Acreditao

Prof. Esp. Adriana Sales

Disciplina: Controle de Qualidade
 O SISTEMA
BRASILEIRO DE ACREDITAO
 O Universo de Atuao
Populao
210.746.573 habitantes

Fonte: IBGE Maio/2017

Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade
CNES
94.070

Fonte: IBGE Maio/2017

 COMO SERIA NOSSA ASSISTNCIA
SADE SE TODOS OS
ESTABELECIMENTOS DE SADE FOSSE
ACREDITADOS?
 Termo Acreditao - Significado

Ter boa reputao,

ser digno de confiana
 Conceito

Novaes e Paganini (1992)

o procedimento de avaliao dos Recursos
Institucionais, voluntrio, peridico e reservado,
que tende a garantir a qualidade da assistncia
atravs de padres previamente aceitos. Os
padres podem ser mnimos ou mais
elaborados e exigentes, definindo diferentes
nveis de satisfao.
 Sistema Brasileiro de Acreditao

Objetivo Geral

Promover o desenvolvimento e a implementao de um

processo permanente de avaliao e de certificao da
qualidade dos servios de sade, permitindo o
aprimoramento contnuo da ateno, de forma a garantir a
Qualidade na Assistncia Sade de nossos cidados, em
todas as Organizaes Prestadoras de Servios de Sade do
pas.
 ONA
A Organizao Nacional de Acreditao tem como misso a promoo do
desenvolvimento de um Processo de Acreditao visando aprimorar a
qualidade da assistncia sade em nosso Pas.

A preocupao da ONA assegurar aos cidados brasileiros, qualidade na

assistncia sade em todas as Organizaes Prestadoras de Servios
de Sade (OPSS) do Pas.

Essas instituies precisam manter-se atualizadas nas diversas reas que

abrangem, buscando uma interao harmnica entre as reas:
assistencial, tecnolgica, administrativa, econmica e tambm nas reas
docentes e de pesquisa, se for o caso.
 Processo de Avaliao

de responsabilidade das Instituies Acreditadoras Credenciadas pela

ONA.

Essa atividade desempenhada pela equipe de avaliadores das

Instituies Acreditadoras Credenciadas, tendo como referncia as o
Manual Brasileiro de Acreditao especfico.

a Organizao Prestadora de Servios Sade (OPSS) que manifesta

o interesse pela avaliao, diretamente a uma das Instituies
Acreditadoras Credenciadas. A partir da, a OPSS se prepara para
receber a visita da equipe destinada para fazer a avaliao.
 Manuais
Com o Manual Brasileiro de Acreditao (instrumento de
avaliao), voc vai ter tudo o que precisa saber sobre o
Processo de Acreditao.

Organizado em sees e subsees, o Sistema de

Avaliao e Documentao da ONA possui uma linguagem
clara e objetiva.

As Normas so identificadas de acordo com a seo ou

subseo e disponibilizadas facilmente via Internet.
 Abrangncia do Sistema

Liderana e Administrao

Servios
Servio de apoio
Profissionais e
Tcnico e
Organizao da
Abastecimento
Servios de Assistncia
Ateno ao
Paciente
Servios de
Ensino e
Apoio
Pesquisa
ao Diagnstico

Servios de apoio administrativos e infra-estrutura

 Metodologia do Processo de Acreditao

Instrumentos de Avaliao

Manual Brasileiro de
Acreditao - ONA
 OS NVEIS E
SEUS PRINCPIOS
 O que Padro?

So enunciados de expectativas
mximas desejveis de desempenho
para um setor ou servio.
 O Padro
Expectativas MXIMAS de desempenho de uma
organizao;

Definio operacional do que deve ser

apresentado/avaliado;

Elaborado com base na existncia de 3 Nveis;

Deve ser integralmente cumprido.

 Padres
ESTRUTURA Nvel 1
Recursos Humanos
Recursos Materiais e Fsicos
Recursos Financeiros

PROCESSO Nvel 2
Procedimentos
Organizao
Treinamentos

RESULTADOS Nvel 3
Indicadores de Qualidade
Satisfao do Cliente / Funcionrio
 Os 3 Nveis

RESULTADO

Nvel 3
PROCESSO

Nvel 2
ESTRUTURA

Nvel 1
 Padro de Nvel 1
- Atende aos requisitos formais, tcnicos e de
estrutura para a sua atividade conforme
legislao correspondente;
- Identifica riscos especficos e os gerencia com
foco na segurana.

