FICHA DE AVALIAO DO PACIENTE

PRTICA CLNICA ORIENTADA 300 ATENDIMENTOS

ALUNO(A): _____________________________________________________Data:___/___/______

LOCAL DE REALIZAO: __________________________________________________________

PACIENTE: ______________________________________SEXO ( )F ( )M IDADE: ______

CURSO: Acupuntura TURMA: ______CIDADE: Belm

a) Antecedentes pessoais
1. Doenas anteriores: ____________________________________________________________________
2. Cirurgias:_____________________________________________________________________________

b) Antecedentes familiares
3. Histria de doena familiar:_______________________________________________________________

c) Queixa Principal
4. Motivo da consulta?_____________________________________________________________________
5. Sintomatologia?________________________________________________________________________
6. Localizao da queixa?__________________________________________________________________

d) Histrico da Doena Atual

7. Incio dos sintomas?____________________________________________________________________
8. Frequncia?___________________________________________________________________________
9. Horrio de agravao dos sintomas?_______________________________________________________
10. Qual o perodo (estao) que h aumento do seu problema?_____________________________________
11. Natureza da dor?_______________________________________________________________________
12. Voc esta fazendo uso de medicamento, quais?______________________________________________

e) Aspectos Gerais
13. Como voc reage ao frio?________________________________________________________________
14. Como voc reage ao calor?_______________________________________________________________
15. Voc costuma ter calafrios?_______________________________________________________________
16. Voc costuma ter febre, como so elas?____________________________________________________
17. Voc costuma transpirar?________________________________________________________________
18. Qual o local que voc transpira mais?_______________________________________________________
19. Como seu Apetite e Digesto?___________________________________________________________
20. Como sua sede?______________________________________________________________________
21. Qual a temperatura que voc costuma beber os lquidos?_______________________________________

IEFAP - Instituto de Ensino, Formao e Aperfeioamento em Ps-Graduao | www.iefap.com.br

Av Adv. Horcio Raccanello, 5415, sala 01 | 87020-035 | Telefone 44 4141-2071 | Maring | PR.
Trav. Mauriti 1771 A, entre a Marqus de Herval e Visconde de Inhama, Pedreira| 66.087-680|Fone 91 3266-3100|Belm|PA.
22. Durante as refeies ou aps voc sente algum sabor acentuado?________________________________
23. Como o seu sono?____________________________________________________________________
24. Que horas voc costuma despertar?________________________________________________________
25. Voc tem sonhos repetitivos?_____________________________________________________________
26. Quanto urina:
a) Qual a cor?_________________________________________________________________________
b) Qual frequncia e volume:____________________________________________________________
27. Quanto evacuao
a) Como funcionam os seus intestinos?_____________________________________________________
b) Qual a frequncia que voc evacua?_____________________________________________________
28. Como a sua menstruao, ciclo, cor?______________________________________________________
29. Quanto a Sexualidade e aparelho reprodutor?________________________________________________
30. Os 5 rgos do Sentido: alteraes?_______________________________________________________

f) Aspectos psicolgicos
31. Como voc reage com sua Intuio e Tomadas de Decises?____________________________________
32. Qual a sua reao ao ser contrariado?______________________________________________________
33. Voc emotivo?_______________________________________________________________________
34. Qual a sua relao com o Amor e as pessoas?________________________________________________
35. Voc possessivo?_____________________________________________________________________
36. Qual a sua reao perante a um problema?__________________________________________________
37. Voc se apega ao passado?______________________________________________________________
38. Voc aceita o que vem para voc?_________________________________________________________
39. Quais so os seus medos?_______________________________________________________________
40. Voc determinado para atingir os seus objetivo ou desiste?____________________________________
41. Voc de impor ideias aos outros?_________________________________________________________

g) Inspeo
42. Lngua:
a) Cor do Corpo da Lngua:____________________________________________________________
b) Forma do corpo da Lngua:__________________________________________________________
c) Mobilidade:______________________________________________________________________
d) Saburra:_________________________________________________________________________
e) Topografia da Lngua:______________________________________________________________

h) Exame do Pulso Radial

Nvel I Nvel II ------ Nvel III Tipologia: Tipo Yin
P.Superfcial- P.Profundo-
Tipo Yang
P.Esquerdo P. Direito

IEFAP - Instituto de Ensino, Formao e Aperfeioamento em Ps-Graduao | www.iefap.com.br

Av Adv. Horcio Raccanello, 5415, sala 01 | 87020-035 | Telefone 44 4141-2071 | Maring | PR.
Trav. Mauriti 1771 A, entre a Marqus de Herval e Visconde de Inhama, Pedreira| 66.087-680|Fone 91 3266-3100|Belm|PA.
Meridiano Afetado:

Data Pulso /Lngua Pontos usados

___________________________________
Assinatura do Paciente

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Gestor Assinatura do Aluno

IEFAP - Instituto de Ensino, Formao e Aperfeioamento em Ps-Graduao | www.iefap.com.br

Av Adv. Horcio Raccanello, 5415, sala 01 | 87020-035 | Telefone 44 4141-2071 | Maring | PR.
Trav. Mauriti 1771 A, entre a Marqus de Herval e Visconde de Inhama, Pedreira| 66.087-680|Fone 91 3266-3100|Belm|PA.
 REGISTROS

IEFAP - Instituto de Ensino, Formao e Aperfeioamento em Ps-Graduao | www.iefap.com.br

Av Adv. Horcio Raccanello, 5415, sala 01 | 87020-035 | Telefone 44 4141-2071 | Maring | PR.
Trav. Mauriti 1771 A, entre a Marqus de Herval e Visconde de Inhama, Pedreira| 66.087-680|Fone 91 3266-3100|Belm|PA.