EM SADE

OS DESAFIOS DA
AVALIAO EM
SADE

2016 1
EM SADE

2016
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Profa. Dra. Nair Portela Silva Coutinho
Reitora
Prof. Dr. Fernando Carvalho Silva
Vice-Reitor
Profa. Dra. Ana Emilia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Reviso de texto
Fbio Allex
Reviso Tcnica
Apolnio de Jesus Lindoso
Marcelle Nobre de Carvalho
Mrcia Hiromi Sakai
Reviso Pedaggica
Claudio Vanucci Silva de Freitas
Maria Jos Spara Salles
Projeto de Design
Camila Santos de Castro e Lima; Douglas Brando Frana Jnior; Isabelle Aguiar Prado;
Joo Gabriel Bezerra de Paiva; Katherine Marjorie Mendona de Assis; Luan Passos
Cardoso
Normalizao
Edilson Thialison da Silva Reis - CRB 13 Regio, n de registro - 764

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA.

Gesto pblica em sade: os desafios da avaliao em sade/Ana Emilia Figueiredo de Oliveira;

Regimarina Soares Reis (Org.). - So Lus, 2016.

57f.: il. (Guia de Gesto Pblica em Sade, Unidade XIV).

1. Gesto em sade. 2. Avaliao em sade. 3. Administrao pblica. 4. UNA-SUS/UFMA. I.

Monier, Elza Bernardes. II. Pinho, Judith Rafaelle Oliveira. III. Garcia, Paola Trindade. IV. Ttulo.
.

CDU 614.2:351

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reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais
dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.
 EM SADE

OS DESAFIOS DA AVALIAO EM SADE

2016
 SUMRIO

1 INTRODUO.......................................................................................................... 9
2 A AVALIAO PARA QUALIFICAO DO SUS................................................... 10
3 SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO DO SUS.................................. 15
3.1 ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade IDSUS............................ 17
3.2 Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS)..................... 22
3.3 Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(PMAQ).................................................................................................................... 26
4 MONITORAMENTO E AVALIAO DOS INSTRUMENTOS DE GESTO DO SUS.
............................................................................................................................. 35
4.1 Monitoramento e avaliao do processo de formulao dos instrumentos de
gesto do SUS........................................................................................................ 37
4.2 Monitoramento e avaliao do contedo dos instrumentos de gesto do SUS..
............................................................................................................................. 40
4.3 Monitoramento e avaliao do uso dos instrumentos de gesto..................... 45
REFERNCIAS......................................................................................................... 53
 UNIDADE 2

1 INTRODUO

Esta obra tem como objetivo discutir a avaliao enquanto

estratgia para a qualificao do SUS. Para tanto, sero apresentados
os desafios para a institucionalizao da avaliao e os mecanismos j
implementados nessa perspectiva, tais como: IDUS, PNASS e PMAQ.
Sero ainda abordados o monitoramento e avaliao dos instrumentos
de planejamento do SUS como possibilidade de aprimorar o processo de
elaborao, o contedo e o uso do Plano de Sade, Programao Anual de
Sade e Relatrio Anual de Gesto.
Certamente podemos afirmar que temos muitos avanos, porm
notrio que os inmeros esforos ainda ocorrem de forma fragmentada.
Em geral, as iniciativas esto restritas aos objetivos especficos e aos
processos de gesto de alguns programas, mas raramente sendo
utilizados para redesenhar suas estratgias. Como resultado, temos
muitos documentos, muita informao acumulada e baixa capacidade de
produzir uma viso integrada do desempenho do sistema de sade, bem
como do processo de gesto no mbito do SUS (CARVALHO et al., 2012).
Aqui buscaremos sintetizar as iniciativas recentes do Ministrio da
Sade por meio da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa em
torno da qualificao dos processos e da prtica do monitoramento e da
avaliao da gesto do SUS.
Ementa: Institucionalizao do monitoramento e avaliao na
Gesto Pblica em Sade. A avaliao para qualificao do SUS. Sistema
de Monitoramento e Avaliao do SUS. Portaria n 1.517, de 24 de julho
de 2013.

9
2 A AVALIAO PARA QUALIFICAO DO SUS

Faa um exerccio recordatrio e busque identificar um processo

de avaliao em que voc seja inserido. Qualquer um, no seu trabalho, ou
em um curso que esteja fazendo. Esse processo pode ser caracterizado
como um processo focado na qualificao? Ou seja, na melhoria do seu
desempenho, ou na melhoria de um processo e seus resultados? Quais
caractersticas desse processo de avaliao lhe ajudaram a chegar a essa
concluso?
A avaliao entendida como um processo que
implica julgar, emitir um juzo de valor. Realiza-se uma
anlise do que foi realizado (interveno, ao, servio,
procedimento etc.) ou uma anlise do resultado obtido,
e compara-se com um referencial considerado como
um ideal a ser alcanado (parmetro). O resultado desse
processo deve visar a melhoria das aes, e no ser
tomado como possibilidade punitiva para os atores (BRASIL, 2010).
Na sade pblica a avaliao tem como principal propsito dar
suporte aos processos decisrios no mbito do SUS. A ideia que
processos de avaliao subsidiem a identificao de problemas e a
reorientao de aes e servios desenvolvidos, possibilitem decidir
melhor sobre a incorporao de novas prticas sanitrias na rotina
dos profissionais e mensurem o impacto das aes implementadas
pelos servios e programas sobre o estado de sade da populao
(BRASIL, 2005).
Entretanto, a institucionalizao da avaliao constitui-se um dos
grandes desafios para os sistemas de sade na atualidade. Institucionali-
zar a avaliao significa incorpor-la ao sistema, inseri-la na cultura coti-
diana, de forma transversal a qualquer processo de planejamento e ges-
to. Isso possibilitaria monitorar a capacidade dos servios em responder
s necessidades em sade; acompanhar os efeitos das intervenes;
identificar e corrigir problemas; enfim, retroalimentar equipes de sade,
gestores, polticos e comunidades (CARVALHO et al., 2012; FELISBERTO,
2006).

10
 IMPORTANTE!

Investir na institucionalizao da avaliao significa

contribuir decisivamente com o objetivo de qualificar a
ateno sade, pois seria promovida a construo de
processos estruturados e sistemticos, coerentes com
os princpios do Sistema nico de Sade e abrangentes
em suas vrias dimenses da gesto, do cuidado e do
impacto sobre o perfil epidemiolgico (FELISBERTO,
2004).

Conforme o Ministrio da Sade, no Brasil, a avaliao em sade

apresenta-se, ainda, em uma configurao incipiente, pouco incorporada
s prticas, sendo comum ser tomada em um carter mais prescritivo e
burocrtico. Com esse desenho, dificilmente a avaliao ter condies de
contribuir com o processo decisrio e com a formao dos profissionais,
necessitando, assim, de investimentos de ordem tcnica e poltica por
parte da administrao pblica setorial (BRASIL, 2005).
Em que pese as recentes iniciativas do Ministrio da Sade para o
alcance da institucionalizao, os avanos, em geral, constituram-se em
iniciativas pontuais (pesquisas especficas, estudos de casos ou produo
regular de dados sem a equivalente regularidade de anlise dos mesmos
orientada para as necessidades da gesto) (FELISBERTO, 2006).
Como lcus organizacional desse processo, tem-se o
Departamento de Monitoramento e Avaliao do Sistema nico de Sade
(DEMAS/SE/MS), ligado Secretaria de Gesto Participativa, e criado em
2005.
De acordo com o artigo 10, do Decreto 7.530/11, compete ao
DEMAS:
Coordenar a formulao e execuo da Poltica de
Monitoramento e Avaliao do SUS.
Coordenar os processos de elaborao, negociao,
implantao e implementao de normas, instrumentos

11
 e mtodos necessrios ao fortalecimento das prticas de
monitoramento e avaliao do SUS.
Articular e integrar as aes de monitoramento e avaliao
executadas pelos rgos e unidades do Ministrio da Sade.
Desenvolver metodologias e apoiar iniciativas que qualifiquem
o processo de monitoramento e avaliao do SUS.
Viabilizar e coordenar a realizao de estudos e pesquisas
visando produo do conhecimento no campo do
monitoramento e avaliao do SUS.
Desenvolver aes com rgos de controle interno e externo,
com outros rgos da Administrao Federal e com entidades
das reas de informao e avaliao, visando a ampliar a
qualidade do monitoramento e avaliao do SUS.
Participar da coordenao do processo colegiado de
monitoramento, avaliao e gesto das informaes do SUS.
E sistematizar e disseminar informaes estratgicas para
subsidiar a tomada de deciso na gesto federal do SUS.

