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Setembro / Novembro
September / November

2014
1
Ttulo / Title: Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research
Ttulo abreviado/ Short title: Braz. J. Surg. Clin. Res.
Sigla/Acronym: BJSCR
Editora / Publisher: Master Editora
Periodicidade / Periodicity: Trimestral / Quarterly
Indexao / Indexed: Latindex, Google Acadmico, Bibliomed, DRJI, Peridicos CAPES e
EBSCO host.

Incio / Start: Dezembro, 2012/ Decembrer, 2012

Editor-Chefe / Editor-in-Chief: Prof. Dr. Mrio dos Anjos Neto Filho [MS; Dr]

Conselho Editorial / Editorial Board

Prof. Dr. Antonio Marcos dos Anjos Neto: Instituto do Rim de Maring Maring PR Brasil
Prof. Dr. Luciano Tavares ngelo Cintra: UNESP Araatuba SP Brasil
Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli: UEM e UNING Maring PR Brasil
Prof.Dr. Paulo Rodrigo Stival Bittencourt: UFTPR Medianeira PR Brasil
Prof. Dr. Jefferson Jos de Carvalho Marion: UFMS MS - Brasil
Prof. Dr. Aissar Eduardo Nassif: UNING - Maring PR Brasil
Prof. Dr. Srgio Spezzia: UNIFESP So Paulo SP Brasil
Prof. Dr. Romualdo Jos Ribeiro Gama: IPEMCE - So Paulo- SP
Profa. MS. Rosana Amora Ascari: UDESC Chapec - SC
Prof. Dr. Ricardo Radighieri Rascado: UNIFAL Alfenas MG
Prof. Dr. Edmar Miyoshi UEPG Ponta Grossa PR
Profa. Dra. Tatiliana Geralda Bacelar Kashiwabara IMES Ipatinga MG
Profa.MSD. Thais Mageste Duque UNICAMP SP, UNING - PR
Prof. Dr. Srgio Spezzia UNIFESP SP

O peridico Brazilian Journal of Surgery The Brazilian Journal of Surgery and


and Clinical Research BJSCR uma Clinical Research - BJSCR is an editorial
publicao da Master Editora para divulgao product of Master Publisher aimed at
de artigos cientficos apenas em mdia disseminating scientific articles only in
eletrnica, indexada s bases de dados electronic media, indexed in Latindex, Google
Latindex, Google Acadmico, Bibliomed, Scholar, Bibliomed, DRJI, CAPES Periodicals
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Todos os artigos publicados foram All articles published were formally
formalmente autorizados por seus autores e so authorized by the authors and are your sole
de sua exclusiva responsabilidade. As opinies responsibility. The opinions expressed by the
emitidas pelos autores dos artigospublicados authors of the published articles do not
no necessariamente correspondem s opinies necessarily correspond to the opinions of
da Master Editora, do peridico BJSCR e /ou Master Publisher, the BJSCR and/or its
de seu Conselho Editorial. editorial board.

Vol.8, n.3, SetNov 2014, pp. 06-91


2
Prezado leitor,

Disponibilizamos a oitava edio, volume trs, do peridico Brazilian Journal of Surgery and
Clinical Research BJSCR.

A Master Editora e o BJSCR agradecem aos Autores que abrilhantam esta edio pela
confiana depositada em nosso peridico. O BJSCR um dos primeiros Open Access
Journal do Brasil, representando a materializao dos elevados ideais da Master Editora
acerca da divulgao ampla e irrestrita do conhecimento cientfico produzido pelas Cincias
da Sade e Biolgicas.

Aos autores de artigos cientficos que se enquadram em nosso escopo, envie seus manuscritos
para anlise de nosso conselho editorial!

A nona edio, volume um, em ingls, estar disponvel a partir do ms de Dezembro de 2014!

Boa leitura!
Mrio dos Anjos Neto Filho
Editor-Chefe BJSCR

Dear reader,

We provide the eighth edition, volume three, of the Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR.

The Master Publisher and the BJSCR would like to thank the authors of this edition for the trust placed in our
journal. The BJSCR is one of the early Open Access Journal of Brazil, representing the realization of the lofty ideals
of the Master Publisher about the broad and unrestricted dissemination of scientific knowledge produced by the
Health and Biological Sciences.

Authors of scientific manuscripts that fit in the scope of BJSCR, send their manuscripts for consideration of our
editorial board!

Our ninety edition, volume one, will be available in December, 2014!

Happy reading!
Mrio dos Anjos Neto Filho
Editor-in-Chief BJSCR

3
Original (experimental clssico)

CAUSAS EXTERNAS: ANLISE DAS INTERNAES OCORRIDAS NO


HOSPITAL MRCIO CUNHA, EM IPATINGA-MG
JOS CARLOS DE CARVALHO GALLINARI, HENRIQUE DE FREITAS E SILVA GALLINARI,
ANALINA FURTADO VALADO, VERA LCIA VENANCIO GASPAR 06

ANLISE DA PRESCRIO DE ANTIMICROBIANOS DISPENSADOS EM


UMA FARMCIA DO PARAN, MARING
BRUNO SABELA SANAJOTTO, JULIANA ANTUNES DA ROCHA PILOTO 15

Estudo Caso Clnico Odontologia


AVALIAO DA INFLUNCIA DO TRATAMENTO ENDODNTICO EM
PACIENTES COM DOENA PERIODONTAL CRNICA: RELATO DE CASO
HUGO MARIANO MATIAS E SILVA, THAIS MAGESTE DUQUE, JEFFERSON JOS DE
27
CARVALHO MARION

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE TRINCA NA REGIO DE FURCA DE


MOLAR SUPERIOR: RELATO DE CASO
NATHLIA TOLARDO RUIZ, THAIS MAGESTE DUQUE, JEFFERSON JOS DE CARVALHO
MARION 33

Vol.8, n.3, SetNov 2014, pp. 06-91


4
Atualizaes
ANLISE DOS FATORES DE RISCO ENVOLVIDOS NA FORMAO DA
PLACA DE ATEROMA, COM NFASE NO FATOR DE RISCO DISLIPIDEMIA
E A REPERCUSO SOBRE A ARTRIA CARTIDA
FBIO VASCONCELLOS REBELLO, FERNANDA LEMES DE TOLEDO JUSTO, JUELMA
POLIANA VAZZI FELIZARDO, MARCUS ROBERTO ANDREUCCI, MRIO DOS ANJOS NETO
FILHO 40

HPV - ABORDAGEM GERAL


MARILIN ALESSANDRA MONASTERIO ZAMBRANA, WASHINGTON RODRIGUES
CAMARGO 49

DERMATITE ATPICA E O TRATAMENTO TPICO COM


GLICOCORTICOIDES E IMUNOMODULADORES INIBIDORES DA
CALCINEURINA
ALINE DONATO, CLEYTON EDUARDO MENDES DE TOLEDO 54

FEBRE AMARELA: UMA REVISO DE LITERATURA


LUCAS BIFANO MENDES BRITO, JOMAR AFONSO DOS SANTOS, ANDR LUIZ PARREIRA
GOMES, AMANDA JIRAN FERREIRA MARCOS
61

MOBILIZAO PRECOCE NO PACIENTE CRTICO INTERNADO EM


UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
MICHELLE PATRICIA NOBRE MAKLOUF CARVALHO, AMANDA FARIA BARROZO 66

AVANOS FARMACOLGICOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2


VALCEIR APARECIDO FERREIRA, SIMONE MARQUES BOLONHEIS DE CAMPOS 72

AGENESIA DENTRIA: IMPORTNCIA PARA O CIRURGIO-DENTISTA


ROSANA FTIMA FERREIRA, SUZIMARA G. OSRIO, LUCIMARA CHELES DA SILVA
FRANZIN 79

A RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO CIRURGIO DENTISTA


DOCENTE
THAMARA HIJAZI NOGUEIRA, CIBELE CAMPOS E SANTOS, THARLISAN CKISNA ARRUDA
PETROSKI, ANA PAULA BATISTA GALVAO, MRIO DOS ANJOS NETO FILHO, MARIA
CAROLINA GOBBI DOS SANTOS LOLLI, LUIZ FERNANDO LOLLI 84

5
Vol.8,n.3,pp.06-14 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

CAUSAS EXTERNAS:
ANLISE DAS INTERNAES OCORRIDAS NO
HOSPITAL MRCIO CUNHA, EM IPATINGA-MG
EXTERNAL CAUSES:
ANALYSIS OF ADMISSIONS AT MRCIO CUNHAS HOSPITAL, IN IPATINGA-MG

JOS CARLOS DE CARVALHO GALLINARI1, HENRIQUE DE FREITAS E SILVA GALLINARI2,


ANALINA FURTADO VALADO3*, VERA LCIA VENANCIO GASPAR4

1.Mdico. Diretor Acadmico do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES - Univao, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Mdico do Hospital
Mrcio Cunha/ Fundao So Francisco Xavier, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 2.Bacharel em Cincias Econmicas; 3.Farmacutica. Doutora pela
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Docente do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES - Univao,
Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 4. Mdica Pediatra. Docente do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES - Univao,
Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Pediatra do Hospital Mrcio Cunha, Ipatinga, Minas Gerais.
* Rua Uruguai, 86, Cariru, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil, CEP: 35160-143. analina@famevaco.br
Recebido em 11/09/2014. Aceito para publicao em09/10/2014

RESUMO the health problems related to these causes have increased significantly
in Brazil, affecting the population mortality rate, systems and networks
De acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas of health care, elevating economic and social burden, and compromising
e Problemas Relacionados Sade, dcima reviso, os acidentes, vi- the quality of life. This article was based on a quantitative and descrip-
olncias, envenenamentos, agresses e leses autoprovocadas so tive retrospective survey. This study aimed to analyze the admission in
classificados como causas externas. No Brasil, a partir da dcada de Mrcio Cunha Hospital (MCH), Ipatinga, Minas Gerais, in 2010, and
80, os agravos sade referentes a essas causas tm crescido de establish some comparisons with data from Ipatinga, Minas Gerais, Bra-
forma significativa, afetando a morbimortalidade da populao, as zil, and the references consulted. The results showed that hospital ad-
instituies e redes de ateno sade, comprometendo a qualidade missions due to external causes were 8.2% in Brazil, 9.4% in Minas Ge-
de vida da populao e impondo elevados nus econmicos e sociais. rais and 12.0% in Ipatinga. Mortality rates from external causes obtained
Este artigo fundamentou-se em uma pesquisa do tipo retrospectiva, in 2009 were 12.5% in Brazil, 11.1% in Minas Gerais, and 13.2% in
quantitativa e descritiva e teve o objetivo de analisar as internaes Ipatinga. At MHC, the highest incidence of accidents and violence were
ocorridas no Hospital Mrcio Cunha (HMC) em Ipatinga-MG, no found in adult males. It was observed that, on average, patients were
ano de 2010, e estabelecer algumas comparaes com dados de Ipa- 38.2 years old and were hospitalized for five days. In 2010, the MCH
tinga, Minas Gerais, Brasil e das referncias consultadas. Os resul- had 31,763 hospitalizations, and 3,302 were related to external causes,
tados mostraram que as internaes por causas externas correspon- of which 82.8% were paid by the National Health System (Sistema
dem, no Brasil, a 8,2%, em Minas Gerais a 9,4% e em Ipatinga a nico de Sade SUS), 16.6% by health plan settlements, and 0.6% by
12,0% de todas as internaes. Quanto mortalidade por causas individuals. The average expenses calculated in Reais (R$) were
externas, obtiveram-se, em 2009, no Brasil 12,5%, Minas Gerais 1,976.80 by the SUS, 6257.00 by the health plan settlements, and
11,1% e Ipatinga 13,2%. No HMC, a mais alta incidncia de aciden- 7120.00 by the individuals. This set of information that was analyzed
tes e violncia encontra-se na populao adulta do gnero masculino. allows us to evaluate the relevance of external causes, per region and
Observou-se que, em mdia, os pacientes tinham 38,2 anos e ficaram throughout Brazil, as an important factor of deteriorating health, as well
cinco dias internados. O HMC, em 2010, realizou 31.763 internaes, as evaluate the opportunity to formulate public policies and institutional
sendo 3.302 relativas a causas externas, das quais 82,8% tiveram actions aimed at effective prevention.
como fonte pagadora o Sistema nico de Sade (SUS), 16,6% os
convnios e 0,6% os particulares. Os valores mdios em Reais (R$) KEYWORDS: External causes, accidents, violence, hospitaliza-
apurado dos gastos por conta foram 1.976,80 do SUS, 6.257,00 dos tions, hospitalization expenses.
convnios e 7.120,00 dos particulares. O conjunto de informaes
analisadas permite avaliar a relevncia do tema causas externas,
para o contexto regional e brasileiro, como fator importante de 1. INTRODUO
agravo sade e a oportunidade de formulao de polticas pblicas
e institucionais voltadas para efetivas aes de carter preventivo.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade
(OMS), as causas externas constituem um conjunto de
PALAVRAS-CHAVE: Causas externas, acidentes, violncias, agravos sade, que pode ou no levar a bito. Nele se
internaes hospitalares, gastos com internaes. incluem as causas ditas acidentais - devidas ao trnsito,
trabalho, quedas, envenenamentos, afogamentos e outros
ABSTRACT tipos de acidentes - e as causas intencionais - agresses e
According to the International Statistical Classification of Diseases and leses autoprovocadas. Esse conjunto de eventos consta
Related Health Problems, 10th revision, accidents, violence, poisoning, na Classificao Internacional de Doenas (CID) 1,2.
assault and self harm are classified as external causes. Since the 1980's,

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Gallinari et al./ Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.06-14 (Set - Nov 2014)

No Brasil, entre os registros de mortalidade do Data- quedas lideraram a estatstica em todas as faixas etrias,
sus (2008)3, o grupo de causas externas foi a principal com 39,1% do total das internaes, enquanto os aciden-
causa de morte entre pessoas de 15 a 49 anos, represen- tes de transporte representaram 17,3%. No entanto, as
tando 42,0% do total de bitos dessa faixa etria, sendo quedas so eventos que tm importante prevalncia na po-
tambm a terceira causa de mortalidade da populao em pulao idosa, decorrentes da instabilidade visual e pos-
geral, com 135.936 bitos, perfazendo 12,6% do total. No tural comuns idade. J os acidentes de transporte, apesar
que se refere morbidade, em 2010, segundo a mesma de serem inferiores em nmeros absolutos quando com-
fonte, as causas externas foram responsveis por 927.201 parados s quedas, tm seu pico de internaes na faixa
internaes hospitalares ou 8,2% do total geral, sendo que etria de 20 a 29 anos. Ainda sobre os acidentes de trans-
em Minas Gerais-MG tal percentual foi de 9,4% e em Ipa- porte, segundo o Ministrio da Sade9, o Brasil aparece
tinga de 12%. A associao de dados dessa natureza com em 5 lugar entre os pases recordistas em mortes no trn-
os da literatura disponvel sobre o tema conduz a impor- sito, precedido pela ndia, China, EUA e Rssia. Dados
tantes avaliaes relativas a impactos sobre a rede de do Ministrio da Sade e do Ministrio das Cidades regis-
ateno sade, transio epidemiolgica no Brasil, cus- traram, em 2008, a ocorrncia de aproximadamente 39
tos econmicos diretos e indiretos e, sobretudo, ao ele- mil bitos e 619 mil vtimas no fatais, muitas com seque-
vado potencial de preveno. Estas, alm de serem as las irreversveis decorrentes de acidentes de trnsito.
abordagens mais frequentes nas produes acadmicas, Outro ponto que merece destaque o subgrupo mo-
configuram motivo de ateno por parte de rgos do go- tociclistas traumatizados por acidentes de transporte. O
verno e organizaes de sade, sendo, portanto, a tem- nmero de internaes desse grupo, segundo o Datasus8,
tica central deste artigo. aumentou de 15.232 em 1998 para 69.592 em 2010, ou
Sobre a constatao do aumento de acidentes e violn- seja, variao de 330%, resultado que advm do cresci-
cias, tanto no Brasil como no estado de So Paulo, as cau- mento do nmero de motocicletas de 2.542 milhes para
sas externas correspondem a gasto mdio e custo-dia de 13.950 milhes no mesmo perodo, segundo o Denatran
internao superiores aos das causas naturais, entretanto, (2011)10. Com a rpida ampliao da frota de veculos nas
com proporo de internaes e mdia de permanncia in- reas urbanas sem a adequada realizao de investimentos
feriores. No Brasil, a proporo de internaes por cau- em infraestrutura viria e transportes coletivos, a motoci-
sas externas aumentou progressivamente, de 5,2% em cleta tornou-se um meio de viabilizao da logstica in-
1998 para 6,9% em 2005, assim como a proporo de gas- terna das cidades, bem como de gerao de renda. Neste
tos, que passou de 6,4% para 8,5%4. Estes dados conver- sentido, verifica-se que os motociclistas so as principais
gem com a viso de Mesquita (2009)5 sobre o elevado vtimas dos acidentes que envolvem veculos automoto-
custo das internaes por causas externas, uma vez que no res11. Os motoboys, em funo do elevado nmero de en-
estado de So Paulo o custo do paciente/dia de internao tregas em curto espao de tempo, se veem obrigados a re-
60% mais alto em relao a pacientes internados por alizar manobras arriscadas e a desenvolver velocidades
causas naturais. elevadas.
Para alm dos dispndios ocorridos nas instituies de Em relao mortalidade geral8, em 2009 o Brasil
sade, h de se ressaltar as nuanas econmicas e huma- apresentou 1.103.088 bitos, sendo 138.364 por causas
nas relacionadas ao fenmeno. As primeiras tratam do im- externas (12,54%), Minas Gerais 114.301 bitos, sendo
pacto sobre a consecuo das atividades produtivas de- 12.667 por causas externas (11,08%), e Ipatinga 1.158
sempenhadas pelo indivduo, bem como dos custos dire- bitos, sendo 153 por causas externas (13,21%).
tos e indiretos associados a remoo, diagnstico, trata- Analisando a incidncia de internaes e bitos por
mento, reabilitao, alm dos custos previdencirios. No causas externas no tempo, tanto a literatura quanto os da-
que diz respeito ao prejuzo para o paciente, devem ser dos demonstram processo de transio epidemiolgica, o
considerados os impactos sobre a integridade fsica, psi- que ocorre a partir dos anos 8012. Nesta linha, no que diz
colgica e social que acometem as vtimas6. respeito mortalidade, possvel medir o impacto a partir
Os acidentes e as violncias resultam de aes ou do indicador relativo a anos potenciais de vida perdidos
omisses humanas e de condicionantes tcnicos e sociais. (APVP). Por incidirem com elevada frequncia no grupo
Ao considerar que se trata de fenmeno de conceituao de adolescentes e adultos jovens, os acidentes e a violn-
complexa, polissmica e controversa, este assunto assume cia so responsveis pelo mais alto nmero de APVPs. No
como violncia o evento representado por aes realiza- Brasil, segundo publicao do Ministrio da Sade13, o
das por indivduos, grupos, classes, naes, que ocasio- indicador de APVP aumentou 30% em relao a acidentes
nam danos fsicos, emocionais, morais e/ou espirituais a e violncia entre 1981 e 1991, enquanto que, para as cau-
si ou a outros7. sas naturais, os dados se encontram em queda. Segundo
Dados do Datasus8 indicam que as quedas e os aciden- mesma fonte, a concentrao dos acidentes e da violncia
tes de transporte constituem as principais causas de inter- visivelmente mais clara nas reas urbanizadas, que acu-
naes hospitalares decorrentes de causas externas. As mulam aproximadamente 75% do total das mortes por

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causas violentas. Nas reas rurais, entretanto, o fenmeno por meio do software de gesto hospitalar Hosix V.
est tambm presente, embora a sua gnese e as suas ma- As informaes coletadas foram organizadas em um
nifestaes sejam diversas e menos investigadas. Nelas banco de dados no Excel. O estudo foi realizado com
so geradas mortes em conflitos por terra, em reas de ga- amostra de 3.302 pacientes acometidos por causas exter-
rimpo, na rota do narcotrfico, ao lado do aliciamento e nas, do universo de 31.763 internaes, avaliando-se as
da explorao de crianas e adolescentes para a prostitui- caractersticas: idade, gnero, fonte pagadora, mdia de
o e o trabalho escravo. So tambm considerveis as permanncia, CID cap. XX, CID alta cap. XIX17, valor da
vtimas de intoxicaes por agrotxicos e de envenena- internao e bito.
mentos por animais peonhentos. A apurao dos valores por fontes pagadoras ex-
O banco de dados do Major Trauma Outcome Study pressa em Reais (R$) e as frmulas do gasto mdio de in-
(MTOS), dos Estados Unidos da Amrica, reconhecido ternao, mdia de permanncia e custo-dia so dadas a
como o de mais forte impacto na anlise da morbidade seguir, usualmente adotadas em procedimentos de gesto
hospitalar por trauma e grandes estudos so decorrentes hospitalar18:
deste. No Brasil, h de se ressaltar que, a partir de 1997, Gasto mdio de internao o resultado do valor
as internaes relacionadas a leses e envenenamentos pago pelas internaes dividido pelo nmero de interna-
(CID-10, cap. XIX) tiveram o acrscimo do tipo de causa es;
externa como diagnstico secundrio, propiciando bases Mdia de permanncia o nmero de dias de perma-
para orientar as atividades de preveno desses agravos14. nncia dividido pelo nmero de internaes;
Observados os dados e a abordagem acadmica apre- Custo-dia o valor pago pelas internaes dividido
sentados at ento, pode-se dizer que a investigao do pelo nmero de dias de permanncia.
tema de suma importncia no sentido da elaborao de
medidas de preveno, as quais se apresentam como a es- As caractersticas das variveis, suas formas (categ-
tratgia de reduo de impacto mais eficaz e de baixo rica ou quantitativa) e como foram avaliadas so apresen-
custo. Nesta linha, os autores argumentam que a elabora- tados no Quadro 1.
o de instrumentos de vigilncia, legislao especfica, Quadro 1. Variveis avaliadas no estudo.
bem como o desenvolvimento de medidas de interveno, Nome Forma Observao
so as bases da conduta preventiva no que se refere s 1, se criana ( 9 anos); 2,
se adolescente (entre 10 e
causas externas12. Dessa forma, este artigo teve como ob- Idade (anos)
Quantitativa/
19 anos); 3, se adulto (en-
Categrica
jetivo analisar o perfil das internaes por causas externas tre 20 e 64 anos); 4, se
idoso ( 65 anos)
no Hospital Mrcio Cunha, em Ipatinga-MG, no ano de 1, se feminino; 2, se mas-
2010 e desta forma servir como referncia para a compre- Gnero Categrica culino
enso do fenmeno no mbito regional. 1, se particular; 2, se con-
Fonte pagadora Categrica vnio; 3, se SUS
Mdia de permann-
2. MATERIAL E MTODOS cia
CID-10 CAP XX
Quantitativa
Categrica
-
-
CID Alta Categrica -
O municpio de Ipatinga est localizado no leste de
Valor da internao Quantitativa -
Minas Gerais, na microrregio do Vale do Ao, a 209 qui-
bito Categrica 1, se sim; 2, se no
lmetros da capital, Belo Horizonte. Em 2010, sua popu-
lao era de 239.177 habitantes15, a 10 do estado. Se- As informaes sobre o nmero de internaes por
gundo mesma fonte, o principal vetor econmico da ci- trauma em Ipatinga, Minas Gerais e no Brasil foram obti-
dade a indstria, com 57% do valor adicionado, seguida das no Datasus8. As anlises foram feitas nos softwares R
pelo setor de servios, com 43%, o que repercute grau de verso 2.7.1 e Epi Info verso 6.04, ambos de domnio
urbanizao de 99%. Em termos de instituies de sade, pblico. Foi considerado nvel de significncia de 5%.
Ipatinga dispe do Hospital Mrcio Cunha (HMC), per- Todas as variveis apresentadas foram descritas por
tencente Fundao So Francisco Xavier, entidade filan- meio de frequncias e porcentagens (qualitativas) e medi-
trpica instituda pelas Usinas Siderrgicas de Minas Ge- das de tendncia central e disperso (quantitativas).
rais (Usiminas), sendo referncia para mdia e alta com- Este trabalho seguiu as normas da Resoluo 196/96
plexidades na regio leste do estado de Minas Gerais. do Conselho Nacional de Sade e o projeto de pesquisa
Conta com 496 leitos, sendo 297 (60%) direcionados para foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro
o Sistema nico de Sade. Alm do HMC, o municpio Universitrio do Leste de Minas Gerais- Unileste/MG,
dispe de um hospital pblico sob gesto da Prefeitura de sob protocolo de pesquisa nmero 46.269.11.
Ipatinga, o qual dispe de 145 leitos, e o Hospital Veneza,
vinculado Unimed, com 20 leitos16. 3. RESULTADOS
Metodologicamente, esta pesquisa do tipo retrospec-
tivo, quantitativo e descritivo. Foram utilizados dados da A anlise descritiva dos resultados apresentados na
base de internaes por causas externas no HMC em 2010, Tabela 1 revelou que, entre os 3.302 pacientes (10,4% do

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total de internados), 902 (27,3%) eram do gnero femi- foi mais significativa (17,10%) comparada com Minas
nino e 2.400 (72,7%) do gnero masculino. Quanto faixa Gerais (6,80%) e Brasil (7,50%). Quanto s causas exter-
etria, 200 (6,0%) eram crianas, 367 (11,2%) eram ado- nas decorrentes de agresses, obteve-se proximidade en-
lescentes, 2.311 (70,0%) eram adultos e 424 (12,8%) tre as incidncias do HMC (4,45%), de Ipatinga (5,10%),
eram idosos. Em relao fonte pagadora, tem-se que 18 Minas Gerais (5,52%) e Brasil (4,99%).
(0,6%) internaes eram particulares, 548 (16,6%) eram Tabela 3. CID-10 no HMC, Ipatinga, Minas Gerais e no Brasil
convnios e 2.736 (82,8%) pertenciam ao SUS. Obser- Localidade
vou-se, tambm, que 106 (3,2%) pacientes evoluram para HMC Ipatinga Minas Gerais Brasil
CID
bito.
n % n % n % n %
Tabela 1. Distribuio dos pacientes quanto ao gnero, idade, fonte pa- Acidente de Trans-
gadora e bito porte
Pedestre traumatizado 131 4,0 110 3,2 3.055 2,9 39.250 4,2
Caractersticas Frequncia Percentual
Ciclista traumatizado 177 5,4 162 4,8 1.459 1,4 9.315 1,0
n %
Gnero Motociclista trauma- 736 22,3 580 17,1 7.140 6,8 69.529 7,5
tizado
Feminino 902 27,3 Ocupante de au- 218 6,6 209 6,2 2.075 2,0 14.621 1,6
Masculino 2400 72,7 tomvel traumatizado
Idade Outros acidentes de 36 1,1 27 0,8 1.172 1,1 11.449 1,2
Criana 200 6,0 transporte terrestre
Outros acidentes de 2 0,1 3 0,1 1.050 1,0 13.770 1,5
Adolescente 367 11,2 transporte e os no espe-
Adulto 2.311 70,0 cificados
Idoso 424 12,8 Outras causas externas de traumatismos acidentais
Fonte pagadora Quedas 1.068 32,3 1.514 44,6 46.170 44,0 362.935 39,2
Particular 18 0,6
Exposio a foras me- 360 10,9 223 6,6 3.150 3,0 32.863 3,5
Convnio 548 16,6 cnicas inanimadas
SUS 2.736 82,8 Exposio a foras me- 31 0,9 16 0,5 449 0,4 6.629 0,7
bito cnicas animadas
Sim 106 3,2 Exposio corrente el- 6 0,2 13 0,4 4.749 4,5 75.791 8,2
trica, radiao e tempera-
No 3.196 96,8 turas e presses extremas
do ambiente
Os tipos de traumatismo mais frequentes no HMC, de
acordo com a classificao do cap. XIX da CID-10, esto Exposio fumaa, 19 0,6 9 0,3 970 0,9 9.190 1,0
ao fogo e s chamas
listados a seguir, na Tabela 2. Agrupando os resultados Contato com uma 20 0,6 22 0,6 775 0,8 9.040 1.0
por regio anatmica, verificou-se que 432 (13,1%) dos fonte de calor ou subs-
tncia quente
pacientes tiveram traumatismo de cabea e/ou pescoo, Contato com animais e 33 1 48 1,4 1.344 1,3 13.552 1,5
1.236 (37,4%) do trax e/ou membros superiores, 131 plantas venenosas
Envenenamento/into- 4 0,1 2 0,1 560 0,5 4.444 0,5
(4%) do abdome, dorso, coluna lombar e pelve e 1.323 xicao por exposio
a substncias nocivas
(40,0%) dos membros inferiores. Exposio acidental a 271 8,2 0 0 9.496 9,1 78.721 8,5
outros fatores e no es-
Tabela 2.Regio anatmicas das leses com base na CID-10 Alta pecificados
Leses autoprovoca- 29 0,9 91 2,7 1.490 1,4 8.723 0,9
CID-10 Alta Frequncia Percentual das intencionalmente
Agresses 147 4,4 173 5,1 5.799 5,5 46.278 5,0
n %
Traumatismo de cabea (S00-S09) 400 12,1 Eventos cuja inteno 3 0,1 21 0,6 4.225 4,0 44.627 4,8
Traumatismo de pescoo (S10-S19) 32 1,0 indeterminada
Traumatismo do trax (S20-S29) 64 1,9 Outros 11 0,3 168 4,9 9.882 9,4 76.474 8,2
Traumatismo do abdome, do dorso, da coluna lombar e da
TOTAL 3.302 100,0 3.391 100,0 105.010 100,0 927.201 100,0
pelve (S30-S39) 131 4,0
Traumatismo do ombro e do brao (S40-S49) 304 9,2
Traumatismo do cotovelo e do antebrao (S50-S59) 451 13,7
Traumatismo do punho e da mo (S60-S69) 417 12,6 A Tabela 4 compara os valores mdios com desvio-
Traumatismo do quadril e da coxa (S70-S79)
Traumatismo do joelho e da perna (S80-S89)
515
609
15,6
18,4
padro, o mnimo e o mximo da mdia de permanncia.
Traumatismo do tornozelo e do p (S90-S99) 199 6,0 Apurou-se que, em mdia, os pacientes tinham, aproxi-
Traumatismo envolvendo mltiplas regies do corpo (T00-
T07) 28 0,9 madamente, 38,2 anos e ficaram cinco dias internados.
Outros 152 4,6
TOTAL 3302 100,0 Tabela 4. Descries da idade e dias de internao.
Carac- n M- DP Mnimo Mximo
J a Tabela 3 apresenta a frequncia e o percentual de tersticas
Idade (anos) 3.302 38,2dia 20,8 0,1 101,0
ocorrncias de cada CID-10 cap. XX no HMC, compa-
rando-os com os dados do Datasus8 de Ipatinga, Minas Mdia de per- 3.302 5,0 8,7 1,0 142,0
manncia
Gerais e Brasil. Observam-se, no HMC, elevadas frequn- n: n de observaes; DP: desvio-padro.
cias de internaes por acidentes de transporte (39,37%),
seguido por quedas (32,34%). Em contrapartida, em Ipa- A Tabela 5 apresenta a descrio dos gastos, tempo de
tinga constatou-se alta incidncia de quedas (44,65%), se- internao e custo paciente/dia por fonte pagadora. Em
guido por acidentes de transportes (32,15%) que, por sua mdia, os pacientes que tm o SUS como fonte pagadora
vez, situou-se acima do observado em Minas Gerais tiveram custo de R$ 403,43/dia; os que tiveram convnio
(15,2%) e no Brasil (17,03%). Destaca-se o subgrupo como fonte pagadora tiveram custo de R$ 1.078,79/dia; e
motociclista traumatizado, cuja frequncia em Ipatinga os pacientes com fonte pagadora particular tiveram custos

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de R$ 3.390,48/dia. As comparaes do bito com o gnero, fonte paga-


Tabela 5. Gastos, mdia de permanncia e custo paciente/dia por fonte dora, idade categorizada, CID-10 cap. XX e CID alta so
pagadora. apresentadas na Tabela 6. Comprova-se que a idade, CID-
Gastos
Tempo de internao 10 cap. XX e CID-10 alta (categorizao 2) apresentaram
Fonte Custo
pa- pa- associao estatstica (valor-p inferior a 0,05) com bito.
gadora Mdia
Desvio-pa-
dro
Mdia
Desvio-pa-
dro
ciente/dia Interpretando a comparao entre bito e idade, tem-
SUS 1.976,8 3.409,8 4,9 8,1 se que, das 200 crianas, apenas duas (1,0%) evoluram
Con- 6.257,0 15.444,2 5,8 11,3
403,43
1.078,79
para bito. Entre os 367 adolescentes, nove (2,5%) no
vnio sobreviveram. Entretanto, em relao aos adultos e idosos,
Particu- 7.120,0 8.495,0 2,1 2,6 3.390,48
lar a proporo de bitos se acentuou, respectivamente, 58
(2,5%) e 37 (8,7%).
Percebe-se que o custo do paciente/dia dos usurios Registrou-se, a partir da anlise da coluna odds ratio
do SUS representa 37,4% do custo do paciente/dia dos (OR), associao estatstica entre a idade e o bito, sendo
convnios. possvel concluir que houve elevada proporo de bito
Tabela 6.Comparao do bito com fonte pagadora, idade, CID-10 entre os idosos (8,7% - 3,7 OR) em relao aos adultos
cap XX e CID alta (2,5% - 1,0 OR categoria de referncia).
bito
Em relao CID-10 cap. XX, ressaltaram-se altas
Caractersticas Sim No Valor-p OR IC 95% propores de bito entre aqueles que sofreram agresses
n % n %
(9,5% - 3,2 OR) em relao aos que sofreram acidentes
Gnero
de transporte (3,2% - 1,0 OR categoria de referncia).
Feminino 31 3,4 871 96,6 0,7322 0,8 0,4 a 1,3 Quanto CID-10 alta, constatou-se mais mortalidade
Masculino 75 3,1 2.325 96,9 1,0 em pacientes com traumatismo de cabea e/ou pescoo
Fonte pagadora (9,0%) em relao aos traumatismos do trax e/ou mem-
Particular 0 0,0 18 100,0 0,5743 ... ...
bros superiores, membros inferiores e outros tipos (1,1,
2,7, 3,6%, respectivamente).
Convnio 15 2,7 533 97,3 0,8 0,5 a 1,5
As comparaes da CID-10 cap. XX so apresentadas
SUS 91 3,3 2.645 96,7 1,0
na Tabela 7. Assim, obteve-se que gnero, fonte pagadora,
Idade bito e idade apresentaram significncia estatstica (valor-
Criana 2 1,0 198 99,0 <0,0013 0,4 0,1 a 1,7 p 0,05), indicando associao com a CID-10 cap. XX.
Adolescente 9 2,5 358 97,5 0,9 0,5 a 2,1 Tabela 7. Comparao da CID-10 cap. XX com as caractersticas gnero,
Adulto 58 2,5 2.253 97,5 1,0
idade, fonte pagadora e bito
CID-10 Cap XX
Idoso 37 8,7 387 91,3 3,7 2,4 a 5,8
Foras Outros
Caractersticas Transporte Quedas Agresses Outros Valor p
Mecnicas fatores
CID-10 CAP XX n % n % n % n % n % n %
41 3,2 1.260 96,8 <0,0013 1,0 Gnero
1) Acidente de transporte
44 4,1 1.024 95,9 1,3 0,8 a 2,1 Feminino 219 24,3 467 51,8 58 6,4 77 8,5 31 3,4 50 5,6 <0,0012
Quedas
Masculino 1.082 45,1 601 25,0 333 13,9 194 8,1 116 4,8 74 3,1
Exposio a foras 2 0,5 389 99,5 0,2 0,03 a
mecnicas 0,67 Fonte
pagadora
Exp. acidental a outros fat. e 1 0,4 270 99,6 0,1 0,01 a
aos no espec. 0,77 1) Particular 6 33,3 8 44,5 2 11,1 0 0 0 0 2 11 ...
14 9,5 133 90,5 3,2 1,6 a 6,3 Convnio 199 36,3 183 33,4 58 10,6 70 12,8 7 1,3 31 5,6
Agresses
4 3,2 120 96,8 1,02 0,3 a 3,1 SUS 1.096 40,1 877 32,1 331 12,1 201 7,3 140 5,1 91 3,3
Outros 2) SUS 1.096 40,1 877 32,1 331 12,1 201 7,3 140 5,1 91 3,3 <0,0012

CID Alta Outros 205 36,2 191 33,7 60 10,6 70 12,4 7 1,3 33 5,8
2) Traumatismo cabea e/ou 39 9,0 393 91,0 <0,0013 1,0 bito
pescoo
Traumatismo do trax e/ou 14 1,1 1.222 98,9 0,1 0,1 a 0,2 Sim 41 38,7 44 41,5 2 1,9 1 0,9 14 13,2 4 3,8 <0,0012
membros superiores No 1.260 39,4 1.024 32,0 389 12,2 270 8,4 133 4,2 120 3,8
Traum. abdome, dorso, co- 11 8,4 120 91,6 0,9 0,4 a 1,9
luna lombar e pelve Idade
Traumatismo dos membros 35 2,7 1.288 97,3 0,3 0,2 a 0,5
Criana 30 15,0 100 50,0 32 16,0 20 10,0 2 1,0 16 8,0 <0,0012
inferiores
6 3,6 163 96,4 0,4 0,1 a 0,9 Adolescente 182 49,6 73 19,9 42 11,4 25 6,8 25 6,8 20 5,5
Outros
Adulto 1.038 44,9 580 25,1 304 13,1 194 8,4 117 5,1 78 3,4
1 - 10 -
Sem Informao Idoso 51 12,0 315 74,3 13 3,1 32 7,5 3 0,7 10 2,4
3) Algumas outras conse-
quncias de causas externas
externas de morbidade e de 0 0,0 29 100,0 ... ... Interpretando a comparao entre a CID-10 cap. XX e
mortalidade
106 3,2 3.167 96,8 1,000 1
1,0 gnero, notou-se que para o gnero feminino a proporo
Total
de acidentes envolvendo algum meio de transporte
1. Teste Exato de Fisher; 2. Teste com correo de Yates; 3: Teste Qui-
Quadrado de Pearson.
(24,3%) foi mais baixa que para o gnero masculino
(45,1%). Alm disto, para as pacientes a proporo de

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quedas (51,8%) foi mais alta do que para os pacientes Por ser o principal meio de assistncia sade brasi-
(25%). leira, o SUS destacou-se como a fonte pagadora predomi-
Avaliando os resultados de fonte pagadora, verificou- nante do HMC, seguido de convnios e particulares. O
se maior proporo de pacientes que sofreram agresses baixo nmero de internaes particulares pode ser expli-
(5,1%) e foram atendidos pelo SUS em relao aos de cado pelas condies socioeconmicas prevalentes na po-
convnio e particulares (1,3%). Tambm foi observada pulao, pelo crescimento dos usurios de convnios e
frequncia mais significativa entre pacientes que sofre- pela opo dos pacientes em custear com recursos pr-
ram acidentes de transporte (40,1%) atendidos mais pelo prios o tratamento em casos mais simples.
SUS que por convnios ou particulares (36,2%). A maior exposio dos membros em quedas e aci-
Proporo de evoluo a bito foi registrada mais em dentes de transporte pode explicar a elevada taxa de trau-
pacientes que sofreram quedas (41,5%) do que entre os matismo nessa regio anatmica. Em contrapartida, o
atingidos por acidentes de transporte (38,7%). Analisando traumatismo de cabea e pescoo gerou mais mortalidade,
a incidncia de acidentes de transporte entre as faixas et- apesar de no ter sido a primeira em prevalncia. Isto
rias, adolescentes e adultos obtiveram mais altos percen- explicado pelo mecanismo de trauma e fragilidade dessas
tuais (49,6 e 44,9%, respectivamente) do que idosos e cri- estruturas.
anas (12 e 15%). Em contrapartida, em relao s quedas, O dado mais relevante apurado na pesquisa foi a fre-
idosos e crianas apresentaram propores mais elevadas quncia de internaes por acidentes de transporte, tanto
(74,3 e 50%, respectivamente) do que adolescentes e no HMC quanto em Ipatinga, quando comparados com o
adultos (19,9 e 25,1%). estado de Minas Gerais e o Brasil. Explicam este dado o
nvel de urbanizao da cidade, da ordem de 99%, o cres-
4. DISCUSSO cimento do nmero de veculos de 54.108 em 2001 para
107.119 em 2010 (aumento de 98%) e, em especial, o n-
A pesquisa realizada no HMC fornece a viso do perfil mero de motocicletas, que no mesmo perodo variou de
epidemiolgico da morbimortalidade por causas externas 8.170 para 27.859, ampliao de 241%. Soma-se a isto a
do municpio de Ipatinga e regio. Ao no discriminar os infraestrutura viria da cidade, com vias de trnsito rpido,
pacientes por gnero, idade e fonte pagadora, observa-se alm da coincidncia de horrios de entrada e sada de
que esta amostragem de um ano de atendimentos repre- turnos de trabalho nas principais empresas.
sentativa. Nos acidentes de transporte, os de trnsito represen-
Uma vez que o HMC um hospital de referncia re- tam um srio problema de sade pblica, pois implicam
gional para atendimentos de urgncia e emergncia, com custo anual de 1 a 2% do produto interno bruto para os
ampla capacidade de atendimento e resolutividade, h pases menos desenvolvidos21. Agrava a situao o pro-
tendncia concentrao de casos de mais gravidade. No blema da conduo veicular sob efeito de drogas lcitas e
entanto, esse vis no afetou significativamente os resul- ilcitas, que tem despertado muito interesse da comuni-
tados relativos a gnero e idade. dade cientfica, com inmeros trabalhos publicados.
A varivel gnero estudada revelou que entre os ho- Sabe-se que drogas lcitas (como o lcool), medicinais
mens, a mortalidade por causas externas foi cerca de 2,6 (como os tranquilizantes e antidepressivos) e ilcitas
vezes superior das mulheres. Tais resultados asseme- (como cocana, maconha e mais recentemente o ecstasy)
lham-se aos estudos realizados por Tristo et al.(2012)19 e tm expressiva participao na ocorrncia de acidentes,
Barros, Ximenes e Lima (2001)20. Alguns autores atri- no raro com vtimas fatais22.
buem essa situao maior exposio deste gnero a fa- Koelega (1995)23 aborda o risco de acidentes devido
tores de risco individuais como uso de lcool, fumo e ou- ingesto de bebidas alcolicas, uma vez que o efeito do
tras drogas, assim como o uso de armas de fogo. lcool ocorre principalmente sobre a ateno e o proces-
Em relao idade, os maiores coeficientes de morta- samento de informaes, mesmo quando em nveis alco-
lidade por causas externas foram encontrados, em ordem licos muito baixos. Rozestraten (1988)24 afirma que a de-
decrescente, nos adultos, idosos, adolescentes e crianas. sinibio a primeira reao da maioria das pessoas que
Tristo et al. (2012)19 encontrou dados semelhantes em consomem lcool. Isso propicia aceitao de correr risco
seu estudo realizado na microrregio de So Mateus, es- mais do que o normal. Ao inverso, h queda na vigilncia
tado do Esprito Santo, no perodo 1999-2008. Segundo o e na ateno, nas capacidades visuais e no julgamento da
autor esta uma realidade preocupante uma vez que afeta velocidade e distncia.
pessoas de uma faixa etria economicamente ativa. O Apesar de o lcool ser a substncia mais encontrada
mesmo autor manifesta preocupao com a vulnerabili- em vtimas fatais de acidentes de trnsito, outras drogas,
dade dos adolescentes e assinala que na fase da adoles- lcitas ou ilcitas, como a maconha, derivados de anfeta-
cncia e a partir dela, os jovens se abrem para o mundo, mnicos, opiceos e benzodiazepnicos, tambm tm sido
tornam-se mais expostos - e vulnerveis - aos riscos de frequentemente detectadas25. Alm disso, como fatores
serem vtimas de violncias. causais relevantes, observa-se o trfego em velocidades

