Trabalho e Saude Mental PDF

Trabalho
e sade mental
dos profissionais
da sade
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Trabalho e sade mental
dos profissionais da sade
3
4
TRABALHO E SADE MENTAL DOS PROFISSIONAIS DA SADE
Quirino Cordeiro
Denise Razzouk
Mauro Gomes Aranha de Lima
(organizadores)
Trabalho e sade mental

dos profissionais da sade
CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

So Paulo, 2016
Trabalho e sade mental dos profissionais da sade
Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Cremesp

Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP: 01301-910
Tel: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br
Organizadores
Quirino Cordeiro, Denise Razzouk e Mauro Gomes Aranha de Lima
Elaborao
Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp
Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp

Marcos Boulos
Reviso
Guilherme Salgado Rocha e Thas Souto
Apoio editorial
Amanda Pereira, Ftima Barbosa, Gislene Pizzini, Janaina Santana, Marisa Martins,
Natlia Farias e Tnia Cotrim
Apoio bibliogrfico
Dinaura Paulino Franco e Ivete Rodrigues dos Anjos
Projeto grfico/Diagramao/Capa
Moacir Barbosa
Foto da capa
IS_ImageSource/iStock
FICHA CATALOGRFICA
Trabalho e sade mental dos profissionais da sade / Organizao de
Quirino Cordeiro, Denise Razzouk e Mauro Gomes Aranha de Lima.
So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo,2015.
224 p
Vrios colaboradores
ISBN n. 978-85-89656-25-2
6
1. Sade mental 2. Psiquiatria 3. tica mdica 4. Trabalho I. Cordeiro,
Quirino (Org.) II. Razzouk, Denise (Org.) III. Lima, Mauro Gomes Aranha
de (Org.) IV. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
V. Ttulo
Classificao: NLM WM 105

Organizadores
QUIRINO CORDEIRO
Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Diretor do Centro de Ateno
Integrada Sade Mental (Caism) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo. Professor Afiliado e Coordenador do Grupo de Psiquiatria Foren-
se e Psicologia Jurdica do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp). Membro da
Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de
So Paulo (Cremesp).
DENISE RAZZOUK
Psiquiatra, Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria da Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do Centro de Economia em Sa-
de Mental (CESM) da Unifesp. Mestrado e Doutorado em Medicina, Departa-
mento de Psiquiatria da Unifesp. Ps-doutorado em Economia e Sade Mental
Kings College, Londres.
MAURO GOMES ARANHA DE LIMA

Mestrado em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (USP). Mestrado em Filosofia pela Faculdade do Mosteiro de So Bento
de So Paulo. Conselheiro (2008-2016) e Presidente do Cremesp (2016-2017).
Coordenador da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medi-
cina do Estado de So Paulo (Cremesp).
7
Lista de autores
AIDA CRISTINA SUOZZO

Psiquiatra Assistente do Pronto-Socorro do Hospital Central da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professora Instrutora da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
ALEXANDRINA MARIA AUGUSTO DA SILVA MELEIRO

Doutora em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Membro da Comisso de Ateno Sade Mental do Mdi-
co da Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP). Membro da Comisso de Estu-
do e Preveno de Suicdio da ABP.
AMANDA ASSUNO VERDE

Assistente Social do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Me-
dicina do Trabalho (SESMT) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo.
ANA ESTELA HADDAD

Livre-Docncia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
(USP). Professora Associada da Faculdade de Odontologia da Universidade de
So Paulo (USP).
Ana Olvia da Fonseca

Coordenadora do Setor de Neuropsicologia do Projeto de Esquizofrenia (Proesq)
da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Mestranda em Cincias pelo
Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira

Psicloga e Livre-Docente em Psicologia Mdica pela Universidade Estadual Pau-
lista (Unesp). Professora da Faculdade de Medicina da Unesp.
8
Andra Tenrio Correia da Silva
Mdica de Famlia e Comunidade pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo. Mestre e Doutora pelo Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Membro do Ncleo
de Pesquisa em Sade Mental Populacional da USP e do Ncleo de Pesquisa em
Ateno Primria da Faculdade Santa Marcelina.
Arthur Hirschfeld Danila
Psiquiatra e Membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP). Membro da Cmara Tcnica do
Mdico Jovem do Cremesp.
Ary Gadelha
Psiquiatra e Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da Universi-
dade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenador do Programa de Esquizofre-
nia (Proesq) da Unifesp.
Ceclia Attux
Psiquiatra, Mestrado e Doutorado em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria
da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Psiquiatra do Programa de Es-
quizofrenia (Proesq) da Unifesp.
Cludio Cohen
Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(USP). Responsvel pelas Disciplinas de Biotica e Biotica Clnica na Faculdade
de Medicina da USP. Presidente da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do Centro de Estudos e Aten-
dimento Relativos ao Abuso Sexual (Cearas) da Faculdade de Medicina da USP.
Membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo (Cremesp).
Cristiano Noto
Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp). Psiquiatra do Programa de Esquizofrenia (Proesq) da
Unifesp. Coordenador do Servio de Primeiro Episdio Psictico do Centro de
Ateno Integrada Sade Mental (Caism) da Irmandade da Santa Casa de Mi-
sericrdia de So Paulo.
Daniel Scrates de Castro

Especialista em Dependncia Qumica pela Unidade de Pesquisa em lcool e
Drogas (Uniad) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Membro da C-
mara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo (Cremesp).
Dbora Cristina Quevedo Ferraz

Mdica do Trabalho do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho (SESMT) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de 9
So Paulo.
Dulceli Bandeira Ramaldes dos Santos

Assistente Social do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho (SESMT) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo
Eduardo Sauerbronn Gouva
Mestrando pelo Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina

(EPM) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Psiquiatra Assistente do
Centro de Ateno Integrada Sade Mental (Caism) da Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo. Coordenador do Projeto Retaguarda Emocio-
nal para o Estudante de Medicina (Repam) da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo.
Gisele Joana Gobbetti

Psicloga da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Psic-
loga Responsvel do Centro de Estudos e Atendimento Relativos ao Abuso Sexual
(Cearas) da Faculdade de Medicina da USP.
Glauco Fioranelli Vieira

Livre-Docncia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
(USP). Professor Associado da Faculdade de Odontologia da Universidade de So
Paulo (USP).
Hamer Nastasy Palhares Alves

Doutor em Cincias pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universi-
dade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Curso de Especializa-
o em Dependncia Qumica da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas
(Uniad) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Membro da Cmara
Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo (Cremesp).
Juliana de Albuquerque Venezian

Psicloga do Projeto Retaguarda Emocional para o Estudante de Medicina (Re-
pam) da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Katia Burle dos Santos Guimares

Psiquiatra e Psicanalista do Ncleo de Atendimento Psicolgico e Psiquitrico do
Corpo Discente (Nuadi) da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema). Mem-
bro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Es-
tado de So Paulo (Cremesp). Conselheira do Cremesp.
Luiz Roberto Millan

Psiquiatra, Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Membro Associado da Sociedade Brasileira de Psican-
10 lise de So Paulo. Atuou por 28 anos (1986-2014) como psiquiatra do Grapal
Grupo de Assistncia Psicolgica ao Aluno da FMUSP. Membro da Cmara
Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo (Cremesp).
Maira Santos Marinho de Moura
Psicloga do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina
do Trabalho (SESMT) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Marcelo Niel
Mestre em Cincias da Sade pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Univer-
sidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenador do Ambulatrio de Crise
do Centro de Ateno Integrada Sade Mental (Caism) da Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Instrutor do Departamento de Psi-
quiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Maria Cristina Pereira Lima

Psiquiatra e Livre-Docente em Sade Mental pela Universidade Estadual Paulista
(Unesp). Professora da Faculdade de Medicina da Unesp. Membro da Cmara
Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
(Cremesp).
Maria Aparecida da Silva

Psiquiatra com Mestrado em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (USP). Doutorado pela Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo (USP).
Miriam Abduch
Psicloga do Projeto Retaguarda Emocional para o Estudante de Medicina (Re-
pam) da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Natasha Malo de Seno

Psiquiatra Assistente do Centro de Ateno Integrada Sade Mental (Caism)
da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Ex-Coordenadora do
Projeto Retaguarda Emocional para o Estudante de Medicina (Repam) da Facul-
dade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Paulo Rossi Menezes

Professor Titular e Chefe do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Coordenador do Ncleo de
Pesquisa em Sade Mental Populacional da Universidade de So Paulo.
Quirino Cordeiro
Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cin-
cias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Diretor do Centro de Ateno Integrada 11
Sade Mental (Caism) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Pau-
lo. Professor Afiliado e Coordenador do Grupo de Psiquiatria Forense e Psicologia
Jurdica do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM) da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Membro da Cmara Tcnica de Psi-
quiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp).
Ronaldo Ramos Laranjeira
Doutor pela Universidade de Londres. Coordenador da Unidade de Pesquisa em

lcool e Drogas (Uniad) da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Profes-
sor Titular do Departamento de Psiquiatria da Unifesp. Presidente da Fundao
Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM).
Rodrigo Affonseca Bressan

Doutor pela Universidade de Londres. Livre-Docncia pelo Departamento de
Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor Adjunto
do Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
Ruth Beresin
Psicloga e Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de So Paulo (USP). Doutoranda em Cincias da Sade pela Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Professora da Faculdade de Enfer-
magem do Hospital Israelita Albert Einstein.
Srgio Frenkiel
Mdico do Trabalho pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo. Gerente do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Me-
dicina do Trabalho (SESMT) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo.
Solange Negro Franzolin

Taciana Monteiro
Psiquiatra Assistente do Pronto-Socorro do Hospital Central da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Thaysa Mara Gazzotto Neves

Psiquiatra Assistente do Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho (SESMT) do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
(Caism) da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Viviane Santos da Silva

12
Sumrio
Apresentao 13
Introduo 15
ESPAO BIOTICA
1. Biotica e sade mental dos profissionais de sade 25
Claudio Cohen, Gisele Joana Gobbetti
SEO 1 Sade mental do estudante de Medicina e do mdico em formao

2. Sade mental do estudante de Medicina
e as consequncias para o exerccio profissional 37
3. Sade mental dos estudantes
de Medicina: o papel da escola mdica 47
Maria Cristina Pereira Lima, Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira
4. A sade mental do mdico residente 59
Luiz Roberto Millan
5. Carga horria de trabalho, planto noturno,
privao do sono e disfunes cognitivas em mdicos residentes 75
Taciana Monteiro, Aida Cristina Suozzo, Luiz Antonio Nogueira-Martins
SEO 2 Sade mental do mdico

6. A sade mental do mdico jovem 89
13
7. Consequncias do trabalho
na sade mental do mdico: qual a realidade? 105
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
8. Uso de drogas entre mdicos 129
Marcelo Niel
SEO 3 Sade mental dos profissionais de sade
9. A sade mental dos profissionais de sade 141

Natasha Malo de Seno, Juliana Albuquerque Venezian, Miriam Abduch,
Quirino Cordeiro, Eduardo Sauerbronn Gouva
10. A formao e a atuao
do enfermeiro: estresse e sndrome de burnout 155
Ruth Beresin, Quirino Cordeiro
11. Sade mental entre os cirurgies-dentistas 163
Maria Aparecida da Silva, Glauco Fioranelli Vieira, Ana Estela Haddad
12. Sade mental dos profissionais da Estratgia Sade
da Famlia: o papel da exposio violncia no trabalho 173
Andra Tenrio Correia da Silva, Paulo Rossi Menezes
SEO 4 Programa de tratamento em sade mental

para profissionais de sade
13. Programa do Cremesp para tratamento
de mdicos dependentes de lcool e drogas 191
Hamer Nastasy Palhares Alves, Daniel Scrates de Castro, Ronaldo Ramos Laranjeira
14. Centro para tratamento e reabilitao profissional de mdicos 205
Ary Gadelha, Cristiano Noto, Ana Olvia da Fonseca,
Rodrigo Affonseca Bressan, Ceclia Attux
15. Relato de assistncia em sade mental para profissionais
da sade: a experincia do SESMT da Santa Casa de So Paulo 211
Srgio Frenkiel, Amanda Assuno Verde, Dbora Cristina Quevedo Ferraz,
Dulceli Bandeira Ramaldes dos Santos, Maira Santos Marinho de Moura,
Solange Negro Franzolin, Thaysa Mara Gazotto Neves,
Viviane Santos da Silva, Quirino Cordeiro
14
APRESENTAO
O trabalho parte integrante da vida das pessoas. Muitas vezes de-

sempenha papel central na vida do indivduo, construindo sua maneira de
ser, atribuindo-lhe uma identidade, tornando-o til dentro de seu contexto
familiar e social. No entanto, determinadas situaes, que fazem parte do pro-
cesso produtivo, podem ocasionar dano aos trabalhadores, inclusive sua sa-
de. Tais situaes seriam inerentes prpria profisso, ou fariam parte de um
processo laboral inapropriadamente estruturado. Esse cenrio especialmente
grave nas profisses da rea da sade. O convvio dirio com o sofrimento e a
morte faz parte do cotidiano de muitos trabalhadores, sendo importante fonte
de estresse. Trabalho em regime de turnos, com condies desfavorveis para a
boa prtica profissional, salrios defasados e ausncia de planos de carreira so
ainda outros pontos geradores de estresse para os profissionais de sade.
Alm disso, mais recentemente, os profissionais da rea da sade expe-
rimentam grandes dificuldades no relacionamento com pacientes e familiares
de pacientes. Todas as mazelas que se abatem sobre o sistema pblico de sade
acabam se personificando na figura do profissional de sade, que est na linha
de frente do sistema, em contato direto com os usurios. No so incomuns
situaes de agresses perpetradas contra os profissionais da sade durante
seu trabalho. Pesquisa recente do Cremesp mostrou que 64% dos mdicos j
vivenciaram ou conhecem colega que sofreu violncia por parte de paciente ou 15
acompanhante.
Esse cenrio contribui para o adoecimento psquico dos trabalhadores
da rea da sade. A prevalncia de transtornos mentais, dependncia qumica e
suicdio alta em diversas de suas categorias profissionais. Alm de sofrimento
para os trabalhadores e seus familiares, esse contexto leva a maior sobrecarga
no sistema de sade, que precisa absorver os trabalhadores doentes, e na Previ-
dncia Social, que precisa amparar os trabalhadores e as famlias no momento

do adoecimento. Ademais, o presentesmo e o absentesmo tambm so fen-
menos diretamente ligados a esse contexto.
Diante desses fatores, o Cremesp e o Departamento de Psiquiatria da
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Uni-
fesp) organizaram o presente livro, com o objetivo de discutir o tema Traba-
lho e Sade Mental dos Profissionais da Sade. Para isso, vrios especialistas
na rea foram convidados a participar da obra, trazendo como contribuio
sua experincia e reflexes sobre o tema.
Assim, este livro, alm de tratar dos distintos aspectos do adoecimento
psquico relacionado ao trabalho na rea da sade, pretende ainda apresentar
alternativas de como lidar com essa realidade, de modo a propor discusso
aprofundada na comunidade acadmica, profissional e poltica. O Cremesp,
com esta publicao, tem como objetivo contribuir para o debate e mudana
na realidade bastante grave que envolve os profissionais da rea da sade em
sua prtica laboral.
Boa leitura a todos!
Brulio Luna Filho

Presidente do Cremesp
(gesto 2015-2016)
16
INTRODUO
O s profissionais da rea da sade so submetidos muitas vezes a grande

carga de estresse por conta de seu trabalho. No tarefa fcil vivenciar dia-
riamente situaes-limite, como sofrimento humano e terminalidade de vida.
Soma-se a isso o fato de que muitos profissionais trabalham em carga horria
estendida, em plantes noturnos, enfrentando condies de trabalho inapro-
priadas e recebendo baixos salrios pelo trabalho. Vale ressaltar que nos l-
timos tempos as profisses de sade passam por marcante processo de falta
de reconhecimento social. Muitas vezes, a populao acaba, equivocadamente,
concretizando na figura dos profissionais de sade todas as mazelas do sistema
pblico de sade. Os profissionais personificam o que h de errado na aten-
o sade das pessoas. Essa situao expe diversos profissionais de sade
violncia. No so raras as vezes em que profissionais de sade so agredidos
durante o trabalho.
A realidade pouco animadora colabora para o maior adoecimento fsico
e psquico dos profissionais de sade. Vrios estudos demonstram que profis-
sionais de sade apresentam maior prevalncia de transtornos mentais, de-
pendncia qumica e suicdio. O mais grave que a realidade j se apresenta
durante os cursos de formao profissional. Desse modo, os estudantes da rea
da sade so expostos a essa realidade bastante precocemente.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp)
decidiu organizar e publicar um livro que abordasse a sade mental dos pro-
fissionais da sade, convidando autores de diferentes reas do conhecimento 17
para auxiliar a discusso do tema.
A presente obra foi organizada a partir de uma parceria entre o Centro
de Economia em Sade Mental (CESM) do Departamento de Psiquiatria da
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-Uni-
fesp) e o Cremesp, por meio de sua Cmara Tcnica de Psiquiatria.
Este livro est dividido em quatro sees temticas: Seo 1 Sade
mental do estudante de medicina e do mdico em formao; Seo 2 Sa-

de mental do mdico; Seo 3 Sade mental dos profissionais de sade;
Seo 4 Programas de tratamento em sade mental para profissionais de
sade. Alm disso, o livro tem a Seo Espao Biotica, que traz um captulo
que versa sobre os conflitos e dilemas bioticos no contexto da sade mental
dos profissionais de sade.
Abaixo, seguem os resumos dos 15 captulos que compem o livro:
Espao Biotica
No captulo Biotica e sade mental dos profissionais de sade, os au-

tores Cludio Cohen e Gisele Joana Gobbetti apresentam e discutem os prin-
cipais dilemas bioticos envolvidos na temtica da sade mental dos profis-
sionais da sade. Inicialmente, analisam o conceito do que ser tico e o que
significa apresentar sade mental. Depois, propem uma discusso sobre a
motivao do que poderia levar um indivduo a escolher uma profisso na
rea da sade, analisando as aptides que esse tipo de profissional deveria
apresentar. Outro aspecto abordado o da tica na relao do profissional da
sade com o paciente. Os autores propem que a principal relao humana
na rea de sade, ou seja, a relao profissional de sade-paciente, traz v-
rios conflitos ticos, desde a preocupao em colocar o paciente no lugar de
sujeito e no objeto das prticas clnicas at o questionamento dos limites e
autonomia do profissional. A questo assume fundamental importncia j
na formao do profissional de sade, na qual o atendimento ao paciente faz
parte do aprendizado dos futuros profissionais. Assim, a maneira como os
estudantes encaram a relao e como as escolas podem atuar para colaborar
com o desenvolvimento da formao tica dos alunos repercutiro na vida
profissional de cada um deles.
SEO 1 Sade mental do estudante de Medicina

e do mdico em formao
No captulo Sade mental do estudante de Medicina e as consequncias

18 para o exerccio profissional, a autora Katia Burle dos Santos Guimares des-
creve as dificuldades emocionais e psicolgicas que o estudante de Medicina
enfrenta durante o curso mdico e apresenta o servio Nuadi de apoio ao es-
tudante da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema). O servio foi estru-
turado de forma a preservar o sigilo do tratamento e da identidade do aluno,
prevenir o estresse e possibilitar o seu melhor manejo e enfrentamento. A im-
portncia desse servio ultrapassa as funes assistenciais, pois proporciona
melhor capacitao cognitiva e emocional do futuro mdico.
No captulo Sade mental dos estudantes de Medicina: o papel da escola
mdica, as autoras Maria Cristina Pereira Lima e Ana Teresa de Abreu Ramos-
Cerqueira destacam a alta prevalncia de sintomas psiquitricos entre os estu-
dantes de Medicina e discutem de que maneira a escola mdica contribui para
o adoecimento psquico do aluno. As autoras descrevem os fatores estressores
mais comuns ao longo do curso mdico e indicam quais poderiam ser evita-
dos, ou melhor, manejados. Discutem, ainda, a responsabilidade da escola m-
dica e a necessidade de rever questes relacionadas ao ensino, infraestrutura,
hierarquia e ao relacionamento com a instituio. Advogam mudanas e so
favorveis presena de servios especficos de apoio ao estudante, pautados
no sigilo e proteo da identidade do mesmo.
No captulo A sade mental do mdico residente, o autor Luiz Roberto
Millan descreve os principais problemas emocionais vividos pelo mdico re-
sidente e prope o conceito de pulso vocacional, que se apoia parcialmente
no conceito de sublimao freudiano e na teoria de posies de Melanie Klein.
O autor classifica a pulso vocacional para a Medicina como egossintnica
(personalidades estruturadas que alcanam a realizao profissional pulso
da vida) e egodistnica (em personalidades menos estruturadas, que se sen-
tem insatisfeitas com a profisso pulso de morte). O autor conclui que os
professores das faculdades de Medicina e dos hospitais-escola tm o papel de
criar um ambiente acadmico adequado para o desenvolvimento vocacional
dos alunos e residentes ser exitoso.
No captulo Carga horria de trabalho, planto noturno, privao do
sono e disfunes cognitivas em mdicos residentes, a autora Taciana Mon-
teiro e colaboradores elencam as relaes existentes entre o estresse, a carga
excessiva de trabalho, a privao de sono e o desenvolvimento de sintomas
psiquitricos e dficits cognitivos, favorecendo o erro mdico e o problema
de relacionamento entre mdicos, pacientes e equipe. Os autores apresenta-
ram um estudo nacional que evidenciou a diminuio na performance de
funes cognitivas aps 12 horas de planto. Os autores traam ainda reco-
mendaes preventivas para diminuir o impacto do exerccio da profisso
em condies desfavorveis.
SEO 2 Sade mental do mdico 19
No captulo A sade mental do mdico jovem, o autor Arthur Hirschfeld

Danila analisa as alteraes no mercado profissional da Medicina nas ltimas
dcadas no Brasil, ressaltando a preponderncia da faixa etria mais jovem
(inferior a 40 anos). O autor apresenta as vulnerabilidades do jovem mdico
pautadas nas mudanas da relao trabalho-organizao, na informalidade do
vnculo de trabalho e precarizao das condies de trabalho sob um cen-

rio altamente estressante e de alta demanda por boa performance. O autor
apresenta os principais transtornos mentais nesse grupo etrio, dando nfase
sndrome de burnout. Conclui que h necessidade de se pensar polticas de
planejamento e regulao da formao, processo de trabalho e organizao
dos servios de sade, considerando-se as particularidades dessa populao.
No captulo Consequncias do trabalho na sade mental do mdico: qual
a realidade?, a autora Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro apresenta
as caractersticas peculiares ao exerccio da profisso sob um cenrio catico
na estrutura do sistema de assistncia mdica nos setores pblico e privado
no Brasil. A autora desenvolve a trajetria histrica da mudana das relaes
trabalhistas na Medicina e como isso afeta o exerccio da profisso mdica.
Apresenta os conflitos entre as exigncias do mercado e falta de condies de
trabalho e os ideais pressupostos defendidos na profisso mdica. Diante da
realidade dicotmica, a autora destaca os principais malefcios desse contexto
na sade mental do mdico e alerta para os cuidados indispensveis a serem
adotados quanto sade ocupacional do mdico.
No captulo O uso de drogas entre mdicos, o autor Marcelo Niel in-
dica os principais fatores de risco para o uso de drogas entre os mdicos,
destacando os fatores intrnsecos do trabalho e peculiaridades da profisso.
Dentre as especialidades de maior risco est a anestesia, pela facilidade de
acesso s drogas e baixo reconhecimento no trabalho. Aliadas a esses fato-
res encontram-se as caractersticas de personalidade instvel, onipotncia,
resistncia em revelar sua dependncia e demora em procurar tratamento.
Pelo menos 2/3 dos mdicos envolvidos com o uso de drogas relataram con-
sequncias danosas para o exerccio da profisso, incluindo erros mdicos e
absentesmo. O autor ressalta que importante frisar que h, muitas vezes,
dada a resistncia do profissional em buscar tratamento, a necessidade de
levar o comportamento do profissional ao conhecimento das chefias para o
mdico ser conduzido a um tratamento.
SEO 3 Sade mental dos profissionais de sade
No captulo A sade mental dos profissionais de sade, a autora Natasha

20 Malo de Seno e colaboradores mostram os vrios aspectos que contribuem
para a morbidade da atividade profissional em sade, como, por exemplo, o
sofrimento psquico inerente ao trabalho no mbito hospitalar, compartilha-
dos por vrios profissionais da sade. Os autores assinalam que a proposta
do captulo levantar questes acerca das impossibilidades do cuidado que o
profissional de sade encontra hoje em seu ambiente de trabalho. Para tanto,
recorreram s contribuies que a psicanlise oferece, com o objetivo de aden-
trar aspectos que dizem respeito ao espao subjetivo do profissional e levantar
possveis sadas para o sofrimento no atual contexto sociocultural.
No captulo A formao e a atuao do enfermeiro: estresse e sndro-
me de burnout, os autores Ruth Beresin e Quirino Cordeiro lembram que, na
sociedade atual, o trabalho tornou-se uma das atividades humanas que mais
causam estresse. Os profissionais da rea da sade enfrentam a necessidade
de adequar a crescente tecnologia, vinculada ao desenvolvimento dos meios
diagnsticos e evoluo das tcnicas de interveno, qualidade de vida dos
pacientes e humanizao da assistncia. Dentre os profissionais de sade,
observa-se que os enfermeiros vivenciam em seu cotidiano diferentes situa-
es em sua atuao profissional, que gerariam desgaste fsico e psicolgico.
Os autores afirmam que o estresse e os fatores de estresse que atingem a equipe
de Enfermagem seriam observados j no perodo da formao profissional,
quando o estudante vivencia nos estgios angstias na relao com os pacien-
tes, presso na avaliao acadmica, cansao devido ao acmulo de tarefas,
falta de tempo, preocupao com o mercado de trabalho e outros. Os autores
finalizam o captulo propondo estratgias para evitar o estresse profissional,
intervindo em suas consequncias danosas.
No captulo Sade mental entre os cirurgies-dentistas, a autora Maria
Aparecida da Silva e colaboradoras relatam a modificao no modelo profis-
sional, impulsionada pelas transformaes socioeconmicas e desenvolvimen-
to tcnico e cientfico crescente, resultando em novos materiais. Tcnicas e
novas relaes de trabalho alteraram significativamente a rotina, diminuindo
a qualidade de vida dos profissionais aumento da sobrecarga de trabalho
devido concorrncia, cobrana quanto produtividade, horas excessivas de
trabalho, insatisfao com os ganhos e, como consequncia, uma sobrecarga
psicossocial que, no raramente, tem como resultado doenas fsicas e mentais,
colocando a Odontologia na condio de profisso estressante. Destacam da-
dos da Associao de Odontologia Sueca, em que os dentistas vivem dez anos a
menos do que a populao geral do pas, devido aos riscos ocupacionais a que
esto expostos, incluindo fatores psicolgicos como estresse, angstia e ansie-
dade. Alm disso, mais de 10% desses profissionais desenvolvem a sndrome
de burnout. Concluem que h necessidade de reformular as prticas de ensino
e de formao dos profissionais.
No captulo Sade mental dos profissionais da Estratgia Sade da Fam-
lia: o papel da exposio violncia no trabalho, os autores Andra Tenrio 21
Correia da Silva e Paulo Rossi Menezes inicialmente contextualizam a situao
da Estratgia Sade da Famlia no Brasil. Na sequncia, apresentaram alguns
resultados do Estudo Pandora-SP (Panorama of Primary Care Workers in So
Paulo, Brazil: Depression, Organizational Justice, Violence at Work, and Burnout
Assessments) referentes prevalncia de sintomas depressivos em trabalhado-
res da Estratgia Sade da Famlia, e as associaes desses sintomas com expo-
sio violncia no trabalho, incluindo insultos, ameaas, agresses fsicas e

violncia presenciada.
SEO 4 Programas de tratamento em sade mental

No captulo Programa do Cremesp para tratamento de mdicos depen-

dentes de lcool e drogas, Hamer Palhares e colaboradores mostram que os
mdicos estariam sujeitos a mais problemas de sade mental e dependncias
que profissionais de reas de ofcio equivalentes. No entanto, segundo os au-
tores, historicamente os mdicos que padecem esses problemas so negligen-
ciados ou punidos. Os autores enfatizam ainda que o adoecimento do mdico
associa-se ao elevado custo social e perda da capacidade produtiva, alm da
potencial exposio de pacientes a riscos. Da, a grande importncia de abor-
dagem apropriada do tema. O captulo apresenta a experincia do Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo no tratamento de mdicos de-
pendentes de lcool e drogas.
No captulo Centro para tratamento e reabilitao profissional de m-
dicos, Ary Gadelha e colaboradores relatam que os dados disponveis at o
momento sugerem que os mdicos esto mais sujeitos a doenas crnicas e
problemas de sade mental. Nesse ponto, as elevadas expectativas depositadas
sobre os mdicos podem justificar, em parte, por que buscam menos ajuda. No
campo da sade mental, a questo apresenta-se ainda mais sensvel. Os trans-
tornos mentais so carregados de estigma na maior parte dos grupos sociais.
Por muito tempo, apresentar uma doena mental esteve associada fraqueza
ou falha no carter e outras ideias pouco abonadoras. Assim, admiti-lo leva o
mdico a enfrentar falha em suas expectativas e os receios da sociedade e asso-
ciaes profissionais sobre sua capacidade de trabalho. Diante de um contexto
bastante difcil e delicado, os autores apresentam a experincia do Centro de
Ateno Sade Mental do Mdico (CASMM), que surgiu da necessidade de
se proporcionar um local em que os mdicos com doenas mentais graves po-
dem se tratar, com direito total confidencialidade, propiciando reabilitao e
reinsero ocupacional. descrita a proposta do CASMM e h um breve relato
das atividades. O Centro faz parte de uma parceria firmada entre o Conselho
22 Regional de Medicina do Estado de So Paulo e o Departamento de Psiquiatria
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.
No captulo Relato de assistncia em sade mental para profissionais da
sade: a experincia do SESMT da Santa Casa de So Paulo, Srgio Frenkiel e
colaboradores fazem inicialmente um apanhado histrico do surgimento dos
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Tra-
balho (SESMTs) no pas. Depois disso, apresentam como ocorreu a criao do
SESMT da Irmandade da Santa Casa de So Paulo, como servio especfico e
um dos pioneiros na rea hospitalar. Em seguida, os autores contam a experi-
ncia do SESMT na prestao de assistncia na rea de sade mental a profis-
sionais da rea da sade.
Esperamos que o presente livro contribua para a reflexo dos leitores
sobre os distintos aspectos relacionados sade mental dos profissionais da
sade. Com isso, almejamos enriquecer o debate sobre essa realidade em nosso
meio. Desejamos boa leitura a todos!
Quirino Cordeiro
Denise Razzouk
Mauro Gomes Aranha de Lima (Presidente do Cremesp gesto 2016-2017)
23
Espao Biotica 25
1 Biotica e sade mental dos
profissionais de sade
Claudio Cohen
Gisele Joana Gobbetti
Introduo
A biotica, como campo de reflexo sobre a sade e a vida humanas,

tem a preocupao de priorizar a dimenso tica nas cincias em geral e nas
cincias da sade em particular, buscando nortear as discusses sobre os con-
flitos existentes nessas relaes humanas.
Tendo como foco tico o respeito ao ser humano, a especificidade das re-
laes humanas que envolvem o profissional de sade gera um amplo campo
de reflexes bioticas.
Para entender a complexa relao que existe entre a biotica e a sade
mental dos profissionais de sade, devemos avaliar o que um sujeito tico e o
que ter sade mental. Na sequncia lanamos luz sobre a motivao do que
poderia levar um indivduo a escolher uma profisso na rea da sade e anali-
sar quais so as aptides que este tipo de profissional deve possuir.
Outro ponto a ser abordado ser o da tica na relao do profissional da
sade com o paciente, entendendo que ser tico e manter a sade mental e
emocional so atributos complementares que este profissional dever ter.
Por outro lado, no devemos nos esquecer de que o paciente tambm tem
sua responsabilidade na manuteno dessa relao.
A principal relao humana da rea de sade, a profissional de sade-pa-
ciente, traz vrios conflitos ticos, desde a preocupao de colocar o paciente
no lugar de sujeito e no objeto das prticas clnicas at o questionamento dos
limites e da autonomia do profissional.
Essa vertente assume fundamental importncia j na formao do profis-
sional de sade, na qual o atendimento ao paciente faz parte do aprendizado
dos futuros profissionais. 27
O modo como os estudantes encaram esta relao e como as escolas po-
dem atuar no sentido de colaborar com o desenvolvimento da formao tica
dos alunos vo repercutir na vida profissional de cada um.
Entendemos que o indivduo no nasce tico, e sim se torna tico com
o seu desenvolvimento psicossocial. Cada ser humano deve possuir recursos
internos latentes, que sero transformados por meio de sua insero na cultu-
ra. Este processo de humanizao se realizar na aceitao pelo indivduo dos

limites internos e externos.
Considerando a tica como princpio individual, muitas pessoas acredi-
tam que o ser tico significa apenas seguir os prprios valores. Ser tico impli-
ca lidar com os conflitos nascentes do impacto dos valores pessoais com os va-
lores sociais ou do outro. Como colocado no ditado popular, a sua liberdade
termina quando comea a do outro. 1
Assim, ser tico, como conceituado por Cohen e Segre (2002), ter a per-
cepo dos conflitos entre o que o corao diz e o que a cabea pensa, ou seja,
poder percorrer o caminho da emoo razo, podendo posicionar-se na parte
deste percurso que considerar mais adequada. Sob o enfoque psicanaltico, a
mediao dos conflitos uma funo do ego, que justamente a instncia que
vai lidar com as pulses vindas do id e as ordens morais do superego.2
Observa-se em todos os grupos sociais a necessidade da criao de vrias
leis para regulamentar a convivncia social. Nas relaes profissionais no
diferente: todas as profisses so regulamentadas por seus cdigos de tica.
Consideramos que todos estes cdigos de tica so, na verdade, cdigos de
moral, pois estabelecem as regras de acordo com os valores sociais de determi-
nado grupo em um determinado momento.
As profisses da rea da sade tratam de relaes interpessoais muito es-
peciais, pois uma das nicas reas nas quais as pessoas, de um lado, expem
sua intimidade fsica e emocional, por haver uma confiana presumida na pes-
soa que est na funo de profissional. Assim, h uma assimetria de funes,
estando a vulnerabilidade presente em um dos lados destas relaes e a respon-
sabilidade do profissional do outro lado.
O fato de o ser humano ser vulnervel por natureza um conceito so-
cial presente em todas as culturas humanistas. Inclusive, a prpria cultura e
mesmo as estruturas sociais e polticas foram desenvolvidas justamente para
combater os abusos ocorridos.
Transpondo o conceito de vulnerabilidade humana para uma compre-
enso psicodinmica do indivduo, compreende-se que a vulnerabilidade
do ser humano se encontra na sua prpria constituio emocional; a maior
ameaa condio humana o indivduo tornar-se incapaz de frear suas
prprias pulses.3
O que torna o indivduo humano e tico justamente o fato de ter que
28 lidar com as pulses e desejos presentes em todos, confrontando-os com a rea
lidade. A impossibilidade de ser tico pode ser consequncia de uma falha na
estruturao mental do indivduo, que no percebe a importncia do respeito
s funes sociais nas relaes.4
No h uma definio oficial de sade mental pela Organizao Mun-
dial de Sade (OMS). As diferenas culturais, que pressupem diferenas de
valores, as vrias teorias distintas dentro desta rea so fatores que afetam o
Biotica e sade mental dos profissionais de sade

modo como a sade mental pode ser definida. Comportamentos ou condu-
tas comuns a determinada cultura podem ser considerados desviantes em
outra, colocando os indivduos participantes fora da esfera da sanidade na-
quele grupo especfico.
Segundo a World Mental Health, a sade mental refere-se a uma am-
pla gama de atividades direta ou indiretamente relacionadas com o bem-
estar mental, elemento includo na definio de sade da OMS: um estado
de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia
de doena.5 Ela est relacionada promoo do bem-estar, preveno de
transtornos mentais, e ao tratamento e reabilitao de pessoas afetadas por
transtornos mentais.
De qualquer modo, assim como a sade no pode ser definida por ausn-
cia de doena, a sade mental no significa a simples ausncia de um transtor-
1
no mental. Se a qualidade de vida um aspecto primordial na definio atual
de sade, e esta s pode ser avaliada pelo sujeito por meio de seus aspectos
cognitivos e emocionais, ento a definio de sade totalmente dependente
de uma sade mental preservada.
Segundo definio da Secretaria da Sade do Estado do Paran, sade
mental o equilbrio emocional entre o patrimnio interno e as exigncias ou
vivncias externas. a capacidade de administrar a prpria vida e as suas emo-
es dentro de um amplo espectro de variaes sem contudo perder o valor do
real e do precioso. ser capaz de ser sujeito de suas prprias aes sem perder
a noo de tempo e espao. buscar viver a vida na sua plenitude mxima,
respeitando o legal e o outro.6
Concordando com estas possibilidades de definies de sade mental,
podemos concluir que a constituio do sujeito tico est estritamente liga-
da ao conceito de sade mental. Se puder resumir que o ser tico aquele
que tem condies de lidar com os conflitos humanos com autonomia e
respeito ao outro, podemos concluir que o ser tico condio para possuir
sade mental.
Motivao para a escolha profissional na rea da sade
A existncia do profissional de sade determinada pela existncia da

dor e do sofrimento humanos. Sabemos que o profissional de sade lida com 29
pessoas que procuram ser cuidadas em relao sade: o paciente procura um
servio de sade por sentir mal-estar, desconforto e dor, e a equipe de sade
tem como funo atend-lo.7
Lidar diretamente com o sofrimento humano implica interesse pelo ser
humano e compromisso com o bem-estar do outro.
Contato frequente com a dor e o sofrimento, com a morte e o morrer
caracterstica inerente ao trabalho do profissional de sade. Quem a pessoa

que busca esta rea de trabalho?
No manifesto, a escolha pela rea da sade, na maioria das vezes, tem um
carter benevolente: desejo de ajudar, cuidar do outro, proporcionar bem-es-
tar, curar etc.
Diversas so as motivaes humanas para as escolhas profissionais. Den-
tre estas, as principais so inconscientes e tm a ver com a complexidade das
necessidades humanas, que, quando confrontadas nas relaes, podem origi-
nar conflitos.
Muitas vezes, o indivduo que busca esta rea de trabalho est, de forma in-
consciente, tentando suprir suas prprias carncias e necessidades de ser ou de
se sentir cuidado. Pode-se dizer que o indivduo busca a profisso para transfor-
mar ou sublimar suas frustraes e agressividade numa atividade socialmente
aceitvel. O termo sublimao, criado por Freud, inicialmente referia-se a um
redirecionamento da pulso sexual, mas depois evocou a possibilidade da su-
blimao tambm das pulses agressivas.8 Segundo a psicanlise, a sublimao
uma forma construtiva de o ser humano lidar com seus impulsos destrutivos.
o que se espera de um indivduo que tenha um desenvolvimento saudvel.
Outras formas de lidar com os sentimentos de frustrao e dio ineren-
tes ao ser humano podem ser mais primitivas no mbito do desenvolvimento
mental, motivando escolhas e relaes humanas destrutivas. Nestas relaes,
o outro no visto como sujeito, mas como simples depositrio dos prprios
contedos emocionais insuportveis para o indivduo que os projeta e des-
ta forma tenta control-los pelo controle deste outro. o que Melanie Klein
(1982) denomina de identificao projetiva, um mecanismo de defesa primiti-
vo que serve ao beb como meio para controlar suas ansiedades, mas que utili-
zado prioritariamente nas relaes do indivduo adulto caracteriza um estado
patolgico.9 Pode-se pensar que o indivduo pode motivar-se para a escolha
de uma profisso na rea de sade como uma possibilidade de controlar suas
ansiedades e impotncias, numa tentativa alucinada de controlar o outro e
sentir-se onipotente.
O profissional de sade lida com a intimidade fsica e emocional dos pa-
cientes, o que torna manifesta a vulnerabilidade do paciente nesta relao. Se a
motivao para a profisso no for construtiva, pode-se dizer que o profissio-
nal no conseguir exercer sua funo tica na relao profissional.
30
A formao do profissional de sade
Problemas que afetam a sade mental dos profissionais de sade podem

ser prejudiciais tanto para o profissional quanto para o paciente, na medida
em que alguns distrbios podem interferir na relao profissional de sade-

paciente, impedindo o profissional de exercer sua funo.
Vrios estudos preocupam-se em analisar a relao da formao e da vida
profissional dos profissionais de sade com perturbaes na vida emocional/
cognitiva destes indivduos.
O curso de Medicina, por exemplo, um dos mais citados em estudos que
analisam o consumo de lcool e drogas entre estudantes, relacionando este
consumo com a experincia da graduao.10 um tema de crescente interesse
e preocupao por parte de pesquisadores, instituies de ensino e associaes
mdicas desde os anos 60. Questiona-se se haveria uma maior susceptibilida-
de ao abuso e dependncia de substncias nesta populao. O tema merece
destaque ainda maior na medida em que os estudantes de Medicina sero os
profissionais que no futuro tero que identificar e tratar esta condio. A for-
mao mdica, assim como a posterior vida profissional, expe o indivduo a
1
condies estressantes. A competitividade j anterior ao ingresso na gradua
o, a intensa carga horria, o contato com cadveres no incio do curso e
depois, com o sofrimento dos pacientes no decorrer da formao e da vida
profissional so algumas destas condies. Tais fatores, associados com a pro-
ximidade e facilidade de obteno de drogas controladas parecem predispor
o estudante e o profissional ao uso e, muitas vezes, abuso destas substncias.
Outras perturbaes relacionadas sade mental dos estudantes e pro-
fissionais de sade tambm so alvo de vrias pesquisas. Um estudo na Uni-
versidade Federal de Pernambuco, que buscou determinar a prevalncia de
Transtornos Mentais Comuns (TMC) na populao de estudantes da rea da
sade, englobando os cursos de graduao em Educao Fsica, Enfermagem,
Odontologia e Medicina, e analisar a sua associao com algumas caracters-
ticas do processo ensino-aprendizagem, verificou que a prevalncia total dos
transtornos mentais comuns foi de 34,1%, sendo significativamente maior en-
tre os que se sentiam sobrecarregados e os que afirmaram a presena de situa-
es especiais durante a infncia e adolescncia. Os resultados revelaram uma
prevalncia mais alta entre os estudantes de Medicina (42,6%).11
Identificar o estudante ou o profissional afetados por algum distrbio
geralmente difcil porque as manifestaes so variveis.
No desconhecido o fato de que os mdicos so os piores pacientes,
porque demoram em buscar ajuda. Essa demora deve-se dificuldade em re-
conhecer seus prprios sintomas como doena e de reconhecer seus limites e
buscar ajuda quando necessrio. 31
Isso pode se estender a todos os profissionais de sade no que se trata,
principalmente, de sua sade mental. Segundo a World Mental Health, o es-
tigma e a discriminao contra os doentes e as famlias prejudicam a busca
de cuidados em sade mental pelas pessoas. Para os profissionais de sade,
a situao pode se tornar ainda mais complicada, j que o reconhecimen-
to de um transtorno mental pode acarretar a incapacidade de exer-
cer sua profisso.

Esta incapacidade, mesmo que temporria, pode prejudicar toda a carrei-
ra profissional do indivduo. O paradoxal desta situao a de que estes profis-
sionais deveriam saber que existem tratamentos e que poderiam benefici-lo,
porm eles negam esta possibilidade; como diz o ditado popular, em casa de
ferreiro espeto de pau. Outra forma de pensar sobre essa atuao profissional
devida a uma onipotncia que o profissional de sade possa ter.
Problemas de inadequao na atuao do profissional de sade poderiam
ser verificados pelos contatos mais prximos, outros profissionais da equipe
de trabalho e os prprios pacientes. Para estes ltimos, o reconhecimento da
inadequao bem mais complicado, j que na relao interpessoal ocupam
um lugar no qual confiam que as atitudes e posies do profissional so as
melhores para o tratamento do paciente, j que o profissional investido do
saber e da beneficncia.
No caso de percepo de uma falha na funo do profissional, esta pode
ser denunciada e verificada pelo Conselho Profissional. Este ter condies de
avaliar a situao na qual se encontra o profissional e sua capacidade de exer-
cer ou no a sua profisso. de se notar que isso s ocorrer a partir de uma
infrao tica.
E quanto aos estudantes em formao? Os estudantes da rea da sade du-
rante a sua formao tm contato com pacientes e, embora no tenham legal-
mente a responsabilidade profissional por seus atos, tm eticamente a mesma
funo do profissional na relao. Ou seja, a assimetria da relao profissional
de sade-paciente tambm se estabelece, deixando o paciente numa condio
vulnervel. Comprometimentos ticos podem ser observados no estudante em
seus estgios, mas estes, mesmo que denotem problemas referentes sade
mental do aluno, na maioria das vezes no sero impeditivos concluso de
sua graduao.
A relao profissional de sade-paciente
O profissional de sade em essncia deve ser sensvel e ter competncia

em relaes humanas.
Desde os primrdios da vida humana, o ser humano apreendeu que a
32 nica possibilidade de sobrevivncia e evoluo da espcie era viver em socie-
dade. Para tal foi necessrio estruturar uma linguagem simblica, constituir a
famlia etc. O custo desta evoluo foi a necessidade de reprimir os atos inces-
tuosos, permitindo a estruturao das funes mentais e sociais.
Para os estruturalistas, a interdio do incesto a primeira lei imposta
pelo ser humano, e ela que permite ao indivduo o acesso ao mundo simb-
lico, iniciando a capacidade de reconhecimento de limites e regras, necessria

sobrevivncia da sociedade.
A psicanlise mostra-nos a importncia das funes familiares (pai, me)
na estruturao psicossocial do indivduo. Ser graas a esta primeira proibi-
o social que a criana ir apreender o significado de limites, do que proi-
bido, estruturando o funcionamento mental no indivduo, possibilitando-o,
assim, a ingressar na cultura e aceitar as suas leis.
Entendemos que a proibio do incesto, por um lado, permite ao indiv-
duo simbolizar alm de funcionar como um fator organizador mental e social
quando prope limites s pulses inerentes a todo ser humano, permitindo
que o mesmo se relacione de outra forma com o mundo, deixando de ser um
indivduo dominado pelos seus impulsos e passando a ser um sujeito organi-
zador de suas prprias aes.
Desta forma, um relacionamento sexual entre dois ou mais indivduos da
1
mesma famlia (com exceo da relao com consentimento entre os cnju-
ges) pode ser considerado um ato limtrofe tangenciando a cultura. A atuao
incestuosa como uma ineficcia no controle pulsional denuncia um funcio-
namento familiar perverso, no qual as funes estruturantes, que deveriam
estar presentes na famlia, no existem.12
A grande questo que a relao pais e filhos um paradigma de to-
das as relaes assimtricas firmadas por um vnculo de confiana. A rela-
o profissional de sade-paciente um bom exemplo deste tipo de relao.
Cohen denominou de incesto polimorfo os relacionamentos sexuais nestes
outros tipos de relao humanas assimtricas, por consider-las um equiva-
lente incestuoso.13, 14
Como um equivalente incestuoso, a relao profissional de sade-pacien-
te caracteriza-se por uma relao de assimetria de funes, firmada por um
vnculo de confiana. Equipara-se estreitamente a uma repetio da primeira
relao incestuosa; espera-se que o profissional promova uma relao de cui-
dado e continncia com o paciente, equivalente relao me-beb, e no que
abuse desta confiana que o paciente lhe atribuiu.15
Sabe-se que a confiana a priori do paciente no profissional de sade est
vinculada credibilidade da profisso, firmada pela existncia de uma funo
preestabelecida do profissional em sua prtica, que fundamental para o rela-
cionamento teraputico.
Quando o profissional de sade no assimila sua funo na relao profis-
sional, ele comete uma violncia equivalente violncia incestuosa. A principal 33
violncia ocorrida no incesto no se refere ao abuso em seu aspecto biolgico-
sexual e sim perverso ou ausncia de limites das funes familiares, que so
necessrias e estruturantes ao desenvolvimento psicossocial do indivduo.
Percebe-se que o amadurecimento psquico auxilia a percepo desse
conflito humano, tornando o indivduo competente para agir eticamente. Isso
pode se dar pela apropriao dos limites sociais que admitem a capacidade de
mediao dos impulsos humanos frente imposio da realidade externa.
Consideraes finais
No sc. XII, na primeira escola mdica fundada pelo rei Frederico II da Si-
clia, preconizava-se que o aluno no poderia conhecer a Medicina sem cursar
trs anos de lgica. Parafraseando o rei Frederico II podemos dizer que para
atuar como profissionais da rea da sade deveramos ser ticos e ter sade
mental, estes atributos nos permitiro lidar com as boas emoes e tambm
com aquelas desagradveis.
O aluno que faz a formao para atuar na rea de sade deve ter em mente
que no basta apenas a aquisio do conhecimento cientfico, mas um desen-
volvimento tico nas relaes interpessoais, seja com os outros profissionais de
sade, seja com os pacientes e seus familiares.
Durante seus estgios na universidade, ele deveria ser avaliado por ambas
as competncias; a de conhecimento e tcnica e a tica. Critrios de reprovao
no deveriam ser apenas os acadmicos, mas tambm a postura tica do aluno
para com seus colegas, professores, outros profissionais e, principalmente, com
os pacientes no contexto do hospital-escola.
Se considerarmos que a constituio do sujeito tico est estritamente re-
lacionada com a sade mental do indivduo, e que a tica necessria na cons-
tituio das relaes humanas saudveis, o estudante da rea de sade deve ter
uma formao tica bem avaliada pelos seus pares e pelos seus mestres, pois
ele ser o futuro profissional que estar inserido numa relao interpessoal
assimtrica, marcada pela vulnerabilidade do paciente na relao.
No que tange s questes bioticas sobre a sade mental do profissional
de sade, o que deve ser levado em considerao o tipo de comportamento
antissocial ou atico que este possa vir a atuar.
Referncias
1. Segre M, Cohen C. Biotica. 3. ed. So Paulo: EDUSP; 2002; p.218.
2. Cohen C, Gobbetti GJ. Biotica em sade. Revista HOSP. 2002:94.
34 3. Gobbetti GJ. A funo da confidencialidade: biotica e incesto. So Paulo. Tese
[Doutorado]. Faculdade de Medicina da USP, Fisiopatologia Experimental; 2006.
4. Cohen C, Gobbetti GJ. tica profissional: herdeira das relaes familiares. In: Gro-
eninga GC, Pereira RC, organizadores. Direito de Famlia e Psicanlise. Rio de
Janeiro: Imago; 2003.
5. Mental health: strengthening our response. World Health Organization. Acessado
em: 30 dez. de 2015. Disponvel em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs220/en/
6. (SPP/DVSAM Sade Mental) Definio de Sade Mental. Secretaria de Sade

do Estado do Paran. Acessado em: 30 dez. de 2015. Disponvel em: http://www.
saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1059
7. Gobbetti GJ, Cohen C. Biotica: desenvolvimento humano e os profissionais de
sade. In: Ismael SMC, organizador. Temas de preveno, ensino e pesquisa que
permeiam o contexto hospitalar. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2005. p.149-61.
8. Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulrio da Psicanlise. So Paulo: Martins Fontes;
1988.
9. Klein M. Notas sobre alguns mecanismos esquizoides. In: Klein M, Heimann P,
Isaacs S, Riviere J. Os progressos da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar; 1982. p.
312-43.
10. Mesquita EM, Nunes AJ, Cohen C. Evaluation of medical students attituds toward
drugs abuse by colleagues in the academic environment. Revista Psiquiatria Clni-
ca. 2008; 35:8-12.
11. Facundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care stu-
dents. Rev. Bras. Psiquiatr. 2005:27(3).
12. Cohen C, Gobbetti GJ. CEARAS: uma reflexo sobre as funes da famlia. In:
Cohen C, Ferraz FC, Segre M, organizadores. Sade mental, crime e justia. So
1
Paulo: Editora da Universidade de So Paulo; 2006. p.149-157.
13. Cohen C. Incesto, um desejo. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1993.
14. Cohen C. Biotica e sexualidade nas relaes profissionais. So Paulo: Associao
Paulista de Medicina; 1999.
15. Cohen C, Gobbetti GJ. Biotica e incesto polimorfo. In: Garrafa V, Pessini L, orga-
nizadores. Biotica: poder e injustia. So Paulo: Edies Loyola; 2003. p.517-22.
35
36
Seo I
Sade mental do estudante de Medicina
e do mdico em formao
2 Sade mental do estudante
de Medicina e as consequncias
para o exerccio profissional
H mais de meio sculo as escolas mdicas vm realizando pesquisas

sobre a sade mental do estudante de Medicina, que aumentaram considera-
velmente nas ltimas dcadas. No Brasil, desde a dcada de 60 encontramos
publicaes que discorrem sobre o tema. Entretanto, foi na dcada de 80 que
essas pesquisas tomaram corpo em nosso pas, sendo que o primeiro livro bra-
sileiro sobre o tema, O universo psicolgico do futuro mdico: vocao, vicissi-
tudes e perspectivas,1 s foi publicado no apagar das luzes do sculo passado.
Alis, essa uma referncia para todos os profissionais que desejam trabalhar
com a sade mental do estudante de Medicina.
Sabe-se que o curso mdico um agente estressor.2 Ora, a maioria dos
estudantes de Medicina inicia sua formao ainda na fase final da adolescncia,
poca da vida na qual as identificaes esto acontecendo de maneira intensa.
Fase na qual a insegurana marca registrada, a identidade ainda no est
firmada, as projees e introjees acontecem com intensidade e nem sempre
so percebidas pelos adolescentes. Tais processos de idealizao tambm so
frequentes e influenciam na formao do futuro mdico.
Conforme mostram os estudos, no apenas a demanda em termos de
aprendizado e de aquisio de conhecimento do ponto de vista cognitivo a
responsvel pelo estresse causado pelo curso mdico, mas, sobretudo, os as-
pectos inconscientes envolvidos em todas as relaes s quais esse jovem est
submetido. Tanto em relao s identificaes entre eles, a formao de gru-
pos, quanto identificao com os docentes. Todavia, o essencial a projeo
vivida no contato com os pacientes e suas famlias.3
A exigncia durante o perodo universitrio, exercida sobre os estudan- 39
tes, em especial na Medicina, muito grande. Privao dos mais diferentes
nveis acontecem. Do sono, das horas de lazer, da atividade fsica, do contato
com a famlia e tantos outros.4 Tais privaes, somadas s exigncias do curso
mdico, refletem-se nesses estudantes e, consequentemente, em seu futuro
exerccio profissional.
O jovem que deseja ser mdico traz dentro de si marcas que definem tal
escolha. No entanto, nem sempre essa sua vocao, nem sempre a escolha
adequada a seu tipo de personalidade. Esse conflito pode lev-lo a um estado
de confuso tal que o faa desistir do curso ou mesmo que o impea de ver suas
possibilidades de desenvolvimento profissional.
O estudante de Medicina logo cedo depara-se com a morte. Tanto na for-
mao cujo mtodo de ensino o tradicional, quanto nas escolas mdicas que
utilizam a metodologia ativa, desde cedo o contato com a limitao humana
encontra-se presente, tendo como seu representante mximo a morte! No so
raras as histrias de jovens primeiranistas que pensam em desistir do curso ao
se depararem com a morte ainda no incio da graduao.
Durante os seis anos de formao encontram-se algumas particularida-
des relacionadas s caractersticas de certos anos. No primeiro ano encontra-
se um misto de alegria pela vitria diante de acirrada disputa por uma vaga
na faculdade de Medicina. No segundo e terceiro anos, a ansiedade aumenta,
uma vez que a empolgao do primeiro ano passou e eles se veem diante da
enorme quantidade de matria e do conhecimento a ser adquirido. O quarto
ano parece ser caracterizado por uma espcie de anedonia, mas que esconde
o receio diante do internato que est por comear e a sensao de metade do
caminho percorrido.
Tem incio o internato. No quinto ano, o estudante de Medicina encontra-
se de fato dentro do ambiente hospitalar e ambulatorial. Ainda que haja uma
experincia pregressa durante os quatro anos bsicos, a experincia do interno
nica. E nesse momento se apresentam caractersticas de estresse, tanto fsi-
cas quanto emocionais. tambm nesse perodo que eles aliceraro os conhe-
cimentos tericos adquiridos. Ressalta-se que a figura do docente ainda mais
importante, pois a identificao se d por observao do modelo. Tanto diante
dele prprio, estudante, quanto da postura do docente diante dos pacientes
atendidos. Da a importncia do docente na formao mdica.
E, sem perceber, o jovem encontra-se diante do ltimo ano de graduao.
O sextanista apresenta um misto de alegria e contentamento e, do outro lado,
medo e ansiedade. Os sentimentos se misturam, mas a ansiedade em geral
evidenciada pela expectativa da disputa por uma vaga na Residncia Mdica,
pelo final da graduao, pela responsabilidade diante de si, da famlia e da so-
ciedade, por encerrar uma etapa da vida, na qual deixam a condio de filhos
que precisam ser sustentados para assumir um papel no mercado de trabalho.
40 Em especial, para uma parte considervel das jovens mdicas h tambm a
preocupao com a maternidade.
Todas essas caractersticas so, em maior ou menor grau, vividas pela
maioria dos estudantes de Medicina. Se, durante o perodo de graduao, os
discentes encontram a possibilidade de cuidar desses aspectos emocionais, ain-
da que no apresentem nenhum tipo de transtorno mental, a fase costuma ser
superada sem maiores dificuldades. Mas, infelizmente, o que acontece para a
2 Sade mental do estudante de Medicina

maioria dos estudantes que eles no percebem que esto atingindo seu limite,
fsico e/ou psquico, e acabam adoecendo. Foi em funo dessas observaes
que vrias escolas mdicas criaram um servio de atendimento psicolgico e
psiquitrico ao discente.4
A Faculdade de Medicina de Marlia (Famema) passou por uma modifi-
cao curricular, iniciando, em 1997, a implantao de uma metodologia ativa
de ensino-aprendizagem denominada Aprendizagem Baseada em Problemas.
Essa mudana tem trazido modificao no perfil do estudante; aquele que era
apenas aluno passou a participar ativamente do processo de aprendizado.
Em funo dessa modificao, o ento diretor acadmico props a criao
de um servio de atendimento ao estudante de Medicina. Assim como em vrias
faculdades de Medicina,5, 6, 7 foi ento criado o Nuadi, Ncleo de Atendimen-
to Psicolgico e Psiquitrico ao Discente, existente desde 1994. Atualmente,
constitudo de uma psiquiatra, uma psicloga, um psiclogo e uma secretria.8
Houve uma primeira tentativa para oferecer atendimento psicolgico e
psiquitrico ao estudante de Medicina da Famema por meio do Departamen-
to de Psiquiatria e Psicologia Mdica na dcada de 80. Essa tentativa no deu
certo, pois uma vez vinculado, o servio de atendimento ao Departamento,
haveria a impossibilidade de garantir o sigilo e a superposio das funes
didticas e assistenciais. Essas dificuldades foram efetivamente observadas por
servios de outras faculdades de Medicina.9 Foi quando se decidiu pela criao
de um setor exclusivo para esse atendimento, da mesma maneira que j existe
em outras escolas mdicas.10, 11, 12
Em 1994, o diretor acadmico convidou uma psicloga para montar o
servio, que solicitou a participao de uma psiquiatra. Como foi dito ante-
riormente, o servio conta com dois psiclogos e uma psiquiatra. Tais profis-
sionais no exercem funo docente nem esto ligadas ao Departamento de
Psiquiatria e Psicologia Mdica. O Nuadi vinculado diretamente direo
acadmica. Desde a sua criao, teve-se cuidado com o local que ele ocuparia.
Deveria ser prximo da faculdade sem, entretanto, estar num local de expo-
sio dos estudantes. Tambm no deveria funcionar dentro de nenhum dos
hospitais, nem no prdio de ambulatrios ou no hemocentro.
O Nuadi desenvolve vrias atividades:
1. Entrevista inicial
2. Atendimento psicoterpico
3. Atendimento psiquitrico 41
4. Encaminhamento para psicoterapia
5. Orientao
6. Atendimento familiar
7. Orientao aos docentes e/ou orientadores
8. Emergncia
1. Entrevista inicial: uma entrevista realizada nos primeiros meses de
aula. Cada estudante do primeiro ano convidado a comparecer ao Nuadi. Ele

recebe uma carta-convite da qual constam dia, hora e local da entrevista. O
nome do estudante no escrito no pronturio. A identificao feita por uma
numerao catalogada pela secretria, a fim de que esse material seja identifi-
cado apenas pelos integrantes do servio. Na primeira entrevista, preenche-se
uma ficha com dados pessoais, familiares e relacionados escolha profissional.
Apesar de no ser obrigatria, quase todos os primeiranistas comparecem. A
frequncia tem sido em torno de 80%.
2. Atendimento psicoterpico: realizado pelos psiclogos, com um aten-
dimento, semanal ou quinzenal, de 30 minutos. As abordagens psicoterpicas
utilizadas so a psicanaltica e a cognitivo-comportamental. H atendimentos
em psicoterapia breve, alm de outros tipos de atendimento que se estendem
por vrios anos, s vezes at o final do curso.
3. Atendimento psiquitrico: realizado pela psiquiatra. Nesse atendi-
mento faz-se o diagnstico e, quando necessrio, inicia-se teraputica medica-
mentosa. Enquanto o estudante fizer uso de psicofrmaco ser acompanhado
pela psiquiatra. Vale lembrar que a psiquiatra tem formao psicanaltica e faz
uso desse referencial terico no contato.
4. Encaminhamento para psicoterapia: feito tanto pelos psiclogos quan-
to pela psiquiatra. Como no possvel atender os 480 estudantes de Medici-
na mais os 160 de Enfermagem, o Nuadi, por meio do Diretrio Acadmico
Cristiano Altenfelder (Daca), viabilizou um convnio pelo qual profissionais
da cidade, psiclogos e psiquiatras se dispem a atender aos estudantes em psi-
coterapia, por honorrios mais acessveis. Esses profissionais devem preencher
os critrios exigidos pelo convnio.
5. Orientao: s vezes o jovem procura o Nuadi para orientar-se quanto
aos recursos de que dispe tanto na faculdade quanto na cidade, bem como
por dificuldades pedaggicas, ou, at mesmo por no saber como lidar, por
exemplo, com o final de um namoro com colega de turma. Situaes que de-
mandam de um a trs contatos fazem parte dessas orientaes.
6. Atendimento familiar: quando um estudante inicia tratamento psico-
farmacolgico e/ou psicoterpico, os pais querem saber o motivo e, por vezes,
solicitam consulta ao Nuadi para obter esclarecimentos. Outra situao ocorre
quando h algum tipo de risco para o jovem e a presena da famlia solicitada
pelo Nuadi para dar continuidade ao tratamento.
42 7. Orientao aos docentes e/ou orientadores: orientador um docente
que acompanha o estudante durante todos os anos de graduao, conhecido
em outras escolas como mentoring. Atua como se fosse um padrinho ou ma-
drinha, que ir auxiliar o acadmico em suas dvidas, uma espcie de mentor.
O orientador est disponvel para orientar seus orientandos tanto em relao a
situaes mais simples, tais como onde fazer compras, onde alugar casa, quan-
to pensar junto com o acadmico sobre o local no qual far os estgios eletivos.

Esse orientador, bem como qualquer docente pode solicitar ajuda ao Nuadi. O
horrio marcado, e o sigilo do atendimento mantido.
8. Emergncia: o Nuadi um servio ambulatorial sem pretenses nem
estrutura para ser um servio de urgncia/emergncia. Apesar disso, desde o
incio das atividades, em 1994, tem-se atendido a situaes de urgncia, que
a cada ano tm ocorrido com maior frequncia. Por estarem em uma cidade
com pouco mais de 220 mil habitantes, os estudantes tm a possibilidade desse
atendimento emergencial; desta forma, as telefonistas tm autorizao para
contatar os profissionais, mesmo fora do horrio de trabalho. At o presente
momento, essas situaes foram contidas de modo que o estudante no ficasse
exposto. Essa exposio considerada, pois caso ele procurasse ou fosse levado
ao servio de urgncia psiquitrica da cidade, que fica no Pronto-Socorro Mu-
nicipal no Hospital de Clnicas I, seria atendido pelos docentes e internos de
planto. Por isso, toma-se o cuidado para que o estudante possa ser atendido
em outro local, tendo sua privacidade preservada.2
Vale ressaltar que o Nuadi mantm um compromisso tico de confiden-
cialidade em relao ao corpo discente. uma norma do servio no revelar
dados e no fornecer informaes para avaliaes pedaggicas nem jurdicas.
Observa-se procedimento semelhante em outros servios.11,13
Guardar para si os sentimentos evocados pela formao mdica geral-
mente leva a defesas mal adaptativas para o futuro mdico, bem como para
os pacientes. O encontro com a morte, as possveis identificaes dos pacien-
tes com pessoas queridas dos estudantes, as responsabilidades frente ao sofri-
mento parecem ser caractersticas universais do estudante de Medicina.14, 15, 16
Atualmente, possvel encontrar um espao para compartilhar experincias
emocionais difceis dentro da prpria escola mdica.
O Nuadi tornou-se essa referncia dentro da instituio. Tanto o corpo
discente quanto o corpo docente contam com esse recurso. Conhecem os
meios de encaminhamento e sabem que o estudante com dificuldade emocio-
nal poder ser encaminhado ao servio. A Medicina tem por objetivo o cui-
dado do ser humano a partir de um referencial biopsicossocial. Para que o
exerccio profissional seja realizado dessa maneira fundamental que o futuro
mdico tambm receba esses cuidados durante sua formao. Por conseguinte,
hoje no mais possvel pensar a faculdade sem um servio de atendimento
psicolgico e psiquitrico ao acadmico.
Uma queixa frequentemente trazida pelos estudantes estou estressado. 43
Pensando nessa questo, realizou-se uma pesquisa na Famema sobre estres-
se e o estudante de Medicina. Estresse um estado de tenso que causa uma
ruptura na homeostase do organismo. No processo de avaliao dos estmulos
estressores, h uma atividade mental que em parte racional e em parte emo-
cional, no necessariamente consciente.
Como o ser humano indivisvel, tanto a sade fsica quanto a sade men-
tal dos estudantes deveriam ser contempladas durante o perodo de formao.

