Anamafaldamiranda Tese PDF

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
MESTRADO EM MEDICINA
EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL
ANA MAFALDA MIMOSO DE MIRANDA
JUNHO DE 2008
UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
MESTRADO EM MEDICINA
EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL
ANA MAFALDA MIMOSO DE MIRANDA
JUNHO DE 2008
Dissertao apresentada Universidade da Beira Interior para obteno
do grau de Mestre em Medicina
Sob orientao cientfica de:
Dr. Pedro Simes Rosado
(Professor Associado Convidado da Faculdade de Cincias da Sade,
Director do Servio de Neurologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE)

Aos meus pais, Renata e Filipe
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, sinto a vontade e o dever de agradecer ao meu Pai e minha Me
pelo apoio que sempre me deram, em tudo o que fui construindo na vida pessoal e acadmica,
e pelos esforos e privaes que fizeram por mim.
Renata pela amiga e confidente que esteve sempre disponvel nos momentos alegres
e nos menos bons.
Ao Filipe por ter aguentado os meus maus momentos e ter estado sempre presente.
Ao Dr. Pedro Rosado, um agradecimento especial pelo tempo que me dispensou e pelo
trabalho que teve na orientao e melhoria desta dissertao.
Aos meus amigos e colegas de curso pelo apoio que sempre me deram e pelos bons
laos que fizeram criar e que vo tornar mais difcil o momento da despedida.
LISTA DE SIGLAS
C
CTCG Convulses tnico-clnicas generalizadas
D
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition
E
EAJ Epilepsia de Ausncia Juvenil
EEG Electroencefalografia
EGI Epilepsia generalizada idioptica
EGIs Epilepsias Idiopticas Generalizadas
EMG Electromiografia
EMJ Epilepsia Mioclnica Juvenil
EUA Estados Unidos da Amrica
F
FAE Frmacos anti-epilpticos
FDA Food and Drug Administration
I
ILAE International League Against Epilepsy
P
PPO Poliponta-onda
R
RM Ressonncia Magntica
V
Vdeo-EEG Vdeo-electroencefalograma
RESUMO
Esta dissertao representa o resultado de uma reviso de documentos actuais sobre a

Epilepsia Mioclnica Juvenil e, como tal, consiste numa abordagem abrangente de todos os
aspectos respeitantes patologia. Desta forma se pretende ir de encontro ao objectivo
proposto com este trabalho.
A EMJ uma das Epilepsias Generalizadas Idiopticas mais frequentes. Apesar de
habitualmente mal diagnosticada ou com atrasos no seu diagnstico, facilmente
diagnosticvel se os clnicos a colocarem como hiptese e estiverem com ela familiarizados.
De facto, a doena torna-se distinta por usualmente se apresentar com uma combinao
caracterstica de mioclonias com ausncias e CTCG, seguir um padro circadiano, ser
fortemente precipitada por factores como a privao do sono, ingesto alcolica e
fotossensibildade, entre outros, e ter descargas de poliponta-onda bilaterais, simtricas e
sincronizadas nos EEG ictais.
de notar, porm, a ausncia de deteriorao fsica ou mental se o diagnstico e
tratamento ocorrerem a tempo e adequadamente. No entanto, esto descritos problemas
cognitivo-comportamentais e alteraes psiquitricas, nomeadamente a nvel da
personalidade, humor e dfices de ateno.
Torna-se importante para o diagnstico, e mesmo para o diagnstico diferencial (por
exemplo com a Epilepsia de Ausncia Juvenil), a procura exaustiva da possvel existncia de
mioclonias ao acordar, questionando e at demonstrando ao doente como poderiam
manifestar-se esses abalos.
O tratamento de facto eficaz na grande maioria dos casos, mas no sendo esta uma
doena verdadeiramente benigna em termos de remisso, este ter que prolongar-se toda a
vida. A prescrio baseia-se, actualmente, no tratamento com Valproato, com uma
progressiva ascendncia do Levetiracetam como frmaco de primeira linha, sendo-o j nas
mulheres dos EUA. Igualmente importante o aconselhamento sobre o padro circadiano das
convulses, o estilo de vida e o controlo dos factores precipitantes, para atingir um estado de
completa ausncia de convulses.
Para alm de todo este quadro clnico bem definido, ter-se- que ter sempre em conta o
facto de o diagnstico ser feito numa idade complexa, nunca esquecendo as complicaes
psicolgicas e psiquitricas que esta patologia pode comportar.
Concluindo, apesar de h muito descrita, as alteraes genticas responsveis por esta
doena so ainda um alvo importante das investigaes actuais, bem como a procura de
frmacos cada vez mais eficazes e com menos efeitos adversos.
Palavras-chave: Epilepsia Mioclnica Juvenil. Diagnstico. Tratamento. Complicaes

cognitivo-comportamentais e psiquitricas.
ABSTRACT
This dissertation represents the result of a revision of current documents about

Juvenile Myoclonic Epilepsy and consists of an study of all its aspects.
JME is one of the most frequent Idiopathic Generalized Epilepsies. Although
habitually misdiagnosed or diagnosed with delay, it is easily diagnosed if the physicians take
it in consideration and if it is familiar to them. In fact, the illness becomes distinct for usually
presenting itself with a characteristic combination of myoclonic jerks with typical absences
and generalized tonic-clonic seizures, following a circadian distribution of seizures, strong to
be precipitated by factors as sleep deprivation, alcoholic ingestion and photosensitivity,
among others, and to have a bilateral, synchronous and symmetric polyspike-wave discharge
in the ictal EEG.
It is to notice, however, the absence of physical or mental deterioration if the diagnosis
and treatment occur in time and adequately. However, there are described cognitive and
behaviour problems, associated with psychiatric disturbances, at personality, mood and
attention levels.
It becomes important for the diagnosis, and for the differential diagnosis (for example
with the Juvenile Absence Epilepsy), the exhausting search for the possible existence of
myoclonic jerks when waking up, questioning and even demonstrating to the pacient how
these jerks could be disclosed.
The treatment is really efficient in the great majority of the cases, but not being this a
truly benign illness in remission terms, this will have to persist through out the pacients life.
The prescription is based, currently, in the treatment with Valproate, with a gradual ancestry
of the Levetiracetam as the first line drug, being it already in the U.S.A.s women. Equally
important is the advice about the circadian distribution of the seizures, the lifestyle and the
precipitating factors control, to reach a state of complete absence of crisis.
Beyond all of this clear-cut clinical picture, we will always have to have in account the
fact that the diagnosis is made in a complex age, never forgetting the psychological and
psychiatric complications that this pathology can produce.
Concluding, although its description is known for a long time, the responsible genetic
alterations for this illness are still an important target for current investigations, as well as the
search for more efficient drugs with less adverse effects.
Key-words: Juvenile Myoclonic Epilepsy. Diagnosis. Treatment. Cognitive, behaviour and
psychiatric problems.
NDICE
I. INTRODUO ........ 1
II. MATERIAL E MTODOS ......... 4
III. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS ........ 7
3.1. Definio ........ 8
3.2. Sndromes das Epilepsias Generalizadas Idiopticas ....... 9
3.3. Epidemiologia ..... 10
3.4. Epilepsias Generalizadas Idiopticas: Descrio sumria ..... 11
IV. EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL ... 12
4.1. Definies .... 13
4.2. Breve Resenha histrica .... 14
4.3. Fisiopatologia . 14
4.3.1. Etiologia .. 15
4.3.2. Gentica ... 15
4.4.Contexto clnico ... 18
4.4.1. Epidemiologia ..... 18
4.4.2. Histria pessoal ... 18
4.4.3. Sexo . 19
4.4.4. Idade ao diagnstico .... 19
4.4.5. Raa ..... 20

4.4.6. Primeira crise: circunstncias e factores precipitantes .... 20
4.4.7. Atrasos e falhas no diagnstico ... 21
4.5. Quadro Clnico ... 23
4.5.1. Histria .... 23
4.5.2. Apresentao das convulses .. 24
4.5.2.1. Mioclonias ...... 24
4.5.2.2. Convulses tnico-clnicas generalizadas .. 25
4.5.2.3. Ausncias .... 26
4.5.2.4. Status Epilepticus ........ 26
4.5.2.5. Mioclonias periorais reflexas ...... 27
4.5.2.6. Outros tipos de convulso ... 27
4.5.3. Cronodependncia ....... 27
4.5.4. Perfil psicolgico, psiquitrico e disfuno cognitiva . 28
4.5.5. Exame fsico .... 29
4.6. Exames auxiliares de diagnstico .. 30
4.6.1. EEG na crise .... 30
4.6.2. EEG inter-crtico ...... 33
4.6.3. Outros achados no EEG ... 34
4.6.4. Fotossensibilidade ... 35
4.6.5. Neuroimagem e patologia .... 36
4.7. Diagnstico e nosologia diferencial ... 37
4.8. Intervenes teraputicas .. 39
4.8.1. Tratamento no farmacolgico .... 39
4.8.2. Tratamento farmacolgico ....... 40

4.8.3. Agravamento da Epilepsia Mioclnica Juvenil por anti-convulsivantes
..... 46
4.8.4. Preveno das CTCG e trmino do status epilepticus mioclonias-
ausencias ...... 47
4.8.5. Durao e retirada do tratamento . 47
4.8.6. Tratamento cirrgico ... 48
4.9. Evoluo e prognstico ...... 49
V. CONCLUSES FINAIS .... 50
VI. PERSPECTIVAS FUTURAS . 52
BIBLIOGRAFIA
NDICE DE FIGURAS
Figura 4.1. Electroencefalograma de doente do sexo feminino, 33 anos, com Epilepsia
Mioclnica Juvenil ...... pg. 31
Figura 4.2. Electroencefalograma de doente do sexo masculino, 17 anos, com Epilepsia
Mioclnica Juvenil .. pg. 32
Figura 4.3. Electroencefalograma de doente do sexo masculino, 19 anos, com Epilepsia
Figura 4.4. Electroencefalograma de doente do sexo feminino, 23 anos, com Epilepsia
Figura 4.5. Electroencefalograma da doente anterior, com descargas poliponta-onda durante
foto-estimulao, com olhos abertos e fechados, e depois de cessar a estimulao
...... pg. 36
NDICE DE TABELAS
Tabela 4.1. Principais diferenas entre a Epilepsia Mioclnica Juvenil e a Epilepsia de
Ausncia Juvenil ..... pg. 37
Tabela 4.2. Comparao da eficcia e segurana entre o Valproato e os novos frmacos anti-
epilpticos .... pg. 45

