Você está na página 1de 13

Revista TOXICODEPENDÊNCIAS ® Edição SPTT Volume 6 Número 2 Ano 2000 pp.

67-79

Resumo: Se quisermos resumir numa frase a experiência de 20 anos dos
Breve história das terapêuticas
programas de substituição da região esta podia ser: o programa de substituição
com agonista opiáceo é mais uma forma de levar heroinodependentes a uma de substituição em Portugal -
situação de abstinência. Há duas características fundamentais que tornam a conclusões principais
substituição especialmente atractiva para os heroinodependentes: não obriga a
Carlos Vasconcelos
um corte abrupto com os opiáceos e a abstinência é alcançada ao fim de vários
anos, num ritmo que é, à partida e ao longo de todo o processo, definido pelos
próprios utentes do programa. O objectivo último dos programas de
substituição é o abandono do consumo de todas as drogas, inclusivamente a
própria droga de substituição!

Résumé: Si nous voulons résumer dans une seule phrase l'expérience de 20
ans de programmes de substituition dans la région du nord, nous devrions dire:
le programme de substistituition aux agonistes opiacés est une façon d'aide aux Breve história das terapêuticas
heroinomanes en vue de l'abstinence! Il y a deux caracteristiques fondamentales de substituição
qui rendent la substituition particulèrement attirante chez les heroinomanes:elle
n'implique point une rupture abrupte avec les opiacés; l'abstinence arrive au
bout de plusieurs années dans un rytme qui, soit au debut soit au long du Quando metemos a ombros a tarefa de fazer a história
processus, est défini par les usagées eux-mêmes. Le but dernier des de determinados acontecimentos, temos a tendência
programmes de substituition est l'abandon de la prise de toutes drogues y
compris la drogue de substituition elle même. de tentar definir períodos que sejam homogéneos e
que permitam entender melhor os saltos evolutivos que
Abstract: Shortenning in a single phrase 20 years of substitution programs in
vão acontecendo. No caso da história das terapias de
the region, we could say: opiate agonists substitution programs is one of the
ways that lead drug addicts to abstinence. There are two basic characteristics substituição há duas fases fundamentais:
that make substitution particularly attractive to heroin addicts: it doesn't force to A primeira iniciou-se em 1977 e durou até ao final de
leaving opiates abruptly and abstinence is met several years later, in a rythme
defined, at the beginning and through out the whole process, by program users 1992. Esta é a fase dos modelos institucionais - cada
themselves. Substitution programs aim at the abandonement of all drugs centro preconiza o seu modelo que considera superior
including substitution drugs!
a todos os outros.
Há uma fase intermédia que corresponde aos anos que
vão de 87 ao final de 92. Durante este período desen-
volve-se uma luta de ideias interna no CEPD/Norte e que
leva a que a partir de 1989 estejam disponíveis dois pro-
gramas de tratamento incompatíveis até ali: programa
de substituição e programa de manutenção com anta-
gonista. O CEPD/Norte foi na prática o único centro a ser
capaz de realizar esta revolução, o que lhe deu uma
credibilidade maior para poder influenciar o rumo dos
acontecimentos a partir de 92.
A segunda fase inicia-se no final de 1992 e dura até ao
início de 1998. A segunda fase da história que estamos
a descrever tem duas características fundamentais:
assiste-se ao alargamento da rede de substituição com
metadona e ao aparecimento dum segundo agonista
opiáceo de substituição designado de LAAM.

a) O aparecimento em Portugal do modelo
Dole&Nyswander da metadona

A história das terapêuticas de substituição em Portugal é,
entre 1978 e 1992, a história do CEPD/Norte. Durante
esse período, esta foi a única instituição a disponibilizar
67

Lei n. o Dr. de acordo com o decreto-lei 365/82. É nesta data que o CEPD/Norte passa a designar-se A evolução das admissões ao longo dos anos veri- de CAT da Boavista. toxicodependência. rável o agravamento da sintomatologia de privação que lo e as normas federais americanas definidas através era característico na última fase. acontece em Abril Assim temos que. Até ao final de 1992. para além de modelos institucionais de 1989. As manutenções só eram iniciadas Melhorar a auto-satisfação e a qualidade de vida apesar a partir de duas tentativas fracassadas de desintoxi- das limitações da infecção cação em 21 dias.Serviço de Prevenção características do tipo de utentes que cada centro atraía. 0 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Quadro I: Os PMM na Europa Integração do doente no Sistema de Saúde Desde 77 até ao final dos anos 80. que acabam por dades percepcionadas em relação a um mesmo fenó- desaparecer com o Decreto . A integração dos CEPD's e dos toxicodependência em Portugal era condicionada pelas CAT's num único serviço. o único Centro em Portugal a admi- 200 nistrar metadona a heroinodependentes. seguiu estritamente este mode. os profissionais que Diminuição dos comportamentos de risco associados trabalharam no CEPD/Norte utilizaram o método substi- à disseminação do VIH tutivo com metadona para as desintoxicações de opiá- Melhoria da adesão às terapêuticas médicas do SIDA ou outras ceos. Cada centro utilizava um método único Ministério da Justiça. 600 Não obstante o seu pioneirismo. ainda se utiliza. pelos de descida: um mais rápido até às 20 mg e outro mais Drs.Centro Regional do Norte. uma adaptação dos programas de ocupava um lugar muito limitado em relação às depen- substituição americanos à nossa realidade. trouxe iniciava-se a partir dum curto período de estabilização dos Estados Unidos a sua experiência de trabalho de 2 ou 3 dias. foi criado Estávamos. de acordo com o momento histó- rico que estamos a analisar. o que levou à formação duma "clientela" estruturas específicas para o tratamento de toxicode. A substituição com meta.os CAT's. desde 1978. em que era definido o nível de tolerância numa clínica de metadona. ou do álcool. que considerava superior a todos os A partir de 1987. permaneceu durante 400 cerca de 15 anos.º 43/94 de 17 de Feve. e Tratamento da Toxicodependência. em 1963. O uso exclusivo da metadona era preconizado para o vam os textos de termo de consentimento e das tratamento de todas as situações em que estava envol- normas de funcionamento do programa de metadona.N. o SPTT . na época dos modelos institu- em 1977 e esteve inicialmente dependente da Presidência cionais e isso levou a enormes dificuldades na divulga- do Conselho de Ministros. Mantêm-se ainda assim as diferenças de desig. diferentes. A funcionamento do programa lento a seguir. de tratamento. reiro. Era habitual a existência de dois ritmos dona tinha sido iniciada em New York. específica. Isso incluía algumas situações de poli- que eram traduções literais dos originais americanos. É integrado em 14/3/82 no ção do método. havia diferentes linguagens e diferentes reali- nação entre os dois tipos de estruturas. em que a dependência de heroína Não houve. Profilaxia da droga . O Centro de Estudos da A outra razão tem um fundamento mais histórico.C. realizando um ou dois programas sucessivos de Melhorar a qualidade geral do funcionamento psicossocial redução de 21 dias. Tabela I: Admissões no CEPD/Norte O CEPD/Norte foi uma das primeiras clínicas de meta- 800 dona a ser criadas no continente europeu (ver quadro I). aos opiáceos. A percepção da realidade da situação da pendentes . dências de depressores do S. vida a heroína. Dado 68 . Esta era uma forma de tornar mais tole- no Porto. assim. meno (Alegoria das Cavernas). Ao longo do texto iremos empregar ficou-se da forma representada na tabela 1. Iduíno Lopes. A redução de dose de metadona Diminuição do consumo de opiáceos e outras drogas prejudiciais O fundador deste Centro. Dole e Nyswander. o Ministério da Saúde inicia a criação de outros. da FDA e o DEA. as duas designações. em Portugal. um programa de metadona.

