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Nabuco de Abreu, C.; Cangelli Filho, R. Rev. Psiq. Clin. 31 (4); 177-183, 2004
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Abstract
Among the eating disorders, anorexia nervosa and bulimia nervosa are the
ones that have made adolescent patients often females and aged younger
and younger seek for help. This help is provided through a multidisciplinary
treatment involving psychiatrists, psychologists and dietists. Psychotherapy
has shown to be an efficient component for these patients improvement. The
present article aims at presenting a proposal of psychotherapeutic treatment
based on a cognitive-constructivist approach.
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episdios bulmicos e vmitos auto-induzidos. Como corporais (tambm chamadas tcitas ou sensoriais),
essas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa para posteriormente serem integradas e explicadas pelo
no passado, Russel considerou inicialmente que a nosso raciocnio (Abreu, 2001).
bulimia seria uma seqela, uma estranha variao Para cada pessoa, a construo que ela faz da
da anorexia nervosa (Russell, 1979). realidade d conta de organizar as suas experincias
Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o (processamento conceitual e processamento vivencial)
prprio Russell, descreveram posteriormente o de modo a torn-la um sistema em equilbrio. Estar
carter autnomo do quadro, uma vez que apenas de em equilbrio significa manter coerentes a percepo
20% a 30% das pacientes bulmicas apresentaram de mundo, do outro e do prprio eu.
uma histria pregressa de anorexia nervosa, em geral Para o construtivismo, o desenvolvimento humano
de curta durao. contnuo. Este desenvolvimento, por sua vez, d-se a
Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se partir da contnua reorganizao do sistema. Os
por grande e rpida ingesto de alimentos com sensao transtornos so episdios agudos ou crnicos de
de perda de controle os episdios bulmicos normal- desorganizao, mas sem serem os inimigos da sade
mente so acompanhados de mtodos compensatrios mental e do bem-estar geral (Mahoney, 1998).
inadequados (Hethrington e Rolls, 2001). Desta maneira, podemos compreender que os
O aspecto principal da BN a presena de transtornos alimentares so decorrentes de uma
episdios bulmicos com relatos de ingesto mdia de desorganizao na maneira como as pacientes cons-
trs a quatro mil calorias por episdio, mas j foram troem a realidade. Porm, uma desorganizao
descritos episdios com uma ingesto de at 20 mil necessria para manter o equilbrio, enfim, manter
calorias (Mitchell et al., 1998 ). coerentes a maneira de pensar, sentir e agir.
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sensao de desconforto leva essas pacientes a algum pesquisas como perturbadas, mal organizadas, com
tipo de purgao. Aps estes perodos de purgao, a dificuldade de expresso de afeto e cuidado (Lask, 2000).
retomada da condio de restrio calrica iniciada. No trabalho, as mesmas queixas so encontradas
O resultado, inevitavelmente, uma nova queda muitas pacientes no sentem ter encontrado ainda a
marcada pelo descontrole e um sucessivo perodo de atividade de suas vidas, engajando-se em rotinas que
purgao. Portanto, esta oscilao emocional um dos muitas vezes as privam do interesse e do prazer.
fatores que caracteriza os quadros de BN. Com tudo o que foi descrito, no de espantar
que tais pacientes busquem algo que nem elas prprias
sabem especificar. A busca pela perfeio (auto-
Baixa auto-estima
exigncia) , assim, uma das caractersticas dessas
pacientes, pois, na medida em que a instabilidade
Extrema preocupao relativa s medidas e ao peso ambiental torna-se uma companheira sempre pre-
sente, a falta de um parmetro fixo ou de um valor
mais solidificado torna o esmero pessoal (embora
Dieta severa sazonal) um elemento primordial na definio dessa
identidade incompleta (filha, mulher, profissional etc).