I. INTRODUO
1
Epilepsia Mioclnica Juvenil
Apesar de a Epilepsia ser apenas uma das muitas doenas que podem afectar o Sistema
Nervoso Central, esta , de facto, uma das mais frequentes. Actualmente, ainda uma
patologia suficientemente estigmatizante e limitadora para o ser humano em termos pessoais,
profissionais e sociais, sobretudo quando este tem que se integrar numa sociedade que corre
em busca da perfeio e que marginaliza aqueles que so diferentes.17,19,23,26 Por esta razo, e
por este facto ser ainda mais relevante quando a doena diagnosticada numa fase da vida em
que se constri e fortalece a identidade, se optou por abordar a Epilepsia Mioclnica Juvenil.
Se verdade que a doena se encontra bem estudada e descrita, tambm verdade que
o seu diagnstico ainda tardio e que isso acarreta o no controlo das crises ou at o
agravamento da prpria patologia.36
Posto isto, e no mbito do Mestrado integrado em Medicina, se prope desenvolver
uma reviso terica actualizada e geral da EMJ, dando relevo s complicaes ou alteraes
cognitivas e psiquitricas que lhe esto subjacentes, bem como s medidas teraputicas mais
adequadas, para que se diminuam os erros e atrasos diagnsticos e para que no acto da
prescrio o clnico tenha em considerao o estado psicossocial do doente e v para alm do
habitual tratamento qumico.
Academicamente, com a elaborao desta monografia, pretende-se adquirir
conhecimentos acerca do tema e adquirir capacidades e habilidades no campo da pesquisa de
informao e da construo de trabalhos deste gnero.
Este trabalho apresenta-se dividido em cinco partes. Na primeira parte faz-se uma
breve introduo ao tema, justificando a razo de ser do mesmo e delineiam-se os objectivos;
2
na segunda so descritos os passos que permitiram uma investigao baseada na actualidade,
de onde se retiraram as informaes que serviram de material para a redaco da parte
seguinte; na terceira parte expe-se o tema dividido nas vrias componentes que tem interesse
terico e clnico, no que respeita patologia; na quarta so propostas algumas concluses, ou
melhor, reflexes finais que se puderam obter com a realizao deste trabalho e comentada a
concretizao dos objectivos que so no incio propostos e, finalmente, na quinta parte so
abordadas as perspectivas futuras para esta patologia.
Pelas consequncias que o seu diagnstico, ainda mais quando atrasado, comporta, se
espera que esta Monografia possa contribuir para o aperfeioamento da prtica clnica e
consequentemente da melhoria da qualidade de vida daqueles que padecem desta patologia,
tal como contribuiu para o meu desenvolvimento pessoal e intelectual.
3
II. MATERIAL E MTODOS
4
Numa primeira fase deste trabalho, fez-se uma reviso bibliogrfica geral sobre a
patologia. Para tal, teve-se como base o captulo 41 do livro de Roger J. et al, 200236, e foi
feita uma pesquisa no motor de busca do emedicine, onde se procurou a expresso juvenile
myoclonic epilepsy, depois de se ter entrado no directrio Neurology. O texto base desta
dissertao foi construdo a partir destes dois documentos.
Aps esta primeira abordagem ao tema, procurou-se a expresso juvenile myoclonic
epilepsy treatment, no motor de busca PubMed, com os limites published in the last 3
years, English, Spanish, Portuguese. Com esta pesquisa obtiveram-se 25 resultados, dos
quais se utilizaram aqueles que consistiam em estudos com informao adicional,
nomeadamente sobre as alteraes ou sintomas psiquitricos que advm desta patologia, e
sobre frmacos utilizados, e em estudo, no tratamento da mesma. Ainda no PubMed,
procurou-se EMJ, com os limites published in the last 1 year, English, Spanish,
Portuguese.
Foi realizada, tambm, uma busca no British Medical Journal com a expresso EMJ,
do qual no se retirou informao pela no apresentao de novos dados nos resultados desta
pesquisa.
Mais tarde, realizou-se uma pesquisa mais especfica para alteraes cognitivas e
psiquitricas que acompanham esta doena. Foi novamente utilizado o motor de busca
PubMed, onde se colocaram os limites published in the last 10 years, para a pesquisa de
JME cognitive dysfunction e JME psychiatric symptoms, utilizando-se vrios dos
resultados por serem recentes e trazerem informao de novo para o trabalho.
Ao longo do trabalho so referenciados alguns documentos que apesar de no terem
trazido informao adicional, tiveram tambm um papel importante por servirem para
confirmar e reforar algumas ideias descritas.
5
Com o intuito de enquadrar a Epilepsia Mioclnica Juvenil no grupo das Epilepsias
generalizadas idiopticas, onde actualmente se encontra, foi tambm realizada uma pesquisa
no PubMed para as expresses idiopathic generalized epilepsies e idiopathic generalized
epilepsies definition, no utilizando limites e baseando a escolha dos artigos na actualidade e
pertinncia dos contedos para este trabalho.
6
III. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS
7
3.1. Definio
A classificao das epilepsias, realizada pela International League Against Epilepsy,
foi elaborada com o propsito de identificar entidades clnicas coerentes e desenvolver um
conjunto estandardizado de terminologia diagnstica, de modo a facilitar a comunicao entre
profissionais de Sade, no mundo inteiro.3
Assim sendo, a ILAE considera que as Epilepsias Generalizadas Idiopticas so
formas de epilepsias generalizadas em que todas as convulses so inicialmente
generalizadas (ausncias, mioclonias e, ou CTCG), com uma expresso no EEG que consiste
numa descarga bilateral, generalizada, sincrnica e simtrica. O doente habitualmente tem
um estado inter-crtico normal, sem sinais neurolgicos ou neuroradiolgicos () os vrios
sndromes diferem na idade de incio. Nenhuma etiologia pode ser encontrada para alm da
predisposio gentica para estes distrbios. 26
3.2. Sndromes das Epilepsias Generalizadas Idiopticas
So reconhecidos os seguintes sndromes, por ordem de idade de incio, pelo novo
esquema diagnstico da ILAE 16,17
Epilepsia mioclnica benigna da infncia
Epilepsia generalizada com convulses febris
Epilepsia com ausncias mioclnicas
Epilepsia com convulses mioclono-astticas
Epilepsia de ausncia na infncia
8
Epilepsia generalizada idioptica com fentipos variveis
o Epilepsia de ausncia juvenil (EAJ)
o Epilepsia mioclnica juvenil
o Epilepsia apenas com CTCG
Apesar de no reconhecidas por nenhum dos Comits da ILAE, so, provavelmente,
sndromes das Epilepsias Generalizadas Idiopticas os seguintes 17:
EGI com ausncias na infncia precoce
Mioclonias periorais com ausncias
EGI com ausncias fantasma
Sndrome Jeavons (mioclonias da plpebra com ausncias)
Epilepsia, mioclonias e tremores corticais autossmico-dominantes
3.3. Epidemiologia
As Epilepsias Generalizadas Idiopticas constituem cerca de um tero de todas as
epilepsias.17 So geneticamente determinadas e afectam pessoas de todas as raas e de ambos
os sexos.17
A EMJ o sndrome mais importante de entre todas as Epilepsias Generalizadas
Idiopticas.17
9
3.4. Epilepsias Generalizadas Idiopticas: Descrio sumria
Em termos clnicos, este tipo de epilepsia pode manifestar-se como ausncias,
mioclonias e CTCG isoladas ou variando nas combinaes e severidade. Estas tm
habitualmente factores precipitantes e fotossensibilidade, ocorrendo convulses, na maioria
dos casos, ao despertar e particularmente aps privao do sono. , tambm, frequente o
status epilepticus de ausncia. So habitualmente para toda a vida, e o seu incio relaciona-se
com a idade, usualmente na infncia e adolescncia, ou at na idade adulta.17
O diagnstico normalmente fcil apesar dos erros constantes no seu diagnstico. O
EEG o teste de confirmao mais sensvel e mostra descargas em ponta, poliponta ou
ponta/PPO, no EEG de rotina em viglia, durante o sono e/ou durante o acordar.17
O tratamento complexo, porque os frmacos anti-epilpticos (FAE) podem ser
deletrios e a sua eficcia difere mesmo entre convulses, por razes patofisiolgicas das
mesmas. No entanto, a maioria dos sndromes responde bem ao tratamento, mas este deve ser
mantido ad eternum nalgumas EGIs e deve dar-se igual importncia ao controlo dos factores
precipitantes.17
Os problemas de diagnstico e o tratamento com FAE inadequados contribuem para a
morbilidade e, por vezes, para a mortalidade das EGIs.17
10
IV. EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL
11
4.1. Definies
As caractersticas da Epilepsia Mioclnica Juvenil j foram estabelecidas por Janz e
Christian em 1957 e por isso se torna surpreendente como uma patologia com tantos anos de
descrio, ainda apresenta, actualmente, atrasos ou erros no seu diagnstico.4,36 Esta situao
deve-se, muito provavelmente, ao facto de um dos sinais principais, as mioclonias que
ocorrem nas primeiras horas aps o acordar, nem sempre ser mencionado pelos pacientes nem
lhos ser inquirido.4 Como afirmaram Janz e Durner (1997), a EMJ muito fcil de
diagnosticar para mdicos informados e muito fcil de esquecer quando no se est alerta para
as suas caractersticas.36
Em 1989, a Comisso de Classificao e Terminologia da Liga Internacional Contra a
Epilepsia definiu EMJ (impulsive petit mal) da seguinte forma
Epilepsia Mioclnica Juvenil aparece por volta da puberdade e caracterizada por
abalos mioclnicos bilaterais, nicos ou repetidos, arrtmicos e irregulares, com predomnio
nos membros superiores, que podem provocar queda sbita. No h distrbios da
conscincia associados s mioclonias. Pode ser hereditria e a distribuio segundo os sexos
igual. Por vezes, h convulses tnico-clnicas generalizadas e, menos frequentemente,
ausncias. As convulses habitualmente ocorrem pouco depois de acordar e so
frequentemente precipitadas pela privao do sono. EEGs na crise e inter-crticos mostram
surtos breves de ponta-onda e poliponta-onda, generalizadas e irregulares; no h uma
correlao forte entre as pontas no EEG e as convulses. Os pacientes so frequentemente
