Além Da Sobrevivência (Ler Texto 1 Sobre Clampeamento de Cordão) PDF

MINISTRIO DA SADE
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

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Alm da sobrevivncia:
Organizao
Organizao
Organizao
Prticas integradas de ateno ao parto,
Pan-Americana
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Escritrio Regional para as Amricas da
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1 edio
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2013
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno
Prticas integradas de ateno ao parto, benficas
para a nutrio e a sade de mes e crianas
Organizao
Pan-Americana
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Braslia DF
2013
2011 Organizao Pan-Americana da Sade
Alm da Sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de
mes e crianas. Washington, D.C.: OPS 2007
I. Ttulo
1. RECM-NASCIDO
2. CUIDADO DA CRIANA
3. NUTRIO INFANTIL, FISIOLOGIA
4. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
5. PARTO, OBSTTRICO
NLM WS420
Todos os direitos reservados. Este documento pode ser revisado, resumido, citado, reproduzido ou traduzido
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rea de Sade Familiar e Comunitria
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Citao recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Alm da sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a
sade de mes e crianas. Organizao Pan-Americana da Sade: Washington D.C., dezembro de 2007.
Original em Ingls.
Traduo e reviso: Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Reviso tcnica: Elsa Regina Justo Giugliani, Lilian Cordova do Esprito Santo e Fernanda Peixoto Cordova
Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL),
POPPHI, <http://www.pphprevention.org/job_aids.php> e A Book for Midwives, Hesperian Foundation
<http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php>.
Tiragem: 1 edio 1 reimpresso 2013 6.000 exemplares
MINISTRIO DA SADE Colaboradores:

Secretaria de Ateno Sade Cristiane Madeira Ximenes
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas Cristiano Francisco da Silva
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno Anderson da Costa Neres
SAF Sul, Trecho 2, Lotes 05/06, Edifcio Premium, Torre II, Sala 01
CEP: 70070-600, Braslia DF Diagramao:
Tels: (61) 3315-9070/3315-9072 Luiz Fellipe Ferreira
Fax: (61) 3315-8954 Editora MS
Site: www.saude.gov.br/crianca Normalizao: Maristela da Fonseca Oliveira
E-mail: crianca@saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno. 1. ed., 1. reimp. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
50p. : il.
ISBN 978-85-334-1774-8
Traduo de: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres
y nios / Camila Chaparro y ChessaLutter; Organizacin Panamericana de la Salud.
1. Recm-nascido (RN). 2. Assistncia ao parto. 3.Cuidado do lactente. I.Chaparro, Camila. II. Lutter, Chessa. III. Ttulo.
CDU 618.6
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0083
Ttulos para indexao:

Em ingls: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition.
Em espanhol: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de
madres y nios.
Sumrio
Introduo.............................................................................................................................................1
1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo ...........................................................4
Recomendao para a prtica............................................................................................................4
1.1 Histria sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical e prticas atuais ...................5
1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical e determi-
nantes da transfuso placentria .............................................................................................5
1.3 Benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo umbilical ...........................................8
1.4 Benefcios no longo prazo do clampeamento tardio do cordo: nveis de ferro no lactente.......10
1.5 Status de ferro na infncia e desenvolvimento: nfase na preveno..........................................13
2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido...............................................................................16
Recomendao para a prtica..........................................................................................................16
2.1 Benefcios imediatos do contato pele-a-pele.............................................................................16
2.2 Benefcios no longo prazo do contato pele-a-pele logo aps o parto.........................................18
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto..............................................................19
Recomendao para a prtica..........................................................................................................19
3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo aps o parto................21
3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo..................................................................22
4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexo dos servios de sade e partos
domiliciares.....................................................................................................................................24
4.1 Consideraes contextuais: prticas atuais de ateno ao parto nos estabelecimentos de sade e
no domiclio............................................................................................................................25
4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas integrais de ateno ao parto........28
4.2.1 Aumentar o acesso a informaes cientficas que apoiem prticas baseadas em evidncias ....29
4.2.2 Identificar os requisitos necessrios para a implementao das prticas recomendadas ....29
4.2.3. Estabelecimento e comunicao de polticas e guias locais, regionais e nacionais para a
implementao das prticas recomendadas .....................................................................30
4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal........................30
4.2.5 Organizao dos servios que realizam partos..................................................................32
4.2.6 Monitoramento e avaliao.............................................................................................32
5. Concluses......................................................................................................................................33
III
Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas.....................34
Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes.....................................37
Referncias...........................................................................................................................................40
Recursos adicionais e websites..............................................................................................................48
Quadro 1: Manejo ativo do primeiro perodo do parto para a preveno da hemorragia ps-parto .....3
Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria............................................................................6
Figura 2: Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placen-
tria...................................................................................................................................7
Tabela 1: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo
umbilical para os recm-nascidos (a termo, pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes.......8
Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando se retarda o clampea-
mento do cordo umbilical..............................................................................................10
Tabela 2: Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pes-
quisas Nacionais de Demogrficas e Sade.......................................................................11
Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao nascer e mo-
mento do clampeamento do cordo umbilical.................................................................12
Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico de
um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos at a adolescncia...............15
Tabela 3: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu
recm-nascido logo aps o parto......................................................................................17
Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 pases que somam 90%
das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obteno de cobertura universal com
intervenes individuais...................................................................................................20
Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o
lactente............................................................................................................................21
Figura 5: Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia materna, neonatal e infantil, sade e
nutrio...........................................................................................................................26
Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das prticas essenciais de ateno ao
parto................................................................................................................................31
IV
Agradecimentos
Este documento foi escrito por Camila Chaparro e Chessa Lutter (Organizao Pan-Americana da
Sade). Os autores agradecem s seguintes pessoas, por sua valiosa contribuio: Wally Carlo (Universida-
de do Alabama em Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor da Organizao Pan-Americana
da Sade/Bolvia), Kathryn Dewey (Universidade da Califrnia, Davis), Leslie Elder (Save the Children/
Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organizao Mundial da Sade/Iniciativa para uma Gravi-
dez Segura), Judith Mercer (Universidade de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organizao Mundial
da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Patrick Van Rheenen (Centro Mdico Universitrio de
Gronigen, Pases Baixos) e Steve Wall (Save the Children/Saving Newborn Lives). Tambm agradecem
a Yehuda Benguigui e Ricardo Fescina (Organizao Pan-Americana da Sade) por seu apoio durante a
elaborao deste documento.
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas V
Introduo
A combinao das prticas recomendadas neste documento nica, na medida em que supera a linha de
diviso entre a ateno materna e neonatal e, desta maneira, pretende contribuir ao objetivo da ateno
contnua s mes e recm-nascidos.
Na atualidade, sabe-se que o parto e o perodo todas as mortes de menores de cinco anos) ofereceu
ps-parto imediato so perodos de especial vulnera- a oportunidade para destacar vrias prticas simples,
bilidade tanto para a me quanto para o recm-nas- baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto,
cido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos
aps o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes recm-nascidos esquecidos durante o parto e pero-
neonatais e 45% das mortes maternas.1,2 Por essa ra- do ps-parto.3 Contudo, enquanto a ateno hoje
zo, as prticas de ateno ao parto e ao perodo ps- dividida de forma mais equitativa no que diz respeito
parto imediato, que esto sobrevivncia dos dois componentes do binmio
orientadas aos problemas me-beb durante o parto e o puerprio imediato,
A quantificao recente da
mais srios e imediatos da uma oportunidade crucial para implementar prticas
imensa contribuio da morta-
me (ex. hemorragia ps- simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutri-
lidade neonatal mortalidade
parto e infeco puerperal) o e a sade da me e do recm-nascido, pode estar
geral de menores de cinco
e do recm-nascido (asfi- sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordo
anos (aproximadamente um
xia, baixo peso ao nascer, umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio
tero de todas as mortes dos
prematuridade e infeces da amamentao exclusiva so trs prticas simples
menores de cinco anos) ofere-
graves) so as que recebem que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao
ceu a oportunidade para des-
maior ateno no registro recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo
tacar vrias prticas simples,
das intervenes em sade na nutrio e na sade da me e do beb e, possivel-
baratas e baseadas em evidn-
pblica. Apenas recentemente, afetem o desenvolvimento da criana muito
cia de ateno ao parto, que
mente, o destino do recm- alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim,
podem aumentar os ndices
nascido tem conseguido um programa de ateno integral que inclua essas trs
de sobrevivncia dos recm-
maior destaque, j que as prticas alm das prticas de ateno materna que
nascidos esquecidos durante
iniciativas prvias haviam se promovem para prevenir a morbidade e a mortali-
o parto e perodo ps-parto.
enfocado diretamente a dade, tais como o manejo ativo do terceiro perodo do
sade e a segurana da me parto melhoraro, no curto e longo prazos, tanto a
durante o parto, enquanto os programas de sobrevi- sade da me quanto a do beb.
vncia infantil tendiam a se concentrar nas condies
que afetam a sobrevida depois do perodo neonatal Objetivos
(depois dos primeiros 28 dias de vida). Os objetivos do presente documento so dois.
A quantificao recente da imensa contribuio Primeiro, o atual conhecimento acerca dos bene-
da mortalidade neonatal mortalidade geral de me- fcios imediatos e no longo prazo das trs prticas,
nores de cinco anos (aproximadamente um tero de na sade e na nutrio, ser revisado. Isto inclui:
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas 1
1. Clampeamento tardio do cordo umbilical. polticas de sade para a ateno me e ao recm-nas-
2. Contato pele-a-pele imediato e contnuo entre cido. O pblico-alvo deste documento intencio-
me e seu recm-nascido. nalmente amplo, com o intuito de aumentar o conhe-
3. Incio precoce do aleitamento materno ex- cimento de uma grande variedade de pessoas a respeito
clusivo. das prticas recomendadas. Essas pessoas so essenciais
Embora, claramente, existam vrias prticas na produo de uma mudana efetiva. Embora saiba-
essenciais de ateno durante o parto, as trs que mos que os diversos indivduos envolvidos na ateno
sero revisadas geralmente no recebem ateno materna e neonatal necessitam de diferentes nveis de
adequada, ou requerem nfase renovada, j que conhecimento para promo-
tm efeitos positivos para o estado nutricional, o ver e implementar as prticas
O clampeamento tardio do
qual, na maioria das vezes, no um elemento in- recomendadas, as evidncias
cordo umbilical, o conta-
cludo na discusso sobre as prticas de ateno cientficas e as recomenda-
to imediato pele-a-pele e
ao parto. es prticas includas neste
o incio da amamentao
Em segundo lugar, pretende-se demonstrar que documento so teis a todo
exclusiva so trs prticas
estas trs prticas so factveis e seguras, quando im- o pblico. Por exemplo,
simples que, alm de propor-
plementadas em conjunto, para benefcio de ambos, obstetras, pediatras e enfer-
cionar benefcio instantneo
me e recm-nascido. Algumas recomendaes pr- meiros obstetras vo solicitar
ao recm-nascido, podem ter
vias sugerem que vrias prticas de ateno me e mais informaes a respeito
impacto no longo prazo na
ao recm-nascido podem no ser compatveis umas de como implementar as
nutrio e na sade da me
com as outras. Por exemplo, o clampeamento do prticas, assim como fortes
e do beb e, possivelmente,
cordo logo aps o parto, recomendado at pouco evidncias cientficas capazes
afetem o desenvolvimento da
tempo como uma parte do manejo ativo do tercei- de justificar a troca de suas
criana muito alm do pero-
ro perodo do parto5 (Quadro 1) com o propsito prticas clnicas habituais.
do neonatal e do puerprio.
de colocar o recm-nascido em contato com sua Por outro lado, os tomado-
me imediatamente depois do parto.6 As prticas de res de decises podem estar
ateno ao parto tm sido descritas, em geral, sem mais interessados nas evidncias cientficas acerca dos
considerar a ateno simultnea da me e do recm- benefcios que essas prticas oferecem sade em ge-
nascido (ex. os guias de manejo ativo, via de regra, ral, mas tambm necessitam conhecer requisitos b-
no mencionam o recm-nascido). O presente traba- sicos que permitam a eles definir como os sistemas
lho oferece um modelo integral com passos, baseados e programas existentes podem ser adequados com o
em evidncia atual, que podem ser adaptados fcil e intuito de acomodar as prticas recomendadas. Por
rapidamente a uma variedade de cenrios onde ocor- isso, para todos os grupos mencionados, o porqu e
re o parto. o como que existem por trs das prticas recomen-
dadas so conhecimentos essenciais e, desta forma,
Pblico-alvo este documento valioso tanto para os profissionais da
O pblico-alvo deste documento inclui os profis- sade quanto para os tomadores de decises em sade
sionais que atendem partos nos estabelecimentos de pblica.
sade, assim como os tomadores de decises em sade
pblica, que so responsveis pelo estabelecimento de
2 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Quadro 1: Manejo ativo do terceiro perodo do parto para a
preveno da hemorragia ps-parto
A hemorragia ps-parto a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas
as mortes maternas, e a atonia uterina sua causa mais comum. Estima-se que, no mundo todo, ocorram
14 milhes de casos de hemorragia ps-parto ao ano. O manejo ativo do terceiro perodo do parto (segundo
as recomendaes prvias) reduziu em 60% a incidncia de hemorragia ps-parto causada pela atonia ute-
rina, a incidncia de hemorragia ps-parto de um litro ou mais e a necessidade de transfuses de alto custo
e risco, e evitou complicaes relacionadas hemorragia ps-parto. Recentemente, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) tem revisado suas recomendaes para o manejo ativo, que inclui o clampeamento tardio
do cordo umbilical, substituindo o clampeamento imediato. Considerando que jamais se tenha compro-
vado que o momento do clampeamento do cordo tenha efeito na hemorragia materna e, pelo contrrio,
que exista evidncia de que uma placenta menos distendida mais facilmente eliminada, no se espera que
essa troca afete a eficcia do manejo ativo na preveno da hemorragia ps-parto. No entanto, a eficcia do
protocolo revisado deve ser formalmente avaliada.
De acordo com a recomendao atual, o manejo ativo inclui trs passos que devem ser aplicados
por um profissional qualificado:
1. Administrao de medicamento uterotnico (ex. 10 UI de ocitocina intra-muscular) logo
aps o parto, para evitar atonia uterina.
2. Clampeamento tardio do cordo, corte do mesmo e expulso da placenta por meio de trao
controlada do cordo: depois de pinar e cortar o cordo umbilical, mantm-se uma trao
leve do cordo at que se apresente uma contrao uterina forte. Muito suavemente, puxa-se
o cordo para baixo ao mesmo tempo em que se estabiliza o tero, exercendo uma contrao
com a outra mo colocada sobre o osso pubiano da me.
3. Massagem uterina, realizada imediatamente aps a expulso da placenta e a cada 15 minutos
durante as primeiras duas horas.
Organizaco do documento mos com uma discusso dos passos necessrios para
As trs primeiras sees do documento regis- superar as barreiras que dificultam a adoo, a im-
tram cada uma das trs prticas da seguinte maneira: plementao sustentada e a integrao dessas prticas
apresentam a recomendao para a prtica, seguida essenciais durante a ateno ao parto.
de discusso e anlise das evidncias, indicando os
benefcios no curto e no longo prazos tanto para a
me quanto para o beb. A seo final do documento
apresenta a integrao dos passos em uma sequn-
cia factvel e registra o que conhecido acerca das
atuais prticas de ateno durante o parto. Conclu-
1. Momento adequado para realizar o clampea-
mento do cordo
Recomendao para a prtica