mas cedo verificámos que o método substi- da intervenção farmacológica com metadona. Isto. aplicando tutivo com metadona não podia deixar de existir. as intervenções de pendentes do resto do País também se deslocou para natureza psicofarmacológica que estavam relativamente o Porto a fim de beneficiar deste programa. institucionais que marcou o período de existência des. dificulda- des no stock de metadona. comprovámos que era possível levar a cabo uma desintoxicação num curto período de uma semana e com duas consultas. como o Centro das Taipas e o CAT do Porto. ao mesmo tempo. A introdução das terapias não-opiáceas com o α2 agonista e a naltrexona realizou-se no início de 89 Quadro II acontecimento e permitiu desenvolver um modelo que foi interna- mente designado de alternativo. a monotonia alternativo. havia maior atenção dos terapeutas aos seus utentes. tas instituições até ao ano de 1989. uma grande maioria dos toxicodependentes da oriundos do Hospital Psiquiátrico de Magalhães de cidade do Porto esteve em tratamento de substituição Lemos e o terceiro do Departamento de Saúde Mental do com a metadona.o carácter bastante abrangente do programa de meta. apesar existia em mais nenhum CEPD em Portugal (Quadro II). têm esta virtude: o utentes em substituição(1) . João. no caso do utente falhar o desiderato da abstinência e isso acontecia três em quatro vezes. dois dona. quando o componente psicossocial do tratamento. Esta ponto de vista quantitativo e qualitativo. mas que tinha. Houve. aplicaram e desenvolveram diversas naltrexona acabaram por substituir os programas de técnicas psicoterapêuticas. criando-se uma situação de ruptura técnica. tais como a terapia familiar. Todos os diversos modelos psicoterapêuticos à realidade dos os programas. De imediato. CEPD/Norte pôde recrutar três novos psiquiatras. e um programa de manutenção com metadona. Isto permitiu que os terapeu. Hospital de S. quando aparecem. condições propí- cias ao desenvolvimento deste programa. As desintoxi - cações de 21 dias com metadona só faziam sentido se houvesse possibilidade de prescrição da manutenção. de se tratar dum centro em que a substituição com meta- Este fenómeno prende-se com a época dos modelos dona era privilegiada. Um número enorme de heroinode. como é infelizmente habitual nestes Centros. Através da experi- avaliação ência indirecta doutros centros. As desintoxica- Ao longo de cerca de 15 anos. do um desequilíbrio ao nível da componente médica. melhorando a situação só foi resolvida em finais de 1987. e da experiência clínica stress própria que acumulámos a partir de 89. desenvolvido mais as intervenções psicoterapêuticas. Acaba por ser 69 . os terapeutas do CEPD/ ções rápidas com o método α 2 agonista/tramadol/ Norte aprenderam. coping preocupação expectativas O aparecimento dos tratamentos alternativos coincidiu com o momento em que o programa de substituição intervenção com metadona no CEPD/Norte se viu confrontado com um número extraordinariamente elevado de utentes (cerca de novecentos) e. desta forma.um programa de manutenção com naltrexona cognitivo-comportamental. que não atrofiadas neste Centro foram impulsionadas. tas do CEPD/Norte tivessem conseguido quebrar com Houve alguma euforia em relação ao êxito do modelo espírito criador e com um certo virtuosismo. seu êxito é grande. a desintoxicação com metadona de 21 dias e assim pas- terapia de casal (para os casais de toxicodependentes) e saram a existir dois programas ambulatórios de trata- as terapias individuais de inspiração mais dinâmica ou mento . Isto tem unicamente a ver com a Mas. paradoxalmente.