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elevadas e, no caso do Brasil, as ms-condies estrutu- (2013)27 em um estudo com o objetivo de descrever as in-
rais e de conservao e sinalizao da maioria das vias. ternaes por causas externas no municpio de Belo Ho-
A mais alta proporo de acidentes e violncias encon- rizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, no perodo de
tra-se na populao adulta do gnero masculino, pela 2008 a 2010 mostram que a primeira causa de internao
maior exposio aos fatores geradores dos traumas, como hospitalar para ambos os gneros, em todas as faixas et-
as quedas, acidentes de transportes e agresses. Esta cons- rias, foram outras causas externas de leses acidentais e
tatao coincide com a publicao do Grupo Tcnico de neste grupo as quedas foram as mais prevalentes, seguidas
Preveno de Acidentes e Violncias SES-SP26, que dos acidentes de transporte.
identificou que os homens apresentam coeficientes mais Por outro lado, no subgrupo agresses, o percentual de
altos em quase todas as faixas etrias, sendo essa dife- casos ocorridos no HMC, em Ipatinga, Minas Gerais e
rena mais acentuada entre as vtimas com idades entre Brasil muito prximo, indicando que tal causa permeia
cinco e 49 anos. A partir dessa idade, h tendncia dimi- de maneira relevante por todo o pas. Dos 147 casos de
nuio dessa diferena segundo o gnero, sendo que as agresses, 14 (9,5%) evoluram para bito, sendo que 140
taxas da populao feminina superam as da masculina a (95,0%) tiveram como fonte pagadora o SUS. Trata-se de
partir dos 80 anos de idade. percentual acima dos 86% do total das 3.302 internaes
O HMC apresentou a mdia de permanncia hospita- realizadas pelo SUS, levando a crer que as condies so-
lar de 4,9 dias para os usurios do SUS. Jorge e Koizumi cioeconmicas de exposio ao risco e vulnerabilidade
(2004)14 encontraram, para pacientes com o mesmo perfil, so mais acentuadas nos usurios do SUS. Melo, Baraga-
mdia de 4,68 dias para o Estado de So Paulo e 4,98 dias tti e Castro (2013)28 ao descreverem a mortalidade hospi-
para o Brasil. talar no SUS por causas externas na populao de uma
No que se refere aos valores faturados para as fontes cidade de Minas Gerais, Brasil tambm evidenciaram um
pagadoras, no HMC verifica-se significativa diferena en- percentual significativo de bitos por agresses, ocu-
tre os valores do SUS, de convnios e particulares. Ob- pando o segundo lugar de bitos com 30,26%.
serva-se que os valores do SUS so reflexos do subfinan- Pelos dados apresentados, verifica-se tambm que, em
ciamento para a assistncia sade pblica no Brasil, que Ipatinga, as causas externas tm relevncia como fator de
se reflete tambm nas tabelas de remunerao dos servi- agravo sade e tm percentual comparativo tanto de
os mdico-hospitalares. Ademais, as contas hospitalares morbidade quanto de mortalidade mais altos quando com-
dos pacientes vtimas de acidentes e violncias, em geral, parados com Minas Gerais e Brasil.
tm necessidade de utilizao de Servios de Apoio ao Como se depreende da anlise precedente, os aciden-
Diagnstico e Tratamento (SADT), a exemplos de exa- tes e as violncias configuram problema de grande mag-
mes laboratoriais e diagnstico por imagem, procedimen- nitude para a sociedade brasileira. Por envolver diferentes
tos cirrgicos, utilizao de rteses, prteses e materiais fatores, seu enfrentamento demanda esforos coordena-
especiais (OPMEs) e dirias em Unidade de Tratamento dos e sistematizados de diferentes setores governamentais,
Intensivo (UTI), os quais possuem alto valor tecnolgico de diversificados segmentos sociais e da populao em
agregado. Cabe ressaltar que, no HMC, os usurios do geral. Nesse sentido, a presente poltica setorial lana mo
SUS utilizam acomodaes coletivas (enfermarias) para da promoo da sade, considerando, especialmente, a
internaes hospitalares e os usurios de convnios e par- sua finalidade - o alcance da qualidade de vida - e as suas
ticulares usam, em geral, as acomodaes privativas estratgias bsicas: a intersetorialidade das medidas e o
(apartamentos), o que reflete nos gastos relativos aos ser- fortalecimento da ao comunitria.
vios hospitalares e honorrios profissionais. No foi ob- Tal opo leva em conta que a promoo da sade con-
jeto deste artigo a anlise econmica dos custos hospita- figura um processo poltico e social mediante o qual se
lares e valores gastos pelas diversas fontes pagadoras, busca a adoo de hbitos e estilos de vida saudveis -
mesmo porque o nmero de internaes particulares (18) individuais e coletivos - e a criao de ambientes seguros
carece de representatividade estatstica para anlise. e favorveis sade13.
Quanto mortalidade hospitalar referida, dos 106 bi-
tos prevaleceram adultos e idosos, com 58 e 37 bitos, 5. CONCLUSO
respectivamente, e as causas mais relevantes (CID-10 cap.
A oportunidade de realizar esta pesquisa permitiu me-
XX) foram as quedas e acidentes de transporte. J o per-
lhor viso e clareza a respeito da relevncia do assunto
centual de bitos entre os que sofreram causas externas
para a sociedade. Embora a amostra seja estatisticamente
foi mais alto nos idosos, com 8,7% do total da faixa etria,
representativa para anlises - 3.302 ocorrncias em 2010
seguido por adultos com 2,5%, adolescentes 2,5% e cri-
-, certamente depara-se com limitaes. Entre essas, po-
anas 1,0%. Estes resultados sinalizam a necessidade de
dem-se destacar: o perfil de clientes preponderantes foi
implementar aes de promoo da sade e preveno de
para atendimentos de mdia e alta complexidades, refe-
acidentes especialmente entre os idosos. Lignani e Vilella
renciados em funo do nvel de resolutividade do HMC;

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a anlise no incluiu os pacientes atendidos no pronto-so- [6] Hodgson TA, Meiners MR. Cost of illness methodology: a
corro (PS) e liberados; foram excludos casos atendidos guide to current practices and procedures. Milbank Memo-
no PS que foram extremamente graves indo a bito antes rial Fundation, 1982; 60:429-62.
[7] Minayo MCS, Souza ER. Violncia e sade como um campo
de serem internados; o preenchimento inadequado dos
interdisciplinar de ao e de ao coletiva. Histria, Cin-
pronturios eletrnicos dos pacientes, em alguns casos, no cias, Sade, Manguinhos, 1998; 4(3):513-53.
que se refere codificao e compatibilidade da CID-10 [8] Datasus. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Hos-
cap. XIX e XX, levou a recorrer aos pronturios integrais pitalares do SUS. 2010. Disponvel em: <http://www.data-
para apropriao de informaes; os diferentes tipos de sus.gov.br> Acessado em: 12 jul. 2011.
acomodaes dos pacientes internados pelas diversas fon- [9] Brasil. Ministrio da Sade. Dcada de Ao para a Segu-
tes pagadoras, refletindo no valor faturado em Real, a rana no Trnsito 2011-2020. Disponvel em: <http:
ponto de no permitir comparao precisa e equivalente www.saude.gov.br> Acesso em: 02 jul. 2011.
dos gastos envolvidos. [10]Denatran. Departamento Nacional de Transito. Disponvel
Entretanto, a pesquisa alcanou seu objetivo de avaliar em:<hhtp://www.denatran.gov.br/frota.htm>. Acessado em:
12 jul. 2011
o perfil epidemiolgico das internaes por causas exter- [11]Ganne N. Estudo sobre acidentes de trnsito na era da velo-
nas no HMC, Ipatinga e regio, fornecendo dados compa- cidade:uma viso geral. Cad de Sade Pbl, Rio de Janeiro,
rativos potencialmente teis para formulao de polticas 2010; 16(1).
pblicas e institucionais voltadas para a preveno. Alm [12]Waldman EA, Mello Jorge MHP. Vigilncia para acidentes
disto, contribui para a reflexo sobre a relevncia do tema e violncia: instrumento para estratgias de preveno e
causas externas como fator de agravo sade, seus im- controle.Cinc Sade Coletiva, 1999; 4(1):71-9.
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Vol.8,n.3,pp.15-19 (Set - Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

ANLISE DA PRESCRIO DE ANTIMICROBIANOS


DISPENSADOS EM UMA FARMCIA DO PARAN,
MARING
ANALYSIS OF ANTIMICROBIAL PRESCRIPTION DISPENSED IN A PHARMACY OF
PARAN, MARING

BRUNO SABELA SANAJOTTO1, JULIANA ANTUNES DA ROCHA PILOTO2


1. Acadmico do Curso de Farmcia da Faculdade ING; 2. Farmacutica, Especialista em Farmacologia Clnica, Docente e Responsvel Tcnica da
Farmcia Escola da Faculdade ING.
Rua Pioneiro Izaltino Martins Gomes, 134, Jardim Diamante. Maring, Paran, Brasil. CEP:87024-160. juliana_rocha88@hotmail.com
Recebido em 25/08/2014. Aceito para publicao em 09/09/2014

RESUMO by the prescriber professional and the prescription should con-


tain all items indicated by RDC n 20/2011. This study ana-
A importncia do uso correto de antimicrobianos est direta- lyzed 500 prescriptions containing antimicrobial in the period
mente ligada a vrios problemas de sade no Brasil e no between April and June 2014. Was prescribed an average of 1.6
mundo, sendo que a resistncia bacteriana aos agentes an- drugs per prescription. Most prescriptions were associated with
timicrobianos um dos mais alarmantes. Para que o tra- other medications (69.4%). Approximately half of the drugs
tamento seja eficaz necessrio uma srie de fatores, como, were prescribed by generic name (57%). The most prescribed
exames criteriosos, a correta indicao pelo profissional class were beta-lactam (50.8%). Prescriptions were illegible in
prescritor e a prescrio deve conter corretamente todos os 2.6% of cases. The essential information like date of prescrip-
itens indicados na RDC n 202011. Este trabalho analisou tion were absent in 9.6%, and/or stamp 8.8% and errors in
500 prescries contendo antimicrobianos no perodo entre dosage and treatment 7% of revenues. The objective was to
os meses de abril e julho de 2014. Foi prescrita uma mdia assess the quality of antimicrobial prescriptions that arrive at a
de 1,6 medicamentos por receita. A maioria das prescries dispensing pharmacy in Maringa (PR). However, for the cor-
eram associadas a outros medicamentos (69,4%). Aproxi- rect and safe use of medicines containing antimicrobials should
madamente metade dos medicamentos foram prescritos be greater cooperation and attention of all professionals in-
pelo nome genrico (57%). A classe mais receitada foram os volved, since clinical diagnosis, laboratory, prescription and
beta-lactmicos (50,8%). As prescries estavam ilegveis dispensing. Besides, the evaluated prescriptions not provide the
em 2,6% dos casos. As informaes essenciais, como data necessary information and required by RDC N 20/2011.
da prescrio estava ausente em 9,6%, assinatura eou c a- KEYWORDS: Presciptions, antimicrobials, dispensation.
rimbo em 8,8% e erros de posologia e tratamento em 7%
das receitas. O objetivo do trabalho foi avaliar a quali-
dade de prescries de antimicrobianos que chegam em
uma farmcia de dispensao na cidade de Maring (PR). 1. INTRODUO
Contudo, para que ocorra a utilizao correta e segura dos
medicamentos contendo antimicrobianos, deve haver maior Os antibiticos diferem acentuadamente nas suas
cooperao e ateno de todos os profissionais envolvidos, propriedades fsicas, qumicas e farmacolgicas, no es-
desde o diagnstico clnico, laboratorial, prescrio e dis- pectro antibacteriano e nos mecanismos de ao. O co-
pensao. Alm do mais, as prescries avaliadas no for- nhecimento dos mecanismos moleculares da replicao
necem as informaes necessrias e exigidas pela RDC n das bactrias, fungos e vrus facilitou significativamente
202011. o desenvolvimento de drogas capazes de interferir nos
PALAVRAS-CHAVE: Prescries, antimicrobianos, dis- ciclos vitais dos microrganismos1.
pensao. Porm, mesmo com todo o conhecimento e esforo
da indstria farmacutica em pesquisar e produzir novos
ABSTRACT antibiticos mais potentes e eficazes, o uso irregular e as
prescries inapropriadas so ainda o principal fator de
The The importance of the correct use of antimicrobials are seleo e aumento de resistncia bacteriana. O assunto
directly linked to many health problems in Brazil and the to alarmante que tratado pela Organizao Mundial de
world. Being the bactery resistence to antimicrobials one of the Sade (OMS) como crise global2.
most alarming. To the treatment be effective is necessary a A seleo ideal e criteriosa do uso dos antibiticos na
series of factors like, discerning exams, the correct indication terapia das doenas infecciosas exige discernimento cl-

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nico e um conhecimento detalhado dos fatores farmaco- como indicadores legais presentes na literatura brasileira
lgicos e microbiolgicos. Infelizmente a deciso quanto 5,8,9,10
. Os itens avaliados no estudo esto listados a se-
ao uso dos antibiticos tratada frequentemente de for- guir:
ma leviana, sem considerar o possvel microrganismo Porcentagem do nmero de medicamentos associ-
infectante ou as caractersticas farmacolgicas do fr- ados prescritos por receita;
maco1. Porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome
Devido ao uso irregular de antibiticos, surge a ne- genrico;
cessidade de se utilizar diferentes classes de antimicro- Porcentagem da classe dos antimicrobianos pres-
bianos com espectro de ao mais amplo e de custo ele- critos;
vado, alm do problema do desenvolvimento de resis- Porcentagem da especialidade do profissional pres-
tncia microbiana e suas consequncias mdicas, agra- critor;
vando o quadro das doenas. Alm disso, ocorrendo re- Porcentagem de receitas que no apresentam assi-
sistncia ao antimicrobiano, necessrio o uso de drogas natura e/ou carimbo do prescritor;
associadas, que geram maior toxicidade e efeitos colate- Porcentagem de receitas que no apresentam data de
rais nocivos sade do paciente4. prescrio;
O uso correto de antimicrobianos muito importante
Porcentagem de medicamentos prescritos sem po-
para o tratamento e tambm para evitar a seleo de
sologia e perodo de tratamento expresso de forma ina-
bactrias resistentes. Desta forma a principal ferramenta
dequada;
a prescrio, pois se trata de um documento que con-
Porcentagem de receitas sem dados do paciente e
tm as informaes necessrias para que o farmacutico
emitente;
realize a dispensao e os esclarecimentos ao paciente de
Porcentagem de receitas com problemas de legibi-
forma correta, garantindo a adeso e eficcia do trata-
lidade.
mento. Alm disso, a prescrio um instrumento legal
A Denominao Comum Brasileira (DCB) foi utili-
e, sendo assim, suas exigncias dispostas na legislao
zada como referncia para prescries com nome gen-
vigente devem ser cumpridas5. No Brasil, a Lei n
rico. Para as incoerncias na posologia eou perodo
5.991/736 e o respectivo Decreto n 74.170/74 dispem
adequado de tratamento foi feita reviso atravs de bulas
sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medi-
e na literatura. Os dados foram coletados pelo aluno do
camentos, insumos farmacuticos e correlatos. De acor-
curso de Farmcia atravs das cpias das prescries
do com a legislao, informaes referentes ao paciente,
atendidas no estabelecimento, os quais foram lanados
ao prescritor e ao tratamento empregado devem estar
includas na prescrio. Sendo assim, de grande im- em uma planilha no programa Microsoft Excel, sendo
revisados criteriosamente todos os dados inseridos.
portncia que os dados estejam legveis, evitando erros
Sendo assim, cada item avaliado foi obtido atravs da
na dispensao.
seguinte frmula: total do nmero de cada item de ava-
A publicao da Resoluo da Diretoria Colegiada
liao/total de receitas, multiplicando-se por 10011. Os
(RDC) n. 20/2011 pela Agncia Nacional de Vigilncia
resultados so apresentados de maneira descritiva atra-
Sanitria (ANVISA)7 dispe sobre o controle de medi-
vs da utilizao de figuras.
camentos base de substncias classificadas como anti-
microbianos, com objetivo de melhorar o servio de sa-
de, a fim de reduzir o uso irracional e desnecessrio por
parte do paciente. 3. RESULTADOS E DISCUSSO
Este trabalho tem como objetivo analisar a prescrio Foram analisadas 500 prescries contendo antimi-
e dispensao de medicamentos antimicrobianos por crobianos, sendo 55% vindas de consultrios e clnicas
meio da anlise das receitas retidas em um estabeleci- particulares e 45% do Sistema nico de Sade (SUS).
mento farmacutico da cidade de Maring-PR.

2. MATERIAL E MTODOS
O trabalho foi realizado, atravs de um estudo ob-
servacional descritivo em uma drogaria de Maring, Pa-
ran. Foram analisadas prescries no perodo entre os
meses de abril e julho de 2014 e avaliadas todas as pres-
cries de medicamentos que continham antimicrobia-
nos em sua frmula, tanto os de uso tpico quanto sist-
mico. Os dados obtidos foram utilizados para o clculo
dos indicadores de prescrio propostos pela OMS, bem Figura 1. Especialidade do profissional prescritor. Maring, Paran,
2014 (n = 500).

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receita, o que indica que est dentro dos padres de re-


A Figura 1 mostra a classe profissional que mais
comendao. Onde 30,6% das prescries continham
emite receitas contendo antimicrobianos. Sendo que
apenas o antibacteriano, e 29,8% apresentaram algum
32.2% das receitas no continham a especialidade do
outro medicamento associado, como anti-inflamatrios,
profissional. Nas prescries em que foi possvel obser-
anti-histamnicos, anti-inflamatrios no esteroidais,
var a especialidade mdica, as especialidades de profis-
analgsicos e antitrmicos, antifngicos ou outro anti-
sionais mais encontrados foram Dentistas (17%), Pedia-
bitico (Figura 3). O valor encontrado est abaixo do
tras (14%), Clnicos Gerais (10%) e Ginecologistas
encontrado por Silvrio & Leite (2010)9 em estudo rea-
(4%).
lizado na cidade de Muria - MG (2,2), e maior do que a
Na Figura 2, podemos verificar a porcentagem da
quantidade encontrada por Nascimento e Magalhes
classe de antibacterianos mais receitada em Maring,
(2013)14 em estudo realizado na cidade de Manaus - AM
Paran. Quanto classe dos antimicrobianos, os Be-
(1,5).
ta-Lactmicos so os mais prescritos, encontrados em
50,8% das prescries, seguido das Quinolonas (18,2%)
e dos Macroldeos (15,4%). Com isso, deve haver estudo
crtico e detalhado das totais circunstncias, garantindo
que seja realizado o uso racional dos antimicrobianos
evitando o uso desnecessrio e uma possvel resistncia
bacteriana.

Figura 3. Porcentagem de Medicamentos Associados. Maring,


Paran. (n = 500).

A posologia e o perodo de tratamento so dados de


extrema importncia em uma prescrio de medicamen-
tos, principalmente se tratando de antimicrobianos. Alm
dos possveis erros de dispensao, tambm h o risco da
resistncia bacteriana. Sendo assim, os dados das pres-
Figura 2. Classe de antibiticos. Maring, Paran, 2014 (n = 500). cries so essenciais e devem estar corretos, legveis e
Os medicamentos genricos so de grande importn- serem revisados com ateno, pois pode facilmente
cia para a adeso e eficcia no tratamento de enfermida- ocorrer erros, tanto na dispensao quanto no uso ina-
des, devido ao baixo custo e qualidade comprovada por dequado pelo paciente. Foram observados erros de po-
testes de equivalncia e biodisponibilidade. Facilitando sologia e ou perodo inadequado de tratamento em 35
assim o acesso da populao em geral, a produtos far- receitas, ou seja, 7 % das prescries analisadas. O valor
macuticos eficientes possibilitando melhor qualidade de est abaixo do encontrado por Silvrio & Leite (2010)9,
vida. De acordo com a pesquisa realizada, a prescrio em estudo realizado na cidade de Muria - MG, em que
de antibiticos pelo nome genrico foi de 57% do total 30% das prescries apresentaram erros de posologia ou
de receitas analisadas. Este resultado muito superior perodo de tratamento. E tambm menor do que o valor
aos valores relatados por Giroto & Silva (2006)12; Fel- encontrado por Nascimento & Magalhes (2013)14 em
cio (2007)8. Sendo assim, podemos afirmar que os pro- estudo realizado na cidade de Manaus - AM em que
fissionais e a populao da cidade de Maring, Paran, 19,49% das prescries tinham erros no perodo de tra-
apresentam grande aceitao ao uso de medicamentos tamento e 3,29% erros na posologia.
genricos. Segundo a Lei n. 9787/199913, a prescrio O aviamento da receita contendo antimicrobiano de-
pelo nome genrico deve estar em todas as receitas emi- ve estar dentro do prazo de dez dias, segundo a RDC n.
tidas no mbito do SUS. 20/20117, que regulamenta o controle de medicamentos
Segundo as recomendaes da OMS10 a prescrio contendo antimicrobianos. Sendo assim, a data da pres-
deve conter 1,3 a 2,2 medicamentos por prescrio. O crio um item obrigatrio e de muita importncia para
valor encontrado de 1,62 medicamentos prescritos por o controle e diminuio do uso indiscriminado. Nesta

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pesquisa foram encontrados 9,6% de prescries onde com a RDC n 202011 7 utilizando estratgias para di-
no havia a data de emisso. O valor encontrado maior minuir o uso irracional destes agentes teraputicos.
do que o relatado por Nascimento & Magalhes (2013)14, Os resultados encontrados esto de acordo com os
que foi de 7,9% e menor do que o valor encontrado por observados em outros estudos relatados no pas. Estudos
Mastroianni (2009)5, que observou a falta de data em semelhantes esto auxiliando o monitoramento do uso de
12,7% das receitas avaliadas na cidade de Araraquara antimicrobianos, e o cuidado do profissional prescritor
SP. em utilizar este tipo de produto.
Em 8,8% das prescries avaliadas no continham a
assinatura do profissional prescritor e ou carimbo. Sen-
do assim, 1,76 em cada 100 receitas no apresentam REFERNCIAS
estes requisitos que so obrigatrios em todas as pres-
cries, de acordo com a Lei n. 5.99173 6, certificando a [1] Chambers HF. Antimicrobianos: Consideraes Gerais. In:
veracidade da emisso do documento por um profissio- GOODMAN, L.; GILMAN, A. As Bases Farmacogicas
nal devidamente capacitado e registrado em conselho. da Teraputica. 10. ed, Porto Alegre: Artemed, 2005;
Segundo a RDC 202011 7, os dados do paciente de- 859-76.
vem estar presentes na receita e os dados de identifica- [2] Smith RD, Coast J. Antimicrobial resistance: a global
o do emitente devem constar, o nome do profissional response. Bull World Health Orga, Genebra. 1992;
com sua inscrio no Conselho Regional ou nome da 80(2):126-33.
instituio, endereo completo, telefone, assinatura e [3] Abrantes PM, Magalhes SMS, Acrcio FA, Sakurai, E.
carimbo. Foram observados 92,4% de prescries com Avaliao da qualidade das prescries de antimicrobianos
falhas no preenchimento dos dados, tanto do paciente dispensados em unidades pblicas de sade de Belo Hori-
como do emitente. zonte, Minas Gerais, Brasil, 2002. Cad. Sade Pblica.
Atualmente, mesmo com a tecnologia, as prescries 2007; 23(1): 95-104.
de medicamentos ainda apresentam vrios erros e pro- [4] Hoefel HHK, Lautert L. Administrao endovenosa de
blemas, um desses principais problemas a legibilidade antibiticos e resistncia bacteriana: responsabilidade da
do documento, pois quando escrita de forma manual enfermagem. Rev. Eletr. Enf. 2006; 8 (3):441-9.
pode se tornar ilegvel se tornando um importante fator [5] Mastroianni PC. Anlise dos aspectos legais das prescri-
de induo de erros na dispensao9. Na pesquisa reali- es de medicamentos. Rev. Cienc. Farmac. Bsica Ap.
zada, cerca de 2,6% das prescries analisadas estavam l2009. 30(2):173-6.
ilegveis tornando impossvel a dispensao e dificul-
[6] Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Lei n.
tando a comunicao entre o dispensador, o paciente e o
5.991, de 17 de dezembro de 1973.
prescritor. O resultado observado foi maior do que o
[7] Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resolu-
relatado por Nascimento & Magalhaes (2013)14, Ma-
o de Diretoria Colegiada (RDC) n. 20, de 5 de maio de
naus- AM, que foi de 2% e muito menor do que o rela-
2011.
tado por Silvrio & Leite (2010)9, em estudo realizado
[8] Felcio N. Farmacoepidemiologia da prescrio e dispen-
em Muria - MG que foi de 36%.
sao de medicamentos na rede pblica municipal de sade
de Patos de Minas/MG. 2007. Franca. 117 p. Mestrado
4. CONCLUSO (Promoo de Sade). Universidade de Franca.
[9] Silvrio MS & Leite ICG. Qualidade das prescries em
De acordo com dados da OMS10, 50% de todos os municpio de Minas Gerais. Rev. Assoc. Med Bras. 2010;
medicamentos so prescritos, dispensados ou usados 56(6): 675-80.
inadequadamente e 75% das prescries com antibiti- [10] Organizo Mundial da Sade How to investigate drug
cos so errneas. use in health facilities: selected drug use indicators. Gene-
O uso de antimicrobianos deve ser racional e seguro, bra: WHO.DAP93.1; 1993.
a fim de evitar problemas relacionados a medicamentos [11] Santos V & Nitrini SMOO. Indicadores do uso de medi-
sendo necessria maior vigilncia, comunicao e coo- camentos prescritos e de assistncia ao paciente de servios
perao de todos os profissionais envolvidos, desde a de sade. Rev. Sade Pblica. 2004; 38(6):819-26.
emisso da receita at a dispensao dos medicamentos e [12] Girotto E & Silva PV. A prescrio de medicamentos em
utilizao pelo paciente. A maioria dos resultados ob- um municpio do Norte do Paran. Rev Bras Epidemiol.
servados na pesquisa encontra-se dentro dos padres 2009; (9)2:226-34.
estabelecidos pelos rgos que regulamentam o uso de [13] Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Lei n.
medicamentos contendo antimicrobianos, porm h ne- 9.787, de 10 de fevereiro de 1999.
cessidade de maior vigilncia em determinados pontos [14] Nascimento PS & Magalhes IRS. Anlise das prescries
no processo de prescrio, que devem estar de acordo de antimicrobianos dispensados em uma rede de drogarias

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Sanajotto & Piloto/ Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.15-19 (Set - Nov 2014)

na regio norte do Brasil. Rev. Bras. Farm. 2013;


94(3):21118.

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Vol.8,n.3,pp.27-32 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

AVALIAO DA INFLUNCIA DO TRATAMENTO


ENDODNTICO EM PACIENTES COM DOENA
PERIODONTAL CRNICA: RELATO DE CASO
EVALUATION OF THE INFLUENCE OF THE ENDODONTIC TREATMENT IN PATIENTS
WITH CHRONIC PERIODONTAL DISEASE: CASE REPORT

HUGO MARIANO MATIAS E SILVA1*, THAIS MAGESTE DUQUE2, JEFFERSON JOS DE


CARVALHO MARION3

1. Acadmico do curso de Odontologia da Faculdade Ing/Uning; 2. Doutoranda em Clnica Odontolgica, rea de concentrao: Endodontia
FOP/Unicamp; Professora do Departamento de Odontologia Restauradora, rea de Endodontia da Faculdade Ing/Uning Maring/ PR; 3. Profes-
sor da Faculdade de Odontologia, rea de Endodontia da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS)

* Rua das Rosas, 141, Maring, PR, Brasil. CEP: 87080-350. hugo_odonto2@hotmail.com
Recebido em 22/09/2014. Aceito para publicao em 03/10/2014

RESUMO periodontal and endodontic disease and show that the combination of
the two process can promote repair. A patient with 31 years, sought
A polpa e o periodonto so duas estruturas anatomicamen- endodontic treatment for periodontal indications. She was under peri-
te distintas porem interrelacionadas funcionalmente, sendo odontal therapy more than 1 year, and even then, the tooth 36 showed
no improvement in clinical periodontal parameters, with grade 3 mo-
canais laterais, tbulos dentinrios e forame apical as vias
bility and probing depth of 10 mm. In the pulp-sensitized test, the
de comunicao mais comuns entre esses dois tecidos. Al- response was positive and the patient reported continuous intense
teraes pulpares podem causar alteraes periodontais. sensitivity. Endodontic treatment was performed and the patient re-
No entanto, h menos concordncia de que o inverso ocor- mained under periodontal maintenance therapy. After 1 year, the pa-
ra. O objetivo desse trabalho foi relatar um caso clnico tient had not painful and there was improvement in probing depth
mostrando a possvel interrelao entre a doena perio- (8mm) and mobility (grade 1). Thus, we suggest that the endodontic
dontal e endodntica e mostrar que a associao dos dois treatment may influence the outcome of periodontal therapy in teeth
tratamentos pode favorecer o reparo. Paciente31 anos, with periodontal involvement and pulp sensitivity when both therapies
are associated.
procurou tratamento endodntico por indicao periodon-
tal. Ela estava sob terapia periodontal h mais de 1 ano e, KEYWORDS: Periodontal disease, pulpal sensitivity, endodontic
mesmo assim, o dente 36 no apresentava melhora nos pa- treatment
rmetros clnicos periodontais, apresentando mobilidade
grau 3 e profundidade de sondagem de 10 mm. No teste de
sensibilidade pulpar, a resposta foi positiva contnua e a 1. INTRODUO
paciente relatou intensa sensibilidade. O tratamento en- Doena periodontal causando doena perio-
dodntico foi realizado e a paciente continuou sob terapia
dontal
de manuteno periodontal. Aps 1 ano, a paciente no
apresentava sintomatologia dolorosa e houve melhora na A polpa e o periodonto so duas estruturas anatomi-
profundidade de sondagem (8mm) e mobilidade (grau 1). camente distintas porem inter-relacionadas funcional-
Assim, podemos sugerir que o tratamento endodntico mente1. Essa possvel inter-relao tem incio na odon-
pode influenciar no resultado da terapia periodontal em
tognese, quando h a formao do germe dentrio. Du-
dentes com envolvimento periodontal e sensibilidade pulpar,
quando ambas as terapias forem associadas.
rante o desenvolvimento dentrio, a rea de tecido me-
senquimal dividida por elementos epiteliais em: folculo
PALAVRAS-CHAVE: Doena periodontal, sensibilidade dentrio, que formar as estruturas periodontais de su-
pulpar, tratamento endodntico porte (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar); e
papila dentria que formar o complexo dentina-polpa2.
ABSTRACT O tecido pulpar e o tecido periodontal periapical e o
The pulp and the periodontal are two structures anatomically distinct, marginal so embriologicamente semelhantes e apresen-
however functionally interrelated, and lateral canals, dentinal tubules tam formao concomitante3.
and apical foramen the most common means of communication be- O relacionamento entre doena periodontal e pulpar-
tween these two tissues. Changes in the pulp can cause periodontal foi descrito pela primeira vez por Simring & Goldberg
changes. However, there is less agreement that the opposite occurs.
The aim of this study was to report the interrelation between clinical (1964)4 onde ele afirma que, o periodonto e celulose tem

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inter-relao embrionria, anatmica e funcional. Clulas acesso direto entre sitio infectado e no infectado 7.
ectomesenquimais se proliferam para formar a papila Porm & Meng (1999)10 enfatizou as amplas evidencias
dentria e folculo, que so os precursores do periodonto e de que uma infeco pulpar pode potencialmente comu-
a polpa, respectivamente. Este desenvolvimento embri- nicar-se com o periodonto por outros meios que no seja o
onrio d origem a conexes anatmicas, que permane- forame apical. Alguns meios podem comunicar a polpa
cem por toda a vida. ao periodonto, possibilitando que a patologia de um deles
Sendo assim o termo leso endo-perio vem sendo interfira na sade do outro.
usado para descrever esse tipo de leses, que podem ser Produtos microbianos podem sair prontamente do
para casos de polpa vital ou necrosada. No caso de polpas forame apical, causando doena perirradicular, da mesma
vitais consideramos a pulpite, que raramente causa leses maneira o pice se torna uma porta de entrada para os
ou destruies pronunciadas e significativas nos tecidos subprodutos das bolsas periodontais profundas11.
periodontais. No caso de polpas no vitais, consideramos Embora o forame apical seja considerado a via prin-
a necrose. Em polpas necrosadas, os microrganismos cipal e direta de comunicao entre polpa e periodonto,
encontram condies que favorecem seu crescimento. As canais acessrios e laterais podem estar presentes ao
bactrias liberam vrias substancias (enzimas, metaboli- longo de toda a raiz sendo encontrados em 30 a 40% dos
tos, antgenos) que vo emergir para os tecidos periapi- dentes, principalmente no tero apical. Esses canais so
cais atravs de vias que conectam a polpa com o perio- comuns em terceiros molares e incisivos centrais superi-
donto5. ores alm de incisivos laterais. Eles so encontrados cerca
Uma vez no periodonto os produtos bacterianos vo de 74% da regio de furca de molares favorecendo uma
induzir alteraes inflamatrias resultando em destruio via de comunicao entre polpa e periodonto5,11.
de fibras do tecido periodontal e reabsoro do osso al- Canais acessrios normalmente albergam vasos os
veolar adjacente. Essas leses inflamatrias normalmente quais conectam o sistema circulatrio da polpa com
se desenvolvem ao redor do pice do dente devido aos aquele do ligamento periodontal12.
mesmos produtos inflamatrios serem encontrados em Segundo Kipiot et al. (984)6 o canal lateral e uma das
ambos os tecidos tanto periodontal ou pulpar6. mais aceitas vias de comunicao, onde um processo
Do ponto de vista diagnstico, enquanto a polpa infeccioso pode se espalhar de fora para dentro, disse-
mantiver suas funes vitais, mesmo que inflamada ou minando bactrias e envolvendo a polpa rapidamente,
cicatrizada, improvvel que ela produza irritantes ca- principalmente em dentes que apresentam canais laterais.
pazes de causarem problemas no periodonto7. Em con- Eles relatam que a doena periodontal pode causar danos
trapartida, uma polpa necrosada rapidamente invadida e a polpa, dependendo da severidade da doena periodon-
colonizada podendo desenvolver a infeco em qualquer tal, presena de canais laterais e histrico de terapia pe-
local onde exista comunicao direta com o periodonto 5. riodontal.
Sendo assim problemas pulpares e periodontais so res- Outra via de comunicao presente so os tbulos
ponsveis por mais da metade da perda dos dentes dentinrios, no entanto a camada continua de cemento
Atualmente e possvel diagnosticar a extenso da le- presente sobre a dentina funciona como uma barreira
so inflamatria atravs de alguns fatores como: A in- eficaz a penetrao das bactrias e seus subprodutos.
tensidade do fator agressivo, representada pelo micror- Porem fatores como ausncia congnita de cemento,
ganismo e sua virulncia no sistema de canal radicular. A remoo de cemento durante profilaxia ou tratamento
capacidade de defesa representada pela resistncia org- periodontal, ou ainda danos durante uma leso traumtica
nica do paciente e a durao da doena8. podem abrir numerosos canalculos de comunicao entre
A grande maioria das doenas que acometem o tecido a polpa e o ligamento periodontal.
pulpar e periodontal so causadas por infeco bacteria- Teoricamente estes tbulos podem transportar os
na. A infeco cruzada entre o canal radicular e o liga- produtos metablicos txicos produzidos durante durante
mento periodontal pode ocorrer atravs da anatomia as doenas pulpares ou periodontais em ambas as dire-
sendo o forame apical, canais laterais e acessrios, t- es12.
bulos dentineos e sulco palato gengival sendo as vias Os tbulos dentinrios podem estar diretamente ex-
fisiolgicas mais encontradas, alm disso, vias no fisi- postos a cavidade oral quando na presena da doena
olgicas como iatrognicas, perfuraes verticais do periodontal, havendo uma desorganizao do cemento
canal radicular e fraturas radiculares9. radicular na presena de bolsas periodontais, ou ainda
Dentre essas vias de comunicao existentes entre o nos procedimentos mecnicos do tratamento periodontal
espao pulpar e o periodonto, o forame apical e a maior e como raspagem alisamento e polimento, nessas situa-
a mais importante via entre essas duas estruturas, com es camadas de cemento, impermeveis que prote-
passagem de vasos e nervos do meio externo para o inte- gem a dentina, so removidas constantemente e com
rior do dente, permitindo a manuteno do tecido pulpar e isso, fluidos orais podem penetrar no interior dos tbulos
a neo-formao dentinria. Permite tambm uma via de e at mesmo atingir a polpa dental causando inflamao12.

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A leso endo-periodontal de origem polimicrobiana comprometimento sistmico, procurou tratamento en-


com caractersticas anaerbicas, sendo que a microbiota dodntico por indicao periodontal. Ela estava sob te-
da infeco endodntica menos complexa que a das rapia periodontal h mais de 1 ano. No entanto, o dente
infeces periodontais12,13. 36 no apresentava nenhuma melhora nos parmetros
Produtos microbianos podem sair prontamente do clnicos periodontais mesmo aps um ano de terapia.
forame apical, causando doena perirradicular, da mes- Foram realizados anamnese e exame clnico extra e
ma maneira, o pice se torna uma porta de entrada para intra-oral. Clinicamente foi observado mobilidade grau 3
os subprodutos das bolsas periodontais profundas5. e ausncia de sangramento durante a sondagem. Todos
Outras etiologias que podem causar a doena endo- os stios foram sondados, mas a face mesial apresentou
periodontal seriam, presena de corpo estranho, traumas um maior comprometimento, com profundidade de son-
dentrios, iatrogenias (perfurao radicular, sobre obtu- dagem de 10 mm (Figura 1A). Os outros stios se apre-
rao de canais, medicaes intra-canais e fratura verti- sentaram normais. Durante os testes de palpao e
cal da raiz), reabsores radiculares e malformaes de percusso, a paciente se apresentou assintomtica e, no
desenvolvimento5,14. teste de sensibilidade pulpar, a resposta foi positiva. Du-
O fator mais importante no tratamento da leso en- rante o teste trmico (Figura 1B), a paciente relatou que
do-periodontal o correto diagnostico, que obtido a dor era contnua e piorava com o estmulo. Alm disso,
atravs de anamnese e tcnicas como exame radiogrfico, relatou uma intensa sensibilidade na regio.
sondagem, teste de vitalidade e exposio cirrgica 1.
A leso endo-periodontal particularmente verda-
deira em dentes unirradiculares15. Nestes casos, h ne-
cessidade tanto de terapia endodntica como periodontal.
No entanto em caso de molares que no possuem todas
as razes envolvidas pela leso endo-periodontal, a re-
moo da raiz contaminada poder ser solucionada ante-
cipadamente por meio de um tratamento endodntico
eficaz5,11.
Aps o tratamento endodntico de dentes com leses
endo-periodontais, h um favorecimento da cicatrizao.
Figura 1A. Sondagem periodontal.
Devido a isso, nesses casos, a endodontia deve ser reali-
zada antes do tratamento periodontal. A resoluo do
componente endodntico da leso leva a reestruturao
do periodonto lateral da raiz, favorecendo o prognostico
periodontal16,17.
Deve-se deixar claro que uma abordagem concomi-
tante dos tratamentos endodnticos e periodontais no se
faz vivel, pois a instrumentao periodontal na proxi-
midade do pice pode remover clulas que esto sendo
responsveis pelo reparo tecidual aps o tratamento en-
dodntico. Por esse mesmo motivo as modalidades ci-
Figura1B. Realizao do teste trmico.
rrgicas devem ser descartadas, pois seria removido as
mesmas estruturas celulares responsveis pelo processo No exame radiogrfico foi observado um defeito s-
regenerativo apical18. seo vertical na mesial que no comprometia tero apical
Alguns autores sugerem um tempo de 2 a 3 meses (Figura 2).
aps o tratamento endodntico, relatando que neste pe-
rodo acontece o reparo tecidual inicial dos tecidos e j e
possvel avaliar condies do periodonto17,18.
Dessa forma, alteraes periodontais podem com-
prometer o tecido pulpar e assim, impedir o reparo peri-
odontal. Assim, esse trabalho tem por objetivo relatar um
caso clnico mostrando a possvel inter-relao entre a
doena periodontal e endodntica e mostrar que a asso-
ciao dos dois tratamentos pode favorecer o reparo.

