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Patologia do fgado Adriano de Carvalho Nascimento

Anatomia e fisiologia

Centro metablico do organismo.

Retm aminocidos, lipdios, carboidratos e substncias txicas, metaboliza, e joga


novamente nos sinusoides.

Lbulo heptico (unidade microarquitetural) Regio delimitada pelos espaos porta e


centrado pela veia centrolobular.

1. Recebe diretamente o sangue do tubo digestivo pelo sistema porta.

2. Recebe sangue oxigenado pela artria heptica.

3. Mistura de sangue venoso com arterial nos capilares sinusoides.

4. Capilares sinusoides fazem a troca metablica . Relao direta com os hepatcitos.

5. Drenagem pela veia centrolobular (drena na veia cava).

Diviso funcional: cino heptico ou lbulo metablico

Espao entre 2 espaos porta e a veia centro lobular. Dividido em 3 zonas:

Zona 1 (regio centroacinar): prximo trade portal. Altssimo


metabolismo

(est recebendo elementos novos o tempo todo).

Zona 2 (regio intermediria ou mdio zonal).

Zona 3 (regio periacinar): prxima veia centro lobular. rea mais


hipxica.

Principais clulas do fgado:

Hepatcito (clula funcional do fgado).

Remoo da amnia do sangue.

Detoxicao da maioria das drogas e toxinas.

Produo dos fatores da coagulao a exceo do fator de Von


Willebrand (produzido pelo endotlio).

Produo de albumina (falncia cronica do fgado tem


hipoalbuminemia).

Sntese dos cidos biliares.


Sntese de colesterol.

Glicognese, lipognese e gliconeognese.

Clulas de Kupffer (macrfagos residentes do fgado, ficam dentro do sinusoide,


aderidos ao endotlio).

Clulas de Ito ou clulas estelares (acumulam gorduras e vitamina A, esto localizadas


no espao de Disse, entre o endotlio e os cordes de hepatcitos). Participa dos
processos de fibrose portal.

Clulas endoteliais (fenestradas para permitir a passagem de substncias).

Leso heptica (padres de resposta)

1. Degenerao e acmulo intracelular:

Degenerao em balo:

Leso por insulto txico e metablico.

Citoplasma tumefato e irregularmente compactado com espaos


claros.

Degenerao espumosa:

Material biliar retido d um aspecto espumoso difuso ao hepatcito.

Esteatose microvesicular:

Acmulo de mltiplas gotculas de gordura que no deslocam o


ncleo.

Ocorre na doena heptica alcolica e esteatose heptica aguda da


gravidez.

Esteatose macrovesicular:

Gotcula de gordura nica e grande que desloca o ncleo.

Ocorre na doena heptica alcolica, obesidade e diabetes.

Acmulos de substncias como ferro e cobre

2. Necrose e apoptose:

Necrose isqumica por coagulao (danos hipxico-isqumicos


significativos).

Necrose ltica (hepatcitos isolados sofrem tumefao osmtica e


ruptura).
Apoptose (dano txico ou imunomediado). Os corpos apoptticos do
fgado so chamados corpsculos de Councilman. Hepatcitos
isolados se tornam arredondados, picnticos, intensamente
eosinoflicos e com ncleos fragmentados.

3. Inflamao:

Portal (tratos portais)

Interface entre o parnquima periportal e o espao porta (hepatite de


interface)

Parenquimatosa.

4. Regenerao: Ocorre em todas as doenas exceto nas fulminantes.

Mitoses.

Espessamento dos cordes de hepatcitos.

Desorganizao da estrutura do parnquima (leve ou acetuada).

5. Fibrose: irreversvel, formada em resposta inflamao.

OBS. A necrose frequentemente exibe distribuio zonal:

Necrose centrolobular: isquemias, reaes medicamentosas e txicas.

Necrose mediozonal e periportal: a forma pura rara (a forma periportal pode ser
encontrada na eclmpsia).

Ictercia e colestase

Ictercia: colorao amarelada da pele e esclera.

Colestase: reteno dos solutos da bile entre eles a bilirrubina.

Formao da bile:

Absoro de lipdios (ao detergente dos sais biliares).

Eliminao dos produtos residuais (bilirrubina, colesterol e xenobiticos).