Foi queriam de modo nenhum ser incluídos em programas muito importante para a tomada de decisão dos ameri- de substituição com metadona e ser confundidos com canos estes saberem que estaria um centro português os seus utentes. Praticamente sem recursos utentes. tura dum programa de substituição com o LAAM tem cimento e de formação na área das terapias de subs. A mesma empresa portuguesa iniciou e concluiu opiácea e o aparecimento do LAAM o processo de licenciamento do LAAM na Agência do Medicamento em Londres e tem desenvolvido o trabalho A mudança da direcção do CEPD/Norte. mais eficaz a parte psicossocial do tratamento. No outros familiares caso da extensão de Gondomar. Inicialmente o LAAM estava para ser A existência destes dois métodos em simultâneo per. outros têm programas mais abrangentes e e animados somente do seu entusiasmo e disponibili. 29 de Fevereiro de 1992. em que há um enorme crescimento dos utentes rede de norte a sul. filhos sine qua non para a sua abertura. outros que man- têm a metadona. pois as terapêuticas de substituição nunca mais deixaram de ter um papel cada vez mais Quadro III importante no tratamento de heroinodependentes. Daí que Há alguns aspectos históricos da introdução do LAAM seja tão complicado decidir quais os métodos farmaco. sogros. aquela que é assegurada pelos fármacos (2). Portugal tem acesso à utilização aumento dramático dos utentes em programas de 70 . com um reduzido número de extremamente importante. Em relação ao Centro das Taipas. colaborando na formação de técnicos. com uma experiência de mais de quinze anos em tera- pêuticas de substituição com metadona. mas foi uma empresa portuguesa que conse- vam o tratamento. distribuído na Europa por uma companhia farmacêutica mitiu aumentar a resposta aos utentes que procura. um maior destaque. Leiria. a lidar com o b) A fase da expansão da rede de substituição LAAM. que permitiu transformar o modelo em programas de substituição. Foi a primeira vez que o tituição. com mais utentes. Assiste-se ainda a duas atitudes fundamentais a nível um só pai cônjuge dos CAT´s: há CAT´s que adoptam o LAAM como e filhos agonista de substituição preferencial. como tica um programa de substituição. dade de ensinar o que sabiam a outros companheiros A partir do final do ano de 1998 entra-se numa terceira do SPTT. Isso não aconteceu por acaso. alguns CAT's mantêm programas de dois pais O trabalho realizado pelo técnicos do CEPD/Norte foi carácter mais selectivo. o LAAM foi a condição S/resposta Pais. em Portugal que têm estado esquecidos e que mereciam lógicos mais eficazes. E este é um momen- Algarve. a redução de riscos levam a que se verifique um Em Maio de 1994. uma importância histórica. o crescimento dos programas desenvolveu-se sem qualquer constrangimento. ocorrida em com o LAAM em toda a Europa. do que clínica dum novo agonista opiáceo designado de LAAM. cônjuge A partir desta altura. a aber- Norte desenvolveu um importante trabalho de esclare. espanhola. veio permitir novas condições Em 1994 surgiram dois programas de LAAM: o primeiro de desenvolvimento dos programas de substituição em no Centro das Taipas e o segundo na Extensão de Portugal. não só maior centro português de tratamento assumiu na prá- na região norte mas também noutras áreas. As preocupações com do CEPD/Norte numa modalidade terapêutica do SPTT. Coimbra e Santarém (ver Quadro III). construíram duma forma quase invisível uma fase. Durante os dois anos seguintes. o CEPD/ Gondomar. pois a carência de recursos humanos que se sentia no CAT da Boavista sozinho não permitia de modo nenhum o deslocamento duma equipa completa a tempo inteiro para uma extensão. sobretudo os dependentes que não guiu esse objectivo. to de viragem. quando postos em confronto.

dona. Em relação aos efeitos opiáceos de tipo euforizante. A metadona. e apenas a título transitório (. eles são deveriam "ser tomadas pelos doentes nas unidades uma vantagem pois preparam o utente de uma forma responsáveis pelo programa. poderá o grama de substituição. Em relação à opção que os utentes têm pela meta- dos doentes. selho de Administração.O LAAM não pode ser usado em utentes com desempregado disfunção hepática. que as doses de estupefaciente substituto menos expressivos no que respeita ao LAAM. 3.O LAAM é mais difícil de ajustar. é preciso ter em conta as sabe que estes têm um tremendo potencial terapêutico. s/resposta . 2. não se aplica Voltaremos a esta questão mais à frente. riência que temos não verificámos perda de eficácia. É assim que.. ao Ministério da Saúde e em que a toxicodependência Quadro V é considerada uma doença de acordo com um modelo S/resposta médico. pela opção dos utentes.). no seu 4. artigo 7. estupefaciente substituto ser ministrado na residência 5.O preço do LAAM é muito elevado em relação à mas de substituição à redução de riscos é impedir o 71 ." e no artigo 9 "excepcio. parti. passa a ser privilegiada em dona. que funcionam duma forma em que o utente só pertence ao Serviço Social.. sob responsabilidade de terceira pessoa". detrimento da utilização do LAAM e passa a ser assu. mais eficaz para um estado em que não está num pro- nalmente. ciência hepática e verifica-se mesmo a possibilidade de Enquanto no Norte se verifica uma aplicação muito administração 2X por semana nestas situações. mas não num País em que tem de vir ao Centro uma vez por semana e as restantes o serviço de tratamento a toxicodependentes pertence doses são disponibilizadas a um elemento da família. permite poupanças efectivas nos custos com o pessoal. O preço do LAAM é mais elevado. Analise-se o quadro V. reformado Os argumentos favoráveis são estes: 1. emanada do Con.Os utentes preferem a metadona. . Isto poderá desenvolvimento dos programas por parte de diversos acontecer em países em que o sistema de tratamento CAT´s. as dificuldades serão mínimas. penso que não deveremos deixar ultrapassar o verifica-se a existência de algumas discrepâncias no critério clínico. Na expe- estrita da Ordem de Serviço nº 1/96. O potencial esquecido dos programas sempre de substituição Quem tem experiência em programas de substituição Para entender esta situação. mas a possibili- trabalho dade de organizar um serviço de administração de um por conta própria emprego ocasional baixa agonista opiáceo que funcione três vezes por semana. restringir os progra- .Quadro IV: Abertura dos programas de substituição em Portugal metadona. Desde que o LAAM seja ajustado a partir da meta- cularmente no Sul do País. . críticas que mais frequentemente aparecem em relação além de serem insubstituíveis para determinados uten- ao LAAM: tes. É possível utilizar o LAAM em doentes com insufi- mida uma política mais liberal de entrega das doses. na minha opinião. substituição. em grávidas e é de modo geral mais tóxico (particularmente nos seus efei- emprego estável tos cardíacos)... em que preconizava.