fotossensveis. A resposta aos medicamentos boa.4,36
12
4.2. Breve resenha histrica
Em 1867, Herpin descreveu o caso de um rapaz de 13 anos com abalos da parte
superior do corpo que progrediram para convulses generalizadas trs meses depois. Esta
poder ter sido a primeira descrio de EMJ a ser realizada.4 Herpin descreveu-a como
impulses ou comoes.36
Em 1899, Rabot introduziu o termo mioclonia, publicando algumas das suas
observaes.36
Em 1955, Janz e Mathes publicaram uma monografia sobre pacientes com " epilepsia
propulsiva de pequeno mal ".4
Em 1957, Janz e Christian publicaram observaes de um grupo de 47 doentes, dando
a primeira descrio precisa de EMJ, mas atribuindo-lhe o nome de "epilepsia impulsiva de
pequeno mal", em tributo a Herpin.4,36
Finalmente, Lund, em 1975, introduziu o termo Epilepsia Mioclnica Juvenil e a Liga
Internacional Contra a Epilepsia adoptou-o em 1989, at hoje, onde permanece como um dos
sndromes melhor estudados e definidos.4
13
4.3. Fisiopatologia
4.3.1. Etiologia
A EMJ um sndrome de epilepsia generalizada idioptica que no se encontra
associada a condies como trauma craniano, tumor cerebral ou encefalite. No entanto,
estudos neuropatolgicos revelam alteraes cerebrais microscpicas, nalguns doentes, que
incluem
Aumento no nmero de neurnios ectpicos no stratum moleculare, substncia
branca, hipocampo, e crtex cerebelar e
um limite indistinto entre o crtex e a substncia branca subcortical, e entre as
lminas 1 e 2.4
Estes achados denominam-se de microdisgenesia e tm sido interpretados como uma
manifestao de distrbios mnimos do desenvolvimento cortical. Entretanto, anlises
patolgicas de rotina de doentes com EMJ tm sido realizadas, com resultados tipicamente
normais.4
Foi, tambm, identificada a protena mioclonina, cujas funes (apoptose, migrao e
diviso celular) parecem explicar as anomalias subtis na migrao cortical verificadas em
estudos de neuroimagem nalguns pacientes.4
Recentemente, foi demonstrada uma diminuio na espessura do giro frontal superior,
medial e mdio, e do giro temporal superior, mdio e inferior nos doentes com EMJ, o que
sugere que os seus crebros tm atrofia da substncia cinzenta cortical nos lobos temporal e
frontal.35
14
Tambm a sinalizao da Dopamina parece deteriorada nas regies alvo dos
neurnios dopaminrgicos (o corpo estriado e lobo frontal), relacionando-se com disfunes
inter-crticas vrias.5
Em estudos de espectroscopia na RM encontraram-se redues do N-acetilaspartato
nas regies frontais e pr-frontais na EMJ e no nas outras EGIs. Nestes doentes est presente
uma prestao fraca nos testes neurofisiolgicos das funes executivas. Pelo contrrio, o
glutamato frontal e as glutaminas esto aumentados, sugerindo excitabilidade neuronal
aumentada. Recentemente, sugeriu-se que a EMJ fosse uma variante do lobo frontal de uma
epilepsia da rede transcortical multi-regional e no de uma EGI, por se terem demonstrado
alteraes nos neurotransmissores e crtex nas reas frontais mediais.17
4.3.2. Gentica
A EMJ dos sndromes epilpticos mais estudados por geneticistas pois, apesar de na
clnica a constatao da importncia dos factores genticos nesta doena ser evidente, esta no
suficiente para confirmar e definir as caractersticas da sua transmisso gentica.36
Tratando-se de uma patologia determinada geneticamente, encontrada histria
familiar num grande nmero de casos, variando a bibliografia entre os 35% e os 60%, pelo
que constitui um aspecto importante para o diagnstico.4,17,36 De facto, em 1992, Janz et al.,
publicaram um estudo onde demonstraram que 5,8% dos familiares em primeiro grau dos
doentes estudados tinham epilepsia, sendo que os pais estavam afectados em 3% a 3,4% dos
casos, irmos em 7% a 7,7% e os filhos em 6,6%.4,36 O sndrome epilptico mais
frequentemente encontrado foi a epilepsia de ausncia (34,3%), seguida de 31,4% de EMJ,
15
28,6% de epilepsia com convulses tnico-clnicas generalizadas e 5,7% de outras formas de
epilepsia.36
Outros estudos demonstram a existncia de agregao familiar de epilepsias
generalizadas idiopticas em famlias com indivduos com EMJ, desde 5% dos familiares de
primeiro grau, o que significativamente maior que a prevalncia na populao em geral.36
Vrios estudos genticos em famlias foram at hoje realizados por inmeros
investigadores, mas estes revelam-se frequentemente contraditrios, nomeadamente no que
respeita ao hipottico modo de transmisso: monognico e recessivo; monognico e
dominante; dignico e recessivo-dominante ou recessivo-recessivo.17,36 Apesar de na maioria
dos estudos se ter presumido que a EMJ se tratava de uma condio autossmica dominante
(isto , haver 50% de risco hereditrio), demonstrava penetrncia incompleta, pelo que alguns
indivduos que herdavam o ou os genes, no expressavam EMJ clinicamente. No entanto, os
seus filhos poderiam herdar os genes da doena e expressa-la clnicamente.4,17 Actualmente, o
modelo polignico parece ser o mais provvel e a ele parecem dever-se os resultados
ambguos e contraditrios dos estudos de ligao que se confiaram em modelos de
transmisso simples e mendelianos.36
Apesar da causa se manter desconhecida, h mutaes especficas em vrios genes e
um modo complexo de herana descrito nalgumas famlias.4
Foram identificadas mutaes em genes codificadores de canais de ies associados
EMJ, mas cada uma foi descrita em apenas uma famlia e por isso constituem causas raras
desta doena (por exemplo. genes que codificam a subunidade beta-4 do canal de clcio
(CACNB4), uma subunidade do receptor do GABA (GABRA1) e a protena 2 dos canais de
cloro (CLCN2)).4,17
16
A realizao de estudos de ligao entre vrias famlias com EMJ, ao mesmo tempo,
identificou 3 loci adicionais: EJM1 na regio cromossmica 6p12-p11, EJM2 na 15q14 e
EJM3 na 6p21.4
Suzuki descreveu o gene EFHC1 no locus EJM1, responsvel por codificar uma
protena com papel na apoptose, em 6 de 44 famlias, no relacionadas, com EMJ.4,17
O gene causativo do locus EJM2 no foi identificado.4
O locus EJM3 foi associado a duas variantes do gene BRD2 (RING3), que se presume
ser um regulador do regulador transcripcional nuclear, durante o desenvolvimento.4
As mutaes encontradas em EJM1 e EJM3 constituem factores genticos importantes
durante o desenvolvimento, da que se possam encontrar anomalias microdisgenticas em
pacientes com a doena.4
Como se pode constatar, a heterogeneidade gentica desta doena uma explicao
para observaes to discordantes.17
A nvel clnico, a criao de subtipos fenotipicamente homogneos parece ser o
primeiro passo na organizao de estudos genticos.36
17
4.4. Contexto clnico
4.4.1. Epidemiologia
A EMJ representa cerca de 4% a 10% de todas as formas de epilepsia e a forma mais
frequente de epilepsias generalizadas idiopticas (corresponde a cerca de 20 a 25% das
EGI).4,36
Nos Estados Unidos da Amrica e, aparentemente, em todas as populaes onde foi
estudada, o risco de EMJ na populao geral est estimado em 1 caso por 1000-2000 pessoas.4
Ainda assim, estes nmeros podem estar subestimados devido aos atrasos frequentes
no diagnstico e no reconhecimento dos sintomas. 4,36
A prevalncia da EMJ, nos doentes que recorrem a consultas especializadas em
Epilepsia, tem aumentado desde a sua primeira descrio (2,7%) at aos dias de hoje
(10,2%).17
4.4.2. Histria pessoal
Esta patologia ocorre, habitualmente, em doentes sem histria de doena neurolgica
pr-existente e quaisquer achados neurolgicos minor ou major. Por esta razo se considera
que sempre que se encontrarem alteraes neurolgicas, estas devem ser encaradas como
meras coincidncias, no devendo, portanto, interferir no diagnstico desta entidade sempre
que os seus elementos principais estejam presentes.4,36
Em cerca de 5% a 10% dos casos h histria de convulses febris simples.36
18
4.4.3. Sexo
Segundo Durner (1988), h claramente uma predominncia feminina (57% a 61%) na
incidncia desta patologia. No entanto, outros estudos h que mostram uma distribuio
similar entre os sexos e outros que atribuem uma ligeira predominncia masculina. 4,36
Apesar das razes para estas diferentes constataes serem desconhecidas, aceita-se,
hoje, que a prevalncia seja igual nos dois sexos. 4,17
4.4.4 Idade ao diagnstico
O incio desta entidade est claramente relacionado com a idade e ocorre tipicamente
durante a adolescncia, apesar de se desconhecer a razo.4 Embora algumas fontes refiram
que o seu incio pode variar entre os 8 e 26 anos36, e outras entre os 6 e os 36 anos4,
consensual que mais de 75% dos pacientes tm o seu primeiro episdio entre os 12 e os 18
anos, com uma idade mdia volta dos 15.4,36,
Provavelmente devido ao desenvolvimento da maturidade hormonal mais precoce nas
raparigas, nestas o incio mais precoce que nos rapazes, entre os 12 a 14 anos e os 14 a 16
anos, respectivamente.36
Os diferentes tipos de convulso podem estar associados a tempos distintos de
apresentao. Assim, as ausncias comeam habitualmente entre os 5 e os 16 anos, as
convulses mioclnicas 1 a 9 anos depois ( volta dos 15 anos) e as convulses tnico-
clnicas generalizadas (CTCG) alguns meses ou anos depois das mioclonias. 4,17
De notar que a idade de inicio dos sintomas no factor de prognstico.36
19
4.4.5. Raa
No foram observadas diferenas consistentes entre raas, mas algumas mutaes
genticas especficas descritas em famlias com EMJ parecem ser mais prevalentes nalguns
grupos raciais. exemplo desta situao a mutao da mioclonina (EFHC1), que encontrada
em 9% a 20% de famlias Mexicano-americanas e apenas em 3% de famlias Japonesas.4
4.4.6. Primeira crise: Circunstncias e factores precipitantes
Habitualmente, os doentes dirigem-se aos servios de sade apenas aps um episdio
de CTCG, que normalmente foi j precedido de mioclonias alguns meses ou anos.36
A privao do sono (84%), o stress (70%), a ingesto de bebidas alcolicas (51%), a
fadiga, o no cumprimento da medicao e o perodo pr-menstrual so os principais factores

