Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Cadernos de Atenção Basica - Saude Sexual e Saude Reprodutiva PDF
Cadernos de Atenção Basica - Saude Sexual e Saude Reprodutiva PDF
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
Braslia DF
2010
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
Braslia DF
2010
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-1698-7
1 Sade sexual e sade reprodutiva. 2. Educao sexual. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.88
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0057
APRESENTAO .....................................................................................................9
1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS
E POLTICOS .................................................................................................11
1.1 Direito direito, est na Declarao...........................................................11
1.2 Marcos referenciais internacionais..............................................................12
1.3 A equidade entre homens e mulheres fundamental para tornar realidade
os Direitos Humanos. ...............................................................................17
1.4 Objetivos de desenvolvimento do milnio..................................................18
1.5 Marcos referenciais nacionais.....................................................................18
2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS,
SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA........................................................22
2.1 Marcos legais e polticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos
de adolescentes e jovens...........................................................................22
3 A ATENO BSICA SADE........................................................................26
4 HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM CENTRADA
NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE NA ATENO
EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA................................................30
4.1 A necessidade de um novo paradigma para a sade ...................................31
4.2 Princpios para a humanizao da ateno e da gesto no SUS ...................31
4.3 Os princpios da biotica ...........................................................................32
4.4 Discutindo um pouco mais sobre a relao teraputica ..............................33
4.5 A abordagem centrada na pessoa e a importncia da escuta .......................36
4.6 Abordagem familiar....................................................................................37
5 SEXUALIDADE E SADE...................................................................................39
5.1 Um pouco de histria .............................................................................40
5.2 A sexualidade na infncia .........................................................................41
5.3 A partir de que momento se inicia o desenvolvimento da sexualidade?....42
5.4 Masturbao ...........................................................................................47
6 ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA ..............................49
6.1 Ciclo de respostas aos estmulos sexuais ...................................................49
6.2 Disfunes sexuais....................................................................................51
6.3 Parafilias ....................................................................................................54
7 ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA ...................57
7.1 Planejamento reprodutivo versus controle de natalidade ...........................58
7.2 O papel da Ateno Bsica........................................................................59
APRESENTAO 9
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sociais, econmicos, ambientais, culturais, entre outros, como condicionantes e/ou
determinantes da situao de sade.
como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens.
10
E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas
ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama.
Ministrio da Sade
CAPTULO 1
11
DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS
E POLTICOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
histrica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos.
Nas dcadas de 1950 e 1960, quando foi difundido o medo da exploso popu-
lacional, os formuladores de polticas passaram a defender a disseminao de mtodos
anticoncepcionais, mesmo que contrariando os interesses individuais. Nesse contexto,
os movimentos feministas sempre colocaram como pontos fundamentais o direito de
escolha e a liberdade de deciso das mulheres nos assuntos sexuais e reprodutivos
(CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e so-
cial, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas
funes e processos, e no de mera ausncia de doena ou enfermidade. A
sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida
sexual segura e satisfatria, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade
de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Implcito nessa ltima
condio est o direito de homens e mulheres de serem informados e de
terem acesso a mtodos eficientes, seguros, permissveis e aceitveis de pla-
nejamento familiar de sua escolha, assim como outros mtodos de regulao
da fecundidade, de sua escolha, que no sejam contrrios lei, e o direito
de acesso a servios apropriados de sade que deem mulher condies de
atravessar, com segurana, a gestao e o parto e proporcionem aos casais a
melhor chance de ter um filho sadio. Em conformidade com a definio acima
de sade reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como a
constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem para a sade e o
bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de sade repro-
dutiva. Isso inclui tambm a sade sexual, cuja finalidade a intensificao das
relaes vitais e pessoais e no simples aconselhamento e assistncia relativos
reproduo e a doenas sexualmente transmissveis (NACIONES UNIDAS,
1995, anexo, cap. VII, par. 7.2).
O conceito de direitos sexuais tem uma histria distinta e mais recente. Sua
formulao inicial se d nos anos 90, no mbito dos movimentos gay e lsbico euro-
peus e norte-americanos, produzindo-se, em seguida, uma sinergia com os segmentos
dos movimentos feministas. No Programa do Cairo, a expresso direitos sexuais no
consta no documento final, entretanto, o texto inclui de modo explcito o conceito de
sade sexual, adotando a definio da OMS para a sade sexual como parte inte-
grante da sade reprodutiva (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006; CORRA; VILA,
2003; PETCHESKY, 1999).
todas as orientaes sexuais e identidades de gnero possam viver com a mesma digni-
dade e respeito a que todas as pessoas tm direito.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e ex-
pressar sua sexualidade, sem riscos de doenas sexualmente transmissveis,
gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao. A sade se-
xual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradvel e segu-
ra, baseada na autoestima, que implica abordagem positiva da sexualidade
humana e respeito mtuo nas relaes sexuais. A sade sexual valoriza a
vida, as relaes pessoais e a expresso da identidade prpria da pessoa.
Ela enriquecedora, inclui o prazer e estimula a determinao pessoal, a
comunicao e as relaes (HERA, 1999 apud CORRA; ALVES; JANUZZI,
2006, p. 45).
A partir de todo esse movimento em prol dos direitos, da sade sexual e da sade
reprodutiva, encontram-se entre os direitos reprodutivos:
____________________________
1
Empoderamento a traduo no dicionarizada do termo ingls empowerment. Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior
para expressar e defender seus direitos, ampliar sua autoconfiana, identidade prpria e autoestima e, sobretudo, exercer controle sobre suas rela-
es pessoais e sociais. Empoderamento, portanto, na perspectiva feminista um poder que afirma, reconhece e valoriza as mulheres.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
TORNAR REALIDADE OS DIREITOS HUMANOS.
LEMBRE-SE
SEXO refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas; e GNERO
uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero
so desiguais.
Ainda, em mbito internacional, por ter reflexo na sade sexual e na sade re-
produtiva, cabe destacar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. A Organizao
das Naes Unidas (ONU), em setembro de 2000, promoveu a Conferncia do Mi-
lnio, da qual participaram 189 pases, entre eles o Brasil, que assinaram a Declarao
do Milnio, a qual estabeleceu um conjunto de oito objetivos para o desenvolvimento
sustentvel dos povos e a erradicao da pobreza e da fome, os chamados Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio. Os oito objetivos definidos na Conferncia do Milnio,
e que devem ser atingidos, em sua maioria, num perodo de 25 anos (entre 1990 e
2015), so:
Desses oito objetivos, quatro tm relao direta com a sade sexual e a sade
reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a
melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a re-
duo da mortalidade infantil.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
assistncia era o ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 2002).
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a sade da mulher foi incorporada s polti-
cas nacionais de sade, mas os programas implementados ainda voltavam-se exclusiva-
mente para a assistncia aos aspectos referentes gestao e ao parto.
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
20 de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limita-
o ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para
qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nal dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da
sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada.
Diante das conquistas legais e polticas enfocadas neste captulo, os/as gestores(as)
e os(as) profissionais de sade tm papel fundamental no sentido de conhec-las e
torn-las uma realidade no planejamento e na prtica de ateno sade.
CAPTULO 2
22
O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS,
SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
Nas duas ltimas dcadas, houve grandes avanos na legislao e nas polticas in-
ternacionais e nacionais sobre a compreenso dos direitos sexuais e dos direitos repro-
dutivos como Direitos Humanos, incluindo-se, tambm, os adolescentes e os jovens
como sujeitos desses direitos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilida-
des, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e
social, em condies de liberdade e de dignidade (BRASIL, 1990).
O ECA possui um captulo especial que trata dos direitos vida e sade e, no
seu art. 11, estabelece: assegurada a ateno integral criana e ao adolescente, por
meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e
servios para promoo e recuperao da sade (BRASIL, 1990).
vedado ao mdico:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sade de adolescentes e jovens est diretamente relacionada promoo do
protagonismo juvenil e do exerccio da cidadania, ao fortalecimento dos vnculos fami-
liares e comunitrios, educao em sade e preveno de agravos.
Portanto, preciso ressaltar que, do ponto de vista tico, poltico e legal, est
assegurado o direito desse grupo etrio ateno integral sade, incluindo-se nessa
ateno a sade sexual e a sade reprodutiva.
CAPTULO 3
26
A ATENO BSICA SADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de ateno e ofertando respostas ao conjunto de necessidades de sade de
uma comunidade, e no apenas a um recorte de problemas. A integralidade
exige que a Ateno Bsica reconhea as necessidades de sade da populao
e os recursos para abord-las.
A famlia no mais apenas aquele grupo nuclear especfico, formado por pai,
me e filhos; tambm um espao emocional procura de novos equilbrios e que
pode se organizar sob as mais diversas formas. Dentro dela, tendem a se reproduzir
todas as formas de relaes existentes na sociedade (DUNCAN; SCHMIDT e GIU-
GLIANI, 2004).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A agregao tecnolgica menos complexa que a ateno s pessoas. A escuta
e o exame de um ser que sofre deve ser a mais complexa de todas as tarefas na
cadeia de aes de sade, onde no se distinguem as dimenses corpo, mente,
alma, valores e cultura que compem as pessoas. Esto todas imbricadas, cons-
truindo identidades inditas.
CAPTULO 4
30
HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM
CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE
NA ATENO EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
A fragmentao exagerada faz com que muito se saiba sobre as partes compo-
nentes dos organismos vivos, mas pouco se conhea sobre suas funes enquanto
totalidades integradas e suas interaes com o meio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
jetos em contexto. Contextualizar ver um objeto existindo dentro do sistema e pr foco
nas suas interligaes, conexes e redes de comunicao (MINAYO, 2008).
Esse novo paradigma deve buscar a superao de dicotomias tais como corpo/
mente, quantitativo/qualitativo, induo/deduo, objetivo/subjetivo, teoria/prtica, ma-
cro/micro, interioridade/exterioridade, fenmeno/essncia, singular/universal, base ma-
terial/conscincia, pois um de seus princpios deve ser o da unio dos contrrios, numa
relao de complementaridade, no interior das totalidades dinmicas e vivas. Com base
nessa forma de ver o mundo, impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo,
bem como conhecer o todo sem conhecer as partes (MINAYO, 2008).
cionadas ao seu corpo e sua vida. Na ateno sade, as aes devem ser autori-
zadas pelas pessoas.
Beneficncia: refere-se obrigao tica de maximizar o benefcio e minimizar
o prejuzo.
No maleficncia (ao que no faz o mal): a finalidade reduzir os efeitos adversos
ou indesejveis das aes diagnsticas e teraputicas no ser humano. Desse modo,
a ao realizada deve causar o menor prejuzo ou agravo sade da pessoa.
Justia e equidade: todas as pessoas devem ser tratadas com igual considerao,
independentemente de sua situao socioeconmica, cultural, tnica, orientao se-
xual, religio, profisso, entre outras situaes ou caractersticas. Por sua vez, as es-
pecificidades das pessoas e dos grupos devem ser levadas em conta, a partir do que
os recursos e esforos devem ser direcionados em maior proporo queles que
precisam mais ou esto em maior risco de adoecer/morrer, sem prejuzo da ateno
populao como um todo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no se teve a mesma experincia. Uma presena sensvel transfunde serenidade e con-
fiana, favorece a criao do vnculo e a corresponsabilidade.
Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situaes:
35
O profissional pode sentir grandes dificuldades em pensar na conduo do
caso clnico ou se sentir impotente perante algumas situaes apresentadas
pelos pacientes. Ou ainda, pode ter uma sonolncia invencvel e fazer enor-
me esforo para se manter desperto, que no se trata de sono atrasado, can-
sao ou algo equivalente. Essas situaes ocorrem com pacientes especficos
e as sensaes se transformam logo que h atendimento de outros pacientes.
Isso pode demonstrar aspectos dos pacientes que esto sendo captados pelo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
profissional, devido ao vnculo estabelecido, mesmo quando no esto sen-
do verbalizados pelo paciente. Pode-se verificar se esses pacientes tambm
vivenciam sensaes de impotncia perante seu problema de sade ou se
esto imobilizados perante alguma situao da vida ou com sensaes de
desnimo, apatia.
O profissional pode desenvolver sentimentos paternos, maternos ou frater-
nos em relao a algum usurio. Nesse caso, o paciente pode ter um trao,
caracterstica, jeito, comportamento que o profissional inconscientemente ou
conscientemente identifica com um de seus prprios pais, filhos, irmos etc.,
ou o paciente, sem perceber, coloca o profissional nessa posio parental.
Os sentimentos despertados podem influenciar na conduo do tratamento,
sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sen-
saes, o que as mobiliza e se est havendo prejuzo na relao de cuidado.
Como exemplo, o profissional em que despertado o sentimento de pai ou
de me em relao algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam
algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho, ou
pode assumir posturas paternalistas que no auxiliam o paciente a assumir a
sua responsabilidade no tratamento.
imprescindvel destacar que, antes de tudo, o profissional de sade um ser hu-
mano e, portanto, est sujeito a toda ordem de sensaes e sentimentos, como angstia,
dio, atrao fsica, compaixo, tdio, paralisia, impotncia etc. (ZIMERMAN, 1999).
E, mais que isso, inclui aes de promoo da sade e de preveno das doenas,
e no s o cuidado aps o adoecer.
Por exemplo, nos procedimentos que implicam tocar/examinar o corpo das pes-
soas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, a qual 37
tambm deve ser atenta e respeitosa.
O corpo precisa, ento, ser ressignificado, pois mais do que o conjunto de partes,
ele representa um ser:
Quando voc toca algum, nunca toque s um corpo. Quer dizer, no se es-
quea de que voc toca uma pessoa e que nesse corpo est toda a memria
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de sua existncia. E, mais profundamente ainda, quando voc toca um corpo,
lembre-se que voc toca um sopro, que esse sopro o sopro de uma pessoa
com os seus entraves e dificuldades e, tambm, o grande sopro do universo.
Assim, quando voc tocar um corpo, lembre-se de que voc toca um templo
(LELOUP, 1998).
A famlia pode ser definida como um grupo de pessoas que compartilham uma
relao de cuidados (proteo, alimentao e socializao), vnculos afetivos (relacionais),
de convivncia, de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioe-
conmicos e culturais predominantes em um dado contexto geogrfico-histrico-cultural.
Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sade
38
a formular hipteses mais prximas da realidade sobre os problemas que as pessoas
esto vivendo e que tm implicaes no processo sade-doena.
Atuar com foco na famlia pressupe, entre outras coisas, considerar as interaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e/ou tenses familiares, muitas vezes no mencionadas inicialmente, e que esto intrin-
secamente ligadas aos processos de adoecimento.
CAPTULO 5
39
SEXUALIDADE E SADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Comumente, as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e/ou aos rgos
genitais, considerando-os como sinnimos. Embora o sexo seja uma das dimen-
ses importantes da sexualidade, esta muito mais que atividade sexual e no se
limita genitalidade ou a uma funo biolgica responsvel pela reproduo (NE-
GREIROS, 2004).
Ao refletir um pouco mais sobre o assunto, pode-se perceber que o corpo como
um todo fonte de prazer, pelo fato de propiciar, desde nosso nascimento, o sentir, o
perceber e o comunicar o mundo.
A sexualidade uma das dimenses do ser, em outras palavras: cada um de ns
tem uma identidade sexual que integra o modo de ser de cada um e que inseparvel
da nossa humanidade (DEPUTTE, 1997; THALER-DEMERS, 2001 apud LOURENO,
2002, p. 24).
Conforme Loureno (2002), em sentido amplo, a sexualidade se expressa no
estilo de vida que adotamos, no modo como se demonstram os afetos, na percepo
erotizada dos estmulos sensoriais e tambm nos papis de gnero jeito adotado para
ser mulher ou para ser homem, que tem implicaes nas relaes estabelecidas entre
homens e mulheres.
A sexualidade envolve, alm do corpo, os sentimentos, a histria de vida, os cos-
tumes, as relaes afetivas e a cultura. Portanto, uma dimenso fundamental de todas
as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o nascimento at a morte, e
abarca aspectos fsicos, psicoemocionais e socioculturais.
De acordo com as definies da OMS, a sexualidade vivida e expressa por
meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos,
prticas, papis e relacionamentos.
Em todas as sociedades, as expresses da sexualidade so alvo de normas mo-
rais, religiosas ou cientficas, que vo sendo aprendidas pelas pessoas desde a infncia.
Em nossa sociedade, por exemplo, a sexualidade foi histrica e culturalmente limitada
em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos e relaes de-
siguais de poder entre homens e mulheres (CASTRO; ABRAMOVAY e SILVA, 2004).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que as pessoas esto inseridas.
Especial ateno deve ser dada ao processo de acompanhamento do crescimen-
to e desenvolvimento das crianas, que depender, entre mltiplos fatores, da forma
como so cuidadas pela famlia.
H diferentes estruturas e dinmicas de relacionamentos familiares. A forma
como as pessoas conseguem ou no cuidar dos seus filhos pode dizer, tambm, da
forma como foram cuidadas e pode-se verificar que, algumas vezes, h fantasmas que
atormentam e que emperram essas relaes.
Conforme Marshal Klaus, John Kennell e Phyllis Klaus (2000), os modelos inter-
nos de paternidade e maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se
a diretriz que a criana utiliza quando se torna adulta.
Os modelos de relaes intrafamiliares que se vivenciam conformam a referncia
de base sobre a qual se constri a viso de cada um de ns acerca do amor humano. Em
muitas famlias, as dinmicas de relacionamento prevalecentes so dominadas pela violn-
cia, desleixo e maus-tratos ou por um ambiente que no favorece o desenvolvimento das
potencialidades dos seus membros (NEWCOMB; LOCKE, 2001; GE et al., 2002 apud
LOURENO, 2002, p. 22).
de grande importncia para a consolidao da autoestima que as fases mais pre-
coces do desenvolvimento humano sejam vivenciadas em um contexto de afetividade
e estmulo s potencialidades.
Desse modo, as equipes de sade de Ateno Bsica ocupam importante lugar no
que diz respeito promoo do desenvolvimento humano saudvel, junto s famlias sob
sua responsabilidade. possvel abordar as questes referentes s relaes intrafamiliares e
comunitrias, assim como o respeito s diferenas, a desmistificao de crenas que tenham
influncia repressora, degradante ou desrespeitosa, nos atendimentos de grupo, individuais,
familiares e com a comunidade, nos diferentes espaos de produo de sade.
Fortalecer capacidades e habilidades como a empatia, a escuta qualificada, a cons-
truo de vnculo, o olhar sobre aspectos subjetivos, respeitando as crenas e valores
de cada pessoa, pode ser um diferencial no desempenho desse papel pelos profissionais
de sade da Ateno Bsica.
Desde muito pequena, a criana aprende a obter prazer com a explorao de seu
corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudvel da sexualidade. 43
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em que o beb leva tudo boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a
boca a regio do corpo onde a criana sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da
me representa o principal objeto de desejo, pois a amamentao, alm de alimentar,
proporciona satisfao emocional ao beb.
fundamental salientar que, nessa fase, embora a boca seja uma regio im-
portante do corpo para a obteno de prazer e para o descobrir o mundo, o de-
senvolvimento da criana se d por meio das diversas experincias de contato fsico
e emocional com a me ou com a pessoa que exerce a funo materna 2 e tambm
com outros membros da famlia. Em termos psquicos, a fase oral representa um mo-
mento da constituio subjetiva em que ainda h pouca demarcao entre si mesmo
e o outro.
A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em
que se inicia o controle dos esfncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer s
crianas, uma vez que representam suas primeiras produes no mundo. Durante
essa fase, h o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois o perodo onde
geralmente se iniciam aes como andar e falar. Na fase anal j existe maior organi-
zao psquica, em que a criana pode elaborar melhor a relao entre si mesma e
o que dela se diferencia.
A fase flica inicia-se por volta dos trs anos e se estende at os seis anos, apro-
ximadamente. Nesse perodo, d-se a descoberta dos genitais como rea de prazer;
as crianas fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade
sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar
ver o outro, so caractersticas dessa fase. A fase flica representa um momento na
organizao subjetiva em que a criana j se reconhece como pessoa em diferenciao
s demais. Esse processo de reconhecimento da diferena constitui um importante
estgio da estruturao psquica, pois possibilita criana ordenar a representao de
si diante do outro.
____________________________
2
Funo materna refere-se a algum que consiga decodificar, acolher as angstias e invases do meio, enfim, cuidar e amparar o beb. No
necessariamente s a me quem dar amparo ao beb; essa funo poder ser exercida por outras pessoas.
Nessa idade, alguns medos podem surgir, como de perder os pais ou ser abando-
nada. Existe tambm uma incapacidade em separar o imaginrio do real. A criana utiliza 45
a imaginao para explicar aquilo que no compreende, sendo comum identificar-se
com as histrias infantis que tm finais felizes. Isso ameniza os medos, tranquiliza e afasta
sensaes ocasionadas pelos pensamentos assustadores (SILVA, 2007).
Em torno dos quatro anos, a criana costuma falar sozinha, dando forma a sua
imaginao, sendo comum sentir medos e se apegar a heris para proteg-la. J esta-
belece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreenso sobre as diferenas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
entre os papis masculino e feminino. Esse o perodo de maior desenvolvimento da
linguagem, ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente. A criana geral-
mente coopera com os pais e espera a aprovao deles.
No geral, por volta dos cinco anos de idade, as crianas se relacionam bem umas
com as outras. Podem verbalizar que tm namorado ou namorada, compreendem
melhor como a realidade, lembram de pessoas e lugares, tm maior autocontrole e
maior capacidade de tolerar frustraes. Os pais continuam a ser a coisa mais impor-
tante do mundo.
Nessa idade, natural as crianas brincarem ou fantasiarem, podendo expressar
ser de outro sexo. Ao brincar, a criana demonstra sua compreenso sobre os papis das
pessoas a sua volta e, embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de
seus rgos sexuais, pode vir a experimentar diferentes papis, por meio da dramatizao.
As expectativas e atitudes dos pais, nem sempre conscientes, em relao
sexualidade de seus filhos, influenciam na construo da identidade sexual. Em suas
atitudes, os pais, muitas vezes, demonstram desejos, reservas e inquietaes em rela-
o aos sexos masculino e feminino. A escolha ou no de determinados brinquedos e
vesturio carregam as ideias que os pais tm sobre o que pode ser conveniente para
meninos ou meninas.
Nesse perodo do desenvolvimento da criana, tambm surgem questionamen-
tos referentes s diferenas entre os sexos, como: Por que s os meninos tm pintinho
e somente as mulheres tm nenm?. Essas perguntas devem ser respondidas de forma
simples, clara, evitando fugir do assunto, visando sempre compreenso da criana e
construo de uma relao de respeito e confiana.
Os pais, familiares ou pessoas que cuidam da criana no necessariamente preci-
sam responder a essas perguntas imediatamente, porm devem trat-las com ateno
e sempre respond-las. Caso o momento no seja oportuno ou no saibam de que
forma responder, podem combinar outra ocasio para dialogar e esclarecer a dvida.
Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s questes sobre sexo.
Com isso, podem negligenciar ou fugir das perguntas, dar respostas evasivas ou mesmo
antecipar informaes que ainda no fazem parte da curiosidade da criana. Pode haver
dvidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crianas sobre sexo.
46
O que deve ficar claro que, independentemente da idade, a criana, a partir de suas
vivncias, demonstrar curiosidades e esses momentos so as melhores ocasies para
conversar sobre o assunto.
Responder de maneira coerente, no momento em que essas perguntas so ela-
boradas, passa para a criana um sinal de confiana e de que existe um canal aberto de
comunicao entre ela e os adultos. Essa postura dos adultos, alm de tica, pode esti-
mular a criana a continuar suas investigaes, a desenvolver sua capacidade de pensar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de forma independente.
A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfiana por par-
te da criana, que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses,
evitando fazer novos questionamentos. importante ressaltar tambm que diferentes
cuidadores, com diferentes respostas, podem confundir as crianas.
Conseguir ou no abordar o tema com as crianas pode refletir a forma como
essas questes foram ou so tratadas pelas famlias e pela comunidade. Frequentemen-
te, existem mitos e tabus que dificultam o dilogo sobre o assunto. Pode ser necessrio
que as pessoas que cuidam das crianas faam reflexes e transformaes em si prprias
para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o de-
senvolvimento das crianas de forma mais segura, evitando o aprendizado de conceitos
distorcidos e confuses sobre o assunto.
Geralmente ao final dessa fase, observa-se que ocorreram vrias conquistas na
vida da criana, como a aquisio de uma identidade sexual a ser afirmada ou conso-
lidada em perodos futuros e a aquisio da capacidade de desejar, de forma separada
dos pais.
O perodo de latncia ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud,
esse o perodo em que as energias das crianas esto mais voltadas ao aprendizado
e aquisio de habilidades, como o domnio da leitura e da escrita, alm de valores
e papis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais
independentes.
No entanto, manifestaes da sexualidade permanecem em suas brincadeiras,
alm de curiosidade sobre o tema, como a explorao do prprio corpo e do sexo
oposto. Por volta dos sete anos, comum as crianas formarem grupos do mesmo
sexo, a partir de interesses comuns.
Silva (2007) pontua que a criana expressa, nesse perodo, o seu envolvimento
com a vida por meio de perguntas, exploraes, descobertas e busca de explicaes
pelos sentidos das coisas. Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida
antes de seu nascimento, o envelhecimento e a morte.
Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente,
a adolescncia, a criana sai do perodo de latncia e entra na fase descrita por Freud 47
como genital. Ocorrem mudanas hormonais, emocionais e sociais e a energia que
estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a redes-
coberta do prprio corpo como fonte de prazer e tambm para as manifestaes de
interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que
simbolizaro objetos de desejo. Esse um perodo de mudanas no qual o adoles-
cente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infncia,
dando continuidade constituio de sua identidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito depender da com-
binao dos elementos: biolgico, psicolgico, socioambiental e meio cultural. A partir
da interao desses vrios elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento,
que a identidade sexual e de gnero, feminina ou masculina, ir se consolidar.
Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianas, jovens, ado-
lescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da rea da sade deve
estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenas.
5.4 MASTURBAO
CAPTULO 6
49
ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o e violncia. Para se alcanar e manter a sade sexual, os direitos sexuais de todas as
pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos.
A partir da associao dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Ka-
plan, a Associao Psiquitrica Americana (2002) estabeleceu novo modelo para o ciclo
das respostas aos estmulos sexuais, definindo a resposta sexual saudvel como um
conjunto de quatro etapas sucessivas:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fase de desejo sexual: o desejo sexual vivido pela pessoa como sensaes es-
pecficas que a fazem procurar ou ser receptiva experincia sexual. As fontes que
estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam
negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar
que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de algu-
ma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros.
Fase de excitao: fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo desejo.
Estmulos psicolgicos (pensamentos e fantasias) e/ou fsicos (tato, olfato, gustao,
audio e viso) podem levar excitao. Junto com sensaes de prazer, surgem
alteraes corporais que so representadas basicamente, no homem, pela ereo, e
na mulher, pela vasocongesto da vagina e da vulva e pela lubrificao vaginal.
Fase de orgasmo: o clmax de prazer sexual, que ocorre aps uma fase de cres-
cente excitao. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no conse-
guir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contraes
musculares rtmicas em volta da entrada da vagina.
Podem ocorrer queixas de dificuldades nas relaes sexuais. Essas dificuldades po-
dem gerar insatisfao sexual, no necessariamente implicando falha de desempenho,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
6.2 DISFUNES SEXUAIS
As disfunes sexuais so problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do
ciclo de resposta sexual, por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no de-
senvolvimento dessas fases, manifestando-se de forma persistente ou recorrente. Por
exemplo, homens que no tenham ereo ou tenham ejaculao precoce, mulheres
que nunca tiveram ou frequentemente no tenham orgasmo.
Abdo e Fleury (2006) ressaltam que importante fazer distino entre disfuno
primria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno ge-
neralizada, presente com qualquer parceria, e situacional, presente em determinadas
circunstncias e/ou parcerias.
Condio geral de sade: presena de disfuno sexual decorrente dos efeitos di-
retos de uma doena, como: depresso, ansiedade, doenas crnico-degenerativas
graves, entre outras.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro, envol-
vendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual.
Dispareunia: a dor genital que ocorre durante a relao sexual. Pode ocorrer em
54
homens, mas mais comum em mulheres. Embora a dor seja mais frequente duran-
te o ato sexual, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso da relao sexual.