Uma vez que estamos brevemente mencionando
Binge-eating alguns fatores ligados arquitetura emocional das
pessoas com BN, alguns aspectos psicolgicos so
Vmito dignos de nota: a) baixa auto-estima; b) pensamento
FONTE: Fairburn, Marcus e Wilson,1993 do tipo tudo ou nada (ou seja, funciona atravs dos
valores opostos); c) ansiedade alta; d) perfeccionismo;
e) incapacidade de encontrar formas de prazer e
satisfao; f) busca de problemas nas coisas; g)
As premissas psicolgicas envolvidas nestas exigncia alta; e h) incapacidade de ser feliz.
prticas de comportamento baseiam-se na idia de que O tratamento desenvolvido por C.N. Abreu (um
ser magra o mesmo que ser atraente, ter sucesso dos autores deste texto), compe-se, atualmente, de
ou ser feliz. Ocorre que esta busca no se d apenas 18 semanas e baseado no modelo cognitivo-constru-
pela causa corporal. comum encontrar pacientes tivista de psicoterapia. Em cada encontro, um eixo
com BN exibindo atitudes caticas, no somente em temtico abordado, fazendo com que as pacientes
relao a seus hbitos alimentares, mas tambm um consigam progressivamente reapropriar-se do controle
estilo de vida desorganizado. e do manejo de sua vida emocional e, conseqente-
Imagina-se, portanto, que uma das possveis mente, reorganizar seus hbitos alimentares. Desse
causas envolvidas na etiologia deste quadro a prpria modo, um plano de trabalho estabelecido, e as pacien-
desorganizao pessoal. Alguns clnicos chegam a tes convidadas a participar so avaliadas semanal-
suspeitar que a tentativa de regulao e controle da mente. A seqncia dos eixos temticos do programa
alimentao seja uma tentativa (ainda que fracassada) de psicoterapia o seguinte:
de ordenao e estabilidade. por essa razo que muitas
das intervenes de tratamento psicolgico baseiam-
se, dentre os vrios aspectos, no oferecimento de Semana 1 Apresentando o programa e aplicao de
estratgias estruturadas de resoluo dos problemas, inventrios
ou seja, transmitem a idia de solo firme para mudana. Semana 2 Compreendendo a fome
Se fossemos descrever de maneira metafrica esses
Semana 3 e 4 Minha fome e suas conseqncias: as
comportamentos, utilizaramos a idia da montanha crenas envolvidas
russa (emocional). Neste sentido, a falta de ordem
Semana 5 e 6 A desordem alimentar e(m) minha vida
extensiva a vrios outros aspectos e no somente queles
Semana 7 A imagem corporal idealizada
descritos acima. Facilmente encontraremos pessoas
fadadas a se privarem de relacionamentos amorosos por Semana 8 e 9 A percepo subjetiva da imagem corporal
longos perodos (em funo de no se sentirem Semana 10 O processo de mudana: quem e como
suficientemente atraentes, ou melhor dizendo, gordas), quero ser?
intercalando outros perodos, nos quais, as condutas Semana 11 Entendendo as emoes ruins
afetivas so completamente intensas e a falta de Semana 12 e 13 Transformando as emoes
parmetros ou bom senso torna-se uma das marcas Semana 14 e 15 Reconstruindo o paradigma pessoal
registradas. As relaes familiares tambm no ficam Semana 16 e 17 Reconstruindo o paradigma pessoal,
atrs ao exibir as mesmas premissas de relao, ou seja, desenvolvimento da auto-avaliao e
as trocas parentais so, na maioria das vezes, marcadas aplicao de inventrios
por baixos nveis de cumplicidade e respeito interpessoal. Semana 18 Finalizao do processo: devolutivas
As famlias das pacientes com BN so descritas nas
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Ao final do programa, realizada uma avaliao motivao para a mudana? Como tais pacientes
multidisciplinar seguindo os critrios estabelecidos pelo desenvolvem atitudes negativas em relao comida
AMBULIM e envolvendo nutricionistas, psiquiatras durante longos perodos, tais hbitos vm a interferir
e os psiclogos. A partir da avaliao em conjunto, as de tal forma no processo de recuperao que, em
pacientes podem: a) receber alta; b) seguir para um qualquer situao futura que leve a paciente a viver
programa de manuteno de 18 semanas envolvendo qualquer forma de crise, a doena rapidamente reaparece,
outros temas; ou, finalmente, no caso de um baixo ou seja, estamos frente a uma verdadeira fixao corporal.
nvel de aderncia, c) reiniciar o programa. Enquanto podemos assegurar paciente, no tratamento
da BN, que a melhora de seu quadro praticamente no
tem maiores efeitos sobre o peso corporal, nos quadros
Anorexia nervosa Aspectos psicolgicos de NA, no possvel oferecer tal garantia, pois este
e tratamento em psicoterapia um dos objetivos do tratamento, ao mesmo tempo em
que coloca tais pacientes face quilo que mais temem.