que cocaína e outros estimulantes. pois produz A substituição opiácea feita com todas as regras da efeitos estimulantes psicomotores. A assunção de que os utentes poderão Não é para nós motivo de espanto ouvir alguns toxico. tratamento eficaz. quando o metadona ser prescrita por um médico. Juntas podem significar o sucesso. sumidores é um valor mais ou menos fixo que vamos 72 . programa terapêutico com maior nível de exigência. perante os jornalistas (nunca os usar doses de metadona muito abaixo das necessi- media se preocuparam tanto com as terapias de subs. droga no mercado. A existência de 20% de con- para heroinómanos e que tem dificuldade em se adap. Também não é motivo de espanto. Se pudermos levar a cabo um mente nas consultas de admissão e não raras vezes programa psicossocial. temos dum programa de substituição. que passam pela programa de redução de riscos é assumido. que a dose de metadona não era suficiente metadona não consegue suster o utente. O facto da cido desde logo o objectivo da abstinência. ou de ser terapeuta não acredita na possibilidade do utente administrada por um enfermeiro. Cocainómanos puros encontram-se frequente. ções ocorrem independentemente da qualidade e sa fazer diminuir as necessidades habituais de consumo quantidade de prestação de cuidados a um utente em de opiáceos e levar progressivamente o utente a um acompanhamento. este continua para eles e que ainda lhes era necessário consumir a consumir heroína embora em menor quantidade e heroína. Terapêutico traz sem. era raro nistrarmos uma dose adequada de agonista opiáceo. pontuais de consumos descontrolados de cocaína sumir drogas. consumir heroína. correr mal. referido em alguns trabalhos jornalísticos. podendo dar ori. que faz consumos ligeiros de heroí. A experiência empírica pessoal que temos acumulado em suma. então poderemos aumentar a percentagem dos que Estas são as dificuldades dum sistema desenhado não consomem para 80%. Quem trata dependentes nos últimos 12 anos leva-nos a concluir que se admi- há mais de dez anos sabe que. Quando não há tempo para um acompanhamento cor- Os programas de redução de riscos têm caracterís. A ideia que nós Isto não deixa de acompanhar um fenómeno de carac. a metadona. é que a tolerância do utente aos opiáceos crescimento progressivo dos consumidores de cocaína. o álcool. é incluído num programa de tratamento de heroína. tem que ser definida clinicamente e que a dose de que é directamente proporcional à disponibilidade desta metadona deve ser ajustada ao nível de tolerância. não chega para poder evoluir para a abstinência através dum progra- tornar o programa terapêutico. encontrar cocainómanos e que. então as coisas vão seguramente pre implícito a existência dum programa psicossocial. essa é a cerca de 50% dos utentes do programa deixa de con- regra. Verificam-se situações quase não há regras para os seus utentes: podem con. nos utentes destes depressores do sistema central ou um cocktail de programas. nessa altura. o aumento outras drogas tais como a cocaína. recto do utente. ou ainda a veis. desenvolvimento daquele potencial terapêutico. A cocaína é uma droga pior que a heroína. Estas situa- administração dum agonista opiáceo. separadas quadros indistinguíveis da esquizofrenia. não estão sujeito durante os programas de manutenção com naltrexona a controles de urinas e a confrontos. tal como terapia individual ou um cocainómano. Não há ainda podem tornar-se um fracasso! agonistas nem antagonistas desenvolvidos pela inves- tigação e disponíveis para utilização clínica. quando as doses do narcótico de ticas mais sociais e a componente terapêutica está substituição são insuficientes. de grupo. os crescente dos consumos de cocaína. a priori. ma de substituição. actualmente. leva muitas vezes os terapeutas a dependentes referir. acompanhado de formação profissional. todos os tóxicos que referimos atrás. quando não é estabele- reduzida à sua expressão mais simples. na. seja ele de que terísticas mais gerais: nós temos vindo a assistir a um limiar for. O objectivo é que a e também nos programas de substituição. sumir drogas ilícitas. Como consequência e por que a dose de tituição). dades. Num tar aos novos padrões de consumo. arte e o tratamento psicossocial são coisas indissociá- gem a crises de agitação psicomotora. Não há. podem faltar às tomas. pos.

Como primários. os programas não têm capacidade de crescimento. num anterior de crescimento do SPTT. limitando as possibilidades são demasiado pequenos. que tipo de estrutura poderá desenvolver CAT´s. que são detectados nos testes de rotina que acordo com o princípio da descentralização da admi- frequentemente são realizados. resultados terapêuticos. quiçá anos. sem um que em Espanha têm um protagonismo tão elevado na 73 . Há limites físicos para esse criadas e com que profissionais. 430 utentes! grama de substituição. os tempos Outro fenómeno que está a acontecer actualmente de espera são mínimos. que passa Na realidade. humanos. Em algumas regiões. salvo inter- dos Estabelecimentos Prisionais. sem serem Desde que haja um acompanhamento dos utentes e observados pelos seus terapeutas? que se realize um confronto sistemático. Quantos utentes alternativa de tratamento (3). em que 900 utentes acorriam mente aos utentes. estes utentes conti. continuando a estar centra- Os programas ditos de alto limiar. consumos contí. E custo bastante elevado na qualidade de trabalho e nos estes 20% não significam. No entanto e de venções pontuais em problemas concretos em Lisboa acordo com a prática corrente. por norma. Um médico ou um psicólogo não governamentais. começamos também vista orçamental. Os novos dispensadores auto - antidepressivos ou neurolépticos. Já verificamos isso historicamente com o CEPD/ ção da amostra e levanta muitos problemas relativa. assim como a mobi. Uma dose anos tem permitido que um número crescente de heroi. de porque se encontram limitados fisicamente . sem necessidades acrescidas de pessoal de enferma- nós conseguimos uma melhoria da qualidade de trata. curto diálogo com o utente. não em relação à dispensação de meta- eventualmente heroína ou cocaína. Há ainda um potencial de crescimento que A solução não poderá passar pelo transformismo do poderá ser feito com a colaboração dos cuidados SPTT numa estrutura de redução de riscos. não é uma solução eficaz. dona. como a Cruz Vermelha e a Caritas. num minuto. 7 horas de abertura. onde poderão ser seu assistente social. pitais Especializados de Psiquiatria. Administrar uma dose e ainda ter tempo para um mento e resultados excelentes.os CAT´s psiquiatras e enfermeiros. a capacidade de dispensação pode ser por ajustamentos de dose. com percentagens lizado o acompanhamento médico e psicossocial. quer do ponto de vista dos recursos a sofrer uma sangria de técnicos que nos abandonam. das Farmácias e Por outro lado. passaram largos meses. prescrição de fármacos bastante elevada. por minuto pode significar 60 utentes por hora e em nodependentes tenha vindo a ser incluído num pro. ao contrário do que acontecia há 10 anos. quer do ponto de serviços ligados à saúde mental. o seu psicólogo e o programas de redução de riscos. que não se conseguem adequar a diariamente ao centro. pois não conseguem encontrar incapacidade de acompanhamento. O grande problema residia na tal nível de exigência. dos Departamentos de Saúde Mental/Hos. No entanto. pode realizar centenas de consultas por mês. Norte. a necessidade de trazer os programas de cresceu até ao seu limite. há áreas em que é que. acaba por não se perceber. controlados informaticamente. está neste A evolução que ocorreu em Portugal nos últimos dois momento ao alcance de qualquer centro. mas sim consumos esporádicos de fim de administração de narcótico de substituição foi feito de semana. Provavelmente o SPTT artigo. começam a existir carências de clínicos gerais. Apontamos. onde têm o seu médico. máticos. demonstrei atrás. são o resultado do em relação a este acompanhamento que os proble- expurgo do programa daqueles utentes que consomem mas existem. nistração de metadona. podem fazê-lo lização da família sempre que se revele necessário. A determinados grupos profissionais (4) que querem vir fundamentação que utilizámos é que o SPTT tinha trabalhar connosco e perante a concorrência doutros atingido um limite de crescimento. O crescimento da rede de nuos. As organizações não acompanhamento. Significa uma selec. há dez anos.encontrar em todos os programas de médio limiar. É muito elevadas de abstinência. Há poucos candidatos em substituição para fora do SPTT e da rede pública. e Porto (o Casal Ventoso e o Projecto "Há Porto Con- nuam a ser seguidos do ponto de vista terapêutico nos tigo") (5). gem.