Felisberto (2006) afirma que tentativas de institucionalizar a ava-

liao no SUS a partir da criao de Departamentos ou outras instn-
cias organizativas, parecem, por si s, no lograrem xito. Tais iniciativas
so importantes, porm, a condio essencial ter a avaliao como pr-
tica introjetada pelos atores institucionais (profissionais e gestores). O
resultado da completa institucionalizao a completa aceitao e o seu
uso contnuo nas operaes dirias dos servios e secretarias de sade.
Com a instituio da Ateno Bsica como fio condutor da consolidao
do SUS, este sim precisa ser tratado como lcus estratgico para a mobi-
lizao do potencial da avaliao em sade. So diversos os projetos e ati-
vidades relacionados Ateno Bsica e atualmente em desenvolvimen-
to, o que representa uma grande oportunidade de contornar os desafios
da institucionalizao da avaliao.
Voc j ouviu falar do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB)? Trata-se da principal iniciativa
indutora de mudanas nas condies e modos de funcionamento das

12
Unidades Bsicas de Sade. Seu xito est condicionado capacidade
dos gestores de mobilizar os atores locais em direo s mudanas das
condies e prticas de ateno, gesto e participao orientados por
diretrizes pactuadas nacionalmente. Esse um exemplo de iniciativa da
esfera federal que fomenta a vivncia avaliativa e pode desencadear o
comportamento das organizaes de sade para um processo de trabalho
pautado em processos de monitoramento e avaliao. A seguir veremos
que o PMAQ constitui os sistemas de monitoramento e avaliao do SUS
(BRASIL, 2015c).
Outros processos locais podem e precisam ser pensados para
complementar o exerccio da prtica avaliativa, at que alcancemos algum
status de institucionalizao desse movimento. Precisamos aumentar
a visibilidade da utilidade potencial da avaliao, evidenciando como ela
poder melhorar, facilitar, qualificar o trabalho em sade. No se deve
esperar pelas condies ideais para superao de problemas estruturais
que insistem em dificultar o aprimoramento e a qualificao da ateno
bsica e do SUS (FELISBERTO, 2006).

Importante destacar ainda a publicao da Portaria
n 1.517, de 24 de julho de 2013 que institui o Grupo de
Trabalho para a Elaborao da Poltica de Monitoramento e
Avaliao do Sistema nico de Sade (SUS).

Compete ao Grupo de Trabalho elaborar proposta de

Poltica de Monitoramento e Avaliao do SUS e auxiliar a
construo do Sistema de Avaliao para a Qualificao do
SUS.

Por meio desses e de outros mecanismos transversais aos

processos de trabalho no SUS, logra-se incorporar a avaliao rotina
das organizaes de sade, de modo que ela seja entendida por todos
os atores como uma demanda interna de acompanhamento de todo o
processo de planejamento e gesto das polticas, programas e servios
de sade (FELISBERTO, 2006).

13
 O fomento dessa cultura avaliativa requer a qualificao da
capacidade tcnica nos diversos nveis do sistema de sade, ou seja,
os profissionais de sade precisam estar prontos para avaliar e usar os
resultados da avaliao no seu cotidiano de trabalho; os usurios precisam
ser capazes de compreender como a avaliao resulta a seu favor; os
gestores devem conseguir usar a avaliao como uma das principais
ferramentas de trabalho. Para Felisberto (2004), somente assim ser
vivel uma efetiva associao das aes de monitoramento e avaliao
como subsidirias ou intrnsecas ao planejamento e gesto, dando
suporte formulao de polticas, ao processo decisrio e de formao
dos sujeitos envolvidos.
Por fim , destacamos as caractersticas de uma cultura avaliativa
voltada para a qualificao dos servios de sade (TROCHIM, 2002):
Perspectiva orientada para ao.
Orientada para ensino.
Diversa, inclusiva, participativa, responsiva e fundamental-
mente no hierrquica.
Humilde e autocrtica.
Interdisciplinar.
Honesta, procurando a verdade.
Prospectiva e com o olhar frente.
Enfatizar processos justos, abertos, ticos e democrticos.

PARA SABER MAIS!

Leia a publicao Avaliao na Ateno Bsica

em Sade: Caminhos da Institucionalizao, 2005, do
Ministrio da Sade a fim de complementar seus estudos.

14
3 SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO
DO SUS

Avaliar o SUS em toda sua complexidade requer olhar multifacetado

sobre todas as esferas de gesto e demanda a considerao de, pelo
menos, trs dimenses distintas: avaliao da satisfao de usurios
e trabalhadores; dos servios de sade e dos dados secundrios
estruturados a partir de bases de dados nacionais do SUS.
Assim, o Sistema de Monitoramento e Avaliao do SUS, proposto
pelo DEMAS/MS, constitudo por um conjunto de programas de
avaliao complementares entre si que buscam produzir informaes
necessrias e estratgicas ao desenvolvimento e qualificao do SUS,
e que devem ser utilizadas na prtica de planejamento em sade (REIS;
OLIVEIRA; SELLERA 2012).
Figura 1 - Componentes do Sistema de Monitoramento e Avaliao do SUS.

ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade IDSUS

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade -

PNASS

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da

Ateno Bsica - PMAQ

Pesquisas nacionais de avaliao do acesso e de satisfao

dos usurios - Carta-SUS (BRASIL, 2013)

Estejamos atentos para o seguinte!

Os instrumentos de gesto (Plano de Sade, Programao de
Sade e Relatrio Anual de Gesto) representam a espinha dorsal do
processo de planejamento em sade nas trs esferas gestoras. Assim,
precisam ser elaborados de forma articulada e integrada. Eles precisam,
ainda, prever processos de monitoramento e avaliao para garantir o
alcance dos objetivos planejados.

15
 E ento a responsabilidade de monitorar e avaliar do gestor local ou
da iniciativa federal?
Perceba que, alm dos mecanismos de monitoramento e avaliao
relacionados s realidades e planejamentos locais, existe um processo
sistmico que busca contemplar o SUS em sua perspectiva macro e ofe-
recer subsdios avaliativos aos gestores de sade. Ambos os processos
no so excludentes e no h relao de superioridade entre eles. Dessa
forma, o fundamental que as equipes de planejamento reconheam a
necessidade de articulao entre os processos de monitoramento para
que as informaes produzidas sejam aproveitadas da melhor maneira
possvel na prtica do trabalho em sade.
Por exemplo, ao mapear a situao de sade, como etapa inicial
da elaborao do Plano de Sade, posso utilizar informaes oriundas
do PNASS. Para elaborar os indicadores de acompanhamento da
Programao Anual de Sade do meu municpio, devo considerar os
ltimos resultados do PMAQ. O IDSUS pode servir de referncia para as
reunies de monitoramento que envolvam participao popular, como
indicador de compreenso democrtica. Se o Plano de Sade do meu
municpio contempla o fortalecimento das Redes de Ateno Sade,
seria incoerente no aderir ao PMAQ.
preciso garantir o dilogo e a coerncia entre as iniciativas para
que o esforo avaliativo seja aproveitado na totalidade do seu potencial e
para que os atores institucionais enxerguem como ele pode ser utilizado
na prtica cotidiana.
Antes de passarmos ao detalhamento do Sistema de
Monitoramento e avaliao do SUS, ressaltemos, resumidamente, a
definio e objetivo dos instrumentos de gesto (Quadro 1).
Quadro 1- Definio e objetivo dos instrumentos de gesto.

IMPORTANTE!
INSTRUMENTOS DEFINIO
Registro das intenes e
resultados a serem alcanados
Plano de Sade (PS) no perodo de quatro anos,
expressos em objetivos,
diretrizes e metas.

16
 Registro da operacionalizao
das intenes que constam
no Plano de Sade. Deve
Programao Anual de Sade (PAS) apontar o conjunto de aes
voltadas promoo, proteo
e recuperao da sade, bem
como gesto do SUS.
Registro dos resultados
alcanados com a execuo da
Relatrio Anual de Gesto (RAG) PAS. Deve orientar eventuais
redirecionamentos que se
fizerem necessrios no PS e na
PAS.
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de Planejamento do SUS
(PlanejaSUS): uma construo coletiva: trajetria e orientaes de operacionalizao.
Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 318p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).

3.1 ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade

IDSUS

Conforme o Ministrio da Sade, o IDSUS um conjunto

de indicadores que buscam fazer uma aferio contextualizada do
desempenho do SUS quanto ao cumprimento de seus princpios e
diretrizes (IDSUS, 2016b).
Em funo da grande diversidade (demogrfica, cultural, socioe-
conmica, geogrfica etc.) dos territrios brasileiros, no seria adequa-
do realizar puramente uma classificao (ranqueamento) dos municpios.
Assim, para realizar uma avaliao mais justa, a anlise do IDSUS leva em
considerao a existncia de Grupos Homogneos. Apenas dentro deles,
pela similaridade de caractersticas, possvel realizar comparaes. A
formao dos Grupos Homogneos ocorre por meio da utilizao de trs
ndices: o ndice de Desenvolvimento Socioeconmico (IDSE); o ndice de
Condies de Sade (ICS); e o ndice de Estrutura do Sistema de Sade do
Municpio (IESSM) (IDSUS, 2016c).

17
 IMPORTANTE!

Os resultados da avaliao do IDSUS podem

ser visualizados na forma de mapas, tabelas e grficos
disponveis para downloads em seu site na Internet. A
lgica apresentar o SUS que atende o residente em cada
municpio brasileiro.