6.3 PARAFILIAS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Primeiramente OUVIR...
Serem proativas, no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade
e qualidade da atividade sexual: satisfao, prtica do sexo seguro, existncia e tipos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de dificuldades.
Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influn-
cias religiosas, culturais, educao sexual, qualidade da relao e da comunica-
o com o(a) parceiro(a), uso de lcool e outras drogas, desejo ou no desejo
em relao a ter filhos, entre outras questes que possam ser relacionadas
sade sexual.
Prestar suporte emocional e psicolgico (acolhimento, escuta qualificada).
Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do
prazer sexual.
Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realizao de
mudanas graduais, no sentido de buscar maior satisfao, por exemplo (SPENCER,
1991 apud KNAPP, 2004):
o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertrio sexual (local,
posies etc.).
o Incentivar a comunicao entre os parceiros, o que resultar maior confiana
e segurana para solicitar um ao outro o que desejam.
o Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortvel, para
sentir e dar prazer.
o Buscar despertar na pessoa a conscincia de que ela tambm tem responsabi-
lidade pelo seu prprio prazer.
o Incentivar o autoconhecimento.
o Incentivar a troca de carinhos e carcias que no estejam restritas aos genitais.
Instituir cuidados gerais da sade e promover o autocuidado, que podem contribuir
para uma melhor sade sexual.
Identificar e substituir, quando possvel, medicamentos que possam interferir na sa-
de sexual e na sade reprodutiva.
CAPTULO 7
57
ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ALVES e JANUZZI, 2006).
Nesse mesmo documento, o conceito sobre sade reprodutiva avanou em re-
lao s concepes anteriores, por incorporar de forma explcita os homens nas ques-
tes relativas sade reprodutiva e tambm por atribuir devida importncia sade
sexual no contexto da ateno sade reprodutiva.
O Ministrio da Sade define Ateno Bsica como um conjunto de aes, no
mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a pre-
veno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populaes
de territrios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitria
(BRASIL, 2007d).
A ateno em sade reprodutiva uma ao bsica de sade.
No Brasil, as polticas pblicas tm como um dos primeiros marcos nessa rea a
elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984,
que incluiu o planejamento familiar no elenco mnimo de aes voltadas para a ateno
integral sade da mulher. At ento, no havia, no Brasil, poltica instituda no campo
do planejamento familiar.
O planejamento familiar definido no art. 2 da Lei n 9.263, de 12 de janeiro
de 1996, da seguinte forma:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limita-
o ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput
para qualquer tipo de controle demogrfico. (BRASIL, 1996).
Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mu-
58
lher, isoladamente, mesmo quando estes no querem instituir uma famlia, vem sendo
amplamente discutida a utilizao do termo planejamento reprodutivo em substituio
a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepo mais
abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher,
independentemente de ter ou no uma unio estvel ou de constituir uma famlia, pode
fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou no ter
filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo
planejamento reprodutivo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
LEMBRE-SE
Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e
no deve ser usado como sinnimo de controle de natalidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
outras naes (BRASIL, 2005d).
na Regio Nordeste que se observam os nveis mais elevados de pobreza ab-
soluta no Pas e onde a distribuio de renda mais concentrada. Os indicadores tam-
bm apontam que essa situao pior entre as mulheres, de um modo geral, e entre
homens e mulheres da populao afrodescendente (BRASIL, 2005d).
O governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos
direitos reprodutivos e, nesse sentido, coloca-se claramente contrrio a qualquer polti-
ca com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique imposies do governo
sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza
existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam o desenvolvi-
mento sustentvel e a distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as
enormes desigualdades existentes (BRASIL, 2005d).
LEMBRE-SE
A principal ferramenta do profissional de sade a escuta. A capacidade de silenciar
e ouvir o outro melhora a compreenso das suas necessidades e torna a abordagem
mais resolutiva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas neces-
sidades, curiosidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias, relacio-
nadas s questes de sexualidade, planejamento reprodutivo e preveno
das DST/HIV/Aids.
Identificao do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, dese-
jos ou no desejos em relao a ter ou no ter filhos.
Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual.
Avaliao de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infeco pelo
HIV e outras DST.
Compreenso de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta
e solidria dos profissionais de sade com a pessoa ou o casal.
As atividades educativas so fundamentais para a qualidade da ateno pres-
tada. Tm como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necessrios para a
escolha livre e informada. Propicia a reflexo sobre os temas relacionados sexua-
lidade e reproduo.
As atividades clnicas, voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, devem
ser realizadas visando a promoo, a proteo e a recuperao da sade. importante
salientar que elas devem se inserir na perspectiva da ateno integral sade, evitando-
se a fragmentao das aes.
As atividades clnicas devem incluir:
Anamnese.
Exame fsico.
Identificao das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando
a livre expresso dos sentimentos e dvidas quanto sexualidade e
sade reprodutiva.
Identificao de dificuldades quanto s relaes sexuais ou de disfuno sexual.
CAPTULO 8
63
PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA
NA DIVERSIDADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muitas aes afirmativas vm se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar
o princpio da equidade no SUS. O conceito de equidade implica que pessoas e coletivos
que se encontram em circunstncias especiais ou que sejam considerados diferentes
sejam tratados de forma que suas particularidades sejam respeitadas, observando-se os
critrios de justia e igualdade. Assim, o tratamento equitativo requer uma adequao
das prticas e servios, em conformidade com as especificidades.
Aes afirmativas, por sua vez, tambm chamadas de aes positivas, so aes
concebidas e implementadas no intuito de compensar ou combater prejuzos causados
e acumulados historicamente a segmentos da populao, apoiando-os no processo de
superao das condies de iniquidade, subordinao e excluso que os afligem. O
objetivo de tais aes incidir na vida das pessoas com medidas de empoderamento,
de modo a incrementar a democracia.
Os grupos populacionais destacados a seguir possuem especificidades que devem
ser consideradas na ateno sade sexual e sade reprodutiva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Quanto prtica do sexo seguro, o uso de preservativo na primeira relao foi
relatado por 53% dos jovens. Quase 40% deles declararam o uso da camisinha em
todas as relaes sexuais, independentemente da parceria, 38,8% com parceiro fixo e
58,4% com parceiro eventual. Chama a ateno o fato de que 95% citaram o preser-
vativo como forma de proteo da infeco pelo HIV.
Com relao atividade sexual e anticoncepo, a Pesquisa Nacional de De-
mografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), realizada em 2006, constatou que as
mulheres esto comeando sua vida sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo
com a prtica contraceptiva. At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres j haviam
tido relaes sexuais, valor que representa o triplo do ocorrido na PNDS/1996. Por sua
vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado algum mtodo
anticoncepcional, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os injetveis (5%)
foram os mais utilizados (BRASIL, 2008a).
Por sua vez, a epidemia de Aids tem crescido entre adolescentes e jovens. Veri-
fica-se que no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) foram notifi-
cados, no perodo de 2000 a 2006, 19.793 casos de Aids, em jovens de 13 a 24 anos,
o que representa 80% dos casos identificados nesse perodo, que foi de 24.603 casos.
Entre os jovens de 13 e 19 anos, considerando-se o perodo de 1982 a 2006, o nme-
ro de caso vem crescendo desde o incio da epidemia (BRASIL, 2007e).
A partir de 1998, houve inverso da razo de sexo dos casos de Aids em jovens
de 13 a 19 anos. Em 2005, esse indicador atingiu o valor de 0,6:1 (H:M), ou seja, 6
homens para cada 10 mulheres. Em jovens de 20 a 24 anos a inverso da razo de sexo
no foi observada (BRASIL, 2007e).
So insuficientes os dados sobre prevalncia de DST entre a populao adoles-
cente e jovem. Todavia, pode-se presumir que o incio da vida sexual mais cedo e os
dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes
e jovens a essas infeces, destacando-se o herpes genital e o HPV 17% e 25%
dos casos registrados na faixa dos 10 aos 24 anos, respectivamente (BRASIL, 2007a).
Segundo o Estudo de Prevalncia das DST, realizado no perodo de 2003 a 2006, a
clamdia, infeco silenciosa, tem prevalncia de 9% entre mulheres gestantes jovens.
Por outro lado, no se pode deixar de considerar, na anlise dessa questo, que a
gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar includa em 67
seus projetos de vida. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como
elemento reorganizador da vida, e no somente desestruturador.
Nesse contexto, garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, ho-
mens e mulheres, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por
uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e meios para a regulao da
fecundidade, assim como tambm a assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, de-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
vem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada,
planejada e vivenciada de modo saudvel.
LEMBRE-SE
O profissional preparado sabe que nas visitas aos domiclios h um leque de possibili-
dades para promover sade. Abordar o adolescente como um membro da famlia
atitude fundamental para estabelecer vnculos.
sexual na terceira idade seja visto como inadequado, imoral ou anormal, por vezes at
pelos prprios idosos, que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergo- 69
nha. Ao contrrio, a incapacidade de ter uma vida sexual satisfatria (o que inclui, mas
no se restringe capacidade de ter relaes sexuais), que deve ser considerada anor-
mal e para a qual deve ser oferecido tratamento, em qualquer idade que se manifeste.
Os preconceitos acerca da sexualidade da pessoa idosa atingem tambm os pro-
fissionais de sade, que tendem a no valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse
assunto por no saberem lidar ele. A crena de que o avanar da idade e o declinar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da atividade sexual esto inexoravelmente ligados tambm tem sido responsvel pela
pouca ateno dada a essa questo nessa etapa da vida, aumentando a vulnerabilidade
do idoso, inclusive, para as DST/HIV/Aids.
O tabagismo tambm pode causar disfuno ertil, tanto por contribuir com o
processo de aterosclerose, quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina. 71
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entre os anti-hipertensivos, a metildopa e os diurticos esto bastante implicados,
ao passo que os inibidores da enzima conversora da angiotensina parecem ter menos
efeitos colaterais sexuais.
Apesar dos esforos em sentido contrrio, j est incorporado cultura masculina
que medicamento para presso deixa brocha, no importando qual. Isso favorece a
baixa aderncia ao tratamento entre homens. Os profissionais de sade devem abordar
o assunto propositalmente em grupos de qualquer conformao.
Deve-se tambm considerar que a depresso e a ansiedade so causas muito
frequentes de vrias disfunes sexuais e que o seu tratamento tambm primordial; o
efeito adverso mais comum dos antidepressivos a diminuio da libido e o retardo na
ejaculao, o que, algumas vezes, pode at ser desejvel e utilizado para tratar ejacula-
o precoce. Entre esses medicamentos, a bupropiona, a trazodona e a nefazodona so
os que apresentam menos efeitos adversos sobre a sexualidade.
O surgimento dos inibidores da fosfodiesterase-5 trouxe nova alternativa para o
tratamento da disfuno ertil, que pode ser utilizada pelas equipes bsicas de sade.
Essa medicao age promovendo o relaxamento dos corpos cavernosos, com conse-
quente aumento do fluxo sanguneo peniano e ereo. Algumas de suas caractersticas
esto resumidas abaixo:
8.2.2.2 DISPAREUNIA
H duas alteraes principais na fisiologia da mulher a partir da meia-idade que
podem levar a disfunes sexuais: reduo na taxa de produo e volume do lquido
lubrificador da vagina, e alguma perda na elasticidade da vagina.
Dispareunia significa dor durante a relao sexual. Nessa fase da vida, pode ser
decorrente de atrofia vaginal, de doenas ginecolgicas, como infeces e distopias ou
de transtornos afetivos. Tambm no incomum a mulher apresentar sintomas de irri-
tao uretral decorrentes desse mesmo processo.
A dispareunia associada atrofia urogenital da ps-menopausa inclui sensao
de secura, estreitamento, irritao e queimao vaginal durante o coito, e pequenos
sangramentos e dolorimento aps as relaes sexuais. Pode ser tratada com horm-
nio tpico e lubrificantes base de gua. Nota-se menos atrofia vaginal em mulheres
sexualmente ativas; presumivelmente, a atividade sexual mantm a vascularizao e a
circulao vaginais (SPEROFF; GLASS; KASE, 1995).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
acima dos 50 anos, 29.393 (62%) foram registrados de 2001 a junho de 2008. Desse
ltimo grupo, 37% so mulheres e 63% homens. O recorte regional mostra que a
incidncia vem crescendo em todas as regies nessa faixa etria (BRASIL, 2008c).
A incidncia de Aids entre pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao
sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. H crescente evidncia de que esse
grupo est se infectando tambm por outras DST, como sfilis e gonorria.
No a atividade sexual que torna as pessoas vulnerveis s DST e ao HIV/Aids,
mas as relaes sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pres-
suposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional
de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. respon-
sabilidade dos servios de sade colocar disposio das pessoas idosas os insumos
necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino
e feminino e gel lubrificante.
____________________________
3
A denominao negra representa a juno da categoria raa/cor preta e parda. Nesta publicao so utilizados os termos brancos, pretos,
pardos e negros para representar as categorias da populao raa/cor branca e raa/cor preta, raa/cor parda e raa/cor negra, respectivamente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e a discriminao, afetando a populao negra de todas as camadas sociais, residente
na rea urbana ou rural. Afeta duplamente as mulheres negras, tambm vitimadas pelo
machismo e pela desigualdade de gnero, o que agrava as vulnerabilidades a que est
exposto esse segmento (BRASIL, 2007c).
A partir do reconhecimento das desigualdades raciais em sade, o SUS instituiu
a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN), voltada para a
reduo das iniquidades em sade que atingem essa populao, de acordo com uma
perspectiva integral e abrangente da sade vista como componente inseparvel da qua-
lidade de vida.
Com vista ao enfrentamento das iniquidades em sade que acometem a popu-
lao negra, faz-se necessrio que os profissionais da Ateno Bsica estejam atentos
vulnerabilidade dessa populao.
Nesse contexto, a PNSIPN elegeu a Ateno Bsica como espao que permite
reconhecer as diversas particularidades e singularidades dos sujeitos, promovendo a
igualdade racial.
8.3.1 A SITUAO DE SADE DA POPULAO NEGRA E OS SEUS DETERMINANTES
SOCIAIS DE SADE
Ao realizar anlise adequada das condies sociais e de sade da populao ne-
gra, preciso considerar a grave e insistente questo do racismo no Brasil, persistente
mesmo aps uma srie de conquistas institucionais, devido ao seu elevado grau de
entranhamento na cultura brasileira.
A relao dessas condies com o racismo e a discriminao que ocorrem na
sociedade se reflete em um perfil epidemiolgico marcado pela desigualdade, especial-
mente evidente nas altas taxas referentes mortalidade infantil, mortalidade materna e
bitos por causas externas na populao negra.
Quanto s diversas informaes geradas pelos sistemas de informao em sa-
de, bem como dados de diversas pesquisas que enfocam o recorte tnico e racial,
merece destaque a questo da mortalidade infantil. O risco de uma criana preta ou
parda morrer antes dos cinco anos por causas infecciosas e parasitrias 60% maior
do que o de uma criana branca. Tambm o risco de morte por desnutrio apre-
senta diferenas alarmantes, sendo 90% maior entre crianas pretas e pardas do que
76
entre brancas (BRASIL 2005h).
Um dos dados relevantes sobre a questo relacionada sade da mulher negra
que esta tem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, ateno ginecol-
gica e assistncia obsttrica, seja no pr-natal, parto, seja no puerprio. Alguns estudos
publicados indicam que a morte materna por toxemia gravdica (a primeira causa de
morte materna no Brasil) mais frequente entre as mulheres negras.
Em 2000, a taxa de mortalidade materna (por causas ligadas gravidez, ao aborto,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ao parto e ao puerprio) das mulheres negras foi 2,9 vezes maior que a apresentada pelas
mulheres brancas (PNUD, 2004). Os bitos de mulheres da populao parda apresen-
taram maior participao entre os bitos por causas maternas entre 2000 e 2003. Em
2003, o percentual de bitos maternos de mulheres da cor parda foi de 41,5%. Os bitos
maternos das mulheres da cor branca ficaram em segundo lugar (BRASIL, 2005h).
A hipertenso arterial mais frequente, inicia-se mais precocemente e apresenta
uma evoluo mais grave na populao negra. As doenas hipertensivas, por sua vez,
constituem-se a principal causa de morte materna. Alguns estudos indicam que a morte
materna por doenas hipertensivas mais frequente entre as mulheres negras. Esses
estudos revelam que a taxa de mortalidade dessas mulheres quase seis vezes maior
do que a de brancas (BRASIL, 2005 e).
No pr-natal, fundamental garantir que seja aferida a presso arterial de todas
as gestantes, inclusive dando ateno especial para qualquer alterao nos nveis press-
ricos das gestantes negras. Ao diagnosticar alterao dos nveis pressricos da gestante,
importante que essa seja referenciada para um servio de pr-natal de alto risco,
diminuindo-se o risco de complicaes para a me e o beb.
O Diabetes mellitus tipo 2 tambm prevalente na populao negra. Na popu-
lao diabtica, a hipertenso arterial duas vezes maior que na populao em geral.
Mulheres portadoras de diabetes, portanto, esto mais expostas gravidez de alto risco.
A hipertenso arterial e o Diabetes mellitus so doenas que tm impacto impor-
tante e diferenciado na sade sexual e reprodutiva da populao negra. Portanto, aes
educativas devem ser priorizadas pelos servios de sade de modo que os profissionais
da Ateno Bsica contribuam para que homens e mulheres negros possam identificar
sinais e sintomas de hipertenso arterial e Diabetes mellitus.
A doena falciforme, doena gentica mais comum no Brasil, caracteriza-se como
condio hereditria que apresenta maior prevalncia na populao negra. Mais uma
vez, mulheres portadoras de anemia falciforme apresentam maior risco de abortamen-
to e complicaes durante a gestao e o parto, como natimorto, prematuridade, to-
xemia gravdica, placenta prvia e deslocamento prematuro de placenta, entre outras.
A mortalidade tambm atinge mais a populao negra sob outros aspectos. As-
sim, as diversas formas de discriminao tornam a populao negra mais vulnervel ao 77
sofrimento por violncias. O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa
56% maior que o de uma pessoa branca. No geral, o risco de morte por homicdios
tem sido maior nas populaes preta e parda, independentemente do sexo (BRASIL,
2005h). Os negros so vtimas de homicdios quase duas vezes mais que os brancos.
As causas externas representam a maior parte da taxa de mortalidade de jovens
entre 2003 e 2005, sendo que jovens pretos e pardos so proporcionalmente mais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
vitimados por causas externas do que jovens brancos do sexo masculino: entre jovens
de 18 a 24 anos a taxa de mortalidade foi de 204,58 para cada 100 mil jovens brancos
contra 305,04 para cada 100 mil jovens pretos (IPEA, 2007).
Nas mulheres negras, o risco de morte por homicdio vem aumentando, o que as
torna mais vulnerveis ainda. Em 2000, o risco de morte por homicdio era 20% maior nas
mulheres negras em relao s brancas. Em 2006, aumentou para 71% (Brasil, 2008e).
Os negros(as) so as principais vtimas em todos os tipos de violncia, principal-
mente nos casos de agresses (BRASIL, 2008e).
Deve-se destacar a importncia da atuao dos profissionais da Ateno Bsica
no acolhimento dos usurios vtimas de abusos, agresses e violncias, em especial as
negras e negros. A questo da preveno de violncias envolve aes intersetoriais,
o que permite que os profissionais das equipes de Sade da Famlia adotem aes de
promoo da sade envolvendo todos os atores da comunidade para a preveno das
violncias e promoo da cultura de paz. A violncia domstica que aflige principalmen-
te as mulheres merece, nesse caso, tratamento prioritrio.
No que diz respeito s doenas infectocontagiosas, o risco de morte por tubercu-
lose 1,9 vez maior entre as pessoas pardas e 2,5 vezes maior entre as pessoas pretas
quando comparado ao risco entre as pessoas brancas, tomando-se por base o risco de
morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano
de 2003 (BRASIL, 2005h).
Outra preocupao em relao sade da populao negra a Aids. Sabe-se
que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos
de Aids esto aumentando entre os mais pobres, onde a populao negra se encontra
em maior proporo. Em 2003, quase 62% dos casos notificados de Aids com decla-
rao de cor 4 eram em pessoas brancas e 37,3% em pessoas da populao negra.
Da mesma forma, o risco de ter Aids, medido pela taxa de incidncia, apresenta-se
tambm maior entre os brancos (13,4 a cada 100.000 habitantes) quando compara
____________________________
4
O quesito raa/cor somente foi includo no SINAN (Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao), a partir de 2001. Em 2003,
aproximadamente 20% dos casos de Aids no tinham essa informao preenchida.
dos populao negra (8,5 a cada 100.000 habitantes). Por outro lado, separando-se
78
os pretos e os pardos, nota-se que o risco de ter a doena 74% maior entre os pre-
tos do que entre os brancos, e chega a ser duas vezes maior quando se consideram
apenas as mulheres (BRASIL, 2006c).
Em sntese, existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das
doenas e dos agravos prevalentes na populao negra, com destaque para aqueles
que podem ser agrupados nas seguintes categorias: (a) geneticamente determinados,
tais como a doena falciforme e a deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase; (b) de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
negros e negras.
Preenchimento do quesito cor nos formulrios dos sistemas de informao do SUS.
Ampliao e fortalecimento da participao do usurio nos processos de planeja-
mento e atividades do cotidiano das equipes, bem como o fortalecimento da partici-
pao de lideranas negras nos conselhos e instncias do controle social.
Desenvolvimento de aes e estratgias de identificao, abordagem, combate e
preveno do racismo institucional no ambiente de trabalho.
Realizao de processos de educao em sade, priorizando o enfoque tnico-ra-
cial, associado implementao de aes afirmativas para alcanar a equidade em
sade e promover a igualdade racial.
__________________
5
Utiliza-se no decorrer deste texto a sigla LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), definida na Conferncia Nacional GLBT
de 2008 como sendo identitria do conjunto do movimento.
6
Nos Princpios de Yogyakarta, princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual
e identidade de gnero, orientao sexual est definida como uma referncia capacidade de cada pessoa de ter uma profunda atrao
emocional, afetiva ou sexual por indivduos de gnero diferente, do mesmo gnero ou ambos, assim como ter relaes ntimas e sexuais com
essas pessoas. Modernamente, as orientaes sexuais so distinguidas em heterossexualidade (quando o interesse afetivo-ertico-sexual da
pessoa se dirige em direo a pessoas do sexo oposto), homossexualidade (quando esse interesse se expressa por pessoas do mesmo sexo)
e bissexualidade (interesse por pessoas de ambos os sexos).
7
Nos Princpios de Yogyakarta, identidade de gnero est definida como a profundamente sentida experincia interna e individual do gnero
de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver,
por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros e outras expresses de gnero,
inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos.
9
A palavra gay, originria da lngua inglesa, muito utilizada para definir os homens que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos
exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo.
10
O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos.
11
Travestis so pessoas que sustentam em sua identidade de gnero a referncia tanto masculinidade quanto feminilidade. A caracters-
tica marcante da travesti que reivindica a androginia, e no apenas o reconhecimento social no gnero feminino, distinto daquele atribudo
no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gnero feminina, mas podem vir a assumir prticas
sexuais masculinas, por exemplo. A travesti um homem no sentido anatomofisiolgico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu
corpo moldado com formas femininas (por meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone). Elas rompem com as
normas ao no quererem estar dentro de um gnero masculino nem feminino; para elas isso no importante. O importante assumir a
sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional; a travesti no masculino nem feminino: travesti. importante ressaltar que
esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
12
Transexuais so pessoas cuja identidade de gnero oposta ao sexo biolgico. A pessoa psicologicamente de um sexo e anatomica-
mente de outro. No caso das mulheres transexuais, elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rgos
genitais masculinos; no caso de homens transexuais, eles se consideram do sexo masculino, ainda que apresentem anatomicamente rgos
genitais femininos. A transexualidade tambm pode, eventualmente, contribuir para que o indivduo busque alterar cirurgicamente seus
genitais para que possam ter correspondncia esttica e funcional vivncia psicoemocional da sua identidade de gnero. Transexualidade,
portanto, diferente de homossexualidade, pois a identidade de gnero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo
biolgico. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
doena e sofrimento. preciso compreender que essas formas de preconceito no
ocorrem de maneira isolada de outras formas de discriminao social. Elas caminham
lado a lado e so reforadas pelo machismo, racismo, misoginia e todas as formas
correlatas de discriminao.
A epidemia de Aids no Brasil tem contribudo para a visibilidade das condies de
vida e de sade de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais. No perodo entre
1980 e junho de 2008, foram notificados 506.499 casos de Aids (BRASIL, 2008c), e
vem ocorrendo o processo de feminilizao, pauperizao e interiorizao da doena,
fazendo com que o governo lance planos nacionais de enfrentamento da epidemia.
A orientao sexual e a identidade de gnero so categorias reconhecidas pelo Mi-
nistrio da Sade como determinantes e condicionantes da situao de sade, no apenas
por implicarem prticas sexuais e sociais especficas, mas tambm por expor lsbicas, gays,
bissexuais, travestis e transexuais a agravos decorrentes do estigma e da excluso social.
Vale a pena ressaltar que na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, Portaria n
675/GM/2006 (BRASIL, 2006f), que explicita os direitos dos usurios com o objetivo de
garantir respeito s especificidades existentes na populao brasileira, como conquista do
movimento LGBT, foi includa a diversidade de orientao sexual e identidade de gnero.
Nesse contexto, o Ministrio da Sade formulou a Poltica Nacional de Sade In-
tegral de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais, no mbito do Sistema ni-
co de Sade (SUS), com respaldo poltico e institucional explicitado no Pacto pela Sade
2006, em suas trs dimenses: o pacto pela vida, o pacto em defesa do SUS e o pacto
de gesto do SUS, que integram o Programa Mais Sade: direito de todos, lanado em
2008 (BRASIL, 2008b), e que se constitui numa reorientao das polticas de sade com
o objetivo de ampliar o acesso a aes e servios de qualidade.
No Programa Mais Sade: direito de todos, so encontradas metas especficas
para promover aes de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em sade (para
grupos populacionais de negros, quilombolas, LGBT, ciganos, prostitutas, populao em
situao de rua, entre outros). Por sua vez, a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e
Participativa (ParticipaSUS) garante viabilidade s aes de promoo da equidade em
sade nos nveis estaduais e municipais.
aes voltadas para homens e mulheres. Entretanto, para a promoo dos direitos se-
xuais e dos direitos reprodutivos na perspectiva da sade integral, necessrio entender
as especificidades desse grupo populacional, para que o cuidado seja compatvel com as
suas reais necessidades.
O profissional de sade que integra a equipe de Sade da Famlia est mais prxi-
mo das famlias e das pessoas, com as quais recomendvel que se construam vnculos
que lhe permitam uma relao de confiana. Esse vnculo poder proporcionar um
dilogo que inclua questes relativas orientao sexual e identidade de gnero com a
famlia.
Dessa forma, os profissionais de sade devem estar atentos para o fato de que o
preconceito e a discriminao a lsbicas, gays, bissexuais travestis e transexuais (LGBT)
ocorre, na maioria das vezes, no interior de suas famlias, onde esses atos de violncia
praticados pelos prprios familiares geralmente terminam na expulso ou abandono
dessas pessoas.
O rompimento dos laos familiares pode levar a situaes de vulnerabilidade
social, podendo abrir alternativas que possibilitem essa pessoa a se prostituir, a usar dro-
gas, bem como a desenvolver problemas de sade mental como: depresso, tentativa
de suicdio, entre outros.
importante que os profissionais de sade acolham a famlia que vive esse tipo de
situao, buscando mediar conflitos entre os seus membros.
As equipes de Sade da Famlia precisam estar atentas ao agrupamento das pes-
soas em novas configuraes familiares, como as famlias homoafetivas (casais formados
por pessoas do mesmo sexo), que devem ser acolhidas e acompanhadas da mesma
forma que as famlias tradicionais.
O esclarecimento para todos os profissionais da sade sobre as prticas sexuais e
sociais de LGBT fundamental para que o cuidado sade seja condizente s suas ne-
cessidades, superando, dessa forma, a associao desse seguimento epidemia de HIV/
Aids, embora sem prescindir dos esforos estratgicos na superao da alta incidncia
de DST/HIV/Aids entre gays, homens bissexuais e travestis, bem como em relao
preveno das DST entre lsbicas, mulheres bissexuais e transexuais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
LGBT que prestam suporte de informaes, com o objetivo de promover os direitos e
servios que respeitem suas especificidades.