Aps o beb ter nascido e ser secado com um
pano limpo e seco, e se estiver completamente ati-
vo e reativo*, ele pode ser colocado de bruos so-
bre o abdome da me, onde pode ser coberto com
um cobertor seco e quente. O momento ideal para
pinar o cordo de todos os recm-nascidos, inde-
pendentemente de sua idade gestacional, quando
a circulao do cordo umbilical cessou, o cordo
est achatado e sem pulso (aproximadamente 3
minutos ou mais depois do nascimento).7 Depois
de as pulsaes do cordo terem cessado (aproxi-
madamente 3 minutos aps o parto), procede-se
o clampeamento e o corte, de acordo com tcnicas
estritas de higiene e limpeza.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no
estiver respirando, melhor mant-lo no nvel do pe-
rneo da me, para permitir um fluxo ideal de san-
gue e oxigenao enquanto se realizam as medidas de
reanimao. importante ressaltar que uma grande
porcentagem de recm-nascidos (mais de 90%) res- Aguarde! Agora!
ponde aos passos iniciais da reanimao, que incluem
secagem e estimulao. Uma porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenes de reanimao
mais ativas para estabelecer uma respirao regular e aproximadamente a metade desses bebs responder sem
manobras de reanimao mais complexas.8 Dessa maneira, na maioria dos casos, a reanimao pode realizar-se
mesmo com o clampeamento tardio do cordo umbilical.
gases no sangue do cordo; e, finalmente, necessida-
1.1 Histria sobre o momento
de de colocar o beb em contato pele-a-pele com sua
do clampeamento do cordo
me to logo isso seja possvel.6 Independentemente
umbilical e prticas atuais
de razes particulares que se encontrem por trs da
O debate sobre o momento adequado para pin-
mudana na prtica de retardar o clampeamento do
ar o cordo umbilical aps o nascimento tem sido
cordo, est claro que existia muito pouca ou nenhu-
documentado desde, pelo menos, o incio do sculo
ma evidncia cientfica que justifique o clampeamen-
passado, quando as prticas obsttricas comearam a
to imediato como prtica de maior benefcio para o
passar da prtica permanente de clampeamento tardio
recm-nascido ou para sua me.
do cordo (i.e. 2 a 3 minutos aps o parto ou ao final
das pulsaes do cordo), em 1935,9 para o clampea-
mento imediato do cordo umbilical (i.e. 10 a 15 se-
1.2 Efeitos fisiolgicos relacio-
gundos depois do parto), que parece ser a prtica atu-
nados ao momento do clam-
al e predominante em muitos cenrios onde ocorre
peamento do cordo umbilical
o parto. No est claro por
e determinantes da transfuso
que essa prtica foi alterada.
placentria
Independentemente de
Durante um perodo de tempo aps o nas-
Tem-se sugerido que dife-
razes particulares que se en-
cimento, ainda existe circulao entre o recm-
rentes fatores contriburam,
contrem por trs da mudana
nascido e a placenta atravs da veia e das ar-
incluindo o movimento ge-
na prtica de retardar o clam-
trias umbilicais e, portanto, o momento do
ral no campo da obstetrcia
peamento do cordo, est cla-
clampeamento do cordo umbilical ter pro-
em direo ao uso de tcni-
ro que existia muito pouca ou
fundos efeitos sobre o volume de sangue do re-
cas mais intervencionistas
nenhuma evidncia cientfica
cm-nascido aps o parto. Mediante a medio
que incluram a substitui-
que justifique o clampeamen-
do volume de sangue residual placentrio aps
o dos partos domiciliares
to imediato como prtica de
o clampeamento da veia umbilical e/ou artrias
pelos partos hospitalares,
maior benefcio para o recm-
em diferentes momentos, demonstrou-se que o
onde o clampeamento do
nascido ou para sua me.
sangue flui atravs das artrias umbilicais (do
cordo possibilita que bebs
recm-nascido placenta) durante os primei-
e suas mes abandonem a
ros 20 a 25 segundos aps o nascimento, mas
sala de parto mais rapidamente,10 onde a mulher d
desprezvel ao redor dos 40 a 45 segundos.11 Na
luz em posio de decbito dorsal no lugar da posio
veia umbilical, ao contrrio, o fluxo sanguneo
mais ereta e, alm disso, onde recebe mais analgsicos
continua da placenta para o recm-nascido por
ou solues intravenosas, e onde o cordo umbilical
mais de trs minutos depois do nascimento; a
e a placenta so manejados mais ativamente. Outras
partir da, o fluxo sanguneo insignificante.
razes sugeridas para a instituio do clampeamento
Segundo estudos que tentaram medir o volume
imediato do cordo incluem: medo do aumento da
sanguneo do recm-nascido depois de pinar
hiperbilirrubinemia e/ou policitemia no recm-nasci-
o cordo em diferentes momentos, 12-18 o ponto
do devido ao clampeamento tardio; presena de neo-
mdio aproximado dos valores estimados foi
natologista ou pediatra na sala de parto, ansioso para
de 40 ml/kg de sangue placentrio transfundi-
atender ao recm-nascido; pressa por medir o pH e os
do ao beb, depois de uma demora de pelo me- rpida e, logo em seguida,
O insuficiente volume
nos trs minutos para pinar o cordo. 19
Isso diminui lenta e gradualmen-
sanguneo circulante provo-
representa aumento de aproximadamente 50% te. Aproximadamente 1/4
cado pelo clampeamento
no volume de sangue total do recm-nascido. da transferncia sangunea
imediato do cordo umbilical
A transfuso placentria ocorre tambm para ocorre nos primeiros 15 a 30
pode ter efeitos negativos
os recm-nascidos pr-termo, embora ela seja segundos aps a contrao
imediatos, que so mais
relativamente menor. Uma demora de 30 a uterina do nascimento, en-
evidentes nos prematuros
45 segundos permite um aumento do volu- tre 50 e 78% da transfuso
e nos recm-nascidos de
me sanguneo de aproximadamente 8 a 24%, ocorre durante os 60 segun-
baixo peso devido ao seu
com uma transfuso ligeiramente maior aps dos posteriores, e o restante
menor volume sanguneo
o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do at os trs minutos17 (Figura
feto-placentrio inicial e sua
parto cesreo e 10-28 ml/kg depois do parto 1). A velocidade e a quan-
adaptao cardiorrespiratria
vaginal).20,21 tidade da transfuso podem
mais lenta.
No incio, a velocidade de transfuso placentria ser afetadas por vrios fa-
Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria
Distribuio do sangue entre o recm-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampe-

amento do cordo aps o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recm-nascidos a
termo encontram-se no nvel do intrito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Reproduzido de van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 com permisso de BMJ Publishing Group.
Figura 2: Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na
velocidade da transfuso placentria
A figura mostra como a posio do beb pode afetar o tempo da concluso da transfuso placen-
tria. Estima-se que, quando o beb colocado aproximadamente a 10 cm acima ou abaixo do nvel
da placenta, a transfuso placentria completa ocorre em 3 minutos. Quando o beb colocado
significativamente abaixo do nvel da placenta, aumenta-se a velocidade, mas no ocorre o mesmo
com a quantidade total da transfuso. Se o beb colocado muito acima do nvel da placenta, a
transfuso completa impedida.
Figura reproduzida com permisso de Patrick van Rheenen.
tores. A contrao uterina um fator que pode de transferncia (Figura 2). Caso se mantenha o
acelerar a velocidade da transfuso. Acredita-se recm-nascido significativamente abaixo do nvel
que a contrao uterina que ocorre naturalmente do tero, a gravidade parece acelerar a velocidade
entre os minutos um e trs aps a contrao do de transfuso, mas no modifica o volume total
nascimento seja responsvel pelo ltimo passo de sangue transfundido.23 Se o recm-nascido se
da transfuso placentria.22 Um estudo consta- mantm suficientemente acima do nvel do tero
tou que, quando se administrava metilergonovina da me (50 a 60 cm, em um estudo), a transfuso
(droga ocitcica) imediatamente aps o parto, a placentria pode ser diminuda, em razo da redu-
transferncia de sangue placentrio ocorria dentro o do fluxo de sangue atravs da veia umbilical.11
de um minuto aps a ocorrncia de uma contra- Aparentemente, entre 10 cm acima ou abaixo do
o uterina, aproximadamente aos 45 segundos. nvel do tero da me, a quantidade e a velocidade
A gravidade tambm tem seu papel na velocidade da transfuso so aproximadamente idnticas.
Tabela 1: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo
do clampeamento do cordo umbilical para os recm-nascidos (a termo,
pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes
Benefcios imediatos Beneficios no longo prazo

Recm-nascidos pr-termo/ Recm-nascidos a Mes Pr-termos/baixo A termo
baixo peso ao nascer termo peso ao nascer
Diminui o risco de: Fornece volume adequado de Indicao oriunda de ensaios Aumenta a hemoglobina com Melhora o estado hematolgico
Hemorragia sangue e de reservas de ferro clnicos sobre drenagem 10 semanas de idade (hemoglobina e hematcrito) dos 2
intraventricular no nascimento placentria de que placenta aos 4 meses de idade
Sepse de incio tardo com menos sangue encurta

o terceiro perodo etapa do Melhoram as reservas de ferro at os
Diminui a necessidade de: parto e diminui a incidncia de 6 meses de idade
Transfuso sangunea por reteno da placenta.
anemia ou baixa presso

sangunea
Sufactante
Ventilao mecnica
Aumenta:
Hematcrito
Hemoglobina
Presso sangunea
Oxigenao cerebral
Fluxo de glbulos vermelhos
tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre aps a

1.3 Benefcios imediatos do
primeira semana de vida) nos recm-nascidos em
clampeamento tardio do cordo
que houve clampeamento tardio do cordo.24 Duas
umbilical (Tabela 1)
metanlises, realizadas com base em estudos em
O insuficiente volume sanguneo circulante
prematuros e recm-nascidos de baixo peso, tam-
provocado pelo clampeamento imediato do cor-
bm verificaram menor incidncia de hemorragia
do umbilical pode ter efeitos negativos imedia-
intraventricular quando se retarda o clampeamen-
tos, que so mais evidentes nos prematuros e nos
to do cordo.25,26 Os recm-nascidos pr-termo
recm-nascidos de baixo peso devido ao seu menor
so mais suscetveis hemorragia intraventricular
volume sanguneo feto-placentrio inicial e a sua
que os recm-nascidos a termo e o clampeamento
adaptao cardiorrespiratria mais lenta. Um re-
imediato do cordo umbilical pode provocar hipo-
cente ensaio clnico randomisado controlado que
tenso, a qual um fator de risco para hemorragia
avaliou o efeito do clampeamento tardio do cordo
intraventricular.27 Embora ainda no investigado,
em 30 a 45 segundos em comparao com o clam-
os autores do recente ensaio clnico randomisado24
peamento imediato do cordo umbilical (5-10 se-
com clampeamento imediato propuseram que o
gundos) em recm-nascidos menores que 32 sema-
aumento da incidncia de sepse tardia observado
nas de idade gestacional verificou uma incidncia
no grupo de clampeamento imediato (8/33 no
significativamente menor de hemorragia intraven-
grupo de clampeamento imediato versus 1/36 no
grupo de clampeamento tardio, p=0,03) podia de- tos nascidos a termo, demonstrou que o clampe-
ver-se ausncia de proteo das clulas progenito- amento tardio do cordo no esteve relacionado
ras hematopoiticas primitivas (das quais o sangue com aumento de risco de complicaes neonatais,
do cordo umbilical muito rico), resultando no sendo policitemia e ictercia as duas mais estuda-
comprometimento da funo imune. Necessitam- das.34 Embora os recm-nascidos em que houve
se mais investigaes para determinar com maior clampeamento tardio do cordo tivessem hemat-
clareza a relao entre o crito significativamente maior nas primeiras 7 ho-
O clampeamento tardio do momento do clampea- ras (2 estudos, 236 recm-nascidos) e entre 24 e 48
cordo pode ser particular- mento do cordo umbi- horas de vida (7 estudos, 403 recm-nascidos), ne-
mente importante em lugares lical e a sepse, a qual se nhum sinal clnico de policitemia foi relatado nos
com poucos recursos e acesso estima que represente estudos revisados. O tratamento da policitemia
limitado tecnologia cara, visto aproximadamente 1/4 assintomtica somente indicado quando o hema-
que o clampeamento tardio em das mortes neonatais tcrito venoso excede 70%,35,36 j que nem todos
recm-nascidos prematuros/ (23%).28 os recm-nascidos com hematcrito elevado apre-
com baixo peso ao nascer tem Vrios estudos tm sentaro hiperviscosidade,37,38 a qual considera-
sido associado reduo de demonstrado outros be- da a causa dos sintomas clnicos. No entanto, em
dias necessitando de oxignio, nefcios imediatos do uma recente reviso sistemtica, o tratamento mais
menos dias ou diminuio da clampeamento tardio frequente da policitemia, a exsanguineotransfuso
necessidade de ventilao medo cordo em recm- parcial, no mostrou benefcios no longo prazo no
cnica, diminuio da necessi- nascidos de baixo ou neurodesenvolvimento e, ao contrrio, revelou au-
dade de uso de surfactante e de muito baixo peso, que mento do risco de enterocolite necrosante.39
transfuses devido hipoten- incluem nveis mais al- Alm disso, a metanlise34 demonstrou que o
so ou anemia. tos de hematcrito,29 de clampeamento tardio do cordo umbilical no au-
presso sangunea,29 de mentou significativamente o valor mdio da bilir-
hemoglobina, de maior
30
rubina srica nas primeiras 24 horas de vida (2 es-
transporte de oxignio (incluindo a oxigenao ce- tudos, 163 recm-nascidos) ou s 72 horas de idade
rebral) e de maior fluxo de glbulos vermelhos.
31 32
(2 estudos, 91 recm-nascidos) nem a incidncia
O clampeamento tardio do cordo pode ser par- de ictercia clnica entre 24 e 48 horas de idade
ticularmente importante em lugares com poucos (8 estudos, 1009 recm-nascidos) ou o nmero de
recursos, onde se tem acesso limitado tecnologia recm-nascidos que necessitassem fototerapia (3
cara, j que o clampeamento tardio em recm- estudos, 699 recm-nascidos).
nascidos pr-termo/com baixo peso ao nascer tem Poucos estudos sobre o momento do clampea-
sido associado reduo de dias necessitando de mento do cordo umbilical tm includo desfechos
oxignio, menos dias ou diminuio da necessi-
33
maternos. Trs estudos recentes mediram a hemor-
dade de ventilao mecnica, 29,33
diminuio da ragia materna, empregando mtodos quantitati-
necessidade de uso de surfactante29 e de transfu- vos40,41 e qualitativos.41,42 Nenhum deles encontrou
ses devido hipotenso ou anemia.25 diferena significativa na quantidade de sangue per-
Uma meta-anlise recente, que incluiu neona- dido quantificada40 nem estimada41,42 em relao ao
Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando
se retarda o clampeamento do cordo umbilical
Assumindo que a concentrao de hemoglobina de 170 g/L no nascimento e que existem 3,47
mg de ferro (Fe) por grama de hemoglobina (Hb), para um recm-nascido de 3,2 kg, a transfuso
placentria de 40 ml/kg fornecer:
3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue
128 ml de sangue x 170 g Hb x 3,47 mg F = 75,5 mg Fe