O IDSUS oferece uma viso aproximada do SUS, permitindo
instaurar prticas de avaliao e monitoramento para identificar os
principais problemas e, dessa forma, subsidiar pactos entre os gestores
federal, estaduais e municipais, com metas e compromissos para a
contnua consolidao do SUS (IDSUS, 2016c).
O objetivo geral do IDSUS avaliar o desempenho do SUS quanto
: universalidade do acesso, integralidade, igualdade, resolubilidade e
equidade da ateno, descentralizao com comando nico por esfera
de gesto, responsabilidade tripartite, regionalizao e hierarquizao
da rede de servios de sade. Vejamos a seguir o detalhamento desse
objetivo (IDSUS, 2016a; 2016c).
O IDSUS expresso em nota de 0 a 10 de modo a facilitar a
leitura por todos. atribuda uma nota para cada nvel da ateno e pelo
desempenho geral do SUS no municpio, estado, regio ou esfera nacional.
Por meio do IDSUS possvel que polticos, gestores, conselheiros e
cidados (REIS, 2014):
Acessem informao, de forma imediata, sobre o SUS.
Visualizem a distncia do SUS real ao SUS nota ideal.
Tenham imediata reao, de concordncia ou no e diversos
questionamentos.
Desenvolvam potencial de mobilizao para melhoria e defesa
do SUS.

18
 Quais os objetivos especficos do IDSUS?
Avaliar a rede de ateno sade quanto ao acesso e
resultados das aes e servios de sade na vigilncia em
sade e na ateno bsica, especializada ambulatorial e
hospitalar, assim como de urgncia e emergncia.
Identificar e avaliar problemas e deficincias do SUS,
subsidiando a superao destes.
Ser referncia para a construo de pactos de
compromissos entre gestores do SUS.
O que o IDSUS avalia?
O SUS que atende aos residentes de cada municpio
brasileiro: na vigilncia em sade e na ateno bsica
e especializada realizada no municpio de residncia e
na ateno especializada realizada nos municpios de
referncia, de uma regio, de um estado ou nacional.
O SUS que atende aos residentes em cada regio de
sade, estado, regio brasileira e em todo o territrio
nacional.

No modelo avaliativo realizado pelo IDSUS conta-se com um bloco
de caracterizao, segundo a homogeneidade dos municpios brasileiros,
que foram agrupados em relao s semelhanas: socioeconmicas; do
perfil de mortalidade infantil; e da estrutura do sistema de sade existente
no territrio municipal (IDSUS, 2016b).
A composio do IDSUS conta com 24 indicadores distribudos
entre a ateno bsica, as atenes ambulatorial e hospitalar e a urgncia
e emergncia, constituindo cinco ndices. A avaliao de desempenho do
SUS efetuada por meio do IDSUS focada no cuidado na sade, avaliando
o acesso potencial ou obtido e a efetividade do cuidado na ateno
bsica, as atenes ambulatorial e hospitalar e a urgncia e emergncia
(IDSUS, 2016a).

19
Quadro 2 - Modelo avaliativo do ndice de Desempenho do SUS (IDSUS).

DIMENSES PARA CARACTERIZAR OS MUNICPIOS RESULTADOS

Determinantes da Sade Indicadores
Municpios
Condies de Sade da Populao Indicadores
segundo extratos
Estrutura do Sistema de Sade Indicadores
homogneos
Porte Populacional
DESEMPENHO DO SUS QUE ATENDE OS RESIDENTES DOS MUNICPIOS
Indicadores de: Nvel de Ateno: Por rea:

Acesso Ateno realizada no Sade do adulto

Potencial ou Obtido municpio Sade bucal
Ateno bsica ou primria Sade da criana
Efetividade
Sade da mulher
Resultados esperados Ateno especializada
realizada no municpio e na
rede de ateno sade
Ateno ambulatorial geral e
especializada
Ateno hospitalar geral e
especializada
Urgncia e Emergncia
FORMA COMO OS RESULTADOS SO MOSTRADOS:
Notas em cada nvel da ateno e do desempenho geral do SUS que atende os
residentes a cada municpio brasileiro, regies, estados e nacional.
Fonte: Adaptado de: OLIVEIRA, P.T. R.; SELLERA, P.E.G.; REIS, A.T. O monitoramento e a avaliao
na gesto do Ministrio da Sade. Revista Brasileira de Monitoramento e Avaliao, n.5,
jan./jun. 2013.

A leitura dos resultados do IDSUS permite mapear quais so os

pontos fortes e fragilidades de cada municpio. A anlise dos resultados
dos indicadores simples do SUS, em municpios de uma mesma regio de
sade, permite o refinamento do olhar para as diferenas entre os SUS
que atendem os residentes desses municpios, seus pontos positivos e
negativos (IDSUS, 2016c).
O IDSUS se consolida como uma das partes estruturantes de um
complexo sistema de planejamento, monitoramento e avaliao que
subsidiar a construo da Poltica de Monitoramento e Avaliao e do
Sistema de Avaliao do SUS.

20
Quadro 3 Indicadores adotados para compor o ndice de Desempenho do SUS (IDSUS).
ATENO BSICA

Cobertura populacional estimada pelas Equipes Bsicas de Sade.

Cobertura populacional estimada pelas Equipes Bsicas de Sade Bucal.
Proporo de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal.

ATENO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DE MDIA COMPLEXIDADE

INDICADORES DE ACESSO POTENCIAL

Razo de exames de mamografia em mulheres de 50 a 69 e a populao da mesma faixa etria.

Razo de exames citopatolgicos do colo do tero em mulheres de 25 a 59 anos e a populao
da mesma faixa etria.
Razo de internaes clnico-cirrgicas de mdia complexidade e populao residente.
Razo de procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade selecionados e populao
OU OBTIDO

residente.

ATENO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DE ALTA COMPLEXIDADE, REFERNCIA DA MDIA

E ALTA E URGNCIA E EMERGNCIA

Razo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade selecionados e populao

residente.
Razo de internaes clnico-cirrgicas de alta complexidade e populao residente.
Proporo de procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade realizada para no
residentes.
Proporo de internaes de mdia complexidade realizadas para no residentes.
Proporo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade realizados para no
residentes.
Proporo de internaes de alta complexidade realizadas para no residentes.
Proporo de acesso hospitalar dos bitos por acidente.

ATENO BSICA
INDICADORES DE EFETIVIDADE

Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera (TBC).

Proporo de cura dos casos novos de hansenase.
Taxa de Incidncia de sfilis congnita.
Proporo de internaes sensveis ateno bsica (ISAB).
Mdia anual da ao coletiva de escovao dental supervisionada.
Proporo de exodontia em relao aos procedimentos.
Cobertura com a vacina tetravalente em menores de 1 ano.

ATENO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE E URGNCIA E

EMERGNCIA

Proporo de parto normal.

Proporo de bitos, nas internaes em UTI, menores de 15 anos.
Proporo de bitos nas internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM).

Fonte: Adaptado de: OLIVEIRA, P.T. R.; SELLERA, P.E.G.; REIS, A.T. O monitoramento e a Avaliao
na gesto do Ministrio da Sade. Revista Brasileira de Monitoramento e Avaliao, n.5,
jan./jun. 2013.

21
 AGORA COM VOC!

Acesse o site do IDSUS; no menu Resultados

IDSUS, clique em Pontuao de Indicadores por
municpio, selecione seu estado e depois seu municpio.
Em seguida escolha um ano e verifique as notas por
indicador, observando o parmetro disponvel na tabela
apresentada.
E ento, quo perto o SUS real est prximo do SUS ideal no seu
municpio?

3.2 Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade

(PNASS)

A Poltica Nacional de Regulao, instituda

pela Portaria MS/GM n 1.559, de 1 de agosto
de 2008, estabelece como ao a avaliao
de desempenho dos servios, da gesto e de
satisfao dos usurios. Complementarmente,
em 2015, foi publicada a Portaria GM/MS N 28
que reformula o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade
(PNASS) (BRASIL, 2008, 2015b).
Neste contexto, a avaliao reafirmada como uma das etapas
fundamentais para a reviso e reorientao das trajetrias percorridas na
execuo das aes de sade.
Avaliar eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos
e resultados relacionados ao risco, a vulnerabilidades, ao acesso e
satisfao dos cidados torna-se ferramenta central na apropriao do
planejamento para o aperfeioamento do Sistema.
O PNASS originou-se do Programa Nacional de Avaliao dos
Servios Hospitalares (Pnash), desenvolvido a partir de 1998. Em 2004, o
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC/
SAS/MS, em parceria com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) e o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS),
ampliou o escopo do Pnash, possibilitando a avaliao da totalidade dos

22
estabelecimentos de ateno especializada e dando origem ao PNASS
(BRASIL, 2015a).
De maneira geral, o PNASS visa avaliar todos os estabelecimentos
de ateno especializada em sade, ambulatoriais e hospitalares,
contemplados com aporte financeiro proveniente de programas, polticas
e incentivos do Ministrio da Sade.
As seguintes dimenses so avaliadas (BRASIL, 2015b):
Estrutura.
Processo.
Resultado.
Produo do cuidado.
Gerenciamento de risco.
Satisfao dos usurios em relao ao atendimento recebido.
Vejamos a seguir o detalhamento dos objetivos e da
operacionalizao do PNASS que implicam nos servios e esferas
gestoras municipal, estadual e federal.