4,17,36
que, isolados ou em conjunto, precipitam a primeira convulso major. Tambm
precipitam convulses as emoes, a concentrao, expectativas falhadas, frustrao e
hiperventilao.17 No entanto, outros factores menos frequentes foram tambm descritos,
como so exemplo o uso de drogas leves e psicotrpicas (por exemplo, amitriptilina);
questes mentais que impliquem actividade manual e tomada de decises, como clculo, jogar
cartas ou xadrez, ler e escrever.36 So exemplos de um factor precipitante, atravs de vrios
mecanismos, os vdeo-jogos (implicam luz, excitao e exerccio mental).17 Todos estes
factores se podem tornar particularmente problemticos nos adolescentes, fase em que estes
hbitos so comuns, particularmente a privao do sono por usarem a noite para estudar ou ir
20
a festas.4 Estes mesmos factores desencadeantes so comuns a outras epilepsias
generalizadas.36
Uma vez que a EMJ segue um padro circadiano, a hora do dia tambm importante,
j que as mioclonias, CTCG e as ausncias tendem a ocorrer pouco depois do acordar (90%),
o que pode dificultar a toma do pequeno-almoo, e ao final da tarde, quando o doente est
mais relaxado.4
Relativamente importncia do sono no despoletar destas situaes, h evidncia de
que a epilepsia rompe a arquitectura do sono com um aumento do sono leve, uma diminuio
do sono profundo e aumento tambm no tempo acordado depois do incio do sono, da a sua
importncia na avaliao de rotina com electroencefalografia (EEG) e nos registos mais
prolongados.9
Os pacientes com EMJ tambm tendem a ter fotossensibilidade em 30% dos casos,
sendo esta mais frequente no sexo feminino.4 No entanto, menos de 10% tem convulses
clnicas induzidas pela estimulao da luz na vida diria.17
Alguns doentes tm convulses quando estes factores se juntam, como por exemplo
nos exames escolares.17
4.4.7. Atrasos e falhas no diagnstico
Aps a primeira CTCG raramente se faz um diagnstico sindrmico preciso e a EMJ
habitualmente esquecida, sendo correctamente diagnosticada apenas cerca de 8 anos depois.36
De facto, tal como foi dito por Janz e Durner (1997), muito fcil de diagnosticar para
mdicos informados e fcil de esquecer quando no se est a par das suas caractersticas.36
21
Mesmo quando esta hiptese de diagnstico colocada pelo mdico assistente, este s se vem
a confirmar em 16% dos casos, demonstrando todos estes factos a dificuldade de diagnstico
que esta entidade ainda apresenta.36
De entre os vrios factores que contribuem para este atraso no diagnstico (que ocorre
em 90% dos casos), a falta de conhecimento ou familiaridade com este sndrome aparece
como primordial. Isto deve-se ao facto de os doentes raramente referirem espontaneamente os
episdios de mioclonias, no serem questionados pelos mdicos ou quando tem conhecimento
da sua existncia serem considerados dados de pouca relevncia na histria. 17,36 Outro factor
que contribui para este atraso a dificuldade de interpretao da clnica e dos resultados do
EEG.36
A verdade que no se pode esquecer que estes atrasos/enganos mantm o doente,
durante anos, sem controlo das crises ou levar ao seu agravamento, com consequente aumento
da morbilidade e at da mortalidade. 17,36
22
4.5. Quadro Clnico
4.5.1. Histria
Apesar das descries das convulses ajudarem e de a monitorizao por Vdeo-EEG
de convulses tpicas ser o critrio standard, na grande maioria dos doentes, o elemento
diagnstico mais importante a histria clnica. Da que se possa afirmar tratar-se de uma
doena cujo diagnstico clnico. Por esta razo, qualquer doente que se apresente com
CTCG sem aura, deve ser interrogado acerca de convulses mioclnicas, da altura do dia em
que acontecem e factores precipitantes, tendo em conta os seguintes itens:
os sintomas, habitualmente, tm incio na adolescncia;
o sintoma major so as mioclonias;
no h perda da conscincia durante as mioclonias;
a inteligncia normal;
as convulses so precipitadas por privao do sono e stress psicolgico e
17 a 49% dos doentes tm histria de epilepsia na famlia.4
Indo de encontro ao anteriormente dito, segundo Panayiotopoulos17, a EMJ pode,
genericamente, caracterizar-se pela seguinte trade:
1. Mioclonias (presentes em todos os pacientes)
2. CTCG (presentes em mais de 90% dos casos)
3. Ausncias (presentes em cerca de uma tero dos doentes)
23
4.5.2. Apresentao das convulses
Em cerca de 60% dos doentes, as convulses de apresentao so mioclonias. No
entanto, alguns anos depois podem iniciar CTCG, podendo estar presente uma combinao de
outros tipos de convulses. A combinao mais frequentemente presente engloba mioclonias
e CTCG, e em 30% dos casos esto adicionalmente presentes as ausncias. A presena de
uma combinao sem CTCG rara (2%).4
4.5.2.1. Mioclonias
So o sintoma cardinal desta patologia e apesar de no serem acompanhadas por
alterao da conscincia, ocasionalmente podem ocorrer em salvas prolongadas,
acompanhadas de turvao da conscincia.4
Usualmente so contraces involuntrias, arrtmicas, breves, bilaterais e
sincronizadas que envolvem predominantemente os ombros e membros superiores, apesar de
poderem tambm ser unilaterais e ocorrer nos membros inferiores, cabea, abdmen e tronco.4
Apresentam-se com movimentos flexores dos dedos ou com flexo dos antebraos sobre os
braos, extenso da coluna superior e por vezes flexo e abduo das coxas ou envolvimento
dos segmentos distais com flexo e rotao externa dos antebraos.17,36 Alguns pacientes tm
a sensao de que o brao dominante est mais envolvido, mas isso poder dever-se a uma
subutilizao do membro no dominante. 17,36
Ocorrem tipicamente nos trinta a sessenta minutos seguintes ao despertar,
principalmente aps uma noite curta ou em que houve ingesto de lcool, aps um despertar
intermedirio sbito ou uma sesta.36
24
A frequncia e intensidade variam desde uma sensao interna tipo choque at
convulses violentas que fazem com que os doentes deixem cair os objectos que seguravam
ou at sofram uma queda. Podem tambm ocorrer numa sucesso to rpida que pode
progredir para um status epilepticus mioclnico ou, mais frequentemente, para CTCG.4
Cerca de 10% dos doentes com formas ligeiras de EMJ tm apenas mioclonias, sem
desenvolvimento de CTCG.17
4.5.2.2. Convulses tnico-clnicas generalizadas
Ocorrem em aproximadamente 80% a 95% dos casos de EMJ e so tipicamente
simtricas, com uma fase tnica prolongada que pode levar a cianose e mordedura da lngua.
No tm aura sensorial, mas por vezes so precedidas por sries de convulses mioclnicas
com severidade crescente que evoluem para uma fase clnica inicial de CTCG.36
A presena deste tipo de convulses frequentemente faz com que o doente recorra a
um servio de sade e a deve ser questionada a existncia de mioclonias, uma vez que os
pacientes no as costumam mencionar.4
As CTCG podem agrupar-se durante algumas semanas em certos perodos da
adolescncia e ser invalidantes em pacientes que no cumprem a medicao, ou esto mal
medicados, especialmente quando o estilo de vida inadequado.17,36
O status epilepticus tnico-clnico generalizado raro.17
25
4.5.2.3. Ausncias
So menos frequentes que as CTCG nesta entidade, no entanto, Janz identificou
convulses deste tipo em cerca de 28% dos doentes que acompanhou. No obstante, quando
presentes durante a infncia, so frequentemente a primeira manifestao clnica deste
sndrome, sendo a chave diagnstica o desenvolvimento de CTCG ou mioclonias alguns anos
depois (1 a 9 anos).4 De facto, esto presentes num tero dos casos e podem fazer-se
acompanhar de alterao ligeira da conscincia.17
Tipicamente so curtas, durando poucos segundos, no acompanhadas por sinais
motores e raramente por automatismos, da que sejam frequentemente ignoradas ou no
percebidas (em 10% das situaes) e diagnosticadas apenas durante o EEG.17,36 A severidade
depende da idade de incio, j que menos frequentemente descrita em crianas menores de
10 anos que na adolescncia. No entanto, na adolescncia tendem a ser menos severas com
uma breve interrupo na capacidade de concentrao. Alguma memria das crises comum,
particularmente naqueles que tem persistncia destas convulses na adolescncia.6 A
tendncia para se tornarem menos severas e menos frequentes com a idade.17
O status epilepticus de ausncia incomum.36
4.5.2.4. Status epilepticus mioclnico
provavelmente mais comum que apreciado. Comea quase que invariavelmente ao
despertar, associado a factores precipitantes. Pode no haver alterao da conscincia, porque
nalguns doentes as ausncias ocorrem simultaneamente com as mioclonias (status epilepticus
mioclnico-ausncia).17
26
4.5.2.5. Mioclonias periorais reflexas
A descoberta mais recente a ocorrncia de mioclonias maioritariamente nicas, de
localizao oro-linguo-facial, que, apesar de pouco frequentes, so precipitadas pela fala e
menos comumente pela leitura, podendo ser facilmente observadas em conversas longas com
os pacientes.36
4.5.2.6. Outros tipos de convulso
O trabalho original de Janz, Christian e outros, documentaram a existncia de
convulses atnicas puras No entanto, outros autores escreveram que no h estudos
poligrficos que o confirmem.36
4.5.3. Cronodependncia
A distribuio circadiana caracterstica das convulses um dos traos major deste
sndrome.36 Como j referido, as mioclonias ocorrem mais frequentemente aps o despertar
matinal, o despertar aps uma sesta ou um acordar sbito e provocado, aps um perodo de
sono curto e insuficiente.4,36
As CTCG ocorrem ao acordar, mas tambm podem ser puramente nocturnas ou ao
acaso.17 As ausncias podem apresentar-se a qualquer momento do dia durante a viglia.17
27
4.5.4. Perfil psicolgico, psiquitrico e disfuno cognitiva
Segundo Loiseau e colegas, como se trata de uma condio estvel, a EMJ no est
associada a deteriorao neurolgica ou mental, sendo consideradas como coincidncias a
presena de dano neurolgico orgnico ou deficincia mental. Apesar disto, foi identificada
uma personalidade atractiva mas imatura, nalguns pacientes, que resultava em dificuldades
de integrao social, estilo de vida anormal com consequncias no que respeita ao controlo
teraputico.8,36
No entanto, desde as observaes publicadas por Janz em 1957, que irregularidades na
personalidade tem vindo a ser descritas, mas no quantificadas.39 Entretanto, estudos tm sido
realizados no sentido de provar e quantificar a existncia de problemas cognitivo-
comportamentais e alteraes psiquitricas, nomeadamente a nvel da personalidade (desde
histerinicas, passivo-agressivas, borderline, dependente e obcessivo-compulsivo), do humor,
como a depresso major e a ansiedade generalizada, e dfices de ateno.1,5,22 Estes estudos
provaram tambm que a frequncia da sintomatologia psicopatolgica, clinicamente
relevante, duas vezes superior da populao normal.22 Deste modo, pode dizer-se que a
EMJ no de facto uma condio benigna do ponto de vista de prognstico psiquitrico,
precisando o cuidado clnico de integrar a monitorizao das comorbilidades psicopatolgicas