ESTRUTURA

Nvel 1
 Padro de Nvel 2
- Gerencia os processos e suas interaes
sistemicamente;
- Estabelece sistemtica de medio e
avaliao dos processos;
- Possui programa de educao e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de
processos.

PROCESSO

Nvel 2
 Padro do Nvel 3
- Utiliza perspectivas de medio organizacional,
alinhadas s estratgias e correlacionadas aos
indicadores de desempenho dos processos;

- Dispe de sistemtica de comparaes com

referenciais externos pertinentes, bem como
evidncias de tendncia favorvel para os
indicadores;

- Apresenta inovaes e melhorias

implementadas, decorrentes do processo de
anlise crtica.
RESULTADO

Nvel 3
Estrutura do Manual Brasileiro
de Acreditao
 MANUAIS
ESPECFICOS
MANUAL
BRASILEIRO DE
ACREDITAO
OS MANUAIS DE
AVALIAO
ESPECFICOS
Manual das Organizaes
Prestadoras de Servios
Hospitalares
 Manual das Organizaes
Prestadoras de Servios de
Hemoterapia
 Manual das Organizaes
Prestadoras de Servios de
Laboratrio Clnico
 Manual das Organizaes
Prestadoras de Servios de
Nefrologia e Terapia Renal
Substitutiva
Manual das Organizaes Prestadoras de
Servios de Radiologia, Diagnstico por
Imagem, Radioterapia e Medicina Nuclear
 Manual das Organizaes Prestadoras de
Servios Ambulatoriais, Teraputicos e/ou
Pronto Atendimento
 MANUAL DE ACREDITAO (MA) 1
Sees e Subsees

LIDERANA E
ADMINISTRAO

MA 1/1 Direo e Liderana

MA 1/2 Gesto de Pessoas

MA 1/3 Gesto Administrativa
e Financeira
MA 1/4 Gesto de Material e
Suprimentos
MA 1/5 Gesto da Qualidade

 MA 2 - Sees e Subsees

ORGANIZAO
PROFISSIONAL

MA 2/1 Corpo Clnico

MA 2/2 Enfermagem

MA 2/3 Corpo Tcnico-
Profissional
 MA 3 - Sees e Subsees

ATENO AO
PACIENTE/CLIENTE

MA 3/1 Atend. ao Cliente

MA 3/2 Internao
MA 3/3 Transferncia
MA 3/4 Atend. Ambulatorial
MA 3/5 Atendimento em
Emergncia

MA 3/6 Atend. Cirrgico
MA 3/7 Anestesiologia
 MA 3 - Sees e Subsees

ATENO AO
PACIENTE/CLIENTE

MA 3/8 Obstetrcia
MA 3/9 Neonatologia
MA 3/10 Tratam. Intensivo
MA 3/11 Reabilitao e
Atendimento Multiprofissional

MA 3/12 Mobilizao de
Doadores

MA 3/13 Triagem e Coleta
MA 3/14 Transfuso e Proced.
Hemoterpicos

 MA 3 - Sees e Subsees

ATENO AO
PACIENTE/CLIENTE

MA 3/15 Terapia Dialtica

MA 3/16 Medicina Nuclear

MA 3/17 Radioterapia
MA 3/18 Quimioterapia
MA 3/19 Cardio-angiologia
Invasiva e Hemodinmica

MA 3/20 Assistncia
Farmacutica

MA 3/21 Assistncia
Nutricional

 MA 4 - Sees e Subsees

DIAGNSTICO

MA 4/1 Proc. Pr-Analticos

MA 4/2 Processos Analticos

MA 4/3 Proc. Ps-Analticos

MA 4/4 Mtodos Diagnsticos
Cardiolgicos

MA 4/5 Mt Diag Neurolgicos

MA 4/6 Anatomia Patolgica e
Citopatologia

MA 4/7 Diagn. por Imagem

MA 4/8 Radiologia

MA 4/9 Endoscopia

 MA 5 - Sees e Subsees

APOIO TCNICO

MA 5/1 Sistema de Informao do

Cliente/Paciente

MA 5/2 Gesto de Equipamentos e
Tecnologia Mdico-Hospitalar

MA 5/3 Preveno, Controle de
Infeces e Eventos Adversos

MA 5/4 Segurana e Sade
Ocupacional

MA 5/5 Processamento e Liberao

MA 5/6 Processos de Apoio
Laboratorial

MA 5/7 Assessoria Tcnica aos
Clientes

 MA 6 - Sees e Subsees

ABASTECIMENTO E
APOIO LOGSTICO

MA 6/1 Processamento de
Roupas Lavanderia
MA 6/2 Processamento de
Materiais e Esterilizao
MA 6/3 Qualidade da gua