Quais os critrios de incluso dos estabelecimentos de sade

no PNASS?
O critrio bsico que o estabelecimento tenha recebido um
aporte significativo de recursos financeiros, decorrentes de polticas
prioritrias (PORTAL DA SADE, 2016c). Lista de critrios de incluso o
PNASS:
Estabelecimentos que receberam recursos financeiros do
Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC).
Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede Cegonha.
Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede de
Urgncias e Emergncias.
Estabelecimentos habilitados em Terapia Renal Substitutiva
(TRS).
Estabelecimentos habilitados como Centros Especializados de
Reabilitao (CER).
Estabelecimentos habilitados em Oncologia.
Estabelecimentos hospitalares de natureza jurdica pblica
(federais, estaduais ou municipais).

23
 Foram excludos os estabelecimentos hospitalares considerados
como Hospitais de Pequeno Porte (HPP), definidos como aqueles
que tinham 49 leitos ou menos (leitos de especialidades mais os
complementares). Os HPP foram objeto de avaliao pelo Departamento
de Ateno Hospitalar e Urgncias do Ministrio da Sade (DAHU/SAS/
MS) por meio de outro tipo de instrumento de avaliao. Somente sero
avaliados pelo PNASS os HPP que possuam algum tipo de habilitao de
acordo com os critrios citados anteriormente.
Como a estrutura de funcionamento do PNASS?
O PNASS possui um conjunto de trs instrumentos avaliativos
distintos (BRASIL, 2015a):
Roteiro de itens de verificao - avalia basicamente os vrios
elementos da gesto e composto por cinco blocos que, por sua vez, se
subdividem em 30 critrios ou tpicos (questes abertas/qualitativas).
Quadro 4 Roteiro de itens de verificao.
BLOCOS CRITRIOS
1. Gesto de contratos
2. Planejamento e organizao
I
GESTO 3. Gesto da informao
ORGANIZACIONAL 4. Gesto de pessoas
5. Modelo organizacional
6. Gerenciamento de risco e segurana do paciente
7. Gesto da infraestrutura e ambincia
II 8. Gesto de equipamentos e materiais
APOIO TCNICO E
9. Alimentao e nutrio (Servio/Unidade)
LOGSTICO PARA
A PRODUO DE 10. Assistncia farmacutica
CUIDADO 11. Processamento de roupas e materiais
12. Servios de apoio tcnico e administrativo atividade finalista do
estabelecimento
13. Integrao nas Redes Ateno Sade (RAS)
III
GESTO DA 14. Protocolos administrativos e clnicos
ATENO SADE 15. Gesto do cuidado
E DO CUIDADO 16. Acesso estrutura assistencial
17. Ateno imediata urgncia e emergncia
18. Ateno em regime ambulatorial especializado
19. Ateno em regime de internao
IV 20. Ateno em regime de terapia intensiva
SERVIOS/
21. Ateno cirrgica e anestsica
UNIDADES
ESPECFICAS 22. Ateno materna e infantil
23. Ateno em Terapia Renal Substitutiva
24. Ateno em Hemoterapia
25. Ateno em servios de reabilitao

24
 26. Obrigaes dos estabelecimentos e responsabilidades
27. Ateno Radioterpica
V
ASSISTNCIA 28. Ateno em Oncologia Clnica
ONCOLGICA 29. Ateno Hematolgica
30. Ateno Oncolgica Peditrica

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Pnass: Programa Nacional de Avaliao de
Servios de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2015a.

Questionrio dirigido aos usurios avalia a satisfao do usu-
rio para com a assistncia recebida pelos estabelecimentos, e
composto por questes objetivas/fechadas.
O Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS (DOGES) aplicar
o questionrio por ligao telefnica aos usurios que sero
relacionados pelo estabelecimento de sade no perodo
determinado.
No possvel incluir todos os usurios nessa pesquisa; a
quantidade de usurios que sero ouvidos nessa pesquisa ser
definida por amostragem calculada para cada estabelecimento.

Os itens a serem verificados na pesquisa de satisfao dos usurios

so os seguintes:
1. Agilidade no agendamento do atendimento.
2. Agilidade no atendimento.
3. Acolhimento.
4. Confiana.
5. Ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo).
6. Roupas.
7. Alimentao.
8. Marcas da humanizao.
9. Expectativa sobre o servio.

Conjunto de indicadores avalia os resultados das aes de sade

e corresponde a um conjunto variado de indicadores, construdos a partir
dos vrios bancos de dados ou sistemas de informao alimentados
pelos estabelecimentos. A sua definio e construo dos indicadores
ser realizada por um grupo tcnico do DEMAS.

25
 AGORA COM VOC!

Acesse a pgina do PNASS, no portal do Ministrio

da Sade; entre no menu Resumo das Avaliaes, em
seguida selecione o perodo da competncia 03/2015
a 03/2016. Identifique nos grficos apresentados
seu estado e regio, analise as dimenses (estrutura,
processo, resultado, produo do cuidado, gerenciamento
de risco e a satisfao dos usurios) comparativamente e
identifique as fortalezas e fragilidades em cada dimenso.

3.3 Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade

da Ateno Bsica (PMAQ)

A Ateno Bsica no Brasil garante cobertura com aes de

promoo, preveno e recuperao da sade a mais de 100
milhes de brasileiros e est acessvel demanda por atendimento
praticamente toda a populao. So aproximadamente 39 mil
Unidades Bsicas de Sade (UBS) e mais de 600 mil profissionais
atuando em todos os municpios do pas (BRASIL, 2015d, p. 7).
notria a ampliao da cobertura da Ateno Bsica em todo o
pas na ltima dcada, fortalecendo a Sade da Famlia como estratgia
prioritria de expanso e consolidao do SUS. Progressivamente, e
em paralelo expanso de cobertura e do acesso, foram promovidos
esforos de melhoria da qualidade tanto dos servios quanto do processo
de trabalho e de gesto e das aes ofertadas aos usurios. O Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ)
produto e sntese desse contexto (BRASIL, 2015c).

O PMAQ visa induzir a ampliao do acesso e a melhoria

da qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de
qualidade comparvel nacional, regional e localmente. Busca-
se, com isso, permitir maior transparncia e efetividade das
aes governamentais direcionadas Ateno Bsica em
Sade (PORTAL DA SADE,2016a).

26
 O PMAQ representa um modelo de avaliao de desempenho
dos sistemas de sade, que pretende mensurar os possveis efeitos
da poltica de sade visando subsidiar a tomada de deciso, garantir a
transparncia dos processos de gesto do SUS e dar visibilidade aos
resultados alcanados, alm de fortalecer o controle social e o foco do
sistema de sade nos usurios. Ratifica-se a potencialidade da Ateno
Bsica enquanto lcus privilegiados para o exerccio do monitoramento
e avaliao para fins de institucionalizao desses processos (BRASIL,
2015d).

O que, especificamente, a implementao do PMAQ visa

atingir?
Ampliar o impacto da AB sobre as condies de sade da
populao e sobre a satisfao dos seus usurios, por meio de
estratgias de facilitao do acesso e melhoria da qualidade dos
servios e aes da AB.
Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que
norteiem a melhoria da qualidade da AB.
Promover maior conformidade das UBS com os princpios da
AB, aumentando a efetividade na melhoria das condies de
sade, na satisfao dos usurios, na qualidade das prticas de
sade e na eficincia e efetividade do sistema de sade.
Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo
os processos de autoavaliao, monitoramento e avaliao,
apoio institucional e educao permanente nas trs esferas de
governo.
Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos Sistemas de
Informao como ferramenta de gesto da AB.
Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de
gesto com base na induo e acompanhamento de processos
e resultados.
Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia
dos processos de gesto, a participao e controle social e
a responsabilidade sanitria dos profissionais e gestores de
sade com a melhoria das condies de sade e satisfao dos
usurios (PORTAL DA SADE, 2016a).

27
 O programa eleva o repasse de recursos do incentivo federal para
os municpios participantes que atingirem melhora no padro de qualida-
de no atendimento. O primeiro ciclo do programa foi lanado em 2011, e
em 2015 foi iniciado seu 3 ciclo com a participao de todas as equipes
de sade da Ateno Bsica (Sade da Famlia e Parametrizada), incluindo
as equipes de Sade Bucal, Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centros
de Especialidades Odontolgicas que se encontrem em conformidade
com a PNAB (PORTAL DA SADE, 2016a).

PARA SABER MAIS!

O PMAQ corresponde a uma das fontes variveis

do Piso da Ateno Bsica (PAB). Para financiar a Ateno
Bsica, o Governo Federal por meio da Norma Operacional
Bsica (NOB96), props duas formas de remunerao,
que chamou dePAB: esse piso o mnimo que o municpio
recebe do Governo Federal para cuidar da sade dos seus
cidados. O governo dividiu o PAB em duas modalidades,
o PAB fixo e o PAB varivel .