que não poderá ser proporcionada nos pro- Por outro lado. a um tratamento em que têm de se deslocar várias mentos com características terapêuticas e que querem vezes por semana a um CAT. Estas medidas poderão resolver o ção de drogas sobre prescrição médica. uma semana depois do início do pro- Os programas de substituição. Isto permi- dade de utilizar as terapias de substituição? Há a preo. Há que. não se têm preocupado. abriu as portas da autarquia de Gondomar. A clínica privada pode criar estabilização e integração familiar. particular. Os elementos tamento de dose da agonista opiáceo. a discussão rão ser desenvolvidos programas não estatais com sobre a administração "terapêutica" das drogas não está agonista opiáceo e com elevada intensidade psicotera- na ordem do dia. preconizam o controlo resposta. dos CAT´s sobre os programas a lançar em Centros de Como é que funciona o programa de substituição do Saúde. clínica privada possam ter estes programas. fiscalizar o bom ou mau funcionamento e de algumas posições que preconizam a administra. pode- abandonar o consumo de drogas ilícitas. No entanto. gas. CAT de Gondomar? dade social e têm recusado liminarmente a hipótese O programa de substituição do CAT de Gondomar foi destes programas terem capacidade de autogestão de iniciado em 19 de Maio de 1994. ou em parceria com organizações de solidarie. que nos com antagonistas opiáceos. trata-se da única e concretizada um mês depois. que tenho colocado diversas substituição não deve ser mais adiada. comunidades terapêuticas. Além do mais. pode desenvolver progra. não se podem expor pera de dependentes que pretendem beneficiar de trata. destes programas. Todas as pro. pêutica. Julgo Boavista). 74 . Considero muito mais difícil o ajustamento de tura (nessa altura ainda como extensão do CAT da dose dum antidepressivo ou de um neuroléptico. Quantos clínica do LAAM. são bastante da equipa terapêutica que "arrancou" com esta estru- simples. a discussão sobre a forma como deve ser gramas superlotados dos CAT's. Boavista. não tenho assistido senão a um silêncio como postas que têm vindo à luz do dia. Que dizer então dos projectos "como salas de chuto" finalmente. Porque não a possibili. pelo menos). baseado na utilização forma a serem libertados da tutela dos CAT´s. tiu que a decisão de abertura da extensão de cupação de que possa haver uma utilização menos Gondomar tenha sido tomada no início de Abril de 94 ética destes programas. a colaboração dos nossos parceiros de substituição baseado num programa terapêutico. Nós beneficiámos dum trabalho prévio. Há que criar um protocolo de funciona. problema de centenas de dependentes de heroína que mente programas de heroína? não conseguem parar os consumos e que. social e laboral. por proble- A minha opinião é que. tentes com as largas centenas de utentes do CAT da vés de reuniões periódicas de discussão de casos clíni. desenvolvido mas de ambulatório livres de droga ou de manutenção pela Divisão Psicossocial do CEPD/Norte. criação de estruturas dedicadas aos programas de mento destes programas. no que se refere ao ajus. definir uma comparticipação substituição. mas pessoais e/ou profissionais. (de rapidez. como a abstinência de todas as drogas ilícitas e a gramas de substituição. tais possibilidade da clínica privada estar afastada dos pro. aumentada a capacidade de inclusão em programas de Perante esta questão. vezes. Nesta perspectiva. tinham presentes todos os problemas exis- bastante vantajosa a ideia de supervisão do CAT atra. grama de LAAM do Centro das Taipas. enquanto tivermos listas de es. inclusivamente do próprio agonista de substitui- Outro aspecto polémico é o afastamento liminar da ção e com objectivos imediatos muito concretos. em Portugal. será muito menos empenhada se eles se sentirem cujo objectivo final era a abstinência de todas as dro- afastados das decisões que se referem aos utentes. estatal para os tratamentos com agonista opiáceo e com este problema e estão mais disponíveis para os permitir que organizações de solidariedade social e a tratamentos em comunidade terapêutica. Nós quisemos pôr em prática um programa cos. o que tornou o pro- modalidade terapêutica que se encontra vedada à cesso de abertura desta extensão um caso exemplar Clínica Privada. Este foi o segundo programa euro- utentes poderão ser controlados por um CAT? peu com LAAM.