A anorexia nervosa (AN) um outro tipo de transtorno Assim, no de se estranhar que as pacientes
alimentar que, se comparado bulimia nervosa, comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma
apresenta dimenses que requerem seriedade maior no inteno de progredir. Portanto, os profissionais
tratamento. Desde as publicaes mais antigas em devem ficar surpresos se no houver alguma forma
revistas especializadas at os dias de hoje, os artigos de sabotagem ao tratamento. Talvez possa parecer
existentes que so poucos e que por ventura estranho utilizarmos aqui uma expresso to pesada,
contenham sua descrio, prognstico de melhora ou mas vale ressaltar que tal comportamento tem base
mesmo os ndices de recuperao, apresentam, na no fato de, contrariamente ao que ocorre na BN, as
grande maioria, resultados desalentadores. pacientes anorxicas descreverem um aumento da
As razes para a escassez de pesquisas dos resul- auto-estima a cada quilo perdido. Concluindo, no
tados de tratamentos incluem: a) baixa incidncia do de surpreender que sejam descritas na literatura como
transtorno; b) dificuldade de recrutar pacientes que se resistentes, desafiantes ou intratveis.
percebam como tendo um problema significativo; c) Por mais polmico que possa parecer, duas razes
severidade do transtorno; e d) alto ndice de desistncia fundamentais so apontadas para justificar tais
da terapia ambulatorial. Assim, a pesquisa disponvel a ocorrncias: a) as pacientes sabem de sua necessidade
respeito da AN ainda apresenta dados muito de ajuda, mas tm medo do que a mudana corporal
contraditrios, embora a maioria dos estudos de possa trazer e b) as restries alimentares a que so
resultado em longo-prazo apontem para um sucesso bem submetidas criam, com o passar do tempo, quadros
mais limitado. Somente para citar um exemplo, em um de subnutrio que comeam, progressivamente, a
olhar mais amplo em mais de cem estudos, somente gerar inevitveis deficits cognitivos, privando-as de
cerca de 50% das pacientes se recuperam totalmente uma capacidade normal de entendimento de seus
(e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a norma- problemas. Assim, estamos envolvidos no tratamento
lizao dos comportamentos alimentares e o retorno da de uma doena que gera limitaes fsicas, emocionais
menstruao regular). Outros 30% experienciam uma e sociais (Abreu, 2002).
recuperao parcial caracterizada por algum tipo de Como descrio das caractersticas psicolgicas
resduo ou distrbio no comportamento alimentar e pela mais freqentes, citaramos: a) baixa auto-estima; b)
falta de habilidade para manter o peso normal. E, final- sentimento de desesperana; c) desenvolvimento
mente, nos 20% restantes, a doena assume uma forma insatisfatrio da identidade; d) tendncia a buscar
crnica, no apresentando qualquer sinal de remisso. aprovao externa; e) extrema sensibilidade a crticas;
Um outro estudo mais recente com 193 anor- e, finalmente, f) conflitos relativos aos temas autonomia
xicas sugeriu que, em tratamento de curto prazo, a versus dependncia. Ironicamente, quando questionadas
maioria recobrou o peso com um nico propsito: deixar a respeito de seu quadro e de sua resistncia mudana,
a internao. Portanto, pode-se facilmente perceber que as anorxicas rapidamente descrevem uma srie de
estamos diante de uma das populaes mais refratrias justificativas para seu comportamento, a saber: Gosto
a qualquer forma de ajuda. Nesse sentido, o que se do jeito que me sinto quando estou magra, sou mais
procura alcanar com as pacientes com AN : a) o respeitada e recebo mais elogios, o que todos tentam
restabelecimento dos padres normais de alimentao fazer, eu mostro que posso fazer melhor, gosto da
(pois 50% das anorxicas apresentam compulso ateno que recebo, gosto das roupas que posso/consigo
alimentar, portanto, esta uma das principais metas usar, fico melhor desse jeito, realmente nojento ter
de interveno do tratamento); b) promover uma auto- gordura em meu corpo e agora no tenho mais este
regulao do peso corporal; c) reduzir (eliminando) atitu- problema, minha famlia e meu mdico se preocupam
des purgativas ou mesmos restritivas para, finalmente, comigo, posso manter as pessoas a distncia, no
d) criar a motivao para a mudana (Wilson, 1993). preciso ficar menstruada, sinto como se estivesse em
Uma das perguntas mais usuais no trabalho com contato com o sofrimento do mundo, me sinto mais
as pacientes anorxicas : por que to difcil criar saudvel e com mais energia quando estou com pouco
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peso, me sinto mais confiante e capaz quando estou cinco anos). J para os pacientes com idade de incio
magra, gosto do sentimento de autocontrole, me sinto mais tardia ou durao mais prolongada, ambos os
mais poderosa quando no como, quando estou magra, tratamentos foram comparveis (Wilson, 1993).