e a psicoeducao.22
Relativamente origem e evoluo destes sintomas, h estudos que sugerem a
contribuio potencial dos anti-convulsivantes em doentes com predisposio para doenas
psiquitricas1, outros sugerem um processo dinmico dependente da progresso da doena22 e
outro atribui-os a deficincias do lobo frontal.39 Mais especificamente, um estudo relacionou
o seu pior desempenho neuropsicolgico, ateno, memria a curto prazo e velocidade de
28
processamento com a provvel disfuncionalidade dos lobos frontais e associou a ansiedade
falta de controlo das convulses.2
Um estudo que investigou a possvel disfuno frontal nestes doentes, mostrou que a
sua presena pode afectar quer as caractersticas epileptognicas, quer os processos
cognitivos.20
Outro estudo dedicou-se pesquisa de distrbios psiquitricos em 170 doentes, de
acordo com o DSM-IV, encontrando as mais variadas patologias em 50, o que permitiu
concluir que a EMJ parece estar relacionada com problemas psiquitricos. As patologias de
mdia severidade so as mais encontradas e as severas, para alm de menos comuns, so
provavelmente coincidncia.7
Num outro estudo que pretendia verificar a possibilidade de disfuno cognitiva nestes
pacientes e a sua relao com factores como a escolaridade, constatou que doentes com menos
de onze anos de estudo, tiveram pontuaes menores na ateno, memria verbal imediata,
flexibilidade mental, controlo da inibio, memria de trabalho, velocidade de processamento,
memria visual, nomeao e fluidez verbal que os seus equivalentes no grupo controlo. Foi
tambm encontrada uma correlao positiva entre a durao da epilepsia e o declnio
cognitivo. No entanto, no grupo de doentes com mais de onze anos de estudo, esta correlao
no foi significante. Ou seja, a durao da epilepsia relaciona-se com o declnio cognitivo e
pacientes com maior educao manifestam uma menor progresso de dfices.18
Foi tambm detectado um efeito negativo na funo cognitiva destes doentes quando
apresentavam idade baixa, histria familiar e crises de ausncia.29
4.5.5. Exame fsico
Os achados fsicos habitualmente so normais, no sendo identificadas anomalias.4
29
4.6. Exames auxiliares de diagnstico
O estudo de eleio para confirmar o diagnstico clnico o EEG com privao do
sono, registo mais prolongado que o habitual do perodo posterior ao despertar e com alguns
procedimentos activadores, como hiperventilao e estimulao luminosa. Um estudo normal
no exclui epilepsia ou EMJ, mas anomalias tpicas tem um alto grau de sustentabilidade do
diagnstico clnico.4
Apesar de se considerar que todos os exames para alm do EEG so normais, tm sido
descritas anomalias estruturais corticais mesofrontais, por RM.17
4.6.1. EEG na crise
O melhor registo obtido atravs de Vdeo-EEG poligrfico, que inclui um despertar
sbito, de manh cedo, passada uma noite inteira de registo, embora na prtica seja suficiente
o registo depois de uma sesta matinal aps privao de sono nessa noite.36
O traado caracterstico uma descarga de polipontas-onda, bilateral, sincrnica e
simtrica, que precede imediatamente as mioclonias e cuja frequncia maior no primeiro
segundo.17,36 As mioclonias so registadas nas derivaes superficiais da EMG
(frequentemente limitada a ambos os deltides).36 Estes complexos podem ser precedidos por
actividade em ponta-onda e so frequentemente seguidos por ondas lentas de 1 a 3 Hz.4
Isto resulta num complexo de polipontas-onda que dura mais que a prpria mioclonia
(2 a 4 seg), persistindo mesmo depois da actividade clinica ter cessado. O nmero de pontas
parece estar proporcionalmente relacionado com a intensidade das convulses mioclnicas.4,36
30
As descargas das ausncias so diferentes das da EAI e EAJ, porque consistem em
pontas nicas, duplas, triplas ou mltiplas, usualmente precedendo ou sobrepondo-se a uma
onda lenta.17 Pontas mltiplas consistem em oito a dez pontas com forma de W comprimido.17
Alguns centros utilizam os registos de video-poligrafia em pacientes suspeitos de ter
esta patologia, antes de iniciarem a teraputica, quer para resolver problemas diagnsticos,
quer para validar o fentipo para posteriores estudos de gentica.36
De seguida mostram-se alguns registos de doentes com EMJ, nalguns casos sujeitos a
factores precipitantes.
Abalos violentos Abalos violentos
Figura 4.1. Electroencefalograma de doente do sexo feminino, 33 anos, com Epilepsia Mioclnica Juvenil.
Apresenta descargas generalizadas de poliponta, acompanhadas por violentas mioclonias.
FONTE: Panayiotopoulos. C., 2005, Juvenile Myoclonic Epilepsy. Em: Panayiotopoulos. C., The Epilepsies: Seizures,
Syndromes and Management, Bladon Medical Publishing
31
Pra Continua ininterruptamente
Figura 4.2. Electroencefalograma de doente do sexo masculino, 17 anos, com Epilepsia Mioclnica Juvenil.
Apresenta descargas ponta-onda, enquanto reza.
Figura 4.3. Electroencefalograma de doente do sexo masculino, 19 anos, com Epilepsia Mioclnica Juvenil.
Apresenta descargas ponta-onda, durante hiperventilao, na ausncia de manifestaes clnicas.
32
4.6.2. EEG inter-crtico
Em doentes no tratados o EEG habitualmente anormal, com descargas
generalizadas de uma mistura irregular de pontas e poliponta-onda com fragmentaes intra-
descargas e frequncia instvel.17 Habitualmente, uma a trs pontas precedem cada onda e nas
crises de ausncia pode ser observada actividade de ponta-onda de 3 Hz combinada com
padro de PPO.4
Quando tratados, a actividade de fundo normal durante a viglia e o sono, excepto
em casos de sobredosagem de frmaco ou tratamento inadequado. Os complexos PPO neste
registo so caracterizados por um pequeno nmero de pontas. Habitualmente localizam-se
apenas nas pores anteriores do escalpe. A presena de alteraes inter-crticas a favor do
diagnstico, mas no permite a sua confirmao, uma vez que no so patognomnicas,
estando presentes em apenas 50% dos casos e podendo ser encontrados noutras patologias
como a Epilepsia de Ausncia e outros sndromes de epilepsia generalizada idioptica.36
Tsuboi, em 1977, identificou outras alteraes no EEG que apesar de menos
frequentes so tambm possveis, como pontas-onda irregulares, pontas-onda rpidas,
clssicas e lentas e traados normais ao despertar.36
Alteraes focais podem estar tambm presentes num tero das situaes e constituem
descargas ictais assimtricas ou ondas lentas focais que variam de lado de um registo para o
outro ou durante o mesmo registo. No entanto, o diagnstico de epilepsia focal eliminado
devido associao destas alteraes com pontas-onda generalizadas e descargas poliponta-
onda.17,36
O EEG durante o sono mais frequentemente anormal particularmente durante
despertares intermedirios ou depois de acordares provocados. Por isto, se pode dizer que o
padro circadiano das alteraes electroencefalogrficas se sobrepe ao perfil das
convulses.36
33
4.6.3. Outros achados no EEG
As crises de ausncia da EMJ podem estar associadas a padres de EEG na crise de
actividade ponta-onda de 3 Hz, que por vezes podem ser precedidos de descargas PPO de 4 a
6 HZ, cuja frequncia diminui ao longo da descarga.4
A hiperventilao e a estimulao luminosa intermitente (foto-estimulao com
lmpada estroboscpica de frequncia varivel) podem facilitar o aparecimento de descargas
epileptiformes. A estimulao por luz frequentemente desencadeia padres de poliponta-onda
(30%), comparado com os 18% da epilepsia de ausncia na infncia, 13% dos que tem
convulses epilpticas ao acordar e 7,5% na epilepsia de ausncia juvenil.4
Tambm anomalias focais como ondas lentas focais, descargas generalizadas com
incio focal e pontas ou pontas-ondas focais, cuja etiologia se desconhece, esto presentes em
20-55% dos pacientes. Alteraes estruturais no crtex cerebral secundrias a convulses
recorrentes ou traumatismo craniano e a flutuao na refractariedade do crtex por influncia
do gerador das ondas/pontas, so explicaes potenciais.4
4.6.4. Fotossensibilidade e sensibilidade de olhos fechados
A fotossensibilidade clnica, em que mioclonias e CTCG so despoletadas por
estmulos visuais ambientais como luz solar intermitente, ecr da televiso ou videojogos,
incomum, estando presente em apenas 5% dos pacientes (Genton et al., 1994).36
34
No entanto, de entre os sndromes epilpticos, a EMJ aquele que mais claramente
est associado fotossensibilidade durante o EEG, com a estimulao luminosa intermitente,
sendo as mulheres cerca de duas vezes mais afectadas que os homens.36
O facto de a EMJ ser das epilepsias generalizadas idiopticas em que este fenmeno
mais comum, sugere que um factor gentico na fotossensibilidade tambm possa influenciar a
susceptibilidade para a EMJ.33
O encerramento de um dos olhos tambm pode facilitar descargas PPO e mioclonias
(ver figuras seguintes).36
Figura 4.4. EEG de doente do sexo feminino, 23 anos, com Epilepsia Mioclnica Juvenil. Apresenta descargas
poliponta-onda durante foto-estimulao, com olhos abertos e fechados.
FONTE: Laboratrio de Neurologia do Servio de Neurologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE
35
Figura 4.5. EEG da doente anterior, com descargas poliponta-onda durante foto-estimulao, com olhos
abertos e fechados, e depois de cessar a estimulao. Notar a presena de mioclonias durante a foto-estimulao
com olhos abertos.
FONTE: Laboratrio de Neurologia do Servio de Neurologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE
4.6.5. Neuroimagem e patologia
Apesar de frequentemente realizados estudos morfolgicos do crebro, como
Tomografia Computorizada ou RM, no so teis para o diagnstico por serem usualmente
normais, reflectindo a natureza idioptica desta doena.4,36 Da que na presena de uma
histria que suporte o diagnstico, anomalias no EEG, inteligncia normal e achados
neurolgicos normais, os estudos de imagem sejam desnecessrios.4
No entanto, algumas alteraes anatomofisiolgicas foram descritas por alguns
autores, como so exemplo a descrio de microdisgensia no crtex, por Meencke (1985),
distribuio talamo-cortical aumentada de receptores de benzodiazepinas e GABA,
reflectindo focos de disgensia e hiperexcitabilidade do crtex, por Koepp et al. (1997), e
espessamento da substncia cinzenta nas regies meso-frontais com alguma organizao
cortical anormal, por Woermann et al. (1999).36
36
4.7. Diagnstico e nosologia diferencial
De todas as outras EGIs, a Epilepsia de Ausncia Juvenil a mais difcil de diferenciar
da EMJ por se manifestar com critrios clnicos e de EEG semelhantes. No entanto, algumas
caractersticas bsicas permitem o seu diagnstico diferencial, como se encontra na tabela
abaixo
Tabela 4.1. Principais diferenas entre a Epilepsia Mioclnica Juvenil e a Epilepsia de Ausncia Juvenil
EMJ EAJ
Tipo principal de convulses Mioclonias Ausncias
Distribuio circadiana Principalmente ao acordar Qualquer altura do dia
Ligeiras e frequentemente Tipo de convulso que a define, so