MA 6/4 Mat. e Suprimentos

MA 6/5 Armaz. e Transporte

MA 6/6 Higiene

MA 6/7 Gest. da Segurana

MA 6/8 Gesto de Resduos

 MA 7 - Sees e Subsees

INFRA-ESTRUTURA

MA 7/1 Gesto de Projetos

Fsicos
MA 7/2 Gesto da Estrutura
Fsico-Funcional
MA 7/3 Gesto de Manuteno
Predial
 MA 8 - Sees e Subsees

ENSINO E PESQUISA

MA 8/1 Educao Continuada

MA 8/2 Ensino

MA 8/3 Pesquisa

 ORIENTAES ESPECFICAS
RADIOLOGIA
RADIOTERAPIA
- NVEL 1
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e equipe
multiprofissional habilitada.

Treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e segurana ambiental.

Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de radioterapia.

Uso de dosmetros pessoais.

Monitorizao ambiental.

Controle de aferio dos equipamentos e manuteno preventiva dos

equipamentos.

Condies para lavagem simples e antissepsia das mos.

Atendimentos s normas de controle de infeco.

RADIOTERAPIA
- NVEL 2

Manual de normas, rotinas e procedimentos, atualizado e

disponvel.

Programa de educao e treinamento continuado.

Sistema de anlise crtica dos procedimentos de

Radioterapia visando controle de problemas, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.

Grupos de trabalho de abordagem integral do cncer e

intercmbio com outros servios.

Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.

RADIOTERAPIA

- NVEL 3

Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,

novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais
e procedimentos especficos do servio.

Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos

do servio que permitem anlises e comparaes.

Sistema de aferio da satisfao dos clientes.

DIAGNSTICO POR IMAGEM

- NVEL 1
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e equipe
multiprofissional habilitada.

Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio.

Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condies de realizao dos exames.

Escala de planto.

Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio de

Diagnstico por Imagem.

Escala com cobertura nas 24 horas.

Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.

- NVEL 2: idem Nvel 2 Radioterapia.

- NVEL 3: idem Nvel 2 Radioterapia.
 ORIENTAES ESPECFICAS
ENFERMAGEM
- NVEL 1
Responsvel Tcnico habilitado e superviso contnua e sistematizada por
profissional habilitado, nas diferentes reas.

A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de

Enfermagem.

Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s

necessidades de servio.

A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal

nas 24 horas.

Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica, aos

enfermagem e controles pertinentes.

Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos, legveis e

assinados.
 ORIENTAES ESPECFICAS
ENFERMAGEM

- NVEL 2
Manual de normas, rotinas e procedimentos documentado,
atualizado e disponvel.

Programa de educao e treinamento continuado.

Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao

institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da
tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos
indesejveis.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao

cliente/paciente e seguimento de casos.
 ORIENTAES ESPECFICAS
ENFERMAGEM

- NVEL 3

Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados.

Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na

definio do modelo assistencial (tipos de pctes atendidos).

Sistema de aferio da satisfao dos clientes.

 ORIENTAES ESPECFICAS
NUTRIO E DIETTICA
- NVEL 1
Responsvel Tcnico habilitado.

Relao de dietas bsicas para as patologias de maior prevalncia na Organizao,

com prescries dietticas e cardpios dirios.

Sistema de controle de recebimento e manuteno dos alimentos perecveis ou no.

Local especial para o preparo de frmulas lcteas e normas especficas sobre o
modo de preparao das diferentes frmulas.

rea fsica dividida em rea de pr-preparo (rea fria) e rea de preparo e coco
(rea quente).

Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Nutrio e Diettica.

Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.

Condies de higiene e manuteno do ambiente.