O PAB fixo uma Parcela de Recursos que, como o prprio nome

diz, fixa e calculada de acordo com apopulao do municpio, referente
ao ltimo censo do IBGE multiplicado por um valor em reais. O PAB
varivel repassado apenas para os municpios que realizam em suas
cidadesaes estratgicas,definidas pelo Ministrio da Sade. O PMAQ
representa uma dessas aes.
Veja a seguir as diretrizes que orientam a implementao do PMAQ
(BRASIL, 2015e):
Definir parmetro de qualidade, considerando-se as diferentes
realidades de sade, de maneira a promover uma maior
resolutividade das equipes de sade da ateno bsica.
Estimular processo contnuo e progressivo de melhoramento
dos padres e indicadores de acesso e de qualidade que
envolva a gesto, o processo de trabalho e os resultados
alcanados pelas equipes de sade da ateno bsica.

28
 Transparncia em todas as suas etapas, permitindo-se o
contnuo acompanhamento de suas aes e resultados pela
sociedade.
Envolver e mobilizar os gestores federal, estaduais, do Distrito
Federal e municipais, as equipes de sade de ateno bsica e
os usurios em um processo de mudana de cultura de gesto
e qualificao da ateno bsica.
Desenvolver cultura de planejamento, negociao e
contratualizao, que implique na gesto dos recursos
em funo dos compromissos e resultados pactuados e
alcanados.
Estimular o fortalecimento do modelo de ateno previsto
na Poltica Nacional de Ateno Bsica, o desenvolvimento
dos trabalhadores e a orientao dos servios em funo das
necessidades e da satisfao dos usurios.
Carter voluntrio para a adeso tanto pelas equipes de sade
da ateno bsica quanto pelos gestores municipais, a partir
do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e
proatividade dos atores envolvidos.

Mas como ocorre a implementao do PMAQ? Quais etapas

compem esse processo?

O PMAQ-AB composto por trs fases e um Eixo Estratgico

Transversal de Desenvolvimento que compem um ciclo. Cada
ciclo do PMAQ-AB ocorrer a cada 24 meses, na atualidade est em
desenvolvimento o 3 Ciclo (BRASIL, 2015d).

29
Figura 2 Fases do PMAQ -3 Ciclo.

FASE 1 FASE 2 FASE 3

Adeso e Contratualizao Certificao Recontratualizao

Gesto Municipal e equipe Verificao in loco de padres de Recontratualizao com

pactuam os compromissos acesso e qualidade (gesto, UBS incremento de padres de
e equipe) qualidade

Municpio faz a adeso e

(re)contratualizao das equipes
Certificao das equipes
com o Ministrio da Sade

Ministrio da Sade homologa a Ofertas de Informao para a

adeso e (re)contratualizao ao de gestores e equipes
dos municpios e equipes

Eixo Estratgico Transversal de Desenvolvimento

Autoavaliao Apoio Institucional

Desenvolvimento do conjunto de
aes para a qualificao da Monitoramento de Indicadores de Sade
Ateno Bsica envolvendo:
Educao Permanente Cooperao Horizontal

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Ateno Sade. Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da qualidade da ateno bsica: Manual Instrutivo 3
Ciclo (2015 - 2016). Braslia: Ministrio da Sade, 2015.

A seguir veja a distribuio dos percentuais para a certificao

das equipes ESF, AB Parametrizadas, Sade Bucal e NASF, segundo o
Ministrio da Sade (2015B). Equipes parametrizadas so equipes de
ateno bsica tradicional que foram padronizadas em relao ao tipo de
profissional, carga horria e adscrio da populao conforme preconiza
a Poltica Nacional de Ateno Bsica-PNAB.

Aes Percentual na nota final

Implementao de processos autoavaliativos 10%
Avaliao dos indicadores contratualizados 30%
Avaliao externa 60%

A cada ciclo do programa, novos parmetros de qualidade podem

ser definidos, induzindo avanos na direo do que se espera em termos
de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos resultados
de sade da populao.

30
 Autoavaliao - 10% da nota de avaliao.

A equipe se autoavalia em um conjunto de padres de qualidade,

que revelam quais so os padres com maiores problemas que devem ser
enfrentados pela equipe com o intuito de qualificar o processo de trabalho
e a ateno ofertada aos usurios.
Para auxiliar o planejamento de aes da equipe utilizado o AMAQ
- instrumento de autoavaliao. Com ele so identificados os ns crticos
que devem ser trabalhados, assim como, as aes de interveno que
devem ser implementadas.
Ressalta-se que esse instrumento disponibilizado pelo
departamento no de uso obrigatrio, cabendo aos gestores
municipais, estaduais e equipes definirem o uso do(s) instrumento(s) ou
ferramenta(s) que se adeque(m) a sua necessidade e realidade (PORTAL
DA SADE, 2016b).

Indicadores de sade - 30% da nota de avaliao.

Para o terceiro ciclo do PMAQ a gesto municipal e as equipes

pactuaram na adeso um conjunto de indicadores, que esto divididos por
eixos, so eles para as equipes de ateno bsica e equipes de ateno
bsica com sade bucal (PORTAL DA SADE, 2016d):

Acesso e continuidade do cuidado:

- Mdia de atendimentos de mdicos e enfermeiros por
habitante.
- Percentual de atendimentos de consultas por demanda
espontnea.
- Percentual de atendimentos de consulta agendada.
- ndice de atendimentos por condio de sade avaliada.
- Razo de coleta de material citopatolgico do colo do
tero.
- Cobertura de primeira consulta odontolgica progra-
mtica.

31
 Coordenao do Cuidado:
- Percentual de recm-nascidos atendidos na primeira se-
mana de vida.
Resolutividade:
- Percentual de encaminhamentos para servio especia-
lizado.
- Razo entre tratamentos concludos e primeiras consul-
tas odontolgicas programticas.
Abrangncia da oferta de servios:
- Percentual de servios ofertados pela Equipe de Aten-
o Bsica.
- Percentual de servios ofertados pela Equipe de Sade
Bucal.
Para o NASF foi pactuado 1 (um) indicador:
- ndice de atendimentos realizados pelo NASF.

Avaliao externa - 60% da nota de avaliao.

Entrevistadores iro realizar a verificao in loco de padres de

acesso e qualidade alcanados pelas equipes e pela gesto atravs da
aplicao de instrumentos especficos (PORTAL DA SADE, 2016b).
A avaliao externa ser realizada pelo DAB em parceria com
Instituies de Ensino e Pesquisa (IEP) de todo o pas, responsveis por
selecionar e capacitar um grupo de supervisores e entrevistadores de
campo.
Ao contratualizar, o municpio assume que participar da avaliao
externa, sem a necessidade de formalizar a solicitao, sendo esta fase
obrigatria para a certificao no programa.

Portanto, caso o gestor ou a equipe desista e se

recuse a responder a avaliao externa, devero assinar um
termo de recusa no qual tomaro cincia da desclassificao
da equipe no PMAQ.

32
 O instrumento de avaliao externa contempla elementos
relacionados s caractersticas estruturais e de ambincia na Unidade
Bsica de Sade e disponibilidade de equipamentos, materiais, insumos e
medicamentos que sero observados pelo avaliador de qualidade, assim
como elementos relacionados a organizao do processo de trabalho que
sero verificados mediante entrevista com profissionais de sade.
As questes que compem o instrumento de avaliao externa
guardam coerncia com os padres descritos no instrumento de
autoavaliao (AMAQ). Esses documentos esto disponveis no site do
Departamento de Ateno Bsica.
Aps o processo de avaliao externa, as equipes sero
classificadas, conforme o art. 6, 1, da portaria GM/MS n 1.645, de 2 de
outubro de 2015, em (BRASIL, 2015d):
Desempenho timo.
Desempenho Muito Bom.
Desempenho Bom.
Desempenho Regular.
Desempenho Ruim.
O no cumprimento dos compromissos previstos na Portaria
GM/MS n 1.465, de 02 de outubro de 2015, e assumidos no Termo de
Compromisso celebrado no momento da contratualizao no PMAQ,
assim como as diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica
previstas na Portaria GM/MS n 2.488, de 21 de outubro de 2011, a equipe
ter seu desempenho classificado como Insatisfatrio. Nesse caso, o
gestor municipal deixar de receber o valor de incentivo referente a essa
equipe (BRASIL, 2015).
Em maio de 2012, o Ministrio da Sade iniciou o primeiro ciclo
do PMAQ visitando 17.304 equipes que atendem no SUS o equivalente
a 53,3% do total de equipes de sade da famlia no pas (32.809) - que
aderiram ao programa em 3.972 municpios brasileiros (PORTAL DA
SADE, 2016b).
Na avaliao, o componente relacionado opinio dos cidados
tambm est sendo considerado. J foram ouvidas as percepes de mais
de 47.000 brasileiros a respeito da qualidade da ateno bsica, o que ser

33
utilizado no momento da definio do volume de recursos financeiros que
sero transferidos aos municpios (PORTAL DA SADE, 2016d).