A formao da bile uma das funes mais sofisticadas do fgado.

uma das primeiras funes comprometidas na doena heptica.


Ictercias:

Pr heptica: produo excessiva de bilirrubina antes da metabolizao heptica.

Anemias hemolticas

Reabsoro de sangue de uma hemorragia interna.

Sndromes da eritropoiese ineficaz (anemia perniciosa, talassemia).

Heptica:

Reduo da captao (interferncia de medicamentos, sndrome de Gilbert).

Comprometimento da conjugao:

Ictercia fisiolgica do recm nato (deficincia de glicuronil


transferase).

Sd. de Gilbert (deficincia de glicuronil transferase) doena benigna.

Sd. de Crigler Najjar (deficincia da atividade da glicuronil transferase)


grave.

Disfuno hepatocelular (hepatites) .

Deficincia de transporte na membrana canalicular (S. de Dubin Johnson )

Reduo da excreo heptica (colestase por disfuno hepatocelular).

Ps heptica

Obstruo biliar (intra e extra heptica).


Colestase

Causas:

Disfuno hepatocelular (hepatcito tem dificuldade de excreo).

Obstruo (intra ou extra heptica).

Reteno de todos os componentes da bile (cidos biliares depositam na pele


causando prurido).

Elevao da ALP, GGT e 5nucleotidase.

M absoro intestinal (vitaminas lipossolveis).

Morfologia:

Acmulo de pigmento biliar no parnquima heptico.

Degenerao espumosa dos hepatcitos.

Ruptura de canalculos e fagocitose pelas clulas de Kupffer.

Distenso dos ductos biliares.

Proliferao dos ductos biliares (lentificao do fluxo e formao de


concrees).

Lagos biliares.

Fibrose do trato portal (obstruo persistente).

Cirrose biliar (fgado cirrtico terminal)

Insuficincia heptica e cirrose

Insuficincia heptica:

O fgado no funciona mais. Consequncia clnica mais grave das doenas hepticas.
No entanto, 80 a 90% da capacidade funcional devem ser comprometidos para haver
insuficincia heptica.

Causas:

Destruio heptica sbita e macia (necrose heptica macia)..

Hepatite viral fulminante.

Drogas e substncias qumicas.

Leso progressiva (destruio insidiosa de hepatcitos ou ondas repetitivas de


leso).
Doena heptica crnica (hepatite crnica, doena heptica alcolica).

Disfuno heptica sem necrose franca.

Hepatcitos viveis mas sem condies de executar suas funes metablicas


(esteatose heptica da gravidez, toxicidade medicamentosa).

Cirrose heptica:

Patogenia:

Fibrose progressiva:

Fgado normal

Colgeno tipo I e III nos tratos portais e ao redor das veias


centrolobulares.

Colgeno tipo IV (reticulina) segue ao longo das laterais dos


hepatcitos no espao de Disse.

Cirrose

Colgeno tipo I e III depositam no lbulo criando septos ou cicatrizes


largas. Participao das clulas estelares.

Ndulos parenquimatosos (regenerao dos hepatcitos).

Microndulos (menor que 3mm). Fase inicial da doena alcolica.

Macrondulos (vrios centmetros).

Arquitetura vascular reorganizada (novos canais vasculares conectam a regio portal


com as veias centrolobulares).Sinusoide perde as fenestraes e passa a se
assemelhar a um capilar normal.

Ruptura da arquitetura de todo o fgado (a cirrose uma leso de todo o fgado, reas
focais cicatriciais no so cirrose).

Causas:

Doena heptica alcolica (60-70%).

Hepatite viral (10%).

Doenas biliares (5-10%).

Hemocromatose primria (5%).

Doena de Wilson (rara).

Deficincia de 1-antitripsina (rara).


Cirrose criptognica (10-15%).

Consequncias:

Insuficincia heptica.

Hipertenso portal

Ascite.

Derivaes porto sistmicas

Shunts onde a circulao sistmica e portal compartilham leitos


capilares (reto, juno esfago gstrica, retroperitnio e ligamento
falciforme e suas colaterais periumbilicais .

Varizes e hemorragias

Encefalopatia heptica.

Esplenomegalia.

Carcinoma hepatocelular.

