DOI: 10.

1590/1414-462X201600010106

Regulao em Sade: desafios

governana do SUS
Health Regulation: challenges to the Unified Health
System governance
Dayse Vieira Santos Barbosa1, Nelson Bezerra Barbosa2, Estela Najberg3

Resumo
O Sistema nico de Sade tem desenvolvido estratgias de racionalizao do uso dos recursos, expressas no sistema de regulao.
Nesse sentido, o desafio que o sistema enfrenta refere-se capacidade de organizar as atividades desse sistema. Este artigo
tem como objetivo descrever a poltica de regulao adotada no mbito do SUS, considerando seus elementos conceituais e
operacionais, com foco na ateno s urgncias. Trata-se de um estudo descritivo, baseado em fontes secundrias. Toma como
ponto de partida a definio de regulao, derivada da economia, e descreve o processo e instrumentos de estruturao de um
sistema de organizao da oferta e demanda em sade. A definio de responsabilidades entre os gestores conforma um processo
de organizao de um sistema de governana direcionado efetiva regulao do sistema, em especial para ordenao da oferta
e demanda em uma de suas reas mais sensveis a ateno s urgncias e emergncias. A estruturao e funcionamento da
rede de servios nessa rea podem se beneficiar do controle do fluxo e da qualidade de servios, dependendo da capacidade de
uso dos elementos constitutivos do sistema de regulao, com nfase na sua governana.
Palavras-chave: poltica de sade; gesto em sade; servios mdicos de emergncia; regulao e fiscalizao em sade.

Abstract
The Unified Health System (SUS) has rationalized the use of resources, which is expressed in the regulation system. Thus, the
challenge faced by the system refers to the ability of organizing its own activities. This article aims to describe the regulatory policy
adopted by SUS, considering its conceptual and operational elements, focusing on the attention to the emergencies. This is a
descriptive study, based on secondary sources. It takes as a starting point the definition of regulation, derived from Economics and
describes the processes and tools for the structuring of an organization system of supply and demand in health. The definition of
responsibilities among managers forms an organizing process of a governance system directed to an effective regulation, especially
for ordering of supply and demand in one of its most sensitive areas - attention to urgency and emergency care. The structuring
and operation of network services in this area can benefit itself from the flow control and from the services quality, depending on
the usability of the constitutive components from the regulatory system, emphasizing its governance.
Keywords: health policy; health management; emergency medical services; health care coordination and monitoring.

1
Curso de Medicina, Centro Universitrio de Anpolis (UniEVANGLICA) - Anpolis (GO), Brasil.
2
Faculdades Alfa - Goinia (GO), Brasil.
3
Faculdade de Administrao, Cincias Contbeis e Cincias Econmicas (FACE), Universidade Federal de Gois (UFG) - Goinia (GO), Brasil.
Trabalho realizado na Secretaria Municipal de Sade Goinia (GO), Brasil.
Endereo para correspondncia: Dayse Vieira Santos Barbosa Rua C-152, Q-384, L-11 Jardim Amrica CEP: 74275-120 Goinia (GO), Brasil
Email: daysevsbarbosa@hotmail.com
Fonte de financiamento: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Gois (FAPEG).
Conflito de interesses: nada a declarar.

Cad. Sade Colet., , Rio de Janeiro 1

 Dayse Vieira Santos Barbosa, Nelson Bezerra Barbosa, Estela Najberg
INTRODUO
A transio demogrfica e epidemiolgica no Brasil,
apontada em dados censitrios1, evidencia o aumento da
morbimortalidade por causas crnico-degenerativas e por
causas externas (acidentes e violncia) e, em consequncia,
a demanda por servios de urgncia.
Em decorrncia dessa realidade, o Sistema nico de Sade se
tornou a principal referncia para entrada dos casos de acidentes
e violncias, com registro de 1.123.335 internaes no Sistema
de Informaes Hospitalares (SIH) e R$ 1.298.377.954,54 de
gastos hospitalares no ano de 2014 por essas causas2.