O Centro de Saúde de trintestinais. A abertura da extensão de .A sua estabilidade ao longo do seu tempo de sobre uma área bastante degradada. Poderão ser incluídos em programa de substi- LAAM especialmente atractivo: tuição os utentes que não conseguem chegar à . Há um intervalo relativamente estreito antagonista. A preferência pelo com metadona com cerca de 24 utentes no CAT de LAAM foi assim imposta por esta realidade incontorná. ou 3. Joaquim Madureira. abstinência. dinamizado pelo seu Director. um conceito cerca de 148 utentes e dum programa de substituição desenvolvido pelo Dr. que separa o estado de conforto.. Por sua vez. cefaleias. a sua acção euforizante mar. após um contacto que sidades produz mal estar nos utentes . destinar a outras estruturas de saúde do concelho. através da simples consulta dos interessante para os utentes que são metaboliza- processos familiares. substituição com metadona. o CAT da Boavista tinha uma situação muito de programa de antagonista. Esta opção é especialmente contabilizado. para os utentes sabido. envolvente que assegurem a manutenção com quilizantes. O doente já ter realizado anteriormente um pro- 75 . para as reuniões complicada em termos de recursos humanos e utentes clínicas. de um estado de excesso de opiáceos. toxicação medicamente apoiadas em ambulatório sente as conversas intermináveis com utentes que ou em internamento. Todos nós tínhamos bem pre.3) inclusão e as normas de funcionamento do programa. Ausência de apoio de um familiar ou de um sinais objectivos de intoxicação alcoólica e de tran. permitiu a abertura desta desde Setembro de 95. consubstanciam uma filosofia de utilizámos baseava-se no recurso à metadona. após diversas tentativas de desin- cadamente discreta. dependentes de drogas. assim. definir o nível de tolerância aos opiáceos. inscritos: uma equipa minúscula para alguns milhares de . devido ao seu peculiar tempo de semivida. substituição da extensão de Gondomar.A possibilidade de organizar melhor a actividade Gondomar correspondia. Pedro da Cova tinha responsabilidades assistenciais . Este tinha feito uma formação no Tomar uma dose de LAAM acima das neces- CAT da Boavista em 1993. encontrarmos a dose mais adequada de LAAM.Existia ainda um pequeno programa no Centro de Saúde de um estado de privação de opiáceos ou. S. A abertura lenta de programas de físicos e com necessidades constantes de inter- substituição. etc. já que o método que por sua vez. 4ª e 6ª feira. Walter Ling. para logo de Nesta filosofia temos de considerar os critérios de seguida. dum programa de substituição com LAAM com tornou uma clínica satélite de LAAM.Em relação aos utentes com mais problemas toxicodependentes. pretendiam mais metadona e que apresentavam 2. para o LAAM. Pedro da Cova. em que tinha sido duração de efeitos.2 ou 1. outro lado. no momento extensão. para tratamento de substituição com narcótico substituto. Mas como é 3ª e 5ª feira para as admissões.Em primeiro lugar.uma acção desenvolvemos na ARS do Norte com diversos estimulante nas primeiras 24 horas. tinha em excesso. não foi de molde a namentos. Pedro da Cova (dados de Fevereiro de 2000). por de S. A evolução da actividade clínica da extensão de O LAAM. Gondomar e com cerca de 22 utentes no Centro de Saú- vel: sem o LAAM não podia ser aberto o programa de de de S. o Dr. Gondomar desde Maio de 94 e do CAT de Gondomar com três tomas por semana. Estes anos de experiência que temos com o LAAM este programa necessitava do apoio de programas de e a metadona levaram-nos a algumas conclusões que. Critérios de inclusão Havia mais algumas características que tornavam o 1. queixas gas- directores de centros de saúde (6). 2ª. levou à existência. É assim que a extensão de Gondomar se actual. através dum factor multiplicativo (1. tivemos o cuidado de os colocar num aliviar o CAT da Boavista das centenas de utentes que programa com metadona. a uma necessidade do Centro podendo. dentro e fora do Porto. numa perspectiva de admi- assistencial imediata e à vontade da autarquia e de nistração do LAAM. mais de cinco centenas de dores rápidos de metadona.

para além da devendo ser realizadas no CAT . muitas vezes potenciada rem assiduidade ao programa de substituição propositadamente pelos utentes. doenças crónicas.é ponto assente. O procedimento contrá. gem.C.as tomas de disponibilidade de uma ONG para esse efeito. Primeiro tratamento num heroinodependente e três dias por semana. dá a preferência ao LAAM em Critérios de não inclusão quase todas as situações. que será sem.N. em 5. álcool e outros depressores dá ao utente um estado de normalidade distante do S. O CAT. deverá haver uma confirmação por parte do substituição. agonista opiáceo. Condições físicas especiais. grama de substituição e o seu desejo expresso sábado). mas 76 . correspondentes sua impossibilidade de vir ao CAT durante o a gravidez. que no limite de crescimento. contemplaríamos a possibilidade de criação dum 2. é feita a marcação duma data. orientação que tem sido imprimida neste CAT. em que há ainda uma 3. que devem ser feitas análises em local seguro e de a administrar de forma cor. lista de espera para um programa de substituição. As tomas são também um acto terapêutico. O LAAM é mais estável que a metadona 2.por norma. A realização de análises toxicológicas de uri- entregue a um familiar responsável. quando lotação correspondente a 1 m2 por utente. A dose de metadona de domingo deverá ser 5. Marcação das admissões . Politoxicodependência em que a heroinode. perante o elemento de enferma. na . Para que esta autorização possa ser de voltar a ser readmitido num programa de dada. permite a entrega de duas doses de um controlo individual dos utentes. à urina com periodicidade pelo menos quinzenal. de forma a que não seja possível a utilização Estes resultados são importantes porque nos de outra via que não a oral. metadona ou LAAM são realizadas sempre que seria a criação dum programa de metadona de possível no CAT. Não existirem condições objectivas que assegu. O LAAM é administrado 1. cardiopatias. ulterior ser feito à custa de extensões. Serviço Social da situação laboral do utente e da 4. fases terminais de horário de abertura. ingestão de bebidas alcoólicas ou de depressores Estes critérios são conhecidos por todos os técnicos do S. As excepções têm a ver com estados de do CAT e são dados a conhecer aos utentes quando gravidez ou de estádios terminais de doenças e fazem a sua consulta de avaliação inicial prévia ao que implicam frequentes internamentos. do estado da metadona. na equipa terapêutica do pre o mesmo e terá a incumbência de a guardar CAT de Gondomar. tratamento. As nor- Normas de funcionamento do programa de substituição mas federais americanas apontam para uma 1. semana. que tornem a desintoxicação 3. dos pro- tências da lista de espera.C. mas exigindo a vinda do de utentes que prevaricam sistematicamente em utente ao CAT uma vez por semana (geralmente ao relação aos consumos é uma decisão rara. O LAAM consumo de cocaína. No se toma a decisão de admissão a um programa caso do CAT de Gondomar estamos praticamente de substituição. A suspensão LAAM aos familiares. A situação para a qual familiares e normalmente perdas de tempo. A lotação do programa de Gondomar.a rápida desaconselhável. recta. relação aos critérios de inclusão num ou noutro ção da capacidade de autocrítica . a metadona sete dias por que não possua qualquer critério de inclusão. em condições permitem aferir a eficácia do programa e realizar excepcionais. 4. devendo o crescimento pode ser antecipada no caso de ocorrerem desis. e é de primeira escolha para os utentes que são pendência tem pouca expressão em relação ao metabolizadores rápidos de metadona. Critérios para usar o LAAM ou a metadona . programa de redução de riscos. gramas de farmácias ou ainda de programas de rio suscita pressões enormes por parte do utente e redução de riscos. através da (residência longínqua do CAT). acção euforizante. Patologia psiquiátrica que produza séria redu.N.

