FORMULRIO PADRO DE AUTORIZAO DE EXPEDIO DE PASSAPORTE PARA

MENORES (Artigo 27 do Decreto n. 5.978/2006) COM INCLUSO DE AUTORIZAO

DE VIAGEM INTERNACIONAL (Res. 131/2011-CNJ) NO PASSAPORTE COMUM
(PODERES AMPLOS)

Eu ADAUTO ALVES COSTA _____________________________________________________

portador (a) da cdula de identidade / passaporte No _________________________________,
expedido pela ________________________________________________________________,
data de expedio____/____/____,residente _______________________________________
______________________________________________________________________________
cidade _____________________________________________________ , UF ____ , tel. de contato
( ) __________ , na qualidade de Genitor 1(PAI/ME), sexo Masculino_____________________
E MARIA JANEI OLIVEIRA SILVA_________________________________________________
portador (a) da cdula de identidade / passaporte No _____________________ ___________,
expedido pela ________________________________________________________________, data
de expedio ___/___/___ , residente ________________________________________
____________________________________________________________________________
cidade de ___________________________________________________ , UF ____ , tel. de contato
( ) _________ , na qualidade de Genitor 2 (PAI/ME), sexo Feminino___________________
AUTORIZO/AUTORIZAMOS a expedio de passaporte para o(a) nosso(a) filho(a) menor SABRINA
SILVA COSTA_________________________________________________________
nascido(a) em 27/03/2000________ , sexo Feminino________________________ natural de
GAVIO ________________________________________________________________________
bem como A INCLUSO DE AUTORIZAO DE VIAGEM PASSAPORTE COMUM, estando

autorizado pelos genitores, enquanto menor, pelo prazo de validade do passaporte, a VIAJAR

DESACOMPANHADO OU COM APENAS UM DOS PAIS, INDISTINTAMENTE.

OBSERVAO: A REVOGAO EXPRESSA da presente autorizao de viagem

por parte de um dos genitores, implicar o cancelamento imediato e
irrevogvel do passaporte do menor.

Local/Data: ______________________ , ____ de ________________ de 20 _____ .

Assinatura(s): 1) __________________________________________

2) __________________________________________