Os bitos por causas externas dizimam a populao
economicamente ativa, so precedidos de situaes de urgncia
clnica e cirrgica que incidem no perfil de morbidade e j
so identificados entre os principais problemas de sade
pblica no pas. Interessa destacar que a evoluo do perfil de
morbimortalidade no Brasil e a transio demogrfica, observadas
no perodo anterior criao do SUS, continuam presentes
tambm atualmente nos indicadores que as dimensionam.
Registros normativos retrospectivos ao SUS denotam um
processo progressivo de reestruturao do sistema de servios
de sade na perspectiva de organizar as aes direcionadas
s urgncias dentro de uma lgica sistmica, conformando
uma poltica de urgncias3.
Com base no diagnstico das necessidades de sade
numa determinada rea geogrfica e na definio de grades
assistenciais de referncia pactuadas entre gestores de suas
unidades federadas, torna-se exequvel organizar os sistemas
regionais de sade em suas especificidades (ateno s urgncias,
ateno sade materno-infantil e ateno sade do homem)
e estabelecer protocolos e fluxos dos pacientes nos diferentes
nveis de ateno de suas unidades componentes o que
denominamos Regulao.
A definio de responsabilidades entre os gestores configura
um processo de organizao de um sistema de governana no
mbito do SUS, voltado para a efetiva regulao do sistema,
em especial para a organizao da oferta e da demanda em
uma de suas reas mais sensveis a ateno s urgncias e
emergncias.
Nesse sentido, o presente trabalho pretende descrever
a poltica de regulao adotada no mbito do SUS, com
nfase para sua importncia na implementao da poltica
de urgncias. Para tanto, foram consultadas referncias
bibliogrficas e documentais que tratam do tema, considerando
aspectos conceituais e operacionais sobre o desenvolvimento
dessa poltica no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Osdescritores utilizados na consulta foram: poltica de sade,
regulao em sade e redes de ateno em sade.
2 Cad. Sade Colet., , Rio de Janeiro
CONCEITUAO, FORMATO E ALCANCE DA
REGULAO
A regulao das urgncias adveio da necessidade de se
organizar e ordenar a oferta de aes e servios na Rede de
Ateno s Urgncias (RAU), articulando os diferentes nveis
de densidade tecnolgica inerentes aos componentes da rede
e dentro dela.
necessrio assinalar que a falta ou a dificuldade de acesso
assistncia nos servios de ateno primria, a baixa resolubilidade
desse nvel assistencial e a no viabilidade da contrarreferncia
do paciente para o acompanhamento ambulatorial induzem os
usurios com queixas crnicas e sociais a procurar os servios
de urgncia como porta de entrada do sistema de sade.
Soma-se a isso a insuficiente oferta de leitos hospitalares
nos servios da rede assistencial, que prolonga a permanncia
dos pacientes em espera do leito apropriado para continuidade
da assistncia. De maneira geral, os leitos hospitalares de
urgncia disponveis nos municpios-polo regionais no
servem assistncia exclusiva dos seus muncipes. Oriundos
de outros municpios e estados, pacientes chegam s unidades
hospitalares de referncia no atendimento s urgncias, ora
por livre demanda, ora encaminhados por mecanismos de
pactuao entre municpios.
Dessa forma, as emergncias esto superlotadas, comprometendo
a agilidade e a qualidade da assistncia, fato que ganha repercusso
frequente na grande mdia, com expresso de descontentamento
da populao. So apontadas deficincias da estrutura fsica,
da gesto e de recursos humanos nos servios de urgncia
como fatores que tm causado insatisfao e insegurana dos
profissionais e usurios4. Sobrepem-se a essas dificuldades,
a propenso ao agravamento dos quadros de urgncia com
progresso para a letalidade ou a maior incidncia de sequelas.
Nesse contexto, torna-se compreensvel a importncia
da implementao do processo de regulao das urgncias,
corporificado em polticas pblicas, como mecanismo de
organizao da assistncia com vistas a desconcentrar a ateno
efetuada pelos prontos-socorros e contribuir para a limitao
do dano na populao assistida.
Uma das diretrizes da RAU colocadas na poltica de urgncias
a regulao articulada entre todos os seus componentes,
com garantia da equidade e integralidade do cuidado. Outra
diretriz, a de regionalizao do atendimento s urgncias,
prope articulao das diversas redes de ateno e acesso
regulado aos servios de sade5. Introduz-se, aqui, uma nova
lgica: a articulao na RAU e entre as redes e a regulao do
acesso na linha de cuidado.
A Regulao Mdica das Urgncias permite que se responda
a essa demanda concorde s diretrizes do SUS, de forma
harmoniosa, proporcional e ordenada, [...] consistindo o
ato de regular em guiar, orientar, ajustar, sujeitando a regras

todas as respostas s situaes de urgncia/emergncia em um
municpio ou regio [...]6.
O conceito de regulao deriva da Economia e tem como
significado o controle sobre as falhas de mercado, observandose
os dois polos da relao em ambientes de mercado a oferta
e a demanda. O debate no campo de ao do setor sade se
inicia com o escopo dessa atividade (regulatria) voltada para
o mercado de planos e seguros de sade. No mbito do SUS,
ela visa ordenar a relao entre as necessidades dos usurios e
a capacidade de oferta de sistemas e servios7.
A sade pode ser vista como um dos diversos setores da
atividade econmica e, portanto, do mercado, que pode apresentar
falhas a justificar a interveno do Estado. Numsistema ideal,
a oferta e a procura definem os preos dos bens e servios
que so produzidos e distribudos em condies de perfeita
competio. O equilbrio alcanado pela maximizao de
lucro pelos produtores e pela maximizao da utilidade dos
bens e servios pelos consumidores7.
As condies para a perfeita competio so a racionalidade
dos consumidores e produtores, a inexistncia de externalidades,
o perfeito conhecimento do mercado pelo consumidor, a
capacidade de livre deciso pelo consumidor, em seu prprio
benefcio, e a impossibilidade de que os produtores influenciem
o mercado. Entretanto, nenhuma das condies de perfeita
competio est presente no setor sade. A existncia de riscos
e incerteza caracterizada pela imprevisibilidade da doena,
que dificulta o planejamento de gastos futuros com sade e
pode levar ao desenvolvimento de mecanismos privados de
seguro a ressarcir custos8.
O mercado de seguro privado de sade aparentaria [...]uma
soluo para responder ao problema da incerteza quanto ao
futuro; no entanto, no mercado de seguro privado de sade
ocorrem tambm falhas; citadas [...] as deseconomias de
escala, a seleo adversa e o risco moral [...] (p. 126)7.
A deseconomia de escala decorre da competio entre
pequenas companhias de seguro sade, que repercute no maior
custo final do seguro para o consumidor. Seu contrrio a
economia de escala representa menor custo por unidade
de produto, como resultado da distribuio do custo fixo de
grandes empresas7.
J a seleo adversa consiste na excluso do acesso ao seguro
sade por segurados como idosos e portadores de doenas
crnicas, que se veem impossibilitados de custear o seguro
relativo s situaes de maior risco s quais esto submetidos7.
O risco moral consiste em excesso de demanda que aumenta
preos por duas razes. Do lado do consumidor, a confiana
no mecanismo de seguro de custo fixo leva procura no
controlada por servios de sade e diminui a preocupao com a
manuteno da sade individual, o que amplia o risco de doenas
e a consequente procura por assistncia. Do lado do provedor
Regulao em Sade do SUS
de servios, o profissional da sade, pode haver influncia em
aumento da procura na medida em que pode influenciar a
deciso dos pacientes em prol de mais procedimentos do que
os necessrios caracterizando induo da procura pela oferta7.
Essas falhas realam que o mercado, por si s, no capaz
de promover o equilbrio entre oferta e demanda isso justifica
a interveno do Estado na regulamentao e produo de
bens e servios do setor sade. A regulamentao tambm
necessria pela alta importncia social que o setor detm,
suscitando a necessidade de equidade, provavelmente pouco
atingvel apenas pelo equilbrio de mercado.
O alcance da ao regulatria na rea da sade pblica
traduzse no grupo de aes mediatas que se pem de permeio
entre as demandas dos usurios e seu acesso aos servios de
sade9. Essesignificado da regulao incorpora competncias
de conduo poltica, anlise da situao, planejamento e
comunicao, entre outras, na organizao e controle dos
fluxos de acesso, do desempenho dos sistemas e da qualidade
da assistncia.
Importante instrumento de ordenao dos servios e aes
de sade, a regulao coaduna com os princpios regentes
do SUS, pois pretende a universalidade e equidade na sua
prestao; a descentralizao com distribuio compartilhada
de objetivos e compromissos entre as unidades federadas; e
a regionalizao e hierarquizao da rede para a garantia da
integralidade e continuidade do cuidado aos cidados em seu
contexto geogrfico, sociocultural e sanitrio5.
A regulao includa pelos gestores na elaborao quadrianual
dos Planos de Sade e definida pela Organizao Pan-Americana
de Sade10 como uma das Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP) que expressam o papel gestor do Estado na sade11.
Os processos regulatrios propiciam gesto pblica o
estabelecimento de um melhor controle do acesso aos servios
ofertados e da aplicao dos recursos (eficincia), os quais
favorecem a organizao do sistema de sade para a ateno
s urgncias (eficcia) e qualificam essa ateno de forma a
proporcionar o alcance em maior dimenso dos objetivos
sanitrios coletivos propostos na poltica de sade (efetividade)5.
Tendo o pas dimenses continentais favorecedoras de
diferenas e iniquidades regionais que repercutem na ateno
sade, includa a ateno s urgncias, a regulao contribui
com a diversidade operativa das singularidades regionais para
superao dessas desigualdades.
POLTICA NACIONAL DE REGULAO (PNR)
DO SUS
A instituio formal da PNR do SUS d-se pela Portaria
MS/GM n 1.559, de 1 de agosto de 2008, que toma regulao
como [...] conjunto de aes que facilitam ou limitam a produo
Cad. Sade Colet., , Rio de Janeiro 3
 Dayse Vieira Santos Barbosa, Nelson Bezerra Barbosa, Estela Najberg
de bens e servios no setor sade, por meio da regulamentao,
controle, fiscalizao, monitoramento, auditoria e avaliao [...]12.
A referida norma classifica a regulao em trs dimenses de
atuao, integradas segundo as competncias da gesto tripartite
do SUS: Regulao de Sistemas de Sade (RSS) exercida sobre
os sistemas. Regulao da Ateno Sade (RAtS) exercida
sobre a produo das aes de ateno sade nos diversos
nveis de complexidade e Regulao do Acesso Assistncia
(RAA) ou Regulao do Acesso ou, ainda, Regulao Assistencial
exercida sobre a organizao, o controle, o gerenciamento e
a priorizao do acesso dos usurios aos servios de sade12.
Por estar intimamente relacionado organizao da ateno,
o conceito de redes remete regulao mdica do fluxo e dos
mecanismos de transferncia de pacientes por centrais de
regulao que, inseridas nos complexos reguladores, permitam
o consumo racional dos recursos destinados s urgncias, de
modo a garantir o acesso aos recursos assistenciais de sade,
necessrios para as pessoas e a populao usuria.
Dessa forma, o sistema de regulao, na medida em que opera
sobre a relao entre oferta e demanda das aes e servios de
sade na perspectiva da racionalizao dos gastos, tem papel
importante na melhoria da gesto dos recursos financeiros e
materiais do sistema.
COMPLEXOS REGULADORES (CRg)/CENTRAIS
DE REGULAO (CR)
Os CRg so estruturas que operacionalizam as aes da
regulao do acesso por meio da articulao e integrao de um
conjunto de CR: Central de Regulao de Urgncias, Central
de Internaes Hospitalares e Central de Consultas e Exames.
As CR so implantadas como unidades de trabalho dos CRg.
Considera-se importante assinalar que o preconizado na PNR
corrobora o conceito dos CRg, anteriormente introduzido no
Pacto de Gesto, e a sua operacionalizao mediante protocolos
assistenciais vinculados com a contratao, controle assistencial
e avaliao, e com outras funes da gesto, como programao
e regionalizao, a fim de garantir a organizao das redes e
fluxos assistenciais13.
Outro fator representativo implcito na regulao a
responsabilizao gestora pactuada e delimitada por nveis de
competncia e complexidade da rede de servios, que conduz
ao estabelecimento de fluxos de referncia e contrarreferncia
segundo os Planos Diretores de Regionalizao PDR,
fundamentados na necessidade demandada e na capacidade fsica
instalada dos entes federados. Uma vez definidas e pactuadas
as regras de referenciamento intraestaduais, intramunicipais
e/ou interestaduais com a garantia do financiamento das aes
por meio da Programao Pactuada e Integrada PPI, torna-se
perceptvel a necessidade de regulao desses fluxos nos espaos
e funcionalidades dos CRg9.
4 Cad. Sade Colet., , Rio de Janeiro
Os CRg podem ter abrangncia intramunicipal, municipal,
micro ou macrorregional, estadual ou nacional9; ao passo que
a PNR do SUS preconiza estruturas com modelos de CRg
Estadual, CRg Regional e CRg Municipal, assim caracterizados:
I - Complexo Regulador Estadual: Gesto e gerncia da Secretaria
de Estado da Sade, regulando o acesso s unidades de sade
sob gesto estadual e a referncia interestadual e intermediando
o acesso da populao referenciada s unidades de sade sob
gesto municipal, no mbito do estado.
II - Complexo Regulador Regional:
a) Gesto e gerncia da Secretaria de Estado da Sade, regulando o
acesso s unidades de sade sob gesto estadual e intermediando
o acesso da populao referenciada s unidades de sade
sob gesto municipal, no mbito da regio, e a referncia
interregional, no mbito do estado;
b) Gesto e gerncia compartilhada entre a Secretaria de Estado
da Sade e as Secretarias Municipais de Sade que compem a
regio regulando o acesso da populao prpria e referenciada
s unidades de sade sob gesto estadual e municipal, no mbito
da regio, e a referncia inter-regional, no mbito do estado; e
III - Complexo Regulador Municipal: Gesto e gerncia da Secretaria
Municipal de Sade, regulando o acesso da populao prpria s
unidades de sade sob gesto municipal.
Essas estruturas e suas prticas e processos de trabalho
operacionalizam toda a arquitetura desenhada no processo de
formulao e normatizao da Poltica Nacional de Regulao.
Atuam, portanto, como um centro nervoso que busca equalizar
recursos disponveis e demandados pelos usurios. A organizao
do fluxo de usurios dentro das redes e unidades de sade
problematiza, constantemente, a capacidade de resposta do
sistema e informa sobre as dificuldades para sua legitimao
junto sociedade9.
A transao de dados proporcionados pelos sistemas de
informao nas diversas unidades do sistema de regulao tem
buscado dar maior racionalidade ao uso dos recursos e aportar ao
usurio maior comodidade e celeridade nos encaminhamentos entre
os pontos de ateno sade do SUS. No apenas um processo
de substituio da fila real pela fila virtual. A transposio de
um espao para outro fornece elementos para suporte ao processo
de tomada de deciso no mbito de articulao dos gestores,
pela identificao dos tipos e forma de distribuio espacial das
necessidades em sade e dos investimentos correspondentes a
serem feitos na ampliao da cobertura e na melhoria do acesso
e da qualidade dos servios prestados pelo SUS9.
A INTEGRAO ENTRE AS POLTICAS DE
REGULAO E DE ATENO S URGNCIAS
Considerando que a regulao sobre sistemas e servios de
sade deve se dar sobre o modelo organizativo e a implementao
deles, e que o SUS fez uma opo sobre uma organizao

de base territorial com foco na regionalizao e na lgica de
redes, o processo regulatrio dever observar esses princpios
organizativos, integrando os diversos pontos de ateno disponveis
no territrio/regio. As regies de sade se definem como14:
[...] espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de
Municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais,
econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura
de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de
sade.
As redes de ateno sade se caracterizam por serem
organizaes de servios de sade, sem vnculos de hierarquia
entre si, que desenvolvem ateno integral sade de forma
continuada a uma determinada populao, em tempo oportuno
e com qualidade suficiente para responder s suas demandas e
necessidades. Organizam-se segundo a natureza especfica do
cuidado que devem desenvolver, sendo a ateno s urgncias
uma dessas configuraes possveis15.
As redes de ateno sade possuem trs elementos
constitutivos que fundamentam sua organizao: populao,
estrutura operacional e modelo de ateno sade. A estrutura
operacional tem centralidade no processo de integrao entre as
redes de ateno e o sistema de regulao, pois busca assegurar
a oferta de aes e servios de sade.
A estrutura operacional da rede se desenvolve com base em
um conjunto de elementos, quais sejam: o centro comunicador
(Ateno Primria em Sade), que deve coordenar os fluxos e
contrafluxos dos cuidados; os pontos de ateno secundrios
e tercirios (servios especializados); os sistemas de apoio
(diagnsticos e teraputicos; de assistncia farmacutica; de
informao em sade); os sistemas logsticos (carto do usurio,
pronturio eletrnico, transporte; acesso regulado); e o sistema
de governana.
Esse ltimo se define como arranjos institucionais organizados
que envolvem diferentes atores, estratgias e procedimentos, para
gerir, de forma compartilhada e interfederativa, as relaes entre
as outras quatro estruturas operacionais citadas anteriormente,
com vistas obteno de maior interdependncia e melhores
resultados sanitrios e econmicos15,16.
REFERNCIAS
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[Internet]. Braslia; 2014 [citado em 2015 dez 30]. Disponvel em: www.
datasus.gov.br
3. Barbosa DVSB. Regulao mdica do fluxo das urgncias: anlise do
Complexo Regulador de Goinia [dissertao]. Anpolis: Programa
Regulao em Sade do SUS
Esse sistema tem como ponto sensvel de seu desenvolvimento
os centros reguladores, que devem produzir dados e informaes
sobre os diversos problemas de sade de uma dada populao,
para apoio ao processo decisrio sobre a implementao das
aes de controle, inclusive o acesso a aes e servios de sade,
entre esses os de urgncia, que apresentam alto custo e impacto
sobre o sistema de sade.
CONSIDERAES FINAIS
A transio demogrfica e epidemiolgica representa um grande
desafio ao processo de formulao, deciso e implementao
de polticas pblicas. Esse novo perfil da carga de doenas tem
pressionado os setores de urgncia e emergncia, que operam
com altos nveis de densidade tecnolgica e so custos elevados
para o sistema. A oferta de servios nessa rea reclama, portanto,
uma maior racionalidade no uso dos escassos recursos do setor.
A integrao entre as Polticas de Regulao e Ateno s
Urgncias representa, hoje, um enorme desafio na construo
do sistema de governana para o SUS, pois impe exigncias
em relao expertise para desenvolvimento no mbito da
regulao, que abrangem: investimento em tecnologia da
informao, para integrar e articular as bases de dados das
vrias centrais; capacidade de contratualizao junto ao Sistema
de Sade Suplementar, no mbito de cada regio; proviso
de recursos para investimentos na ampliao de servios na
rede pblica; desenvolvimento de competncias no campo
da avaliao em sade, com nfase na capacidade resolutiva
dos sistemas regionais; implementao de financiamento para
ateno s urgncias com foco no financiamento global e no
no pagamento por procedimentos; desenvolvimento de projetos
de corte intersetorial para reduo dos riscos que incidem sobre
a demanda na rea de urgncia.
A construo de sistemas regionalizados de sade constitui lcus
privilegiado para experimentao desse processo de integrao
entre essas duas polticas de controle das demandas na rea de
urgncia e emergncia, seus condicionantes e determinantes.
O esforo inicial do sistema passa pelo desenvolvimento de
competncias para a resoluo dos constrangimentos a essa
integrao, identificados acima.
de Ps-graduao em Sociedade, Tecnologia e Meio Ambiente, Centro
Universitrio de Anpolis, UniEvanglica; 2012.
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 Dayse Vieira Santos Barbosa, Nelson Bezerra Barbosa, Estela Najberg
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6 Cad. Sade Colet., , Rio de Janeiro
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