2. RELATO DE CASO
Paciente gnero feminino, 31 anos de idade, sem Figura 2: Avaliao Radiogrfica.

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posta Z250 (3M Dental Products, St. Paul, USA). Logo


Embasado nesses exames clnicos e radiogrficos,
aps esse procedimento foi realizado a radiografia final,
pode-se chegar a um diagnstico de leso endoperio,
sendo possvel observar a presena de obturao em todo
classificao tipo III (Doena Periodontal Primria com
o comprimento dos canais e extravasamento de cimento
Envolvimento Endodntico Secundrio).
(Figura 4)
Foi explicado a paciente que poderia existir uma
comunicao da bolsa periodontal com o canal radicular,
causando uma inflamao pulpar. Dessa forma foi pro-
posto paciente o tratamento endodntico. A paciente
foi conscientizada de que a terapia endodntica seria
uma tentativa de se manter o dente na cavidade oral.
Para o tratamento endodntico, foi realizado o pre-
paro qumico-mecnico (PQM) associado ao gel de clo-
rexidina 2%, como substncia qumica auxiliar. Foi rea-
lizado anestesia, isolamento absoluto, abertura coronria
com broca esfrica HL 1016 (K.G. Sorensen Ltda, Baru-
eri, SP, Brasil) e remoo de teto com broca tronco c- Figura 4. Obturao do sistema de canais radiculares.
nica diamantada de ponta inativa 3082 (K.G. Sorensen-
Ltda, Barueri, SP, Brasil). A paciente foi instruda a permanecer sob terapia pe-
Clinicamente, aps a abertura, foi visualizado pre- riodontal, mesmo aps a finalizao do tratamento en-
sena de sangramento no interior do sistema de canais dodntico. Essa era uma das condies para se realizar
radiculares (Figura 3) esse procedimento, visto que o comprometimento era
tanto periodontal quanto endodntico.
Aps um ano, a paciente retornou para proservao
do elemento. Ela relatou que continuou indo nas terapias
de manuteno periodontal e no havia mais nenhum
tipo de sintomatologia dolorosa. Clinicamente, obser-
vou-se melhora na profundidade de sondagem (8mm) e
na mobilidade (grau 1). Radiograficamente, foi possvel
observar uma pequena formao ssea na regio mesial
(Figura 5)

Figura 3. Visualizao da presena de sangramento no interior do


sistema de canais radiculares

Aps a abertura, foi realizada a patncia dos canais


com lima K #10 (Dentsply-Maillefer) e instrumentao
com limas rotatria MTwo (10/.04; 15/.05; 20/.06;
25/.06; 30/.05) (VDW GmbH, Mnchen). Durante a
instrumentao, no houve nenhuma intercorrncia e o Figura 6. Proservao radiogrfica aps 1 ano
dente no apresentava nenhuma caracterstica clinica que Neste intervalo de 1 ano, foi possvel observar uma
inviabilizasse a obturao em sesso nica. Dessa forma, melhora nos parmetros clnicos periodontais que no
aps a instrumentao, os canais foram preparados com estava sendo alcanado apenas com a terapia periodon-
EDTA Trissdico 17% (Biodinmica Quim. e Farm. tal.
Ltda Ibipor, PR, BR) que foi inserido nos canais por 3
min para remoo dasmear-layer produzida aps a ins-
trumentao. Os canais foram secos com pontas de pa-
3. DISCUSSO
pis estreis (Dentsply Ind Com LTDA, RJ, Petrpolis, O tecido pulpar tem sua principal via de comunica-
Brasil) e a obturao realizada com o cimento Endo- o com o tecido periodontal periodontal atravs do fo-
methazone (Septodont, Paris, France). rame apical, pois se trata da maior via de comunicao
Imediatamente aps a obturao do sistema de canais com o periodonto7. H tambm estudos que mostram a
radiculares, foi realizado o selamento das embocaduras importncia dos canais laterais e tbulos dentinrios,
com Coltosol e restaurao definitiva com resina com- sendo estes afetados atravs de procedimentos mecni-

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cos do tratamento periodontal, causando a quebra da da a presena de infeco endodntica. Pacientes com
barreira que o cemento faz sobre a dentina. Assim, mi- periodontite marginal e infeces endodnticas apresen-
croorganismos do tecido periodontal podem penetrar tavam dentes com bolsas mais profundas, maior perda de
pelos tbulos at atingirem a polpa dental12. insero e defeitos angulares (verticais) que em dentes
Lamberti et al. (2000)19, Langeland et al. (1974)19 sem evidencia de infeco endodntica, concluindo que
afirmaram que essas comunicaes da polpa com o pe- infeces pulpares serve como um fator de risco em pa-
riodonto, e vice e versa, podem acontecer. E por mais cientes com tendncia a periodontite.
que a polpa seja afetada pela presena da doena perio- Jansson et al. (1998)21 atravs de um estudo radio-
dontal, enquanto o forame apical no for atingido a pol- grfico retrospectivo de 3 anos avaliaram 175 dentes
pa no ser severamente comprometida. tratados endodonticamente. Os autores concluram que
Outros estudos mostram que leses endodnticas os pacientes com falhas no tratamento endodntico e
com a sua evoluo, danificam todo o tecido pulpar propensos a periodontite, apresentavam 3 vezes mais
causando a sua necrose, evoluindo sua contaminao at perda ssea marginal que os pacientes sem infeco.
chegar ao tecido periodontal, causando a doena perio- Alm disso verificaram que quando a infeco endodn-
dontal, onde ir causar a bolsas periodontais, com mobi- tica era tratada com sucesso, o vetor periodontal desapa-
lidade dental e at mesmo a perda dental12,20. recia.
No presente caso, o dente 36 apresentava mobilidade Em alguns casos a leso periodontal pode ser soluci-
grau 3 e ausncia de sangramento durante sondagem da onada antecipadamente por meio de um tratamento en-
face mesial que apresentava bolsa com 10mm. Os outros dodntico eficaz5,11. Por outro lado o tratamento en-
stios se encontravam normais. Nos testes de palpao e dodntico dever ser realizado inicialmente, e aps 2 ou
percusso as respostas foram assintomticas, j no teste 3 meses de preservao realiza-se o tratamento perio-
de sensibilidade pulpar a resposta foi positiva. Este dente dontal caso haja necessidade.
j estava em tratamento periodontal h mais de um ano, Estudos mais recentes mostraram que para se ter uma
sem melhora nos parmetros periodontais. No exame severa destruio da polpa, a doena periodontal deve
radiogrfico foi observado um defeito sseo vertical na atingir um estgio terminal, ou seja, quando a placa bac-
mesial sem comprometer o tero apical. teriana envolve o forame apical22.
Por se tratar de um dente com grande mobilidade e De acordo com a literatura o diagnostico diferencial
grande profundidade de sondagem, o tratamento seria de uma importncia para o tratamento correto de tais
extrao para eliminar a contaminao de outros stios. leses, pois o diagnstico correto associado a teraputica
Porem foi sugerido o tratamento endodntico com a fi- adequada so fatores responsveis pelo sucesso do tra-
nalidade de preservar o dente na cavidade oral. O trata- tamento1.
mento endodntico foi realizado em associao com a
terapia periodontal, que permaneceu mesmo aps o tr-
mino do tratamento endodntico. 4. CONCLUSO
Aps um ano de proservao, o paciente relatou que
no havia mais sintomatologia dolorosa. Clinicamente De acordo com a literatura estudada, conclumos
foi observado melhora na profundidade de sondagem que:
(8mm) e na mobilidade (grau 1) e, radiograficamente foi - Dentes diagnosticados com periodontite crnica e
verificado uma formao ssea na regio mesial. vitalidade pulpar que no respondem terapia
Os tratamentos endodnticos e periodontais foram endodntica, precisam de tratamento concomitante
fundamentais para a preservao do elemento na arcada, - A terapia endodntica coadjuvante para o reparo
pois se tratava de um dente que j estava sendo tradado de dentes diagnosticados com periodontite crnica e
h um ano e no havia melhoras. No entanto, a coletivi- vitalidade pulpar.
dade do paciente junto ao tratamento tambm foi de
inmera importncia para o sucesso do tratamento.
Bergenholotz & Hasselgren (1999)21 afirmaram que
REFERNCIAS
quando a polpa estiver vital ou inflamada, o tecido peri-
odontal no ser afetado. Porem outros estudos mostram [1] Chilton NW. Periodontic-endodontic relationships: a syn-
exames histopatolgicos de polpas de dentes extrados thesis. Oral Surg OralMed Oral Pathol.1972; 34(2):327-8.
por pulpites, devido a presena de carie. Nesses casos as [2] Fachin EVF, Luisi SB, Borba MG. Relao Pul-
reaes pulpares variam desde uma inflamao mnima po-periodontal: Consideraes Histolgicas e Clnicas. Rev
FacOdontol Porto Alegre.2001; 42:9-15
at uma infiltrao inflamatria acentuada no tecido pe- [3] Chacker FM. The endodontic-periodontic continuum. Dent
riodontal. Clin N Amer. 1974; 18 (2):383-414.
Jansson & Ehnevid (1998)22 concluram que a per- Smiring M, Goldberg M. The pulpal pocketsapproach: ret-
da de insero periodontal estava diretamente relaciona- rograde periodontites. J Periodontol.1964; 35:22-48.

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Vol.8,n.3,pp.33-39 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE TRINCA NA


REGIO DE FURCA DE MOLAR SUPERIOR:
RELATO DE CASO
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CRACK IN THE REGION OF UPPER MOLAR furca:
CASE REPORT

NATHLIA TOLARDO RUIZ1*, THAIS MAGESTE DUQUE2, JEFFERSON JOS DE CARVALHO


MARION3
1. Acadmica do curso de Odontologia da Faculdade Ing/Uning; 2. Mestre em Clnica Odontolgica, rea de concentrao: Endodontia FOP/
Unicamp, doutoranda em Clnica Odontolgica, rea de concentrao: Endodontia FOP/Unicamp, Doutoranda em Clnica Odontolgica, rea de
concentrao: Endodontia FOP/Unicamp; Professora de Odontologia Restauradora, rea de Endodontia da Faculdade Ing; 3. Professor da Facul-
dade de Odontologia, rea de Endodontia da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS)

* Avenida Curitiba, nmero 29, cidade: Nossa Senhora das Graas, estado: Paran, Brasil. CEP: 86680-000 nattruiz1@hotmail.com
Recebido em 08/09/2014. Aceito para publicao em 15/09/2014

RESUMO presence periapical. After removal of the restoration the tooth


the distal was presenting a trine of mesial. The treatment con-
Fraturas em dentes decduos e permanentes so relativa- duct proposed went to realization of the root canal treatment
mente comuns de serem diagnosticadas. No entanto, trincas and production of provisional one. In this form we end which
so situaes clnicas mais difceis de serem diagnosticadas quite diagnosed crunched, when teeth, can be treated and
e seu tratamento depende de vrios fatores. Este trabalho maintained in the oral cavity.
tem como objetivo, apresentar atravs de um caso clnico, a
importncia do diagnstico e tratamento de um dente que KEYWORDS: Crack, computed tomography, endodontic
apresenta trinca na regio de furca. Paciente procurou treatment.
tratamento endodntico devido dor aguda no elemento 26
que apresentava restaurao de amlgama na oclusal sem 1. INTRODUO
infiltrao e sem nenhum tipo de fratura visvel. Nos testes
de palpao e percusso houve presena de sintomatologia O dente humano consiste de uma camada de esmalte
dolorosa e no teste trmico ausncia de dor. Radiografica- duro e quebradio sobrepondo a dentina que compat-
mente foi observado a presena de leso periapical. Aps vel e mais resistente1. Essa combinao favorece que a
remoo da restaurao o dente apresentava uma trinca de estrutura dentria se torne resistente fissuras/ trincas2.
mesial a distal. A conduta de tratamento proposta foi a
A estrutura dentria capaz de suportar cargas repetiti-
realizao do tratamento endodntico e confeco de pro-
visrio. Dessa forma conclumos que dentes trincados,
vas, mantendo sua forma e funo, no entanto, apesar da
quando bem diagnosticados, podem ser tratados e mantidos durabilidade, ela ainda suscetvel a fraturas3.
na cavidade oral. A etiologia das trincas/fraturas multifatorial, sendo
consideradas caractersticas naturais predisponentes co-
PALAVRAS-CHAVE: Trincas, tomografia computadori- mo inclinao dos dentes, forma, idade, padro de des-
zada, tratamento endodntico.
gastes como bruxismo e apertamento; e causas iatrog-
nicas como o uso de instrumentos rotatrios, preparo do
ABSTRACT dente, largura e profundidade da cavidade30. Os preparos
You fracture in deciduous and constant teeth they are relatively cavitrios podem comprometer a integridade do dente,
common of being diagnosed. However, trines are clinical situa- diminuindo a quantidade de estrutura dentria remanes-
tions more difficult to be diagnosed and his treatment depends cente, especialmente quando o dente submetido a um
on several factors. This work has like objective, to present excessivo estresse oclusal. Esse preparo associado a for-
through a clinical case, the importance of the diagnosis and as laterais da mastigao pode levar a fraturas radicula-
treatment of a tooth that presents trine in the region of furca. res verticais30.
Patient looked for root canal treatment when 26 who was pre- A trinca dentria de difcil diagnstico, e baseia-se
senting restoration of amalgam in the oclusal without infiltra-
tion and without any type of visible fracture owed sharp pain in
principalmente na sintomatologia relatada pelo paciente
the element. In the tests of palpation and percussion there was como: dor localizada durante a mastigao ou mordida e
presence of symptomatology painful and in the thermal test sensibilidade inexplicvel ao frio30. H pouco consenso
pain absence. diagnostic use of x-rays was watched the injury entre os profissionais a respeito do tratamento das trincas,

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se h necessidade de restaurao como proteo ou presena de trincas e/ou fraturas.


quando a interveno apropriada30. A deciso em se tratar dentes trincados envolve fato-
No h evidncias atuais que demonstram que opo res como prognstico, custo e o tempo de tratamento. De
de tratamento tem a maior taxa de sucesso, tanto a partir acordo com Seo et al. (2012), devido confuso causada
de uma perspectiva de restaurao, quanto do ponto de pelas diferentes opes de tratamento, necessrio clas-
vista de sade pulpar30. sificar e estudar as trincas de acordo com uma definio
A fratura radicular no sentido horizontal geralmente unificada. Dessa forma, a Associao Americana de En-
caracterizada por uma linha de fratura perpendicular ao dodontistas (AAE) classificou e analisou as trincas atra-
longo eixo da raiz do dente e acomete aproximadamente vs de caractersticas clinicas e fatores como idade, sexo,
3 a 7% de todas as leses na poro radicular e 20% na sinais e sintomas, direo das trincas, tipo e tamanho da
poro coronria4. restaurao e mtodos de diagnstico.
Fraturas em dentes decduos e permanentes so Uma sria de procedimentos tem sido recomendada
relativamente comuns de serem diagnosticadas. No en- pela Australian Dental Association (ADA) para o trata-
tanto, trincas so situaes clnicas mais difceis de se- mento de fraturas longitudinais. Estes, inclui capeamento
rem diagnosticadas e seu tratamento depende de fatores pulpar, pulpotomia parcial, pulpotomia e procedimentos
locais4. de pulpectomia. Se a polpa se apresenta intacta aps uma
Segundo Wang et al. (2010) a presena de fraturas e fratura, uma unio calcificada de tecido duro formado
trincas em dentes permanentes, depende da morfologia entre os fragmentos. Para Andreasen & Hjorting et al.
da raiz do dente, hbitos mastigatrios prejudiciais e (1967) aps uma fratura, podemos visualizar formao
fora oclusal excessiva apresentadas pelos pacientes. de tecido calcificado, interposio de apenas tecido do
Berman & Kuttler (2010), tambm mostraram que elas ligamento periodontal, interposio de osso e ligamento
podem ser causadas por trauma fsico, contato prematuro, periodontal e interposio de tecido de granulao 5. A
mastigao repetitiva, pesada e estressante, dentes en- vitalidade pulpar importante pois uma vez lesionada,
fraquecidos por reabsoro (interna ou externa), e/ou um processo de revascularizao se inicia e clulas de-
causada por alguma iatrogenia. Essas duas condies rivadas do ligamento periodontal unem os dois frag-
clnicas so difceis de serem diagnosticadas, interferin- mentos fraturados por interposio de tecido conjuntivo.
do no tratamento e prognstico do dente. Dessa forma, eles concluram que o tratamento conser-
Lubisich et al. (2010) afirmaram h uma probabili- vador uma tentativa em casos de fraturas cervicais,
dade de fraturas em dentes posteriores inferiores, duas especialmente em jovens.4.
vezes maior que em dentes superiores. Mesmo uma trinca sendo identificada clinicamente,
Em algumas situaes, a necrose pulpar pode ser di- difcil avaliar o prognstico do dente envolvido, porque
agnosticada em dentes que apresentam trincas. Nesses no existe nenhuma maneira precisa de saber qual a
casos, aps criteriosa anamnese, exame clnico e radio- profundidade dessa trinca na estrutura dentria6.
grfico, a trinca identificada como sendo a causa da Em seu estudo, Seo et al. (2012), avaliaram caracte-
necrose pulpar. Clinicamente, esse dente apresenta au- rsticas clnicas de 107 dentes com fraturas longitudinais
sncia de restauraes e cries significativas e presena em 103 pacientes. Destes, 87 foram diagnosticados co-
de leso periapical. O fator mais aceito que a necrose mo dentes rachados (81,3%), 14 dentes foram diagnos-
pulpar provavelmente foi causada por uma significativa ticados com fratura radicular vertical (13,1%), 4 apre-
trinca longitudinal que se estendeu da superfcie oclusal sentavam o dente dividido (3,7%) e 2 dentes apresenta-
at a polpa, permitindo a passagem de contaminao do vam uma cspide quebrada (1,9%); 82,2% apresentaram
meio externo para o meio interno. Durante o exame cli- reao sensvel ao teste de mordida. Nesse estudo, ainda
nico, o teste de mordida bastante confivel para a re- foi possvel avaliar que pacientes acima de 40 anos era
produo de sintomas, pois o desconforto associado com mais susceptveis a apresentarem fraturas longitudinais.
mastigao o sintoma mais frequente relatado pelo Os dentes mais acometidos eram 1 molar superior, se-
paciente4. guido pelo 1 molar inferior, 2 molar inferior e 2 molar
Segundo Seo et al. (2012), difcil diagnosticar den- superior. Avaliando a estrutura coronria, as fraturas
tes trincados, no s por causa dos sintomas complexos e longitudinais foram encontradas em 72,0% dos dentes
diversos associados a esta condio, mas tambm por que se apresentavam restaurados e em 28,0% de dentes
causa da dificuldade em localizar as linhas de fratura. hgidos. Dos dentes que apresentavam restaurao, os
Nessas situaes, seria importante que o exame clnico que apresentam maior facilidade em fraturar, so os que
fosse associado a procedimentos como macrografia sim- apresentam amlgama (18%), quando em comparao
ples (anlise com a ajuda de lupa, reproduzindo em ta- com as resinas (4,7%) e porcelana (0,9%). As fraturas
manho natural ou ampliao), transluminao, colorao longitudinais foram encontradas no sentido msio-distal
com corantes, cirurgia exploratria e tomografia compu- (43,9%), vestbulo-lingual (33,6%), e em ambos sentidos
tadorizada, favorecendo a identificao e confirmao da (22,4%)6.

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Em outro estudo, Wang et al. (2010) avaliaram 14 que, sob uma perspectiva de custo-benefcio, o uso de
dentes com fraturas horizontais em 12 pacientes com apenas um instrumento de NiTi vantajoso sobre os
idade entre 41 e 71 anos. Esses dentes posteriores avali- sistemas convencionais com mltiplas limas16,17. No
ados no apresentavam nenhum tratamento endodntico entanto, algumas dvidas surgiram, como a quantidade
ou prottico. Dados como histria dental de cada paci- de lascas de dentina, irrigantes, tecido pulpar remanes-
ente, exame clnico e achado radiolgicos, alm de in- cente, bactrias e seus subprodutos que pode expulsos
formaes clnicas como: idade e sexo do paciente, den- para os tecidos periapicais18,19. O aumento do uso do
te envolvido e local da fratura foram coletados. Eles sistema Reciproc (VDW Prata Reciproc, VDW GmbH,
concluram que h uma maior prevalncia de fraturas Munique, Alemanha) levou hiptese de que as prepa-
radiculares horizontais nas razes palatinas de molares raes mecnicas mais rpidas, e com nmero reduzido
superiores e pr-molares inferiores. Estas fraturas podem de instrumentos, mas com capacidade de cortar quanti-
estar relacionadas morfologia da raiz, hbitos mastiga- dades significativas de dentina em curtos perodos de
trios prejudiciais e fora oclusal excessiva7. tempo, so propensas a forar mais detritos e irrigantes
Antigamente, o diagnstico de fratura radicular ho- atravs do pice. Em teoria, os sistemas com mltiplas
rizontal era realizado atravs de radiografias periapicais, limas rotatrias convencionais, tendem a expulsar menos
que produzia informao limitada para um diagnstico detritos e irrigantes20.
preciso. A Tomografia Computadorizada Cone Bean Caviedes-Bucheli et al. (2012)21 avaliaram o material
(TCCB), vem sendo utilizada para favorecer esse proce- extrudo apicalmente pelos sistemas Reciproc e Wave-
dimento. Essa tecnologia que fornece uma imagem auxi- one. Eles concluram que o sistema Reciproc produz
liar para complementar a radiografia convencional e menor demonstrao de neuropeptdios do que Sistema
possivel avaliao de fratura radicular horizontal. Em- Wave one e instrumentao manual21. Por outro lado,
bora o uso da TCCB auxilie no diagnstico de fratura Burklein & Schafer et al. (2012)19, no encontraram di-
radicular horizontal, a American Association of En- ferenas na quantidade de material extrudo apicalmente
dodontists e American Association of Oral and Maxil- entre esses dois sistemas. Eles concluram que uma se-
lofacial Radiologists, sugerem que condies especficas, quncia completa de instrumentao automatizada esta-
indicaes e contra indicaes para seu uso ainda no va relacionada com a menor expulso de dentritos.
foram documentadas8. De Deus et al. (2013)20, realizaram um estudo cujo o
Long et al. (2013) avaliaram o uso da Tomografia objetivo foi avaliar a expulso apical de detritos pelos
Computadorizada Cone-beam (TCCB) para o diagnsti- sistemas Waveone, Reciproc um sistema convencional
co de fraturas. Os autores sugerem que esse exame tem de mltiplas limas. As hipteses testadas foram: as limas
acurcia diagnstica elevada para fraturas, e pode ser nicas expulsariam mais debris do que o sistema con-
utilizada na clnica. A preciso diagnstica da TCCB, vencional; e que entre os dois sistemas de lima nica, a
semelhante entre os diferentes tipos de fraturas, mas quantidade de debris fossem semelhantes de detritos
devem ser interpretadas com cautela devido a indisponi- dentina. Os resultados mostraram resultados favorveis
bilidade de dados para anlise de fraturas horizontais e para as limas nicas que apresentaram um controle no
oblquas9. material extrudo apicalmente.
A terapia endodntica atingiu altas taxas de sucesso Meireles et al. (2013)23, realizaram o tratamento en-
aps o desenvolvimento de equipamentos e tcnicas de dodntico em um segundo molar inferior com dilacera-
instrumentao que permitem aos profissionais resolver o acentuada, utilizando o sistema Reciproc, que foi
um grande nmero de casos clnicos em um curto pero- escolhido devido as vantagens do tempo de trabalho
do de tempo. Os avanos tecnolgicos permitiram o de- reduzido e a eficcia da biomecnica, proporcionando
senvolvimento de novos instrumentos feitos de n- maior conforto para o paciente e profissionais22,15. Esse
quel-titnio (NiTi) com caractersticas nicas, como a dente foi observado durante 6 meses e apresentou ausn-
propriedade de memria e elasticidade11,12. Recente- cia de sintomatologia dolorosa e leses periapicais. Este
mente surgiu um novo conceito de preparo biomecnico tratamento foi realizado em perodo mais curto que os
para os sistemas de canais radiculares, usando apenas mtodos convencionais. Os autores concluram que o
um instrumento de NiTi motorizado, sem instrumentao sistema Reciproc uma excelente alternativa para a te-
anterior11,13. A principal vantagem que o tempo de rapia endodntica, especialmente em razes com curva-
trabalho quatro vezes mais rpido do que os sistemas tura acentuada. No entanto, so necessrios mais estudos
tradicionais de NiTi e elimina a contaminao cruzada, clnicos para confirmar a eficcia deste novo sistema de
uma vez que o instrumento descartado aps o uso14,15. instrumentao23.
A idia de um instrumento nico de NiTi para am- Assim, esse trabalho tem por objetivo relatar um caso
pliar o canal radicular em um tamanho de conicidade clnico mostrando a presena de uma trinca em um mo-
aceitvel, realmente atraente por ser um procedimento lar posterior seguido do tratamento e proservao deste
tcnico simples16. Alm disso, nenhuma dvida existe de elemento.

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2. RELATO DE CASO gama e abertura coronria com broca HL 1016 (K.G.


Sorensen Ltda, Barueri, SP, Brasil) e remoo de teto
Paciente gnero masculino, 38 anos de idade, sem com broca tronco cnica diamantada de ponta inativa
comprometimento sistmico, procurou tratamento en- 3082 (K.G. Sorensen Ltda, Barueri, SP, Brasil). Depois
dodntico devido a uma dor aguda no elemento 26. Fo- foi realizado o isolamento absoluto e nessa fase, foi ob-
ram realizados anamnese e exame clnico extra e in- servado que esse dente apresentava uma linha escurecida
tra-oral. de mesial a distal (Figura 2).
Inicialmente parecia ser uma fratura mas, com uma
sonda endodntica (Dentsply-Maillefer-Ballaigues,
Swiss) foi percebido que no havia separao de frag-
mentos.

Figura 1. Radiografia Inicial. Figura 3. Selamento da trinca.

Clinicamente foi observado uma restaurao de Dessa forma, foi realizado a limpeza dessa linha es-
amlgama na oclusal (MOD) sem infiltrao e sem ne- curecida com brocas esfricas n 2 e 3, em baixa rotao.
nhum tipo de fratura visvel. O dente no apresentava Aps a limpeza, observou-se que tratava-se de uma trin-
antagonista e apresentava ponto de contato com o se- ca, sem comunicao com a furca ou qualquer indicio de
gundo pr molar inferior. Todos os stios foram sondados fratura. Essa trinca foi selada com resina flow (Natu-
e no havia nenhum comprometimento periodontal. Nos ral Flow, DFL Rio de Janeiro / Brasil) (Figura 3).
testes de palpao e percusso, o paciente relatou sinto-
matologia dolorosa. Durante o teste trmico, o paciente
relatou ausncia de dor e, radiograficamente observou-se
presena de leso periapical (Figura 1).

Figura 4. Condio clnica aps a instrumentao dos canais.


Figura 2. Imagem clinica mostrando a presena de trinca no sentido
mesio distal. Aps a abertura, foi realizada patncia dos canais
com lima K #10 (Dentsply-Maillefer-Ballaigues, Swiss)
Embasado nesses exames clnicos e radiogrficos,
e instrumentao rotatria com Reciproc #25 (VDW
pode-se chegar a um diagnstico de necrose pulpar de-
GmbH, Mnchen). Durante a instrumentao, no houve
vido a presena de trauma oclusal.
nenhuma intercorrncia e o dente no apresentava ne-
Para o tratamento endodntico, foi realizado o pre-
nhuma caracterstica clinica que inviabilizasse a obtura-
paro qumico-mecnico (PQM) associado ao gel de clo-
o em sesso nica (Figura 4). Dessa forma, aps a
rexidina 2%, como substncia qumica auxiliar. Foi rea-
instrumentao, os canais foram preparados com EDTA
lizada anestesia, remoo total da restaurao do aml-
Trissdico 17% (Biodinmica Quim. e Farm. Ltda

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Ibipor, PR, BR) que foi inserido no canal por 3 min Gobetti JP (1996) no identificaram quaisquer diferenas
para remoo do smear-layer produzida aps a instru- relacionadas ao sexo.
mentao. Os canais foram secos com pontas de papis
estreis (Dentsply Ind Com LTDA, RJ, Petrpolis, Brasil)
e a obturao realizada com o cimento Endomethazone
(Septodont, Paris, France).

Figura 7. Radiografia Final.


Figura 5. Dente selado com resina composta
Seo et al. (2012)6, e Wang et al. (2010)7, mostraram a
Imediatamente aps a obturao do sistema de canais prevalncia de trincas em pacientes com idade acima de
radiculares, foi realizado o selamento das embocaduras 40 anos, diferente deste estudo, onde o paciente apre-
com Coltosol e restaurao definitiva com resina com- senta idade inferior a 40 anos.
posta Z250 (3M Dental Products, St. Paul, USA) (Figura Turp et al. (1996)26, relataram que as rachaduras so
5). Logo aps esse procedimento foi realizado o preparo mais prevalentes em molares inferiores, sendo contrario
para confeco de uma prtese provisria (Figura 6) e ao nosso estudo.
radiografia final (Figuras 7) Ehrmann & Tyas (1990)27, sugeriram que a cspide
palatina de molares superiores poderia atuar como um
mbolo induzindo a fadiga estrutural em seus antagonis-
tas inferiores. Por outro lado, Roh & Lee (2006)28, suge-
riram que molares inferiores so inclinados e a cspide
vestibular poderia atuar como uma cspide mbolo do
molar superior, levando assim a uma maior freqncia
de trincas nos molares superiores.
Para Seo et al. (2012)6, a prevalncia de trincas
semelhante nas arcadas superiores e inferiores. Os dentes
com maior frequncia de trinca so os molares, corrobo-
rando com nosso estudo.
Lubisich et al. (2010)30, afirmaram que h maior
probabilidade de trincas em dentes posteriores, e que
trincas em molares inferiores so duas vezes maiores do
que em molares superiores. Ele afirmou que a sndrome
Figura 6. Dente apresentando prtese provisria. do dente rachado de diagnstico difcil e baseia-se
principalmente na sintomatologia relatada pelo paciente.
A instrumentao escolhida no nosso estudo foi a
3. DISCUSSO instrumentao reciprocante e a lima escolhida foi a Re-
ciproc, devido suas excelentes propriedades, o que vai de
No presente estudo, a presena de trinca foi detectada acordo com Meireles et al. 2013, que confirmou que o
em um homem, mas Homewood (1998)24, mostrou que a Sistema Reciproc uma excelente alternativa para tra-
freqncia de trincas entre mulheres maior por causa tamento endodntico, especialmente em razes com di-
de padres de comportamento que levam a um melhor lacerao acentuada.
cuidado dental. Helkimo et al. (1978)25 argumentaram O tratamento em questo foi decidido aps esclare-
que os homens apresentam mais trincas devido ao de- cimento de todas as vantagens e desvantagens para o
senvolvimento avanado dos msculos da mastigao paciente. O paciente estava ciente de que esse tratamento
em relao ao sexo feminino. Em contrapartida, Turp JC, seria uma tentativa e que a proservao iria decidir pela

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manuteno ou no do dente na cavidade oral. O mesmo [10] Prichard J. Rotation or reciprocation: a contempo-
foi relatado por Belobrov et al. (2008)4, que mostrou que rary look at NiTi instruments? Br Dent J 2012;
vale a tentativa de tratamento conservador em casos de 212:345-6.
fraturas cervicais, especialmente em pacientes jovens. [11] Elayouti A, Chu AL, Kimionis I, Klein C, Weiger
Seo et al. (2012)6, afirmaram que dentes restaurados R, Lost C. Efficacy of rotary instruments with
com amlgama possuem maior facilidade de trincar, greater taper inpreparing oval root canals. Int En-
quando comparados com os dentes restaurados em resi- dod J 2008; 41:1088-92.
nas ou porcelanas, o que vai de acordo com o nosso tra- [12] Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti
balho. rotary instrument: preliminary observations. Int
Endod J. 2008; 41:339-44.
4. CONCLUSO [13] Alapati SB, Brantley WA, Iijma M, Clark WA,
Kovarik L, Buie C, Liu J, Ben Johnson W. Metal-
De acordo com a literatura estudada, conclumos lurgical characterization of a new nickel-titanium
que: wire for rotary endodontic instruments. J Endod
- O diagnstico de trinca realizado clinicamente e 2009; 35:1589-93.
seu tratamento duvidoso. [14] Kim HC, Kwak SW, Cheung GS, Ko DH, Chung
- A presena de trinca no significa que o dente de- SM, Lee W. Cyclic fatigue and torsional resistance
ver ser extrado e seu tratamento depende de vrios of two new nickel-titanium instruments used in re-
fatores locais. ciprocation motion: Reciproc versus Wave One. J
- Dentes trincados, quando bem diagnosticados, po- Endod 2012; 38:541-4.
dem ser tratados e mantidos na cavidade oral. [15] Burklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, Schafer
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Vol.8,n.3,pp.40-48 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

ANLISE DOS FATORES DE RISCO ENVOLVIDOS NA


FORMAO DA PLACA DE ATEROMA, COM NFASE
NO FATOR DE RISCO DISLIPIDEMIA E A REPERCUSO
SOBRE A ARTRIA CARTIDA
ANALYSIS OF RISK FACTORS INVOLVED IN THE FORMATION OF ATHEROMA, WITH
EMPHASIS ON RISK FACTOR DYSLIPIDEMIA AND THE REPERCUSSION
ON ARTERY CAROTID

FBIO VASCONCELLOS REBELLO1*, FERNANDA LEMES DE TOLEDO JUSTO2, JUELMA POLIANA


VAZZI FELIZARDO3, MARCUS ROBERTO ANDREUCCI4, MRIO DOS ANJOS NETO FILHO5
1. Graduado em Enfermagem e Obstetrcia pela Faculdade Federal do Esprito Santo UFES, ps-graduado em Enfermagem do Tra-
balho pela Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia MESCAM e em Sade Pblica pela Faculdade Salesiana, discente do
curso de graduao em Medicina da Faculdade ING; 2. Graduada em Biomedicina pelo CESUMAR, discente do curso de graduao
em Medicina da Faculdade ING; 3. Graduada em Enfermagem pela Universidade Nova Iguau, ps-graduada em Enfermagem do
Trabalho pela Faculdade Redentor, ps- graduada em Estratgia de Sade da Famlia pela UNOPAR, discente do curso de graduao
em Medicina da Faculdade ING; 4. Mdico. Graduao pela UFJF. Residncia em Cardiologia pela UFJF. Especialista em Cardiolo-
gia pela SBC. Docente de Cardiologia Faculdade ING; 5. Farmacutico-Bioqumico, graduado pela FCFRP-USP. Mestre e Doutor
em Farmacologia pela FMRP-USP, docente da disciplina de Farmacologia do curso de graduao de Medicina da Faculdade ING e
do Programa de Mestrado profissional em Odontologia da Faculdade Ing.

* Rodovia PR 317, n. 6114, Maring, Pran, Brasil. CEP: 87035-510. fvrebello@bol.com.br

Recebido em 11/09/2014. Aceito para publicao em 24/10/2014

RESUMO dislipidemia no desenvolvimento da aterosclerose e suas reper-


cusses nas doenas vasculares com nfase na artria cartida.
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica, com origem
multifatorial que ocorre em resposta agresso endotelial. Aco- PALAVRAS-CHAVE: Aterosclerose, artria cartida, disli-
mete principalmente a camada ntima de artrias de mdio e pidemia.
grande calibre. Apesar de clinicamente silenciosa, com desen-
volvimento lento, a primeira manifestao clnica da ateroscle- ABSTRACT
rose costuma ser, frequentemente, um evento cardiovascular
maior: infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral ou a Atherosclerosis is a chronic inflammatory disease of multifactorial
morte sbita. Nas artrias cartidas as leses so em 90% dos origin that occurs in response to endothelial aggression. Primarily
casos localizadas na origem das artrias cartidas internas e a affects the tunica intima of arteries of medium and large caliber. Alt-
ruptura da placa aterosclertica evolui com um elevado nmero hough clinically "silent", with slow development, the first clinical
de clulas inflamatrias. Tudo comea, possivelmente, a partir manifestation of atherosclerosis usually often be a major cardiovas-
da leso endotelial, originando as clulas espumosas e a poste- cular event: myocardial infarction, stroke or sudden death. Lesions
rior migrao das clulas musculares lisas da tnica da camada in the carotid arteries are in 90% of cases located at the origin of the
mdia para a ntima. Observa-se ainda a proliferao das fibras internal carotid arteries and atherosclerotic plaque rupture pro-
musculares lisas e de fibroblastos, com produo de fibras els- gresses with a large number of inflammatory cells. Everything starts,
ticas e colgenas, resultando em conjunto, no espessamento ex- possibly from endothelial injury, causing the foam cells and the sub-
cntrico da parede da artria, e no raramente na reduo da sequent migration of smooth muscle cells of the tunica media layer
luz vascular: esta a placa aterosclertica. Por outro lado, a de- to the intima. Still observed the proliferation of fibroblasts and
generao da placa leva ao surgimento de lceras, fendas e fis- smooth, with production of elastic fibers and collagen muscle fibers,
suras que propiciam a evoluo com trombose e embolias. Alm resulting together in eccentric thickening of the artery wall, and not
disso, na aterosclerose, a capacidade de relaxamento vascular infrequently in the reduction of the vascular lumen: this is the ath-
por comprometimento endotelial reduzida, modulando o curso erosclerotic plaque. Moreover, degeneration of the plate leads to the
clnico desta e de outras doenas cardiovasculares, como a hi- emergence of ulcers, fissures and cracks that lead to thrombosis and
pertenso arterial e a insuficincia cardaca, com seus respecti- embolism with evolution. Furthermore, in atherosclerosis, the abil-
vos desdobramentos clnicos. Assim, dada a importncia da ate- ity to relax vascular endothelial impairment is reduced by modulat-
rosclerose carotdea no desenvolvimento de AVCi, o presente es- ing the clinical course of this and other cardiovascular diseases such
tudo tem por objetivo reunir informaes sobre a influncia da as hypertension and heart failure, with their clinical outcomes. Thus,
due to the importance of carotid atherosclerosis in the development

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of ischemic stroke, this study aims to gather information about the mente nas suas bordas laterais, com grande atividade pro-
influence of dyslipidemia in the development of atherosclerosis and teoltica, ncleo lipdico proeminente e capa fibrtica t-
its repercussions in vascular diseases with emphasis on the carotid
nue. A ruptura desta capa expe material lipdico alta-
artery
mente trombognico, levando a formao de um trombo
KEYWORDS: Atherosclerosis, carotid artery, dyslipidemia. sobrejacente. Este processo, tambm conhecido por ate-
rotrombose, um dos principais determinantes das mani-
festaes clinicas da aterosclerose4.
1. INTRODUO A disfuno endotelial tem importante papel na for-
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de mao da placa e no curso clnico da aterosclerose sendo
origem multifatorial, ou seja, apresenta vrias causas, que o espessamento mdio-intimal da cartida uma alterao
ocorre em resposta agresso endotelial (revestimento in- vascular precoce que precede a formao da placa. O en-
terno das artrias), acometendo principalmente a camada dotlio tem participao central na patognese da ateros-
ntima de artrias de mdio e grande calibre, caracterizada clerose, deflagrando uma resposta inflamatria que a
por um desenvolvimento lento. O processo ateroscler- responsvel pela formao e instabilizao da placa ate-
tico se mantm clinicamente silencioso por anos e a pri- rosclertica, com influncia direta no curso clnico desta
meira manifestao clnica costuma ser, frequentemente, e de outras doenas cardiovasculares, como hipertenso
um evento cardiovascular maior, como um infarto do mi- arterial e insuficincia cardaca tendo assim um valor
ocrdio, acidente vascular cerebral ou morte sbita1. prognstico bem demonstrado como preditores indepen-
Entre as teorias que explicam o processo ateroscler- dentes de eventos cardiovasculares futuros, dentre eles o
tico, tem grande aceitao a idia de que o quadro se ori- infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral e
gine de leso endotelial, em que interagem clulas sangu- bito5.
neas, principalmente moncitos, que fagocitam steres de A aterosclerose uma doena sistmica com fisiopa-
colesterol e penetram na camada ntima da artria, pas- tologia e acometimento similar em todos os leitos vascu-
sando a constituir as clulas espumosas. Isto ocorrendo lares, porm nas artrias cartidas as leses so em 90%
repetidamente leva ao aparecimento da estria gordurosa, dos casos localizadas na origem das artrias cartidas in-
que a alterao inicial da aterosclerose. Posteriormente, ternas e a ruptura da placa aterosclertica com um elevado
clulas musculares lisas migram na tnica da camada m- nmero de clulas inflamatrias observada comumente
dia para a ntima; ocorre proliferao de fibras musculares nos pacientes portadores de acidente vascular enceflico
lisas e fibroblastos, com produo de fibras elsticas e co- ou ataque isqumico transitrio que um sinal de alerta,
lgenas. Todas estas alteraes levam a espessamento ex- onde um em cada nove pacientes com ataque isqumico
cntrico da parede da artria e s vezes com reduo da transitrio desenvolve acidente vascular enceflico 6.
sua luz: a placa aterosclertica que pode evoluir com as A prevalncia de doena aterosclertica intracraniana
suas temveis complicaes2. em doentes com estenose da Artria Cartida Interna
Alm da estenose na luz da artria a placa pode apre- (ACI) extracraniana varia entre 20-50%. A doena intra-
sentar outras complicaes como alteraes degenerati- craniana um fator de risco independente para Acidente
vas. A degenerao da placa leva ao surgimento de lce- Vascular Cerebral isqumico (AVCi) subsequentes em pa-
ras, fendas e fissuras em sua superfcie, o que estimula cientes sintomticos com estenose da ACI extracraniana,
processos de agregao e adeso de plaquetas e formao tratados medicamente. Os doentes com estenoses inferio-
de trombose. A organizao posterior acarreta aumento res da ordem de 80%, possuem baixo risco de padecer de
das dimenses da placa. A estenose pode levar a obstruo ACVi (menos de 2%). O risco aumenta para 9,8% em do-
do vaso e a rotura da placa ou os seus fragmentos pode entes com estenoses compreendidas entre 80-89%, ele-
provocar embolias. Achados experimentais mostram que vando-se para 14,9% nos casos de estenoses superiores a
na aterosclerose, alm do fator puramente mecnico de 90%7.
reduo da luz, existe diminuio da capacidade de rela- Atualmente, os fatores de risco cardiovascular, asso-
xamento vascular por comprometimento endotelial3. ciados ao estilo de vida, esto sempre entre os grandes
A placa aterosclertica plenamente desenvolvida e temas em debate, nos fruns nacionais internacionais,
constituda por elementos celulares, componentes da ma- devido importncia que deve ser conferida aos mesmos
triz extracelular, e ncleo lipdico. Estes elementos for- ao se planejar as aes e na reorganizao dos servios de
mam na placa aterosclertica, o ncleo lipdico, rico em sade para incorporar a ateno a esses agravos. Neste
colesterol e a capa fibrosa, rica em colgeno. As placas contexto, existe no pas grande expectativa no desenvol-
estveis caracterizam-se por predomnio de colgeno, or- vimento de pesquisas que produzam informaes precisas
ganizado em capa fibrosa espessa, escassas clulas infla- sobre o perfil dessas doenas e venham subsidiar a im-
matrias e ncleo lipdico de propores menores. As ins- plantao de polticas pblicas de sade, fortalecendo as
tveis apresentam atividade inflamatria intensa especial- aes de promoo da sade e preveno de doenas cr-
nicas no transmissveis. Devido estas constataes e a