bastante gem os familiares. Já com a metadona isto não ocorre. específicas do trabalho médico e psicoterapêutico Em relação às tomas para casa de metadona e de levam a que este trabalho seja feito basicamente LAAM. bastará ao utente queixar-se de ção de crianças. riscos muito menores de diversão para o mercado ção óptima que deverá existir entre um médico e negro do que a metadona. do LAAM. ser administrado no domicílio. ao fim de algum tempo 6. Os doentes não têm forças para se à conclusão que o ajustamento para as doses deslocar ao Centro. A rela. As doses de 3ª e 5ª são disponibi- mente superiores. Há situações típicas. é ao domingo que se colocam os Nunca conseguimos pôr em prática a administração maiores problemas. No entanto. trabalho e sempre que é possível obter a sua temos um grupo menor de utentes que toma o LAAM à colaboração activa os resultados são manifesta. Está estabelecido que necessário. A dose deverá ser guardada em local seguro vários pontos do País. Mas todos nós sabemos rante. sintomas de privação para poder ter a sua dose mais A questão das doses de metadona tomadas em casa elevada e poder. Hoje em dia é vulgar que trabalhadores de os utentes dos programas de substituição tenham algumas firmas estejam a realizar trabalhos bastante consultas periódicas. que a situação mais habitual é a existência de listas de da em sumo (Tang) no frigorífico. suficiente e é preciso proceder a ajustamentos Embora tenhamos defendido que o LAAM não devia finos das doses de segunda e quarta-feira. em que tal se torna programa psicoterapêutico. pois é o dia final dum período domiciliária por parte duma enfermeira do Centro de de 72 horas em que o utente não toma o LAAM. um elemento extremamente importante no nosso impede na prática a toma no CAT. que frequentemente abran. injectada e por via oral o efeito euforizante ocorre meia magem. É impor. O efeito euforizante é dis- um psicólogo será de um para três. tais como consultas hos- de manutenção com antagonista. as tomas de metadona insónia.o programa de substitui. assentam num pitalares ou situações laborais. Temos esbarrado sempre com o problema ajustamento à sexta-feira muitas vezes não é típico da falta de recursos humanos. O aviso ao utente e familiares deve ser claro e que essa situação não existe na maior parte do País e insistente. entre- correctas faz muitas vezes a diferença. A saída de casa. só é tomada após vários ajustamentos de dose torna-se crucial nos utentes em fases terminais de e de vários confrontos com o utente. as características lizadas ao familiar responsável. 3ª. No caso gamos as doses em número limitado a um familiar. Chegamos doenças crónicas. Nestas circunstâncias. temos uma ideia muito clara. Pode ser são realizadas por norma perante um elemento de enfer. em que o utente vem tomar uma e deve ser administrada de forma a que não seja pos. A equipa terapêutica . Como o CAT se encontra encerrado ao hora depois. É vulgar guardar-se a dose de metadona diluí. seis doses. creto e ocorre várias horas depois da administração e as doses eficazes para controlo do síndroma de priva- Ainda a questão das tomas ção têm que ser ajustadas com bastante habilidade. Assim. Para estas situações. com vómitos. O LAAM oferece pelos psicólogos. A colaboração com a família é antes da hora de abertura e o regresso bastante depois. longe do local de residência. cefaleias e Como acabámos de escrever. sob supervisão médica. o que desperta a aten. têm de existir necessariamente entregas de Preocupa-nos bastante a prática que está a ocorrer em metadona. O Saúde. de agonista opiáceo Com uma dose acima das necessidades é muito fácil o utente sentir-se mal. 5ª e sábado. "dispensar parte da sua dose" a 77 . Tem "valor" no mercado negro. Talvez este não seja um grande problema tante avisar claramente o portador de que a metadona em zonas em que haja bastante oferta de lugares para em dose de 100mg é mortal para um indivíduo não tole. programas de substituição. levando-as a uma ingestão acidental. domingo. consideramos a hipótese de entrega de doses de ção do CAT de Gondomar e também o programa LAAM. vez por semana ao CAT e leva (o familiar responsável) sível a sua administração por via endovenosa. espera. assim.