O contato com o sofrimento humano, com a morte, com sua impotncia e
ignorncia causa de estresse e pode levar o estudante a buscar alguma sada
para conseguir chegar ao final da jornada. Muitas vezes, esses jovens buscam
sadas para essas angstias por meio de situaes extremamente destrutivas.
Dessa maneira, o nvel de estresse vai gradualmente aumentando.
Como se observa na literatura, o curso mdico um agente estressor. H
estudantes que conseguem lidar de uma forma adequada com esse agente e
no adoecem. No entanto, h uma parte considervel que no encontra meios
de lidar com o estresse provocado pela graduao mdica. Esses acabam de-
senvolvendo alguma doena, seja em nvel psquico ou no. Como o estudan-
te no pode encerrar sua fonte de estresse, o curso mdico, uma vez que o
meio de formao escolhido por ele como futura profisso, resta-lhe aprender
a lidar com esse agente estressor. O fator mais importante, segundo Firth,17
o fato de a Medicina ser um curso longo, portanto mantendo-se como um
agente estressor permanente durante toda a graduao.
Nogueira-Martins16 mostrou que havia uma alta prevalncia de suicdio,
depresso, uso de drogas, distrbios conjugais e disfunes profissionais em
mdicos e estudantes de Medicina. Sugeriu a existncia de evidncias de que
8% a 10% da populao mdica apresentavam riscos em relao a distrbios
emocionais. O autor apontou ainda que, aps vencer o desafio do vestibular,
o estudante de Medicina deparava-se com as dificuldades inerentes ao curso
mdico e s mais diferentes situaes que o levavam ao estresse. Ressaltou a
continuidade desse quadro na vida profissional:
Apesar de haver diferenas qualitativas e quantitativas em relao ao

estresse nas diversas especialidades mdicas, o fato que, enquanto curso e
como profisso, o exerccio da Medicina apresenta elevada toxicidade psi-
colgica. Como as radiaes e as infeces, os fenmenos psicolgicos e
contagiosos. As angstias inerentes tarefa mdica so poderosas radiaes
contagiantes que, encontrando terreno propcio, podem ser muito danosas
ao profissional.18
A partir de experincia clnica advinda do acompanhamento dos estudan-

tes de Medicina da Famema pode-se inferir que h um nmero considervel
44 desses discentes que estruturam uma srie de defesas, e que no procuram
ajuda, ficando sem diagnstico e, consequentemente, sem tratamento. Para ser
um bom mdico preciso valorizar e acolher as dificuldades emocionais do
paciente. No entanto, como afirmam,19,20 para reconhecer o sentimento do ou-
tro preciso primeiro reconhecer o seu prprio.
A existncia de servios de atendimento psicolgico ao estudante de
Medicina permite que o futuro mdico inicie o conhecimento de seu fun-

cionamento mental na poca de sua formao. Sendo assim, poder, ao se
formar, estar apto tanto do ponto de vista cognitivo quanto emocional.
Olhando o estudante de Medicina por esse vrtice, pode-se pensar na fun-
o formadora da faculdade, responsvel por fornecer meios para a futu-
ra prtica profissional. As dimenses biolgica, psicolgica e populacional
compem o contedo necessrio para a formao mdica. Vale lembrar que
o humanismo um instrumento teraputico poderoso. Entretanto, o incen-
tivo ao estudante para vir a conhecer-se por meio de um trabalho psicote-
rpico ainda incipiente.
O estresse inerente ao curso mdico se mantm durante o perodo de Re-
sidncia Mdica,16 etapa da formao mdica para a qual os pesquisadores j
sugerem mudanas a fim de reduzir o estresse do treinamento, promover o
crescimento profissional e pessoal, prevenir disfunes profissionais e distr-
bios emocionais nos residentes.21 Frequentemente vivido pelos residentes e
internos, a privao de sono pode causar uma desintegrao do ego e psico-
se.22 Enfim, existe a necessidade de cuidar do futuro mdico a fim de que ele
possa cuidar melhor de seus futuros pacientes.
Em decorrncia desses achados, poder-se-ia pensar em programas de pre-
veno do estresse, oferecendo para essa populao vrios recursos diferentes,
de maneira que cada um dos estudantes pudesse encontrar aquele que mais
se adaptasse s suas necessidades,23 pois a formao do psiquismo se faz de
maneira muito singular, com especificidades e caractersticas exclusivas. Talvez
esse tema possa ser desenvolvido numa futura pesquisa.
Alm de um servio de atendimento ao discente, sugere-se tambm, pelas
evidncias j apontadas neste trabalho, que durante a graduao haja um espa-
o de discusso sobre a sade mental do estudante de Medicina a fim de que ele
possa aprender a lidar com o estresse inerente ao curso mdico. Seria favorvel
criao de uma identidade profissional menos idealizada e mais humana.
As consideraes aqui apresentadas so fruto de reflexes que levam ao
encontro de pensamentos da autora, tecidos com contribuies de outros au-
tores. Escapar da tentao de escrever entre aspas, citando esses autores, im-
plica, por um lado, reconhecer que o logos faz parte do Outro e dele provm,
isto , que a originalidade do discurso um sonho do autor. Por outro lado,
implica a construo da representao do vivido, que sempre singular.24
Por meio dos resultados obtidos pde-se chegar s seguintes concluses:
H prevalncia de estresse nos estudantes do curso mdico; 45
O primeiro ano apresenta nveis de estresse significativamente menores
do que os nveis apresentados pelos outros anos;
O quarto ano apresenta nveis de estresse significativamente maiores do
que o primeiro ano e, ao mesmo tempo, apresenta nveis de estresse menores
do que o segundo, terceiro, quinto e sexto anos;
Existe uma correlao entre ter estresse e ser do gnero feminino;
A maioria dos estudantes de Medicina com estresse encontra-se na fase

de Residncia;
O sintoma psicolgico o tipo predominante de estresse existente no
estudante de Medicina;
A faixa etria que apresenta maiores nveis de estresse encontra-se entre
21 e 23 anos.2
Tais concluses so fruto da pesquisa desenvolvida na Famema e tambm
da experincia de 20 anos de trabalho no Nuadi. A criao do servio, bem
como sua caracterizao, com seus limites e suas indicaes, exigiu tempo e
dedicao por parte dos profissionais que compem o servio.
O cuidado com a sade mental do futuro cuidador um recurso que po-
deria ser disponibilizado pelas escolas mdicas a fim de prevenir consequn-
cias muitas vezes desastrosas para os futuros mdicos e seus pacientes.
Referncias
1. Millan LR, Rossi E, De Marco OLN, Arruda PCV. O universo psicolgico do futuro
mdico: vocao, vicissitudes e perspectivas. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1999.
2. Guimares KBS. Estresse e a formao mdica: implicaes na sade mental dos
estudantes. Assis. Dissertao [Mestrado] Faculdade de Cincias e Letras de As-
sis Universidade Estadual Paulista, Assis; 2005.
3. Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Millan MPB, Arruda PV. Alguns aspectos
psicolgicos ligados formao mdica. Rev. ABP/APAL. 1991; 13(4):137-142.
4. Guimares KBS. Estresse e o estudante de Medicina. Sade mental do mdico e do
estudante de Medicina. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2005. p. 61-74.
5. Millan LR, Rossi E, De Marco OLN. A assistncia psicolgica ao estudante de Me-
dicina. In: Millan LR, Rossi E, De Marco OLN, Arruda PCV. O universo psicol-
gico do futuro mdico: vocao, vicissitudes e perspectivas. So Paulo: Casa do
Psiclogo; 1999. p. 117-128.
6. Noto JRS, Avancine MATO, Nogueira MCF, Zimmermann VB. Ateno sade men-
tal do estudante de Medicina. Rio de Janeiro: Rev Bras Educ Med. 2001; 25(1): 71-5.
7. Pasnau RO, Stoessel P. Mental health service for medical students. Med. Educ.
Oxford.1994;28(1):33-39.
8. Guimares KBS. Stress e trabalho: compreendendo o estudante de Medicina no
internato. In: Encontro de Psicologia, 17; Encontro de Ps-Graduao em Psico-
logia, 4. Assis : Cadernos de Resumos, Unesp; 2002. p. 136.
9. Millan LR, Souza EN, De Marco OLN, Rossi E, Arruda PCV. I Encontro Paulista
dos Servios de Assistncia Psicolgica ao Estudante Universitrio. Rev Hosp Clin
Fac Med Univ. So Paulo. 1998; 53(3):156-161.
10. Saks NS, Karl S. Academic support services in U. S. and Canadian Medical Schools
46 [on line]. Med. Educ. Michigan, v. 9, 2004. Acesso em: 14 nov. 2004. Disponvel
em: http://www.med-ed-online.org
11. Millan LR, Rossi E, De Marco OLN. A assistncia psicoterpica ao estudante de
Medicina. In: Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Arruda PCV. O universo psico-
lgico do futuro mdico: vocao, vicissitudes e perspectivas. So Paulo: Casa do
Psiclogo; 1999. p. 117-128.
12. Rospenda KM, Halpert J, Richman JA. Effects of social support on medical stu-
dents performances. Acad. Med. Washington. 1994;69(6):496-500.
13. Nogueira LAM. Sade mental do mdico e do estudante de Medicina. Psychiatry

On-line Brazil. 1996;1(1). Acesso em: 24 jan. 2003. Disponvel em: http://www.
polbr.med.br/ano96/saudment.php
14. Vaillant GE, Sobowale NC, McArthur C. Some psychologic vulnerabilities of phy-
sicians. N. Engl. J. Med. Boston. 1972;287(8):372-375.
15. Werner ER, Korsch BM. The vulnerability of the medical student: posthumous
presentation of L. L. Stephens ideas. Pediatrics. Springfield. 1976; 57(3):321-328.
16. Martins LAN. Sade mental do mdico e do estudante de Medicina. Psychiatry
On-line Brazil. 1996;1(1). Acesso em: 24 jan. 2003. Disponvel em: http://www.
polbr.med.br/ano96/saudment.php
17. Firth J. Levels and sources of stress in medical students. Br. Med. J. London.1986;
292(6529):1177-1180.
18. Martins LAN. Residncia Mdica: um estudo prospectivo sobre dificuldades na ta-
refa assistencial e fontes de estresse. So Paulo. Tese [Doutorado] Escola Paulista
de Medicina, So Paulo; 1994.
19. Lee J, Graham AV. Students perception of medical school stress and their evalua-
tion a wellness elective. Med. Educ. Oxford. 2001; 35(7):652-659.
20. Borenstein DB, Cook K. Impairment prevention in the training years: a new men-
tal health program at UCLA. JAMA. 1982; 247(19):2700-2703.
21. Martins MCFN, Avancine MATO, Noto JRS. A ateno sade mental do es-
tudante de graduao na Unifesp. In: De Marco MA (Org.). A face humana da
Medicina: do modelo biomdico ao modelo biopsicossocial. So Paulo: Casa do
Psiclogo; 2003. p. 239-243.
22. Asken M J, Raham DC. Resident performance and sleep deprivation: a review. J.
Med. Educ. Washington. 1983;58(5): 385.
23. Lee J, Graham AV. Students perception of medical school stress and their evalua-
tion a wellness elective. Med. Educ. Oxford. 2001; 35(7):652-659.
24. Berlinck MT. Seminrio Inaugural do Laboratrio de Psicopatologia Fundamental.
Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da Pontifcia Universi-
dade Catlica de So Paulo PUC-SP, em fevereiro de 2003. So Paulo: PUC, 2003.
47
48
3 Sade mental dos estudantes de
Medicina: o papel da escola mdica
Maria Cristina Pereira Lima
Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira
O ensino mdico que no reflete sobre o ser humano que h no

mdico participa de modo altamente prejudicial nas deformaes
adaptativas do futuro profissional.
Luiz Antonio Nogueira Martins
A presena de algum grau de sofrimento psquico entre estudantes de

Medicina tem sido relatada em pesquisas conduzidas em pases to distantes
e distintos como os EUA1 e o Nepal.2 Este sofrimento psquico pode abar-
car diferentes manifestaes como sintomas depressivos e ansiosos ou mesmo
diferentes formas de estresse, sndrome de burnout, chegando a transtornos
mentais propriamente ditos.
Parte deste sofrimento psquico pode ser atribuda ao embate vivido
entre a idealizao do papel mdico e a realidade que os jovens estudantes
vivenciam nas escolas.3 No clebre juramento de Hipcrates, repetido nas
formaturas em inmeras escolas mdicas, pode-se vislumbrar o que se espe-
ra do profissional quando este promete: ...manterei a minha vida e a minha
arte com pureza e santidade; qualquer que seja a casa em que penetre, en-
trarei nela para beneficiar o doente; evitarei qualquer ato voluntrio de mal-
dade ou corrupo.... s fantasias de onipotncia se contrapem o contato
com professores, colegas e pacientes, e com todas as contradies e comple-
xidades que caracterizam estas relaes. Ele prprio, estudante, ir se depa-
rar com suas limitaes e dificuldades, experimentando-as como vivncias
de impotncia. Se a escola em questo no estiver atenta ao sofrimento do 49
estudante e ao processo de elaborao do luto da fantasia perdida, a forma-
o poder ser aqum do desejado e, de certo modo, adoecedora. Este texto
se prope a refletir sobre o papel da escola mdica neste sofrimento psquico,
o seu potencial adoecedor e as perspectiva de acolhimento que podem estar
presentes ao longo do processo de formao.
Dimenso do sofrimento psquico entre estudantes de Medicina
As escolas mdicas tm estruturado servios de ateno a seus estudan-

tes e tentado identificar, entre aqueles que no procuram por atendimento,
se h algum tipo de demanda para sade mental. A forma mais comum de
identificao de sofrimento psquico entre estudantes de Medicina tem sido
a aplicao de questionrios autopreenchidos. A maioria compreende instru-
mentos validados, que possuem perguntas sobre sintomas fsicos e mentais,
em intervalos de tempo determinados. A aplicao destes questionrios per-
mite estabelecer um escore, indicativo de algum grau de sofrimento difuso,
correntemente denominado Transtorno Mental Comum (TMC) ou sintomas
ou transtornos mais especficos, como ansiedade e depresso.4 H diferentes
verses dos instrumentos, com nmero varivel de perguntas, mas de modo
geral caracterizam-se por serem curtos, de fcil aplicao e dispensarem entre-
vistador especialista em sade mental.
No Brasil, tem sido encontrada uma grande variao nas prevalncias, que
oscilam entre 20%5 a mais de 60%6 de TMC. De modo geral, os percentuais
tendem a ser um pouco mais elevados que aqueles obtidos na populao ge-
ral.7 Nos estudos nacionais com estudantes de Medicina, os fatores associados
a sofrimento psquico variam muito de uma pesquisa a outra, mas aparente-
mente mantm um padro: quando associado a gnero, predomina o femi-
nino;8, 9 quando associado a indicadores de condies socioeconmicas, pre-
domina entre as piores,10 e quando investigados diferentes aspectos de apoio
social a maior prevalncia de sofrimento psquico predomina entre aqueles
com pior apoio.9, 11, 12
Fatores associados ao curso tambm podem ter papel relevante. Em estu-
do conduzido com alunos do curso de Medicina da Universidade Federal de
Sergipe,13 observou-se que o sofrimento psquico era maior entre aqueles que
acreditavam no terem adquirido habilidades para se tornar bons mdicos,
sentiam-se pouco confortveis com as atividades do curso, consideravam-se
emocionalmente tensos, no se consideravam felizes, achavam que o curso
menos do que esperavam e receberam diagnstico prvio de transtorno men-
tal por um psiquiatra. Na pesquisa citada, chamou a ateno que 70% dos
alunos consideravam-se tensos e um tero destes apontava a relao com os
professores como a maior fonte de estresse.
No estudo de FIOROTTI et al. (2010),12 os autores observaram prevaln-
50 cia de TMC de 37,1%, associada ao relato de no receber o apoio emocional
de que necessitava e ter tido dificuldades na infncia e adolescncia para tirar
dvidas em sala de aula por timidez. Um estudo da dcada de 70 j havia ob-
servado que mdicos com relatos de infncias menos estveis tinham maior
vulnerabilidade para problemas de sade mental.14
Alm das pesquisas que investigaram TMC, h outros trabalhos que exa-
minaram a ocorrncia de estresse. Um exemplo o trabalho de AGUIAR et al.
3 Sade mental dos estudantes de Medicina: o papel da escola mdica

(2009), no qual as autoras utilizaram o Inventrio de Stress para Adultos de
Lipp, em estudantes de Medicina do Cear.15 Os resultados mostraram que
49,7% dos sujeitos apresentavam sintomas de estresse, apontando as ativida-
des acadmicas como principal fonte e o quarto semestre como o perodo de
maior prevalncia.
O burnout um claro marcador de sofrimento entre trabalhadores da rea
da sade e que tem sido investigado entre estudantes de Medicina nos ltimos
anos.16 Em pesquisa que incluiu 1.098 alunos de escolas mdicas norte-ameri-
canas, Dyrbye et al. (2006b)16 observaram a presena de burnout em 45% dos
alunos. Ao comparar os alunos de diferentes anos do curso, os pesquisadores
notaram aumento da sensao de realizao profissional do primeiro para o
quarto ano do curso, no entanto ocorreu tambm aumento na despersonali-
zao, quando comparados os mesmos perodos. Na tentativa de elucidar os
potencias fatores associados, os autores sugeriram que tanto os eventos da vida
pessoal dos estudantes quanto fatores ligados s escolas poderiam estar asso-
ciados ao burnout. Estudos conduzidos na Colmbia17 e no Mxico18 tambm
identificaram prevalncias elevadas de burnout entre estudantes daqueles pa-
ses. No estudo colombiano, 34% dos sujeitos apresentavam sinais de burnout,
enquanto no Mxico 74,4% mostraram alta exausto emocional. Estudo con-
duzido no Brasil por COSTA et al. (2012a)19 encontrou prevalncia de 10,3%
de burnout, que se mostrou associada a no ter confiana em suas habilidades
clnicas, sentir-se desconfortvel com as atividades do curso e no ver o curso
como fonte de prazer.
H tambm estudos que apontam a ocorrncia de depresso e ansiedade
em nveis preocupantes. Uma extensa reviso de trabalhos publicados no Ca-
nad e nos EUA encontrou elevada prevalncia de sintomas ansiosos e depres-
sivos entre estudantes de Medicina.1 De modo geral, houve uma tendncia a
que a prevalncia fosse mais elevada entre as mulheres, mas este achado no
foi consistente. A prevalncia destes sintomas foi maior do que a encontrada
em outros grupos populacionais, comparando-se com sujeitos de mesma faixa
etria. De acordo com os autores, os achados ainda eram insuficientes para se
identificar causas e consequncias do sofrimento psquico, mas relevantes na
medida em que confirmavam a elevada prevalncia neste grupo.
Em extensa reviso de trabalhos brasileiros identificou-se que as preva-
lncias de depresso variaram muito: de 8,9% a 79%.20 Posteriormente a esta
reviso, outros estudos foram publicados, repetindo os resultados j obser- 51
vados previamente. Assim, VALLILO et al. (2011)21 encontraram 8,5% de de-
presso entre mulheres e 3,7% entre homens de uma cidade do interior do
estado de So Paulo.
Do mesmo modo, COSTA et al. (2012b)22 investigaram a prevalncia
de sintomas depressivos e fatores associados entre internos de Medicina, de
uma universidade pblica brasileira. A prevalncia de sintomas depressivos
na amostra foi 40,5%, sendo que 34,5% apresentaram sintomas leves, 4,8%
sintomas moderados e 1,2% sintomas graves. Estes quadros depressivos mos-
traram-se associados a avaliar o prprio desempenho acadmico como regu-
lar, considerar-se emocionalmente tenso e pensar em abandonar o curso. Na
reviso citada acima, BALDASSIN (2010)20 concluiu que os estudos nacionais
sobre depresso e ansiedade, e tambm sobre estresse e burnout entre estudan-
tes de Medicina, ainda eram em nmero insuficiente, mas apesar destas carac-
tersticas os estudos conseguiram mostrar que a prevalncia destes sintomas
estava longe de ser irrelevante.
Frente aos expressivos percentuais de diferentes formas de sofrimento ps-
quico revistos acima, fundamental discutir qual o papel da escola mdica
neste adoecimento, no s para identificar estratgias de minimizar tal sofri-
mento, como tambm para auxiliar os alunos em seu processo formativo.
O papel da escola mdica no adoecimento dos alunos

Cada um de ns, estudantes de Medicina, quando veio escola, trouxe acalenta-
dos seu desejo e suas fantasias do que pretendia e seria como mdico. E o primei-
ro impacto oferecido a esse rasgo de idealismo potencial dos estudantes jog-los
sobre um cadver. Exatamente o oposto do que vieram buscar e, o que mais
dramtico, que na maioria das vezes, esses alunos, pelo resto de sua existncia,
passaro buscando o cadver imobilizado da Anatomia. Ento, o paciente no
tem sentimentos, no ama, no chora, no sofre. (ABUCHAIM, 1980, p. 128)23
A instituio de ensino exerce papel fundamental na formao de mdi-

cos, auxiliando-os na aquisio de conhecimentos, habilidades motoras e afeti-
vas relativas profisso. Neste processo, contudo, a escola mdica tambm vai
expor alunos a uma srie de estressores, parte deles potencialmente associados
ao sofrimento psquico dos estudantes.
MILLAN et al. (1998)24 enumeraram extensa lista de fatores associados a
estresse entre estudantes de Medicina: vestibular altamente concorrido, curso
longo e em perodo integral, grande quantidade de informaes a serem in-
corporadas, dificuldade de adaptao nova metodologia de ensino, contato
com o paciente muitas vezes gratificante, mas em outras tenso e frustrante.
52 Os autores mencionaram ainda o contato com a morte e com doenas crni-
cas, a competitividade na relao com colegas, o estresse com os plantes no
internato e as perspectivas com o mercado e as condies de trabalho, nem
sempre animadoras.
Em pesquisa desenvolvida entre alunos do curso mdico da Universida-
de do Porto, Loureiro et al. (2008)25 identificaram cinco conjuntos de fatores
potencialmente adoecedores. Segundo os autores estes seriam: 1. exigncias do

curso (preocupao com sucesso acadmico, acompanhamento das matrias,
dificuldade na gesto do tempo etc.); 2. exigncias humanas (responsabilida-
des ticas, relao com professores etc.); 3. estilo de vida (carga horria do cur-
so, horas de sono insuficiente, dificuldade em manter alimentao adequada
etc.); 4. competio (competio exagerada entre os colegas do curso e presso
dos colegas para o sucesso) e 5. adaptao (transio para a universidade e
adaptao s exigncias acadmicas da universidade).
Outra pesquisa, realizada no Brasil, identificou aspectos associados a es-
tresse entre alunos do segundo e sexto ano do curso de Medicina.26 Os autores
observaram que no segundo ano predominaram aspectos relativos apren-
dizagem (processo ensino-aprendizagem, didtica e avaliao), enquanto no
sexto ano predominaram aspectos como organizao do trabalho assistencial,
seleo para exame de Residncia Mdica e aspectos ticos das prticas assis-
tenciais. De qualquer modo, um quarto dos alunos no estudo citado foi consi-
derado potencialmente propenso a desenvolver problemas de adaptao.
COSTA e PEREIRA (2005)27 realizaram uma reviso dos estressores ob-
servados nas escolas mdicas e propuseram que estes seriam de trs tipos: os
inevitveis, os relacionados estrutura psicopedaggica e infraestrutura do
curso e, por fim, aqueles caracterizados pelos autores como diferentes formas
de abuso (grifos nossos), descritos a seguir.
Estressores inevitveis Aqui estariam includas as caractersticas inerentes
ao curso mdico, como a grande quantidade do contedo a ser aprendido, a
presso de provas e avaliaes, a ansiedade relacionada disseco de cad-
veres ou a lidar com pessoas muito doentes e a ruptura de relacionamentos
sociais, em decorrncia da dedicao ao curso. Embora estes fatores possam
variar de uma escola para outra, em todas elas pode-se supor que os alunos te-
ro contato, por exemplo, com pessoas doentes, da serem denominados ine-
vitveis. importante esclarecer que referir-se a eles como inevitveis no
quer dizer que no h nada que possa ser feito.
Estressores ligados a aspectos psicopedaggicos gerais e falta de infraestru-
tura do curso Compreende desde aspectos fsicos do ambiente de ensino,
como salas desconfortveis ou com grande nmero de alunos, at aspectos
organizacionais e pedaggicos, como concentrao de provas em um perodo
curto de tempo, ensino centrado no aluno, entre outros. De fato, h relatos de
mudanas em estruturas curriculares que contriburam na diminuio de so-
frimento psquico. Em uma escola mdica no interior do estado de So Paulo 53
foram conduzidos dois inquritos junto a alunos dos cursos de Medicina, Bio-
logia e Psicologia.28 Estes inquritos foram realizados dois anos antes de uma
reforma curricular no curso mdico e quatro anos aps a implantao do cur-
rculo ps-reforma. O objetivo era identificar se a mudana curricular inter-
feriria nos nveis de ansiedade, tendo os cursos de Biologia e Psicologia como
grupos de comparao. Os resultados mostraram que a modificao curricular
associou-se diminuio do nvel de ansiedade entre alunos nos dois primei-

ros anos do curso mdico, no havendo alterao nos grupos de comparao.
Fatores caracterizados como abuso O problema do abuso nas escolas m-
dicas j foi descrito na dcada de 80.29 Observando os estudantes no incio do
curso, plenos de idealismo e perspectivas altrustas, e ao final, muitas vezes
frios e distantes afetivamente, Silver (1982)29 traou um paralelo entre os es-
tudantes e as crianas que sofrem abusos por parte de seus cuidadores. A esta
reflexo, seguiram-se vrios estudos identificando a existncia, a frequncia e
as caractersticas de abusos na escola mdica. Tais abusos podem apresentar-se
de diferentes formas: verbal (humilhaes, comentrios sarcsticos ou rudes),
institucional ou acadmico (tarefas estabelecidas como punio e no com
foco no aprendizado; ameaas com notas baixas; carga de trabalho inapropria-
da ou excessiva); submisso do aluno a situaes de risco desnecessrias, sem
superviso; ameaas fsicas ou contato fsico negativo; sexual (sutil ou explci-
to, observaes de carter sexual ou discriminatrias).
Ao comparar o abuso vivido na infncia com aquele presente nas escolas
mdicas, SILVER (1982)29 tambm destacou que em ambos h uma interdio
a falar sobre o abuso, tanto entre as famlias cujas crianas so abusadas, quan-
to entre os alunos e professores nas escolas mdicas. Como consequncia deste
silncio, o abuso se perpetua e naturalizado, no mais sendo percebido como
abusivo, mas sim fazendo parte de uma cultura institucional.30
Independentemente das formas como so classificadas e do silncio so-
bre sua ocorrncia, situaes de abusos parecem ser bastante prevalentes,
ocorrendo em diferentes pases. No estudo j citado de SILVER e GLICKEN
(1990),31 46,4% dos estudantes relatavam j terem sido abusados de alguma
maneira. Em outro estudo, realizado nos EUA, os autores se propuseram a
avaliar a prevalncia de abusos sofridos pelos estudantes ao longo do curso e a
consequncia deste em termos de sade mental.32 Para isto, 137 alunos foram
avaliados na entrada na universidade e aps quatro anos de curso, tendo sido
relatadas diferentes formas de abuso por 72% dos sujeitos, associadas forte-
mente a sintomas mentais.
Outro estudo, conduzido no Paquisto, a partir de entrevistas com 350
estudantes de Medicina, identificou 62,5% dos alunos relatando terem sido
maltratados ou de algum modo depreciados na presena de outras pessoas.33
As principais fontes de maus-tratos apontadas foram os residentes e o corpo
54 mdico das instituies, cujas relaes com os alunos foram descritas como
altamente hierarquizadas, havendo provvel abuso do poder.33
H poucos estudos nacionais sobre o tema. Em ensaio no qual explora
o paralelismo entre a relao mdico-paciente e a relao professor-aluno,
HOSSNE (1994)34 menciona que impulsos agressivos, no sublimados pe-
los professores, poderiam se manifestar na forma de maus-tratos a alunos.
ACKEMAN et al. (2010)35 lanam uma outra hiptese para a questo do abu-

so, ao discutir o problema do trote nas escolas mdicas. Os autores apontam
que as intimidaes, abusos e assimetrias de poder entre os estudantes no se
restringem ao perodo de recepo, mas perpetuam-se ao longo do ano. Para
os autores, um
enfrentamento sustentvel e duradouro desta problemtica passa pela discusso

do poder: do poder dos mais fortes sobre os mais fracos, dos homens sobre as
mulheres, dos mais ricos sobre os mais pobres, dos esportistas sobre os no espor-
tistas, dos professores sobre os alunos, dos veteranos sobre os calouros (p. 628).
A raiz do poder exercido pelo veterano sobre o calouro teria estreita

relao com o poder exercido por professores, preceptores e residentes sobre
os alunos.
LIMA (2012),36 trabalhando tambm com a hiptese desta violncia que
se perpetua, utilizou o mito do vampiro como metfora para as relaes hu-
manas nas escolas mdicas. A autora props a existncia de uma cadeia de
violncia entre os diferentes nveis da hierarquia nas escolas mdicas, em que
os mais velhos, legitimados pelo poder/saber, vampirizariam os mais jo-
vens, perpetuando assim a cadeia de violncia, que tem seu elo mais fraco na
pessoa do calouro.
O papel da escola mdica no cuidado com os alunos
Embora a experincia na escola mdica pode ser altamente estressante e

adoecedora, h tambm estratgias de apoio aos estudantes que podem e tm
sido implementadas pelas instituies. Com o intuito de facilitar a integra-
o entre os estudantes, h escolas que organizam, por exemplo, atividades de
recepo aos calouros.37 Tais atividades tm a vantagem de envolver os vete-
ranos e diminuir a ansiedade dos calouros, ao se confrontarem com as novas
situaes na escola mdica. Como o trote experincia que pode ser vivida de
modo traumtico, a participao dos veteranos pode permitir que os mesmos
adotem uma postura mais acolhedora com os calouros, relembrando suas pr-
prias experincias.
Programas de mentoring tambm tm sido organizados e apresentam
grande potencial em termos de apoio aos estudantes, na medida em que pro- 55
pem que profissionais mais experientes acompanhem, orientem e estimulem
os estudantes em formao.38 Sob a perspectiva dos alunos, os programas tm
sido avaliados positivamente,3, 40 sendo apontado tambm um potencial de
mudana para o mentor, embora isto nem sempre acontea.40, 41
Outro momento do curso reconhecido como ansigeno o internato.
De MARCO (1999),42 trabalhando com alunos do quinto ano mdico em gru-
po, cita que a atividade era vivida muitas vezes como perturbao ou descon-
forto em meio rotina atribulada do aluno. Apesar das resistncias, o autor
menciona que o grupo preenchia uma lacuna na instituio e permitia trocas,
na medida em que: ... as faculdades de Medicina no abrem espaos para re-
flexo. H muita informao, horrios lotados de aulas, alm dos plantes e
dos atendimentos...42 Na mesma linha do acolhimento aos internos, RAMOS-
CERQUEIRA et al. (2005)43 desenvolveram uma atividade psicodramtica a
partir da utilizao dos contos de fadas. Nesta atividade, os alunos rememo-
raram e dramatizaram contos de fadas relacionados s suas vivncias no sexto
ano. A atividade seguiu o pressuposto de que a dramatizao e o compartilha-
mento dos sentimentos experimentados seriam um auxlio na elaborao das
situaes conflituosas vivenciados pelos alunos.
Disciplinas da grade curricular que disponibilizem aos alunos a possi-
bilidade de interao e a troca de experincias tambm podem se constituir
espaos de apoio. NOTO et al. (2001)37 descreveram as atividades desenvolvi-
das pela disciplina de Psicologia Mdica na Unifesp: durante os trs primeiros
anos da formao, os alunos tm atividades que vo de seminrios a dramati-
zaes e vivncias em pequenos grupos. A discusso de experincias doloro-
sas, segundo os autores, alivia a carga psicolgica associada a eventos muitas
vezes vividos individualmente. Formas de organizao dos cursos podem ser
tambm mais ou menos estressantes, como a experincia de ZUARDI et al.
(2008),28 mencionada anteriormente.
Alm das medidas de apoio citadas, h escolas que possuem servios de
atendimento e/ou apoio psicolgico, embora a procura nem sempre seja a es-
perada. MILLAN et al. (1998)24 realizaram um levantamento dos estudantes
de Medicina que procuraram espontaneamente o Grupo de Assistncia Psico-
lgica ao Aluno (Grapal), na Faculdade de Medicina da USP. De acordo com
os autores, predominaram casos de ansiedade e depresso, e aproximadamente
um quarto no apresentava qualquer psicopatologia, relatando apenas di-
ficuldades de relacionamento, como queixa principal. A procura ao servio
associou-se a no estar no sexto ano e ao sexo feminino, embora estudos apon-
tem que a progresso no curso seja fator de risco importante.44
CUNHA et al. (2009)9 relataram que 69,1% dos alunos de uma escola
mdica brasileira no conheciam nenhum programa de apoio, embora a fa-
culdade na qual a pesquisa foi realizada contasse com este recurso. LEO et
56 al. (2011)45 estimaram a prevalncia de sintomas ansiosos, depressivos, qua-
lidade de vida e procura de ajuda entre alunos do ltimo ano de um curso de
Medicina. Os autores observaram que 20% apresentaram sintomas ansiosos
e 27% sintomas depressivos, mas apenas uma pequena parcela procurou aju-
da na instituio. Ser mulher, perceber necessidades psicolgicas e apresentar
sintomas ansiosos foram caractersticas que se associaram procura de ajuda.
O ideal seria que vrias estratgias fossem utilizadas, adotando-se uma

poltica de apoio, como prope TENNANT (2002),46 ao descrever um pro-
grama desenvolvido na Austrlia. O autor lista e discute aes importantes,
como divulgar a importncia da sade mental entre os alunos e no currculo,
encorajar uma poltica de cuidado dentro da escola mdica, identificar pes-
soal habilitado para a assistncia psicolgica e ajudar os estudantes a conse-
guir bons cuidados por profissionais de sade mental. Menciona ainda um
cuidado tico, na medida em que no se divulguem os nomes dos alunos que
esto com problemas, mas sugere que ao menos um professor do comit res-
ponsvel pelo bem-estar dos estudantes seja informado dos problemas pelos
quais esto passando.
Consideraes finais
H sofrimento psquico relevante nas escolas mdicas e, embora este

texto tenha tratado de sua existncia entre estudantes, bastante plausvel
supor que ele tambm esteja presente no corpo docente e nos demais pro-
fissionais que habitam a escola mdica. Alm deste sofrimento ser evitvel,
como proposto por Costa e Pereira (2005),27 est potencialmente associado
a aumento do cinismo nos estudos que investigaram burnout entre estudan-
tes de Medicina e precisa ser dimensionado, ter suas causas identificadas e
ser abordado adequadamente. fundamental que o funcionamento institu-
cional seja revisto naquilo que tem de potencial adoecedor, seja na prtica
do trote ou de outras formas de violncia que podem ter lugar no cotidiano
das escolas mdicas.
Referncias
1. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic Review of Depression, Anxiety,
and Other Indicators of Psychological Distress Among U.S. and Canadian Medical
Students. Acad. Med. 2006;81(4):354-373.
2. Sreeramareddy CT, et al. Psychological morbidity, sources of stress and coping
strategies among undergraduate medical students of Nepal. BMC Medical Educa-
tion. Acesso: em 26 jun. 2015. Disponvel em: http:www.biomedcentral.com/1472-
6920/7/26.
3. Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. A formao da identidade do mdico: implica- 57
es para o ensino de graduao em Medicina. Interface Comunic., Sade, Educ.
2002;6(11):107-16.
4. Fonseca MLG, Guimares MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos
mentais comuns: uma reviso bibliogrfica. Rev. APS. 2008;11(3):285-294.
5. Baldisserotto CM. et al. Problemas psiquitricos menores e indicadores do uso
problemtico de lcool entre os estudantes de Medicina da Universidade do Sul de
Santa Catarina Unisul. Arq. Catarinense Med. 2005;34(4):73-9.
6. Arajo CP. et al. Uso de lcool e psicotrpicos e o sofrimento psquico em
estudantes de Medicina da Universidade Estcio de S. Adolesc. e Sade.

2009;6(1):28-32.
7. Gianini RJ, et al. Prtica de rastreamento no Cenrio do Programa de Sade da
Famlia em Sorocaba, SP. Rev. Bras. Educ. Med.2008;32:15-22.
8. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade
Federal do Cear. Rev. Bras. Educ. Md. 2005;29(2):91-96.
9. Cunha MAB, et al. Transtornos psiquitricos menores e procura por cuidados em
estudantes de Medicina. Rev. Bras. Educ. Med. 2009;33(3):321-328.
10. Almeida AM. et al. Common mental disorders among medical students. J. Bras.
Psiquiatr. 2007;56(4):245-251.
11. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalncia e fatores de risco
para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev. Sade Pbli-
ca. 2006;40(6):1035-1041.
12. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH. Transtornos mentais comuns entre os estu-
dantes do curso de Medicina: prevalncia e fatores associados. J. Bras. Psiquiatr.
2010;59(1):17-23.
13. Costa EFO, et al. Common mental disorders among medical students at Universida-
de Federal de Sergipe: a cross sectional study. Rev. Bras. Psiquiatr. 2010;32(1):11-9.
sicians. The New England J Med. 1972;287(8):286-375.
15. Aguiar SM. et al. Prevalncia de sintomas de estresse nos estudantes de Medicina.
J. Bras. Psiquiatr. Rio de Janeiro. 2009;58(1):34-38.
16. Dyrbye LN, Thomas MR, Huntington JL. Personal life events and medical student
burnout: a multicenter study. Acad. Med. 2006;81(4):374-384.
17. Agudelo AS, et al. Sindrome de burnout y factores asociados en Estudiantes de I a
X semestre de la Facultad de Medicina de La universidad de Manizales, Colombia.
Arch. Med. Manizales. 2010;10(2):110-126.
18. Camacho-vila A, Juarz-Garcia A, Arias GF. Sndrome de burnout y factores aso-
ciados em mdicos estudiantes. Cienc. Trab. 2010;12(35):251-6.
19. Costa EFO, et al. Burnout Syndrome and associated factors among medical stu-
dents: a cross-sectional study. Clinics. 2012;67(6):573-579.
20. Baldassin S. Ansiedade e depresso no estudante de Medicina: reviso de estudos
brasileiros. Cadernos ABEM. 2010;6:19-26.
21. Vallilo NG, et al. Prevalncia de sintomas depressivos em estudantes de Medicina.
Rev. Bras. Clin. Med. 2011;9(1):36-41.
22. Costa EFO, et al. Sintomas depressivos entre internos de Medicina em uma uni-
versidade pblica brasileira. Rev. Assoc. Med. Bras. 2012;58(1):53-9.
23. Abuchaim D. Uma experincia de ensino de psicologia mdica e psiquiatria. J.
Bras. Psiquiatr. 1980;29:127-133.
24. Millan LR, et al. O I Encontro Paulista dos Servios de Assistncia psicolgica ao
estudante. Rev.Hosp. Clin.Fac.Med. S. Paulo. 1998;53(3):156-161.
25. Loureiro EMF, et al. Inventrio de Fontes de Estresse acadmico no Curso de Me-
dicina (IFSAM). Rev. Bras. Educ. Med. 2009;33(2):191-197.
26. Silva FB, et al. Atitudes frente a fontes de tenso do curso mdico: um estu-
do exploratrio com alunos do segundo e do sexto ano. Rev. Bras. Educ. Med.
2009;33(2):230-239.
58 27. Costa LSM, Pereira CAA. O abuso como causa evitvel de estresse entre estudantes
de Medicina. Rev. Bras. Educ. Med. 2005;29(3):185-190.
28. Zuardi AW, Prota FDG, Del-Bem CM. Reduction of the anxiety of medical stu-
dents after curricular reform. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(2):136-138.
29. Silver HK. Medical students and medical school. JAMA. 1982;247(3):309-310.
30. Villaa FM, Palacios M. Concepes sobre assdio moral: Bullying e trote em uma
escola mdica. Rev. Bras. Educ. Med. 2010;34(4):506-514.
31. Silver SH, Glicken AD. Medical student abuse: incidence, severity, and significan-

ce. JAMA. 1990;263(4):527-532.
32. Richman JA, et al. Mental health consequences and correlates of reported medical
student abuse. JAMA. 1992;267(5):692-694.
33. Shoukat S. et al. Prevalence of mistreatment or belittlement among Medical stu-
dents a cross-sectional survey at a private medical school in Karachi, Pakistan.
Plos one. 2010;5(10). Acesso em: 26 jun. 2014. Disponvel em http://www.plosone.
org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0013429
34. Hossne WS. Relao Professor-aluno: Inquietaes Indagaes tica. Rev. Bras.
Educ. Med. 1994;18(2):75-81.
35. Ackerman M. et al. Violncia e intimidao na recepo aos calouros nas fa-
culdades de Medicina: ato que persiste ao longo do ano. Rev. Bras. Educ. Med.
2010;34(4):627-628.
36. Lima MCP. Sobre trote, vampiros e relacionamento humano nas escolas mdicas.
Rev. Bras. Educ. Med. 2012;36(3):407-13.
37. Noto JRS, et al. Ateno sade mental do estudante de Medicina. Rev. Bras. Educ.
Med.2001;25(1):71-75.
38. Bellodi PL, Martins MA. Tutoria Mentoring na formao mdica. So Paulo:
Casa do Psiclogo; 2005. p. 370.
39. Bellodi PL, Vanzolini, ME. Expectativas: grupos de opinio. In: Bellodi PL, Mar-
tins, MA, organizadores. Tutoria Mentoring na formao mdica. So Paulo:
Casa do Psiclogo; 2005. p.145-148.
40. Colares MFA, et al. Group mentoring for Junior medical students: perceptions of
mentees and mentors. Rev. Bras. Educ. Med. 2009;33(4):670-675.
41. Gonalves MCN, Bellodi PL. Being a mentor in medicine: an archetypal view
on motivations and changes in the journey. Interface Comunic. Sade Educ.
2012;16(41):501-14.
42. De Marco OLN. Grupos de reflexo com quintanistas de Medicina. In: Millan
LR, et al. O universo psicolgico do futuro mdico. So Paulo: Casa do Psiclogo;
1999. p.129-138.
43. Ramos-Cerqueira A T A, et al. Era uma vez... contos de fadas e psicodrama auxi-
liando alunos na concluso do curso mdico. Interface Comunic. Sade, Educ.
2005:9(16):81-89.
44. Avancine MATO, Jorge MR. Medos, atitudes e convices de estudantes de Medi-
cina perante as doenas. Psiquiatr. Prat. Med. 2000;33(1):2-9.
45. Leo PBOS, et al. Well-being and help-seeking: an exploratory study among final-
year medical students. Rev. Assoc. Med. Bras. 2011;57(4):379-386.
46. Tennant CC. A student mental health and welfare program in a medical faculty.
Med. J. Aust. 2002;177; Suppl: S9-S10.
59
60
4 A sade mental do mdico residente
Luiz Roberto Millan
Ao amigo Paulo Vaz de Arruda, um exemplo de professor e de

mdico humanista, idealizador do Grupo de Assistncia Psicol-
gica ao Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo Grapal.
Aspectos histricos
A Residncia Mdica (RM) foi criada em 1889, no Departamento de
Cirurgia da Universidade de Johns Hopkins, pelo cirurgio William Hal
stead, considerado o pai da cirurgia moderna, criador das luvas cirrgicas
e da tcnica da mastectomia radical para o tratamento do cncer de mama.
Com durao de quatro a seis anos, os residentes recebiam gradualmente
responsabilidades maiores, sob a superviso de colegas experientes. Mais de
50 anos depois, em 1944, foi criado o primeiro programa de RM no Brasil,
pelo Departamento de Ortopedia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Com a expanso ver-
tiginosa dos programas de RM, criou-se em 1977 a Comisso Nacional de
RM (CNRM), rgo do Ministrio da Educao e Cultura. Por meio de de-
creto presidencial, a RM definida como modalidade de ensino de ps-gra-
duao destinada a mdicos, sob a forma de curso de especializao, carac-
terizada por treinamento em servio, funcionando em instituies de sade,
universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada
qualificao tica e profissional. Em 1981, o Congresso Nacional aprovou a
lei que estabelece o mximo de 60 horas de carga horria semanal ao m-
dico residente, includas 24 horas de planto, e a folga semanal de um dia, 61
alm de estabelecer o direito a alojamento, alimentao e bolsa de estudo.1 O
Conselho Federal de Medicina (2011) reconhece 53 especialidades mdicas e
mais 53 reas de atuao.2 Em 2013, formaram-se 16.800 mdicos no Brasil
e foram oferecidas 12 mil vagas para residentes do primeiro ano (Folha de S.
Paulo, 2013), com bolsa de R$ 2.976,26.3
A sade mental do mdico residente
Encontramos na obra Residncia Mdica: estresse e crescimento, de Luiz

Antonio Nogueira Martins, a bibliografia mais completa e aprofundada re-
digida em nosso pas sobre o tema sade mental do mdico residente.1 Em
reviso da literatura, o autor cita o clssico trabalho de Aach e cols. (1988),
que classificam o estresse do mdico residente em profissional, situacional e
pessoal, os quais tendem a se superpor.4 O estresse profissional est ligado
responsabilidade, dificuldade em lidar com pacientes difceis, em absorver a
crescente gama de conhecimentos mdicos em supervisionar estudantes e em
realizar o planejamento de sua carreira; o estresse situacional decorre de carac-
tersticas da residncia como excesso de trabalho, privao do sono, e eventuais
problemas ligados ao ensino e ao ambiente educacional; o estresse pessoal est
vinculado a caractersticas do residente como gnero, personalidade, maior
dificuldade em lidar com privao do sono, emergncias e determinados tipos
de pacientes, problemas amorosos, familiares e socioeconmicos. No mesmo
artigo, Aach e cols. (1988) descrevem as fases psicolgicas que o residente ten-
de a passar em seu primeiro ano de residncia: uma fase inicial de euforia ao ser
aprovado e no incio do treinamento; insegurana, quando comea a perceber
suas limitaes; depresso, quando se somam insegurana a privao do sono,
a fadiga e a eventual falta de apoio emocional da instituio e de seu grupo
social; com o tdio, entre o quarto e sexto ms, o residente mostra-se desinte-
ressado e realiza suas atividades de forma automtica at recair em uma nova
depresso no oitavo ms, agora mais grave do que a anterior; gradativamente
sai da depresso quando passa a reconhecer suas conquistas e entra no pero-
do de elao, que pode levar ao excesso de confiana, para finalmente atingir
a autoconfiana no final do ano, quando se sente competente para tratar dos
pacientes e ensinar os mais jovens.4 No segundo e no terceiro anos, o residente
tende a ganhar progressivamente mais autoconfiana, o que resulta em satisfa-
o e realizao pessoal.
Na reviso realizada por Nogueira-Martins (2010), a depresso o trans-
torno mais encontrado entre os residentes, com prevalncia de 14% a 30%,
mais frequente no gnero feminino e em estgios com mais de 100 horas se-
manais, com risco maior para aqueles que possuam antecedentes familiares
ou pessoais de depresso.1 Esses quadros tendem a ser acompanhados de raiva-
hostilidade e fadiga-inrcia, com reduo da empatia pelos pacientes.5 A priva-
62 o do sono leva a distrbios cognitivos. Os dados sobre suicdio so escassos e
os poucos trabalhos publicados sobre o tema mostram um coeficiente inferior
ao dos mdicos, estudantes de Medicina e ao da populao geral, mas quando
acontece tem um efeito devastador para os colegas e familiares. A ideao sui-
cida (8% a 22%) tambm inferior encontrada entre os estudantes de Medi-
cina (50%).6, 7 Por sua vez, os dados sobre o uso de substncias psicoativas so
controversos, mesmo entre os residentes de anestesia, porm estudos recentes

mostram uma tendncia de abuso de substncias entre residentes de psiquia-
tria (benzodiazepnicos e maconha) e de servios de emergncia (cocana e
maconha), sendo que residentes de pediatria, patologia e cirurgia apresentam
menor risco de abuso de drogas e os de clnica mdica e ginecologia um risco
intermedirio.8, 9 Os quadros ansiosos esto relacionados ao atendimento de
parada cardaca, de pacientes agressivos e de quadros terminais, ao medo de
errar, ao receio de contrair infeces e de apresentar casos nas visitas. No so
raros o desenvolvimento de cinismo e humor negro e a existncia de uma forte
competio entre os pares devido seleo para as especialidades. Nogueira-
Martins (2010) sugere medidas institucionais que auxiliem os residentes do
ponto de vista emocional: programas de recepo, superviso diuturna, ex-
tino do regime de 36 horas de trabalho, folga ps-planto, adequao do
nmero de residentes demanda assistencial, valorizar a preceptoria e tutoria,
promover fruns, suporte adequado de corpo auxiliar e de equipamentos, e
programas de ateno sade, como o Ncleo de Assistncia e Pesquisa em
Residncia Mdica Napreme, da Universidade Federal de So Paulo, criado
por ele em 1996.1
Idealizado pelo professor Paulo Vaz Arruda, o Grupo de Assistncia Psi-
colgica ao Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(Grapal-FMUSP) iniciou suas atividades em 1986, oferecendo assistncia psi-
colgica aos estudantes de Medicina. A partir de 1998, o servio passou tam-
bm a atender aos mdicos residentes do Hospital das Clnicas da FMUSP
e desde ento, at o final de 2013, foram atendidos 449 residentes em 3334
atendimentos psiquitricos e/ou psicoterpicos.10, 11
Souza e cols. (2009) realizaram um estudo dos pronturios dos 104 re-
sidentes atendidos pelo Grapal no perodo de 1998 a 2002, o que correspon-
deu a 4,9% dos matriculados no perodo.12 A anlise estatstica mostrou uma
procura maior de residentes do primeiro ano, do gnero feminino, oriundos
de outras escolas, com menos de 26 anos, pertencentes s reas cognitivas
(clnicas), em detrimento das especialidades de habilidades (cirrgicas) ou
mistas; o diagnstico de transtorno de humor (47 casos) foi mais frequente
do que o de ansiedade (12) e do que outros transtornos (14), entre os quais
foram includos transtornos alimentares, do sono, de adaptao, com pre-
valncia maior entre os residentes do primeiro ano, havendo uma reduo
gradual no transcorrer da RM, at no ser encontrado entre os residentes
do quinto ano. Foram encontrados 34 casos classificados arbitrariamente de 63
conflito psquico, por no caracterizarem nenhuma patologia, mas os resi-
dentes apresentavam sofrimento psquico por no estarem adaptados ao am-
biente do departamento, por se sentirem pressionados com o cumprimento
das atividades, por apresentarem dvidas quanto escolha da especialidade,
pela presena de conflitos amorosos e familiares, e por estarem afastados da
famlia e do crculo de amizades. Assim como na depresso, os casos de con-
flito psquico foram significantemente mais presentes nos residentes do pri-

meiro ano e diminuram com o transcorrer da residncia at desaparecerem
nos residentes do quarto e quinto anos, com maior prevalncia, mais uma
vez, entre o gnero feminino, nas especialidades cognitivas e em residentes
oriundos de outras escolas.
Buscando refletir sobre os resultados obtidos, Souza e col. (2009) assina-
lam que nas especialidades cirrgicas valoriza-se a atitude forte, viril e prag-
mtica.12 Somam-se a isso os aspectos apontados por Bellodi (2001), de que os
cirurgies so mais submissos autoridade, valorizam a hierarquia e apresen-
tam uma agressividade dirigida diretamente s atividades que realizam.13 Os
clnicos tm maior dificuldade em controlar vivncias de ansiedade por terem
uma atitude hipercrtica em relao s tarefas que desenvolvem, alm de proje-
tarem mais sua agressividade no ambiente que, como consequncia, sentido
como mais hostil e ameaador. Souza e col. (2009) assinalam tambm que os
residentes de cirurgia temem por uma m repercusso em seu futuro profis-
sional caso procurem auxlio psicolgico, o que poderia significar um sinal de
fraqueza.12 Por essa razo, a procura espontnea rara entre eles, que muitas
vezes so encaminhados pelos preceptores ou professores de seu departamen-
to, apesar de terem a maior carga horria de trabalho, a maior quantidade de
estgios estressantes em emergncias e a maior exposio privao do sono.
Para Souza e col. (2009), a maior procura de ajuda psicolgica por re-
sidentes do primeiro ano pode ser compreendida pelo fato de que por j
ser um mdico formado, recai sobre ele uma grande responsabilidade que
no havia faz pouco tempo e que concomitantemente est iniciando o seu
aprendizado na especialidade.12 Soma-se a isso o fato de buscarem sua eman-
cipao em relao aos pais e por estarem em busca de vnculos afetivos
mais profundos, como o casamento e a formao de sua famlia. Trata-se de
um momento de crise, em que os referenciais antigos se perdem e, junto, os
mecanismos de defesa apropriados para lidar com eles. H portanto um mo-
mento de ruptura que pode dar espao ao desenvolvimento emocional, com
o fortalecimento de novos recursos egoicos que possibilitem superar as limi-
taes. Os autores lembram que h um consenso na literatura de que as mu-
lheres apresentam maior prevalncia de transtorno depressivo, de ansiedade
e somatoforme. Esses achados, somado ao fato de que so mais sensveis,
com maior contato com a prpria subjetividade, podem dar sentido ao fato
64 de que residentes do gnero feminino procurem ajuda psicolgica com mais
frequncia. Os egressos de outras escolas apresentaram um percentual maior
de conflito psquico, o que sugere uma forte influncia ambiental. O mesmo
no ocorreu quanto aos transtornos de humor, mostrando aqui a presena de
aspectos constitucionais, sendo o primeiro ano da residncia um desencade-
ante desses quadros. Finalmente, os autores chamam a ateno para o fato de
que os residentes procuram, sistematicamente, menos ajuda psicolgica do

que os estudantes de Medicina, talvez porque o aluno tem mais facilidade em
administrar seu tempo, est menos preocupado com sua imagem, tem me-
nos atividades com responsabilidades e conta com maior apoio institucional.
Ao final do artigo, os autores sugerem que haja uma aproximao do Grapal
com o grupo de preceptores que, por ser mais prximo dos residentes, pode
desempenhar a funo de irmo mais velho, confidente e conselheiro.
Em um estudo prospectivo, Nogueira-Martins (2010) confirmou os da-
dos da literatura de que os residentes do primeiro ano so os que mais se
estressam e que, com o transcorrer da residncia, a tendncia que o estresse
diminua.1 O estresse foi relacionado grande quantidade de pacientes, ao
contato com pacientes hostis, reivindicadores, terminais e que falecem, s
comunicaes dolorosas a pacientes e familiares, ao receio de contrair in-
feces, presena de dilemas ticos, ao medo de errar, ao constante tra-
balho sob presso, fadiga, aos plantes noturnos, falta de orientao ou
ao controle excessivo dos supervisores, falta de tempo para o lazer, para a
famlia e para os amigos e, finalmente, s exigncias internas: como ser m-
dico. Muitos deles revelam uma vivncia de desamparo, abandono, descaso,
desinteresse e desrespeito por parte dos professores e residentes mais antigos,
gerando uma sensao de orfandade. Percebem-se desconsiderados e explo-
rados, o que gera sentimentos de raiva e revolta. O autor sugere que o grupo
de residentes de clnica mdica do gnero masculino possui caractersticas
peculiares que os impediram de ter o seu estresse diminudo no segundo ano
e formula a seguinte hiptese (pag. 141-2):
Um grupo de residentes com certas caractersticas de personalidade (provavel-

mente altas expectativas pessoais e profissionais), submetido s presses da carga
assistencial, agravadas pelas insatisfaes ligadas s vicissitudes da carreira pro-
fissional e amplificadas em funo de fenmenos intrnsecos s disciplinas clni-
cas (perda de prestgio das especialidades clnicas tradicionais), que no recebe a
ateno e os cuidados necessrios (vivncia de abandono), de um corpo docente
tambm em crise.
Dito de outra forma: possvel que as queixas, reclamaes e reivindica-

es de residentes desgastados tenham cado em ouvidos tambm desgastados
e eventualmente desorganizados com os novos rumos da Medicina. Ou seja,
um grupo em crise (professores e preceptores de Clnica Mdica), com difi- 65
culdade para ouvir e poder ajudar um outro grupo em crise (os residentes de
Clnica Mdica). Em uma metfora familiar, pais em crise no tm energia
psquica para investir na criao e nos cuidados aos filhos.
O conceito de pulso vocacional: uma nova proposta
para a compreenso da sade mental do estudante de Medicina,

do mdico residente e do mdico
Buscarei, agora, trazer uma contribuio pessoal para o tema deste ca-
ptulo, uma hiptese elaborada no transcorrer dos 28 anos que atuei como
psiquiatra do Grapal, atendendo inicialmente alunos e, depois, tambm,
residentes. Pelo que foi apresentado anteriormente, observa-se que a sade
mental do mdico residente tem sido um tema bastante estudado nas ltimas
dcadas e a personalidade tem sido repetidamente citada como eventual fa-
tor de risco para depresso e/ou problemas de adaptao nos estgios. Tenta-
rei explorar esse aspecto, articulando a questo da sade mental do residente
com a vocao mdica e, para isso, inicialmente farei uma breve exposio
de alguns conceitos psicanalticos e psicolgicos, fundamentais para a com-
preenso do tema.
Contribuies de Freud Freud (Freud, 1973) conceituou pulso como a

fora que faz um organismo tender para um determinado alvo.14, 15, 16 Trata-se
de necessidades biolgicas com representaes psicolgicas que necessitam ser
descarregadas, sendo o limite entre o somtico e o psquico. Distingue-se do
instinto, ligado a padres hereditrios de comportamento animal, tpicos de
cada espcie. Em Trs ensaios sobre a teoria da personalidade, de 1905, e em As
pulses e suas vicissitudes, de 1915, apresenta e desenvolve o conceito de pulso
do ego (autopreservao) e a pulso sexual (preservao da espcie). Teriam
uma fonte (partes do corpo de onde surgem os estmulos), uma fora (quanti-
dade de energia que busca uma descarga, o que chamou de aspecto econmico),
uma finalidade (descarga da excitao para atingir o retorno a um estado de
equilbrio psquico ou homeostase, semelhante ao estado uterino, o princpio
de nirvana), um objeto (aquilo que capaz de satisfazer ou apaziguar a tenso
interna). O investimento pulsional ou catexis seria a quantidade de energia ou o
interesse do ego ligado a um determinado objeto. Quando o investimento pul-
sional o prprio indivduo, trata-se de narcisismo. Depreende-se de algumas
concepes de Freud que as pulses podem sofrer transformaes em fantasias,
mecanismos de defesa (por exemplo, a formao reativa que dirige a pulso
para o sentido oposto, como o pudor opondo-se a tendncias exibicionistas)
66 ou em sublimao (mecanismo resultante do amadurecimento emocional que
transforma parcialmente a pulso sexual em uma atividade profissional, mais
valorizada socialmente). Em 1920, em Alm do princpio do prazer, Freud re-
formula sua teoria e descreve a pulso de vida (construtiva, abrange a pulso
sexual e de autopreservao) e a pulso de morte (autodestrutiva e destrutiva).
Ambas coexistem, mas dependendo da patologia ou da personalidade pode
haver o predomnio de uma ou de outra. Trata-se de uma mudana muito

importante, pois Freud sugere agora que a pulso de vida no exclusivamente
sexual e introduz o novo conceito de pulso de morte, que tem como finalida-
de a descarga de toda tenso orgnica e psquica, levando volta a um estado
inorgnico, o que s possvel ser alcanado com a morte. Ela pode provocar
angstias para o indivduo e ser autodestrutiva ou ser destrutiva, dirigida para
fora. A partir desse conceito elabora o da compulso repetio, a tendncia do
indivduo repetir, sem se dar conta, experincias traumatizantes vividas ante-
riormente. Enquanto em sua primeira tpica, elaborada na Interpretao dos
sonhos, de 1900, Freud organiza o psiquismo em inconsciente (parte mais arcai-
ca do aparelho psquico, onde esto as pulses, que no pode ser acessada pelo
esforo voluntrio), pr-consciente (barreira que seleciona o que poder passar
para o consciente e cujo contedo pode ser acessado pelo esforo voluntrio)
e consciente (processa as informaes provenientes do interior e do exterior).
Na segunda tpica, proposta em Alm do princpio do prazer, em 1920, divide as
instncias psquicas em id (inconsciente, fundamentalmente constitudo pelas
pulses), ego (mediador entre o id, as demandas da realidade externa e o supe-
rego) e superego (responsvel pelos padres ticos e morais).
Conceito de personalidade Outro conceito fundamental para que pos-

samos prosseguir o de personalidade que, segundo Fernandez (1979), for-
mada pela:17
Constituio: caractersticas somticas e fsicas, mais bsicas e permanen-
tes, que dependem fundamentalmente da hereditariedade, mas que no esto
livres da influncia de fatores ambientais e psicolgicos.
Temperamento: caractersticas afetivas mais estveis e predominantes do
indivduo, cuja origem preponderantemente hereditria.
Carter: condicionado pelos fatores adquiridos, representa a vertente psi-
cossocial da personalidade, e o que h de mais pessoal em sua estrutura.
Do ponto de vista psicanaltico, o indivduo que possui uma personalida-
de bem estruturada aquele que possui um ego bem estruturado.14
A vocao mdica O vocbulo vocao origina-se do latim vocatio e sig-

nifica a tendncia, propenso ou inclinao para qualquer ofcio ou profisso,
mas vai muito alm disso, uma vez que tambm significa eleio, chamamento,
predestinao, o que demonstra a fora desse aspecto da personalidade. No
seria exagero dizer que a Medicina que escolhe a pessoa e no o contrrio. 67
Alguns dados corroboram essa ideia:6,10,18
A profisso mdica a mais antiga de que se tem notcia.

Como no sculo XIX era vedado s mulheres o exerccio da Medicina,
uma mulher chegou a se travestir de homem por toda a sua vida para poder
exercer a profisso. Trata-se de James Barry (1797-1867), que atuou no exr-
cito britnico como cirurgio e gozou de notvel reputao. Apenas na sua

autpsia descobriu-se que se tratava de uma mulher, mas mesmo assim foi
enterrada como homem.
Muitos mdicos optam pela profisso ainda na infncia, sendo que al-
guns dizem que sempre quiseram ser mdicos.
Em grande parte dos pases a Medicina a profisso mais concorrida na
seleo para a faculdade.
Na Universidade de So Paulo o curso de Medicina , de longe, o que tem
menor percentual de abandono, apesar de ser o curso mais longo (no tivemos
acesso a dados de outras universidades).
No raro encontrar alunos que tentaram prestar vestibular at cinco
vezes para entrar na FMUSP.
O mdico que tem vocao e que consegue obter condies adequadas
para exercer sua atividade profissional o faz de forma prazerosa e realiza-se in-
tensamente. Quando no tem uma dessas condies, fica extremamente frus-
trado e infeliz.
O conceito de pulso vocacional Os dados apresentados vo ao encon-

tro da ideia de que o conceito de sublimao formulado por Freud til e
coerente para a compreenso da escolha de muitas profisses mas, a meu ver,
no abrangente o suficiente no caso da profisso mdica. Talvez ocorra o
mesmo em relao arte, mas este no o foco deste captulo. Penso, pelo
que foi exposto, que a vocao mdica aproxima-se muito mais do conceito
de pulso, exposto acima, do que de sublimao e, por isso, pode ser denomi-
nada de pulso vocacional.11 Enquanto na sublimao h uma transformao
na finalidade da pulso, no caso da vocao mdica a pulso vocacional bus-
ca diretamente uma descarga e o consequente prazer no prprio exerccio da
profisso mdica. Quando a pulso vocacional est presente em um indivduo
cuja personalidade bem estruturada e que se encontra em um meio ambien-
te favorvel, ela tem a oportunidade de ser a energia psquica necessria para
que ele desenvolva o seu potencial vocacional e pode ser denominada de pulso
vocacional egossintnica, ligada pulso de vida. No havendo uma estrutura
de personalidade adequada e/ou um meio ambiente favorvel, pode ser cha-
mada de pulso vocacional egodistnica, que pode ser parcial ou total, ligada ao
instinto de morte.
68 As pulses vocacionais egossintnica e egodistnica no so necessaria-
mente excludentes, mas sim tendncias do funcionamento psquico que po-
dem estar presentes em um mesmo indivduo. Em outras palavras, pouco
provvel que algum possua condies de personalidade para que sua pulso
vocacional seja apenas egossintnica, uma vez que tal pulso pode estar mais
ou menos presente, dependendo dos acontecimentos externos e da fase de de-
senvolvimento pessoal e profissional em que a pessoa se encontra. O inverso,

porm, no verdadeiro, pois h indivduos que passam sua vida acadmica e
profissional com o predomnio da pulso vocacional egodistnica.
Pulso de vida
Egossintnica
Potencial
Pulso vocacional
vocacional
Egodistnica
e egossintnica Pulso de morte
parcial
A teoria das posies de Melanie Klein Observa-se que o conceito de

pulso vocacional aproxima-se do conceito freudiano das pulses descrito aci-
ma e da teoria das posies de Melanie Klein que ser apresentada a seguir.
A autora, nascida em Viena em 1882, cujo pai era mdico, desde a juventude
sonhava em ser mdica e especializar-se em psiquiatria. Porm, devido ao ca-
samento e maternidade, estudou humanidades e lamentou no ter estudado
Medicina por acreditar que, sendo mdica, suas ideias seriam mais respeitadas.
Autodidata, interessou-se pela psicanlise em 1910, em Budapeste, quando leu
A interpretao dos sonhos, publicado por Freud em 1900. Procurou, ento,
o psicanalista hngaro Ferenczi, seu primeiro analista e grande incentivador.
Em 1917, foi apresentada a Freud e, em 1919, apresentou o seu primeiro ar-
tigo sobre anlise de crianas na Sociedade Psicanaltica Hngara e tornou-
se Membro da Sociedade Psicanaltica de Budapeste. Em 1924 conheceu Karl
Abraham, com quem iniciou anlise em Berlim. A morte precoce de Abraham,
nove meses depois, e conflitos com Anna Freud, que tambm havia iniciado o
trabalho com crianas, fizeram com que perdesse o apoio da sociedade de Ber-
lim. Em 1925, conheceu Ernest Jones que, impressionado com seu trabalho,
convidou-a para apresentar conferncias em Londres, onde foi bem acolhida.
No ano seguinte mudou-se para l, onde permaneceu at falecer, em 1960.19, 20
A breve apresentao da biografia de Melanie Klein , a meu ver, fun-
damental para a compreenso de sua obra. Veremos que se tratava de uma 69
cientista nata, brilhante, com rara sensibilidade e excepcional capacidade de
observao. Porm, a meu ver, o fato de ter sido autodidata, por no ter rea
lizado o seu sonho de ser mdica e psiquiatra, fez com que tivesse algumas
deficincias em sua formao, o que acabou facilitando os ataques de oposi-
tores de sua obra. Soma-se a isso o fato de que no era uma boa escritora, no
possua uma boa didtica e utilizava termos consagrados da psicopatologia
com novos sentidos, o que causou dificuldades na interpretao de suas ideias.