Na ateno sade sexual e reprodutiva da populao LGBT, a preveno e o
tratamento das DST/HIV/Aids devem ser sempre abordados, com incentivo prtica
do sexo seguro.
Entre as aes preventivas que podem ser desenvolvidas com lsbicas, por exem-
plo, constam orientaes sobre higiene antes, durante e depois do ato sexual, como
a higienizao das mos e unhas (bem aparadas), uso de protetores manuais (luvas de
borracha) para o sexo manual, barreiras no caso de sexo oral e utilizao de preserva-
tivos masculinos nos acessrios erticos.
Em relao populao de gays, homens bissexuais e travestis, as equipes de
sade devem orientar sobre a importncia da realizao do exame proctolgico re-
gularmente, para prevenir cncer de prstata e problemas no nus e reto, ressaltando
tambm a importncia do uso de gel lubrificante base de gua, durante as relaes
sexuais anais. imprescindvel incentivar o exame urolgico e a higienizao do pnis,
para evitar infeces e cncer de pnis e testculos. Assim como lsbicas e mulheres
bissexuais devem realizar regularmente o exame preventivo do cncer de colo de tero
e o exame das mamas.
O respeito a qualquer pessoa comea com o uso do nome social. Isso deve ser
levado em considerao durante o atendimento de travestis e transexuais, porque esse
o primeiro passo para a construo de uma relao confivel e saudvel entre profis-
sional e usurio.
O uso de silicone industrial assim como o uso abusivo de hormnios feminili-
zantes e masculinizantes so altamente prejudiciais sade. So utilizados, geralmente,
sem controle e sem prescrio mdica por grande parte das travestis e transexuais. Essa
situao deve ser sempre considerada pelos profissionais da Ateno Bsica, buscando
encaminhar essas pessoas ateno especializada.
As aes de sade devem estar articuladas e integradas com outras reas e pr-
ticas de sade, alm de outros setores do governo e da sociedade civil que atuam no
territrio. Assim podem ser desenvolvidas:
rou obedecer aos seguintes critrios: populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgi-
co; disponibilidade de servios, recursos humanos e infraestrutura; vias de acesso aos 85
servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; relaes sociais entre os
diferentes povos indgenas do territrio e a sociedade regional; distribuio demogrfica
tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de
estados e municpios onde esto localizadas as terras indgenas.
No plano local, os DSEI concretizam-se por uma rede fsica composta, nas al-
deias, pelos Postos de Sade Indgena, onde atuam os agentes indgenas de sade,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
agentes indgenas de saneamento e os auxiliares de enfermagem. Conta ainda com
os polos-base, unidade de maior complexidade, responsvel pela cobertura de um
conjunto definido de aldeias, com seus respectivos postos e agentes de sade, compor-
tando a lotao de pessoal de enfermagem e a visita peridica de mdico e odontlogo
em sua rea de abrangncia. Em algumas situaes especficas, os polos-base podem
se localizar em pequenas cidades, cuja posio estratgica facilita o acesso aos servios
nele contidos (BRASIL, 2005i).
Outro espao de ateno sade nos DSEI representado pelas Casas de Sade
do ndio (Casai), unidade de apoio ao tratamento de pacientes indgenas encaminhados
para atendimento na rede de referncia do SUS. Dada a sua funo de elo com a rede
de referncias, que se localizam longe das aldeias, as Casais costumam ser sediadas em
reas urbanas, representando uma transio entre a rede do subsistema de sade ind-
gena e os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2005i).
O grau de resolubilidade previsto para a rede prpria dos DSEI restringe-se pres-
tao de servios de Ateno Bsica, gerando demandas para outros nveis do SUS, nos
casos em que haja necessidade de referncia para a ateno especializada (BRASIL, 2005i).
Quando se trata das comunidades indgenas no Brasil e a abordagem dos cuida-
dos da sade, muitos desafios so colocados para os profissionais de sade, devido
diversidade cultural e lingustica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemio-
lgicos dessas populaes.
fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que esto atuando nas
reas indgenas, bem como os profissionais da rede de referncia do SUS, para que
possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade.
Segundo Coimbra Jr. & Garnelo (2004), os nmeros escassos de informaes
demogrficas abrangentes dificultam a realizao de algumas anlises demogrficas, mas
pode-se dizer que as mulheres indgenas chamam a ateno pelos elevados padres
de fecundidade, reforado pela valorizao sociocultural da constituio de famlias a
grande maioria das pessoas em idade reprodutiva compe um ncleo familiar, h ele-
vado nmero de mulheres em unies conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez
e outra.
Pelo IBGE, mais de 700 mil pessoas se autoidentificaram como indgenas, o que
representa quase o dobro daqueles atualmente cobertos pelo Subsistema de Sade In-
dgena, que vem priorizando o atendimento aos grupos oficialmente reconhecidos pela
Funai. Exemplo da disparidade de dados o estado de So Paulo, onde, segundo dados
do IBGE (Censo 2000), h 63 mil ndios e, segundo dados do Sistema de Informao
da Ateno Sade Indgena (Siasi/Funasa), dois mil.
O Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), que vem sendo
implantado pela Funasa, apresenta os seguintes dados (Siasi/Funasa, 2008):
Base populacional de 458.000 indivduos, distribudos em 3.225 aldeias, pertencen-
tes a 215 etnias e falantes de 180 lnguas, distribudas em 30 famlias lingusticas.
Distribuio regional da populao indgena: 49% na Regio Norte, 23% no Nor-
deste, 17% no Centro-Oeste, 9% no Sul e 2% no Sudeste.
A mudana no padro de vida da maioria das comunidades indgenas, em de-
corrncia do contato intertnico, tem exigido a elaborao de polticas que atendam
s novas demandas de sade dessa populao. No campo da sade sexual e da sade
reprodutiva no diferente; importante construir a organizao dos servios que ao
mesmo tempo atendam a essas demandas e no fortaleam relaes de dependncia
dessas comunidades com os servios.
As mulheres indgenas de diferentes etnias tm discutido as situaes de vulnera-
bilidades que afligem as suas comunidades e que trazem consequncias diretas para a
sua sade, tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo
de sua histria de contato com o branco, ou seja, com a sociedade envolvente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mes, sendo considerados pecaminosos e liberadores de uma sexualidade consi-
derada desenfreada pelos missionrios, tinham que ser firmemente reprimidos,
a fim de que os missionrios conseguissem obter a desejada mudana das pautas
de comportamento dos indgenas (GARNELO; SAMPAIO; ROCHA, 1997).
O tema sade sexual e sade reprodutiva tem sido objeto de preocupao pelo
movimento organizado de mulheres indgenas, j discutido em fruns nacionais, nos
quais tm sido reivindicado que os direitos reprodutivos das mulheres indgenas es
tejam de acordo com as tradies e culturas, desde que essas culturas no violentem
as mulheres e que sejam reconhecidas pelas polticas pblicas (Grumin Mesa de
Trabalho Local e Regional Rumo ao Frum Nacional de Mulheres Indgenas, 3-4 maio
de 2008/Itaipu/R.J).
Internacionalmente, so reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das
mulheres e dos homens ter acesso informao e aos meios para expressar e desfrutar
a sexualidade com proteo da sade; ter liberdade e autonomia para o controle sobre
o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminao, coero ou
violncia; contar com respeito mtuo nas relaes afetivas e sexuais, decidir de forma
livre o nmero, espaamento e o momento de ter filhos.
Entre os povos indgenas, a sexualidade tem como elementos estruturantes o
contexto histrico, sociocultural e intertnico (BRASIL, 2005i). A diviso sexual do tra-
balho de cada um dos povos um processo que integra, em um movimento contnuo,
elementos do mundo mitolgico, as prticas sexuais, a noo de corpo e dos fluidos
corporais vitais, as relaes de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matri-
moniais, as prticas rituais de iniciao e passagem, a expresso da afetividade, a esttica,
os papis sociais masculino e feminino, a concepo e a vivncia da sexualidade nas
diferentes fases da vida, a relao entre as diferentes idades.
Segundo esse enfoque, as expresses da sexualidade so construdas no contexto
cultural de cada sociedade humana e, nessa construo, adquirem sentido e significao
para toda a vida. Alis, esse posicionamento polissmico frente vida, aparentemente
pragmtica e imediata, que se rompe com a tradio de abordagens que naturalizam a
sexualidade, sejam as determinadas por modelos biolgicos, sejam as que acentuam a
importncia do comportamento.
Os mitos so contados num contexto social muito diferente do nosso que devemos
88 sempre ter em mente e procurar compreender. As relaes de parentesco so
fundamentais na sociedade indgena, base para a cooperao econmica, a mora-
dia, o casamento. H poligamia em muitos povos, aceita como padro cultural, e
existe mesmo a poliandria (uma mulher casada com vrios homens). Aceita-se, por
exemplo, em vrios povos, que um homem namore uma mulher e suas irms, ou
uma mulher, um homem e seus irmos, justamente a relao mais desleal para ns.
O sexo menos tabu para ns, a nudez um fato corriqueiro, o corpo e as funes
biolgicas integram o cotidiano com naturalidade. O cime, assim, veste-se com
outras capas. Os conceitos de concepo diferem dos elaborados pela cincia e pela
medicina ocidental, o que influencia as relaes afetivas e as reaes de cime, ou a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ideia do que o adultrio e a traio. Muitos povos consideram que uma criana
gerada por uma mulher e todos os homens que com ela tiveram relaes sexuais
em diferentes ocasies, mesmo durante a gravidez, pais misturados do nen que
nasce, responsveis por sua sade, devendo manter dietas especiais e obedecer a
muitas regras e proibies. O perodo de fertilidade elstico, certamente no o
que corresponde ovulao, entre as menstruaes, e mais, coincidiria, em muitas
culturas, com a prpria poca da menstruao 13.
__________________
13
MINDLIN, Betty. Mito e Sexualidade. Texto no PRELO, a ser publicado pelo Programa Nacional DST/Aids.
14
Ibid.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
abandonadas se no o fizerem. As mulheres acham que o nmero desejado de
filhos de quatro ou cinco, mas, dadas as dificuldades associadas anticoncepo
e o desejo dos homens de terem famlias numerosas, o nmero mdio de filhos
por mulher de sete ou oito. As mulheres reconhecem que os filhos constituem
uma fora de trabalho extravaliosa para a famlia e a comunidade, mas tambm
reconhecem que o fato de gerarem tantos filhos no lhes permite um padro
adequado de sade e nutrio dentro da famlia. Elas indicam ainda que a frequn-
cia da gravidez e a criao de filhos aceleram a deteriorao de sua prpria sade
(ASOCIACIN, 2002).
__________________
15
Coimbra Jr & Garnelo (2004) indicam que as mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizado pela
relao homem/mulher indgenas com no ndios, tornam-se frequentes em situaes de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros,
militares em zonas de fronteiras e outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Capacitar as parteiras indgenas em noes de sade da mulher.
Considerar que a sade sexual e reprodutiva no deve ser pensada apenas para a
populao feminina. Os homens tambm tm suas demandas especficas que devem
ser objeto de ateno pelos servios de sade.
Os agentes indgenas de sade podem disponibilizar os insumos de preveno, tais
como preservativos masculinos e femininos entre as famlias que atende.
Implantar todas as aes preconizadas pelo programa de sade da mulher, respeita-
das as especificidades de cada cultura, com ampliao do acesso ao pr-natal, com
a realizao dos exames preconizados, devoluo dos resultados em tempo hbil e
realizao dos tratamentos, quando necessrio.
Conhecer os servios de referncia que realizam os tratamentos especializados, para
os devidos encaminhamentos, de forma oportuna.
Garantir o acompanhamento de um interlocutor da comunidade nas consultas reali-
zadas em qualquer servio de sade, quando a pessoa que ser atendida no domi-
nar a lngua portuguesa.
Conhecer quais so as concepes em torno da placenta, pois h comunidades que
tm a sua prpria forma de dar destinao para elas, por exemplo, preferem enter-
rar prximo a suas residncias. Essa situao deve ser observada entre as mulheres
indgenas que tm parto na rede hospitalar.
Sensibilizar hospitais e maternidades a respeitarem essas concepes e, quando for
o caso, garantir a entrega da placenta para a me realizar seu ritual correspondente.
Conhecer quais so as prticas que as comunidades adotam com relao ao recm-
nascido e verificar com os hospitais e maternidades quais so as possibilidades para
que essas prticas sejam respeitadas.
Incentivar o parto domiciliar e a amamentao, exceto nos casos em que a me e o
recm-nascido requererem cuidados especiais.
Ao identificar os casos de violncia sexual, praticados por no ndios ou por pessoas
da comunidade, comunicar s lideranas e Funai, para que as providncias sejam
adotadas em relao proteo da vtima.
Garantir a profilaxia preconizada nos casos de violncia sexual, tanto para a gravidez,
92
quanto para doenas sexualmente transmissveis.
Realizar a notificao dos casos de violncia sexual atendidos.
No planejamento e na realizao das aes, deve-se considerar a importncia da
participao dos lderes comunitrios (pajs, caciques, entre outros), pois eles so
referncia para a comunidade e podem facilitar o processo, contribuindo na sensibi-
lizao e na viabilizao das aes.
Recomenda-se realizar aes educativas e preventivas que trabalhem os temas com lin-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
guagem adequada aos diferentes hbitos culturais e com envolvimento dos diferentes
atores sociais no processo de organizao, definio e realizao; a metodologia pode,
por exemplo, abranger a comunicao de informaes por meio de imagens e smbolos.
Valorizar o potencial criativo dos jovens, incluindo-os no processo de criao de
material educativo, programao de rdio e outras atividades.
Estabelecer cronograma de atividades que garanta a continuidade das aes
implementadas.
Desmistificar a concepo segundo a qual a doena est fora e no dentro da al-
deia, j que ainda existe, nos grupos, a crena de que a doena acontece l fora,
ou na cidade, ou em determinados grupos de risco, e que a aldeia estaria protegida
do externo.
Ao planejar as aes, atentar para a presena de misses religiosas nas reas indge-
nas que no concordam com a adoo do preservativo como forma de preveno.
As aes devem considerar o consumo abusivo de lcool e outras drogas como um
dos principais produtores de vulnerabilidade na populao indgena.
Considerar, no planejamento e implementao das aes, outros fatores que contri-
buem para a vulnerabilidade dos povos indgenas, como: o acesso aos meios/condi-
es bsicas de sobrevivncia, a intruso das terras indgenas e os conflitos fundirios,
relaes de poder e a construo cultural de gnero.
Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo.
O aleitamento cruzado uma prtica muito comum na populao indgena; para que
essa prtica no seja um vetor de transmisso do vrus HIV, a comunidade deve estar
adequadamente informada sobre as formas de transmisso, ter acesso ao diagns-
tico e receber assistncia de qualidade que possa garantir o acompanhamento das
gestantes soropositivas durante todo o pr-natal e no momento do parto.
Em algumas situaes, as comunidades indgenas assumem a postura de identificar
as pessoas vivendo com HIV/Aids, vendo nesse gesto um mecanismo protetor para
o resto do grupo; essa questo deve ser trabalhada com bastante cuidado e sempre
reforando as informaes necessrias, pois essa atitude pode deixar as pessoas vi-
vendo com HIV/Aids mais vulnerveis.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser adquirida ao longo da vida da pessoa. Pesquisas revelam que muitas dessas ocor-
rncias poderiam ter sido evitadas ou amenizadas por meio de aes de proteo e/
ou preveno.
O Censo Demogrfico do IBGE, do ano 2000, identificou 24,5 milhes de
pessoas com algum tipo de deficincia (14,5% da populao brasileira), desde al-
guma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes.
Foram detectados, no total de 24,5 milhes, 48% de pessoas com deficincia visu-
al, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva, 8% com deficincia
mental e 4% com deficincia fsica. A metodologia adotada incluiu, na contagem,
muitos idosos que apresentavam dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir.
Ao se considerar apenas as pessoas com limitaes mais severas (autopercepo
de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da populao (4,3
milhes de pessoas).
H de se registrar, nos ltimos 20 anos, mudanas significativas quanto
incluso das pessoas com deficincia nos debates que lhes dizem respeito, o que
vem auxiliando a sociedade a enfrentar preconceitos, discriminao e receios.
Uma viso assistencialista e paternalista vem dando lugar a outra perspectiva, que
coloca mais foco nas mudanas que a prpria sociedade precisa promover para
incluir, aceitar e participar do desenvolvimento da vida, em todos os sentidos, das
pessoas com deficincia.
Essa vida plena inclui a sexualidade com todas as suas nuances e possibilidades.
Questes que precisamos aprender a considerar e a respeitar para que possamos,
como profissionais da sade, auxiliar no cuidado s crianas, jovens, adultos e idosos,
homens e mulheres com deficincia, e orientar com mais segurana a famlia, os pais
e os professores, importantes atores na vida dessa parcela ainda to invisvel da po-
pulao brasileira.
__________________
16
Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006) o objetivo promover, defender e garantir condies de vida
com dignidade e a emancipao das pessoas que tm alguma deficincia. O Brasil assinou-a, bem como o seu protocolo facultativo, compro-
metendo-se com os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais dos brasileiros com deficincia. Seu texto foi integrado Carta
Constitucional brasileira, em julho de 2008.
Rosana Glat (2004 apud GIL; MERESMAN, 2006), que pesquisou sobre o tema,
apresenta alguns pontos importantes e que podem servir para orientar as discusses: 95
ATENO BSICA
CADERNOS DE
obt-las com seus colegas ou absorv-las pela mdia. Logo, maior a importncia
dessa temtica nos programas preventivos destinados a elas.
O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolescncia (po-
tencializado por mudanas hormonais, mentais, emocionais e sociais), indepen-
dentemente do grau e tipo de deficincia. No entanto, as manifestaes ou com-
portamentos sexuais podem tomar caractersticas distintas.
Jovens com transtornos de comportamento e/ou deficincia mental, por exem-
plo, frequentemente exibem comportamentos inapropriados, por falta de apre-
ndizagem social.
O mesmo se observa, s vezes, com jovens cegos, por no terem interiorizado
de que forma o seu comportamento visvel a quem estiver por perto.
Sabe-se que os adolescentes, em geral, tm muito pouca informao sobre o
desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade.
A sociedade, incluindo as prprias famlias das pessoas com deficincia e muitos
profissionais da rea, tem uma viso estereotipada e preconceituosa da sexuali-
dade de pessoas com deficincia.
Essa concepo passada para eles, que aprendem desde cedo a negar ou no
reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade. Esse fato, aliado autoima-
gem, denegrida devido ao estigma da deficincia, acarreta problemas emocionais
e psicolgicos para esses jovens, geralmente no reconhecidos por aqueles que
esto prximos.
Devido a suas carncias afetivas, eles so ainda mais expostos s situaes de
vulnerabilidade e explorao sexual.
Toda pessoa com deficincia deve ser acolhida e receber respostas s suas ne-
cessidades em sade quando recorre aos servios de sade do SUS, desde as unidades
bsicas de sade, at os servios de reabilitao e os hospitais. Como qualquer outro
usurio/cidado, ela pode precisar de uma consulta mdica, assistncia em planejamen-
to reprodutivo, tratamento odontolgico ou procedimentos de enfermagem. Deve re-
ceber visitas dos agentes comunitrios de sade ou pode tambm precisar de exames
bsicos e dos medicamentos que sejam distribudos pelo SUS.
96
So consideradas parte da ateno integral sade das pessoas com deficincia as
aes voltadas para sua sade sexual e reprodutiva, incluindo medicamentos, recursos
tecnolgicos e intervenes especializadas.
Com urgncia, preciso que os profissionais de sade sejam capacitados para a
abordagem, com naturalidade e conhecimento, dos vrios aspectos que podem envol-
ver as questes do afeto, da sexualidade, da sade sexual e do exerccio da maternidade
e da paternidade das pessoas com deficincia. O desempenho de papis sexuais, a gra-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
citar reflexes e orientaes aos gestores e profissionais da Ateno Bsica quanto
acessibilidade e acolhimento das pessoas com deficincia nos servios.
1. Se voc est planejando melhorar a qualidade dos servios de sade, na rea de
abrangncia sob sua responsabilidade ou no seu municpio, a pessoa com deficincia
est includa? Caso sua resposta seja no, por qu?
2. Se voc est programando adaptaes em ambientes fsicos, est considerando o
Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade? 17
3. Voc tem considerado adequaes que permitam acessibilidade das pessoas com
deficincia e com limitaes? Por exemplo, rampas de acesso, portas com dimen-
ses ampliadas, maanetas em alavanca, barras de apoio etc.?
4. Voc tem considerado a necessidade de mobilirios, equipamentos e instrumentais
adaptados para realizar atendimento clnico s pessoas com deficincia?
5. Voc tem considerado a necessidade de material especfico para educao em sa-
de, para pessoas com deficincia visual e auditiva?
6. Existe algum profissional que compreenda e utilize linguagem de sinais (libras),
por exemplo?
7. Ao atualizar polticas, normas e procedimentos, voc tem includo contedos refe-
rentes s pessoas com deficincia?
8. Voc tem includo discusses relacionadas s pessoas com deficincia nas capacita-
es das equipes e nas discusses com a comunidade?
__________________
17
Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade, 2 edio publicada pelo Ministrio da Sade em 2008. Disponvel em:
www.saude.gov.br/dab.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Assim, o corpo das mulheres foi objeto de intervenes e prticas que asse-
gurassem o seu bom comportamento. Por exemplo, no final do sculo XIX, o
discurso mdico comea a enfatizar a periculosidade tpica das mulheres e a trans-
formar em anomalias as peculiaridades tpicas desse sexo (ROHDEN, 2001, p. 70).
Popularmente, a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar: a santa ou
a pecadora, a virgem ou a prostituta, a moderada ou a louca.
Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar
os problemas do comportamento feminino, tais como a tendncia excessiva lascvia
sexual, masturbao, desejo sexual incontrolvel, histeria etc.
Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo, em que o prazer
ou o desprazer da mulher no considerado.
Por outro lado, a prostituio e a prostituta representam o oposto ao lar e
rainha do lar. Nesse universo, a sexualidade insubmissa pode acontecer, associada s
representaes do impuro. E os desejos proibidos no territrio do lar, as fantasias irre-
alizveis, podem ser vividos em locais com carter ldico e pblico boates, bordis,
zonas e ruas (GAVRANIC, [200-]).
Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o dese-
jo, de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata, principalmente, quan-
do no tem algum para fazer sexo ou quando, devido a uma educao repressora,
esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde no cabe o
compartilhar de fantasias sexuais, a possibilidade de ousar. O sexo pago pode tambm
ter como significado a realizao de poder (GAVRANIC, [200-]).
A prostituio , assim, um campo de liberao de desejos e fantasias. Esse cen-
rio inclui como profissionais mulheres, homens, travestis e transexuais, e como clientes
homens e mulheres hetero ou homossexuais.
Guimares e Merchn-Hamann (2005) destacam, em um artigo sobre a percep-
o das mulheres que exercem a prostituio sobre sua atividade profissional, que a
concepo da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada, dando lugar a uma
nova concepo, a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fan-
tasias erticas, o comrcio de fantasias.
DIA, 2008).
No Brasil, apesar do contexto de discriminao em relao prostituio, muitas
conquistas podem ser contabilizadas por esse grupo, embora ainda haja muitos desafios
a enfrentar.
A organizao da categoria com vistas mobilizao social teve papel fundamental
para o alcance de avanos nesse sentido. O incio de tal organizao deu-se em 1979,
com a realizao de uma passeata e uma assembleia de prostitutas em protesto vio-
lncia policial cometida por um delegado que prendeu e torturou prostitutas e travestis
em So Paulo, resultando na morte de uma mulher grvida e duas travestis (CONSUL-
TA NACIONAL..., 2008a).
As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconheci-
mento dos Direitos Humanos e Trabalhistas, visando promoo de mudanas no ce-
nrio de estigma e discriminao e ao efetivo exerccio da cidadania, sem excluso social.
Em 2002, o Ministrio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupao profissional do
sexo na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), que se trata de um documento
oficial que reconhece, nomeia, codifica e descreve as caractersticas das ocupaes do
mercado de trabalho brasileiro. O reconhecimento de uma ocupao na CBO no tem
funo de regulamentao profissional, serve apenas para fins classificatrios dos tipos
de ocupao (BRASIL, 2002d).
O Brasil vem se destacando por sua atuao poltica e tcnica no cenrio nacional
e internacional de discusses sobre a promoo dos direitos humanos para as pessoas
que exercem a prostituio, notadamente no que diz respeito promoo do acesso
aos servios de sade e implementao de aes preventivas de DST/HIV/Aids. Esse
protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST/
Aids e as organizaes da sociedade civil no campo da prostituio.
No Brasil, a I Consulta Nacional sobre DST/Aids, Direitos Humanos e Prostitui-
o realizou-se no perodo de 26 a 28 de fevereiro de 2008, em Braslia, da qual re-
sultaram recomendaes para o desenvolvimento de aes de abrangncia nacional.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o direta do proprietrio ou do gerente. Ressalta-se que os casos em que a prostituta
mantm um local para explorar o seu prprio comrcio sexual no se enquadram nesse
crime (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Orienta-se aos profissionais de sade da Ateno Bsica:
1. Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confi-
dencialidade das informaes sobre a intimidade, estado de sade, atividade
profissional, entre outras.
2. Que a ateno em sade para qualquer pessoa, incluindo as que exercem a
prostituio, seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral,
em que se deve considerar o contexto de vida da pessoa e as implicaes de
agravos ou condies socioeconmicas e ambientais sobre a sade sexual e
a sade reprodutiva.
3. Na abordagem sobre a sade sexual, consider-la tanto na dimenso da vida
privada como na do exerccio profissional.
4. Promover o respeito orientao sexual e aos diferentes estilos de vida, na
unidade de sade e junto s famlias e comunidade.
5. Abordar o tema da violncia s pessoas que exercem a prostituio, na uni-
dade de sade e junto s famlias, instituies e comunidade em geral, com
o objetivo de preveni-la.
6. Promover o dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas.
7. Nos casos de consumo de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar
com as estratgias de reduo de danos 18, inclusive com a integrao de
redutores de danos 19, onde for possvel.
8. Desenvolver aes de promoo sade das pessoas que exercem a pros-
tituio, buscando, sempre que possvel, a articulao com outros setores.
9. Buscar articulao e realizar aes de forma integrada com a sociedade civil
organizada, organizaes no governamentais e outras instituies que rea-
lizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem a prostituio.
__________________
18
Reduo de danos o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso e abuso
de drogas, sem necessariamente implicar no abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem
ou no conseguem parar de usar drogas.
19
Redutores so pessoas capacitadas em prticas de reduo de danos que atuam diretamente com os usurios de lcool e outras drogas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
a da sade e a da segurana em mbito prisional, o de migrar de uma dinmica essen-
cialmente curativa para uma dinmica mais ampla que inclua a promoo da sade e a
preveno de agravos, o de contratar e capacitar recursos humanos, entre outros.
A superlotao fator de vulnerabilidade que deve ser enfatizado. Entre 1992 e
2007 possvel observar crescimento de 370% entre a populao em privao de li-
berdade no mundo. A taxa de ocupao era de 146,8% em 2007 20. No Brasil, os altos
ndices de encarceramento (220 por 100.000 habitantes), assim como a morosidade do
sistema de justia criminal e a situao precria do sistema penitencirio, em muito con-
tribuem para a violao dos direitos humanos entre a populao privada de liberdade.
Mesmo com infraestrutura adequada (o que raro), a entrada progressiva de
novos presos e presas, associada insalubridade dela decorrente, no somente uma
das maiores barreiras da atuao da sade no sistema penitencirio, mas tambm uma
das razes pelas quais a dinmica permanece curativa.
Dados recentes do Departamento Penitencirio Nacional (Depen), rgo do Mi-
nistrio da Justia responsvel pela administrao prisional em mbito federal, apontam
que, se apenas o estado de So Paulo quisesse acompanhar a demanda prisional, uma
penitenciria com 500 vagas teria de ser criada a cada 30 dias.
Outros obstculos comumente encontrados so a resistncia por parte dos pro-
fissionais de sade, gestores e sociedade ao reconhecimento dos direitos humanos das
pessoas em situao de priso e a presso social pelo endurecimento da legislao,
dentro de um paradigma primordialmente repressivo.
Assim, conscientizar gestores e profissionais que atuam no sistema prisional acer-
ca da sade como direito do cidado e dever do Estado no sentido de sublinhar o
fato de no ser um favor, mas a efetivao de um ordenamento jurdico pactuado social-
mente um desafio. Isso exige constante incentivo reflexo, por meio de formao
e educao permanente.
