PA 12

DECLARAO DE AUTORIZAO A TERCEIROS

Acesso a dados e/ou documentos

1. Os seus dados

Nome completo

Data de nascimento ano ms dia

N. de Identificao
de Segurana Social
N. de Identificao
Fiscal

Documento de identificao
Carto de Cidado Bilhete de Identidade Passaporte Autorizao de residncia

Nmero Validade ano ms dia

2. Os dados da pessoa a quem d autorizao

Nome completo

Data de nascimento ano ms dia

N. de Identificao
de Segurana Social
N. de Identificao
Fiscal

Morada

Localidade

Cdigo postal

Documento de identificao
Carto de Cidado Bilhete de Identidade Passaporte Autorizao de residncia

Nmero Validade ano ms dia

Caso seja um advogado ou um solicitador

Cdula profissional

3. Tipo de autorizao e validade

Autorizo a pessoa acima indicada a: (Pode escolher mais do que uma opo)
Levantar os documentos oficiais solicitados.

Aceder aos meus dados pessoais registados na base de dados da Segurana Social,
para os seguintes efeitos:

Autorizao vlida at
ano ms dia

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4. Declarao e assinatura

Ao assinar este documento, declaro que: Assinatura e data

QQ as informaes aqui prestadas so verdadeiras e no omitem A sua assinatura ou da pessoa que assina por si (caso no possa ou no
factos relevantes saiba assinar), como consta no documento de identificao vlido

QQ esta declarao vlida apenas para os efeitos acima indicados. Assinatura

Notas
QQ Os dados constantes deste documento so registados no sistema
de informao da Segurana Social. Pode consultar pessoalmente
a informao que lhe diz respeito e pedir que seja corrigida. Data
QQ As falsas declaraes so punidas por lei. ano ms dia

QQ Esta autorizao no pode ser usada nas situaes de Subsdio de

Educao Especial.

5. Documentos a entregar e notas

Documentos a apresentar

Se entregar a autorizao em pessoa num dos Servios de
Atendimento da Segurana Social
QQ Documento de identificao vlido com assinatura e fotografia
(carto de cidado, bilhete de identidade, passaporte, ttulo de
residncia ou carta de conduo), tanto de quem faz o pedido
como da pessoa a quem d a autorizao.
Se enviar a autorizao por correio ou internet
QQ Fotocpia de documento de identificao vlido com assinatura e
fotografia (carto de cidado, bilhete de identidade, passaporte,
ttulo de residncia ou carta de conduo), tanto de quem faz o
pedido como da pessoa a quem d a autorizao.

Validao da assinatura do declarante (a preencher pelos servios da Segurana Social)

Confirmo a autenticidade da assinatura do declarante ou da pessoa que assina a seu rogo

Carto de Cidado Bilhete de Identidade Passaporte Autorizao de residncia
Nmero Validade Assinatura e carimbo da SeguranaSocial
ano ms dia

Validao da identidade do autorizado (a preencher pelos servios da Segurana Social)

Confirmo a identidade do autorizado

Carto de Cidado Bilhete de Identidade Passaporte Autorizao de residncia
Nmero Validade Assinatura e carimbo da SeguranaSocial
ano ms dia

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