percebo melhor as coisas e me sinto especial, pura e
diferenciada. Ou seja, para as pacientes, as desvan-
tagens so claras, como por exemplo: Ficar magra
Concluso
consome muito tempo e energia, as pessoas me enchem
A explorao e a mudana psicolgica no acontecem
por causa disto, detesto pensar em comida o tempo
apenas pela substituio de esquemas disfuncionais
todo. Nas fases mais agudas, tais pessoas ainda esto
de pensamento por esquemas mais funcionais, mas
tentando perseguir sua doena, e a meta tornar-se uma
acontecem, em primeiro lugar, por meio da explorao
pessoa mais magra ainda, podendo assim exibir seu
do processo dialtico das provveis contradies
sucesso (Abreu, 2002).
existentes entre a experincia (do sujeito) e o conceito
Considerando tudo isso, pode-se claramente
(desenvolvido pelo indivduo aps ter vivido a expe-
perceber que a AN uma doena complexa que impe
rincia). Ao se integrarem estas duas instncias,
grandes desafios a cada estgio do tratamento e que,
favorece-se a (re)construo de um significado global.
na melhor das hipteses, os indivduos com anorexia
Sempre vivenciamos algo primeiramente para que
nervosa so continuamente ambivalentes na busca
posteriormente possamos falar algo a respeito. Por isso
de tratamento. Permanecem resistentes a qualquer
tipo de interveno externa, o que contribui para um que, dificilmente, um argumento lgico demonstra-
dos mais altos ndices de recusa e desistncia se eficaz no processo de mudana. Portanto, se
prematura do tratamento. Aqueles que permanecem desejarmos produzir qualquer tipo de alterao mais
em tratamento, freqentemente, no aderem s efetiva, devemos partir sempre dos nveis emocionais
orientaes e, quando aderem s primeiras inter- (e vivenciais) das situaes (Abreu e Roso, 2003).
venes, correm grande risco de recada (Cords, Neste sentido, os objetivos da terapia cognitivo-
Guimaraes e Abreu, 2003). construtivista junto aos transtornos alimentares so o
Os resultados indicaram que 70% dos pacientes desenvolvimento gradual, pelo cliente, da habilidade
tratados com terapia cognitiva no mais satisfaziam de mais bem responder s presses ambientais
aos critrios de diagnstico para anorexia nervosa no desafiadoras e a modificao dos padres emocionais (e
sexto ms, embora tenham mantido, em mdia, um no somente o pensamento negativo) quanto ao comer
peso significativamente baixo (Fairburn, Marcus e e forma e peso do corpo. Como as reaes emocionais
Wilson, 1993). Entretanto, em uma comparao entre so as companheiras mais antigas presentes na vida
a terapia familiar e a psicoterapia individual de apoio humana (afetando a memria, o humor e a habilidade
de 57 pacientes (que haviam recebido terapia em em resolver tarefas), sua compreenso e regulao
sistema de internao de um ano), para aqueles com torna-se um dos objetivos mais desejados nesta forma
uma idade de incio precoce (com menos de 18 anos) de psicoterapia (Abreu e Roso, 2003). As disfunes e os
associada curta durao do transtorno (menos de distrbios emocionais surgem quando as pessoas no
trs anos), a terapia familiar foi significativamente esto autorizadas a reconhecer, sentir ou at mesmo
mais eficaz do que a psicoterapia individual, o mesmo validar determinadas emoes contribuindo para o
ocorrendo no ps-tratamento (acompanhamento de aparecimento dos transtornos alimentares.
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