Hepatites (aspectos gerais):

Vrios insultos podem agredir o fgado.

As manifestaes clnicas se relacionam ao grau do dano hepatocelular e etiologia da


leso.

Propedutica complementar do fgado:

1. Hepatograma:

Provas de leso heptica:

TGO ou AST

TGP ou ALT

Provas de funo heptica:

Albumina

PT (tempo de protrombina)

Amnia

Provas de colestase:

GGT (gama-glutamil transferase)

ALP (fosfatase alcalina)


5-nucleotidase

Bilirrubinas e cidos biliares

2. Bipsia heptica (principais indicaes):

Diagnstico:

Doenas infiltrativas do fgado (amiloidose, hemocromatose)

Cirrose biliar primria

Colangite esclerosante primria

Hepatites

Ndulos hepticos.

Avaliao da gravidade da hepatite crnica antes e aps o tratamento.

Transplantes

Inflamao (hepatites)

Hepatites virais (progresso da doena):

Hepatite aguda

Qualquer um dos vrus hepatotrpicos pode causar hepatite aguda.

1. Perodo de incubao.

2. Fase prodrmica (sintomas inespecficos).

3. Fase ictrica (os sintomas comeam a desaparecer):

Ictercia (principalmente por bilirrubina conjugada, padro


colestsico).

Colria (urina de cor escura).

Acolia fecal.

Reteno de sais biliares (prurido)

4. Convalescena (pode ocorrer em semanas ou meses).

Hepatite crnica (hepatite viral que no reverter em 6 meses):

Evidncias sintomticas, bioqumicas ou sorolgicas.

Necrose e inflamao histologicamente documentadas.

Progresso para cirrose depende da etiologia (hepatite crnica progressiva).


Hepatite fulminante (necrose heptica acentuada difusa).

Rara (principalmente A e B).

Morte por encefalopatia heptica (evoluo em 2 ou 3 semanas).

Doena heptica induzida por drogas e toxinas

Doena Heptica alcolica:

Principal causa de doena heptica na maioria dos pases ocidentais.

Formas da doena heptica alcolica:

1. Esteatose heptica.

2. Hepatite alcolica.

3. Cirrose.

Morfologia:

1. Esteatose heptica:

Macrovesicular

rgo aumentado (4 a 6 Kg).

Amolecido.

Amarelado.

Facilmente fraturado.

2. Hepatite alcolica:

Tumefao e necrose dos hepatcitos.

Corpsculos de Mallory (no especfico).

Reao neutroflica (neutrfilos acumulam em torno dos hepatcitos


em degenerao).

Fibrose

3. Cirrose alcolica
Doenas do metabolismo

Hemocromatose

Acmulo de ferro corporal que se deposita em rgos parenquimatosos (fgado e pncreas)


alm de miocrdio, hipfise, supra-renal, tireoide, paratireoides, articulaes e pele.

Primria (gentica): mutao no gene que controla a absoro de ferro com


absoro excessiva de ferro no intestino.

Secundria:

Sobrecarga de ferro parenteral (transfuses, injees de ferro).

Eritropoiese ineficaz (aumento da atividade eritroide com destruio


das clulas anormais ).

Aumento da ingesto oral de ferro.

Atransferritinemia congnita.

Doena heptica crnica

Morfologia:

Depsitos de hemossiderina:

Amarelo-dourado HE (A).

Azuis, azul da Prssia ou Pearls (B).

Cirrose heptica.

Fibrose pancretica (diabetes)

Doena de Wilson

Acmulo de nveis txicos de cobre em muitos tecidos principalmente fgado, crebro e


crnea.

Ocorre por diminuio da excreo de cobre que principalmente eliminado


pela bile, se acumulando no hepatcito. Deficincia da formao de
ceruloplasmina, responsvel por carrear o cobre no plasma e excreo pela
bile.

Morfologia:

Degenerao gordurosa com ncleos vacuolizados (glicognio ou


gua).

Necrose focal de hepatcitos.

Hepatite aguda ou crnica.


Corpsculos de Mallory.

Coloraes especiais (demonstrao do depsito de cobre).

Anel de Kayser-Fleisher (depsitos castanho-esverdeados de cobre


na membrana de Desemet no limbo da crnea).

