Guia de atuao

frente a maus-tratos
na infncia e
na adolescncia

Orientaes para pediatras e

demais profissionais que trabalham
com crianas e adolescentes

2 Edio
1
2
 Guia de atuao
frente a maus-tratos
na infncia e
na adolescncia

Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

Centro Latino - Americano de Estudos de

Violncia e Sade Jorge Carelli (Claves)
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)
FIOCRUZ

Secretaria de Estado dos Direitos Humanos

Ministrio da Justia

2 Edio
Rio de Janeiro - Maro de 2001
3
 Equipe de Elaborao
Ana Lcia Ferreira UFRJ / SBP
Aramis Antnio Lopes Neto SMS / SBP
Clia Maria Stolze Silvany UFBA / SBP
Edinilsa Ramos de Souza CLAVES
Kathie Njaine CLAVES
Kleber Henrique da Silva CLAVES
Olga Bastos IFF / SBP
Rachel Niskier Sanchez IFF / SBP
Romeu Gomes - IFF / CLAVES
Simone Gonalves de Assis CLAVES
Suely Ferreira Deslandes IFF / CLAVES

4
Sumrio
Introduo............................................................. 7
Conceituando a violncia contra a criana e o
adolescente.......................................................... 11
O atendimento clnico......................................... 15
Dvidas comuns no cotidiano do atendimento..... 31
A contribuio deste Guia................................... 38
Referncias.......................................................... 39
Instituies para notificao de casos de
violncia contra crianas e adolescentes.............. 40
Outras instituies com atuao
contra a violncia................................................ 40
5
6
 Introduo
A violncia considerada um grave problema de
sade pblica no Brasil, constituindo hoje a principal
causa de morte de crianas e adolescentes a partir dos
5 anos de idade. Trata-se de uma populao cujos di-
reitos bsicos so muitas vezes violados, como o aces-
so escola, a assistncia sade e aos cuidados ne-
cessrios para o seu desenvolvimento. As crianas e
adolescente so, ainda, exploradas sexualmente e usa-
das como mo-de-obra complementar para o sustento
da famlia ou para atender ao lucro fcil de terceiros,
s vezes em regime de escravido. H situaes em
que so abandonados prpria sorte, fazendo da rua
seu espao de sobrevivncia. Nesse contexto de exclu-
so, costumam ser alvo de aes violentas que com-
prometem fsica e mentalmente a sua sade.
crescente o nmero de crianas e adolescentes
vtimas de violncia que vem sendo atendido nos con-
sultrios da rede pblica de sade, assim como nas
clnicas particulares. Entretanto, no se conhece ain-
da a magnitude real desse problema, devido a alguns
fatores culturais e institucionais. Por um lado, no
existe no pas o estabelecimento de normas tcnicas e
rotinas para a orientao dos profissionais da sade
frente ao problema da violncia, o que contribui para
a dificuldade desses profissionais de diagnosticar, re-
gistrar e notificar os casos. Por outro lado, colabora
tambm para este desconhecimento o pacto de siln-
cio nos lares, espao socialmente sacralizado e consi-
derado isento de violncia, mas que, na verdade, cons-
titui-se como um lugar privilegiado para a prtica de
maus-tratos contra crianas e adolescentes.
7
 Os maus-tratos a crianas e adolescentes, tema do
presente Guia, so, entre as formas de expresso de
violncia, as mais freqentes e mais passveis de pre-
veno pelo setor sade.
O atendimento s vtimas de maus-tratos se encon-
tra pouco estruturado no pas, sendo insuficiente para
a demanda que chega aos servios de sade. Em al-
gumas cidades j vm sendo utilizadas fichas de noti-
ficao compulsria, treinados os profissionais e re-
organizados os servios para atender especificidade
dessa demanda.
A fim de contribuir para a adequao e a universa-
lizao desse atendimento, a Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) instituiu em outubro de 1998 a Cam-
panha de Preveno de Acidentes e Violncia na In-
fncia e Adolescncia, tendo como eixo fundamental
a observncia dos preceitos legais contidos na Lei
Federal 8.069/90, o Estatuto da Criana e do Adoles-
cente (ECA). Segundo o ECA, os profissionais da sa-
de so obrigados a notificar os maus-tratos cometidos
contra crianas e adolescentes. Para que este preceito
legal seja cumprido, preciso sensibilizar e
conscientizar os profissionais da rea para o proble-
ma; fornecer maior conhecimento sobre o tipo de aten-
dimento a ser dado s vtimas desses agravos; dispo-
nibilizar informao e capacitao para o diagnsti-
co e a interveno; promover medidas preventivas; e
aperfeioar o sistema de informao sobre o perfil de
morbimortalidade por violncia.
O cumprimento dos direitos garantidos pelo ECA
amparado pelo Conselho Tutelar, que um rgo
8
permanente e autnomo, mantido com recursos pbli-
cos. De acordo com o ECA, os municpios devero
ter pelo menos um Conselho Tutelar, composto por
cinco membros eleitos diretamente a cada trs anos
pela comunidade que reside em sua rea de
abrangncia.
Por este motivo, o profissional de sade deve noti-
ficar ao Conselho Tutelar, estabelecendo uma parce-
ria fundamental para a proteo da criana e o apoio
famlia. O campo de atuao do Conselho Tutelar
diferente e mais amplo que o de uma unidade de sa-
de e o profissional passa a ter um parceiro para com-
partilhar o atendimento e dividir responsabilidades.
Os pediatras tm um importante papel na preven-
o e no atendimento dos casos de maus-tratos, pois
participam ativamente do acompanhamento da vida
de seus pacientes e podem contribuir para a harmonia
familiar, sendo muitas vezes referncia de apoio e con-
fiana.
A formao peditrica possibilita, felizmente numa
proporo significativa, a prtica profissional cuida-
dosa e solidria, permeando a abordagem tcnica com
atitudes que trazem conforto e segurana s famlias.
A partir dessas consideraes, em virtude da mag-
nitude e da gravidade do problema dos maus-tratos
na infncia e adolescncia e da relevncia do papel
preventivo e de assistncia da equipe de sade, apre-
sentado esse Guia de orientao para os pediatras e
demais profissionais da sade.
Este texto tem como objetivo auxiliar no reconhe-
cimento, na notificao, no tratamento e na adequada
9
 referncia dos casos. Visa ainda preveno da rein-
cidncia e de episdios novos.
Atravs deste Guia pretende-se, com uma lingua-
gem franca, objetiva e voltada para a ao, alcanar o
universo dos pediatras e demais profissionais da sa-
de brasileiros. Busca-se apoiar esses profissionais em
seus mais diversos locais de trabalho, para que pos-
sam adequar e melhorar o atendimento s crianas e
adolescentes vtimas de maus-tratos. Acredita-se que
sua participao mais efetiva possa colaborar para a
ampliao das iniciativas de atendimento a esses ca-
sos de violncia, minimizando esta situao cruel que
atinge toda a sociedade.

10
 Conceituando a violncia contra a criana e o adolescente
As definies para violncia contra a criana e o
adolescente variam de acordo com vises culturais e
histricas sobre a criana e seus cuidados, com os di-
reitos e o cumprimento de regras sociais relacionados
a ela e com os modelos explicativos usados para a
violncia.
Historicamente o conceito de violncia vem sendo
ampliado, em decorrncia da maior conscientizao a
respeito do bem-estar da criana e do adolescente, de
seus direitos e dos efeitos que a violncia exerce so-
bre o seu desenvolvimento.

Definindo maus-tratos
Define-se o abuso ou maus-tratos pela existn-
cia de um sujeito em condies superiores (idade,
fora, posio social ou econmica, inteligncia,
autoridade) que comete um dano fsico, psicolgico
ou sexual, contrariamente vontade da vtima ou
por consentimento obtido a partir de induo ou se-
duo enganosa. (Deslandes, 1994).
A definio do que possa ser uma prtica abusiva
passa sempre por uma negociao entre a cultura, a
cincia e os movimentos sociais (Deslandes, 1994).
Os maus-tratos contra a criana e o adolescente
podem ser praticados pela omisso, pela supresso ou
pela transgresso dos seus direitos, definidos por con-
venes legais ou normas culturais.
Classicamente os maus-tratos so divididos nos se-
guintes tipos:

Maus-tratos fsicos:: uso da fora fsica de
forma intencional, no-acidental, praticada por pais,
11
 responsveis, familiares ou pessoas prximas da cri-
ana ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar
ou destruir esta criana ou adolescente, deixando ou
no marcas evidentes. (Deslandes, 1994)
A sndrome do beb sacudido uma forma espe-
cial deste tipo de mau-tratamento e consiste de leses
cerebrais que ocorrem quando a criana, em geral me-
nor de 6 meses de idade, sacudida por um adulto.
A sndrome da criana espancada se refere, usu-
almente, a crianas de baixa idade, que sofreram
ferimentos inusitados, fraturas sseas, queimaduras
etc. ocorridos em pocas diversas, bem como em di-
ferentes etapas e sempre inadequada ou inconsis-
tentemente explicadas pelos pais (Azevedo & Guer-
ra, 1989). O diagnstico baseado em evidncias cl-
nicas e radiolgicas das leses.

 Sndrome de Munchausen por procu-
rao: definida como a situao na qual a criana
trazida para cuidados mdicos devido a sintomas e/
ou sinais inventados ou provocados pelos seus res-
ponsveis. Em decorrncia, h conseqncias que
podem ser caracterizadas como violncias fsicas
(exames complementares desnecessrios, uso de me-
dicamentos, ingesto forada de lquidos etc.) e psi-
colgicas (inmeras consultas e internaes, por
exemplo).

Abuso sexual: todo ato ou jogo sexual, rela-
o heterossexual ou homossexual cujo agressor est
em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adi-
antado que a criana ou o adolescente. Tem por inten-
o estimul-la sexualmente ou utiliz-la para obter
12
satisfao sexual. Estas prticas erticas e sexuais so
impostas criana ou ao adolescente pela violncia
fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade.
Podem variar desde atos em que no existam contato
sexual (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes ti-
pos de atos com contato sexual sem ou com penetra-
o. Engloba ainda a situao de explorao sexual
visando a lucros como prostituio e pornografia
(Deslandes, 1994).

Maus-tratos psicolgicos: so toda forma
de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito,
cobrana ou punio exageradas e utilizao da cri-
ana ou do adolescente para atender s necessidades
psquicas dos adultos. Todas estas formas de maus-
tratos psicolgicos podem causar danos ao desenvol-
vimento biopsicossocial da criana. Pela sutileza do
ato e pela falta de evidncias imediatas de maus-tra-
tos, este tipo de violncia dos mais difceis de serem
identificados, apesar de estar, muitas vezes, embutido
nos demais tipos de violncia.

Negligncia: ato de omisso do responsvel
pela criana ou adolescente em prover as necessida-
des bsicas para o seu desenvolvimento (Abrapia,
1997). O abandono considerado uma forma extre-
ma de negligncia. A negligncia pode significar omis-
so em termos de cuidados bsicos como a privao
de medicamentos; cuidados necessrios sade; higi-
ene; ausncia de proteo contra as inclemncias do
meio (frio, calor); no prover estmulo e condies
para a freqncia escola.
A identificao da negligncia no nosso meio com-
13
 plexa devido s dificuldades scio-econmicas da
populao, o que leva ao questionamento da existn-
cia de intencionalidade. No entanto, independente da
culpabilidade do responsvel pelos cuidados da vti-
ma, necessria uma atitude de proteo em relao
a esta.

14
 O atendimento clnico
A suspeita e identificao dos casos de vitimizao
de crianas e adolescentes ainda um desafio para
muitos profissionais de sade. Isto faz com que as
patologias e agravos evidenciados sejam diagnostica-
dos e tratados apenas com base em sinais orgnicos
evidentes.
A suspeita de maus-tratos contra crianas e ado-
lescentes surge, geralmente, no momento em que se
procede a anamnese ou no decorrer do exame fsico
do paciente. Cabe ressaltar que, na maioria das ve-
zes, as vtimas no possuem evidncias fsicas de
maus-tratos. Sendo assim, a anamnese ocupa lugar
relevante no esclarecimento dos casos, no apenas pelo
relato da ocorrncia da violncia em si, como tam-
bm de sintomas sugestivos de que a criana possa
estar sendo vitimizada. Sempre que possvel, im-
portante que a avaliao seja feita por equipe
multiprofissional, na qual estejam includos, alm do
mdico, psiclogo e assistente social.

A atitude do profissional
A entrevista inicial tem como objetivo estabelecer
uma relao entre o mdico e os pais ou responsveis,
alm de se ouvirem as queixas apresentadas. em
nome deste relacionamento que o profissional da sa-
de deve manter uma atitude de iseno, mesmo que
haja suspeita de que um dos pais ou o responsvel
seja o abusador.
As perguntas devem ser isentas de qualquer
conotao de acusao ou de censura, embora as in-
tenes de esclarecer a suspeita ou confirmao dos
15
 maus-tratos e de proteger a criana de novas agres-
ses devam estar sempre presentes.
A abordagem famlia deve ser emptica, uma vez
que, na maioria das vezes, a interveno ter como
um dos objetivos a reorganizao dos vnculos fami-
liares.
Algumas dificuldades e temores tm sido alegados
pelos profissionais da sade ao justificarem a falta de
uma abordagem objetiva, no sentido de esclarecer so-
bre a intencionalidade ou no dos agravos. Entre es-
ses receios, merecem destaque o de assumir um papel
de denunciante, o de poder ser convocado para depor
durante as investigaes e o processo criminal, o ris-
co de sofrer retaliaes por parte da famlia denunci-
ada, a insegurana para abordar o paciente e seus res-
ponsveis, a desinformao sobre a legislao perti-
nente, para citar alguns.
Apenas como uma forma didtica de abordar o as-
sunto, apresentaremos a seguir os tipos de maus-tra-
tos contra a criana e o adolescente, chamando aten-
o para dados da anamnese e do exame fsico, alm
de alguns exames complementares que possam auxi-
liar no esclarecimento dos casos que se apresentam
na prtica peditrica. Ressaltamos que, muitas vezes,
esses maus-tratos ocorrem de forma concomitante.
Muitos dos sinais e sintomas relacionados aos
maus-tratos so inespecficos e podem ocorrer sem
que a criana ou o adolescente esteja sendo vtima
de qualquer tipo de violncia. Faz-se sempre neces-
srio, portanto, contextualizar cada situao que se
apresenta.
16
Maus-tratos Fsicos
Anamnese
Devem ser observadas as seguintes situaes:

Histria incompatvel com as leses existentes -
freqentemente, nesses casos, a leso relacionada a
um fato acidental ou a uma atitude da prpria vtima
que no condiz com a gravidade do quadro;

Leses incompatveis com o estgio de desenvol-
vimento da criana - alegao de que o acidente teria
sido provocado por uma atitude da prpria vtima, no
sendo este ato compatvel com a idade e o desenvolvi-
mento motor da vtima;

Relatos discordantes quando o responsvel en-
trevistado por mais de um profissional em diferentes
momentos - a adoo de estratgias como estas possi-
bilitam a deteco de relatos falsos. Da a importn-
cia de uma atuao interdisciplinar e a discusso dos
casos por equipe multiprofissional;
 Relatos discordantes quando se entrevistam os


responsveis separadamente - mesmo que haja coni-
vncia dos responsveis no acobertamento da violn-
cia, informaes relacionadas ao detalhamento do su-
posto acidente no so ventiladas quando se formula
a histria mentirosa;
Relatos discordantes quando se entrevista a vtima


e os responsveis separadamente;
Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva


e/ou com freqncia acima do esperado - geralmente
relacionados suposta hiperatividade, m ndole, de-
sobedincias etc. da criana;
Suposto acidente para o qual a procura de socorro


17
 mdico ocorre muito tempo aps o evento;

 Dinmica familiar denotando falta de estrutura
estvel - embora no seja patognomnico de maus-
tratos, sabido que a violncia contra a criana mais
freqente nos lares onde a relao familiar precria
ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolis-
mo e uso de drogas ilcitas tambm aumentam a ocor-
rncia de maus-tratos fsicos na famlia;

 Problemas maternos relacionados gravidez
me solteira, gravidez indesejada, no comparecimen-
to s consultas de pr-natal, tentativas frustradas de
abortamento, separao do casal etc;

 Relato dos pais sobre experincias prprias de
terem sofrido alguma forma de violncia na infncia.

Exame fsico
Por ordem de freqncia, as leses por maus-tratos
so mais comumente identificadas na pele e nas
mucosas e, em seguida, no esqueleto, no sistema ner-
voso central e nas estruturas torcicas e abdominais.
Pele e mucosas


As leses cutneo-mucosas provocadas por maus-tra-
tos podem decorrer de golpes, lanamento contra ob-
jetos duros, queimaduras, arrancamentos (dentes,
cabelos), mordidas, ferimentos por arma branca ou
arma de fogo etc. As leses incluem desde hiperemia,
escoriaes, equimoses e hematomas, at queimadu-
ras de terceiro grau.
Hematomas so as leses de pele mais freqente-
mente encontradas nos maus-tratos fsicos, seguidos
por laceraes e os arranhes.
18
 Algumas partes do corpo so mais suscetveis a
leses acidentais (proeminncias sseas, por exem-
plo), enquanto outras no o so (coxas, genitais, dor-
so). Assim, a localizao das leses pode ser um im-
portante indcio da ocorrncia de violncia fsica (por
exemplo, leses circulares ou marcas de dedos em tor-
no do pescoo, bem como petquias na face e hemor-
ragias subconjuntivais so sugestivas de enforcamen-
to ou estrangulamento).
Leses em diferentes estgios de evoluo (colo-
rao e aspecto) ou presentes concomitantemente em
diversas partes do corpo, bem como queimaduras em
meia, luva ou em ndegas e/ou genitlia, so su-
gestivas de leses provocadas. Quando algum instru-
mento utilizado para a agresso, pode-se identificar
sua forma impressa na pele (cintos, fios, garfos, ci-
garros, dentes etc.).
O achado de escoriaes, manchas ou sangramento
em exame fsico no relatados durante a anamnese
tambm sugerem maus-tratos.
importante que a avaliao das leses encontra-
das seja feita com detalhe, considerando tamanho, bor-
das, localizao e cor das mesmas.
Esqueleto


Fraturas mltiplas inexplicadas, em diferentes est-
gios de consolidao, so tpicas de maus-tratos. No
entanto, so pouco freqentes.
As localizaes mais comuns das fraturas so as
extremidades. Em crianas menores, os ossos longos
costumam ser afetados na zona metafisria. O trao
da fratura tambm pode sugerir o mecanismo que a
19
 provocou: fraturas espiralares e fraturas transversas
em ossos longos de lactentes sugerem maus-tratos
(as primeiras por toro, as ltimas por impactos
violentos).
Fraturas de costelas (geralmente na regio posteri-
or, prximo articulao costo-vertebral) podem ocor-
rer por compresso ou impacto.
Sistema nervoso central


O traumatismo crnio-enceflico (TCE) provocado
pode levar a dois tipos de leso:
a) externa: fraturas dos ossos do crnio lineares,
deprimidas ou cominutivas;
b) interna: produzida por sacudida ou impacto,
levando a hematomas subdural ou subaracnideo e a
hemorragias retinianas;
Hemorragias retinianas em menores de 3 anos, na
ausncia de leses externas de TCE, so quase espe-
cficas de maus-tratos (decorrem de foras de acele-
rao e desacelerao aplicadas na cabea, como na
sndrome do beb sacudido).
Conforme acontece em danos neurolgicos de ou-
tras etiologias, as alteraes de conscincia e as con-
vulses so os sinais clnicos mais freqentes, poden-
do ocorrer imediatamente aps o trauma ou aps um
perodo livre de sintomas.
Leses torcicas e abdominais


Os traumatismos torcicos produzidos por maus-tra-
tos so pouco freqentes, podendo decorrer de com-
presso antero-posterior (sndrome do beb sacudi-
do) ou de trao violenta do brao. As leses secun-
drias a esse tipo de trauma podem ser hematomas,
20
contuso pulmonar, fraturas de costelas, esterno e
clavcula, pneumotrax e hemotrax.
As leses viscerais abdominais ocorrem em peque-
no percentual das crianas maltratadas, sendo mais
freqentes em crianas acima de 2 anos. Pode-se per-
ceber sinais sugestivos de leso intra-abdominal, como
hematomas intra-mural (duodeno e jejuno) e
retroperitoneal, bem como leses de vsceras slidas
(fgado, pncreas e bao).
importante avaliar a possibilidade da existncia
de hemoperitnio, pneumoperitnio ou obstruo in-
testinal (hematoma intra-mural).

Exames complementares
Coagulograma completo - importante para o diag-


nstico diferencial com coagulopatias nas crianas que
apresentam hematomas, equimoses e/ou petquias;
Radiografias - RX completo do esqueleto deve ser


feito nas suspeitas de maus-tratos fsicos em todas as
crianas menores de 2 anos de idade e, em alguns ca-
sos, at os 6 anos de idade. Acima desta idade, geral-
mente bastam radiografias localizadas, de acordo com
o caso. A radiografia pode ser normal na fase aguda
do trauma. Diante da suspeita de maus-tratos pode-
se, portanto, repetir o estudo radiolgico aps duas
semanas;
Tomografia computadorizada e ressonncia mag-


ntica - indicadas na explorao das leses intracra-
nianas.

21
 Sndrome de Munchausen por procura-
o
A sndrome de Munchausen por procurao ,
em sua maioria quase absoluta, perpetrada pela me
da criana. Pode ser produzida por dois mecanismos
diferentes: a simulao de sinais, como no caso de
falsificao de amostras (por exemplo, adicionar san-
gue menstrual ou acar na urina da criana) e a pro-
duo de sinais, como no caso de administrar medica-
mentos ou substncias que causam sonolncia ou con-
vulses.
Deve-se suspeitar desta sndrome diante das seguin-
tes situaes:
 Doena com caractersticas que indicam persis-


tncia ou recidivas;
 Relatos de sintomas no usuais, quase sempre


descritos de forma dramtica;
 Dificuldades em classificar as queixas dentro de


uma linha de raciocnio diagnstico coerente;
 Sinais que surgem sempre quando a criana est


com uma mesma pessoa;
 Os demais parentes e os profissionais s consta-


tam o quadro j consumado;
 Resistncia e insatisfao com o tratamento pre-


conizado e insistncia para a realizao de diversos
procedimentos.

22
Abuso Sexual
Anamnese
Em cerca de 80% dos casos, o abusador um dos


pais ou pessoa com algum lao afetivo com a famlia
da vtima e conhecida da criana. As vtimas so, em
geral, do sexo feminino e os abusadores do sexo mas-
culino.
 A identificao do abuso sexual pode ser feita


mediante o relato da vtima ou de um dos respons-
veis, pela constatao da existncia de leses genitais
ou anais, aps o diagnstico de Doenas Sexualmen-
te Transmissveis (DST) ou gravidez.
Quando h o relato da criana/adolescente ou dos


responsveis, o direcionamento da anamnese torna-
se mais objetivo, facilitando a abordagem do profissi-
onal de sade. Em muitos casos h a negao do fato,
no admitindo a possibilidade do abuso com o objeti-
vo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura
do ncleo familiar.
 Quando houver o relato espontneo da criana,


seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois
dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa his-
tria de abuso sexual.
No dilogo com a criana, o profissional deve ter


o cuidado para que a abordagem do assunto no cau-
se mais sofrimento vtima. Nesses casos, pode-se
interromper a entrevista e recorrer a profissionais mais
experientes, capacitados no uso de mtodos indiretos
de revelao.
Falsas denncias de abuso sexual tambm podem


23
 ocorrer, principalmente entre casais em situao de
litgio. Esse tipo de acusao tem como objetivo im-
pedir a convivncia de um dos pais com a criana.
Segundo especialistas da rea, essas situaes no so
to comuns quanto se imagina. Nesses casos muito
mais difcil o diagnstico. Apenas com a ajuda de es-
pecialistas possvel chegar a um diagnstico. At
mesmo porque a suspeita de abuso pode ser uma das
razes para a separao conjugal. Portanto, apenas
conhecendo melhor a dinmica familiar e o compor-
tamento da criana e do adolescente que se conse-
gue esclarecer a situao. Independente da veracida-
de ou no do abuso, neste tipo de situao h uma
desrespeitosa manipulao da criana como objeto
para a acusao do parceiro.

Exame fsico
Na grande maioria dos casos de abuso sexual no


se constatam leses fsicas evidentes.
 O exame deve ser sempre realizado na presena


de um dos responsveis.
As crianas maiores devem ser esclarecidas previ-


amente sobre os procedimentos que sero realizados.
Deve-se proceder um exame fsico completo, com


ateno especial para reas usualmente envolvidas em
atividades sexuais: boca, mamas, genitais, regio
perineal, ndegas e nus.
Os sinais fsicos a serem pesquisados so: hipere-


mia, edema, hematomas, escoriaes, fissuras, ruptu-
ras, sangramentos, evidncias de DST e gravidez.
O abuso sexual traz, alm das conseqncias fsi-


24
cas, tambm as de ordem social, emocional e
comportamental, que so mais freqentes que as pri-
meiras. Assim, pode-se observar: dificuldades de
aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomticas,
mudanas sbitas de comportamento, fobias, pesade-
los, rituais compulsivos, comportamentos
autodestrutivos ou suicidas, comportamentos
sexualizados, isolamento, averso ou desconfiana de
adultos, labilidade emocional, entre outros.
 So vrias as conseqncias tardias decorrentes


de abuso sexual. Distrbios psicossexuais so alguns
dos mais relatados, especialmente incapacidade de
atingir o orgasmo, desprazer ou averso sexual, redu-
o de desejo sexual e a dispareunia, depresso, con-
dutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa
auto-estima e tendncia suicida. Problemas nas rela-
es interpessoais tambm so associados, alm de
prostituio e homossexualidade feminina.

Exames complementares

Sempre que possvel, coletar material que ajude a
comprovar o abuso: pesquisa de smen, sangue e c-
lulas epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu
h menos de 72 horas.

Ao indicar a obteno de material para culturas e
pesquisa sorolgica para DST, considerar: possibili-
dade de contato oral, genital ou retal, a incidncia lo-
cal de DST e a sintomatologia da criana.
Durante todo o procedimento de atendimento s v-
timas de abuso sexual, deve-se ter cuidado com a re-
petio exaustiva dos exames e cuidado na forma de
25
 efetuar as perguntas, evitando a revitimizao da cri-
ana ou do adolescente, que pode trazer marcas emo-
cionais significativas.
Em algumas situaes de abuso sexual a ajuda de
um profissional ginecologista pode ser necessria. A
impresso de que a ocorrncia de maus-tratos para
ter efeito legal deve ser periciado no Instituto Mdi-
co-Legal no tem respaldo na lei (ECA).

Maus-tratos psicolgicos
o tipo de violncia mais difcil de detectar em
sua forma isolada. Por outro lado, costuma estar pre-
sente concomitantemente aos demais tipos de abuso.
Pode ser passivo (abandono emocional, neglign-
cia com os cuidados afetivos) ou ativo (expressado de
forma verbal ou em atitudes de ameaa, castigos, cr-
ticas, rejeio, culpabilizao, isolamento).
Pode ocorrer em qualquer nvel scio-econmico
e, embora no haja um perfil psicolgico especfico
para os agressores, tem-se encontrado algumas carac-
tersticas comuns nas famlias que cometem esse tipo
de abuso, embora nem todas as famlias com essas
caractersticas maltratem seus filhos:

 Nmero elevado de filhos, filhos no desejados,
mes adolescentes sem suporte psicossocial ou em si-
tuao de isolamento, falta de apoio familiar e de re-
cursos.

Inexperincia e ignorncia para cuidar dos filhos,
desconhecendo suas necessidades afetivas.

Antecedentes de violncia familiar e ruptura fami-
liar.
26


Isolamento social.
Antecedentes psiquitricos.


Toxicomanias.


Cabe lembrar que essas so tambm caractersti-
cas de famlias que cometem outros tipos de maus-
tratos contra seus filhos.

Formas de maus-tratos psicolgicos:

Castigos excessivos, recriminaes, culpabilizao,
ameaas.
Rejeio ou desqualificao da criana ou do ado-


lescente.

Uso da criana como intermedirio de desqualifi-
caes mtuas entre os pais em processos de separa-
o.
 Responsabilidades excessivas para a idade (cui-


dar de irmos menores ou desenvolver seu autocuidado
em idade muito precoce; responsabilizar-se por seu
prprio cuidado mdico em patologias crnicas).
 Isolamento devido a mudanas freqentes ou a


proibies de convvio social.
Clima de violncia entre os pais e uso da criana


como objeto de descarga emocional.
Uso inadequado da criana como objeto de grati-


ficao, no permitindo independncia afetiva.

Quadro clnico
Os sintomas e transtornos que aparecem nas crian-
as que sofrem maus-tratos psicolgicos no so es-
pecficos, podendo aparecer no s em outros tipos de
maus-tratos como tambm em decorrncia de patolo-
27
 gias de outras etiologias. Costuma ter conseqncias
a longo prazo. Podemos encontrar:

Distrbios do crescimento e do desenvolvimento
psicomotor, intelectual, emocional, social.

 Labilidade emocional e distrbios de comporta-
mento tais como agressividade, passividade, hiperati-
vidade.

 Problemas psicolgicos que vo desde a baixa
auto-estima, problemas no desenvolvimento moral e
dificuldades em lidar com a agressividade e a sexua-
lidade.

 Distrbios do controle de esfncteres (enurese,
escape fecal).

Psicose, depresso, tendncias suicidas.
Sempre que existir indicao clnica e houver pos-
sibilidade, deve-se pensar num acompanhamento psi-
colgico, evitando problemas futuros de adequao
social da criana e do adolescente.

Negligncia
A negligncia um dos tipos de maus-tratos mais
freqentes, e aparece muitas vezes associada a outras
formas.
Dois critrios so necessrios para caracterizar a
negligncia: a cronicidade (deve-se observar a ocor-
rncia reiterada e contnua de algum indicador para
determinar um caso como negligncia) e a omisso
(um responsvel deve ter deixado de satisfazer algu-
ma necessidade da criana).
Embora haja a discusso a respeito de quem o
responsvel pelos cuidados da criana (Estado, soci-
28
edade, famlia), e das repercusses que as dificulda-
des scio-econmicas podem ter na sua vida, consi-
dera-se que a negligncia ocorre quando no se satis-
fazem as necessidades bsicas da criana.
Mesmo em condies de pobreza, a famlia possui
um estoque de possibilidades para prover os cuidados
de que a criana necessita. Esse padro observ-
vel, na prtica, pela comparao com os cuidados que
outras famlias, em mesma situao de pobreza, dis-
pensam aos seus filhos.
A criana negligenciada pode se apresentar para
os profissionais de vrias formas:
 Aspecto de m higiene (corporal, roupas sujas,


dermatite de fraldas, leses de pele de repetio).
Roupas no adequadas ao clima local.




 Desnutrio por falta de alimentao, por erros
alimentares persistentes, por restries devido a ide-
ologias dos pais (vegetarianos estritos, por exemplo).
 Tratamentos mdicos inadequados (no cumpri-


mento do calendrio vacinal, no seguimento de reco-
mendaes mdicas, comparecimento irregular ao
acompanhamento de patologias crnicas, internaes
freqentes).
Distrbios de crescimento e desenvolvimento sem


causa orgnica.
Lares sem medidas de higiene e de segurana.


Falta de superviso da criana, provocando leses


e acidentes de repetio.
Freqncia irregular escola, escolaridade inade-


quada idade, no participao dos pais nas tarefas
escolares.
29


Grandes perodos de tempo sem atividades, ado-
lescentes com muito tempo livre sem superviso, ex-
postos ao provvel contato com ambientes de risco.

Diante de qualquer tipo de maus-tratos, todos os

dados obtidos a respeito da criana (relatos sobre o
episdio de maus-tratos, exame fsico e exames com-
plementares) devem ser cuidadosamente registrados
no pronturio, uma vez que a Justia pode solicitar
cpias da documentao da unidade de sade.
No raro, tambm, a solicitao para que pro-
fissionais de algumas Instituies elaborem diagns-
ticos mdico-psicolgicos a fim de serem anexados
aos processos. O Conselho Federal de Medicina de-
terminou, atravs da Resoluo CFM nmero 1.497/
98, que o mdico nomeado perito, execute e cum-
pra o encargo, no prazo que lhe for determinado, man-
tendo-se sempre atento s suas responsabilidades
tica, administrativa, penal e civil (artigo primei-
ro) e que o mdico designado perito pode, todavia,
nos termos do artigo 424 do Cdigo de Processo Ci-
vil, escusar-se do encargo alegando motivo legti-
mo (artigo segundo).

30
 Dvidas comuns no cotidiano do atendimento
1. Atendo a uma demanda enorme todos os
dias. Como dar conta de tudo isso e ainda
atuar frente aos casos de maus-tratos?
Uma soluo tentar dividir um pouco esta tarefa
com outros profissionais da equipe (enfermeiras, au-
xiliares, assistentes sociais etc.) que podem ajudar a
observar os casos e tambm compartilhar as deci-
ses diante de cada situao. Mas lembre-se: a noti-
ficao obrigatria e a responsabilidade do profis-
sional de sade intransfervel e poder ser cobrada
legalmente.

2. Mas eu vou assumir a responsabilida-

de de notificar sozinho?
Na maioria das vezes isso, infelizmente, ainda acon-
tece. Entretanto a responsabilidade deve ser compar-
tilhada com a equipe e a gerncia de sua prpria uni-
dade ou servio. Cobre tambm a participao dos
conselhos profissionais e das sociedades cientficas,
pois todos devem apoiar a iniciativa de cada profissi-
onal. No atendimento em consultrio particular estas
entidades so o apoio indispensvel.

3. E se eu estiver em dvida sobre o diag-

nstico de maus-tratos? Eu no estaria
prejudicando o paciente e sua famlia ao
notificar?
No. Mesmo em casos de suspeita, a notificao deve
ser feita ao Conselho Tutelar. No entanto, importan-
te fundamentar sua suspeita atravs de anamnese e
exame fsico cuidadosos e, quando possvel, avalia-
o social e psicolgica. Voc pode trocar suas im-

31
 presses com outros colegas, mas no transferir para
outro profissional a sua responsabilidade de faz-lo.
Ao contrrio do que se pensa, a notificao no uma
ao policial, mas objetiva desencadear uma atuao
de proteo criana e de suporte famlia.

4. Como eu procedo com a famlia? Devo

avis-la de que estarei notificando?
Uma vez que voc vai notificar ao Conselho Tutelar,
estar rompendo a confidencialidade da situao.
Contudo, o Conselho Tutelar tem a obrigao de con-
tinuar a garantir esta confidencialidade. eticamente
aconselhvel que voc converse com a famlia, expli-
cando bem que ela vai se beneficiar de ajuda compe-
tente. Alm do mais, aquela famlia precisa do seu
amparo no processo de atendimento que se desdobra-
r aps a notificao.

5. O que eu fao quando o agressor al-

gum do meio familiar da criana ou do
adolescente?
Geralmente, o agressor algum muito prximo da
criana/adolescente (me, pai, padrasto, entre outros
familiares). A orientao educativa fundamental
nessas situaes, evitando julgamentos e atribuies
de culpa (o que no quer dizer que voc vai aceitar a
situao). Esse agressor tambm precisar ser alvo
de ateno e ajuda. importante orientar os familia-
res, explicando em linguagem apropriada as graves
conseqncias dos maus-tratos para o crescimento e
o desenvolvimento da criana/adolescente e o impor-
tante papel que eles tero em mudar essa situao.
32
6. Como fazer a notificao?
Alguns estados e municpios j tm uma ficha pa-
dronizada para fazer essa notificao. Nos casos em
que no esteja disponvel, sugere-se que o profissio-
nal faa um relatrio o mais completo possvel. Voc
pode fazer isso por telefone, mas o ideal que seja
por escrito (sempre que possvel com o ciente da
chefia da unidade, envolvendo-a na ao). Esse rela-
trio dever ser encaminhado ento ao Conselho
Tutelar da sua localidade. Uma boa descrio da si-
tuao evitar que o Conselho precise solicitar a voc
que complemente as informaes. Previne ainda que,
em algumas situaes, pergunte-se criana ou ao
adolescente e sua famlia vrias vezes sobre os
maus-tratos, aumentando seu sofrimento. A notifi-
cao ao Conselho Tutelar no exclui a possibilidade
de encaminhar a famlia, paralelamente, para servi-
os de apoio existentes, complementando a rede de
suporte.

7. Como devo agir quando estou sozinho

no consultrio particular?
No consultrio, geralmente voc atender pessoas de
padro scio-econmico mais alto. Isso acaba exigindo
um olhar atento, pois a situao social privilegiada
no significa a inexistncia de maus-tratos. O que
ocorre, habitualmente, serem ocultados. Um desa-
fio no ter com quem trocar impresses para defi-
nir o diagnstico de maus-tratos. A abordagem com
a famlia exige, como em qualquer outra situao de
atendimento, um comportamento franco e respeito-

33
 so. Voc deve esclarecer famlia que os maus-tra-
tos so um problema de sade de grande magnitude
e, portanto, abordar tal questo faz parte de sua con-
duta habitual de anamnese. Muitos profissionais pen-
sam duas vezes antes de notificar um caso e acabar
perdendo o cliente. Mas fundamental lembrar que
o pediatra tem um compromisso tico de garantir o
bem-estar dessa criana, notificando o caso para o
Conselho Tutelar e seguindo os trmites habituais.

8. O que acontece com a criana e com a

famlia quando a notificao feita?
O Conselho Tutelar vai receber a notificao e pri-
meiro vai apurar a veracidade da situao atravs de
conversas com a famlia e visita domiciliar. O Conse-
lho vai realizar um diagnstico da situao de cada
famlia. Poder acionar os servios da comunidade
em que aquela famlia mora para ajudar em seus pro-
blemas (necessidade de apoio psicolgico, insero
na escola; vaga em creche e tantas outras demandas).
Apenas nos casos mais graves ou em que o Conselho
esgote as tentativas para a mudana daquela situa-
o, o prprio Conselho ir acionar a Vara da Infn-
cia e da Juventude (ou outra Vara afim, como a Vara
da Famlia) ou o Ministrio Pblico.

9. E as implicaes para o profissional

de sade?
O profissional ficar como referncia para consulta
do Conselho Tutelar. Cabe ao profissional acompa-
nhar e cobrar do Conselho o retorno das informaes

34
sobre o atendimento de cada famlia. Voc pode soli-
citar uma reunio entre os conselheiros e profissio-
nais do seu servio para se conhecerem mutuamen-
te. Ao contrrio do que se pensa, apenas num redu-
zido nmero de casos ele ser chamado a prestar
informaes Justia.

10. E o que eu fao se no houver Conse-

lho Tutelar no local onde reside a cri-
ana ou o adolescente que eu estou aten-
dendo?
O artigo 262 do Estatuto da Criana e do Adolescente
estabeleceu que enquanto no instalados os Conse-
lhos Tutelares, as atribuies a eles conferidas sero
exercidas pela autoridade judiciria. Nesses casos,
portanto, as notificaes devem ser encaminhadas ao
Juizado da Infncia e da Juventude, Vara da Fam-
lia, ao Ministrio Pblico ou a qualquer outra autori-
dade judiciria existente na localidade onde reside a
vtima.

11. E se eu no concordar com a forma

como o Conselho Tutelar conduziu o caso?
Sabemos que os Conselhos tm diversos problemas,
sejam de recursos, pessoal e at de servios de supor-
te para encaminhar adequadamente cada necessida-
de. Trata-se de uma importante organizao social,
recente na sociedade, e ainda est consolidando uma
metodologia de trabalho. Acompanhar o caso e tornar
o conselheiro um parceiro fundamental. Comparti-
lhar o atendimento e dividir as responsabilidades
muito importante. Portanto, caso no concorde com
35
 os procedimentos institudos, importante conver-
sar com o conselheiro e dar sugestes para melhorar
a conduo do caso.

12. Um atendimento feito nos moldes pro-

postos acima pode realmente resolver o
problema da criana ou do adolescente?
preciso ter clareza de que qualquer ao de sade
que envolva o atendimento s vtimas de maus-tratos
padece de vrios limites (a rede de servios nem sem-
pre adequada nem suficiente). Em muitas localida-
des as possibilidades de atuao ainda so muito li-
mitadas. Mas fundamental lembrar que uma cres-
cente demanda por esse tipo de atendimento acaba
evidenciando uma prioridade que deve ser contem-
plada pela sociedade e pelas autoridades competen-
tes. sempre um processo em que a ao de cada um
se torna contribuio essencial. Por outro lado, o pr-
prio problema dos maus-tratos tem, muitas vezes, uma
dinmica complexa que compromete profundamente
as relaes e prticas familiares. A mudana desse
horizonte s vezes mais lento do que nossos anseios
desejariam. Ter pacincia e controlar suas prprias
expectativas de resoluo rpida, bem como alertar
famlia sobre a possvel demora na resoluo do ca-
sos ajudam a abrandar as ansiedades e evitam o
desestmulo em continuar buscando solues.

13. O que fazer diante de um caso de maus-

tratos contra a criana ou o adolescen-
te, alm de notificar?
Os profissionais de sade, mesmo mobilizados pela
36
situao de violncia, no devem deixar em segundo
plano todas as medidas clnicas emergenciais cab-
veis (por exemplo, fazer suturas ou administrar me-
dicamentos para dor), mesmo que isto implique em
atraso de outros procedimentos. O bem-estar da cri-
ana deve ser sempre valorizado.
importante avaliar o risco imediato de reincidncia
dos maus-tratos. Algumas vezes cabe at mesmo in-
dicar internao para avaliar melhor o caso, especial-
mente se h risco de vida em decorrncia da revela-
o. Caso no seja vivel internar, importante iden-
tificar um familiar ou vizinho que possa ajudar. O
Conselho Tutelar pode auxiliar na resoluo imediata
desses casos, porm tambm cabe unidade de sade
apresentar alternativas. Todos os casos devem ser
acompanhados (crianas e familiares), de preferncia
por equipe multiprofissional, mesmo aps a notifica-
o: as funes dos Conselhos Tutelares no substi-
tuem as da equipe de sade.

37
 A contribuio deste guia Com este guia, a Sociedade Brasileira de Pedia-
tria (SBP) acredita estar contribuindo para a divul-
gao de informaes atualizadas sobre uma impor-
tante questo de sade pblica: os maus-tratos s
crianas e adolescentes. O texto foi elaborado para
estimular a discusso sobre estes agravos, fornecer
subsdios atuao dos profissionais da rea da sa-
de e contribuir para afirmar o respeito aos direitos
humanos.
Afinal, como diz o slogan da campanha, Violn-
cia covardia. As marcas ficam na sociedade.

38
 Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of children: subject
review. Pediatrics, 1999. 103 (1): 186-191.
ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL
DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA. Maus-
tratos contra crianas e adolescentes. Proteo e
preveno. Guia para orientao para profissionais da
sade. Petrpolis: Autores & Agentes & associados, 1997.
AZEVEDO, V.N.A.; GUERRA, M.A. (Org). Crianas
vitimizadas: a sndrome do pequeno poder. So Paulo:
Iglu, 1989.
BRASIL. Ministrio da Justia; CONANDA. Direitos
da Criana e do Adolescente Hospitalizados. Resoluo
41/95, 13 de outubro de 1995.
BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei n
8.069 de 13 de julho de 1990.
DESLANDES, S.F. Prevenir a violncia um desafio
para profissionais de sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ /
ENSP / CLAVES, 1994.
FLORES, J.C.; HUERTAS, J.A.D.; GONZLEZ, C.M.
(Org). Nios Maltratados. Madrid: Edicionas Daz de
Santos, 1997.
JOHNSON, C.F. Inflicted injury versus accidental injury.
The Pediatric Clinics of North America, 1990. 37(4): 791-814.

39
 Instituies para notificao de casos de
violncia contra crianas e adolescentes:

Conselhos Tutelares

Juizados da Infncia e da Juventude

Outras instituies com atuao contra a

violncia:

Varas da Infncia e da Juventude ou Varas da Famlia

Promotorias de Justia da Infncia e da Juventude /
Ministrio Pblico

Defensoria Pblica

Delegacias de Proteo Criana e ao Adolescente

Conselhos de Direitos da Criana e do Adolescente

Secretarias de Sade

Secretarias de Desenvolvimento Social *

Organizaes No-Governamentais ligadas
Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente
* O nome pode variar de acordo com a regio.

40
Guia de Atuao Frente aos Maus-tratos
na Infncia e na Adolescncia
Produo: Assessoria de Comunicao da
Sociedade Brasileira de Pediatria
Maria Celina Machado
Daniela Zdanowsky
Lgia Diniz
Reviso: Adriana de Oliveira
Projeto Grfico: Paulo Felcio
Endereo para correspondncia:
SBP
Rua Santa Clara, 292 Copacabana
Rio de Janeiro
CEP 22041-010
Tel./Fax (0xx21) 548 1999
E-mail: imprensa@sbp.com.br
http://www.sbp.com.br

41
42
43
 Escola Nacional de Sade Pblica
Centro Latino - Americano de Estudos de
Violncia e Sade Jorge Carelli

Ministrio da Justia
Secretaria de Estado
dos Direitos Humanos
Departamento da Criana
e do Adolescente

44