1000 ml sangue g Hb
Esta quantidade de ferro , aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro

para um beb de 6 a ll meses de idade (0,7 mg/dia).112
momento do clampeamento. Tampouco mostraram 1.4 Beneficios no longo prazo do

uma diferena significativa nos nveis de hemoglo- clampeamento tardio do cordo:
bina materna antes ou aps o parto.41 Tem-se espe- nveis de ferro no lactente (Tabela
culado que uma placenta menos distendida e com 1)
menor quantidade de sangue pode ser mais fcil de O clampeamento tardio do cordo umbilical
ser expulsa da cavidade uterina, 43,44
o que, talvez, aumenta o volume sanguneo do recm-nascido
contribua para ter menos complicaes durante o e, desta maneira, eleva o nvel de suas reservas de
terceiro perodo do parto. Uma placenta com menor ferro ao nascer (Quadro 2), o qual foi demons-
quantidade de sangue pode ser o resultado do clam- trado ser importante para prevenir deficincia de
peamento tardio do cordo ou da prtica de dre- ferro e anemia durante a infncia. Estima-se que
nagem placentria, a qual envolve o clampeamento at 50% dos lactentes, nos
imediato e a seco do cordo umbilical, retirando- pases em desenvolvimen-
O clampeamento tardio do
se imediatamente aps a pina do lado materno, a to, sero anmicos no final
cordo umbilical tem papel
fim de permitir que o resto do sangue placentrio do primeiro ano de vida46;
importante na reduo dos
drene livremente. Uma reviso da Cochrane de dois em alguns pases, inclusi-
altos nveis de anemia duran-
estudos sobre o efeito da drenagem placentria em ve, a estimativa excede essa
te a infncia.
desfechos maternas mostrou que essa prtica reduziu porcentagem (Tabela 2).
significativamente a durao do terceiro perodo do Embora a deficincia de
parto e a incidncia de reteno da placenta nos 30 ferro seja somente uma das
minutos aps o parto. Outro estudo mais recente,
44
causas de anemia, sem dvida a principal cau-
no includo na reviso, revelou significativa reduo sa em lactentes e crianas e contribui com apro-
de tempo na expulso da placenta com a realizao ximadamente 50% dos casos de anemia. O pico
da drenagem placentria. 45
de prevalncia de anemia ocorre entre os 6 e 24
Tabela 2: Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de ida-
de no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demografia e Sade*
Prevalncia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de idade
6 a 9 meses 10 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 35 meses

frica Subsaariana
Benin 2001 90 86 89 83
Benin2001 90 86 89 83
Burkina Faso2003 93 99 96 95
Camares2004 84 81 81 67
Congo (Brazzaville)2005 72 74 69 67
Etipia2005 76 73 69 51
Gana2003 74 86 84 76
Guin2005 82 80 87 82
Lesoto2004 65 64 58 52
Madagascar2003/2004 86 90 78 66
Malawi2004 91 88 84 74
Mali2001 79 91 86 86
Ruanda2005 77 68 64 55
Senegal2005 81 88 92 85
Tanznia2004 83 88 83 75
Uganda2000/2001 83 84 76 64
frica do Norte, frica Ocidental, frica/Europa
Armnia2005 75 66 45 32
Egito2005 60 67 57 49
Jordnia2002 47 65 51 31
Republica Moldvia 2005 45 59 44 33
sia Central
Cazaquisto1999 23 42 67 48
Quirguisto1997 53 40 61 45
Turcomenisto2000 38 45 55 38
Uzbequisto1996 59 64 62 59
sia do Sul e Sudeste Asitico
Camboja2000 85 90 79 60
ndia1998/1999 70 75 78 72
Amrica Latina e Caribe
Bolvia2003 71 89 75 51
Haiti2000 81 86 80 64
Honduras2005 63 67 53 37
Peru2000 59 72 71 50
*Fonte: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, 19 de setembro de 2007.
meses de idade; esse perodo do desenvolvimento longo prazo tanto na sade quanto em aspectos
mental e motor importante e sensvel carncia socioeconmicos e sociais. Os mecanismos e a evi-
de ferro. A anemia durante a infncia um srio dncia dos efeitos negativos e, talvez, irreversveis
problema de sade pblica, com consequncias no da deficincia de ferro so discutidos na seo 1.5.
Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao
nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical
A linha azul escura indica os requerimentos estimados de ferro corporal para manter nveis de hemoglobina ade-
quados e que so necessrios para o crescimento (isto , a referncia dos requerimentos de ferro). As linhas azuis-
claras e cinzas indicam os nveis de ferro corporal disponveis nos primeiros 12 meses de vida (incluindo as reservas
de ferro ao nascimento e o ferro do leite materno) para quatro situaes diferentes de peso ao nascer e momento do
clampeamento do cordo.19 A interseo de cada linha azul-clara/cinza com a linha azul escura indica o ponto no qual
o ferro corporal se torna insuficiente para apoiar o crescimento e manter as concentraes de hemoglobinas.
Em quase todas as regies do mundo, o pro- ferro sejam adequadas (por exemplo, para manter
blema da anemia comea muito antes do final os nveis de hemoglobina e prover ferro suficiente
do primeiro ano de vida, tal como se observa na para o crescimento) aproximadamente at os 6-8
Tabela 1. As reservas de ferro ao nascimento so meses de idade19 (Figura 3). No entanto, as grvi-
forte preditores do status de ferro e anemia mais das, nos pases em desenvolvimento, so, com fre-
tarde na infncia. 47,48
Em muitas populaes, a quncia, anmicas, e os nascimentos de bebs pr-
elevada prevalncia de anemia, j evidente entre termo e de baixo peso so comuns. Desta forma,
os 6 e 9 meses de idade, indica que os depsitos o clampeamento tardio do cordo umbilical tem
de ferro ao nascimento no so adequados. Para os um papel importante na reduo dos altos nveis
recm-nascidos a termo, com peso de nascimento de anemia durante a infncia.
adequado, nascidos de mes com nveis adequados Oito estudos examinaram o efeito do momen-
de ferro e nos quais se retardou o clampeamento to do clampeamento do cordo umbilical em re-
do cordo umbilical, estima-se que as reservas de lao evoluo hematolgica e ao status de ferro
nos recm-nascidos a termo depois das primeiras idade gestacional; dessa maneira, os menores, os
semanas de vida. 41,42,49-54
Muitos desses estudos fo- prematuros tero, no incio da vida, reservas me-
ram includos em recente reviso sistemtica. Os 34
nores de ferro. Alm disso, eles podem reduzir suas
autores dessa reviso concluram que o clampea- pequenas reservas de ferro mais rapidamente devi-
mento tardio do cordo umbilical, de pelo menos do maior velocidade de crescimento, para o qual
dois minutos, foi benfico para os nveis de ferro o ferro um componente necessrio. Um estudo
do lactente no longo prazo (2-6 meses de idade). envolvendo 37 lactentes prematuros (com idade
O estudo mais recente includo na reviso siste- gestacional entre 34 e 36 semanas) escolhidos
mtica, que teve o acompanhamento mais longo ao acaso, nos quais houve clampeamento tardio
e a maior amostragem, foi um ensaio clnico ran- do cordo (aos trs minutos depois do parto) ou
domisado controlado envolvendo 476 lactentes clampeamento imediato (mdia de 13,4 segundos)
nascidos na Cidade do Mxico, com acompanha- apontou concentraes significativamente maiores
mento at os 6 meses de idade.42 Os lactentes nos de hemoglobina no grupo no qual se retardou o
quais se retardou o clampeamento do cordo um- clampeamento do cordo, tanto na primeira hora
bilical (aproximadamente um minuto e meio aps de vida quanto com dez semanas de idade.30
o nascimento) tiveram volume corpuscular mdio,
concentrao de ferritina e concentrao total de 1.5 Status de ferro na infncia e
ferro corporal aos 6 meses significativamente mais desenvolvimento: nfase na pre-
elevados em comparao com os lactentes cujos veno
cordes umbilicais foram pinados imediatamente Os efeitos negativos da deficincia de ferro no
(aproximadamente 17 segundos depois do nasci- desenvolvimento tm sido objeto de investigao
mento). A diferena nos depsitos de ferro corpo- ao longo das ltimas dca-
ral aos 6 meses entre os dois grupos foi equivalente das, tanto em animais como
Prevenindo a anemia por
a mais de um ms de requerimentos de ferro. O em seres humanos. Os expe-
deficincia de ferro durante
efeito do clampeamento tardio foi ainda maior rimentos em animais servem
a infncia pode-se assegurar
nos lactentes que haviam nascido com peso menor para simular, da maneira
que as crianas aproveitaro
que 3.000 gramas, nascidos de mes com deficin- mais aproximada possvel,
e otimizaro a educao
cia de ferro ou que no haviam recebido frmulas a deficincia de ferro nos
recebida.
ou leites fortificados com ferro. humanos e para conhecer
Existem poucos estudos em que foram analisa- os efeitos da deficincia de
dos os resultados da evoluo, no longo prazo, em ferro que ocorre durante diferentes momentos do
lactentes prematuros/com baixo peso ao nascer, desenvolvimento (ex. vida fetal at o desmame), en-
apesar desses lactentes provavelmente receberem quanto se controlam os diversos fatores ambientais
significativos benefcios do clampeamento tardio que dificultam a interpretao de resultados em se-
do cordo, j que o risco dessas crianas de de- res humanos.55 Existem diferentes mecanismos que
senvolverem deficincia de ferro e anemia maior. foram elucidados empregando modelos animais
As reservas de ferro ao nascer se relacionam posi- por meio dos quais a deficincia de ferro durante a
tivamente com o tamanho do recm-nascido e a infncia afetaria negativamente o desenvolvimento.
Esses mecanismos incluem mielinizao, dendrito- de idade, os participantes de classe socioeconmica
gnese, sinaptognese e neurotransmisso. O efeito mdia que apresentaram deficincia crnica de ferro
negativo no desenvolvimento dos lactentes defi- na infncia e que receberam tratamento tiveram
cientes de ferro tambm pode ser explicado por um pontuao em torno de 9 pontos abaixo nas provas
fenmeno denominado isolamento funcional, cognitivas em comparao com seus pares de nvel
que se refere a uma variedade de comportamentos socioeconmico similar que no haviam sofrido de
apresentados pelos lactentes deficientes em ferro e anemia por deficincia de ferro58 (Figura 4). Nos
com anemia (ex. so mais temerosos, cautelosos, adultos jovens de nvel socioeconmico mais bai-
hesitantes, infelizes e tensos, exibindo menos pra- xo, a diferena nos resultados das provas cognitivas
zer e tendendo a ser mais apegados a suas mes associadas deficincia de ferro durante a infncia
durante o ensaio ), o que pode contribuir para seu
56
quase triplicou, passando para 25 pontos, mostran-
menor desenvolvimento. do o efeito negativo no desenvolvimento quando
A interao entre fatores nutricionais e ambien- se combinam nvel socioeconmico baixo e defici-
tais pode dificultar a interpretao dos resultados dos ncia de ferro. A durao do efeito da anemia por
estudos em seres humanos, j que os lactentes mais deficincia de ferro durante a infncia foi tal que os
comumente afetados pela deficincia de ferro pro- adultos jovens de classe socioeconmica mdia com
vm, geralmente, de classes socioeconmicas mais baixos nveis de ferro durante sua infncia obtinham
baixas, as quais, por suas condies, podem contri- pontuaes nas provas que no diferiam daquelas al-
buir para um desenvolvimento mais pobre: falta de canadas por adultos jovens de nvel socioeconmico
estmulo no lar, menor educao e coeficiente inte- baixo que tiveram nveis adequados de ferro durante
lectual das mes, depresso materna, pais ausentes, a infncia. Desta maneira, prevenindo a anemia por
baixo peso ao nascer, desmame precoce, infeces deficincia de ferro durante a infncia, pode-se as-
parasitrias, nveis elevados de chumbo no sangue segurar que as crianas aproveitaro e otimizaro a
e desnutrio em geral.56 No entanto, mesmo de- educao recebida.
pois de controlar essas diferenas, descobriu-se que De forma similar, um estudo realizado com lac-
a anemia por deficincia de ferro durante a infncia tentes de 6 meses de idade mostrou tempos de con-
(dos 6 aos 24 meses de idade) est associada a me- duo mais lentos para respostas auditivas do tronco
nor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/ cerebral em lactentes com anemia por deficincia de
emocional. 55
Inclusive, so mais preocupantes os ferro, comparados com ndices normais, sugerindo
resultados de estudos que mostram deficincias per- que a mielinizao podia ter se alterado nos lacten-
sistentes no desenvolvimento de lactentes anmicos tes que sofriam de anemia por deficincia de ferro.59
ou deficientes crnicos de ferro que receberam trata- De particular preocupao o fato de, durante o ano
mento para corrigir a deficincia e/ou a anemia. Em de acompanhamento do estudo e mesmo aps 4
alguns estudos, os efeitos ainda se mantm alm de anos60 , os lactentes originalmente anmicos no
10 anos depois do tratamento.57 Um estudo recente puderam alcanar as crianas do grupo controle mes-
de acompanhamento de uma coorte de adolescentes mo aps o tratamento para corrigir a anemia.
da Costa Rica que foram testados para deficincia de A partir destes estudos, parece que o tratamen-
ferro e anemia na infncia mostrou que, aos 19 anos to de anemia j estabelecida pode no ser suficiente
Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro
e nvel socioeconmico, de um estudo longitudinal de lactentes da Costa
Rica, seguidos at a adolescncia
CSE mdia, Bom ndice de ferro