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magnitude dos problemas relacionados s DCNT levaram on Line) e PubMed (National Center for Biotechnology
a Organizao Pan- Americana de Sade (OPAS) a suge- Information - NCBI, U.S. National Library of Medicine),
rir maior ateno dos governantes para este grave pro- incluindo-se os estudos que abordaram a temtica, publi-
blema, de sade pblica, apoiando-se na implantao e cados desde 1984 at 2014, independente do idioma de
monitoramento de aes de promoo da sade e preven- publicao. Foram utilizados os seguintes descritores
o das doenas crnicas no transmissveis nas Amri- controlados para a busca e tambm utilizados como pala-
cas8. vras-chave: aterosclerose (atherosclerosis), dislipidemia
Durante os ltimos trinta anos presenciamos declnio (dyslipidemia), cartida (carotid).
razovel da mortalidade por causas cardiovasculares em
pases desenvolvidos, enquanto elevaes relativamente 3. DESENVOLVIMENTO
rpidas e substanciais ocorrem em pases em desenvolvi-
mento, dentre os quais o Brasil. De acordo com as proje- A primeira descrio de uma placa de ateroma re-
es da Organizao Mundial de Sade esta tendncia da monta ao sculo XIX: em um relatrio dinamarqus, re-
elevao na doena cardiovascular tende a persistir, agra- digido em 1844, encontra-se a descrio da existncia em
vando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade uma artria coronria de vrios ateromas, um deles apre-
elevadas nestes pases4. sentando ulcerao evidente, com extravasamento da
As mudanas no perfil demogrfico e epidemiolgico massa ateromatosa para o interior do lmen arteriolar10.
das populaes tiveram como consequncia maior expo- Com bases experimentais e clnicas bastante slidas,
sio dos indivduos aos fatores de risco relacionados s esta viso passiva da aterognese e da placa ateroscler-
doenas crnicas no transmissveis (DCNT), especial- tica tem sido revista em favor de um processo muito mais
mente as cardiovasculares, tornando-se primeira causa dinmico em que inmeros mediadores habitualmente re-
de morte no mundo, acarretando um peso econmico lacionados a inflamao tem sido identificados como di-
muito alto para os pases, onde doenas como hipertenso, retamente relacionados no apenas a instalao e progres-
diabetes e obesidade representam custos crescentes e pre- so, mas tambm com a instabilizao da doena ateros-
ocupantes para a sociedade, famlias e indivduos. No clertica. Evidencias bastantes contundente mostram di-
Brasil, nos ltimos anos as DCNT tm respondido por 69% versos marcadores biolgicos, envolvendo inflamao e
dos gastos com assistncia no Sistema nico de Sade8. aterosclerose que podem tambm contribuir com infor-
Assim, dada a importncia da aterosclerose carotdea maes de valor preditivo e prognstico de grande rele-
no desenvolvimento de AVCi, o presente estudo tem por vncia clnica11.
objetivo reunir informaes sobre a influncia da dislipi- O endotlio uma camada nica e contnua de clulas
demia no desenvolvimento da aterosclerose e suas reper- organizadas em forma de fuso que separa o sangue da pa-
cusses nas doenas vasculares com nfase na artria ca- rede vascular e do interstcio. O fluxo sanguneo com a
rtida. sua fora de cisalhamento (shear stress), atua sobre as c-
lulas endoteliais atravs de uma cascata de eventos que
2. MATERIAL E MTODOS conduzem produo de NO, pela enzima No- sntese en-
dotelial (eNOS). O perodo de vida esperado de uma c-
Para o desenvolvimento desta reviso integrativa op- lula endotelial em adultos cerca de 30 anos. Aps este
tamos pela proposta de Ganong (1987)9, obedecendo-se perodo, as clulas tendem a morrer e so substitudas
s seguintes etapas: 1) identificao da questo nortea- pelo crescimento de clulas vizinhas. O endotlio regene-
dora, seguida pela busca dos descritores ou palavras-cha- rado parece no possuir a mesma habilidade para libera-
ves; 2) determinao dos critrios de incluso ou excluso o dos fatores que inibem a contrao, e sua resposta a
da pesquisa em bases de dados online; 3) categorizao estmulos torna-se diminuda. Alm do NO, o endotlio
dos estudos, sumarizando e organizando as informaes produz outras substancias vasodilatadoras (fator de hiper-
relevantes; 4) avaliao dos estudos pela anlise crtica polarizao derivado do endotlio, prostaciclinas, cininas)
dos dados extrados; 5) discusso e interpretao dos re- e tambm substancias vasoconstritora (angiotensina II e
sultados examinados, contextualizando o conhecimento endotelina)12.
terico e avaliando quanto sua aplicabilidade; 6) apresen- Quando a funo do endotlio normal mantm um
tao da reviso integrativa e sntese do conhecimento de equilbrio entre a produo destas substancias com uma
cada artigo revisado de maneira sucinta e sistematizada. tendncia a vasodilatao. O endotlio capaz de liberar
No presente estudo a questo norteadora da reviso in- outras substancias benficas, alm do NO, tais como fa-
tegrativa foi: a importncia dislipidemia na formao da tores antioxidantes (enzima superxido dismutase) e
aterosclerose carotdea e o consequente desenvolvimento substancias anti-inflamatrias, tais como heparanas, pros-
de AVCi. taciclinas e peptdeos natriurticos. A liberao destas
Foram consultadas as bases de dados LILACS (Lite- substancias resulta na conservao do padro de fluxo
ratura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sa- sanguneo laminar em um saudvel ciclo que impede a
de), a biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library gnese e o desenvolvimento da aterosclerose. A gerao

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do ativador do plasminogenio tecidual (tPA) evita a trom- As dislipidemias so classificadas quanto sua etiolo-
bose local, mantendo sua superfcie carregada negativa- gia em dislipidemias primrias e secundrias, nas prim-
mente e secretando heparanas e trombomodulinas. Alm rias observam-se com maior incidncia as de causas mo-
de aes antitrombticas o endotlio mantm as clulas nognicas. As doenas monognicas dividem-se em au-
musculares lisas vasculares com baixo poder de prolifera- tossmicas dominantes e recessivas, dentre as dominantes
o, migrao e apoptose, com o intuito da preservao temos como principais a hipercolesterolemia familiar, o
da morfologia vascular normal12. defeito familiar da apolipoprotena B100 e hipercoleste-
A Sndrome metablica (SM) um transtorno com- rolemia familiar trs pelo defeito do gene da PCSK9. A
plexo representado por um conjunto de fatores de risco hipercolesterolemia familiar uma doena monognica,
cardiovasculares usualmente relacionados a deposio autossmica dominante, de herana mendeliana e a
central de gordura, e a resistncia insulina. A Sndrome forma mais grave e comum de hipercolesterolemia mono-
metablica e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) associam- gnica, sendo esta a primeira doena gentica do metabo-
se a vrios fatores de risco para doenas cardiovasculares lismo lipdico a ser caracterizada, tanto clinicamente,
(CDV), incluindo a hipertenso arterial (HAS), a obesi- quanto em relao s suas alteraes genticas 16. Na
dade, a resistncia insulnica(RI), a microalbuminria, as forma heterozigtica a doena caracterizada por defeitos
anormalidades nos lipdios, protena C-reativa ( PCR), o no nmero e na funo dos receptores da LDL no fgado,
fatore de necrose tumoral- (TNF-), a interleucina-6 (IL- consequentemente levando ao acmulo de LDL na circu-
6) e, a diminuio de adiponectina e leptina. A hiperho- lao e ao desenvolvimento precoce de aterosclerose 17.
mocistena tambm pode ser um fator de risco aumentado O diagnstico clnico da hipercolesterolemia familiar
para DCV. A patogenia da hiper-homocisteinemia (HHe) feito com a presena do nvel de colesterol maior que o
inclui leso da clula endotelial, maior adesividade pla- percentil 95 da populao e histria familiar de dislipide-
quetria, aumento da oxidao de lipoprotenas de baixa mia e coronariopatia precoce18, alm disso o diagnstico
densidade (LDL-c) com deposio na parede vascular e pode ser feito pela deteco da mutao do receptor da
regulao vasomotora prejudicada. A sndrome metab- LDL por tcnicas de biologia molecular. O defeito do re-
lica tem sido definida pela presena de intolerncia a gli- ceptor da LDL reduz o catabolismo das LDL em aproxi-
cose e ou diabetes melitus tipo2 (DM2), hipertenso arte- madamente 50% e, como resultado, tm-se nveis de LDL
rial, dislipidemia e obesidade abdominal. A presena de elevados duas vezes o normal em mdia19,37.
resistncia insulina o denominador comum e antecede a A forma homozigtica tem incidncia de 1 a cada
instalao das alteraes citadas. A presena de SM esta 1.000.000 de habitantes, sendo que os portadores apresen-
significativamente associada a maior mortalidade cardio- tam concentraes de LDL cinco a seis vezes maiores do
vascular, independente de alteraes na tolerncia a gli- que o normal. As concentraes de LDL so elevadas no
cose13. homozigoto, independente do estilo de vida, dieta e me-
A insulina em concentraes fisiolgicas, atua como dicamentos. Os portadores de hipercolesterolemia fami-
um vasodilatador e estimula produo endotelial de NO. liar homozigtica desenvolvem xantomas planares cut-
A presena de RI, secundria a um defeito sistmico na neos e aterosclerose coronria na adolescncia20,21.
via PI-3-quinase, determina um defeito combinado no A hipercolesterolemia familiar heterozigtica apre-
transporte de glicose e na vasodilatao do endotlio de- senta concentraes de LDL, geralmente, entre 190 a
pendente mediados pela insulina. A ativao da via da 400mg/dl, ou seja, duas a trs vezes maiores que o normal.
MAP- quinase atua como fator estimulador do cresci- As concentraes de triglicerdeos so normais, contudo
mento celular, esta via medeia tambm a habilidade das alguns indivduos podem apresentar valores elevados, de-
clulas endoteliais das clulas musculares lisas e monci- vido a fatores ambientais, como lcool, sobrepeso e dia-
tos em migrarem. Alm disso, parece mediar a expresso betes mellitus, existindo evidncias de aumento na produ-
de fatores por trombticos e pr-fibrticos. Consequente- o de triglicerdeos na hipercolesterolemia familiar, de-
mente os efeitos resultantes dessa ativao so pr-atero- vido interao com outros genes19.
gnicos. Questiona-se se esta via teria tambm suas aes A apolipoprotena B100 (Apo B) ligante para recep-
atenuadas pela presena de RI14. tor da LDL, fenotipicamente indistinguvel da hiperco-
As dislipidemias desempenham um papel patognico lesterolemia familiar, descrita como defeito da Apo B,
relevante na arteriosclerose carotdea. Nveis baixos de ocorrendo com frequncia de um em mil pacientes na Eu-
HDLc, esto associados com o risco aumentado de ter ropa Central22.
uma placa aterosclertica predisposta ruptura. O ato de
Estresse oxidativo
fumar demonstrou uma resposta inflamatria dependente
da dose (nmeros de cigarros fumados por dia) que nor- Os estados de RI esto associados com a produo au-
maliza aps a cessao do hbito. O tabagismo (ativo e mentada de espcies reativas de oxignio, processo deno-
passivo) pode funcionar como fator de risco para o desen- minado estresse oxidativo, que tem um papel na disfuno
volvimento da placa aterosclertica15. endotelial. As principais fontes formadoras de espcies

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reativas de oxignio nos vasos so os complexos enzim- ps-prandial nestes indivduos obesos tambm foram re-
ticos NADPH- oxidases e das eNOS desacopladas ge- latados por Lima et al. (2002)26, o que nos faz concluir
rando superxidos ao invs de NO23. que estes nveis elevados de cidos graxos livres esta re-
Hiperinsulinemia e hiperglicemia lacionado com o comprometimento da vasodilatao en-
dotelial.
A hiperinsulinemia que acompanha a RI um fator de
risco independente para doena arterial coronariana. A in- Endotelina
sulina promove liberao de NO e sua exposio crnica A endotelina I um importante peptdeo vasoconstri-
leva a um aumento da expresso da eNOS. A hiperinsuli- tor secretado pelas clulas endoteliais em resposta a insu-
nemia estimula produo de endotelina pelas clulas en- lina e outros agonistas. Nveis elevados so observados
doteliais promovendo disfuno no endotlio por se con- em indivduos com resistncia insulnica e naqueles com
trapor aos efeitos vasodilatadores do NO e por aumentar aterosclerose, sugerindo um possvel mecanismo patog-
a produo de superxido. Nveis elevados de insulina nico12.
tem sido relacionado como causa de disfuno endotelial Sistema renina-angiotensina
em voluntrios saudveis, embora, em diabticos o trata-
mento com este hormnio melhore a vasodilatao. A re- Atividade do sistema renina-angiotensina est aumen-
sistncia insulina com hiperinsulinemia e aumento de tado nos estados de resistncia insulnica, hipertenso ar-
cidos graxos livres seria o provvel mecanismo inicial terial e no curso da aterosclerose. Os componentes do sis-
de disfuno endotelial e, com o desenvolvimento poste- tema renina-angiotensina exercem seus efeitos no endot-
rior da hiperglicemia haveria piora do dano endotelial12. lio atravs de inmeros mecanismos e por isso a inibio
desse sistema traz benefcios nos estados de resistncia
cidos graxos livres insulnica melhorando a funo endotelial e a sensibili-
A nvel vascular observa-se diminuio da vasodilata- dade insulnica12.
o endotlio dependente aps infuso de uma emulso Adipocinas
lipdica com aumentos transitrios nos cidos graxos li-
O tecido adiposo apresenta uma capacidade secretora
vres circulantes em voluntrios saudveis. Os cidos gra-
de substancias com efeitos biolgicos importantes com
xos livres reduzem a biodisponibilidade do NO por inibi-
atuao local e sistmica, e que teriam relao direta com
o da atividade da eNOS e estimulao da produo de
resistncia insulnica. Estas substancias so: A leptina, a
espcies reativas de oxignio pela NADPH oxidase24.
resistina, o peptdeo inibidor do ativador de plasminoge-
O oxido ntrico (NO) produzido continuamente pe-
nio-I, o TNF-, a interleucina-6, o peptdeo estimulador
las clulas endoteliais, por meio de oxidao do amino-
da acilao, a grelina e a adiponectina. Com exceo desta
cido L-arginina em L-citrulina. Esse processo regulado
ltima, todos os demais so produzidos em maior quanti-
pela ao de duas enzimas endoteliais: NO sintase (eNOS)
dade com o aumento do tamanho do tecido adiposo. A
e nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato 21
adiponectina atua aumentando a sensibilidade insulina e
(NADPH). Na hipercolesterolemia se observa reduo
apresenta sua produo diminuda com aumento da massa
da biodisponibilidade de NO. A hipercolesterolemia pro-
adiposa13.
move maior produo de radicais livres pela ao da
NADPH oxidase, os quais inativaro as molculas de N. Lecitina
O aumento de radicais livres, nesse ambiente hipercoles- O papel da lecitina: colesterol acetiltransferase (LCAT)
terolmico, tambm resulta em maior formao de LDL uma enzima encarregada de esterificar o colesterol livre
oxidada, que ir interferir com o processo de transcrio extracelular e participar na converso das subfraes de
nuclear da enzima e NOS, alm de reduzir a estabilidade lipoprotenas de alta densidade, porm desconhece seu
intracelular do RNA (cido ribonucleico) mensageiro, que papel na doena carotdea. H dados que sugerem uma
codifica essa enzima, o que diminu na sua sntese e, con- elevada velocidade de esterificao da LCAT no neces-
sequentemente a produo de NO. Em estudos experi- sria para a proteo vascular e que a enzima media a es-
mentais da microcirculao, o aumento do fluxo das arte- terificao das HDLs na presena de concentraes sufi-
rolas induz a vasodilatao do lmen arterial, proporcio- cientes da subfrao HDL2, enquanto que a mesma rea-
nal ao aumento do fluxo local. Nos indivduos normais, o de esterificao pode ser aterognica quando h ele-
essa resposta dependente da integridade do endotlio. vadas concentraes de C-LDL, de forma que o potencial
Em hipertensos e hipercolesterolmicos, que apresentam efeito protetor ou antiaterognico da LCAT est em de-
reduo da atividade e biodisponibilidade do NO, essa va- pendncia da qualidade das HDL e das concentraes da
sodilatao no foi observada25. C-LDL27.
Indivduos obesos, especialmente com predomnio da
gordura visceral, apresentam valores maiores de triglice- A calcificao e a aterosclerose
rdeos de jejum e menores de HDL, alteraes na lipemia Pesquisas recentes sugerem que o clcio j est pre-
sente na placa aterosclertica nos seus primeiros estgios

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quando a leso constituda predominantemente de es- conduz a uma ocluso arterial intracraniana, causada por
trias de gordura. Entretanto, nesse estgio, o clcio no embolismo artrio-arterial ou extenso intracraniana de
pode ser identificado por meio dos mtodos no invasivos um trombo carotdeo, provocando uma insuficincia he-
atuais. medida que a leso progride com a adio de modinmica a jusante de uma estenose grave7.
colesterol, de clulas inflamatrias e do tecido fibrticos, As alteraes hemodinmicas condicionam uma res-
o clcio se acumula sob a forma das placas, na base da trio de fluxo e de presso, implicando uma diminuio
ntima e torna-se identificvel pela tomografia computa- da perfuso nas reas do crebro mais afetadas do local
dorizada. As leses sem calcificao, em sua quase totali- da estenose e com menor circulao colateral29.
dade, no apresentam obstruo significativa do lmen Mesmo perante uma ocluso carotdea grave, o fluxo
coronrio, Isso demonstra que a identificao do clcio e sanguneo cerebral (FSC) pode permanecer inalterado
sua quantificao permitem, de certa forma, dimensionar atravs de mecanismos compensatrios. O primeiro me-
o grau de doena arterial coronria existente11. canismo a desenvolver-se aquando de uma reduo da
presso de perfuso distalmente a uma leso oclusiva a
A inflamao subclnica e a protena C-reativa
dilatao, por autorregularo, da resistncia vascular, no
(PCR)
sentido da manuteno de um FSC adequado. O FSC au-
A PCR um reagente de fase aguda que se eleva muito menta, ao longo do tempo, medida que a circulao co-
durante a resposta inflamatria desencadeada por injria lateral se desenvolve30,31.
tecidual ou infeco primariamente sintetizada pelo f-
Manifestaes clnicas
gado, tem sua liberao estimulada pela interleucina-6 e
outras citocinas pr-inflamatrias. A PCR ativa o comple- A doena carotdea cursa frequentemente sem sinto-
mento, aumenta a leso endotelial mediada por clulas T, mas mesmo na presena de estenose suboclusiva ou de
induz a expresso de molculas de adeso, estimula a pro- ocluso completa devido ao potencial de colateralizao
duo de fator tecidual pelos macrfagos, reduz a produ- proporcionada pelo polgono de Willis, pelas numerosas
o de oxido ntrico, eleva expresso e atividade do inibi- anastomoses arteriais e pelo fenmeno de autorregulao
dor1 do ativador do plasminogenio nas clulas endoteliais, cerebral que permite manter o fluxo cerebral no contexto
inibe a angiognese. A PCR elevada pode predizer even- de variaes da presso de perfuso. O primeiro meca-
tos como infarto do miocrdio, acidente vascular encef- nismo a desenvolver-se no momento de uma reduo da
lico, arteriopatia perifrica ou mesmo morte sbita11. presso de perfuso distalmente a uma leso oclusiva a
O espessamento da camada ntima e mdia da cartida dilatao por autorregulao de resistncia vascular, no
aumenta com a carga de fatores de risco cardiovasculares sentido da manuteno de um fluxo sanguneo cerebral
tradicionais e a espessura aumenta de forma significativa que aumenta ao longo do tempo medida que a circulao
nos sujeitos que apresentam sndrome metablica associ- colateral se desenvolve1.
ada a nveis elevados de PCR (inflamao subclnica su- Campos (2004)32, descreve como os sintomas mais
gerindo o aumento do risco aterosclertico nesse paciente) provveis a amaurose, paresia e parestesia em membros
e a importncia desse marcador de aterosclerose subcl- inferiores, superiores e face, e afasia, com durao de
nica ajudaria categorizar melhor o risco cardiovascular de poucos minutos, embora possam durar at 24 horas.
cada indivduo e que poderia levar a uma interveno
As placas aterosclerticas
mais agressiva nesses pacientes28.
Entretanto, a dosagem da PCR pode ser utilizada A avaliao morfolgica das placas carotdeas neces-
como ferramenta adicional na deciso acerca das estrat- sita uma explorao ultrassonogrfica adequada com cor-
gias diagnsticas e teraputicas, no sendo recomendada tes transversos e longitudinais, parmetros adequados da
para pacientes de risco cardiovascular reconhecidamente ecografia modo B com ganho, foco e frequncia adequa-
elevado (mais que 20% em 10 anos). Seu emprego com das, Doppler colorida e power doppler. Deve-se precisar
objetivo de monitorar tratamentos ou aferir a atividade da a localizao do vaso acometido sabendo suas dimenses,
doena no recomendado11. pois placas volumosas tem mais chance de se tornar sin-
tomticas, seja pelo grau de estenose que determinam,
Consequncias hemodinmicas da obstruo
seja pelo potencial embolignico. So tambm classifica-
do fluxo sanguneo cerebral em decorrncia da
das em homogneas e heterogneas como tipo 1 sendo as
formao da placa ateromatosa na artria car-
placas uniformemente ecolucentes com ou sem fina ca-
tida.
mada ecognica, tipo 2 como placas predominantemente
O contributo da artria cartida interna (ACI) extra- ecoluscentes com menos de 50% de rea ecognica, tipo
craniana na gnese do acidente vascular cerebral isqu- 3 so placas predominantemente ecognicas com menos
mico (AVCi) processa-se, fundamentalmente, por um me- de 50% de rea evolucente, tipo 4 placas uniformemente
canismo tromboemblico atravs da placa aterosclertica ecognicas e tipo 5 no podem ser classificadas devido a
localizada, sobretudo, na bifurcao carotdea. Este fato grandes calcificaes produzindo sombras acsticas. As

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placas no complicadas so caracterizadas como leses fronto-temporais, de vascularizao atravs da cartida 35.
uniformes, caracterizadas por abundancia de tecido mus- A angiografia cerebral considerada como a prova de
cular liso e fibroso com superfcie lisa e ausncia de cal- ouro na avaliao da estenose carotdea, torna-se necess-
cificao, j as placas complicadas so clinicamente peri- rio a realizao de angiografia em pacientes com esteno-
gosas por serem instveis com superfcie irregular com ses carotdeas significativas (>50%) bilaterais, oblitera-
perda do revestimento endotelial33. es carotdeas e, em qualquer caso, sempre que existam
dvidas diagnsticas ou baixa fiabilidade do estudo ul-
Diagnstico
trassonogrfico ou RNM cerebral36.
Apesar de alguns trabalhos apresentarem uma fiabili-
Tratamento
dade diagnstica situada entre 92% a 100%, a exatido
dos resultados da ecografia- Doppler depende, em grande Ao conduzirmos o tratamento do paciente com este-
medida, da experincia e habilidade tcnicas de quem re- nose de cartida extracraniana devemos sempre ter em
aliza o exame e da experincia de quem o interpreta. As mente a importncia dos sintomas, correlacionando-os
leses arteriais proximais, cuja frequncia inferior a 2%, com a instabilizao das placas, com o ataque isqumico
podem ser diagnosticadas pela explorao fsica e pelo es- transitrio e com o aumento da taxa de acidente vascular
pectro ultrassonogrfico, sobretudo quando apresentam cerebral. Pacientes sintomticos com estenose > 70% tem
repercusso hemodinmica. Apesar da importncia cl- evidencias firmadas para a endarterectomia, enquanto sin-
nica da ecografia-Doppler a cores transcraniana, o reco- tomticos com estenose <50% no apresentaram benef-
nhecimento de uma rede arterial colateral em doentes com cio da cirurgia sobre o tratamento clinico isolado. Para os
estenoses ou ocluses da ACI torna-se difcil. Em alguns assintomticos, estenoses < 60% mantm melhor evidn-
casos complicada a abordagem e a interpretao dos cia para tratamento clnico e estenoses > 60% tem um be-
achados, nomeadamente: o ngulo de incidncia dos ul- nefcio significante para endarterectomia. Em todas as si-
trassons no o adequado, as velocidades de fluxo so tuaes devem sempre pesar na deciso, entre o trata-
baixas, aps radioterapia, existem calcificaes, fibrose mento clnico e o cirrgico, as condies clnicas do pa-
cicatricial ou aneurismas intracerebrais e malformaes ciente e o risco perioperatrio do servio, no ultrapas-
vasculares. As estenoses proximais zona do arco artico sando 3% para os pacientes assintomticos32.
e as distais (a nvel do sifo e da bifurcao carotdea) so
dificilmente estudadas com os ultrassons. possvel que
a exuberncia das cartidas externas tenha contribudo
para uma interpretao de ausncia de leses nas cartidas
internas. O diagnstico ultrassonogrfico relativamente
a deteco de ulceraes da placa tem uma sensibilidade
baixa (33%) e uma especificidade de 76%, sendo atribu-
dos nestes casos valores preditivos positivos de 54% e
preditivos negativos de 57%. O uso de ecografia com con-
traste demonstrou a sua utilidade no diagnstico dos casos
acima descritos, com fiabilidade de 100% no diagnstico
de ocluses carotdeas7.
A RNM-CE apresenta maior exatido conforme au-
menta o grau de estenose. No obstante, alguns autores
tambm reconhecem as limitaes da RMN CE: estenoses
no nvel da bifurcao; a proximidade de estruturas sseas
(base do crnio); os artefatos que surgem com o movi-
mento, como a deglutio; e as anomalias de fluxo eu se Figura 1. Conduta na estenose de cartida extracraniana 10.
produzem nos ramos ou nas curvaturas dos vasos, ou as
heterogeneidades locais de campo geradas pelo clcio ou A abordagem teraputica consiste no controle da hi-
a hemorragia no seio da placa. Estes fatores condicionam pertenso arterial, da dislipidemia e na antiagregao, ini-
a interpretao deste exame34. cialmente, e, posteriormente, anticoagulao. Introduo
Uma hipoperfuso mnima crnica pode levar ao apa- de um inibidor da enzima de converso da angiotensina
recimento de apoptose neuronal e a alteraes do compor- com aes desempenhadas de antiproliferao do ms-
tamento. Existe ainda, com carter de cronicidade, uma culo liso vascular, endoteliais, fibrinolticas e de estabili-
alterao da funo mitocondrial que contribui para a le- zao da placa de ateroma. As estatinas reduzem o coles-
so do tecido cerebral Este padro de alterao da circu- terol-LDL e estabilizam e atuam na regresso da placa de
lao na regio frontal cerebral foi demonstrado tambm ateroma, diminuem a resposta inflamatria, a ativao dos
pelo EEG, o qual revelou atividade letificada nas regies macrfagos e a expresso do fator tecidual e inibem a

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agregao plaquetria. Na utilizao do AAS advogado [5] Chequer G, et al. Espessamento mdio intimal da cartida e
o uso teraputico antiplaquetrio na preveno secundria funo endotelial na doena coronariana. Arquivos brasilei-
dos AVCs7. ros de cardiologia. 2006; 87(2):84-90.
[6] Tedeschi BF, et al. Angioplastia de cartida com implantes
Alm disso, na terapia gentica, grande a expectativa
de stent e uso de filtro de proteo neuroemblica: resulta-
de como a compreenso da base gentica da doena arte- dos imediatos e evoluo de um ano. Rev Socerj. 2008;
rial coronariana possa aperfeioar o seu manejo e a sua 21(5):273-80.
preveno. Diversos genes tm sido responsabilizados no [7] Pina PR, et al. Ocluso Carotdea Bilateral Completa. Me-
seu desenvolvimento e progresso como tambm na res- dicina Interna. 2004; 11(3):132-8.
posta do indivduo quando exposto aos fatores de risco e [8] Carnelosso ML, et al. Prevalncia de fatores de risco para
ao ambiente. Vrios polimorfismos genticos foram asso- doenas cardiovasculares na regio leste de Goinia (GO).
ciados com aterosclerose e de forma geral estes genes Cincia & Sade Coletiva. 2010; 15(1):1073-80.
candidatos esto implicados nas vias bioqumicas de pro- [9] Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res
cessos que propiciam o desenvolvimento da ateroscle- Nurs Health. 1987; 10(1):1-11.
[10]Magalhes MEC, et al. Novas perspectivas no tratamento
rose10. das dislipidemias. Revista da Socerj. 2004; 17(2):105-11.
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amplamente aceito que os componentes da sn- Bras. Endocrinologia Metablica. 2006; 50(2):291-303.
drome metablica esto ligados resistncia insulnica, e [13]Barbalho SM, et al. A Sndrome metablica e sua relao
esta por sua vez, est intimamente ligada a obesidade e com a resistncia insulina, disfuno endotelial e aterog-
nese. Nutrie: Rev Soc Bras Alim Nutrio. 2007; 32(1):89-
dislipidemia. A condio pr-inflamatria decorrente do 100.
aumento da adiposidade constitui um elo potencial entre [14]Pessin JE, Saltiel AR. Signaling pathways in insulin actions
a resistncia insulnica e a disfuno endotelial, associ- molecular targets of insulin resistance. J Clin Invest. 2000;
ando-se tambm a instalao do processo de aterognese. 106:165-9.
evidente a relao de estenose de cartida com a do- [15]Freitas EV. Triglicerdeos e doena arterial coronariana. Re-
ena arterial coronariana, com ataque isqumico transit- vista da socerj. 2004; 17(1):45-9.
rio e, consequentemente, com acidente vascular cerebral. [16]Goldstein J, et al. Familial hypercholesterolemia. The met-
Todas estas doenas possuem alta prevalncia, alta mor- abolic and molecular bases of inherited disease. egraw-hill.
bimortalidade, com fatores de risco comuns entre elas e, New York. 2001; 2863-913.
[17]Marks D, A review on the diagnosis, natural history,
portanto dignos de uma abordagem abrangente e resolu- and treatment of familial hypercholesterolemia. Atheroscle-
tiva. rosis 2003; 168:1-14.
As enfermidades crnicas no transmissveis envol- [18]Williams RR, Hunt SC, Schumacher C, Hegele RA, Leppert
vendo doenas vasculares no corao e crebro consti- MF, Ludwig EH, et al. Diagnossing heterozygous familial
tuem um problema de sade de primeira ordem sobre os hypercholesterolemia using new practical criteria validated
quais os profissionais da rea de sade devem desempe- by molecular genetics (US MEDPED). Am J Cardiol 1993;
nhar maiores esforos, pois se trata de doenas preveneis 72:171-6.
o que faz com que as investigaes para sua preveno, [19]Hopkins PN, et al. Dyslipoproteinemia in patients heterozy-
diagnstico precoce e tratamento sempre so justificveis. gous for familial hyperchoesterolemia and aoilipoprotein
E2. Evidence for a gene-gene interaction. 1991; 11(5):1137-
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Vol.8,n.3,pp.49-53 (Set Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

HPV - ABORDAGEM GERAL


HPV - GENERAL APPROACH

MARILIN ALESSANDRA MONASTERIO ZAMBRANA1, WASHINGTON RODRIGUES CAMARGO2*

1. Acadmica do curso de graduao em Odontologia da Faculdade ING; 2. Cirurgio-dentista, Doutor pela Faculdade de Odontologia de Bau-
ru-USP, docente do curso de graduao em Odontologia na Faculdade ING.

* Avenida Morangueira, 6114, sada para Astorga, Maring, Paran, Brasil. CEP: 87035-510. washington@uninga.br
Recebido em 05/08/2014. Aceito para publicao em 11/09/2014

RESUMO Foram identificados cerca de 100 tipos de HPV, os


quais ento divididos em dois grupos conforme o poten-
Aborda-se o que relatado na literatura sobre o HPV (Pa- cial virulento: No primeiro Grupo esto inseridos os
pilomavrus humano), que tem como objetivo informar a
vrus com baixo potencial patognico causando apenas
populao sobre os tipos de HPV de alto e de baixo risco, a
transmisso deste vrus, como feito e os tipos de diagns- crescimento tecidual. J o segundo so os vrus relacio-
ticos que existem e quais so os problemas que causam, nados com as neoplasias malignas e est dividido em
principalmente para as mulheres. A vacina importante dois subgrupos, os de baixo risco, que so do tipo 6, 11,
para a preveno do HPV, existem dois tipos de vacinas, a 42, 43 e 44 e os de alto risco, dos tipos 16, 18, 31, 33, 34,
quadrivalente e a bivalente, antes, o custo da vacina era 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70, dentre
elevado, mas hoje em dia ela gratuita, mas limitada estes o de mais elevado poder patognico so os tipos 16
para certa idade, apenas para meninas de 11 a 13 anos. e 18 1,2,3, o HPV - 16 isoladamente responde a 60% dos
importante que seja tomada todas as doses da vacina. Re- casos de cncer cervical e o HPV-18 responde pelos ou-
lata-se sobre a Campanha de Vacinao na cidade de Ma-
tros 10%1.
ring Pr.
O HPV ativa o ciclo celular, interferindo na funo
PALAVRAS-CHAVE: HPV, infeco, vacinas. do Rb e o p53, que so dois genes importantes supresso-
res tumorais1. As protenas do vrus, E6 e E7 podem
ABSTRACT comprometer o ciclo celular pela ligao do RB e su-
prarregulao de ciclina E (E7), interrompendo a apop-
We discuss what is reported in the literature on HPV (human
tose celular pela ligao ao p53 (E6), induzir a duplica-
papillomavirus), which aims to inform the public about the
types of HPV of high and low risk, the transmission of this o de centrossomos e a instabilidade (E6; E7)1. A pro-
virus, how it is made and the types of diagnoses that exist, and tena E6 do HPV induz a degradao rpida do p53 por
the problems they cause, especially for women. The vaccine is protelise, reduzindo os nveis de p53 de duas a trs ve-
important for the prevention of HPV, there are two types of zes1.
vaccines, the bivalent and quadrivalent ones, some time ago
the vaccine cost was high, but nowadays it is free, but still 2. MATERIAL E MTODOS
limited to a certain age, just for girls 11-13 years old. It is im-
portant to take all doses of the vaccine. The vaccination cam-
A metodologia aplicada para o desenvolvimento do
paign in the city of Maringa PR is also reported in this arti- trabalho, foi a literatura cientfica, livros clssicos,
cle. peridicos de revistas nacionais e internacionais e
dados estatsticos, noticirios de rgos televisivos e
KEYWORDS: HPV, infection, vaccines
informativos como jornais e revistas.

1. INTRODUO 3. DESENVOLVIMENTO
O Papilomavrus humano (HPV)1,2,3, um vrus de Abordagem do problema
55nm de dimetro4, pertencente famlia Papilomaviri-
dae2, tem como forma de ao, tropismo pelo tecido A prevalncia do HPV na cavidade bucal e na orofa-
epitelial e mucoso, infectando-os com mais facilidade e ringe est associada a outras leses bucais7, j confir-
induzindo hiperplasias ou neoplasias3. O que torna ter mado atravs do estudo microscpico, imu-
relevado cuidado com o contgio pelo HPV, que alguns no-histoqumica e pelos testes de biologia molecular o
dos seus subtipos, esto relacionados com neoplasias carcinoma espinocelular7.
malignas, e so apontados como o principal fator etiol- Transmisso
gico de cncer do colo de tero, perneo, vulva, vagina e
regio anal, pnis, uretra e saco escrotal5,6. A infeco pelo vrus ocorre quando este penetra no

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novo hospedeiro, atravs de microtraumatismos7, mas deve estar menstruada11 e devem ser colhidas amostras
para que ocorra a progresso da fase ativa do vrus ir cervicais no Cervical Sampler da DIGENE (material
depender de trs fatores: da permissividade celular, do utilizado que proporciona a coleta da amostra cervical),
tipo de vrus e do estado imunolgico do hospedeiro7. este material o indicado, pois se for utilizado outro meio
A transmisso mais comum do vrus sexualmente, de coleta o resultado poder ser falso12.
causando assim em mulheres o cncer do colo de tero8. O laboratrio dever fornecer um kit especial para a
Levando ao ponto de se tornar um problema de sade coleta do material para que a coleta possa ser realizada no
publica9. consultrio. Um tubete com 1 mililitro de soluo Tam-
po conservadora rotulado para anotar a data da coleta e
Diagnstico
os dados de identificao do mdico(a) e do(a) paciente,
Os mtodos utilizados para deteco do DNA do utilizar uma escova e formulrio de solicitao12
HPV podem variar, pois ir depender de sua sensibilida- A coleta realizada no Colo uterino ou na vagina e as
de e especificidade7. Os mtodos para deteco do HPV instrues so: no efetuar exame digital (toque), col-
podem ser feitos atravs do exame clinico da leso, ci- poscopia ou assepsia prvia, a presena de sangue (no
tologia10, peniscopia10, histopatologia10, imu- menstrual) ou de contedo vaginal alterado, no altera o
no-histoqumica e hibridizao in situ4,7,10 quando este resultado, se houver necessidade da coleta de citologia na
de baixa sensibilidade4-7, hibridizao Southern blot4,7, mesma consulta, esta deve ser realizada em primeiro
dotblot4,7 quando a sensibilidade moderada, PCR a lugar, remover, com algodo ou gaze, o excesso de muco
sensibilidade muito alta 7,10e Captura hibrida sensibili- ao redor do orifcio externo e da ectocrvix, introduzir 1 a
dade alta10. 1,5 cm da escova no canal cervical e rod-la 3 vezes no
sentido horrio. A seguir, escovar a ectocrvix e, se de-
1. Tcnica molecular
sejar, as paredes vaginais, imediatamente aps a coleta,
Hibridizao Southern blot esta tcnica especifica e inserir a escova no tubete, dentro da soluo tampo,
sensvel para detectar o DNA viral, utilizado frag- quebrar a haste da escova, fechar o tubete, agit-lo du-
mentos da biopsia ou esfoliao celular, mas a sua rante aproximadamente 30 segundos para homogeneizar
desvantagem que consome muito tempo e o seu a amostra e identificar corretamente o tubete e preencher
custo elevado10. corretamente a ficha de solicitao 12
Dotblot uma tcnica utilizada no somente para A coleta na vulva segue as seguintes instrues: ma-
deteco do DNA, mas tambm o RNA viral, rpi- terial do intrito vulvar, regio de semi-mucosa, pode ser
do, tem baixo custo, pode utilizar fragmentos de bio- obtido diretamente com a escova e, aps a coleta, seguir
psia ou esfoliado celular, mas pode possuir resultados os mesmos passos de armazenamento do material feita da
falso-positivos e no distingue o subtipo viral8. coleta de colo uterino ou vagina. Nas outras regies da
Hibridizao in situ utiliza fragmentos de tecidos, vulva, pele, deve-se umedecer a rea com soro fisiolgico
parafinados ou esfregaos fixados em lminas e os e efetuar um raspado com lmina de bisturi. A seguir,
resultados so analisados em microscpio10. com auxlio do Brush, coloca-se o material no interior do
PCR (reao em cadeia polimerase) tem grande sen- tubo e seguir os passos de armazenamentos j descritos 12
sibilidade, a tcnica mostra a amplificao de amos- A Bipsia no deve ter mais de 5 mm de dimetro.
tras pequenas de DNA e RNA, assim tornando o Caso o material no seja entregue ao laboratrio aps 24
mtodo susceptvel contaminao por material nu- horas de sua coleta, ele deve ser congelado (-20 o C) e
clico exgeno ou amplificado de outra amostra10. assim encaminhado para anlise12
Em homens e as mulheres pode ser realizado o ras- O envio do material que foi colhido por escovagem,
pado da regio perianal, cavidade bucal ou qualquer este dever ser enviado ao laboratrio o mais rpido
rea de suspeita da leso (especifica pelo mdico so- possvel. temperatura ambiente seu tempo de 15 dias.
licitante) da mucosa e pele10. Quando o tempo decorrido entre a coleta e a chegada ao
Captura hbrida este um teste fcil a ser realizado, laboratrio for superior a esse perodo, o material dever
por tempo curto, o material utilizado o esfoliado ser conservado em geladeira. (2 a 8 C) 12.
celular, possui 18 sondas virais e este teste pode de- 2. Citologia
tectar os dois grupos de DNA do HPV os de alto e
baixo risco10. feito com esfregaos de amostras de secrees ure-
trais, da mucosa do pnis e raspados de leses cutneas e
O material poder ser coletado tanto no consultrio ou mucosas, quando encontrada alterao morfolgica em
nos laboratrios de diagnstico. A coleta feita pelo la- clulas infectadas pelo vrus, sugestivo de HPV10.
boratrio segue os seguintes passos a paciente dever ter
uma solicitao de encaminhamento para que seja feito 3. Peniscopia
exame Captura Hbrida para HPV, necessrio que a Antigamente era utilizada a tcnica de colposcpicas
paciente esteja em abstinncia sexual por 3 dias e no

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Zambrana & Camargo / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.49-53 (Set Nov 014)

(aparelho que aumenta a visibilidade dos tecidos), mas Vacinas AntiHPV: existem dois grupos de vacinas
no incio da dcada 1980 surgiu a peniscopia. A realiza- contra o HPV, que so as profilticas e as vacinas tera-
o da tcnica a colocao de cido actico a 5% du- puticas. A vacina profiltica baseada da estimulao
rante 10 minutos no local de interesse. utilizado o ci- da resposta imunolgica humoral. As protenas L1 do
do actico, pois este como principal efeito a coagulao capsdeo viral so utilizadas para estimular a produo
das protenas nucleares e citoplasmticas do epitlio, de anticorpos, est protena produzida por tecnologia
tornando o local branco opaco. A coagulao que recombinante de engenharia gentica, so chamadas de
causada pelo cido actico somente ser visvel se a VLP (vrus like particle ou partculas semelhantes ao
quantidade de protenas nas clulas for em grande quan- vrus) que so semelhantes aos vrions de HPV, no h
tidade10. risco de infeco com as VLP, pois no contm material
Este exame pode mostrar: leses acuminadas ver- gentico viral. Logo a vacina teraputica, ir estimular o
rucosas clssicas, incluindo leses mnimas, leses pa- desenvolvimento da resposta imune celular, pois sensibi-
pulares que podem aparecer, alm do aspecto papular, liza clulas imunocompetentes para atuar no combate
pontilhados vasculares visveis em graus variveis e le- infeco viral. A vacina teraputica visa reduzir que as
ses planas e leses acetopositivas10. clulas sejam infectadas pelo HPV, mas ainda encontra
se em fases de investigao, pois os resultados da sua
4. Histopatologia
eficcia ainda no so muito animadores para o uso de
realizado atravs de biopsias, que retirada de um teraputica primria. Mas vrios estudos apontam bons
pequeno fragmento do tecido, logo depois realizado o resultados sobre o papel da vacina profiltica na reduo
mtodo de colorao do tecido e depois este tecido do cncer de colo de tero15.
visualizado com ajuda do microscpio10. I.
Vacina Bivalente AntiHPV: est vacina ir preve-
nir dois tipos de HPV 16 e 18, tambm produzida
5. Imunohistoqumica
atravs da tecnologia recombinante para obteno das
Est tcnica pode detectar o revestimento proteico das VLP 16 e 1815.
partculas virais do HPV sendo observado na microscopia II.
Vacina Quadrivalente AntiHPV: est vacina
ptica pelo patologista, o material deve estar envolvido composta por mistura de quatro tipos de VLP, que so
em parafina ou em preparados citolgicos, assim utili- derivadas da protena L1 do capsdeo dos HPV 6, 11, 16 e
zando anticorpos policlonais contra antgeno especfico 1815.
aos vrios tipos de HPV10. III.
A vacina Quadrivalente Recombinante contra o
No caso de exames especficos para a deteco do tipo Papiloma Vrus Humano (6, 11, 16 e 18) da Merck Sharp
de HPV, realizado o exame de Captura hibrida, pode ser & Dohne (MSD), foram regulamentadas pela Agncia
realizada na cidade de So Paulo no laboratrio Schmil- Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) em 2006,
lvitch Diagnstico que feito nas unidades de Anglica, para a comercializao15.
Tatuap Santana, Sumar e Santo Amaro 11. Outro labo-
ratrio que tambm realiza os exames Laboratrio Custo da Vacina
Oswaldo Cruz, situado na cidade de So Jos dos Campos At maro de 2010, a vacina tinha custo de fbrica
SP12. por R$ 229,33, que comercializada pelo Laboratrio
britnico GlaxoSmithKline (GSK). No final do ms de
Preveno
maro o laboratrio anunciou reduo de 50% do custo,
Atualmente as vacinas contra o HPV, cobrem os so- logo o novo valor da vacina ser de R$ 114,67. Mas h
rotipos 16 e 18, e no caso da vacina quadrivalente, cobre de levar em conta que as clnicas vacinao do Pas, ir
tambm o 6 e 1114. impor um acrscimo referente a outros impostos, custos
A vacina recomendada para mulheres que ainda no de conservao, aplicao e servios mdicos16.
iniciaram atividades sexuais, a idade ideal para vacina- Atualmente tm sido criadas vrias campanhas de
o de 11 e 12 anos, podendo ter incio a partir dos 9 preveno contra o HPV, tendo um exemplo, a Campa-
anos12. nha de vacinao na cidade de Maring, Paran. Brasil.
So aplicadas trs doses intramusculares, tendo um A vacina gratuita e realizada pela secretaria de sade
intervalo de dois e seis meses aps a primeira vacinao. municipal, destinada a um segmento da populao femi-
As mulheres mais velhas que no tenham a prtica da nina especificamente como mtodo de preveno 18.
atividade sexual, tambm podem ser beneficiadas com a Mas para a populao que no se encaixa no objetivo
vacina14. Existe comprovao da imunogicidade e segu- da campanha, existe clnicas particulares onde estas
rana da vacina em meninos de 9 a 15 anos, mas no pessoas podem ser submetidas a preveno, pois a
existe comprovao para da eficcia da vacina nas de- Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria autorizou que
mais idades, mas a vacina no recomendada para o mulheres de todas as faixas etrias pode receber a vacina
sexo masculino14. contra o HPV17.