PARA SABER MAIS!

Para aprofundar sua compreenso sobre o PMAQ,

leia:
Manual Instrutivo para as equipes de Ateno Bsica
(Sade da Famlia, Sade Bucal e Equipes Parametrizadas)
e NASF 3 Ciclo.
Manual Instrutivo para os Centros de Especialidades
Odontolgicas 2 Ciclo PMAQ CEO.

34
4 MONITORAMENTO E AVALIAO DOS
INSTRUMENTOS DE GESTO DO SUS

Alm de estabelecer mecanismos de monitoramento e avalia-

o das aes planejadas e executadas, um sistema de monitoramento
abrangente e institucionalizado precisa prever a avaliao do processo de
planejamento e da forma em que os resultados da avaliao esto sendo
usados. Isso significa que no podemos pressupor
que todo planejamento j traz intuitivamente as ca-
ractersticas fundamentais preconizadas pelo Mi-
nistrio da Sade: participao dos diversos atores,
anlise de cenrios pautada nas necessidades de
sade da populao e estabelecimento de mecanis-
mos de monitoramento e avaliao robustos. necessrio avaliar a pre-
sena, o processo de construo e o uso dessas caractersticas.
Trata-se de um mecanismo de meta-anlise, por meio do qual
avaliamos em que medida a avaliao est sendo usada para corrigir
processos e reprogramar operaes.

REFLETINDO!

Mas ento, como saber se um processo de

planejamento e avaliao cumpre os requisitos
necessrios para aproximar-se da efetividade? Voc
capaz de emitir um juzo de valor sobre o processo de
formulao dos instrumentos de planejamento na esfera
do seu estado ou municpio?
Voc capaz de identificar aspectos de fragilidade
no processo de planejamento?
E as experincias exitosas no uso das informaes
geradas pelos instrumentos, so perceptveis?

Para responder esses questionamentos com preciso necessrio

recorrer aos mecanismos de monitoramento e avaliao, pois para emitir

35
juzo de valor e identificar fragilidades e potencialidades necessrio
observar como referncia o que seria esperado.
Etapa Perguntas bsicas

Parmetro: como preconizado que ocorra o processo de

Avaliao da formulao formulao dos instrumentos?
Realidade: como de fato ocorreu?

Parmetro: qual o contedo preconizado para a

composio dos instrumentos?
Avaliao do contedo
Realidade: o que de fato est contido nos instrumentos
publicados?

Parmetro: como preconizado que os instrumentos

Avaliao do uso sejam utilizados?
Realidade: como de fato so utilizados?

Aquilo que preconizado funciona como parmetro. Ou seja,

a situao ideal, como deveria ser. essa a referncia de comparao
para a sim podermos julgar a adequao da formulao, contedo e
uso dos instrumentos de gesto e, por conseguinte do processo de
monitoramento e avaliao.
Compreendendo que a formulao, contedo e uso dos
instrumentos um processo que deve ser capilarizado em todas as
instncias de gesto, formao e ateno sade, demanda-se que
o gestor de sade e sua equipe tcnica de planejamento busquem
sistematizar e oficializar na agenda estratgica essa etapa. A lgica no
dar o processo de planejamento por encerrado quando o Plano de Sade,
Programao Anual de Sade e Relatrio Anual de Gesto estiverem
prontos.
sempre desejvel, portanto, que o modelo de monitoramento
e avaliao preceda a implantao dos projetos, programas, servios
ou polticas. Ou seja, as definies de monitoramento e avaliao
precisam ser anteriores execuo das aes e no somente no final das
intervenes. Com isso, os objetivos, resultados e impactos definidos j
sero elaborados e descritos de maneira a permitir uma avaliao mais
fcil e vivel.
Como um facilitador dessa implementao nas esferas de gesto,
o Ministrio da Sade preconiza um mtodo de avaliao cuja implemen-
tao facultada s esferas de gesto (BRASIL, 2010). O objetivo desse

36
modelo de avaliao sugerido possibilitar um autodiagnstico que sub-
sidie os gestores no fortalecimento e institucionalizao das aes de
planejamento. Logo, os gestores que tem interesse em qualificar o pro-
cesso de planejamento podem lanar mo dessa metodologia como um
passo inicial para fortalecer essa rea. Afinal, para que de fato seja poss-
vel instituir o planejamento no cotidiano da gesto, capilarizando-o para
todos os nveis organizacionais, imprescindvel valorizar e dar visibilida-
de s reas/setores/profissionais da funo planejamento.
O mtodo proposto pelo Ministrio da Sade contempla os itens
descritos a seguir como referncia (parmetro) para o processo de
formulao do PS, PAS e RAG (BRASIL, 2010).

PARA SABER MAIS!

Para conhecer mais detalhes da metodologia de

monitoramento e avaliao proposta pelo Ministrio
da Sade, leia: Monitoramento e avaliao: processo
de formulao, contedo e uso dos instrumentos do
PlanejaSUS (BRASIL, 2010).

A seguir sero apresentados os parmetros de qualidade

relacionados ao processo de formulao do PS, PAS e RAG. Tratam-se dos
itens indispensveis para que a formulao desses instrumentos atenda
s diretrizes de planejamento estratgico e participativo, com foco na
institucionalizao da avaliao em sade. Cabe s equipes gestoras a
previso desse processo.

4.1 Monitoramento e avaliao do processo de formulao

dos instrumentos de gesto do SUS

Como deve ser o processo de formulao do PS, PAS e RAG focado

na institucionalizao da avaliao?

37
 Parmetros para avaliar a formulao dos instrumentos de
maneira geral

O processo de formulao do PS, PAS e RAG contribui para dar

direcionalidade ao que fazer em termos de aes e servios de sade.
A formulao dos instrumentos contribui para fortalecer e
consolidar a cultura do planejamento na esfera de gesto respectiva.
O processo definido formalmente, com publicao de
instrumento legal.
possvel identificar avanos ao se analisar os instrumentos de
planejamento dos ltimos trs anos. Por exemplo: maior participao
dos envolvidos; maior compromisso; maior apoio poltico; textos mais
objetivos.
As falhas e dificuldades observadas no processo de formulao
dos instrumentos de planejamento so corrigidas ou superadas.

Parmetros para avaliar a formulao do PS

O processo de formulao do PS realizado no primeiro ano

de governo.
O PS da gesto anterior funciona de base para a nova
elaborao.
O processo de formulao do PS participativo, integrando
vrios atores.
O processo de formulao do PS adota uma proposta
metodolgica, com instrumentos padronizados, sendo
realizado de forma sistemtica por meio de objetivos
definidos, estratgias de ao (reunies, seminrios, oficinas),
cronograma de execuo e instrumental prprio (instrues,
planilhas etc.).
No caso da esfera estadual e federal, o processo de formulao
do PS ascendente, a partir de formulao de planos pelas
demais esferas.
O Conselho de Sade da respectiva esfera participa do
processo de formulao do PS.

38
 O processo de elaborao do PS utiliza vrios insumos/
instrumentos disponveis, como: PPA; relatrios de
conferncias de sade; planos regionais e municipais de sade;
relatrios de avaliao do Plano vigente; relatrios anuais de
gesto.

Parmetros para avaliar a formulao da PAS

O processo de formulao da PAS participativo, integra vrios

atores, diferentes setores/reas do rgo gestor da respectiva
esfera de gesto.
Na formulao da PAS adota-se uma proposta metodolgica
com instrumentos padronizados, sendo realizada de forma
sistemtica por meio de objetivos definidos, estratgias de
ao, cronograma de execuo e instrumental prprio.
A definio da PAS baseada num processo de formulao de
programaes especficas nas reas/setores do rgo gestor
da esfera de gesto respectiva.
Na formulao da PAS so utilizados diferentes insumos/
instrumentos disponveis, como: PPA; relatrios de
conferncias de sade; planos regionais e municipais de sade;
relatrios de avaliao do Plano vigente; relatrios anuais de
gesto.

Parmetros para avaliar a formulao do RAG

O processo de formulao do RAG participativo, integra vrios

atores, diferentes setores/reas do rgo gestor da respectiva esfera de
gesto.
O RAG construdo a partir de relatrios especficos oriundos das
reas tcnicas da esfera de gesto, de consultas especficas a estas reas
ou em sistema de acompanhamento prprio.
Na formulao do RAG adota-se uma proposta metodolgica
com instrumentos padronizados, sendo realizada de forma sistemtica

39
por meio de objetivos definidos, estratgias de ao, cronograma de
execuo e instrumental prprio.
O processo de formulao do RAG faz uso dos diferentes insumos
disponveis, como: PPA; relatrios de conferncias de sade; planos
regionais e municipais de sade; relatrios de avaliao do Plano vigente;
relatrios anuais de gesto.
Podemos perceber, a partir das referncias citadas, que no
processo de formulao dos instrumentos de gesto devem ser
consideradas suas relaes com as demais esferas; a estrutura da rea;
a capacidade dos instrumentos em influenciar o processo de deciso; o
exerccio das competncias/atribuies especficas da esfera em termos
de planejamento; uso do incentivo financeiro federal para implementao
do sistema de planejamento; aplicao das diretrizes, uso da metodologia
e dos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS como referencial.