CSE baixa, Bom ndice de ferro
CSE mdia, Deficincia crnica de ferro
CSE baixa, Deficincia crnica de ferro
Escores cognitivos
9 pontos
de diferena
25 pontos
de diferena
Idade em anos
O status de ferro e a classe socioeconmica (CSE) afetaram, cada um, a pontuao inicial (P=0,01
para deficincia crnica de ferro nas famlias de CSE mdia e P=0,003 para deficincia crnica de ferro
nas famlias de CSE baixa). Com o tempo, somente se observaram modificaes nos indivduos do
grupo com deficincia crnica de ferro que pertenciam a famlias de CSE baixa (P=0,02 para as modi-
ficaes dos lactentes aos 5 anos de idade e P=0,04 para as modificaes dos 5 aos 19 anos). Cada parti-
cipante representado uma vez: bom nvel de ferro (n=67) comparado com deficincia crnica de ferro
(n=20) em famlias de CSE mdia e boa reserva de ferro (n=65) comparada com deficincia crnica de
ferro (n=33) em famlias de CSE baixa. Os smbolos so colocados na idade mdia em cada avaliao.
Reimpresso com permisso de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright 2006, American Medical Association. Todos os direitos reservados.
para prevenir os efeitos negativos e de longo prazo ferro na morbidade e no crescimento em subgrupos
no desenvolvimento. Portanto, deve-se enfatizar a particulares de crianas (ex. lactentes com ferro ade-
necessidade de implementar intervenes dirigidas quado61), intervenes como o retardo do clampea-
preveno do desenvolvimento da deficincia de mento do cordo umbilical, que ajudam a manter
ferro. Alm disso, luz dos informes recentes sobre nveis adequados de ferro, so de particular impor-
os potenciais efeitos negativos da suplementao de tncia.
2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido

Aps o nascimento, colocar o recm-nascido,
se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o ab-
dome ou trax da me, de bruos, com a pele do
recm-nascido em contato com a pele da me. En-
quanto a pele da me auxilia a regular a tempera-
tura do recm-nascido, cobrir as costas do beb e
o abdome e trax da me com um cobertor seco e
aquecido, protegendo a cabea do recm-nascido
com um gorro ou um pano para evitar a perda de
calor. Na medida do possvel, manter o beb e a
me nesta posio pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando todos os procedimentos de ro-
tina e realizando superviso frequentemente, a fim de detectar qualquer complicao. O contato pele-a-pele
no deve estar limitado sala de parto; deve ser praticado to frequentemente quanto possvel durante os
primeiros dias de vida, para manter a temperatura do recm-nascido, promover a amamentao e fortalecer
o vnculo entre a me e o seu beb.
O contato pele-a-pele entre a me e seu recm- amamentao imediata e exclusiva so essenciais.

nascido imediatamente aps o parto (colocar o O contato pele-a-pele logo aps o parto tambm
beb sem roupa, de bruos, sobre o trax ou abdo- traz benefcios adicionais no curto e longo pra-
me desnudo da me, e cobri-los com um cobertor zos, alm do estabelecimento da amamentao,
aquecido) ajuda na adaptao do recm-nascido incluindo o controle da temperatura e o vnculo
vida extra-uterina. Essa prtica promove a ama- me-filho.
mentao logo aps o parto, pois aproveita o pri-
meiro perodo de alerta e o comportamento inato 2.1 Benefcios imediatos do
do beb de abocanhar e sugar a mama durante a contato pele-a-pele (Tabela 3)
primeira hora de vida, geralmente sem requerer As prticas rotineiras de cuidado ao recm-
nenhuma ajuda em particular.62,63 Devido im- nascido, como o banho e a antropometria, podem
portncia do aleitamento materno exclusivo logo afetar negativamente o contato logo aps o parto
aps o parto para a sobrevivncia neonatal e para a entre a me e o seu beb,64 assim como o incio
manuteno da amamentao (que se analisar na da amamentao,65 pois o contato pele-a-pele,
seo 3), as prticas e condies que permitam a contnuo e ininterrupto, favorece a primeira ma-
Tabela 3: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do
contato pele-a-pele da me e seu rcem-nascido logo aps o parto
Benefcios imediatos Benefcios no longo prazo

Lactente Me Lactente Me
Melhora a efetividade da Melhoram os comporta- Existe associao Melhoram os comporta-
primeira mamada e reduz mentos de afeto e vnculo positiva entre ndices de mentos de afeto e apego
o tempo de obteno de da me aleitamento materno nos da me
suco efetiva primeiros 4 meses ps-
Diminui a dor causada parto e maior durao de
Regula/mantm a tempe- pelo ingurgitamento amamentao
ratura corporal mamrio
Melhora a estabilidade
cardiorrespiratria*
*Recm-nascidos prematuros
mada.62 O contato pele-a-pele durante a primeira taram tempo menor para ter uma amamentao
hora aps o nascimento promove um compor- efetiva (p=0,04) em comparao com recm-
tamento pr-alimentar organizado, no qual o nascidos que haviam sido envoltos em coberto-
recm-nascido inicia movimentos de busca e suc- res e colocados perto da me, de acordo com os
o espontneos, a seguir localiza a mama, abo- procedimentos de rotina do hospital.68 Consi-
canha o mamilo e comea derando que a produo de leite determinada
a sugar. 66,67
O endereo ele- pela frequncia com a qual o beb suga e esvazia
Devido importncia do
trnico www.breastcrawl. o peito, a suco iniciada o mais cedo possvel,
aleitamento materno exclu-
org proporciona um vdeo frequente e efetiva, importante para estabelecer
sivo para a sobrevivncia
impactante sobre como um a produo de leite e prevenir perda excessiva de
neonatal e para a posterior
recm-nascido encontra o peso neonatal.69 Como pouco leite e perda de
evoluo da amamentao,
peito de sua me e inicia peso do recm-nascido so razes muito frequen-
as prticas e condies que
a amamentao logo aps tes de abandono da amamentao ou do incio da
permitam a amamentao
o nascimento. Um recente suplementao com frmulas e outros lquidos,
imediata e exclusiva so
ensaio clnico randomiza- o efeito do contato pele-a-pele para estabelecer
essenciais.
do mostrou que os recm- a amamentao efetiva logo aps o parto tem
nascidos que tiveram con- implicaes bvias na evoluo da amamentao
tato pele-a-pele logo aps o parto com suas mes, no curto e longo prazos. A suplementao pre-
j no primeiro minuto aps o nascimento e con- matura com frmula ou outros lquidos reduz a
tinuando durante uma hora e meia, em mdia, frequncia da suco e inicia um crculo vicioso
apresentaram ndice significativamente maior de potencial, em que a suplementao deve ser au-
sucesso na primeira mamada (p=0,02) e apresen- mentada continuamente em virtude da diminui-
o da produo de leite materno. to pele-a-pele benfico para todos os recm-nasci-
O contato pele-a-pele logo aps o parto tam- dos, devido a seus efeitos positivos na amamenta-
bm traz benefcios para a me e para o beb, in- o, na regulao da temperatura do recm-nascido
dependentemente do seu papel no estabelecimento e no apego me-filho, todos componentes essenciais
da amamentao. A regulao trmica um com- para a sobrevivncia neonatal.
ponente essencial para a preveno da morbidade
neonatal,3 particularmente nos recm-nascidos de 2.2 Benefcios no longo prazo do
baixo peso, e o contato pele-a-pele prov um m- contato pele-a-pele logo aps o
todo barato, seguro e efetivo para a manuteno parto (Tabela 3)
da temperatura do recm-nascido. Demonstrou- Os efeitos positivos do contato pele-a-pele em
se que o contato pele-a-pele to efetivo quanto relao prtica da amamentao durante o pero-
o uso da incubadora para aquecer um beb hipo- do ps-parto imediato podem estender-se at a in-
trmico.70 Os recm-nascidos colocados em contato fncia tardia. Reviso Cochrane recentemente atu-
pele-a-pele com suas mes atingiram temperatura alizada, relativa ao contato pele-a-pele, mostrou
corporal significativamente maior que a dos bebs igualmente benefcios em longo prazo, incluindo
colocados no bero,71 possivelmente como resposta os ndices de aleitamento materno nos primeiros
trmica temperatura da pele materna (intermedia- 4 meses ps-parto, assim como a durao total da
da pela ocitocina), em resposta ao contato pele-a-
63
amamentao.63
pele com seu recm-nascido.72
Uma reviso Cochrane, recentemente atualiza-
da, sobre os efeitos do contato pele-a-pele, mostrou
melhoria das condutas de afeto e apego, tanto no
curto prazo (i.e. 36 a 48 horas depois do parto)
como no longo prazo (i.e. 1 ano de idade); embora
o efeito do contato pele-a-pele nesses desfechos se
atenue com o tempo.63 Em um estudo, as mes que
tiveram contato pele-a-pele informaram ter menos
dor devido ao ingurgitamento mamrio, que geral-
mente ocorre no terceiro dia aps o parto.73 Outros
benefcios do contato pele-a-pele incluem maior
estabilidade cardiorrespiratria nos recm-nascidos
pr-termo tardio74 e menor durao do choro, em
comparao aos recm-nascidos que no tiveram
contato pele-a-pele com suas mes.75 Embora o
contato pele-a-pele seja promovido especificamen-
te como um mtodo para favorecer a regulao da
temperatura corporal dos recm-nascidos de baixo
peso (mtodo canguru76), provavelmente o conta-
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo
aps o parto

Depois do parto, adiar, pelo me-
nos durante a primeira hora de vida,
qualquer procedimento rotineiro de
ateno ao recm-nascido que sepa-
re a me de seu beb, com o objeti-
vo de permitir o contato pele-a-pele
ininterrupto entre a me e o beb.
Essa prtica incentiva e promove o
incio da amamentao durante a
primeira hora de vida.77 Oferecer
apoio qualificado s mes durante a primeira mamada e, quando necessrio, tambm nas mamadas se-
guintes, para assegurar que o recm-nascido tenha uma boa suco e mame efetivamente. O apoio deve ser
oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensvel ao desejo de privacidade da me. As mes de-
vem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanncia da me com o beb em
alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar prticas que demonstraram ser prejudiciais para a
amamentao (separao da me e seu recm-nascido, uso de alimentao pr-lctea e outros lquidos no-
lcteos, e uso de mamadeiras e chupetas).
A importncia do aleitamento materno para a infantil foi quantificado em uma anlise de dados
nutrio infantil e para a de mortalidade de 42 pases que representaram
preveno da morbidade 90% das mortes do mundo no ano 2000.78 Das
A importncia da amamenta-
e mortalidade infantis, as- intervenes estudadas, estimou-se que a ama-
o para a nutrio infantil e
sim como a preveno de mentao exclusiva durante os 6 primeiros meses
para a preveno da morbi-
enfermidades crnicas, de vida, seguida do aleitamento materno continu-
dade e mortalidade infantis,
bem reconhecida. Dessa ado dos 6 aos 11 meses de idade, era a interveno
assim como a preveno de
maneira, a amamentao isolada mais efetiva para prevenir mortalidade in-
enfermidades crnicas,
um componente essen- fantil, estimando que ela previna 13% de todas as
bem reconhecida.
cial para a sobrevivncia mortes em menores de cinco anos (Tabela 4). Por-
materno-infantil e dos tanto, o aleitamento materno imediatamente aps
programas de sade. Recentemente, o impacto do o parto (i.e. durante a primeira hora aps o parto)
aleitamento materno na sobrevivncia neonatal e crucial para a sobrevivncia imediata. O incio
Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42
pases que somam 90% das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante
a obteno de cobertura universal com intervenes individuais
Estimativa de preveno de mortes