1 os utentes vêm três dias por semana e dispomos. colocámos a situação para nós correcta. sário proceder a diversos ajustamentos. aquilo que é comparável. Assim teremos de mudar diária não chega (é preciso proceder à administração de toda a coluna esquerda do Quadro VI e fazer nova- duas doses diárias). de metadona atrás descrito não permite.4 criava o "burn-out" dos técnicos. normalidade. lização de análises no que se refere à metadona.7 O LAAM veio alterar completamente este cenário. Gostaria ainda de acrescentar que. etc.4 blemas laborais. O LAAM resolve Mas se quisermos ser justos. Em re- compensa largamente a opção tomada.4 cia com um agonista opiáceo de toma diária. Metadona 22 30. outro utente que esteja em carência. À decisão própria/força de vontade 35 47. de vista psicoterapêutico.4 dade de toma de dose (consultas. devemos comparar aquilo com eficácia o problema dum grupo de utentes que que é comparável. em muitos locais.7 dos moradores e criava problemas de ordem pública. das situações de impossibili- Desgostar estatuto de toxicodependente 1 1. os profissionais enu- Sistema Nervoso Central. O que se ganhou no CAT de Gondomar em Neste quadro. etc. em que é neces. à reunião de serviço. os profissionais estarão disponí- potenciada propositadamente pelos utentes através da veis para outros programas em dois dias por semana. sem rea- resposta às situações que implicam a substituição. à análise das admissões e readmissões. Esta situação Motivos circunstanciais 1 1. forma. idas a tribunal. Motivos existenciais 3 4. merados estarão completamente vinculados ao programa. Este programa. Quadro 6 Todos nós que trabalhámos em exclusivo com a meta- N Percent dona nos lembramos das filas para tomar metadona. permite mudanças. isto é um programa terapêutico para metaboliza rapidamente a metadona. O LAAM dá ao utente um estado de mente uma comparação. Causas financeiras 1 1.9 Total 73 100. Dito de outra lação ao LAAM. ticas. é um programa de redução de riscos. suscitava a oposição À ajuda do cônjuge 2 2. no caso do programa dona. É quase Afinal.) que ocorrem com mais frequên. de dois dias por semana. nós temos o seguinte quadro comparativo: algumas delas já referidas ao longo do texto. Preferimos que o utente venha Do ponto de vista prático. 78 . Motivos de saúde 1 1. em que uma dose a metadona e para o LAAM. nós só podemos comparar ao CAT. Como é referido cia após um período de 2 a 3 semanas. pois À ajuda familiar 3 4. colocámos uma equipa terapêutica mini- termos de ambiente de trabalho e da capacidade de malista.1 tamentos nas imediações do CAT. levando a cabo um seguimento mensal.1 das discussões intermináveis com os utentes em rela- Diagnóstico HIV 2 2.0 assim. distante do estado característico da meta. o programa As doses de LAAM mantêm bastante tempo a sua eficá. Esta é uma questão das mais elementares em Estatística.7 ção às subidas de dose. muitas vezes de LAAM acima descrito. en- ingestão de bebidas alcoólicas ou de depressores do quanto que no caso da metadona. em que há uma acção euforizante. pro. em que nos podemos dedicar aos utentes que fazem terapêutica antagonista. Se formos comparar um A preferência dada ao LAAM programa de metadona de tipo de redução de riscos com um programa de LAAM de características terapêu- São várias as razões que nos levam a preferir o LAAM. dos ajun. À ajuda técnica 2 2. o LAAM é mais caro impossível assegurar o rigor e a segurança das doses que a metadona? para casa e é por esta razão que temos tido uma pos- tura mais conservadora. do ponto simplesmente pela metadona. podemos tratar mais utentes em programa de em termos daquilo que um programa de substituição substituição desta forma do que se tivéssemos optado deve proporcionar a um utente.

6 dos programas de substituição. C. 3º ano n. podemos adiantar que o LAAM tem with LAAM at the CAT (Center of Addiction Treatment) of Gondomar. se considerarmos um programa de redução de riscos e que C. Psiquiatria e Uso instrumental 1 14. podem justificar uma taxa de sucesso de 60%. Tratamento de dependên- cia de heroína.3 nistas no tratamento de toxicodependentes. um custo que é 2. (5) Resultando duma colaboração excepcional de diversos organismos oficiais e de solidariedade social. Publicação da SIPACO Internacional. VASCONCELOS (1995). Quadro VII Bibliografia N Percent C. Junho de 1995. Two years of experience Como conclusão. nós fizemos contactos ao nível dos cuidados primários e das unidades hospitalares especializadas.0 1995. por si só. 2º edição.2 vezes superior ao da metadona. 79 . Confrontações. Nº 2 Julho Setembro de 1995. VASCONCELOS (1993).nº 66 . Maio Total 7 100. Herman Joseph and Vincent Carlos Vasconcelos Dole (1992). Proposta de reestruturação Medo da ressaca 2 28.9 C. r/c S. (4) Refiro-me a médicos e enfermeiros.3 Clínica Geral.A experiência do CAT de Gondomar. Edição Colégio de Psiquiatria. Methadone Maintenance. VASCONCELOS (1995). Os programas de substi- este diferencial baixa para 1. Cosme 4420 Gondomar Notas (1) Era ponto assente para muitos psicoterapeutas que a psicoterapia era impossível de aplicar em utentes de substituição e que somente era viável um aconselhamento. (3) É eticamente condenável este procedimento quando o utente só tem a alternativa de continuar os consumos de heroína. (6) Dentro duma linha geral de acção de romper com o isolamento do CEPD/Norte. Williams & Wilkins.º 4. O utente deve poder ser transferido para outro programa de limiar mais baixo. Programa de substituição com o "ORLAAM" . Ano 7 . APMA News. Linhas gerais duma propos- ta para a reestruturação dos programas de substitui- ção. VASCONCELOS (1998). C. Toxicodependências. CAT Gondomar Rua Caminho de Pevidal. VASCONCELOS (1995). O uso de agonistas e antago- Desinvestimento 1 14. Substance Abu- Psiquiatra se.Abril de 1998. C.1 quando comparamos tuição são programas sociais ou são programas tera- pêuticos? Anamnesis. VASCONCELOS (1996). (2) Está demonstrado que intervenções psicossociais. Joyce Lowinson. 1º ano n.º2. Pelo prazer 3 42. Ira Marion. programas com os mesmos objectivos terapêuticos.