AGORA COM VOC!

Busque saber como ocorre o processo de

formulao do PS, PAS e RAG no seu estado ou municpio.
Elabore um checklist com os itens de referncia aqui
apresentados e identifique os pontos de fragilidade e
fortaleza do processo de formulao do PS, PAS e RAG.

4.2 Monitoramento e avaliao do contedo dos instrumen-

tos de gesto do SUS

Como devem ser os contedos do PS, PAS e RAG para que sejam
focados na institucionalizao da avaliao?
A complexidade dos contextos, as diferenas estruturais e
organizacionais entre as diferentes esferas de gesto, e at mesmo
dentro de uma mesma esfera de gesto, requerem que estejamos atentos
ao que explicitam, afirmam, corroboram, abrangem o contedo desses
instrumentos. preciso estar atento de forma permanente para que os

40
acordos registrados de fato coadunem com a necessidade de sade da
populao e sejam exequveis, monitorveis e avaliveis.

REFLETINDO!

Como saber se o contedo do PS, PAS e RAG da

sua esfera de gesto atende s reais necessidades?
Quais seriam as referncias essenciais a observar? Que
tal avaliar o contedo desses instrumentos a partir das
referncias do Ministrio da Sade?

Parmetros para avaliar o contedo dos instrumentos de

maneira geral

O contedo dos instrumentos explicita a Poltica Nacional de

Sade expressa na Constituio Federal, nas Leis Orgnicas
da Sade e nas polticas especficas; contempla os campos da
promoo, proteo e recuperao da sade da populao;
abrange os princpios da integralidade, universalidade e
equidade das aes e servios de sade, assim como a diretriz
da direo nica em cada esfera de gesto.
O contedo dos instrumentos influencia na definio de
polticas especficas e de recursos financeiros.
Os contedos do PS, PAS e RAG guardam relao entre si.
Os avanos so perceptveis: textos mais claros; textos mais
objetivos; mais abrangentes; contemplam a promoo, a
proteo e a recuperao da sade; contemplam a integralidade
da ateno; alinhados com diretrizes nacionais; contemplam a
realidade de sade do territrio ao qual se referem; objetivo e
metas alinhados com a realidade de sade e com a viabilidade
financeira.

41
 Parmetros para avaliar o contedo do PS

O contedo atende s orientaes do Sistema de Planejamento

do SUS - anlise situacional: condies de sade na populao;
determinantes e condicionantes; gesto em sade; objetivos;
diretrizes; metas; indicadores.
Na anlise situacional sobre as condies de sade da popu-
lao o contedo do PS contempla os dados demogrficos;
dados socioeconmicos; dados epidemiolgicos; vigilncia
epidemiolgica; ateno bsica; assistncia ambulatorial es-
pecializada; assistncia hospitalar; assistncia de urgncia e
emergncia; assistncia farmacutica.
A anlise situacional contempla determinantes e
condicionantes da situao de sade da populao: medidas
intersetoriais; polticas pblicas (meio ambiente, saneamento,
educao); participao de outros setores; participao da
sociedade.
A anlise situacional contempla aspectos da gesto em
sade: planejamento; descentralizao/regionalizao;
financiamento; participao social; gesto do trabalho
em sade; educao em sade; informao em sade;
infraestrutura; exequibilidade tcnica, financeira e poltica.
No contedo do PS, os objetivos definem claramente o que
se deseja alcanar no perodo; expressam o que a esfera de
gesto pretende fazer acontecer para superar, reduzir, eliminar
ou controlar problemas identificados; e tm relao com a
anlise situacional formulada.
No contedo do PS, esto apontadas diretrizes a serem
seguidas e estas tm relao com a anlise situacional e com
os objetivos.
No contedo do PS, esto definidas as metas para os 4 anos da
gesto e elas esto correlacionadas aos indicadores, anlise
situacional, aos objetivos e as diretrizes.
O contedo do PS a referncia para a formulao da PAS, de
outras programaes e de projetos.

42
 O PS foi apreciado e aprovado pelo Conselho de Sade
respectivo.
O contedo do PS guarda relao com as prioridades do Pacto
pela Sade.
O contedo PS expresso por um texto claro, objetivo, sucinto.

Parmetros para avaliar o contedo da PAS

O contedo da PAS operacionaliza os objetivos, as diretrizes e

as metas do PS.
A PAS define as aes que iro garantir o alcance dos objetivos
e o cumprimento das metas do PS.
A PAS estabelece as metas anuais relacionadas com os
objetivos e metas do PS.
No contedo da PAS, esto definidos os recursos orament-
rios necessrios ao cumprimento da Programao.
No contedo da PAS esto contempladas demandas
especficas: de reas tcnicas especficas; de programaes
pactuadas; de polticas especficas.
No contedo da PAS, esto apontados para cada ao
a(s) respectiva(s) rea(s) responsvel(is), assim como a(s)
parceria(s) estabelecida(s) ou a ser(em) buscada(s).
No contedo da PAS, esto definidos os mecanismos de
monitoramento das aes previstas, ou seja, h uma descrio
de como a PAS ser monitorada.
No contedo da PAS, esto definidos os mecanismos de
avaliao das aes previstas, ou seja, h uma descrio de
como a PAS ser avaliada.
O contedo da PAS guarda relao com as prioridades do Pacto
pela Sade.
O contedo da PAS expresso por um texto claro, objetivo,
sucinto.

43
 Parmetros para avaliar o contedo do RAG

O contedo do RAG expressa os resultados alcanados pelas

aes e metas contidos na PAS, assim como os resultados
alcanados pelos objetivos e metas contidos no PS.
O RAG contempla as aes que no estavam includas na PAS,
mas cuja realizao se fez necessria.
O contedo do RAG contempla uma anlise dos resultados
alcanados, considerando aes programadas e no
programadas e metas alcanadas e no alcanadas.
O contedo do RAG faz uma correlao entre metas definidas
na PAS, resultados obtidos e recursos utilizados.
O contedo do RAG contempla uma anlise da execuo fsica,
oramentria e financeira, inclusive dos recursos transferidos
Fundo-a-Fundo.
O contedo do RAG contempla recomendaes para a PAS do
ano seguinte e para eventuais ajustes no PS.
O contedo do RAG guarda relao com as prioridades do
Pacto pela Sade ou Contrato Organizativo da Ao Pblica de
Sade - COAP.
O contedo do RAG expresso por um texto claro, objetivo,
sucinto.

AGORA COM VOC!

Atravs da ferramenta SARGSUS possvel

acessar esses instrumentos. E ento, o contedo dos
instrumentos de gesto do seu municpio contemplam
esses itens de referncia? Quais so os diferenciais e
pontos passveis de aprimoramento?

44
 As referncias citadas podem ser organizadas em dimenses que
precisam ser observadas na elaborao do contedo dos instrumentos,
quais sejam:
Viso de conjunto dos instrumentos, em termos daquilo que
esses contedos explicitam.
Inter-relao entre os trs instrumentos, considerando que
o PS se operacionaliza a partir da PAS e seus resultados se
explicitam no RAG.
Nvel de adeso dos formuladores s diretrizes de
operacionalizao; clareza e objetividade do texto; atualidade
e o foco das informaes que sustentam a anlise da situao
de sade e da gesto na esfera respectiva.
Proposio de aes e metas anuais que vo permitir o
cumprimento do estabelecido no PS; aspectos relacionados
ao previsto e ao executado em termos fsico, oramentrio e
financeiro.
Abordagem dos itens essenciais previstos nas diretrizes do
sistema de planejamento o SUS.
A ideia dessas referncias no engessar os processos de
elaborao, os contedos e uso dos instrumentos de gesto, mas
sim possibilitar um olhar crtico sobre as reas de planejamento das
secretarias de sade, identificando oportunidades de melhoria desse
processo no mbito da gesto. E ento, o que voc proporia como
melhoria no contedo dos instrumentos da esfera de gesto em que voc
atua ou que voc tem aproximao?

4.3 Monitoramento e avaliao do uso dos instrumentos de

gesto

Como o PS, PAS e RAG devem ser usados para que contribuam com
a institucionalizao da avaliao?
Tratar da utilizao dos instrumentos de gesto talvez seja um
dos grandes pontos a ser analisado. Afinal, independente das diversas
possibilidades do processo de formulao, e daquilo que o contedo dos

45
instrumentos expressa, se o PS, PAS e RAG se constiturem em mera
formalidade para recebimento de recursos e que ser engavetada to
logo realizada, tudo perde o sentido.

Tudo o que estamos discutindo acerca de

planejamento na rea da sade somente tem sentido se o
produto desse processo se torna referncia para orientar a
deciso dos gestores e a formulao de outros instrumentos
na respectiva esfera de gesto.