em menores de 5 anos
Nmero de Proporo de
mortes (x103) todas as mortes
Intervenes preventivas
Amamentao 1301 13%
Tratamento de mosquiteiros ou paredes inter- 691 7%
nas com inseticidas
Alimentao complementar 587 6%
Zinco 459 (351)* 5% (4%)*
Parto em condies higinicas 411 4%
Vacina conjugada contra Haemophilus influ- 403 4%
enzae tipo B (Hib).
Higiene, gua, saneamento 326 3%
Esterides pr-natais 264 3%
Manejo da temperatura do neonato 227 (0)* 2% (0%)*
Vitamina A 225 (176)* 2% (2%)*
Toxide tetnico 161 2%
Nevirapina e alimentao substituta 150 2%
Antibiticos para ruptura prematura 133 (0)* 1% (0%)*
de membranas
Vacina contra sarampo 103 1%
Tratamento de preveno 22 <1%
intermitente anti-malrica na gravidez
Intervenes de tratamento
Terapia de reidratao oral 1477 15%
Antibiticos para sepse 583 6%
Antibiticos para pneumonia 577 6%
Anti-malricos 467 5%
Zinco 394 4%
Reanimao nenoatal 359 (0)* 4% (0%)
Antibiticos para desinteria 310 3%
Vitamina A 8 <1%
* Os nmeros representam o efeito nos 2 nveis em que a evidncia est includa, 1 (suficiente) e 2
(limitado), e os valores entre parnteses apresentam o efeito quando apenas o nvel de evidncia 1
aceito. Intervenes para as quais um s valor citado esto todas classificadas como nvel 1.
Reimpresso com a permisso de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The
Lancet 2003;362:65- 71.)
precoce do aleitamento materno tambm tem sido cina devido a seu rico contedo de importantes fato-
relacionado manuteno da amamentao por res imunolgicos (tanto secretores quanto celulares),
mais tempo, e est associado a muitos outros re- agentes antimicrobianos, antiinflamatrios e vitami-
sultados adicionais positivos no longo prazo, na na A, todos importantes para a proteo imediata e
nutrio e na sade da me e da criana.79 no longo prazo contra infeces. O leite humano,
como alimento exclusivo e estril para o recm-nas-
3.1 Benefcios imediatos do aleita- cido, tambm previne a introduo de patgenos
mento materno exclusivo e iniciado causadores de doenas por meio de lquidos conta-
logo aps o parto (Tabela 5) minados (incluindo a gua utilizada para preparar
O incio o mais cedo possvel aps o parto e a frmulas, assim como o leite em p) ou alimentos.
amamentao exclusiva so dois componentes im- Dar outros lquidos ou slidos no somente constitui
portantes e relacionados entre si, que estabelecem uma rota potencial de ingresso de patgenos, como
o efeito protetor do aleitamento materno contra tambm causa dano intestinal, o qual facilita o in-
morbi-mortalidade neonatal. O incio imediato da gresso destes no organismo do lactente. A contami-
amamentao assegura que o recm-nascido receba o nao do leite em p com o Enterobacter sakazakii
colostro, geralmente conhecido como a primeira va- e com outras bactrias tem sido associada a mortes
Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo

do aleitamento materno para a me e o lactente
Beneficios imediatos * Benefcios no longo prazo

Lactente Me Lactente Me
Previne a morbidade e a Estimula a liberao da Diminui o risco de : A amenorrea lactacional
mortalidade neonatais ocitocina, que provoca a Otite mdia aguda ajuda a postergar futuras
contrao uterina Gastroenterite inespe- gestaes e protege as
O aleitamento materno cfica reservas de ferro materno
logo aps o parto est as- Possvel efeito protetor Hospitalizao por
sociado a maior durao nos transtornos do esta- infeco do trato Diminui o risco de:
da amamentao do de nimo materno respiratrio inferior . Diabetes tipo 2
Dermatite atpica . Cncer de ovrio
O aleitamento materno Obesidade . Cncer de mama
logo aps o parto est as- Diabetes tipo 1 e 2
sociado a maior durao Leucemia da infncia Perda mais rpida de
do aleitamento materno Sndrome da morte peso aps a gravidez
exclusivo sbita infantil
Enterocolite
necrosante
Melhor desenvolvimento
motor
*Beneficios imediatos do incio da amamentao exclusiva o mais cedo possvel
neonatais (devido s infeces invasivas sistmicas) e materna ps-parto,86 ainda que se necessite maior in-
de particular preocupao nos bebs prematuros e vestigao para estabelecer a natureza temporal desta
recm-nascidos de baixo peso, os quais so mais sus- relao. Existem algumas evidncias de que a amamen-
cetveis infeco provocada por esses organismos tao possa ser protetora frente a transtornos do esta-
(enterocolite necrosante, septicemia e meningite).80 do de nimo da me, devido a seus efeitos favorveis
Como um exemplo do impressionante impacto que sobre a reduo do estresse e a atenuao da resposta
pode ter a amamentao exclusiva e iniciada logo inflamatria, a qual aparentemente estaria envolvida
aps o nascimento sobre a morbidade e mortalida- na patognese da depresso.87 Embora os problemas
de neonatal, um estudo recente, realizado em Gana, de sade mental tenham re-
estimou que o incio da amamentao na primeira cebido relativamente pouca Uma durao mais prolon-
hora de vida pode reduzir a mortalidade neonatal, ateno na sade pblica, gada da amamentao tem
por todas as causas, em 22%, e que os recm-nascidos particularmente nos pases sido associada a benefcios
amamentados exclusivamente tinham quatro vezes em desenvolvimento, a re- para a me no longo prazo,
menos probabilidade de morrer. Em outro estudo, 81
lao entre amamentao e incluindo diminuio do ris-
realizado na rea rural de Gmbia, o uso de alimen- depresso ps-parto no deve co de desenvolver diabetes
tao pr-lctea esteve associado probabilidade de ser ignorada, na medida em tipo 2, cncer de ovrio e de
morte neonatal 3,4 vezes mais alta.82 Finalmente, o que alguns estudos tm de- mama.
aleitamento materno exclusivo tambm previne san- monstrado que a depresso
gramento intestinal clnico e subclnico, causado pela ps-parto pode ter efeitos
alimentao mista (particularmente devido ao uso negativos na nutrio, no crescimento e no desenvol-
do leite de vaca), que pode impactar negativamente vimento do lactente.88 Esse campo precisa de maior
no estado nutricional do lactente, especialmente em investigao.
suas reservas de ferro. Como o ferro no se perde fa-
cilmente do corpo, exceto no caso de sangramento, 3.2 Benefcios do aleitamento ma-
a leso do intestino devido alimentao mista pode terno no longo prazo (Tabela 5)
provocar perda de sangue, o que contribui para dete- A prtica da amamentao logo aps o parto tam-
riorao do estado nutricional. bm ajuda a estabelecer padres de amamentao de
A amamentao iniciada logo aps o parto tam- maior durao. A amamentao logo aps o parto tem
bm benfica para a me, j que a suco estimula a sido associada ao aleitamento materno exclusivo por
liberao de ocitocina endgena, que induz a contra-
83
mais tempo.89 Por outro lado, o momento em que
o uterina84 e, portanto, pode reduzir o sangramento ocorre a primeira mamada tambm se relaciona po-
materno depois do nascimento. A atonia uterina a sitivamente com a durao total da amamentao.90-92
causa primria da hemorragia ps-parto, e a hemor- Manter o aleitamento materno exclusivo durante os
ragia ps-parto a principal causa de mortalidade primeiros 6 meses de vida, seguido de amamentao
materna no mundo, representando 25% das mortes continuada at que a criana tenha dois anos de idade
maternas.85 ou mais, como recomenda a OMS,93 traz benefcios
A no-amamentao ou a suspenso da amamen- evidentes para a sade e a nutrio da criana, por ofe-
tao precocemente parece estar associada depresso recer preveno contnua contra doenas e
fornecer quantidade adequada de nutrientes. A
prtica do aleitamento materno est associado dimi-
nuio do risco de otite mdia aguda, gastroenterite
inespecfica, hospitalizao por infeco respiratria
baixa grave, dermatite atpica, obesidade, diabetes ti-
pos 1 e 2, leucemia infantil, sndrome de morte infan-
til e enterocolite necrosante.86
Para a me, o estabelecimento da amamentao
e a amamentao frequente e em livre demanda aju-
dam a espaar outras gestaes graas amenorreia
lactacional. A amenorreia lactacional pode trazer be-
nefcios para o estado nutricional da me, particular-
mente com respeito ao ferro, j que previne a perda
de ferro durante o perodo menstrual. Uma durao
mais prolongada da amamentao tem sido associa-
da a benefcios para a me no longo prazo, incluindo
diminuio do risco de desenvolver diabetes tipo 2,
cncer de ovrio e de mama.86 O aleitamento mater-
no exclusivo tambm acelera a perda de peso ganho
na gravidez, o que considerando o aumento nas
taxas de sobrepeso e obesidade entre as mulheres em
idade reprodutiva nos pases em desenvolvimento
poderia representar um benefcio considervel.
4. Integrao das prticas essenciais de ateno
ao parto no contexto dos servios de sade e
partos domiciliares
Devido ateno durante a gravidez, o parto e o umbilical.5 Contudo, a contribuio especfica do

perodo ps-parto envolverem dois indivduos cuja clampeamento imediato do cordo umbilical para
sade e nutrio esto estreitamente ligadas, ao se a atonia uterina isto , independentemente da in-
fazer recomendaes para as prticas de ateno ao jeo de ocitcico e da trao controlada do cordo
parto devem ser avaliados os benefcios relativos de umbilical, nunca foi estabelecida. Tampouco pare-
cada prtica no curto e longo prazos, tanto para a ce existir um mecanismo fisiolgico que respalde
me quanto para a criana. Acima de tudo, essas a incluso do clampeamento imediato do cordo
recomendaes devem estar baseadas no melhor umbilical entre as recomendaes para prevenir
nvel de evidncia cientfica disponvel. Prticas hemorragia ps-parto. Portanto, considerando o
que se tornaram rotinas ou que so implementa- clampeamento imediato do cordo umbilical ser
das por convenincia, embora no tenham respal- um benefcio duvidoso para a me e um bvio pre-
do da evidncia cientfica, como o clampeamento juzo ao recm-nascido, ele foi retirado dos guias de
imediato do cordo umbilical, devem ser identifi- manejo ativo do terceiro perodo do parto, que atu-
cadas e desencorajadas, e substitudas por prticas almente incluem 1) injeo de ocitcico logo aps o
que estejam baseadas em evidncias cientficas. Por nascimento da criana, 2) clampeamento tardio do
exemplo, como resposta s evidncias crescentes cordo umbilical, seguido pela remoo da placenta
em relao ao benefcio do clampeamento tardio por meio da trao controlada do cordo umbilical
do cordo umbilical, foram feitas revises do pro- e 3) massagem uterina.94
tocolo sobre o manejo ativo do terceiro perodo do Tambm essencial assegurar que as prticas da
parto, a principal estratgia para prevenir a hemor- ateno ao parto estejam integradas umas com as
ragia ps-parto. O manejo ativo, por meio de uma outras, no s porque afetaro tanto a me como
sequncia de passos que reduzem a incidncia de a criana, mas tambm para que possam ser im-
atonia uterina (a principal causa de hemorragia ps- plementadas facilmente. A importncia de cada
parto), tem se mostrado efetivo na diminuio da componente, porm, no pode ser ignorada. Por
incidncia de hemorragia grave e da necessidade de exemplo, alguns autores tm sugerido que colocar
transfuses sanguneas caras e de risco. 5,94,95
Os pro- a criana sobre o abdome da me imediatamente
tocolos anteriores para o manejo ativo do terceiro depois do parto (a fim de facilitar o contato pele-
perodo do parto incluam 1) injeo de ocitcico a-pele imediato) era um dos vrios fatores que re-
logo aps o nascimento da criana, 2) clampeamen- foravam a prtica do clampeamento do cordo
to e corte imediatos do cordo umbilical e 3) remo- umbilical imediato durante o sculo passado.6 Isto
o da placenta pela trao controlada do cordo provavelmente ocorria devido mais pouca nfase
dada importncia do momento do clampeamen- para a me e o recm-nascido, de contarem com
to do cordo umbilical do que incompatibilidade uma ateno qualificada e imediata, infeliz-
entre as duas prticas, visto que colocar o recm- mente nem todas as prticas atuais de ateno
nascido imediatamente em contato pele-a-pele com nos hospitais esto de acordo com as evidncias
a me pode ser feito sem a cientficas nem so totalmente benficas, tanto
necessidade de clampea- para a me quanto para o recm-nascido. Tendo
De todas as prticas recomenda-
mento imediato do cordo em vista que o nmero de partos em estabe-
das previamente como parte do
umbilical. No entanto, com lecimentos de sade continua crescendo em
manejo ativo do terceiro perodo
a integrao das prticas 1996, representavam 42% dos partos na frica,
do parto, o clampeamento ime-
de ateno, que antes no 53% na sia e 75% na Amrica Latina96
diato do cordo umbilical tem
eram consideradas de uma imperativo identificar especificamente as prti-
sido a mais prontamente adota-
forma integrada, surgem cas que podem ser prejudiciais sade da me
da, embora seja o componente
novas questes de pesquisa e do recm-nascido e instituir prticas basea-
dos antigos protocolos de mane-
que ajudaro a refinar a im- das em evidncias cientficas. Por exemplo, tm
jo ativo que tem o menor nvel de
plementao dessas prticas sido identificadas muitas prticas hospitalares
evidncia cientfica a apoiar sua
(Apndice 1). que interferem no estabelecimento da ama-
implementao, levando ao seu
A Figura 5 apresenta mentao, em particular a prtica de oferecer
abandono nos guias de manejo
proposta de sequncia de gua glicosada ou frmula no recm-nascido
ativo revisados recentemente.
passos que integram o ma- utilizando-se de mamadeira. A separao da
nejo ativo do terceiro pero- me e da criana recm-nascida tambm tem
do do parto (incluindo o clampeamento tardio do se mostrado prejudicial para o estabelecimento
cordo umbilical), o contato pele-a-pele entre me da amamentao nas mes primparas.97 Alm
e recm-nascido, e o incio imediato do aleitamento disso, os prestadores de cuidados de sade
materno exclusivo, que deve ser considerada para frequentemente no so suficientemente trei-
todos os casos de parto vaginal (Apndice 2). Essa nados para apoiar e ajudar o estabelecimento
proposta uma estrutura bsica para integrao da amamentao. Embora a Iniciativa Hospi-
dos passos, mas adaptaes podem ser necessrias tal Amigo da Criana (IHAC), implementada
de acordo com as diferentes condies no momen- pela OMS e UNICEF no incio da dcada de
to do parto (ex. posio da me durante o parto, 1990, tenha identificado prticas hospitalares
nmero de pessoas ajudando no parto) e prticas prejudiciais amamentao e tenha ajudado a
culturais predominantes. melhorar a capacitao dos servidores da sade
para o apoio ao aleitamento materno, infeliz-
4.1 Consideraes contextuais: mente no tem havido monitoramento da cer-
prticas atuais de ateno ao parto tificao na IHAC nem novos investimentos de
nos estabelecimentos de sade e sade pblica nessa rea.
no domiclio De maneira similar, um estudo recente so-
Embora os partos realizados nos estabele- bre a aplicao das prticas durante o terceiro
cimentos de sade possuam o benefcio bvio, perodo do parto na Europa revelou que entre
Figura 5: Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia
materna, neonatal e infantil, sade e nutrio
1.
Depois
parto,
imediatamente
do
seque
o
a temperatura do re-
cm-nascido, cubra
ambos com um
recm-nascido. Se a cobertor ou toalha
criana estiver reati- quentes e secos, para
va, coloque-a deita- evitar perda de ca-
da de bruos sobre lor. Cubra a cabea
o abdome da me*. Matenha o recm-nascido do recm-nascido com um gorro ou um pano.
coberto com um cobertor ou uma toalha, para
evitar perda de calor.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido, ou sem
respirao, melhor mant-lo no nvel do perneo
5. Remoo da
placenta por
meio da trao con-
materno para permitir o fluxo ideal de sangue e trolada do cordo
oxigenao enquanto efetuada a reanimao. O umbilical e aplican-
clampeamento imediato do cordo umbilical pode do contrapresso so-
ser necessrio, se os cuidados imediatos de reanima- bre o tero.
o no puderem ser oferecidos sem o clampeamen-
to e o corte do cordo umbilical.
6. Massageie
tero pelo ab-
o
2. Administre oci-
tocina (10 U.I
por via intramuscular)
dome depois da re-
moo da placenta.
logo depois do parto.
7. Durante a recuperao, apalpe o tero