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Campanha de vacinao em Maring [4] Oliveira CM, Soares CR, Pinto PL, Costa LLA. HPV e
carcinogneseoral: reviso bibliogrfica, RevBrasOtorri-
No dia 10 de maro de 2014, foi realizado na Secre- nolaringol. 2003; 69(4):553-9.
taria da Sade na cidade de Maring PR a Campanha [5] Santos OSN, Romanos VTM, Wigg DM. Introduo
de Vacinao contra o HPV, onde a populao alvo era virologia humana. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
do sexo feminino e a faixa etria era de 11 a 13 anos18. 2002.
A meta no Brasil vacinar 80% da populao alvo, [6] Lindel K, Beer KT, Greiner RH., Aerbersold DM. Hu-
onde na cidade de Maring- PR concentra 7.352 meninas manpappilomavirus positive squamous cell carcinoma of
de 11 a 13 anos18,20. the orofharynx: a radiosensitive subgroup or head and neck
carcinoma. Cncer. 2001; 92(4).
Est Campanha foi induzida neste ano no calendrio [7] Castro GPPT, Filho BI. Prevalncia do papilomavrus hu-
Nacional de Vacinao, como estratgia de sade pblica, mano (HPV) na cavidade oral e na orofaringe, Revista
tendo como objetivo de reforar as atuais aes de pre- Brasileira de Otorrinol. 2006; 72(2):272-82.
veno do cncer de colo de tero18-21. [8] Nakagawa TTJ, Schirmer J, Barbieri M. Vrus HPV e can-
A vacina adotada foi a quadrivalente onde est vaci- cer de colo de tero.RevBrasEnferm, Braslia 2010;
na previne quatro tipos de HPV os de baixo risco HPV 6 63(2):30711.
11 e os de alto risco HPV 16 1820,21. [9] Martins RMC, et al. Associao entre a idade ao incio da
A vacinao ocorrer em trs intervalos, pois para atividade sexual e subsequente infeco por papilomavrus
que ocorra a preveno so necessrias trs doses da humano: resultados de um programa de rastreamento bra-
sileiro. RevBrasGinecol Obstet. 2007; 29(11):580-7.
vacina, a segunda dose aps seis meses da primeira [10]Mendona LM, Netto CAJ. Importncia da infeco pelo
dose e a terceira dose cinco anos aps a primeira do- papilomavrus humano em pacientes do sexo masculino-
se21. A vacina poder causar alguns efeitos adversos co- DST, J Bras Doenas Sex Transm. 2005; 17(4):306-10.
mo febre, cefaleia e anafilaxia, mas ocorre raramente 21. [11]Schimillevitch Diagnstico, So Paulo(SP): Schimillevitch
Em Maring a segunda dose ocorrer no dia 1o de Diagnstico; 2012. [Acesso 27 agos. 2014]. Disponvel em:
setembro de 2014. A partir de 2015 a vacina ser ofere- http://schmillevitch.com.br/preparo/detalhe/171
cida para as meninas de 9 a 13 anos e em 2016 ser ape- [12]Laboratrio Oswaldo Cruz, So Paulo (SP): Laboratrio
nas para meninas de nove anos16,18,19. Oswaldo Cruz; 2014. [acesso 27 agos. 2014]. Disponvel
At o dia 19 de maro de 2014 foram vacinadas 40 em: http://www.oswaldocruz.com/exames/dietas/captura_hpv.htm
[13]Fedrizzi NE. Epidemiologia da infeco genital pelo HPV,
mil meninas no Paran e na cidade de Maring foram RevBras Pat Trato GenInf. 2011;1(1):3-8.
2.500 meninas19. [14]Nadal MRL, Nadal RS. Indicaes da Vacina Contra o
Papilomavrus Humano, Rev Bras Coloproct. Janei-
4. CONCLUSO ro/Maro, 2008.
[15]Giraldo CP, Silva PMAJM, Fedrizzi NE, Gonalves SKA,
O Papilomavrus humano (HPV), agente do Papiloma, Amaral GLR, Junior EJ. et al. Preveno da Infeco por
tornou-se problema de Sade Pblica, baseado nas Hpv e Leses Associadas com o uso de Vacinas, J bras
Campanhas municipais, estaduais e nacionais em favor da Doenas Sex Transm, 2008; 20(2):132-40.
[16]ANVISA aprova vacina contra HPV para mulheres de to-
vacinao como mtodo preventivo.
das as idades no Brasil. Maring (PR): IC Vacinas;
Mister se faz, que haja o conhecimento de como identi- 04/07/2013. [acesso 27/08/2014]. Disponvel em:
ficar os quatro vrus, tipo 6-11-16-18, aos que no tive- http://www.icvacinas.com.br/ic-vacinas/anvisa-aprova-vaci
ram o benefcio da Campanha de Vacinao Pblica, na-contra-hpv-para-mulheres-de-todas-idades-no-brasil.ht
tornando pblico que existem tcnicas para identificao ml
destes tipos de vrus e tambm Laboratrios que tratam [17]Pimenta e Vanda Munhoz. Vacinao em meninas contra
especificamente do diagnstico da leso. HPV comea nesta segunda feira em Maring. Maring
(PR): O Dirio. 10/03/2014. [acesso 27/08/2014]. Dispo-
nvel em:
REFERNCIAS http://maringa.odiario.com/maringa/noticia/815671/vacina
[1] Kumar V, et. al. Robbins e Cotran Patologia. Rio de Janei-
cao-em-meninas-contra-hpv-comeca-nesta-segunda-feira
[18]Laboratrio reduz preo da vacina contra HPV.Curitiba
ro, 8. ed.: Ed. El, sevier, 2010.
[2] Esquenazi DFBI, Carvalho CGM, Barros SF. A frequncia
(PR): Bem Paran;20/03/2010. [acesso 27/08/2014]. Dis-
do HPV na mucosa oral normal de indivduos sadios por ponvel em:
meio da PCR- Brazilian Journal of Otorhinolaryngology http://www.bemparana.com.br/noticia/139739/laboratorio-r
2010;76(1):78-84. eduz-preco-de-vacina-contra-hpv
[19] No Paran, 40 mil meninas j receberam a primeira dose da vacina contra
[3] Castro GPMGT, Neto ERC, Scala AK, Scala AW. Mani-
festaes orais associadas ao papilomavrus humano (HPV) o HPV. Curitiba (PR): O Dirio.; 21/03/2014. [acesso 27/08/2014]. Dis-
conceitos atuais: reviso bibliogrfica, Revista Brasileira ponvel em:
de Otorrinolaringologia. 2004; 70(4):546-50. http://londrina.odiario.com/parana/noticia/818268/no-pr-40
-mil-meninas-ja-receberam-a-1a-dose-da-vacina/
[20]Secretaria de Sade vai vacinar meninas de 11 a 13 anos
contra HPV. Maring (PR): Prefeitura do Municpio de

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Maring; 07/03/2014. [acesso 27/08/2014]. Disponvel em:


http://www2.maringa.pr.gov.br/site/index.php?sessao=b9e7
02ec4755b9&id=22097
[21]Diviso de Vigilncia do Programa Estadual de Imunizao.
Curitiba (PR): Secretaria da Sade; 2014. [acesso
27/08/2014]. Disponvel em:
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/vacina_calendari
o_atualizado_correto.pdf

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Vol.8,n.3,pp.54-60 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

DERMATITE ATPICA E O TRATAMENTO TPICO COM


GLICOCORTICOIDES E IMUNOMODULADORES
INIBIDORES DA CALCINEURINA
ATOPIC DERMATITIS IS TOPICAL TREATMENT WITH IMMUNOMODULATORS
GLUCOCORTICOIDS AND CALCINEURIN INHIBITORS

ALINE DONATO1*, CLEYTON EDUARDO MENDES DE TOLEDO2


1. Acadmica do Curso de Graduao em Farmcia da Faculdade ING; 2. Farmacutico, Doutor pela Universidade Estadual de Maring,
docente dos cursos de graduao em Farmcia e Medicina da Faculdade INGA.

* Rua Bragana, 43, Jardim universitrio, Maring, Paran, Brasil. CEP: 87020-220. allinedonatto@hotmail.com

Recebido em 22/09/2014. Aceito para publicao em 04/10/2014

RESUMO immunomodulatorsCalcineurin inhibitors, the mechanism of action


and pharmacological their short and long term effects.
A incidncia de Dermatite Atpica (DA) assim como dos de-
mais processos alrgicos vm crescendo. Seu diagnstico KEYWORDS: Atopic dermatitis, skin, immunomodulators,
essencialmente clnico, sendo descritas alteraes laboratoriais glucocorticoids, topical treatment.
e histopatolgicas em associao com esta doena. A sua fisio-
patologia complexa com avanos recentes na compreenso da
disfuno da imunidade inata e adaptativa e da maior predis-
posio para a colonizao/infeco do organismo. Demonstra
uma relao entre fatores genticos, imunolgicos, ambientais, 1. INTRODUO
psicossomticos e a alterao da prpria estrutura da pele. O
Artigo far uma reviso atualizada sobre os parmetros da A pele o maior rgo do corpo humano. Exerce vrias
doena em questo, as caractersticas morfofisiolgicas dos funes importantes, como proteo, isolando as estru-
pacientes acometidos, a prevalncia segundo a idade, e os turas internas do corpo, evitando a entrada de substn-
avanos teraputicos. Dentro do foco medicamentoso entrar cias estranhas ao organismo, como toxinas e microrga-
em discusso o tratamento tpico com glicocorticoides e imu- nismos. Participa da resposta imunolgica, auxilia na
nomoduladores inibidores da Calcineurina, o mecanismo de
ao e seus respectivos efeitos farmacolgicos a curto e longo
preveno da desidratao e nos processos de cicatriza-
prazo. o. Esta barreira isolante a toda extenso do corpo,
um filtro ou, captador de radiao UV, esta que em
PALAVRAS-CHAVE: Dermatite atpica, pele, imunomodu- contato com a pele desencadeia vrios mecanismos in-
ladores, glicocorticoides, tratamento tpico. trnsecos benficos, quanto os que causam depresso do
rgo como as denominadas doenas de pele1,2. A der-
matite atpica (DA) uma importante doena inflamat-
ria que muitas vezes precede a asma e doenas alrgicas 3.
A DA caracterizada por um tipo de eczema com carter
ABSTRACT crnico recidivante e manifestaes clnicas bem apa-
The incidence of atopic dermatitis (AD) as well as other allergic rentes com um aumento da perda de gua transepidr-
processes has grown. The diagnosis is essentially clinical, labora- mica (TEWL) diminuindo as propriedades normais da
tory and histopathological. Its pathophysiology is complex with pele. As manifestaes so visualizadas por leses com
recent advances in the understanding of the innate and adaptive
immunity dysfunction and more prone to colonization/infection of distribuio especfica de acordo com a idade. No lac-
the organism. Demonstrates a relationship between genetic, im- tente as leses predominam na fase e na superfcie ex-
munological, environmental, psychosomatic factors and changing tensora dos membros, e, com o passar da idade, estas
the very structure of the skin. The article will make an updated tendem a localizar-se nos intertrigus ou flixuras; j nos
review on the parameters of the disease in question, the physical adultos podem salientar em vrios locais do corpo. V-
and physiological characteristics of affected patients, the preva-
rios fatores participam da patognese da DA, por isso
lence according to age, and therapeutic advances. Within the drug
will focus discussion on topical treatment with glucocorticoids and podemos dizer que esta uma doena complexa em que

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interagem a gentica, a estrutura prpria da pele, distr- tudo foram publicaes do tipo artigos cientficos dispo-
bios imunolgicos, os fatores ambientais, e hbitos co- nveis na ntegra, no qual foram selecionados e revisados
tidianos como a alimentao, a higiene quanto ao banho os artigos que abordaram a temtica no recorte de tempo
e cuidados, e ainda utilizao de industrializados como entre 1995 a 2014, independente do idioma da publica-
alimentos e produtos de uso externo (shampoos, cremes, o.
sabonetes, perfumes)4,5. Dentro das mais variadas doen-
as de pele destaca-se a dermatite atpica, uma das der- 3. DESENVOLVIMENTO
matoses inflamatrias mais comuns, e de difcil diagns-
tico, uma vez que o diagnstico baseado em critrios A Barreira epidrmica
clnicos, considerando alguns critrios principais: pruri- A epiderme, a camada mais externa da pele (figura
do, aparncia tpica e distribuio, cronicidade, histrico 1), uma interface com o ambiente e serve de barreira
pessoal ou familiar de atopia6,7. fsica crucial para a homeostase. Essa barreira no uma
Todos os fatores, intrnsecos e extrnsecos, acabam cri- concha inerte composta de fibrilas de queratina, mas sim
ando uma somatria para que ocorra um evento infla- uma membrana semipermevel metabolicamente ativo
matrio cutneo nos acometidos com a DA e tambm e fisiologicamente sensvel que funciona como um bi-
desencadear um primeiro sintoma para o indivduo com osensor para proteger nosso corpo dos elementos ambi-
propenso a esse desvio imunolgico do organismo, ob- entais indesejveis e para manter o equilbrio de gua
servando os pacientes com patologias de aspectos alr- fisiolgica9. Segundo Norris (2011), a Epiderme uma
gicos e imunolgicos como a asma ou alergias do trato camada epitelial escamosa estratificada, derivada de
respiratrio superior8. A DA tem estgios iniciais desde a clulas germinativas, que contm nveis diferentes de
secura cutnea at o prurido e descamao intensa che- estrutura e funo. Na adeso celular normal, a epiderme
gando a nveis crnicos e de difcil tratamento. O trata- dividida em estrato crneo, camadas granulosa, espi-
mento deve ser com orientao e acompanhamento de nhosa e basal10.
especialistas, com a interveno teraputica correta para A principal clula da epiderme, o queratincito, que
minimizar os eventos fisiopatolgicos dos pacientes com sofre um processo de diferenciao durante a migrao
a DA. A deciso final sobre qualquer terapia deve ser da camada basal at as camadas superiores da epiderme.
realizada pelo mdico e adaptado s necessidades indi- A medida que os queratincitos progridem pela camada
viduais. O tratamento tpico uma das alternativas co- espinhosa, acumulam protenas especficas dos querati-
mumente usadas, e com grande aceitao pelo paciente, ncitos em diferenciao. Na camada granulosa da epi-
pois a visualizao de melhora continua do quadro derme, os corpos lamelares so liberados dos queratin-
rpida. A utilizao de medicamentos de uso tpico com citos, iniciando a partir da a morte celular programada
glicocorticoides diminui a resposta inflamatria junto ou protelise. Nesta camada os principais componentes
aos anti-histamnicos, imunomoduladores, e, hidratantes, proteicos so a queratina (QRT) e a filagrina (FLG).
garantem uma terapia antipruriginosa, e todos so ob- Embebidos entre a camada basal e espinhosa encontram
servados quanto sua eficcia, o de melhor escolha se- clulas residentes de Langerhans e Merkel. O estrato
gundo a idade do paciente e o grau observado nas leses. crneo (EC) ou envelope cornificado o elemento es-
Quanto as agregaes secundrias a doena, entram a sencial para a formao da barreira cutnea (BC), com-
aplicao de antimicrobianos e os demais tratamentos posto por vrias protenas, incluindo a filagrina, locrina,
podendo ser relacionados patognese da DA9. O obje- protenas pequenas ricas em prolina, involucrinas, e fi-
tivo deste trabalho desenvolver uma reviso sobre lamentos intermedirios de queratina. A ligao entre
dermatite atpica e seu tratamento tpico com glicocor- estas estruturas assegurada por transglutaminases
ticoides e imunomoduladores inibidores da calcineurina. (TGMS), que levam a formao de agregados proteicos
irreversveis, controlando esta conformao entre as
2. MATERIAL E MTODOS protenas11. Na camada crnea, os cornecitos enuclea-
Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica sobre a Derma- dos e totalmente diferenciados, empilham-se intima-
tite atpica acerca do tratamento dermatolgico com mente, embebidos numa matriz intercelular impermevel
ativos de uso tpico, onde o levantamento abrangeu pu- e elstica que, para alm de protenas, rica em lpidos.
blicaes existentes nas bases de dados PubMed (Natio- Nas camadas granulares, os lpidos so produzidos den-
nal Center for Biotechnology Information NCBI, U.S. tro corpos lamelares, queratinas so empacotados em
National Library of Medicine), LILACS (Literatura La- macrofibrilas atravs da sua associao com a filagrina,
tino Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e e um invlucro cornificado montado por incorporao
biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library Online) sequencial de protenas precursoras diretamente debaixo
tendo como palavra-chave: Dermatite atpica, Glicocor- da membrana plasmtica7. As ceramidas, contendo
ticides, imunomoduladores, tratamento tpico, derma- esfingosina como estrutura bsica, so o seu principal
toses, casos de atopia. Os critrios de incluso deste es- constituinte, correspondendo a cerca de 40 a 65% do

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total de lipdios da camada crnea. Numa analogia a uma de, e outros), infeco microbiana e estresse14. A disfun-
parede, o epitlio cornificado comporta-se como o tijolo o da barreira cutnea na DA chama a ateno como
da barreira e a matriz lipdica como o cimento12. Todo o um componente primrio da doena em 2006, quando o
comportamento de diferenciao da camada basal essen- gene responsvel pela codificao da filagrina (FLG),
cialmente ativa at cerca dos extratos terminalmente mutaes nonsense foram encontrados em pacientes com
diferenciados, mantido ao longo da vida como funo DA15. A filagrina um componente-chave do estrato
de reparao epidrmica13. crneo, que derivada a partir de uma protena precur-
sora maior e contribui para a sua resistncia fsica, esta-
do de hidratao, o ph da pele, e a capacidade de tam-
ponamento entre outras propriedades fsico-qumicas9.
Desde ento, anormalidades na funo da protena
epidrmica foram identificados em loricrina e involucri-
na, a hornerinprofilagrina como na protena FLG-2 um
membro da famlia, e em duas protenas de FLG-like.
Todas estas protenas encontram em nveis reduzidos,
no apenas na pele lesionada, mas tambm na pele no
lesionada, e todos so regulados negativamente em res-
posta s citocinas Th1- Th2 (grande parte Th2), alta-
mente elevados na DA, como o marcador IgE, represen-
tando a resposta imune. Os lipdios so reduzidos, bem
como a funo de barreira epidrmica reduzida de in-
cio. Teor de lpidos anormal e a atividade de proteases
podem ser explicadas, pelo menos em parte, por um de-
feito no Tmem79, um gene que controla a funo de
Figura 1. Epiderme. A expresso e funes putativas na barreira da transporte de grnulos lamelares na camada epidrmica
pele: esquemtica resumindo o padro de expresso filagrina e funes granular, logo abaixo do estrato crneo.
em A, O profilagrina precursor pr-protena fortemente expresso
dentro de grnulos, representando a aparncia tpica da camada granu-
lar. A influncia do programa de diferenciao terminal da epiderme,
atravs da camada externa granular (clivagem de profilagrina a filagri-
na) e a bicamada lipdica da SC interior (compactao filamento, a
contribuio para a integridade da barreira), e durante a descamao do
SC exterior (produo de produtos de degradao de aminocidos que
contribuem para a hidratao das camadas exteriores e estes provvel-
mente contribuem para o "manto cido"). Em C, Sntese do conheci-
mento atual do controlo molecular da homeostase da FLG. Profilagrina
desfosforilada em condies de aumento da concentrao de clcio e,
em seguida, clivada proteoliticamente pela matriptase proteases
(inibida pelo inibidor da protease Letki) e CAP1 / PRSS. Aps a
protelise, em B transportada FLG para o ncleo, como parte do
processo de diferenciao terminal. A FLG Livre reticulada de fila-
mentos de queratina por transglutaminases (TGMS) e posteriormente
contribuem para hidratao do SC. Fonte: OReganet al., 20088.
Figura 2. Existe uma barreira epidrmica defeituosa em indivduos
Fisiopalogia e aspectos imunolgicos e gen- com dermatite atpica. A barreira epidrmica encontrada nas cama-
ticos na DA das inferiores do estrato crneo, e, composto de queratincitos dife-
renciados, denominado cornecitos (retngulos bege), realizada em
A barreira epitelial da pele permevel combinado conjunto com as esferas corneodesmosomos (roxo). Hiperatividade das
com a capacidade de resposta imunolgica anormal pro- proteases (hexgonos vermelhos) encontrados dentro da epiderme, e
contribuiu com proteases exgenas, a partir de caros do p da casa
vavelmente contribui para a fisiopatologia da DA (figura e Staphylococcus aureus, como exemplo, facilitar a clivagem das jun-
2). Novos insights revelam um papel importante para es. Este apenas um evento na quebra da barreira epidrmica, que
anormalidades estruturais na epiderme, resultando em permite a penetrao de alrgenos. As clulas dendrticas (DC) (verde)
uma barreira epitelial com vazamento, bem como ativa- encontrados na derme assumir e apresentar estes alrgenos (estrelas
vermelhas) a clulas T auxiliares (TH) e recrutar CD4 + clulas T
o imune crnica que tambm rotula a patogenicidade (azuis). Ativada DC e IL-4, expressa por CD4 + clulas T, promover
desta doena hoje comum da pele. A caracterstica fun- TH1 para TH2 mudar com a posterior liberao de citocinas
damental da DA prurido intenso que est associado pr-inflamatrias e elevao dos nveis de IgE. Fonte: Cork MJ, et al.
com a hiper-reatividade cutnea a vrios estmulos am- 200932.
bientais, incluindo a exposio a alimentos e alrgenos Apesar da forte da associao gentica de mutaes
inalantes, irritantes, outros alrgenos patognicos, mu- de FLG com eczema agora claro as vias mecanicistas
danas no ambiente fsico (incluindo a poluio, umida- de haploinsuficincia de FLG s leses inflamatrias

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tpicas de eczema, e necessita de maiores esclarecimen- local e dos sintomas, um deles mais representativo, o
tos. A deficincia de FLG leva reduo do fator de hi- prurido. Idealmente, os agentes tpicos para o tratamen-
dratao natural(NMF), que provavelmente um con- to de DA deve penetrar no estrato crneo e permanece-
tribuinte para o fentipo xertico visto em muitos paci- rem na epiderme e na derme, em concentraes sufici-
entes com eczema. Os modificadores genticos e ambi- entes para proporcionar uma terapia eficaz, sem absor-
entais (discutido acima) deste risco so ainda pouco cla- o sistmica significativa16.Durante vrios anos o tra-
ros embora a evidncia recente, indica tambm que a tamento farmacolgico standart da DA aguda e mode-
expresso da pele pode ser modulada pela resposta in- rada tem-se baseado na utilizao de glicocorticides
flamatria atpica mediadas pelas citocinas IL-4 e tpicos. Contudo, quando a sua utilizao prolongada
IL-13, proporcionando assim uma ligao entre esta assiste-se a efeitos adversos cutneos, dentre os mais
molcula estrutural e a resposta inflamatria no eczema. citados nomeadamente a atrofia, telangiectasias, derma-
Outros aspectos tambm torneiam a incidncia inflama- tite perioral, roscea, agravamento da acne e surgimento
tria como a mudana do PH da pele (efeitos da adio de estrias violceas. Alguns estudos referem, ainda, co-
de sabo e detergentes), alterando a imunidade local do mo efeitos sistmicos da corticoterapia prolongada, as
paciente levando a aumento de bactrias e proliferao alteraes no crescimento e do desenvolvimento da cri-
de comensais da microbiota16,17. ana, embora sem evidncia conclusiva. Atualmente,
existem outros frmacos imunossupressores, como os
Etiologia e fatores socioeconmicos
inibidores da calcineurina, dos quais fazem parte o tac-
Esta patologia ocorre predominantemente na infncia, rolimus e o pimecrolimus, que atuam como inibidores,
sendo que mais de 85% dos pacientes apresentam as onde est envolvida a ativao dos linfcitos T, reduz-
manifestaes clnicas iniciais nos primeiros cinco anos indo assim a resposta inflamatria. Estes imunomodula-
de vida18. Um estudo realizado na cidade de So Paulo dores tpicos tm um mecanismo de ao diferente dos
SP, o ISSAAC (International Study of Asthma And Al- glicocorticides e podero ser uma opo ao tratamento
lergies in Childhood), mostrou que a prevalncia da DA da DA, especialmente em crianas, diminuindo os efei-
est em torno de 12% em crianas com idades entre seis tos colaterais induzidos, e proporcionando um respaldo
a sete anos4.As taxas de prevalncia elevados, tambm significativo no contexto inflamatrio22.
foram observados em vrios outros pases, com dados de
Glicocorticides tpicos
mais de um milho de crianas, cerca de 97 pases que
mostram que a DA um grande problema para o desen- Os glicocorticides tpicos so o pilar do tratamento
volvimento, isso incluem os pases desenvolvidos. A da dermatite atpica22. Segundo Schimmer & Parker
atopia e a predisposio gentica para tornar as respostas (2005) os efeitos corticosteroides so numerosos, valem
de anticorpos IgE a antgenos ambientais ou de protena ressaltar a regulao do sistema imune para o mecanis-
de alimentos comuns, tem demonstrado estar fortemente mo de ao de uso tpico dos frmacos desta classe, de
associado a DA com uma incidncia de aproximada- um modo amplo os glicocorticides interagem com pro-
mente 80% das crianas com esta patologia3,19,20,21. A tenas receptoras especficas nos tecidos alvo e regulam
DA tem um impacto significativo na qualidade de vida a expresso de genes responsivos por fatores de trans-
da criana e dos pais. O prurido associado a esta patolo- crio, que reprimem a expresso dos genes que codifi-
gia condiciona a escoriaes e liquenificao da pele, cam vrias citocinas, molculas reguladoras que repre-
assim tambm distrbios de sonolncia diurna. Por outro sentam um papel nos processos imunes e inflamatrios
lado, a existncia de uma patologia cutnea visvel des- como as IL-1, IL-2, IL-6, IFN-alfa,TNF-alfa, conferindo
perta estigma social, ou seja, o contato principalmente da a vasoconstrio, imunossupresso, alm da inibio da
criana com o seu meio de convvio pode ser gerado um sntese de colgeno explicando a propenso aos efeitos
desconforto psicolgico, levando-a a se excluir da vida colaterais cutneos23. Hoje evidenciado que os glico-
social, uma vez que constatada a recorrncia da DA corticides proporcionam um tratamento eficaz e bem
com o estresse emocional. Estes eventos podem afetar tolerado em curto prazo, sobrepondo-se a terapia tpica
diretamente as propriedades da barreira cutnea pela de baixa at mdia potncia. No entanto, seu mecanismo
reduo da sntese de lipdios da epiderme como coles- de ao pode causar efeitos colaterais locais e sistmicos,
terol, cidos graxos e ceramidas. Do ponto de vista eco- tais como atrofia da pele, estrias de distenso, telangiec-
nmico a DA implica um maior nmero de idas ao m- tasia, prpura, hipopigmentao, hipertricose, infeces
dico e o uso continuado de hidratantes corporais emoli- locais como a tinea e a candidase, supresso do eixo
entes e frmacos, sendo assim custoso para as famlias22. hipotlamo-pituitria-adrenal raramente, at a ocorrncia
de glaucoma quando utilizado ao redor dos olhos17. O
Tratamento
risco de efeitos colaterais esteroides maior com o tra-
Os objetivos do tratamento tpico associado muitas tamento em longo prazo e a utilizao de glicocorticoi-
vezes com o oral, consistem na reduo da inflamao des potentes. Por estas razes, os Glicocorticides no

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so recomendados para a terapia de longo prazo, e pre- Imunomoduladores inibidores da calcineurina


paraes potentes no devem ser aplicados na face, no
Inibidores tpicos da calcineurina livre de esteroides
pescoo e nas zonas intertriginosas. Alm disso, as pre-
(TCIS) forneceram a primeira evidncia farmacolgica
ocupaes percebidas podem afetar adversamente o tra-
desta nova classe de agentes tpicos no tratamento de
tamento, reduzindo a adeso do paciente20. Curiosamen-
doenas inflamatrias da pele, e, assim, o seu potencial
te, apenas um nmero limitado de estudos controlados
para se tornar a primeira alternativa para a troca do uso
padronizados esto disponveis para os corticosteroides
dos glicocorticoides, em mais de 40 anos26. Dois mem-
tpicos, embora, essas substncias j esto disponveis
bros dessa classe so agora amplamente disponveis;
h mais tempo do que os inibidores da calcineurina t-
pomada de tacrolimus (Protopic 0,03% e 0,1%; Fu-
picos24. Os Glicocorticoides tpicos esto demonstrados
jisawa, Munique, Alemanha) e pimecrolimus (Eli-
de acordo com a potncia anti-inflamatria na tabela 1.
del 1%; Novartis, Basel, Sua) (tabela2). O TCIS
Tabela 1. Glicocorticoides comumente usados Tacrolimus produzido por um tipo de bactria do so-
POTCIA FRMACO CONCENTRAO APRESENTAO
Baixa Hidrocortisona 1% Creme
lo Streptomyces tsukubaensis na Tsukuba regio do Ja-
po. Primeiro conhecido como FK 506 (mesmo nome da
Mdia Furoato de mometa- 0,1% Creme
sona protena de ligao) o nome do tacrolimus foi derivada
Acetonido de tri-
ancinolona
0,1% Creme/loo a partir, t-Tsukuba, acrol-macrol-deo e
Dipropionato de 0,05% Loo imus-imunossupressor, com tudo otacrolimus foi intro-
betametasona
Valerato de hidrocor- 0,2% Creme/pomada duzido como um medicamento oral a preveno da re-
tisona
Benzoato de be- 0,025% Creme
jeio de transplantes em 1989, e depois de certo perodo
tametasona inseriu-se como terapia tpica. Logo, a descoberta do-
Valerato de betamet- 0,1% Creme
asona 0,05% Loo pimecrolimus,outro inibidor da calcineurina, resultado
Pivalato de flumeta-
sona
0,03% Creme de longos estudos sobre derivados da ascomicina (com-
Desonida 0,05% Creme posto antifngico e imunomodulador), o pimecrolimus,
halcinonida 0,025% Pomada ascomicinamacrolactmico, produzido pela fermenta-
Propionato de 0,2% Creme
fluticasona 0,025% o de Streptomyces hygroscopicus var. ascomiceto. A
0,01%
0,025% Pomada
estrutura molecular de ambos permite uma penetrao
0,05% Loo eficaz na pele, mais seletiva, no sendo to intenso como
Alta Furoato de mometa-
sona
0,1% Pomada
os glicocorticoides tpicos, mostrando uma penetrao
Diacetato de diflora- 0,1% Creme percutnea minima16,27.
sona
Halcinonida 0,1% Creme Tabela 2. Imunomoduladores inibidores da calcineurina
Desoximetasona 0,0125% Creme/pomada
Acetonido de tri- 0,1% Creme CONCENTRAO IDADE POSOLOGIA
ancinolona Tacrolimus 0,03% + de 2 Aplicao 2x ao dia, at trs
Diacetato de diflora- 0,05% Creme (Protopic anos semanas de tratamento, aps
sona Pomada) frequncia reduzida para 1x ao
Dipropionato de 0,05% Pomada dia at o desaparecimento da
betametasona leso.
0,1% Aplicao de uma fina camada
Valerato de betame- 0,1% Pomada + de 16 2x ao dia sobre as leses.
tasona anos Descontinuar o tratamento
Superpo- Propionato de 0,05% Creme/pomada aps desaparecimento das
tente clobetasol leses.
Dipropionato de 0,05% Creme/pomada
betametasona
Pimecrolimus Aplicao suave de uma fina
Diacetato de diflora- 0,1% Pomada (Elidel camada at a total absoro
sona creme) local 2x ao dia at o desapare-
Propionato de ha- 0,05% Pomada 1% + de 2 cimento das leses, aps
lobetasol anos interromper o uso.

* Ativos disponveis no Brasil.

Leung (2011) afirma, que a corticoterapia tm efeitos * Medicamentos disponveis no Brasil.


colaterais diretamente relacionados com a classificao
da potncia do componente e a extenso do uso. Os fa- Quando presente na pele, TCIS modulam respostas
tores influentes na potncia e efeitos colaterais, inclu- imunolgicas locais para aliviar rapidamente os sinais e
em-se a estrutura molecular do componente, veculo, sintomas da DA. Ambos TCIS so pensados para exercer
quantidade de medicao aplicada, durao da aplicao, os seus efeitos imunossupressores atravs da ligao
ocluso, e fatores do hospedeiro como rea de superfcie com algumas protenas presentes no citosol inibindo a
corporal aplicada, inflamao na pele, peso, o local ana- ativao de linfcitos T. O pimecrolimus liga-se ma-
tmico, e diferenas individuais de metabolismo cutneo crofilina-12, inibindo a calcineurina. Fato este que im-
e/ou sistmico. Cabe ao mdico especialista balancear a pede a ocorrncia da desfosforilao do fator nuclear
necessidade de um glicocorticoide mais potente 25. ativador de clula T citislico (FNATc). Sem a desfosfo-

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rilao, o FNATc, no migrar para o ncleo e no ha- para quem compra, quanto para a reduo dos efeitos
ver ligao ao fator nuclear de ativao da clula T nu- indesejveis do medicamento para os usurios. A cons-
clear (FNATn). Esta ao bloqueia a transcrio do gene cientizao dos pacientes, principalmente dos pais em
responsvel pela liberao das citocinas Th1 e Th2. O relao s crianas de extrema importncia enquanto
pimecrolimus tem, portanto, boa ao quando usado ao acompanhamento da terapia correta. O dilogo com a
topicamente, inibindo a forma seletiva e liberao de criana sobre o que est acontecendo para melhor com-
citocinas inflamatrias. O mesmo mecanismo compete preenso e adaptao doena aconselhvel visando o
ao tacrolimus, porm sua molcula liga-se a protena seu bem estar social e emocional.
calmodulina ao qual inibir a calcineurina, e a partir da O grande desafio colocar novas ideias em prtica,
segue o mesmo caminho, tendo como objetivo final, o como uma maior percepo em relao ao diagnstico e
bloqueio da liberao das citocinas. Os TCIS so vanta- ao acompanhamento da doena; uma terapia primria
josos em comparao com a administrao tpica dos com hidratantes realmente eficientes com novos estudos
glicocorticoides, podem reprimir o prurido e inflamao, conferindo benefcios como a reposio de protenas e
e no levam a atrofia da pele. Alm disso, em contraste lipdeos perdidos pela pele dos atpicos, e colocar a te-
com os glicocorticoides, o pimecrolimus at ento, tem rapia farmacolgica em segundo plano para um melhor
uma menor inibio em relao s clulas de Langerhans, tratamento contnuo da doena, e consequentemente uma
o antgeno profissional apresentando clulas dendrticas melhor qualidade de vida para os pacientes.
da pele, que so cruciais para a vigilncia imunolgica
local4,28,29,30. Os TCIS conferem como efeito indesejado REFERNCIAS
o imediato ardor na aplicao de leve a moderada, e ou-
tros eventos como o prprio prurido, foliculte, hiperes- [01] Lopes C, Duarte AF, Correira O, DelgadoL. Atopic der-
matitis, innate immunity and infection. Dermatology on-
tesia e acne vulgar. No entanto, so os mecanismos an- line journal. 2011; 17(8).
ti-inflamatrios de ao que tm causado preocupao [02] Hersing CB. Tratamento Farmacolgico para portadores
de que o uso de alta ou prolongada pode levar a malig- de dermatite atpica. [tese] Novo Amburgo: Univer-
nidade bem como os relacionados ao uso oral destes sidade FEEVALE; 2013.
imunossupressores, por enquanto esto sem comprova- [03] Boguniewicz M, Leung DYM. Atopic Dermatitis: A
es definitivas31. Disease of Altered Skin \barrier and Immune Dysregula-
tion. 2011; 233-246.
4. CONCLUSO [04] Rodrigues RNS, Pires MC, Grumach AS. Macroldeos
tpicos: uma nova perspectivapara o tratamento da der-
matite atpica. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2004;
Dentro de estudos mais recentes ainda h muitas d- 27(2):70-75.
vidas em relao s causas da DA, sabe-se que os defei- [05] Castro APBM. Dermatite Atpica. In: Grumach AS.
tos genticos autossmicos com a adio de dietas ali- Alergia e Imunologia na Infncia e na Adolescncia. So
mentares cada vez mais diferenciadas, e os produtos Paulo. Atheneu, 2001; 185-201.
utilizados sobre a pele como cremes, sabonetes, e per- [06] Arkwright PD, Motala C, Subramanian H, Spergel
fumes independente da qualidade, a vida cotidiana com J, Schneider LC, Wollenberg A, et al. Atopic Dermati-
estresse e noites de sono cada vez mais diminudas, au- tis Working Group of the Allergic Skin Diseases Com-
mentam a propenso ao aparecimento das manifestaes. mittee of the AAAAI. Management of difficult-to-treat
atopic dermatitis. J AllergyClinImmunolPract 2013. Mar;
Contudo, os resultados nos tratamentos ainda so insa-
1 (2):142-51. Epub 14 de dezembro de 2012.
tisfatrios do ponto de vista clnico, as recidivas de in- [07] Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, Bos JD,
flamao e prurido so habituais, e o uso dos medica- Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a sys-
mentos ficam cada vez mais restritos, a teraputica com- tematic review. Br J Dermatol. 2008; 158(4):754-65.
plementar pouco eficaz, no entanto, importante para [08] ORegan GM, Sandilands A, Mclean WH, Irvine
a terapia intermitente da doena. Os tratamentos pela via AD.Filaggrin in atopic dermatitis. J Allergy ClinImmunol.
tpica como a politerapia com os frmacos e hidratantes 2008; 122(4):689-93.
emolientes que fornecem uma reparao da pele com [09] Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the man-
danos em vista das manifestaes clnicas dos pacientes agement of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2009;
10(5):287-300.
e outros tratamentos utilizados, limitado, com resulta-
[10] Norris AD. Estrutura e funo da pele. In: Gold-
dos durante um curto prazo. man L, Cecil AD: Tratado de Medicina Interna. 22 Ed.
O uso dos glicocorticoides devem ser sujeitos a uma Rio de Janeiro; Elsevier, 2005; 471.
anlise quanto a sua utilizao primria observando os [11] Karashima T, Furumura M, Ishii N, Ohyama B, Saruta H,
efeitos colaterais e doenas relativas secundrias adqui- Natsuaki Y, etal.Distinct protein expression and activity
ridas por meio destes, mesmo com o baixo custo e fcil of transglutaminases found in different epidermal tumors.
aquisio, pode-se considerar o custo-benefcio dos ini- ExpDermatol. 2014; 23(6):433-5.
bidores da calcineurina tanto neste aspecto econmico [12] Paulo M, Alberto M, Filomena A. Mutaes no gene flz e
eczema atpico O estado da arte. Soc. Port. Dermatol-

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Vol.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

FEBRE AMARELA: UMA REVISO DE LITERATURA


YELLOW FEVER A REVIEW OF LITERATURE

LUCAS BIFANO MENDES BRITO, JOMAR AFONSO DOS SANTOS, ANDR LUIZ PARREIRA
GOMES, AMANDA JIRAN FERREIRA MARCOS2

1. Acadmicos da Graduao do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior, IMES; 2. Acadmica da Graduao do Curso de
Medicina da Faculdade da Sade e Ecologia Humana, FASEH.
* IMES (FAMEVAO) Avenida Marechal Cndido Rondon 850, Veneza, Ipatinga Minas Gerais, Brasil. CEP: 35164-314.
andreparreira05@yahoo.com.br

Recebido em 08/10/2014. Aceito para publicao em 21/10/2014

RESUMO 1. INTRODUO
A febre amarela uma doena infecciosa viral aguda en-
A febre amarela uma doena infecciosa viral aguda
dmica em regies da frica e da Amrica do Sul. O agente
causador da doena um arbovrus, pertencente famlia
endmica em regies da frica e da Amrica do Sul 1.
Flaviviridae e ao gnero Flavivirus. O vrus, aps inoculado de notificao compulsria e so estimados anualmente
em um indivduo susceptvel, dissemina-se pelo organismo, pela Organizao Mundial de Sade aproximadamente
determinando as leses fisiopatolgicas da febre amarela 200.000 casos, entretanto, h o problema da subnotifi-
que podem ser encontradas no fgado, rins, corao, bao e cao, prejudicando os dados de incidncia2. Seu agente
linfonodos, sendo o fgado o rgo mais afetado. O perodo etiolgico pertence famlia Flaviviridae e ao gnero
de incubao do vrus da febre amarela varia de trs a seis Flavivirus3. Trata-se de uma arbovirose dividida epide-
dias e as classificaes clnicas da doena e suas manifesta- miologicamente em duas entidades: a urbana e a silves-
es so divididas em formas leve, moderada e grave. O
tre, que diferem entre si pelo local de ocorrncia e a na-
diagnstico suspeitado com base nos achados de anam-
nese e exame fsico completos, alm de mtodos especficos
tureza dos transmissores e dos hospedeiros4.
e inespecficos. A doena no possui tratamento especfico, A doena cursa com amplas variedades de manifes-
portanto, faz-se necessrio o tratamento de suporte, com o taes clnicas, que incluem desde uma forma leve at as
uso de sintomticos. A principal estratgia de controle graves, constituindo um problema mdico de difcil di-
baseada na vacinao dos moradores e visitantes de reas agnstico fora dos surtos epidmicos, com uma letalida-
endmicas. de global variando de 5 a 10%3,5. A febre amarela no
PALAVRAS-CHAVE: Febre amarela, arbovirose, Aedes possui tratamento especfico, portanto, faz-se necessrio
aegypti. o tratamento de suporte, com o uso de sintomticos, co-
mo analgsicos e antitrmicos. A sua profilaxia basea-
da no controle dos vetores e, principalmente, na vacina-
o, que confere imunidade por pelo menos 10 anos2.
ABSTRACT Considerando a gravidade que a doena pode assumir
Yellow fever is an acute viral infectious disease endemic in e as variaes epidemiolgicas que podem ocorrer com o
parts of Africa and South America. The agent that causes the passar do tempo, torna-se necessrio uma reviso fre-
disease is an arbovirus, which belongs to the family Flaviviri- quente da bibliografia disponvel atualmente.
dae and the genus Flavivirus. The virus, after inoculated into a
susceptible individual, spreads in the body, determining the
pathophysiological lesions of yellow fever that can be found in
2. MATERIAL E MTODOS
liver, kidney, heart, spleen and lymph nodes, the liver being the O presente artigo baseou-se em uma reviso biblio-
most affected organ. The incubation period of yellow fever grfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de
virus varies from three to six days and the clinical classifica- pesquisa filtragem nos sites de busca Scientific Eletronic
tions of the disease and its manifestations are divided into mild,
moderate and severe forms. The diagnosis is suspected based
Library Online (SCIELO), Google Acadmico, NCBI
on history and complete physical examination as well as spe- Pubmed, MDCONSULT e livros do acervo da Biblioteca
cific and nonspecific methods. The disease has no specific da Faculdade de Medicina IMES, para a escolha das
treatment, so it is necessary to support treatment with the use fontes de pesquisa.
of symptomatic medication. The main control strategy is based Foram utilizados para realizao do mesmo os se-
on the vaccination of residents and visitors to endemic areas. guintes descritos: febre amarela, arbovirose, Aedes ae-
KEYWORDS: Yellow fever, arboviral, Aedes aegypti. gypti, sendo que os critrios de incluso dos artigos fo-

