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ANEXO B

FORMULRIO DO IMVEL

1. DADOS DO IMVEL

RAZO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
ENDEREO: N:
BAIRRO: MUNICPIO:
CEP:
CNPJ:
TELEFONE:

EDIFICAO: ( ) CONSTRUIR ( ) EXISTENTE ( ) EXISTENTE COM AUMENTO DE REA


( ) OUTRO: _____________________________________________________________
OCUPAO (grupo/diviso/descrio):
OCUPAO DO SUBSOLO (grupo/diviso/descrio):
CARGA INCNDIO (MJ/m):
REA CONSTRUIDA (m): REA DO MAIOR PAVIMENTO (m):
N DE PAVIMENTOS: ALTURA (m):
CARACTERISITCAS CONSTRUTIVAS (x, y ou z): POPULAO:

2. DADOS DO PROPRIETRIO

NOME:
RG/CPF:
ENDEREO: N:
BAIRRO: MUNICPIO:
CEP:
TELEFONE FIXO:
TELEFONE CELULAR:
E-MAIL:

3. DADOS DO RESPONSAVEL TCNICO (quando houver)

NOME:
RG/CPF: CREA/CAU n:
FORMAO TCNICA:
ENDEREO: N:
BAIRRO: MUNICPIO: CEP:
TELEFONE FIXO: TELEFONE CELULAR:
E-MAIL:
ANEXO B

4. MARCAR AS MEDIDAS DE SEGURANA, PREVENO E PROTEO CONTRA


INCNDIO REQUERIDAS PARA A EDIFICAO/REA DE RISCO DE INCNDIO
Extintores de incndio Brigada de incndio
Sadas de emergncia Isolamento de risco
Sinalizao de emergncia Outros (especificar):
Iluminao de emergncia

5. RISCOS ESPECFICOS EXISTENTES NA EDIFICAO/REA DE RISCO DE INCNDIO


Vasos de presso e congneres Gerador de energia
Caldeira Produtos perigosos
Depsito de GLP Outros (especificar):
Depsito de outros gases

6. DADOS BSICOS DAS MEDIDAS DE SEGURANA, PREVENO E PROTEO


CONTRA INCNDIO REQUERIDAS PARA A EDIFICAO/REA DE RISCO DE INCNDIO

6.1 EXTINTORES DE INCNDIO


CAPACIDADE
AGENTE EXTINTOR QUANTIDADE
EXTINTORA
gua Pressurizada (AP)
P Qumico Seco (PQS) - BC
P Qumico Seco (PQS) - ABC
Gs Carbnico (CO2)

6.2 SAIDA DE EMERGNCIA

Distncia mxima a percorrer at uma rea externa em comunicao com a via pblica (m):
Possui escada: ( ) Sim ( ) No
Tipo de material da escada: ( ) Alvenaria ( ) Metal ( ) Outro: ______________________________
Largura do lance da escada (m): Altura do lance da escada (m):
Material do corrimo da escada:

6.3 SINALIZAO DE EMERGNCIA

CDIGO QUANTIDADE CDIGO QUANTIDADE


1 16
9 17
13 25

6.4 ILUMINAO DE EMERGNCIA

Tipo de sistema: ( ) Bloco autnomo ( ) Bateria centralizada ( ) Grupo motogerador


Tenso do sistema: ( ) At 30 V ( ) Outro (especificar): ___________________________________

Local/Data

__________________________________ __________________________________
PROPRIETRIO RESPONSAVEL TCNICO

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