Buscar formar multiplicadores entre os detentos, em unidade prisionais, com a
metodologia dos agentes comunitrios de sade, uma proposta interessante, pois,
alm do impacto local, abre perspectiva profissional para o detento ao trmino da pena.
__________________
20
World prison brief Kings College London 2008.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
diversos agravos sade.
Ao fomentar a implantao de equipes multidisciplinares de Ateno Bsica no
sistema penitencirio, o PNSSP tem estimulado que as aes e servios de sade no
sistema prisional venham a se desenvolver sob perspectiva de ateno integral, com a
oferta de aes e servios de promoo e recuperao da sade, bem como de pre-
veno de agravos.
CAPTULO 9
108
PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
mas criar as possibilidades para a sua produo ou a sua construo. Para o educador:
[...] embora diferentes entre si, quem forma se forma e reforma ao formar e
quem formado forma-se e forma ao ser formado. nesse sentido que ensi-
nar no transferir conhecimentos, contedos, nem formar ao pela qual o
sujeito d forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. (FREIRE,
1996, p. 23)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
importncia, deve, alm de contar com aes especficas, transversalizar as aes da
equipe de sade, na escuta aos usurios do servio.
Abordar a temtica sade sexual e sade reprodutiva sob enfoque educativo sig-
nifica ofertar oportunidades aos usurios de falarem sobre o que pensam do amor, do
preconceito, da amizade, da famlia, da cidadania, do namoro, do ficar, da virgindade,
das doenas sexualmente transmissveis, da raiva, da violncia, das drogas, do sexo,
da fome, da desigualdade, da arte, do medo, da gravidez desejada ou indesejada etc.
Por tudo isso, abordagens coletivas, ou melhor, conversas coletivas sobre esse assunto
tornam-se fundamentais.
Nesse sentido, o primeiro passo para provocar o debate com o usurio enten-
der que todos esto fortemente afetados por esse assunto e que no possvel imple-
mentar dilogo pedaggico efetivo a partir de propostas que se baseiem unicamente
em estratgias pedaggicas tradicionais, tais como palestras sobre mtodos de planeja-
mento familiar, planejadas pelos trabalhadores do servio, onde o usurio obrigado
a participar para ter acesso ao mtodo de planejamento familiar.
zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar
110
a compreenso sobre a sua vida, isto , mostram-se com potncia para qualificar o seu
cotidiano, possibilitando a soluo de problemas ou dificuldades.
As prticas educativas tradicionais, tais como as palestras, no se mostram
efetivas por no levarem em conta as concepes prvias e situaes de vida dos
sujeitos envolvidos.
A aprendizagem significativa acontece quando aprender uma novidade faz sentido
para ns. Geralmente isso ocorre quando a novidade responde a uma pergunta nossa
ATENO BSICA
CADERNOS DE
CAPTULO 10
111
FALANDO SOBRE ANTICONCEPO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Na ateno em anticoncepo, muito importante oferecer diferentes opes
de mtodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo
que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o mtodo mais apropriado s suas
necessidades e circunstncias de vida.
10.1 PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SADE DA CRIANA E
DA MULHER PNDS/2006: DADOS SOBRE ATIVIDADE SEXUAL
E ANTICONCEPO
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS)
traa um perfil da populao feminina em idade frtil e das crianas menores de cinco
anos no Brasil. Em 2006, foi realizada a sua terceira edio. A maior parte dos dados
foi coletada por meio de entrevistas domiciliares, realizadas com cerca de 15 mil
mulheres entre 15 e 49 anos que vivem em reas urbanas e rurais, nas cinco regies
brasileiras (BRASIL, 2008b).
Nos ltimos 10 anos, verificou-se que as mulheres esto comeando sua ativi-
dade sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo com a prtica da anticoncep-
o (BRASIL, 2008b).
At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres entrevistadas j haviam tido rela-
es sexuais, valor que representa o triplo do verificado na PNDS realizada em 1996.
Por sua vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado
algum mtodo contraceptivo, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os
injetveis (5%) foram os mais utilizados (BRASIL, 2008b).
A pesquisa verificou que a imensa maioria das mulheres j fez uso de algum
mtodo anticoncepcional, sendo esse percentual de quase 100% entre as no unidas
sexualmente ativas maior que entre as atualmente unidas. A camisinha masculina e
a plula so os mtodos mais citados. Chama ainda a ateno que quase 29,1% das
mulheres atualmente unidas e 11% das sexualmente ativas no unidas recorreram
esterilizao feminina. Em torno de 20% das mulheres, em todos esses grupos, usa-
ram injees. O percentual das que tiveram experincia com a plula do dia seguinte
alcana 23,2% no grupo das no unidas sexualmente ativas, no qual quase 5% j
usaram a camisinha feminina (BRASIL, 2008b).
Uso atual
Mtodo ** Mulheres no
Mulheres atualmente
Todas as mulheres unidas, sexual-
unidas
mente ativas*
Algum mtodo 67,8 80,6 75,2
Mtodos modernos 65,2 77,1 73,3
Esterilizao feminina 21,8 29,1 10,9
Esterilizao masculina 3,3 5,1 0,1
Plula 22,1 24,7 30,3
DIU 1,5 1,9 1,3
Injeo contraceptiva 3,5 4,0 4,4
Implantes 0,1 0,1 0,4
Camisinha masculina 12,9 12,2 26,0
Camisinha feminina 0,0 0,0 0,0
Diafragma 0,0 0,0 0,0
Creme, vulos vaginais 0,0 0,0 0,0
Plula do dia seguinte 0,0 0,0 0,1
Mtodo tradicional 2,4 3,2 1,6
Tabela / abstinncia
0,8 1,1 0,6
peridica / Billings
Coito interrompido 1,5 2,1 1,0
Outro mtodo*** 0,2 0,3 0,3
No est
32,2 19,4 24,8
usando mtodo
Nmero de casos 15.575 9.989 2.838
* Mulheres que tiveram relao sexual nos ltimos 12 meses.
** Se mais de um mtodo foi reportado, foi considerado o mtodo mais efetivo.
*** Inclui outros mtodos modernos e tradicionais no especificados no questionrio, tais como adesivo hormonal, anel vaginal, chs,
ervas, ducha vaginal, entre outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
as farmcias continuam sendo a fonte mais importante de obteno dos mtodos hormo-
nais (plulas e injees) e do preservativo. Por sua vez, os servios de sade do SUS so os
grandes responsveis pelo provimento da esterilizao e do DIU (BRASIL, 2008b).
milhes desses casos no Brasil. Nessa estimativa, no esto includas DST no curveis
114
(virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papiloma vrus humano (HPV), hepa-
tite B (HBV) e infeces pelo HIV (WHO, 2005).
H grande proporo de mulheres, em particular as de maior vulnerabilidade
social, que, por dificuldade de acesso aos insumos de preveno e servios, falta de
conhecimento, questes de gnero e relacionamentos estveis, no adota medidas de
proteo em relao s DST.
Mais de 20 tipos diferentes de doenas so transmitidos por meio do contato
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
servativos masculinos e femininos, gel lubrificante) e de mecanismos para tratamento
dos parceiros.
As DST podem causar complicaes e sequelas decorrentes da ausncia de tra-
tamento, j que, apesar de algumas serem curveis, a maioria dessas doenas apresenta
infeces subclnicas ou pode ser assintomtica durante muito tempo.
Entre mulheres com infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10 a
40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro
infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas
no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mu-
lheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez
ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de
15% das mortes maternas (WHO, 2004).
Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e
perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999). Entre
homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004; MARDH,
2004; ELLEY et al., 2005). Consequncias associadas ao HPV incluem carcinoma de
colo uterino, de pnis e de nus.
O aumento da prevalncia e da infeco pelo HIV, a gravidade das consequncias
das DST e sua frequente ocorrncia entre mulheres mostram a necessidade de uma
abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. Fatores biolgicos, culturais e
socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco
pelo HIV em mulheres.
Na maioria das sociedades, estas tm pouco ou nenhum controle quanto s de-
cises relativas a quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso
do preservativo pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (FANDES,
1994; VAN DAM, 1995; MacDONALD, 1996).
Uma explicao possvel que as mulheres ocupam posio secundria na rela-
o, o que dificultaria a discusso aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de
proteo (ROSENBERG; GOLLUB, 1992; PAIVA, 1993; HEBLING, 1997; VILLELA,
1997). Alm disso, em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser reconhecida sua autonomia e individualidade. Por outro lado, recomenda-se que a
equipe de sade busque sempre encorajar o adolescente a dialogar com a sua famlia,
de modo a envolv-la no acompanhamento dos seus problemas.
Alm disso, quando o(a) adolescente no tem capacidade de avaliar seu proble-
ma e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, situao em que a no
revelao das condies de sade pode acarretar danos ao paciente, fundamental a
quebra do sigilo para seus pais ou responsveis legais, de modo a garantir que o(a) ado-
lescente tenha os cuidados necessrios manuteno de sua sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mtodo de anticoncepo adotado pelas mulheres, nesse perodo, tem maior eficcia
(BRASIL, 2008d).
A anticoncepo nessa fase, quando requerida, deve ser mantida at um ano aps
a menopausa.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e progestognio, que so absorvidos por meio da pele. Pode ser uma escolha
apropriada em casos de intolerncia gstrica ou da dificuldade de uso das plulas an-
ticoncepcionais pela ocorrncia de esquecimentos frequentes. Possui tambm alta
eficcia, sendo claramente, opo confortvel a qualquer faixa etria. O custo do
produto fator que dificulta seu uso (BRASIL, 2008d). Suas contraindicaes so as
mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral, por exemplo, tabagismo e
cefalia crnica.
O DIU de cobre um excelente mtodo para ser usado na pr-menopausa, des-
de que a mulher no apresente nenhuma condio que contraindique o seu uso.
Apresenta elevada eficcia, tem poucos efeitos colaterais, longa durao e ausncia
de efeitos metablicos. O DIU de cobre, modelo TCu-380 A, como tem durao
de uso de 10 anos, aps a sua insero, inserido aos 40 anos, pode ser removido
somente depois de instalada a menopausa. importante lembrar que o DIU no
um mtodo indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/Aids. Entre
as suas desvantagens, destacam-se a possibilidade de aumento do fluxo menstrual,
a maior incidncia de dismenorria e a maior taxa de expulso (BRASIL, 2008d; FI-
NOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O DIU com levonorgestrel sistema intrautrino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
age localmente no tero, com mnima absoro sangunea. Provoca diminuio gradati-
va do fluxo menstrual, podendo promover amenorreia por atrofia endometrial, embora
no provoque as reaes sistmicas relacionadas progesterona. considerado bom
mtodo para uso no climatrio, por ser um mtodo anticoncepcional de longa durao,
altamente eficaz e reversvel que contribui para o controle das hipermenorragias, comuns
nessa fase (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem
orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no
ocasionar alteraes sistmicas. O aumento da frequncia de relaxamento plvi-
co e de prolapso uterino, nesse grupo etrio, deve ser considerado na indicao
desse mtodo.
Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2%, que so os mais amplamente
utilizados, podem provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical
gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente
como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mto-
do anticoncepcional.
A laqueadura tubria est em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos,
devido ao planejamento reprodutivo dispor atualmente de inmeros outros m-
todos reversveis, de menor custo, menor risco e menores complicaes em
longo prazo. No Brasil, a esterilizao feminina mantm-se como o mtodo
contraceptivo mais frequentemente utilizado (29%), seguida pela plula (25%)
(BRASIL, 2008b). Por outro lado, cada vez mais aumenta a demanda para re-
verso de laqueadura tubria, decorrente do arrependimento da mulher. Entre-
tanto, o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel
para a maioria das mulheres. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser
considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento
muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo,
como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART; BLA-
CKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005). importante salientar
ainda que, com o avano da idade, os riscos relacionados morbiletalidade so
maiores e as queixas menstruais, como o aumento do volume do fluxo, algia
plvica, hipermenorreia e outras irregularidades, tendem a piorar com a laque-
adura tubria. Portanto, a indicao desse mtodo deve ser criteriosa, quando
os benefcios realmente compensarem os riscos e no houver outras opes
(BRASIL, 2008d).
A vasectomia, ao contrrio da esterilizao feminina, deve ser incentivada, por se
tratar de um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura tubria.
tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o par-
ceiro. Entretanto, a reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente
disponvel. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como
definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e
completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo, como pr-requisito
tico e legal.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre de-
manda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm esse efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e
tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o
que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com
amenorreia tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo
LAM (mtodo da lactao e amenorria) (BRASIL, 2002c).
A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva pode optar pelo LAM isola-
damente como mtodo anticoncepcional, ou pela associao do LAM com algum outro
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao.
O mtodo da lactao e amenorreia (LAM) impe trs condies. Todas as trs devem
ser cumpridas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA
PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
Que a menstruao da me no tenha retornado.
Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja
amamentado com frequncia, dia e noite.
Que o beb tenha menos de seis meses de idade.
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(quando a mulher volta a menstruar, quando o beb comea a receber outros alimentos,
alm do leite materno, e tambm quando completar seis meses) ou quando a mulher
deseja utilizar outro mtodo anticoncepcional associado ao LAM, preciso escolher um
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se pri-
meiro considerar os mtodos no hormonais, como o DIU e os mtodos de barreira.
Dessa forma, para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto,
deve-se considerar:
O tempo ps-parto.
Se vai ser adotada ou no a amamentao.
O padro da amamentao.
O retorno ou no da menstruao.
124
Os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente.
Outros pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-parto so:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as
relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANTICONCEPO NO PS-ABORTO
125
Ao se realizar o planejamento reprodutivo ps-abortamento, pode-se estar em
uma situao de abortamento provocado ou de abortamento espontneo.
Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no
deseja uma gravidez logo em seguida.
No entanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser
acolhida e receber orientao em planejamento reprodutivo. As orientaes devem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata
aps o abortamento e que, portanto, se for o desejo da mulher, a anticoncepo deve
ser iniciada tambm de imediato, ainda que relate no desejar, to logo, ter relaes
sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior
justamente entre as que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos
seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve
ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger
contra a gravidez no desejada (BRASIL, 2005b).
Devem ser oferecidas informaes sobre todos os mtodos disponveis e aceitos
no Brasil, inclusive sobre a eficcia de cada mtodo para evitar a gravidez. importante
informar tambm sobre a anticoncepo oral de emergncia.
Idealmente, mtodos anticoncepcionais deveriam estar disponveis no hospital onde
se atende mulher em abortamento, dando oportunidade s mulheres que optarem por
anticoncepo de iniciar o uso de mtodo anticoncepcional antes de receber alta. Reitera-
se que pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e
no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional (BRASIL, 2005b).
Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado,
sempre h de se considerar que a mulher tem direito opo de engravidar algum tem-
po aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que tambm receba orientao
sobre o planejamento de nova gravidez.
A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente r-
pida, sendo mais demorada se ocorreu no 2 trimestre da gestao. O retorno das
relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher
deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar durante trs meses um mtodo
contraceptivo, que tenha uma recuperao rpida da fertilidade aps sua interrup-
o, para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais
(BRASIL, 2005b).
Pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-aborto:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
Alm disso, essa orientao deve ser sempre acompanhada de informaes ade-
quadas sobre a dupla proteo, que dada pelo uso combinado da camisinha masculina
ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, com a finalidade de promover, ao
mesmo tempo, a preveno de gravidez e a preveno da transmisso do HIV e de
outras doenas sexualmente transmissveis.
Viver a soropositividade de forma integral e com qualidade de vida tem sido uma
conquista conjunta da mobilizao das pessoas vivendo com HIV/Aids e de muitos pro-
fissionais de sade dedicados aos direitos humanos e sade. A reflexo sobre os di-
reitos sexuais e os direitos reprodutivos do portador do HIV, ou mesmo a disposio e
capacitao de profissionais de sade para promover a sade sexual e a sade reprodu-
Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de
nova infeco quando se expem novamente ao vrus, podendo se infectar com cepas
distintas do HIV, por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha,
mesmo em caso de casais soroconcordantes (ambos portadores do HIV).
provvel que a maioria das mulheres que contraiu o vrus tenha se infectado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em relaes sexuais sem proteo (Unaids, 2006). Esse dado refora a importncia do
uso do preservativo em todas as relaes sexuais, inclusive para pessoas que vivem com
HIV/Aids.
Entre as inmeras orientaes a respeito da infeco pelo HIV dadas pela equipe
de sade, deve-se incluir o aconselhamento reprodutivo. Cabe ao profissional de sade
discutir e oferecer reflexo, em parceria com a mulher HIV+, a respeito da sua con-
dio clnica e de tratamento, meios de transmisso da doena (inclusive a transmisso
vertical), explorando tambm sua expectativa e interesse de engravidar e as condies
psicolgicas e socioeconmicas da mulher (KASS, 1994; ANDERSON, 2000).
O respeito a uma deciso informada faz parte dessa nova realidade. No se pode
encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medicaes antirretrovirais ade-
quadamente, que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente pre-
servado, com outra que manifesta complicaes clnicas graves e no responde mais s
terapias antirretrovirais. Faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao realizarem
o aconselhamento reprodutivo, levem em considerao a vida da mulher que vive com
HIV como um todo, e no apenas a doena como uma entidade nica (MINKHOFF;
SANTORO, 2000; WESLEY et al., 2000; ROSSI, 2003).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
em uso ou no de terapia antirretroviral (ARV), podem usar os anticoncepcionais
hormonais. importante observar que os medicamentos antirretrovirais (ARV) tanto
podem diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides
dos anticoncepcionais hormonais. Os dados disponveis so limitados e algumas in-
formaes sugerem que as potenciais interaes medicamentosas entre muitos ARV,
particularmente alguns inibidores de transcriptase reversa no nucleosdio (ITRNN)
e inibidores de protease (IP) e os anticoncepcionais hormonais, podem alterar a se-
gurana e eficcia tanto dos anticoncepcionais hormonais quanto dos ARV. Caso uma
mulher esteja tomando terapia antirretroviral, a condio de Aids com terapia ARV
est classificada na Categoria 2 dos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos
anticoncepcionais da OMS (na Categoria 2, esto enquadradas situaes nas quais
as vantagens de usar o mtodo geralmente superam os riscos comprovados ou te-
ricos que seu uso poderia acarretar). Sugere-se ainda que, em caso de opo por
um anticoncepcional oral combinado, deve-se usar formulao que contenha um
mnimo de 0,03 mg de etinilestradiol (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
2004, 2008; AMARAL; VISCOLA; BAHAMONDES, 2006).
O DIU de cobre, no que se refere aos critrios mdicos de elegibilidade para mto-
dos anticoncepcionais da OMS, a Aids enquanto condio classificada como Cate-
goria 3 (os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo, em geral,
superam os benefcios do uso do mtodo) para insero e Categoria 2 para continu-
ao de uso a menos que a mulher esteja clinicamente bem em terapia ARV. Nesse
caso, tanto a insero quanto a continuao de uso so classificadas como Categoria
2. No h interao medicamentosa conhecida entre a terapia ARV e o uso de DIU
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2004, 2008). Pode-se colocar a questo
do uso do DIU da seguinte forma: se a mulher portadora do HIV, pode colocar
um DIU. Uma mulher com Aids no deve colocar um DIU a menos que esteja clini-
camente bem ou em terapia ARV. Uma mulher que desenvolva Aids quando estiver
usando DIU pode continuar a us-lo com segurana (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO IN-
TERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orienta-
das. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no ocasionar
CAPTULO 11
131
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
11.1 INTRODUO
A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art.
226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu
art. 2:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de
aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio,
limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para
qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
Temporrios (reversveis)
a. Hormonais
Orais
Combinados
Monofsicos
Bifsicos
Trifsicos
Miniplulas
Injetveis
Mensais
Trimestrais
Implantes subcutneos
Percutneos
Adesivos
Vaginais
Comprimidos
Anel
Sistema liberador de levonorgestrel (SIU)
b. Barreira
133
Feminino
Diafragma
Espermaticida
Esponjas
Capuz cervical
Preservativo feminino
Masculino
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Preservativo masculino
c. Intrauterinos
Medicados
DIU de cobre
Diu com levonorgestrel
No medicados
d. Comportamentais ou naturais
Tabela ou calendrio (Ogino-Knaus)
Curva trmica basal ou de temperatura
Sintotrmico
Billings (mucocervical)
Coito interrompido
e. Duchas vaginais
Definitivos (esterilizao)
Feminino (ligadura tubria)
Masculino (vasectomia)
Preservativo masculino.
134
Diafragma.
DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre).
Algumas secretarias estaduais e municipais de sade tambm fazem aquisi-
es de mtodos anticoncepcionais e complementam o que distribudo pelo Mi-
nistrio da Sade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
B.1 Eficcia
No existe mtodo 100% eficaz. Todos os mtodos anticoncepcionais apre-
sentam taxa de falha, que calculada com o nmero de gestaes no desejadas
entre os usurios(as) de determinado mtodo anticoncepcional, nos primeiros 12
meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada mtodo:
uma mostra a taxa de falha entre os usurios(as) de uma forma geral de uso, isto ,
sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso
eficcia no uso rotineiro ou uso tpico. Outra taxa aquela que leva em conta
apenas os usurios que fizeram o uso correto e consistente do mtodo escolhido
eficcia em uso correto e consistente. A seguir, na Tabela 2, taxa de falha de anti-
concepcionais, de acordo com o manual Planejamento familiar: um manual global para
profissionais e servios de sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS
HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ES-
TADOS UNIDOS, 2007).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DIU com cobre 0,6 0,8
DIU com levonorgestrel 0,2 0,2
Injetveis mensais 0,05 3
Injetveis s
0,3 3
de progestognio
Anticoncepcionais
0,3 8
orais combinados
Plulas orais s
0,3 8
de progestognio
Adesivo combinado 0,3 8
Anel vaginal combinado 0,3 8
Preservativos masculinos 2 15
Diafragmas com espermicida 6 16
Preservativos femininos 5 21
Espermicidas 18 29
Nenhum mtodo 85 85
Alm disso, o profissional de sade deve estar capacitado para prevenir e tratar
tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso de determinados mtodos possa
acarretar sade.
B.3 Aceitabilidade
A aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para seu
uso e a correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso
B.4 Disponibilidade
B.6 Reversibilidade
B.7 Proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST) e infeco pelo HIV
ATENO BSICA
CADERNOS DE
C.3 Caractersticas da personalidade da mulher e/ou do homem.
C.4 Fase da vida.
C.5 Padro de comportamento sexual.
C.6 Aspiraes reprodutivas.
C.7 Fatores culturais e religiosos.
C.8 Outros fatores, como medo, dvidas e vergonha.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gnio (75 a 150 mcg do componente estrognio), constituram as plulas de primeira
gerao (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
Tipos
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem
dos espermatozoides. Provocam ainda alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do
Eficcia
A eficcia das plulas anticoncepcionais relaciona-se diretamente sua forma de
administrao, ou seja, esquecimento na ingesto de comprimidos e irregularidades na
posologia podem interferir. A orientao adequada fundamental para que as mulhe-
res usem a plula corretamente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
So muito eficazes quando usadas correta e consistentemente, podendo a sua
taxa de falha ser da ordem de 0,1%, ou seja, uma mulher grvida em cada 1.000
mulheres no primeiro ano de uso. Em uso tpico ou habitual ou rotineiro, a sua taxa
de falha em torno de 6 a 8%, ou seja, seis a oito gravidezes por 100 mulheres no
primeiro ano de uso.
Prazo de validade
De dois a trs anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao
e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissio-
nal de sade, ao fornec-las, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
plula so:
Alteraes de humor, como depresso e menor interesse sexual, que so pouco comuns.
Nuseas, vmitos e mal-estar gstrico (mais comum nos trs primeiros meses).
Cefaleia leve.
Leve ganho de peso.
Nervosismo.
Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora).
Tonteira.
Mastalgia.
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as
menstruaes, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a plula ou
toma tardiamente (mais comum nos trs primeiros meses), e amenorreia.
Cloasma.
Outras alteraes fsicas possveis:
A presso arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve
aos anticoncepcionais orais combinados, a presso arterial cai rapidamente aps a
Riscos
No so recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e quantidade do leite.
Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profun-
das ou infarto do miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 15
cigarros/dia) com 35 anos ou mais.
Podem aumentar o risco para tumores de fgado, sendo extremamente raros os
tumores malignos.
De acordo com a informao atualmente disponvel, a plula no aumenta o
risco para cncer de colo uterino e de mama, porm novos estudos so neces-
srios para se obter concluses mais precisas. Alm disso, existem ainda dvidas
sobre a possvel acelerao da evoluo de cnceres preexistentes com o uso
da plula.
Pontos-chave
A escolha da plula
143
Preferencialmente, deve-se sempre optar por plulas combinadas de baixa dosagem.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
orais combinados, de baixa dosagem, podem sinalizar a escolha de outra plula com
dose mais alta.
rem alguns dos efeitos secundrios indicados acima. Esses efeitos no so perigosos
144
e, na maioria das vezes, desaparecem aps os trs primeiros meses de uso. Se eles
continuarem por mais de trs meses, a mulher deve procurar o servio de sade.
O exame clnico-ginecolgico deve ser realizado em intervalos regulares de 12
meses.
Em caso de esquecimento:
-- Se esquecer de tomar uma plula, tomar a plula esquecida imediatamente e a
plula regular no horrio habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Interao medicamentosa
As interaes entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser
de dois tipos:
Aquelas em que o frmaco diminui a eficcia dos contraceptivos orais, resultando em
sangramentos intermenstruais e/ou gravidez. Incluem-se nesse grupo a rifampicina, gri-
seofulvina, antibiticos em geral (embora nem todos), anticonvulsivantes como o feno-
barbital, fenitonas, primidona, carbamazepina, etosuximida. Os antirretrovirais (ARS) efa-
virenz e nevirapina (no nucleosdeos) e os nelfinavir e ritonavir (inibidores da protease),
disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos
dos hormnios estrognicos e, portanto, sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do
preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla proteo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Atuao do profissional de sade
Primeira consulta:
Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso da plula.
Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (en-
sinar o autoexame das mamas).
Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em
considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher.
A primeira opo deve recair sempre para a plula combinada de baixa dose (0,03 mg
de etinilestradiol), em face da sua melhor tolerabilidade, alta eficcia e baixo custo.
As plulas de doses maiores podem ser utilizadas, como medida de exceo, em
mulheres com perdas sanguneas intermenstruais persistentes ou situaes de
interao medicamentosa.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento
intermenstrual durante os primeiros meses de uso da plula combinada de baixa
dosagem. Nessa situao, ela deve ser orientada a continuar o uso da plula. Du-
rante o perodo de uso, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, a mulher
deve procurar o servio de sade.
Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses em mulheres
que usam a plula corretamente, impe-se a realizao de exame ginecolgico
minucioso, para afastar outras etiologias.
Sinais de alerta
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Cefaleia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente.
-- Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: nesse
caso, h possibilidade de gravidez.
-- Recomendar a interrupo do uso da plula e sugerir o uso da camisinha at a
prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada.
Manchas ou sangramentos intermenstruais
-- Perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diar-
reia, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivante.
-- Esclarecer que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento intermens-
trual durante os primeiros meses do uso da plula.
-- Se o sangramento persistir por mais de 10 dias, deve ser investigado.
-- Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses, investigar para
afastar outras etiologias.
Sangramento vaginal anormal: orientar a continuar usando a plula, enquanto o
problema est sendo avaliado.
Cefaleias muito severas: orientar a mudar para outro mtodo.
Continua...
Continuao
148
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupa-
es tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados
antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao
sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a plula pode
ser usada imediatamente aps o aborto.
Antecedente de gravidez ectpica a plula combinada tem efeito protetor contra
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gravidez ectpica.
Antecedente de cirurgia plvica.
Histria de diabetes gestacional.
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Varizes.
Cefaleia leve.
Epilepsia a condio em si no restringe o uso da plula. Entretanto, algumas
drogas anticonvulsivantes podem diminuir a eficcia da plula.
Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado mo-
dificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva. A
plula pode reduzir a perda sangunea.
Endometriose a plula pode aliviar os sintomas de endometriose.
Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos).
Dismenorreia grave a plula pode aliviar os sintomas.
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna.
Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio, no perodo em que a mulher est aguar-
dando tratamento o uso da plula reduz o risco para cncer de ovrio ou de
endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma dessas condi-
es pode continuar usando a plula. Em geral, o tratamento da doena deixa a
mulher infrtil.
Mioma uterino a plula combinada no produz aumento dos miomas uterinos.
Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou
atual a plula reduz o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege
contra DST/HIV/Aids.
Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente 149
superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
Amamentao iniciar seis meses ou mais ps-parto.
Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com
a idade e pode ser maior com o uso da plula. Na ausncia de condies clnicas
desfavorveis, pode ser usada at a menopausa.
Fumante com menos de 35 anos de idade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m2) obesidade fator de risco para
tromboembolismo venoso.
Histria de hipertenso gestacional (se a presso arterial atual normal) alguns estu-
dos sugerem que mulheres com antecedente de hipertenso gestacional usurias de
plula podem apresentar aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso.
Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora a plula
possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena
vascular com risco adicional de trombose.
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
Tromboflebite superficial.
Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco para do-
ena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade.
Doena cardaca valvular no complicada o uso da plula por mulheres portado-
ras de doena cardaca valvular aumenta o risco para trombose arterial.
Cefaleia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuao do uso).
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps
a investigao.
Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em mu-
lheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida possvel.
Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) existe alguma preocupao de que o uso
da plula possa, a longo prazo, acelerar a progresso de NIC para doena invasiva.
Cncer de colo uterino, aguardando tratamento.
Doena da vescula biliar tratada com cirurgia ou assintomtica.
Antecedente de colestase associada gravidez histria de colestase associada
gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada plula.
Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme so predispostas ocluso
da circulao microvascular. A plula combinada pode afetar a coagulao, a visco-
sidade sangunea e a frequncia e gravidade das crises falciformes.
Tipos
Esses anticoncepcionais so encontrados em embalagens com 28 ou 35 compri-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
midos ativos. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose.
Algumas das formulaes disponveis no Brasil so:
Noretisterona 0,35 mg com 35 comprimidos ativos.
Levonorgestrel 0,03 mg com 35 comprimidos ativos.
Linestrenol 0,5 mg com 28 comprimidos ativos.
Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos.
Mecanismo de ao
As miniplulas apresentam mecanismo de ao e eficcia diferentes dos descritos
para as plulas combinadas. Livres do componente estrognico e com menores doses de
progestgenos, inibem a ovulao em 15 a 40% dos casos. Sua ao mais pronunciada
sobre o endomtrio e o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical,
dificultando a penetrao dos espermatozoides). Por isso, seu efeito contraceptivo mais
baixo em relao s plulas combinadas (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
A ausncia do componente estrognico permite sua utilizao nas situaes em
que h contraindicao ao uso desse esteroide, como as doenas cardiovasculares,
tabagismo e amamentao.
Eficcia
Para a lactante: muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com
taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A efi-
ccia em uso tpico tambm alta, com taxa de falha de aproximadamente uma
gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficcia durante a lactao
explica-se porque a lactao, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis
meses, oferece alta taxa de proteo.
Para a no lactante: a eficcia em uso correto e consistente no to alta quanto da
plula combinada. No existe muita informao sobre a eficcia desse mtodo em uso
tpico fora da lactao, mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais
alta do que a das plulas combinadas. Os estudos disponveis mostram resultados muito
variveis. A taxa de gravidez da miniplula influenciada pela maneira como tomada.
Prazo de validade
De dois a cinco anos, variando com o fabricante. A data de fabricao e a data
de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
miniplula so:
Alteraes no fluxo menstrual.
Cefaleia.
Sensibilidade mamria.
Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos secundrios mais co-
muns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria, que pode
ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado.
Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no re-
presentam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares.
As miniplulas podem prolongar a amenorreia durante a amamentao.
Riscos
O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de
gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Algumas horas de
atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto
amamentando. Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas
ou mais plulas (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que
as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do
que entre as que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional (HATCHER;
RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Pontos-chave
Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade
e a qualidade do leite materno no so prejudicadas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muito eficazes durante a amamentao.
Dosagem bastante reduzida.
No diminui a produo do leite materno.
No apresentam os efeitos colaterais do estrognio.
Quando usadas fora da amamentao, alteraes menstruais so comuns, espe-
cialmente ciclo menstrual irregular e sangramento nos intervalos. Isso no constitui
perigo ou sinal de perigo.
No protegem contra DST/HIV/Aids.
prxima cartela (no deixar dias de descanso). Todas as plulas da cartela so ativas.
Se a mulher atrasou a ingesto da plula mais do que trs horas ou esqueceu alguma
plula e j no amamenta ou amamenta, mas a menstruao j retornou, deve to-
mar a plula esquecida assim que possvel, e continuar tomando uma plula por dia,
normalmente. Entretanto, alm disso, deve ser orientada a evitar relaes sexuais
ou usar camisinha por dois dias.
Orientar a mulher sobre os efeitos secundrios mais comuns, explicando que no
so sinais de doenas, desaparecendo, em geral, aps os trs primeiros meses de
uso, e que muitas mulheres no os apresentam. A usuria deve ser alertada so-
bre possveis alteraes no padro menstrual (intervalo, durao e sangramentos
intermenstruais). Em caso de efeitos secundrios mais comuns, continuar a tomar
a plula; os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez
aumenta. No caso de spotting (manchas) ou sangramento irregular, a mulher deve
procurar tomar a plula todos os dias, no mesmo horrio.
Em caso de vmito dentro de uma hora aps tomar a plula, h o risco de no ter
sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra cartela para
isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela
tenha plulas em nmero suficiente para tomar se vomitar.
Diarreia grave ou vmitos durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel,
a tomar a plula normalmente na sequncia indicada na cartela; contudo deve
usar camisinha ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por
dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia e os vmitos cessarem,
pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro da plula e perda da
ao anticonceptiva.
Interao medicamentosa
Pode haver interao com a rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (feni-
tona, carbamazepina, barbitricos, primidona), que so medicamentos indutores de
enzimas hepticas e reduzem a eficcia da miniplula.
No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antir-
retrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Recomendar mulher que informe o uso da plula sempre que for a qualquer
consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
-- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata
em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neuro-
lgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual de
aparecimento sbito.
-- Prescrever as plulas para o primeiro ms de uso.
-- Agendar retorno dentro de 30 dias.
-- Esclarecer que a plula no protege contra DST/HIV/Aids.
-- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, mascu-
lino ou feminino, com a plula.
-- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independen-
temente de ter ocorrido uma consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula.
O retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas,
tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, acei-
tabilidade, entre outras.
-- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
-- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindi-
cao ao uso da plula.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico da plula no precisa estar vinculado a uma consulta
no servio.
Sinais de alerta
156
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio da miniplula.
Ictercia.
Possibilidade de gravidez.
Manejo das intercorrncias ou complicaes
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), na lactante: tranqui-
lizar a mulher e lhe dizer que essas situaes so normais durante a amamentao,
com ou sem o uso de miniplula.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Continuao
157
Fumante (qualquer idade).
Histria de pr-eclmpsia, onde a presso arterial pode ser avaliada e normal.
Histria de diabetes gestacional.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau).
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Varizes.
Tromboflebite superficial.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao auricular,
histria de endocardite bacteriana subaguda) ou no.
Cefaleia (do tipo no enxaqueca, leve ou severa).
Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio (durante a espera do tratamento. Em geral,
o tratamento dessas doenas deixa a mulher infrtil).
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente.
DIP atual ou nos ltimos trs meses.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, in-
cluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST (parceiros mltiplos ou
parceiro que tem mltiplos parceiros).
HIV positivo ou Aids ou risco para HIV.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral embora seja metabolizado pelo fgado,
o progestgeno parece exercer efeito mnimo sobre a funo heptica.
Mioma uterino.
Obesidade: IMC igual ou > 30 kg/m2.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Talassemia.
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
158 Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente
superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
Hipertenso arterial adequadamente controlada, onde a presso arterial pode
ser diagnosticada.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada
(incluindo hipertenso durante a gravidez).
Idade: desde a menarca at mais de 45 anos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Fatores de risco mltiplos para doena cardiovascular (tais como idade, tabagismo,
diabetes e hipertenso).
Doena cardaca isqumica atual ou no passado existe a preocupao com o
efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL colesterol.
AVC existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do
HDL colesterol.
Diabetes com doenas vasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) ou com
mais de 20 anos de durao
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Hepatite viral aguda existe a preocupao com o risco em mulheres com doena
heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Sangramento vaginal inexplicado.
Cirrose heptica grave (descompensada) existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Tumores hepticos benignos ou malignos existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepti-
cas e podem reduzir a eficcia da miniplula.
Tipos
160
No Brasil, dispomos de trs associaes:
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.
150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol.
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Eficcia
So muito eficazes. A taxa de falha desse mtodo varia de 0,1% a 0,3%, durante
o primeiro ano de uso.
A recuperao da fertilidade aps o uso de injetveis mensais rpida, quando
comparada com os que contm somente progestognio (injetvel trimestral). Em m-
dia, o retorno da ovulao acontece em 60 a 90 dias aps a ltima injeo.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel combinado mensal varia de
trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embala-
gem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver
mais prxima do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as
menstruaes, sangramento prolongado e amenorreia.
Ganho de peso.
Cefaleia.
Nuseas e/ou vmitos.
Mastalgia.
Riscos
Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis men-
sais sobre a composio e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes
deve ser evitado, pelo menos at o sexto ms aps o parto.
Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem
ser utilizados antes dos 21 dias aps o parto, entre no lactantes.
Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do
miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com
35 anos ou mais.
Pontos-chave
Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais.
A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais.
Ajudam a prevenir problemas, tais como gravidez ectpica, cncer de endomtrio,
cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias
ATENO BSICA
CADERNOS DE
benignas e miomas uterinos.
Mtodo muito efetivo
O padro menstrual altera-se menos do que com os injetveis trimestrais.
Possivelmente menos riscos estrognicos porque contm estrognios naturais.
No protegem contra DST/HIV/Aids.
Interao medicamentosa
No existem estudos acerca do uso concomitante dos injetveis mensais com
rifampicina ou anticonvulsivantes, porm acredita-se que essas drogas no diminuem a
eficcia anticoncepcional (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sinais de alerta
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio de uso do injetvel mensal.
Ictercia.
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
Possibilidade de gravidez.
Nuliparidade ou multiparidade.
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocu-
paes tericas sobre a associao entre o uso de anticoncepcionais injetveis
combinados antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me.
A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a injeo men-
sal pode ser usada imediatamente aps o aborto.
Antecedente de gravidez ectpica o injetvel mensal tem efeito protetor contra
gravidez ectpica.
Antecedente de cirurgia plvica.
Histria de diabetes gestacional.
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Varizes.
Cefaleia leve.
Epilepsia.
Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado mo-
dificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva.
O injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Endometriose o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de endometriose.
Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos).
Dismenorreia grave o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de dismenorreia.
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio o uso do injetvel mensal reduz o risco
para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mu-
lher com alguma dessas condies pode continuar usando o injetvel mensal. Em
geral o tratamento da condio deixa a mulher infrtil.
Mioma uterino a plula combinada parece no causar aumento dos miomas
uterinos e espera-se que os injetveis mensais tambm no tenham esse efeito.
Continua...
Continuao
165
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequen-
te, ou DIP atual ou nos ltimos trs meses o injetvel mensal reduz o risco para
doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluin-
do cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST o injetvel mensal reduz
o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Portador assintomtico de hepatite viral.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve.
Tuberculose plvica ou no plvica.
Malria.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Anemia ferropriva o injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Talassemia.
Antibiticos (excluindo rifampicina ou griseofulvina).
Continuao
166
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps a
investigao.
Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em
mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida
possvel, pois, se o ndulo for maligno, o uso desse mtodo est contraindicado.
Patologia mamria benigna.
Neoplasia cervical intraepitelial NIC existe alguma preocupao de que o uso
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Continuao
167
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pres-
sricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, his-
tria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
ATENO BSICA
CADERNOS DE
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro-
lgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neuro-
lgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulhe-
res com cncer de mama atual ou no passado.
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neu-
ropatia, retinopatia).
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
pode aumentar o risco para episdios subsequentes.
Cirrose heptica compensada e descompensada o anticoncepcional injetvel
mensal tem mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no
apresenta a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, os injetveis mensais so
metabolizados no fgado e podem causar efeitos em mulheres com a funo he-
ptica j comprometida.
Hepatite viral em atividade.
Tumores de fgado malignos ou benignos.
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepti-
cas e reduzem a eficcia do anticoncepcional injetvel mensal.
Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado.
Lupus eritematoso sistmico.
Tipos
No Brasil, a formulao disponvel base de acetato de medroxiprogesterona
150 mg, preparada na forma de suspenso microcristalina de depsito para injeo IM,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
Inibe a ovulao e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos esper-
matozoides por meio do canal cervical.
O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada.
Eficcia
So altamente eficazes. A taxa de falha desse mtodo de 0,3% durante o pri-
meiro ano de uso, com injees regulares a cada trs meses.
O retorno da fertilidade, em mdia, pode levar quatro meses aps o trmino do
efeito (sete meses aps a ltima injeo). Em geral, as mulheres engravidam entre 9
e 16 meses aps ter recebido a ltima injeo. Essa demora no retorno da fertilidade
no est relacionada com o tempo de uso.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel trimestral varia de trs a cinco
anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O pro-
fissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima
do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes menstruais: so comuns, incluindo manchas ou sangramento leve (o
mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorreia (bastante comum,
ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante). Apenas cerca
de 10% das usurias de acetato de medroxiprogesterona de depsito tm ciclos
regulares durante o primeiro ano de uso. Sangramentos irregulares ocorrem com
mais frequncia durante os primeiros seis meses; aps esse perodo, tornam-se
menos frequentes, podendo chegar amenorreia. A porcentagem de mulheres em
amenorreia pode chegar a 50%, aps o primeiro ano de uso, e a 70% aps trs
anos de uso. Nesses casos, no h necessidade de tratamento, mas uma orientao
adequada deve ser reforada para as usurias, no sentido de tranquiliz-las quanto
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNA-
CIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
Cefaleia, sensibilidade mamria, desconforto abdominal, alteraes do humor, nu-
seas, queda de cabelos, diminuio da libido, acne.
Riscos
Reduo da densidade mineral ssea: a provvel influncia do AMP-D sobre o osso
tem sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso.
Quando usado na menacme (menarca), o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfise-
ovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumenta a reabsoro
ssea. As alteraes provocadas pelo AMP-D, em geral, parecem ser leves, sendo
necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco
completamente definido (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
Alterao do metabolismo lipdico: algumas pesquisas demonstram mudanas nos
nveis de triglicerdeos e colesterol e reduo do HDL-colesterol. Existe a preocu-
pao de que os baixos nveis de HDL-colesterol estejam relacionados com a maior
formao de ateromas e coronariopatias. O uso do AMP-D em mulheres com
coronariopatia ou que tenham risco aumentado para arteroesclerose no deve ser
a primeira opo (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
Pontos-chave
Diminui a incidncia de gravidez ectpica, cncer de endomtrio, doena inflama-
tria plvica (DIP), mioma uterino.
Pode ajudar a prevenir cncer de ovrio e cistos de ovrio.
Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises de falcizao, em portadoras de ane-
mia falciforme, por promover estabilizao da membrana das hemcias.
Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises convulsivas, em portadoras de epilepsia.
Muito eficaz e seguro
Alteraes no ciclo menstrual so comuns
Atraso no retorno da fertilidade
Pode ser usado durante a amamentao
Interao medicamentosa
No tem sido demonstrada interao com antibiticos. No h interao clnica
significativa, demonstrada at o momento, com os antirretrovirais (ARV) disponveis
para o controle de infeco pelo HIV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Esclarecer que a injeo trimestral no protege contra DST/HIV/Aids.
-- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, mascu-
lino ou feminino, com o injetvel trimestral.
-- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coi-
to desprotegido, quando houver atraso em mais de 15 dias na administrao
da injeo.
-- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independen-
temente de ter ocorrido consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser em trs meses, em que
tambm se far a aplicao de nova injeo. Se o retorno em trs meses no
for possvel naquele servio, fornecer uma receita e uma dose da injeo para
que seja aplicada em trs meses e agendar o retorno em seis meses. Os retor-
nos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias
com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre
outras. A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma
nova dose, para avaliar a possibilidade de gravidez e receber nova injeo. Nas
consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso do injetvel trimestral regularidade na aplicao da
injeo, tolerncia, aceitabilidade, entre outras.
-- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
-- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindi-
cao ao uso do injetvel trimestral.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico do injetvel trimestral no precisa estar vinculado a
uma consulta naquele servio de sade.
Sinais de alerta
172
Sangramento volumoso e incmodo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado o AMP-D.
Ictercia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral so os mes-
mos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e foram
relacionados neste manual no tpico que se refere miniplula.
IMPLANTES SUBCUTNEOS
Os implantes so mtodos contraceptivos constitudos de um sistema de silico-
ne polimerizado com um hormnio no seu interior, responsvel pelo efeito anticon-
cepcional quando liberado na corrente sangunea. Esse sistema disponvel atualmen-
te no Brasil base de progestagnio. O mais comercializado contm etonogestrel
(3-keto-desogestrel).
Tipos e composio
Os implantes atualmente existentes so:
Implantes que contm levonorgestrel: norplant e norplant 2.
Implantes que contm acetato de nomegestrol: uniplant.
Implantes que contm nestorone ou elcometrina: elmetrin.
Implantes que contm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon.
O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil. Trata-se
de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de
etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm
de dimetro.
A taxa de liberao in vitro desse implante de aproximadamente 60-70 mcg/
dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso, diminuindo para aproximadamente
35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-
30 mcg/dia no final do terceiro ano.
Mecanismo de ao
Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios
nos primeiros dois anos de uso. Aps dois anos e meio de uso, a ovulao comea
a ocorrer em menos de 5% das usurias.
Eficcia e reversibilidade
A taxa de gravidez acumulada at trs anos foi de zero. Por sua vez, o efeito
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios
So efeitos secundrios do implante com etonogestrel:
Sangramento: o sangramento frequente ocorreu em 6% das mulheres, e o san-
gramento prolongado, com mais de 14 dias consecutivos, ocorreu em 11,8%
das usurias
Amenorreia: 20,7% das usurias entram em amenorria.
Outros efeitos: acne (presente em 59% das mulheres usurias), dor nas mamas,
cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuio da libido, tonturas, inflama-
o ou infeco no local dos implantes, labilidade emocional, cistos ovarianos.
Riscos
Os mtodos s de progestognio apresentam menos riscos que os hormonais
combinados. O fato de ser administrado pela via subcutnea evita a primeira passa-
gem pelo fgado, reduzindo os efeitos sobre esse rgo.
Pontos-chave
175
Mtodo de longa durao: o implante com etonogestrel dura trs anos.
Muito eficaz.
Previne gravidez ectpica.
Rapidamente reversvel: o retorno da fertilidade ocorre rapidamente aps a remo-
o do implante; os estudos mostraram retorno da ovulao trs a seis semanas
aps a sua remoo.
Pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dismenorreia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No previne contra DST/HIV/Aids.
Modo de uso
Os implantes devero ser inseridos por profissional devidamente treinado, com
tcnica de assepsia adequada e bloqueio anestsico local. A insero feita no sub-
cutneo da face interna do brao, no esquerdo das mulheres destras e no direito das
canhotas, a cerca de quatro dedos transversos acima da prega do cotovelo. O implan-
te acondicionado em embalagem estril com um conjunto de trocater e mbolo,
podendo ser feita pequena inciso para entrada do trocater com lmina de bisturi ou
com o prprio trocater.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas
de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou
sensibilidade abdominal, desmaios.
Dor plvica intensa.
Infeco no local da insero.
Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas vezes mais abundante ou
prolongado do que o usual.
Cefaleia intensa, que comeou ou piorou aps iniciar o uso do implante.
Ictercia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
plante ou encaminhar para remoo.
Existe abscesso:
-- Limpar a rea com antissptico, fazer uma inciso e drenar o pus.
-- Remover o implante ou encaminhar para remoo.
-- Tratar a ferida.
-- Se existe infeco cutnea importante, prescrever antibitico oral durante sete dias.
Tipos
A maioria feita de ltex; podem ser secos ou lubrificados. Alguns condons so
lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns so revestidos com
espermicidas alm do lubrificante. Atualmente, esto disponveis em grande variedade
de tamanhos, formas, cores e texturas.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usa-
dos corretamente, eles no permitem que os espermatozoides e os microorganismos
contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os mi-
croorganismos da vagina penetrem no pnis.
Eficcia
importante destacar que o condom deve ser usado corretamente, em todas
as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam o condom
adequadamente ou no o usam em todas as relaes sexuais. Nesses casos, eles cor-
rem o risco de engravidar a parceira, de contrair ou de transmitir uma DST. O condom
o nico meio de proteo contra a transmisso sexual do HIV.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a
gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (14%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (3%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
relao sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto.
Efeitos secundrios
Alergia ao ltex.
Irritao vaginal devido frico, quando se usa preservativo no lubrificado.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Reduo de risco de transmisso do HIV e de outras DST.
Reduo da incidncia das complicaes causadas pelas DST.
Podem proteger as mulheres da doena inflamatria plvica (DIP).
Previnem ou detm o desenvolvimento de anormalidades nas clulas do colo ute-
rino, que podem levar ao cncer cervical.
Na fase inicial da gestao, podem prevenir a infeco do lquido amnitico, que pode
desencadear parto prematuro. Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez.
Auxiliam a prevenir a ejaculao precoce, pois reduzem um pouco a sensibilidade.
dom intacto durante a relao sexual. A secreo vaginal tambm age como lubrificante.
2. No utilizar lubrificante base de leo. A maioria danifica os condons. No usar
leo de cozinha, leo de beb, leo de coco, leo mineral, vaselina, loes para a
pele, filtro solar, cremes frios, manteiga.
3. Orientar o uso da anticoncepo de emergncia para evitar a gravidez, em caso de
ruptura da camisinha ou quando ocorrer vazamento do esperma.
Ateno: nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculi-
na com feminina, nem duas camisinhas masculinas, nem duas femininas, pois o
risco de rompimento maior.
b) Consultas de retorno:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se
fizerem necessrias.
-- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devi-
damente treinado.
-- O fornecimento sistemtico dos preservativos masculinos no precisa estar
vinculado consulta com profissional de sade ou ao comparecimento em
palestras e no necessita de receita mdica.
-- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados
corretamente, no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos
Eficcia
importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamen-
te, em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao, para ser alta-
mente eficaz.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para pre-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
venir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100 mulheres no primeiro ano de
uso (21%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usados corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (5%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
intercurso sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, go-
norreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes
genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na
pele desprotegida.
Prazo de validade
A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. Em nenhuma
hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou dis-
tribudos. O profissional de sade, ao fornec-los, deve entregar primeiro aqueles mais
prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem
o prazo de validade ao adquirir o produto.
fcil de remover.
183
Menor perda de sensibilidade.
O poliuretano mais forte do que o ltex empregado nos condons masculinos.
Pode ser usado com lubrificante base de leo.
No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Dificuldade de colocao, que pode ser superada com orientao adequada.
A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro.
O deslocamento do condom durante o ato sexual, com receio do preservativo es-
capar da vagina, que pode ser contornado com a fixao manual.
Durante a penetrao, o condom feminino pode provocar um pequeno rudo du-
rante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do condom ou diretamente
no pnis pode evitar esse acontecimento.
inapropriado para algumas posies sexuais.
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo
muito grande.
Benefcio no contraceptivo
184
Ausncia de efeitos sistmicos.
Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis.
Auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem
necessrias.
-- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devida-
mente treinado.
-- O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com profissional de sade.
-- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
DIAFRAGMA
O diafragma um mtodo vaginal de anticoncepo que consiste em um capuz
macio de ltex ou de silicone cncavo, com borda flexvel, que recobre o colo uterino.
Mecanismo de ao
185
O diafragma impede a penetrao dos espermatozoides no tero e trompas.
Eficcia
A eficcia depende do uso do diafragma de forma correta, todas as vezes em
que a mulher tenha relao sexual.
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes: a taxa de gravidez de
20 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Usados correta e consistentemente so eficazes: a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a trs anos, se observa-
das as recomendaes do produto; aps esse perodo dever ser trocado.
Efeitos secundrios
Raramente ocorrem. Ocasionalmente, pode haver irritao vaginal devido aos
agentes espermicidas empregados. Nesse caso, aconselha-se mudana do produto.
O posicionamento inadequado ou a manuteno do diafragma na vagina por perodo
superior a 24 horas poder acarretar irritao da mucosa vaginal e infeces urinrias.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Prevenir algumas DST (cervicites) e suas complicaes.
Possivelmente auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
Pontos-chave
um mtodo controlado pela mulher.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos
e clamdia.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas porque no recobre a
parede vaginal e a vulva.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
termo ou um aborto no segundo trimestre. O ajuste somente poder ser feito quando
o colo e o tero retornarem ao tamanho normal. 187
Antes que a mulher comece a usar o diafragma, importante que aprenda a
identificar o colo do tero por meio do autotoque vaginal da seguinte forma:
Aps lavar as mos, introduzir o dedo mdio na vagina, dirigindo-o para trs.
Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja for-
ma e consistncia se assemelham ponta do nariz.
Quando colocar o diafragma, a usuria deve ser capaz de sentir o colo do tero por
ATENO BSICA
CADERNOS DE
meio da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificao.
Algumas consideraes importantes sobre o uso do diafragma
O diafragma deve ser colocado em todas as relaes sexuais, antes de qualquer
contato entre o pnis e a vagina.
Pode ser colocado na hora da relao sexual ou, no mximo, duas horas antes.
Pode ser usado com ou sem geleia espermicida.
O diafragma s deve ser retirado de seis a oito horas aps a ltima relao sexual, no
devendo permanecer mais de 24 horas, com a finalidade de se evitar efeitos colaterais.
Quando a mulher est bem orientada, a colocao do diafragma to simples
quanto a de uma lente de contato e no di.
No deve ser usado durante a menstruao.
Imediatamente depois de retirar o diafragma, deve-se lav-lo com gua e sabo
neutro, sec-lo bem com um pano macio e guard-lo em um estojo, em lugar seco,
fresco, no exposto luz do sol. No se deve polvilhar o diafragma com talcos, pois
podem danific-lo ou causarem irritao na vagina ou no colo do tero.
Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha a relao sexual, nem
percebido pelo homem.
ESPERMATICIDAS
So substncias qumicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imo-
bilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessrias para a penetra-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que conte-
nham o N-9 (BRASIL, 2002b).
Eficcia
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes, a taxa de gravidez de
26 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Usados correta e consistentemente so eficazes, a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
O espermicida pode ser estocado por at cinco anos, sem perda da efetividade. A
data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de
sade deve orientar a(o) usuria(o) para verificar o prazo de validade ao adquirir o produ-
to. O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente.
Efeitos secundrios
Irritao ou alergia na vagina ou pnis.
Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal, que so mais elevadas com o
uso mais frequente (vrias vezes ao dia) e em dosagens mais elevadas.
3. Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso.
190
4. Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel.
5. O espermicida eficaz por um perodo de uma hora aps a sua aplicao. Portanto,
a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra nesse perodo de tempo.
No sendo assim, nova dose deve ser aplicada antes do coito.
6. Reaplicar a cada relao sexual.
7. Evitar duchas vaginais por, no mnimo, seis horas aps a relao sexual.
8. Lavar o aplicador com gua e sabo aps cada uso, enxaguando-o bem, entretanto
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no se deve ferv-lo.
b) Consulta de retorno:
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orienta-
es que se fizerem necessrias.
O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de
sade, desde que devidamente treinado.
O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com o profissional de sade.
O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias. Os demais retornos anuais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nado e experiente, melhoram a eficcia, a continuidade de uso e a segurana do mtodo.
Tipos e modelos
1. DIU com cobre: feito de polietileno estril radiopaco e revestido com filamentos
e/ou anis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380
A tambm tem anis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu-
380 A e MLCu-375 so os mais usados.
2. DIU que libera hormnio: feito de polietileno e a haste vertical envolvida por
uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O
sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel LNG-20 desse tipo.
DIU DE COBRE
Mecanismo de ao
Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecundao porque torna mais
difcil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possi-
bilidade de fertilizao do vulo. O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os vulos
de vrias maneiras. Eles estimulam reao inflamatria pronunciada ou reao presena
de corpos estranhos no tero. Poucos espermatozoides chegam s trompas de Falpio, e
os que chegam, com toda probabilidade, no so aptos para fertilizar um vulo.