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Brito et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014)

ram aqueles publicados no perodo de 2002 a 2014, rela- A doena ocorre predominantemente em adultos do
cionados s palavras chave. sexo masculino, turistas, trabalhadores rurais, garimpei-
Ao final do levantamento bibliogrfico, foram efeti- ros, seringueiros e outras pessoas que penetrem em ma-
vamente utilizados 21 artigos, selecionados conforme a tas, em decorrncia de uma maior exposio desses gru-
qualidade e relevncia com o tema proposto. pos de risco5.
O ciclo silvestre da doena mantido por mosquitos
3. DESENVOLVIMENTO de, principalmente, dois gneros: Haemagogus e Sa-
bethes1,4. A principal fonte de infeco e de dissemina-
Histrico o dos vrus envolve os primatas e o homem no imune
Acredita-se que o vrus da febre amarela seja de ori- adquire a doena ao penetrar em rea enzotica. J o
gem africana e que tenha chegado ao continente ameri- ciclo urbano da febre amarela possui, como principais
cano atravs de navios que traficavam escravos, que vetores, os mosquitos do gnero Aedes aegypti e os seres
tambm teriam trazido o seu vetor urbano, o mosquito humanos so os reservatrios do vrus e a fonte para a
Aedes aegypti4. No Brasil, a doena apareceu inicial- infeco do vetor. Os mosquitos se infectam aps pica-
mente em Pernambuco em 1685, causando, no perodo rem indivduos virmicos e transferem, atravs da picada,
de um ano, a morte de aproximadamente 600 pessoas e o vrus ao homem suscetvel, determinando um ciclo1,2,7.
permanecendo por 10 anos. Foram realizadas grandes Fisiopatologia
campanhas preventivas, o que possibilitou o controle das
epidemias. A ltima grande epidemia urbana no Brasil Aps a inoculao do vrus atravs da picada do
ocorreu no Rio de Janeiro em 1929, totalizando 738 ca- mosquito infectado, este se replica, num primeiro mo-
sos notificados com 478 bitos6,7. A partir desta data, mento, em linfonodos locais, clulas dendrticas, mus-
casos espordicos foram relatados em outros estados do culares estriadas, musculares lisas e fibroblastos. A mul-
pas, sendo detectado o ltimo caso de febre amarela tiplicao viral nos rgos linfticos produz a viremia,
urbana em 1942, no Acre. provocando a disseminao do vrus pelo organismo.
Dessa forma, as leses fisiopatolgicas da febre amarela
Etiologia podem ser encontradas no fgado, rins, corao, bao e
O agente causador da febre amarela um arbovrus, linfonodos, sendo o fgado o rgo mais afetado5.
pertencente famlia Flaviviridae e ao gnero Flavivi- O fgado encontra-se pouco aumentado de volume e
rus2. Os vrus so esfricos e envelopados com genoma com tamanho normal, geralmente com consistncia
constitudo de RNA de fita simples no segmentado, amolecida. Tipicamente so encontrados focos hemorr-
polaridade positiva. O RNA viral expressa sete protenas gicos subcapsulares e no parnquima heptico, alm de
estruturais e trs protenas no estruturais. As primeiras degenerao gordurosa e necrose por coagulao dos
codificam a formao da estrutura bsica da partcula hepatcitos em zona mdia do lbulo heptico3,4. As
viral, enquanto as segundas so responsveis pelas ati- alteraes renais englobam leses gordurosas com ne-
vidades reguladoras e da expresso viral4. Os reservat- crose tubular e sndrome nefrtica com acmulo de ma-
rios das formas urbana e silvestre so os mosquitos, terial proteico nos tbulos contorcidos proximais. Ocorre
principalmente dos gneros Aedes, Haemagogus e Sa- tambm infiltrao gordurosa no miocrdio, envolvendo
beths7. Entretanto, na doena urbana o homem o nico fibras musculares e at mesmo o n sinoatrial e o feixe
hospedeiro com importncia epidemiolgica e na forma de His9.
silvestre, os primatas so os principais hospedeiros. Nos casos mais graves de febre amarela, as altera-
es culminam em eventos que incluem o choque circu-
Epidemiologia latrio e a falncia de mltiplos rgos.
A febre amarela incide, atualmente, em reas tropi- Sinais e Sintomas
cais de alguns pases da frica e da Amrica do Sul e
atinge, em mdia, 200.000 pessoas por ano, sendo res- O perodo de incubao do vrus da febre amarela
ponsvel por 30.000 mortes ao ano8. O Brasil possui a varia de trs a seis dias9.
maior rea endmica da forma silvestre da doena e a As classificaes clnicas da doena e suas manifes-
transmisso urbana ocorre majoritariamente na frica 1. taes so divididas em forma leve, moderada e gra-
Dados dos anos de 2003 a 2004 apontam uma notifica- ve10,11.
o de 67 casos de febre amarela no Brasil, com 25 bi- As formas leves ou oligossintomticas so mais fre-
tos, a maioria no estado de Minas Gerais. As reas de quentes em crianas e adultos que tm anticorpos adqui-
risco no Brasil incluem o Centro Oeste, o Norte, o Ma- ridos, seja pela forma passiva ou ativa. O quadro se res-
ranho e a parte ocidental dos estados de Minas Gerais, tringe a astenia, cefaleia e febre3,4.
Bahia, Paran, So Paulo, Rio Grande do Sul e Santa As formas moderadas so relacionadas presena de
Catarina. imunidade a outros flavovrus. um quadro de curta

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durao, apresentando sndrome febril ictrica, de incio contra este vrus pelos pacientes infectados. Tambm
sbito, com febre, cefaleia, astenia, mialgias generaliza- pode ser feito a partir de estudos anatomopatolgicos de
das, artralgias, nuseas, vmitos e presena de ictercia rgos como o fgado, obtido em casos fatais e, eventu-
que geralmente pouco intensa3. almente, em bipsia12,13.
As formas graves possuem letalidade elevada, que O diagnstico sorolgico realizado por ELISA de
varia entre 30% a 70%. Tem incio abrupto, com pre- captura de anticorpo para deteco de IgM. Vale ressaltar
sena de febre alta, astenia, intensa cefaleia, mialgias, que um aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de
artralgias, dor abdominal, nuseas, vmitos, hepatome- anticorpos especficos entre as fases aguda e de conva-
galia e dissociao pulso-temperatura, denominado sinal lescncia considerado diagnstico. Mas deve-se lem-
de Faget. Ocorre melhora clnica dos sintomas aps as brar tambm que, outros flavovrus podem apresentar
primeiras 48 a 72 horas e, aps esse perodo, ressurgem reaes cruzadas com o vrus da febre amarela, o que
ou intensificam-se os sinais e sintomas, com intensa dificultaria um pouco esse diagnstico sorolgico9,13.
prostrao, hiperemia conjuntival, piora da ictercia de Alm disso, so teis os mtodos diagnsticos no
pele e mucosas, com correspondente aumento de bilirru- especficos, que servem tanto para acompanhar a evolu-
bina total4. o clnica quanto a gravidade e o prognstico da enfer-
A maioria dos casos de febre amarela classificada midade. O leucograma apresenta leucopenia j na pri-
como leve ou oligossintomtica, correspondendo a apro- meira semana, neutropenia relativa e linfocitose. A con-
ximadamente 90% dos diagnosticados. comum, nos tagem de plaquetas revela plaquetopenia. O coagulo-
casos em que h sintomatologia, o aparecimento abrupto grama mostra prolongamento do tempo de coagulao,
de febre (superior a 40C) e cefaleia. consenso que nos do tempo de sangramento e do tempo de protrombina.
casos brandos da doena h resoluo espontnea em at Dentre as provas de atividade inflamatria, a velocidade
48 horas9,12. de hemossedimentao a mais utilizada e mostra-se
Quadro 1. Espectro clnico da Febre Amarela aumentada na segunda semana4,13.
Forma Evoluo Principais Grupos mais Ocorre tambm diminuio do colesterol, protenas,
clnica manifestaes acometidos globulinas, fibrinognio e protrombina. Conforme j dito
anteriormente, h elevao de bilirrubina total, com
Leve At 2 dias Febre, cefaleia e Crianas e predomnio de bilirrubina direta, das aminotransferases,
astenia adultos que fosfatase alcalina, ureia e creatinina. Achados do exame
tem anticor-
pos adquiri-
de urina rotina incluem colria, proteinria e cilindr-
dos ria5,13.
Diagnstico diferencial
Moderada 2-3 dias Febre, cefaleia, aste- Pessoas que
Os casos leves, que representam a maioria das mani-
nia, mialgias genera- j possuem
lizadas, artralgias, imunidade a festaes clnicas, muitas vezes so indistinguveis da
nuseas e vmitos, outros flavo- maioria das doenas febris agudas, mas preciso mesmo
presena de ictercia vrus assim fazer diagnstico diferencial com a influenza, en-
xaqueca e doenas febris de origem infecciosa. J nas
formas graves da doena, deve-se fazer o diagnstico
Grave 3-5 dias Febre alta, astenia, Pessoas sus- diferencial entre febre amarela e a hepatite viral fulmi-
intensa cefaleia, cetveis com nante, os casos graves de malria, a leptospirose, a febre
mialgias, artralgias, imunidade reincidente e outras febres hemorrgicas virais4,9.
dor abdominal, nu- cruzada para
seas, vmitos, hepa- outros flavo- Tratamento
tomegalia e dissocia- vrus
o pulso-temperatura Ainda no existe um tratamento especfico para febre
amarela. Atualmente, o tratamento feito apenas para
suporte e inclui analgsicos, antitrmicos e antiemticos.
A doena autolimitada e os quadros leves e moderados
Diagnstico evoluem para cura espontaneamente. Nos casos mais
graves, deve ser evitado o uso de medicamentos que
O diagnstico suspeitado com base nos achados de podem provocar hemorragias, como, por exemplo, os
anamnese e exame fsico completos. Tem destaque na salicilatos9. Dessa forma, prefere-se utilizar a dipirona, o
anamnese principalmente uma histria epidemiolgica paracetamol e seus derivados. Cuidados bsicos como
compatvel e ausncia de vacinao vlida. Entretanto, o repouso no leito e acompanhamento dos casos graves
diagnstico definitivo da febre amarela pode ser feito a devem sempre ser seguidos. Faz-se necessria ainda a
partir do isolamento viral, da demonstrao de antgenos correo da hipotenso e/ou choque, da desidratao e
ou do genoma viral e da resposta humoral desenvolvida

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dos desequilbrios acidobsico e hidroeletroltico, corre- 4. CONCLUSO


o da insuficincia renal aguda, nutrio adequada e
preveno da hipoglicemia5,9,11. O risco de ser infectado pelo vrus da febre amarela
Profilaxia existe, principalmente nas reas endmicas. Pessoas que
vivem nesses locais de risco devem receber a vacina
No Brasil, utiliza-se como forma preventiva da do- contra a doena e serem revacinadas a cada 10 anos. Os
ena, a vacina contendo o vrus atenuado, com a cepa viajantes devem receber a imunizao pelo menos 10
17D1,14, que protege contra todos os isolados do vrus. dias antes de viajar para essas reas. No existe um me-
uma vacina bastante eficaz e segura. A imunidade co- dicamento capaz de curar a doena. O que pode ser feito
mea a ser efetiva aps aproximadamente dez dias da um tratamento base de medicamentos de suporte.
sua aplicao e seu efeito protetor de dez anos15,16,17.
Esse tipo de vacinao indicado tanto para adultos
REFERNCIAS
quanto para crianas acima de nove meses de idade. Su-
as contraindicaes incluem crianas com menos de seis [01] Tranquilin MV, Lehmkuhl RC, Maron A, Silva LR, Zili-
meses de idade, gestantes, indivduos alrgicos a ovos, otto L, Seki MC, et al. First report of yellow fever virus in
imunodeprimidos por infeco pelo vrus da imunodefi- non-human primates in the State of Paran, Brazil. Rev
cincia humana, por tumores, ou submetidos terapia Soc Bras de Medicina Tropical 2013; 46(4):522-24.
[02] Mota LMH, Oliveira ACV, Lima RAC, Santos-Neto LL,
imunossupressora4. Tauil PL. Vacinao contra febre amarela em pacientes
Embora a vacina seja bem tolerada, h casos de efei- com diagnsticos de doenas reumticas, em uso de
tos colaterais, representados por efeitos locais (dor loca- imunossupressores Revista da Sociedade Brasileira de
lizada, eritema e calor), efeitos multissistmicos (artral- Medicina Tropical 2009; 42(1):23-27.
gia, mialgia, rabdomilise, aumento de transaminases, [03] Saraiva MCG, Amorim RDS, Moura MAS, Santos ECS,
nuseas e vmitos) e efeitos relacionados a reaes de Sampaio LS, Barbosa MGV, et al. Historical analysis of
hipersensibilidade (exantema, febre, urticria, anafilaxia). the records of sylvan yellow fever in the State of Ama-
Esses efeitos desenvolvem-se em menos de 5% dos va- zonas, Brazil, from 1996 to 2009. Rev Soc Bras de Me-
cinados entre cinco a dez dias aps a vacinao, perodo dicina Tropical 2013; 46(2):223-6.
[04] Vasconcelos PFC. Febre amarela. Rev Soc Bras Med
em que ocorre uma viremia transitria. Efeitos colaterais Tropical 2003; 36(2):275-293.
relacionados ao sistema nervoso central so infrequentes [05] Vasconcelos PFC. Febre amarela: reflexes sobre a do-
e geralmente limitados a crianas menores de um ano de ena, as perspectivas para o sculo XXI e o risco da
idade e incluem mielite, alterao do estado mental, pa- reurbanizao. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(3):244-58.
resias, dficits focais, cefaleia e vertigem15,18. [06] Costa ZGA, Romano APM, Elkhoury ANM, Flannery B.
Para uma efetiva profilaxia devem-se vacinar todas Evoluo histrica da vigilncia epidemiolgica e do
as pessoas que residem em reas endmicas e os visitan- controle da febre amarela no Brasil. Rev Pan-Amaz Sade
tes dessas reas. Aquelas pessoas que possuem contrain- 2011; 2(1):11-26.
dicao vacina devem obter um certificado de dispensa. [07] Carvalho JA, Teixeira SRF, Carvalho MP, Vieira V,
Alves FA. Doenas emergentes: uma anlise sobre a re-
Deve-se salientar que aps dez anos essas pessoas de- lao do homem com o seu ambiente. Rev Praxis 2009;
vem ser revacinadas, a fim de manter uma imunidade 1(1):19-23.
efetiva contra a doena14. [08] Vasconcelos PFC. Yellow fever in Brazil: thoughts and
Alm disso, h necessidade de combater o mosquito hypotheses on the emergence in previously free reas.
vetor. Para isso, devem-se eliminar potenciais criadouros Rev Sade Pblica 2010; 44(6):1144-9.
do mosquito, como vasilhas que retenham gua. Objetos [09] Goldman L, Bennett JC. Cecil: tratado de medicina in-
que coletam gua da chuva ou que so usados para ar- terna. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
mazenar gua devem ser cobertos ou descartados de [10] Machado VW, Vasconcelos PFC, Silva EVP, Santos JB.
forma adequada. Os recipientes de animais ou vasos de Serologic assessment of yellow fever immunity in the
rural population of a yellow fever-endemic area in Central
flores frescas devem ser esvaziados e higienizados pelo Brazil. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2013;
menos uma vez por semana para eliminar os ovos e lar- 46(2):166-71.
vas do mosquito. Em relao proteo contra o mos- [11] Braunwald E. Harrison: medicina interna. 17.ed. Rio de
quito vetor, o uso de ar condicionado e telas em janelas Janeiro: Mcgraw-Hill Brasil; 2008.
reduz o risco de picadas em locais fechados, assim como [12] Ribeiro M, Antunes CMF. Febre amarela: estudo de um
a aplicao de repelentes contendo entre 20% e 30% de surto. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2009;
dietiltoluamida (DEET) na pele exposta reduz esse risco 42(5):523-31.
em locais abertos18,19. [13] Tauil PL. Aspectos crticos do controle da febre amarela
no Brasil. Rev Sade Pblica 2010; 44(3):555-8.
[14] Carneiro M, Lara BS, Schimidt B, Gais L. Superdosagem
da vacina 17DD contra febre amarela, em uma regio do

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sul do Brasil. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2011;


44(2):252-3.
[15] Monath TP, Fowler E, Johnson CT, Balser J, Morin MJ,
Sisti M, Trent DW. An Inactivated Cell-Culture Vaccine
against Yellow Fever. N Engl J Med 2011; 364
(14):1326-33.
[16] Monath TP. Dengue and Yellow Fever: Challenges for the
Development and Use of Vaccines. N Engl J Med 2007;
357(22):2222-5.
[17] Markoff, L. Yellow Fever Outbreak in Sudan. N Engl J
Med 2013; 368(8):689-91.
[18] Romano APM, Ramos DG, Arajo FAA, Siqueira GAM,
Ribeiro MPD, Leal SG, et al. Febre amarela no Brasil:
recomendaes para a vigilncia, preveno e controle.
Epidemiol. Serv. Sade 2011; 20(1):101-6.
[19] Pedroso ERP, Rocha MOC. Infeces emergentes e ree-
mergentes. Rev Med Minas Gerais 2009; 19(2):140-50.

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Vol.8,n.3,pp.66-71 (Set - Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

MOBILIZAO PRECOCE NO PACIENTE CRTICO


INTERNADO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
PRECOCIOUS MOBILIZATION ON CRITICAL PATIENTS AT AN INTENSIVE CARE UNIT

MICHELLE PATRICIA NOBRE MAKLOUF CARVALHO1*, AMANDA FARIA BARROZO2

1. Acadmica do curso de Ps-Graduao em Fisioterapia do Cesupa; 2. Inserir qualificao

* Av. Presidente Vargas 730, Apto 702, Campina. Belm, Par. Brasil. CEP: 66017-000. michellemaklouf@gmail.com

Recebido em 2508/2014. Aceito para publicao em 17/09/2014

RESUMO grande maioria dos pacientes crticos, visto que, este


repouso ocasionaria benefcios clnicos para o mesmo.
A mobilizao precoce uma terapia que traz benefcios Desde a dcada de 1940, foram percebidos os efeitos
fsicos, psicolgicos e evita os riscos da hospitalizao pro-
nocivos do repouso no leito e os benefcios da mobiliza-
longada, reduzindo a incidncia de complicaes pulmona-
res, acelerando a recuperao e diminuindo a durao da o precoce que acabaram por serem bem reconhecidos
favorveis para pacientes crticos. O objetivo geral foi em pacientes hospitalizados1.
desenvolver pesquisa bibliogrfica sobre a utilizao da O conceito de que o repouso no leito traria benefcios
mobilizao precoce em pacientes crticos internado em ao paciente foi extinto, pois sabe-se que, a imobilidade
unidade de terapia intensiva. O mtodo de pesquisa base- durante muito tempo pode influenciar doenas crticas,
ou-se em uma reviso de literatura em bases de dados ele- podendo acarretar em outras alteraes sistmicas asso-
trnicas. Os estudos demonstram que a mobilizao preco- ciadas a prpria doena em si, como doena tromboem-
ce do paciente como recurso teraputico, revela resultados blica, atelectasias, lceras de presso, contraturas, alte-
robustos quando empregada adequadamente e sugestiona
rao das fibras musculares de contrao lenta para con-
uma alternativa slida preveno da Sndrome da Imobi-
lidade Prolongada, adquirida na Unidade de Terapia In- trao rpida, atrofia e fraqueza muscular e esqueltica,
tensiva. e afetar os barorreceptores que contribuem para a hipo-
tenso postural e taquicardia2.
PALAVRAS-CHAVE: Mobilizao precoce, fisioterapia, Gosselink (2008)3 defende que a mobilizao preco-
unidade de terapia intensiva, cirurgia torcica. ce diminui o tempo de ventilao mecnica. O autor
afirma que a mobilizao precoce tem como principal
ABSTRACT objetivo interferir o tempo de imobilizao no leito,
provocando ao paciente, respostas a nvel respiratrio,
Precocious mobilization is a therapy that provides physical,
cardiovascular, osteomioarticular e at psicolgico.
psychological benefits and prevents the risks of extended hos-
pitalization, reducing the incidence of pulmonary complica- Castro Junior (2013)4 identificou em um estudo bi-
tions, speeding recovery and reducing the duration of favorable bliogrfico que a mobilizao precoce saudvel e se-
for critical patients. The general objective was to develop bib- guro enquanto procedimento que se toma junto ao paci-
liographic research on the use of Precocious Mobilization in ente, e se torna relevante por apresentar bons resultados
critically ill patients hospitalized in the intensive care unit. The na preveno da fraqueza muscular que se generaliza no
research method was based on a literature review of electronic paciente crtico, pois acaba contribuindo para a reduzir o
databases. Studies demonstrate that early mobilization of the tempo na ventilao mecnica e ao mesmo tempo previ-
patient as a treatment method reveals robust results when used ne limitaes funcionais consequentes do imobilismo.
properly and suggests a solid alternative to the prevention of
Frana et al., (2012)5 defendem a importncia da fi-
Extended Immobility Syndrome, acquired in the intensive care
unit. sioterapia nesses casos, pois a prescrio e execuo de
certas atividades, como mobilizaes e exerccios fsicos
KEYWORDS: Precocious mobilization, physiotherapy, in- so do domnio especfico do profissional de fisioterapia,
tensive care unit, thoracic surgery. sendo que seu diagnstico precisa estar feito antes de
qualquer interveno.
1. INTRODUO A fisioterapia j faz parte do tratamento cotidiano de
pacientes submetidos a cirurgias cardacas. O exerccio
Antigamente, o repouso no leito era prescrito para a teraputico considerado fundamental na maioria dos

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planos de assistncia fisioteraputica, com a finalidade Quadro 1. Sistematizao da literatura.


de aprimorar a funcionalidade fsica e reduzir incapaci-
dades. Inclui variedades de atividades, que previnem e
tratam complicaes como encurtamentos, fraquezas
musculares, deformidades osteoarticulares, e reduzem a
utilizao dos recursos da assistncia de sade durante a
hospitalizao ou aps uma cirurgia6.
A cinesioterapia, adotada como conduta na preven-
o da Sndrome da Imobilidade Prolongada. O fisiote-
rapeuta, assim que possvel, deve iniciar uma teraputica
que minimize os efeitos deletrios do imobilismo7.
Com o evoluir do quadro geral do paciente, de uma
terapia inicialmente passiva, recomenda-se a realizao
de exerccios ativos, inclusive em pacientes sob ventila-
o mecnica. Associado a mobilizao, mudanas pe-
ridicas de decbito tm demonstrado aumentar os efei-
tos adquiridos com a mobilizao precoce8.
Desse modo o objetivo deste artigo foi desenvolver
pesquisa bibliogrfica sobre a utilizao da mobilizao
precoce em pacientes crticos internado em unidade de
terapia intensiva.

2. MATERIAL E MTODOS
Partiu-se de uma reviso de literatura a fim de loca-
lizar achados importantes que ajudassem a conhecer
melhor a temtica. A obteno dos dados se fez a partir
Fonte: A prpria autora (2014)
de um levantamento bibliogrfico em bases de dados
eletrnicas.
Para identificar a literatura nacional foi consultada a 3. DESENVOLVIMENTO
base de dados LILACS e ScieLO e para a identificao Dantas et al. (2012)6 afirma que a atrofia por desuso
da literatura internacional foram consultadas as bases de e a perda de inervao, so encontradas em algumas do-
dados PUBMED e MEDLINE. Foram utilizados como enas, vem a promover um declnio da massa muscular,
material artigos nacionais e estrangeiros publicados entre acometendo assim o sistema musculo esqueltico nas
os anos de 2003 e 2014 nos idiomas portugus (7) e in- alteraes das fibras de miosinas, provocadas principal-
gls (3). Os descritores utilizados foram: Mobilizao mente por estresse oxidativo, diminuio da sntese pro-
precoce; Fisioterapia; Unidade de Terapia Intensiva; teica e o aumento da protelise. A atividade muscular
Cirurgia torcica. tem papel de anti-inflamatrio, tornando-se cada vez
O levantamento bibliogrfico foi realizado no pero- mais benfica em doenas graves como por exemplo a
do de janeiro a maro de 2014. Foram analisados 10 SDRA e a sepse. Em 5 dias de repouso no leito, tambm
artigos cientficos, dos quais aps a leitura, todos foram pode ocorrer o desenvolvimento do aumento da resistn-
selecionados para a utilizao desta pesquisa. cia insulina e disfuno vascular.
Foram selecionados 10 (dez) estudos em formato de Esses fatores associados contribuem de forma signi-
artigo que se mostraram relevantes para essa pesquisa de ficativa para o aumento dos riscos e complicaes acar-
sistematizao da literatura. Os autores se resumiram ao retando ento no prolongamento no tempo de interna-
estudo de 10 artigos, sendo 7 em nvel nacional e 3 es- mento n UTI9.
trangeiros. O que se obteve foram resultados relevantes A imobilidade, o descondicionamento fsico e a fra-
ao estudo ora proposto, haja vista que a maioria foram queza muscular so frequentemente encontrados em pa-
estudos clnicos controlados e randomizados com paci- cientes em ventilao mecnica. Essas complicaes so
entes internados em UTI. de origem multifatorial, sendo preditores independente
O estudo mostra a importncia de aes que levam a da fraqueza que veio a ser adquirida na UTI, idade, g-
prtica da mobilidade precoce em pacientes para se obter nero feminino e tambm as doenas crnicas como insu-
sua reabilitao em menor espao de tempo possvel, ficincia cardaca, diabetes mellitus e a doena pulmonar
sem comprometer sua sade como um todo. Estes tra- obstrutiva crnica6.
balhos esto melhor detalhados e esmiuados no quadro Soares et al. (2010)10 declara que a fraqueza muscu-
1, logo abaixo: lar generalizada uma consequncia bastante comum

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aos pacientes restritos ao leito, principalmente com su- res. Para cada ponto ganho na escala de fora muscular
porte ventilatrio invasivo. Estudos sobre da inatividade (Medical Research Council) havia uma reduo em sete
na fora muscular esqueltica demostraram uma di- dias no tempo de desmame.
minuio de 1- 1,5 % ao dia em pacientes em VM. Os J no estudo de Morris et al. (2008)13, o objetivo foi
autores citam ainda que estudos sugerem que a perda de comparar dois grupos, no quais o grupo controle utiliza-
fora muscular e o endurance so os efeitos mais ntidos va cuidados usuais descritos como mobilizaes passivas
da imobilizao prolongada. no leito e mudanas de decbito a cada duas horas e o
Complicaes estas podem vir a gerar retardo da grupo protocolo utilizava, alm desses exerccios, forta-
ventilao mecnica, desenvolver ulceras de presso e lecimento muscular, sedestao, atividades de equilbrios,
como consequncia diminuir a qualidade de vida deste dentre outros. Este grupo foi dividido em quatro nveis.
paciente aps alta da UTI e evoluindo assim para o des- No nvel I, o paciente ainda estava inconsciente e eram
condicionamento fsico6. realizadas mobilizaes de todas as articulaes. No
A imobilidade ainda gera prejuzos na funo mus- nvel II, utilizava o paciente atendia aos comandos ver-
cular, variando de uma diminuio diria de fora mus- bais, e foram acrescentados exerccios ativo- assistido ou
cular11. Dados epidemiolgicos demonstram existir mais ativo-resistido e sedestao no leito. No nvel III, as
de 5 milhes de pessoas que vem a ser internadas nas sesses eram compostas por fortalecimento de membros
UTIS, por ano proporcionando ento as complicaes superiores (MMSS) em sedestao no leito. No foram
associadas por conta do repouso prolongado, afetando a utilizados pesos, as evolues baseavam-se em dificul-
morbimortalidade. dades funcionais. No nvel IV, eram treinadas transfe-
Segundo Dantas et al. (2012)6, h autores que in- rncias no leito para a cadeira e vice-versa, atividades de
cluem a mobilizao precoce como componente impor- equilbrio sentado, descarga de peso em ortostase e de-
tante ao cuidado de pacientes crticos que requerem a ambulao. O principal resultado obtido foi a retirada
ventilao mecnica prolongada, proporcionando assim precoce do leito em relao ao grupo controle. O tempo
melhora na funo pulmonar e muscular, acelerando o de permanncia na UTI foi de 6,9 dias no grupo de con-
processo de recuperao, diminuindo o tempo de venti- trole e 5,5 dias no grupo de interveno. A permanncia
lao mecnica e estadia na UTI. hospitalar foi de 14,5 dias no grupo de controle e 11,2
Feliciano et al. (2012)12 afirmam que a mobilizao dias no grupo de interveno.
precoce uma terapia que traz benefcios fsicos, psico- Outro relato de caso foi publicado pelo autor Ne-
lgicos e evita os riscos da hospitalizao prolongada, edham (2008)15, onde um paciente, DPOC severo, 56
reduzindo a incidncia de complicaes pulmonares, anos, com falncia renal aguda, deambulou no 4 dia
acelerando a recuperao e diminuindo a durao da aps admisso na UTI, ventilando via tubo orotraqueal
ventilao mecnica (VM). em ventilao mecnica. Onde deambulou um total de
Para Morris et. al. (2008)13, os exerccios teraputi- 140 metros, divididos em trs etapas, com assistncia de
cos demonstram benefcios principalmente se iniciados um andador e duas fisioterapeutas que monitorizavam
precocemente, compondo uma variedade de abordagens. constantemente, frequncia cardaca, presso arterial,
Esta deve levar em conta o quadro clnico geral do paci- traado eletrocardiogrfico e saturao de oxignio.
ente, sua estabilidade hemodinmica, seu nvel de su- Atravs de uma entrevista, o paciente, demonstrou uma
porte ventilatrio, e sua resposta ao tratamento. melhora na autoestima, fora muscular e status funcional
Silva et al. (2010)14 mencionam em sua pesquisa, auto percebido. Relatou tambm que permaneceu des-
uma anlise retrospectiva que avaliou a prevalncia e confortvel em deambular com um tubo em sua boca,
magnitude de fraqueza em pacientes submetidos venti- tendo trazido benefcio sua recuperao.
lao mecnica prolongada e o impacto de um programa Aps a alta da UTI, os pacientes demonstram inabi-
de reabilitao nas variveis do desmame, fora muscu- lidades que podem perdurar por at um ano, sendo inca-
lar e estado funcional. Este programa inclua exerccios pazes de retornar ao trabalho devido fadiga persistente,
de controle de tronco, exerccios passivos, ativos, ati- fraqueza e pobreza do status funcional. A reabilitao
vo-resistidos com uso de thera-band e pesos, ciclo er- tem um potencial de restaurar a perda funcional, mas
gmetro, treino de sentar/levantar, marcha estacionria, algumas vezes, esta apenas iniciada aps a alta da uni-
deambulao na barra paralela e subida de degraus, rea- dade, ou seja, tardiamente7.
lizados 5 vezes por semana, com durao que variava de A cinesioterapia, inclusive com incio precoce, pare-
30 a 60 minutos. Aps o programa de reabilitao, en- ce trazer resultados favorveis para reverso da fraqueza
contraram melhoras significativas, como aumento da muscular experimentada pelo paciente crtico com re-
fora de membros superiores e inferiores, aptido nas torno mais rpido funcionalidade, diminuio do tem-
transferncias, locomoo, subir-descer degraus e no po de desmame e internao14.
tempo de desmame. Este por sua vez correlacionou-se Feliciano et al. (2012)12 avaliaram a eficcia de um
diretamente com o ganho de fora em membros superio- protocolo de mobilizao precoce, no tempo de estadia

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Carvalho & Barrozo / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.66-71 (Set - Nov 2014)

na unidade de terapia intensiva utilizou um ensaio clni- de 62,5 18,8 anos, com predomnio do gnero feminino
co, controlado e randomizado, realizado em 431 pacien- (52%) e tempo de permanncia na unidade de terapia
tes de ambos os gneros, em ventilao mecnica, foram intensiva de 07 dias (IC 95%, 8-13 dias). Considerando a
divididos em: grupo controle (n=14), que realizaram a retirada ou no do leito, no foi observada diferena en-
fisioterapia do setor e o grupo mobilizao (n=14), que tre os grupos quanto ao tempo de permanncia na uni-
receberam um protocolo sistemtico de mobilizao dade de terapia intensiva e observou-se que os pacientes
precoce. A fora muscular perifrica foi avaliada atravs que foram retirados do leito possuam menor gravidade
do Medical Research Council (MRC) e a fora muscular clnica. A taxa de mortalidade foi de 29,7%, sendo que o
respiratria atravs da Pimx e Pemx, mensuradas grupo que no foi retirado do leito apresentou maior
atravs do manovacumetro com uma vlvula unidire- mortalidade real e prevista. Ento os pacientes retirados
cional. Os pacientes do protocolo de mobilizao, fica- do leito aps a descontinuao da ventilao mecnica,
ram um tempo mais curto na UTI do que aqueles, que apresentaram menor mortalidade.
no entraram no protocolo de mobilizao, sem diferen- Mundy et al. (2003)16 realizaram um estudo rando-
a significativa. (=0,77). Sendo observado, ganho signi- mizado em uma populao de 458 pacientes com pneu-
ficativo da fora muscular inspiratria apenas no grupo monia. Aos quais foram atendidos em 17 hospitais, onde
mobilizao. Pela capacidade funcional, cerca de 50% se avaliou atravs de um protocolo, onde os pacientes
dos pacientes do grupo de mobilizao precoce alcana- foram transferidos da cama para a cadeira ou deambula-
ram o nvel funcional 5 na alta da UTI. Na populao de vam pelo tempo de 20 minutos, durante as primeiras
pacientes crticos no houve reduo no tempo de inter- horas de internamento. Eles observaram ento que a mo-
namento na UTI. Porm esses mesmos pacientes, evolu- bilizao precoce reduzia o tempo na UTI, sem haver
ram com melhora da fora muscular inspiratria e com complicaes da doena anterior primria. Dos 458 pa-
o nvel cinco de funcionalidade. cientes, 428 pacientes (93%) preencheram os principais
Dantas et al. (2012)6 avaliaram os efeitos de um pro- critrios e 30 pacientes (7%) preencheram os critrios
tocolo de mobilizao precoce na musculatura perifrica menores para o CAP definitivo ou presuntivo. Duzentos
e respiratria de pacientes crticos, onde utilizou ensaio e vinte e sete pacientes foram designados para o grupo
clnico, controlado e randomizado em 59 pacientes de de interveno e 231 pacientes foram designados para o
ambos os gneros, em ventilao mecnica. Os pacientes grupo de cuidados habituais. Os pacientes dos dois gru-
foram divididos em grupo fisioterapia convencional - pos de tratamento foram semelhantes em idade, sexo,
grupo controle, n=14, que realizou a fisioterapia do setor, gravidade da doena, e hospedar estado imunolgico.
e grupo mobilizao precoce, n=14, que recebeu um Notavelmente, 25% dos pacientes tinham 50 anos de
protocolo sistemtico de mobilizao precoce. A fora idade, 25% tinham 80 anos de idade, e cerca de 25%
muscular perifrica foi avaliada por meio do Medical tinham nveis de albumina srica inferior a 3,5 g / dl.
Research Council e a fora muscular respiratria (dada Estas caractersticas, juntamente com o tempo de entrega
por presso inspiratria mxima e presso expiratria da droga, no foram diferentes para os dois grupos de
mxima) mensurada pelo manovacumetro unidirecional. tratamentos.
A mobilizao precoce sistemtica foi realizada em cin- Burtin et al. (2009)17 analisaram uma sesso de exer-
co nveis. Para os valores de presso inspiratria m- ccio dirio, com a utilizao de bicicleta ergomtrica,
xima e do Medical Research Council, foram encontrados onde avaliou se esta uma forma segura e eficaz na di-
ganhos significativos no grupo mobilizao precoce. minuio da capacidade funcional de exerccio, estado
Mais a presso expiratria mxima e o tempo de venti- funcional e a fora no quadrceps, associado com a esta-
lao mecnica (dias), tempo de internamento na unida- dia prolongada na UTI, e tambm com a disfuno
de de terapia intensiva (dias), e tempo de internamento muscular contribuindo para o estado funcional ao qual
hospitalar (dias) no apresentaram significncia estats- aps 1 ano a alta hospitalar continua prejudicada. No
tica. Ocorreu ganho da fora muscular inspiratria e pe- ocorrendo nenhuma evidencia disponvel, sobre a efic-
rifrica para a populao estudada, quando submetida a cia de uma interveno de treinamento fsico precoce
um protocolo de mobilizao precoce e sistematizado. para prevenir estas complicaes. Foi Utilizado na
Soares et al. (2010)10 descreveram a frequncia de pesquisa ensaio clinico randomizado. Foram avaliados
retirada do leito em pacientes submetidos ventilao 90 pacientes em estado crtico, assim que a sua condio
mecnica e sua repercusso na mortalidade e tempo de cardiorrespiratria permitisse, seria utilizado elevao de
permanncia na unidade de terapia intensiva. Utilizou cabeceira, e exerccio com ciclismo em 5 dias, caso ain-
estudo longitudinal, retrospectivo, com os pacientes da estivesse na terapia intensiva. Foram avaliados 2
submetidos ventilao mecnica, avaliou variveis grupos aos quais receberam fisioterapia respiratria e um
clnicas e epidemiolgicas, condutas motoras relaciona- movimento passivo ou ativo padronizados diariamente
das retirada do leito, tempo de permanncia e mortali- com sesso de membros inferiores e superiores. O grupo
dade. Foram estudados 91 pacientes com mdia de idade de tratamento realizava um treinamento de exerccio

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ativo ou passivo por 20 min ao dia usando ergmetro de todos os pacientes de VMI. Perante os artigos que foram
cabeceira. analisados na pesquisa 6 indicaram benefcios significa-
A fora do quadrceps e o estado funcional foram tivos atravs da fisioterapia motora em pacientes crticos
avaliadas no momento da alta da unidade de terapia in- com melhora: Fora muscular perifrica, capacidade
tensiva e alta hospitalar. Caminhada de seis minutos respiratria e funcionalidade. Concluram que a fisiote-
tambm foi verificada no momento da alta hospitalar. rapia motora e segura e vivel em pacientes crticos,
No foram identificados efeitos adversos durante e ime- minimizando os efeitos da imobilidade. A incluso da
diatamente aps o exerccio treinamento. Na unidade de eletroestimulao, ciclo ergmetro e cinesioterapia mo-
descarga de cuidados intensivos, fora quadrceps e sta- tora tambm se mostrou positiva, porm necessitam no-
tus funcional no foram diferentes entre os grupos. Na vos estudos envolvendo o tempo de permanecia desses
alta hospitalar, de 6 minutos a p, fora isomtrica do pacientes na UTI.
quadrceps, e a sensao subjetiva de bem-estar funcio- Na UTI a fraqueza muscular adquirida atravs de
nal (medido com o item capacidade funcional do ques- uma complicao grave em doentes crticos, e caracte-
tionrio) foram significativamente mais elevadas no rizada pela atrofia das fibras musculares tipo II e miopa-
grupo de tratamento (p <0,05). Desse modo concluiu-se tia do filamento grosso. Reconhecida como patologia
que a formao inicial em exerccio para sobreviventes perifrica neuromuscular adquirida na Unidade de Tera-
crticos na unidade de terapia intensiva aprimora a capa- pia Intensiva que lesa basicamente o axnio, gerando
cidade de recuperao avanada do exerccio funcional, sinais de acometimento do 2 neurnio motor7.
estado funcional auto percebido, e a fora muscular.
Carvalho et al. (2013)18 avaliaram a funcionalidade e 4. CONCLUSO
independncia de pacientes que realizaram a sada do
leito precocemente na Unidade de Terapia Intensiva. Atravs dos estudos encontrados, os quais demons-
Utilizou Ensaio clnico controlado e randomizado, reali- tram nitidamente a utilizao da cinesioterapia motora
zado com pacientes internados na (UTI) do Hospital como recurso teraputico, com resultados favorveis
Santa Cruz com prescrio mdica de fisioterapia. Os quando empregada precocemente no paciente critico em
pacientes foram divididos em grupo de fisioterapia con- UTIs, sugestiona uma alternativa slida preveno da
vencional em grupo controle e grupo interveno, que Sndrome da Imobilidade Prolongada, adquirida por
realizou o protocolo de mobilizao precoce, promo- conta do tempo de internao com imobilidade no leito
vendo a sada do leito. A funcionalidade foi medida em dentro da Unidade de Terapia Intensiva.
trs tempos (retroativo a internao, na alta da UTI e na Porm necessrio um maior aprofundamento na
alta hospitalar) atravs do instrumento Functional Inde- temtica, utilizando modelos pr-definidos de condutas
pendence Measure (FIM). Dados demonstram que o pr-definidas tambm. Onde esses tipos de estudos fo-
grupo interveno (n=4), teve menor perda da funciona- ram encontrados, atravs de estudos randomizados, con-
lidade aps a alta da UTI, com dficit de 19%, tendo trolados, com maior casustica e com melhor padroniza-
recuperado at a alta hospitalar 97% da medida o para descrio e comparao de diferentes protoco-
pr-hospitalizao, enquanto o grupo controle (n=5) los de tratamento, adquirindo informaes tcnicas para
apresentou maior perda na UTI com 47,6%, e tendo alta melhorar a interatividade nos tratamentos, trazendo no-
hospitalar com apenas 72% do seu ndice basal. Houve vas metodologias, fundamentadas em estudos alentados
menor perda e melhor recuperao da taxa de funciona- e de fcil acesso.
lidade na amostra estudada quando submetida a um pro- de grande importncia atuao do Fisiotera-
tocolo de mobilizao precoce e sistematizado, e menor peuta, na preveno da Sndrome do Imobilismo Pro-
tempo de internao. longando, pois, somente fazendo uso das tcnicas de
Pinheiro & Christofoletti (2012)19 analisaram os Cinesioterapia e tcnicas em geral de mobilizao pre-
desfechos ao qual a fisioterapia motora, teve em pacien- coce, devidamente preconizadas, estando dentro do con-
tes crticos assistidos em UTI. Onde utilizou reviso texto de multidisciplinaridade, que far a diferena na
sistemtica da literatura e admitidos ensaios clnicos evoluo gradual do paciente, evitando sequelas, e
publicados entre 2002 e 2011, atravs de base de dados. demora significativa na permanncia deste paciente na
Dois pesquisadores avaliaram atravs da triagem dos Unidade de Terapia Intensiva, preveno de patologias
artigos, utilizando tambm artigos que abordassem a por conta do imobilismo e tempo de internao, garan-
fisioterapia nos pacientes crticos. Resultaram de 67 ar- tindo assim, uma melhora na sua qualidade de vida deste
tigos considerados relevantes e apenas 8 artigos respon- paciente.
deram aos critrios de seleo e desfechos oriundos das
tcnicas de eletroestimulao, ciclo ergmetro e cinesio-
terapia. Inclusos sujeitos variando o tamanho amos-
tral de 8 a 101, em idades entre 52 e 79 anos, estando