Ausncias
imperceptveis, ocorrem em 1/3 dos muito severas e ocorrem em todos
doentes os doentes
Tipo de convulso que a define, Ligeiras, ocorrem em 1/3 dos

Mioclonias
ocorrem em todos os doentes e pacientes
principalmente ao despertar
CTCG Ocorrem aps uma srie de Ocorrem independentemente ou

mioclonias ao despertar aps sries de ausncias
Descargas ponta-onda breves, Descargas poli-ponta prolongadas,

EEG
usualmente assintomticas usualmente associadas a alterao
severa da conscincia
NOTA: EMJ, Epilepsia mioclnica juvenil; EAJ, Epilepsia de ausncia juvenil
Em casos raros pode haver confuso com algumas epilepsias mioclnicas
progressivas, como a doena de Lafora e de Unverricht-Lundborg, mas a severidade do
37
sndrome mioclnico, a decadncia intelectual, o enlentecimento da actividade de base no
EEG e as caractersticas das alteraes paroxsticas do EEG, levam ao correcto diagnstico,
descartando a EMJ.1,36
Deve tambm diferenciar-se do Sndrome de Doose, uma forma de epilepsia com
convulses mioclnicas-astticas e que comea na infncia. A diferenci-las temos o facto de
na EMJ as quedas serem pouco frequentes, ter um componente mioclnico predominante nos
membros superiores, serem percebidas pelo prprio e serem repetitivas e arrtmicas, alm de
haver atraso no desenvolvimento e compromisso cognitivo no sndrome de Doose.21,36
Em epilepsias idiopticas puramente fotossensveis, ditas epilepsias reflexas, as
mioclonias ocorrem apenas em resposta a estmulos visuais e na epilepsia primria de leitura
so provocadas apenas por ler em voz alta. No entanto, estudos recentes mostram que a EMJ e
a epilepsia primria de leitura podem coexistir.36
Mantm-se difcil a distino entre a EMJ e as epilepsias com CTCG que ocorrem ao
acordar, uma vez que tm a mesma idade de incio, distribuio circadiana das convulses e
factores precipitantes. No entanto, a predominncia quantitativa de mioclonias e o facto de as
CTCG serem precedidas por salvas de mioclonias, favorecem o diagnstico de EMJ.36
As mioclonias hipnaggicas, um fenmeno fisiolgico associado ao adormecer so
frequentes e normais nos jovens. As mioclonias que ocorrem nas encefalopatias ps-anxicas
e doenas de armazenamento de lpidos tambm devem ser diferenciadas da EMJ,
descartando-se a possibilidade de ser uma EMJ por apresentarem mioclonias
caracteristicamente focais e espordicas.1,21
38
4.8. Intervenes teraputicas
4.8.1. Interveno no farmacolgica
Nesta doena, o aconselhamento em relao ao estilo de vida fundamental, porque
apesar de se manter a necessidade do uso de medicamentos anti-epilpticos, o controlo dos
factores precipitantes diminui a dose necessria dos mesmos1,36 e pode ser to importante com
a terapia farmacolgica.17
Essencialmente, os doentes devem ser alertados para
Regular o ritmo de sono/viglia;
Abolir as circunstncias que interferem com o sono normal e o acordar
progressivo;
No consumir caf ou ch ao final da tarde, pela interferncia com o sono;
Limitar as bebidas alcolicas a ocasies sociais e em pouca quantidade;
A autorizao para conduzir depende do controlo das crises por um prazo
mnimo, definido pela legislao e
Evitar estmulos visuais quando so fotossensveis.17,36
Apesar destas restries os doentes no so privados do direito a usufruir da vida e por
vezes eles testam estas regras, por tentativa-erro, de modo a encontrar o que se aplica ou no a
eles prprios.17 No entanto, no caso de quebrarem alguma destas regras deve arranjar-se um
modo de compensar essa falha (por exemplo, dormir at mais tarde, na manh aps uma noite
longa de divertimento, comum entre os adolescentes).17
39
No sentido de encorajar o uso de tratamento comportamental adjuvante na diminuio
da frequncia das crises, factores precipitantes e alguns tipos de comorbilidades, um estudo
aplicou um programa anti-stress ou terapia cognitivo-comportamental individual em doentes
no controlados, e obteve controlo completo das convulses, diminuio dos medos e outras
respostas no adaptativas e diminuio dos nmeros de recada.13
De facto, para evitar convulses essencial a abolio dos factores precipitantes e a
aderncia ao tratamento de longo termo.17
4.8.2. Tratamento farmacolgico
No tratamento desta patologia tipicamente necessria a teraputica mdica com anti-
convulsivantes de modo a reduzir a morbilidade e prevenir complicaes, tendo que se ter em
conta co-morbilidades dos pacientes, preferncias, histria pregressa de efeitos adversos,
gnero, etc.4,36 Como a EMJ uma doena para toda a vida, o seu tratamento deve ser
continuado indefinidamente, ocorrendo as recorrncias dentro de um perodo varivel de
meses ou anos aps ter descontinuado os anti-convulsivantes, podendo mesmo originar um
status epilepticus.1
O actual estado de conhecimento dos frmacos utilizados baseia-se na experincia
clnica de estudos prospectivos e retrospectivos, com pouca evidncia oriunda de ensaios
controlados randomizados.17
O esquema teraputico pode ser composto por um nico medicamento ou frmacos
combinados, como se mostra em seguida17
40
Monoterapia
Valproato: inquestionavelmente o FAE mais eficaz, mas pode ter srios
efeitos adversos, nomeadamente nas mulheres, razo que leva a sua prescrio
a ser j causa de litgios contra mdicos e autoridades de sade.
Levetiracetam: constitui o melhor candidato para substituir o Valproato.
Lamotrigina: o seu uso deve ser diminudo pelos seus efeitos pro-mioclnicos
e as suas interaces com a contracepo hormonal e gravidez.
Fenobarbital: efectivo em cerca de 60% dos casos e utilizado quando h
preocupao com os custos.
Clonazepam: pode ser recomendado quando h mioclonias isoladas.
Terapia combinada
Valproato com pequenas doses de Clonazepam ou Lamotrigina (deve ter-se
cuidado com a teratogenecidade).
Lamotrigina associada a Levetiracetam ou Clonazepam parecem ser as
melhores opes.
Combinar terapias com Etosuximide no faz sentido, porque ausncias persistentes
quase nunca so um problema.17
Dentre os FAE actualmente utilizados, comea-se por enumerar e descrever aqueles
mais antigos
cido valprico ou Valproato: foi considerado o tratamento de escolha durante
muitos anos, uma vez que cerca de 80% dos pacientes permanecem livres de