Considerando o fato de que todo mundo faz gesto,

destaquemos que, quando falamos aqui em gestores, a
responsabilidade est coletivamente distribuda. Estamos
falando de instrumentos que devem influenciar a tomada
de deciso dentro das secretarias de sade e tambm nos
diversos servios de sade, na ponta da ao. No pode
somente a construo do planejamento ser coletiva e
participativa, a corresponsabilizao do uso precisa ser uma
premissa.

Assim, para que isso seja praticvel, se exige dos gestores em

posio estratgica habilidades de manejo de coletivos, capacidade
de problematizao, acolhimento e escuta qualificada dos diversos
atores. importante que esse perfil caracterize aqueles profissionais
responsveis pela funo planejamento, pois esse processo de trabalho
requer problematizar com delicadeza, procurando aproveitar o que cada
um pode oferecer.
Tensionamentos e diferenas estaro presentes sempre, mas
podem ser manejados. As propostas de discusso devem ser construdas
sobre os pontos do fluxo que apresentam problemas, desconexes,
fragilidades e no na busca ou na caa da pessoa problema. Processos de
educao permanente e o manejo adequado dos coletivos, podem ajudar
as equipes a se fortalecerem continuamente a partir das aprendizagens
promovidas pelo prprio trabalho. As equipes precisam fazer mais rodas,

46
colocar o cotidiano no centro e se permitir o dilogo. A movimentao dos
trabalhadores que habita os corredores e as conversas na hora do caf
pode ser convidada a inventar novas prticas. Quando h muito rdio
corredor por que faltam espaos para conversas, acordos e novas
combinaes (EPS EM MOVIMENTO, 2014).

PARA SABER MAIS!

Sugerimos as leituras dos artigos para que voc

aprofunde sua compreenso sobre o manejo de coletivos:
O fetiche da Roda, de autoria de Erasmo Luiz e
Aprendizagem como produo compartilhada de saberes,
do curso Educao Permanente em Movimento (RUIZ,
2010), (EPS EM MOVIMENTO, 2014b).

Parmetros para avaliar o uso dos instrumentos de gesto

O PS, PAS e RAG funcionam como documentos de referncia
para os diversos atores do SUS: gestor federal; gestor
estadual; gestores municipais; comisso intergestores
bipartite; comisses regionais (onde houver); dirigentes da
SES; equipes tcnicas da SES; Conselho Estadual de Sade;
Conselhos Municipais de Sade; outras secretarias/rgos
do governo; rgos de fiscalizao e regulao; Ministrio da
Sade; formadores de opinio; meios de comunicao.
Os instrumentos de planejamento so divulgados junto s
demais esferas e sociedade civil.
Os instrumentos de planejamento servem como referncia
para as equipes tcnicas do rgo gestor: usam os instrumentos
como base para formulao de suas programaes especficas;
citam a anlise situacional, os objetivos, as metas, os resultados
em falas, em entrevistas; usam como base para a captao de
recursos; usam como referncia para decidir sobre uma nova
estratgia; ou at mesmo fazem crtica ou questionam os
instrumentos.

47
 Os instrumentos so utilizados como referncia no momento
da tomada de deciso por parte dos gestores (Secretrios e
dirigentes do SUS).
As equipes dos servios do SUS tm os instrumentos de
planejamento como referncia: usam os instrumentos como
base para formulao de suas programaes especficas; citam
a anlise situacional, os objetivos, as metas, os resultados
em falas, em entrevistas; usam como referncia para decidir
sobre uma nova estratgia; ou at mesmo fazem crtica ou
questionam os instrumentos.
Os instrumentos servem como referncia para os colegiados
de gesto na esfera respectiva, so apontados como
documentos de referncia pelo conselho de sade respectivo,
so utilizados como base para a elaborao do PPA, da LDO e
da LOA na esfera respectiva e so utilizados por outros setores
de governo, especialmente os vinculados aos determinantes e
condicionantes da sade.
A esfera de gesto tem uma proposta (programa/projeto)
de monitoramento e avaliao dos instrumentos bsicos de
planejamento (PS, PAS e RAG), de modo que os indicadores
e metas do PS so monitorados na periodicidade apontada
no Plano; e as aes e metas da PAS so monitoradas na
periodicidade apontada na Programao.
A ltima avaliao realizada na PAS demonstra que os
resultados alcanados pelas aes foram satisfatrios e que a
execuo das aes previstas foi satisfatria.
O processo de monitoramento e avaliao resultada em
adequaes/modificaes no PS e na PAS.
A rea/setor de planejamento coordena processos de
monitoramento e avaliao promovidos na esfera de gesto.

Conforme as referncias citadas, possvel perceber que a apli-

cao prtica dos instrumentos pode ser avaliada a partir das seguintes
dimenses: orientaes para a formulao de outros instrumentos na

48
respectiva esfera de gesto e aspectos relativo ao monitoramento e ava-
liao do PS e PAS.
Sobre o monitoramento e avaliao da formulao, contedo e
uso dos instrumentos de planejamento, conclui-se que as referncias
apresentadas pretendem subsidiar a anlise permanente desses
processos, evitando a estagnao e engavetamento de instrumentos.
Trata-se de parmetros que podem guiar as equipes de planejamento
para um lcus de excelncia, aproximando-as da to desejada
institucionalizao da avaliao.
Compreende-se que fazer essa anlise de modo global demanda
a realizao de esforo complexo, dependendo da estrutura e logstica
disponvel, e do tamanho das equipes de planejamento. Sabe-se que nos
diversos municpios brasileiros as secretarias de sade possuem grande
diversidade de configurao. Uma possibilidade fazer uma anlise do
atual processo a partir de um setor ou uma amostra dos responsveis
pela conduo do processo de construo dos instrumentos. Pode-se
ainda pensar em iniciar pela anlise de um dos instrumentos ou uma das
trs etapas (formulao, contedo, uso), em vez de implementar todas as
etapas de uma vez.

49
50
 CONSIDERAES FINAIS

Apresentamos os parmetros ideais para a constituio da

avaliao como cultura da prtica em sade, e destacamos as estratgias
centrais do Ministrio da Sade na busca desse objetivo. Percebe-se que
ainda estamos distantes das condies que caracterizam um processo
institucionalizado de avaliao.
Todavia, precisamos estar convictos, enquanto gestores, equipe
tcnica, estudantes da sade, que no se pode aguardar pelas condies
ideais para o enfrentamento e superao dos problemas estruturantes
que se apresentam.
A gesto tem que inserir o monitoramento e avaliao como pauta
estratgica e buscar aproximar as intenes de prticas nas quais os
atores vislumbrem reais possibilidades de suas operaes cotidianas,
pois, manter o monitoramento e avaliao encarcerados na gesto
central, como instrumento e mecanismo que remeta burocracia, afasta
o apoio dos sujeitos que de fato operam o SUS.
Assim, esperamos que voc utilize os mecanismos e estratgias
aqui discutidos para aprimorar e implementar novas formas de
operacionalizar o monitoramento e avaliao na sua esfera de atuao.
Certamente, agora voc est mais preparado para contribuir com a
institucionalizao da avaliao em sade no SUS.

51
52
 REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Monitoramento e Avaliao do Sistema

nico de Sade. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://idsus.saude.gov.
br/documentos/Apresentacao_Sistema_Avaliacao_SUS%20(1).pdf>.
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Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS.
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Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/
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o programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da ateno
bsica (PMAQ-AB). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
Braslia, DF, 2015e. Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.htm>. Acesso em: 16 jun.
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_____. _____. Portaria n 28, de 8 de janeiro de 2015. Reformula o

Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS).
Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2015b.
Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/
prt0028_08_01_2015.html>. Acesso em: 16 jun. 2016.

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na Ateno Bsica PMAQ. In: FRUM NACIONAL DE GESTO DA
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atencaobasica.org.br/sites/default/files/dirceu_klitzke_-_pmaq__0.
pdf>. Acesso em: 12 jul. 2016.

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publicacoes/geral/avaliacao_ab_portugues.pdf>. Acesso em: 12 jul.
2016.

_____. _____. _____. Programa Nacional de Melhoria do Acesso

e da Qualidade da Ateno Bsica: manual instrutivo 3 Ciclo
(2015 - 2016). Braslia: Ministrio da Sade, 2015d. Disponvel em:<
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/Manual_
Instrutivo_3_Ciclo_PMAQ.pdf>. Acesso em: 15 jul. 2016.

_____. _____. Secretaria-Executiva. Sistema de Planejamento do SUS:

uma construo coletiva: monitoramento e avaliao: processo de
formulao, contedo e uso dos instrumentos do PlanejaSUS. Braslia:
Ministrio da Sade, 2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/sistema_planejamento_sus_v8.pdf>. Acesso em: 12 jul.
2016.

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construo coletiva trajetria e orientaes de operacionalizao.
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Sade). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
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CARVALHO, A. L. B. et al. A gesto do SUS e as prticas de

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_____. Aprendizagem como produo compartilhada de saberes.

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56
 EM SADE

2016
58