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Vol.8,n.3,pp.72-78 (Set - Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

AVANOS FARMACOLGICOS NO TRATAMENTO DO


DIABETES TIPO 2
ADVANCES IN PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES

VALCEIR APARECIDO FERREIRA1*, SIMONE MARQUES BOLONHEIS DE CAMPOS2

1. Graduando do curso de Farmcia pela Faculdade Ing; 2. Docente da disciplina de Farmacologia pela Faculdade Ing.

* Rua Octavio Colli, 214, Jardim Castelo, Sarandi, Paran, Brasil. CEP:87.112-600. valceir.sdi@gmail.com

Recebido em 14/09/2014. Aceito para publicao em 23/09/2014

RESUMO unwanted effect, but reported with some frequency when other
classes of drugs are used. Patients treated with SGTL-2
O diabetes considerado um dos maiores problemas de inhibitors are less susceptible to this effect and have significant
sade do mundo e nesse contexto torna-se imprescindvel weight reduction and control of hypertension.
as pesquisas e o desenvolvimento de novos frmacos mais
eficientes no controle glicmico e que apresentem o mnimo KEYWORDS: Diabetes, DPP-4 inhibitors, sodium-glucose
de efeitos adversos. Geralmente o tratamento realizado linked transporter 2.
com um conjunto de fatores, dentre eles a dieta, exerccios
fsicos e o uso de frmacos, principalmente em associao.
Existe um grande arsenal farmacolgico, entretanto
verifica-se com alguma frequncia a dificuldade de alguns 1. INTRODUO
pacientes em manter a doena sobre controle. Nos ltimos
anos a indstria lanou novas classes medicamentosas, de O Diabetes Mellitus pode ser entendido como um
grande interesse para estes pacientes: os inibidores da grupo de doenas metablicas, caracterizado pelo
dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e recentemente os inibidores aumento nos nveis de glicose sangunea, devido a um
da protena cotransportadora de sdio/glicose 2 (SGLT2). distrbio na secreo ou na ao da insulina. Est sendo
Estes oferecem maior comodidade no controle glicmico, considerado como epidemia, um dos maiores problemas
com baixos ndices de hipoglicemia, efeito indesejado, de sade a ser resolvido em todo mundo. No Brasil,
porm relatado com alguma frequncia com o uso de segundo estimativas, j so mais de 12 milhes de
outros frmacos. Nos pacientes em tratamento com portadores1 com maior incidncia em obesos acima dos
inibidores SGLT-2 verifica-se menor propenso a este
40 anos. Nos EUA entre 7 a 10% da populao adulta
efeito e ganhos significantes em relao reduo de peso e
ao controle da hipertenso arterial. so acometidos e uma percentagem at trs vezes maior
corre risco de desenvolver a doena2.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes, tratamento, dipeptidil Existem vrias formas da doena, porm comumente
peptidase-4, cotransportador sdio-glicose 2. a mais encontrada o Diabetes Mellitus tipo 2 onde no
se faz necessrio o uso de insulina inicialmente.
ABSTRACT Geralmente h uma maior pr-disposio na faixa etria
Diabetes is considered one of the main health problems in the acima dos 40 anos, porm nos ltimos anos devido aos
world. In this context, it is important the research and the maus hbitos alimentares e sedentarismo, tem se visto
development of new and more effective drugs for glycemic um grande aumento no nmero de crianas obesas ou
control, that possess minimal adverse effects. Usually the com sobrepeso diagnosticadas com diabetes.
treatment requires diet, physical activity and the use of drugs, O controle da doena consiste basicamente em uma
especially when in combination. Although the pharmacological dieta regrada, uso de medicamentos orais ou injetveis e
arsenal for diabetes is plenty, the difficulty to maintain the na sua grande maioria, no exige o uso de insulina.
control of the disease is quite common. Recently, Existe um grande leque de medicamentos disponveis,
pharmaceutical industries have launched new drug classes of
porm a problemtica consiste na dificuldade do
great interest for diabetic patients: Dipeptidyl peptidase-4
(DPP-4) inhibitors and the inhibitors of sodium/glucose linked paciente em manter a adeso ao tratamento e
transporter 2 (SGLT2). These drugs offer better suitability in principalmente restrio alimentar.
glycemic control, with low rates of hypoglycemia, an

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Para o tratamento existem diversos agentes com com recorte de tempo entre 2007 e 2014.
mecanismos distintos, so eles: Biguanidas (metformina,
amplamente usado), Tiazolidinedionas (pioglitazona), 3. DESENVOLVIMENTO
Sulfonilureias, Inibidores da alfa-glicosidase, Inibidores
da protena cotransportadora de sdio/glicose 2 Fisiopatologia do Diabetes mellitus (DM)
(SGLT2), os Incretinomimticos e os Inibidores da O Diabetes mellitus uma sndrome do metabolismo
dipeptidil peptidase-4 (DPP-4). Estes ltimos grupos so defeituoso de carboidratos, lipdios e protenas e pode
medicamentos novos que aumentam ou mimetizam a ocorrer de duas formas: falta de produo ou falha na
ao dos hormnios incretinas. As incretinas so utilizao da insulina. A falta de produo ocorre
produzidas pelo trato gastrointestinal e atuam geralmente por um processo autoimune onde o
aumentando a secreo de insulina quando da ingesto organismo no reconhece as clulas beta do pncreas,
de alimentos, porm sua ao inibida em pouco tempo secretoras de insulina. A destruio das clulas beta leva
pela ao de enzimas como a DPP-43. o organismo incapacidade total ou quase total de
Atualmente existem duas classes de medicamentos produzir o hormnio, sendo o paciente obrigado a fazer
que se utilizam deste mecanismo, os anlogos do uso de insulina sinttica. Esta a forma conhecida como
hormnio GLP-1, representados por exenatida e diabetes tipo 1 ou insulinodependente. Normalmente se
liraglutida injetveis. Estas proporcionam manifesta durante a adolescncia, porm pode surgir em
principalmente controle glicmico, perda de peso, alm qualquer idade aps um distrbio que cause a destruio
de serem resistentes a ao de enzimas, entre outros. Os das clulas beta6.
inibidores da DPP-4 so representados por sitagliptina, A segunda forma de diabetes a no-dependente de
saxagliptina, vildagliptina, e o mais novo membro a insulina, comumente chamada de tipo 2 (DM2). mais
linagliptina. Estes possuem como vantagem a comum, corresponde entre 90 a 95% de todos os casos
administrao oral e produzem muito menos efeitos de DM e pode ser ocasionada por um defeito na
colaterais quando comparados a outros frmacos produo e secreo da insulina pelo pncreas
utilizados no diabetes4,2. produzindo quantidades insuficientes e/ou por um
A ltima classe desenvolvida foram os inibidores da problema nos receptores, dificultando a sua utilizao.
enzima cotransportadora de sdio/glicose-2, Este ltimo caso particularmente conhecido como
representados por dapaglifozina, canaglifozina, resistncia insulnica. Geralmente ocorre aps os 30 anos
empaglifozina, ipraglifozina, dentre outros. Estes tm de idade, mais frequente entre os 50 e 60 anos, porm
ao independente da secreo ou ao de insulina, nos ltimos anos tem se notado um grande aumento
atuam nos rins inibindo a recaptao tubular da glicose entre indivduos mais jovens. Segundo Guyton (2011)
para o sangue, aumentando a glicosria. Entretanto, at o esta tendncia parece estar relacionada principalmente
momento, somente a dapaglifozina possui a liberao com o aumento da prevalncia da obesidade6.
para comercializao. Os demais ainda esto em fase de Alguns estudos apontam para um menor nmero de
testes5. receptores de insulina em obesos quando comparados
Nesse contexto, torna-se imprescindvel o estudo aos indivduos de peso normal. Porm, a maior parte da
sobre os novos frmacos desenvolvidos e em resistncia insulina aparentemente est relacionada
desenvolvimento pela indstria com esta finalidade. com defeitos na via de sinalizao desencadeada pelo
Assim, neste trabalho tivemos como objetivo revisar os hormnio. O efeito txico causado pelo acmulo de
grupos de novos frmacos desenvolvidos: inibidores da lipdeos nos tecidos parece estar relacionado com
dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e os inibidores da alteraes nesta via. Podemos citar ainda o excesso de
protena cotransportadora de sdio/glicose 2 (SGLT2), glicocorticoides, excesso de hormnio do crescimento,
destacando seus mecanismos de ao e suas eficcias no sndrome do ovrio policstico e algumas mutaes
tratamento do diabetes tipo 2. Ainda, ser abordado o como interferentes tambm6.
uso da metformina, isolada ou em associao com outros Na grande maioria dos portadores do diabete tipo 2
frmacos. no houve qualquer incidente que pudesse ter
ocasionado ou contribudo para o surgimento da doena,
2. MATERIAL E MTODOS que geralmente ocorre de modo progressivo no decorrer
dos anos. Segundo Powers & Dalessio (2012) esta
Este trabalho constituiu-se reviso de literatura com a
doena ocorre quando a ao da insulina torna-se
finalidade de expor os principais avanos farmacolgi-
insuficiente para manter os nveis plasmticos da
cos no tratamento do diabete tipo 2, sendo resultado de
glicose2.
pesquisas realizadas em sites, livros e artigos cientficos,
Na resistncia insulina h um acumulo de glicose
nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Medline atravs
plasmtica. O organismo, dentre outros processos, tenta
das seguintes palavras-chave: diabetes, tratamento, di-
regularizar o excesso atravs da excreo urinria de
peptidil peptidase-4 e co-transportador sdio-glicose 2

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glicose e aumentando ainda mais a produo de insulina. gstrico, diminuindo a ingesto de alimentos e a taxa de
Este processo em longo prazo pode levar as clulas beta produo de glicose endgena. Porm, os hormnios
exausto deixando-as incapazes de produzir incretinas ficam ativos por um curto espao de tempo,
quantidades suficientes para manter a regulao 2. rapidamente so degradados pela enzima dipeptidil
peptidase-4 (DPP-4). Este mecanismo se tornou alvo das
Os hormnios incretinas
grandes indstrias farmacuticas, na busca de novos
Aspectos gerais frmacos para DM2. Surgiram ento os novos
medicamentos que atuam mimetizando a ao dos
As incretinas so hormnios secretados instantes
hormnios incretinas (incretinomimeticos) ou inibindo a
aps a alimentao, por clulas enteroendcrinas e uma
degradao do mesmo (inibidores da DPP-4)3.
de suas principais funes fisiolgicas a regulao da
As gliptinas fazem parte desta classe nova de
quantidade de insulina. Dentre estes os principais so o
medicamentos, tem sua ao sobre as enzimas DPP-4. A
GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e o GIP (peptdeo
DPP-4 uma serina protease de ampla distribuio em
insulinotrpico dependente de glicose). Eles possuem
todo o corpo, expressa como ectoenzima sobre as clulas
vrias aes em comum no pncreas, e aes distintas
endoteliais.
em outros tecidos.
Embora esta enzima possua inmeros substratos
O GIP foi o primeiro hormnio incretina a ser
potenciais, ela parece ser particularmente crtica para a
descrito, um nico peptdeo com 42 aminocidos. Est
inativao do GLP-1 e do GIP2. Com as gliptinas
circulante em baixos nveis no sangue, porm em
inibindo a DPP-4, os hormnios conseguem atuar por
resposta ingesto de glicose ou gordura, os nveis
muito mais tempo no controle da glicemia. Algumas das
aumentam consideravelmente, estimulando a produo
gliptinas disponveis para uso no Brasil sero descritas a
de insulina endgena. Simultaneamente, o GIP tambm
seguir.
exerce influncia sobre o metabolismo da gordura nos
adipcitos, estimulando a atividade de lipase de Sitagliptina
lipoprotenas e tambm estimula a proliferao das
A sitagliptina foi o primeiro inibidor de DPP-4
clulas beta3.
utilizado na prtica clnica, licenciado em 2006,
O GLP-1 age estimulando a secreo de insulina,
altamente seletivo para a enzima DPP-4 atingindo a
porm sua maior contribuio a inibio da secreo
concentrao plasmtica estvel aps trs dias de
do glucagon. O glucagon um hormnio que tem como
administrao. Os nveis mximos no plasma so
funo regular a concentrao entre glicose e insulina,
alcanados entre uma e duas horas aps ingesto do
inibindo a produo de insulina quando em excesso.
comprimido, com tempo de meia vida de 8 a 14h, sua
Sendo assim, a sua inibio favorece o aumento na
biodisponibilidade de 85%8.
concentrao de insulina3. Os efeitos das incretinas sobre
O frmaco eliminado praticamente inalterado e em
o balano de glicose, insulina e glucagon so
grande parte por via renal, sem que haja influncia sobre
demonstrados na Figura 1.
as enzimas do citocromo P450, tendo um potencial de
interaes com outros medicamentos relativamente
baixo9.
Estudos verificaram a inibio de aproximadamente
80% da enzima aps uma nica dose de 100 mg com
durao do efeito superior a 24 h aumentando a
concentrao de GLP-1 em 2 3 vezes. A maior parte da
droga secretada de forma inalterada atravs da urina
(aproximadamente 80%)9.
As reaes adversas mais frequentes relacionadas ao
frmaco incluem infeco do trato respiratrio superior,
nasofaringite e cefalia10.
A sitagliptina apresenta timos resultado em
monoterapia, porm estes podem ser mais evidenciados
quando em associao com sulfonilureias (SU),
tiazolidinedionas (TZD) e metformina. No entanto deve
ser realizada avaliao prvia antes da prescrio devido
Figura 1. Hormnios incretinas: produo e principais efeitos sobre o possibilidade de hipoglicemia e aumento de peso com
metabolismo de glicose. Fonte: Modificado de Herman et al., 20077. SUs. H risco de insuficincia cardaca, ganho de peso e
edema perifrico com os TZD e sintomas
GIP e GLP-1 atuam promovendo a homeostase entre
gastrointestinais com a associao com metformina11.
insulina e glicose, reduzindo tambm o esvaziamento

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A terapia em associao com a metformina parece predominantemente excretado pelo trato gastrointestinal
ser bem tolerada em pacientes com diabetes tipo 2. Os sendo eliminado nas fezes, no havendo a necessidade
efeitos adversos relatados dizem respeito a de ajustes de doses em pacientes com insuficincia renal.
aproximadamente 5% dos avaliados, sendo os mais Por sua elevada seletividade para a DPP-4, mesmo em
frequentes so: diarreia, infeces do trato respiratrio baixas concentraes, ela permanece ligada ao seu alvo
superior e cefalia10. no plasma e principalmente nos tecidos com uma
No h contraindicao na disfuno renal, porm o farmacocintica original com perfil no-linear. H pouco
caso deve ser avaliado e reduzida a dose12. Entretanto, o do frmaco livre circulante para ser metabolizado, o que
uso em associao com a metformina est leva a um metabolismo heptico mnimo tornando-se
contraindicado, devendo ser feita uma avaliao antes e uma opo muito interessante para diabticos com
periodicamente ao uso para assegurar uma dosagem algum comprometimento heptico, alm de que os
apropriada da sitagliptina e segurana na utilizao da metabolitos produzidos so farmacologicamente
metformina. inativos17.
Salvo pacientes com disfuno renal, estudos A linagliptina eficaz no controle da hiperglicemia
apontam a associao a metformina, como sendo a mais em monoterapia ou como teraputica adjuvante junto
benfica para os pacientes, com a justificativa do metformina e sulfonilureias. Apresenta boa
mecanismo de ao das drogas serem complementares: a tolerabilidade com poucos efeitos secundrios. A
metformina atua na reduo da produo de glicose hipoglicemia um efeito ausente quando administrado
heptica e melhora da sensibilidade insulina no fgado em monoterapia ou de baixo risco quando associado s
e msculo. Enquanto que a sitagliptina age aumentando sulfonilureias. A ingesto concomitante com alimentos
nveis de GLP-1, estimulando a produo de insulina e no apresenta efeitos relevantes sobre a eficcia da
inibindo a secreo de glucagon13. linagliptina18.
O frmaco rapidamente absorvido aps
Vildagliptina
administrao oral com pico de concentrao entre 0,7-3
O medicamento um inibidor altamente seletivo para horas independente do paciente. A biodisponibilidade de
DPP-4, reduzindo os nveis de glucagon e estimulando a 30% a menor quando comparado aos demais frmacos
produo de insulina, resultando em um aumento de 2 a da classe, entretanto possui tempo de meia vida entre
4 vezes nos nveis de GLP-1 e GIP14. 70-80 horas para doses inferiores a 50 mg. Linagliptina
O frmaco bem absorvido aps ingesto oral sofre pouca metabolizao, independente do complexo
podendo ser administrado com ou sem a presena de de enzimas P450, no havendo, portanto interaes com
alimentos. As doses podem ser administradas uma ou outros frmacos metabolizados pelo complexo.
duas vezes ao dia, com farmacocintica proporcional Aproximadamente 90% do frmaco so eliminados de
dose, havendo necessidade de ajuste posolgico forma inalterada. Quando da administrao de uma dose
conforme idade e sexo ou IMC. A concentrao usual (5 mg ou 10 mg/dia), verificou-se a inibio de
plasmtica mxima observada entre uma e duas horas DPP-4 superior a 90% e concentrao de GLP-1
aps ingesto, independente da dose15. triplicada19.
Com a administrao de uma dose de 100 mg
Metformina
verifica-se a inibio superior a 90% aps 30 minutos. O
tempo de meia-vida no plasma curto, porm o efeito A metformina atualmente um dos principais
inibitrio de longa durao, provavelmente relacionado frmacos no tratamento da DM2, tem seu efeito sobre o
extensa distribuio do frmaco nos tecidos. Este fgado reduzindo a produo de glicose heptica pela
efeito permanece >90% por 12 h. Aps 24 h nota-se que inibio mitocondrial do complexo da cadeia
h reduo de 50% do efeito15,16. respiratria, com posterior aumento da absoro de
Aproximadamente 70% do medicamento so glicose nos tecidos perifricos principalmente msculos
metabolizados com eliminao predominante por via esquelticos. As maiores associaes ligadas a pesquisas
renal (85%). O frmaco no influi nas enzimas do e tratamentos na rea de endocrinologia indicam a
citocromo P450, sendo assim no h evidencias de metformina como frmaco de primeira escolha em
interaes com outros frmacos14. monoterapia ou terapia combinada no tratamento do
DM2. Esta recomendao baseia-se nos efeitos
Linagliptina
anti-hiperglicemiantes do frmaco, no seu baixo custo,
A linagliptina um inibidor da DPP-4 com a no baixo nvel de efeitos adversos incluindo a ausncia
estrutura baseada em xantinas. Apesar de pertencer de ganho de peso20,21.
mesma classe das gliptinas, difere-se das demais, pois O tratamento da doena em monoterapia,
pouco excretada pelos rins. Em paciente com funo inicialmente mostra uma grande eficincia.
renal normal este valor inferior a 10%. Este frmaco Posteriormente, o controle glicmico deteriora-se,

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requerendo a adio de outro frmaco. No h um sdio/glicose (SGLT). Estas enzimas so protenas de


frmaco de escolha quando a monoterapia com membrana que atuam no transporte da glicose atravs da
metformina falha, pois todos os frmacos antidiabticos membrana da borda de escova do tbulo proximal renal
quando associados metformina apresentam uma e atravs do epitlio intestinal5. A reabsoro de glicose
reduo considervel de HbA1c (hemoglobina pelo SGLT2 est demonstrada na Figura 2.
glicosilada). Porm estudos mostram que a associao Um adulto saudvel capaz de filtrar
com tiazolidinedionas, sulfonilureias e glinidas est aproximadamente 180 g de glicose por dia, porm a
ligada a ganho de peso, enquanto com anlogos do maior parte desta reabsorvida pelos SGLTs, com <1%
hormnio GLP-1 (exenadina e liraglutida), inibidores da sendo excretada na urina. Existem diferentes formas de
DPP-4 (gliptinas) esto associados a perda de peso. SGLTs, mas os dois mais estudados so o SGLT1 e
Metformina e sulfonilureias so uma das associaes SGLT25.
comumente indicadas. A glimepirida associada Devido grande importncia dos rins na reabsoro
metformina resulta na reduo de HbA1c mas com da glicose do filtrado glomerular, a inibio do
nmero inferior de hipoglicemias quando comparado cotransportador de sdio-glicose 2(SGLT2) entrou no
glibenclamida/metformina. O uso de metformina est foco dos pesquisadores, como possvel estratgia para
associado a uma reduo de mortes por eventos reduo da glicemia.
cardiovasculares21. Este interesse foi gerado pela florizina, uma
substncia natural que inibe de forma no seletiva
Inibidores da SGLT2
SGLT1 e SGLT2. Enquanto SGLT2 est intimamente
Aspectos gerais da reabsoro de glicose pelos ligado regulao da glicose no rim, sendo expressa nos
tbulos renais segmentos anteriores do tbulo proximal e responsvel
pela reabsoro de mais de 90% da glicose filtrada,
Hiperglicemia, hipertenso, hipercolesterolemia
SGLT1 tem pequeno papel, localiza-se nos segmentos
(reduo de HDL e aumento de LDL) e excesso de peso
distais e grande parte no trato gastrointestinal. Sua
so apenas algumas das diversas manifestaes que o
inibio causa alguns efeitos gstricos indesejveis. Os
DM pode causar. Estas so associadas a complicaes
pesquisadores esto sintetizando molculas derivadas da
micro e macrovasculares e mesmo com o grande arsenal
estrutura bsica da florizina, porm buscando maior
disponvel para a regulao da glicemia, muitos
estabilidade metablica e principalmente seletividade
pacientes no conseguem atingir as metas de tratamento
para SGLT25,24,25.
e alguns frmacos ainda apresentam como efeito
Ao contrrio de grande parte dos tratamentos
secundrio hipoglicemia e ganho de peso22.
convencionais para diabetes 2, esta nova classe no
dependente da ao da insulina ou das clulas beta,
podendo assim ser utilizado em qualquer fase de
progresso da doena24.
Alm disso, a ao inibidora pode induzir diurese
osmtica leve e aumenta a excreo urinria de glicose
com eliminao calrica modesta conduzindo a perda de
peso26. Os frmacos inibidores da SGLT2 sero descritos
a seguir.
Dapaglifozina
A dapaglifozina foi o primeiro frmaco desta classe a
ser aprovado, resultado de um acordo entre as indstrias
Bristol-Myers Squibb e AstraZeneca com a colaborao
em todo o mundo para desenvolver e comercializar a
molcula e qualquer SGLT2 adicional ou compostos
DPP-4 a surgir a partir da colaborao27.
um inibidor altamente potente e seletivo (>1000
vezes mais seletivo para SGLT2 comparando com
SGLT1) e reversvel do cotransportador sdio-glicose 2.
Figura 2. Reabsoro tubular de glicose. Fonte: Bailey & Day, 201023. Este cotransportador responsvel pela reabsoro da
Os rins possuem papel de extrema importncia na glicose do filtrado glomerular para o sangue. Uma vez
homeostase da glicose, no s na gluconeognese, mas inibida a sua ao pelo frmaco, h um decrscimo do
tambm na reabsoro da glicose resultada da filtrao transporte tubular e da reabsoro com aumento da
glomerular por meio das enzimas cotransportadoras de excreo de glicose (glicosria). Por este mecanismo a

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dapaglifozina reduz os nveis de glicose tanto do jejum No foi verificado desequilbrio global de tumores
como ps-prandial. A ao verificada desde a primeira malignos entre os doentes fazendo uso do medicamento,
dose e continua por um perodo de 24 h entre as doses porm foi relatado o desequilbrio de um pequeno
at o final do tratamento25. nmero de canceres de mama e bexiga. O frmaco
Nos ensaios clnicos verificou-se que com 10 mg de demonstrou no ser genotxico ou carcinognico e no
dapaglifozin ao dia houve reduo da HbA1c basal entre tem efeitos conhecidos fora do alvo, alm de que no
0,82% a 0,97% e na linha de base 21,7 a 29,6 mg/dl. Em foram encontrados SGLT2 em tecido mamrio ou na
outro ensaio realizado com pacientes que nunca bexiga, e o pequeno nmero de eventos limita a
receberam tratamento algum para o diabetes verificou-se capacidade de avaliar a casualidade5.
que dapaglifozina em associao com metformina tem
Canaglifozina
sua ao mais evidenciada quando comparado com os
mesmos em monoterapia tanto na reduo de HBA1c Recentemente foram relatados dados sobre testes
basal (dapaglifozin 5 e 10 mg/dia, 1,2 a 1,5%; clnicos realizados com canaglifozina, em fase avanada.
metformina 1,4%; dapaglifozina e metformina 2,0 a Os testes detectaram a reduo HbA1c significativa de
2,1%) quanto na reduo de peso (dapaglifozina 5 e 10 aproximadamente 0,81% com 100 mg a 1,03% com 300
mg 2,6 a 2,7 kg; metformina 1,3 kg; dapaglifozina e mg/dia de canaglifozina24.
metformina 2,7 a 3,3 kg)24. Foram verificados uso de 50, 100, 200 e 300 mg uma
O metabolismo do frmaco ocorre principalmente ou duas vezes por dia do frmaco em comparao com
por glucuronidao e em pequena parte pelas enzimas do 100 mg de sitagliptina ao dia ou placebo duas vezes dia.
citocromo P450. Tanto o frmaco como seus A maior reduo de Hba1c foi registrada em pacientes
metablicos no influenciam a ao do P450, sendo que receberam doses de 300 mg uma ou duas vezes dia
assim o potencial de interaes com outras drogas em comparao a sitagliptina. No mesmo estudo
mnimo. Considerando-se que o frmaco pode aumentar verificou-se que pacientes que receberam sitagliptina
o risco de depleo de volume, no recomendado o uso ganharam peso enquanto os demais tratando com
concomitante com diurticos28. canaglifozina apresentaram uma perda significativa 24,5.
Pela glicosria causada pela ingesta do medicamento O frmaco geralmente foi bem tolerado, no entanto
verifica-se uma perda calrica e reduo de peso, que em verificaram-se maiores taxas de infeces do trato
grande parte devido perda de gordura corporal, urinrio tanto por bactrias quanto por fungos quando
incluindo gordura visceral e no pela perda de fluidos. comparados a pacientes com placebo. Episdios de
O frmaco pode ser administrado por via oral em hipoglicemia foram relatados quando utilizado como
monoterapia ou terapia adjuvante metformina, adjuvante com insulina ou secretagogo de insulina. O
glimepirida, pioglitazona ou insulina. absorvida frmaco recebeu recentemente a aprovao da FDA e
rapidamente alcanando a concentrao plasmtica encontra-se em estudos pr-comercializao, porm a
mxima dentro de duas horas em jejum. Em anlises agncia est exigindo ensaios ps- comercializao para
farmacocinticas foi verificado que no h necessidade investigar doenas cardiovasculares assim como a
de reajuste de dose por raa, sexo, idade, doena farmacovigilncia por suspeita de reaes adversas24.
heptica ou renal de leve a moderada. As diferenas
encontradas durante estudos no foram clinicamente 4. CONCLUSO
significativas, porm por seu mecanismo estar
intimamente relacionado com a funo renal, pode no Na escolha da melhor teraputica para DM2, o
ter a mesma eficincia em pacientes com insuficincia profissional da sade deve fazer algumas consideraes
renal leve a moderada. O FDA sugeriu o estudo com antes de iniciar um tratamento, escolhendo o frmaco ou
avaliao cuidadosa do risco benefcio em pacientes com associao que melhor se adapte ao paciente. A maior
insuficincia heptica grave28. parte destes pacientes possui sobrepeso, portanto
Os episdios relacionados hipoglicemia foram tiazolidinedionas, secretagogos e mesmo a insulina que
raros quando em monoterapia ou como adjuvante com podem induzir a hipoglicemia e aumentar o ganho de
metformina e pioglitazona, e como esperado mais peso no devem ser a melhor escolha para um incio de
frequente quando associado terapia com insulina ou tratamento. Nestes pacientes onde h uma necessidade
glimepirida, sugerindo maior precauo quando do uso de no somente evitar o ganho de peso, mas reduzir o
desta associao. Entre os efeitos adversos de maior peso corpreo, o que aumentar a sensibilidade
relevncia destaca-se a maior frequncia de infeces do insulina, tem se os incretinomimticos e inibidores da
trato urinrio quando comparado grupos com recaptao sdio glicose (SGLT2) em associao com
dapaglifozina e o placebo, geralmente associado ao metformina como principais frmacos de escolha, por
incio do tratamento, com intensidade leve a auxiliar na regulao da doena e concomitantemente
moderada24,28,29. promover uma reduo de peso.

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Vol.8,n.3,pp.79-83 (Set - Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

AGENESIA DENTRIA: IMPORTNCIA PARA O


CIRURGIO-DENTISTA
DENTAL AGENESIS: IMPORTANCE TO DENTIST

ROSANA FTIMA FERREIRA1*, SUZIMARA G. OSRIO2, LUCIMARA CHELES DA SILVA FRANZIN3


1. Acadmica do curso de graduao em Odontologia da Faculdade Ing; 2. Mestre, docente da curso de graduao em Odontologia da Faculdade
Ing Maring-PR; 3. Doutora em Odontologia Pontifcia Universidade Catlica do Paran- PUC-PR, docente do curso de graduao em Odonto-
logia e Farmcia da Faculdade Ing Maring-PR.
* Rua Frei Caneca, 530, Jardim Liberdade, Maring, Paran, Brasil, CEP: 87047030. rosana_grava@hotmail.com
Recebido em 21/08/2014. Aceito para publicao em 26/08/2014

RESUMO contempornea, o que de acordo com Butler (1995) 2


uma tendncia evolucionria.
O objetivo deste estudo foi realizar uma breve reviso da lite-
A anomalia de nmero pode ser classificada como
ratura sobre o tema agenesia dental. Foram utilizadas as bases
MEDLINE, LILACS, EBSCO, SCIELO, atravs da busca Oligodontia (ausncia de mais de seis dentes),
simultnea eletrnica de dados, utilizando-se as seguintes pa- Hipodontia (ausncia de um a seis dentes) e a ausncia
lavras chaves: agenesia dentria, anodontia parcial, Odontolo- total de todos os dentes, chamada de Anodontia3.
gia. A identificao precoce da agenesia dentria por meio de Na maior parte das vezes, o diagnstico realizado
exames radiogrficos fundamental para o seu tratamento e por achados radiogrficos. Este exame fundamental
sucesso, alm de evitar ou diminuir sequelas irreversveis, tan-
to funcionais como estticas. Isso porque cada vez mais co-
para a deteco dessas anomalias e quando realizado
mum a prevalncia desta anomalia na sociedade contempor- precocemente permite uma conduta clnica e ortodntica
nea. A etiologia no est totalmente elucidada, porm estudos no momento ideal4. No entanto, dentre as sequelas que a
recentes mostraram a agenesia relacionada com mutaes em agenesia dental pode deixar, podemos citar a alterao
determinados genes. Seu tratamento no simples, sendo ne- da funo mastigatria, m-ocluses, perfil esttico
cessria a aquisio de novos saberes pelo profissional, a fim alterado, dificuldades em pronunciar algumas palavras.
de optar por aquele que promova melhor qualidade de vida ao
paciente. Pode prejudicar a auto-estima, o relacionamento e
comportamento individual ou em grupos sociais1.
PALAVRAS-CHAVE: Agenesia dentria, anodontia parcial, A hereditariedade tem sido o fator etiolgico
odontologia. principal3. Estudos em seres humanos e animais tem
mostrado uma relao em mutaes ou alteraes no
ABSTRACT desenvolvimento de determinados genes relacionado
The point of this study was to realize a brief literature review of com a ausncia dental. Os genes relacionados para falta
the topic "Dental Agenesis". The basis of MEDLINE, LILACS, de elementos dentrios so o PAXS e MSX5.
EBSCO, SCIELO was used, through simultaneous electronic data Destacam-se tambm como causas, fatores traumticos,
search using the following key words: tooth agenesis, partial ab- infecciosos, nutricionais, radiaes, mudana na
sence of teeth, dentistry. The early identification of tooth agenesis evoluo, entre outros6.
through radiographic exams is important to your treatment and
success, also prevent or reduce irreversible consequences, both
A agenesia na dentio permanente mais comum do
functional and aesthetic. Because it is become increasingly com- que na decdua. Ocorre mais em indivduos do gnero
mon the prevalence of this anomaly in today's society. The etiolo- feminino, sendo os terceiros molares os dentes mais
gy is not fully elucidated, but recent studies showed agenesis asso- afetados, seguidos dos pr-molares inferiores ou
ciated with mutations in certain genes. The treatment is not simple, incisivos laterais superiores7,8. A ausncia congnita
so the acquisition of new knowledge being required by the profes- unilateral mais prevalente do que a bilateral e ocorre
sional is necessary, to opt for the one promoting better life quality
to the patient. com maior frequncia na maxila que na mandbula 9.
O tratamento complexo e de longo prazo, sobretudo
KEYWORDS: Tooth agenesis, partial anodontia, dentistry. quando faltam vrios dentes, sendo indicado neste caso,
reposio ssea antes da colocao dos implantes10. As
1. INTRODUO duas principais alternativas so o fechamento do
diastema ortodntico mesializando os dentes posteriores
A agenesia dental constitui um problema de sade ou abrir espao para a colocao de uma prtese,
pblica1. Ela mais comum na sociedade implante ou autotransplante. necessrio, no entanto,

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observar os padres esquelticos e faciais, caso a opo famlia com unio consangunea, resultou em agenesia
seja o tratamento ortodntico. O Cirurgio Dentista deve de numerosos dentes da dentio permanente. Pesquisas
informar ao paciente as opes de tratamentos recentes mostraram uma alterao do gene MSX1 no
disponveis11. Assim o objetivo deste estudo foi abordar cromossomo 4 em um grupo familiar extenso com
o tema agenesia dentria, por meio de uma reviso da ausncia de todos os segundos pr-molares e terceiros
literatura. molares3. Observaram ainda que, indivduos com
agenesia de terceiros molares, demostravam ter maior
2. MATERIAL E MTODOS predomnio para ausncias de outros elementos dentrios
Para a reviso bibliogrfica buscou-se as bases de permanentes, mostrando-se 13 vezes maior em
dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, EBSCO, utili- comparao com os indivduos que possuam todos os
zando-se as palavras chaves: agenesia dentria, anodon- terceiros molares. Pode ser esclarecido que, a partir de
tia parcial, Odontologia (tooth agenesis, partial anodon- um erro gentico pode ser gerado outros defeitos,
tia, dentistry). significando que aquele indivduo com ausncia de dois
dentes ou mais pode ter o primrdio gentico
3. DESENVOLVIMENTO semelhante16.
As anomalias dentrias relacionam-se com frequn-
Etiologia cia a outras anomalias congnitas dentais como a trans-
Segundo Graber (1988)12, havia duas hipteses em posio dentria, erupo do canino pela face palatina,
relao ausncia dos incisivos laterais superiores, uma microdontias17, retardo no desenvolvimento dental18,
a tendncia da evoluo humana reduzindo a numera- hipoplasias generalizada no esmalte dental19.
o de elementos dentrios, e a outra seria uma alterao
no mecanismo de fuso dos processos faciais embrion- Frequncia
rios.
Tambm, dentre os fatores etiolgicos destacam-se A diminuio do nmero de dentes mais prevalente
os nutricionais, traumticos, infecciosos, hereditrios, na sociedade contempornea, e de acordo com Butler
ruptura localizada do germe dentrio, traumas locais, (1995)2 uma continuao evolucionria do homem.
radiaes, mudana na evoluo, associao com sn- A agenesia de um ou mais elementos dentrios
dromes e com doenas virais, como a rubola ou certos bastante frequente, podendo interferir na sade bucal e
distrbios endcrinos6, entretanto, a hereditariedade tem na qualidade de vida. Alguns termos so utilizados para
sido o fator etiolgico principal4. descrever esse tipo de anomalia dentria numrica, como
Considerados tambm como agentes etiolgicos es- a Oligodontia (ausncia de mais de seis dentes), Ano-
to o rompimento da lmina dentria ou obstruo fsica, dontia (ausncia total de todos os dentes) e, Hipodontia
limitao de espao, o defeito na iniciao do mesn- (ausncia de um a seis dentes) 3.
quima subjacente, as anormalidades funcionais do epit- Os dentes mais afetados so os terceiros molares,
lio dentrio, e o incisivo lateral pela presena da fenda com uma porcentagem variando de 9% a 37%. A preva-
labial e palatina13. lncia do segundo lugar quanto ao dente mais afetado
Estudos em seres humanos e animais tem mostrado por agenesia dental est entre o incisivo lateral superior
uma relao em mutaes ou alteraes no e o segundo pr-molar inferior20.
desenvolvimento de determinados genes relacionado Garib et al. (2009)16 mostrou que os terceiros mola-
com a ausncia dentria. Os genes relacionados tanto res representam 20,7% de prevalncia da agenesia dental
para ausncia de todos os dentes, quanto para a falta de e, se excludo este grupo a ausncia dentria congnita
um dos elementos so PAXS e MSX1. O primeiro representa 4,3 a 7,8%21.
pertence ao cromossomo 14 da famlia de genes PAX, Em um levantamento da prevalncia de agenesia em
englobando fatores da transcrio que fazem parte do pacientes com idade entre 7 a 16 anos, realizada na Uni-
crescimento do embrio. J o gene MASX1 fica no versidade Federal do Mato Grosso do Sul, notaram ser
cromossomo 4 e atua na interface epitlio-mesnquima os terceiros molares e segundos pr-molares os dentes
durante suas interaes na embriognese do homem. Um mais ausentes, no entanto no houve diferenas signifi-
erro em sua representao diminui a expresso de um cativas quanto localizao da agenesia22.
srie de molculas sinalizadoras como a Protena Segundo Moreschi et al. (2011)23, os terceiros mola-
Morfogentica do Osso (BMP4) e tambm outros res foram os mais encontrados, sendo o gnero feminino
elementos da transcrio5. Ainda, alteraes em regies o grupo mais afetado.
codificadoras dos genes PAX9 e MSX1 aparentam estar A agenesia na dentio permanente mais comum do
relacionadas na ausncia de mais de seis dentes de vrias que na decdua. H uma prevalncia maior dependendo
famlias14. do grupo racial. Nota-se em indivduos da raa
O fator gentico denota ser a causa fundamental da afro-americana uma porcentagem maior de 7,7 %, se-
ausncia dental15, sendo que, integrantes de uma mesma

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guido dos orientais com 6-9,2% e caucasianos com m-ocluses, dificuldades em pronunciar algumas
1,5-3%3. Estudos mostram que esta anomalia congnita palavras e o perfil esttico prejudicado. Tais alteraes
afeta mais indivduos do gnero feminino, sendo os ter- podem fazer com que a auto-estima, relacionamento e
ceiros molares os mais afetados, seguidos pelos comportamento individual ou em grupos sociais sejam
pr-molares inferiores ou incisivos laterais superiores7,8. prejudicados1.
Os americanos de pele branca tm uma incidncia Entre os efeitos inevitveis da agenesia dentria esto
mais baixa de agenesia em relao aos naturais da Euro- a reabsoro dos processos alveolares por conta da falta
pa e australianos21. dos dentes e excesso de espao nos arcos dentrios, e a
Um estudo realizado por Paula & Ferrer (2007)24, m-ocluso. A mesializao dos caninos superiores, que
com 800 radiografias panormicas, avaliando a preva- normalmente ocorre devido a ausncia do incisivo lateral
lncia da agenesia na faixa etria de 12 a 53 anos de superior e a reabsoro das razes dos incisivos laterais
idade, encontraram a ausncia de 759 (setecentos e cin- decduos, devida aos caninos. A presena de espao pode
quenta e nove) dentes. Desses, 646 dentes, estavam cor- resultar em sobre-erupo dos dentes adjacentes ou
relacionados com os terceiros molares. No gnero femi- antagonistas. Na ausncia congnita de elementos
nino, houve 497 (65,4%) elementos dentrios ausentes e dentrios posteriores a atrofia funcional em altura ssea
no masculino 262 dentes ausentes (34,5%). A maioria rapidamente reconhecvel10.
dos pacientes encontrava-se na faixa de 21 a 30 anos. A
arcada mandibular teve maior prevalncia de dentes au- Tratamento
sentes, com 387 agenesias (48,4%), enquanto a maxila
teve 372 dentes (46,5%). Na maior parte das vezes o diagnstico realizado
O estudo de Pineda (2011)25 avaliou uma faixa etria atravs de achados radiogrficos. Este exame impres-
menor (6 a 11 anos), com 307 pacientes, (154 do gnero cindvel na deteco dessas anomalias e, quando reali-
masculino e 153 do feminino). A predominncia da au- zado precocemente, permite estabelecer uma conduta
sncia congnita foi de 4,2% (13/307), sendo as mulhe- clnica e ortodntica no momento oportuno4.
res os pacientes mais atingidos com 5,9% (9/153) e os As duas principais alternativas para a resoluo da
homens 2,6% (4/154). Quanto aos dentes mais atingidos, agenesia so o fechamento do diastema ortodntico
os segundos pr-molares inferiores alcanaram 4,2%. mesialiazando os dentes posteriores ou abrir espao para
Logo aps, os segundos pr-molares superiores com colocao de uma prtese, implante ou autotransplante.
3,3%, incisivos laterais inferiores 1,3% e os primeiros Se a opo for pelo tratamento ortodntico, os padres
molares superiores com de 0,33 %. Os incisivos laterais esquelticos e faciais tambm devem ser levados em
superiores e os primeiros pr-molares inferiores no fo- considerao, juntamente com o padro dentrio. Cabe
ram localizados em exames radiogrficos. Notou-se ain- ao Cirurgio Dentista orientar o paciente quanto as
da que, a faixa etria de maior prevalncia da agenesia opes de tratamento e inform-lo sobre os benefcios e
foi em pacientes entre 8-9 e 10-11 anos, ficando as cri- prejuzos de cada um11.
anas de 6 a 7 anos com uma menor taxa de agenesia. Entretanto, no caso de abertura de espao, esta opo
Uma pesquisa elaborada na Faculdade de So Leo- s ser possvel se houver espao suficiente na arcada
poldo Mandic, revelou que, no que se refere aos lados dentria para colocao de possveis implantes. J a
direito/esquerdo, no houve diferenas significativas. opo de fechamento do diastema por meio ortodntico,
Porm, houve maior prevalncia de agenesia em relao torna-se a opo mais conservadora dentre as outras j
unilateralidade, sendo 88,15% dos casos, j os casos de citadas. Aps a colocao do dente vizinho no lugar do
bilateralidade no ultrapassaram 11,85%. A maxila tam- dente ausente necessrio uma reanatomizao do
bm teve maior incidncia do que a mandbula, com uma mesmo, considerando a fisionomia e esttica do paciente.
diferena de aproximadamente 15% a mais9. Na escolha de uma correo prottica deve ser levado
Quanto ao quadrante, o superior direito foi mais pre- em considerao, que a mesma, necessita de desgastes
valente, vindo em segundo o quadrante superior esquer- em dentes adjacentes para confeco do preparo , para
do, seguidos pelo inferior esquerdo e inferior direito26. consecutivos ajustes e adaptao da pea28.
A correlao entre a agenesia de um dente da denti- Segundo Bjeerklin & Bennett (2000)29, ainda h a
o decdua e o fato de ter ou no ter o dente sucessor escolha da manuteno do dente decduo onde no haja a
permanente, at ento uma questo discutvel27. presena comprovada do dente permanente sucessor.
Entretanto, a ocluso pode ficar debilitada, tendo em
Sequelas vista que o dente decduo fica em infra-ocluso, que
corresponde em geral 1mm em comparao aos dentes
A agenesia dentria constui um problema alm de permanentes.
odontolgico, de sade pblica, visto que os pacientes O implante dental, tambm outra opo de
podem ter a funo mastigatria comprometida, reabilitao, mas contra-indicado em pacientes que