Sistematizao e controle das atividades de higienizao, desratizao e

dedetizao do setor.
 ORIENTAES ESPECFICAS
NUTRIO E DIETTICA
- NVEL 2

Manual de normas, rotinas e procedimentos documentado, atualizado e disponvel.

Sistemtica de visita da Nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua

internao.

Acompanhamento da evoluo nutricional do cliente/paciente comprometido.

Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de

Nutrio e Diettica.

Programa de educao, treinamento continuado e grupos de trabalho para a

melhoria de processos e integrao institucional.

Procedimentos de orientao ao cliente/paciente, continuidade de cuidados e

seguimento de casos.
 ORIENTAES ESPECFICAS
NUTRIO E DIETTICA

- NVEL 3

Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de

estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional,
aes assistenciais e procedimentos.

Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que

permitem anlises e comparaes.

Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e

externos).
 REFERNCIA PARA O PROCESSO
DE PREPARAO

Diagnstico
Organizacional
Diagnstico
organizacional da
Desenvolvimento
por uma Instituio
de
Acreditadora
Multiplicadores
Credenciada (IAC)
Formao de
Comit de Coordenao multiplicadores
Representantes da: internos
Sensibilizao - Direo
- Palestra de - reas tcnicas finalsticas
Sensibilizao - reas administrativas e
de apoio
- Assinatura do
Sistema de
Informao e
Documentao
 REFERNCIA PARA O PROCESSO DE
PREPARAO

CERTIFICAO

Visita de
Avaliao Interna Avaliao
Checagem dos - Acompanhamento
Resultados das reas
Planejamento
- Reunies sistemticas - Auto-avaliao com
para a anlise crtica do base no Manual
- Definir prioridades
processo de implantao,
de implantao do SBA
com monitoramento dos
planos e cumprimento dos
- Criar grupos de trabalho
prazos de execuo.
para os ajustes das no
conformidades
 Vantagens do processo de ACREDITAO

Caminho para melhoria contnua.

Qualidade da assistncia.
Construo de equipe e funo educativa.
Segurana para os pacientes e profissionais.
Critrios e objetivos concretos, adaptados
realidade brasileira.
til instrumento de gerenciamento.
 Principais dificuldades do processo de
ACREDITAO

Desconhecimento do processo.
Envolvimento da Direo.
Capacitao do corpo funcional.
Custos.
Poltica de investimentos.
Estruturas fsicas antigas.
https://www.ona.org.br
 O SISTEMA
INTERNACIONAL DE ACREDITAO
Orienta e monitora os padres de alta performance e
qualidade e segurana.

Focado em 3 alicerces: governana clnica, medicina

baseada em evidncia e menos sobrecarga em
colaboradores no processo de acreditao.

O mtodo foca no entendimento dos processos e eliminao

do fluxo de padronizao que no gere valor agregado.

O resultado a construo de processos internos de

excelncia, mas que sejam capazes de reduzirem a
burocracia, racionalizando o tempo de trabalho dos
profissionais de sade.
2015
A HIMSS - HealthcareInformation and Management Systems
Society - uma organizao mundial, sem fins lucrativos,
centralizada na misso de otimizar a prestao de assistncia
sade nos hospitais por meio da Tecnologia da Informao.

Sua acreditao define requisitos mnimos que um hospital deve

atender relacionados maturidade de implementao do
pronturio eletrnico.
Na Amrica Latina apenas o Hospital Unimed Recife III possui
o nvel mais alto da certificao, sendo reconhecido pelo alto
uso de tecnologia da informao clnica e mecanismos de
segurana para fornecer cuidados mdicos.
 2017

Na Amrica Latina apenas o Hospital Unimed Recife III possui

o nvel mais alto da certificao, sendo reconhecido pelo alto
uso de tecnologia da informao clnica e mecanismos de
segurana para fornecer cuidados mdicos.
A Joint Commisison International (JCI) uma organizao no
governamental norte-americana, nascida em 1994, que atua em
mais de 90 pases na realizao de acreditao hospitalar.

Seus critrios de concesso passam por respeito aos direitos dos

pacientes e familiares, alcance de indicadores internacionais de
segurana, gerenciamento de frmacos, acesso ao tratamento e
continuidade, capacitao dos recursos humanos
e gerenciamento das informaes hospitalares (pronturio).

uma instituio sem fins lucrativos que tem acreditadas mais de

19.000 organizaes e programas de sade nos Estados Unidos
2012
2016