Os mecanismos de ao do DIU de cobre no so ainda completamente co-
nhecidos, embora a maioria dos pesquisadores acredite que os dispositivos com cobre
atuem principalmente na preveno da fertilizao, na forma de muitas aes como as
seguintes (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Eficcia
O DIU TCu-380 A o mais eficaz dos DIU com cobre e seu efeito depois da
insero dura 10 anos. A taxa de falha de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres, no primeiro
ano de uso. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez ainda menor.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
As concentraes de cobre no trato genital superior caem rapidamente depois
da remoo do DIU e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O DIU acondicionado em embalagem estril. O prazo de validade do DIU na
embalagem varia entre dois e sete anos, de acordo com o fabricante; aps esse prazo,
necessrio repetir o procedimento de esterilizao do DIU por meio de xido de
etileno. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem.
Por serem de plstico, os DIU devem ser protegidos contra o calor e a luz
direta do sol. A embalagem esterilizada no pode ser danificada. O cobre passa por
processo de ligeira oxidao, que torna o DIU escurecido. Isso no impede a utiliza-
o do DIU.
Durao de uso
A durao de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu-380 A est aprova-
do para 10 anos e o MLCu-375 para cinco anos. A efetividade do mtodo se mantm
durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para
inserir um novo DIU aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo.
Efeitos secundrios
So efeitos secundrios comuns (5 a 15% dos casos):
Alteraes no ciclo menstrual (comum nos primeiros trs meses, geralmente dimi-
nuindo depois desse perodo).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Complicaes
Gravidez ectpica: a gravidez ectpica ocorre em menos de 1,5 por 1.000 mulhe-
res/ano/uso e, das gestaes ocorridas em usurias do DIU, 3 a 5% so ectpicas.
Por essa razo a ocorrncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a
avaliar a possibilidade de gravidez e sua localizao.
Gravidez tpica: embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa,
a ocorrncia de gestaes em mulheres com DIU demanda condutas adequadas,
de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao DIU e da idade
gestacional no momento do diagnstico. Se a gestao no ultrapassa as 12 ou
13 semanas e os fios do DIU so visveis no exame especular, deve ser retira-
do delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no visveis ao
exame especular, a histeroscopia realizada por profissional experiente e cuidadoso
pode resolver boa parte dos casos. Explicar mulher que existe a possibilidade de
abortamentos espontneos aps a remoo do DIU, em 50% dos casos. Nos ca-
sos de gestaes mais avanadas, as tentativas de retirada devem ser evitadas.
Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela
gestao possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro
e infeces. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para
ateno pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Perfurao: uma complicao rara (0,1%) que geralmente ocorre na insero.
Tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. No momento da
perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser
imediatamente interrompido. Se a perfurao ocorrer durante a histerometria, o
DIU no deve ser colocado e deve-se postergar a insero para um ms aps. O
DIU deve ser removido por meio de trao delicada dos fios, o que resolve a grande
maioria dos casos. Se o DIU ficou na cavidade abdominal, encaminhar a mulher para
servio de maior complexidade visando retirada cirrgica, preferencialmente por
laparoscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005; BRASIL, 2002b).
Expulso: nesse caso a mulher deve procurar o servio de sade o quanto antes
para inserir novo DIU ou escolher outro mtodo anticoncepcional.
Dor ou sangramento: o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante
com impacto hemodinmico e/ou na srie vermelha.
Pontos-chave
Mtodo de longa durao: o TCu-380 A dura 10 anos aps a sua insero, mas
pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar
algum problema.
Muito eficaz.
No interfere nas relaes sexuais.
No apresenta os efeitos colaterais do uso de hormnios.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo.
No interfere na qualidade ou quantidade do leite materno.
Pode ser usado at a menopausa (at um ano ou mais aps a ltima menstruao).
No interage com outra medicao.
O DIU no protege de DST/HIV/Aids.
O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/
Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros
parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais.
Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde
que haja certeza de que a mulher no esteja grvida, que no tenha malforma-
o uterina e no existam sinais de infeco.
-- O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruao, pois tem
algumas vantagens: se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez
fica descartada; a insero mais fcil pela dilatao do canal cervical; qualquer
ATENO BSICA
CADERNOS DE
es uterinas e mau posicionamento, que pode levar expulso do DIU.
DIU deve ser liberado e com o aplicador empurrar o DIU at o fundo do tero.
Retirar o dispositivo de insero, seguindo as instrues do fabricante.
recomendvel padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm.
c) A mulher deve ser orientada para informar ao profissional de sade a
ocorrncia de desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimen-
to de insero.
d) Depois da insero, a mulher deve ficar deitada, repousando, por cinco a dez
minutos. A clica no deve durar muito tempo.
e) No necessrio realizar ultrassonografia, aps a insero, como rotina.
Deve ser realizada quando existe dvida se o DIU est corretamente posicionado e
na conduo de casos com suspeita ou presena de complicaes (BRASIL, 2002c).
2. Remoo do DIU
A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por
solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de:
Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada.
Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no
est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao
de alto risco. Quando o fio do DIU visvel e a gestao no ultrapassa as 12 ou
13 semanas, a remoo deve ser imediata. A mulher deve ser informada sobre os
riscos de manter o DIU durante a gestao, para que possa decidir sobre a conduta
a ser adotada.
Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher.
Perfurao do tero.
Expulso parcial do DIU.
Aps um ano da menopausa.
A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer mo-
mento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstru-
ao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para
preveno de infeco.
Para remover o DIU, o profissional de sade deve puxar delicadamente os seus
fios com uma pina. Se no sair com facilidade, pode ainda dilatar o colo uterino
usando uma pina longa e fina. A mulher deve ser encaminhada para um servio espe-
cializado se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indicao de
remoo e os fios no estiverem visveis.
3. Orientaes s usurias
importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que
est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retor-
no agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para
remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer a ela ficha em que estejam registrados os
dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo. A mu-
lher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer consulta,
mesmo que isso no lhe seja perguntado.
A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do pre-
servativo masculino ou feminino associado ao DIU. 199
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico s indica a retirada
do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical (BRASIL, 2002c).
Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do DIU e da data de remoo;
avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do
mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
Ausncia de menstruao, ou a mulher acha que pode estar grvida, especialmente
se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal
anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; percebe um objeto de consis-
tncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acom-
panhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O diagnstico de DIP pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves
ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condi-
es como gravidez ectpica e apendicite.
Em caso de DIP, tratar ou encaminhar para tratamento imediatamente, de
acordo com o protocolo da abordagem sindrmica para DST.
Tratar o parceiro.
Normalmente, remover o DIU se o exame fsico ou os testes de laboratrio
indicam DIP.
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mu-
lheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou
clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU.
Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado prontamen-
te. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazo-
le, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Gravidez:
-- Se os fios do DIU esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar
mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm
que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU
ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre:
explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar
tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, encami-
nhar para a remoo em servio de referncia, para que a remoo seja feita por
meio de histeroscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
-- Se a gravidez j passou do primeiro trimestre, com o DIU distante do orifcio in-
terno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de
insucesso muito alta. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestan-
te, ressaltando que aquela gestao possui risco aumentado de abortamentos,
trabalho de parto prematuro e infeces. A gestante deve ser encaminhada para
Continuao
203
Cefaleia e enxaqueca com ou sem sintomas neurolgicos focais.
Ndulo mamrio sem diagnstico.
Doena mamria benigna.
Cncer de mama atual ou no passado.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Neoplasia intraepitelial cervical NIC.
Sangramento vaginal irregular no volumoso.
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravi-
dez subsequente.
Doena biliar sintomtica ou assintomtica.
Histria de colestase relacionada gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral com-
binado.
Hepatite:
o Hepatite viral aguda.
o Portador assintomtico de hepatite viral.
Cirrose heptica compensada ou descompensada.
Tumor heptico benigno ou maligno.
Antecedente de gravidez ectpica.
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Epilepsia.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica.
Malria.
Uso de qualquer antibitico, incluisive rifampicina e griseofulvina.
Uso de anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona).
Multiparidade.
Tuberculose no plvica.
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos).
Cirurgia plvica no passado.
Continua...
Continuao
204
Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanha-
mento mais rigoroso pode ser necessrio.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): h aumento do risco para expul-
so do DIU.
Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de ex-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Continua...
Continuao
205
Categoria 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados
superam os benefcios do mtodo.
48 horas a 4 semanas aps o parto: existe aumento do risco de perfurao uteri-
na em inseres entre 48 horas e 28 dias ps-parto.
Risco aumentado para DST/HIV: existe aumento do risco para doena inflamat-
ria plvica.
Aids: para iniciar o uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continu-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ao de uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher estiver clinicamente bem,
mas em terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Cncer de ovrio.
Gravidez: nenhum mtodo indicado durante a gravidez. O uso de DIU durante a
gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias), antes do diagns-
tico: se h suspeita de gravidez ou alguma condio clnica subjacente, deve-se
investigar e a classificao da categoria deve ser avaliada aps o diagnstico. No
necessrio remover o DIU durante a investigao.
Cncer de colo uterino: pode aumentar o risco para infeco e sangramento
durante a insero, que pode piorar a situao; o DIU deve ser removido ao
comear o tratamento.
Cncer de endomtrio: pode aumentar o risco para infeco, perfurao e san-
gramento durante a insero, que podem piorar a condio; o DIU deve ser
removido ao comear o tratamento.
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (para iniciar o uso): o
DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres.
H srias preocupaes de que o DIU possa piorar uma DIP. Uma DIP recente
forte fator de risco para uma DIP subsequente. A continuao de uso depende dos
fatores de risco da mulher para DST e DIP e deve ser uma deciso informada.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cer-
vicite purulenta: h srias preocupaes sobre o aumento do risco de DIP em
mulheres com DST, ou em alto risco para elas, que inserem DIU.
Doena trofoblstica benigna e maligna: h risco maior de perfurao uterina
porque o tratamento da condio inclui curetagens repetidas.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posiciona-
mento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
Mecanismo de ao
O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos
de ao:
Efeitos endometriais: devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade
uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante, com inibio
da sntese do receptor de estradiol no endomtrio e efeito antiproliferativo do en-
domtrio, com atrofia endometrial. Aproximadamente um ms aps a insero,
ocorrem supresso do epitlio endometrial e intensa reao tecidual do estroma.
Essas alteraes desaparecem um ms aps a remoo do endoceptivo.
Muco cervical: diminui a produo e aumenta a viscosidade do muco cervical, ini-
bindo a migrao espermtica.
Inibio da ovulao: produz anovulao em aproximadamente 25% das mulhe-
res, porm com produo estrognica, o que possibilita boa lubrificao vaginal.
Outros efeitos: efeitos uterovasculares, diminuio da motilidade espermtica, re-
ao de corpo estranho, entre outros.
Eficcia
A taxa de gravidez acumulada at cinco anos de 0 e 0,2 por 100 mulheres, do
DIU com levonorgestrel. A eficcia desse mtodo similar da esterilizao cirrgica.
A taxa de falha no influenciada pela idade.
O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada
ano de uso.
A concentrao de levonorgestrel no trato genital superior cai rapidamente aps
a remoo do SIU-LNG-20 e a recuperao da fertilidade imediata.
Prazo de validade
O SIU-LNG-20 acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do
SIU-LNG-20 na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante; no se pode
reesterilizar aps esse prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas
na embalagem. 207
Durao de uso
O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta durao de
cinco anos aps a sua insero. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o
perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir novo DIU
com levonorgestrel, aps a mulher ter usado o anterior por longo perodo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios
Spotting ou manchas: so frequentes nos dois cinco primeiros meses.
Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos.
Sensibilidade mamria.
Acne.
Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depresso, nuseas, edema.
Complicaes
Expulso
Dor ou sangramento.
Perfurao.
Infeco: durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa. Aps trs
anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG-20 ainda mais baixa (0,3%).
Gravidez ectpica: a taxa de gravidez ectpica em usurias do SIU-LNG-20 de
0,2/1.000 mulheres/ano/uso.
Gravidez tpica
Pontos-chave
Mtodo muito efetivo, reversvel e de longa durao.
Baixa frequncia de efeitos hormonais sistmicos que, quando ocorrem, so de
pouca intensidade.
O padro menstrual altera-se na maioria do casos.
Habitualmente h diminuio da quantidade dos sangramentos incluindo amenor-
reia prolongada.
No interfere nas relaes sexuais.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. O retorno da fertilidade no primeiro
Tcnica de uso
1. Insero
a) Momento apropriado para iniciar o uso:
Mulher menstruando regularmente:
-- Entre o primeiro e o stimo dia do ciclo menstrual.
Aps o parto:
-- No perodo ps-parto, recomenda-se a insero aps seis semanas do parto nas
mulheres que esto amamentando. Sem lactao, pode ser inserido imediata-
mente aps o parto ou nas 48 horas seguintes, embora a taxa de expulso seja
em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro
semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfura-
es uterinas e mau posicionamento, que podem levar expulso do DIU.
Aps aborto espontneo ou induzido:
-- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%.
-- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O
DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco, e a mulher
no estiver grvida.
b) Tcnica de insero:
necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como
inserir o SIU-LNG-20, cuja tcnica de insero diferente do DIU TCu-380 A. As pr-
ticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e retirada
do DIU. O SIU-LNG-20 deve ser inserido de acordo com as instrues do fabricante.
c) Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira
menstruao, depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa
consulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h
sinais de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada
seis meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais.
2. Remoo do DIU
209
A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por
solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se
observar a especificao do dispositivo utilizado: no caso do DIU com levonorgestrel,
deve ser removido cinco a sete anos aps a insero.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de:
Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada.
Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no
est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao
de alto risco e deve ser informada que apresenta risco aumentado para aborto es-
pontneo e infeco. Quando o fio do DIU visvel, a remoo deve ser imediata.
A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gestao,
para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada.
Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher.
Perfurao do tero.
Expulso parcial do DIU.
3. Orientaes s usurias
importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que
est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retor-
no agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para
remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer mulher ficha em que estejam registra-
dos os dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo.
A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer
210 consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias,
aps a insero:
Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela
poder tomar analgsicos.
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que
normal.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preser-
vativo masculino ou feminino associado ao SIU-LNG-20. 211
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fize-
rem necessrias.
-- Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
ATENO BSICA
CADERNOS DE
caso de intercorrncias.
-- A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico ultrassonogr-
fico s indica a retirada do DIU, caso este j se encontre parcialmente no canal
cervical (BRASIL, 2002c).
-- Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
-- Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
-- Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do SIU-LNG-20 e da data de
remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a desconti-
nuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sinto-
mas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal
ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem
HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; ela percebe objeto de consis-
tncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acom-
panhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Se os fios do DIU esto visveis, explicar mulher que a remoo indicada de-
vido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento
espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis, informar mulher que ela apresenta risco
aumentado para aborto espontneo e infeco. A gestante deve ser encaminha-
da para pr-natal de alto risco.
O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel)
que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios
podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido.
Continuao
214
Varizes.
Tromboflebite superficial.
Doena cardaca valvular no complicada.
Cefaleia leve ou grave
Sangramentos:
o Sangramento irregular no volumoso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Continua...
Continuao
215
Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanha-
mento mais rigoroso pode ser necessrio.
Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de ex-
pulso aps aborto no segundo trimestre. No existem dados sobre os efeitos
locais do SIU-LNG-20 sobre a involuo uterina.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Menarca at < 20 anos: h preocupaes pelo aumento do risco de expulso e
de infeces em mulheres muito jovens.
Hipertenso:
o Histria de hipertenso onde no possvel aferir a presso arterial.
o Hipertenso arterial: PA sistlica igual ou maior que 160 ou PA diastlica
igual ou maior que 100 ou com doena vascular: existe preocupao com
o risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir
o HDL-colesterol.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avana-
da, fumo, diabetes e hipertenso).
Antecedente de doena tromboemblica.
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
Diabetes:
o Diabetes (insulinodependente ou no).
o Diabetes com leso vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou durao
maior que 20 anos: o SIU-LNG-20 pode alterar levemente o metabolismo
lipdico e dos carboidratos.
o AVC (histrico de acidente cerebrovascular): existe preocupao com o
risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir o
HDL-colesterol.
Hiperlipidemias.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao
atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao):
aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est
usando antibiticos regularmente.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais: pode haver piora da cefaleia.
Sangramento volumoso e prolongado: o SIU-LNG-20 pode provocar sangra-
mento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso; a quantidade da
perda sangunea reduzida.
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio re-
mover o DIU antes da avaliao.
Continua...
Continuao
216
Ndulo mamrio sem diagnstico.
Neoplasia intraepitelial cervical-NIC: existe alguma preocupao sobre a possibilida-
de de progresso do NIC com o uso do SIU-LNG-20.
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez
subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na
escolha do mtodo.
Vaginite sem cervicite pururenta.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Continuao
217
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (incluindo cervicite purulen-
ta): existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervi-
cite purulenta
Aids: para incio de uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de
uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher encontra-se clinicamente bem, mas em
terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Hepatite viral ativa: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta
ATENO BSICA
CADERNOS DE
negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os proges-
tognios aceleram o crescimento de tumores.
Cirrose grave (descompensada): os progestognios so metabolizados no fgado e seu
uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso,
os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Tumores hepticos benignos e malignos: os progestognios so metabolizados no fgado
e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm
disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Doena trofoblstica benigna e maligna.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Gravidez: nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inacei-
tvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento
espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias antes do diagnstico): se
h suspeita de gravidez ou alguma doena subjacente, deve-se investigar e reavaliar a
indicao do mtodo aps.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do
DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
A razo pela qual o perodo de abstinncia deve ser maior que no h mtodos
confiveis para predizer, de maneira precisa, quando ocorrer a ovulao, que um
fenmeno varivel, de pessoa para pessoa e, na mesma pessoa, em diferentes pero-
dos de tempo.
A maior ou menor eficcia desses mtodos depender ento da preciso com
que seja possvel predizer a ovulao, do clculo adequado da margem de segurana
para evitar erros devidos variabilidade e da adeso ao modo de uso do mtodo, ou
seja, a capacidade de manter abstinncia de relaes sexuais vaginais no perodo indi-
cado, o que faz necessria a colaborao de ambos os parceiros.
Eficcia
A eficcia dos mtodos baseados na percepo da fertilidade varia muito, mais
do que a dos outros mtodos anticoncepcionais, porque depende muito da maneira
como so usados. Para maior eficcia, o casal deve abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal durante todo o perodo frtil. Manter relaes vaginais durante o
perodo frtil, ainda que usando mtodos de barreira, diminui a eficcia.
Em geral, todos os mtodos baseados na percepo da fertilidade so pouco
eficazes no uso rotineiro ou habitual, apresentando taxa de gravidez de 20 em 100
mulheres no primeiro ano de uso. Podem ser eficazes ou muito eficazes, quando usa-
dos de forma correta e consistente:
Tabela ou calendrio ou ritmo: nove em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Muco cervical: trs em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Temperatura corporal basal: uma em 100 mulheres no primeiro ano de uso (so-
mente quando as relaes sexuais acontecem apenas depois da ovulao e antes da
prxima menstruao).
Sintotrmico: duas em 100 mulheres no primeiro ano de uso.
Mtodo dos dias fixos ou mtodo do colar: recentemente o mtodo dos dias
fixos (colar) foi avaliado, num estudo muito bem controlado, e os resultados mos-
traram taxa de gravidez de 4,75 em 100 mulheres em uso correto e 11,96 em mu-
lheres que tiveram algumas relaes durante o perodo frtil definido pelo mtodo.
No perodo frtil, o casal pode namorar, trocar carcias, desde que tenha os
cuidados necessrios para que no haja contato do pnis com a vagina, se houver o 219
desejo de evitar a gravidez. O homem no deve ejacular prximo entrada da vagina,
por exemplo, na coxa, no perneo ou na virilha.
Pontos-chave
Baixa eficcia em uso rotineiro.
Desaconselha-se o uso desses mtodos em mulheres que apresentam longos per-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
odos de anovulao, ciclos irregulares ou amenorreia, assim como nas adolescentes,
nos perodos ps-parto, ps-aborto, durante a amamentao e na perimenopausa;
ou seja, nas situaes em que as mulheres tenham dificuldade de interpretar seus
sinais de fertilidade. Esses mtodos tambm no esto indicados em casos onde a
mulher tem dificuldades de seguir as orientaes de uso do mtodo e cuja gravidez
constitui risco de vida (LIMA,2005).
Esses mtodos requerem disciplina, conhecimento do funcionamento do corpo,
observao atenta e a cooperao de ambos os parceiros.
A eficcia depende de seu uso correto e da cooperao de ambos os parceiros.
No tm efeitos colaterais orgnicos.
Favorecem o conhecimento da fisiologia reprodutiva.
A mulher que quiser usar esse mtodo deve ser orientada a marcar em um
calendrio, durante pelo menos seis meses, o primeiro dia de cada menstru-
ao, para verificar o nmero de dias que durou cada ciclo menstrual.
Exemplo
O ciclo mais curto e o ciclo mais longo foram, nesse exemplo, 28 e 31 dias,
respectivamente.
A diferena entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo, nesse exemplo, de
trs dias.
Incio do perodo frtil = 28 - 18 = 10 dia
Fim do perodo frtil = 31 - 11 = 20 dia
Nesse exemplo, o perodo frtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo
menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 11 dias.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com
base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.
Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes
sexuais vaginais no perodo frtil, lembrando que a eficcia do mtodo depende 221
da colaborao de ambos os parceiros.
Alertar a usuria para o fato de que cada mulher tem um padro menstrual
prprio e que os clculos devem ser individualizados, portanto, a tabela de uma
mulher no serve para outra.
Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Reforar o aconselhamento.
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso
associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
A orientao para uso da tabela pode ser feita por qualquer profissional da equi-
pe de sade, desde que devidamente treinado.
Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
Refazer os clculos com a usuria a cada seis meses, sempre com base nos lti-
mos 6 a 12 ciclos.
Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
Agendar o primeiro retorno depois de um ms. Retornos subsequentes de seis
em seis meses.
-- A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura
oral deve ser verificada colocando-se o termmetro embaixo da lngua e man-
tendo-se a boca fechada, pelo tempo mnimo de cinco minutos. A temperatura
retal ou vaginal deve ser verificada por, no mnimo, trs minutos.
-- Um vez escolhida a via de verificao da temperatura, esta deve ser mantida
durante todo o ciclo.
Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadri-
culado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando
uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc. Cada ciclo menstrual ter
seu grfico prprio de temperatura basal corporal.
Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registran-
do-os no grfico quando ocorrerem: 223
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Doenas como resfriados, gripes ou outras infeces.
-- Mudanas de ambiente (principalmente nos perodos de frias).
-- Perturbaes emocionais, fadiga, estresse, entre outros.
-- Refeio muito prxima do horrio de dormir.
-- Relaes sexuais na madrugada.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
-- Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo,
abstendo-se de relaes sexuais sem proteo.
-- Caso a mulher apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que simples-
mente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotaes ao
servio de sade, para elaborar o grfico com o profissional de sade.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da tempe-
ratura basal, solicitando mulher que anote sua ocorrncia no grfico.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo mascu-
lino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
-- A orientao para uso do mtodo da curva basal pode ser feita por qualquer
profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
Fase ovulatria
O muco cervical inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso; sob ao es-
trognica, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de
ovo (transparente, elstico, escorregadio e fluido), podendo-se pux-lo em fio; produz
na vulva uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade
esse o perodo em que os espermatozoides tm maior facilidade de penetrao no
colo uterino.
225
ATENO BSICA
CADERNOS DE
te quando o muco elstico desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com
sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. Os trs dias
que se seguem a ele so tambm considerados dias frteis. O quarto dia aps o dia
do pice marca o incio de um perodo infrtil. O casal que no deseja engravidar deve
evitar ter relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher sentir mudana na
secura at o quarto dia aps o pice.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
-- Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mu-
lher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e
consequentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abs-
tenha de relaes sexuais com penetrao vaginal quando houver qualquer tipo
de muco ou lubrificao at a quarta noite aps este haver desaparecido, caso
deseje evitar a gravidez.
-- Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensa-
es, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de muco
com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao
lubrificante), at a quarta noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez.
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais
at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos subsequentes
semestrais (BRASIL, 2002b).
SINTOTRMICO
Esse mtodo baseia-se na combinao de mltiplos indicadores da ovulao,
com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade.
Fundamentalmente, ele combina os mtodos da tabela, do muco cervical, da tem-
peratura basal e a observao de sinais e sintomas que indicam o perodo frtil da mulher.
Os parmetros subjetivos relacionados com a ovulao podem ser, entre outros:
Dor abdominal.
Sensao de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas.
Variaes de humor e/ou da libido.
A mulher que deseja fazer uso desse mtodo deve estar completamente fa-
miliarizada com as tcnicas de cada um dos mtodos comportamentais j descritos
anteriormente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
peraturas e os sintomas que eventualmente possa sentir.
Identificar o incio do perodo frtil por meio de um dos mtodos a seguir ou a
combinao deles:
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias.
-- Mtodo do muco cervical: primeiro dia de muco.
Identificar o trmino do perodo frtil de um dos mtodos a seguir ou a combina-
o deles:
-- Mtodo da temperatura basal corporal: quatro dias aps a manuteno da tem-
peratura basal elevada.
-- Mtodo do muco cervical: quarta noite aps o pice do muco.
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 11 dias.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais durante o
perodo frtil.
b) Consultas de retorno:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por seis contas de cor marrom, que
indicam o perodo infrtil do incio do ciclo menstrual. As contas de 8 a 19 so de cor bran- 229
ca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 32, as contas so novamente de cor
marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do ciclo menstrual. Aps a 32
conta, chega-se novamente conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruao.
O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta ver-
melha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As
contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a
passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do
ATENO BSICA
CADERNOS DE
anel na direo oposta. Dessa forma, fcil saber em que direo deve se mover o anel
de borracha preto a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro
dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto.
Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes
sexuais vaginais, com risco mnimo de engravidar. A partir do dia em que o anel chega
s contas brancas, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais, at atingir nova-
mente as contas marrons.
a) Primeira consulta:
-- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
-- Elaborar com a mulher e/ou orient-la para calcular a durao de seus ltimos
seis ciclos menstruais. Recomendar o mtodo somente se seus ciclos variam
entre 26 e 32 dias de durao.
-- Orientar a mulher e/ou o casal para marcar em um calendrio comum o pri-
meiro dia de cada menstruao. Dessa forma, podero verificar, em qualquer
momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo.
-- Para evitar a gravidez, orientar o casal para abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal no perodo frtil.
-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual:
doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo mascu-
lino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
-- A orientao para uso do mtodo do colar pode ser feita por qualquer profissio-
nal da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a capacidade do casal de anotar o primeiro dia da menstruao, quando
o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir
as instrues de avanar o anel de borracha preto cada dia e de identificar os
dias nas contas marrons como infrteis (dias em que podem ter relaes sexuais
vaginais) e os dias nas contas brancas como frteis (dias em que devem se abster
de relaes sexuais vaginais).
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- O primeiro retorno deve ser no terceiro ms. Retornos subsequentes semes-
trais (BRASIL, 2002b).
COITO INTERROMPIDO
231
Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser
consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de gravidez
indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao vaginal e o coito interrompido.
So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico m-
todo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia,
nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no
possvel evitar a relao sexual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Com relao ao coito interrompido, o homem retira o pnis da vagina um pou-
co antes da ejaculao e o smen depositado longe dos genitais femininos. Esse
mtodo tambm conhecido como gozar fora.
O coito interrompido pode gerar tenso entre o casal, pois a relao fica incompleta.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Por serem mtodos contraceptivos de carter definitivo, deve-se levar em con-
siderao a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco
acesso das pessoas s tcnicas de reverso da cirurgia.
LAQUEADURA TUBRIA
A laqueadura tubria, tambm conhecida como ligadura tubria, ligadura de
trompas e anticoncepo cirrgica voluntria, um mtodo de esterilizao feminina
que consiste em algum procedimento cirrgico de ocluso da trompa de Falpio, com
a finalidade de interromper a sua permeabilidade e, consequentemente, a funo do
rgo, com fim exclusivamente contraceptivo.
A legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os per-
odos de parto ou aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 1996). Essa
restrio visa reduo da incidncia de cesrea para procedimento de laqueadura,
levando-se em considerao que o parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se
em risco inaceitvel sade da mulher e do recm-nascido. Alm disso, esses mo-
mentos so marcados por fragilidade emocional, em que a angstia de uma eventual
gravidez no programada pode influir na deciso da mulher. Ademais, h sempre o
risco de que uma patologia fetal, no detectada no momento do parto, possa trazer
arrependimento posterior deciso tomada (ROSAS, 2005).
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006, a esterilizao feminina manteve-se como o mtodo contracep-
tivo mais frequentemente utilizado entre mulheres unidas (29%), seguida pela plula
(25%). A pesquisa apontou ainda que a maior parte das cirurgias de esterilizao femi-
nina continua sendo associada ao parto cesariano (59%), o que certamente contribui
para as altas e inaceitveis taxas de partos cirrgicos realizados no Brasil (44%). Por sua
vez, a vasectomia responde a 5% das prticas contraceptivas (BRASIL, 2008).
No Brasil, observa-se, portanto, certo abuso da utilizao da laqueadura tubria
como mtodo contraceptivo, que se soma ao cenrio preocupante de que frequen-
temente praticada durante a cesariana no setor privado.
Mecanismo de ao
235
A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao
encontro do vulo, impedindo a fertilizao.
Eficcia
Muito eficaz e permanente. No primeiro ano aps o procedimento, a taxa de
gravidez de 0,5 para 100 mulheres. Dez anos aps o procedimento, a taxa de 1,8
para 100 mulheres.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A eficcia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a
taxa de gravidez sempre baixa.
Complicaes (raras)
236
Infeco e sangramento no local da inciso.
Infeco ou sangramento intra-abdominal.
Leso de rgos plvicos ou abdominais.
Reao alrgica ao anestsico.
Embolia pulmonar.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Arrependimento
Cada vez mais aumenta a demanda para reverso de esterilizao tubria, de-
corrente do arrependimento da mulher. Diversos estudos indicaram proporo de
arrependimento entre 10 e 20% das mulheres laqueadas (ROSAS, 2005).
As taxas de arrependimento so maiores nas seguintes situaes:
Entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade.
O fato de a pessoa ter poucos ou nenhum filho ou ter todos os filhos do mesmo
sexo ou sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas).
Entre mulheres solteiras ou em unio conjugal recente ou instvel.
A separao e um novo casamento.
A presso e influncia no processo de deciso.
Informao deficiente sobre os riscos e efeitos colaterais do procedimento, as pos-
sibilidades e o acesso tcnica de reverso.
Insuficiente informao sobre os outros mtodos anticoncepcionais.
Quando o parceiro no apoia a deciso.
Com histria de morte de um filho aps o procedimento.
Quando o procedimento realizado durante ou logo aps o parto.
Aconselhamento
237
So recomendadas as seguintes informaes e orientaes que devem ser ofe-
recidas ao casal no processo de discusso e deciso pr-esterilizao (ROSAS, 2005):
Enfatizar que a laqueadura tubria um mtodo permanente e definitivo de esterilizao.
Desencorajar a esterilizao precoce.
Esclarecer que a cirurgia de reverso tubria procedimento caro, no acessvel a
todos e que nem sempre alcana sucesso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Envolver o casal no processo de deciso, oferecendo a vasectomia ao homem,
que procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execuo e alta-
mente eficaz.
Oferecer amplas informaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais revers-
veis e, segundo a legislao brasileira, tambm oferecer acesso a eles.
Dar informaes sobre as taxas de falha de cada mtodo e da possibilidade de a
gravidez ocorrer longo tempo aps a esterilizao.
Informar sobre o risco de gravidez ectpica e orientar a mulher a procurar imedia-
tamente o servio de sade, havendo qualquer sinal suspeito de gravidez.
Informar que a laqueadura tubria no protege de DST/HIV/Aids. Deve ser
abordada a necessidade de dupla proteo, ou seja, o uso combinado da laqueadu-
ra tubria com a camisinha masculina ou feminina.
Mostrar ao casal as taxas de arrependimento aps a esterilizao.
Explanar ao casal sobre o procedimento cirrgico e seus riscos, instrues pr e
ps-operatrias, tipo de anestesia, tempo de recuperao e possibilidade de mu-
danas no padro menstrual.
VASECTOMIA
Eficcia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 ho-
mens aps o primeiro ano do procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN;
GELLER; SHELTON, 2001).
Mais eficaz ainda quando usada corretamente. Usada corretamente quer dizer
usar condons ou outro mtodo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primei-
ras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento (HATCHER; RINEHART;
BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Recomenda-se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi
eficaz antes de liberar as relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional. Ele
pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20
ejaculaes. necessrio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoos-
permia para atestar que a vasectomia funcionou. Nem o nmero de ejaculaes nem
o tempo aps a cirurgia so indicadores confiveis.
Aspectos socioculturais
Culturalmente a contracepo masculina encarada de maneira preconceituosa,
principalmente pelos homens. Em determinados pases, a capacidade de gerar filhos
est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade. Nesse contexto, a
vasectomia teria conotao de perda do status social e respeito do homem (GRO-
MATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Estudos mostram que a baixa aceitao cultural da populao brasileira, associada
ao receio de complicaes no desempenho sexual, com diminuio da masculinidade,
contribui para a baixa prevalncia desse mtodo anticoncepcional (5%) (GROMAT-
ZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Tcnica cirrgica
A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local,
sem necessidade de internao.
Existem diversas tcnicas descritas para a realizao da vasectomia. A tcnica
convencional consiste na inciso da pele da bolsa escrotal com aproximadamente
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A tcnica bsica usada para a ocluso do ducto deferente consiste em cort-lo e
fechar as extremidades por meio de ligadura, eletrocoagulao ou colocao de gram-
pos. Essa ltima no de utilizao comum.
A reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel. Alm
disso, pequena porcentagem de homens interessados em reverso elegvel para o
procedimento. Mesmo quando a reverso possvel, o sucesso do procedimento
bastante limitado.
Complicaes
Entre as complicaes agudas, destacam-se: a formao de hematomas e a infec-
o local.
Entre as complicaes crnicas, destacam-se: a sndrome dolorosa ps-vasectomia,
que inclui a congesto epididimria; a epididimite; o granuloma espermtico; e a
persistncia de espermatozoides no ejaculado, essa ltima decorrente de erro tc-
nico ou recanalizao.
Orientaes importantes
Aps a vasectomia, usar condons ou outro mtodo anticoncepcional eficaz durante
as prximas 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. Estudos mais
recentes reforam a orientao de que a liberao de relaes sexuais sem prote-
o anticoncepcional adicional s dever ocorrer aps a realizao de um espermo-
grama cujo resultado indique azoospermia.
Realizar o espermograma trs meses aps a vasectomia ou aps 20 ejaculaes.
Liberar a atividade sexual sem outra proteo anticoncepcional somente quando o
espermograma no indicar presena de espermatozoides.
Enfatizar que a vasectomia no protege contra DST/HIV/Aids. Estimular o uso da
dupla proteo, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha mas-
culina ou feminina.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
Vrios estudos recentes indicaram que, quando a plula anticoncepcional de
emergncia tomada antes da ovulao, inibe ou atrasa a liberao do vulo do
ovrio. Alm disso, pode interferir na migrao dos espermatozoides do colo uterino
s trompas, ou com o processo de adeso e capacitao dos espermatozoides nas
trompas. Por meio desses mecanismos, a PAE impede a fecundao. Se a fecunda-
o j ocorreu quando a mulher toma a PAE, tem 50% de probabilidade de que o
zigoto se implante e a gravidez ocorra, j que essa a probabilidade espontnea de
implantao. Na mulher, aproximadamente 50% dos zigotos so eliminados espon-
taneamente, antes que haja atraso menstrual. Por outro lado, se o zigoto normal e
vivel, a PAE no impedir nem alterar seu desenvolvimento, j que o levonorgestr-
tel um progestognio sinttico que tem efeito protetor sobre a gravidez. Isso explica
porque o mtodo progressivamente menos eficaz quanto mais tarde seja utilizado
(CROXATTO, 2001).
A OMS, em seu Boletim Informativo de maro de 2005, confirma, com base
em vrios estudos disponveis, o mecanismo de ao descrito acima. Dessa forma,
pode-se afirmar que a plula anticoncepcional de emergncia no abortiva, pois
no interrompe uma gravidez estabelecida.
Indicao
As indicaes da anticoncepo de emergncia so reservadas a situaes espe-
ciais e excepcionais. A anticoncepo no deve ser usada de forma planejada, previa-
mente programada, ou substituir mtodo anticonceptivo como rotina. Entre as princi-
pais indicaes da anticoncepo de emergncia, encontram-se:
Relao sexual sem uso de anticoncepcional.
Falha ou esquecimento do uso de algum mtodo: ruptura do preservativo, esque-
cimento de plulas ou injetveis, deslocamento do DIU ou do diafragma.
No caso de violncia sexual, se a mulher no estiver usando nenhum mtodo
anticoncepcional
Eficcia
242
Estima-se que depois de uma relao sexual nica, desprotegida, que ocorra
na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas 8 de cada
100 mulheres (8%). Com a anticoncepo de emergncia, essa taxa cai para 2%, o
que equivale a 75% de efetividade (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI,
2005; CROXATTO, 2001).
A eficcia da anticoncepo de emergncia pode variar de forma importante em
funo do tempo entre a relao sexual e a sua administrao. Segundo estudo multi-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios
Os efeitos secundrios associados ao uso da contracepo de emergncia so
significativamente mais frequentes com o mtodo de Yuzpe do que com o levonorges-
trel (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Em geral, os sintomas no persistem alm de 24 horas desde o uso. Os efeitos
secundrios mais comuns so:
Nuseas.
Vmitos.
Tontura.
Fadiga.
Cefaleia.
Mastalgia.
Diarreia.
Dor abdominal.
Irregularidade menstrual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
na anticoncepo regular (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Os seguintes esquemas podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia
(BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg ou comprimido de 1,5 mg): uma forma
de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado,
o levonorgestrel 0,75 mg ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser ad-
ministrada em dose nica oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um
comprimido de 1,5 mg) ou duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo
de 12 horas. A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o
esquecimento da segunda plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e
com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de
utilizao de plulas contendo 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorges-
trel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utilizao
de plulas contendo 0,03 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por
comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas.
O profissional de sade deve observar os seguintes pontos:
Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez. Se a mulher estiver grvida, no
prescrever anticoncepo de emergncia.
Fornecer as plulas para a anticoncepo de emergncia, quando indicado.
Explicar que as plulas para anticoncepo de emergncia podem ser usadas em
qualquer momento do ciclo menstrual, porm, para maior eficcia, no tempo mais
prximo possvel da relao sexual desprotegida.
Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a
eficcia, os efeitos secundrios possveis e o que fazer em caso de nuseas e vmitos.
Explicar que, aps tomar as plulas para anticoncepo de emergncia, a mens-
truao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa
porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com
uma variao de trs dias para mais ou para menos.
Acompanhamento
Aconselhar a mulher a retornar ou consultar um profissional de sade se a sua pr-
xima menstruao for bastante diferente da usual, especialmente se:
-- For escassa, e isso no corresponder ao usual.
-- No ocorrer dentro de quatro semanas (gravidez possvel).
-- For dolorosa (possibilidade de gravidez ectpica. Porm a anticoncepo oral de
emergncia no causa gravidez ectpica).
Orientar a mulher sobre doenas sexualmente transmissveis e investigar situaes
de risco ou agresso sexual.
Conversar com a mulher sobre a continuidade da anticoncepo e a proteo contra
DST/HIV/Aids e ajud-la na escolha de um mtodo anticoncepcional eficaz. Se ela no
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, no deve tomar
plulas extras.
A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada.
A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, au-
sente dentro de quatro semanas, dolorosa; nesses casos, dever ser orientada a
retornar para avaliao clnica.
CAPTULO 12
246
FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnstico e tratamento no momento
da consulta (abordagem sindrmica das DST) e orientar para a sua preveno.
Realizao de colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando exis-
tem doenas crnicas, tais como (BRASIL, 2006h):
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta,
tanto no diabetes pr-gravdico como no gestacional, bem como a substituio
do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e
diettico tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao
fetal, de abortamentos e mortes perinatais.
Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutri-
cional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas
importantes para se estabelecer prognstico em gestao futura.
Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e
de droga com menor potencial teratognico, por exemplo, a carbamazepina, tem
mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico,
prvio concepo, tambm tem se correlacionado reduo do risco de malfor-
mao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta
o consumo de folato.
Infeco pelo HIV: a assistncia pr-concepcional para pessoas que vivem com
o HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de
avaliao de imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis
indetectveis. Esses cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas
para a concepo em casais HIV+ (soroconcordantes ou sorodiscordantes) e das
medidas para a preveno da transmisso vertical do HIV (uso de antirretrovirais
na gestao, uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da
amamentao), permitem circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a
criana. importante o encaminhamento para o servio de ateno especializada
(SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela
equipe da Ateno Bsica.
12.2 INFERTILIDADE
A infertilidade se define como a ausncia de gravidez em um casal aps um ano
ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas.
Subdivide-se em:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O oposto tambm pode dificultar a gravidez. Mulheres com magreza ex-
trema, com pouqussima gordura corporal, por no consumirem quantidade sau-
dvel de calorias e no terem peso adequado, no produzem estrognio sufi-
ciente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos comeam a falhar (MEDEIROS
NETO, [200-]).
As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos (PAS-
SOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004):
1. Causas anatmicas relacionadas ao tero ou s trompas (fator tuboperitoneal):
pode haver alteraes na parte interna do tero (endomtrio), como mioma, p-
lipo e aderncia, ou pode existir obstruo ou aderncias das trompas.
2. Hormonais (fatores do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas): alteraes hormonais
que interfiram no processo de ovulao ou em alguma outra fase da reproduo.
3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de
infertilidade. Podem estar relacionadas a alteraes na produo do esperma, na
quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movimentao
e a proporo de espermatozoide com formato normal. Vrios fatores ou condies
podem interferir ou ter influncia na produo espermtica, por exemplo: traumas
testiculares, uso de frmacos, presena de varicocele, doenas, entre outros.
4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade no se
encontra nenhuma alterao ao se fazer a avaliao do casal entre 10% e 30%.
Contudo, em torno de dois teros dos casais cujo diagnstico de infertilidade tem
causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de con-
cepo seja baixa em torno de 3% ao ms.
1. Avaliao clnica
As consultas devem ser realizadas individualmente e tambm com o casal, uma
vez que a infertilidade uma condio compartilhada sendo mais facilmente ultrapas-
sada quando existe conhecimento comum e quando realizada com comprometimen-
to e cooperao de ambos os parceiros.
ANAMNESE
Inicialmente, deve ser realizada a anamnese do casal, que deve enfocar os se-
guintes aspectos (BRASIL, 2002c):
Histria do problema atual: registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez;
durao da infertilidade; indagar sobre o uso de mtodos anticoncepcionais e sobre
exames e tratamentos j realizados; indagar sobre paternidade e gestao pregressa.
Histria sexual: so importantes as informaes sobre frequncia de relaes
sexuais com penetrao vaginal, presena de disfunes sexuais, tais como va-
ginismo, ejaculao precoce, entre outras. deve-se tambm investigar o uso de
lubrificantes e de duchas vaginais, ou de qualquer outro fator que interfira com o
depsito do smen, ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato
genital feminino.
Histria menstrual: ciclos regulares, com presena de muco cervical, dor no meio
do ciclo e tenso pr-menstrual, geralmente indicam que ciclos ovulatrios esto
ocorrendo. por outro lado, mulheres que apresentam perodos de amenorreia,
geralmente, no ovulam. e aquelas com ciclos curtos podem apresentar insuficin-
cia ltea. a queixa de dismenorreia progressiva pode estar associada endometrio-
se. por sua vez, hipermenorreia ou metrorragia sugerem patologias intrauterinas,
tais como miomas ou plipos.
Histria obsttrica: Incluindo gestaes de relacionamentos anteriores e do atual
relacionamento, assim como a ocorrncia ou no de complicaes. a histria de
gravidez ectpica anterior est associada a risco aumentado de repetio dessa
ATENO BSICA
CADERNOS DE
para o homem e a mulher, devem ser investigados anomalias congnitas, exposi-
o a fatores de risco (radiao, quimioterpicos, calor e pesticida), antecedentes
de doena febril prolongada, cirurgias pregressas, traumas, antecedentes infeccio-
sos. para o homem, acrescentar investigao de histria pregressa de toro de
cordo espermtico.
Histria pessoal: Devem ser considerados dados tanto do homem como da mu-
lher, indagando-se sobre incio e normalidade da puberdade, hbitos, histria sexual,
tipo e carga horria de trabalho, rotatividade de horrios, exposio a agentes fsicos,
qumicos e biolgicos, esforo fsico excessivo, estresse, situao familiar e conjugal,
dependncia de drogas lcitas ou ilcitas, hbitos alimentares e atividade fsica. sabe-se
que os espermatozoides so sensveis a altas temperaturas, assim, homens que tm o
hbito de frequentar saunas ou que trabalham em ambientes muito aquecidos podem
ter a espermatognese prejudicada. por sua vez, a prtica de exerccios fsicos muito
vigorosos e frequentes pode levar anovulao. o alcoolismo, o tabagismo e o uso de
canabis sativa (maconha) podem estar associados diminuio da fertilidade.
EXAME FSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
da sade.
Sorologia para sfilis (VDRL) para o casal.
Sorologia anti-HIV para o casal.
Sorologia para hepatite B (HBSAG) para o casal.
Sorologia para hepatite C para o casal.
Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM.
Glicemia de jejum para o casal.
Sorologia para a rubola para o casal. se negativa, vacinar tanto o homem
quanto a mulher.
Espermograma, quando houver a possibilidade de solicit-lo na ateno bsica.
2. Orientaes
fundamental conversar com o casal, buscando identificar as expectativas quan-
to gravidez, a presena de ansiedade ou apreenso, medo ou outros sentimentos,
tentando contribuir com a diminuio do estresse ou ansiedade presente.
Muitos casais no tm conhecimento do que significa perodo frtil ou de prticas
que podem dificultar a concepo. Assim, o esclarecimento sobre os mecanismos da
reproduo se faz necessrio, como tambm o aconselhamento, investigao e trata-
mento de doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo.
De acordo com a avaliao clnica, deve-se orientar o casal quanto prtica
sexual, para que seja compatvel com a obteno de gravidez, por um perodo de trs
meses, segundo o que se segue:
Identificar o perodo frtil.
Recomendar concentrao das relaes sexuais no perodo frtil.
Eliminar qualquer fator que interfira no depsito do smen ejaculado na
vagina ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato genital
feminino (lubrificantes, duchas vaginais, e outros).
3. Encaminhamentos
Encaminhar, quando necessrio, com resumo clnico, para um servio de re-
ferncia em ginecologia/urologia ou especializado em infertilidade, de acordo com a
disponibilidade locorregional, conforme os critrios abaixo:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anti-
concepo.
Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual
ativa, sem anticoncepo.
Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida
sexual ativa, sem anticoncepo.
Cnjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e pos-
suem fator impeditivo de concepo (obstruo tubria bilateral, amenorreia pro-
longada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de unio.
Ocorrncia de duas ou mais interrupes gestacionais subsequentes.
Investigao no homem
O espermograma o primeiro exame especfico no que se refere inves-
tigao da infertilidade no homem. O fator masculino pode estar envolvido em 30
a 50% dos casos de infertilidade conjugal, tanto isoladamente como em associao
com outros fatores. O smen deve ser colhido por masturbao, em local adequado,
com abstinncia sexual de trs a sete dias. Esse exame tem o objetivo de avaliar a
quantidade de espermatozoides, sua capacidade de movimentao e a proporo de
espermatozoides com formato normal. Um espermograma anormal no deve ser
encarado como definitivo. A produo espermtica depende de mltiplos fatores,
podendo ser extremamente varivel em um mesmo indivduo. Portanto, nenhuma
concluso deve ser tomada com base em apenas um exame. Para avaliao adequa-
da da espermatognese (formao dos espermatozoides), no mnimo dois exames
devem ser realizados, com um intervalo de pelo menos 15 dias. Os parmetros mais
254
comumente aceitos como normais so:
Volume normal de 1,5 a 5 ml. Volumes aumentados (hiperespermia) sugerem in-
feco na prstata e/ou vesculas seminais. Volumes muito diminudos (hipoesper-
mia) sugerem obstruo ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejacula-
dores, vesculas seminais ou deferentes). Ausncia de ejaculado (aspermia) sugere
alterao neurolgica dos mecanismos de emisso ou ejaculao retrgrada.
Cor normal: branca opalescente ou branca acinzentada. Cor amarelada sugere
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Investigao na mulher
H uma srie de fatores responsveis por causar infertilidade no sexo feminino
que so denominados de acordo com a parte anatmica envolvida no problema.
Diante de avaliao clnica alterada, faz-se necessrio investigar quais fatores esto
implicados. As possibilidades incluem: fator uterinocervical, fator uterinocorporal, fa-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
produo humana assistida e a maioria est concentrada nas Regies Sudeste e Sul.
Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigiro maior densi-
dade tecnolgica para sua resoluo, importante identificar a existncia de servios
da rede com possibilidade de atend-los, bem como verificar a acessibilidade deles.
CAPTULO 13
256
ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA
E SEXUAL
a devida assistncia.
Constitui-se em evento complexo que, alm das sequelas fsicas, quando no
leva morte, deixa sequelas emocionais graves, que podem comprometer de forma
permanente a sade, inclusive a sade sexual e sade reprodutiva da pessoa atingida
por esse mal.
Causa prejuzos econmicos, por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos
danos mentais e emocionais que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos
de produtividade ou de vida perdidos.
Considera-se que existe violncia quando:
[...] em uma situao de interao, um ou vrios atores agem de maneira
direta ou indireta, macia ou esparsa, causando danos a uma ou a mais pes-
soas em graus variveis, seja em sua integridade fsica, seja em sua integridade
moral, em suas posses, ou em suas participaes simblicas e culturais (MI-
CHAUD, 1989).
A OMS revela, em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, que todo
ano mais de um milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses fatais
por causas violentas (OMS, 2002).
S no Brasil, na dcada de 1990, ou seja, num espao de dez anos, mais de
um milho de pessoas morreram por violncia e acidentes. Dessas vtimas, cerca
de 400 mil faleceram por homicdios (SOUZA, et al., 2005). Desde o incio da d-
cada de 1980, acidentes e violncia constituem a segunda causa de bito no Pas e,
para a faixa de 5 a 39 anos, so os principais problemas de vitimizao que levar
a morte.
Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) estimam que
3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos diretos da violncia, cifra que sobe para
10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos.
Quando se trata da violncia domstica e sexual, as maiores vtimas so mulhe-
res, crianas e adolescentes.
Dados da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), implantada pelo Ministrio
da Sade em 2006, referentes ao perodo de 1/8/2006 a 31/7/2007, relacionados a
27 municpios brasileiros, mostram que o sexo feminino a principal vtima das vio-
lncias domstica e sexual, da infncia at a terceira idade (BRASIL, 2008e).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nizaes no governamentais, em que foram pesquisadas mulheres de 15 a 49 anos,
moradoras em uma grande cidade (municpio de So Paulo) e em uma regio de
caractersticas rurais (Zona da Mata pernambucana) (WORLD HEALTH ORGANIZA-
TION, 2005 apud BRASIL 2007h).
Do total de entrevistadas, 29% das mulheres na cidade de So Paulo e 37%
na Zona da Mata de Pernambuco declararam j haver sofrido algum episdio de vio-
lncia fsica e/ou sexual por parte de um parceiro ou ex; 10% das mulheres, em So
Paulo, e 14%, na Zona da Mata, afirmaram que j foram foradas fisicamente a ter
relaes sexuais ou a prticas sexuais que consideram degradantes.
Esse estudo tambm mostrou que as mulheres que sofreram violncia fsica e/
ou sexual tiveram mais problemas de sade do que aquelas que no apresentavam
histria de violncia. Entre esses problemas, destacam-se: dores ou desconfortos
severos, dificuldades de concentrao e tonturas e a inteno ou a tentativa de sui-
cdio mais frequente (duas a trs vezes mais do que as mulheres que no sofreram
violncia). Alm disso, o uso dirio de lcool e a ocorrncia de problemas relacio-
nados bebida, nos ltimos 12 meses, tambm so relatados pelas mulheres que
sofreram violncia.
Cabe aos profissionais das equipes de sade no s a prtica da assistncia, com
o atendimento aos efeitos da violncia, os cuidados com a reabilitao das sequelas,
mas tambm prticas de proteo integral e preveno dos maus-tratos.
So necessrios a sensibilizao e o compromisso de profissionais e gestores,
no sentido de implementarem aes de promoo de uma cultura de paz e preven-
o das violncias, assim como de assistncia s vtimas.
evidente a carncia de servios que estejam aptos para o acolhimento e as-
sistncia s pessoas que sofrem esse tipo de agravo. Os instrumentos jurdicos e o
sistema de proteo vtima, isoladamente, no tm conseguido diminuir a incidncia
desse fenmeno. Portanto, o papel da equipe da Sade da Famlia no deve se res-
tringir somente a dar respostas s demandas que chegam at ela, mas trabalhar ativa-
mente com a populao residente na sua rea de atuao, no sentido do desenvolvi-
mento de linhas de ao, a partir do diagnstico dos principais problemas enfrentados
pela comunidade, entre eles a violncia domstica e sexual.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cumento Boletim de Ocorrncia Policial, laudo do Instituto Mdico Legal
ou autorizao judicial para a prtica do abortamento no caso de estupro,
a no ser o consentimento da mulher. Isso quer dizer que a mulher que
sofreu violncia sexual no tem o dever legal de registrar essa ocorrncia
na polcia. E, embora deva ser orientada a tomar as providncias policiais e
judiciais cabveis para que o criminoso no fique impune, caso ela no queira
faz-lo, no se pode lhe negar o direito ao abortamento (BRASIL, 2005b,
2005k, 2005f).
A Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao
compulsria no sistema de vigilncia em sade, no territrio nacional, dos
casos de violncia contra a mulher, atendida em servios pblicos e privados
de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensiona-
mento do fenmeno da violncia e de suas consequncias, contribuindo
para a implementao de polticas de interveno e preveno do problema
(BRASIL, 2005f).
Lei n 10.741 de 2003 Estatuto do Idoso: prev no art. 19 que os casos
de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra idosos so de notificao
obrigatria ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso, Dele-
gacias de Polcia e Ministrio Pblico.
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cum-
primento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio
no seu art. 5 garante que so inviolveis a intimidade, a vida privada, a hon-
ra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou
moral decorrente de sua violao. O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza
como crime revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia
em razo de funo, ministrio, ofcio, ou profisso, e cuja revelao possa
produzir dano a outrem (BRASIL, 2005f).
Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou
confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve ser, obrigatoriamente,
comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem
prejuzo de outras medidas legais, conforme determina o art. 13 do Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer outro ato libidinoso
(exemplo: penetrao anal ou oral). Alm disso, o artigo 216 do Cdigo Penal
(atentado ao pudor mediante fraude) tambm foi revogado e o seu texto foi
incorporado ao artigo 215 do Cdigo Penal (antes:posse sexual mediante frau-
de; agora: violao sexual mediante fraude). Assim, atualmente, os crimes
contra a liberdade sexual so os seguintes: estupro (art. 213); violao se-
xual mediante fraude (art. 215); e assdio sexual (art. 216-A). Mas no s. A
nova lei criou tambm um captulo com a seguinte denominao: Dos crimes
contra vulnervel. Nesse captulo (Captulo II, do Titulo VI), esto previstas as
seguintes figuras penais: estupro de vulnervel (art. 217-A), que consiste em
Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze)
anos; induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascvia de outrem
(art. 218); satisfao de lascvia mediante a presena de criana ou ado-
lescente (art. 218-A): e favorecimento da prostituio ou outra forma de
explorao sexual de vulnervel (art. 218-B). Portanto, todos os crimes
previstos nesse Ttulo VI podem ser considerados, de uma forma ampla, como
violncia sexual. Assim, no necessrio que ocorra um constrangimento
mediante violncia fsica para que se caracterize uma violncia sexual, que
tambm abrange a grave ameaa e quaisquer outras formas de constrangi-
mento contra a expresso da sexualidade, como a fraude, prevista na violao
sexual mediante fraude (art. 215). Finalmente, importante deixar consignado
que o antigo Ttulo VI, que se referia aos crimes contra os costumes, agora
tem um novo nome, bem mais adequado: Dos crimes contra a dignidade
sexual. Essa foi mais uma grande conquista dos movimentos feministas, que,
com razo, no aceitavam que os crimes acima referidos fossem considerados
crimes contra os costumes, ou seja, contra a moralidade sexual, determi-
nada por pautas de comportamento ditadas por uma ideologia patriarcal de
dominao masculina, que estabelecia um padro de comportamento sexual
de acordo com padres machistas. Agora, todos os crimes do Ttulo VI violam
a dignidade sexual. Como se v, o Cdigo Penal, agora, seguindo a atual
orientao constitucional e os ditames dos princpios gerados pelos direitos hu-
manos sexuais e reprodutivos, considera a sexualidade como uma expresso
da dignidade das pessoas e, em especial, das mulheres.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Portanto, atualmente, a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro,
quando constrangidos, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicol-
gica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer
outro ato libidinoso (exemplo: penetrao anal ou oral).