convulses tendo este medicamento como nico (controlo das CTCG em 75%
41
dos casos e das mioclonias em 75%).10,17 A dosagem depende da severidade da
doena, mas deve iniciar-se com cerca de 10 mg/kg/dia. Nos idosos como a
clearance dos frmacos est diminuda, sero necessrias doses mais baixas.
As crianas habitualmente requerem doses por peso mais altas que nos adultos.
4
Idealmente deve iniciar-se com uma dose baixa e aumentar at que parem as
convulses, tal como deve ser realizada a retirada do medicamento, 200mg por
dia cada trs meses.17 A permanncia de alteraes no EEG inter-crises no
indica pior prognstico.36 No entanto, os epileptologistas esto a aumentar o
uso de outras terapias como 1 linha, como frente se mostra.4 Num estudo
sobre a eficcia deste medicamento, mostraram que a sua utilizao fica
limitada pelos efeitos adversos que apresenta.1 Estes so particularmente
indesejveis nas mulheres, pelos seus efeitos teratognicos (5% a 8% de
probabilidade de malformaes congnitas, nomeadamente espinha bfida,
frente aos 1.6% a 2.5% na populao geral), tendncia para o aumento de peso
e para o aparecimento do Sndrome do ovrio poliqustico.17 O efeito
teratognico maior quando combinado com outros FAE, como a
Lamotrigina.32 Outros efeitos adversos graves podem estar presentes, e por isso
se justifica uma vigilncia apertada. So exemplo a falncia heptica (mortes
documentadas em crianas) e pancreatite aguda fulminante.4
Fenobarbital: foi extensamente utilizado por neurologistas europeus como
monoterapia, pois eficaz no controlo das CTCG e mioclonias, mas pode
exacerbar as ausncias. 100mg a 200mg antes de dormir parecem ser
suficientes.17
42
Clonazepam: usado nas exacerbaes das convulses, mas inadequado no
tratamento a longo prazo, devido ao seu efeito sedativo, possibilidade de
precipitar CTCG e perda do efeito teraputico por habituao.1,4,17 Doses de
0.5 a 2mg ao deitar podem ser administradas quando h persistncia das
mioclonias.17 Pode considerar-se como monoterapia nos casos de severidade
mdia, quando s apresentam mioclonias.17
Acetazolamida: pode ser utilizada para tratar CTCG em doentes resistentes,
apesar de poder induzir nefrolitase.17
Os efeitos adversos do Valproato e a sua falta de eficcia em cerca de 20% dos casos,
despoletou a investigao de novos frmacos para o tratamento desta patologia, que tem
trazido mais opes de tratamento seguras, eficazes e bem toleradas.10,17 De entre as
alternativas encontradas, o Levetiracetam parece ser aquele que substituir o Valproato.17 Os
denominados novos FAE, descrevem-se de seguida
Levetiracetam: aprovado como terapia adjuvante em 2006 pela FDA, til no
tratamento das convulses mioclnicas.4 Pela baixa incidncia de efeitos
adversos, eficcia sustentada, aco rpida, segurana, tolerabilidade e
desconhecimento de interaces medicamentosas, considerado o melhor novo
FAE.1,17 Por estas razes se est a tornar uma alternativa razovel ao valproato
como medicamento de 1 linha no tratamento da EMJ, mesmo nos recm-
diagnosticados, j que reduz a frequncia das convulses
mioclnicas.11,27,30,31,40 Os doentes ficam livres de convulses tambm em 80%
dos casos e tem resultado em cerca de 65% dos casos refratrios aos outros
43
medicamentos.1,17 De facto, vrios estudos tm sido realizados com o intuito de
avaliar os seus efeitos e as concluses so unnimes quando dizem que este
medicamento efectivo na diminuio das anomalias epileptiformes no EEG,
na supresso das descargas de poliponta-onda e no fim das mioclonias
epilpticas ou no epilpticas e da fotossensibilidade.1,17 Devido a possveis
reaces adversas comportamentais, especialmente nas crianas, recomenda-se
uma dose inicial de 250mg e subir lentamente (250mg diariamente, por
semana), sendo o controlo atingido com doses entre 1000 e 1500mg/dia,
dividido em duas doses.17
Lamotrigina: uma boa opo para os doentes que no toleram o ganho de
peso, tremor, perda de cabelo secundrios toma de valproato.4 Apesar de ter
eficcia sobre as CTCG, ausncias e sobre a fotossensibilidade nalguns
doentes, pode exacerbar as mioclonias em cerca de 50% dos doentes.1,4,17 Pode
apresentar um efeito sinrgico com o valproato, mas preciso estar atento ao
possvel aparecimento de um rash cutneo severo, que requer hospitalizao, e
de aces efeitos adversos nas mulheres, nomeadamente a teratogenecidade,
interaco com a contracepo hormonal, a reduo dos nveis sricos para
metade durante a gravidez e sua recuperao no perodo ps-parto, provocando
convulses e efeitos txicos respectivamente.1,4,17
Topiramato: usado no tratamento das convulses generalizadas primrias, pode
efectivamente preveni-las.4 No entanto, pode acarretar um aumento na
frequncia de crises de ausncia, tem baixa eficcia no controlo das miolonias
e tem efeitos adversos graves como distrbios cognitivos significativos,
44
aumento do risco de acidose metablica, nefrolitase, eventos relacionados com
o calor como anidrose e tem interaces medicamentosas.1,17 um FAE muito
menos eficaz que o Valproato, mas melhor que a Lamotrigina, podendo
introduzir-se em terapias combinadas quando falharam isoladamente o
Valproato, Levetiracetam e Lamotrigina.17 Como menos eficaz que o
Valproato e tem um pior perfil de segurana, no se considera til como
monoterapia.17
Zonisamida: o seu efeito sobre a EMJ ainda pouco conhecido e
provavelmente fraco17, mas est indicado como adjuvante para o tratamento de
convulses parciais com ou sem generalizao secundria.4 Como efeitos
adversos, pode causar sonolncia, perda de peso, ataxia, nausea, lentificao da
actividade mental, e oligohidrose e hipertermia nas crianas.4
Segue-se uma tabela que sistematiza as diferenas em termos de eficcia e segurana
dos frmacos at agora abordados17
Tabela 4.2. Comparao da eficcia e segurana entre o Valproato e os novos frmacos anti-epilpticos
Reaces
adversas Interaces
Mioclonias CTCG Ausncias Fotosensibilidade srias medicamentosas
Doentes (%) 100% 90% 30% 30%
Valproato Muito eficaz Muito eficaz Muito eficaz Muito eficaz Sim Lamotrigina
Levetiracetam Muito eficaz Muito eficaz Eficaz Muito eficaz No Nenhuma
Lamotrigina Exacerba em Muito eficaz Muito eficaz Provavelmente Sim Muitas