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esto na fase de crescimento, pois pode atrapalhar o (2006)9, revelaram no haver diferenas significativas
desenvolvimento natural do processo alveolar. Em geral, entre os lados direito/esquerdo.
a idade indicada para colocao de implantes aps o A agenesia ocorre mais na dentio permanente do
trmino do crescimento facial vertical, sendo este que na decdua3 e a bilateral mostrou-se dominante
verificado por uma srie de radiografias comparatrias. (88,15%) quando comparada com os casos de unilatera-
Em mdia este trmino do crescimento vai at cerca de lidade (11,85%)9.
17 anos de idade para pacientes do sexo feminino e 21 No que diz respeito etiologia, alm dos fatores nu-
anos de idade para indivduos do gnero masculino30. tricionais, traumticos, infecciosos, hereditrios, ruptura
Para concluso da necessidade de colocao de localizada do germe dentrio, traumas locais, radiaes,
implantes que no interfira no carter esttico, mudana na evoluo, associao com sndromes e com
indispensvel que se leve em conta alguns pontos para a doenas virais, como a rubola ou certos distrbios en-
instalao de implantes, como a quantidade de rebordo dcrinos6, a hereditariedade tem sido o fator etiolgico
alveolar remanescente, o tamanho das papilas, a principal3. Semelhantemente o estudo de Mossey
extenso de espao resultante, a proximidade das razes (1999)15, credita ser o fator gentico a causa principal da
dos dentes vizinhos que podem estar rente, a altura agenesia dental.
gengival pode estar diferente e o indivduo pode ser
muito novo31. 5. CONCLUSO
A utilizao de implantes Osseointegrados pode ser
complexo na maioria das vezes, principalmente em rea A causa da agenesia dentria ainda no est comple-
anterior. Isto porque, comearam a surgir problemas tamente elucidada, no entanto pertinente e interessante
estticos em coroas que foram ocasionados devido ao seu estudo devido sua alta frequncia nas clnicas
mal posicionamente de implantes. Todavia, com a odontolgicas, sendo necessria uma orientao, diag-
utilizao de coroas livres de metal agregado com pilares nstico e interveno precoce, com o intuito de minimi-
cermicos, tem-se solucionado essas deficincias, zar sequelas ao indivduo, como as alteraes oclusais,
principalmente em rea anterior esttica. Sem contar na morfolgicas e/ou estticas, melhorando assim sua qua-
inviabilidade do usos de enxertos, expansores ou lidade de vida.
compactadores sseos32.
Embora os profissionais estejam
REFERNCIAS
identificando a agenesia, o diagnstico precoce,
as medidas preventivas ou interceptivas e respectivos [1] Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia
tratamentos tem sido extremamente limitados. O oral e maxilofacial. 2. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara
tratamento trabalhoso, complexo e de longo prazo, Koogan; 2004.
[2] Butler PM. Ontogenetic aspects of dental evolution. Int. J.
sobretudo quando faltam vrios dentes, neste caso
Dev. Biol. 1995; 39(1):25-34.
necessrio reposio ssea anteriormente a fixao de [3] Vastardis H. The genetics of human tooth agenesis: New
implantes10. discoveries for understanding dental anomalies. Am J Or-
thod Dentofacial Orthop. 2000; 117(6):650-6.
4. DISCUSSO [4] Silva DN, Cancino CMH, Batista PS, Robinson, WN. Pre-
valncia de hipodontia na faixa etria de 6 a 16 anos: um
Os dentes com maior prevalncia de agenesia dental estudo radiogrfico. Rev Cinc Md e Biol. 2004;
so os terceiros molares20. Em concordncia esto as 34(1):75-9.
pesquisas de Borba (2010)22, Paula e Ferrer (2007)24 e [5] Klein ML, Nieminen P, Lammi L, Niebuhr E, Kreiborg S.
Moreschi (2010)23. Sendo que para estes dois ltimos Novel mutation of the initiation codon of PAX9 causes ol-
autores, o gnero feminino o mais atingido. Em segui- igodontia. J. Dent. Res. 2005; 84(1):43-7.
da temos os segundos pr-molares inferiores (4,2%) co- [6] Tristo M, Gomes AM, Valle A. Avaliao radiogrfica da
mo os mais ausentes, os segundos pr-molares superio- ocorrncia de agenesia de dentes permanents. Rev Assoc
res (3,3%) e os incisivos laterais inferiores (1,3%)25. No Paul Cir Dent. 2003; 57(5):337-41.
[7] Lavelle CL. Comparison of the deciduos teeth between
entanto, Vastardis (2000)3 notou uma prevalncia maior Caucasoid, Negroid, and Mongoloid population samples.
quanto raa, sendo 7,7% para melanodermas, seguido Dent. Pract. Dent. Rec. 1970; 21(4):121-4.
dos xantodermas com 6-9,2% e leucodermas com [8] Muller TP, Hill IN, Peterson AC, Blayney JR. A survey of
1,5-3%. congenitally missing permanent teeth. J Am Dent As-
Em relao arcada, Paula & Ferrer (2007)24 citaram soc. 1970; 81(1):101-7.
ser a mandbula a mais afetada, entretanto, Farias et al. [9] Farias LAG, Simes W, Bozzo RO, Oliveira PA. Pevalncia
(2006)9, citaram a maxila como a mais prevalente, com da agenesia dentria de jovens do gnero feminino. RGO.
diferena de 15% a mais que na mandbula. 2006; 4(2):115-8.
[10]Kapadia H, Mues G, DSouza R. Genes affecting tooth
O quadrante superior direito apresenta um nmero
morphogenesis. Orthod Craniofac Res. 2007; 10(4):237-44.
maior da ausncia congnita26, contudo, Farias et al.

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Ferreira & Franzin / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.79-83 (Jun - Ago 2014)

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Vol.8,n.3,pp.84-91 (Set-Nov 2014) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

A RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO CIRURGIO


DENTISTA DOCENTE
THE PROFESSIONAL RESPONSIBILITY OF THE DENTIST SURGEON TEACHING

THAMARA HIJAZI NOGUEIRA1*, CIBELE CAMPOS E SANTOS1, THARLISAN CKISNA ARRUDA


PETROSKI1, ANA PAULA BATISTA GALVAO2, MRIO DOS ANJOS NETO FILHO3, MARIA
CAROLINA GOBBI DOS SANTOS LOLLI4, LUIZ FERNANDO LOLLI5

1. Acadmica de graduao em Odontologia da Faculdade Ing. Maring-PR; 2. Acadmica de graduao em Direito da Universidade Estadual de
Maring (UEM). Maring-PR; 3. Diretor de Ps-Graduao da Faculdade Ing. Maring-PR; 4. Discente do Mestrado em Educao da Universidade
Estadual de Maring (UEM). Maring-PR; 5. Docente do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring. Docente do Curso de Odonto-
logia e Coordenador Geral de Ps-Graduao Lato Sensu e do Mestrado Profissional em Odontologia da Faculdade Ing. Maring-PR.

* Rua Francisco Antnio Parra Martines, 513, Bom Sucesso, Paran, Brasil. CEP: 86940-000 thnjorge@gmail.com
Recebido em 05/08/2014. Aceito para publicao em 16/09/2014

RESUMO sibility. Civilly, the teacher responds by damaging professional


act performed by the student. When the damage is not caused
Esse artigo buscou fazer uma reviso da literatura sobre by a dental act the students may respond in court. However,
responsabilidade profissional relacionada ao cirurgio den- this will depend on how the action is proposed and against
tista docente, com o objetivo de trazer esclarecimento para whom. Criminally it is the active subject who responds. Thus,
a classe. Responsabilidade profissional atribuda ao pro- he who practiced the crime will have to answer for the criminal
fissional legalmente habilitado para o exerccio da odonto- practice. The teacher would respond by facilitating the crime as
logia. Ela pode ser arbitrada pela justia comum e pelos an accomplice or co-author. Before the board only the regulat-
Conselhos Regionais e o Conselho Federal de Odontologia. ed dental professions respond, not existing any framing in law
Pela justia, as vertentes de responsabilidade mais inciden- for the student. Facing these aspects the teacher responsible for
tes so a civil e a criminal. No mbito dos conselhos impera the clinical supervision, as well as the clinical and the clinical
a responsabilidade tica. Civilmente, o docente responde disciplines coordinators must be alert to the fact that their re-
por ato profissional danoso praticado pelo aluno. Quando o sponsibility goes beyond that one assigned to the non-teaching
dano for decorrente de ato no odontolgico o aluno pode- professional.
r responder em juzo. Isto tambm depender de como a
ao proposta e contra quem. Criminalmente o sujeito KEYWORDS: Academic, conduct, teaching, professional
ativo quem responde. Assim, aquele que praticou crime responsibility.
dever responder pela prtica delituosa. O docente res-
ponderia por facilitar o crime, como cmplice ou coautor. 1. INTRODUO
Perante os conselhos s respondem as profisses odontol-
gicas regulamentadas, no havendo nenhum enquadra- Denomina-se responsabilidade profissional o dever
mento para o aluno. Diante destes aspectos o docente res- moral de no causar danos a outrem no exerccio da pro-
ponsvel pela superviso clnica, bem como os coordena- fisso. A responsabilidade regida por normas jurdicas
dores de clnica e de disciplinas clnicas devem se atentar e do Conselho Federal de Odontologia. Trata-se, respec-
para o fato de que sua responsabilidade vai alm daquela
tivamente, das normas legais e ticas que os profissio-
atribuda ao profissional cirurgio dentista no docente.
nais devem observar. Essas normas que regem a respon-
PALAVRAS-CHAVE: Responsabilidade profissional, sabilidade profissional buscam defender bens jurdicos
docente, conduta, acadmico. fundamentais das pessoas, a boa relao do cirurgio
dentista (CD) e a sociedade bem como a manuteno do
ABSTRACT vnculo de prestao de servios, que deve ser cele-
brado com base na confiana entre cliente e profissional,
This article searched to make a review of the literature about podendo de forma escrita ou verbal1,2,3.
professional liability related to the dentist surgeon teaching, O profissional da sade bucal instrudo a atender a
aiming to bring clarification to the class. Professional respon- populao em geral para satisfazer suas necessidades
sibility is assigned to the legally enabled professional for the
practice of dentistry. It can be arbitrated by common law and
prestando servios de qualidade, usufruindo de todas as
by the Regional Councils and the Federal Council of the class. tcnicas que lhe foram ensinadas tanto na graduao, nos
By justice, the most incidents strands of responsibility are the cursos de especializao entre outros e utilizando todos
civil and the criminal. Under the boards reigns ethical respon- os materiais disponveis do mercado. Portanto, ao exe-

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Nogueira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.8,n.3,pp.84-91 (Set - Nov 2014)

cutar tais procedimentos, ele fica obrigado a assumir cente pode ser mais claramente entendida fazendo-se a
com a responsabilidade dos eventuais danos2. distino nas categorias civil, criminal e tica. Entretanto,
Um dos campos de atuao para o CD a atividade oportuno se faz apresentar cada uma destas vertentes
docente. Para seguir nessa rea, normalmente espera-se para melhor entendimento.
do CD uma formao continuada de especialista, mestre
Responsabilidade Civil
ou doutor. O docente empenha-se na formao de futu-
ros cirurgies dentistas, ensinando, orientando, aconse- A responsabilidade civil est sintetizada na produo
lhando, propondo aos acadmicos seguir de forma cien- do dano, que o ilcito civil. Significa que aquele que
tificamente sustentada, honesta e tica. O docente, de produzir dano a outra pessoa dever reparar este dano,
fato, assume um papel de agente transformador da soci- que pode ser causado pela sua conduta de ao ou omis-
edade, pois todas as profisses passam por suas mos. so.3 De um modo geral, ela prevista na Constituio
Sendo assim, de fundamental importncia que eles Federal, no Cdigo Civil e Cdigo de Defesa do Consu-
sejam valorizados, mas tambm que tenham conscincia midor.
da sua importante misso. Os docentes universitrios, de Cavalieri (2010)5relata:
reas da sade necessitam ainda mais estar atentos, pois
O sentido etimolgico, da responsabilidade exprime
alm de atuarem no processo formativo, preparam pes-
a idia de obrigao, encargo, contraprestao. Em
soas para atuarem com a vida alheia4.
sentido jurdico, o vocbulo designa o dever de al-
O docente no est isento de assumir responsabili-
gum que tem de reparar o prejuzo decorrente da
dade pelos atos praticados e, alm disto, por atos prati-
violao de outro dever jurdico. Em sntese, a res-
cados por outras pessoas, no caso, os discentes. Entre-
ponsabilidade civil um dever jurdico sucessivo que
tanto, apesar desta premissa ser proferida nos discursos
surge para recompor o dano decorrente da violao
de pessoas relacionadas docncia e tambm nos dis-
de um dever jurdico originrio.
centes, praticamente no existe na literatura tal delimi-
tao de responsabilidades de forma clara e objetiva para Segundo Giostri6, erro profissional aquele que de-
instruir profissionais e alunos. Em razo do exposto, o corre de falta no imputvel e que depende das naturais
objetivo deste estudo foi fazer uma reviso da literatura limitaes da cincia, que no possibilita sempre um
sobre responsabilidade profissional relacionada ao cirur- diagnostico com absoluta certeza, podendo assim con-
gio dentista docente, sintetizando informaes com fundir a conduta do profissional e levando a conduzir
vistas a orientar profissionais que atuam nesta rea. erroneamente. Pode ser entendido tambm como falha
do exerccio da profisso, no que vem de um resultado
2. MATERIAL E MTODOS adverso, causando dano ao paciente, sendo assim uma
conduta direta de impercia, ou imprudncia ou negli-
Trata-se de um estudo de reviso bibliogrfica de ca- gncia. Assim o insucesso do tratamento nem sempre
rter exploratrio sobre responsabilidade do cirurgio pode ser associado ao profissional porque este pode ter
dentista docente. Foram analisadas tematicamente as acontecido de forma acidental ou ainda em razo de uma
normativas: Cdigo Civil Brasileiro, Cdigo de Defesa resposta diferente do organismo, falibilidade da cincia
do Consumidor, Cdigo Penal Brasileiro e Cdigo de ou evoluo peculiar da patologia, condio esta deno-
tica Odontolgica. minada de iatrogenia. Gonalves7 aborda quatro ele-
Tambm foi pesquisado no portal da Biblioteca Vir- mentos para o erro profissional, sendo ao ou omisso,
tual de Sade (BVS) os termos responsabilidade civil culpa ou dolo do agente, relao de causalidade e dano.
do cirurgio dentista, responsabilidade criminal do Especificamente:
cirurgio dentista, responsabilidade tica do cirurgio A ao ou omisso do agente e conduta humana: a
dentista, responsabilidade profissional do cirurgio conduta realizada por uma ao positiva ou negativa,
dentista docente. pois sem essa ao no tem como se falar em dano. No
Os artigos encontrados foram processados tematica- caso da odontologia, o exemplo clssico seria a ao de
mente e o contedo referente responsabilidade profis- realizao um procedimento odontolgico ou a omisso
sional foi processado em face das normativas legais e de uma orientao relativa ao procedimento.
ticas, buscando correspondncia atividade docente. Culpa do agente: a responsabilidade pela reparao
Para auxiliar no processamento temtico foi consultada a do dano previsto em culpa ou dolo na ao ou omisso.
doutrina de Direito Civil e Direito Criminal e produo Denomina-se conduta dolosa aquela em que o agente
de autores de Odontologia Legal, no sentido de ajustar as causador quis o resultado ou assumiu o risco de produ-
peculiaridades de cada rea. zi-lo. J na conduta de culpa, o agente no visava causar
3. DESENVOLVIMENTO prejuzo, mas o causou por ter agido com negligncia,
imprudncia ou impercia resultou num dano. No caso
Considerando as peculiaridades da justia comum e da odontologia, quando ocorre um dano, a maior pro-
do cdigo de tica odontolgica, a responsabilidade do-

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penso que este seja acidental ou culposo, mas dificil- VI - a efetiva preveno e reparao de danos pa-
mente doloso. Os elementos que sintetizam a culpa po- trimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
dem ser definidos em: VII - o acesso aos rgos judicirios e administrati-
Negligncia: ocorre quando o profissional no tem o vos com vistas preveno ou reparao de danos
cuidado necessrio para a ao de determinada pratica, patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou di-
no realizando o que se deve fazer. fusos, assegurada a proteo Jurdica, administrativa
Imprudncia: quando o profissional precipitado, e tcnica aos necessitados;
no cauteloso. VIII - a facilitao da defesa de seus direitos, inclu-
Impercia: quando o profissional no tem o conheci- sive com a inverso do nus da prova, a seu favor, no
mento cientfico e/ou habilidade tcnica, necessrios processo civil, quando, a critrio do juiz, for veros-
para realizar tal procedimento. smil a alegao ou quando for ele hipossuficiente,
Relao de Causalidade: a relao de causa ou segundo as regras ordinrias de experincias;
efeito, onde existe uma ligao entre o dano sofrido pelo IX - (Vetado);
paciente e o fato que o ocasionou. X - a adequada e eficaz prestao dos servios p-
Dano: o prejuzo causado, podendo ser civilmente blicos em geral.
classificado em patrimonial ou extrapatrimonial, tambm
Rodrigues1 e Silva11 tratam de responsabilidade sub-
denominado moral. Venosa (2009)8 aborda o dano pa-
jetiva e responsabilidade objetiva, em rigor no se po-
trimonial, portanto, aquele suscetvel de avaliao
dem distinguir as responsabilidades e sim encarar de
pecuniria podendo ser reparado por reposio em di-
maneira diferente a obrigao de reparar o dano. Na
nheiro, denominador comum da indenizao. J o dano
responsabilidade subjetiva refere-se em pessoa fsica
moral, segundo Gonalves7, aquele que no lesiona seu
quando dentro da concepo o agente causador do dano
patrimnio, mas sim na existncia de abalos, constran-
agiu com vontade prpria e conscincia para apurar a
gimento, difamao e injurias, gerando mal ou dor ps-
responsabilidade pessoal do profissional liberal, que s
quica naquele que o sofreu.
se configura se este agiu culposa ou dolosamente. E
Para Pereira9 , o dentista um prestador de servio e,
responsabilidade objetiva est nas relaes de consumo,
sendo assim, est sujeito disciplina do Cdigo de De-
prevendo a necessidade de reparao de danos produzi-
fesa do Consumidor10. Neste sentido, interessante fazer
dos independentemente da existncia de culpa. Tal pre-
constar que so direitos bsicos do consumidor, segundo
missa se aplica na atuao enquanto pessoa jurdica.
o artigo 6 do Cdigo de Defesa do Consumidor10.
Para Monteiro12, a responsabilidade subjetiva pres-
I - a proteo da vida, sade e segurana contra os
supe sempre a existncia da culpa lato sensu que o
riscos provocados por prticas no fornecimento de
dolo, ou seja, o pleno conhecimento do mal e direta in-
produtos e servios considerados perigosos ou noci-
teno de pratic-lo e a culpa stricto sensu, que a vio-
vos;
lao de um dever que o agente podia conhecer e atender,
II - a educao e divulgao sobre o consumo ade-
mas que o descumpriu por negligncia, imprudncia ou
quado dos produtos e servios, asseguradas a liber-
impercia. Diniz13 esclarece que: em certos casos a
dade de escolha e a igualdade nas contrataes;
teoria da culpa, que funda a responsabilidade civil na
III - a informao adequada e clara sobre os dife-
culpa, no oferecia soluo satisfatria, devido, por
rentes produtos e servios, com especificao correta
exemplo, aos progressos tcnicos que trouxeram um
de quantidade, caractersticas, composio, quali-
grande nmero de acidentes, a corrente objetivista des-
dade e preo, bem como sobre os riscos que apre-
vinculou o dever de reparao do dano de ideia de culpa,
sentem;
baseando-se no risco com o intuito de permitir ao lesado,
III - a informao adequada e clara sobre os dife-
ante a dificuldade da prova da culpa, a obteno de
rentes produtos e servios, com especificao correta
meios para reparar os danos experimentados.
de quantidade, caractersticas, composio, quali-
Dispondo sobre o nus da prova, Arenhart (2005)14
dade, tributos incidentes e preo, bem como sobre os
menciona que este um aspecto a ser disciplinado mi-
riscos que apresentem; (Redao dada pela Lei n
nuciosamente. A prova o fator complicador seja ele por
12.741, de 2012) Vigncia;
custo ou dificuldade. No campo do direito do consumi-
IV - a proteo contra a publicidade enganosa e
dor, h previso legal para que o juiz modifique esse
abusiva, mtodos comerciais coercitivos ou desleais,
nus em algumas circunstncias, podendo ser em casos
bem como contra prticas e clusulas abusivas ou
de alegao verossmil ou quando o reclamante for hi-
impostas no fornecimento de produtos e servios;
possuficiente, a exemplo de pacientes leigos, idosos,
V - a modificao das clusulas contratuais que es-
crianas, dentre outros. Dispe o inciso VIII do artigo 6
tabeleam prestaes desproporcionais ou sua revi-
do CDC ser direito do consumidor a facilitao da
so em razo de fatos supervenientes que as tornem
defesa de seus direitos, inclusive com a inverso do nus
excessivamente onerosas;
da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a crit-

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rio do juiz, for verossmil a alegao ou quando for ele Art. 18. Os fornecedores de produtos de consumo
hipossuficiente, segundo as regras ordinrias de expe- durveis ou no durveis respondem solidariamente
rincias. pelos vcios de qualidade ou quantidade que os tor-
Os seguintes artigos do Cdigo de Defesa do Con- nem imprprios ou inadequados ao consumo a que se
sumidor descrevem a relao entre consumidor e pres- destinam ou lhes diminuam o valor, assim como por
tador de servio. aqueles decorrentes da disparidade, com as indica-
Art. 12 o fabricante, o produtor, o construtor, nacio- es constantes do recipiente, da embalagem, rotu-
nal oi estrangeiro, e o importador respondem, inde- lagem ou mensagem publicitria, respeitadas as va-
pendentemente da existncia de culpa, pela repara- riaes decorrentes de sua natureza, podendo o
o dos danos causados aos consumidores por de- consumidor exigir a substituio das partes viciadas.
feitos decorrentes de projeto, fabricao, construo, 1 No sendo o vcio sanado no prazo mximo de
montagem, formular, manipulao, apresentao ou trinta dias, pode o consumidor exigir, alternativa-
acondicionamento de seus produtos, bem como in- mente e sua escolha:
formaes insuficientes ou inadequadas sobre sua I - a substituio do produto por outro da mesma es-
utilizao e riscos. pcie, em perfeitas condies de uso;
1 O produto defeituoso quando no oferece a se- II - a restituio imediata da quantia paga, moneta-
gurana que dele legitimamente se espera, levan- riamente atualizada, sem prejuzo de eventuais perdas
do-se em considerao as circunstncias relevantes, e danos;
entre as quais: III - o abatimento proporcional do preo.
I - sua apresentao; 2 Podero as partes convencionar a reduo ou
II - o uso e os riscos que razoavelmente dele se es- ampliao do prazo previsto no pargrafo anterior,
peram; no podendo ser inferior a sete nem superior a cento e
III - a poca em que foi colocado em circulao oitenta dias. Nos contratos de adeso, a clusula de
2 O produto no considerado defeituoso pelo fato prazo dever ser convencionada em separado, por
de outro de melhor qualidade ter sido colocado no meio de manifestao expressa do consumidor.
mercado. 3 O consumidor poder fazer uso imediato das
3 O fabricante, o construtor, o produtor ou im- alternativas do 1 deste artigo sempre que, em razo
portador s no ser responsabilizado quando pro- da extenso do vcio, a substituio das partes vici-
var: adas puder comprometer a qualidade ou caracters-
I - que no colocou o produto no mercado; ticas do produto, diminuir-lhe o valor ou se tratar de
II - que, embora haja colocado o produto no mercado, produto essencial.
o defeito inexiste; 4 Tendo o consumidor optado pela alternativa do
III - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. inciso I do 1 deste artigo, e no sendo possvel a
Art. 14. O fornecedor de servios responde, inde- substituio do bem, poder haver substituio por
pendentemente da existncia de culpa, pela reparao outro de espcie, marca ou modelo diversos, mediante
dos danos causados aos consumidores por defeitos complementao ou restituio de eventual diferena
relativos prestao dos servios, bem como por in- de preo, sem prejuzo do disposto nos incisos II e III
formaes insuficientes ou inadequadas sobre sua do 1 deste artigo.
fruio e riscos. 5 No caso de fornecimento de produtos in natura,
1 O servio defeituoso quando no fornece a ser responsvel perante o consumidor o fornecedor
segurana que o consumidor dele pode esperar, le- imediato, exceto quando identificado claramente seu
vando-se em considerao as circunstncias rele- produtor.
vantes, entre as quais: 6 So imprprios ao uso e consumo:
I - o modo de seu fornecimento; I - os produtos cujos prazos de validade estejam ven-
II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se cidos;
esperam; II - os produtos deteriorados, alterados, adulterados,
III - a poca em que foi fornecido. avariados, falsificados, corrompidos, fraudados, no-
2 O servio no considerado defeituoso pela civos vida ou sade, perigosos ou, ainda, aqueles
adoo de novas tcnicas. em desacordo com as normas regulamentares de fa-
3 O fornecedor de servios s no ser responsa- bricao, distribuio ou apresentao;
bilizado quando provar: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem
I - que, tendo prestado o servio, o defeito inexiste; inadequados ao fim a que se destinam.
II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.
Tudo o que foi apresentado em relao responsabi-
4 A responsabilidade pessoal dos profissionais li-
lidade civil se aplica, no caso da Odontologia, ao indi-
berais ser apurada mediante a verificao de culpa.
vduo legalmente habilitado. Ou seja, aquele que atenda

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aos preceitos formativos da Lei 5.081 de 196615. Assim, do CPB) e exerccio ilcito (Art. 282 do CPB).
tanto na justia comum quanto no Conselho da classe o
Artigo 129: Ofender a integridade corporal ou a sa-
profissional formado, por instituio oficial ou reconhe-
de de outrem:
cida, que deve responder pelos procedimentos odontol-
Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano
gicos.
Leso corporal de natureza grave
No caso da docncia, os procedimentos so realiza-
1 Se resulta:
dos por alunos, que obviamente no so legalmente ha-
I - Incapacidade para as ocupaes habituais, por
bilitados e acompanhados por docente, que so legal-
mais de trinta dias;
mente habilitados. Neste cenrio a situao passa a ser a
II - perigo de vida;
seguinte: Civilmente, o docente responsvel pelo acom-
III - debilidade permanente de membro, sentido ou
panhamento da atividade odontolgica, responder em
funo;
juzo caso o paciente sinta-se prejudicado e acione o
IV - acelerao de parto:
judicirio por procedimento realizado em desacordo com
Pena - recluso, de um a cinco anos.
o proposto ou por procedimento que resulte danos. Caso
2 Se resulta:
o acionamento seja por dano moral decorrente de ofensa,
I - Incapacidade permanente para o trabalho;
ou qualquer outra prtica no odontolgica, o aluno
II - enfermidade incuravel;
tambm poder responder, sendo civilmente capaz. Isto
III - perda ou inutilizao do membro, sentido ou
tambm depende de como a ao ser movida e contra
funo;
quem.
IV - deformidade permanente;
V - aborto:
Responsabilidade Criminal Pena - recluso, de dois a oito anos.
A responsabilidade penal ou criminal apresenta dife- Ainda segundo Lolli et al.18 so vrios os procedi-
renas muito significativas em relao responsabilida- mentos odontolgicos invasivos e lesivos. Havendo le-
de civil. Enquanto a cvel menciona a existncia de um so desnecessria ao porte do procedimento, pode haver
dano, que no especificado na norma, apenas classifi- a configurao do crime mencionado em razo de con-
cado em patrimonial ou extrapatrimonial, o ilcito penal, duta culposa. Esta leso pode ainda ser classificada, de-
mais comumente denominado de crime, a violao de pendendo de sua extenso e gravidade, em grave, gra-
um preceito especfico e previamente previsto na norma vssima ou ainda seguida de morte. Tudo isto pode trazer
penal. o que expressa o artigo 1 do Cdigo Penal Bra- ao profissional srias complicaes criminais.
sileiro (CPB)16.
Artigo 154: Violao do segredo profissional- Reve-
Art. 1 - No h crime sem lei anterior que o defina. lar algum, sem justa causa, segredo, de que tem ci-
No h pena sem prvia cominao legal. ncia em razo de funo, ministrio, ofcio ou pro-
fisso, e cuja revelao possa produzir dano a ou-
Costa e Hogemann17 definem o direito penal pelas
trem: Pena - deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um)
infraes penais, estabelecendo as penas e medidas de
ano, ou multa.
seguranas. um conjunto de normas e respectivas pu-
nies relacionadas violao de direitos fundamentais Quebrar o sigilo profissional sem justa causa repre-
como a vida, a integridade fsica e mental, a liberdade, a senta divulgar, fora do ambiente profissional, informa-
honra, o patrimnio, a paz pblica e os costumes. es dos clientes. A justa causa para a revelao dos fa-
Diz Gonalves (2010)7 que a responsabilidade penal tos seria notificao compulsria de doena, colabora-
pessoal e intransfervel, respondendo o ru com a pri- o com a justia nos casos previstos em lei; percia
vao de sua liberdade, diferentemente da responsabili- odontolgica nos seus exatos limites; estrita defesa de
dade civil que passa de gerao para gerao e pode ser interesse legtimo dos profissionais inscritos, revelao
compartilhada. A condenao criminal no se refere ao de fato sigiloso ao responsvel pelo incapaz a sua reve-
pagamento de indenizao como na questo cvel, mas lao e cobrana judicial de honorrios.
sim ao pagamento de multa, cumprimento de deteno
Artigo 171: Estelionato - Obter, para si ou para ou-
ou recluso.
trem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo
Os pesquisadores Lolli et al.18 relacionaram as prin-
ou mantendo algum em erro, mediante artifcio, ar-
cipais situaes de crime que podem mais possivelmente
dil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena - re-
ser praticadas por CD. Citaram principalmente os crimes
cluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa.
de leso corporal (Art. 129 do CPB), violao do segre-
do profissional (Art. 154 do CPB), estelionato (Art. 171 Induzir algum ao erro, mantendo e levando vanta-
do CPB), charlatanismo (Art. 283 do CPB), curandei- gem em face do prejuzo da pessoa o que caracteriza o
rismo (Art. 284 do CPB), falsidade ideolgica (Art. 299 estelionato. Assim, se o profissional negocia um servio

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e entrega outro est usando da boa-f de quem lhe con- lucro, aplica-se tambm multa.
tratou para causar um dano. Nestes casos fica passvel de
Esta condio foi mencionada porque a atuao cl-
responder pelo artigo em exame.
nica dos alunos perante pacientes deve ocorrer dentro da
Artigo 283: Charlatanismo - Inculcar ou anunciar universidade ou em regular programa de estgio. A
cura por meio secreto ou infalvel: Pena - deteno, oportunidade de realizao de procedimentos no consul-
de 3 (trs) meses a 1 (um) ano, e multa. trio do professor, por exemplo, incide na prtica de
exerccio ilcito. Nestes casos o docente ser enquadrado
O profissional da sade pode cometer o equvoco de
como cmplice ou coautor de crime.
prometer a cura para algo incurvel, ou ainda prometer a
Fazendo ento uma orientao da questo criminal
resoluo do problema sem soluo. Na odontologia as
docente. Na justia criminal o autor do crime quem
falsas promessas de tratamento a cada dia ficam mais
responde. Ou seja, o sujeito ativo do delito, uma vez que,
recheadas de aparato tecnolgico e insumos estratgicos
como j mencionado, a responsabilidade penal pessoal
questionveis.
e intrasfervel. Neste caso, a prtica de crime envolvendo
Artigo 284: Curandeirismo - Exercer o curandei- procedimento odontolgico nas instituies formadoras
rismo: certamente dever acarretar responsabilidade solidria
I - prescrevendo, ministrando ou aplicando, habitu- ao docente, sendo o aluno o sujeito ativo. Tal responsa-
almente, qualquer substncia; II - usando gestos, bilidade, neste nterim, deve advir de coautoria de crime
palavras ou qualquer outro meio; III - fazendo di- ou atuao como cmplice. Lembrando que a produo
agnsticos: Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 de documentos falsos, cuja assinatura do docente, co-
(dois) anos. Pargrafo nico. Se o crime praticado loca este como autor do crime.
mediante remunerao, o agente fica tambm sujeito
Responsabilidade tica
multa.
Para Lolli et.al.19, os profissionais de sade devem
Na odontologia o CD deve se ater ao que cientifi-
desenvolver as questes ticas, preferencialmente par-
camente sustentado. No deve recorrer a questes msti-
tindo de princpios universalmente conhecidos e susten-
cas, religiosas ou tnicas para propor tratamento, pres-
tveis e que incluem retido, verdade, transparncia e
cries ou cuidados quaisquer com os clientes.
honestidade nas suas condutas em relao aos outros.
Art. 299 - Omitir, em documento pblico ou particu- Trata-se do dever moral de fazer o bem e evitar o mal
lar, declarao que dele devia constar, ou nele inse- nas relaes humanas.
rir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da Na odontologia, a responsabilidade tica no ape-
que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, nas um produto da conscincia do CD, mas tambm
criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juri- existem preceitos sintetizados em uma norma, sendo esta,
dicamente relevante: criada e atualizada pelo Conselho Federal de Odontolo-
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o gia, aps ouvidos os profissionais. Tal normativa se de-
documento pblico, e recluso de um a trs anos, e nomina Cdigo de tica Odontolgica20. Assim, enten-
multa, se o documento particular. de-se por responsabilidade profissional odontolgica a
Pargrafo nico - Se o agente funcionrio pblico, observncia e cumprimento do Cdigo de tica da pro-
e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a fisso. Peres21 enuncia o Cdigo de tica Odontolgica
falsificao ou alterao de assentamento de re- o referencial normativo para os cirurgies dentistas de
gistro civil, aumenta-se a pena de sexta parte. todo o territrio nacional. Assim, compete tambm ao
docente, observar todos os preceitos deontolgicos desta
A questo aqui se refere produo de documento
normativa.
que no condiz com a verdade dos fatos. O exemplo
Alm de inmeros temas que o cdigo trata, ele re-
clssico a emisso de atestado falso ou declarao falsa.
servou tambm um captulo para transcorrer sobre a
O CD goza da prerrogativa de atestar, porm pode res-
questo da docncia. O capitulo XIII fala do Magistrio
ponder pela alterao da verdade de fato juridicamente
destaca o tema abordado, referindo o artigo 34 sobre o
relevante, como a falta ao emprego, por exemplo. Des-
dever docente de promover e divulgar os preceitos desse
taque que, no exerccio da docncia o professor quem
cdigo. No exerccio da docncia, constitui infrao ti-
assina o atestado elaborado pelo aluno, se tornando o
ca:
sujeito ativo do crime.
Art. 35. Constitui infrao tica:
Artigo 282: Exercer, ainda que a ttulo gratuito, a
I - utilizar-se do paciente e/ou do aluno de forma
profisso de mdico, dentista ou farmacutico, sem
abusiva em aula ou pesquisa;
autorizao legal ou excedendo-lhe os limites: Pena
II - eximir-se de responsabilidade nos trabalhos
- deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Pa-
executados em pacientes pelos alunos;
rgrafo nico. Se o crime praticado com o fim de

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III - utilizar-se da influncia do cargo para alicia- o que estuda por mau comportamento tico. Esta
mento e/ou encaminhamento de pacientes para cl- questo deve ser difundida nos meios institucionais para
nica particular; promover a melhor compreenso dos deveres, responsa-
IV - participar direta ou indiretamente da comercia- bilidades e cuidados necessrios.
lizao de rgos e tecidos humanos;
V - permitir a propaganda abusiva ou enganosa, de 4. CONCLUSO
cursos de especializao, aperfeioamento e atuali-
zao; A responsabilidade docente vai alm da responsabi-
VI - aproveitar-se do aluno para obter vantagem f- lidade de profissionais cirurgies dentistas no docentes,
sica, emocional ou financeira; pois existe na primeira condio a necessidade de res-
VII - aliciar pacientes ou alunos, oferecendo vanta- ponder por atos de outras pessoas, o que civilmente,
gens, benefcios ou gratuidades, para cursos de criminalmente e eticamente traz srios apontamentos.
aperfeioamento, atualizao ou especializao; Apesar desta questo imperativa, necessrio fazer
VIII - utilizar-se de formulrio de instituies de en- constar que o aluno no fica totalmente ileso de respon-
sino para atestar ou prescrever fatos verificados em sabilidade, isto por conta das peculiaridades da justia
consultrios particulares; e, cvel e criminal, em especial nesta ltima que prev a
IX - permitir a prtica clnica em pacientes por aca- responsabilidade como pessoal e intransfervel. Alm do
dmicos de Odontologia fora das diretrizes e planos mais, o aluno pode, por comportamento inadequado,
pedaggicos da instituio de ensino superior, ou de sofrer sanes administrativas da instituio formadora,
regular programa de estgio e extenso, responden- caso estas sejam previstas em regimento ou estatuto
do pela violao deste inciso o professor e o coor- prprio.
denador da respectiva atividade. Desta forma, ressalta-se a importncia de ambos os
Pelo exposto no inciso II, o profissional docente que atores conhecerem suas responsabilidades e atuarem de
no assume responsabilidade pelos procedimentos forma mutuamente respeitosa e produtiva a fim de pro-
clnicos realizados pelos alunos em mbito da insti- piciar o melhor tratamento possvel aos pacientes.
tuio comete infrao tica.
Nos casos de condenao tica, o artigo 51 destacado REFERNCIAS
abaixo relaciona as penalidades possveis. Alm des- [01] Rodrigues S. Direito Civil Responsabilidade Civil. vol.
tas penalidades, o condenado poder pagar multa que 4.14. ed. So Paulo: Saraiva; 1995.
oscila de 1(um) a 25(vinte e cinco) vezes o valor da [02] Rodrigues CK, Shintcovsk RL, Tanaka OM, Frana, BHS,
anuidade, segundo o artigo 57. Hebling E. Responsabilidade civil do ortodontista. Re-
vista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2006;
Art. 51. Os preceitos deste Cdigo so de observn-
cia obrigatria e sua violao sujeitar o infrator e 11.
quem, de qualquer modo, com ele concorrer para a [03] Barbosa FQ, Arcieri RM. A Responsabilidade Civil do
Cirurgio Dentista: aspectos ticos e jurdicos no exerc-
infrao, ainda que de forma indireta ou omissa, s
cio profissional segundo odontlogos e advogados da ci-
seguintes penas previstas no artigo 18 da Lei n. dade de Uberlndia/MG. 03 maro 2011. [acesso em 05
4.324, de 14 de abril de 1964: agosto 2014]; Disponvel em:
I - advertncia confidencial, em aviso reservado; http://www.egov.ufsc.br/portal/conteudo/responsabilidad
II - censura confidencial, em aviso reservado; e-civil-do-cirurgiao-dentista-aspectos-%C3%A9ticos-e-
III - censura pblica, em publicao oficial; jur%C3%ADdicos-no-exerc%C3%ADcio-profi
IV - suspenso do exerccio profissional at 30 (trin- [04] Carvalho RB, Costa TBC, Gomes MJ, Santos KT, Guerra
ta) dias; e, SMG. Formao docente em odontologia no Brasil: su-
V - cassao do exerccio profissional ad referendum gestes de mudanas aps as diretrizes curriculares na-
cionais. Revista Brasileira de Pesquisa em Sade. 2010;
do Conselho Federal.
12(4):39-44, 2010.
Fechando ento a responsabilidade docente, em ter- [05] Cavalieri Filho S. Programa de Responsabilidade Civil. 9.
mos ticos e perante a norma deontolgica ela integral ed. So Paulo: Atlas; 2010.
deste agente. Ou seja, a atuao do aluno no discipli- [06] Giostri HT. A responsabilidade mdico-hospitalar e o
cdigo do consumidor. In: Conrado M, Capaverde AC.
nada pelo Cdigo de tica, uma vez que este s se aplica
Repensando o direito do consumidor: 15 anos do CDC.
a CD e auxiliares legalmente habilitados. Aqui no exis- Curitiba: Ordem do Advogados do Brasil. 2005; 166-7.
te a prerrogativa jurdica do aluno com mais de 18 anos [07] Gonalves CR. Direito Civil Brasileiro. 10.ed. So Paulo:
ser civilmente ou penalmente capaz. O aluno etica- Saraiva. 2012; 504-6.
mente incapaz no cdigo de tica. Contudo, este deve se [08] Venosa SS. Direito Civil Responsabilidade Civil. vol.
ater ao fato de que no isento de responsabilidade tica, 4. So Paulo: Editora Atlas. 2004.
at porque pode receber penas disciplinares da institui-

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