pelo abdome a cada 15 minutos, por duas
3. Depois que as pulsaes do cordo umbilical

cessarem (aproximadamente 3 minutos depois
do parto), clampeie e corte o cordo, seguindo tcnicas
horas, para verificar se ele est firme e monitore
o volume do sangramento vaginal.
rigorosas de higiene.
8.Deve-se procurar
protelar os pro-
cedimentos de rotina
(ex. pesagem e banho
do recm-nascido) por
pelo menos uma hora,
para que a criana e a
me possam ficar em contato ininterrupto pele-
Aguarde! Agora ! -a-pele e para que comece a amamentao. Se
necessrio, oferea-se para ajudar a me durante
4. Coloque o recm-nascido diretamente so-

bre o abdme ou trax da me, deitado
de bruos, com sua pele em contato com a pele
a primeira mamada, sendo sensvel a sua neces-
sidade de contato ntimo.
da me. Embora a pele da me ajude a regular
65% e 74% dos servios de atendimento ao quado sobre regulao trmica, as prticas em-
parto na ustria, Dinamarca, Finlndia, Hun- pregadas para o controle da temperatura eram
gria e Noruega tm a poltica de esperar o cor- consistentemente inadequadas.100 O entendi-
do umbilical parar de pulsar antes de clampe- mento das razes e barreiras dessa resistncia
lo, enquanto que 68% a 90% das unidades de mudana das prticas ser essencial para o de-
parto da Blgica, Frana, Irlanda, Itlia, Ho- senvolvimento efetivo e sustentvel de novas es-
landa, Portugal, Espanha, Sua e Reino Uni- tratgias. Estudo qualitativo que investigou as
do tm a poltica de clampear o cordo um- razes pelas quais os mdicos nem sempre ado-
bilical imediatamente. Um estudo anterior, em tam as prticas de ateno perinatal baseadas
15 centros universitrios de ateno obsttrica em evidncias cientficas incluiu, como razes
em 10 pases (das Am- para isto, a falta de acesso informao cient-
ricas do Norte e do Sul, fica ou incapacidade para compreender a litera-
As prticas que tm se mos-
frica, sia e Europa) re- tura cientfica, alm de falta de tempo ou de re-
trado prejudiciais ou em nada
velou uma variabilidade cursos materiais, atitudes dos profissionais que
benficas sade da me ou do
similar das prticas entre resistem mudana tanto quanto guias clnicos
recm-nascido devem ser elimi-
e nos pases, porm, em e polticas conflitantes.101 Embora esse estudo
nadas, e as prticas de ateno
mdia, o clampeamento tenha sido realizado com mdicos de hospitais
apropriadas, integradas e base-
imediato do cordo um- da Amrica Latina, provvel que barreiras si-
adas em evidncias cientficas,
bilical era praticado em milares existam em outras regies. Estratgias
tais como as descritas neste
79% das vezes. De todas para superao dessas barreiras sero discutidas
documento, devem se tornar
as prticas recomendadas na seo 4.2.
as prticas padres de ateno
previamente como parte Partos domiciliares tambm podem incluir
durante o parto.
do manejo ativo do ter- prticas de ateno ao recm-nascido que po-
ceiro perodo do parto, nham em risco a amamentao imediata e ex-
o clampeamento imediato do cordo umbilical clusiva, assim como o controle da temperatura
tem sido a mais prontamente adotada, embora da criana. Embora os costumes variem de re-
seja o componente dos antigos protocolos de gio para regio, prticas de ateno prejudi-
manejo ativo que tem o menor nvel de evidn- ciais observadas com frequncia em partos do-
cia cientfica a apoiar sua implementao. miciliares incluem: administrao de alimentos
Embora o conhecimento das prticas base- pr-lcteos102-105; atraso do incio da amamen-
adas em evidncias cientficas seja necessrio, tao por horas ou dias106; banho precoce do
isto nem sempre suficiente para assegurar sua recm-nascido (durante as primeiras 6 horas
aplicao sob a forma de intervenes apro- depois do nascimento,105-107 o que diminui a
priadas. Por exemplo, um estudo sobre prti- temperatura do recm-nascido e pode remover
cas para controle da temperatura realizado com o vrnix (substncia cremosa e branca presente
profissionais da sade de 7 pases mostrou que, na pele do recm-nascido, a qual mostrou ter
embora entre 2/3 a 3/4 dos profissionais da propriedades antimicrobianas109); no alimen-
sade pesquisados tenham conhecimento ade- tar o beb ou descartar o colostro; ou a coloca-
o do beb no cho, ao invs de mant-lo em 4.2 Passos para alcanar a imple-
contato com a me (geralmente sem sec-lo) at mentao universal das prticas
que a placenta seja retirada.106 Alguns estudos integrais de ateno ao parto
tm demonstrado que as mes que do luz em Profundas mudanas na prtica clnica so ne-
seus domiclios apresentam maior probabilida- cessrias para assegurar que os recm-nascidos e
de de fornecer alimentao pr-lctea para seus suas mes se beneficiem das prticas integrais de
bebs 102-104
e tm menos chances de amamen- ateno ao parto que vm sendo recomendadas
tar posteriormente de maneira exclusiva do que atualmente. No entanto, o processo de imple-
as mes que deram luz em estabelecimentos mentar as recomendaes baseadas em evidncias
de sade. Existem poucos dados referentes ao cientficas na prtica um desafio. Para imple-
clampeamento do cordo umbilical em partos mentar as prticas integrais de ateno ao parto
domiciliares, e embora se pense que o clampea- recomendadas neste documento como modelos
mento tardio do cordo seja praticado frequen- de prticas de ateno, seria benfica a realizao
temente nesses casos, essa suposio se baseia de avaliao e anlise da situao nacional e local
principalmente em histrias anedticas. a respeito das prticas atuais de ateno e das bar-
As estratgias propostas para diminuir a reiras mudana. Essa avaliao deveria incluir
mortalidade materna e neonatal incluem o a reviso de protocolos e guias, a observao das
aumento dos partos realizados em centros de prticas atuais e a investigao qualitativa para
sade de primeiro nvel de ateno por pessoal identificar as barreiras mais importantes para a
qualificado e, caso o atendimento no estabe- mudana entre os diferentes profissionais que as-
lecimento de sade no seja possvel, deve-se sistem o parto. A maioria dos pases implementa
assegurar, ao menos, a presena de uma pessoa algumas aes relacionadas ao manejo ativo do
qualificada. No entanto, baseado nas descries terceiro perodo do parto e ao incentivo ama-
anteriores das prticas de ateno tanto nos es- mentao. No entanto, existe pouca informao
tabelecimentos de sade quanto nos domiclios, a respeito do tempo de clampeamento do cordo
o simples aumento de partos hospitalares ou a umbilical. As histrias anedticas e a escassa in-
oferta de atendimento qualificado nos partos formao sugerem, contudo, que o clampeamen-
domiciliares podem assegurar maior cobertura to imediato do cordo mais frequente que o
de partos com ateno qualificada, mas no as- tardio. E mesmo quando existem protocolos e/
seguram a qualidade da ateno nem a melhora ou guias recomendando o clampeamento tardio
da sade e da nutrio. As prticas de ateno do cordo umbilical, no existem informaes
adequadas, integrais e baseadas em evidncias disponveis a respeito do cumprimento desta re-
cientficas, tais como as descritas neste docu- comendao. Informaes a respeito da prtica do
mento, devem ser adotadas como prticas mo- contato pele-a-pele imediato e contnuo tambm
delo na ateno ao parto, e as prticas que tm so escassas. Embora muitos hospitais pratiquem
se mostrado prejudiciais ou em nada benficas alojamento conjunto, isso usualmente comea
sade da me ou do recm-nascido devem ser aps a primeira hora aps o parto, depois que o
proscritas. recm-nascido foi banhado pela equipe de enfer-
magem e examinado pela equipe mdica. Tam- 4.2.2 Identificar os requisitos necessrios
bm, quando finalmente colocada em contato para a implementao das prticas reco-
com a me, muitas vezes a criana j est vestida e mendadas
enrolada, o que impede o contato pele-a-pele. A Uma barreira significativa para a mudana das
documentao das prticas e barreiras atuais, jun- prticas que vem sendo documentada em alguns
tamente com a anlise que destaque os benefcios lugares a falta de qualificao profissional para
da adoo das novas prticas integrais de ateno empregar as novas prticas ou tcnicas. Felizmen-
ao parto, importante para o desenvolvimento te, para as prticas recomendadas neste docu-
de um plano de implementao das mudanas mento, as qualificaes requeridas no so novas
necessrias na prtica clnica e para organizar os (exceto, talvez, para o contato pele-a-pele) nem
servios de ateno ao parto, de modo a facilitar altamente tcnicas. No entanto, estreitamente as-
sua aplicao. O plano poderia se beneficiar com sociado ao processo de aquisio de novas habili-
a incorporao de vrias estratgias para a supera- dades, contribuindo para a resistncia mudana,
o de barreiras adoo de prticas baseadas em est o medo do pouco familiar, em dois senti-
evidncias cientficas. dos: no da execuo de
uma nova tcnica e no
Materiais de capacitao
4.2.1 Aumentar o acesso a informaes do desconhecimento do
apropriados, que expli-
cientificas que apiem prticas baseadas resultado dela. Faltando
quem como realizar cada
em evidncias experincia prvia que
prtica, por que cada pr-
O conhecimento das evidncias para estas os guie, os profissionais
tica importante, e que
prticas, como o fornecido por este documen- da sade tm receio em
respondam a perguntas e
to, necessrio e deve basear toda prtica cl- relao aplicao das
preocupaes relativas ao
nica, o currculo das faculdades de medicina e novas prticas por si s,
assunto, so essenciais.
enfermagem, e as polticas de sade pblica. e poderiam atribuir a
Embora o livre acesso a informaes pela in- elas qualquer resultado
ternet a respeito de prticas de ateno mater- negativo que advenha.
no-infantil (como nas fontes listadas ao final Portanto, materiais de capacitao apropriados,
deste documento) pode estar fora do alcance que expliquem como realizar cada prtica, por que
de uma parcela da populao devido a barreiras cada prtica importante, e que respondam a per-
econmicas, idiomticas, entre outras, o acesso guntas e preocupaes relativas implementao
internet est aumentando em muitos locais. (ex. risco de policitemia neonatal com o clampea-
Portanto, necessrio explorar mtodos menos mento tardio do cordo umbilical) so essenciais.
tradicionais para aumentar o acesso evidn-
cia cientfica, como, por exemplo, mtodos de
aprendizagem virtual, os quais podem incor-
porar componentes mais interativos e visuais.
4.2.3. Estabelecimento e comunicao de prticas de ateno durante o parto, de modo tal que
polticas e guias locais, regionais e nacio- uma prtica no seja implementada em benefcio da
nais para a implementao das prticas me mas em prejuzo ao recm-nascido, e vice-versa.
recomendadas Como demonstra este documento, devido estreita
O estabelecimento do por que e do como ligao entre a sade materna e a do recm-nascido, as
por trs de cada prtica recomendada ser essencial prticas de ateno perinatal frequentemente afetam
implementao destas prticas. No entanto, para ambos, recm-nascido e me. Para melhorar os indi-
assegurar que este conhecimento se traduza em in- cadores de sade pblica relacionados sade mater-
tervenes apropriadas, ele deve ser implementado no infantil, necessrio que as mudanas ocorram em
dentro de polticas locais, regionais e nacionais de grande escala. Sem um esforo bem orquestrado em
ateno durante o parto. Estas polticas, por sua vez, nvel local, regional e nacional, a disseminao dessas
precisam ser ampla e consistentemente disseminadas prticas pode demorar anos ou at dcadas para acon-
e comunicadas. Embora polticas e guias regionais tecer. Em nvel local ou hospitalar, ser importante
e nacionais, sozinhos, no sejam suficientes para as- identificar aqueles indivduos que possam motivar e
segurar a implementao em nvel individual, eles lembrar os mdicos para que eles continuem imple-
so importantes para a mudana tanto das prticas mentando as prticas recomendadas, e tambm que
atuais quanto das futuras e fornecem a base para o comuniquem efetiva e consistentemente esta poltica
ensino, no currculo mdico, de prticas baseadas em hospitalar a qualquer novo membro da maternidade.
evidncias cientficas, e tambm podem reduzir um Isto ser particularmente importante nos hospitais
pouco o medo sentido pelos mdicos relativo im- universitrios, onde existe uma rotatividade frequente
plementao de novas tcnicas. Isto particularmente de estudantes, internos e residentes, que esto apren-
importante, visto que revises recentes das Recomen- dendo por meio da observao das prticas aplicadas
daes para a Preveno da Hemorragia Ps-Parto pelos mdicos e enfermeiros.
da OMS instruem para o clampeamento tardio do
cordo umbilical,94 em contraste com o previamente 4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esfor-
estabelecido e amplamente disseminado pelos guias, os na ateno materna e neonatal
que recomendavam o clampeamento imediato. Mu- A defesa baseada nas evidncias cientficas para
danas nas prticas clnicas estabelecidas, resultantes aumentar a conscincia e o conhecimento entre os
da implementao das recomendaes revisadas da tomadores de deciso uma parte importante do
OMS para o clampeamento tardio do cordo umbi- processo para a implementao das mudanas. A ar-
lical, precisam de traduo em guias profissionais e gumentao contnua necessria para engajar estas
polticas nacionais e internacionais, textos acadmi- pessoas que, em diversos nveis, tomam as decises,
cos e material de capacitao, e na padronizao da a fim de iniciar e manter o processo de implemen-
prtica de ateno clnica. Como normas e polticas tao. Para as prticas indicadas neste documento,
conflitivas ou pouco claras podem se tornar barreira importantes aliados incluem associaes profissionais
importante implementao das mudanas, funda- internacionais, nacionais e regionais de obstetrcia e
mental que as normas revisadas, em nvel local, regio- ginecologia, pediatria, neonatologia, enfermagem
nal e nacional, levem em conta a natureza integral das obsttrica e estudiosos acadmicos de destaque nestes
Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das
prticas essenciais de ateno ao parto
Desenvolver materiais de advocacia. Esses materiais podero incluir informaes sobre as pr-
ticas recomendadas e as evidncias cientficas, a prevalncia de anemia em recm-nascidos e
crianas pequenas, a relao entre anemia e desenvolvimento cognitivo, normas atuais, guias
e protocolos a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical e as mudanas
propostas.
Revisar e atualizar protocolos nacionais e profissionais.
Revisar e atualizar as informaes em textos mdicos, de enfermagem obsttrica, e obstetrcia.
Realizar a capacitao em servio para as prticas recomendadas.
Incluir sesses sobre as prticas recomendadas em conferncias de obstetrcia, pediatria, neona-
tologia e enfermagem obsttrica.
Publicar artigos sobre a importncia das prticas recomendadas em jornais e revistas femininas.
Expandir a implementao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a reavaliao de hospi-
tais certificados.
campos. Uma vez que se tenha conseguido o apoio e prpria sade ou para a do recm-nascido. O aumen-
o entusiasmo dessas associaes e acadmicos, ne- to do conhecimento da mulher sobre a importncia
cessrio iniciar o processo de implementao e dar que a ateno apropriada tem para sua prpria sade
visibilidade s praticas integrais de ateno que se e para a do recm-nascido ajudar a formar uma mas-
esto promovendo. Essas associaes e acadmicos sa crtica que incentivar a institucionalizao dessas
geralmente so responsveis por iniciar a reviso dos prticas durante o parto. Alm disso, fornecer-lhe co-
novos protocolos e guias para a prtica clnica, pela nhecimento sobre a importncia das prticas corretas,
orientao do contedo das revistas mdicas, pela que idealmente comeam na ateno pr-natal, aju-
atualizao dos textos mdicos, pelo ensino dos novos dar a assegurar no s uma implementao menos
profissionais e pelo fornecimento da capacitao em brusca das novas prticas (j que as mulheres tero
servio (Quadro 3). Dependendo do pas, o Minist- uma melhor ideia do que esperar durante o parto),
rio da Sade tambm uma pea-chave. mas tambm a criao de uma demanda para a im-
A defesa realizada pelas mulheres grvidas tam- plementao dessas prticas.
bm essencial. Em muitos lugares, as gestantes po- Idealmente, para aumentar o impacto e a cober-
dem ter muito pouco ou mesmo nenhum acesso a tura das prticas recomendadas e evitar a duplicao
informaes sobre as prticas de ateno ao parto que de esforos, a implementao e a defesa das prticas
so aplicadas no seu cuidado, nem mesmo se essas recomendadas neste documento devem ser harmo-
prticas so muito agressivas ou se carecem de bene- nizadas e coordenadas com os esforos de iniciativas
fcio (ou mesmo se tem potencial de dano) para sua globais j existentes para melhoria da sade materno
infantil (ex. Saving Newborn Lives, Prevention of a amamentao com pouca ou nenhuma ajuda. Se
Postpartum Hemorrhage Initiative, Partnership for isto no for possvel, o contato pele-a-pele deve ser
Maternal, Newborn and Child Health). Como fica iniciado na sala de parto e a me e o recm-nascido
evidente pelos nomes destas iniciativas, o nvel em cobertos com um lenol ou cobertor enquanto so
que cada uma delas enfoca as prticas de ateno tanto removidos para a sala de recuperao ou para o aloja-
maternas como neonatais diferente. A combinao mento conjunto. necessrio que essa transio seja
das prticas recomendadas neste documento nica, realizada da maneira mais suave e cmoda possvel
visto que supera a linha divisria entre a ateno ma- para a me e o recm-nascido, e que, quando removi-
terna e neonatal, contribuindo, desta forma, para o dos, exista a disponibilidade imediata de uma cama.
verdadeiro objetivo de ateno contnua para a me e A revitalizao e a expanso da Iniciativa Hospital
o recm-nascido. Alm disso, a evidncia do impac- Amigo da Criana, alm da incorporao das prticas
to a curto e longo prazos destas prticas para ambos, de ateno promovidas por este documento, podem
me e recm-nascido, refora a importncia da an- servir como um catalisador para a sua implementa-
lise das prticas de ateno, no contexto do binmio o, assim como a organizao dos servios para faci-
me-filho, em vez de consider-los separadamente. litar este propsito.
As prticas combinadas, descritas neste documento,
devem ser integradas com outras prticas de ateno 4.2.6 Monitoramento e avaliao
pr-natal, perinatal e ps-natal atualmente defendidas A implementao das prticas recomendadas deve
por essas iniciativas (ex. imunizaes pr-natais, pre- ser monitorada e rigorosamente avaliada para deter-
veno da asfixia neonatal, sepse e hemorragia ps- minar se est sendo bem-sucedida e mantida ao longo
-parto). do tempo. Indicadores de processo e de impacto de-
vem ser monitorados (idealmente includos nos siste-
4.2.5 Organizao dos servios que realizam mas de monitoramento j estabelecidos) e os resulta-
partos dos devem ser comunicados aos tomadores de deciso
A implementao das prticas de ateno essen- apropriados, em nvel hospitalar, regional e nacional.
ciais durante o parto pode ser enormemente facili- Obviamente, a habilidade do hospital ou do pas para
tada por meio da reorganizao fsica dos ambientes monitorar e avaliar o processo de implementao ir
dos estabelecimentos de sade, particularmente em depender enormemente do sistema de informao j
lugares onde existe elevado nmero de nascimentos, estabelecido. A comunicao dos resultados em nvel
onde as salas de parto precisam ser ocupadas e de- regional ou nacional ser importante para determinar
socupadas rapidamente e o espao fsico tende a ser onde se devem realizar as mudanas ou modificaes
escasso. Idealmente, uma me deveria permanecer no processo de implementao e quais so as prticas
em contato pele-a-pele com o recm-nascido, na sala mais desafiadoras ou difceis de serem implementa-
de parto, pelo menos durante a primeira hora aps das. Os profissionais de sade querero saber se o es-
o parto. Este lugar apresenta, provavelmente, maior foro que esto realizando, modificando as prticas,
nvel de privacidade, e se evitar as interrupes du- est tendo algum efeito. Portanto, a comunicao dos
rante o perodo crtico, no qual o recm-nascido est resultados, em nvel local e nacional, ser de suma im-
alerta e desperto e tem mais possibilidades de iniciar portncia.
5. Concluses
medida que a mortalidade infantil diminui proteger as mes. No entanto, as evidncias dos
nos pases em desenvolvimento, ela vem se con- benefcios vo muito alm da sobrevivncia, de-
centrando, de maneira crescente, no perodo neo- monstrando efeitos no longo prazo na sade da
natal. Durante as primeiras 24 horas aps o parto, me e da criana, e na nutrio e desenvolvimen-
concentram-se mais de 45% de todas as mortes to cognitivo desta. Ao contrrio de muitas inter-
neonatais e maternas. As prticas de ateno in- venes para salvar vidas, a implementao dessas
tegrais durante o parto, benficas para a sade e a prticas no implica custos recorrentes. Uma vez
nutrio da me e do recm-nascido, promovidas estabelecida como uma prtica recomendada de
neste documento, so de carter preventivo para ateno, milhes de mes e recm-nascidos colhe-
evitar a mortalidade neonatal e tambm podem ro seus benefcios.
Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a imple-
mentao e integrao destas prticas
Embora as trs prticas tenham se mostrado benficas e seguras, quando analisa-