O percurso profissional da autora pode ser visto como mais um exemplo da
pulso vocacional.
Posio esquizoparanoide Para Klein (1974,1975,1981,1982), os acon-

tecimentos internos e externos que ocorrem no primeiro ano de vida so deci-
sivos para a estrutura psicolgica da criana e trazem repercusses para o resto
da vida da pessoa.21, 22, 23, 24 De acordo com a autora, evidente que, ao nascer,
a criana no capaz de compreender intelectualmente a origem dos descon-
fortos a que submetida, como o parto, a fome, o frio, a dor etc. Ela vive esses
desconfortos como se fossem provocados por um objeto externo hostil en-
quanto o conforto do calor, a amamentao e o carinho materno so sentidos
como algo recebido de um objeto bom, caracterizando uma ciso maniquesta
entre o bom e o mau. Soma-se a isso o fato de que no incio da vida que os
impulsos sdicos atingem o seu pice, na forma de impulsos orais destrutivos,
ligados pulso de morte e cuja intensidade depende de caractersticas inatas
e do grau de frustrao. Em sua fantasia, o beb ataca o objeto e teme ser ata-
cado como retaliao, dando origem ansiedade persecutria. Quando o beb
gratificado, h uma compensao parcial dessa ansiedade e so mobilizados
impulsos orais libidinais, ligados pulso de vida. Os impulsos destrutivos e
os libidinais so projetados no seio e reintrojetados ininterruptamente at dar
incio formao de uma imagem do objeto, inicialmente bastante distorcida
pela fantasia. O ego primitivo do beb carece de integrao e utiliza a ideali-
zao do bom objeto como defesa contra a frustrao e a ansiedade persecu-
tria. Por meio da onipotncia, fantasia ter o controle dos objetos internos e
externos e, atravs da negao, contrape-se realidade interna e externa. Pelo
mecanismo da identificao projetiva projeta partes do ego, mas vai alm disso,
pois ataca o objeto e tenta esvazi-lo, numa tentativa de controle e de torn-lo
um prolongamento do ego. Quanto maior o componente agressivo inato da
criana e piores os cuidados maternos, maiores sero a ansiedade persecutria
e a voracidade, e menor a tolerncia frustrao. Klein chamou a configurao
psicolgica descrita acima de posio esquizoparanoide.
Posio depressiva Com o passar dos meses e com um relacionamento

satisfatrio com a me, os sentimentos amorosos (pulso de vida) sobrepujam
70 os destrutivos. Como a criana comea a perceber que seu amor e dio so
dirigidos a um mesmo objeto, a me, h uma reduo da ansiedade persecut-
ria, surgem a ansiedade depressiva, a culpa e o consequente desejo de realizar a
reparao dos danos provocados ao bom objeto (desejo de cuidar do objeto),
que introjetado, projetado e reintrojetado seguidamente, at se estabelecer
de forma consistente na criana. Com isso o ego torna-se mais integrado e
vigoroso, mais tolerante frustrao, estabelece-se uma relao melhor e mais

realista com o mundo interno e externo, a diviso entre consciente e incons-
ciente torna-se mais permevel, o que possibilita o aparecimento do insight. Os
mecanismos de defesa primitivos como a ciso, a idealizao, a onipotncia, a
negao e a identificao projetiva tendem a ser menos utilizados, preponde-
rando a represso. Paulatinamente, as experincias felizes auxiliam a criana
a superar os sentimentos melanclicos em que predominam a culpa e o sen-
timento de perda, o que torna possvel a elaborao da posio depressiva. O
uso do termo posio por Klein no foi casual, uma vez que a integrao plena
e permanente nunca possvel e, no transcorrer da vida, todo indivduo oscila
entre as duas posies. Quanto mais fortalecido for o ego, mais tempo estar
na posio depressiva e vice-versa. Cabe ressaltar que o termo posio depres-
siva no deve ser confundido com o quadro clnico de depresso, que Klein
denominava melancolia.
A integrao da teoria das posies com a hiptese da pulso

vocacional e suas consequncias na sade mental do estudante
de Medicina e do mdico
Buscarei, a seguir, integrar o que foi exposto teoricamente e descre-
ver suas consequncias no cotidiano do estudante de Medicina e do m-
dico.7, 18, 11, 21, 22, 23, 24, 25
Pulso vocacional egossintnica A pulso vocacional que encontra um

ego bem estruturado e um ambiente adequado para o desenvolvimento do po-
tencial vocacional torna-se egossintnica, e o indivduo tende a permanecer na
posio depressiva, predominando a pulso de vida. Nesse caso, o exerccio da
Medicina feito com generosidade, dedicao, e a possibilidade de cuidar das
pessoas prazerosa e enriquecedora, apesar das limitaes da cincia, do in-
divduo e do meio. A capacidade de o mdico sentir prazer vincula-se resig-
nao de poder fazer o que possvel e no buscar o inacessvel. A sua genero-
sidade no desaparece diante da falta de reconhecimento de alguns pacientes.
Sente-se potente, confia em sua capacidade profissional e na possibilidade de
sempre aprender e evoluir, desenvolvendo por toda a sua vida o seu potencial
vocacional. Tem uma boa empatia com seus pacientes, um bom relacionamen- 71
to com os colegas, com quem no rivaliza demasiadamente e, sempre que pos-
svel, busca ajudar os mais inexperientes a quem faz crticas construtivas. Sabe
trabalhar em equipe, e quando percebe que um colega desenvolveu-se com o
seu auxlio, partilha de sua alegria. Procura estar cercado de pessoas compe-
tentes, solicita auxlio dos mais velhos quando precisa, e demonstra reconhe-
cimento e gratido quando esse auxlio obtido. Diante de situaes difceis,
como a morte de um paciente, sofre, mas por ter uma boa homeostase psqui-
ca, tende a se reestruturar, procurando manter um distanciamento adequado
entre ele e o paciente, mesmo tendo a conscincia que o ideal no pde ser
alcanado. Ciente de suas prprias fragilidades, busca administrar o seu tempo
e obter equilbrio entre o trabalho, a famlia e o cuidado de sua prpria sade.
Por ter um bom insight e um superego flexvel, aceita a existncia de impulsos
destrutivos em si mesmo e nos outros. Diante de um erro, busca aprender com
a experincia e, caso tenha sentimento de culpa, assume a responsabilidade do
que foi feito e procura reparar seu erro, dentro do possvel. O ganho financei-
ro visto como necessrio, mas como uma consequncia natural do trabalho
e de seu desenvolvimento profissional. idealista, com valores pessoais bem
estruturados e defende as causas nas quais acredita. A reduo da onipotncia
que surge com a integrao da personalidade desse mdico acarreta, por um
lado, certa perda da esperana. Por outro lado, a resignao diante das prprias
limitaes e das limitaes da cincia, aliada s recordaes de experincias
felizes e bem-sucedidas, traz a esperana de que elas se repitam no futuro e
alivia o ressentimento por frustraes passadas. A maior discriminao entre
o dio, que destrutivo, e a agressividade, que construtiva e necessria para
o desenvolvimento, possibilita seu contnuo desenvolvimento profissional. Seu
superego, por ser maduro, restringe-se a administrar e refrear seus impulsos
destrutivos e permite que tenha maior tolerncia e flexibilidade consigo mes-
mo, com seus colegas e com os pacientes. A percepo de que os impulsos
destrutivos no sobrepujaro os construtivos corroboram para que haja espe-
rana de vida e profissional.
Pulso vocacional egodistnica Quando a pulso vocacional no en-

contra condies de personalidade ou externas para desenvolver o potencial
vocacional, torna-se egodistnica, impedindo que o indivduo se realize como
mdico e tenha prazer em sua profisso, o que leva a desvios da pulso voca-
cional, que procura satisfazer-se com atitudes destrutivas, ligadas pulso de
morte, que nada tm a ver com a Medicina. Quando o indivduo permanece a
maior parte do tempo na posio esquizoparanoide, a pulso vocacional ego-
distnica total. No h generosidade nesse mdico, que se sente explorado
e sugado por seus pacientes, e tenta livrar-se deles fazendo consultas em um
curto espao de tempo, de forma fria, mecnica e sem empatia. Irrita-se fa-
72 cilmente quando o paciente no evolui conforme o esperado e coloca-se de
forma arrogante e prepotente, acusando sempre algo que o paciente fez ou
deixou de fazer para ter evoludo mal, sendo que, com certa frequncia, che-
ga a abandon-lo. Devido raiva que sente nesses momentos, atua de for-
ma sdica, propondo condutas que trazem um sofrimento desnecessrio ao
paciente, como, por exemplo, exames invasivos desnecessrios e tratamentos
que provocam muitos efeitos colaterais. Quando estudante de Medicina, era

aquele que dava trotes violentos e participava de brigas nas competies es-
portivas. Onipotente, no suporta crticas e coloca os doentes em risco por
querer vencer a doena a qualquer custo, por temer a prpria morte ou por
no aceitar as suas prprias limitaes. Por desprezar seus colegas, tem grande
dificuldade em trabalhar em equipe, acredita que tudo sabe, no ouve seus pa-
cientes e desvaloriza os colegas mais velhos, a quem no expressa gratido por
seus ensinamentos que, por meio da negao, acredita nunca terem existido.
Recusa-se a ensinar e humilha os mais jovens com crticas destrutivas e com
agressividade, que chegam ao sadismo. Quando est diante de um colega que
tem atributos que aprecia e deseja, tenta atac-lo e destru-lo ou mostra-se
indiferente, como se no tivesse se dado conta de suas qualidades. Voraz, tenta
impedir que seus colegas faam procedimentos importantes em seu treina-
mento na faculdade ou na residncia, monopolizando-os para si e nunca est
satisfeito com suas conquistas, querendo sempre mais e mais. No jargo dos
estudantes de Medicina, so aqueles que lideram o papmetro. Para manter
sua iluso de superioridade, cerca-se de pessoas medocres ou, ento, para se
promover, busca o status acreditando fazer parte de um suposto seleto grupo
de mdicos que acreditam ser os melhores mdicos do pas, qui do mundo.
Desconfiado, sente-se perseguido por seus pares e cr ser odiado por todos. Por
essa razo tem atitudes antissociais, tambm provocadas pela inveja excessiva,
que impede que tolere o bem-estar alheio. Diante de momentos infelizes, de
frustraes profissionais ou de alguma desavena com um colega ou paciente,
sente dio que, por ser intenso, traz forte ressentimento e desejo de vingana.
Por no se realizar profissionalmente e no se interessar por seu trabalho, des-
loca seus objetivos para a busca de poder, prestgio pessoal, exposio excessiva
na mdia e ganho financeiro. O progresso acadmico, aqui, apenas mais uma
forma de atingir esses objetivos e no o de contribuir com o ensino mdico.
Essa configurao psicolgica, em casos extremos, est presente nas psicoses,
mas no meio mdico vista principalmente nos transtornos de personalidade.
Pulso vocacional egodistnica parcial Naqueles que possuem uma

personalidade parcialmente estruturada, a pulso vocacional, em um ambien-
te desfavorvel, tambm egodistnica, porm as consequncias so diferen-
tes das descritas acima, pois so pessoas que alcanaram a posio depressiva,
mas no foram capazes de elabor-la. Por essa razo pode ser denominada de
pulso vocacional egodistnica parcial, diferenciando-se da total. Por terem 73
obtido uma integrao apenas parcial de sua personalidade, so pessoas que
tendem a projetar sua agressividade de forma excessiva e com isso perdem
qualidades desejveis como a fora, a potncia e a capacidade de adquirir no-
vos conhecimentos. Ao projetarem partes boas do ego, idealizam os outros m-
dicos ou seus professores, quando alunos, e com isso sentem-se dependentes
e incapazes de progredir profissionalmente, por acreditarem que o que sabem
sempre insuficiente. Alguns passam a vida profissional auxiliando colegas

mais experientes sem nunca ganhar autonomia, buscando se sentir seguros,
ou protegem-se em instituies nas quais a responsabilidade sempre dividida
com o restante da equipe. Assim, no h confiana nos prprios sentimentos
construtivos e a tentativa de reparao onipotente (manaca), como foi des-
crito acima ou, com maior frequncia, obsessiva (repetitiva e ineficaz), como,
por exemplo, o mdico que pede excesso de exames desnecessrios repetida-
mente, por insegurana. Por duvidar de sua capacidade de cuidar dos pacientes,
esse mdico fica desesperado e com forte sentimento de culpa diante de um
caso que evolua mal ou da perda de um paciente, o que Grinberg (1963) deno-
minou de culpa persecutria.26 Essa configurao psicolgica est presente nos
transtornos de ansiedade e depressivos encontrados com muita frequncia en-
tre estudantes de Medicina e mdicos residentes, levando, nos casos extremos,
ao suicdio, que seria um meio de eliminar o que o indivduo acredita ter de
ruim dentro de si: sua incompetncia e impossibilidade de ser um bom mdico.
A pulso vocacional pode passar de egodistnica total e parcial para

egossintnica e vice-versa em um mesmo indivduo num curto espao de tem-
po, dependendo das variveis j expostas anteriormente.
Ao entrar na faculdade de Medicina os alunos que fizeram sua escolha

por vocao, tero de lidar com sua pulso vocacional e buscaro desenvol-
ver seu potencial vocacional no transcorrer de sua formao. Por serem, em
sua grande maioria, adolescentes e imaturos, dificilmente tero condies de
ter uma pulso vocacional preponderantemente egossintnica no transcorrer
de todo o curso e passam por vrios perodos de crise. Aqueles que no tm
vocao mdica e optaram pela Medicina por outras motivaes como, por
exemplo, presses familiares ou o desafio de serem aprovados em uma seleo
competitiva, dificilmente passaro de bons tcnicos, caso no abandonem o
curso antes do seu final. Talvez no sofram tanto por no terem de lidar com
sua pulso vocacional e, aparentemente, podem parecer bem adaptados ao
curso a quem os observa de forma superficial.
Ao contrrio dos alunos, como foi visto no incio deste captulo, os m-

dicos residentes tendem a apresentar apenas uma grande crise no primeiro
74 ano. o momento em que sua pulso vocacional ser colocada a toda prova,
uma vez que pela primeira vez passa a ter a responsabilidade como mdico,
apesar de estar ainda em formao. Esse aspecto, somado aos problemas j des-
critos de ms condies de trabalho e de relacionamento com seus superiores,
tende a fazer com que a pulso vocacional seja egodistnica, at que adquiram
autoconfiana, no final do primeiro ano.
Finalizando

Procurei, inicialmente, descrever neste captulo os principais problemas
emocionais vividos pelo mdico residente. Em seguida propus o conceito de
pulso vocacional, que acredito ser til para auxiliar na compreenso dos as-
pectos psicodinmicos do estudante de Medicina, do mdico residente e do
mdico que terminou sua formao formal. Trata-se de um conceito em aber-
to, que poder ser desenvolvido e expandido por meio de novas reflexes e
pesquisas. Cabe aos professores das faculdades de Medicina e dos hospitais-
escola criar um ambiente acadmico adequado para que o desenvolvimento
vocacional dos alunos e residentes seja exitoso. Os docentes no devem perder
de vista o fato de que so modelos importantes com quem os mais jovens
buscam se identificar, o que uma grande responsabilidade, que traz repercus-
ses a longo prazo. Os grupos de mentoring so uma oportunidade importante
para que os docentes ou mdicos assistentes possam transmitir sua experincia
aos alunos, assim como os colegas de faculdade de anos mais adiantados. Fi-
nalmente, digno de destaque que a experincia mostrou, nas ltimas dca-
das, que a criao de grupos de assistncia psicolgica a alunos de Medicina
e mdicos residentes de grande valia para auxili-los a lidar com sua pulso
vocacional e estabelecer de forma consistente a sua identidade mdica.
Referncias
1. Nogueira-Martins LA. Residncia Mdica Estresse e crescimento. So Paulo:
Casa do Psiclogo; 2010.
2. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1.973, de 14 de julho de 2011.
Dispe sobre a nova redao do Anexo II da Resoluo CFM n. 1.845/08, que
celebra o convnio de reconhecimento de especialidades mdicas firmado entre
o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associao Mdica Brasileira (AMB)
e a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Dirio Oficial da Unio;
Poder Executivo, Braslia, DF, 01 ago. 2011. Seo I, p.144-147.
3. Aliski A. Governo d reajuste de 24,8% a mdicos residentes [peridico na inter-
net]. Revista Exame.com; 2013. Acesso em: 13 mar. 2015. Disponvel em: http://
exame.abril.com.br/brasil/noticias/governo-da-reajuste-de-24-8-a-medicos-re-
sidentes.
4. Aach RD, Cooney TG, Girard DE, Gro D, Mc Cue JD, Page MI, Reinhard JD, Reu-
ben DB, Smith JW. Stress and impairment during residency training: strategies for
reduction, identification and management. Ann Intern Med. 1988;109(2):154-61. 75
5. Bellini LM, Baime M, Shea JA. Variation of mood and empathyduring internship.
JAMA. 2002;287:3143-6.
6. Cords TA, Sendacz AM, Gonzales D, Tossoli AL, Bernardi A, Mizrahi EJ, Tan
Leeuw ELLL. Ideao e tentativa de suicdio em uma populao de estudantes de
Medicina. Revista ABP-APAL. 1988;10:100-102.
7. Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Arruda PCV. O universo psicolgico do futu-
ro mdico. So Paulo: Casa do Psiclogo; 1999.
8. Baldissieri MR. Impaired helthcare professional. Crit Care Med. 2007; 35 (suppl
2): 106-16.
9. Akvardar Y, Ergor G, Ergor A. Substance use among medical students and physi-
cians in a medical school in Turkey. Soc Psychiat Epidemiol. 2004; 39:502-6.
10. Millan LR, Arruda PCV. Assistncia psicolgica ao estudante de Medicina: 21 anos
de experincia. Rev Assoc Med Bras. 2008; 55(1):90-4.
11. Millan LR. Sobre a preciso de ser mdico. 50 Congresso Brasileiro de Educao
Mdica. So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2012.
12. Souza EN, Gianini RJ, Azevedo Neto RS, Eluf-Neto J. Perfil do mdico residente
atendido no Grupo de Assistncia Psicolgica ao Aluno (Grapal) da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2009; 55(6):684-91.
13. Bellodi PL. O clnico e o cirurgio esteretipos, personalidade e escolha de espe-
cialidade mdica. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2001.
14. Freud S. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva; 1973.
15. Zimerman DE. Fundamentos psicanalticos Teoria, tcnica e clnica. Porto Ale-
gre: Artmed; 1999.
16. Zimerman DE. Vocabulrio contemporneo de psicanlise. Porto Alegre: Art-
med; 2001.
17. Fernandez AF. Fundamentos de la psiquiatria actual. Madrid: Paz Montalvo; 1979.
18- Millan LR. Vocao mdica um estudo de gnero. So Paulo: Casa do Psiclogo;
2005.
19. Grosskurth P. O mundo e a obra de Melanie Klein. Rio de Janeiro: Imago; 1992.
20. Segal H. As ideias de Melanie Klein. So Paulo: Cultrix/Universidade de So Pau-
lo; 1983.
21. Klein M. Inveja de gratido. Rio de Janeiro: Imago; 1974.
22. Klein M. O sentimento de solido. Rio de Janeiro: Imago; 1975.
23- Klein M. Contribuies psicanlise. So Paulo: Mestre Jou; 1981.
24. Klein M. Notas sobre alguns mecanismos esquizoides. In: Klein M, Heimann P,
Isaacs S, Riviere J. Os progressos da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar; 1982.
25. Arruda PCV. Relao mdico-paciente: o ponto de vista do psiquiatra. In: Mar-
condes E, Lima Gonalves E. Educao mdica. So Paulo: Sarvier; 1988.
26. Grinberg L. Culpa y depression. Buenos Aires: Paidos; 1963.
76
5 Carga horria de trabalho, planto
noturno, privao do sono
e disfunes cognitivas
em mdicos residentes
Taciana Monteiro
Aida Cristina Suozzo
Luiz Antonio Nogueira-Martins
E ste captulo tem como objetivo abordar as principais repercusses da

sobrecarga de trabalho, principalmente dos plantes noturnos, no desempe-
nho profissional de mdicos residentes. Essa abordagem justifica-se pelo gran-
de nmero de pesquisas realizadas sobre a ateno sade, qualidade de vida
e formao de mdicos residentes.1-7
A Residncia Mdica considerada a principal forma de capacitao pro-
fissional na Medicina. Foi criada h mais de um sculo por Willian Halsted, no
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Johns
Hopkins, em 1889, e, posteriormente, por Willian Osler, em Clnica Mdica.6
No Brasil, em 1944, surgiram os primeiros programas de Residncia Mdica
nas cidades de So Paulo e Rio de Janeiro.8 Desde ento, entidades mdicas,
escolas mdicas e os ministrios da sade e educao tm debatido sobre os
programas de Residncia Mdica, a fim de estrutur-los e aperfeio-los; os
principais temas debatidos tm sido: nmero de vagas, acesso aos diferentes
programas, capacitao dos preceptores, avaliao dos programas e as condi-
es de trabalho dos mdicos residentes.
O histrico da Residncia Mdica marcado pela conquista de alguns
direitos, porm permeado de crises e conflitos, principalmente pela dualidade
da funo: estudante e trabalhador. Segundo a legislao brasileira, os mdicos
residentes so considerados estudantes e no trabalhadores; porm, vrios di-
reitos semelhantes aos trabalhistas so assegurados, como um dia de repouso
por semana, 30 dias consecutivos de repouso por ano, filiao previdncia
social e os direitos decorrentes do seguro de acidentes do trabalho, alm de
licena com continuidade da bolsa pelo perodo de quatro meses mdica
residente gestante.9 77
Durante o perodo da Residncia Mdica, que pode variar de dois a cin-
co anos, a atividade clnica somada carga de responsabilidade tm gerado
muitas crticas, principalmente por se desenvolver em um regime de trabalho
caracterizado por excessiva carga horria, grande nmero de atendimentos e
privao do sono.5-7; 10-13
As consequncias da privao do sono de jovens residentes relacionadas
ao excesso de carga horria de trabalho tm recebido destaque na literatura

cientfica. Cousins (1981)14 comparou a Residncia Mdica como uma espcie
de teste de resistncia fsica, a um ritual de passagem, pelo qual o mdico
submetido para pertencer ordem dos verdadeiros mdicos. Este autor des-
creveu suas impresses aps visitar vrios hospitais nos EUA: ...que espcie
de competncia cientfica razovel se esperar de um mdico que no dorme
h 32 horas? uma boa poltica deixar pacientes gravemente enfermos serem
tratados por mdicos que esto fsica e emocionalmente exaustos...?
O caso Libby Zion
Os efeitos da sobrecarga de trabalho dos mdicos residentes e sua rela-

o com a segurana dos pacientes e o aprendizado tm sido motivo de gran-
de preocupao na comunidade acadmica. Desde 2003, quando nos EUA o
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) estabeleceu
em 80 horas a carga horria mxima semanal dos residentes, limitando em
12 horas o planto de emergncia e a proibio de turnos com mais de 24
horas de trabalho contnuo, uma srie de discusses foram realizadas tanto
pela necessidade do aumento de investimentos na reestruturao dos servi-
os de sade como pelo eventual impacto no treinamento e no aprendizado
dos residentes.11-13,15,16
Em 1984, um caso judicial muito divulgado pela mdia contribuiu para as
novas determinaes do ACGME. Uma jovem de 18 anos chamada Libby Zion
procurou um servio de emergncia em Nova York por orientao de seu m-
dico particular com queixa de otalgia e quadro febril. A paciente foi atendida
s 23h30, internada s 2h e faleceu s 6h30 da manh. Libby foi atendida por
um residente de primeiro ano (R1), que recebera superviso de um residente
de segundo ano (R2); ambos estavam de planto havia mais de 18 horas. O pai
da paciente, procurador de Justia e articulista colaborador do jornal The New
York Times, requereu uma investigao sobre as circunstncias da morte de
L.Z., atribuindo-a aos cuidados inadequados que teria recebido de residentes
sobrecarregados e sem a superviso de profissionais mais experientes.12
A deciso do grande jri no condenou o hospital e nem seus residentes,
porm foram identificadas falhas no sistema de treinamento, e desta investiga-
78 o foi elaborado um relatrio que sugeriu cinco recomendaes para modifi-
cao da estrutura assistencial:
1) Contratao de mdicos com no mnimo trs anos de experincia na
rea de emergncias mdicas para trabalhar em servios de emergncias;
2) Assegurar que os R1 e R2 deveriam ter superviso de mdicos que ti-
vessem concludo especializao mnima de trs anos em emergncias;
3) Regulamentao para limitar o nmero de horas consecutivas de tra-
5 Carga horria de trabalho, planto noturno, privao do sono

balho para os residentes nos hospitais. (Neste caso os residentes estavam h
mais de 18 horas de planto.)
4) Regulamentao para a restrio fsica de pacientes e padres de aten-
o e cuidados a pacientes restritos. (No caso, a paciente havia sido contida no
leito por agitao psicomotora e a ordem de conteno fora dada por telefone
pelo R1.)
5) Os hospitais deveriam implementar sistemas computadorizados com
a finalidade de controlar as contraindicaes das combinaes de drogas. (A
paciente no caso fazia uso de fenelzina e havia sido medicada com meperidina.
O resultado do exame toxicolgico revelou presena de cocana, fato este con-
siderado relevante na etiologia do bito da paciente.)
Aps a implementao das novas regras em 2003, foram publicados vrios
estudos destacando o papel da fadiga na ocorrncia de erros mdicos, de aci-
dentes com materiais prfuro-cortantes e de acidentes automobilsticos aps
plantes noturnos em mdicos residentes.17-19 Os resultados de um grande es-
tudo realizado em unidade de terapia intensiva causaram grande impacto na
comunidade acadmica. Neste estudo, Landrigan et al.19 mostraram que os
residentes apresentaram um nmero maior de erros quando trabalhavam em
turnos maiores que 24 horas do que quando trabalhavam em turnos menores.
No Brasil, a Lei 6.932, de 07/06/1981, regulamentou a carga horria de
trabalho dos residentes em 60 horas semanais, includas 24 horas de planto.20
Vale ressaltar, no entanto, que estudos tm revelado violaes dessa lei e iden-
tificado alguns problemas relacionados sade e prejuzo da qualidade de vida
durante a Residncia Mdica.21-25
O estresse na Residncia Mdica
incontestvel a gratificao da tarefa mdica em poder salvar vidas, ali-

viar o sofrimento de pacientes e prevenir doenas; porm, um aspecto merece
nfase: a alta carga ansiognica do exerccio profissional. Lidar com pacientes
difceis, com as incertezas e limitaes do conhecimento mdico, atender pa-
cientes terminais, ter contato com dor e sofrimento so estmulos emocionais
que acompanham os profissionais em seu cotidiano. Este carter estressante da
Medicina atinge seu pice durante a Residncia Mdica.6
O primeiro estudo nacional conduzido com residentes de 12 progra- 79
mas mostrou que as principais fontes de estresse identificadas foram: medo
de cometer erros, fadiga, cansao, falta de orientao, estar constantemente
sob presso, planto noturno, excessivo controle dos supervisores, lidar com
exigncias internas (ser um/a mdico/a que no falha), falta de tempo para o
lazer, famlia, amigos e necessidades pessoais.26
Small descreveu a Sndrome do Estresse do Residente como sendo caracte-
rizada por distrbios cognitivos, raiva crnica, ceticismo, discrdia familiar,

abuso de drogas, depresso, ideao suicida e suicdio. Esta sndrome se desen-
volve principalmente no primeiro ano, sendo associada a alguns fatores como
privao do sono, excessiva carga horria, responsabilidade profissional, mu-
dana das condies de trabalho e competio entre os residentes.27
So trs os tipos de estresse a que esto submetidos os mdicos residentes:
estresse profissional (ligado ao processo de profissionalizao e desenvolvi-
mento do papel do mdico na sociedade), estresse situacional (relacionado s
caractersticas do prprio treinamento como privao de sono, cansao, exces-
so de demanda etc.) e estresse pessoal (relacionado s caractersticas indivi
duais como sexo, tipo de personalidade, vulnerabilidade psicolgica).28
Planto em servios de emergncia: uma fonte de estresse
O trabalho mdico disponvel de modo contnuo nos hospitais em siste-

mas de turnos nos servios de emergncia durante 24 horas por dia carac-
terizado por plantes nessas unidades de atendimento e pronto-atendimento.
Esses plantes podem ser diurnos ou noturnos, habitualmente com durao
de 12 ou 24 horas. Frequentemente so intercalados por jornadas de trabalho
diurnas levando a um trabalho contnuo de 36 horas.
O servio de emergncia de um hospital de qualquer nvel de ateno
sempre caracterizado como ambiente altamente ansiognico. Neste local ocor-
re uma srie de atendimentos envolvendo situaes dramticas de pacientes
de elevada gravidade clnica com alto risco de morte; alm disso, as habituais
precrias condies de trabalho de alguns servios tendem a gerar insatisfao
e conflitos com familiares e pacientes.5,6
O fator tempo outra caracterstica marcante dos servios de emer-
gncia, o que o diferencia dos atendimentos realizados em outras unidades
hospitalares. A este fator soma-se a relao potencialmente conflituosa entre
mdicos residentes e pacientes, aumentando a sobrecarga do trabalho, levando
a um desgaste fsico e emocional.5,6
Efeitos da privao do sono nos residentes

80
As taxas de prevalncia de depresso e burnout entre os residentes variam
de 7% a 56%, obtidas por meio de diferentes instrumentos de avaliao.29-33
Nos EUA, um estudo conduzido antes da implementao das novas regula-
mentaes das atividades dos residentes revelou que a privao do sono esta-
va associada depresso moderada nos residentes de primeiro ano. Rosen et
al.34 acompanharam 47 residentes de clnica mdica durante todo o primeiro

ano de treinamento e estudaram a prevalncia de privao crnica de sono,
depresso, empatia e burnout. Os resultados mostraram que as taxas de pre-
valncia aumentaram ao longo do primeiro ano: privao crnica do sono de
9% para 43%; depresso de 4,3% para 29,8% e burnout de 4,3% para 55,3%.
Os autores ressaltaram que os aspectos inerentes s atividades dos residentes
que possivelmente contriburam com os resultados obtidos, foram vivncias
de desamparo, pouco controle sobre o prprio tempo e dificuldade para repa-
rar as horas de sono.
Os efeitos da carga e sobrecarga de trabalho na sade fsica de mdicos
tambm tm preocupado as associaes profissionais e rgos reguladores
em diversos pases. Um estudo realizado com 3.604 residentes americanos
apontou para um aumento significativo de peso nos residentes que dormiram
regularmente 5h ou menos por noite, alm do risco de desenvolver diabe-
tes.35-36 As variveis hemodinmicas e eletrocardiogrficas tambm se mos-
traram alteradas em mdicos durante os plantes, sendo estas associadas ao
estresse da atividade.37-38
Privao do sono e distrbios cognitivos
A privao do sono causada pelos plantes noturnos representa um ponto

crtico nos programas de Residncia Mdica. H anos este aspecto tem des-
pertado interesse na comunidade acadmica. Na dcada de 70 foi demons-
trada pela primeira vez a relao entre privao do sono e funes cognitivas.
Friedman et al. submeteram 14 residentes de Clnica Mdica a um teste de
ateno sustentada por 20 minutos, com o objetivo de detectar arritmias car-
dacas em um eletrocardiograma.39 Os resultados revelaram que os residentes,
quando privados de sono, eram menos capazes de reconhecer as arritmias no
eletrocardiograma, cometeram um nmero maior de erros e necessitaram de
7,3 minutos a mais para identificar as arritmias. Alm de estudarem as funes
cognitivas esses autores tambm estudaram os estados psicolgicos e psicopa-
tolgicos dos residentes quando estavam privados de sono. Foram identifica-
das as seguintes alteraes: depresso, irritabilidade, dificuldade de concen-
trao, sentimentos de autorreferncia com extrema sensibilidade a crticas,
despersonalizao e desrealizao, inadequao afetiva geralmente associada a
humor negro e dficit de memria recente.40 81
Duas hipteses foram discutidas pelos autores, sendo a primeira de que a
Residncia Mdica como um rito de iniciao, o residente estimulado pelos
seus superiores a tolerar desafios e sofrimentos: Eu passei por isto, logo voc
tambm deve passar, e a segunda hiptese de que o residente, quando pri-
vado de sono, realiza um desejo inconsciente de possuir habilidades e poderes
que transcendem o humano. Isto negar as limitaes humanas, a adver-
tncia que os autores ressaltam para o tipo de eficincia que se pode esperar de
uma pessoa que mantida acordada por 36 horas ou mais.39-40
No Brasil, um estudo realizado com residentes de anestesia mostrou que
o planto noturno pode reduzir a latncia do sono a nveis patolgicos (infe-
rior a 5 minutos).41 Outros autores avaliaram residentes de cirurgia por um
circuito fechado de TV em 33 procedimentos cirrgicos. Os residentes que
haviam dormido menos que 2 horas na noite anterior apresentaram desempe-
nho inferior e demandaram em mdia 30% a mais de tempo no cumprimento
das tarefas.42 Resultado muito semelhante foi obtido quando foi avaliado o de-
sempenho nas cirurgias laparoscpicas dos residentes de cirurgia privados de
sono: maior nmero de erros, diminuio da ateno, memria e coordenao
motora aps planto noturno.43-45
Uma reviso sobre erro mdico em pacientes hospitalizados mostrou que
alterao do desempenho clnico, incidncia de erros com medicamentos e
o tempo necessrio para realizar tarefas que requeiram destreza manual (in-
tubao traqueal e cateterismo vascular), aumentam significativamente com
a privao do sono. Alm disto, erros em tcnicas e procedimentos mdicos
ocorrem mais frequentemente durante os plantes noturnos (20h s 8h) do
que durante os plantes diurnos (8h s 20h).46
Resultados de um estudo nacional
Embora haja uma literatura internacional extensa sobre Residncia M-

dica e repercusses da carga horria de trabalho, poucos estudos nacionais
tm se dedicado a este tema. Foi realizado um estudo nacional tese de dou-
torado com o objetivo de conhecer o desempenho cognitivo, a ansiedade e
o comportamento da presso arterial em um grupo de mdicos residentes de
primeiro ano em planto noturno de 12 horas, aps atividades de rotina em
estgio de enfermarias.1
O estudo foi realizado com residentes de clnica mdica. Todos estavam
submetidos a uma carga horria de 60 horas semanais estabelecidas de acordo
com a legislao (Lei 6.932, de 07/06/1981).20 O desenho deste estudo foi ela-
borado para ser desenvolvido no estgio de enfermarias pelas seguintes carac-
tersticas: horrios bem estabelecidos para incio e trmino das atividades, com
82 raras excees; por sua durao e sequncia (trs meses consecutivos), muitas
atividades didticas como aulas e seminrios, contato interpessoal prximo
com os instrutores de ensino e demanda menor de estresse em relao aos
outros estgios.
Um aspecto que merece destaque foi o nmero de residentes que aceitou
participar do estudo. Houve adeso de 95% da amostra estudada durante todo
o estudo (38 de 40 residentes totais de primeiro ano), permitindo aos residen-

tes serem seus prprios controles na segunda etapa.
Dentre os vrios aspectos estudados, alguns resultados merecem ateno.
Os residentes apresentaram o mesmo nvel de ansiedade-estado no incio e
trmino do planto. Esses nveis so classificados como normais. Foram levan-
tadas algumas hipteses para os resultados. O curto intervalo entre as aplica-
es, aproximadamente 12 horas, pode ter contribudo para a memorizao
das respostas, no mostrando diferena entre os dois momentos.1
Em relao ao desempenho cognitivo, os residentes apresentaram di-
ferena nos domnios: ateno, memria e funes executivas. Foi possvel
verificar que aps o planto noturno os residentes estavam mais lentos nas
tarefas que envolviam tempo, com diferenas na ateno e na memria verbal
imediata. Em relao aprendizagem verbal, os residentes precisaram de trs
tentativas de memorizao para atingir a mesmo desempenho que obtiveram
aps o descanso noturno. Alm disto, mostraram velocidade de esquecimento
maior e efeito distrator significantes. Tambm aps o planto, os residentes
apresentaram pior desempenho na flexibilidade cognitiva e no controle ini-
bitrio dos impulsos.2-3
Em relao presso arterial foi possvel observar que na jornada com
planto noturno no houve diferena entre o perodo diurno e noturno, e es-
ses nveis estavam mais elevados em relao jornada sem planto noturno.
No planto noturno, 76% dos residentes no apresentaram queda nos nveis
pressricos. Mesmo com valores normais de presso arterial obtivemos dife-
renas significantes entre as jornadas.4
Os estudos internacionais encontrados na literatura mostram resultados se-
melhantes, porm alguns aspectos chamam ateno pela dificuldade em compa-
r-los.47 De modo geral, as amostras no so homogneas, incluindo residentes
de vrios anos, com nmero pequeno de participantes e de especialidades dife-
rentes com atividades distintas. Neste estudo nacional, a amostra foi composta
por um grupo de residentes que desempenhava o mesmo tipo de atividade, com
a mesma carga horria de trabalho, com pouca ou nenhuma experincia ante-
rior e todos foram os seus prprios controles na segunda etapa do estudo.
Outra questo que merece considerao so os diversos mtodos utiliza-
dos pelos estudos. Pesquisadores relatam que testes psicomtricos no tradu-
zem a realidade de um atendimento mdico, tampouco s situaes simuladas.
Mas h que se considerar a dificuldade de realizar alguns tipos de estudos que
envolvam mdicos, como, por exemplo, a adeso ao estudo, a infraestrutura 83
dos locais nos quais as pesquisas so realizadas, o tipo de trabalho que os pro-
fissionais esto desempenhando, nmero de horas trabalhadas, bem como o
prprio delineamento dos estudos.
Esse estudo realizou avaliaes em jovens residentes com rotina de tra-
balho muito semelhante de mdicos clnicos gerais (plantes noturnos in-
tercalados com as jornadas diurnas constituda de atendimento de pacientes
em ambulatrio/consultrio e em unidades de internao). Esses resultados

podero ser comparados com estudos realizados em mdicos de outras faixas
etrias, permitindo uma anlise mais aprofundada dos fatores envolvidos nas
diferenas de desempenho cognitivo e das alteraes cardiovasculares.1-4
de suma importncia que outros estudos sejam conduzidos visando
ao conhecimento sobre as respostas fsicas e cognitivas do planto noturno
em mdicos.
Medidas preventivas
Os dados apresentados na literatura tm destacado o desgaste ocupacio-

nal sofrido pelos mdicos em geral, em especial o do mdico residente. Esses
dados merecem ateno e devem ser cuidadosamente avaliados e considerados
no planejamento de servios e programas de Residncia Mdica. Recomenda-
se com muita nfase a criao de programas de tutoria e servios de assistncia
psicolgica e psiquitrica a todos os residentes.48-50
Assim, uma especial ateno deve ser dedicada aos residentes, principal-
mente os residentes de primeiro ano, que devem ser alertados quanto s di-
ficuldades que iro encontrar ao longo do treinamento e que devem sempre
buscar ajuda junto aos seus supervisores e coordenadores. O primeiro ano de
treinamento costuma ser carregado de expectativas e que acaba sendo com
frequncia uma das principais fontes de decepes e frustraes. Os residentes
devem ser orientados e conscientizados a aproveitar ao mximo o tempo com
atividades que no exeram efeito deletrio para a sua sade fsica e mental.6
Como contribuio para o bem-estar ocupacional e a segurana tanto de
residentes como de pacientes principalmente com base nos estudos sobre o
papel da fadiga em mdicos residentes na ocorrncia de erros mdicos, aci-
dentes com material prfurocortante e acidentes automobilsticos aps plan-
tes17-19 recomendamos aos residentes:
1. No assumir plantes com mais de 24 horas de trabalho contnuo;
2. Evitar dirigir veculos aps os plantes, em especial os noturnos;
3. Ter ateno redobrada ao manipular instrumental perfurocortante
quando estiver cansado;
4. Discutir todos os casos com os preceptores, supervisores e residentes
84 mais experientes;
5. No se sentir constrangido em solicitar auxlio em situaes conflituo
sas com pacientes e familiares;
6. Pedir ajuda aos preceptores e colegas mais experientes para organizar
uma lista de tarefas prioritrias no planto;
7. Seguir as normas estabelecidas pela CNRM;
8. Procurar se alimentar antes dos plantes e se possvel descansar;

9. Pedir ajuda profissional se estiver se sentindo angustiado e deprimido
com as tarefas do cotidiano, em especial com os plantes noturnos.
Uma medida que deve ser destacada a Resoluo n. 1 da Comisso Na-
cional de Residncia Mdica (CNRM), que instituiu a folga obrigatria de 6
horas aps o planto noturno aos residentes de todas as especialidades que tra-
balharam no mnimo 12 horas.51 Os dados apresentados na literatura nacional
e internacional que evidenciam o estresse fsico e psquico sofrido pelos mdi-
cos residentes nos plantes e as suas consequncias, com certeza, contriburam
para a implantao desta medida.
Os programas de Residncia Mdica, bem como os rgos reguladores do
exerccio profissional, tm um importante papel a desempenhar nessa rea,
informando e estimulando o debate sobre os fatores de risco para a sade do
mdico residente e seu aproveitamento durante sua especializao, adotando
todos os nveis de preveno.
Referncias
1. Suozzo AC. Desempenho cognitivo, ansiedade e comportamento da presso ar-
terial em residentes de clnica mdica em planto noturno. So Paulo, 2011, Tese
(doutorado) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo.
2. Suozzo AC, Malta SMTC, Tintori F, Gil G, Lacerda SS, Nogueira-Martins LA. At-
tention and memory of medical residents after a night on call: a cross-sectional
study. Clinics 2011;66(3):505-508.
3. Suozzo AC, Malta SMTC, Rodriguez RA, Villar E, Nogueira-Martins LA . Executi-
ve functions of interns after a night on call. Rev Bras Psiquiatr 2011;33: 310-311.
4. Suozzo AC, Franken RA, Malta SMTC, Lacerda SS, Rosa RF, Nogueira- Martins
LA. Blood pressure changes in residents with and without a night on call at emer-
gency room: a cross-sectional study. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa de
So Paulo 2012; 57:107-110.
5. Nogueira-Martins LA, Jorge MR. Natureza e magnitude do estresse na Residncia
Mdica. Rev Assoc Med Bras 1998:44(1):28-34.
6. Nogueira-Martins LA. Residncia Mdica: estresse e crescimento. So Paulo: Casa
do Psiclogo; 2005.
7. Nogueira-Martins LA. Qualidade de vida dos mdicos residentes: reviso de estu-
dos brasileiros. Rev Bras Educ Med 2010; 6:12-18.
8. Barbosa H. A residncia Mdica no Brasil. Residncia Mdica. v.6.n.1/2,p.2-12.1984.
9. Lima AMC. Residncia Mdica sob a ptica do Direito do Trabalho. Rev Esmesc
2010 17(23): 175-196.
10. National Academy of Sciences. Residency duty hours: enhancing sleep, supervi-
sion and safety. 2009. [on line] [Citado em 2015 Jan 12] Disponvel em: http:// 85
www.nap.edu/catalog/12508.html
11. Gaba DM, Howard SK. Patient safety: fatigue among Clinicians and safety pa-
tients. N Engl J Med. 2002;347:1249-55.
12. Steinbrook R. The debate over Residents Work Hours. N Engl J Med. 2002;
347:1296-302.
13. Weinstein DF. Duty hours for resident physicians tough choices for teaching
hospitals. N Engl J Med. 2002; 347:1275-8.
14. Cousins N. Internship: preparation or hazing? JAMA 1981;245:377.
15. Byrnes MC, Narciso VC, Brantley L, Helmer SD, Smith S. Impact of resident work-
hour restrictions on trauma care. Am J Surg. 2006; 191: 338-43.
16. Lobato RD, Fernandez-Aln J. y Alday R. La repercusin de la nueva regulacin
del horario laboral del residente sobre la calidad de la enseanza en el pregrado y
el postgrado. Neurocirurgia. 2008; 19:213-7.
17. Szklo-Coxe M. Are residents extended shifts associated with adverse events? Plos
Med. 2006;3(12):e497. Acesso em: 10 nov. 2012. Disponvel em: http://www.
plosmedicine.org
18. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, et al. Impact of
extended duration shifts on medical errors, adverse events and attentional failures.
Plos Med. 2006; 3:e487.
19. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al.
Effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care
units. N Engl J Med. 2004; 351: 1838-48.
20. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei 6.932 de 07/06/1981. Dispe sobre
as atividades do mdico residentes e d outras providncias. [on line] Dirio Ofi-
cial da Unio, Braslia, DF, 09/07/1981. Acesso em: 29 out.2014. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L6932.htm
21. Peterlini M, Tiberio IF, Saadeh A, Pereira JC, Martins MA. Anxiety and depression
in the first year of medical residency training. Med Educ. 2002;36:66-72.
22. Lima FD, Buunk AP, Araujo MBJ, Chaves JGM, Muniz DLO, Queiroz LB. Burnout
syndrome in residents of the Federal University of Uberlndia 2004. Rev Bras
Educ Med. 2007; 31:137-46.
23. Asaiag PE, Perotta B, Martins MA, Tempski P. Assessment of quality of life, daytime
sleepiness and Burnout in medical residents. Rev Bras Educ Med. 2010; 34:422-9.
24. Oliveira Filho GE, Sturn EJ, Sartorato AE. Compliances with common program
requirements in Brazil: its effects on residents perceptions about quality of life
and the educational environment. Acad Med. 2005; 80:90-102.
25. Macedo PCM, Ctero VA, Schenkman S, Nogueira-Martins MCF, Morais MB,
Nogueira-Martins LA. Health related quality of life predictors during medical
residency in a random, stratified sample of residents. Rev Bras Psiquiatr. 2009;
31:119-24.
26. Nogueira-Martins LA. Residncia Mdica: um estudo prospectivo sobre dificulda-
des na tarefa assistencial e fontes de estresse. Tese (Doutorado) So Paulo: Escola
Paulista de Medicina; 1994.
27. Small GW. House officer stress syndrome. Psychosomatics. 1981; 22: 860-9.
28. Aach RD, Cooney TG, Girard, DE, Grob D, Mc Cue JD, Page MI, Reinhard JD et al.
Stress and impairment during residency training: strategies for reduction, identi-
fication, and management. Resident Services Committee, Association of Program
Directors in Internal Medicine. Ann Intern Med. 1988; 109:154-61.
29. Alves, HNP, Surjan JC, Nogueira-Martins LA, Marques ACPR, Ramos SP, Laran-
jeira RR. Perfil clnico e demogrfico de mdicos com dependncia qumica. Rev
Assoc Med Bras 2005; 51(3):139-143.
30. Bellini LM, Baime M, Shea JA. Variation of mood and empathy during internship.
JAMA 2002; 287:3143-6.
31. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and self-reported patient
86 care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med.2002; 136:358-67.
32. Gopal R, Glasheen JJ, Miyoshi TJ, Prochazka AV. Burnout and internal medicine
resident work-hour restrictions. Arch Intern Med. 2005; 165:2595-600.
33. Goiten L, Shanafelt TD, Wipf JE, Slatore CG, Back AL. The effects of work-hour
limitations on resident well-being, patient care and education in an internal me-
dicine residency program. Arch Inter Med. 2005; 165:2601-6.
34. Rosen IM, Gimothty PA, Shea JA, Bellini LM. Evolution of sleep quantity, sleep de-
privation, mood disturbances, empathy, and Burnout among interns. Acad Med.

2006; 81:82-5.
35. Ayas NT, White DP, Al-Delaimy WK, Manson JE, Stapfer MJ,Speizer FE, et al. A
prospective study of self-reported sleep duration and incidents diabetes in wo-
men. Diabetes Care.2003; 26:380-4.
36. Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF. The cumulative cost of
additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and
sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep.
2003; 26:117-26.
37. Adams S, Roxe DM, Weiss J, Zhang F, Rosenthal JE. Ambulatory blood pressure
and Holter monitoring of emergency physicians before, during and after a night
shift. Acad Emerg Med.1998; 5:871-7.
38. Fialho G, Cavichio L, Povoa R, Pimenta J. Effects of 24- h shift work in the Emer-
gency room on ambulatory blood pressure monitoring values of medical resi-
dents. Am J Hypertens. 2006; 19:1005-9
39. Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. The intern and sleep loss. N Engl J Med.
1971; 285:201-3.
40. Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychological problems associated with
sleep deprivation in interns. J Med Educ.1973; 48:436-41
41. Mathias LAST, Coelho CMF, Vilela EP, Vieira JE, Pagnocca ML. O planto noturno
em anestesia reduz a latncia do sono. Rev Bras Anestesiol. 2004; 54:694-9.
42. Samkoff JS, Jacques CH. A review of studies concerning effects of sleep depriva-
tion and fatigue on residents performance. Acad.Med. 1991; 66:687-93.
43. Grantcharov TP, Bardram L, Funch-Jensen P, Rosenberg J. Laparoscopic perfor-
mance after one night on call in a surgical department: Prospective study. BMJ.
2001; 323: 1222-3.
44. Eastridge BJ, Hamilton EC, OKeefe GE, Rege RV, Valentine RJ, Jones DJ, et al.
Effect of sleep deprivation on the performance of simulated laparoscopic surgical
skill. Am J Surg. 2003; 186:169-74.
45. Kahol K,Leyba MJ, Deka M, Deka V, Mayes S, Smith M, et al. Effect of fatigue on
psychomotor and cognitive skills. Am J Surg. 2008; 195:195-204.
46. Carvalho M, Vieira AA. Erro mdico em pacientes hospitalizados. J Pediatr. (Rio
de Janeiro) 2002; 78:261-8.
47. Veasey S, Rosen R, Barzansky B, Rosen I, Owens J. Sleep los and fatigue in resi-
dency training; a reappraisal. JAMA. 2002; 288:1116-24.
48. Bellodi, PL; Martins, MA.Projeto tutores: da proposta implantao na gradua-
o da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Rev HU- USP 2001;
11:52-58.
49. Volich, RM. Os dilemas da formao do mdico e os tutores na residncia de cl-
nica mdica da FMUSP. Rev.HU-USP 2001; 11:59-63.
50. Marcolino JAM, Vieira JE, Piccinini Filho L, Mathias LAST. Tutoria com mdicos
residentes em anestesiologia: o programa da Irmandade da Santa Casa de Miseri-
crdia de So Paulo. Rev Bras Anestesiol 2004; 54(3):438-447.
51. Brasil. Secretaria de Educao Superior.Comisso Nacional de Residncia Mdica.
Resoluo n. 1, de 16 de junho de 2011. Dispe sobre o estabelecimento e condies
de descanso obrigatrio para o residente que tenha cumprido planto noturno. Di
rio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 25 jun. 2011. Seo I, p.25.
87
88
Seo 2
Sade mental do mdico
6 A sade mental do mdico jovem
O mdico dificilmente pensar com cuidado a sade de seus

pacientes se ele negligenciar a sua prpria.
Galeno, 130-200 d.C.
O mdico jovem brasileiro e o panorama demogrfico atual
O debate sobre a definio da faixa etria que compe a juventude bra-

sileira recente. Partindo da discusso sobre juventude promovida pela pu-
blicao da Lei n. 11.129, de 2005,1 a Constituio Federal brasileira passou a
considerar cidado jovem aquele com idade de 15 a 29 anos completos, aps a
aprovao, em 2010, da Proposta de Emenda Constitucional n. 65,2 conhecida
como PEC da Juventude. Os dados populacionais mais recentes mostram que
essa populao atinge a marca dos 51 milhes, o que corresponde a 26% dos
quase 200 milhes de cidados brasileiros.3
Se essa discusso j logrou xito na delimitao da idade da populao
juvenil brasileira, ainda no clara a definio da faixa etria que compreende
o grupo dos mdicos jovens. A anlise da varivel idade na curva de progres-
so da carreira mdica, assim como em outras reas, permite estabelecer dois
pblicos distintos no tocante relao com o trabalho e vida pessoal. O mais
jovem seria aquele no incio de carreira, muitas vezes ainda envolvido em seu
desenvolvimento acadmico cientfico e em um perodo de transio para a
prtica profissional plena.
Na literatura internacional, possvel encontrar dois termos em ingls
para descrever as populaes mdicas de menor idade. A denominao junior 91
doctors mdicos juniores comporia o pblico de mdicos que ainda estaria
em treinamento na Residncia ou em outra modalidade de aperfeioamento
profissional ainda necessitando de superviso para a atividade assistencial. J
o termo young doctors mdicos jovens , segundo a definio da Associao
Mdica Americana, representaria a populao mdica j graduada e em exerc-
cio pleno da Medicina, com menos de 40 anos de idade ou em seus primeiros
oito anos de prtica profissional.4

No Brasil, tendo em vista que a mdia de idade de entrada do estudante de
Medicina de 19 a 20 anos e que o curso apresenta durao de seis anos, o m-
dico generalista egresso das escolas mdicas seria aquele a entrar no mercado
a partir da metade da terceira dcada de vida. Considerando que a formao
mdica cada vez mais pressupe a sua complementao por meio da especia-
lizao em programas de Residncia Mdica, cuja durao varia entre trs e
cinco anos, o mdico jovem especialista finaliza sua formao por volta dos 30
anos de idade. Dessa maneira, adaptando-se o modelo proposto do grupo de
young doctors para a realidade brasileira, cuja graduao em Medicina dois
anos mais curta que a americana, arbitrariamente passou-se a considerar a
populao mdica jovem aquela composta por profissionais em seus primeiros
dez anos de prtica profissional ou idade menor de 40 anos.
A populao mdica brasileira tem apresentado crescimento exponencial
nas ltimas quatro dcadas, significativamente maior que a populao geral.
Se em 1970 havia 58.994 mdicos no pas, em dezembro de 2012 somavam-se
365.231 mdicos em atividade,5 o que representa aumento de mais de 600%
nesses anos. Como forma de comparao, no mesmo perodo, a populao
brasileira cresceu apenas 104,8%.6
Esse aumento expressivo da populao mdica brasileira acarreta mudanas
no perfil etrio. Considerando o tempo de trabalho ativo dos mdicos brasileiros
em torno de 45 anos, o efeito cumulativo do rpido crescimento dessa popula-
o conduz ao alargamento da base da sua pirmide etria. Estudos mostram
que a safra de mdicos brasileiros com menos de 40 anos de idade j correspon-
de a 42% de todos os profissionais em atividade no pas. Esse comportamento
demogrfico proporciona efeito relativo de rejuvenescimento da populao m-
dica, com repercusses na assistncia ainda no avaliadas no longo prazo.
O aumento exponencial da populao mdica nos ltimos anos resulta-
do da abertura desenfreada de faculdades de Medicina. Apesar das dificuldades
para a implementao de uma escola mdica, dadas as suas particularidades
no que tange aos cenrios de prtica e aprendizagem, no se observa receio
pelo governo brasileiro em autorizar a abertura de mais escolas mdicas. Se em
2012 contabilizavam-se 197 instituies de ensino mdico,5 em 2014 chega-se
marca de 234, com participao de 45,7% de escolas do setor pblico e 54,3%
privadas. Apenas no Estado de So Paulo somam-se 39 faculdades de Medici-
92 na. Esse efeito acarreta o aumento da oferta de vagas, como se pode perceber,
de 16.800 em 2011 para 20.519 em 2014.7-8
Como recurso de mapeamento da distribuio de mdicos em um deter-
minado pas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) utiliza a razo de mdi-
co por nmero de habitantes. Mesmo sendo uma medida que varia em funo
das especificidades do sistema de sade em questo e da relao pblico-pri-
vado, esse o ndice mais difundido mundialmente. Pases como Canad e os

Estados Unidos, apesar de apresentarem sistemas de sade distintos, exibem
relao de 2 a 2,5 mdicos por mil habitantes. Por semelhana em extenso ter-
ritorial, salvaguardadas as diferenas dos sistemas de sade entre esses pases,
julga-se que seria desejvel uma razo de 2 a 2,5 mdicos por mil habitantes
para uma assistncia mdica de qualidade no Brasil.9
Com a lei n. 12.871,10 que institui o programa Mais Mdicos, esperada
a criao de mais 11 mil vagas de graduao, e se prope a universalizao da
Residncia Mdica a todos os egressos das escolas mdicas at 2018, com forte
crescimento de vagas de Residncia de Medicina da Famlia e Comunidade.
Mesmo desconsiderando a ampliao de vagas de graduao proposta pelo
programa Mais Mdicos, projees estatsticas estimam excesso de mdicos a
partir da dcada de 2030 quando o pas atingiria razo de 2,7 mdicos por
mil habitantes , com cenrio ainda mais exacerbado a partir dos anos 2040,
quando, alm da manuteno da taxa de crescimento mdico que ento con-
tar com ndice de 3,3 mdicos por mil habitantes , previsto o incio do
movimento de queda populacional no pas.5 evidente, portanto, que o cres-
cimento exponencial da populao mdica no pas produzir um excedente de
profissionais j nas prximas dcadas.
Ainda assim, a preocupao com o crescimento populacional mdico no
s observada em termos quantitativos. Observa-se tambm grande disparidade
na oferta de mdicos nas diferentes regies do pas. Enquanto as regies Norte
e Nordeste formam cerca de 20% do total de mdicos e oferecem apenas 12%
do total de vagas para o primeiro ano de Residncia Mdica, somente a regio
Sudeste forma mais de 60% dos mdicos brasileiros e oferece cerca de 62% do
total de vagas para os primeiranistas de Residncia especialmente no Estado de
So Paulo. Sabendo-se que a Residncia Mdica um dos principais fatores de fi-
xao do mdico jovem, resulta deste fato um vetor de migrao de egressos das
escolas mdicas de todo o pas para a regio Sudeste, muitos dos quais terminam
por se estabelecer nos locais onde concluram sua Residncia Mdica, acirrando
a competio por vagas de trabalho nos grandes centros e causando falta de co-
bertura mdica nas regies de origem. Tal situao tambm se reflete, em menor
escala, na distribuio de profissionais dentro de um mesmo Estado, nas reas
rurais e nos grandes centros, em cidades maiores e menores, entre reas centrais
e perifricas das regies metropolitanas e entre a assistncia pblica e privada.
93
O mdico jovem e as transformaes do mercado de trabalho brasileiro
A discusso sobre sade no Brasil tem ganhado maior destaque recen-

temente. Um exemplo disso o estudo publicado pelo Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada, antes das manifestaes que tomaram as ruas em junho
de 2013, que revelou que as principais reivindicaes da populao jovem bra-
sileira so por melhorias na educao e sade.11 Para atender a essa demanda, o

governo tem criado programas com aes focadas na modulao do mercado
de trabalho de sade e interveno no modelo de educao mdica, sem, no
entanto, considerar investimentos na formao dos profissionais e na infraes-
trutura dos locais de trabalho.
Inserido no contexto das transformaes socioeconmicas e culturais
por que passa o pas, o mdico jovem, aps passar por vrios processos sele-
tivos, do vestibular s especialidades, enfrenta com cada vez maiores dificul-
dades o desafio de se colocar no mercado de trabalho. Por um lado, no mais
atua no exerccio liberal, trabalhando onde quer, escolhendo seus horrios e a
remunerao que determinar, como demonstra pesquisa que, nos anos 1995
a 2000, constatou reduo de cerca de 20% nas atividades de consultrio rea-
lizadas pelos mdicos do Estado de So Paulo.12 Por outro, parte integrante
cada vez maior de organizaes pblicas e privadas, em cujos setores obser-
vada tendncia crescente de contratao precria de trabalho como pessoa
autnoma ou parte de empresas terceirizadas que prestam servios para os
centros de atendimento.6
De fato, independentemente do setor de trabalho pblico ou privado
cada vez menos garantias e perspectivas de crescimento so oferecidas aos
mdicos jovens. Isso acontece principalmente em funo do aumento da in-
terveno do Estado e do mercado sobre a profisso mdica, por meio da ex-
panso do Sistema nico de Sade (SUS) e a ampliao do segmento privado
regulamentado notavelmente por planos e seguros de sade. Envoltos nes-
te cenrio, os mdicos acabam adotando diferentes modalidades de atuao.
Atualmente, a maioria apresenta vnculos pblicos e privados, cumpre carga
horria de trabalho excessiva, geralmente superior a 50 horas semanais quase
um tero trabalha mais de 60 horas por semana e acumula vrios empregos,
atuando, em mdia, em pelo menos trs diferentes locais de trabalho.13
Para melhorar a assistncia em sade nas regies carentes do Brasil, o go-
verno federal tem criado programas que apostam na fora de trabalho de mdi-
cos recm-formados, algo cujas repercusses o Reino Unido j discutia na dca-
da de 1990.14 Tais programas governamentais, apesar de oferecer remuneraes
convidativas, no trazem a preocupao com o investimento em infraestrutura
para o atendimento, no apresentam perspectiva de progresso na carreira, pre-
carizam o vnculo empregatcio e desoneram os municpios pela responsabili-
94 dade de fixao dos profissionais, pois os mdicos desses programas so con-
tratados por meio de bolsas de estudo pelo governo federal, deixando de fazer
parte do quadro formal de funcionrios municipais. Como consequncia, alm
de no se resolver o problema de assistncia nos rinces do pas pois os jovens
no se sentem suficientemente valorizados para esse tipo de trabalho , torna-
se previsvel que os mdicos jovens sejam aqueles que se submetam a condies
mais precrias de vnculos empregatcios, seja em plantes de servios de emer-

gncia nas periferias dos grandes centros, ou em unidades de ateno bsica no
interior, nas quais no h locais de atendimento com infraestrutura adequada.
Ainda que haja a precarizao do vnculo assalariado no servio pblico,
com o abandono da contratao pelo regime estatutrio, na rede privada o ce-
nrio tambm no favorvel. Neste setor, predomina a contratao de mdi-
cos via organizao de terceiros empresas de profissionais liberais ou coope-
rativas de mdicos ou como profissionais autnomos ou seja, como pessoa
fsica que recebe por servios prestados sem qualquer vnculo empregatcio.
Dessa maneira, em ambos os setores, o que se observa so estratgias
para camuflar a vinculao regular de trabalho para evitar os encargos pre-
videncirios e sociais decorrentes com crescimento de vnculos informais.
Esta distoro do mercado das mais preocupantes, pois os mdicos com
menor preparo tcnico assumem tarefas, no caso das emergncias e mesmo
em ateno primria, nas quais se requer conhecimento especializado e ex-
perincia profissional, sem o respaldo normalmente previsto nos contratos
formais de trabalho.
Mas no somente nas relaes trabalhistas que se enxerga movimento
de precarizao. Na tentativa de aumentar a outorga de mdicos no mercado,
os programas governamentais tambm acabam por interferir nos processos
de formao e prtica mdica. O que se percebe uma poltica de aumento
desenfreado de escolas mdicas e vagas de Residncia Mdica, sem a preocu-
pao com a qualidade da formao, da especializao e da educao perma-
nente desses profissionais. Sem o devido investimento em infraestrutura dos
locais de formao e desconsiderando o tempo necessrio estimado em pelo
menos dez anos para que uma interveno na formao possa se fazer sentir
na assistncia, no se pode deixar de temer a ampliao descomedida de vagas
e as suas repercusses, sobretudo no atendimento populao, vitimada pelo
baixo rigor no investimento e qualidade necessrios para o processo educacio-
nal dos jovens mdicos.
Afora as transformaes socioeconmicas, com o avano da tecnologia e
cincia mdica, aumentam-se as expectativas com relao atuao mdica.
Cada vez mais se espera que os mdicos sejam competentes em uma vasta srie
de papis que ultrapassam aquele primordial de confortador do sofrimento.
A confiana no desenvolvimento tecnolgico e cientfico coloca sobre esses
profissionais a esperana quase plena de cura, mesmo quando no h trata-
mentos contundentes para se garantir tais resultados. Alm disso, enquanto a 95
formao mdica ainda apresenta entraves no desenvolvimento de ferramen-
tas do campo das humanidades, crescente a demanda populacional por uma
prtica mdica cada vez mais emptica, tica e responsvel tanto no mbito
preventivo quanto em situaes de maior complexidade em um espectro de
ateno em sade cada vez de mais longo prazo.15
Por fim, alm das exigncias da populao e da precarizao das relaes
trabalhistas oferecidas, os prprios mdicos em parte contribuem para o au-

mento de expectativas de recompensa de sua profisso. Muitos entram nas
escolas mdicas iludidos pelo prestgio social e padro de remunerao que
outrora j desfrutou a Medicina, mas que hoje no apresenta as mesmas condi-
es. Deslumbrados pela suposta qualidade de vida, status e retorno financeiro
alcanados pelos seus colegas seniores, os mdicos jovens acabam por sobrecar-
regar-se no trabalho, para atingir tal padro de gratificao ou reverncia social.
Consideraes psicodinmicas do trabalho