50% eficaz
Topiramato Provavelmente Muito eficaz Fraca eficcia Indeterminado Sim Muitas

eficaz
NOTA: CTCG, Convulso tnico-clnica generalizada
Adaptado de Panayiotopoulos. C., 2005, Juvenile Myoclonic Epilepsy. Em: Panayiotopoulos. C., The Epilepsies: Seizures,
45
De facto, desde que a medicao seja apropriada para o sndrome, a verdade que a
grande maioria dos doentes precisa de baixas doses de anti-convulsivantes para obterem
controlo das convulses.4 este controlo que serve de guia para os mdicos averiguarem o
sucesso da medicao e no os nveis sricos do frmaco, porque, apesar de serem pedidos
para controlo, os mdicos devem tratar doentes e no concentraes sricas de
medicamentos.4
No entanto, apesar do bom controlo sintomtico que estes frmacos proporcionam,
estudos parecem mostrar alguns efeitos secundrios em termos psiquitricos e
comportamentais, em diferentes graus, conforme o frmaco em questo. Ao contrrio da
Gabapentina e da Lamotrigina, o Levetiracetam parece provocar mais alteraes neste campo,
mas na verdade s justificam a paragem do medicamento em 10% dos doentes. Obviamente,
antecedentes de patologia psiquitrica so altamente preditores destas alteraes, no
relacionadas com o tratamento. 41
4.8.3. Agravamento da Epilepsia Mioclnica Juvenil por anti-convulsivantes
A EMJ , de facto, um sndrome em que podem ocorrer efeitos paradoxais dos
medicamentos anti-convulsivantes, e por isso, estudos com medicamentos como a Fenitona,
Fenobarbital e Carbamazepina mostraram como os sintomas podiam agravar, at atingir um
status mioclnico ou desencadear tipos de crises que at ento no haviam ocorrido, como
ausncias.36,37 Presume-se tambm que a gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina,
pregabalina, vigabatrina e tiagabina possam agravar o quadro.17,36
46
Os potenciais factores precipitantes incluem doses aumentadas de Carbamazepina ou
Carbamazepina e Fenitona, iniciao de Carbamazepina, Vigabatrina, Tiagabina ou
Gabapentina e diminuio do Fenobarbital. O ajuste da medicao resulta no controlo pleno
das convulses.1,37
A precipitao do status epilepticus por medicao inapropriada raramente
participado.37
4.8.4. Preveno de CTCG e trmino do status epilepticus mioclnico-ausncia
A administrao de uma benzodiazepina apropriada em casa pode prevenir status
epilepticus mioclnico-ausncia muito antes de terminar em CTCG.17
A absoro de Diazepam lquido rectal muito rpida, atingindo o crebro em minutos
e tem eficcia IV semelhante. O Diazepam rectal em gel no eficaz. Outra alternativa seria a
aplicao oral ou nasal de Midazolam.17
4.8.5. Durao do tratamento e diminuio da medicao
A retirada de FAE apropriados resulta em recorrncias, mesmo aps anos livres de
convulses, da que o tratamento seja considerado necessrio para toda a vida.17
Pacientes com doena ligeira podem reduzir a dose de medicamentos lentamente
durante meses a anos, principalmente aps a quarta dcada de vida.17
47
4.8.6. Tratamento cirrgico
No est indicado quando se trata de uma epilepsia generalizada primria. No entanto,
alguns estudos indicaram a estimulao do nervo vago como uma possibilidade para as
convulses de incio generalizado primrio, como a EMJ, apenas quando as crises so
refractrias aos frmacos adequados e nas doses mximas toleradas, o que pouco
frequente.4,24
48
4.9. Evoluo e prognstico
O controlo das convulses tende a ser excelente (mais de 90% dos casos) com doses
baixas de anticonvulsivantes apropriados (ex. cido valprico) e a sua severidade tende a
diminuir na idade adulta e velhice4, podendo esta variar desde mioclonias ligeiras a quedas
frequentes e severas, e CTCG se a doena no for apropriadamente diagnosticada e tratada.17
O risco de recorrncia maior de 80% se os anti-convulsivantes so retirados durante
a adolescncia e idade adulta, mesmo depois de vrios anos de completo controlo das
convulses com baixas doses de medicao apropriada.4 A doena torna-se mais resistente ao
tratamento quando esto presentes os trs tipos de convulses.17
Usualmente necessrio tratamento ad eternum, apesar de ser raro um paciente com
mais de 60 anos estar a ser tratado para esta doena, por parecer que a expresso da doena se
torna menos proeminente aps a quarta dcada.4,36 No entanto, ainda incerto se a EMJ
remite aps uma certa idade e, por isso, se retirou a antiga denominao de benigna, j que
as crises reaparecem quase sempre que se pra o tratamento.4,36
No obstante, permanece como uma condio com bom prognstico, estando as
convulses controladas em 80% a 90% dos doentes, desde que com tratamento adequado.36
H registos de remisso durante a gravidez, mas algumas pacientes recorrem durante o
puerprio, devido privao do sono prpria deste perodo.36
Deste modo, ao contrrio do que se preconiza para a prtica a ter frente a uma
epilepsia, na EMJ no se deve atrasar o tratamento ou inici-lo apenas aps um segundo
episdio de CTCG, porque nestes casos estas j so precedidas a algum tempo de mioclonias
e/ou ausncias. De igual modo, dada a alta taxa de recorrncia (80%), no se deve retirar a
medicao depois de dois a trs anos livres de convulso.17
49
V. CONCLUSES FINAIS
50
Terminada a reviso dos conhecimentos actuais sobre a Epilepsia Mioclnica Juvenil,
pode de facto constatar-se que apesar de apresentar um quadro muito bem caracterizado, esta
continua a sofrer falhas e atrasos no seu diagnstico.
No entanto, em termos etiolgicos, o panorama no assim to claro e, por isso, se
notam discrepncias em termos de certas afirmaes, nomeadamente no que respeita s
alteraes anatmicas do Sistema Nervoso Central que possam estar presentes. Um exemplo
desta situao so as afirmaes contraditrias que existem acerca da espessura do crtex
cerebral, que segundo Tae et al. (2008) est aumentado, enquanto que Wouman et al. (1999)
afirmam estar diminudo, podendo este facto ser justificado pela simples possibilidade de este
se tratar de um achado casual, mais do que uma caracterstica patolgica prpria da patologia.
Em termos de tratamento, todos os estudos so unnimes na escolha do Valproato e,
recentemente, do Levetiracetam como os frmacos de primeira linha e na convico de que
com tratamento farmacolgico e estilos de vida adequados, incluindo o evitar dos factores
desencadeantes, a doena apresenta um prognstico quase benigno, por possuir um alto nvel
de controlo das crises e tender a tornar-se cada vez menos frequente ou at desaparecer com o
avano da idade.
As alteraes psicolgicas, psiquitricas e comportamentais mostraram-se realmente
frequentes na populao portadora da doena e por isso se devem diagnosticar e tambm
tratar, com o intuito de proporcionar a estes doentes uma qualidade de vida o mais prxima
possvel da que teriam sem a doena.
Por fim, resta a constatao de foram atingidos os objectivos propostos com a
realizao desta monografia, nomeadamente em termos de conhecimento mdico e de
conhecimentos que auxiliaro futuros trabalhos de investigao.
51
VI. PERSPECTIVAS FUTURAS
52
Concretizada a elaborao da monografia, espera-se que esta possa contribuir para
relembrar alguns pontos essenciais da patologia, de modo a colaborar na melhoria do
diagnstico da EMJ e da abordagem aos doentes que dela padecem.
As investigaes actualmente mais frequentes e com maior relevo tero, com certeza,
continuao no futuro, e debruam-se sobre a etiologia e tratamento desta entidade patolgica.
No que respeita etiologia, parece promissora e vasta a investigao das causas
genticas que possam estar por trs deste tipo de epilepsia, dada a enorme quantidade de
mutaes que parecem estar envolvidas.
Relativamente ao tratamento, parece estar certa, num futuro prximo, a substituio do
Valproato por outros frmacos anti-epilpticos mais recentes, que mantendo a boa eficcia,
traro menos efeitos adversos para os doentes, nomeadamente para as mulheres.
53
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL

ANA MAFALDA MIMOSO DE MIRANDA

FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL

ANA MAFALDA MIMOSO DE MIRANDA

do grau de Mestre em Medicina

Sob orientao cientfica de:

Dr. Pedro Simes Rosado

(Professor Associado Convidado da Faculdade de Cincias da Sade,

Director do Servio de Neurologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE)

Em primeiro lugar, sinto a vontade e o dever de agradecer ao meu Pai e minha Me

e pelos esforos e privaes que fizeram por mim.

e nos menos bons.

trabalho que teve na orientao e melhoria desta dissertao.

Esta dissertao representa o resultado de uma reviso de documentos actuais sobre a

Palavras-chave: Epilepsia Mioclnica Juvenil. Diagnstico. Tratamento. Complicaes

This dissertation represents the result of a revision of current documents about

II. MATERIAL E MTODOS ......... 4

III. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS ........ 7

3.1. Definio ........ 8

3.2. Sndromes das Epilepsias Generalizadas Idiopticas ....... 9

3.3. Epidemiologia ..... 10

3.4. Epilepsias Generalizadas Idiopticas: Descrio sumria ..... 11

IV. EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL ... 12

4.1. Definies .... 13

4.2. Breve Resenha histrica .... 14

4.3.2. Gentica ... 15

4.4.Contexto clnico ... 18

4.4.1. Epidemiologia ..... 18

4.4.2. Histria pessoal ... 18

4.4.4. Idade ao diagnstico .... 19

4.4.5. Raa ..... 20

4.4.7. Atrasos e falhas no diagnstico ... 21

4.5. Quadro Clnico ... 23

4.5.1. Histria .... 23

4.5.2. Apresentao das convulses .. 24

4.5.2.1. Mioclonias ...... 24

4.5.2.2. Convulses tnico-clnicas generalizadas .. 25

4.5.2.3. Ausncias .... 26

4.5.2.4. Status Epilepticus ........ 26

4.5.2.5. Mioclonias periorais reflexas ...... 27

4.5.2.6. Outros tipos de convulso ... 27

4.5.3. Cronodependncia ....... 27

4.5.4. Perfil psicolgico, psiquitrico e disfuno cognitiva . 28

4.5.5. Exame fsico .... 29

4.6. Exames auxiliares de diagnstico .. 30

4.6.1. EEG na crise .... 30

4.6.2. EEG inter-crtico ...... 33

4.6.3. Outros achados no EEG ... 34

4.6.4. Fotossensibilidade ... 35

4.6.5. Neuroimagem e patologia .... 36

4.7. Diagnstico e nosologia diferencial ... 37

4.8. Intervenes teraputicas .. 39

4.8.1. Tratamento no farmacolgico .... 39

4.8.2. Tratamento farmacolgico ....... 40

4.8.4. Preveno das CTCG e trmino do status epilepticus mioclonias-

4.8.5. Durao e retirada do tratamento . 47

4.8.6. Tratamento cirrgico ... 48

4.9. Evoluo e prognstico ...... 49

V. CONCLUSES FINAIS .... 50

VI. PERSPECTIVAS FUTURAS . 52