das separadamente, surgem algumas perguntas tanto nos aspectos clnico/fisiolgicos
como nos operacionais quando as prticas so integradas.
Perguntas clnico/fisiolgicas para investigao

Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e clampeamento tardio do cordo
umbilical
Embora a segurana e o benefcio do clampeamento tardio do cordo umbilical
em recm-nascidos de peso adequado para a idade gestacional (a termo34,113 e pre-
maturos25,26) estejam relativamente bem estabelecidos, os efeitos no curto e longo
prazos do clampeamento tardio do cordo umbilical em recm-nascidos pequenos
para a idade gestacional no foram especificamente investigados. Os recm-nas-
cidos pequenos para a idade gestacional constituem aproximadamente 24% dos
nascimentos nos pases em desenvolvimento.114 Existem boas evidncias de que os
recm-nascidos pequenos para idade gestacional tm o nvel de ferro comprome-
tido115 e um maior risco de desenvolver anemia, comparados com recm-nascidos
com peso adequado para a idade gestacional, devido a maior velocidade de cres-
cimento. Em vista disto, o clampeamento tardio do cordo umbilical pode ser de
particular importncia para esse grupo. Alm disso, provvel que nos pases em
desenvolvimento o risco da sndrome de policitemia-hiperviscosidade seja mais
baixo que nos pases industrializados.116
Eficcia dos guias revisados de manejo ativo para preveno da hemorragia ps-parto.
A eficcia e efetividade dos guias de manejo do terceiro perodo do parto recen-
temente revisados (que agora incluem o clampeamento tardio do cordo umbilical)
para prevenir hemorragia ps-parto no tm sido avaliadas. No existe nenhuma
razo fisiolgica para esperar que a incluso do clampeamento tardio do cordo
umbilical no protocolo de manejo ativo diminua a efetividade deste. Ao contrrio,
existem evidncias que pode ser benfico para o terceiro perodo do parto uma pla-
centa com menos sangue. No entanto, a eficcia e efetividade do protocolo revisado
devem ser avaliadas.
Continua
Momento do clampeamento do cordo umbilical e sua relao com a administrao da ocitocina
Como os guias de manejo ativo anteriores no permitiam o clampeamento tardio do
cordo umbilical, a administrao de ocitocina ocorria durante o parto ou imediatamen-
te aps e se clampeava e cortava o cordo imediatamente depois disso. Embora nenhum
efeito negativo seja esperado, no foi investigado se o clampeamento tardio do cordo
umbilical seguido da administrao de ocitocina imediatamente aps o parto provo-
caria efeitos no recm-nascido. Embora a ocitocina seja administrada rotineiramente
nas mes, em vrios e diferentes cenrios de parto, para acelerar o trabalho de parto, e
venha demonstrando que a ocitocina (tanto exgena como endgena) se transfere para
o recm-nascido via placenta,117 pouca investigao tem se realizado acerca dos efeitos
negativos potenciais no recm-nascido da administrao da ocitocina.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e cesariana

Poucos estudos tm analisado o efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical
durante a cesariana em comparao com os partos vaginais. Na Amrica Latina, as cesa-
rianas representam metade ou mais dos nascimentos em alguns locais. O clampeamento
tardio do cordo umbilical pode ocorrer durante as cesarianas: um estudo demonstrou
que a transfuso placentria ocorria com o clampeamento tardio do cordo umbilical
durante as cesarianas (evidenciado pelo aumento da hemoglobina e do hematcrito nas
primeiras horas aps o parto, comparado com o clampeamento imediato do cordo
umbilical).40 Nesse estudo, os recm-nascidos foram colocados sobre o corpo das mes
e o cordo umbilical foi clampeado trs minutos aps o nascimento. Nenhum estudo
investigou os efeitos no longo prazo do clampeamento tardio do cordo umbilical no
nvel de ferro ou status hematolgico nas crianas nascidas por cesariana.
Contato pele-a-pele aps cesariana

