RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

AMBULATRIO MDICO

Colaborador: (Produo) (Adm.) Terceiro - Empresa:

Nome: Idade: Registro: Tel. Contato:

Cargo: Tempo (Nome da Empresa): Na Funo:

ZAP: Setor: Superior Imediato: Turno:

Data: Dia da Semana: Hora do Acidente: N Horas aps incio da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONRIO

Conforme declarado pelo acidentado,

LOCALIZAO DA LESO

Face Brao D E Pelve Anterior

Couro Cabeludo Cotovelo D E Coxa D
Olho D E Ante-Brao D E Joelho D
Pescoo Punho D E Perna D
Trax Anterior Posterior Antebrao D E Tornozelo D
Abdomen Mo D E P D
Lombar Dedos 1 2 3 4 5 Dedos 1 2 3 4 5
Ombro D E
Outros (Descrever) -

CLASSIFICAO DA LESO

Perfurante Perfuro Cortante Escoriao Entorse Choque Elt

Cortante Contuso Corto Contuso Queimadura Amputao
Outros (Descrever) -

PARECER MDICO

Descrio:

Diagnstico: CID:

CARACTERIZAO DO ACIDENTE

Sem afastamento Com afastamento:

Data do Afastamento: Data do retorno:

Atendimento Emitente: Aprovao do Mdico:

Data: Hora:
 Turno:

N Horas aps incio da jornada de trabalho:

DO FUNCIONRIO

ZAO DA LESO

Posterior
E
E
E
E
E

ICAO DA LESO

Choque Eltrico
Amputao

ECER MDICO

IZAO DO ACIDENTE

Aprovao do Mdico:
 RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT
SEGURANA DO TRABALHO
DADOS DO ACIDENTE
Posto de Trabalho / Mquina / Local (parte de mquina):

Set- up Ciclo de trabalho Manut. pronto intervento

FASE Transp. motorizado Caminhando/Movendo-se Trabalho em Altura
LABORATIVA
Movim. Manual de Material Outros (Descrever):

Informaes Complementares (HSMT):

Colaborador Acidentado (visto): TESTEMUNHA Nome:

H ao e condio padro de trabalho estabelecido ? (IST) Sim No Obs.:
Estava revisada / atualizada ? Sim No Data:
O mtodo utilizado est contemplado na IST ? Sim No Obs.:
uma atividade normal / rotineira ? Sim No Obs.:
Houve tentativa de ganho de tempo ? Sim No Obs.:
O mtodo utilizado j havia sido aplicado anteriormente ? Sim No Obs.:
A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s especfico ? Sim No Quais:
O colaborador usava o(s) E.P.I's necessrio(s)? Sim No Quais:
O E.P.I. influenciou o acidente / leso ? Sim No Obs :
O mtodo de trabalho utilizado estava correto ? Sim No Obs.:
O mtodo visava algum benefcio para o depto./rea ? Sim No Obs.:
O superior imediato conhecia o mtodo de trabalho aplicado ? Sim No Obs.:
Identificado algum fator que possa ter reduzido aptido do colaborador ? Sim No Obs.:
O colaborador fez treinamento bsico em segurana? (integrao) Sim No Data:
O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? Sim No Data:
J ocorreu acidente similar / anlogo ? (em termos de condio) Sim No Data:
POSSVEIS CAUSAS DO ACIDENTE
Falha de Projeto Mq. ou equip. sem proteo Mq. ou equip. s/ disposit. Segurana
TCNICA

Falha na instalao Mq. ou equip. c/ proteo defeituosa e/ou ineficiente Mq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente

Outros:

Ausncia / Inadequao de Proced. de Trabalho Procedimento seguro de trabalho no aplicado Atividade no rotineira

Carncia de informaes / treinamento especfico EPI indisponvel Tentativa de ganho de tempo

ORGANIZATIVA

Alterao no mtodo de trabalho Falta ou falha de manuteno Influncia do EPI no acidente / le

Comunicao deficiente Falta de sinalizao Mt. Trab. Conhec. P/ superior im

Mtodo inseguro de trabalho Falha Administrativa / Gesto No participou treinam. Operaci

Outros:

Procedimento seguro de trabalho no seguido Dirigir incorretamente Provocado por outro colaborado
COMPORTAMENTAL

Permanecer ou colocar-se em posio / local inseguro Usar vestimenta imprpria ou objeto de adorno Desconehcimento do risco espe

Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurana Interv. em mq. ou equipam. em movimento Impercia (inabilidade)

Usar ferramentas inadeq. ou em m condies Falta de limpeza, ordem e/ou arrumao Negligncia (descuido / desaten

Deixar de usas EPI ou us-lo incorretamente Ato foi um engano / lapso involuntrio

Operar mquina ou equipamento sem autorizao Imprudncia (falta de moderao / preveno)

Outros:

Causa Principal (Raiz): Tcnica Organizativa Comportamental

Descrio:

DISPOSIO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo) RESPONSVEL

AO(ES) CORRETIVA(S) - ABRANGNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO RESPONSVEL

Data Superior Imediato do Acidentado Representante CIPA Tc. Segurana do Trabalho Aprovao Eng. S
AO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT
RANA DO TRABALHO
OS DO ACIDENTE

Manut. Preventiva
Manut. autnoma

Reg.:

CAUSAS DO ACIDENTE
Mq. ou equip. defeituoso

Ferramenta defeituosa

Tentativa de ganho de tempo

Influncia do EPI no acidente / leso

Mt. Trab. Conhec. P/ superior imediato

No participou treinam. Operacional

Provocado por outro colaborador

Desconehcimento do risco especfico

Negligncia (descuido / desateno)

RESPONSVEL PRAZO

RESPONSVEL PRAZO

Aprovao Eng. Seg. Trabalho