e relaes com a sade mental
O trabalho desempenha papel importante na formao da identidade
pessoal. Ele aparece como o mediador central da construo, do desenvolvi-
mento, da complementao da identidade e da constituio da vida psquica.
Sendo a identidade entendida como processo vinculado noo de alteri-
dade, que se desenvolve ao longo da vida do sujeito, justamente na relao
com o outro em processo de busca de semelhanas e de diferenas que se
constri a identidade individual e social, a singularidade em meio a diferen-
as do coletivo.
O trabalho possibilita o confronto entre o mundo externo e interno do
trabalhador. O mundo objetivo com suas lgicas, desafios, regras e valores
por meio das relaes de trabalho, entra em conflito com o mundo subjetivo
com suas caractersticas pessoais nicas, singulares gerando sofrimento
psquico. No entanto, o trabalho pode ser tambm a oportunidade central de
crescimento, fonte de prazer e de desenvolvimento humano do trabalhador.
Fica evidente, portanto, que o trabalho e as relaes que nele se originam nun-
ca podem ser tomados como espao de neutralidade subjetiva ou social.
Ainda, so cada vez mais evidentes as interferncias do trabalho para
alm de seu espao restrito na vida profissional, influenciando outras esferas
da existncia do trabalhador. O desenvolvimento de identidade e a transfor-
mao do sofrimento em prazer esto diretamente relacionados aos meca-
nismos de reconhecimento decorrentes do olhar do outro. Quando o reco-
nhecimento do trabalho no existe, a desvalorizao consequente se estende
a outros espaos da vida cotidiana dos trabalhadores, contaminando o tempo
96 do no-trabalho.
Em um mundo com tendncias cada vez mais individualistas, vislumbra-
se a falncia do desenvolvimento de estratgias defensivas contra o sofrimento,
que passariam pela cooperao entre trabalhadores na luta contra o sofrimen-
to produzido pelas coaes do trabalho: o medo de se acidentar, das agresses
provenientes dos clientes e da demisso; a angstia de no seguir os limites de
tempo impostos; o sofrimento proveniente da repetio contnua e do abor-

recimento; o receio da dominao e da autoridade exercidas pela hierarquia,
entre tantos outros.
Dessa maneira, pode-se inferir que no so as estruturas psquicas indivi-
duais que esto mais frgeis do que outrora, mas a eroso das estratgias co-
letivas de defesa que constitui uma perda considervel de recursos para a sade
do trabalhador. Afinal, a proteo da sade mental no depende apenas do
talento de cada indivduo, por meio de suas defesas maleveis e eficientes; essa
proteo passa tambm por estratgias coletivas de defesa, que visam garantir
resistncia aos efeitos psiquicamente desestabilizadores do trabalho.
Aproveitando-se do pensamento difundido por Hannah Arendt em seu
livro As origens do totalitarismo, pode-se intuir que as novas patologias rela-
cionadas ao trabalho so, antes, patologias da solido. O assdio moral, por
exemplo, no pode ser considerado uma questo nova, afinal, sempre houve
a perseguio aos trabalhadores subordinados. O que tem mudado como se
reage diante destas perseguies, pois cada vez menos h solidariedade. A soli-
do e o abandono fazem crescer demasiadamente as patologias decorrentes do
trabalho, pois se torna psicologicamente muito mais difcil suportar a injustia
do que quando se pode contar com a cumplicidade dos colegas.
Entender a influncia da organizao do trabalho na qualidade de vida,
na sade mental, na gerao de sofrimento psquico, no desgaste e no adoeci-
mento dos trabalhadores de fundamental importncia no somente para a
compreenso e para a interveno em situaes de trabalho que possam acar-
retar diversas formas de sofrimento, mas para a superao e a transformao
dessas organizaes.16
Incio da prtica profissional e vulnerabilidade psquica do mdico jovem
H no inconsciente coletivo da populao mdica a expectativa de que o

profissional de sade seja psiquicamente inabalvel. Qualquer sinal de fraque-
jo pode sugerir a fragilidade de acesso aos recursos necessrios para o adequa-
do tratamento de seus clientes. Buscando romper com essa crena, Carl Gustav
Jung, psiquiatra do incio do sculo XX, descreve o conceito do arqutipo do
curador ferido na busca de explicaes para o mistrio da cura. Apropria-se
do mito de Esculpio o paradigma do mdico ferido e Quron, para de-
senvolver a ideia paradoxal de que para que o tratamento de fato acontea, o 97
curador acabar permanecendo doente ou ferido.17 De posse desse paradigma
e com o seu desenvolvimento por sucessivos outros autores, torna-se atual-
mente bastante relativizada a concepo da necessidade de impermeabilidade
psquica do mdico como atributo fundamental para a prtica mdica, ainda
que alguns profissionais teimem em sustent-la.
Sabe-se que a maior parte das doenas influenciada por uma combinao
de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Dentre as doenas que acometem

o trabalhador, os transtornos mentais e do comportamento afetam indivduos
em todas as idades, pases, e causam sofrimento s famlias e comunidades. Na
maior parte dos casos, esses transtornos podem ser tratados, possibilitando s
pessoas uma vida plena e produtiva em suas respectivas comunidades.
Quando comparados com a populao geral, os mdicos desenvolvem
padres adaptativos inadequados diante da ocorrncia de alguma doena.
Ausentam-se do trabalho menos vezes, ao trabalhar mesmo em condies de
sade imprprias, autoprescrever ou buscar auxlio informal a colegas ao invs
de agendar uma consulta formal. H muitos supostos obstculos ao agenda-
mento de uma consulta: encontrar um horrio para tal; preocupaes sobre a
confidencialidade; e a noo de que o reconhecimento de uma doena um
sinal de fraqueza. Poucos mdicos tm um clnico geral ou mdico da famlia
de referncia, e a maioria no tem ideia clara do papel do Servio de Sade
Ocupacional no auxlio de doenas relacionadas ao trabalho. Este cenrio
visto como inapropriado, especialmente em casos de doena mental. 18
Com as transformaes sociais e a precarizao das relaes trabalhistas
na Medicina, alm da crescente vertente individualista no ambiente de traba-
lho, a sade mental do mdico, sobretudo do profissional jovem, tem se torna-
do mais frgil. Quer seja pela sua caracterstica de profisso liberal, quer seja
ao trabalhar em locais que oferecem pouca estrutura para o profissional que
muitas vezes nem diretamente contratado pelo servio no qual atua , por
vezes o mdico jovem no conta com assistncia em sade, muito menos em
sade mental. Ainda, mesmo que conte com auxlio da Medicina do trabalho,
o profissional que inicia a carreira tende a procurar menos ajuda, entre outros
fatores, pela sobrecarga de trabalho que impede o acesso deste servio, e pelo
medo de ser identificado entre seus pares como vulnervel e fraco.
Diante deste cenrio, preocupao crescente tem sido dada em relao
sade e condies de trabalho dos mdicos jovens. Boa parte desta preocu-
pao tem-se centrado no somente na extensa carga horria executada, mas
tambm em outros aspectos supostamente estressores do trabalho, por exem-
plo, as demandas emocionais dos clientes sob seus cuidados e as expectativas
do futuro profissional.
No entanto, ainda so poucos os estudos prospectivos sobre o tema, sendo
que os existentes apresentam limitaes, especificamente a baixa taxa de respos-
98 ta no segmento, o tamanho pequeno da amostra e curto perodo de observao.
A maioria dos estudos mostrou que a prevalncia de transtornos mentais, espe-
cialmente relacionados ao estresse pelo trabalho, ansiedade e depresso, foram
mais elevados nos primeiros anos aps o trmino da formao mdica.
Os resultados tambm revelaram que os fatores individuais tais como
antecedentes familiares, traos de personalidade (neuroticismo e autocriticis-
mo) e resistncia para aguentar o sofrimento ao pens-lo de forma positiva

assim como fatores contextuais incluindo estresse percebido pelo excesso de
trabalho, presso emocional, trabalho em cuidados intensivos e estresse fora
do trabalho muitas vezes eram preditivos da ocorrncia de transtornos men-
tais comuns e severos, aumento da ocorrncia de sintomas somticos, piora
no rendimento cognitivo e de memria, reduo da qualidade de performance
profissional por prejuzo na tomada de decises e aumento de sintomas de
disfuno social na populao de mdicos jovens.19-20
Classicamente, os problemas de sade mental mais frequentes entre a po-
pulao mdica so a sndrome de burnout, depresso inclusive com alta
prevalncia de ideao, planejamento e ato suicida , ansiedade, transtornos
relacionados ao estresse e ao uso de substncias. Um estudo desenvolvido no
sistema de sade pblico do Reino Unido, com mais de 11.000 entrevistados,
mostrou que 26,8% dos trabalhadores dos servios de sade com destaque
para mdicos, enfermeiros e gestores relataram nveis significativamente
maiores de transtornos psiquitricos comuns, em comparao com 17,8% das
pessoas da populao geral.21
A sndrome de burnout um transtorno descrito na dcada de 1970, a
partir da suposio de que existe na sociedade moderna uma tendncia indi-
vidual a se incrementar a presso e estresse ocupacional, sobretudo nos ser-
vios assistenciais. O contato constante com pessoas doentes produziria nos
profissionais mdicos um conflito entre a mstica profissional, a satisfao
ocupacional e a responsabilidade frente aos clientes. Investigaes nas dcadas
subsequentes ampliaram o conceito para incluir fatores materiais, biogrficos,
satisfao ocupacional, carga de trabalho, ambiguidade de papis no trabalho,
expectativas no emprego, bem como variveis demogrficas como idade, sexo
e estado civil. A composio da sndrome de burnout inclui trs dimenses
clinicamente observveis: cansao ou esgotamento emocional, despersonali-
zao e reduzida realizao pessoal.
Apesar do conceito de burnout ser criticado pela sua dificuldade em distin-
gui-lo de outros transtornos mentais relacionados ao trabalho, alguns estudos
tm tentado discrimin-lo de outros transtornos psiquitricos, como depresso,
tdio, alienao, ansiedade, insatisfao laboral, neurose existencial e desencan-
to. Apesar da depresso poder aparecer frente a qualquer contexto, inclusive
justaposta ao burnout, este apresenta etiologia proveniente do contexto ocu-
pacional. Trata-se, portanto, de um construto social que se desenvolve a partir
das relaes laborais e organizacionais, ao contrrio da depresso, que delineia 99
conjunto de emoes e cognies intrnsecas que repercute nestas relaes.
Os mdicos jovens estariam, naturalmente, mais vulnerveis ao desenvol-
vimento de burnout em funo do tipo de trabalho realizado a depender
da especialidade escolhida , maior carga horria, privao do sono, relaes
interpessoais mais tensas no ambiente de trabalho e a maior autocobrana
pelo desempenho ocupacional e pessoal. Um estudo longitudinal, durante trs
anos, realizado com mais de 300 mdicos no Reino Unido revelou que o can-
sao emocional e o estresse mostraram casualidade recproca: altos nveis de
cansao emocional produzem estresse, e estresse produz cansao emocional.
Outros achados incluram a relao de alto comprometimento pessoal com o
aumento dos nveis de estresse, e ocorrncia de despersonalizao como fator
protetor.22 Outro estudo revelou maior prevalncia de angstia entre mdicos
jovens quando comparados com diferentes faixas etrias de mdicos de um
mesmo hospital 61,9% em mdicos com idade menor de 35 anos e 49,4%
com mais de 59 anos e entre a posio funcional 63,8% entre os mdicos
jovens e 24,6% entre os mdicos chefes dos servios.23
A sobrecarga de trabalho pode ocasionar inclusive a morte, como j des-
crito na patologia denominada Karshi. Trata-se de uma morte sbita, geral-
mente causada por acidente vascular cerebral, s vezes por acidente vascular
cardaco, que sobrevm em indivduos com menos de 40 anos, sem qualquer
histrico de risco para doenas cardiovasculares. Em outros termos: a nica
causa que pode ser considerada a sobrecarga de trabalho, com uma jornada
que ultrapassa, geralmente, as 70 horas semanais. Inicialmente reconhecido e
descrito como um problema de sade e uma questo social no Japo na dcada
de 1970, ainda so poucos os estudos acadmicos sobre o tema, no h estudos
em populao de mdicos jovens, ainda que a prevalncia e abrangncia em
todos segmentos populacionais tenha aumentado nos ltimos anos, se esten-
dendo a pases ocidentais com impacto social igualmente importante.24
A depresso um dos transtornos mentais relacionados ao trabalho mais
prevalentes na populao mdica. Caracteriza-se por humor deprimido, perda
de interesse e prazer em atividades, energia reduzida e fatigabilidade aumen-
tada. Em sua apresentao leve, mesmo permanecendo no trabalho, o indiv-
duo pode sofrer acentuada queda de rendimento. Nos episdios moderados
e graves, o desempenho profissional pode estar seriamente comprometido,
acarretando, na maioria dos casos, o afastamento do ambiente de trabalho. No
mbito do trabalho, estudos apontam as relaes com os mdicos mais expe-
rientes e os clientes como os principais fatores desencadeantes do transtorno,
seguidas da ocorrncia de erros e conflitos da carreira com a vida pessoal.25
Traos de personalidade dependente, fraca performance no teste de realidade
e autocriticismo foram preditores expressivos na ocorrncia de depresso em
mdicos aps dez a quinze anos de formatura.26-27
100 Mdicos so populao de risco para ocorrncia de ideao, tentativa e
ato suicida.28 A ideao suicida um fator de risco suicida conhecido, no en-
tanto, estudos sobre prevalncia e preditores de ideao suicida entre mdicos
jovens so escassos, e a questo s tratada em alguns estudos. Em estudo
realizado com estudantes de Medicina e mdicos no primeiro ano aps a for-
matura revelaram que o sofrimento psquico nos mdicos recm-formados
foi o preditor de pensamentos suicidas mais importante, alm de estresse no

trabalho, traos de personalidade (neuroticismo), estado civil solteiro, gne-
ro, apoio social, e ocorrncia de eventos traumticos. Apesar da ocorrncia de
pensamentos suicidas ter sido alta, as tentativas foram pouco frequentes, o que
sinaliza a importncia de dirigir esforos assistenciais preventivos em sade
mental para essa populao.29
Os transtornos de estresse reao aguda ao estresse, transtorno de es-
tresse ps-traumtico (TEPT) e transtorno de ajustamento relacionados ao
trabalho ainda so condies pouco estudadas no Brasil. O nexo relacional en-
tre TEPT e trabalho comeou a ser desenvolvido a partir de estudos na dcada
de 1970, em populaes compostas por seguranas, bombeiros e profissionais
de sade que atendiam nos cenrios de urgncia. Trata-se de uma condio
de instabilidade emocional consequente exposio a situaes traumticas
ocorridas dentro do ambiente laboral. Dentre os sintomas mais prevalentes na
apresentao clnica do TEPT esto a relembrana do evento traumtico por
meio de sonhos sobre o tema ou flashbacks recorrentes, entorpecimento ou
esforo para se evitar contato com o assunto ou situaes relacionadas ao trau-
ma, e hiperatividade, distrbios do sono ou irritabilidade diante da lembrana
do evento. Sendo a populao mdica jovem a que mais se expe a trabalhar
em servios de emergncia e urgncia geralmente em longos turnos em es-
quema de planto , e sendo essa populao a que menor vivncia profissional
apresenta para lidar com casos dramticos, no difcil imaginar que essa po-
pulao esteja mais exposta ao risco de desenvolver transtornos relacionados
ao estresse, como TEPT.24
Resultados contrastantes so observados no tocante prevalncia de
transtornos relacionados ao uso de substncias entre a populao mdica e
os efeitos do trabalho na contribuio dessa prevalncia. Um estudo sobre o
uso de lcool entre mdicos jovens mostrou que as jornadas extensas de tra-
balho ocasionaram oportunidade limitada para consumir essa substncia, o
que teria reduzido a quantidade de lcool ingerida por essa populao.20 Ainda
que inicialmente estudos preliminares afirmassem uma maior prevalncia de
dependncia qumica entre mdicos nas vrias faixas etrias, esses dados no
se confirmaram nos estudos posteriores, que apontam prevalncia de depen-
dncia de substancia igual da populao geral.30 No entanto, quando se avalia
o uso nocivo ou seja, o abuso de substncias , estudos apontam prevalncia
to ou mais frequente quando comparado com a populao geral.31 Como
consequncia mais comum desses transtornos, observa-se o prejuzo nas re- 101
laes interpessoais e familiares e na qualidade da assistncia aos pacientes.
Ainda assim, observa-se considervel demora para buscar auxlio profissional,
de cerca de 6,5 anos aps incio dos transtornos envolvendo substncias.32
Estudos buscando caractersticas associadas a melhores nveis de bem-
estar subjetivo encontraram personalidade extrovertida, forte apoio social,
ocorrncia de casamento e a presena de religio ou f. A presena de filhos
poderia afastar a ocorrncia de despersonalizao e burnout. Idade, atrao

fsica e renda alm do necessrio para satisfazer as necessidades bsicas no
foram relacionadas a um efeito positivo sobre a felicidade, sendo a prefern-
cia pela alta renda, sucesso no trabalho e prestgio em detrimento de amigos
e casamento esteve fortemente associada infelicidade. Torna-se importante,
portanto, conhecer essas interaes no intuito de incentivar a ocorrncia de
relacionamentos pessoais desde a idade mais tenra, como forma de promoo
da sade do profissional mdico.33
Breves consideraes sobre a sade mental da mulher mdica jovem
Na questo de gnero, o perfil populacional dos mdicos esta passando

por uma transformao histrica. A partir de 2003 encontra-se taxa de in-
gresso de mulheres em cursos de Medicina maior que de homens, e a par-
tir de 2009, pela primeira vez, se inscreveram no Conselho Federal de Me-
dicina mais profissionais do sexo feminino. Um estudo realizado em 2011
constatou que, no grupo de mdicos com 29 anos ou menos, as mulheres j
so maioria: dos 48.569 mdicos nessa faixa etria, 53,31% so mulheres e
46,69% so homens.8
O estudo sobre o gnero no campo do estresse laboral recente. Em gran-
de parte dos estudos em sade tem sido feita uma abstrao do gnero ou seu
efeito tem sido controlado. Este fato parece ocasionar uma escassa referncia
sobre esta varivel, bem como a existncia de um corpo de investigaes que,
na busca da associao entre enfermidade e estresse no trabalho, acaba por
reforar esteretipos.
O gnero pode ser confundido com diversas variveis: prestgio profis-
sional, salrio, trabalho em tempo parcial ou integral, estado civil, educao,
carga global de trabalho e responsabilidade do cuidado de familiares. preciso
levar-se em conta essas variveis quando se quer avaliar o efeito de gnero na
sade mental do trabalhador.34
No mbito da instituio mdica, apesar da luta pelos direitos femininos,
ainda observada a presena de um certo machismo, mesmo que de forma
inconsciente e camuflada. Apenas cinco especialidades (pediatria, ginecologia,
clnica geral, cardiologia e dermatologia) das 53 reconhecidas pelo Conselho
102 Federal de Medicina concentram 60% do contingente feminino, o que de-
monstra baixa disperso dessa populao em especialidades tradicionalmente
compostas pelo pblico masculino como as cirrgicas, por exemplo. Ainda,
o rendimento financeiro das mulheres se concentra na faixa de renda mais
baixa quando comparado com os profissionais do sexo masculino, e a ocu-
pao acontece principalmente em empregos da esfera pblica, com menor
participao em consultrios particulares, plantes e no setor privado locais

nos quais a remunerao costumeiramente maior.35
Fatores que justificam a preferncia do trabalho pblico pela mulher so
a garantia de direitos trabalhistas como licena-maternidade, abono de fal-
tas e frias e maior flexibilidade quanto ao horrio de trabalho ao permitir
que possa se destinar tempo para atividades da casa e da famlia. Enquanto
alguns estudos apontam efeito da sobreposio de responsabilidades profis-
sionais e domsticas como precursor de sobrecarga emocional especialmen-
te quando os filhos ainda so pequenos, o que acontece na faixa etria das
mdicas jovens , outros estudos, ao observarem crescimento progressivo de
escolha das mdicas por especialidades com maior carga de trabalho como
ginecologia e obstetrcia e at cirurgia , mostram que barreiras estruturais na
combinao de cuidado familiar e carreira mdica no explicam totalmente a
orientao de fluxo laboral dessa populao.36, 37 Ainda, na literatura, alguns
estudos mostram mais efeitos benficos que adversos para a sade mental da
combinao de trabalho remunerado e domstico; o que diferenciaria o im-
pacto dos efeitos benficos desse acmulo de papis entre homens e mulheres
seria quanto natureza e extenso dos conflitos entre trabalho e cuidados do-
msticos, ao suporte social obtido no trabalho, s atribuies de responsabili-
dade nos problemas conjugais e aos sentimentos de culpa e autoavaliaes da
atuao como pais e cnjuges, quando comparadas com os homens.34
Uma metanlise sobre estresse no trabalho e ocorrncia de suicdio aponta
que as mdicas apresentam nveis mais elevados em ambas as condies do que
seus colegas do sexo masculino. A taxa relativa de ocorrncia de suicdio entre
mdicos do sexo masculino em comparao com a populao em geral de
1,41, enquanto entre mdicas do sexo feminino essa proporo atinge os 2,27,
o que revela dados contrastantes com os da populao geral, que conta com
maiores taxas de suicdio entre homens quando comparadas s mulheres.38
Apesar de serem necessrios mais estudos vocacionados a entender as es-
colhas profissionais e aspectos de sade mental relacionados ao trabalho na
populao de mulheres mdicas, atenta-se para o fato de que a presena de
profissionais do sexo feminino se torna cada vez mais evidente no mercado de
trabalho, sobretudo entre a populao mdica jovem. Destaca-se, dessa manei-
ra, a relevncia e necessidade da discusso mais aprofundada das repercusses
na sade mental relacionadas ao gnero na prtica mdica.
103
Consideraes finais
Apesar de ser clara a distino entre os desafios, oportunidades e interesses

da populao mdica jovem quando comparada populao com maior expe-
rincia profissional, ainda no h consenso sobre a delimitao da faixa etria
que compe essa populao. Com o objetivo de adaptar realidade brasileira
os conceitos propostos internacionalmente sobre a populao mdica jovem,

adota-se no Brasil, arbitrariamente, a definio do pblico mdico com menos
de 40 anos de idade, ou em seus primeiros dez anos de atividade profissional.
So poucos os estudos em quantidade e consistncia que objetivam a
anlise dos determinantes de sade mental dessa populao. Torna-se difcil,
portanto, a caracterizao e discusso de suas relaes e implicaes, acarre-
tando dificuldades para a formulao de diretrizes preventivas e assistenciais
para esse pblico.
Ao mesmo tempo, em funo do crescimento exorbitante de faculdades
de Medicina, a faixa etria correspondente aos mdicos jovens vem ocupando
posio de relevncia no panorama demogrfico mdico brasileiro, corres-
pondendo atualmente a 42% de toda a populao mdica do pas.
Diante desse crescimento, reala-se a necessidade de se pensar novas po-
lticas de planejamento e regulao da formao, processo de trabalho e or-
ganizao dos servios de sade, considerando-se as particularidades dessa
populao. Intervenes em aspectos como a durao do tempo de atividade
profissional, jornada de trabalho semanal, multiplicidade de vnculos, escolha
de especialidades mdicas segundo gnero, somados falta de preocupao
com a melhoria da infraestrutura dos locais de atendimento que acabam por
expor o mdico em incio de carreira a situaes estressoras sem o suporte ade-
quado precisam ser realizadas, com o objetivo de diminuir a vulnerabilidade
ao adoecimento psquico dessa populao, por conta do trabalho.
Ainda, estudos robustos de carter prospectivo precisam ser elaborados,
para que se possa evidenciar possveis efeitos dependentes da idade na sade
mental do profissional mdico. Tal abordagem permitiria que se testasse qual
intervalo de tempo e quais os fatores de influncia que podem diminuir a pre-
valncia de transtornos mentais ou aumentar as suas possibilidades de recupe-
rao, nas diferentes faixas etrias desse contingente populacional.
H tambm que se repensar o estmulo subliminar para o estoicismo,
distanciamento emocional e impermeabilidade ao adoecimento psquico na
populao mdica. Se isto um fenmeno cultural desenvolvido durante a
graduao ou Residncia Mdica, ou simplesmente devido presso do traba-
lho e falta de estrutura para abordagem fsica e psquica dos mdicos jovens,
h que se priorizar essa discusso. No fazer isso colocar em risco a sade
dos prprios mdicos, o bem-estar de seus colegas e familiares e, sobretudo, o
104 cuidado ao paciente.
Referncias

1. Brasil. Lei n. 11.129, de 30 de junho de 2005. Institui o Programa Nacional de
Incluso de Jovens ProJovem; cria o Conselho Nacional da Juventude CNJ e a
Secretaria Nacional de Juventude; altera as Leis n.s 10.683, de 28 de maio de 2003,
e 10.429, de 24 de abril de 2002; e d outras providncias. Acesso em: 18 de nov.
2015. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ver-
sao_impressao.php?id=6698.
2. Brasil. Constituio(1988). Emenda Constitucional n. 65, de 13 de julho de 2010.
Acesso em: 18 nov. 2015. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
constituicao/Emendas/Emc/emc65.htm. Acessado em 20 de junho de 2014.
3. Juventude levada em conta Demografia. Braslia: Secretaria de Assuntos Estrat-
gicos, Governo Federal, Presidncia da Repblica; 2013. 45 pp.
4. American Medical Association. About Us. Acesso em: 18 de jun. de 2014. Dispo-
nvel em: http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/member-
groups-sections/young-physicians-section/about-us.page?.
5. Programa de Apoio Institucional ao Desenvolvimento do Sistema nico de Sade.
Projeto Avaliao das Escolas Mdicas Brasileiras. Estudantes de Medicina e Mdi-
cos no Brasil: Nmeros Atuais e Projees. Relatrio I. So Paulo; 2013.
6. Demografia Mdica no Brasil Volume 2: Cenrios e indicadores de distribuio.
So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. 2013. 255 p.
7. Nassif ACN. Escolas Mdicas do Brasil. Acesso em: 29 jun. 2014. Disponvel em:
http://escolasmedicas.com.br/estat.php.
8. Demografia Mdica no Brasil Volume 1: Dados gerais e descries de desigual-
dades. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. 2011.
118 p.
9. Simes JC. No Brasil faltam mdicos: mito ou realidade? Rev. Med. Res. 2011;13(4).
10. Brasil. Lei n. 12.871, de 22 de outubro de 2013. Acesso em: 29 de jun. 2014. Dis-
ponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/Lei/
L12871.htm.
11. Juventude levada em conta Demografia. Braslia: Secretaria de Assuntos Estrat-
gicos. 2013; 45 p.
12. Souza EN. O mercado de trabalho e o mdico jovem. In: Guimares KBS, organi-
zador. Sade mental do mdico e do estudante de Medicina. So Paulo: Casa do
Psiclogo. 2007; 232 p.
13. O trabalho medico no Estado de Sao Paulo. Sao Paulo: Conselho Regional de Me-
dicina do Estado de Sao Paulo; 2007; 23 p.
14. McKee M, Black N. Does the current use of junior doctors in the United Kingdom
affect the quality of medical care? Soc Sci Med. 1992;34(5):549-58.
15. Helman CG. Cultura, sade e doena. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003
16. Christophe Dejours: da psicopatologia psicodinmica do trabalho. Lancman S,
Sznelwar LI, organizadores. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. Braslia: Paralelo 15;
2008; 396 p.
17. Groesbeck CJ. The archetypal image of the wounded healer. J Anal Psychol. 1975;
Jul;20(2):122-45.
18. Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RM. Young doctors health II. Health and health 105
behaviour. Soc Sci Med. 1997;45(1):41-4.
19. Tyssen R, Vaglum P. Mental health problems among young doctors: an updated
review of prospective studies. Harv Rev Psychiatry. 2002;10(3):154-65.
20. Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RW. Young doctors health I. How do working con-
ditions affect attitudes, health and performance? Soc Sci Med. 1997;45(1):35-40
21. Wall TD, et al. Minor psychiatric disorder in NHS trust staff: occupational and
gender differences. Br J Psychiatry. 1997;171:519-23
22. McManus IC, Winder BC, Gordon D. The causal links between stress and burnout
in a longitudinal study of UK doctors. Lancet. 2002;359(9323):2089-90.

23. Bauer J, Groneberg DA. Distress among physicians in hospitals an investigation
in Baden-Wrttemberg, Germany. Dtsch Med Wochenschr. 2013;138(47):2401-6.
24. Srie sade mental e trabalho, vol. III. Guimares LAM, Grubits S, organizadores.
So Paulo: Casa do Psiclogo; 2004.
25. Firth-Cozens J. Individual and organizational predictors of depression in general
practitioners. Br J Gen Pract. 1998;48(435):1647-51.
26. Brewin CR, Firth-Cozens J. Dependency and self-criticism as predictors of depres-
sion in young doctors. J Occup Health Psychol. 1997;2(3):242-6.
27. Sten Grotmol K, Gude T, Moum T, Vaglum P, Tyssen R. Risk factors at medi-
cal school for later severe depression: A 15-year longitudinal, nationwide study
(NORDOC). J Affect Disord. 2013;146(1):106-11.
28. Lindeman S, Lr E, Hakko H, Lnnqvist J. A systematic review on gender-speci-
fic suicide mortality in medical doctors. Br J Psychiatry. 1996;168(3):274-9.
29. Tyssen R, Vaglum P, Grnvold NT, Ekeberg O. Suicidal ideation among medical
students and young physicians: a nationwide and prospective study of prevalence
and predictors. J Affect Disord. 2001;64(1):69-79.
30. Skipper GE. Treating the chemically dependent health professional. J Addict Dis.
1997;16(3):67-73.
31. Sanz Yagez F, Lpez Corbaln JC. Abuse of psychoactive drugs among health
professionals. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46(8):354-8.
32. Brooke D, Edwards G, Taylor C. Addiction as an occupational hazard: 144 doctors
with drug and alcohol problems. Br J Addict. 1991;86(8):1011-6.
33. Myers DG. The funds, friends, and faith of happy people. Am Psychol. 2000;55:56
67
34. Srie sade mental e trabalho, vol. II. Guimares LAM, Grubits S, organizadores.
So Paulo: Casa do Psiclogo; 2004.
35. Millan LR. Vocao mdica: um estudo de gnero. So Paulo: Casa do Psiclogo;
2005.
36. Gjerberg E. Gender similarities in doctors preferences and gender differences in
final specialisation. Soc Sci Med. 2002;54(4):591-605.
37. Gjerberg E. Medical women towards full integration? An analysis of the
specialty choices made by two cohorts of Norwegian doctors. Soc Sci Med.
2001;52(3):331-43.
38. Gramstad TO, et al. Personality traits predict job stress, depression and anxiety
among junior physicians. BMC Med Educ. 2013;13:150.
106
7 Consequncias do trabalho
na sade mental do mdico:
qual a realidade?
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Introduo
O s estudos sobre as relaes entre sade e trabalho nas ltimas dcadas

tm abordado sobre ergonomia, fatores psicossociais e distrbios emocionais
relacionados ao trabalho em diversas profisses ou atividades laborais.1,2 En-
tretanto, h uma ausncia de literatura especfica sobre as consequncias do
trabalho entre mdicos ao longo de sua carreira, at sua parada, que nem sem-
pre ocorre com a aposentadoria por tempo de trabalho. Ser mdico uma
paixo sem remdio, o preceito que acompanha a categoria deste profissio-
nal de sade, que desde a infncia v-se j preocupado e ocupado com o seu
prprio preparo para a longa caminhada e trajetria que ter de enfrentar. A
tendncia, propenso ou inclinao para esse ofcio comeam e so refora-
das por familiares e professores que exacerbam a exigncia para a dedicao
aos estudos, pois ter que enfrentar um dos vestibulares mais difceis, seja em
universidade pblica ou particular. H pouca preocupao em se evitar desa-
justamentos que ocorrem desde a formao mdica.3
Exige-se do futuro profissional mdico algumas aptides fundamentais:
sentimento de respeito ao ser humano, slido bom senso, interpretao equili-
brada, objetividade, esprito vivo, tomada de deciso, julgamento sobre o plano
pragmtico, grandes possibilidades de adaptao, gosto pela responsabilidade,
curiosidade discreta, sentimentos e sensibilidade, generosidade e dedicao, e
estofo moral intacto.4, 5
Na formao do profissional mdico, ele deve ter atributos como: 1. Pos-
suir esquema referencial que consiste no conjunto de conhecimentos, afetos
e experincias com os quais ele pensa, age e se comunica; 2. Deve ter capaci- 107
dade de intuio e empatia. A intuio pertence rea cognitiva que precede
o raciocnio lgico dedutivo e permite ao mdico reconhecer aquilo que vai
alm do que aparece como concreto e visvel. A empatia a capacidade afetiva
de poder colocar-se no lugar do paciente, que vai derivar atributos essenciais
de respeito e tolerncia; 3. O profissional mdico deve ter a capacidade de ser
continente, absorver e metabolizar angstias e fantasias trazidas pelo paciente
e devolv-las de forma no assustadora; 4. O profissional mdico deve ter a ca-

pacidade de responsabilizar-se por suas falhas e limitaes. Buscar aperfeioar-
se nas suas habilidades, discriminao, individuao, autonomia, reflexo e
criatividade; 5. Capacidade de comunicao com os mais diferentes pacientes,
independentemente da idade, gnero, condio socioeconmica e cultural.6
Na natureza mdica h alguns interesses especiais: a. O humanitrio, que
o desejo de cuidar, de curar, de se dedicar, de prazer por contatos com o ser
doente; b. O cientfico, que o de estudar a biologia, cincias experimentais e
humanas; c. O terico-prtico, que o desejo de experimentar, de transgredir,
associado ao gosto do saber, da curiosidade de conhecimento do corpo e de
ver; d. O financeiro, que buscar por uma posio social, pessoal e econmica,
alm de busca de prestgio e realizao.7
Quando o interesse financeiro aumenta gradativamente, pode levar per-
da do interesse humanitrio. O desprendimento emocional e a negao de sua
vulnerabilidade pessoal so incentivados pela escola mdica, que leva distor-
o na relao mdico-paciente. Essa distoro tambm favorece o surgimen-
to de ansiedade ou de depresso no prprio profissional mdico.8 Como um
grupo, profissionais mdicos tm sido referidos serem mais saudveis que a
populao geral. Entretanto, quando comparamos taxas de mortalidade por
doenas cardacas, cerebrovasculares e cncer, so semelhantes populao.
Porm, h uma discrepncia enorme nas taxas de suicdio entre profissionais
mdicos em relao populao geral.9,10,11,12,13,14,15
Contexto das condies do trabalho do profissional mdico
H um aspecto fundamental e perverso do difcil encontro entre Econo-

mia e Sade, que assume significao de mbito universal.16 Nas ltimas dca-
das houve um extraordinrio aumento das despesas com a sade determinado
em grande parte pelo progressivo envelhecimento das populaes, consequen-
tes aumentos de doenas crnicas e degenerativas, aparecimento de novas for-
mas de doena, recrudescimento do alcoolismo e outras drogas, acentuado
aumento das vtimas da violncia em todas as formas, somado prpria re-
voluo tecnolgica da Medicina, a qual exige a utilizao de equipamentos
sofisticados e de alto custo, que nem sempre so proporcionais a suas reais
108 vantagens em termos de sade da populao.17 Esses so alguns exemplos das
mltiplas questes que impem uma reflexo sobre a necessidade de limitar
as despesas com a sade, em crescente expanso, e de harmonizar economia e
tica em relao necessidade desse limite.16
As mudanas ocorridas no mbito de sistema de sade brasileiro so per-
turbadoras. Na sade pblica temos o Sistema nico de Sade SUS, que na
teoria bom, mas na realidade tem penalizado a populao, que necessita de
7 Consequncias do trabalho na sade mental do mdico

atendimento, e os profissionais mdicos. Esse sistema falho de atendimento
pblico (SUS) abriu um enorme espao para o grande domnio das empresas
operadoras de sade suplementar (convnios e cooperativas) e tambm para
hospitais privados, que recusam atender ao SUS e a diversos convnios, sele-
cionando apenas o particular ou os convnios mais lucrativos. Outros profis-
sionais mdicos ficam sujeitos ao esquema de trabalhar como pessoa jurdica
(PJ) para empresas ou clnicas que tambm exploram o profissional mdico.
O Programa Sade da Famlia (PSF) atualmente a fonte de emprego com
melhor remunerao no setor pblico.
O caos no sistema de sade brasileiro tem gerado transformaes e de-
formaes nas situaes de trabalho dos profissionais da sade, principal-
mente para as equipes mdicas e de enfermagem, acarretando repercusses
sade dos prprios trabalhadores de sade.18 Os processos de deteriorao
das estruturas hospitalares e ambulatoriais, em contraposio aos avanos
tecnolgicos dentro e fora da rea mdica, ocasionaram desestruturao,
mudanas na forma de organizao do trabalho e reduo do nmero de
profissionais por nmero de pacientes muito distante do que indicado pela
Organizao Mundial da Sade. Nesse cenrio, a medida mais ampla que tem
sido utilizada a de restringir a remunerao do trabalho do profissional
mdico em nveis aviltantes.
Regras econmicas vm sobrepor-se aos princpios mdicos propria-
mente ditos. A Medicina tornou-se um enorme negcio, cuja gesto est
subordinada ao julgamento de financistas, administradores, dirigentes po-
lticos e dos prprios pacientes usurios. Todavia, esse sistema corri e cor-
rompe a relao mdico-paciente, deteriora ou anula o humanismo do pro-
fissional mdico.16
A imensa maioria dos gestores pblicos massacra continuamente a cate-
goria mdica com salrios infames e indignos. O reflexo dessa explorao
observado pela grande evaso sem precedentes de profissionais mdicos do
Sistema nico de Sade (SUS), principalmente nos grandes centros urba-
nos. Os concursos pblicos h dcadas j no so mais atraentes para os pro-
fissionais mdicos; o que outrora foi respeitado e dava status de funcionrio
pblico, na atualidade desprezado pelos recm-formados. Entretanto, os
profissionais mdicos que dcadas atrs se dedicaram a estudar e conseguir
aprovao em concursos pblicos, hoje so submetidos a uma exigncia ex-
cessiva de trabalho, tendo que marcar ou registrar ponto e realizar plantes 109
para receber no final do ms um salrio achatado e desvalorizado pelas pol-
ticas pblicas nacionais.19
De outro lado h as empresas operadoras de sade suplementar que,
aproveitando-se do descaso do governo com a sade da populao, reforado
pelo refro a sade pblica est na UTI, extraem duplo benefcio: da popu-
lao em geral, que arca com gastos de planos de sade caros, e dos profissio-
nais mdicos, que recebem irrisrios valores pelo atendimento realizado. No

h nenhuma segurana jurdica que possa garantir aos profissionais mdicos
seus direitos a reajustes de remunerao. Estes so desrespeitados por falta de
regulamentao.
Pelo estrangulamento do mercado de trabalho, sem outras solues indi-
viduais ao seu alcance, so impulsionados, por suas necessidades de sobreviver,
a aceitar mltiplas atividades e plantes, e no tm a segurana de um descan-
so anual remunerado (frias e dcimo terceiro salrio) ou mesmo contar com
uma aposentadoria digna, a exemplo do que ocorre atualmente com magistra-
dos, polticos e outros.19
As alteraes na rotina hospitalar e ambulatorial, com automao e gran-
de avano da tecnologia da informao, trouxeram intensificao do trabalho,
maiores exigncias e demandas aos profissionais mdicos e enfermagem em
todos os nveis hierrquicos. Uma das grandes consequncias observadas foi
o aumento das exigncias mentais, incluindo os aspectos cognitivos, emocio-
nais e psicossociais, nas mais diversas ocupaes do profissional mdico.15 Isso
reflete penosamente em sobrecarga de trabalho, gera insegurana e angstia
no profissional mdico diante das condies desfavorveis para o exerccio de
suas funes. Tudo contribui para criar um clima de ameaa frente possibi-
lidade do erro mdico.20
H situaes potencialmente geradoras de repercusses na sade dos tra-
balhadores profissionais mdicos apontadas por Nogueira-Martins (1990)21
em seu estudo sobre fatores estressantes do exerccio profissional: sobrecarga
horria; privao de sono em plantes; comportamento idealizado; contato
com a dor e o sofrimento; contato com a morte e o morrer; lidar com pacientes
difceis; intimidade corporal e emocional; limitaes do conhecimento mdi-
co; incertezas e inseguranas, e medo do erro mdico.
Entretanto, pouca ateno tem sido dispensada aos profissionais mdicos
como trabalhadores expostos a transtornos mentais relacionados ao trabalho.
Nenhuma preocupao das organizaes pblicas (municipais, estaduais e fe-
derais), das empresas operadoras de sade suplementar e empresas ou clnicas
privadas, dos sindicatos dos mdicos e ainda pouca mobilizao dos prprios
Conselhos Regionais e do Federal para o reconhecimento e preveno das pato-
logias ligadas e exacerbadas pelo trabalho dos profissionais mdicos.22
Frente aos desafios e complexidade da questo, quais as consequncias
110 do trabalho na sade mental do mdico ao longo da sua vida? Infelizmente,
h escassa literatura sobre esse assunto, alm da ausncia de preocupao, de
estratgias e planejamento de reduo de danos do trabalho do profissional
mdico para sua prpria sade fsica e mental e natural, e consequentemente
benefcio ou prejuzo para a populao geral, quando esta necessita de cuida-
dos mdicos, sejam preventivos ou curativos.23
Profisso de risco e medo do erro mdico no sistema de sade brasileiro

A Medicina sempre foi uma profisso de risco, e o profissional mdico
no ignora que seu trabalho consiste em escolher entre riscos. Toda ao te-
raputica e todo ato mdico comportam riscos.24 uma profisso, sobretu-
do, de responsabilidade com a vida do prximo, essencialmente de natureza
moral, que mais profunda, exigente e sutil que a responsabilidade civil, mas
com uma forte contrapartida penal, que amplia a responsabilidade jurdica
do profissional mdico. Acrescenta-se a responsabilidade tcnica, na qual o
profissional mdico deve saber usar os meios de sua interveno, disponveis
pelo progresso dos conhecimentos, para que ele mesmo possa alcanar o bem
que pretende.25 No se pode desconsiderar a dimenso perversa que assume a
questo do erro mdico.20 O medo da possibilidade de litgio afetou a prtica
clnica, favoreceu o aumento da solicitao de exames, medicaes e procedi-
mentos, sem deixar de considerar os aspectos do reconhecimento dos limites
da atividade mdica.26
Vale salientar que erro mdico a conduta profissional inadequada que
supe inobservncia tcnica capaz de produzir dano vida ou agravo sade
do paciente, por imprudncia, impercia ou negligncia. As denncias que
chegam aos Conselhos Regionais ou Federal de Medicina so rigorosamente
analisadas e, se houver provas de imprudncia, impercia ou negligncia, so
investigadas. As punies vo da advertncia cassao do diploma e do
registro no Conselho.27
Desgaste no exerccio da profisso de mdico
Ningum desconhece o desgaste a que o profissional mdico sempre este-

ve exposto no exerccio de sua profisso.28, 29, 30 Mas nunca foi to grande como
nas ltimas dcadas, com as precrias condies de trabalho, baixa remunera-
o para a grande maioria dos profissionais mdicos, a seduo e a submisso
tecnologia e prpria (des)estrutura da formao mdica.
Entretanto, os profissionais mdicos so cobrados a nunca errar, embora
o erro seja inerente natureza humana.3 O desejo universal de imortalidade
faz todos idealizarem um ser onipotente capaz de retardar, deter ou mesmo
anular a ameaa de morte. As expectativas sobre a atuao do profissional m-
dico, alm de nunca errar, so sempre prolongar a vida ou no deixar ningum 111
morrer. O profissional mdico acaba por personificar o ser tanatoltico, isto ,
no sentido etimolgico da palavra, aquele que tem a misso de quebrar (ltico)
a morte (tanato) como se estivesse ao alcance dele o prprio dom da vida.31
A necessidade de educao continuada exige tempo, requer disposio e
tenacidade especiais. Estas qualidades sempre foram exercitadas pelos profis-
sionais mdicos desde os tempos de sua juventude, quando fizeram a escolha
da profisso.3 Entretanto, o profissional mdico est exposto a longas jornadas

de trabalho, mltiplos empregos, baixos salrios e constante presso psicolgi-
ca. No sobra tempo e energia para manter a educao continuada.
As precrias condies da rede pblica de sade e a desgastante relao
com as empresas de sade suplementar e empresas privadas que no reajus-
tam os honorrios comprometem a sade mental dos profissionais mdicos.
Muitas vezes, comum algum referir-se ao mdico como o profissional bem
sucedido, estvel e bem financeiramente. Talvez menos que 5% da populao
mdica brasileira seja includa nesse grupo. Certamente, a maioria dos m-
dicos no est assim, como revelou o estudo do perfil do mdico brasileiro
realizado pela Fiocruz (1997)32 com 184.708 mdicos de todo o Brasil. Este
importante estudo nacional apontou que 79% dos mdicos consideravam a
atividade desgastante, 90% exerciam a profisso, na qual 50% dos profissionais
mdicos do Brasil trabalhavam em trs ou quatro locais diferentes, que os pro-
fissionais mdicos mostraram-se inseguros e apreensivos quanto ao seu futuro
profissional, familiar e pessoal. A renda mensal mdia foi de US$ 1.325,53.
Frente a este cenrio, no de surpreender que os profissionais mdicos
estejam expostos a agravos de sade mental gerados por essas condies de
trabalho e apresentem grande incidncia dependncia qumica, depresso
e alta taxa de suicdio comparada a outros profissionais de nvel superior, e
tambm maior que a populao geral.3, 15
A realidade laboral dos profissionais mdicos no Brasil no tem estudos
respaldados por evidncias. Ironia que assola o profissional mdico, que tem
por objetivo cuidar e zelar pela sade da populao geral, ele tem para si mes-
mo precrias condies de trabalho, com jornadas extenuantes, multiplicidade
de atividades, desgaste profissional e reduo dos salrios.33 Quem tem por
ofcio curar, tem por obrigao se cuidar. Desafortunadamente, no o que
acontece com os profissionais mdicos.15
Os profissionais mdicos nos ltimos anos precisam viver em uma socie-
dade de pleno consumo, muitas vezes so obrigados, como meio de subsistn-
cia, a vender sua fora de trabalho a valores no condizentes com sua formao
mdica e seu longo preparo que demanda no mnimo cerca de dez anos.16
Muitos profissionais mdicos tm que deixar suas residncias e familiares
em fins de semana e dias festivos, no tm horrio para parar de trabalhar. Ser
mdico em tempo integral, com sobrecarga de trabalho e em precrias condi-
112 es, traz prejuzo ao seu estado mental.29
A sobrecarga emocional tambm enorme, ver pessoas morrerem sem
poder cuidar, ou fazer nada, pois a realidade essa: o mdico atende a um
paciente gravemente enfermo, faz o diagnstico, decide por sua conduta m-
dica e preconiza o melhor tratamento. Entretanto, depara-se com a realida-
de: no h vaga em hospitais, nas UTIs, nos ambulatrios, para encaminha-
mento; no h medicao, no h soro, faltam recursos adequados para a boa

prtica mdica.16
Neste contraponto est o sistema de sade brasileiro, no qual o profissio-
nal mdico exerce suas atividades laborativas, quer seja para o SUS, com sal-
rios indignos e falta de estrutura para atender com dignidade ao paciente, quer
para as empresas operadoras de sade suplementar com pagamentos nfimos
pelos servios prestados, como tambm a explorao da pessoa jurdica (PJ)
do profissional mdico.
Diversas vezes tive a oportunidade de ouvir relatos dos profissionais m-
dicos que, mesmo com filhos ou familiares doentes, no podem deixar de tra-
balhar para no perder a renda mensal, que j pequena. Alguns mdicos,
mesmo estando doentes, sem condies humanas de prestar cuidado adequa-
do aos pacientes, no deixam de faz-lo.34
Medicina uma profisso ou sacerdcio?
Entre os profissionais mdicos tem-se que a vocao para a Medicina

um chamado, do qual os membros no conseguem separar sua vida. se-
guramente esse humanismo mdico que sempre considera o paciente como
indivduo com direito ao respeito e sempre ressalta as exigncias imensas que
a arte de curar, como um sacerdcio, impe aos seus melhores curas.8
Existem profissionais mdicos que, tendo atendido ao chamado, sen-
tem-se obrigados a viv-lo. J no exerccio da profisso, no encontro com o
sofrimento humano e com a grandeza e privilgio de acudi-lo. Percebe-se,
ento, que para o profissional que se torna mdico, significa comprometer-se
a passar toda a vida aprendendo, atualizando-se, principalmente porque a
Medicina avana de modo notvel e, para alm desse domnio intelectivo, o
exerccio da profisso reclama com veemncia o concurso de atributos excep-
cionais do carter.35
Os profissionais mdicos clamam por ateno e respeito. Apontam as
precrias condies de trabalho, com jornadas extenuantes, multiplicidade de
atividades, desgaste profissional e reduo dos salrios.33 Alada condio da
mais sublime das profisses, com exigncias tcnicas e humanitrias propor-
cionais a essa soberania, a Medicina vista como uma profisso sacerdotal,
quase divina.5 A prtica mdica comporta um carter de moralidade, de desin-
teresse, de abnegao e de sacrifcio, que merece ser identificada e consagrada a 113
sua originalidade profissional. Quando exercida em sua completude, acalenta,
conforta e enobrece o profissional mdico.15
H um consenso popular entre as pessoas que compreendem que essa
atividade deve ser exercida com nobreza de carter e sacrifcios, mesmo tendo
decorridos tantos sculos de exerccio da Medicina, o enfermo sempre espera
do profissional mdico ateno, gentileza e conhecimento cientfico apurado.36
Entretanto, no mundo absolutamente injusto do trabalho, essa concepo sa-

cerdotal utilizada para a prtica da explorao do trabalho do profissional
mdico. Em face da atitude de algumas autoridades que dela se utilizam, quan-
do os mdicos exercem o direito soberano de reclamar por melhores condies
salariais, o poder pblico utiliza o sentimento do povo acerca da Medicina
como sacerdcio para obrigar os mdicos a abdicar das suas atitudes contesta-
trias. Era comum que, nas raras ocasies em que os profissionais mdicos en-
traram em greve, o poder pblico fez exaltados apelos santidade da profisso
mdica, para alegar que sua destinao suprema deve superar qualquer anseio
de ordem material, num reclamo descabido populao para que censure os
profissionais mdicos grevistas.
A esse profissional mdico que se atribui carter to elevado, no men-
cionado o fato real que os mdicos se alimentam, pagam tributos, criam fi-
lhos e que tm de enfrentar as terrveis Polticas de Sade. Desta forma, o
decantado sacerdcio mdico constitui tanto uma coroa de glria quanto
uma de espinhos.34
No resta dvida que o trabalho do profissional mdico enobrecedor
por si mesmo, e que a maioria dos profissionais mdicos se sente honrada e sa-
tisfeita com a escolha profissional que fez. De acordo com Carneiro e Gouveia
(2004),19 poucos so os profissionais mdicos que abandonaram a profisso
para se dedicar a outras atividades, e escassos so aqueles que tm outras fon-
tes de renda alm da Medicina. Preocupante e revelador o fato que a maioria
relatou que a profisso desgastante, e a taxa de suicdio elevada.37, 38, 39
Ser mdico dignificante e exige sacrifcios. Receber da populao o reco-
nhecimento por seu labor, mas tambm a cobrana para nunca errar, so ape-
nas dois lados do mesmo desgnio.36 Anos a fio de estudos e o ideal de cumprir
a vocao de amenizar a dor e promover o bem-estar reforam o desejo de ser
mdico. No obstante, os mdicos so pessoas, como quaisquer outros profis-
sionais, e exigidos sem condies de trabalho dignas ou em troca de mseros
salrios obtidos em mltiplas atividades, incluindo os plantes. Estes profis-
sionais mdicos reclamam tambm a sua precria condio de sade e, nas
conversas informais, denunciam o pleno esgotamento e o limite das suas ca-
pacidades de suportar a dor, no somente fsica, mas emocional, e a perda, em
sentido amplo de prestgio, status e confiana.40 Isso certamente deve ser espe-
lhado no esgotamento laboral que potencializa o surgimento ou a acentuao
114 de quadros nosolgicos orgnicos e psiquitricos.29
Carneiro e Gouveia (2004)19 estudaram acerca do trabalho mdico no
Brasil, e encontraram que a expressiva maioria dos profissionais mdicos tem
seu sustento obtido exclusivamente do exerccio da Medicina. Esclarecedor o
fato de que o setor pblico constitui a fonte principal de exerccio da profisso
mdica, quando anteriormente, em pesquisa realizada nos anos 1990, este lu-
gar era ocupado pelas atividades em consultrio.33 Ressaltaram que 85% dos

mdicos neste pas exercem duas ou mais atividades em Medicina; os que exer-
cem trs ou mais contabilizam 55,4%; e, penosamente, 28,2% exercem quatro
ou mais atividades mdicas em diferentes locais.19 evidente que esses nme-
ros causam profunda consternao, pois revelaram a sobrecarga do trabalho
do profissional mdico, demandando esforos sem limites e dedicao mais
do que incondicional. Isso implica um deslocamento dirio, s vezes distantes
quilmetros, bairros diferentes, cidades distantes uma da outra. A aceitao
desta sobrecarga expressa uma dependncia profunda destes profissionais m-
dicos a um mercado de trabalho aviltante, do qual o SUS paradigmtico pela
baixa remunerao, tornando o exerccio da profisso mdica no Brasil uma
coisa penosa e diminutiva, numa evidente contradio com a considerao
que se apregoa existir em relao a esse trabalho e sua importncia, da qual
ningum, em s conscincia, pensa em prescindir por um minuto sequer, nem
mesmo os governantes.
Um estudo mostrou que a remunerao dos profissionais mdicos au-
mentou na ltima dcada, entretanto foi devido ao aumento da jornada de
trabalho, conforme dados j apresentados.19 A precariedade salarial se reflete
igualmente nas expectativas destes profissionais mdicos, que tm diminudo
nos ltimos anos. Na pesquisa de 2004, quase metade dos mdicos entrevista-
dos afirmou que se contentaria com salrios equivalentes a U$ 4.000,00 (qua-
tro mil dlares). Essa pretenso, longe de se tornar realidade para a maioria
dos profissionais mdicos, muito declinou em relao pesquisa de 1997.32
Atualmente, 72% dos mdicos possuem renda mensal individual igual ou in-
ferior a U$ 3.000,00 (trs mil dlares); pior ainda que, deste contingente,
37% ganham U$ 2.000,00 (dois mil dlares) ou menos. Quando se comparam
esses valores com a importncia do trabalho do profissional mdico percebe-
se a condio deplorvel em que pode estar a autoestima desses profissionais
mdicos. Deve ser salientado que 52% dos mdicos entrevistados na pesqui-
sa exercem atividades de plantonista.19 Conclui-se, necessariamente, que esta
modalidade estafante de trabalho constitui parcela significativa do mercado
de trabalho mdico no Brasil, com certa variao regional. Na maioria dos
Estados brasileiros as condies de assistncia sade da populao geral que
depende do setor pblico so amplamente deficitrias e, associadas baixa re-
munerao, a plantes seguidos em ambientes carentes de recursos tecnolgi-
cos imprescindveis, constituem um ambiente nefasto aos anseios de mdicos
e pacientes, pondo em risco a sade de ambos.16 115
O que se depreende desses dados que, para significativa parcela de pro-
fissionais mdicos, o trabalho em Medicina constitui a nica fonte de poder
aquisitivo. Para muitos, o trabalho excessivo certamente no produz socializa-
o nem identidade, seno isolamento, angstia e aborrecimento. Muitos m-
dicos passam parcela significativa de suas vidas em diversos locais de trabalho,
frequentemente em plantes estafantes, longe da famlia, privados de diverti-
mentos.15 Se o empenho laboral propicia benefcios pecunirios compensa-

dores, o que est longe de ocorrer para a maioria dos profissionais mdicos,
constitui apenas uma fonte de satisfao de ordem prtica, mas que no se
traduz em bem-estar pleno.
Deve ficar claro que parte substancial da satisfao do profissional mdico
obtida quando existem condies adequadas de trabalho; disponibilidade de
recursos tecnolgicos mnimos para que uma Medicina moderna vivel possa
ser exercida. fato consumado que uma satisfao enorme para o profissional
mdico o acerto diagnstico, a instituio da teraputica adequada e bem-
sucedida.25 Constitui um prazer curar, aliviar, acalmar. Somente no mbito da
psicopatologia se pode conceber que o ato mdico, exercido em sua plenitude,
satisfaa, enobrea, exalte, acalente e encha de satisfao o esprito de qualquer
profissional mdico. Portanto, constitui uma imensa fonte de desprazer e de
sentimentos de inutilidade e impotncia o trabalho incompleto, fragmenta-
do em face da carncia de recursos do local de trabalho. Essa carncia, quase
sempre tida como um ato de negligncia criminosa dos governos (munici-
pal, estadual, federal), coisa devastadora para quem necessita desses recursos
para exercer o seu trabalho e, evidentemente, para os enfermos.16 Trabalhar
nesses ambientes desalentador e imensamente estressante, mas a realidade
em nosso pas. No raro, os Conselhos Regionais e o Federal de Medicina, em
todo o Brasil, denunciam a falta de condies de instituies de sade vincu-
ladas, frequentemente, ao poder pblico, mas no resulta ou muda em nada.
necessrio tentar afastar ou minimizar o estresse que desencadeia ansiedade,
inadaptao, descontentamento, depresso e dependncia qumica no profis-
sional mdico, que fica sujeito a processos por m prtica.
Os recursos materiais so fundamentais para as condies do trabalho do
profissional mdico, e quando eles faltam alm de certo limite para a boa prti-
ca, qualquer satisfao importante torna-se invivel. lcito supor que a situa
o atual impe a parcela significativa da populao de profissionais mdicos
brasileiros um modo de vida gerador de desconforto psicolgico, com conse-
quncias adversas, no raro graves, para a sade desses profissionais mdicos.41
Esta preocupao com o bem-estar generalizou-se e passou a despertar
o interesse de diversas categorias ocupacionais; a dos profissionais mdicos
vem recebendo ateno em diversos pases como Canad, Espanha, Estados
Unidos, Nova Zelndia.22 H aproximadamente duas dcadas tiveram lugar
116 os primeiros debates e as pesquisas sobre o desconforto psicolgico (distress)
dos profissionais mdicos, incluindo depresso e ansiedade, mas tambm o
uso e abuso de substncias psicotrpicas.24,25 A Canadian Medical Association
realizou at ento a maior pesquisa nacional cujo foco principal era a situao
precria dos mdicos; foram consideradas as respostas de 3.520 profissionais
mdicos que atuam no Canad, tendo sido desenhado um perfil nada satis-
fatrio: 62% opinaram que tm uma carga de trabalho muito pesada; 55%

relatam que sua famlia e vida pessoal sofrem porque escolheram a Medicina
como profisso; e 65%, apesar de insatisfeitos, veem oportunidades limitadas
de mudar de profisso.42
O desgaste profissional do mdico tambm se reflete em sua vida pessoal,
provavelmente em maior medida do que ocorre em outros ofcios.43 O traba-
lho do profissional mdico afeta suas relaes interpessoais devido falta de
tempo, aos estressores acadmicos, sobrecarga de trabalho, fadiga e privao
de sono.44 A vulnerabilidade a crises pessoais o leva a sentimentos de solido,
depresso, ansiedade, insnia, problemas com lcool ou drogas psicotrpicas,
assim como outras manifestaes fsicas.3 Por certo, os fatores psicossociais e a
sade fsica mantm forte relao entre si; as doenas, a incapacidade e mesmo
a morte podem ser desencadeadas em decorrncia do tabagismo, dieta, abuso
de bebidas alcolicas e drogas psicotrpicas. A profisso mdica parece mesmo
implicar um conjunto natural de estressores, com os quais se comea a con-
viver j como acadmico.5
O quanto este desgaste profissional afeta os profissionais mdicos bra-
sileiros. Parece imprescindvel conhecer algo acerca do estresse e da fadiga e
mesmo do esgotamento ocupacional, tambm conhecido como Sndrome de
Burnout, cuja implicao deveria ser sentida nos sintomas psiquitricos como
ansiedade, depresso, dependncia qumica e comportamento suicida.15, 45, 46
Sndrome de burnout nos profissionais mdicos
inegvel que o contexto do trabalho profissional do mdico estressante

e, portanto, que concorre efetivamente para a gnese de distrbios fisiolgicos
ou psicolgicos. Hans Selye descreveu sobre o paradoxo que os sistemas fisio-
lgicos ativados pelo estresse podiam no somente proteger e restaurar, mas
tambm causar danos ao organismo.47, 48, 49
As reaes em resposta a esses estressores podem ser ansiedade ou de-
presso, desenvolvimento de sintomas orgnicos, aumento da ingesto de
bebidas alcolicas e outras drogas. As respostas subjetivas incluem medo por
repetio do evento ou de sua inevitabilidade, raiva ante a frustrao, culpa
em razo de atitudes agressivas e vergonha por sentimento de incapacida-
de.41 O estresse agudo reativado e pode manifestar-se como fadiga, inquie-
tao ou excitao e tenso. 117
As reaes podem afetar o sono e causar dificuldade de concentrao.
Este distrbio adaptativo em resposta ao estresse denominado distrbio de
ajustamento, especificado juntamente com o sintoma principal, por exemplo,
distrbio de ajustamento com humor deprimido.3 Essas condies podem ser
confundidas com distrbios ansiosos, afetivos ou de personalidade exacerbados
pelo estresse, exigindo diagnstico diferencial que o conhecimento mdico pro-
porciona. Mais difcil convencer-se de que as manifestaes somticas so de

natureza psicognica, tendo em vista a experincia mdica com doenas graves
que se manifestam de forma semelhante, passando ao temor de uma enfer-
midade orgnica grave e, no raro, levando a pessoa a submeter-se a exames
diversos. Por outro lado, s vezes cientes ou desconfiados da natureza de sua
situao, passam automedicao ou, negligentemente, ao alcoolismo como
forma de atenuar o mal-estar psicolgico (alcoolismo com nexo causal laboral).
Os efeitos do estresse sobre o desempenho de trabalho devem ser lembra-
dos: absentesmo, acidentes em maior nmero, s vezes ligados ao problema
de alcoolismo,50 errtico desempenho no trabalho com altos e baixos, perda
da concentrao, distraibilidade, inabilidade para completar a tarefa, perda da
memria de curto prazo: sem argumentos sobre quem disse, e o que foi de-
cidido, erros de julgamento que podem interferir no raciocnio mdico, diag-
nstico e conduta, aparncia pessoal de estressado ou alcoolizado, pobre rela-
cionamento com a equipe de trabalho, irritabilidade, sensibilidade e ceticismo,
mudanas de humor no trabalho e em casa.51
Parece muito evidente que as condies inadequadas de trabalho, que in-
cluem ambientes de trabalho imprprios, at por questes de higiene, confor-
to mnimo e mesmo salubridade, salrios tidos como insuficientes em relao
ao valor do trabalho, plantes excessivos e falta de lazer constituem igualmente
estressores poderosos que afetam o profissional mdico. H fatores estressan-
tes ao longo da vida relacionados ao emprego; no adulto jovem a luta para
alcanar a estabilidade financeira, na faixa etria mediana. Mais tardiamente,
ainda no mbito laborativo, a aposentadoria pode constituir uma fonte de ten-
so.52 Outros estressores, evidentemente, podem ser relevantes e somam-se a
esses em circunstncias diversas, como conflitos de famlia, distrbios conju-
gais e perdas afetivas.
Rivetti (1994)30 comentou que entre os mdicos existe um sentimento de
culpa, atribudo sua responsabilidade pelo tratamento e a cura do paciente;
quando esta no bem-sucedida, a experincia resultante de enorme estresse
laboral. A falta da capacidade de responsabilizar-se por suas faltas e limitaes
caracteriza-se por um excesso de medicao, de encaminhamento, de pedidos
de exames, por uma devoo exagerada, ou por alguma forma de fugir do do-
ente. Se ele no percebe suas falhas e faltas, culpa os outros, acredita que est
sempre certo e no tolera contestaes. s vezes ele no sabe escutar seu pa-
118 ciente, tem a mente saturada por preconceitos, julgamentos morais e padres
de comportamento, utiliza jarges tcnicos que o significado um para ele e
para o paciente outro, tem dificuldades de comunicar diagnsticos que so
penosos para o paciente.
Para Casas (2004),53 as principais fontes de estresse no contexto hospitalar
so as complicaes graves do estado do doente, as complicaes durante a
prescrio do medicamento, o excesso de trabalho existente nas urgncias, ter

que tomar decises sem critrios claros de atuao, os plantes de fim de se-
mana, a falta de coordenao na assistncia intra e extra-hospitalar, que pode
repercutir no paciente e nos dias de planto do profissional mdico.
As diferenas individuais vinculadas a fatores genticos, desenvolvimen-
to e experincia explicam a maior ou menor expressividade da ao mrbida
desses estressores. No entanto, isso nada justifica, at porque essas diferenas
individuais so irrelevantes no contexto geral e no h como determinar an-
tecipadamente quem mais ou menos resistente ao estresse. O estresse re-
presenta o resultado de um processo de adoecimento, resultado de mltiplos
fatores adversos com os quais as pessoas, repetidamente, precisam se deparar.
No se restringe a uma rea especfica da vida nem se limita a uma atividade
profissional especfica. Portanto, trata-se de uma entidade mrbida que emana
um conjunto de respostas fisiolgicas, afetivas e comportamentais que visam
restabelecer a homeostase do corpo enfermo.49
Os transtornos mentais e do comportamento

relacionados ao trabalho dos profissionais mdicos
Os distrbios mentais esto aumentando como problema em todo o
mundo, principalmente em reas metropolitanas, nas quais se estima que
18% da populao necessita de algum tipo de ajuda psiquitrica, e so as
doenas que afastam por mais tempo os trabalhadores do trabalho, e j ocu-
pam a terceira posio entre os motivos de concesso de benefcios previden-
cirios.54 Os episdios depressivos e o estresse esto entre os mais estudados
na populao trabalhadora.55
As aes implicadas no ato de trabalhar podem no s atingir o corpo
fsico dos profissionais mdicos trabalhadores, produzindo disfunes, leses
e patologias biolgicas a que esto em alto grau submetidos pelo ambiente
hospitalar, de ambulatrio e consultrios, por terem que lidar com pessoas da
populao geral com toda e qualquer enfermidade, doena, distrbios e anor-
malidades, mas tambm acarretar reaes e efeitos psquicos e comportamen-
tais devido s situaes de trabalho, ou seja, s caractersticas do processo,
das condies e da organizao do trabalho dos profissionais mdicos, incluin-
do as relaes de trabalho, quando patognicas, determinadas pelos lugares,
tempo e aes no trabalho.1 119
Em decorrncia do enorme lugar de destaque que o trabalho do pro-
fissional mdico ocupa na sua vida, sendo fonte de garantia de subsistncia,
na maioria das vezes nica, e de posio social exigida, isso gera sofrimento
psquico no profissional mdico, pois ameaa a manuteno material da sua
vida e de sua famlia.56 A repercusso que acarreta no prprio profissional
mdico que atribui a si mesmo uma desvalorizao, produz sentimento de
menosvalia, angstia, insegurana, desnimo e desespero, que iro caracteri-

zar os quadros ansiosos, depressivos, dependncia ao lcool e outras drogas, e
infelizmente ao suicdio.15
O trabalho do profissional mdico est desprovido de valorizao, de
significao, de no reconhecimento, e tem sido fonte constante de ameaas
integridade fsica e\ou psquica, determinando maior sofrimento aos pro-
fissionais mdicos.57 Sua carreira profissional, muitas vezes, impedida pelos
servios pblicos, gerando o sentimento de fracasso, aumentando o nme-
ro de acidentes de trabalho, principalmente agresses por parte de familiares
ou dos prprios pacientes. Outras vezes impedido de mudanas de posio,
como ascenso ou readaptao, por entraves na hierarquia que podem deter-
minar diversos quadros psicopatolgicos, variando de transtornos de ajusta-
mento, reaes ao estresse, sndrome do esgotamento profissional (burnout),
at depresses graves e incapacitantes, dependncia qumica severa e suicdio
de profissionais mdicos.15
No raro h morte por arma de fogo de profissional mdico no exerc-
cio de suas atividades em hospitais de emergncias. Ao prestar atendimento a
pessoas baleadas, muitas vezes o profissional mdico ameaado por gangues
criminosas que comparecem aos servios de emergncias, caso ele no d o
atendimento com prioridade e, principalmente, se o bandido baleado vem a
falecer. frequente muitos profissionais mdicos desenvolverem quadros de
ansiedade e transtornos de estresse ps-traumticos (TEPT) decorrentes des-
sas situaes do trabalho.34
O trabalho ocupa grande parte do tempo em que os profissionais m-
dicos esto em viglia. Muitos sofrem de insnia crnica, ou tm privao
crnica de sono com repercusso em suas atividades laborais como profis-
sional mdico.58, 59
As longas jornadas de trabalho em ambiente totalmente insalubre, com
pouca ou nenhuma pausa destinada a real descanso e\ou para refeies de
curta durao em lugares desconfortveis, sujeitas s piores condies nutri-
cionais, como as famosas pizzas nos plantes. Salientamos os turnos noturnos,
alternados ou iniciando muito cedo pela manh em outro lugar distante, para
manter um mnimo de renda mensal para subsistncia prpria e da famlia.
O profissional mdico submetido a um ritmo intenso, com controle do
tempo de trabalho por presso de suas chefias, ou pelos prprios pacientes e
120 familiares. Essas situaes so geradoras de quadros ansiosos, fadiga crnica,
distrbios do sono e do esgotamento profissional burnout.60 Acrescentam-
se os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao de tarefas
combinadas com a presso exercida por diferentes pontos: novas tecnologias,
reestruturao produtiva com enxugamento, exigindo grande flexibilidade de
tarefas, tambm geradores de transtornos mentais decorrentes do estresse do
trabalho que comeam com sintomas como irritabilidade, nervosismo, inquie-

tao, alterao da memria e cognio para o profissional mdico.61 Estes in-
terferem de forma direta com o estado psquico desses trabalhadores, agem no
dinamismo da vida psquica ou por ao sobre o crebro de sobrecargas fsicas,
qumicas, biolgicas, mecnicas, comprometendo funes, ou sobre o sistema
cerebral, cortical e subcortical, e sistema lmbico, principalmente hipocampo.
Dificuldade da investigao diagnstica em sade mental

do trabalhador profissional mdico
Para a construo do diagnstico dos transtornos mentais relacionados ao
trabalho deve-se considerar: 1. Anamnese ocupacional; 2. A histria de traba-
lho; 3. O exame fsico e psquico do profissional mdico adoecido; 4. Indicar
o processo de estabelecimento dos nexos causais entre os sinais e sintomas
apresentados pelo profissional mdico e o trabalho exercido.1
Para Jardim e cols. (2010),60 o campo de investigao das condies de
trabalho, em particular do profissional mdico, especialmente sensvel s
presses histricas dos interesses sociais que se contrapem, uma vez que
toca no problema socioeconmico e poltico. Todos os trabalhadores, in-
cluindo os profissionais mdicos, podem estar expostos a agravos sua sade
fsica e mental, gerados pelas condies, incluindo a organizao em que o
trabalho realizado.
O estabelecimento da relao causal entre agravos sade mental e o tra-
balho objeto de questionamentos entre os diferentes profissionais vinculados
aos servios de sade, aos rgos previdencirios, aos sindicatos e aos servios
de Medicina e segurana do trabalho das empresas.1 Entretanto, nesse contex-
to, h aqueles que defendem a premissa de que no possvel estabelecer nexo
causal entre doena mental e trabalho, sob o argumento da invisibilidade dos
sintomas psquicos, atribuindo a estes um carter exclusivamente subjetivo.
Geralmente no h o reconhecimento, pelos rgos previdencirios, de nexo
causal entre o trabalho e um transtorno psquico.
Vale salientar aqui que em 2006, a 1. Jornada Multidisciplinar em Percia
Mdica do Departamento de Percias Mdicas do Estado de So Paulo e do
Comit Multidisciplinar de Psiquiatria Forense da APM, realizada em 4 e 5
de agosto de 2006, pela Associao Paulista de Medicina, e que teve apoio da
Secretaria do Estado da Sade e do Conselho Regional de Medicina do Estado 121
de So Paulo (Cremesp), foi destinada a mdicos peritos e outros profissionais
envolvidos na rea. Eu fui contribuir com o tema: Avaliao Pericial em Psi-
quiatria e Sndrome de Burnout.62 Durante a exposio do tema e posterior-
mente nos debates, grande parte dos mdicos peritos (capital e interior de So
Paulo) identificou-se com os sintomas e percebeu estar sofrendo da sndrome
do esgotamento profissional, burnout. A discusso girou em torno de eles mes-
mos serem portadores de uma doena relacionada atividade laborativa, com

ntido nexo causal para a maioria dos profissionais de sade presentes. Ficou
pairando no ar o sentimento de impotncia, de revolta e de surpresa diante
dessa constatao por parte da plateia formada principalmente por profissio-
nais mdicos peritos do Estado de So Paulo.
Esse fato revelou dois pontos importantes. Primeiro: h poucos pro-
fissionais de sade treinados especificamente para reconhecer ou prevenir
doenas relacionadas ocupao, correndo-se o risco de no se fazer a as-
sociao entre os riscos ocupacionais e a doena manifestada pelo trabalha-
dor. Quando profissionais de sade falham em perguntar ao paciente sobre
seu trabalho qual a sua profisso? , doenas podem ser incorretamente
atribudas a causas no ocupacionais; exames desnecessrios so solicita-
dos, com encaminhamento a especialistas igualmente despreparados para
correlacionar exposies ocupacionais doena. Uma grande oportunidade
perdida para proteger outros trabalhadores em risco.63 Segundo ponto: os
prprios profissionais mdicos peritos, presentes na Jornada, se autoiden-
tificaram como portadores da Sndrome do Esgotamento Profissional
(burnout), o que causou espanto para eles mesmos. A tarefa por eles realiza-
da em seus labores era estressante a ponto de faz-los sentirem-se adoecidos:
insnia, tenso muscular, ansiedade, irritabilidade, depresso e hipertenso
foram os sintomas por eles comentados.
Deve-se ponderar que no necessrio um modelo exclusivo de anamnese
ocupacional, mas que perguntas referentes ao trabalho sejam incorporadas
s anamneses tradicionais. Naturalmente, itens sobre a histria laboral do in-
divduo condies de trabalho, medidas de proteo, descrio de um dia
laboral, relaes no local de trabalho, tipos de exposies sofridas anterior-
mente devem ser avaliados na entrevista em sade mental.1 fundamental,
na avaliao do trabalhador profissional mdico, a relao com a organizao
do trabalho, horrio, turnos (fixos, alternados, noturnos), escalas, pausas, ho-
ras extras, ritmo de trabalho, poltica de pessoal existente no local de trabalho
(hospital, ambulatrio, clnica) e tipo de vnculo empregatcio. Incluir tam-
bm as relaes psicoafetivas perturbadoras com familiares e pacientes, e a
percepo sobre riscos ocupacionais.63
122 Sndrome de dependncia do lcool

relacionada ao trabalho do profissional mdico
O trabalho est entre os fatores psicossociais de risco capazes de influenciar
o desenvolvimento da dependncia do lcool e suas manifestaes.1 O lcool
apresenta efeitos farmacolgicos popularmente conhecidos e por isso utiliza-
do: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor de sono, anestsico

e antissptico. O consumo coletivo e/ou individual de bebidas alcolicas asso-
ciado a situaes de trabalho tem um aspecto de prtica defensiva, suscitada
pela vivncia partilhada pelos profissionais mdicos dos perigos, riscos, sofri-
mentos e adoecimentos no trabalho, para viabilizar o enfrentamento.
A perturbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser
contnua ou peridica e por distores do pensamento, tem a negao como
ponto central: o profissional mdico tende a no reconhecer que faz uso abu-
sivo de lcool.64, 65, 66
Os danos ocupacionais dos profissionais mdicos so refletidos indireta-
mente na destruio de redes sociais de apoio, ou na precipitao de sintomas
depressivos, dependncia qumica em indivduos suscetveis ou vulnerveis.
inconcebvel admitir causa nica para os transtornos associados dependn-
cia de lcool e de outras drogas, mas a contribuio do estresse ocupacional no
profissional mdico no deve ser desprezada, e sim enfatizada.
Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos pro-
blemas relacionados ao trabalho. Os fatores relacionados ao trabalho que
determinam o alcoolismo crnico so classificados pela CID 10 como: pro-
blemas relacionados com o emprego e com o desemprego, condies difceis
de trabalho (cdigo Z 56.5) ou circunstncias relativas s condies de tra-
balho (cdigo Y 96).
O decreto n. 3.048/99, de 6 de maio de 1999, do Ministrio da Pre-
vidncia e Assistncia Social (Dirio Oficial da Unio de 12 de maio de
1999 n. 89), um marco histrico de avano no reconhecimento das
relaes de determinao entre transtornos mentais e condies de traba-
lho. Encontra-se na lista B do Regulamento da Previdncia a nova lista de
Doenas Profissionais e Relacionadas ao Trabalho, a qual inclui diagns-
ticos do Captulo V da Classificao Estatstica Internacional de Doenas
e Problemas Relacionados Sade, dcima edio (CID-10), ou seja, dos
Transtornos Mentais e do Comportamento (captulo do dgito F), confor-
me Quadro 1. Essa lista caracteriza-se por ter uma dupla entrada: na pri-
meira coluna, esto os diagnsticos das doenas, e na segunda, os agentes
etiolgicos ou fatores de risco de natureza ocupacional. Um conjunto de
12 categorias faz parte desta listagem de diagnsticos de transtornos men-
tais. Segundo as orientaes do Ministrio da Sade em seu Manual de
Procedimentos para os Servios de Sade, referente s doenas relaciona-
das ao trabalho e CID-10, no seu captulo V Transtornos Mentais e 123
do Comportamento.
Quadro 1 Transtornos mentais e do comportamento

relacionados ao trabalho (CID-10)
F02.8 Demncia, em outras doenas especficas classificadas

em outros locais
F05.0 Delirium no sobreposto demncia
F06.7 Transtorno cognitivo leve
F07.0 Transtorno orgnico de personalidade
F09._ Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado
F10.2 Alcoolismo crnico
F32._ Episdios depressivos
F43.1 Transtorno de estresse ps-traumtico
F48.0 Sndrome da fadiga crnica (inclui neurastenia)
F48.8 Neurose ocupacional (inclui outros transtornos neurticos
especficos)
F51.2 Transtorno do ciclo sono-viglia
(inclui transtorno do ciclo sono-viglia no orgnico)
Z730 Burnout ou sndrome do esgotamento profissional
Episdios depressivos relacionados ao trabalho do profissional mdico
A relao dos episdios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As de-
cepes sucessivas em situaes de trabalho frustrante, as perdas acumuladas
ao longo dos anos de trabalho, as exigncias excessivas de desempenho, gera-
das pela escassez de profissionais mdicos por nmero de pacientes atendidos,
ou responsabilidades nas enfermarias, ambulatrios, UTI e pronto-socorro.34
As manifestaes mais frequentes observadas nos profissionais mdicos
a fadiga constante tanto mental como fsica, m qualidade do sono, dificuldade
de aprofundar o sono, despertar frequente durante o perodo de sono (seja no-
turno ou diurno, na dependncia do horrio de labor), dificuldade de adorme-
124 cer, no consegue desligar para conciliar o sono, irritabilidade, impulsividade
e desnimo.67 So frequentes tambm dores de cabea e dores musculares por
tenso, o que ocasiona a automedicao com relaxantes musculares e analgsi-
cos, alteraes no apetite para mais ou para menos.
Os fatores de risco de natureza ocupacional que contribuem so: ritmo de
trabalho acelerado, presso pela urgncia, sem pausas ou com pausas sem as
devidas condies para o repouso e relaxamento, jornada de trabalho prolon-

gada, plantes, dupla jornada de trabalho para completar a renda familiar e/
ou turnos alternados.68 Considera-se jornada de trabalho normal a diviso do
tempo de trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de cinco
dias e em 40 horas semanais.
Raramente os profissionais de sade trabalham dessa maneira.69 co-
mum o comentrio, principalmente do profissional mdico residente de pri-
meiro, segundo e terceiro anos, que 40 horas eles fazem em menos de trs
dias. Comeam antes das seis da manh, circulando pelos leitos dos hospitais
para a evoluo dos pacientes no leito, solicitaes de exames, para as sete ho-
ras da manh passarem a visita com os chefes das enfermarias; e aps as nove
ou dez horas da manh, devem continuar com as atividades, aulas, plantes,
preparao de seminrios, ou caso clnico para apresentao em reunies cl-
nicas, e muitas vezes dar cobertura a servios fora da residncia por solicita-
es de sua chefia.44, 59, 69
A quantidade, qualidade e regulao insatisfatrias do sono causam
angstia marcante, interferem no funcionamento ocupacional e social, fa-
vorecem o transtorno de abuso de substncias psicoativas ou medicamento-
sas.44 Parte-se do pressuposto que apesar de os profissionais mdicos serem
seres humanos, e mesmo que o transtorno do ciclo sono-viglia exacerbe
os episdios depressivos e facilite a realizao de atos suicidas, os profis-
sionais mdicos devem suportar a sobrecarga de trabalho e a falta de tem-
po para dormir.61
O trabalho em turno como o dos profissionais mdicos um fator de ris-
co associado ao transtorno do ciclo sono-viglia, no qual implicar turnos con-
tnuos, isto , 24 horas por dia, todos os dias da semana, todos os dias do ano,
independentemente de feriados, finais de semanas, datas comemorativas, nun-
ca so considerados que sejam Natal, Ano Novo, Dia das Mes, ou dos Pais.68
Segundo o CID 10, o transtorno do ciclo sono-viglia decorrente de fato-
res no orgnicos ligados ao trabalho so classificados como problemas rela-
cionados ao emprego e desemprego, m adaptao organizao do horrio
de trabalho (turnos ou noturno), cdigo Z56.6, e circunstncia relativa s con-
dies de trabalho (Y.96).
Segundo Renick (1998),70 as consequncias no trabalho dos mdicos de-
primidos sobre seus pacientes so desconhecidas. Sabe-se que h sinais que
evidenciam a depresso no mdico: mudanas no comportamento, reduo
no ritmo de atendimento; dificuldade de deciso e, algumas vezes, faltas em 125
planto. A depresso decorrente do estresse do profissional mdico causa in-
terferncia no funcionamento interpessoal (relacionamento, casamento), so-
cial e profissional, prejudicando o prprio profissional mdico e, sem dvida,
a quem ele prestar atendimento.57, 71
Nexo causal em sade mental do profissional mdico
A despeito de o profissional mdico preconizar a qualidade de vida para

seus pacientes, ele mdico no a tem. Raros so os profissionais mdicos que
fazem uso de seus direitos legais, e solicitam a emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT) quando se evidenciam, no diagnstico, que a
situao de trabalho teve papel como desencadeante ou agravante do adoe-
cimento. Outros profissionais de sade com razovel frequncia solicitam a
CAT, entretanto o profissional mdico quase nunca o faz: suportam tudo.
Esse sentimento de onipotncia reforado durante o curso mdico no favo-
rece o trabalhador profissional mdico saber que ele igual aos demais e deve
buscar o favorecimento que o Direito do Trabalho lhe oferece.34 Geralmente
h conscincia de que o trabalho est afetando-o de maneira deletria. Ao
fazer uma retrospectiva sobre suas atividades laborais, o profissional mdico
faz elaboraes sobre o vivido e compreende de que forma adoeceu. Mas h
uma dificuldade do reconhecimento e da iniciativa em buscar ajuda de um
colega mdico.3 Existe a preocupao com o julgamento sobre o que diro se
ele solicitar uma CAT.
A Medida Provisria (MP) n. 316, editada em 11 de agosto de 2006, que
ampliou o regime de presuno legal, introduziu substancial alterao no cri-
trio de prova de acidente de trabalho por doena ocupacional. Com o Nexo
Tcnico Epidemiolgico (NTE), o trabalhador profissional mdico que con-
trair uma doena cujo diagnstico estiver relacionado ao ramo de atividade
em que trabalha ter automaticamente reconhecido o nexo do trabalho. O
nexo epidemiolgico estabelecido pela Previdncia afirma que, se determinada
doena mais frequente em uma dada atividade, todo caso identificado deve
ser considerado como doena ocupacional; pressupe-se dano ocupacional.
Consideraes finais
No Brasil o sistema de sade palco da disputa entre diversos modelos de

assistncia ineficientes, que em face de uma situao de extrema desigualda-
de social definidor, infelizmente, de padres heterogneos do adoecer e at
mesmo de morrer. A questo da sade no pode ser dissociada das polticas de
sade. Os desafios do profissional mdico so tambm os desafios do homem.
126 Entretanto, a especificidade desse desafio para o profissional mdico exprime-
se na urgncia de recuperar a dignidade profissional ameaada, de resgatar a
relao de confiana entre o mdico e o paciente, essncia da prpria atividade
profissional. necessrio reconstruir o humanismo mdico nos tempos da
tecnologia da informao, para que a Medicina continue a ser a mais nobre
atividade do ser humano e a mais bela profisso do mundo.16
A literatura internacional e a nacional apontam para o elevado ndice de

dependncia de lcool e outras drogas e suicdio entre os profissionais mdi-
cos comparados populao geral. Podemos atribuir como fatores de risco a
que esto expostos os profissionais mdicos, para ter com maior incidncia
essas duas morbidades: depresso e dependncia qumica e mortalidade tr-
gica por suicdio. O profissional mdico que zela pelo bem-estar e sade da
populao acaba por sacrificar a sua prpria vida pelos danos ocupacionais.72
necessrio aprimorar o saber destas relaes to fundamentais e delicadas
entre o trabalho do profissional mdico, seu sofrimento, adoecimento e morte.
Precisa-se urgentemente dar visibilidade s opes que devem ser realizadas
para reconhecer e prevenir os agravos nos transtornos mentais nos mesmos.
Todo este captulo deve ser considerado aberto a novos esclarecimentos, a mais
pesquisas, a um maior refinamento dos conceitos e especialmente do testemu-
nho da clnica com os profissionais mdicos adoecidos pelo seu labor.
Realidade do Doutor O mdico entrou no hospital com muita pressa, depois de ser
chamado para uma cirurgia de emergncia. Ele respondeu ao chamado o mais rpi-
do possvel. Mudou de roupa e foi diretamente para o bloco cirrgico. Ele encontrou
o pai do menino indo e vindo na sala de espera. Depois de v-lo, o pai da criana
gritou: Por que voc tomou todo esse tempo para vir? No sabia que a vida do meu
filho estava em perigo? Voc no tem senso de responsabilidade? O mdico sorriu e
disse: Desculpe, eu no estava no hospital. Eu vim o mais rpido que pude, depois
de receber a sua chamada. E agora eu gostaria que voc se acalmasse para que eu
faa meu trabalho. Disse o pai irritado: Acalmar-me? Se fosse seu filho que estivesse
nessa sala? Voc estaria calmo? Se fosse seu filho agora que estivesse morrendo? O
mdico sorriu novamente e respondeu: Vou dizer o que disse J na Bblia: do p
viemos e ao p voltaremos. Bendito seja o nome de Deus. Os mdicos no podem
prolongar a vida, vou interceder por seu filho. Vamos fazer tudo pela graa de Deus.
E o pai, furioso, falou novamente. Dar conselho quando no estamos na situao.
Esta situao s eu que estou passando e no voc, doutor. O mdico foi saindo
e foi para o centro cirrgico. A cirurgia levou algumas horas. Depois, o mdico saiu
feliz e disse: Graas a Deus seu filho est salvo. Sem esperar uma resposta do pai,
com muita pressa olha para o relgio e foge. Ao mesmo tempo em que ele vai, ele diz:
Se voc tiver alguma dvida pergunte enfermeira. E o pai olha para a enfermeira
e diz: Por que ele to arrogante? No podia esperar mais alguns minutos para dar
informaes sobre o estado do meu filho?. E a enfermeira, cheia de lgrimas no
rosto, diz ao pai: O filho do doutor morreu ontem em um acidente de estrada. O
mdico estava no cemitrio quando voc o chamou para realizar a cirurgia de seu
filho, agora ele correu para terminar o sepultamento do filho dele. 127
Nunca julgue ningum porque voc nunca sabe nada sobre a vida das
pessoas e o que est acontecendo naquele momento na vida delas. Reflita so-
bre isso. E pense nas consequncias do trabalho na sade mental do mdico:
essa a realidade.
Referncias
1. Glina DMR, Rocha L.E. Sade mental no trabalho: desafios e solues. So Paulo.
Ed. VK; 2000.
2. Stranks J. Stress at work: management and prevention. 1st Ed.Elservier. But-
terworth-Heinemann; 2005. p 232.
3. Meleiro AMAS. O mdico como paciente. 2. ed. So Paulo. Segmento Farma; 2005
4. Machado ECSF. Responsabilidade cvel dos mdicos. Dissertao de Mestrado.
FMUSP. So Paulo; 1985. 391p.
5. Millan L R, Arruda PCV. A vocao mdica. In: Millan L R, De Marco OLN, Rossi
E, Arruda PCV. O universo psicolgico do futuro mdico: vocao, vicissitudes e
perspectivas. Casa do Psiclogo. So Paulo;1999.
6. Zimmerman DE. A formao psicolgica do mdico. In: Mello-Filho J. Psicosso-
mtica hoje. Artes Mdicas. Porto Alegre; 1992; p 64-69.
7. Millan L R, De Marco OLN, Rossi E, Arruda PCV. O universo psicolgico do fu-
turo mdico: vocao, vicissitudes e perspectivas. Casa do Psiclogo. So Paulo,
1999.
8. Meleiro AMAS. A identidade mdica. In: Anais de Simpsio. Os limites da vida.
Realizado em 20/11/1993, Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; 1994, p 14-20.
9. Arnetz BB. Suicide patterns among physicians related to other academics as well as
to the general population: Acta Psychiatr Scand. 1987; 75: 139-43.
10. Arnetz BB, Tonks A. Doctors are in good health but risk suicide, says BMA. BMJ.
1993; 306:1711.
11. Carpenter LM, Swerdlow Aj, Fear Nt. Mortality of doctors in different special-
ties: findings from a cohort of 20000NHS consultants. Occup Environ Med.
1997;54:388-95.
12. Hawton K, Clements A, Simkin S, et al. Doctors who kill themselves: a study of the
methods used for suicide. Q J Med. 2000; 93: 351-7.
13. Hawton K, Claments A, Sakarovitch C, et al. Suicide in doctors: a study of risk
according to gender, seniority and speciality in medical practitioners in England
and Wales. 1979-1995. J Epidemiol Community Health. 2001;55;296-300.
14. American Foundation for Suicide Prevention (AFSP): Physician depression and
suicide prevention project. 2002. Acesso em: 15 nov. 2015. Disponvel em: http://
www.afsp.org.
15. Meleiro AMAS. Suicdio na populao mdica: qual a realidade? Rev Bras Med. Ed
Especial/Neuropsiquiatria. 2013;70:20-8.
16. Sampaio AP. O mdico e os desafios dos novos tempos. In: Meleiro AMAS. O m-
dico como paciente. 2. ed. So Paulo: Segmento Farma; 2005.
17. Arnould L, Stern DT. What is medical professionalism? In: Measuring Medical
Professionalism. Ed. by Stern DT. New York: Oxford University Press; 2006:15-38.
18. Meleiro AMS, Almeida AM, Bartorelli B. O Mdico com Depresso. In: Renrio
Frguas Jr, Joo Augusto B. Figueir. (Org.). Depresses em Medicina Interna e
em outras condies mdicas. So Paulo: Editora Atheneu. 2001; 541-556.
19. Carneiro MB, Gouveia VV. O mdico e o seu trabalho: aspectos metodolgicos e
resultados do Brasil. Braslia: Conselho Federal de Medicina; 2004.
20. Nassif ACN. O erro mdico. ARS Creand. Ver Clin Geral. 1991; 25(6): 16-7.
128 21. Nogueira-Martins LA. Residncia Mdica: estudo prospectivo sobre dificuldades
na tarefa assistencial e fontes de estresse. So Paulo. 1994. 228p. Tese (Doutorado).
22. Stella RCR, Nogueira-Martins LA. Reflexes sobre a profisso mdica. Ser mdico
Cremesp. 1997; 1(1): 19-21.
23. Andrews LW. Substance-impaired physicians: treating doctors and protecting pa-
tients. J Med Licensure and Discipline. 2005; 91:7-12.
24. Stanton JE, Caan W. How many doctors are sick? BMJ. 2003; 326(7391): 97Sa.
5. Smith S. Why are doctors so unhappy? BMJ. 2001; 322: 1073-4.
2

26. Fraguas R Jr, Meleiro AMS, Henriques Jr SG, Marchetti RL. Psiquiatria e Psico-
logia no hospital geral: integrando especialidades. So Paulo: Lemos Editorial e
Grficos Ltda; 1997.
27. A sade dos mdicos no Brasil. Barbosa GA, et al. coordenadores. Braslia:Conselho
Federal de Medicina; 2007; 220p;
28. Pitta AMF. Trabalho hospitalar e sofrimento psquico. Tese (Doutorado). FMUSP;
1989.
29. Pitta AMF. Hospital: dor e morte como ofcio. So Paulo:Ed Hucitec; 1991.
30. Rivetti LA. Fatores estressantes do exerccio profissional. Os limites da vida. An-
nais do Simpsio. Realizado em 20/11/1993, Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo; 1994. p.10-13.
31. Simon R. O complexo tanatoltico justificando medidas de psicologia preventiva
para estudantes de Medicina. Bol Psiquiatr. So Paulo. 1971: 4(4): 113-5.
32. Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz. Perfil dos Mdicos no Brasil. J. Cons Fed Med.
1997; ano X, 82:21.
33. Machado MH. Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Fio-
cruz; 1997.
34. Meleiro AMAS. Consequncias do trabalho sobre a sade mental dos mdicos:
qual a realidade? Palestra no II Workshop de Economia em sade mental: Impac-
to socioeconmico dos transtornos mentais no trabalho. Mesa redonda: Os dife-
rentes aspectos de sade mental do mdico ao longo de sua histria profissional.
Realizado em 16/17/05/2014. So Paulo: Cremesp/ Unifesp; 2014.
35. Firth-Cozens J. Doctors: their well-being and their stress. BMJ. 2003: 326: 670-1.
36. Meleiro AMAS. O mdico enquanto paciente: estudo comparativo com pacientes
cardacos de nvel universitrio internados no Instituto do Corao de So Paulo.
Tese de Doutorado FMUSP; 1998; p.291.
37. Myerson S. Under stress? Symposium on doctors health. Practitioner. 1990; 234:
973-6.
38. Hawton K, Clements A, Sakarovitch C, Simkin S, Deeks JJ. Suicide in doctors:
a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practi-
tioners in England and Wales, 1979-1995. J Epidemiol Community Health.
2001;55(5):296-300.
39. Scherrnhammer ES, Colditz GA. Suicide rate among physicians: a quantitative
and gender assessment (meta-analysis). Am J Psych. 2004;161:2295-302.
40. Rodrigues AL. O stress no exerccio profissional: uma abordagem psicossocial.
Tese (Doutorado). PUC-SP; 1998.
41. Nogueira-Martins LA. Sade dos profissionais de sade. In: Botega NJ (org) Pr-
tica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Art-
med ed; 2005.
42. Canadian Medical Association. CMA guide to physicians health and well-being:
facts, advice and resources for Canadian doctors. Otawa; 2003.
43. Leape LL, Fromson JA. Problem doctors: is there a system-level solution? Ann In-
tern Med. 2006: 144: 107-15.
44. Mathias LAST, Coelho CMF, Vilela EP, Vieira JE, Pagnocca ML. O planto noturno
em anestesia reduz a latncia de sono. Rev Bras Anestesiol. 2004; 54(5): 694-9.
45. Bauman KA: Psysician suicide. Arch Fam Med. 1995;4:672-3.
46. Beevers CG, Miller IW: Perfectionism, cognitive bias, and hopelessness as prospec- 129
tive predictors of suicidal ideation. Suicide Life Threat Behav. 2004; 14: 126-37.
47. Thomas NK. Resident burnout. JAMA. 2004; 292:2880-9.
48. Vieira I et al. Burnout na clnica psiquitrica. Rev Psiq. 2006; 28(3): 352-6.
49. Meleiro AMAS. O stress do professor. In: Lipp M. O stress do professor. Ed. Papi-
rus. 5. ed. Campinas, So Paulo; 2007.
50. Alves HNPA, Surjan JC, Nogueira-Martins LA, Marques ACPR, Ramos SP, Laran-
jeira RR. Perfil clnico e demogrfico de mdicos com dependncia qumica. Rev
Assoc Med Bras. 2005; 51(3): 139-43.

51. Myers MF, Gabbard GO. The physician as patient. A clinical handbook for mental he-
alth professionals. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC. USA; 2008.
52. Casas M. Programa de ateno aos mdicos doentes da Provncia da Catalunha,
Espanha. Comunicao oral. Simpsio sobre Ateno Sade Mental do Mdico.
XXII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Salvador, Bahia; 2004.
53. MPS\DATAPREV Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Anu-
rio Estatstico da Previdncia Social. Braslia: MPS\DATAPREV; 2008. Acesso
em: 30.12.2015. Disponvel em: http://www.previdencia.gov.br/arquivos/offi-
ce/3_091028-191015-957.pdf.
54. Barbosa-Bianco A, Oliveira P R A, Mateus A. Epidemiologia da incapacidade para o
trabalho por doena mental no Brasil. In: XI Congresso Mundial de Sade Pblica\
VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, 2006. Rio de Janeiro. Anais do XI Con-
gresso Mundial de Sade Pblica\VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 2006.
55. Edwards N, Kormacki MJ, Silversini J. Unhappy doctors: What are the causes and
what can be done? BMJ. 2002;324:835-8.
56. Center C, Davis M, Detre T, et al. Confronting depression and suicide in physi-
cians: a consensus statement. JAMA. 2003; 289(23): 3161-6.
57. Clever LH. Who is sicker: patients or residents? Residents distress and the care of
patients. Ann Intern Med. 2002; 136(5):391-3.
58. Marcolino JAM, Vieira JE, Piccinini Filho L, Mathias LAST. Tutoria com mdicos
residentes em anestesiologia: o Programa da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo. Rev Bras Anestesiol. 2004;54(3):438-47.
59. Jardim SR; Ramos A, Glina DMR. Diagnstico e nexo com trabalho. In: Glina DMR,
Rocha LE. Sade mental no trabalho: da teoria prtica. So Paulo: Roca; 2010.
60. Deary IJ, Tait R. Effects of sleep deprivation on cognitive performance and mood
in medical house officers. BMJ. 1987;295:1513-6.
61. Meleiro AMAS. I Jornada Multidisciplinar em Percia Mdica do Departamento
de Percias Mdicas do Estado de So Paulo e do Comit Multidisciplinar de Psi-
quiatria Forense da APM, realizado em 04 e 05 de agosto de 2006, pela Associao
Paulista de Medicina, apoio da Secretaria do Estado da Sade, do Conselho Regio-
nal de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp). Disponvel em: http://www.
apm.org.br/noticias-conteudo.aspx?id=377.
62. Gennart JP, Hoet P, Lison D, et al. Importance of accurate employment histories of
patients admitted to units of medicine. Scan J Work Environ Health. 1991; 17: 336-91.
63. Gastfrield DR. Physician substance abuse and recovery: what does it means for
physicians and everyone else? JAMA. 2005; 293: 1513-5.
64. Gold MS, Byars JA, Frost-Pineda K. Occupational exposure and addictions for
physicians: case studies and theoretical implications. Psychiatr Clin North Am.
2004; 27:745-53.
65. Gold MS, Melker RJ, Dennis DM et al. Fentanyl abuse and dependence: further
evidence for second hand exposure hypothesis. J Addict Dis. 2006;25:15-21.
66. Myers MF, Dickstein LJ. Treating Medical Students and Physicians. American
Psychitric Association. 152 nd Annual Meeting. Washington DC. May, 17, 1999.
67. Gelfand DV, Podnos YD, Carmichael JC, et al. Effect of the 80-hour work week in
resident burnout. Arch Surg. 2004; 139: 933-8.
130 68. Macedo PCM, Citero VA, Nogueira-Martins LA. Qualidade de vida em mdicos
residentes da Unifesp EPM. Rev Bras Psiquiatria 2004; 26 (Spl 11):77.
69. Remick RA. Refractory depressive illness in physicians. BCMed J. 1988;40(4): 153-5.
70. Doherty WJ, Burge SK. Divorce among physicians: comparisons with other occu-
pational group. JAMA. 1989; 261: 2374-7.
71. Agaire CA, Lopes PS, Cords TA. Suicdio, doena das condies de trabalho entre
mdicos e estudantes de Medicina. Arq Med ABC. 1983; 6(1/2): 5-7.
8 Uso de drogas entre mdicos
Marcelo Niel
1. Introduo
O uso de lcool e outras drogas e, mais precisamente, a dependncia

qumica, tm ganhado grande interesse por parte dos profissionais de sade
nos ltimos anos. Embora a psiquiatria tenha ficado mais diretamente en-
carregada de diagnosticar e tratar esses pacientes, o uso abusivo e a depen-
dncia de substncias psicoativas podem afetar diversas reas da sade do
indivduo, para alm das alteraes comportamentais. Talvez seja por esse
motivo que o interesse por parte de outras especialidades mdicas tenha au-
mentado mais recentemente.
Por outro lado, o uso de drogas e a dependncia qumica entre profissio-
nais de sade, sobretudo entre mdicos, ainda so assuntos tabus. Apesar da
conscincia de que o uso de lcool e outras drogas se inicia, na grande maioria
dos casos, durante a formao universitria, e que esse seria um momento pro-
pcio para detectar usurios problemticos com risco de desenvolvimento de
problemas mais graves na relao com lcool e outras drogas, pouco se aborda
esse tema durante a formao mdica. E o que se observa, em geral, um con-
tinuum de um problema que se iniciou nessa fase e que apenas tomou corpo
ao longo dos anos de exerccio da profisso.
Estabelecer um ponto de separao entre as modalidades de uso bas-
tante difcil. De acordo com Mansur,1 o processo que vai do uso dependn-
cia obedece a matizes e tons assim como um dgrad que vai do rosa-claro
ao vermelho que nem sempre delimitam com clareza as fases da construo
da dependncia.
Olievenstein2 prope que a dependncia se estabeleceria a partir de um 131
trip formado pelo indvduo, em suas dimenses biolgica e psquica, pelo
ambiente e pela droga, com suas propriedades farmacolgicas especficas. Esse
trip pode servir no apenas para a compreenso do estabelecimento da de-
pendncia, mas tambm como um meio de ressaltar que, na questo do uso de
drogas, representada por um continuum que parte de um extremo (uso no
problemtico) a outro (dependncia), deve-se levar em conta essas trs esfe-
ras o indivduo, o ambiente e a droga para se constituir um caminho que

melhor elucide essa compreenso.
De acordo com os conceitos fundamentados por Becker3 e Velho4 a respei-
to do desvio, deparamos com uma situao peculiar relativa ao uso de drogas
entre mdicos: supe-se que o mdico seja algum investido da capacidade de
curar e no da de adoecer. Mais ainda: considerando que tenha recebido um
aprendizado voltado para a Medicina curativa, recorrer a todos os meios dis-
ponveis para salvar a vida do paciente. Portanto, no se espera que consuma
algum tipo de substncia que possa alterar o estado de conscincia, podendo
comprometer a capacidade de trabalho e colocar em risco a vida de pacientes.
Sendo assim, o ato de consumir drogas por parte de um mdico passa a
ser considerado desviante por diversas razes: 1) pelo fato de adoecer como
curador; 2) por se considerar o uso de drogas uma conduta desviante per se;
e 3) pela possibilidade de colocar outras vidas em risco.
2. O uso de drogas como problema de sade
O uso de drogas por um indivduo ou por um determinado grupo social

passa a ser considerado como indevido ou problemtico a partir do momento
em que interfere negativamente em alguma esfera da vida, seja pessoal, social,
da sade ou ocupacional, entre outras.5
Lecky e colaboradores6 consideram que o uso indevido de substncias
psicoativas configura um grave problema socioeconmico, uma vez que pode
acarretar srias consequncias para a sade do indivduo, interferindo em sua
capacidade de trabalho e nas relaes familiares. Segundo dados da Organi-
zao Internacional do Trabalho (International Labour Organization),7 o uso
indevido de drogas guarda uma relao importante com taxas elevadas de ab-
sentesmo, acidentes de trabalho e maior utilizao dos recursos de sade.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade,8 cerca de 10% das po-
pulaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente
substncias psicoativas, independentemente de idade, sexo, nvel de instruo
e poder aquisitivo, com graves consequncias para a sade pblica mundial.
Existe uma tendncia mundial que aponta para o uso cada vez mais precoce e
de forma mais pesada de substncias psicoativas, incluindo o lcool.8
132
3. O ambiente de trabalho e o uso de drogas
De acordo com a Organizao Internacional do Trabalho (International

Labour Organization),7 as condies gerais do trabalho determinam, em mui-
tos aspectos, o modo como as pessoas experimentam sua relao com o tra-

balho. Portanto, torna-se necessrio o estabelecimento de padres mnimos
para as condies de trabalho nos diferentes pases e nos diferentes tipos de
profisso, muito embora a maior parte dos trabalhadores que necessitam de
melhorias seja geralmente excluda das medidas de proteo no trabalho.
Segundo Seligmann-Silva,9 o uso indevido de substncias psicoativas
pode ocorrer como forma de lenitivo para as sensaes desagradveis s quais
o trabalhador est submetido e pode culminar na instalao de um quadro de
dependncia, se o uso se mantiver e se a condio estressora no for solucio-
nada ou minimizada.
Estudo realizado pela Federao das Indstrias do Estado de So Pau-
lo Fiesp, em 1993, mostra que de 10% a 15% dos empregados brasileiros
tm problemas de dependncia. Por sua vez, o uso de drogas aumenta em
cinco vezes as chances de acidentes do trabalho, relacionando-se com 15%
a 30% dessas ocorrncias e respondendo por 50% do absentesmo e das
licenas mdicas.10
Outra questo que contribui para a complexidade do fenmeno o
fato de o usurio de drogas encontrar-se no ambiente de trabalho ou, em
certos casos, utilizar-se das substncias disponveis nesse ambiente. Re-
gistram-se, tambm, problemas relativos ao uso de drogas pela populao
adulta e economicamente ativa, afetando a segurana do trabalhador e a
produtividade das empresas.
Entretanto, no se pode afirmar que o ambiente de trabalho, as relaes
interpessoais e o acesso facilitado s drogas sejam as nicas causas possveis
para o estabelecimento de uma relao problemtica com as drogas. Retoman-
do o conceito do trip para o estabelecimento da dependncia proposto por
Olievenstein,2 possvel que o uso de drogas tambm esteja ligado a outras
esferas da vida desse sujeito, tais como a presena de algum desconforto ps-
quico e presena de problemas nas relaes familiares e interpessoais fora do
ambiente de trabalho.
H cerca de duas dcadas, sobretudo nos Estados Unidos, o conceito de
ambiente de trabalho saudvel (Healthy Workplace) vem sendo desenvolvi-
do pelas empresas. Robinson e Smallman11 definem que um ambiente de tra-
balho saudvel no apenas aquele com baixos ndices de acidentes e doenas,
mas sobretudo aquele onde existem relaes internas equilibradas, capazes de
conduzir a bons nveis de sade e bem-estar.
Portanto, a questo do uso de drogas por trabalhadores no deve enfocar 133
apenas o comprometimento da qualidade do trabalho e da produtividade,
mas tambm sua influncia do ambiente na gnese do uso abusivo de subs-
tncias e de que forma este pode ser o espao para a deteco do problema,
oferecendo ao trabalhador as informaes necessrias e as alternativas de pre-
veno e tratamento.
4. Sofrimento mental entre mdicos
Alguns grupos de mdicos so considerados como de maior risco para o

desenvolvimento de distrbios emocionais. Os residentes, em especial os de
primeiro ano, so mais suscetveis ao desenvolvimento de estresse e depresso,
apresentando taxas de prevalncia maiores que as da populao geral e de ou-
tros grupos profissionais.12
Roberts e colaboradores13 realizaram um estudo de corte transversal com
acadmicos de Medicina nos Estados Unidos com o objetivo de avaliar a ques-
to da sade fsica e mental dos estudantes. Em linhas gerais, o estudo aponta
que os estudantes de Medicina tm dificuldade maior em procurar atendimen-
to mdico e at em se reconhecerem como doentes, com medo do estigma por
parte de mdicos e pacientes, bem como de perdas profissionais.13
Segundo o estudo mencionado, esse processo conduz, na maioria dos ca-
sos, a uma atitude de negao, automedicao e a uma protelao da busca
por ajuda, o que d origem a um ciclo vicioso que vai consequentemente pio-
rar a sade fsica e mental, predispor ao abuso de lcool e outras substncias e
contribuir sobremaneira para o processo de incapacitao profissional.
5. Uso de drogas entre mdicos
A dependncia qumica uma das questes mais preocupantes na rea da

sade mental dos mdicos e tem sido motivo de estudos e pesquisas em diver-
sos pases. Sua relevncia se deve tanto em relao ao sofrimento psicossocial
do mdico quanto aos riscos que representa para o atendimento de pacientes.
O consumo de substncias de abuso pelos mdicos causa frequente de erro,
absentesmo e queixas junto aos Conselhos Regionais de Medicina. Este pro-
blema demanda urgente e cuidadosa ateno, pois determina riscos tanto para
o pblico quanto para o mdico.14
De acordo com Farley e Talbott,15 ao estudarem mdicos em tratamen-
to para dependncia qumica nos Estados Unidos, estima-se que entre 10%
a 14% deles podem-se tornar dependentes de drogas em algum momento de
suas carreiras. Entretanto, quando o lcool excludo dessas estimativas, a in-
cidncia estimada de 1% a 2%.
Recente estudo realizado no Brasil16 traou um perfil de 198 mdicos bra-
134 sileiros que estavam em tratamento ambulatorial por uso nocivo de drogas e
dependncia qumica: eram em sua maioria homens (87,8%), casados (60,1%),
com idade mdia de 39 anos. A maioria (79%) possua ttulo de Residncia
Mdica e as especialidades mais envolvidas eram Clnica Mdica, Anestesiolo-
gia e Cirurgia. Sessenta e seis por cento dos mdicos j tinham sido internados
por causa do uso de lcool e/ou drogas. Alguma comorbidade psiquitrica foi
diagnosticada em 33% dos pacientes. Quanto s substncias consumidas, o

item mais frequente foi o uso associado de lcool e drogas (36,8%), seguido
por uso isolado de lcool (34,3%) e uso isolado de drogas (28,3%).
Um dado importante desse estudo se refere ao tempo decorrido entre o
surgimento do problema e a busca por assistncia mdica. De acordo com o
estudo, observou-se o intervalo de 3,7 anos, em mdia, entre a identificao do
uso problemtico de substncias e a procura de tratamento. Trinta por cento
procuraram tratamento voluntariamente, enquanto o restante o fez por pres-
so da famlia, amigos e colegas. Quanto aos problemas sociais e legais obser-
vou-se o seguinte: desemprego no ano anterior em quase um tero da amostra;
problemas no casamento ou separao (68%); envolvimento em acidentes au-
tomobilsticos (42%); e problemas jurdicos (19%). Dois teros apresentaram
prejuzo na prtica da profisso e 8,5% registraram alguma ocorrncia junto
aos Conselhos Regionais de Medicina.
De acordo com Sans-Yagez e Lpez Corbaln,17 em um estudo de revi-
so bibliogrfica, os profissionais de sade esto sujeitos ao uso indevido de
substncias psicoativas em porcentagem igual ou at superior da populao
geral. Diversos fatores tm sido apontados como causas possveis para o pro-
blema: o trabalho estressante, o trabalho em turnos, a dificuldade em lidar
com situaes-limite como tragdias, acidentes e com a morte e falta de
reconhecimento do valor do prprio trabalho, entre outros.
Dentre os profissionais de sade, os anestesiologistas so os que apre-
sentam maior incidncia relativa aos quadros de dependncia de substncias
psicoativas. Segundo esses autores, com base em estudos realizados sobre o as-
sunto,18,19 enquanto apenas 3% dos mdicos americanos so anestesiologistas,
13% dos mdicos em tratamento para dependncia atuam nessa rea.
Segundo estes estudos,17 vrios fatores de risco esto associados ao uso
indevido de substncias psicoativas, destacando-se entre eles o estresse ocupa-
cional, a vulnerabilidade individual, a histria pregressa de uso de drogas ou
de farmacodependncia na famlia, o fcil acesso a frmacos potencialmente
aditivos, os transtornos psiquitricos associados, principalmente ansiedade e
depresso, e o hbito de automedicao.
Em estudo realizado pela Associao de Anestesiologistas da Gr-Bretanha
e Irlanda em 1995,20 foram relatados os principais estressores para os aneste-
siologistas: 42% estavam envolvidos em situaes de perda de controle; 25%
tinham problemas de relacionamento profissional; 23% cumpriam jornada
com sobrecarga de trabalho; 41% desempenhavam tarefas com responsabili- 135
dades administrativas; 35% expuseram dificuldade em administrar conflitos
entre as demandas domsticas e do trabalho.
De acordo com Kam,20 a forma com que o indivduo lida com o estresse
guarda precisa relao com seus traos de personalidade, mas, em linhas ge-
rais, o abuso de drogas tem sido um mecanismo bastante utilizado, particular-
mente compreensvel se considerarmos a complexa relao do fenmeno de
negao que estabelecido nos anos de formao mdica, nos quais existe um
aprendizado constante de no sentir e no reagir como uma pessoa, ou seja,
como um paciente.
Para Dejours,21 deve-se levar em considerao que as prticas de risco ri-
tualizadas entre certas classes de trabalhadores podem ser o resultado de me-
canismos de defesa contra o sofrimento no ambiente de trabalho e que, por se
tratar de mecanismos inconscientes, no so contemplados inicialmente pelos
indivduos que esto passando pela situao.
Uma questo central que tambm apontada na maior parte dos estudos
de prevalncia nessa populao o antecedente pessoal do uso de drogas du-
rante a formao mdica. De acordo com Farley,22 em um estudo de avaliao
da prevalncia de abuso de drogas em programas de tratamento para mdicos
nos Estados Unidos, verificou-se que entre 500 mdicos atendidos, 60 deles
(12%) eram anestesiologistas, dos quais 45 (75%) eram residentes ou frequen-
tavam o primeiro ou segundo anos de prtica profissional. O autor ressaltou
algumas situaes que podiam servir como desencadeantes para o abuso de
drogas, tais como: facilidade de acesso, estresse ocupacional, curiosidade em
experimentar o efeito da droga, dor fsica ou emocional, senso de invencibili-
dade e baixa autoestima.
Em um estudo realizado por Wright23 nos Estados Unidos, ressaltou-se o
risco aumentado para o abuso de substncias entre estudantes de Medicina,
Enfermagem e Farmcia. Entre os mdicos, destacaram-se diversos fatores de
risco, tais como histria pregressa de uso de drogas e exagero em prescrever,
caracterizado por um desejo descontrolado de querer proporcionar auxlio,
associado a sentimentos de onipotncia, busca por solues imediatas e difi-
culdade em lidar com as frustraes.
Os dados citados acima corroboram os achados de Reeve24 no que con-
cerne predisposio para reaes extremadas e abuso de substncias no
grupo cujos traos de personalidade denominou instveis. Alm disso, se-
gundo o autor, na Medicina seriam consideradas especialidades de alto risco:
Anestesiologia, Cirurgia, Medicina de Emergncia, Clnica Mdica e Medici-
na de Famlia.24
Spiegelman18 aponta para o problema que consiste na nfase do ensina-
mento do mdico a ser sempre forte e autossuficiente e para a falta do aprendi-
zado em lidar com o estresse por meios no-medicamentosos. Lanier,25 em um
136 estudo realizado entre estudantes de Medicina da Southern Illinois University
nos Estados Unidos, demonstra uma forte correlao entre o uso de substn-
cias e pontuaes altas na escala de bem-estar geral, questionando a falta de
preparo para lidar com situaes estressantes desde o incio da formao.
Segundo dados da Sociedade Americana de Anestesiologistas, h uma for-
te correlao entre o uso de substncias psicoativas por mdicos anestesiolo-
gistas americanos e o aumento de suicdios; os anestesiologistas apresentam

ainda probabilidade de trs a quatro vezes maior de suicdio do que indivduos
da mesma idade na populao geral.18 De acordo com Weeks e cols., apesar
desses dados alarmantes, o problema tem sido subestimado tanto nos progra-
mas de formao acadmica como no ambiente de trabalho.26
Lutsky27 realizou um estudo comparando o uso de drogas entre aneste-
siologistas, generalistas e cirurgies. As concluses do estudo no revelaram
diferenas em relao ao uso de drogas na populao geral e nem entre os
trs grupos.
Lutsky28 efetuou outro estudo retrospectivo de 30 anos sobre abuso de
drogas entre mdicos anestesiologistas, por meio do sistema de arquivos de
mdicos em tratamento nos Estados Unidos; no Servio de Anestesiologia do
Medical College de Wisconsin, entre 1958 e 1988, encontrando taxas de 96%
para o uso de lcool, 31% para a Cannabis sativa e 9,4% para a cocana. Dos
anestesiologistas avaliados, 16% foram identificados como dependentes. O au-
tor descreve tambm uma forte presena de antecedente familiar relativo ao
uso de drogas entre os anestesiologistas dependentes (37%) quando compara-
dos ao dos no-dependentes (8%).
Segundo Baird e Morgan,29 os principais fatores de risco para o abuso de
substncias so:
estresse;
trabalhar sozinho;
fadiga crnica;
horas de trabalho prolongadas;
acesso facilitado aos opioides.
Farley e Talbott15 desenvolveram uma teoria em que descrevem cinco me-
canismos principais de gatilho para o uso problemtico de drogas:
1) fcil acesso s drogas, em ambiente externo, mas tambm s drogas de
prescrio e s drogas ditas lcitas, como o lcool, sendo esta uma das substn-
cias comumente mais consumidas antes mesmo do uso em centro cirrgico;
2) experincias de alterao dos estados de conscincia: os autores descre-
vem que essa predisposio no incio de carreira relativamente comum na
histria do uso de drogas;
3) estresse ocupacional: cerca de 95% descreve seu trabalho como tedioso,
enquanto apenas 5% relatam sensao de grande pnico diante de situaes
com iminente ameaa perda de controle;
4) falta de reconhecimento profissional: embora o anestesiologista seja 137
uma pea fundamental no setting cirrgico, existe um sentimento de que todo
o reconhecimento profissional recai sobre o cirurgio;
5) modo qumico de viver(chemical way of life): os autores descrevem o
aprendizado do anestesiologista, baseado nas repetidas experincias para con-
trolar a dor, o cansao, a fadiga e outros sintomas por meio de medicaes
administradas a seus pacientes, nas quais ele transpe essa aparente facilidade
de controle para a prpria vida.

Na publicao A poltica do Ministrio da Sade para ateno integral
a usurios de lcool e outras drogas8 descreve-se de que modo a realidade
contempornea tem colocado novos desafios na forma como certos temas tm
sido habitualmente abordados, especialmente no campo da sade, como o uso
indevido de substncias psicoativas, questo que, por sua complexidade, exige
que se evitem simplificaes reducionistas.
No Brasil, o uso de lcool e drogas entre mdicos tem sido recentemente
apontado como um problema que merece ateno,14 mas sobre o qual no
existem estudos que avaliem sua magnitude de modo mais direto. Mais do
que uma escassez de dados quantitativos pois todos os dados de prevalncia
derivam de estudos americanos realizados h vrias dcadas , h uma escassez
de pesquisas que procuram traar alguma linha de entendimento sobre como
esse processo se estabelece localmente.
6. Proposies de tratamento
Uma vez identificado o problema, faz-se necessrio o correto encaminha-

mento para tratamento. Conforme demonstra o estudo realizado por Alvez e
cols16 junto ao Cremesp, os mdicos demoram cerca de trs anos para buscar
tratamento a partir da identificao do problema, e essa busca geralmente
feita por presso de chefias e familiares.
Considerando-se que a dependncia qumica pode trazer graves preju-
zos ao desempenho laborativo dos mdicos, podendo colocar em risco a vida
dos pacientes, importante frisar que h, muitas vezes, dada a resistncia do
profissional em buscar tratamento, a necessidade de levar o comportamento
do profissional ao conhecimento das chefias para que o mdico seja condu-
zido a um tratamento. Se esse fato pode parecer, primeira vista, como um
procedimento invasivo, que parea desrespeitar a individualidade do sujeito,
deve-se refletir a respeito da gravidade desse comportamento e o quanto pode
comprometer a adequada realizao do trabalho mdico.
Alm disso, a prtica rotineira de atendimento a mdicos dependentes
tem demonstrado que, quando um mdico encaminhado adequadamente
para realizao de tratamento, muitas vezes recomendados e amparados por
138 seus superiores, as chances de sucesso so maiores, garantindo-se a manuten-
o da abstinncia, redirecionando o profissional para reas de menor risco,
quando necessrio.
Por outro lado, v-se que, quando o profissional no tem seu tratamento
monitorado, muitas vezes acaba fazendo-o de forma irregular, ou simplesmen-
te protelando sua realizao, contribuindo para o agravamento do quadro,
com graves consequncias em seu desempenho, aumentando o risco de erros

mdicos, entre outros prejuzos na realizao do seu trabalho.
Um outro desfecho grave e irreparvel o suicdio de mdicos depen-
dentes. Sabe-se que muitos profissionais acabam optando por no revelar o
problema s chefias e fato que h uma grande omisso por parte destas, bem
como dos colegas de trabalho. bastante comum que mdicos dependentes
realizem tratamentos de modo irregular, optando por internaes em clnicas
psiquitricas durante perodos de frias, com o intuito de evitar a exposio
no ambiente profissional. Entretanto, sabe-se que o retorno desse profissional
bastante delicada, porque apresenta alto risco de recada, alm do risco de
morte por overdose e, no raras vezes, o suicdio.
Referncias
1. Mansur J. O que alcoolismo? 2 ed. So Paulo: Brasiliense; 1991.
2. Olievesntein C. Destino do toxicmano. So Paulo: ALMED; 1985.
3. Becker HS. Outsiders: studes de sociologie de la dviance. Paris: Mtaill; 1985.
4. Velho G. Desvio e divergncia: uma crtica da patologia social. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Editor; 1985.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-
tal disorders (DSM-IV). 4 edition. Washington: American Psychiatric Associa-
tion; 1994.
6. Lecky JH, Aukburg SJ, Conahan TJ 3rd, et al. A departmental policy addressing
chemical substance abuse. Anesthesiology 1986;65(4):414-417.
7. International Labour Organization. Safework: workplace drug and alcohol abu-
se prevention programmes. [Internet]. Genve: ILO. Disponvel em : http://www.
dronet.org/avanzate/veneto/sospsico/upload/art050.pdf
8. Ministrio da Sade; Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade. A po-
ltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras
drogas. Braslia: Ministrio da Sade; 2003.
9. Seligmann-Silva E. Sade mental e automao: a propsito de um estudo de caso
no setor ferrovirio. Cad Sade Pbl 1997;13(Supl 2):95-109.
10. Presidncia da Repblica, Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD). Poltica Na-
cional Antidrogas. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas; 2001.
11. Robinson A, Smallman C. The Healthy Workplace? Research Papers in Manage-
ment Studies. Cambridge: Judge Institute of Management Studies, University of
Cambridge; 2000.
12. Martins LAN, Jorge MR. Natureza e magnitude do estresse na Residncia Mdica.
Rev Ass Med Bras 1998;44(1):28-34.
13. Roberts LW, Warner TD, Lyketsos C, Frank E, Ganzini L, Carter D. Perceptions of
academic vulnerability associated with personal illness: a study of 1027 students
of nine medical schools. Compr Psychiatry 2001;42(1):1-15.
139
14. Martins LAN. Programa de ateno sade e qualidade de vida do mdico. Bras-
lia: Conselho Federal de Medicina; 2004.
15. Farley W, Talbott GD. Anesthesiology and addiction. Anesth Analg 1983;62(5):465-6.
16. Alves HNP, Surjan JC, Nogueira-Martins LA, Marques ACPR, Ramos SP, Laranjei-
ra RR. Perfil clnico e demogrfico de mdicos com dependncia qumica. Rev Ass
Med Bras 2005;51(3):139-43.
17. Sans Yaguez F, Lpez Corbaln JC. Abuso de sustancias psicoactivas entre los pro-
fessionales de la salud. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999;46(8):354-358.

18. Spielgeman WG, Sauders L, Mazze RI. Addiction and Anesthesiology. Anesthesio-
logy 1984;60(4):335-341.
19. Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, Porter TL. The Medical Association of
Georgias impaired Physicians Program. Review of first 1000 physicians: analysis
of specialty 1987;257(21):2927-2930.
20. Kam PCA. Occupational stress in anaesthesia. Anaesth Intens Care 1997;25(6):
686-90.
21. Dejours CL. Lvaluation du travail lpreuve de rel: critique des fondements de
lvaluation. Versailles: Editions Qu; 2003.
22. Farley WJ. Laccoutumance et le rsident danesthsie. Can J Anaesth
1992;39(5):R14-R17.
23. Wright C. Physician Addiction to Pharmaceuticals: personal history, practice set-
ting, access to drugs and recovery. Maryland Med J 1990;39(11):1021-25.
24. Reeve PE. Personality characteristics of a sample of anaesthetits. Anaesthesia
1980;35(6);559-568.
25. Lanier C, Nicholson T, Duncan D. Drug use and mental well being among a
sample of undergraduate and gradute college students. Jornal of Drug Educ
2001;31(3):329-348
26. Weeks AM, Buckland MR, Morgan EB, Myles PS. Chemical dependence in
anaesthetic registrars in Australia and New Zealand. Anaesth Intensive Care
1993;21(2):151-5.
27. Lutsky I, Hopwood M, Abram SE, Cerletty JM, Hoffman RG, Kampine JP. Use
of Psychoactive substance in three medical specialties: anaesthesia, medicine and
surgery. Can J Anaesth 1994;41(7):561-7.
28. Lutsky I, Hopwood M, Abram SE, Jacobson GR, Haddox JD, Kampine JP. Psycho-
active substance use among American anesthesiologists: a 30 year retrospective
study. Can J Anaesth 1993;40(10):915-21.
29. Baird WLM, Morgan M. Substance misuse amongst anaesthetists. Anaesthesia
2000;55(10):943-5.
140
Seo 3
Sade mental dos profissionais de Sade
9 Adossade mental
profissionais de sade
Natasha Malo de Seno
Juliana Albuquerque Venezian
Miriam Abduch
Quirino Cordeiro
Eduardo Sauerbronn Gouva
O sistema no tem nenhuma necessidade.

Mas ns seres de fragilidade,
...ns temos necessidade de sentido.
J. Lacan, 1991
Introduo
O trabalho parte essencial da vida humana e constitui um meio de

produo e lucro para a sociedade e para o indivduo. Nele, alm das necessi-
dades de sustento, o homem tambm busca sua valorizao pessoal e satisfa-
o como um ser til e provido de capacidade intelectual.1,2,3
Atualmente, as modificaes na ordem global impactam sobremaneira a
relao do trabalho com as condies de vida e sade dos trabalhadores. Tais
repercusses guardam estreitas relaes com a crise do modelo econmico,
iniciada nos anos 70, e com as notveis inovaes tecnolgicas, particularmen-
te nos campos da informtica, da automao e das comunicaes.4
Pesquisas no setor agrcola, comercial e industrial realizaram importan-
tes contribuies para o entendimento dos processos de sade e doena que
envolvem as atividades ocupacionais.5, 6, 7, 8 Mais recentemente, a avaliao da
sade dos prprios trabalhadores do setor sade, em funo de sua impor-
tante fora de trabalho e do maior reconhecimento dos desafios de cuidado
desta populao, tambm tem sido objeto de estudo e ateno.9, 10, 11, 12, 13 No
Brasil, o Censo demogrfico de 2000 estima que este setor empregue mais de
2,5 milhes de trabalhadores, sendo um milho deles vinculado a atividades 143
na ateno primria sade.14
Vrios aspectos que contribuem para a morbidade da atividade profis-
sional em sade so compartilhados por mdicos, enfermeiros, terapeutas
ocupacionais, psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, assistentes sociais e
farmacuticos, como, por exemplo, o sofrimento psquico inerente ao trabalho
no mbito hospitalar.15, 16 Pesquisas sobre as relaes entre o estresse ocupa-
cional, o sofrimento psquico e a sade mental dos diferentes profissionais de

sade tm sido realizadas em nosso meio, com destaque para as profisses de
Enfermagem,3, 9, 17 Psicologia18 e Medicina.16
O desgaste fsico, emocional e mental gerado pelo trabalho pode produzir
apatia, desnimo, hipersensibilidade emotiva, raiva, irritabilidade e ansiedade;
provoca ainda despersonalizao e inrcia, acarretando queda na produtivida-
de, no desempenho e na satisfao do trabalhador.19
No entanto, ao estudar a sade mental no trabalho, tambm funda-
mental a observao de problemas relacionados organizaco da atividade
laboral, como a valorizaco da funo, a carga, o ritmo, a qualidade dos re-
lacionamentos interpessoais, perodos de descanso, presso de chefia, conte-
do das tarefas, horas trabalhadas, pois estas muitas vezes so as causas de
agravos psquicos.20
Tratando-se especificamente do ambiente hospitalar, muito se tem fala-
do e publicado a respeito das condies de trabalho vigente em grande parte
dessas instituies, caracterizadas frequentemente por uma estrutura formal e
burocrtica, que dificulta a comunicao entre as pessoas, alm de expor seus
trabalhadores a riscos de ordem biolgica, fsica, qumica, ergonmica, mec-
nica, psicolgica e social.21, 22
Apesar da organizao hospitalar buscar a satisfao tanto do trabalhador
quanto de seus pacientes, muitas instituies so burocrticas e a equipe de
sade no tem participao efetiva na formulao dos planos institucionais,
piorando a situao dos trabalhadores e favorecendo a sobrecarga de trabalho,
o que por sua vez desencadeia o risco para o estresse.23, 24
Com relao ao trabalho na ateno bsica de sade, Dillio e outros25
avaliaram 4.749 profissionais da ateno bsica das regies Nordeste e Sul do
pas, e constataram uma prevalncia de transtornos psiquitricos menores de
16%, variando de 10% a 18,8% entre as categorias profissionais, sendo maior
entre outros trabalhadores de nvel mdio e agentes comunitrios de sade
(18,8% e 18,4%, respectivamente) e menor entre outros profissionais de nvel
superior (10%).25 Ainda, este estudo identificou uma menor prevalncia de
transtornos nos trabalhadores da ateno primria em comparao a estudos
que avaliaram trabalhadores de hospitais e de outras categorias profissionais.
Outro estudo realizado com os profissionais da rede bsica, em Botucatu,
So Paulo, constatou que estes profissionais so submetidos a demandas psico-
144 lgicas elevadas no trabalho, identificando fatores de estresse ocupacional e ele-
vada prevalncia de transtornos psiquitricos menores. Os resultados aponta-
ram para uma necessidade de interveno visando melhorar as condies gerais
de trabalho e o fornecimento de suporte social ao coletivo de trabalhadores.26
A literatura sobre a morbidade psicolgica entre trabalhadores de sade
indica que dentre as profisses de nvel superior os mdicos so os que apre-
9 A sade mental dos profissionais de sade
sentam os mais altos ndices de dependncia de lcool, estresse e depresso,
e grande o nmero de mdicos que fazem uso de psicotrpicos ou drogas
ilcitas.16 Tambm so relatados distrbios do sono, licenas e afastamentos da
atividade laboral por problemas psicopatolgicos, transtornos depressivos e
ansiosos e at ideao suicida.27
Na Frana, a prevalncia de burnout e de fatores associados foi investigada
em 978 mdicos de Unidades de Terapia Intensiva de adultos em hospitais
pblicos. Um alto nvel de burnout foi identificado em 46,5% deles, e os fato-
res organizacionais relacionados ao trabalho foram fortemente associados ao
desenvolvimento da sndrome. Houve uma relao estreita entre o desenvol-
vimento de burnout e vrios aspectos, dentre eles a precria qualidade de vida
dos intensivistas, a sobrecarga de trabalho, os relacionamentos prejudicados e
os conflitos com outros colegas intensivistas.28
Em Salvador, Bahia, um estudo transversal investigou a associao entre
as condies de trabalho e distrbios psquicos menores em uma amostra ale-
atria de 350 mdicos. Constatou-se elevada sobrecarga de trabalho, ocorrn-
cia de trabalho em regime de planto, mltiplas inseres profissionais, baixa
remunerao por hora trabalhada e contratao precria sob a forma de remu-
nerao por procedimento. Nesse estudo, a prevalncia de distrbios psquicos
menores foi de 26%. Mdicos com trabalho de alta exigncia (alta demanda e
baixo controle) apresentaram 3,07 (IC95%: 1,38-6,85) vezes mais distrbios
psquicos menores do que aqueles com trabalho de baixa exigncia.10
Andrade e outros29 realizaram uma reviso de literatura acerca do estresse
relacionado ao trabalho de mdicos anestesistas. Apesar de algumas condies
de trabalho investigadas terem sido consideradas adequadas, como extenso
da jornada de trabalho, tempo de locomoo trabalho-casa-trabalho, fruio
regular de frias, flexibilidade do horrio de trabalho, realizao de cursos de
capacitao, possibilidade de informar chefia sobre o andamento do trabalho
e tratamento dado pela chefia s informaes sobre o trabalho, ainda assim
os sujeitos revelaram-se insatisfeitos com a remunerao, o reconhecimento
profissional e a impossibilidade de ascenso na carreira.29
Estudos realizados desde a dcada de 70 com enfermeiros, a respeito da
tarefa assistencial, tambm constataram um alto nvel de tenso, angstia e
ansiedade entre os profissionais, com faltas, abandono de tarefa e de emprego
constantes.30 Alm dos custos pessoais e da queda de produtividade dos traba-
lhadores adoecidos, o absentesmo em instituies hospitalares tem sido fonte
de estudo e preocupao de muitos administradores, visto que desencadeiam 145
problemas tanto de ordem organizacional como de ordem econmica, onde se
calcula que na equipe de enfermagem pelo menos 35% dos dias de trabalho
perdidos anualmente so por motivos de ordem psicolgica.22, 31
Segundo Nogueira-Martins, um conjunto de fatores tem contribudo
para o aumento do estresse profissional na rea da sade no Brasil, dentre
eles a perda do carter liberal da profisso, consequncia do aumento da pre-
sena de empresas compradoras de servios, o acelerado desenvolvimento

tecnolgico e mudanas normativas e culturais que acabam por influenciar a
relao cuidador-paciente, impondo mesma aspectos mais estritos de pres-
tao de servios.16
Apesar dos avanos, parece haver certo consenso de que os sistemas de
sade, tanto na esfera pblica como privada, atravessam uma crise e observa-
se um sentimento de insatisfao, tanto por parte dos usurios, quanto de
seus trabalhadores. Ao passo que a Medicina realizou progressos tecnolgi-
cos, antagonicamente, houve uma perda da autonomia de seus profissionais
frente organizao do sistema da sade e s transformaes socioculturais
contemporneas. A seguir, discutiremos as repercusses deste cenrio na sub-
jetividade do profissional.
O sujeito e as profisses em sade
A proposta deste escrito levantar questes acerca das impossibilidades

do cuidado de si que o profissional de sade encontra hoje no seu ambien-
te de trabalho. Para isso recorreremos s contribuies que a psicanlise nos
oferece, para adentrar em aspectos que dizem respeito ao espao subjetivo do
profissional e tambm para levantar possveis sadas para o sofrimento destes
no atual contexto sociocultural.
So estes enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psiclo-
gos, fonoaudilogos e outros que, distribudos na rede pblica ou privada,
oferecem a seus pacientes, para alm de intervenes de sade baseadas em
suas tcnicas e saberes cientficos, o alento de uma relao de cuidado. Este
ltimo sabidamente um elemento fundamental nos processos de cura em
qualquer rea da sade, so evidentes e presentes na literatura os melhores
resultados e adeses aos tratamentos, se o paciente deposita em seu cuidador
confiana e segurana.
O lugar de referncia que o profissional de sade ocupa, assim como pro-
fessores, juzes e enfim, at mesmo o pai de famlia, condensa um conjunto de
representaes que sintetizam um campo de saber, saber sobre a lei, portanto
o certo e o errado, saber sobre a sade, portanto sobre o bom funcionamento
do corpo e outras normatividades construdas no percurso civilizatrio hu-
146 mano. Por fim, mas de forma bastante central, temos o mdico, que dentre
os profissionais de sade, ocupa um lugar de referncia cuidadora de forma
emblemtica, tradicional e histrica nos processos de cura.
Estes profissionais so muitas vezes os produtores de um corolrio de re-
gras, de significantes mestres. De acordo com Nasio,32 significantes mestres
so aqueles ao redor dos quais fundam-se as instituies, com seus modos de
funcionar, regras e valores. A partir destes significantes so construdas as refe-
rncias sociais que assegurariam uma convivncia civilizada.32
Freud nos acrescentaria:33
Durante as ltimas geraes, a humanidade efetuou um progresso extraordinrio

nas cincias naturais e em sua aplicao tcnica, estabelecendo seu controle sobre
a natureza de maneira jamais imaginada... Os homens se orgulham disso e tm
todo o direito de se orgulhar.
Nenhum problema nisso, j que luz do aparato da cincia34 que pos-

svel fundar o que no vai bem, o que no funciona como deveria, as prprias
noes de doena ou higiene, e, a partir disso, desenvolver a tecnologia neces-
sria manuteno da vida, do bem-estar.
Estar munido destes recursos faz certa manuteno do estado de sade
biopsicosocial destes profissionais cuidadores, tamanha e profunda a identi-
ficao com o lugar de cuidador. O profissional de sade se beneficia com os
recursos da cincia e tem sua recompensa por tanta doao de si com o reco-
nhecimento de seu trabalho. Mas precisamente neste ponto que podemos
pensar uma crise.
Lacan34 dir de importantes efeitos psicolgicos relacionados ao que cha-
mar de declnio social da imago paterna, elemento que teria grande impor-
tncia na formao do eu, na construo de ideais e articulao de funes
psquicas como represso e sublimao.
Um grande nmero de efeitos psicolgicos nos parecem depender de um declnio

social da imago paterna. Declnio condicionado pelo retorno de efeitos extremos
do progresso social no indivduo. (p. 60)34
(...) Nossa experincia nos leva a designar sua determinao principal na perso-
nalidade do pai, sempre carente de alguma forma, ausente, humilhada, dividida
e postia. essa carncia que (...) vem no s exaurir o impulso instintivo como
tambm prejudicar a dialtica das sublimaes. (p. 61)34
Neste contexto de declnio do pai, algo falha no conhecido esquema sus-

tentado pelos significantes mestres, incorporados pelos sujeitos que transmi-
tem e interpretam a lei fundante das instituies. A dvida, a falta de confiana
e a insistncia em pr prova o saber do profissional minam a fora do mestre,
ele no ter consistncia reconhecida em sua interpretao da teoria e da lei. 147
Uma importante ressalva a ser feita que Lacan no se referir ao pai da
realidade, mas a uma funo no psiquismo; no devemos, portanto, tomar o
pai em sua concretude ou individualmente. Estamos falando ento de uma
importante mudana na relao do sujeito com as referncias e significantes
mestres, portanto com a lei e com o saber.
O profissional antes reconhecido por suas habilidades e poder de cura,
est hoje reduzido a um representante da cincia. Portanto, este profissional

que teve alta exigncia de estudo, tempo de estgio ou residncia, acaba por
no receber reconhecimento, j que sua experincia no valorizada.
Dunker nos falar de perda de experincia como meta diagnstica da ps-
modernidade:35
Segundo Honneth,41 h uma dupla interpretao da modernidade, a partir da

antropologia filosfica, de Montaigne a Rousseau, e a partir da filosofia da hist-
ria, de Hobbes a Hegel. Ambas partilham a ideia comum da perda da experincia,
entendida alternativamente como incapacidade do sujeito de reconhecer-se em
sua prpria histria particular ou como dificuldade de estabelecer formas sociais
universalmente compartilhveis. Alienao e fetichismo seriam duas figuras fun-
damentais de nomeao desse bloqueio da experincia.
Temos elencados anteriormente neste escrito morbidades e agravos ps-

quicos, mas dos aspectos de sofrimento levantados por Nogueira-Martins em
seu artigo Sade mental dos profissionais de sade, temos alguns que pode-
mos destacar como mais diretamente ligados hiptese do declnio da imago
paterna. So eles:16
as ambiguidades dirigidas pelos pacientes em sua relao com estes mestres.

Assim como h admirao e confiana na relao de dependncia do sujeito
com seu cuidador, h tambm inveja e insurgncia.
o advento de novas tcnicas diagnsticas, exames laboratoriais, desenvolvi-
mento da indstria farmacolgica em um modelo empresarial acfalo, junto
banalizao das informaes e tcnicas que empoderam de forma inconsisten-
te a populao, que munida de informaes, questiona o valor da experincia
do clnico.
a franca piora das condies de trabalho e precrias condies dos servios so
colocadas como responsabilidade do profissional pelos usurios.16
A exigncia de um saber total e uma postura impecvel ainda grande,

na verdade nunca esteve to forte, apesar da desvalorizao e questionamento,
busca-se nos mestres declinados a resposta para as mazelas humanas, pois o
fato de termos mais acesso a informaes e mais tecnologia disponvel no d
148
conta do mal-estar na civilizao, que constitutivo. Diz Freud:33
O que chamamos de felicidade no sentido mais restrito provm da satisfao de

necessidades represadas em alto grau, sendo, por sua natureza, possvel apenas
como uma manifestao episdica... Nossas possibilidades de felicidade sempre
esto restringidas por nossa prpria constituio. (p. 84)
A proposta qual este mestre furado responde de um impossvel, o
sujeito que se presta a curar deve sustentar o incmodo do que sobra de no
saber, de no cura, no adaptao, de inesperado, de mal-estar estrutural
da experincia humana. H a cobrana de comportamento e sade ideais,
pois alm de poder oferecer alvio, tratamento, orientao ao outro, o pro-
fissional de sade dever desempenhar o papel de saudvel, ativo, feliz, ou
espera-se dele que o faa.
Nesse sentido, ao profissional que cuida do sofrimento do outro no
permitido sofrer. O estresse da categoria encontra sua causa, no raro, em uma
excessiva autocobrana, por meio da responsabilizao onipotente pelas di-
ficuldades ou insucessos nos tratamentos aos pacientes, que so experimen-
tados como fracassos do profissional. Para que se sustente este lugar e esta
potncia, o profissional vira instrumento de cura e restringir-se- a responder
demanda de adaptao e ajuste a uma vida saudvel. Quem sente, experi-
menta, adoece, sofre o outro, assim literalmente tira o corpo fora, tira da
pauta a sua dor, sofrimento ou no saber.
J na formao do profissional de sade esta postura preconizada.
desejvel que mostre segurana e adequao, e, ainda que este processo de
aprendizagem sobre o corpo ou a mente tenha seus percalos, fazem parte da
construo da identidade profissional a suportabilidade e sada racional dos
impasses vividos.
Se por um lado as exigncias de alta performance no abrandam, por
outro a recompensa por tanto sacrifcio j no chega para este profissional, e
isso em vrios sentidos, dos mais subjetivos aos mais ligados a aspectos tra-
balhistas, como defasagem na remunerao, condies precrias de trabalho,
extensas jornadas etc.
Excessos de manuais tanto de diagnstico quanto de autoajuda so utili-
zados como substitutos de uma avaliao ou tratamento que passa pela forma-
o e pela experincia de um sujeito. A representao mais importante que
o representante.
Os efeitos deste declnio da imago paterna e da desvalorizao da expe-
rincia do sujeito no sero portanto privilgio da rea da sade, se h uma
mudana na relao do sujeito com os alicerces psquicos constitutivos de uma
vida social, possvel escutar sofrimento semelhante nas reas da educao e
do direito, assim como no campo social propriamente dito atravs da violncia
generalizada e da fetichizao da mercadoria e da cincia.
Angstia, nome clnico que se d para o mal-estar e afeto que no engana, 149
como nos diz Lacan,35 o que eventualmente aparece quando falha o engodo
significante, quando encontraremos o que no pode ser dito, mas que sempre
esteve ali, muito perto, em casa (p. 87). Ento ainda que suprimido seu espa-
o de sofrer, o sujeito encontrar caminhos de expresso disso, o sintoma ser
uma tentativa mal acabada, insatisfatria e sofrida de dar lugar a isso.34
Os caminhos que o sujeito encontra podero ser as depresses, as crises de
angstia, de ansiedade, o burnout ou, ainda, doenas psicossomticas e sinto-

mas hipocondracos, consequentes de uma prtica diria de convivncia com
a doena, com a morte, com a dor. H tambm as sadas para um modo mais
violento dirigido ao outro como apatia, irritabilidade, frieza e agressividade.
Como pensar sadas para uma crise como essa?
No incomum escutar de tais profissionais tanto nas reas da sade
como nas da educao e direito, propostas de um retorno ao bom tempo
disciplinar e ao modelo autoritrio, no qual se respeitava e obedecia ao pai, o
professor tinha autoridade, a lei impedia o excesso de violncia e o mdico da
famlia era sempre escutado, porm nos parece irreversvel e no de todo ruim
que as informaes possam permitir mais esprito crtico ao cidado e que
gestes institucionais sejam mais horizontalizadas e democrticas.
A tese do declnio da autoridade paterna outro bom exemplo de como al-

teraes em formas de vida (famlia patriarcal) implicam reinterpretaes da
perda das experincias (liberais, disciplinares, romnticas), que, por sua vez,
implicam reformulaes de modos de sofrimento, expressos na contradio en-
tre aspiraes de reconhecimento e determinaes simblicas pelas quais estas
deveriam se efetuar.37
As alteraes em formas de vida, como nos coloca Dunker, exigiro novas

formas de gesto de saberes neste campo plural e manejos institucionais, assim
como novos espaos para a subjetividade dos mestres.
O sofrer e a formao do profissional
O sofrimento de todo ser humano condio inexorvel da existncia.

A expresso do sofrimento pode se dar de diferentes maneiras, quais sejam:
numa inscrio corporal, na fala, nos sonhos, na relao vincular, no desem-
penho pedaggico, no desempenho profissional etc. A maneira como ele se
manifesta depende de como cada um vivenciou, sentiu e nomeou suas expe-
rincias de vida.
No dizer da psicanlise, somos seres angustiados, com mal-estar, sendo
isto imprescindvel constituio de um Sujeito, de um Ser no mundo. A men-
150 te s se constitui a partir da angstia: nosso desenvolvimento est vinculado
s experincias de sofrimento, tornando-nos humanos, e preparando-nos para
lidar com situaes de alta complexidade, tanto do ponto de vista social como
emocional e cognitivo.33
No mundo atual, as experincias devem ser absorvidas de modo rpido,
o tempo da ordem do imediato e esperar faz parte do passado. Tudo e todos
devem estar ao nosso alcance rapidamente. As funes do sentimento, do pen-
samento filosfico, existencial, psicolgico e poltico perderam espao e valor.
A iluso do prazer, da felicidade infinita, das respostas para tudo o alicerce de
nossa sociedade, no existindo lugar para o desconhecido.
Nossa cultura favorece o produto pronto para uso imediato, o prazer pas-
sageiro, a satisfao instantnea, resultados que no exigem esforos prolonga-
dos, receitas testadas, garantias de seguro total e devoluo do dinheiro...36 A
subjetividade permeada pelo efmero, pelo que descartavel, nada devendo
se perpetuar e ser vivido em consonncia com o tempo. Cada indivduo tem
seu prprio ritmo de conquistas e de aprendizado; porm, no h mais espao
para as singularidades.
Na rea da sade isto tambm se observa nas relaes vinculares, na me-
dicalizao excessiva, na dicotomia entre o corpo biolgico e o psicolgico. O
tempo de dedicao exigido e a prpria natureza do trabalho fazem com que
as profisses ligadas sade sejam vistas como uma espcie de sacerdcio e
aqueles que as exercem como onipotentes: os que no adoecem, no sofrem e
nada desconhecem. Ironicamente, aquele que cuida se distancia cada vez mais
daquilo que mais se depara, e do qual nunca pode fugir: a prpria humanidade.
Durante a formao acadmica o aluno introjeta a desafetao, uma
vez que o afeto pode coloc-lo em situaes de intensa fragilidade e contato
com a impotncia humana. Devemos questionar que tipo de profissionais
estamos formando: aqueles sem sofrimento, angstia, dvidas, ou os que
devem ser preparados para uma atuao profissional que os coloque diante
das questes mais humanas. Os estudantes, principalmente os do curso de
Medicina, dada a exigncia do vestibular, ao ingressarem na faculdade j so
corrompidos por um sentimento de supremacia, o qual logo entra em faln-
cia, j nas primeiras avaliaes.
As frustraes podem ocorrer logo no incio do curso, caso tenham baixo
rendimento: como foram selecionados de acordo com um sistema de elevada
exigncia, acreditam que nunca falharo. Diante disto sentem-se inseguros,
assustados, angustiados, colocando em dvida sua prpria vocao. Neste mo-
mento institui-se a necessidade de medidas disciplinadoras; o aluno des-
titudo de sua condio de sujeito, para tornar-se paciente. Se ele fica triste,
ansioso, seus sentimentos devem ser diagnosticados e ele deve ter a seu alcance
aquilo que acredita ser eficiente num curto perodo de tempo: a medicao.
Em nossa experincia no Repam (Retaguarda Emocional do Aluno, da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo) no atendimento 151
dos alunos dos cursos de Medicina, Enfermagem e Fonoaudiologia, notamos
que muitos alunos chegam preocupados em esconder que precisam de ajuda,
encarando seus problemas como um sintoma a ser tratado e no como algo a
ser compreendido. Tornar-se humano, deparar-se com suas fragilidades no
fazem parte de seu universo. Aos profissionais da sade, principalmente ao
mdico, delegado o lugar da cura. Ele no sofre nenhum mal-estar, ao con-
trrio: o tem sob seu domnio e, quando o mesmo surge, deve ser combatido.39
A vida composta por sentimentos, e os mesmos independem da escolha
profissional. A rea da sade nos expe s situaes de morte, doena, incapa-
cidade e confinamento, integrantes da impotncia humana. Ser portador de
habilidades de cura, alvio da dor e do sofrimento faz com que os profissionais
desta rea sejam permeados por uma aura de endeusamento, tornando difcil
o enfrentamento das prprias limitaes humanas. Nosso papel o de poder
dar voz e espao para a escuta deste sofrimento, reconhecendo o sujeito como
um ser humano.
Acreditamos que estes profissionais devem dar outra dimenso ao sofri-
mento, encarando-o sob a mesma tica desrita por Dejours.40 Ou seja, pode-
mos pensar em sofrimento no s como algo negativo, mas tambm como
soluo criativa diante das vicissitudes da vida, alterando nosso paradigma,
fazendo-nos enxergar o aluno e o profissional da sade como sujeitos histri-
cos, cujos sentimentos fazem parte do ato de viver.
Consideraes
Ao considerar-se a natureza da ocupao e do sofrimento dos profissio-

nais de sade, no devemos esperar uma soluo unilateral e definitiva para a
complexa tarefa de tornar as atividades de cuidado mais salutares. Acredita-
mos que exista um conjunto de medidas, nas esferas poltica, administrativa,
pedaggica e assistencial, que nos permita remodelar, em longo prazo, o papel
das profisses de sade na sociedade. A partir desta reflexo, levantamos algu-
mas propostas que esto sendo apresentadas por diferentes campos de estudo
que tm se dedicado ao tema. Acreditamos que a articulao destas mudanas
ser capaz de produzir um aumento significativo tanto na qualidade de vida
destes trabalhadores quanto na assistncia por eles prestada, de modo sistmi-
co. So elas:
Reviso das possibilidades de reestruturao da organizao dos siste-

mas de sade, com maior reconhecimento do espao dos prestadores de cui-
dado. Foco na elaborao de servios de sade mais efetivos, tanto para seus
usurios quanto para a fora de trabalho que os compe.
152 Elaborao de programas de planejamento de carreira, visando maior
estabilidade do vnculo empregatcio, medidas de combate ao multiemprego e
correo da defasagem salarial.
Programas de mapeamento dos riscos ocupacionais de acordo com a es-
pecificidade das tarefas e maior regulamentao das condies de trabalho.
Promoo de polticas institucionais de sade do trabalhador, com maior
incentivo e regulamentao do descanso no ps-turno, limitao do nmero
de horas consecutivas trabalhadas, melhoria das condies ambientais, da se-
gurana, higiene e ergonomia no trabalho.
Melhoria das condies de trabalho dos estgios, internato e Residncia
Mdica, auxiliando o indivduo a incorporar a importncia do cuidado de si
ao longo de sua formao profissional.
Investimento na formao acadmica para que esta tambm habilite o
aluno a desenvolver habilidades para lidar com situaes difceis referentes ao
sofrimento dos pacientes e ao prprio.
Maior nfase na formao de um pensamento crtico e filosfico acerca
do conceito e do espao da sade na sociedade. Alm do ensino de habilidades
de gesto de carreira ao longo da formao.
Programas de tutoria para a aquisio de habilidades no meramente
tcnicas referentes prtica profissional e possibilidade de maior criao de
vnculo e cuidado do aluno.
Provimento de servios de suporte psicolgico e psiquitrico nos dife-
rentes estgios das carreiras em sade, desde a formao acadmica.
Apesar da apresentao de um panorama de crise, cabe ressaltar que este

momento tambm configura uma oportunidade de crescimento e transforma-
es estruturais. Diversos setores da sociedade esto empenhados na promo-
o destas medidas. A reflexo sobre os conceitos de sade mental e qualidade
de vida e sobre o papel dos representantes das cincias da sade torna-se ques-
to atual a ser no apenas oferecida aos pacientes, mas tambm vivenciada por
seus cuidadores.
Referncias
1. Nogueira DP, Azevedo CAB. Absentesmo-doena em mulheres. Rev Bras Sade
Ocup 1982;10(38):48-51.
2. Santos KJ, Soler ZASG. Absentesmo na enfermagem: enfoque nas causas de or-
dem psicolgica. Enfermagem Brasil 2003;2(6):336-343.
3. Faria AC, Barboza DB, Domingos NAM. Absentesmo por transtornos mentais na
enfermagem no perodo de 1995 a 2004. Arq Cinc Sade 2005;12(1):14-20.
4. Antunes R. Adeus ao trabalho? Ensaios sobre as metamorfoses e a centralidade do
mundo do trabalho. So Paulo: Cortez; 1995.
5. Facchini LA. Proceso de trabajo, cambio tecnologico y desgaste obrero: el caso del 153
ingenio de azucar Adolfo Lopez Mateos [Disertacin de Maestra]. Mxico DF:
Universidad Autnoma Metropolita- na; 1986.
6. Buschinelli JTP, Novaes TCP. Idioptico? Respirando benzeno. In: Buschinelli
JTP, Rocha LE, Rigotto RM, organizadores. Isto trabalho de gente? Vida doena
e trabalho no Brasil. So Paulo: Editora Vozes; 1993. p. 436-460.
7. Faria NM, Facchini LA, Fassa AG, Tomasi E. Estudo transversal sobre sade mental
de agricultores da Serra Gacha (Brasil). Rev Sade Pblica 1999; 33(4):391-400.
8. Palcios M, Duarte F, Cmara VM. Trabalho e sofrimento psquico de caixas
de agncias bancrias na Cidade do Rio de Janeiro. Cad Sade Pblica 2002;

18(3):843-851.
9. Arajo TM, Aquino EMG, Santos CO, Aguiar L. Aspectos psicossociais do traba-
lho e distrbios psquicos entre trabalhadoras de enfermagem. Rev. Sade Pbl
2003 Aug; 37(4):424-433.
10. Nascimento Sobrinho CL, Carvalho FM, Bonfim TAS, Cirino CAS, Ferreira IS.
Condies de trabalho e sade dos mdicos em Salvador. Brasil Rev Assoc Med
Bras 2006; 52(2):97-102.
11. Aranda Beltran C, Pando Moreno M. Factores psicosociales asociados a patologas
laborales en mdicos de nivel primario de atencin en Guadalajara, Mxico. Rev
Md Urug 2007; 23(4):369-377.
12. Garcia LP, Blank VLG. Condutas ps-exposio ocupacional a material biolgico
na odontologia. Rev Sade Pblica 2008; 42(2):279-286.
13. Tomasi E, Facchini LA, Piccini RX, Thum E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Perfil
sociodemogrfico e epidemiolgico dos trabalhadores da ateno bsica sade
nas regies Sul e Nordeste do Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24(Supl 1):s193-s201.
14. Instituto Brasileiro de Geografa e Estatstica [homepage na internet]. Censo De-
mogrfico 2000. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br.
15. Pitta AMF. Hospital: dor e morte como ofcio. So Paulo: HUCITEC, 1990.
16. Nogueira-Martins LA. Sade mental dos profissionais de sade. Revista Brasileira
de Medicina do Trabalho 2003; 1(1):56-58.
17. Bianchi ERF. Estresse em enfermagem: anlise da atuao do enfermeiro de centro
cirrgico. Rev Esc Enf USP 1992; 26(1);121-122.
18. Covolan MA. Stress ocupacional do Psiclogo Clnico: seus sintomas, suas fontes
e as estratgias utilizadas para control-lo. In: Lipp MEN, editor. Pesquisas Sobre
stress no Brasil: sade, ocupaes e grupos de risco. Campinas: Papirus; 1996. p.
225-240.
19. Nyssen AS, Hansez I, Baele P, Lamy M, De Keyser V. Occupational stress and bur-
nout in anaesthesia. Brit J Anaesth 2003; 90(3):333-337,
20. Seligmann-Silva E. Psicopatoloia e sade mental no trabalho. In: Mendes R, editor.
Patologia do trabalho. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 1141-1179.
21. Silva DMPP, Marziale MHP. Absentesmo de trabalhadores de enfermagem em
um hospital universitrio. Rev Latinoam Enf 2000; 8(5):44-51.
22. Barboza DB. Afastamentos do trabalho na enfermagem de um hospital geral no
perodo de 1995 a 1999 [dissertao]. So Jos do Rio Preto: Faculdade de Medici-
na de So Jos do Rio Preto; 2001. apud Faria AC, Barboza DB, Domingos NAM.
Absentesmo por transtornos mentais na enfermagem no perodo de 1995 a 2004.
Arq Cinc Sade 2005; 12(1):14-20,
23. Lautert L. O desgaste profissional: estudo emprico com enfermeiras que traba-
lham em hospitais. Rev Gacha Enferm 1997; 18(2):133-144.
24. Belm JHR, Gaidzinski RR. Estudo das ausncias da equipe de enfermagem. Rev
Bras Enfermagem 1998; 51(4):679-708.
25. Dillio AS, Facchini LA, Tomasi E, Silva SM, Thum E, Piccini RX et al. Prevaln-
cia de transtornos psiquitricos menores em trabalhadores da ateno primria
sade das regies Sul e Nordeste do Brasil. Cad. Sade Pblica 2012; 28(3):503-
514.
154 26. Braga LC, Binder MCP. Condies de trabalho dos profissionais da rede bsica
de sade de Botucatu SP. In: Anais do X Congresso Paulista de Sade Pblica.
Botucatu: Sade e Sociedade; 2007.
27. Neto RF, Obara CS, Macedo PCM, Ctero VA, Nogueira-Martins LA. Clinical and
demographic profile of users of a mental health system for medical residents and
other health professionals undergoing training at the Universidade Federal de So
Paulo. So Paulo Med J 2004; 122(4):152157.
28. Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A et al. High
level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit
Care Med 2007; 175(7):686-692.
29. Oliveira Andrade G, Andrade Dantas RA. Transtornos mentais e do comporta-
mento relacionados ao trabalho em mdicos anestesiologistas. Rev Bras Anestesiol
2014. Disponivel em: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.02.
30. Menzies I. The functioning of organizations as social systems of defense against
anxieties. Institute of human relations, 1970. apud Pitta AMF. Hospital: dor e
morte como ofcio. So Paulo: HUCITEC, 1990.
31. Lautert L, Chaves EHB, Moura GMSS. O estresse na atividade gerencial do en-
fermeiro. Rev Panam Salud Publica 1999; 6(6):415-25. apud Faria AC, Barboza
DB, Domingos NAM. Absentesmo por transtornos mentais na enfermagem no
perodo de 1995 a 2004. Arq Cinc Sade 2005;12(1):14-20.
32. Nasio JD. A criana magnfica da Psicanlise: o conceito de sujeito e objeto na
teoria de Jacques Lacan. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1991.
33. Freud S. O futuro de uma iluso, O mal-estar na civilizao e outros trabalhos
Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud,
Vol.21). Rio de Janeiro: Imago; 2006.
34. Lacan J. Os complexos familiares na formao do indivduo: ensaio de anlise de
uma funo em psicologia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1985.
35. Lacan J. O seminrio, livro X: A angstia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1963
36. Lacan J. O seminrio, livro XVII: O avesso da Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar; 1991.
37. Dunker CIL. Mal-estar, sofrimento e sintoma: releitura da diagnstica lacaniana a
partir do perspectivismo animista. Tempo social 2011; 23(1):115-136.
38. Bauman Z. Amor lquido. Sobre a fragilidade dos laos humanos. Rio de Janeiro :
Zahar; 2009.
39. Foucault M. Microfsica do poder. Organizao e traduo de Roberto Machado.
Rio de Janeiro: Edies Graal; 1979.
40. Dejours C. Travail: usure mentale. Essai de psychopathologie du travail. Paris:
Centurion; 1980.
41. Honneth A. La socit du mpris. Paris: La Dcouverte; 2006.
155
156
10 Aenfermeiro:
formao e a atuao do
estresse e sndrome
de burnout
Ruth Beresin
Quirino Cordeiro
O desgaste fsico e emocional do enfermeiro
N a sociedade atual, pode-se considerar que o trabalho tornou-se uma

das atividades humanas que mais causam estresse. Esse fenmeno est relacio-
nado s mudanas tecnolgicas, ao grande volume de informaes, ao aumen-
to das exigncias laborais relacionadas ao conhecimento tcnico, eficincia,
desempenho nas atividades, comportamento e competitividade.
O progresso da cincia e da tecnologia trouxe mudanas importantes
para a sociedade e para os indivduos, o que desencadeou transformaes
muito rpidas e, como consequncia, ocorreram o aumento da insegurana
e uma alterao nas formas de pensar, sentir e agir nos diferentes mbitos da
atividade humana.1
Dentro desse contexto, os profissionais da rea da sade enfrentam a ne-
cessidade de adequar a crescente tecnologia, vinculada tanto ao desenvolvi-
mento dos meios diagnsticos quanto evoluo das tcnicas de interveno,
qualidade de vida dos pacientes e humanizao da assistncia.1
Dessa forma, os desafios dos profissionais da rea da sade se tornaram
maiores, somando-se ao fato de que, em muitos momentos de sua atividade
ocupacional, estes esto expostos a situaes que trazem ansiedade e angs-
tia, e os desgastam emocionalmente. A morbidade psicolgico-psiquitrica
grande entre esses profissionais e so muitas as situaes estressantes que po-
dem ser de natureza externa e/ou interna.2
Dentre os profissionais de sade, observa-se que os enfermeiros viven-
ciam no seu cotidiano diferentes situaes em sua atuao profissional que 157
podem gerar desgaste fsico e psicolgico. Estudos apontam que o estresse
ocupacional incide principalmente em atividades profissionais como ajudar,
prestar assistncia ou ser responsvel pelo desenvolvimento de pessoas.3
A equipe de enfermagem tem um ritmo de trabalho acelerado, com
grandes exigncias fsicas e emocionais, e muitas vezes em condies inade-
quadas. Esse profissional desempenha atividades multifacetadas e simult-
neas, como, por exemplo, realizar um procedimento de cuidado ao paciente

e liderar uma equipe.4, 5, 6, 7
Outro aspecto a considerar o aspecto humano da profisso, que se d
no convvio constante que o enfermeiro tem com situaes intensas como o
nascimento, a doena, a morte, o contato prolongado com os enfermos e seus
familiares, o que pode gerar no enfermeiro uma sobrecarga emocional. Com
isso, tanto aspectos da sade fsica como mental desses profissionais podem ser
influenciados, causando diminuio na produtividade, sentimentos de incapa-
cidade e insatisfao, desencadeando o processo do estresse.5, 6, 7
O estresse ocupacional ocorre quando o profissional interpreta a situao
como que excedendo a sua capacidade de adaptao; um indivduo pode inter-
pretar um trabalho extra como uma ameaa, enquanto outro pode interpretar
como um desafio.8
Em sntese, pode-se considerar que os estressores ocupacionais que afetam
os enfermeiros esto relacionados aos seguintes aspectos: atuao profissional,
ambiente de trabalho, administrao de pessoal, relacionamento interpessoal,
assistncia prestada e vida pessoal.8
A formao profissional do enfermeiro:

sade mental e fatores de estresse
O estresse e os fatores de estresse que atingem a equipe de enfermagem
tambm podem ser observados no perodo da sua formao profissional,
quando o estudante vivencia nos estgios angstias na relao com os pacien-
tes, presso na avaliao acadmica, cansao devido ao acmulo de tarefas,
falta de tempo, preocupao com mercado de trabalho e outros.9, 10
Atualmente, nas sociedades tecnologicamente desenvolvidas, o ingresso na
universidade pode ser considerado para os jovens um marco de transio da ado-
lescncia para a vida adulta. Neste incio de vida acadmica normalmente os es-
tudantes se deparam com dvidas e incertezas quanto carreira escolhida, como
tambm vivenciam diferentes aspectos novos em sua vida: como um novo am-
biente social, novos desafios intelectuais, e a necessidade de aquisio de maior
autonomia e independncia com relao ao seu grupo familiar e outros.11, 12
A vida acadmica propicia o desenvolvimento e crescimento dos jovens
158 nos aspectos cognitivos, sociais e emocionais. Entretanto, observa-se que
comum neste incio o jovem sentir-se pressionado e sobrecarregado com as
diferentes demandas e no conseguir uma boa adaptao, e muitas situaes
novas que ele vivencia se transformem em fatores de estresse.11
Existe uma alta prevalncia de transtornos mentais entre estudantes uni-
versitrios.13 O aluno, no incio da faculdade, vivencia situaes de estresse
as quais pode no estar preparado para enfrentar, podendo ficar suscetvel a
10 A formao e a atuao do enfermeiro: estresse e sndrome de burnout

desenvolver transtornos mentais menores.
Os transtornos mentais menores so definidos como quadros menos graves
e mais frequentes de transtornos mentais,14 e suas caractersticas so os sintomas
ansiosos, depressivos e somatoformes,15 que se manifestam em distrbios emo-
cionais como esquecimento, dificuldades na concentrao, tomada de decises,
insnia, irritabilidade e fadiga, associados ou no a distrbios fsicos.
As dificuldades dos estudantes de enfermagem no esto relacionadas so-
mente aos aspectos cognitivos como aprendizagem, interesse, motivao, aten-
o e outros. Mas tambm s situaes relacionadas ao sofrimento desenca-
deado, tanto pelas questes comuns da vida do estudante universitrio, como
tambm a vivncia a partir dos estgios curriculares do cotidiano da profisso
de enfermagem, na qual a dor e a morte dos pacientes esto presentes.16
O processo de ensino-aprendizado no curso de graduao em Enferma-
gem pode apresentar um carter ameaador ou desafiador para o estudante,
pois o erro que faz parte deste processo pode prejudicar de forma importan-
te o paciente.17
Outros aspectos que fazem parte da formao do profissional enfermeiro
esto relacionados ao atendimento do paciente, que requerem do aluno um
perodo para se adaptar a condies especficas, tais como: intimidade corpo-
ral com o paciente, o contato ntimo com a dor, o sofrimento, e o atendimento
a pacientes em fase terminal.18
Em diferentes momentos da formao profissional, os estudantes de En-
fermagem podem necessitar de apoio e suporte para a preservao de uma boa
qualidade de vida.16, 19, 20, 21, 22
Estresse, Sndrome de Burnout e estratgias de coping
A sua qualidade de vida pode ser prejudicada devido ao estresse e ao

burnout. Estas so sndromes psicolgicas que podem gerar consequncias
graves para o indivduo, como transtornos psicolgicos, doenas fsicas e pro-
blemas familiares.23
O estresse uma reao psicofisiolgica complexa, que se origina da ne-
cessidade do organismo de enfrentar algo que ameace seu equilbrio interno.
H a tentativa de vencer o desafio, sobreviver e adaptar-se situao. Desta
forma, a reao ao estresse pode ocorrer em face de estressores, ou em decor- 159
rncia da interpretao que se d ao evento desafiador.24
O processo do estresse dividido em trs fases: alarme, resistncia e exaus-
to, e foi proposto por Hans Selye em 1956. A partir deste modelo, Lipp adi-
cionou uma quarta fase, chamada de quase exausto, localizada entre a fase de
resistncia e a de exausto.25
Alguns dos fatores predisponentes para este distrbio no cotidiano aca-
dmico do estudante de Enfermagem so: presso para aprender, quanti-

dade elevada de novas informaes, constantes avaliaes, competitividade
e pouco tempo para uma vida social.9, 10 Alm destes fatores, comum que
boa parte dos alunos tenha que trabalhar para poder pagar os estudos, ten-
do assim uma dupla jornada, restando muito pouco momento livre para o
descanso e lazer, o que poderia auxiliar no alvio dos fatores de estresse a que
esto submetidos.
Burnout, termo ingls, significa queimar ou destruir-se pelo fogo. uma
sndrome do meio laboral que se caracteriza por um processo de resposta de
cronificao ao estresse ocupacional, quando os processos de enfrentamento
falham ou so insuficientes, trazendo consigo consequncias negativas tanto
em nvel individual, como profissional, familiar e social.26
A sndrome de burnout pode comear durante o perodo de formao e
prosseguir durante a vida profissional.27
O conceito de burnout em estudantes se constitui de trs dimenses:
exausto emocional, caracterizada pelo sentimento de estar exausto em vir-
tude das exigncias do estudo; descrena, entendida como o desenvolvimento
de uma atitude cnica e distanciada com relao ao estudo; e baixa eficcia
profissional, caracterizada pela percepo de estar sendo incompetentes como
estudantes.28
Existem diferenas nos nveis de tolerncia a situaes estressantes, ou
seja, alguns indivduos so perturbados por pequenas mudanas ou emergn-
cias, enquanto outros so afetados apenas por estressores de maior magnitude
ou quando a exposio a eles muito prolongada. Por outro lado, tambm
diversas so as estratgias utilizadas para lidar com as demandas internas e
externas de um evento estressante.29
Coping definido como os esforos cognitivos e comportamentais cons-
tantemente alterveis para controlar, vencer, tolerar ou reduzir as demandas
internas ou externas especficas que so avaliadas como excedendo ou fatigan-
do os recursos da pessoa. A forma como a pessoa lida com as situaes estres-
santes desempenha um importante papel na relao entre o estresse e processo
de sade-doena.30
No Brasil, nos ltimos anos, o interesse no estudo acerca da qualidade
de vida, estresse, sndrome de burnout e estratgias de coping dos estudantes
de Enfermagem vm se ampliando. E as concluses destas pesquisas apontam
160 para a necessidade de se criar programas de interveno para os estudantes de
Enfermagem que tenham como foco a preveno e o controle do estresse.
Estresse e Sndrome de Burnout : preveno e interveno

O estresse um fator que tem impacto negativo na sade e bem-estar
dos estudantes, sendo necessrio intervir preventivamente junto daqueles que
apresentam maior vulnerabilidade ao mesmo, e promover o uso de estratgias
de coping adequadas.
A interveno ao nvel da preveno do estresse pode ser pensada em duas
vias: atuando sobre os estressores ou desenvolvendo estratgias de coping. Para
aperfeioar a interveno importa integrar estas duas dimenses, pois se h
estressores que podem ser erradicados, outros h que persistiro, por no es-
tarem sob o controle do indivduo, pelo que as estratgias de coping assumem
um papel fundamental.
Tais estratgias interventivas podero revestir a forma de aes de forma-
o de curta durao sobre o estresse e seus efeitos e de workshops sobre es-
tratgias de coping e estilos de vida saudveis. Podero tambm se traduzir na
integrao nos planos de estudo de unidades curriculares de opo que vo ao
encontro das necessidades dos estudantes, de modo a lidar com as situaes de
vida, em geral, e com as exigncias dos estudantes dos cursos de Enfermagem
em particular.
Acreditamos que a implementao de estratgias e de programas para li-
dar com o estresse no deve apenas ser contemplada nos cursos de formao
inicial, mas tambm nos planos de formao contnua dos enfermeiros, de
modo a exercer a sua profisso com um sentimento de bem-estar e realizao
pessoal e profissional.
Ainda como recomendao, que se desenvolvam estudos com enfoque
nas manifestaes e fontes de estresse, para que possam ser traadas estra-
tgias de interveno, a fim de proporcionar melhoria na qualidade de vida
desses estudantes. Os alunos treinados para utilizar estratgias de coping
usufruiro melhor a etapa acadmica e sabero aplicar a experincia na fu-
tura vida profissional.31
Referncias
1. Guido LDA. Stress e coping entre enfermeiros de centro cirrgico e recuperao
anestsica [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo; 2003. 161
2. Carvalho V. A equipe de sade e suas vicissitudes emocionais. In: Pimenta CAMP,
Mota DDCF, Cruz DALM. Dor e cuidados paliativos: Enfermagem, Medicina e
Psicologia. Barueri: Manole; 2008.
3. Pereira AMTB. Burnout: quando o trabalho ameaa o bem-estar do trabalhador.
So PAulo: Casa do Psiclogo; 2002.
4. Simonetti SH. Stress e valorizao no trabalho do enfermeiro de unidade de inter-
nao do municpio de So Paulo [dissertao de mestrado]. So Paulo: Escola de
Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2011. Disponvel em: http://www.teses.
usp.br/teses/disponiveis/7/7139/tde-19082011-073525/en.php
5. Kirchhof RS, Guido LA, Freitas EO, Benetti ERR, Lopes LFD. Stress among emer-
gency nurses. Rev Enferm UFPE 2012 Dec; 6(12):2927-2933.
6. Guido LA, Linch GFC, Pitthan LO, Umann J. Estresse, coping e estado de sade
entre enfermeiros hospitalares. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(6):1434-1439.
7. Versa GLGS, Murassaki ACY, Inoue KC, Melo WA, Faller JW, Matsuda LM. Es-
tresse ocupacional: avaliao de enfermeiros intensivistas que atuam no perodo
noturno. Rev Gach Enferm 2012 Jun; 33(2):78-85.
8. Grazziano ES, Ferraz Bianchi ER. Impacto del estrs ocupacional y burnout en
enfermeros. Enfermera Global; (18):1-20.
9. Monteiro CFS, Freitas JFM, Ribeiro AAP. Estresse no cotidiano acadmico: o olhar
dos alunos de Enfermagem da Universidade Federal do Piau. Esc Anna Nery Rey
Enferm 2007 Jan-Mar; 11(1):66-72.
10. Behere SP, Yadav R, Behere PB. A comparative study of stress among students of
medicine, engineering, and nursing. Indian journal of psychological medicine
2011 Jul-Dec; 33(2):145148.
11. Calais SL, Carrara K, Brum MM, Batista K, Yamada JK, Oliveira JRS. Stress entre
calouros e veteranos de Jornalismo. Estud. Psicol; 24(1):69-77.
12. Teixeira MAP, Dias ACG, Wottrich SH, Oliveira AM. Adaptao universidade em
jovens calouros. Rev Sem da Ass Bras de Psic Esc e Educ 2008; 12(1), 185-202.
13. Neves MCC, Dalgalarrondo P. Transtornos mentais autorreferidos em estudantes
universitrios. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 2007; 56(4):237-244.
14. Cerchiari EAN. Sade mental e qualidade de vida em estudantes universitrios
[tese de doutorado]. Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Es-
tadual de Campinas; 2004.
15. Coutinho ESF, Almeida-Filho N, Mari JJ. Fatores de risco para morbidade psiqui
trica menor: resultados de um estudo transversal em trs reas urbanas no Brasil.
Rev Psiq Cln 1999 Set-Out; 26(5):246-256.
16. Saupe R, Nietche EA, Cestan ME, Giorgi MDM, Krahl M. Qualidade de vida dos
acadmicos de Enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem 2004 Jul-Ago; 12(4):636-642.
17. Farah OGD. Stress e coping no estudante de graduao em Enfermagem: investi-
gao e atuao [Tese de doutorado]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universi-
dade de So Paulo; 2001.
18. Costa ALS, Polak C. Construo e validao de instrumento para avaliao de
estresse em estudantes de Enfermagem (AEEE). Rev Esc Enferm USP 2009;
43(esp):1017-1026.
19. Silva Bampi LN, Pompeu RB, Baraldi S, Guilherme D, de Oliveira Campos AC.
Percepo sobre qualidade de vida de estudantes de graduao em Enfermagem.
Rev Gacha Enferm 2013; 34(2):125-132.
20. Eurich RB,Kluthcovsky AGC. Avaliao da qualidade de vida de acadmicos de
graduao em Enfermagem do primeiro e quarto anos: influncia das variveis
sociodemogrficas. Rev Psiquiatr Rio Grande do Sul 2008; 30(3):211-220.
21. Arronqui GV, Lacava RMVB, Magalhes SMF, Goldman RE. Percepo de gra-
duandos de Enfermagem sobre sua qualidade de vida. Acta Paul Enferm 2011,
24(6):762-765.
22. da Silva CHM, Morales RR, Pinto RDMC, da Silva Paro HBM, Souza IMDM.
162 Qualidade de vida relacionada sade e sintomas depressivos de estudantes do
curso de graduao em Enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem
2012; 20(4):Tela-1.
23. Rossa EG de Oliveira. Captulo 12 Relao entre o stress e o burnout em professo-
res do ensino fundamental e mdio. p. 131-150.in Lipp MEN. O stress no Brasil:
pesquisas avanadas. 1a ed. Campinas (SP): Papirus; 2004.
24. Lipp MEN. O stress no Brasil: pesquisas avanadas. Campinas: Papirus; 2004.
25. Lipp MEN. Mecanismos neuropsicofisiolgicos do stress: teoria e aplicaes clni-

cas. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2003.
26. Benevides-Pereira AMT. O estado da arte do Burnout no Brasil. Rev Elet Inter
Ao Psy 2003; 1(1):4-11.
27. Carlotto MS, Cmara SG. Caractersticas psicomtricas do Maslach Burnout In-
ventory Student Survey (MBI-SS) em estudantes universitrios brasileiros. Psi-
co-USF 2006; 11(2):167-173.
28. Martnez IMM, Pinto AM, Silva AL. Burnout em estudantes do ensino superior.
Revista Portuguesa de Psicologia 2002; 35:151-167.
29. Savia MG, Santana P, Mejias N. Adaptao do Inventrio de estratgias de coping
de Folkman e Lazarus para o portugus. Revista de Psicologia da Universidade de
So Paulo 1996; 7(1):183-201.
30. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer; 1984.
31. Benavente SBT, Costa ALS. Respostas fisiolgicas e emocionais ao estresse em es-
tudantes de Enfermagem: reviso integrativa da literatura cientfica. Acta Paul En-
ferm 2011; 24(4):571-576.
163
164
11 Sade mental entre
os cirurgies-dentistas
Maria Aparecida da Silva
Glauco Fioranelli Vieira
Ana Estela Haddad
Criamos a poca da velocidade, mas nos sentimos enclausurados

dentro dela. A mquina, que produz abundncia, tem-nos deixado
em penria. Nossos conhecimentos fizeram-nos cticos; nossa inte-
ligncia, emperdenidos e cruis. Pensamos em demasia e sentimos
bem pouco. Mais do que mquinas, precisamos de humanidade.
Charles Chaplin
O trabalho em Marx o resultado da ao do homem sobre a natureza.

Ao mesmo tempo em que o homem a transforma pelo seu trabalho, transfor-
ma a si mesmo, afirmando-se como homem; este ato o diferencia dos outros
animais. Assim, o homem definido como um animal trabalhador.1
Dentre todas as atividades humanas, o trabalho considerado a mais
importante e aquela que dignifica o homem. Quando se pergunta o que
seria feito com o trabalho, caso tivesse dinheiro pelo resto da vida, cerca de
80% dos indivduos respondem que continuariam trabalhando devido im-
portncia de se relacionar com outras pessoas, ter um objetivo, ter algo para
fazer, poder produzir.2
Hannah Arendt3 cita que a palavra trabalho, no perodo medieval (tra-
vail, arebeit), tinha o significado de feito heroico, exigindo grande fora e co-
ragem, sendo realizado com esprito de luta, j nos tempos modernos a luta
travada diariamente nada tem de semelhante a feitos heroicos; portanto, a
atividade que deveria dar ao homem prazer por constitu-lo como sujeito
e capacidade para gerir sua sobrevivncia e de outros seres humanos pode 165
causar dor e sofrimento.4
O mundo do trabalho vem passando por significantes transformaes
em decorrncia da crise no sistema capitalista e das grandes inovaes tecno-
lgicas que tm levado ao desemprego, baixos salrios e empregos precrios.
O momento atual de grande presso fsica e psquica entre os trabalhado-
res, dado pela falta como pelo excesso de trabalho, e nem sempre possvel
desenvolver resistncia a isso, repercutindo em processo de adoecimento no

e pelo trabalho.5
Gomes et al5 observam que o trabalho em sade, localizado no setor de
servios, guarda caractersticas especiais em relao ao setor de produo de
material e setor primrio da economia; na atualidade, tem propriedades de um
modelo de produo capitalista, assim como do trabalho profissional do tipo
artesanal que, conforme explica Pires,6 teve sua origem nas corporaes de
artfices da Idade Mdia, compostas por indivduos capacitados, unidades de
produo e a comercializao do produto, sendo os produtores os donos das
ferramentas de trabalho e realizando o controle de todo o processo de produ-
o, desde a idealizao at sua comercializao.
Em oposio a outros setores econmicos, a sade exige trabalho inten-
sivo, o contato pessoal indispensvel e a relao profissional-paciente incor-
pora a essncia do cuidado em sade. A sade no pode ser adiada, o fator
tempo essencial, e precisa ser oferecida a cada pessoa. Por maior que seja a
evoluo dos protocolos e do conhecimento baseado em evidncia, no existe
previsibilidade absoluta, e no haver mquinas elaborando diagnstico ou
prescrevendo tratamento.7
A profisso odontolgica no foge ao cenrio de mudanas no trabalho e
tanto sua formao como a prtica encontram-se em fase de transio, reper-
cutindo nas expectativas e sofrimentos desses profissionais. De uma Odonto-
logia de natureza liberal e privada que resultou na mercantilizao da profis-
so, para uma Odontologia sujeita s oscilaes da oferta de emprego e renda,
em um mercado competitivo, como consequncia, aumentando a insatisfao
com os ganhos, acompanhado da diminuio de autonomia do trabalhador
frente aos empregadores.5
O mercado de trabalho para o cirurgio-dentista passa a sofrer impor-
tantes modificaes a partir de 1980; at ento predominantemente autno-
mo, sofre com a perda de poder aquisitivo da populao, diminuindo a pro-
cura por tratamento particular, e o modelo vigente perde a fora, obrigando
os profissionais a buscar trabalho assalariado direto (contratao) ou indireto
(credenciamento).8, 9
Essa modificao no modelo profissional, impulsionado pelas transfor-
maes socioeconmicas, pelo desenvolvimento tcnico e cientfico crescente
resultando em novos materiais, tcnicas e novas relaes de trabalho alteraram
166 muito a rotina, diminuindo a qualidade de vida dos profissionais,aumento
da sobrecarga de trabalho devido concorrncia, cobrana quanto produ-
tividade, horas excessivas de trabalho, insatisfao com os ganhos, e como
consequncia uma sobrecarga psicossocial que, no raramente, tem como re-
sultado doenas fsicas e mentais, colocando a Odontologia na condio de
profisso estressante.10, 11
Outro aspecto a ser considerado, de relevante modificao no mercado
11 Sade mental entre os cirurgies dentistas

de trabalho odontolgico, foi a crescente entrada das mulheres a partir dos
anos de 1970, quando sua participao era apenas 20% e nos dias atuais j
ultrapassa os 60%. Alm do prprio desgaste profissional, ainda h a dupla
jornada de trabalho para muitas dentistas e, embora o impacto no campo de
trabalho ainda seja pouco dimensionado, infelizmente as carreiras em que
houve aumento da predominncia feminina so mais mal remuneradas no
mercado de trabalho.12 Ou seja, apesar dos grandes avanos das mulheres so-
cialmente, ainda h obstculos e preconceitos e, no raro, para provar que
suficientemente capaz profissionalmente, a mulher precisa demonstrar muito
mais trabalho que o homem.
O fato que todas as transformaes ocorridas na atividade odontolgica
nos ltimos anos resultaram numa crise sem precedentes, como muito bem
analisado por Lima e Farias:13 de um lado, o profissional autnomo sente-se
ansioso, desgastado emocionalmente e inseguro diante da incerteza de garan-
tir e/ou manter seu padro de vida com qualidade, isto por conta da dimi-
nuio da receita dada pela fuga dos pacientes particulares, pelo aumento dos
custos dos instrumentos e equipamentos oriundos dos avanos tecnolgicos
que passaram a ser tambm desejados e procurados pelos pacientes.
Para os profissionais credenciados a convnios ou planos de sade, a obri-
gao de aumentar sua produtividade, muitas vezes em detrimento da qua-
lidade do atendimento, e para aqueles profissionais de instituies pblicas
ou privadas, a qualidade de vida tem se mostrado igualmente comprometida,
pois muitas vezes so tratados por meros objetos que precisam ter rendimen-
to satisfatrioe alta produtividade, o ambiente precrio em termos de ins-
trumental e equipamentos. Essa insatisfao gera um sofrimento no trabalho,
conforme descreve Rodrigues:14
Um dos mais cruis golpes que o homem sofre com o trabalho a frustrao de
suas expectativas iniciais sobre o mesmo, medida que a propaganda do mundo
do trabalho promete felicidade, e satisfao pessoal e material para o trabalhador;
porm, quando l adentra, o que se tem infelicidade e, na maioria das vezes, a
insatisfao pessoal e profissional do trabalhador, desencadeando, ento, o sofri-
mento humano nas organizaes.
H um grande paradoxo na prtica odontolgica: a Odontologia, desde

sua separao definitiva da Medicina nos anos de 1920, ganhou o status de
profisso, e na rea cientfica foram grandes os avanos que vm ocorrendo 167
at os dias atuais, mas as condies de trabalho no seguiram essa evoluo,
e ocorreu a precarizao, que tem sido responsvel pela piora das condies
de sade e pela mudana do perfil epidemiolgico do adoecimento desses
profissionais, sendo o estresse um dos fatores preditivos para o surgimento de
alguns transtornos mentais.4
Estresse: vilo dos trabalhadores?
Estresse ocupacional caracteriza-se pelo conjunto de respostas fsicas e

mentais, que quando intensificadas transformam-se em reaes emocionais
negativas. Este evento tem sido de grande interesse entre os pesquisadores de-
vido sua associao com o aumento do nmero de acidentes, absentesmo,
queda da produtividade e risco de abandono de emprego, e se o tempo de
exposio for prolongado, pode provocar srios prejuzos ao profissional de
sade, levando a problemas fsicos e mentais.15, 16
Mas por que o estresse pode ser to nocivo? Existe uma polmica quanto
ao conceito de estresse, que caiu no senso comum e tem sido responsabilizado
por todo o sofrimento que um indivduo possa ter em virtude da dinmica da
sociedade contempornea, sendo associado apenas a eventos negativos, entre-
tanto s recentemente essa condio vem sendo associada a algumas doenas,
particularmente aos transtornos mentais.
A palavra estresse significa fora, presso, esforo, tenso, e este termo
utilizado na fsica para designar qualquer fora aplicada a um sistema que
passvel de ser medida. Nos anos de 1930, o fisiologista canadense chamado
Hans Selye tomou emprestado da fsica o termo estresse e o aplicou na biolo-
gia para designar um padro comum de resposta do organismo a diferentes
agentes estressores caracterizada pela ativao do eixo hipotlamo-hipofis-
rio-adrenal, e observou que as consequncias dessa exposio poderiam ser
tanto prejudiciais quanto benficas, dependendo dos dispositivos do organis-
mo para a reao.17 A partir dessas observaes, o estresse passou a ser reco-
nhecido pela Medicina como um estado dinmico de equilbrio, alternando
estado de estresse e homeostase. Na atualidade entende-se estresse por um
conjunto de reaes fsicas.
Na atualidade, alm dos estressores fsicos, como estudado por Seyle, fa-
tores psicolgicos, como novidades ou problemas sociais, o estresse mental e
emocional o mais intenso no sculo XXI, se compararmos aos nossos ante-
passados.18 Assim, diante da ameaa real ou potencial homeostase, o orga-
nismo humano apresenta reaes adaptativas complexas, selecionadas a partir
dos componentes cognitivo, comportamental e fisiolgico. Caso consiga elimi-
nar ou solucionar a situao estressora provocar uma diminuio da cascata
fisiolgica ativada; contudo, se a situao de estresse for excessiva ou mantida
por longos perodos, o sistema de proteo pode se manter hiper-reativo e
168 provocar danos ao organismo.
Dentre as alteraes fisiolgicas, h envolvimento de neurnios do n-
cleo paraventricular hipotalmico que produz o hormnio de liberao da
corticotrofina, ncleos noradrenrgicos do tronco cerebral (locus coeruleus)
e o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HPP), responsvel pela liberao de
glicocorticoides pela suprarrenal.18, 19 Essas regies, envolvidas no estresse
tambm tm participao em alguns quadros psicopatolgicos como ansie-

dade e depresso.
Pesquisadores tm associado eventos estressantes neurotoxidade do hi-
pocampo, provavelmente mediado pelo aumento de glicocorticoides que pre-
dispem depresso,18 enquanto outros estudos associam o locus coeruleus,
rico em neurnios noradrenrgicos, ao sistema de alarme, por exercer a fun-
o de ateno, monitoramento do ambiente e o preparo do organismo para
situaes de emergncia ansiedade.20
Retornando aos estudos de Seyle, as consequncias negativas ao estresse
estavam ligadas provavelmente a dficits nos dispositivos de reao adapta-
tiva de todo organismo vivo. Transpondo para o ser humano, baseado no
reconhecimento de que fatores genticos estariam envolvidos nos transtor-
nos mentais, possivelmente alguns indivduos tenham maior sensibilidade a
eventos estressantes, desencadeando assim um transtorno mental, como an-
siedade e depresso. Estudos com gentica molecular, avaliando a influncia
do estresse sobre ansiedade e depresso, tm associado influncia de polimor-
fismos de genes serotoninrgicos (5-HTT) depresso e genes catecolaminr-
gicos ansiedade.21, 22
A Organizao Mundial de Sade (OMS) reconhece o estresse como uma
epidemia global, devido constante necessidade de adaptaes para lidar com
novas informaes em decorrncia da exigncia de atualizao advinda das
transformaes em todos os segmentos sociais. O interesse cientfico reside na
sua possvel relao com o sofrimento que ele provoca, desencadeando sinto-
mas fsicos e psquicos, como fadiga, cefaleia, insnia, dores pelo corpo, dimi-
nuio de concentrao e memria, indeciso, medo, frustrao, impacincia
e irritabilidade.23
Estresse na prtica do cirurgio-dentista (odontoestresse)
Dentre as mais variadas atividades laborais, a Odontologia se destaca por

ser uma atividade voltada para a sade, mas que impe ao seu praticante uma
srie de fatores predisponentes a alteraes sociopsicofisiolgicas e organiza-
cionais de seu trabalho, como equipamentos e instrumentos elaborados sem
obedecer a critrios ergonmicos, iluminao inadequada no campo opera-
trio, exposio a rudo, jornada longa de trabalho, pacientes cada vez mais
informados e exigentes quanto aos procedimentos, alta competitividade e nem 169
sempre um retorno financeiro a contento; fatores importantes para tornar essa
atividade profissional bastante estressante.24, 25
Nas ltimas trs dcadas, as importantes mudanas ocorridas no uni-
verso profissional dos cirurgies-dentistas e suas repercusses no psiquismo
tm impulsionado investigaes quanto sade mental desses profissionais
em todo o mundo. No Brasil, ainda so poucos os estudos, com estresse e re-
percusses na qualidade de vida, sendo a maioria das pesquisas focadas nos

pacientes e, em relao aos profissionais, o foco recai sobre as doenas fsicas
relacionadas ao distrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT) ou
leso por esforo repetitivo (LER) que tm entre seus fatores desencadeantes
os psicossociais, mas pobremente descritos.
A Associao de Odontologia Sueca afirma que os dentistas vivem dez anos
menos do que a populao geral do pas, devido aos riscos ocupacionais a que es-
to expostos, incluindo fatores psicolgicos como estresse, angstia e ansiedade.26
Shang et al27 investigaram causa de mortalidade de 1995-2009 entre os cirurgies-
dentistas tailandeses e verificaram aumento na razo de mortalidade comparado
populao geral para as doenas cardacas (isquemia e hipertenso), corrobo-
rando a hiptese do aumento do estresse nessa categoria profissional.
Em amostra brasileira, o estresse est presente em mais de 60% dos den-
tistas e significantemente associado a muitas horas de trabalho.25, 28 Outro as-
pecto bastante negativo relacionado ao trabalho odontolgico a alta porcen-
tagem de insatisfao com seus rendimentos.8
Sndrome de burnout
Burnout um termo ingls que significa perda do funcionamento por falta

de energia. A sndrome de burnout ou sndrome do esgotamento profissional
uma doena ocupacional que se caracteriza por um ritmo de trabalho penoso,
em que h esgotamento emocional, despersonalizao (estado descrito como
paralisia da imaginao, distanciamento afetivo) e falta de realizao pesso-
al. Clinicamente, o profissional torna-se improdutivo, indiferente, desatento e
embotado em seus vnculos afetivos e laborais29 e configura-se na 10. Edio
da Classificao Internacional das Doenas sob o cdigo Z73.0.
O burnout pode ser consequncia das inmeras exigncias impostas pela
ps-modernidade no mbito do trabalho. Este problema frequentemente en-
tendido como um prolongamento do estresse ocupacional crnico, no qual o
profissional sente que os seus recursos para lidar com as exigncias colocadas
pela situao esto esgotados.30 Comumente, esta sndrome desperta dvidas
quanto s prprias capacidades profissionais, nervosismo e fadiga, incapaci-
dade de concentrao e foco em tarefas excessivas, preocupao com coisas
170 triviais, pensamentos negativos e depresso.
Pelo fato de o estresse profissional e burnout serem desencadeados por situa-
es relacionadas ao trabalho, considerar suas diferenas pode ser difcil, conforme
observa Abreu,31 porm preciso destacar que o burnout resulta de uma tentativa
prolongada de superar um estresse sem possibilidade de soluo, sendo a desper-
sonalizao um fator que melhor marca a diferena entre as duas condies.
A OMS considera quatro dimenses para enumerar os fatores de risco do

burnout, as quais sero descritas brevemente a seguir, mas para os leitores que
quiserem maiores detalhes e referncias, ler estudo de Trigo et al.32
1. Organizacional
a. Burocracia no trabalho;
b. Falta de autonomia do profissional;
c. Mudanas frequentes de normas e regras;
d. Comunicao ineficiente;
e. No reconhecimento do trabalho, impossibilidade de ascenso na
carreira e/ou melhor remunerao.
2. Fatores individuais associados a ndices superiores ao burnout
a. Padro de personalidade: indivduos competitivos, dificuldade
de tolerar frustrao, indivduos controladores;
b. Superenvolvimento: indivduos empticos, sensveis, obsessivos,
entusiastas;
c. Indivduos pessimistas e perfeccionistas.
3. Trabalho
a. Sobrecarga;
b. Precrio suporte organizacional e relacionamento conflitivo
entre colegas;
c. Sentimentos de injustia;
d. Mudanas organizacionais.
4. Sociedade
a. Falta de suporte familiar e social;
b. Valores e normas culturais;
c. Manuteno do prestgio social em oposio baixa salarial.
Sndrome de burnout entre os cirurgies-dentistas
A literatura tem mostrado alta prevalncia dessa sndrome nos profissionais

da Odontologia, em sua maioria ligados ao servio pblico, resultando em baixa
satisfao profissional, seguida de queda do rendimento e qualidade do traba-
lho.33 Estudos transversais indicam que acima de 10% dos dentistas experimen-
tam altos nveis de burnout, uma possvel consequncia de uma longa exposio 171
ao estresse ocupacional,34 resultando em pior sade e prticas menos saudveis,
comparados a seus pares menos estressados.35 Transtornos relacionados ao es-
tresse so uma causa comum de aposentadoria precoce entre os dentistas.36
Dentistas com burnout descrevem mais dificuldade na execuo do seu
trabalho, pois o contato com o paciente torna-se pesado e a relao com os
colegas e funcionrios passa a ser evitada, o que afeta a qualidade do trabalho,
e como consequncia a predisposio do profissional a acidentes, abandono

do emprego, absentesmo e isolamento social.37
Em estudo com uma amostra brasileira de dentistas, Innocente et al10
verificaram que o sentimento de solido no trabalho, o desequilbrio entre
os esforos despendidos e a remunerao, bem como o perfeccionismo, esto
relacionados m sade mental, como o burnout. Bonaf et al37 encontraram
frequncia de 14% de burnout entre os dentistas de um servio pblico de Ara-
raquara, So Paulo, e esse ndice foi semelhante a pases como Holanda e Reino
Unido; ainda observaram alta prevalncia de exausto emocional, descrena e
baixa realizao profissional entre os sujeitos avaliados.
H forte associao entre burnout e depresso, o que tem suscitado questes
sobre a sobreposio e redundncia conceitual, mas estudo que investigou a re-
lao temporal entre estresse no trabalho, burnout e depresso encontrou que os
efeitos entre os dois ltimos so recprocos: burnout um preditor para novos
casos de sintomas depressivos e depresso um preditor para novos casos de
burnout.38 Quase metade das pessoas que sofrem burnout apresenta depresso
grave, diminuio da capacidade para o trabalho que pode se estender por at
dois anos se no forem estabelecidas medidas emergenciais para tratamento.39
O pequeno nmero de trabalhos com a condio descrita acima, bem
como outros transtornos mentais nessa categoria profissional, pode estar rela-
cionado possvel falta de conhecimento do cirurgio-dentista em reconhecer
essa condio e consequentemente tanto o processo de tratamento como me-
didas preventivas ficam comprometidos.
No possvel afastar o modelo de formao profissional vigente como
um dos responsveis pela dificuldade na identificao de queixas subjetivas re-
lacionadas a um quadro psicopatolgico. Lembrando que o modelo liberal, no
qual perdurou em sua totalidade at recentemente na Odontologia, alimentou
uma atividade situada quase semelhante ao modelo mdico: da racionalidade
e do interesse cientfico, assim como o lucro e rentabilidade. Uma formao
essencialmente tcnica e de trabalho, com pouco espao para o subjetivo.
Um processo em que se possa reconhecer um sofrimento e identific-lo como
passvel de tomar medidas efetivas, s ocorrer se houver mudana no processo de
formao desse profissional, como relatam Traverso-Ypez e Arajo de Morais:40
Destaca-se, assim, a necessidade de mudanas nas prticas de ensino e formao

172 profissional, criticando-se diferentes aspectos dessa formao, tais como a educa-
o baseada na memorizao e repetio, que inibe o pensamento reflexivo e cr-
tico... Essas mudanas passam, sobretudo, pela necessidade de se formar alunos
capazes de pensar criticamente e compreender a permanente interdependncia
existente entre as dimenses biolgicas, psicolgicas e socioambientais do pro-
cesso sade-doena...
Referncias

1. Marx K. El capital, volume I, pag 131, seo III, captulo V. El processo de trabajo.
Fondo de Cultura Economica, Mxico, 13 reimpresso, 1978.
2. Morin E. Os sentidos do trabalho. RAE 2001; 41(3):9
3. Arendt H. Labor e vida. In: Arendt H. A condio humana. 10. edio. Rio de
Janeiro:Forense Universitria; 2005. p. 107-112.
4. Braga LD, Carvalho LD, Binder MCP. Condies de trabalho e transtornos men-
tais comuns em trabalhadores da rede bsica de sade de Botucatu (SP). Cinc
Sade Coletiva 2010; 15(Suppl 1):1585-96.
5. Gomes D, Gonalves ASR, Pereira LDS, Tavares RDS, Pires DEPD, Ramos FRS.
Satisfao e sofrimento no trabalho do cirurgio-dentista. RFO UPF 2010;
15(2):104-110.
6. Pires D. A enfermagem enquanto disciplina, profisso e trabalho. Rev Bras En-
ferm. 2009 set-out; 62(5): 739-44.
7. Haddad AE. A Odontologia na poltica de formao dos profissionais de sade, o
papel da teleodontologia como ferramenta do processo de ensino-aprendizagem e
a criao do Ncleo de Teleodontologia da Fousp. Tese de Livre-Docncia, Fousp,
2011. 196p.
8. Magalhes Bastos JR, Aquilante AG, de Almeida BS, Lauris JRP, Bijella VT. Anlise
do perfil profissional de cirurgies-dentistas graduados na Faculdade de Odontolo-
gia de BauruUSP entre os anos de 1996 e 2000. J Appl Oral Sci 2003; 11(4):283-9.
9. Paranhos LR, Castro R, Scanavini, MA. Anlise do mercado de trabalho odontol-
gico na regio Norte do Brasil. Revista Odonto 2009;17(34):27-36.
10. Inocente JJ, Inocente N, Inocente CO, Reimo R, Rascle N. A avaliao de cer-
tos fatores psicossociais e o impacto na sade dos cirurgies-dentistas brasilei-
ros. Anais do XI Encontro Latino-Americano de Iniciao Cientfica e VII En-
contro Latino-Americano de Ps-graduao da Universidade do Vale do Paraba
2007:2047-2049.
11. Sousa EI, Mejia DPM. Enfoque ergonmico nas desordens musculoesquelti-
cas LER/DORT relacionado ao trabalho dos cirurgies-dentistas. Disponvel
em: http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/40/01_-Enfoque_ergonY-
mico_nas_desordens_musculoesquelYticas_LER_DORT_relacionado_ao_traba-
lho_dos_CirurgiYes_-_Dentista.pdf
12. Melo Costa S, Dures SJA, Abreu MHNG. Feminizao do curso de Odontolo-
gia da Universidade Estadual de Montes Claros. Revista Cincia & Sade Coletiva
2010; 15(Supl 1):186-1873.
13. Lima ADF, Farias FLR. O trabalho do cirurgio-dentista e o estresse: consideraes
tericas. RBPS 2005; 18(1):50-54.
14. Rodrigues PF, Alvaro ALT, Rondina R. Sofrimento no trabalho na viso de De-
jours. Revista Cientfica Eletrnica de Psicologia 2006; 4(7).
15. Carvalho LD, Malagris LEN. Avaliao do nvel de stress em profissionais de sa-
de. Estudos e pesquisas em Psicologia. Estudos e Pesquisas em Psicologia 2007;
7(3):570-82.
16. Reyes-Torres M, Ros-Santos JV, Lpez-Jimnez A, Herrero-Climent M, Bulln
P. Job satisfaction and depression in the Spanish Society of Periodontology and
Research (SEPA) members, and their relation to the burnout syndrome. Creation 173
of a structural model. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Sep; 7(5):e821-4.
17. Farias FR. Sobre o conceito de estresse. Arq Bras Psic 1985; 38(4): 97-105.
18. Joca SRL, Padovan CM, Guimares FS. Estresse, depresso e hipocampo. Rev Bras
Psiquiatr 2003; 25(Supl II):46-51.
19. Loures DL, SantAnna I, Baldotto CSDR, Sousa EBD, Nbrega ACLD. (2002). Es-
tresse mental e sistema cardiovascular. Arq Bras Cardiol ; 78(5): 525-530.
20. Margis R, Picon P, Cosner AF, Silveira RDO. Relao entre estressores, estresse e
ansiedade. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul. 2003; 25(1):65-74.

21. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, et al. Influence
of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.
Science 2003; 301(5631):386-389.
22. Enoch MA, Xu K, Ferro E, Harris CR, Goldman D. Genetic origins of anxiety
in women: a role for a functional catechol-O-methyltransferase polymorphism.
Psychiatr Genet 2003;13(1):33-41.
23. Murofuse NT, Abranches SS, Napoleo AA. Reflexes sobre estresse e burnout e a
relao com a Enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(2):255-61.
24. Loges K, Amaral FG. Fatores de risco associados sade dos dentistas uma abor-
dagem epidemiolgica. XXV Encontro Nac. de Eng. de Produo Porto Alegre,
RS, Brasil, 29 out a 01 de nov de 2005.
25. Regis Filho GI, Ribeiro DM. O estresse ocupacional em cirurgies-dentistas: o
desafio da administrao do trabalho. Sade em Revista 2012; 12(32):7-20.
26. Kamin V. Fear, Stress and the Well Dental Office. Northwest Dent. 2005 Mar-
Apr;85(2):10-11.
27. Shang TF, Chen PC, Wang JD. Mortality among dentists in Taiwan, 1985-2009. J
Formos Med Assoc 2012; 111(10):567-71.
28. Saliba NA, Moimaz SAS, Prado RLD, RovidaTAS, Garbin CAS. Sade do Traba-
lhador na Odontologia: o cirurgio-dentista em foco. Pesq Bras Odont Cln Integ
2013; 13(2): 147-154.
29. Cruz Junior AJ. Questes/problemas em percias mdicas nos casos de depresso.
Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 2011; 10(2).
30. Schaufeli WB. Burnout. In: Payne R, Firth-Cozens J. Stress in health professionals:
psychological and organisational causes and interventions. New York: John Wiley
& Sons; 1999. p. 17-32.
31. Abreu KLD. Stoll I, Ramos LS, Baumgardt RA, Kristensen CH. Estresse ocupa-
cional e Sndrome de Burnout no exerccio profissional da Psicologia. Psicologia:
cincia e profisso 2002; 22(2):22-29.
32. Trigo TR, Teng CT, Hallak JEC. Sndrome de burnout ou estafa profissional e os
transtornos psiquitricos. Rev de Psiq Cl 2007; 34(5):223-233.
33. Campos JADB, Trotta OST, Bonaf FSS, Maroco J. Burnout em dentistas do ser-
vio pblico: ter ou no ter, eis a questo! Revista de Odontologia da Unesp 2010;
39(2):109-114.
34. Ayers KMS, Thomson WM, Newton JT, Rich AM. Job stressors of New Zealand
dentists and their coping strategies. Occupational medicine 2008; 58(4):275-281.
35. Gorter RC, Eijkman MA, Hoogstraten J. Burnout and health among Dutch den-
tists. Eur j oral sci 2000; 108(4):261-267.
36. Burke FJ, Main JR, Freeman R. The practice of dentistry: an assessment of reasons
for premature retirement. British dental journal 1997; 182(7):250-254.
37. Bonaf FS, Trotta OS, Campos JADB, Maroco J. Sndrome de burnout em dentistas
do servio pblico. Psychology, community & health 2012; 1(1):56-67.
38. Ahola K, Hakanen J. Job strain, burnout, and depressive symptoms: A prospective
study among dentists. Journal of affective disorders 2007; 104(1):103-110.
39. Pranjic N, Males-Bilic L. Work ability index, absenteeism and depression among
patients with burnout syndrome. Materia socio-medica 2014;26(4):249.
174 40. Traverso-Ypez M, Arajo de Morais N. Ideias e concepes permeando a for-
mao profissional entre estudantes das cincias da sade da UFRN: um olhar da
Psicologia Social. Estudos de Psicologia 2004; 9(2):325-333.
12 Sade mental dos profissionais da
Estratgia Sade da Famlia: o papel
da exposio violncia no trabalho
Andra Tenrio Correia da Silva
Paulo Rossi Menezes
1. Introduo
1.1 A Ateno Primria e a Estratgia Sade da Famlia
Em 1978, a Declarao de Alma-Ata defendeu o desenvolvimento de

polticas nacionais e de planos de ao para a implantao e expanso da Aten-
o Primria em todo o mundo. O que vem ocorrendo principalmente em
pases de baixa e mdia rendas na sia, na frica e na Amrica Latina.1 Os
modelos de Ateno Primria implantados nesses pases destacam o agente
comunitrio de sade como um trabalhador-chave para a construo do vn-
culo entre a populao assistida e a equipe de sade, e para a reduo da mor-
bidade e da mortalidade de vrias doenas, em especial as doenas crnicas
no-transmissveis e as doenas infecto-contagiosas.2, 3, 4 No Brasil, o Minis-
trio da Sade criou Programa de Sade da Famlia (PSF) em 1994, a partir
da ampliao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade que havia sido
concebido em 1991. O objetivo central do PSF era reorganizar a Ateno Pri-
mria no pas, ampliando o lcus de interveno na sade das populaes, a
partir do reconhecimento dos contextos nos quais os indivduos esto imersos,
como o contexto familiar e as caractersticas culturais, ambientais e sociode-
mogrficas relacionadas regio em que indivduos vivem. Assim, o PSF teve
como princpio o fortalecimento do vnculo entre os profissionais das equipes
e a comunidade, e tem no agente comunitrio de sade o elo com a comuni-
dade, auxiliando na identificao das necessidades de sade da populao e na
construo do cuidado articulado ao contexto local. Em 2006, o MS modifi- 175
cou o termo de Programa Sade da Famlia para Estratgia Sade da Famlia
(ESF), uma vez que programa est vinculado ideia de finalizao, enquanto
estratgia se refere continuidade.5 De acordo com o Ministrio da Sade,
a ESF de fundamental importncia para a estruturao do Sistema nico de
Sade, uma vez que a Ateno Primria deve ser a principal porta de entrada
no sistema de sade e responsvel pela articulao com toda a rede de servios
de sade. Os princpios norteadores da Ateno Primria incluem a univer-

salidade, a integralidade, o cuidado contnuo, a humanizao, a equidade e a
participao social.6
Atualmente, a ESF responsvel pelo cuidado de mais de 121 milhes
de pessoas em todo o territrio nacional, o que corresponde a 62,5% da
populao do pas.7 Para alcanar esse nmero, grandes investimentos fo-
ram realizados e houve um aumento exponencial do nmero de equipes
de sade da famlia. Em 1994 eram 300 equipes e em 2015 so mais que 39
mil equipes (Grfico 1) distribudas em todo o pas. Cada equipe de sade
da famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, dois tcnicos de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, e responsvel
pelo cuidado de, no mximo, 4 mil pessoas.6 No municpio de So Paulo,
existem 1.165 equipes de sade da famlia implantadas, que realizam uma
cobertura de 35,4% da populao, o que corresponde a aproximadamente
4 milhes de pessoas.7
Grfico 1 Nmero de equipes de sade da famlia

no Brasil de 1994 a 2015
45.000
Nmero de equipes de Sade da Famlia
40.000 39.221
35.000 31.660
30.000
24.564
25.000
20.000
15.000
10.000 8.500
5.000
300
0
Ano 1994 2000 2005 2010 2015
7
Fonte: Departamento de Ateno Bsica, Ministrio da Sade, 2015.
176
1.2 Atribuies dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia
Os profissionais que trabalham na Ateno Primria, segundo Barbara

Starfield,8 so aqueles responsveis por garantir acesso ao sistema de sa-
de, por oferecer cuidado longitudinal e integral, alm de serem respons-
veis pela coordenao do cuidado. Essa concepo se reflete nas atribui-
12 Sade mental dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia

es comuns aos profissionais da ESF descritas pelo Ministrio da Sade;
entre elas esto:
...fornecer ateno integral e contnua populao adscrita; garantir assistncia

resolutiva da demanda espontnea e do primeiro atendimento s urgncias; rea
lizar as aes programticas, coletivas e de vigilncia sade, proporcionando
atendimento humanizado, e estabelecendo vnculo; realizar busca ativa e noti-
ficar doenas e agravos de notificao compulsria; realizar ateno sade na
Unidade Bsica de Sade, no domiclio, em locais do territrio, como espaos
comunitrios e escolas; responsabilizar-se pela coordenao do cuidado; desen-
volver aes educativas que possam interferir no processo de sade-doena, no
desenvolvimento de autonomia, individual e coletiva, e na busca por qualidade
de vida; promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efe-
tivar o controle social; participar do planejamento local de sade, assim como
do monitoramento e avaliao das aes em sua equipe, unidade e municpio,
visando readequao do processo de trabalho.
Diante dessas atribuies e do escopo desenhado pelo Ministrio da Sa-

de para a atuao dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia, fica eviden-
te a importncia que esses trabalhadores possuem para o bom funcionamento
do sistema de sade. Apesar disso, e do nmero cada vez maior de profissionais
de sade que se dedicam ESF, ainda so poucas as pesquisas que avaliaram
a sade mental desses trabalhadores e os estressores ocupacionais associados,
como a exposio violncia no trabalho. Uma vez que esses profissionais
atuam no apenas nas Unidades de Sade, mas executam vrias atividades nas
reas adscritas s equipes, como visita domiciliar, vigilncia epidemiolgica,
grupos de promoo da sade etc., eles podem estar expostos a estressores
ocupacionais que diferem daqueles vivenciados por profissionais que atuam
exclusivamente dentro dos servios de sade. A importncia de estudar a sa-
de mental desses profissionais, em especial, sintomas depressivos e violncia
no trabalho tambm esto relacionadas s repercusses que essas condies
geram para o indivduo, para as organizaes e para a populao assistida,
como, por exemplo, absentesmo, baixa qualidade do cuidado ofertado, m
prtica (erro de conduta e negligncia),9 erros de prescrio comprometendo
a segurana do paciente,10 rotatividade, queda de produtividade, abandono do
trabalho11 e suicdio.12
Neste captulo, apresentaremos alguns resultados do Estudo Pandora-SP 177
(Panorama of Primary Care Workers in So Paulo, Brazil: Depression, Organi-
zational Justice, Violence at Work, and Burnout Assessments)13 referentes pre-
valncia de sintomas depressivos em trabalhadores da Estratgia Sade da Fa-
mlia e as associaes desses sintomas com exposio violncia no trabalho,
incluindo insultos, ameaas, agresses fsicas e violncia presenciada.
2. O Estudo Pandora-SP
O Estudo Pandora-SP foi elaborado a partir dos resultados de uma pes-

quisa que avaliou a sade mental dos agentes comunitrios da sade em uma
regio do municpio So Paulo e que encontrou altas prevalncias de transtor-
nos mentais comuns e de esgotamento profissional (burnout).14 O Estudo Pan-
dora-SP uma pesquisa de delineamento transversal realizada no municpio
de So Paulo em 2011 e 2012, que investigou fatores individuais e ocupacionais
associados sade mental dos profissionais que compem a equipe nuclear da
ESF (mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios
de sade). Para realizar essa pesquisa contamos com o financiamento da Fun-
dao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), com o apoio da
Coordenadoria de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade (SMS) e
das instituies parceiras da SMS para a gesto da Estratgia Sade da Famlia
no municpio de So Paulo. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da
SMS e pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de So Paulo.
Participaram do estudo os profissionais de 351 equipes de sade da fa-
mlia, distribudos em 66 unidades bsicas de sade, que foram selecionadas a
partir de um sorteio aleatrio. Um total de 2.940 profissionais da ESF respon-
deu aos questionrios. Obtivemos uma alta taxa de resposta (93%).
Os profissionais que participaram do estudo tinham mdia de ida-
de de 36,7 anos (desvio padro 9,6), com predomnio do grupo etrio de
30 a 39 anos (40,3%), 42,2% referiram ter cor branca e houve o predom-
nio de mulheres (90,5%). A maioria dos participantes eram agentes co-
munitrios de sade (60,2%), seguidos por tcnicos de enfermagem (22%),
enfermeiros (10,4%) e mdicos (7,4%). Aproximadamente 37% dos en-
trevistados trabalhavam na Estratgia Sade da Famlia entre dois a seis
anos e 29,5% h mais que seis anos. Cerca de dois teros dos participan-
tes (65,5%) referiram trabalhar em rea vulnervel (favelas, cortios ou
reas de invaso).
No contexto internacional, esse foi o primeiro estudo a avaliar as asso-
ciaes de exposio violncia no trabalho e depresso em trabalhadores da
ateno primria, incluindo os agentes comunitrios de sade.
2.1 Investigao dos sintomas depressivos e classificao da gravidade

178
A investigao dos sintomas depressivos foi realizada utilizando a verso
validada para o portugus do questionrio sobre a sade do paciente (Patient
Health Questionnaire-PHQ-9).15 O PHQ-9 mdulo do Primary Care Eva-
luation of Mental Disorders para rastreamento de depresso maior e outros
transtornos depressivos em servios de Ateno Primria.16 Alm de forne-
cer dados sobre os critrios diagnsticos, tambm informa sobre a gravidade

dos sintomas.17 O PHQ-9 constitudo por nove perguntas que avaliam cada
um dos critrios para diagnosticar depresso maior do DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders) e fornece escores de acordo com
a frequncia dos sinais e sintomas de depresso nas ltimas duas semanas. As
possibilidades de resposta e os respectivos escores so: nenhuma vez (zero);
vrios dias (1); mais da metade dos dias (2) e quase todos os dias (3). Como
a pontuao de cada pergunta varia entre zero e trs, a medida da gravidade
do quadro depressivo varia entre 0 e 27. Com base nos escores obtidos no
PHQ-9, foi possvel classificar os participantes do estudo em trs categorias:
(1) sem sintomas, (2) sintomas depressivos intermedirios e (3) sintomas de
depresso maior. Optamos por utilizar a classificao com trs possibilidades
de desfecho ao invs do desfecho binrio (ausncia ou presena de sintomas
depressivos) para poder avaliar se a maior frequncia de exposio violncia
no trabalho estaria associada maior gravidade de sintomas depressivos (efei-
to dose-resposta).
2.2 Investigao da exposio violncia no trabalho:

tipos de violncia e frequncia da exposio
A violncia contra os profissionais de sade tem sido descrita em todo o

mundo, principalmente no contexto hospitalar, geritrico e psiquitrico. En-
tretanto, a exposio violncia no trabalho no contexto da Ateno Primria
ainda pouco estudada. As pesquisas existentes geralmente focaram na inves-
tigao do mdico generalista em pases de alta renda.18, 19 Nos pases de mdia
e baixa renda, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem destacado que
o papel da violncia contra os profissionais que atuam na Ateno Primria
como um importante fator para tornar ainda mais grave a falta de recursos
humanos para esse setor da sade. Essa situao considerada pela OMS cr-
tica em 57 pases.20, 21
Considerando que os profissionais da ESF realizam vrias atividades fora
das Unidades de Sade, nas reas adscritas s equipes de sade da famlia, eles
podem estar mais expostos violncia do que os profissionais que atuam ex-
clusivamente dentro dos servios de sade. Alm disso, em grandes reas ur-
banas, como o municpio de So Paulo, essa situao pode ser particularmente
problemtica, uma vez que a rpida urbanizao desordenada est associada
a altas taxas de violncia urbana, o que pode elevar os nveis de exposio 179
violncia no trabalho na Ateno Primria, e contribuir para aumentar o risco
de depresso nos profissionais da ESF.
Uma vez que no encontramos um questionrio que avaliasse a exposio
violncia no contexto da Ateno Primria, realizamos uma adaptao do
questionrio WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic
Violence.22 Avaliamos exposio violncia que tivesse ocorrido nos ltimos
12 meses, pesquisamos quatro tipos de exposio violncia (insulto, ameaa,

agresso fsica e violncia presenciada no trabalho) e a frequncia da exposio
(nenhuma, uma/poucas vezes e vrias vezes). Inserimos duas questes para
saber se a exposio ocorreu durante o trabalho na ESF e se o episdio violento
foi perpetrado pelo paciente ou por algum da populao adscrita equipe de
sade da famlia. Consideramos violncia presenciada quando o trabalhador
testemunhou agresso fsica, roubo, brigas com arma branca, arma de fogo
ou outro tipo de arma, tiroteio e/ou algum recebendo um tiro. Estudos que
tenham avaliado a exposio violncia testemunhada no trabalho ainda so
raros. Essa escassez de estudos sobre violncia testemunhada no trabalho pode
estar relacionada ao fato de que as definies de violncia no trabalho, in-
cluindo a utilizada pela Organizao Mundial de Sade,23 considera apenas a
vitimizao direta do trabalhador.
3. Depresso em profissionais da ESF
Na amostra de 2.940 profissionais da ESF no municpio de So Paulo en-

contramos alta prevalncia de sintomas depressivos (52,3%). Desses, 36,3%
apresentaram sintomas depressivos intermedirios e 16% sintomas de depres-
so maior. Quando comparamos com a prevalncia de depresso maior descrita
na populao da cidade de So Paulo, observamos que a prevalncia encontrada
nos trabalhadores da ESF quase o dobro da encontrada na populao (9,4%).24
Esses dados so alarmantes, uma vez que evidencia que a sade mental desses
trabalhadores est mais comprometida do que a da populao cuidada por eles.
Observamos que os agentes comunitrios de sade foram os profissio-
nais que apresentaram maior prevalncia de sintomas de depresso maior
(18%)(Grfico 2). Aps o ajuste do modelo estatstico por variveis sociode-
mogrficas (sexo, idade, cor, escolaridade e renda individual), e relacionadas
ao trabalho (tempo de trabalho na ESF e trabalhar em rea vulnervel), en-
contramos que os ACS tiveram uma chance quase duas vezes maior de apre-
sentar sintomas de depresso maior quando comparados com os mdicos.
Por outro lado, a chance de apresentar depresso maior no diferiu entre os
enfermeiros, os tcnicos de enfermagem e os mdicos (Tabela 1). Formula-
mos trs hipteses que podem contribuir para explicar a chance mais elevada
180 de sintomas de depresso maior nos agentes comunitrios de sade: (1) os
ACS so os nicos profissionais da ESF que precisam morar na mesma regio
em que trabalham; (2) eles trabalham a maior parte do tempo fora da Uni-
dade Bsica de Sade, enquanto os demais profissionais executam a maior
parte do trabalho dentro do servio de sade. Essas duas caractersticas con-
tribuem para que os ACS recebam as demandas da populao cadastrada de
maneira constante, independentemente de estarem em horrio de trabalho;

assim, ocorrem interrupes frequentes dos momentos de descanso e limita-
o da privacidade desse profissional.25 A terceira hiptese (3) est relaciona-
da ao tipo de trabalho que os ACS apresentam; quando utilizamos o modelo
demanda-controle de Karasek e Theorell encontramos que a maior parte dos
agentes comunitrios exerciam trabalho passivo e de alto degaste,26 que so
os tipos de trabalho mais associados depresso.27
Outra varivel fortemente associada a maior chance de sintomas depres-
sivos em profissionais da ESF foi o tempo de trabalho na ESF: quanto maior o
tempo de trabalho maior chance de apresentar sintomas depressivos interme-
dirios e sintomas de depresso maior (Tabela 1). Isso pode estar relacionado
ao fato de esses profissionais atuarem na porta de entrada do sistema de sade,
alm de assumirem a responsabilidade pelo cuidado integral e longitudinal das
populaes cadastradas. Nessa situao eles lidam diretamente com diversos
estressores ocupacionais relacionados, por exemplo, s limitaes do sistema
de sade (como a falta de profissionais de sade, em especial, de mdicos; falha
de vagas nos servios de referncia; infraestrutura inadequada etc.) e as recla-
maes da populao cadastrada diante dessas limitaes. Alm disso, por exe-
cutar vrias atividades na rea adscrita, fora da UBS, pode ocorrer uma maior
exposio violncia no trabalho. A exposio prolongada a esses estressores
ocupacionais pode ter efeito cumulativo e aumentar a chance de depresso de
acordo com o maior tempo de trabalho na ESF.
Grfico 2 Prevalncia de sintomas depressivos intermedirios

e de sintomas de depresso maior em profissionais
da Estratgia Sade da Famlia
60
54,1 Sem sintomas
50,2
50 Sintomas intermedirios
45,1 45,5
41,5 Sintomas de depresso maior
41,2
40
36,5
32
30
20 18
13,8 13,9 181
10 8,3
0
Mdicos Enfermeiros Tcnicos de Enfermagem ACS
Fonte: Estudo Pandora-SP, 2015

Tabela 1 Associaes de sintomas depressivos intermedirios

e sintomas de depresso maior com a profisso e o tempo de trabalho
na ESF Estudo Pandora-SP (n=2.940)
Sintomas depressivos Sintomas de depresso

Total
intermedirios maior
OR OR
Profisso n (%) n (%) ajustado IC 95% n (%) ajustado IC 95%

Mdicos 217(7,4) 90(41,5) 1 18(8,3) 1
Enfermeiros 306(10,4) 126(41,2) 0,75 0,49-1,15 42(13,8) 0,99 0,48-2,04
Tcnicos de
Enfermagem 647(22,0) 207(32,0) 0,46*** 0,32-0,67 90(13,9) 0,77 0,40-1,49
ACS 1770(60,2) 646(36,5) 0,83 0,58-1,17 319(18,0) 1,96* 1,07-3,60
Tempo de
trabalho

3 meses
a 2 anos 999(33,9) 337(31,5) 1 138(29,4) 1
2 a 6 anos 1.075(36,6) 422(39,5) 1,52*** 1,24-1,86 181(38,6) 1,62** 1,20-2,18
Mais que
6 anos 866(29,5) 310(29,0) 1,58*** 1,23-2,03 150(32,0) 2,36*** 1,66-3,33
* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Regresso multinomial, modelo ajustado por: sexo, idade, cor, escolaridade, renda, eventos
de vida relacionados ao estresse, tempo de trabalho ESF, cuidar de rea vulnervel e violncia
no trabalho
4. Exposio violncia no trabalho e suas relaes com depresso
Mais da metade dos profissionais da ESF entrevistados (60,3%) referiu

exposio a pelo menos um tipo de violncia no trabalho nos 12 meses prvios
pesquisa. Ser insultado (44,9%) foi o tipo de exposio mais frequentemen-
182 te relatada, seguida por violncia testemunhada (29,5%), ameaa (24,8%) e
violncia fsica (2,3%). Cerca de 30% dos participantes reportaram exposio
a dois ou mais tipos de violncia no trabalho. Com relao frequncia da
exposio, 23,2% referiram que a exposio ocorreu frequentemente (muitas
vezes) nos ltimos 12 meses (Tabela 2). A violncia contra profissionais da
sade foi avaliada em estudo conduzido pela OMS em sete pases,28 incluindo
o Brasil, onde a exposio violncia no trabalho nos ltimos 12 meses foi

avaliada em uma amostra de profissionais da sade na cidade do Rio de Janei-
ro, predominantemente composta por indivduos que atuavam em hospitais.
Cerca de 47% desses profissionais reportou exposio violncia no trabalho
(violncia psicolgica e fsica), o que muito menor do que a frequncia da ex-
posio encontrada em trabalhadores da ESF (violncia psicolgica [insultos e
ameaas] em 69,7% e violncia fsica em 2,3%). Esses resultados corroboram
a nossa hiptese: atuar alm do espao fsico da Unidade de Sade, isto , nas
reas adscritas Equipe de Sade da Famlia, faz com que os profissionais da
ESF estejam mais expostos violncia no trabalho do que aqueles profissionais
que atuam exclusivamente dentro dos servios de sade.
A exposio violncia no trabalho foi fortemente associada aos sintomas
depressivos e aos sintomas de depresso maior. Considerando os quatro tipos
de exposio violncia no trabalho investigados, quanto mais tipos de expo-
sio relatados, maior a chance de sintomas depressivos intermedirios e de
sintomas de presso maior. Por exemplo, para os participantes que referiram
exposio aos quatro tipos de violncia no trabalho a chance de apresentar
sintomas depressivos intermedirios foi 5,1 vezes maior, e de apresentar sin-
tomas de depresso maior a chance foi cerca de 14 vezes mais elevada do que
aqueles participantes que no sofreram violncia no trabalho nos ltimos 12
meses (Tabela 2).
Com relao frequncia da exposio, quanto mais frequente a exposio
violncia no trabalho, maior a chance de apresentar sintomas depressivos e
sintomas de depresso maior. Assim, observamos que os participantes que re-
feriram ter sido insultados muitas vezes nos ltimos 12 meses apresentaram
uma chance 6,28 maior de ter sintomas mais graves de depresso, para aque-
les que referiram ter sofrido ameaas; frequentemente, a chance de apresentar
sintomas de depresso maior foi 1,48 maior, essa chance foi de 3,68 para os
indivduos que relataram ter sofrido violncia fsica no trabalho vrias vezes
e de 2,02 para aqueles que presenciaram violncia no trabalho vrias vezes
nos ltimos 12 meses (Tabela 2). A maior frequncia da exposio violncia
no trabalho na ESF associada maior gravidade de sintomas depressivos fala
a favor de uma associao do tipo dose-resposta, o que est de acordo com
outros estudos que observaram a existncia de relao dose-resposta entre o
nmero de eventos traumticos e a gravidade dos sintomas depressivos.29, 30
possvel que a associao entre exposio violncia no trabalho e de-
presso em profissionais da Estratgia Sade da Famlia ocorra tambm em 183
forma de um crculo vicioso: os trabalhadores da ESF com sintomas depres-
sivos ou depresso maior esto mais propensos a reagir inadequadamente s
reclamaes e atitudes de descontentamento dos pacientes, o que pode afetar
a relao profissional-paciente, e propiciar um desgaste da relao, perda da
confiana e insatisfao do paciente com o atendimento/servios de sade.
Diante dessa situao, o paciente pode ter atitudes agressivas (insulto, ameaa,
violncia fsica) contra os profissionais de sade, o que pode repercutir na pio-

ra dos sintomas depressivos desses profissionais (Figura1).
Figura 1 Representao grfica do crculo vicioso

depresso-violncia no trabalho
Trabalhador
da sade com
depresso

Atitudes Reaes
agressivas inadequadas
contra os s queixas
trabalhadores dos pacientes
Desgaste
Insatisfao
da relao

com o
profissional-
atendimento
paciente
Fonte: Silva, ATC. Tese de Doutorado, 2015.26
Entre os trabalhadores da ESF, os mdicos e as enfermeiras apresentaram

maior chance de sofrer ameaa quando comparados aos agentes comunitrios
de sade (Tabela 3). Um fator que pode contribuir para que isso ocorra que
os mdicos e as enfermeiras da Ateno Primria lidam diretamente com as
dificuldades que os pacientes enfrentam no sistema de sade (como a falta de
184 acesso aos nveis secundrios e tercirios); alm disso, h expectativa da po-
pulao que esses profissionais tenham acesso aos gestores e sejam capazes de
resolver essas dificuldades. Uma vez que essas expectativas no so alcanadas,
os pacientes ficam insatisfeitos e podem culpar os profissionais pelo no fun-
cionamento adequado dos servios de sade; assim, os conflitos emergem e os
mdicos e enfermeiras ficam mais expostos s ameaas.
Tabela 2 Associaes da exposio violncia no trabalho com sintomas

depressivos de acordo com modelo ajustado da regresso multinomial.
Estudo Pandora-SP (n = 2.940)
Sintomas de
Sintomas depressivos
depresso
intermedirios
maior
OR OR
n (%) n (%) ajustado n (%) ajustado
(95% CI) (95% CI)
Insulto
Nenhuma 1.621 (55,1) 516 (31,8) 1 167 (10.3) 1
Uma ou
poucas vezes 1.005 (34,2) 424 (42,2) 1,68 (1,36- 2,08) 182 (18.1) 2,15 (1,57- 2,94)
Muitas vezes 314 (10,7) 129 (41,1) 2,55 (1,79- 3,62) 120 (38.2) 6,28 (4,11-9,61)
p < 0,001 p < 0,001
Ameaa
Nenhuma 2211 (75,2) 758 (34,3) 1 292 (13.2) 1
Uma ou
poucas vezes 613 (20,8) 260 (42,4) 1,18 (0,89- 1,55) 136 (22.2) 1,28 (0,95- 1,74)
Muitas vezes 116 (4,0) 51 (44,0) 1,44 (0,84- 2,49) 41 (35.3) 1,48 (0,83-2,66)
p = 0,08 p = 0,03
Agresso fsica
Nenhuma 2.869 (97,6) 1.043 (36,3) 1 444 (15,5) 1
Uma ou
poucas vezes 65 (2,1) 25 (38,5) 1,09 (0,57- 2,09) 22 (33,8) 1,67 (0,91- 3,04)
Muitas vezes 6 (0,2) 1 (36,4) 0,67 (0,07- 5,81) 3 (50,0) 3,68 (0,85-15,79)
p = 0,92 p = 0,02
Testemunhada
Nenhuma 2.073 (70,5) 1.015 (44,2) 1 118 (5,1) 1
Uma ou
poucas vezes 624 (21,2) 150 (57,5) 1,27 (1,02-1,59) 15 (5,7) 1,05 (0,77-1,45)
Muitas vezes 243 (8,3) 207 (53,8) 1,43 (1,00-2,02) 33 (8,6) 2,02 (1,30-3,13)
p = 0,002 p = 0,002
Nmero de tipos de violncia
Nenhuma 1.167 (39,7) 338 (29,0) 1 113 (9,7) 1
Um tipo 866 (29,5) 341 (39,4) 1,67 (1,36-2,04) 131 (15,1) 1,84(1,32- 2,56)
Dois tipos 624 (21,2) 274 (43,9) 2,21(1,76-2,78) 128 (20,5) 2,97(2,16- 4,07) 185
Trs tipos 260 (8,8) 107 (41,1) 2,85 (2,01-4,03) 86 (33,1) 6,19 (3,97-9,63)
Quatro tipos 23 (0,8) 9 (39,1) 5,10 (1,31-19,76) 11 (47,8) 14,34 (3,86-53,17)
p < 0,001 p < 0,001
Modelo ajustado por sexo, idade, cor, escolaridade, renda individual, eventos de vida relaciona-
dos ao estresse, profisso, trabalhar em rea vulnervel e tempo de trabalho na ESF
186
Tabela 3 Associao entre o tipo de profisso e exposio violncia no trabalho.

Estudo Pandora-SP (n = 2.940)
Tipo de violncia no trabalho
Insultos Ameaas Agresso fsica Testemunhada
n(%) OR(IC95%) p n(%) OR(IC95%) p n(%) OR(IC95%) p n(%) OR(IC95%) p
Profisso
ACS 827 (46,7) 1 431(24,3) 1 41(2,3) 1 708(40,0) 1
Tcnicos de
Enfermagem 237 (36,6) 0,65 (0,54-0,79) <0,001 127 (19,6) 0,75 (0,60-0,94) 0,01 18 (2,8) 1,20 (0,68-2,11) 0,51 94 (14,5) 0,25 (0,20-0,32) <0,001
Enfermeiros 141 (46,1) 0,97 (0,76-1,24) 0,83 94 (30,7) 1,37 (1,05-1.79) 0,01 7 (2,3) 0,98 (0,43-2,22) 0,97 40 (13,1) 0,22 (0,15-0,31) <0,001
Mdicos 114 (52,5) 1,26 (0,95-1,67) 0,10 77 (35,5) 1,70 (1,26-2,30) <0,001 5 (2,3) 0,99 (0,38-2,54) 0,99 25 (11,5) 0,19 (0,12-0,29) <0,001
ACS: agentes comunitrios de sade
Fonte: Silva, ATC. Tese de doutorado, 2015.26
Os agentes comunitrios de sade foram mais suscetveis a presenciar vio-

lncia no trabalho (Tabela 3). O que era esperado, uma vez que so os ACS que
atuam na maior parte do tempo na rea adscrita, diferentemente dos demais
profissionais da ESF. Encontramos apenas um estudo que avaliou exposio de
profissionais da sade violncia testemunhada no trabalho. Esse estudo ava-
liou profissionais da sade que atuavam no atendimento domiciliar e encontrou
que 8,5% presenciaram violncia durante o trabalho, o que est bem abaixo da
porcentagem encontrada nos trabalhadores da ESF (29,5%). O fato do estudo
Pandora-SP ter sido realizado no municpio de So Paulo, o maior centro urba-
no da Amrica do Sul, que altos ndices de violncia urbana podem ter contri-
budo para a elevada frequncia de exposio violncia testemunhada.
5. Propostas para o enfrentamento desses problemas
Para os gestores da sade torna-se imprescindvel elaborar estratgias

que auxiliem o diagnstico e o tratamento dos trabalhadores da sade com
depresso, prevenindo que as repercusses da depresso afetem os trabalha-
dores, as organizaes e os pacientes assistidos. Alm disso, os gestores e os
trabalhadores da sade devem viabilizar e motivar o profissional a relatar o
episdio de violncia sofrido no trabalho, uma vez que a violncia muito
pouco relatada, principalmente por medo, por vergonha ou por acreditar que
nenhuma providncia ser tomada pela gesto. A constituio no ambiente
de trabalho de uma rede de apoio aos trabalhadores que foram vtimas de
violncia seria importante para identificar os casos, conhecer os fatores que
aumentam o risco desse tipo de violncia e elaborar estratgias de preveno.
Esse seria o ponto de partida para aes de preveno da exposio violncia
no trabalho e tambm para minimizar os efeitos dessa exposio, como os
sintomas depressivos.
As condies inadequadas de trabalho e de atendimento da populao, a
falta de infraestrutura nos servios de sade e as dificuldades enfrentadas no
sistema de sade, em especial a desarticulao entre os nveis primrio, secun-
drio e tercirio, contribuem para gerar conflitos entre a populao assistida e
os profissionais de sade, em especial os que atuam na ESF, que esto na porta
de entrada do sistema de sade. Assim, a melhora dessas condies funda-
mental para reduo dos conflitos, da violncia no trabalho e dos sintomas
depressivos associados exposio violncia. 187
6. Concluso
As altas prevalncias de sintomas depressivos intermedirios e sintomas

de depresso maior em profissionais da Estratgia Sade da Famlia e a alta
porcentagem de exposio violncia no trabalho so de grande preocu-
pao para os profissionais, para os gestores e para a populao assistida,
uma vez que esses problemas trazem graves consequncias, como: absente-
smo, incapacitao, queda de produtividade, abandono do trabalho, queda
da qualidade do atendimento, erros e negligncia, e suicdio. Alm disso,
fundamental destacar que os trabalhadores da ESF ocupam um lugar estra-
tgico dentro do sistema de sade, j que atuam na base do sistema e devem,
idealmente, garantir acesso, atendimento longitudinal e integral, alm de co-
ordenar o cuidado da populao assistida (mais de 121 milhes de pessoas
no pas). Portanto, o comprometimento da sade mental desses trabalha-
dores pode ameaar a sustentabilidade da Ateno Primria e repercutir no
sistema de sade.
Apresentamos neste captulo resultados de um estudo que avaliou profis-
sionais da ESF no municpio de So Paulo. A sade mental de trabalhadores
que atuam em equipes de sade da famlia que cuidam de populaes em si-
tuao de rua, populaes ribeirinhas e rurais tambm devem ser estudadas.
A investigao mais ampliada dos contextos de trabalho na ESF e das caracte-
rsticas da gesto promover maior compreenso dos fenmenos que afetam
a sade mental dos trabalhadores da ESF e fornecer substratos fundamentais
para a elaborao de intervenes.
Referncias
1. Rohde J, Cousens S, Chopra M, et al. 30 years after Alma-Ata: has primary health
care worked in countries? Lancet 2008; 372(9642):950-61.
2. Lehmann U, Sanders D. Community health workers: what do we know about
them? Geneva: WHO; 2007.
3. Pallas SW, Minhas D, Prez-Escamilla R, Taylor L, Curry L, Bradley EH. Commu-
nity health workers in low- and middle-income countries: what do we know about
scaling up and sustainability? Am J Public Health 2013; 103(7):e74-e82.
4. Perry HB, Zulliger R, Rogers MM. Community health workers in low-, middle-,
and high-income countries: an overview of their history, recent evolution, and
188 current effectiveness. Annu Rev Public Health 2014; 35:399-421.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n. 648 de 28 de maro de 2006. Aprova a
Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e nor-
mas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia
(PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da
Unio. 2006. Available at: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/
prt0648_28_03_2006_comp.html.
6. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional da Ateno Bsica 2012. Braslia:
Ministrio da Sade; 2012. Disponvel em: http://189.28.128.100/dab/docs/publi-

cacoes/geral/pnab.pdf.
7. Brasil. Ministrio da Sade. Histrico da cobertura da Estratgia Sade da Fam-
lia: Ministrio da Sade; 2015. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/dab/histo-
rico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_relatorio.php.
8. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344(8930):1129-1133.
9. Gerberich SG, Church TR, McGovern PM, et al. An epidemiological study of the
magnitude and consequences of work related violence: the Minnesota Nurses
Study. Occup Environ Med 2004; 61(6):495-503.
10. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, et al. Rates of medication errors
among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ 2008;
336(7642):488-491.
11. Goldberg RJ, Steury S. Depression in the workplace: costs and barriers to treat-
ment. Psychiatr Serv 2001; 52(12):1639-1643.
12. Kolves K, De Leo D. Suicide in Medical Doctors and Nurses An Analysis of the
Queensland Suicide Register. J Nerv Ment Dis 2013; 201(11):987-990.
13. Da Silva ATC, Peres MFT, Lopes CDS, Schraiber LB, Susser E, Menezes PR. Vio-
lence at work and depressive symptoms in primary health care teams: a cross-
sectional study in Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015; 50(9):1347-55.
14. Silva ATC Da, Menezes PR. Burnout syndrome and common mental di-
sorders among community-based health agents. Rev Saude Publica 2008;
42(5):921-929.
15. Osrio FDL, Mendes AV, Crippa JA, Loureiro SR. Study of the discriminative va-
lidity of the PHQ-9 and PHQ-2 in a sample of Brazilian women in the context of
primary health care. Perspect Psychiatr Care 2009; 45(3):216-27.
16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression
severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16(9):606-13.
17. Nease DE, Maloin JM. Depression screening: a practical strategy. J Fam Pract
2003; 52(2):118-24.
18. Hobbs F. Violence in general practice: a survey of general practitioners views. BMJ
Br Med J 1991; 302(6772):329-332.
19. Magin PJ, Adams J, Sibbritt DW, Joy E, Ireland MC. Effects of occupational
violence on Australian general practitioners provision of home visits and after-
hours care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2008; 14(2):336-342.
20. WHO. Working together for health. The World Health Report 2006 : WHO; 2006.
21. WHO. Workforce crisis a major obstacle in global tuberculosis control. Bull World
Health Organ 2003; 81(11):852.
22. Schraiber LB, Latorre MRDO, Frana I, Segri NJ, DOliveira AFPL. Validity of the
WHO VAW study instrument for estimating gender-based violence against wo-
men. Rev Saude Publica 2010; 44(4):658-666.
23. Martino V. Workplace violence in the health sector. Country case Stud Brazil,
Bulgaria, Lebanon, Portugal, South Africa, Thailand and an additional Australian
study 2002. Disponvel em: http://cdrwww.who.int/entity/violence_injury_pre-
vention/violence/activities/workplace/WVsynthesisreport.pdf.
24. Andrade LH, Wang YP, Andreoni S, et al. Mental disorders in megacities: find
ings from the So Paulo megacity mental health survey, Brazil. PLoS One 2012;
7(2):e31879.
25. Fan M, Wai P, Maria A, Carvalho P. O trabalho do agente comunitrio de sa- 189
de: fatores de sobrecarga e estratgias de enfrentamento. Rev Enferm UERJ 2009;
17(4):563-568.
26. Da Silva ATC. Esgotamento profissional e depresso em profissionais da estratgia
sade da famlia no municpio de So Paulo [Tese de doutorado].So Paulo: Fa-
culdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2015.
27. Karasek R, Theorell T. The Psychosocial Work Environment. In: _______. Healthy
Work: Stress Productivity And The Reconstruction Of Working Life. New York:
Basic Books; 1992. p. 31-82.

28. Di Martino V. Workplace violence in the health sector Country case studies. Ge-
neva; 2002. Disponvel em: http://cdrwww.who.int/violence_injury_prevention/
violence/activities/workplace/WVsynthesisreport.pdf.
29. Suliman S, Mkabile SG, Fincham DS, Ahmed R, Stein DJ, Seedat S. Cumulative
effect of multiple trauma on symptoms of posttraumatic stress disorder, anxiety,
and depression in adolescents. Compr Psychiatry 2009; 50(2):121-127.
30. Tracy M, Morgenstern H, Zivin K, Aiello AE, Galea S. Traumatic event exposure
and depression severity over time: results from a prospective cohort study in an
urban area. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49(11):1769-1782.
190
Seo 4
Programa de tratamento em sade mental
13 Programa do Cremesp para
tratamento de mdicos dependentes
de lcool e drogas
Hamer Nastasy Palhares Alves
Daniel Scrates de Castro
Ronaldo Ramos Laranjeira
Introduo
M dicos podem estar sujeitos a mais problemas de sade mental e de-

pendncias que profissionais de reas de ofcio equivalentes.1 Historicamente,
entretanto, tm sido tratados de uma dentre duas formas: ou so negligen-
ciados ou so punidos.2 A preocupao com o adoecimento do mdico, espe-
cialmente quanto aos problemas relacionados sade mental e dependncias,
comeou a chamar a ateno das autoridades internacionais no sculo passa-
do. Em 1973, a Associao Mdica Americana elaborou um documento que
considerou dever tico de todos os mdicos reconhecer problemas de sade
mental em si e nos colegas.3
O adoecimento do mdico se associa a elevado custo social e perda de
capacidade produtiva, alm da potencial exposio de pacientes a riscos. As
principais causas de aposentadorias precoces entre mdicos so os transtornos
mentais e relacionados ao uso de substncias.4
Epidemiologia
A real prevalncia de transtornos por uso de substncias entre mdicos,

dadas as dificuldades metodolgicas, no claramente conhecida. Alguns es-
tudos sugerem que a prevalncia de transtornos por uso de substncias entre
mdicos, em algum momento da vida, seja semelhante da populao geral, 193
em torno de 10% a 15%.5, 6 Contudo, a prevalncia de problemas relacionados
ao uso de opioides e benzodiazepnicos pode ser at cinco vezes superior ao
da populao geral. provvel que a dependncia de lcool e drogas entre
mdicos possa relacionar-se com o nmero elevado de mortes por suicdio,7
overdose e cirrose nessa populao.
Fatores de risco
Mdicos esto expostos aos mesmos fatores de risco que a populao

geral. Dentre eles, destacam-se a histria familiar, experimentao precoce,
disponibilidade de droga e clima social de tolerncia ao consumo. Aspectos
individuais como personalidade, comportamento de busca de sensaes e no-
vidades, falta de monitoramento por parte dos familiares tambm podem ser
considerados fatores de risco. De fato, boa parte dos problemas com uso de
substncias comeam j durante a adolescncia e nos anos de graduao, o que
evidencia a necessidade de programas voltados preveno primria e secun-
dria na graduao.8 Contudo, o uso de benzodiazepnicos e opioides costuma
ocorrer mais tarde, geralmente nos anos de Residncia Mdica.9 Tais drogas
so mais frequentemente abusadas por mdicos que pela populao geral.6
Concomitantemente, diversas situaes prprias s profisses de sade
podem levar a riscos peculiares, tais como: 1) facilidade de acesso a drogas com
alto potencial de gerar dependncia; 2) perda do tabu em relao a injees; 3)
estresse profissional contnuo somado a estratgias ineficazes de enfrentamen-
to; 4) cultura favorvel automedicao;6 5) fadiga crnica; 6) onipotncia e
otimismo farmacolgico, ou seja, percepo de que problemas da vida pesso-
al e profissional possam ser tratados com medicamentos. Idealismo, perfeccio-
nismo e dificuldade de reconhecer emoes tm sido citados.10 Sugere-se que
o acesso facilitado interfira no tipo de droga utilizado, mais que na prevalncia.
Particularmente, a Residncia Mdica tem sido considerada perodo de
alto risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substncias, e
estratgias direcionadas so salientadas na literatura mdica.6, 11 Algumas espe-
cialidades so reportadas como de alto risco, como anestesiologia, psiquiatria,
cuidados intensivos e mdicos emergencistas.12
O treinamento de residentes para enfrentamento de questes de estres-
se profissional, dor, cansao, sobrecarga de trabalho, burnout, ansiedade e
depresso, e reduo da sobrecarga de trabalho, tm sido reportados como
estratgias viveis.13
Deteco do problema
No existem sinais patognomnicos que auxiliem a detectar o uso proble-

194 mtico de substncias por um mdico. Contudo, a concomitncia de uma srie
de sintomas deve chamar a ateno. Tais elementos podem ser comportamentais
(alteraes sbitas de humor, isolamento, irritabilidade), sinais no local de traba-
lho (absentesmo, muitas prescries para familiares, quebra acidental recorrente
de ampolas de medicamentos, problemas com a equipe e pacientes) e problemas
de sade (alteraes de sono, apetite e peso corporal, condio mdica geral).14
13 Programa do Cremesp para tratamento de mdicos dependentes de lcool e drogas
Alguns estudos sugerem que o trabalho e o desempenho profissional so a
ltima rea da vida afetada e, quando isto ocorre, problemas familiares, sociais
e psquicos j esto instalados.15
Intervalo de tempo at a busca de tratamento

Observa-se uma significativa demora entre o surgimento de problemas
e a busca por tratamento. Mdicos parecem ser eficientes em controlar vrios
aspectos de sua vida, assim, podem ter dificuldades em admitir que perderam
o controle sobre o uso de substncias. Estima-se que o intervalo at a procura
de ajuda seja superior a seis anos.
Dentre os fatores explicativos para a demora na busca de tratamento, citam-
se respostas psicolgicas disfuncionais, particularmente a negao, racionalizao
e intelectualizao do problema (eu posso cuidar de mim mesmo, sei o que es-
tou fazendo), bem como a falta de conhecimento especfico sobre sade mental
e lcool e drogas, o que acarreta um senso de desamparo e intratabilidade.
Adicionalmente, dependentes de substncias enfrentam estigma maior
que os portadores de outras doenas mentais ou clnicas, e o prprio sujeito
acaba por julgar-se moralmente por estar doente.16
Paralelamente, estabelece-se uma conspirao do silncio:17 tanto fami-
liares quanto colegas e o prprio mdico enfermo preferem no abordar o
assunto por temor s consequncias, desemprego e preocupao em abalar o
status do servio.
Servios para apoio sade do mdico
Histrico e situao mundial

Servios de assistncia sade do mdico tm se revelado uma tendn-
cia em diversos pases, fornecendo cuidados mais apropriados natureza da
clientela. Tais programas so disponveis em todos os estados norte-america-
nos desde 19792 e em diversos pases como Austrlia, Japo e Inglaterra. Se-
gundo o Manifesto de Barcelona,18 fruto de um consenso de experts europeus
no ramo da sade mental do mdico, algumas caractersticas destes servios
so recomendveis:
1. Providenciar acesso rpido e discreto ao tratamento.
2. Preservar a confidencialidade do atendimento.
3. Criar programas de tratamento suficientes para contemplar as diversas 195
necessidades.
4. Manter contato com rgos profissionais e reguladores da atividade
mdica.
5. Preservar a qualidade do atendimento.
6. Ter um objetivo preventivo e de deteco precoce.
7. Promover a pesquisa sobre as condies de trabalho e a sade mental
dos mdicos.
8. Promover a sade no nvel individual e institucional.
A Rede de Apoio a Mdicos
Contextualizao
Antes do incio das atividades da Rede de Apoio a Mdicos, realizou-se
um artigo descritivo do perfil clnico e repercusses apresentadas por mdicos
em tratamento naquele perodo (at 2001), com 198 mdicos.19 Dentre estes,
27,7% apresentavam comorbidades psiquitricas de Eixo I e 6% no Eixo II do
DSM-IV. A substncia que mais causou problemas foi o lcool, isoladamen-
te (34%), ou associado a outras drogas (37%). Observou-se desemprego no
ano anterior em quase um tero da amostra, problemas conjugais em 52%,
bem como problemas jurdicos (19%). Uma minoria dos casos apresentava
problemas especficos com o Conselho Regional de Medicina (8,5%), ou seja,
o nmero de pessoas que precisavam de auxlio era bem maior que os que
apresentavam problemas profissionais. O que se observava era que muitos
pacientes-mdicos precisavam de tratamento, mas a tomada de medidas ad-
ministrativas e punitivas tornava-se um duplo castigo: a um tempo deixava o
mdico sem trabalho (e sem a homeostase psquica proveniente deste) e sem
condies para arcar com as despesas de seu tratamento.
O que a Rede de Apoio a Mdicos?

A Rede de Apoio a Mdicos um servio resultante de um convnio entre
o Cremesp e o Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria, visando fornecer
atendimento a mdicos com problemas relacionados ao uso de substncias.
A avaliao e o atendimento so feitos na Unidade de Pesquisa em lcool e
Drogas (Uniad).
Trata-se de um servio pioneiro no Brasil, cujo objetivo oferecer mais
uma alternativa de tratamento para mdicos com transtornos relacionados ao
uso de substncias, por meio de uma entrada rpida e simplificada ao trata-
mento (geralmente a primeira consulta feita em 48 a 72 horas aps o primei-
ro contato) e atendimento especializado em dependncia de lcool e drogas.
Fornece avaliao da dependncia de lcool e drogas, avaliao de comorbi-
196 dades psiquitricas, motivao para o tratamento e gerenciamento de casos.
Tambm constituem funes da Rede de Apoio a gerao de conhecimen-
to sobre a sade do mdico e a participao na criao de alternativas de apoio
sade e qualidade de vida dos mdicos.
No constitui objetivo deste servio ser a via nica de tratamento dos m-
dicos, uma vez que cabe a cada sujeito e sua famlia decidir qual a melhor
maneira de se tratar. Adicionalmente, no realiza percias mdicas, assistncia
tcnica e tampouco opera como disque-denncia. Trata-se, portanto, de um
servio de atendimento e acompanhamento clnico.
Atualmente, contamos com uma secretria que faz a coleta dos dados do
paciente e dois psiquiatras que fazem o atendimento inicial e seguimento dos
casos. Quando preciso encaminhar para atendimento no interior de So Pau-
lo, aps avaliao inicial, sugerimos nomes dentre uma lista de especialistas
para continuar o seguimento.
Com o passar dos anos, tendo em vista a procura por parte de mdicos
que no tinham transtorno por uso de substncias, sugeriu-se a ampliao
do servio para atender outras demandas, o que de fato se concretizou pela
ampliao do convnio, visando o atendimento desta clientela no Proesq, a
partir de 2011.
Princpios norteadores do tratamento

Buscamos respeitar os princpios do tratamento efetivo, documento que
ressalta o que h de mais consistente nas pesquisas cientficas sobre transtor-
nos por uso de substncias nas ltimas quatro dcadas.20 Em linhas gerais,
cada sujeito tem necessidades diferentes e todas devem ser levadas em conta
(aspectos familiares, reabilitao profissional, apoio jurdico) e no s o uso
de substncias. O consumo deve ser monitorado ao longo do tratamento, em
entrevistas com familiares e/ou exames de rastreamento (urina e fio de cabe-
lo). O tratamento no necessariamente precisa ser voluntrio para ser efetivo
(sanes por familiares e empregadores podem motivar o sujeito a iniciar e
permanecer aderido ao servio). A desintoxicao o passo inicial do trata-
mento mas, isoladamente, ter pouco efeito. Deve-se manter o seguimento por
tempo adequado para que melhores resultados sejam atingidos. O tratamento
dever envolver um balano entre estratgias psicoteraputicas, farmacol-
gicas e abordagens em grupo. Finalmente, deve-se manter em mente que a
dependncia uma condio crnica, e o sujeito estar exposto a recadas e
exacerbaes. Por vezes, vrios episdios de tratamento so necessrios at a
aquisio de abstinncia mantida.
Gerenciamento de casos
Gerenciamento de caso pode ser definido como um processo de cuidado
que inclui avaliao, distribuio, coordenao e monitoramento de servios 197
e fonte de recursos para garantir que as necessidades dos sujeitos sejam reco-
nhecidas. Gerenciar casos em sade mental consiste em avaliar as necessidades
individuais e desenvolver um plano de cuidados para atend-las.21
A postura do gerente de casos proativa. Por exemplo, se o paciente
falta a uma consulta, a conduta do terapeuta ser fazer algum contato breve-
mente, para saber se est tudo bem e para reagendar o atendimento to cedo
quanto possvel, evitando interpretaes dos motivos para a falta. Para isso,
importante manter diversos contatos do paciente atualizados (incluindo
dados dos familiares e cnjuge). O paciente deve ter acesso aos dados de
contato do mdico.
Na Rede de Apoio a Mdicos, utilizamos procedimentos de confirma-
o de consultas e busca ativa de pacientes faltosos, alm de envio de e-
mails e contato com familiares como formas de reassegurar a continuidade
do atendimento.
Confidencialidade
Todos os pacientes so tratados de forma sigilosa e confidencial, o que
fundamental para a credibilidade e aceitao do servio junto popula-
o atendida.
Afastamento
frequente que mdicos com transtorno por uso de substncias sejam
prontamente demitidos dos servios ou convidados a sair. Na populao
atendida, o ndice de desemprego nos anos anteriores de 33%. Consideramos
que simplesmente demitir o mdico enfermo seja uma resposta disfuncional,
j que no aborda o problema, deixa o mdico doente desamparado. Adicio-
nalmente, diminuem as chances de que novos problemas de sade mental e
dependncias em outros colegas sejam revelados e tratados adequadamente. O
afastamento da atividade deve ser considerado quando o consumo de substn-
cias interfere (real ou potencialmente) no exerccio profissional. Deve ser feito
pelo perodo necessrio e suficiente. O afastamento por atestado mdico para
tratamento pode ser uma alternativa.
Envolvimento familiar
Envolver os familiares no cuidado do mdico fundamental ainda que,
por vezes, o paciente-mdico seja contrrio a esta ideia. Os familiares so
teis na coleta da histria clnica, na manuteno do acompanhamento e na
comunicao de eventuais recadas (evitando, assim, o abandono precoce).21
Familiares podem auxiliar no monitoramento durante a internao domici-
liar (afastamento parcial ou total das atividades laborais com permanncia do
mdico em sua casa, monitorado por familiares, sem necessidade de interna-
198 o psiquitrica).
Quando o mdico est resistente ideia de buscar ajuda, preciso pri-
meiramente acolher a famlia e orient-la. Nestes casos, fazemos orientaes
telefnicas e consultas presenciais com o familiar.
Atualmente temos 55 pacientes em acompanhamento. O total de pacien-
tes-mdicos que passaram por pelo menos uma primeira consulta desde o in-
cio do servio de 429 casos. A maioria dos casos atendidos de sujeitos do
sexo masculino (85%), com idade mdia de 42 anos.
O nmero de consultas realizadas anualmente tem sido em mdia de 350
consultas. As atividades em grupo tm recebido participao de oito a dez m-
dicos por sesso (reiniciadas em julho de 2015). Por volta de 5% dos casos
atendidos so consultas de segunda opinio. Mais de metade dos pacientes
recebem, paralelamente ao atendimento clnico psiquitrico, atendimento psi-
coterpico (51%). Contudo, apenas uma minoria faz acompanhamento clnico
conjunto (27%). Dentre os pacientes avaliados no ltimo ano, a aderncia foi
considerada boa em 80% dos casos, e a frequncia de pacientes que apresentou
reduo significativa do consumo foi de 69%; 67% dos casos apresentaram
melhora clnica global (pela avaliao global de funcionamento). Desemprego
foi um problema enfrentado por 18% dos pacientes atendidos no ltimo ano.
Observamos, entre nossos pacientes, que o atraso para busca de apoio
desde o incio do uso problemtico de drogas por volta de 7,5 anos.22 Con-
tudo, no caso de dependentes de opioides menor, ocorrendo geralmente no
primeiro ano de uso, provavelmente porque o problema seja detectado no pr-
prio ambiente de trabalho.
A busca de atendimento ocorre principalmente por busca voluntria em
52% dos casos e por demanda de familiares em 32% dos casos. Dezesseis por
cento dos casos buscaram apoio por presso de colegas ou demanda do Con-
selho Regional de Medicina.
Drogas mais consumidas

A substncia mais utilizada pelos mdicos que procuram atendimento o
lcool. A literatura mundial tambm cita o lcool como a mais prevalente, fre-
quentemente associada com outras drogas de abuso, ainda que outras drogas
possam chamar mais a ateno pelo potencial de desenvolvimento rpido de
dependncia e overdose.
Mdicos fumam menos que a populao geral. Ainda que o cuidado de
pacientes tabagistas no tenha sido alvo deste servio at o momento, mui-
tos pacientes-mdicos so fumantes e, nestes casos, so motivados a cessar
o tabaco, e quando h prontido para a mudana, o tratamento adequado
oferecido.
O uso de benzodiazepnicos parece estar fortemente ligado a suportar as
presses do dia a dia e como estratgia de automedicao.23 Drogas ilcitas
como cocana e maconha foram observadas frequentemente, bem como dro- 199
gas cujo acesso facilitado pela profisso.
Comorbidades
A frequncia de comorbidades psiquitricas bastante relevante entre m-
dicos que procuram atendimento por dependncia de substncias. Na experi-
ncia da Rede de Apoio a Mdicos, comorbidades psiquitricas so comuns,
atingindo por volta de 65% dos casos.22 O diagnstico preciso e acompanha-

mento das patologias duais so fundamentais para melhorar as possibilidades
de retorno seguro ao exerccio profissional. A presena de comorbidades psi-
quitricas pode prejudicar o prognstico do dependente de lcool e drogas,
contribuindo para menores ndices de recuperao e abstinncia.24 O trata-
mento deve ser integrado e simultneo, ou seja, o mesmo servio ou profissio-
nal trata as condies existentes, evitando o risco de reduo da aderncia e de
instrues teraputicas conflitantes.
Grupos de mtua-ajuda
A importncia dos grupos de mtua-ajuda tem sido enfatizada na litera-
tura internacional e costuma relacionar-se com melhora do prognstico no
longo prazo.25
Era comum o relato de mdicos que haviam participado de outros grupos
de mtua ajuda no especficos, de que no se sentiam confortveis em revelar
sua profisso porque eram julgados pelos outros participantes e ouviam co-
mentrios como: um absurdo um mdico usar drogas.
Desse modo, comeamos a realizar reunies de mtua-ajuda para m-
dicos em 2011. A inspirao e o modelo surgiram da experincia do British
Doctors and Dentists Group. As reunies ocorrem quinzenalmente e a partici-
pao de um dos mdicos da Rede de Apoio como coordenador tem funo de
facilitar os trabalhos do grupo, evitar discusses intelectuais e trazer o foco da
reunio para os problemas relacionados ao uso de substncias, enfrentamento
do estigma e a reconstruo de um novo estilo de vida.
Algumas das falas representativas das sesses de grupo so elencadas, ilus-
trativamente:
Tive muitos problemas com meu chefe, fui afastado, tive medo de perder o em-
prego, foi a mesma coisa que vocs dois disseram.
Eu sempre imaginei participar de um grupo como este, acho inacreditvel que
algumas histrias sejam to parecidas.
Comigo o pessoal foi muito compreensivo, fiquei afastado o tempo necessrio,
sem nenhum prejuzo.
200 Servio Social

Contamos com o apoio de uma assistente social que auxilia nos casos
que h dificuldade de aderncia, por vezes pelas visitas domiciliares e acom-
panhando pacientes ao tratamento. Tambm auxilia no processo de entrada
do paciente no servio para os que buscam informaes junto ao Conselho
Regional de Medicina (pacientes-mdicos, familiares e colegas).
Por vezes, o seguimento iniciado em decorrncia de demanda do Con-
selho Regional de Medicina, em especial para casos que esto sob Processo
Administrativo. Alguns destes mdicos so encaminhados para atendimento
na Rede de Apoio a Mdicos. Nestes casos, o paciente deve prestar esclare-
cimentos ao Cremesp sobre a continuidade do tratamento, o que feito em
relatrios mdicos peridicos.
Nestas circunstncias, o mdico passa por avaliaes periciais peri-
dicas, que decidiro sobre a continuidade, afastamento parcial ou total do
exerccio mdico.
Observa-se que pacientes em seguimento em Processo Administrativo
apresentam melhor aderncia ao tratamento do que os que o buscam espon-
taneamente, especialmente no longo prazo (perodo superior a dois anos).
Alguns pacientes-mdicos so claros em afirmar que o procedimento admi-
nistrativo foi-lhes essencial no s para a permanncia em tratamento quanto
para a mudana do prognstico em relao ao uso de substncias.
Prognstico
Contrariamente ao senso comum de que mdicos no so bons pacientes,
uma vez aderidos ao tratamento, seu desempenho costuma ser melhor que o
da populao geral,26, 27 sendo que os ndices de sucesso variam de 27% a 92%,
a depender do tempo de seguimento, caractersticas do atendimento e setting
teraputico. A maioria dos mdicos entre 75% a 85% retorna ao exerc-
cio da profisso.28, 29 Tais achados provavelmente se relacionam com a maior
cobrana dos pares e o risco de perder o direito de exercer a profisso.30 Na
amostra de mdicos sob cuidados da Rede de Apoio a Mdicos no ltimo ano,
o ndice de pacientes que apresentou melhora clnica significativa foi de 69%,
e 80% foram aderentes ao tratamento.
Mudana de especialidade
Alguns colegas podem precisar de mudanas de especialidade (especial-
mente aqueles de reas de alto risco, como anestesiologia, endoscopia, inten-
sivista). Tal procedimento diminui o risco de recadas, principalmente para
dependentes de substncias cujo acesso facilitado pelo ambiente profissional.
Contudo, no h consenso internacional, e a deciso sujeita-se avaliao da
aderncia ao tratamento, caractersticas locais de superviso do mdico no lo-
cal de trabalho, presena de comorbidades e gravidade de dependncia.
Mudanas de especialidades ocorrem em aproximadamente 9% dos pa- 201
cientes-mdicos atendidos pela Rede de Apoio a Mdicos, geralmente para
especialidades com menor exposio a substncias, como pediatria, reas ad-
ministrativas e medicina de famlia.22
Arranjos para garantir um retorno laboral seguro, como diminuir a quan-
tidade de horas de trabalho e plantes noturnos so bem-vindos.28
Anestesistas
Anestesistas esto superrepresentados nas amostras clnicas de mdicos

em tratamento por dependncias.26, 31 Estima-se entre 1% e 1,6% a prevalncia
de dependncia de opioides nos programas de residncia norte-americanos.
Este parece ser o risco ocupacional mais preocupante entre anestesistas.32
Dentre mdicos que buscaram atendimento na Rede de Apoio, aneste-
sistas esto hiperrepresentados (so em torno de 3% da populao mdica e
constituem 15% dos mdicos em tratamento). Observa-se um padro dife-
renciado de incio do consumo entre anestesiologistas, o que se deu por subs-
tncias de acesso facilitado (benzodiazepnicos e opioides), geralmente para
automedicao de problemas fsicos ou emocionais como ansiedade e ins-
nia.33 A experimentao pode ocorrer mesmo em pessoas sem histrico de
dependncias de outras drogas ou transtornos mentais.
A hiptese da dependncia como doena ocupacional entre anestesistas
tem sido considerada. Observaram-se pequenas concentraes de anestsicos
no ar exalado pelo paciente, e esta exposio a partculas aerossolveis tem
sido considerada fator de risco para recadas. Tal hiptese auxiliaria a compre-
ender o alto ndice de problemas entre anestesistas.34
A literatura no consensual quanto ao retorno profissional dos anes-
tesistas.35, 36 Aqueles que retornam profisso com monitoramento rigoroso,
aps um perodo de afastamento significativo (em torno de um ano) e utili-
zando antagonistas do sistema opioide apresentam melhor prognstico.37
Divulgao
Para melhorar a busca por tratamento, h que se empreender, parale-
lamente oferta de servios e divulgao contnua, uma mudana cultural
quanto necessidade de abordar e revelar os problemas emocionais e melho-
rar a receptividade a tais questes no meio mdico.38
A opo que tem se revelado mais segura a de uma divulgao focada
na classe mdica, em jornais e revistas do prprio Conselho Regional de Me-
dicina, uma vez que a divulgao na imprensa gera alarmismo quanto sade
dos mdicos.
Periodicamente, publicaes sobre a sade mental do mdico e dependn-
cias so lanadas no Jornal do Cremesp, visando divulgar o servio de apoio.
Dados de contato da Rede de Apoio a Mdicos so apresentados mensalmente
202 no Jornal do Cremesp, na seo Guia do Cremesp.
Trabalhos cientficos descritivos do conjunto dos mdicos atendidos fo-
ram publicados,22, 39 alm de artigos sobre a mortalidade geral40 e por suicdio
entre mdicos.41
A participao em congressos da classe mdica ocorre periodicamente (ao
menos dois congressos mdicos a cada ano). Assim, a divulgao ocorre em
congressos mdicos, publicaes em jornais do Conselho Regional de Medici-
na (Jornal do Cremesp) e publicaes cientficas formais.
Como lidar com o mdico enfermo?

Mdicos frequentemente tm dvidas sobre como proceder quando en-
frentam um problema de dependncia qumica em um colega de sua equipe
ou convivncia e no se sentem confortveis ou aptos a lidar com estas situa-
es na maioria das vezes.42
Consideramos que a orientao e o encaminhamento para tratamento
adequado trata-se, fundamentalmente, de um compromisso tico, j que o au-
tomonitoramento pode estar prejudicado em diversos transtornos mentais e
dependncias, que podem comprometer a capacidade de insight.
Sendo assim, cada mdico tem papel fundamental em orientar aquele que
enfrenta problemas potencialmente prejudiciais ao desempenho profissional.
A abordagem do paciente-mdico deve ser feita de forma emptica, po-
rm firme e, de preferncia, por mais de uma pessoa. Reassegurar a permann-
cia no trabalho, desde que em tratamento, e demonstrar interesse na sade do
colega podem facilitar o engajamento na busca de ajuda.
Se o mdico enfermo no tomar providncia a respeito num perodo esta-
belecido, deve ser considerado reportar Comisso de tica Mdica para que
esta tome as medidas necessrias.
De modo geral, a pior atitude costuma ser no fazer nada a respeito.
Desafios
Dentre os desafios e pontos a serem enfrentados, tm-se a dificuldade de
interiorizao do servio no Estado de So Paulo. De fato, alguns dos mdi-
cos que buscam ajuda, mesmo quando so de cidades acima de 200 a 300 mil
habitantes, referem que conhecem todos os colegas mdicos daquela cidade
e, portanto, sentem-se desconfortveis em procurar apoio local e preferem se
tratar em So Paulo.
O desenvolvimento de servios em outros Estados brasileiros poder me-
lhorar o encaminhamento e seguimento de colegas que vm para So Paulo
por falta de servios desta natureza em seus Estados de origem.
Os casos que demandam internao constituem um desafio, uma vez
que no dispomos de uma estrutura prpria para internao, recorren-
do rede pblica e conveniada, a depender das condies de cada caso
em particular. 203
Proporcionar tratamento para tabagistas, uma vez que se trata de uma
das substncias mais prevalentes e com tratamentos recentes eficazes um dos
direcionamentos futuros.
Concluso
Os transtornos por uso de substncias so prevalentes e passveis de tra-

tamento. Perodos de exacerbao e recadas podem ocorrer, o que direciona
o tratamento para o seguimento continuado, em estratgias de busca ativa e
gerenciamento de casos.
Servios de preveno secundria, durante os anos de graduao e re-
sidncia, podem ser essenciais na deteco precoce e, desta forma, evitar
uma evoluo para quadros mais graves de dependncia, constituindo uma
evoluo desejvel na abordagem das questes pertinentes sade mental
do mdico.43
Sugere-se que uma mudana cultural no modo de abordar a sade do
mdico,44 falando dos problemas e dificuldades da profisso e com suporte
aos colegas que precisam de ajuda teraputica, possa fomentar um exerccio
profissional mais gratificante e solidrio.
Referncias
1. Williams S, Michie S, Pattani S. Improving the health of the NHS workforce. Re-
port of the partnership on the health of the NHS workforce. London: Nuffield
Trust; 1998.
2. Baldisseri MR. Impaired healthcare professional. Crit Care Med 2007;
35(Suppl2):S106-S116.
3. The sick physician. Impairment by psychiatric disorders, including alcoholism
and drug dependence. JAMA 1973; 223(6):684-687.
4. Pattani S, Constantinovici N, Williams S. Who retires early from the NHS because
of ill health and what does it cost? A national cross sectional study. BMJ 2001;
322(7280):208-209.
5. Brewster JM. Prevalence of alcohol and other drug problems among physicians.
JAMA 1986; 255(14):1913-1920.
6. Hughes PH, Brandenburg N, Baldwin DC Jr, Storr CL, Williams KM, Anthony
JC, Sheehan DV. Prevalence of substance use among US physicians. JAMA 1992;
267(17):2333-2339.
7. Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative
and gender assessment (meta-analysis). Am J Psychiatry 2004; 161(12):2295-2302.
8. Kerr-Corra F, Andrade AG, Bassit AZ, Boccuto NMVF. Uso de lcool e drogas
por estudantes de Medicina da Unesp. Revista Brasileira de Psiquiatria 1999;
21(2):95-100.
9. Baldwin DC Jr, Hughes PH, Conard SE, Storr CL, Sheehan DV. Substance use
among senior medical students. A survey of 23 medical schools. JAMA 1991;
204 265(16):2074-2078.
10. Boisaubin EV, Levine RE. Identifying and assisting the impaired physician. Am J
Med Sci 2001; 322(1):31-36.
11. Hurwitz TA, Beiser M, Nichol H, Patrick L, Kozak J. Impaired interns and resi-
dents. Can J Psychiatry 1987; 32(3)165-169.
12. Hughes PH, Baldwin DC Jr, Sheehan DV, Conard S, Storr CL. Resident physician
substance use, by specialty. Am J Psychiatry 1992; 149(10):1348-1354.
13. Saadat H, Snow DL, Ottenheimer S, Dai F, Kain ZN. Wellness program for anes-
thesiology residents: a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand 2012;
56(9):1130-1138.
14. OConnor PG, Spickard A Jr. Physician impairment by substance abuse. Med Clin
North Am 1997; 81(4):1037-1052.
sicians. N Engl J Med 1972; 287(8):372-375.
16. Corrigan PW, Rao D. On the self-stigma of mental illness: stages, disclosure, and
strategies for change. Can J Psychiatry 2012; 57(8):464-469.
17. Cohen S. The conspiracy of silence. Can Fam Physician 1980; 26:847-849.
18. Physicians, Manifesto of Barcelona, 2001. Produced by consensus in the 1st Eu-
ropean Meeting PAIMM, 8 Nov 2001 by expert participants about care program-
mes in Europe for health professionals with mental disorders and addictive beha-
viours; 2001.
19. Alves HNP, Surjan JC, Nogueira-Martins LA, Marques ACPR, Ramos SP, Laranjei-
ra RR. Perfil clnico e demogrfico de mdicos com dependncia qumica. Revista
da Associao Mdica Brasileira 2005; 51(3):139-143.
20. Principles of drug addiction treatment: A research-based guide. [Bethesda]: NIH
Publication; 1999.
21. Enders LE, Mercier JM. Treating chemical dependency: the need for including the
family. Int J Addict 1993; 28(6):507-519.
22. Palhares-Alves HN, Laranjeira R, Nogueira-Martins LA. A pioneering experience
in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent phy-
sicians. A preliminary report. Rev Bras Psiquiatr 2007; 29(3):258-261.
23. Jex SM, Hughes P, Storr C, Conard S, Baldwin DC Jr, Sheehan DV. Relations among
stressors, strains, and substance use among resident physicians. Int J Addict 1992;
27(8):979-994.
24. Domino KB, Hornbein TF, Polissar NL, Renner G, Johnson J, Alberti S, Hankes L.
Risk factors for relapse in health care professionals with substance use disorders.
JAMA 2005; 293(12):1453-1460.
25. Khantzian EJ, Mack JE. How AA works and why its important for clinicians to
understand. J Subst Abuse Treat 1994; 11(2):77-92.
26. OBrien CP, McLellan AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996;
347(8996):237-240.
27. Shore JH. The Oregon experience with impaired physicians on probation. An
eight-year follow-up. JAMA 1987; 257(21):2931-2934.
28. Gallegos KV, Keppler JP, Wilson PO. Returning to work after rehabilitation: after-
care, follow-up, and workplace reliability. Occup Med 1989; 4(2):357-371.
29. Alpern F, Correnti CE, Dolan TE, Llufrio MC, Sill A. A survey of recovering Ma-
ryland physicians. Md Med J 1992; 41(4):301-303.
30. Flaherty JA, Richman JA. Substance use and addiction among medical students,
residents, and physicians. Psychiatr Clin North Am 1993; 16(1):189-197.
31. Jungerman FS, Alves HNP, Carmona MJC, Conti NB, Malbergier A. Anesthetic
drug abuse by anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol 2012; 62(3):375-386.
32. Bryson EO, Silverstein JH. Addiction and substance abuse in anesthesiology. Anes-
thesiology 2008; 109(5):905-917.
33. Alves HNP, Vieira DL, Laranjeira RR, Vieira JE, Martins LAN. Perfil clnico e
demogrfico de anestesiologistas usurios de lcool e outras drogas atendidos
em um servio pioneiro no Brasil. Revista Brasileira de Anestesiologia 2012; 205
62(3):360-364.
34. Gold MS, Melker RJ, Dennis DM, Morey TE, Bajpai LK, Pomm R, Frost-Pineda
K. Fentanyl abuse and dependence: further evidence for second hand exposure
hypothesis. J Addict Dis 2006; 25(1):15-21.
35. Lien CA. A need to establish programs to detect and prevent drug diversion. Mayo
Clin Proc 2012; 87(7):607-609.
36. Oreskovich MR, Caldeiro RM. Anesthesiologists recovering from chemical de-
pendency: can they safely return to the operating room? Mayo Clin Proc 2009;
84(7):576-580.
37. Merlo LJ, Greene WM, Pomm R. Mandatory naltrexone treatment prevents relap-
se among opiate-dependent anesthesiologists returning to practice. J Addict Med
2011; 5(4):279-283.
38. Rajgopal T. Mental well-being at the workplace. Indian J Occup Environ Med
2010; 14(3):63-65.
39. Palhares-Alves HN, Vieira DL, Laranjeira RR, Vieira JE, Nogueira-Martins LA.
Clinical and demographic profile of anesthesiologists using alcohol and other
drugs under treatment in a pioneering program in Brazil. Rev Bras Anestesiol
2012; 62(3):356-364.
40. Sanchez ZM, Alves HNP, Nogueira-Martins LA; Prado MCO. Estudo da mortali-
dade dos mdicos no Estado de So Paulo, Brasil, no perodo 2000-2009. Cadernos
de Sade Pblica 2013; 29(7):1461-1466.
41. Palhares-Alves HN. Suicide among physicians in the state of Sao Paulo, Brazil,
across one decade. Rev Bras Psiquiatr 2015; 37(2):146-149.
42. Baird WL, Morgan M. Substance misuse amongst anaesthetists. Anaesthesia 2000;
55(10):943-945.
43. Paice E, Orton V. Early signs of the trainee in difficulty. Hosp Med 2004;
65(4)238-240.
44. Center C, Davis M, Detre T, Ford DE, Hansbrough W, Hendin H, et al. Confron-
ting depression and suicide in physicians: a consensus statement. JAMA 2003;
289(23):3161-3166.
206
14 Centro para tratamento
e reabilitao profissional de mdicos
Ary Gadelha
Cristiano Noto
Ana Olvia da Fonseca
Rodrigo Affonseca Bressan
Ceclia Attux
1. Introduo
O s mdicos ocupam um papel especial em nossa sociedade. Ao mesmo

tempo que recebem distino e admirao, suas responsabilidades e expectati-
vas constituem uma pesada cobrana. As habilidades atribudas a um mdico
ideal so das mais exigentes: conhecimento tcnico e compaixo, disponibili-
dade e altrusmo, atualizao constante, sacerdcio. So essas elevadas expec-
tativas por parte do prprio profissional, da sociedade e instituies mdicas
(faculdades, hospitais, associaes profissionais) que a maior parte dos mdi-
cos usa para se definir profissional e pessoalmente.
Nenhum mdico, nenhuma pessoa, capaz de atingir tal grau de exce-
lncia o tempo inteiro. Como humanos, os mdicos esto sujeitos a falhas e s
mesmas enfermidades que tratam. Na realidade, dados disponveis sugerem
que os mdicos esto mais sujeitos a doenas crnicas e problemas de sade
mental.1 Nesse ponto, as elevadas expectativas podem justificar, em parte, por
que buscam menos ajuda.
No campo da sade mental esse problema se apresenta ainda mais sen-
svel. Esses transtornos so carregados de estigma na maior parte dos grupos
sociais. Por muito tempo, ter uma doena mental esteve associado fraque-
za, falha no carter e outras ideias pouco abonadoras. Assim, admiti-lo leva
o mdico a enfrentar a falha em suas expectativas e os receios da sociedade e
associaes profissionais sobre sua capacidade de trabalho.
A criao do Centro de Ateno Sade Mental do Mdico (CASMM) 207
surgiu da necessidade de se proporcionar um local em que os profissio-
nais com doenas mentais graves possam se tratar, com direito total
confidencialidade, propiciando reabilitao ou reinsero ocupacional.
A seguir descreveremos a proposta do centro e uma breve descrio de
suas atividades.
2. Estrutura do Centro e descrio dos procedimentos
O Centro conduzido pela parceria firmada entre o Cremesp e o De-

partamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo, utilizando
estrutura e profissionais do Programa de Esquizofrenia (Proesq). O Proesq
um ambulatrio especializado, composto por equipe multiprofissional e
que h mais de 20 anos se dedica ao cuidado de portadores de esquizofrenia,
com grande experincia no cuidado a portadores de transtornos mentais
graves.
O encaminhamento ocorre por meio do servio social do Cremesp, que
solicita o agendamento, que realizado em um intervalo mximo de at duas
semanas. No primeiro contato feita uma avaliao inicial com o objetivo de
se formular um diagnstico psiquitrico e situacional do caso. Se necessrio, a
avaliao inicial pode se estender por mais de uma consulta. Os exames com-
plementares so pedidos de acordo com a avaliao.
Psicoeducao
As doenas mentais so carregadas de estigma. No contexto do mdico
que adoece, o estigma parece ser especialmente forte. Em quase todos os ca-
sos atendidos no CASMM percebemos dificuldades em lidar com a doena
por parte do paciente e/ou da famlia e, em vrios casos, deparamo-nos com
forte negao, uma recusa em aceitar estar doente ou precisar de cuidado. Em
muitas situaes parece ser mais fcil entender o que se passa, para familiares
e para o prprio paciente, como fraqueza ou falha moral do que aceitar a
existncia de uma doena que afeta a mente ou o crebro.
Os transtornos mentais podem causar grande impacto na famlia. co-
mum existir dificuldade em entender ou aceitar a situao de conviver com
algum com um problema de sade mental. Muitas vezes a famlia fica divi-
dida, cindida, o que se constitui uma dificuldade adicional para a melhora do
paciente. Assim, como parte da avaliao inicial, se autorizado pelo paciente,
buscamos um contato com familiares a fim de entender melhor a repercusso
do processo de adoecimento no dia a dia e verificar a necessidade de inter-
veno. O foco do atendimento na psicoeducao sobre o diagnstico, em
construir um significado sobre o que ter um problema de sade mental e
desenvolver estratgias de como lidar com essa situao no dia a dia. A psicoe-
ducao envolvendo familiares tem se mostrado efetiva em promover a adeso
208 ao tratamento, melhorar o nvel funcional, melhorar a qualidade de vida e
alcanar maiores taxas de remisso.2 Na prtica, auxilia a alinhar expectativas
e torna a famlia um agente teraputico. As sesses de psicoeducao so con-
duzidas pelo prprio psiquiatra.
A carga de doena (burden of care) um conceito complexo que tenta
medir o impacto e as consequncias que o cuidado a uma doena impe aos
cuidadores. Podem ser listadas aspectos emocionais, psicolgicos, fsicos e eco-
14 Centro para tratamento e reabilitao profissional de mdicos

nmicos, alm de emoes como vergonha e culpa.3 Assim, na avaliao da
famlia perceber que para alm do cuidado com o paciente, muitos familiares
podem precisar de cuidado para si. relativamente comum que a esposa, me
ou quem quer que esteja cumprindo a funo de cuidador principal apresen-
te sintomas depressivos ou mesmo desenvolva um quadro de depresso por
algumas dessas situaes. Uma vez identificada uma necessidade que v alm
da demanda da psicoeducao para um familiar, como uma indicao para
psicoterapia ou mesmo tratamento psiquitrico, feito um encaminhamento
externo. Mesmo o acompanhamento sendo feito em outro servio, procura-
mos reavaliar frequentemente essa situao.
Avaliao neuropsicolgica
Aps esse primeiro contato com o psiquiatra, os pacientes do CASMM
so normalmente encaminhados para uma avaliao neuropsicolgica. A neu-
ropsicologia uma rea da psicologia em expanso, cujo principal objetivo
investigar a organizao cerebral humana e suas relaes com o compor-
tamento e a cognio. So analisados subcomponentes das habilidades cog-
nitivas como: ateno, percepo, memria, linguagem, funes executivas, e
comportamento, utilizando-se tcnicas de entrevista, alm de exames quan-
titativos e qualitativos. Essa investigao necessariamente correlaciona as al-
teraes observadas no comportamento do paciente com as possveis reas
cerebrais envolvidas, realizando essencialmente um rastreamento clnico que,
dentre outras avaliaes, utiliza testes e exerccios neuropsicolgicos.4,5
A estratgia de investigao por meio da avaliao neuropsicolgica tem
como principais demandas: a quantificao e a qualificao detalhadas de al-
teraes das funes cognitivas, buscando diagnstico e/ou deteco precoce
de sintomas, tanto em clnica quanto em pesquisa; uma posterior reavalia-
o para acompanhamento dos tratamentos cirrgicos, medicamentosos e de
reabilitao; o direcionamento para o tratamento, visando principalmente
programao de reabilitao neuropsicolgica; alm dos aspectos legais, ge-
rando informaes e documentos sobre as condies ocupacionais e/ou inca-
pacidades mentais de pessoas que sofreram algum insulto cerebral ou doena,
afetando o sistema nervoso central.5
Feito o diagnstico, excludos inclusive quadros que tm manifestaes
passveis de serem confundidas (diagnstico diferencial), importante en-
tender o curso da evoluo e o impacto que as alteraes podem gerar a lon- 209
go prazo. Este tipo de previso vai variar de acordo com a prpria patologia
ou condio de base da doena (lugar, tamanho e lado no qual se encon-
tra a leso/alterao). Estando delineada a relao entre o comportamento
e a patologia, a avaliao neuropsicolgica pode contribuir para a escolha
ou mudanas nos tratamentos medicamentosos, bem como pode prover um
mapeamento para orientar quais funes devem ser reforadas, reabilitadas
ou substitudas por outras.6

A reabilitao cognitiva visa sobretudo reduzir os efeitos dos dficits cog-
nitivos e das alteraes do comportamento que se constituem como obstcu-
los para o desempenho adequado em tarefas do cotidiano. Reabilitar implica
ento melhorar o aproveitamento das funes total ou parcialmente preserva-
das por meio do ensino de estratgias compensatrias, promovendo a aquisi-
o de novas habilidades e a adaptao s perdas permanentes. Desta forma,
possvel melhorar a qualidade de vida dos pacientes e consequentemente de
seus familiares e/ou cuidadores.7, 8
Vinheta clnica
A seguir uma vinheta clnica ilustrando um exemplo de atendimento. Foi
preparado com base em situaes que encontramos no servio ao longo dos
diferentes atendimentos.
Paciente A., 54 anos, divorciado, dois filhos, residente em So Paulo, clni-

co geral, atualmente trabalhando em dois empregos.
Paciente procura o atendimento encaminhado pelo servio social do Cre-
mesp por estar apresentando sintomas psiquitricos que dificultam o exerccio
da profisso e, com isso, passa por situao econmica delicada.
O paciente foi avaliado cerca de uma semana aps o pedido e vem acom-
panhado de sua namorada. Conta que tem o diagnstico de depresso desde a
poca da faculdade e j foi inclusive internado em unidade psiquitrica. Sem-
pre trabalhou como clnico em diversos empregos (ambulatrios e plantes),
mas ultimamente est com muito desnimo e irritabilidade, inclusive com
brigas com pacientes e colegas de trabalho. Foi ameaado de perder um de
seus dois empregos por ser taxado de problemtico. Estava em uso irregular de
fluoxetina 40mg/dia e bromazepam 3mg noite, prescritos por colega psiquia-
tra que o atendeu brevemente durante um planto onde trabalhava.
Paciente chega ao atendimento mais exaltado, com pensamento acelerado,
ansioso, agitado. Fala em ideias de morte, com discurso mstico. Relata epis-
dios ao longo da vida de acelerao do pensamento, gastos excessivos, insnia
e muita energia. Teve episdios de depresso grave, quando no conseguia ir
trabalhar e pedia demisso. Chegou a tentar suicdio uma vez ingerindo psico-
trpicos, mas foi levado ao PS a tempo de fazer uma lavagem. Teve vrias perdas
210 financeiras ao longo dos anos pela dificuldade em produzir durante as crises e
pelos gastos impulsivos e descontrolados. Foi casado duas vezes, tem dois filhos
adultos (28 e 25 anos). A namorada confirma parte da histria, mas o conhece
h pouco tempo. Paciente desconhecia a possibilidade de outro diagnstico di-
ferente de depresso, e quando a hiptese de transtorno bipolar foi levantada,
ficou inconformado, porm aceitou a mudana do esquema teraputico. Iniciou
o uso de oxcarbazepina 300mg ao dia e a fluoxetina foi suspensa. Optamos por
14 Centro para tratamento e reabilitao profissional de mdicos

um acompanhamento semanal para ajuste mais rpido da medicao e suporte
emocional para o paciente. Foi realizado um trabalho de psicoeducao com o
paciente e sua namorada sobre o transtorno bipolar e suas consequncias.
Em um primeiro momento, estava muito resistente a sair de licena mdica
porque no era louco e tinha condies de trabalhar, mas na terceira consulta
reconhece as dificuldades atuais e aceita ser afastado do trabalho. Decide que
vai parar de cuidar de todo mundo e cuidar dele. Comea a fazer caminhadas
diariamente e se alimentar melhor. Os filhos e a ex-esposa do paciente tambm
foram convocados para uma conversa sobre seu tratamento e diagnstico. O
filho mais velho se recusou a vir pois tem um relacionamento difcil com o pai.
Durante o atendimento foram necessrias trocas de medicaes pela sen-
sibilidade aos efeitos adversos. Em alguns momentos, o paciente chegou a fazer
mudanas de prescrio por conta prpria, mas com o estabelecimento maior
do vnculo teraputico passou a aceitar melhor a interveno do psiquiatra
que o acompanhava. Conta que nunca fez um acompanhamento regular do
transtorno mental, sempre abandonava e prescrevia as medicaes por conta
prpria. Conseguiu se adaptar ao uso do carbonato de ltio 600mg/dia.
Aps cerca de um ano de tratamento e com a estabilizao do quadro, o
paciente manifestou desejo de retomar as atividades profissionais, porm ainda
se sentia inseguro e apresentava uma srie de queixas de memria, ateno e
concentrao. Nesse momento solicitamos uma avaliao neuropsicolgica para
investigar essas dificuldades e orientar o paciente no retorno de suas ativida-
des. Os testes mostraram um prejuzo de ateno e em medidas relacionadas
s funes executivas. As funes executivas so habilidades necessrias para a
realizao de uma tarefa, como planejamento, tomada de deciso e execuo.
Prejuzos nessas funes tornam o desempenho mais lento e aumentam o ris-
co de sobrecarga. Normalmente melhoram gradativamente aps a remisso dos
sintomas e retomada da rotina. Reconhecidas essas dificuldades, foi construda
uma programao com o paciente sobre a possibilidade de retorno em ativi-
dades menos estressantes, mais estruturadas e com menor carga de trabalho.
Optou por retomar apenas a um ambulatrio. Num primeiro momento teve
piora dos sintomas e ficou bastante ansioso, mas conseguiu manter as atividades.
Atualmente em consultas mensais em nosso servio. Est em acompa-
nhamento h trs anos e devido s dificuldades financeiras e gravidade do
quadro optamos por no encaminhar o paciente para acompanhamento em
outro servio. 211
Comentrios sobre a vinheta

Essa vinheta ilustra algumas situaes comuns que encontramos nesses
mdicos que procuram nosso atendimento. Muitos esto em situao delicada
profissionalmente e tambm na vida pessoal, decorrentes de um transtorno
mental muitas vezes crnico, sem tratamento adequado ao longo dos anos. O
trabalho de psicoeducao do paciente e da famlia fundamental para garan-

tir a adeso ao tratamento. O suporte clnico semanal muitas vezes necess-
rio, tanto para melhor vinculao como pela gravidade dos casos. A autome-
dicao ou esse acompanhamento de corredor muito comum e prejudicial
ao tratamento. A automedicao, em especial, um comportamento comum
muito prejudicial, pois pode piorar o quadro e retardar o incio de um trata-
mento efetivo. O acompanhamento muitas vezes continua mesmo aps a fase
aguda da doena, o que importante para manter a adeso e evitar recadas.
Muitos mdicos que buscam o nosso servio tm um histrico de falha justa-
mente nessa fase de manuteno do tratamento, ou seja, interrompem o trata-
mento aps a melhora dos sintomas. Quando o profissional falta consultas em
sequncia, mesmo na fase de manuteno, fazemos uma busca ativa a fim de
evitar descontinuidade no tratamento.
Concluso
Ter um servio especializado para essa populao importante porque os

mdicos se sentem mais acolhidos e amparados. O fato de saber que existem
outras pessoas na mesma situao diminui a sensao de cobrana que muitos
tm devido concepo que mdico no fica doente. O atendimento mul-
tiprofissional aumenta a efetividade da interveno e o sigilo torna a situao
mais confortvel para o profissional que necessita de ajuda.
Referncias
1. Nogueira-Martins L. Sade mental dos profissionais da sade. In: Botega N,
editor. Prtica psiquitrica no hospital geral. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
p. 98-112.
2. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia. Schi
zophr Bull 2011; 37(1):21-2.
3. Awad AG, Voruganti LN. The burden of schizophrenia on caregivers: a review.
PharmacoEconomics 2008; 26(2):149-62.
4. Mder-Joaquim MJ. O neuropsiclogo e seu paciente. Em: Malloy-Diniz et al.
Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed; 2010.
5. Malloy-Diniz LF, Fuentes D, Mattos P, Abreu N. Avaliao neuropsicolgica. Porto
212 Alegre: Artmed; 2010.
6. Malloy-Diniz LF, Sedo M, Fuentes D, Leite WB. Neuropsicologia das funes exe-
cutivas. Neuropsicologia: teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed; 2008.
7. Wilson BA. Reabilitao das deficincias cognitivas, In: Nitrini R, Caramelli P,
Mansur LL. Neuropsicologia das bases anatmicas reabilitao. So Paulo: Cl-
nica Neurolgica HCFMUSP; 1996. p. 314-43.
8. Pontes LMM, Hbner MMC. A reabilitao neuropsicolgica sob a tica da psico-
logia comportamental. Rev Psiquiatr Clin 2008; 35(1):6-12.
15 Relato de assistncia em
sade mental para profissionais
da sade: a experincia do SESMT
da Santa Casa de So Paulo
Srgio Frenkiel
Amanda Assuno Verde
Dbora Cristina Quevedo Ferraz
Dulceli Bandeira Ramaldes dos Santos
Maira Santos Marinho de Moura
Solange Negro Franzolin
Thaysa Mara Gazotto Neves
Viviane Santos da Silva
Quirino Cordeiro
No incio dos anos 70, frente aos altos ndices de ocorrncia de aciden-
tes de trabalho, o governo instituiu a criao, obrigatria nas empresas, dos
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Tra-
balho (SESMTs) dimensionados de acordo com o grau de risco para acidentes
e doenas de trabalho e o nmero de trabalhadores, com a obrigatoriedade da
contratao de profissionais especializados (mdicos do trabalho, auxiliares
de enfermagem ou enfermeiros do trabalho, engenheiros e tcnicos de segu-
rana). Em janeiro de 1978 foi criado o SESMT da Irmandade da Santa Casa
de So Paulo, como servio especfico e um dos pioneiros na rea hospitalar.
Em outubro de 1980, o servio j sugeria, com o trabalho A importncia de
um SESMT em hospital geral, apresentado no Congresso Nacional de Preven-
o de Acidentes do Trabalho (Conpat de 19 a 24/out/1980 Braslia), a
necessidade de maior incentivo para a criao dos SESMTs na rea hospitalar,
e a incluso de normas especficas relacionadas aos servios de sade.1 Tal
fato tornou-se realidade com a implementao da Portaria2 MTE n. 485, de
11 de novembro de 2005, instituindo a Norma Regulamentadora NR 32, que
tem por finalidade estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de
medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos servios de
sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia 213
sade em geral.2
Em 1985, a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), em sua Con-
ferncia Internacional do Trabalho, adotou a Recomendao 161, na qual os
Servios de Medicina do Trabalho passaram a ser denominados Servios de
Sade no Trabalho, manifestando assim o conceito de que a segurana e sa-
de do trabalhador devem ser encaradas como uma atividade multidisciplinar,
uma conjugao de esforos desenvolvidos por uma equipe que colabora e

contribui para o bem-estar fsico, psquico e social do trabalhador.3
Na dcada de 90, o SESMT da Santa Casa j iniciava a composio de sua
equipe multiprofissional, com a contratao de odontlogos, ginecologistas,
ortopedistas e assistentes sociais, e a partir do ano 2000 completou-se com a
contratao de psiclogos e psiquiatras para atendimento exclusivo de seus
colaboradores.
De 1978 at 1994, a Irmandade tinha um nico SESMT centralizado no
Hospital Central da Santa Casa. A partir de 1995, foram criados SESMTs nas
demais Unidades Hospitalares da Santa Casa, sendo que hoje conta com um
contingente de mais de 100 profissionais especializados para dar ateno sa-
de dos colaboradores da instituio nas diferentes unidades.
Os contingentes de pessoas que atuam dentro do Hospital Central da
Santa Casa representam uma populao maior que algumas cidades do Brasil;
somando-se a ela, alunos de diferentes cursos de graduao, estagirios, os
pacientes internados, os de ambulatrio, representantes comerciais, presta-
dores de servios terceirizados, visitantes e muito mais, sendo que todos eles
esto expostos, em maior ou menor grau, a riscos potenciais no ambiente
hospitalar e, ao mesmo tempo, contribuem em certo nvel para a melhora ou
piora do ambiente.
Com a globalizao, o aparecimento de crises econmicas, de desempre-
go, presses para resultados, aumento da demanda no atendimento em condi-
es precrias ao desenvolvimento do trabalho, carncia de insumos, presses
e desavenas entre colegas e chefias, associados s dificuldades com transpor-
tes, moradias etc., tm causado sofrimento e adoecimento do trabalhador, pela
impossibilidade de resoluo destes problemas.
Este adoecimento representado pelo estresse, absentesmo, doenas
psiquitricas e fsicas, que levam a danos ao trabalhador, famlia, empresa
e sociedade, sendo que a ecloso destas doenas est intimamente relacio-
nada eficcia das medidas preventivas adotadas pela instituio e seguidas
pelos profissionais.
Considerando que a adoo de poltica de segurana e sade ocupacional
por parte da instituio hospitalar agrega ao seu valor a satisfao e a prefe-
rncia do colaborador e do cliente, melhorando de modo significativo esta re-
lao, a Poltica de Segurana e Sade Ocupacional visa estabelecer, implantar
214 e monitorar processos padronizados para assegurar a promoo e preveno
da sade e deteco de agravos fora de trabalho. So regras, ferramentas e
procedimentos que visam eliminar, neutralizar ou reduzir as leses e os danos
decorrentes das atividades executadas.
Alm do cumprimento de ordem legal, visando atingir a misso da insti-
tuio, os exames mdicos no SESMT tm por finalidade detectar e prevenir
doenas, principalmente as relacionadas ao trabalho, e favorecer a manuten-
15 Relato de assistncia em sade mental para profissionais da Sade

o do funcionrio em condies fsicas, clnicas, mentais e sociais, adequadas
ao exerccio de suas atividades e tarefas dirias, sem risco para si, terceiros e ao
patrimnio da empresa, realizando avaliaes mdicas, sempre relacionando
tipo, local e funo de trabalho, adequando exames e cumprindo aes pre-
ventivas e educacionais nas quais se procura zelar pela qualidade, preveno e
manuteno da sade dos funcionrios.
A equipe multidisciplinar torna possvel avaliar, estabelecer programas e
obter uma viso psicossocial que pode contribuir para a preveno de doenas,
acidentes de trabalho e melhora do relacionamento interpessoal na organizao.
Como participante da equipe multidisciplinar de cuidados ao traba-
lhador, o Servio Social, membro do SESMT, tem como objetivo proporcio-
nar aos funcionrios condies de rever papis, superar obstculos para que
possam exercer sua cidadania. Visa auxiliar o trabalhador a equacionar seus
problemas sociais, ajudando ainda a mediar interesses do empregado e em-
pregador, contribuindo assim para o aumento da produtividade da empresa,
da valorizao do trabalhador e da humanizao do trabalho. Com relao
aos trabalhos desenvolvidos junto aos trabalhadores da empresa, o Servio
Social utiliza-se de instrumentais como entrevistas, orientaes com suporte
s demandas apresentadas, acompanhamento e encaminhamento, indicando
recursos da prpria instituio e da comunidade para atendimentos relacio-
nados sade e problemas sociais. O atendimento direcionado tambm para
orientaes aos candidatos admisso, funcionrios e chefias sobre as normas
e rotinas do servio, procedimentos administrativos de orientao aos funcio-
nrios afastados, em benefcio de auxlio-doena e outras demandas previden-
cirias, como aposentados em atividade profissional. Alm disso, feito aten-
dimento aos funcionrios hospitalizados, que recebem apoio com orientaes
sobre procedimentos de afastamento. O Servio Social compe as equipes de
acompanhamento de colaboradores inseridos nos programas de readaptao
e reabilitao profissional, de afastados, da promoo da sade de portadores
de doenas crnicas, realizando acompanhamento e estudo de problemas de
adaptao funcional do empregado ao local de trabalho.
No atendimento aos funcionrios com problemas psicossociais, tem sido
constatado que so poucas as situaes nas quais o funcionrio procura es-
pontaneamente atendimento com psiclogo ou psiquiatra, excetuando-se ca-
sos em que o paciente j fez tratamento na rea de sade mental em algum
momento de sua vida e volta a sentir os mesmos sintomas. Nessas situaes, 215
orientado e, havendo a necessidade, encaminhado a servios de sade mental
na comunidade ou ao Centro de Ateno Integrada Sade Mental (Caism),
servio da prpria Santa Casa, no qual os colaboradores podem optar por re-
ceber seu atendimento. No Caism, h um ambulatrio de atendimento exclu-
sivo aos funcionrios da Santa Casa.
A presena de transtorno mental no funcionrio muitas vezes perce-
bida pela sua chefia, que solicita orientaes ao Servio Social do SESMT so-
bre como proceder. Em outras situaes, o funcionrio pode ser atendido no
Pronto-Socorro do Hospital Central da Santa Casa, sendo encaminhado pelo
Servio Social para tratamento apropriado em sade mental. Alm disso, fun-
cionrios diagnosticados com transtorno mental em exame peridico tambm
podem ser encaminhados ao Servio Social para o agendamento de tratamen-
to. Todos esses funcionrios so atendidos pelo Servio Social, que realiza o
acolhimento e orientao sobre os procedimentos de agendamento de consul-
tas. Aps agendamento da consulta, o Servio Social sensibiliza o funcionrio
quanto ao seu encaminhamento e a real necessidade da continuidade do trata-
mento institudo, inclusive para os casos que futuramente podero precisar do
benefcio de auxlio-doena.
Nos casos de funcionrios encaminhados ao Caism, para que se possa
confirmar os atendimentos agendados, oferecer vaga na lista de espera para
consultas e diminuir o absentismo, o SESMT do Caism entra em contato com
os pacientes um dia antes da consulta. Os pacientes que confirmam a consulta
e no comparecem so contatados pelo setor do Servio Social do SESMT da
Santa Casa para que se justifiquem. Nesses contatos, a grande maioria justifica
o esquecimento da consulta, dificuldades quanto a deixar o local de trabalho,
ocorrncia de faltas de colegas no planto, dificuldades em cumprir o horrio
agendado, principalmente aqueles que possuem dois vnculos empregatcios,
problemas de sade no crculo familiar, dificuldades de adeso ao tratamento
com sinais de resistncia, crise emocional e isolamento social. Nos contatos
telefnicos, o assistente social procura conscientizar o funcionrio a rever e
refletir sobre a necessidade em dar continuidade ao tratamento proposto e
avaliar sua situao. Na anlise das faltas, supe-se que o no comparecimento
consulta ou abandono do tratamento pode se dar em decorrncia da discri-
minao que paira no crculo profissional e social, alm do preconceito e tabu
que ainda existem no seio da sociedade sobre problemas psquicos.
Os profissionais da sade esto entre os trabalhadores mais sujeitos a
desenvolver transtornos mentais, devido natureza de sua atividade laboral,
que inclui lidar diariamente com doenas, sofrimentos e morte, podendo ge-
rar sentimentos de impotncia, frustrao e culpa. Aliados a essa dinmica,
encontram-se os problemas pessoais e/ou sociais, que podem contribuir para
o sofrimento do profissional e, em muitos casos, denotam ser a causa prin-
216 cipal do adoecimento. Na entrevista social, alguns colaboradores relacionam
suas queixas com a rotina profissional, porm, muitas vezes, o foco principal
so problemas pessoais e sociais advindos de problemas familiares, os quais
o colaborador no consegue conciliar e administrar. Em outras situaes, na
impossibilidade de pedir demisso devido a questes financeiras, os funcion-
rios acabam atribuindo o sofrimento psquico ao trabalho e/ou necessidade
dele. Todas essas situaes so investigadas para que possam ser abordadas de

maneira apropriada pelo assistente social.
Segundo a Previdncia Social, os transtornos mentais relacionados ao tra-
balho so a terceira causa de afastamentos, correspondendo a 11,5% do total
de afastamentos por doenas comuns, ou seja, sem nexo causal com o trabalho.
J entre os afastamentos com nexo causal, esse nmero cai para 2,8%. Quanto
aos diagnsticos mais comuns entre os trabalhadores afastados sem nexo cau-
sal com o trabalho, o destaque para os transtornos de humor (em sua maior
parte as depresses), que respondem por 54,65% do total dos afastamentos.
A segunda causa so os transtornos denominados neurticos, que correspon-
dem a 17,6% dos afastamentos e incluem transtornos ps-traumticos, sn-
drome do esgotamento (burnout), entre outros. Em terceiro lugar, aparecem
os transtornos decorrentes do uso de substncias psicoativas, que totalizam
11,6% dos casos. O estabelecimento da relao causal entre agravos sade
metal e o trabalho objeto de questionamentos entre diferentes profissionais
vinculados aos servios de sade, aos rgos previdencirios, aos sindicatos e
aos servios de medicina e segurana do trabalho.4
A Psicologia, por seu turno, foi inserida na equipe multidisciplinar do SES-
MT da Santa Casa em 2000, objetivando oferecer apoio psicolgico aos funcio-
nrios da instituio, que apresentavam os mais diversos sofrimentos emocio-
nais, sendo realizados inicialmente apenas atendimentos clnicos individuais.
Ao longo dos anos, a atuao da Psicologia do SESMT foi se expandindo,
estreitando a relao com a equipe multidisciplinar, como tambm com as
lideranas institucionais, que com confiana no trabalho realizado passaram
cada vez mais a buscar neste servio uma forma de ajudar os funcionrios,
que apresentavam problemas no setor, como faltas, descontrole emocional e
problemas de relacionamentos interpessoais.
Por integrar uma equipe multiprofissional, a demanda da Psicologia deve-
se aos encaminhamentos de todos os profissionais da equipe do SESMT, tais
como mdicos do trabalho, assistentes sociais, enfermeiros, mdicos de outras
especialidades e psiquiatras do Caism. Esses profissionais costumam encami-
nhar funcionrios que apresentam algum problema no ambiente do trabalho,
que muitas vezes refletem-se nas atividades laborais, porm no necessaria-
mente so consequentes da atividade laboral. Dentre as demandas atendidas
no Servio de Psicologia do SESMT, podem-se observar aquelas que envolvem
dificuldades de relacionamento entre funcionrios e chefias, o que gera, em
alguns casos, impacto na sade mental dos mesmos. Porm, a forma de aces- 217
so mais comum ao servio de Psicologia do SESMT de funcionrios que
buscam o atendimento psicolgico de forma espontnea, o que denota um
servio j conhecido entre os colaboradores e de confiana dos mesmos. Em
geral, a procura espontnea acontece quando o prprio funcionrio percebe a
necessidade de receber apoio psicolgico ou, em alguns casos, apontada por
algum colega. A equipe do trabalho exerce um papel importante na identifica-
o do funcionrio que vem apresentando sintomas indicativos de problemas

emocionais, especialmente as lideranas. No raro, o prprio funcionrio no
percebe sua mudana de comportamento, e o lder quem faz o papel de sina-
lizar e encaminhar esses colaboradores para avaliao psicolgica.
Cabe ao lder a obteno de resultados e em dar condies para que sua
equipe desenvolva um bom trabalho, em um ambiente harmonioso. A forma
como lida com as dificuldades encontradas no dia a dia, bem como a qualida-
de das relaes estabelecidas entre seus funcionrios, pode causar desde o au-
mento da motivao como tambm desequilbrio emocional da equipe, neste
caso, gerando diminuio da qualidade do trabalho exercido e dificuldades
nas relaes interpessoais. Porm, as prprias lideranas sofrem com a forte
presso exercida pelo papel que desempenham, j que so responsveis por
um grupo de pessoas e todo o trabalho desenvolvido por estas; e muitas vezes
no encontram um espao para refletir e discutir suas decises e/ou condutas,
o que pode lev-los a um quadro de estresse. Para que os funcionrios lderes
possam entender o servio prestado pela Psicologia do SESMT, so oferecidas
palestras que buscam mobiliz-los e capacit-los a identificar mudanas de
comportamentos dos colaboradores, que podem estar relacionadas a proble-
mas emocionais, realizando ento o encaminhamento desses casos para ava-
liao psicolgica.
O mdico do trabalho exerce um papel fundamental nos encaminhamen-
tos dos funcionrios que apresentam problemas psquicos. No exame mdico
peridico ou em trocas de atestados, ao notar que o funcionrio apresenta
problemas emocionais, seja no trabalho ou em sua vida pessoal, que estejam
impactando suas atividades laborais, o encaminhamento feito para que a Psi-
cologia possa avaliar a necessidade de atendimento. Essa primeira avaliao
realizada pelos psiclogos que, aps realizarem a triagem e conforme a deman-
da apresentada, procedem ao encaminhamento adequado. Caso os problemas
do funcionrio no estejam interferindo em seu desempenho no trabalho, ou
seja, apresenta questes apenas na esfera pessoal, sem impacto laboral, este
encaminhado para atendimento psicolgico externo. Caso contrrio, d-se
incio ao acompanhamento psicolgico no SESMT.
Rotineiramente, os funcionrios so encaminhados ao SESMT/Caism e
por vezes at para o Pronto-Socorro do Caism, pela necessidade de tratamento
medicamentoso e acompanhamento psiquitrico que, aliado psicoterapia,
218 previne a entrada em auxlio-doena e promove um retorno mais rpido do
funcionrio s suas atividades laborais. Alguns funcionrios buscam atendi-
mento primeiramente no Caism, sendo ento encaminhados pelos psiquiatras
para dar incio ao acompanhamento psicolgico no SESMT.
Para auxiliar e acelerar o atendimento da demanda, a Psicologia desen-
volveu o Planto Psicolgico, que consiste em um agendamento mais rpido,
sem a necessidade de vaga nas agendas dos psiclogos. Um dia da semana foi

disponibilizado para esses atendimentos, no intuito de oferecer acolhimento,
apoio, orientaes e encaminhamentos.
A Psicologia do SESMT da Santa Casa atende a funcionrios de todas as
funes, entretanto, por ter um contingente maior de colaboradores do sexo
feminino e da funo de auxiliar de enfermagem, esta tem sido a maior de-
manda. Outra funo atendida com frequncia de auxiliares administrativos,
j que suas tarefas no se limitam a atividades burocrticas, tendo que lidar
diariamente com pacientes e acompanhantes, presenciando situaes permea-
das por dor, sofrimento, ansiedade, revolta e agressividade.
A procura pelo acompanhamento psicolgico acontece pelas mais diver-
sas causas, porm tem-se constatado que situaes de perdas, tais como morte
de familiares e separao conjugal, filhos com problemas relacionados a uso
de substncias, problemas financeiros e doenas de familiares, esto entre as
causas mais frequentes. Ou seja, tem-se notado que problemas pessoais e de
mbito social so os que mais impactam emocionalmente os funcionrios, e
consequentemente se refletem no desenvolvimento de suas atividades laborais.
Em relao aos problemas ocupacionais, as queixas mais frequentes so as
que seguem: relacionamento interpessoal conflituoso com chefia e/ou colegas
de trabalho; insatisfao e frustrao quanto atividade laboral; assdio moral
e perfil inadequado funo.
A Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, alm de ser uma instituio de
sade tambm de ensino, sendo formadora de profissionais, j que possui a
Faculdade de Cincias Mdicas. Oferece cursos de aprimoramento e ps-gra-
duao e, em parceria com universidades, recebe estudantes para estgio. No
SESMT, estudantes do ltimo ano da graduao de Psicologia realizam atendi-
mentos individuais e grupais, podendo atuar na prtica, sob a orientao dos
profissionais da rea, assim ampliando e aprimorando seus conhecimentos. O
estgio no SESMT exige conhecimento tcnico e interlocuo terica para re-
alizar e discutir os atendimentos, sendo um espao no qual o aluno adquire
vivncia prtica, que somada aos conhecimentos adquiridos durante sua for-
mao, possibilita o desenvolvimento de um trabalho srio e enriquecedor para
a sua vida profissional. O estagirio realiza o acolhimento, pequenas interven-
es e aplicaes de testes: BDI (Inventrio de Depresso de Beck: escala de
depresso), BAI (Inventrio de Ansiedade de Beck: escala de ansiedade) e ISSL
(Inventrio de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp: escala de estresse),
este ltimo, quando necessrio; coleta de dados para o pronturio, definio da 219
demanda e encaminhamento (interno ou externo) ao final. dada prioridade
aos atendimentos de pacientes em situaes emergenciais, seja por problemas
relacionados ao trabalho, que interfiram no trabalho, ou por sintomas graves
sugestivos de depresso, ansiedade, ideao suicida, ou outros transtornos.
A Psicologia do SESMT elabora e realiza Projetos de Promoo e Preven-
o da Sade do colaborador, em uma viso de cuidar do cuidador. Alm dos
atendimentos psicolgicos propriamente ditos, que tm um efeito preventivo

de problemas emocionais, este servio busca atuar de forma ativa no cuidado
ao maior nmero possvel de funcionrios da instituio.
Grupos de reflexo so realizados desde 2011, objetivando diminuio de
estresse e preveno ao adoecimento psquico, especialmente da sndrome de
burnout. Esses grupos comearam a pedido das chefias da Santa Casa, sensveis
necessidade de cuidar da equipe, que lida em seu cotidiano de trabalho com
dor, sofrimento e morte.
Tais grupos tm sido realizados em trs Unidades: Cirurgia, Medicina
e Cuidados Paliativos Infantis, sendo que de 2011 a 2014 foram realizados
tambm encontros quinzenais com residentes da Hematologia. A proposta
inclui no apenas colaboradores, mas auxiliares de enfermagem, auxiliares
administrativos e enfermeiros, mas tambm so realizados encontros mensais
com as lideranas.
Os grupos acontecem em modelos diferentes, de acordo com as carac-
tersticas da dinmica de trabalho: nas Unidades de Cirurgia e Medicina so
grupos abertos, devido dificuldade de os funcionrios poderem participar
semanalmente, j que muitos deles so auxiliares de enfermagem, cuja deman-
da de trabalho nem sempre permite que se deixe o cuidado ao paciente com o
colega de equipe, que pode ficar sobrecarregado. J no grupo de Cuidados Pa-
liativos Infantis, esto sendo realizados dois grupos fechados, cujos encontros
acontecem quinzenalmente. O objetivo desses grupos, alm do gerenciamento
de estresse, levar os funcionrios reflexo sobre sua insero no ambiente
hospitalar, colaborando para um planejamento e mobilizao para a realizao
de seus objetivos profissionais e/ou pessoais. Assim, os funcionrios podem
encontrar significao naquilo que fazem, conhecendo seus limites fsicos e
emocionais e assim preservando sua sade. Os temas abordados referem-se ao
sofrimento fsico e emocional dos pacientes e da equipe, s emoes geradas
por perdas e luto e questes relacionadas hierarquia e regras institucionais.
Em alguns encontros, h necessidade de funcionrios se expressarem quanto a
sofrimentos na vida pessoal, para o que h abertura e acolhimento no grupo.
Com uma viso preventiva e em promoo da sade, o SESMT da Santa
Casa prope palestras que abordam temas relacionados sade mental e fsica
dos colaboradores, sendo estas ministradas geralmente por profissionais da
equipe multidisciplinar, tais como psiclogos, mdicos, enfermeiros e assisten-
220 tes sociais. O SESMT conta tambm com a colaborao de outros profissionais
da instituio, tais como nutricionistas e fisioterapeutas. Nas palestras so de-
senvolvidos diversos temas, como depresso, ansiedade, obesidade, distrbios
do sono, abuso de substncias lcitas (tabaco e bebida alcolica) e/ou ilcitas,
entre outros. As palestras so realizadas em programas de qualidade de vida,
na Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho (Sipat) e dentro da
programao de atividades ordinrias do SESMT, visando atingir um grande

nmero de colaboradores, tendo um enfoque educativo, fornecendo informa-
es baseadas em dados obtidos por meio de estudos e pesquisas, favorecendo
a compreenso sobre algumas doenas e/ou problemas enfrentados. Busca-
se promover reflexo sobre o modo de o funcionrio lidar com seu corpo e
seus problemas (emocionais, financeiros), incentivando-o a colocar em prtica
aquilo que aprendeu, transformando hbitos e formas de enfrentamento de
problemas, antes no saudveis e funcionais, sensibilizando-o, assim, para a
necessidade de realizar mudanas em seu estilo de vida.
Dentre os programas elaborados destaca-se o de Promoo Sade das
Gestantes, que consiste em um atendimento especializado e focado tanto na
gestao como no retorno ao trabalho, aps a licena-maternidade. O perodo
gestacional ocasiona vrias mudanas fsicas, psicolgicas e sociais, sendo que
muitas gestantes buscam informaes relacionadas gestao, parto e puer-
prio, com o objetivo de amenizar ansiedade, angstias, medos e dvidas. A
gravidez, seja ela planejada ou no, acarreta mudanas importantes na vida da
mulher, desde as corporais at alteraes no estilo de vida, propiciando certa
vulnerabilidade e instabilidade emocional. Os transtornos do humor desse pe-
rodo so classificados em trs categorias: a melancolia ps-parto (blues puer-
peral), que a mais prevalente, transitria e menos grave; a psicose ps-parto
e a depresso ps-parto,5 que podem vir a comprometer de forma significativa
o retorno ao trabalho.
A volta ao trabalho da licena-maternidade um momento que gera mui-
tas dvidas e angstias para as mes, principalmente em relao aos cuidados
com o filho durante sua ausncia e quanto manuteno da amamentao.
Frente a essas questes, realizamos um trabalho multiprofissional com
foco nos atendimentos das funcionrias no retorno da licena-maternidade,
e nas gestantes que realizam pr-natal no SESMT ou so encaminhadas pelo
mdico do trabalho. O programa desenvolvido pelo SESMT consiste na distri-
buio de uma cartilha informativa elaborada pela equipe multidisciplinar e
na avaliao e/ou atendimentos psicolgicos. A cartilha contm temas diversos
que esto presentes no universo das gestantes, tais como: alimentao, par-
to, leis trabalhistas relacionadas licena-maternidade, amamentao, entre
outros. Esta oferecida funcionria gestante durante visita ao SESMT, por
exame mdico peridico, ou na consulta de rotina com o ginecologista, sendo
ento convidada a participar do Programa de Promoo Sade das Gestan-
tes. A avaliao psicolgica realizada em dois momentos: durante a gestao 221
e no retorno da mulher ao trabalho aps a licena-maternidade. O enfoque do
atendimento das gestantes concentra-se em investigar sintomas de ansiedade
e/ou depresso, como tambm detectar outros problemas psquicos que a fun-
cionria pode apresentar.
Durante a gestao, a avaliao da funcionria realizada com foco na
investigao de vrios aspectos referentes gravidez (se foi planejada, senti-
mentos e fantasias referentes ao beb e ao parto etc.), alm do levantamento

do histrico de doenas orgnicas e mentais, da qualidade dos seus relacio-
namentos afetivos em geral, e de sua relao com as atividades laborais. Caso
seja detectado, por meio de avaliao psicolgica, que a funcionria apresenta
sintomas significativos de depresso e/ou ansiedade, entre outros problemas
de ordem emocional, ou seja, tem demanda para atendimento, esta seguir em
acompanhamento psicolgico at o fim da gestao ou melhora do quadro. Em
um segundo momento, realiza-se uma nova avaliao psicolgica, no retorno
da licena-maternidade. Nessa avaliao investiga-se sobre o parto, perodo
do puerprio, e como a funcionria est lidando com o retorno ao trabalho, j
que este um momento delicado em que podem estar presentes sentimentos
de culpa e ansiedade de separao por deixar o beb, alm de uma mudana
significativa em sua rotina de vida, que exige uma reorganizao para conci-
liar os cuidados com beb (amamentao, creche), afazeres domsticos, casa e
trabalho. Nessa avaliao, os testes psicolgicos so reaplicados, e caso existam
quadros de ansiedade ou depresso, oferecido o acompanhamento psicolgi-
co. O enfoque do atendimento prevenir o agravamento dos sintomas, como
tambm auxiliar a funcionria a se reorganizar e se adaptar nova rotina.
O programa tem um papel fundamentalmente preventivo, pois oferece
suporte funcionria para uma gravidez mais saudvel do ponto de vista emo-
cional, e para um retorno no s ao trabalho, mas aos outros papis sociais
(profissional, amiga), j que, por um perodo, a mulher fica exclusivamente
voltada ao papel de me. Esse cuidado contribui para diminuio de proble-
mas laborais, como absentesmo e/ou falta de ateno e concentrao na exe-
cuo de suas atividades laborais, devidos ansiedade intensa neste momento
de readaptao. Caso a funcionria apresente bons recursos de enfrentamento
e sintomas de ansiedade considerados normais para a fase de transio em
que se encontra, no ser necessrio o acompanhamento psicolgico. A expe-
rincia tem mostrado que o Programa favorece um melhor desempenho no
trabalho durante a gestao, como tambm uma readaptao menos traum-
tica no retorno da licena-maternidade, levando a funcionria a exercer suas
atividades laborais de forma mais tranquila e plena.
Nos casos em que os funcionrios da Santa Casa so encaminhados para
atendimento psiquitrico no Caism, os agendamentos so realizados por meio
de pedidos de consultas, solicitados por mdicos, psiclogos ou assistentes so-
222 ciais, que atendem aos funcionrios no SESMT da Santa Casa, bem como nas
demais unidades da Irmandade.
Aps realizado o atendimento do funcionrio encaminhado, o pedido de
consulta reenviado para o profissional que solicitou o atendimento, com a
anlise e conduta tomadas pelo psiquiatra. Desta forma, h uma maior inte-
grao entre as equipes no tratamento deste paciente. Os retornos de consulta
so agendados aps o trmino da consulta e a frequncia destas consultas de-

pender da gravidade de cada caso. Este servio fornece atendimento a todos
os funcionrios da Santa Casa.
A maior demanda por atendimento psiquitrico decorre dos profissionais
de Enfermagem. Sabe-se que o trabalhador de Enfermagem submetido a altos
nveis de estresse em seu dia a dia. Os fatores ligados ao ambiente de traba-
lho, a relao direta com o cuidado dos pacientes e o perigo constante do risco
biolgico justificam a tenso e ansiedade vivenciadas por estes profissionais.
Observa-se que o profissional desta rea geralmente possui mais de um vnculo
empregatcio. Como a maioria dos trabalhadores pertence ao gnero feminino,
a jornada de trabalho domstico tambm deve ser considerada na anlise da
qualidade de vida desses profissionais. O estilo de vida frentico decorre, muitas
vezes, de necessidades financeiras e da manuteno de um padro social, fazen-
do com que o trabalhador estabelea para si um ritmo rigoroso de atividades
envolvendo os vnculos empregatcios e a vida domstica, desta forma, levando
ao estresse. Soma-se a isso o fato de trabalhar em situaes adversas impostas
pela profisso, que impe grande demanda de atividades variadas em turnos
diferentes e pode afetar o desempenho fsico e psquico.
Alm destes profissionais demandarem mais atendimentos, fato tam-
bm que nesta classe de profissionais que se encontra o maior nmero de
afastamentos do ambiente de trabalho, devido presena de transtornos men-
tais, sendo que as patologias mais frequentes so os transtornos depressivos e
ansiosos, com uma grande parcela de transtorno de pnico associado. Entre-
tanto, alm dos fatores estressores inerentes ao ambiente de trabalho, fato
que as mazelas sociais e as dificuldades impostas por uma cidade da magni-
tude de So Paulo apresentam um peso considervel na sade mental destes
profissionais. Uma das queixas mais frequentes encontradas a dificuldade
de locomoo para o trabalho. A maioria destes profissionais reside em reas
perifricas de So Paulo ou at mesmo em cidades prximas, e, para conseguir
chegar ao seu local de trabalho so necessrias vrias horas dentro do trans-
porte pblico, geralmente com um nmero excessivo de passageiros, alm das
diversas baldeaes e trocas do meio de transporte. Chama a ateno o n-
mero de funcionrios que sofrem de crises de pnico associadas ao transporte
pblico de So Paulo.
Alm das dificuldades com o transporte pblico, a violncia nas regies
nas quais uma grande parcela destes funcionrios reside, juntamente com ca-
sos de drogadio de filhos, cnjuges ou parentes e outras mazelas que fazem 223
parte do cotidiano desta populao, contribui de forma considervel para o
adoecimento de nossos trabalhadores. No entanto, o trabalho tambm contri-
bui para a promoo da sade mental do indivduo.
Assim, como apresentado acima, o atendimento mdico psiquitrico rea
lizado no Caism para os funcionrios da Santa Casa fecha o ciclo de servios
prestados pela instituio. Com isso, uma relao mais humanizada estabele-
ce-se entre colaboradores e instituio, sempre com o intuito de melhorar a

qualidade de vida e de trabalho dos trabalhadores.
Referncias
1. BRASIL. Anais Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, 19.
Braslia, 1980. A importncia de um SESMT em um hospital geral.
2. BRASIL. Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de 2005. Institui a Norma
Regulamentadora NR 32 segurana e sade no trabalho em servios de sade.
Dirio Oficial da Unio. 2006.
3. Organizao Internacional do Trabalho. Servios de Sade do Trabalho, Conven-
o 161. Disponvel em: http://www.oitbrasil.org.br/node/507.
4. Glina DMR, Rocha LE. Sade mental no trabalho: da teoria prtica. Curitiba:
Roca; 2010.
5. Sousa SG. Depresso ps-parto: estudo de prevalncia e deteco de fatores de
risco [Tese de doutorado]. Covilh: Universidade da Beira Interior; 2012.
224
Em suas rotinas dirias de trabalho, os profissionais da rea da
sade esto expostos a diversas situaes estressoras, que so
inerentes aos seus ofcios. A exposio a tal cenrio faz com que
esses profissionais fiquem mais susceptveis a adoecimento fsico
e psquico. Assim sendo, a prevalncia de transtornos mentais
tem sido maior entre essa classe de trabalhadores. Porm, o que
se tem observado que essa realidade se apresenta cada vez
mais precocemente na vida desses indivduos, ainda durante
os cursos de formao profissional. Vale ressaltar que o impacto
negativo desse quadro estende-se para alm dos prprios
profissionais e estudantes, atingindo tambm os pacientes que
esto sob os seus cuidados. Diversos estudos tm demonstrado
que a capacidade de prestar assistncia adequada aos pacientes
fica comprometida quando os cuidadores esto trabalhando
em condies inapropriadas. Desse modo, o Conselho Regional
de Medicina (Cremesp) decidiu editar este livro com o
objetivo de lanar luz sobre essa questo, trazendo subsdios
para discusso qualificada sobre o tema.
225
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP
01301910 Tel: (11) 3017-9300
www.cremesp.org.br

Trabalho e Saude Mental PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Trabalho e Saude Mental PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Trabalho

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Trabalho e sade mental

CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Cremesp

Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp

Classificao: NLM WM 105

MAURO GOMES ARANHA DE LIMA

AIDA CRISTINA SUOZZO

ALEXANDRINA MARIA AUGUSTO DA SILVA MELEIRO

AMANDA ASSUNO VERDE

ANA ESTELA HADDAD

Ana Olvia da Fonseca

Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira

Daniel Scrates de Castro

Dbora Cristina Quevedo Ferraz

Dulceli Bandeira Ramaldes dos Santos

Mestrando pelo Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina

Gisele Joana Gobbetti

Glauco Fioranelli Vieira

Hamer Nastasy Palhares Alves

Juliana de Albuquerque Venezian

Katia Burle dos Santos Guimares

Luiz Roberto Millan

Maria Cristina Pereira Lima

Maria Aparecida da Silva

Natasha Malo de Seno

Paulo Rossi Menezes

Doutor pela Universidade de Londres. Coordenador da Unidade de Pesquisa em

Rodrigo Affonseca Bressan

Solange Negro Franzolin

Thaysa Mara Gazzotto Neves

Viviane Santos da Silva

SEO 1 Sade mental do estudante de Medicina e do mdico em formao

SEO 2 Sade mental do mdico

9. A sade mental dos profissionais de sade 141

SEO 4 Programa de tratamento em sade mental

O trabalho parte integrante da vida das pessoas. Muitas vezes de-

dncia Social, que precisa amparar os trabalhadores e as famlias no momento

Brulio Luna Filho

O s profissionais da rea da sade so submetidos muitas vezes a grande

mental do estudante de medicina e do mdico em formao; Seo 2 Sa-

No captulo Biotica e sade mental dos profissionais de sade, os au-

SEO 1 Sade mental do estudante de Medicina

No captulo Sade mental do estudante de Medicina e as consequncias

SEO 2 Sade mental do mdico 19

No captulo A sade mental do mdico jovem, o autor Arthur Hirschfeld

vnculo de trabalho e precarizao das condies de trabalho sob um cen-

SEO 3 Sade mental dos profissionais de sade

No captulo A sade mental dos profissionais de sade, a autora Natasha

sio violncia no trabalho, incluindo insultos, ameaas, agresses fsicas e

SEO 4 Programas de tratamento em sade mental

No captulo Programa do Cremesp para tratamento de mdicos depen-

A biotica, como campo de reflexo sobre a sade e a vida humanas,

ra. Este processo de humanizao se realizar na aceitao pelo indivduo dos

Biotica e sade mental dos profissionais de sade

Motivao para a escolha profissional na rea da sade

A existncia do profissional de sade determinada pela existncia da

caracterstica inerente ao trabalho do profissional de sade. Quem a pessoa

A formao do profissional de sade

Problemas que afetam a sade mental dos profissionais de sade podem

Biotica e sade mental dos profissionais de sade

cer sua profisso.