Deficincia de 1-antitripsina.

Nveis sricos baixos de 1-antitripsina.

A principal funo da 1-antitripsina a inibio das proteases, principalmente da


elastase neutroflica, liberada nos locais de inflamao.

Distrbio autossmico recessivo

Vrios gentipos.

A via metablica de secreo interrompida causando acmulo de


1-antitripsina no retculo endoplasmtico dos hepatcitos
(incluses globulares PAS positivas resistentes diastase).

Consequncias:

Hepatite neonatal

Fibrose.

Cirrose infantil.

Hepatite crnica arrastada.

Desenvolvimento de enfisema pulmonar.

Esteatose heptica no alcolica

Conjunto de doenas que tem em comum esteatose heptica em indivduos que no


consomem lcool ou consomem em quantidades mnimas, menos de 20g/semana.

Esteatose heptica simples (assintomtico).

Sem inflamao, necrose ou fibrose, apesar de elevao de


transaminases.

Esteatose acompanhada de inflamao mnima inespecfica (condio


estvel, sem consequncias clnicas).

Esteatohepatite no alcolica (a injria hepatocelular progride para cirrose


em 10 a 20% dos casos).

Esteatose.

Inflamao multifocal do parnquima com neutrfilos..


Morte hepatocitria (degenerao balonosa e apoptose).

Fibrose sinusoidal.

Afeta homens e mulheres em igual proporo e est associada a obesidade e sndrome


metablica

Doenas do trato biliar intra heptico

Cirrose biliar primria

Cirrose biliar secundria

Colangite esclerosante primria

Anomalias da rvore biliar

Cirrose biliar primria

Doena heptica colesttica crnica progressiva muitas vezes fatal.

Destruio granulomatosa no supurativa dos ductos biliares intra hepticos de


tamanho mdio.

Mais frequente em mulheres de meia idade.

Presena de auto anticorpos sricos (principalmente os antimitocondriais).

Morfologia:

Destruio granulomatosa dos ductos biliares intra hepticos.

Inflamao.

Cicatrizes portais.

Cirrose (depois de muitos anos).

Insuficincia heptica

Cirrose biliar secundria

Ocorre por obstruo prolongada da rvore biliar extra heptica com alterao no
fgado.
A inflamao secundria obstruo desencadeia fibrose periportalque acarreta a
formao de cicatrizes e ndulos.

Causas:

Adulto:

Colelitase extra heptica (mais comum)

Neoplasias da rvore biliar e cabea de pncreas.

Procedimentos cirrgicos prvios.

Crianas:

Atresia da rvore biliar.

Cistos de coldoco.

Fibrose cstica.

Sndrome de Alagille (escassez de ductos biliares).

Colangite esclerosante primria

Inflamao, fibrose obliterativa, e constrico segmentar dos ductos biliares intra e


extra hepticos.

Estenoses irregulares e dilataes secundrias dos ductos (aparncia em contas na


radiografia contrastada).

Causa desconhecida, maior prevalncia em homens na 3 ou 5 dcadas de vida.

Comumente associada a doena inflamatria intestinal (principalmente retocolite


ulcerativa).

Morfologia:

Fibrose periductal concntrica dos ductos afetados (fibrose em bulbo


de cebola).

Infiltrado linfoctico.

Atrofia progressiva do epitlio afetado at seu desaparecimento.

Ectasia a jusante.
Anomalias da rvore biliar

Complexos de von Meyenburg:

Pequenos grupamentos de ductos biliares dilatados, incrustados em


um estroma fibroso s vezes hialinizado.

Ocorrem prximo ou dentro dos tratos portais.

Microhamartomas.

Doena heptica policstica:

Fgado com mltiplas leses csticas difusas.

Revestidos por epitlio biliar cubide.

Fibrose heptica congnita:

Tratos portais aumentados por faixas largas e concntricas de tecido


fibroso

Formam septos que dividem o fgado em ilhas.

Ductos biliares anormais incrustados nesse tecido fibroso.

Doena de Caroli:

Dilatao segmentar dos ductos maiores da rvore biliar.

Contm bile espessada.

Sndrome de Alagille:

Ausncia ou escassez de ductos biliares nos espaos portais.

Os pacientes podem sobreviver com risco de falncia heptica