Abuso sexual em crianas e adolescentes: consiste em todo ato ou jogo
sexual, relao hetero ou homossexual, cujo agressor est em situao de
poder superior criana ou ao adolescente. Pode se apresentar sob a forma
de diversas prticas erticas e impostas criana ou ao adolescente pela vio-
lncia fsica, ameaas ou induo de sua vontade. O abuso sexual geralmente
praticado por adultos que gozam da confiana da criana ou do adoles-
cente, e pode ter carter incestuoso. O incesto, como forma de violncia,
caracteriza-se como qualquer relao de carter sexual entre adulto e uma
criana ou adolescente quando existe lao familiar direto ou no, ou mesmo
mera relao de responsabilidade.
Violncia psicolgica: toda ao ou omisso que causa ou visa a causar
dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui in-
sultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem e ridicularizaes.
Violncia domstica: toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a
integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvi-
mento de outro membro da famlia. Inclui agresso fsica, verbal, psicolgica,
abuso sexual e negligncia, entre outras, cometidas dentro ou fora da casa
por algum membro da famlia, incluindo pessoas que exeram funo paren-
tal, ainda que sem laos de consanguinidade, ou outras pessoas sem funo
parental que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados,
pessoas que convivem esporadicamente e agregados.
2 - Violncia sexual:
265
Gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos.
Infeces sexualmente transmitidas, em crianas.
Prurido ou sangramento vaginal.
Evacuao dolorosa ou dor ao urinar.
Dor plvica ou abdominal.
Problemas sexuais e perda de prazer na relao.
Vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais, durante relao sexual).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo.
Problemas de sono.
Histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis.
Dificuldade ou recusa em fazer exames plvicos.
A primeira entrevista com a vtima de violncia deve atentar para o registro de
alguns dados especficos, conforme o que segue:
Histria da violncia (registrar em pronturio):
1. Local, dia e hora aproximada da violncia.
2. Tipo de violncia sofrida.
3. Forma de constrangimento utilizada.
4. Tipificao e nmero de agressores.
5. rgo que realizou o encaminhamento, caso a vtima tenha procurado a unidade
por encaminhamento de outra instituio ou rgo.
Verificar eventuais medidas prvias ou providncias institudas:
1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo
realizadas.
2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial.
3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para
crianas e adolescentes).
5. Outras medidas legais cabveis.
Verificar o acesso e a necessidade da pessoa s diferentes possibilidades
de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo.
So naturais as dificuldades no manejo de um problema to complexo quanto
os casos de violncia domstica e sexual. importante ressaltar que a equipe de
sade deve buscar se integrar com os profissionais de sade mental, de servios
soa a ser tratada e sua famlia, como a proximidade de seu local de residncia, o vnculo
com a equipe, a facilidade no acesso marcao tanto da consulta, quanto de alguns
exames. Enfim, a deciso quanto ao encaminhamento deve partir da prpria equipe de
sade, considerando as particularidades de cada caso e as suas possibilidades teraputicas.
A deciso sobre o encaminhamento pode acontecer a qualquer tempo e no
deve significar a interrupo do seguimento pela equipe, que deve continuar prestando
assistncia, trabalhando de maneira integrada com o servio ao qual a pessoa foi refe-
renciada, mantendo-se atualizada sobre o processo teraputico. Deve estar preparada
para receber a contrarreferncia e dar continuidade ao acompanhamento desta famlia.
A seguir, descrevem-se algumas orientaes para o atendimento s vtimas de
violncia domstica e sexual.
Traumatismos fsicos
Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessria
avaliao clnica detalhada para verificar a necessidade do atendimento por especialis-
tas, como o ginecologista ou o encaminhamento a servio de emergncia.
Em situaes de violncia sexual, a mulher pode apresentar grande diversidade
de danos fsicos. Os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes.
Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento ativo, deve-se pro-
ceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, est indicada a sutura, que
deve ser feita com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Nesse
caso, considerar o encaminhamento para servio de emergncia, para avaliao por
cirurgio ou ginecologista.
Na presena de hematomas, deve-se fazer aplicao precoce de bolsa de gelo.
Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocor-
rncia de traumatismos fsicos, investigar situao vacinal da vtima e sempre conside-
rar profilaxia para o ttano.
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos
no pronturio. Podem ser realizados desenhos e representaes esquemticas para
descrever mais facilmente as leses.
DST no virais
267
A prevalncia das DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de
infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida
(vaginal, oral, anal); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a
idade e susceptibilidade da pessoa; a condio himenal; a presena de DST ou lcera
genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor.
Grande parte das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode
ser evitada. Gonorreia, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ser prevenidos com o uso de medicao adequada. A equipe deve estar apta a
realizar a profilaxia das DST no virais em pessoas que foram vtimas de violncia
sexual, que visa proteo contra os agentes mais prevalentes e de repercusso
clnica relevante.
A profilaxia est indicada em situaes de exposio com risco de transmisso
dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e ida-
de da pessoa. importante ressaltar que em todo atendimento pessoa vtima de
violncia sexual devem ser solicitados tipo sanguneo, sorologia para sfilis, cultura
de secreo vaginal e do canal cervical, sorologia para hepatite tipo B e sorologia
anti-HIV.
ofloxacina
AZITROMICINA 1g VO Dose nica
Profilaxia da clamidiose e do
cancro mole
METRONIDAZOL 2g VO Dose nica
Profilaxia da tricomonase
Esse esquema cobre a maioria das DST no virais, permite fcil adeso ao tra-
tamento (doses nicas) e tem poucos efeitos colaterais.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as
DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de
associao de medicamentos que se encontra no Quadro 2. O metronidazol e suas
alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre
da gravidez. O tianfenicol e quinolonas so contraindicados em gestantes. O uso de
ofloxacina contraindicado em crianas e em adolescentes com peso menor que 45
kg (BRASIL, 2005f, 2006j).
METRONIDAZOL 269
8/8 horas
Crianas e adolescentes VO por sete dias
15 mg/kg/dia (mximo:
2 g)
Gestantes aps o primeiro tri-
mestre (o metronidazol e suas
alternativas tinidazol e sec- 2g
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nidazol devem ser evitados VO
durante o primeiro trimestre Dose nica
da gravidez)
Tianfenicol
2,5 g VO dose
nica
Continua...
Continuao
270
Azitromicina Estearato de eritromi- Estearato de eritro- Amoxicilina
cina micina
Profilaxia da clamidase 500 mg VO a cada
500 mg VO a cada seis 50 mg/kg/dia VO a oito horas durante
horas durante sete dias cada seis horas por sete dias
10 a 14 dias
Azitromicina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Estearato de eritromi-
cina
HIV
A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em
situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de
infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel,
e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heteros-
sexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade.
O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as outras
DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposi-
o sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a susceptibilidade da pes-
soa; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e\ou sangue; a presena
de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm se associa
ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses
abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os
riscos de infeco.
Os servios especializados no atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos antirretrovi-
rais, que depende tambm da adeso ao tratamento.
Por ser um procedimento mais complexo, frequentemente a equipe se sente
insegura quando se trata do manejo dessas drogas. importante que a equipe b-
Hepatites virais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Indica-se a imunoprofilaxia para hepatite B em casos de violncia sexual em que
ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos do agressor.
A abordagem da condio sorolgica da pessoa que sofre violncia sexual,
quando disponvel, e a interpretao dos resultados devem ser realizadas. A interpre-
tao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 4. Contudo, a deciso de
iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao
de exames complementares, por motivo de tempo.
Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profila-
xia dever ser administrada.
VACINA ANTI-HEPATITE B
Aplicar IM em deltoide 1,0 ml para adultos e 0,5 ml para crianas menores de 12 anos.
Imunizao ativa: a segunda e terceira doses devem ser aplicadas, respectivamente, com um
ms e seis meses aps a primeira dose.
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B
Aplicar IM em glteo 0,06 ml/kg dose nica.
Imunizao passiva.
Risco de gravidez
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo repro-
dutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A gravidez decorrente da violncia sexual representa, para a maioria das mu-
lheres, uma segunda forma de violncia. Nesses casos, deve ser oferecida vtima a
opo da anticoncepo de emergncia, ao das mais importantes na ateno aos
casos de violncia sexual.
A anticoncepo de emergncia o mtodo anticonceptivo que previne a gra-
videz aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por
curto perodo de tempo.
Ela pode ser prescrita para todas as mulheres expostas a situaes que possam
resultar em gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, indepen-
dentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontre, que tenham tido a
primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Essa medida desnecess-
ria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada efic-
cia, no momento da violncia sexual, como o anticoncepcional oral, injetvel ou DIU.
Em casos de violncia sexual, necessrio registrar a data da ltima menstrua-
o (DUM), realizar exame fsico e solicitar o teste imunolgico para gravidez (TIG).
A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sade, assim que possvel, se
ocorrer atraso menstrual, que pode ser significativo de gravidez.
Anticoncepo de emergncia
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas com-
binadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncepo de emer-
gncia (BRASIL, 2005c; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg e comprimido de 1,5 mg): uma forma
de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado
(esse o esquema de primeira escolha, quando possvel), o levonorgestrel 0,75 mg
ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser administrada em dose nica
274
oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg) ou
duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose nica
apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda
plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e
com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A notificao dos casos de violncia apresenta grande importncia, pois ela con-
tribui para que a violncia ganhe visibilidade, permitindo o dimensionamento epide- 275
miolgico do problema e a criao de polticas pblicas voltadas sua preveno.
Em 2006, o Ministrio da Sade implantou a Vigilncia de Violncias e Aciden-
tes (Viva) com base em dois componentes da ao de vigilncia: vigilncia contnua,
que realizada mediante notificao e investigao de violncia domstica, sexual e
outras formas de violncia; e vigilncia pontual inqurito, que feita por inquritos
hospitalares e/ou pesquisas peridicas, por amostragem.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A notificao compulsria em situaes de violncia contra crianas, adoles-
centes, mulheres e pessoas idosas. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de
Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Anexo I) nica, independente-
mente do sexo, faixa etria, raa/cor/etnia, classe social, religio ou orientao sexual
da vtima. Encontra-se implantada no sistema Sinan NET.
O correto preenchimento da ficha de notificao dos casos de violncia parte
importante do atendimento feito pela equipe.
profissionais e para que os usurios possam ter acesso a esses contatos, independen-
temente de situaes emergenciais.
O mapeamento da rede no deve se limitar mera catalogao; deve servir
para avaliar lacunas e as superposies de aes, estimular a troca de informaes
e facilitar os encaminhamentos. So necessrias sua ampla divulgao e atualizao
permanente. Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares, o que torna
o trabalho mais articulado e integrado (BRASIL, 2007b).
REFERNCIAS
277
ABDO, C.H.N.; FLEURY, H.J. Aspectos diagnsticos e teraputicos das disfunes se-
xuais femininas. Revista de Psiquiatria Clnica, So Paulo, v. 33, n. 3, p. 162-167, 2006.
AGHA, S. Sexual ativity and condom use in Lusaka, Zambia. International Family Planning
Perspectives, United States, 1998, v. 24, n. 1, p. 32-37.
ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (Ed.). Anticoncepo: aspectos con-
temporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005. 224.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ALDRIGHI, J. M.; SAUERBRONN, A. V. D.; PETTA, C. A. Introduo e classificao dos
mtodos contraceptivos. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (Ed.).
Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.1-12.
ANDERSON, J. HIV and Reproduction. In: ANDERSON, J. A Guide to the Clinical Care
of Women whif HIV. Preliminary Edition, HRSA, 2000. p. 211-269.
internet/legislacao/legin.html/visualizarNorma.html?ideNorma=365093&PalavrasDest
aque= >. Acesso em: 28 nov. 2008.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Ateno Humanizada ao
Abortamento: norma tcnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005b. 36 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anticoncepo de Emer-
gncia: perguntas e respostas para profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade,
2005c. 20 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos: uma prioridade do governo. Braslia: Ministrio da Sade, 2005d. 24 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Perspectiva da equidade
no pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal: ateno sade das
mulheres negras. Braslia: Ministrio da Sade, 2005e. 20 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e Tratamento
dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes: norma
tcnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005f. 68 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira de 15
a 54 anos, 2004. Braslia: Ministrio da Sade, 2005g. 175 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de An-
lise de Situao em Sade. Sade Brasil 2005: uma anlise da situao de sade no
Brasil. Braslia: Ministrio da sade, 2005h. 822 p.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST/Aids. Distritos Sanitrios Especiais Indgenas: diretrizes para implantar o Programa
de DST/Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2005i. 96 p.
____. Ministrio da Sade. Portaria N 426/GM, de 22 de maro de 2005. Institui,
no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana
Assistida e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 22 mar. 2005j.
Seo I, p. 22.
_____.Ministrio da Sade. Carta dos Direitos dos Usurios da Sade. Braslia: Ministrio
da Sade, 2006f. 8 p.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
_____. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico AIDS/DST. Ano IV, n. 1. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007e.
_____. Ministrio da Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia. Braslia: Ministrio da
Sade, 2007f.
_____. Presidncia da Repblica. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Coorde-
nadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia. Conveno sobre
os Direitos das Pessoas com Deficincia. Braslia: Presidncia da Repblica, 2007g.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Comunicao e Mdia para profissionais de sade que atuam
nos servios de ateno para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica
e sexual. Braslia: Ministrio da Sade, 2007h. 88 p.
_____.Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Cincia e Tecnologia. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia
e Sade da Criana e da Mulher: relatrio. Braslia: Ministrio da Sade, 2008a. Dispo-
nvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf >.
Acesso em: 20 out. 2008.
_________. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Mais Sade: direito de todos:
2008-2011. Braslia: Ministrio da Sade, 2008b. 106 p.
_____. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico AIDS/DST. Ano V, n. 1. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008c.
_____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008d.
_____. Ministrio da Sade. Temtico Preveno de Violncia e Cultura de Paz III. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2008e. 60 p.: il.(Painel de Indicadores do SUS, 5).
BRENNAN, M. Comunicao individual. [S.l.: s.n.], 1974.
CAETANO, Andr Junqueira; ALVES, Jos Eustquio Diniz; CORRA, Snia (Orga-
nizadores). Dez Anos de Cairo: tendncias da fecundidade e direitos reprodutivos no
Brasil. Campinas: Associao Brasileira de Estudos Populacionais ABEP: Fundo de
Populao das Naes Unidas UNFPA, 2004. 84 p.
CROXATTO, Horcio B. Noes Bsicas sobre a Gerao de um Novo Ser Humano e so-
bre a Plula de Contracepo de Emergncia. Instituto Chileno de Medicina Reprodutiva, 283
2001a. Disponvel em: < http://www.anticoncepcao.org.br/html/literatura/literatura.
htm. > Acesso em: 19 dez. 2008.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DALLABETTA, G.; LYN, M.; LAGA, M.; ISLAM, M. DST: Impacto global do problema e
desafios para o controle. In: DALLABETTA, G.; LAGA, M.; LAMPTEY, P. (Org.). Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis. Manual de Planejamento e Coordenao de
Programas. Rio de Janeiro: Editora Te Cor, 1997, p. 1-22.
DIAZ, Juan; PETTA, Carlos Alberto; ALDRIGHI, Jos Mendes. Os Critrios Mdicos
de Elegibilidade para o Uso de Mtodos Anticoncepcionais. In: ALDRIGHI, Jos Men-
des; PETTA, Carlos Alberto (Ed.). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Pau-
lo: Editora Atheneu, 2005, p.13-60.
DINIZ, Simone G. Fique Amiga Dela: dicas para entender a linguagem de suas partes
mimosas. So Paulo: Coletivo Feminista Sexualidade e Sade, 2003. 32 p.
DUNCAN, Bruce B.; SCHMIDT, Maria Ins; GIUGLIANI, Elsa R. J. Medicina ambu-
latorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. 1600 p.
ELLEY, A. et al. Can Chlamydia Trachomatis Directly Damage your sperm? The Lancet
Infectious Diseases. United States, v. 5, n. 1, p. 53-57, jan. 2005.
GALVO, Loren; DAZ, Juan (Org.). Sade Sexual e Reprodutiva no Brasil: dilemas e
284 desafios. So Paulo: Hucitec; Population Council,1999. 389 p.
GALVO, Loren. Sade sexual e reprodutiva, sade da mulher e sade materna: a
evoluo dos conceitos no mundo e no Brasil. In: GALVO, Loren; DIAZ, Juan (orgs).
Sade Sexual e Reprodutiva no Brasil: dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec; Population
Council, 1999. p.165-179.
GALVO, M. T. G.; CERQUEIRA, A. T. A. R.; MARCONDES-MACHADO, J. Con-
traceptive measures and HIV transmission protection among women whit HIV/AIDS.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 2, 2004.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas.
6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 639 p. 285
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Sntese de Indica-
dores Sociais, 2004. In: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Disponvel
em: < http://www.ibge.gov.br/home/estatstica/populao/condicaodevida/indica-
doresminimos/sinteseindicsociais2004/default.shtm >. Acesso em: 11 mar 2008.
____. Sntese de Indicadores Sociais: uma anlise das condies de vida da populao
brasileira 2008. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. il. (Srie Estudos e Pesquisas: Informao
Demogrfica e Socioeconmica n. 23).
KAPLAN, H.S. A Nova Terapia do Sexo. 3. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977.
KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J. Manual de Psiquiatria Clnica. 2. ed. Porto
Alegre: Artes Mdicas, 1998.
KASS, N. E. Policy, ethics, and reproductive choise: pregnancy and childbearing among
HIV-infected women. Acta Paediatrica, 400(Suppl), p. 95-98, ago.1994.
KINSEY, A. S.; POMEROY, W. B.; MARTIN, C.R. Sexual Behavior in the Human Male.
Filadlfia: Sauders, 1948.
KLAUS, Marshal H.; KENNELL, John H.; KLAUS, Phyllis H. Vnculo: construindo as
bases para um apego seguro e para a independncia. Traduo Maria Rita Hofmeister.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000. 187p.
LELOUP, Jean-Yves. O corpo e seus smbolos: uma antropologia essencial. Petrpolis, RJ:
286 Vozes, 1998. 133 p.
LIMA, Snia Maria Rolim Rosa. Os Mtodos Comportamentais e de Barreira. In: AL-
DRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto (editores). Anticoncepo: aspectos con-
temporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005, p.61-83.
LIMA, C.A. (Coord.) et al. Violncia Faz Mal Sade. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.
Mental [on-line], Vale e Vale, Editores Lda, v. 4, n. 2, mar./abr. 2002, p. 20-28. Dispo-
nvel em:< http://www.saude-mental.net/pdf/vol4_rev2_artigo2.pdf >. Acesso em:
23 set. 2008.
MASTERS, W.H.; JOHNSON, V.E. A Resposta Sexual Humana. So Paulo: Roca, 1984.
MEDEIROS NETO, Geraldo. Peso e Fertilidade: uma relao familiar. [200-]. Cam-
panha Proteja sua Fertilidade. In: Clnica e Centro de Pesquisa em Reproduo Humana
Roger Abdelmassih. Disponvel em: < http://www.abdelmassih.com.br/in_campanha_
proteja_fertilidade09.php >. Acesso em: 18 dez. 2008.
MERESMAN, Srgio; GIL, Marta de Almeida. Sinalizando a sade para todos: HIV/
Aids e Pessoas com Deficincia. [200-]. In: Planeta Educao. Coluna Aprender com as
Diferenas. Portal educacional desenvolvido pela empresa Vitae Futurekids. Apresen-
ta artigos diversos, informaes didticas sobre diferentes matrias, obras literrias,
jogos, mapas interativos, legislao educacional, entre outros contedos, destinados
a estudantes, pais e professores. Disponvel em: < http://www.planetaeducacao.com.
br/novo/artigo.asp?artigo=499 >. Acesso em: 18 dez. 2008.
MINAYO, M.C.S; SOUZA E.R. (Org.). Impacto da violncia na sade dos brasileiros.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 287
MINAYO, M.C.S. A Violncia Social sob a Perspectiva da Sade Pblica. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v.10 supl.1, p. 07-18, 1994.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
NACIONES UNIDAS. Informe de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el
Desarrollo: el Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. Nueva York: Naciones Unidas,
1995. Disponvel em: < http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/572_filename_final-
report_icpd_spa.pdf > Acesso em: 16 dez. 2008.
OLEARY, S.; CHENEY, B. Em que medida as mulheres correm risco? In: OLEARY, S.;
CHENEY, B. (Org.). A Tripla Ameaa: Aids e mulheres. Rio de Janeiro: Dossi Panos,
1993, p.213-234.
OLIVEIRA, M.; FIGUEIREDO, ND. Crtica sobre polticas, aes e programas de sade
Implementados no Brasil. In: LOPES, F. (Org.). In: Sade da populao negra no Brasil:
contribuies para a promoo da equidade. (Relatrio Final Convnio)
PAIVA, V.; LATORRE, M.; GRAVATO, N.; LACERDA, R. (ENHANCING CARE INITIA-
288 TIVE-BRAZIL). Sexualidade de mulheres vivendo com HIV/AIDS em So Paulo. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n.6, 2002, p. 1609-1620.
PETTA, Carlos Alberto; BASSALOBRE, Daniela Fink Hasan; ALDRIGHI, Jos Mendes.
Anticoncepo Hormonal: Injetveis e Implantes Subdrmicos. In: ALDRIGHI, Jos
Mendes; PETTA, Carlos Alberto (Ed.). Anticoncepo: aspectos contemporneos.
So Paulo: Editora Atheneu, 2005. p.107-119.
PNUD BRASIL. Atlas Racial Brasileiro, 2004. Disponvel em: < http://www.pnud.org.
br/publicacoes/atlas_racial/index.php >. Acesso em: 11 mar. 2008.
REIS, Fernando Marcos dos; CAMARGOS, Aroldo Fernando; ALDRIGHI, Jos Men-
des. Anticoncepo na Lactao. In: ALDRIGHI, Jos Mendes; PETTA, Carlos Alberto
(Ed.). Anticoncepo: aspectos contemporneos. So Paulo: Editora Atheneu, 2005.
p.135-137.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Campinas, So Paulo, 2003.
SZEJER, M.; STEWART, R. Nove meses na vida de uma mulher. Uma abordagem psicana-
ltica da gravidez e do nascimento. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997.
SILVA, Maria Ceclia Pereira da. Caractersticas da sexualidade infantil de zero a seis. In:
SILVA, Maria Ceclia Pereira da.(Org.). Sexualidade comea na infncia. 1. ed. So Paulo:
Casa do Psiclogo, 2007. p. 51-72.
SPEROFF, Leon; GLASS, Robert H.; KASE, Nathan G. Endocrinologia Ginecolgica Clni-
ca e Infertilidade. 5. ed. So Paulo: Editora Manole Ltda, 1995. 1069 p.
UNAIDS. Overview of the Global Aids Epidemic. Report on the global AIDS epidemic [onli-
ne]. 2006. Disponvel em: < http://data.unAids.org/pub/GlobalReport/2006/2006_GR_
CH02_en_pdf >. Acesso em: 17 jan. 2009.
VAN DAM, C. HIV, STD and their current impacto n reproductive health: the need
for control of sexually transmitted diseases. International Journal of Gynaecology and
Obstetrics, Ireland, v. 50. sup.2, p. 121-129, 1995
VENTURA, Miriam (Org.). Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos na Perspectiva dos Di-
290 reitos Humanos: sntese para gestores, legisladores e operadores do direito. Rio de Janeiro:
Advocaci, 2003. 120 p.
WESLEY, Y. et al. Reproductive decision making in mothers whit HIV-1. Health Care
Woman Int, [S.l.] v. 21, p. 291-304, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Strategy for STI Prevention and Control
Meeting. Geneva, nov. 2004. Disponvel em: < http://www.who.int/en/ >.
____. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: a guide to essential
practice. 2005. Disponvel em: < http://www.who.int/en/ >.
ANEXOS
291
ANEXO A
FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANEXO B
293
21
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O PRESIDENTE DA REPBLICA: Fao saber que o Congresso Nacional decreta
e eu sanciono a seguinte Lei:
CAPTULO I
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer
tipo de controle demogrfico.
Art. 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno
mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral
sade.
Pargrafo nico As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus
nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua
rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa
de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades
bsicas, entre outras:
I a assistncia concepo e contracepo;
II o atendimento pr-natal;
III a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato;
IV o controle das doenas sexualmente transmissveis;
V o controle e preveno do cncer cervicouterino, do cncer de mama e do cncer
de pnis.
__________________
21
Disponvel em: <http://legislacao.planalto.gov.br/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument>. Este texto
no substitui o publicado no D.O.U. de 15.1.1996.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada por
meio da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito,
sendo vedada por meio da histerectomia e ooforectomia.
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento
expresso de ambos os cnjuges.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder
ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Art. 11. Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do
Sistema nico de Sade. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensa-
gem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Art. 12. vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterili-
zao cirrgica.
Art. 13. vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para
quaisquer fins.
Art. 14. Cabe instncia gestora do Sistema nico de Sade, guardado o seu nvel de
competncia e atribuies, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituies e servios que
realizam aes e pesquisas na rea do planejamento familiar.
Pargrafo nico. S podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies
que ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. (Pa-
rgrafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997
<Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
CAPTULO II
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES
Art. 15. Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10
desta Lei. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de
19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>
Pena recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave.
Pargrafo nico A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada:
I durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
296
II com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados
emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente;
III por meio de histerectomia e ooforectomia;
IV em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial;
V por meio de cesria indicada para fim exclusivo de esterilizao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
CAPTULO III
297
DAS DISPOSIES FINAIS
Art. 22. Aplica-se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto-lei n 2.848, de 7
de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848.htm> Cdigo Penal, e, em espe-
cial, nos seus arts. 29, caput, e 1 e 2; 43, caput e incisos I, II e III; 44, caput e incisos
I e II e III e pargrafo nico; 45, caput e incisos I e II; 46, caput e pargrafo nico; 47,
caput e incisos I, II e III; 48, caput e pargrafo nico; 49, caput e 1 e 2; 50, caput,
1 e alneas e 2; 51, caput e 1 e 2; 52; 56; 129, caput e 1, incisos I, II e III,
2, incisos I, III e IV e 3.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Art. 23. O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de noventa dias, a contar
da data de sua publicao.
Art. 24. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 25. Revogam-se as disposies em contrrio.
Braslia, 12 de janeiro de 1996; 175 da Independncia e 108 da Repblica.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mulher/DAPE/SAS/MS DAB/SAS/MS
Espedito Mangueira de Lima Departamento Samara Kielmann Almeida dos Reis rea
de Apoio Gesto Participativa/SGEP/MS Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia
DAPE/SAS/MS
Gerlaine Torres Martini Coordenao Geral
de Apoio Gesto Participativa e Controle Tatiana Liono Assessoria do
Social/DAGEP/SGEP/MS Departamento de Aes Programticas e
Estratgicas/SAS/MS
Lena Vnia Carneiro Peres rea Tcnica de
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Thereza de Lamare rea Tcnica de Sade
do Adolescente e do Jovem/DAPE/SAS/MS
Lidiane Ferreira Gonalves rea Tcnica de
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Arte-final e diagramao:
Liliane Brun Ribeiro rea Tcnica de Sade Daniel Coelho Moutinho
da Mulher/DAPE/SAS/MS
Luciana Nunes Fonseca rea Tcnica de Normalizao:
Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Aline Santos Jacob