No tem sido investigada a viabilidade da implementao do contato pele-a-pele (ou
alternativas igualmente benficas) e da amamentao imediata, assim que seja seguro e
possvel, aps as cesarianas. Como uma alternativa possvel, um estudo investigou os be-
nefcios do contato pele-a-pele entre o pai e o recm-nascido aps cesariana, mostrando
menos tempo de choro e melhora nos comportamentos pr-alimentares.118 A aceitabili-
dade dessa opo para os diferentes cenrios deve ser avaliada.
Continua
Perguntas para investigao operacional
Prtica atuais e normas durante a ateno ao parto
Existe muito pouca informao sobre a frequncia do uso das prticas discutidas neste
documento, particularmente a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical
e do contato pele-a-pele. necessria reviso dos manuais clnicos e das normas, assim como
avaliao das prticas atuais observadas em diferentes cenrios de parto (tanto nas instituies
de sade quanto nos domiclios) e por diferentes profissionais de sade, para avaliar como sua
implementao pode ocorrer de maneira efetiva.
Barreiras adoo das prticas recomendados

necessria informao adicional sobre as barreiras que impedem a adoo de prticas de
cuidados perinatais baseados em evidncias em regies especficas, para desenvolver os mate-
riais para implementao e focar de maneira apropriada a advocacia favorvel.
Coordenao com outras prticas baseadas em evidncias

Existem, obviamente, muitas outras prticas essenciais durante a ateno ao parto alm
das tratadas neste documento (i.e. cuidados com o cordo umbilical com tcnica assptica,
reanimao neonatal, imunizaes). essencial avaliar e documentar como integrar da melhor
maneira possvel a combinao das prticas consideradas aqui com outras prticas pr-natais e
ps-natais tanto para a me como para o recm-nascido.
Consideraes especiais para a implementao em partos domiciliares

Os limitados dados disponveis a respeito das prticas durante a ateno ao parto em do-
miclios e as consideraes especiais para a implementao das prticas recomendadas neste
cenrio (ex. capacitao de parteiras, adaptao das prticas tradicionais e culturais, recursos
limitados) fazem desta uma importante rea de pesquisa.
Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas?
Perguntas frequentes
Existem muito poucas excees em que o clampeamento tardio do cordo umbilical,

o contato pele-a-pele imediato e o incio da amamentao exclusiva no devem ser rea-
lizados. Em seguida, algumas situaes comuns em que a aplicao de um ou mais dos
procedimentos recomendados pode ser questionada.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e

a criana deprimida ou asfixiada.
Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no estiver respirando, melhor mant-lo
no nvel do perneo para permitir um fluxo sanguneo e oxigenao ideais enquanto medidas
de reanimao so realizadas. O fluxo sanguneo adequado necessrio para o estabeleci-
mento da respirao, pois a circulao pulmonar requer um aumento de 8-12% do dbito
cardaco do feto para 40-50% do dbito cardaco do recm-nascido.119 O clampeamento
imediato do cordo umbilical em recm-nascidos deprimidos priva-os da nica fonte de
sangue e oxignio, com potenciais repercusses no curto e longo prazos. importante res-
saltar que a maioria (mais de 90%) dos recm-nascidos responde s manobras iniciais de
reanimao, incluindo secagem e estimulao corporal. Uma pequena porcentagem, menos
de 10%, requer manobras de reanimao mais ativas para estabelecer uma respirao regular,
e aproximadamente metade desses recm-nascidos responde sem maiores problemas s ma-
nobras de reanimao.8 possvel aplicar presso ventilatria positiva com mscara e balo,
ou mesmo realizar reanimao completa com intubao, sem seccionar o cordo umbilical.7
Contudo, em casos de asfixia grave, quando o cordo est plano ou sem pulso no momento
do nascimento (indicando a falta de circulao feto-placentria), pode ser indicado o clam-
peamento imediato do cordo umbilical para que se d incio prontamente s manobras de
reanimao necessrias.
circular de cordo.
O momento apropriado para o clampeamento do cordo umbilical quando este est
enrolado em volta do pescoo do recm-nascido (circular de cordo) ainda contro-
verso. Contudo, evidncias crescentes indicam que o clampeamento e corte do cordo
umbilical antes do nascimento da criana pode ser prejudicial, aumentando o risco de
hipovolemia, anemia, paralisia cerebral e morte.120 A circular de cordo, combinada
com as compresses do cordo durante as contraes uterinas, comprometer o volume
Continua
sanguneo fetal. O clampeamento e o corte do cordo umbilical antes do parto podem
levar hipovolemia fetal, impedindo o equilbrio da circulao feto-placentria aps o
nascimento. Recomenda-se que a integridade do cordo seja mantida tanto quanto pos-
svel, escorregando o cordo sobre a cabea ou os ombros da criana (quando permitido
pela distenso do cordo).121
mes diabticas.
Crianas de mes diabticas podem apresentar maior risco de desenvolver policite-
mia devido ao comprometimento da distribuio de oxignio durante a gestao, resul-
tando em hematcrito mais elevado no nascimento. Contudo, os efeitos benficos do
clampeamento tardio do cordo umbilical para as reservas de ferro (que tm se mostra-
do frequentemente comprometidas em recm-nascidos de mes diabticas122) e, dessa
forma, o nvel de ferro no longo prazo123, podem compensar qualquer efeito negativo
potencial de um hematcrito neonatal elevado.
sensibilizao materna pelo fator Rh.

Embora a transfuso feto-maternal possa ocorrer durante o trabalho de parto e o nas-
cimento, existem tambm evidncias de que durante a gestao (j no primeiro trimestre),
ocorra o chamado microquimerismo (tanto materno quanto fetal).124-126 pouco provvel
que o momento de clampeamento do cordo umbilical afete a transferncia de clulas
fetais me ou clulas maternas ao beb. Tem sido sugerido que clampeamento tardio do
cordo, por meio da diminuio do volume de sangue placentrio retido na placenta, pode
realmente diminuir a possibilidade de transfuso materno-fetal. Um estudo comparando
os efeitos dos diferentes mtodos de manejo de retirada da placenta sobre a transfuso
materno-fetal demonstrou que o clampeamento ao final das pulsaes do cordo seguido
da drenagem da placenta causa menor grau de transfuso materno-fetal em comparao
com o clampeamento imediato do cordo ou com o clampeamento imediato do cordo
seguido de drenagem da placenta.127
transmisso do vrus HIV da me para a criana.

No se sabe o quanto o clampeamento tardio do cordo umbilical aumenta o risco de
transmisso do HIV da me para a criana. No entanto, no existem evidncias biolgicas
de que, permitindo-se o equilbrio do sangue placentrio (ex. sangue que tinha estado
circulando entre a placenta e o feto durante a gestao) entre a placenta e o recm-nascido
ao se postergar o clampeamento do cordo umbilical, aumentaria a transferncia de vrus
Continua
no sangue (seja HIV ou outros vrus) para o recm-nascido. Quando a placenta se separa,
a integridade do sinciciotrofoblasto e do endotlio fetal pode ser comprometida, permitin-
do a transferncia do vrus; no entanto, a separao da placenta provavelmente no deve
ocorrer antes do tempo recomendado para o clampeamento do cordo (aproximadamente
3 minutos depois do nascimento). Porm, para reduzir a possibilidade de transmisso do
HIV durante o parto, essencial que o contato entre o sangue da me (ex. sangramento de
episiotomia ou laceraes) e do recm-nascido seja evitado.
Contato pele-a-pele e
mes HIV positivas.
O contato pele-a-pele deve ser incentivado devido aos seus outros efeitos benficos
alm da ajuda no estabelecimento da amamentao imediata.
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Recursos adicionais e websites
Alm das referncias listadas nas pginas anteriores, os seguintes websites po-
dem fornecer informaes adicionais sobre os tpicos discutidos neste documen-
to. Todos os websites estavam vigentes at outubro de 2010.
Sobrevivncia materna e neonatal

Saving Newborn Lives, Save the Children
http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/
Partnership for Maternal, Newborn and Child Health

http://www.pmnch.org
Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)

http://www.pphprevention.org/index.php
O POPPHI um projeto de trs anos de durao, financiado pela USAID. Ele
se focaliza na reduo da hemorragia ps-parto. O contedo do website contm
documentos sobre polticas, resumos tcnicos e um conjunto de instrumentos
para o manejo ativo do terceiro perodo do parto, incluindo uma demonstrao
animada. Os recursos esto disponveis em ingls, espanhol e francs.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ Interna-

tional Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and
treatment of postpartum haemorrhage
http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp
Access Program
http://www.accesstohealth.org/
O ACESS Program um programa de cinco anos, financiado pela U.S. Agency
for International Development (USAID), que visa melhorar a sade e a sobre-
vivncia das mes e de seus recm-nascidos.
Deficincia de ferro, anemia e outras deficincias de
micronutrientes
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.idpas.org/
IDPAS Iron World inclui um esboo de pginas da web com um conjunto di-
verso de documentao relacionada nutrio e micronutrientes, com nfase na
preveno e no controle da anemia por deficincia de ferro.
WHO Global Database on Anemia

http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/
Esta base de dados inclui dados por pas a respeito da prevalncia de anemia e
valores mdios de concentrao de hemoglobina.
WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia

http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
Micronutrient Initiative
http://www.micronutrient.org/home.asp
A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project

http://www.a2zproject.org/
Importncia da nutrio para a sade, o desenvolvimen-

to e o alcance das metas de Desenvolvimento do Mil-
nio
Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for large-
scale action, The World Bank, 2006
Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resourc-
es/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de

la Organizacin Panamericana de la Salud
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf
Recursos da amamentao
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI)
http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/
http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html
WHO publications on infant and young child feeding

http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html
Inclui material atualizado (janeiro/2006) para a implementao da Iniciativa Hospital
Amigo da Criana (capacitao de profissionais de sade e gestores de polticas de
sade, com sees adicionais para cenrios com alta prevalncia de HIV); o Cdigo
Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno; e publicaes sobre
amamentao e alimentao complementar.
LINKAGES
http://www.linkagesproject.org/
USAID fundou o projeto de 10 anos LINKAGES Project (1996-2006) para
fornecer informao tcnica, assistncia e capacitao a organizaes que trabalham
com amamentao, alimentao complementar, prticas alimentares das mes, e
o mtodo da amenorreia da lactao. O website inclui instrumentos de assessora-
mento, capacitao, aconselhamento, monitoramento e ferramentas de avaliao da
alimentao dos bebs em perodo de amamentao e das crianas pequenas.
Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission

http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html
Breastcrawl (UNICEF India)

http://www.breastcrawl.org
Fornece um vdeo assim como recursos para a promoo do contato pele-a-pele
como estmulo ao incio da amamentao aps o parto.
MINISTRIO DA SADE
525 Twenty-third St. N.W.,

Washington, D.C. 20037
Tel: 202.974.3000
Fax: 202.974.3724
E-mail: chaparrc@paho.org
E-mail: lutterch@paho.org
www.paho.org
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Organizao
Organizao
Organizao
Prticas integradas de ateno ao parto,
Pan-Americana
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Pan-Americana
Pan-Americana
da
da
Sade
daSade
Sade
benficas para a nutrio e a sade de mes
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e crianas
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OrganizaoMundial
Mundial daSade
Sade
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Organizao da
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1 edio
Organizao 1 reimpresso
Pan-Americana
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da Sade Braslia - DF
2013
PR
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Além Da Sobrevivência (Ler Texto 1 Sobre Clampeamento de Cordão) PDF

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MINISTRIO DA SADE

525 Twenty-third St. N.W.,

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE Colaboradores:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

Recomendao para a prtica

Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria

Distribuio do sangue entre o recm-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampe-

Benefcios imediatos Beneficios no longo prazo

intraventricular no nascimento placentria de que placenta aos 4 meses de idade

Sepse de incio tardo com menos sangue encurta

Diminui a necessidade de: parto e diminui a incidncia de 6 meses de idade

Transfuso sangunea por reteno da placenta.

anemia ou baixa presso

tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre aps a

3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue

128 ml de sangue x 170 g Hb x 3,47 mg F = 75,5 mg Fe

Esta quantidade de ferro , aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro

momento do clampeamento. Tampouco mostraram 1.4 Beneficios no longo prazo do

Prevalncia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de idade

6 a 9 meses 10 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 35 meses

CSE mdia, Bom ndice de ferro

Recomendao para a prtica

O contato pele-a-pele entre a me e seu recm- amamentao imediata e exclusiva so essenciais.

Benefcios imediatos Benefcios no longo prazo

Recomendao para a prtica

Estimativa de preveno de mortes

Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo

Beneficios imediatos * Benefcios no longo prazo

*Beneficios imediatos do incio da amamentao exclusiva o mais cedo possvel

Devido ateno durante a gravidez, o parto e o umbilical.5 Contudo, a contribuio especfica do

logo depois do parto.

7. Durante a recuperao, apalpe o tero

3. Depois que as pulsaes do cordo umbilical

4. Coloque o recm-nascido diretamente so-

da me. Embora a pele da me ajude a regular

Embora as trs prticas tenham se mostrado benficas e seguras, quando analisa-

Perguntas clnico/fisiolgicas para investigao

Clampeamento tardio do cordo umbilical e cesariana

Contato pele-a-pele aps cesariana

Barreiras adoo das prticas recomendados

Coordenao com outras prticas baseadas em evidncias

Consideraes especiais para a implementao em partos domiciliares

Existem muito poucas excees em que o clampeamento tardio do cordo umbilical,

Clampeamento tardio do cordo umbilical e

sensibilizao materna pelo fator Rh.

transmisso do vrus HIV da me para a criana.

1. Lawn JE, Cousens S, Zupan K, Lancet of the International Liason Committee on

Sobrevivncia materna e neonatal

Partnership for Maternal, Newborn and Child Health

Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ Interna-

WHO Global Database on Anemia

WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia

A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project

Importncia da nutrio para a sade, o desenvolvimen-

Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de

WHO publications on infant and young child feeding

Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission