Padro Operacional

Soluo em PROCEDIMENTO DE ANLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES

Climatizao

1. Objetivo
Descrever a sistemtica a ser adotada para tratar, apurar, investigar e relatar os acidentes e incidentes,
bem como o acompanhamento de aes para minimizar riscos e evitar ocorrncia
similar ou da mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas.

2. Responsabilidades

2.1. Responsvel SSO

Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando registros de treinamento;

Investigar acidentes, ocorrncias anormais e incidentes e emitir RENP, e Relatrio de Investigao
de Acidente, Doena ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico;
Investigar as ocorrncias anormais ambientais;
Garantir que o plano de ao enviado ao Cliente proposto na RENP seja cumprido.
Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrncia de qualquer acidente ou incidente
relevante;
Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislao e enviar cpia ao Cliente em 48 horas;
Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncias anormais e incidentes.
Revisar os relatrios enviados do SMS do Cliente, sempre que solicitadas correes,
num prazo mximo de 1 (um) dia til.

2.2. Mdico do Trabalho

Examinar e diagnosticar as ocorrncias mdicas;

Providenciar emisso de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de restrio e afastamentos;
Emitir o Boletim do Acidentado BA e o FPRAT.

3. Descrio

3.1 Providncias Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurana do

Trabalho

Atender a vtima;
Comunicar imediatamente a Fiscalizao;
O colaborador dever ser encaminhado ao Cliente;

Nota: Em todos os casos de atendimento de emergncia, o paciente dever ser levado

ao local mais perto que tenha um mdico de planto, neste caso poder avaliar como
primeiros socorros e levar o paciente at o setor de triagem do Cliente, se por lgica for o
local mais perto para um atendimento adequado. Contudo, obrigatoriamente, o
colaborador deve se apresentar ao SMS, no prazo mximo de 1 dia til, para que
seja comprovado o atendimento por este rgo.

Preservar o local imediatamente e documentar o cenrio e assim dar incio investigao;

Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc);
Registrar dados e coletar evidncias, desde que esta ao no modifique o cenrio;
Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a
poder localiz-la mais tarde (nome, identidade, endereo, telefone);
Aps a caracterizao do acidente como tpico ou no, a CAT deve ser emitida.

 Nota: Para caso de Acidente Fatal ser seguido o procedimento do Cliente Acidente
Fatal Comunicao, Investigao e Divulgao.

3.2 Incidentes/Ocorrncias Anormais Ambientais

Comunicar imediatamente a Fiscalizao;

Preservar o local imediatamente e documentar o cenrio e assim dar incio investigao;
Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc);
Registrar dados e coletar evidncias (fotos, por exemplo)

3.3 Comunicao ao Cliente

Comunicar ao Cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente /

ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido nas instalaes da
contratante:
Os dados a serem fornecidos no primeiro contato so:
a. Nome da vtima;
b. Funo;
c. Telefone;
d. Tempo de funo;
e. Tempo de Empresa;
f. Idade;
g. Leso;
h. Regio lesionada;
i. Hora e local da ocorrncia;
j. Descrio do evento.

Nota: No caso do Evento No Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser
fornecidas as seguintes informaes:
Tipo de ocorrncia;
rea atingida;
Mitigao recursos j mobilizados

3.5 Emisso de CAT Comunicado de Acidente do Trabalho

Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudana/restrio de atividade,

dever ser emitida a CAT. Esta dever ser preenchida e registrada junto ao INSS.
Uma cpia da CAT dever ser encaminhada a Fiscalizao
A CAT dever ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatrios so:

1 via ao INSS;
2 via empresa;
3 via ao segurado ou dependente;
4 via ao sindicato de classe do trabalhador;
5 via ao Sistema nico de Sade SUS;
6 via Delegacia Regional do Trabalho;

3.6 Emisso de RENP Relatrio de Evento No Planejado

Enviar a Fiscalizao, at o 2 (segundo) dia til aps a ocorrncia, RENP preliminar

preenchido at o campo 20 mais a assinatura do SMS.
Aprofundar a investigao do evento.
Os resultados devero ser registrados no Relatrio de Evento No-Planejado Definitivo. O
mesmo dever ser entregue at o 7 dia til aps a ocorrncia, em duas vias e mediante
Guia de Remessa de Documentos Tcnicos (GRDT). Aps aprovao do documento e
verificao da execuo do plano de ao, a Coordenao de Segurana dever solicitar
do Cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas.
3.7 Investigao e emisso de relatrio de investigao de acidente, doena
ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crtico

3.7.1 Comisso de Investigao

recomendvel que a Comisso de Investigao seja formada em at 48 horas aps o
evento ou ocorrncia.
O prazo para investigao no poder ser superior a 15 dias, exceto quando a investigao
depender de anlise, avaliao ou informao que no possam ser obtidas dentro deste perodo.

3.7.2 Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente

O Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente adotado pela Empresa segue o modelo
estabelecido em Anexo . Este formulrio dever ser preenchido e arquivado.
Dever ser encaminhada cpia do Relatrio de Investigao para fiscalizao do Cliente.

3.8 Boletim do Acidentado BA

O boletim de Acidentado BA deve ser entregue em 02 (duas) vias at s 16hs:00min do dia

vigente, ao Cliente.
Em caso de acidente com restrio, o BA deve ser dirio;
Em caso de afastamento, a emisso do BA deve ser entregue at o 15 dia til e esse
dever ser diria;
Aps o 16 dia til, enviar o BA semanalmente;
O BA de final de semana e feriado dever ser acumulado e entregue no 1 dia til
Subseqente.
O BA dever ser emitido pelo Mdico do Trabalho ou Profissional da rea de Sade.

3.9 Emisso de FPRAT Formulrio de Restrio de Atividades no Trabalho

Este documento dever ser emitido para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrio
de Atividades. Este dever ser entregue no QSMS do Cliente em 2 dias teis aps o acidente.
Em Anexo consta um Fluxograma do Procedimento de Restrio de Atividade no
Trabalho.

3.10 Emisso de Documentos

3.11 Classificao dos Acidentes de Trabalho

Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenas ocupacionais, os incidentes e os

desvios esto divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades:

Classe 1
Desvios Sistmicos;
Incidentes Sistmicos.

Classe 2:
Acidentes com Leso sem Afastamento;
Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade sem Internao Hospitalar;
Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis;
Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimnio;
Desvios Crticos;
Incidentes com Alto Potencial.

Classe 3:
Acidentes com Leso com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou
Morte, ou com Mltiplas Vtimas com Leso sem Afastamento;
Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade com Internao Hospitalar ou
Mltiplos Acidentados sem Internao Hospitalar;
Doenas Ocupacionais Graves e/ou Irreversveis ou mltiplos casos de Doenas
Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis;
Acidentes com Impacto Mdio ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Mdio Porte ao Patrimnio;

Classe 4:
Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da
Comunidade;
Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade;
Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;
Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimnio

3.12 Critrios para Investigao de Acidentes/Incidentes

Dever ser utilizada uma metodologia de investigao reconhecida como eficaz para obter
um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento no planejado.
Como exemplo, pode-se citar:
rvore de causas
Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
Arvore dos porqus (mtodo dos porqus)

4. Registros
RENP (Relatrio de Evento No Planejado)
BA (Boletim do Acidentado)
PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho)
Relatrio de investigao de acidente, doena ocupacional, incidente com alto potencial e
desvio crtico.

5. Referncias

NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gesto Ambiental Requisitos com orientaes para uso;
OHSAS 18001:99 Occupational Health and Safety Management Systems Specification;
Instruo Normativa INSS/DC n 118, de 14 de Abril de 2005;
NBR 14280:2001 Cadastro de Acidente do Trabalho Procedimento e classificao;

6. Anexos

Anexo I Modelo de relatrio de evento No-planejado (RENP)

Anexo II Modelo relatrio fotogrfico
Anexo III Boletim do acidentado (BA)
Anexo IV Fluxograma do procedimento de restrio de atividade no trabalho
Anexo V Modelo de formulrio PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho)
Anexo VI Guia para Determinao das Causas
Anexo VII Guia para Determinao dos Elementos de Gesto de SMS que precisam ser melhorados
Anexo I Modelo de relatrio de evento No-planejado (RENP)
Anexo II Modelo relatrio fotogrfico
Anexo III Boletim do acidentado (BA)
Anexo IV Fluxograma do procedimento de restrio de atividade no trabalho
Anexo V Modelo de formulrio PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho)
 Anexo VI Guia para Determinao das Causas

1 ANLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BSICAS:

Os princpios da rvore dos Por Qus so teis para identificar reas para identificar reas para
melhorias ( especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrncias de
acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza.

Estes princpios no foram desenvolvidos para identificar uma precisa relao causa-efeito e nem para
acusar pessoas. Ao contrrio, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforos
para identificar as causas que provavelmente possam ter contribudo para a ocorrncia do evento.

Os investigadores, ento, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribudo para a
ocorrncia dessas causas, ou seja, quais as causas dessas causas. Este procedimento sistemtico vai,
finalmente, levar identificao das causas que possam ser as causas bsicas.

Como definido neste procedimento, a causa fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do
evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio ( nos casos dos desvios). Essas
causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam
deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados.

Exemplos de causas:

Um rolamento da bomba de gua de combate a incndio quebrou, causando a paralisao da bomba

dgua o combate ao Incndio (imediata);

Os rolamentos das bombas no esto includos no programa de manuteno preventiva ou preditiva

da Unidade de Negcio (bsica).

Um padro de operao para tarefas no rotineiras no est includo no programa de treinamento dos
operadores (bsica).

Aps a Ocorrncia do acidente, uma investigao deve ser iniciada o mais rapidamente possvel para
determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de recomendaes, ou de
aes a serem feitas. Quando essas recomendaes forem implementadas, a possibilidade de ocorrncia
de um evento similar ou de mesma natureza grandemente reduzida.

2 ANLISE PASSO A PASSO, USANDO A RVORE DOS POR QUES:

2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstncias que possam ter causado ou contribudo
para sua ocorrncia (causas).
2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os fatores/circunstncias que
poderiam ter causado ou contribudo para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando por que
isto ocorreu?.
2.3 Para cada resposta pergunte novamente, quais fatores/situaes poderiam ter causado ou
contribudo para que essas primeiras causas ocorressem.

Em um certo ponto, a comisso de investigao deve perguntar: que sistemas de gerenciamento (ex.:
treinamento ou auditoria) esto falhando ou poderiam ser passveis de melhoria?.

2.4 Continue procurando pela causa de cada possvel item identificado, at que um ponto final seja
alcanado: esta a causa mais inicial, a causa bsica. Normalmente o ponto final representa um
ou mais elementos de algum sistema ( por exemplo, de capacitao ou de operao e
manuteno), que precisam ser melhorados. Essas essas causas bsicas devem ser anotadas
como tais no Relatrio.
2.5 Uma outra possibilidade para o ponto-final quando atingido um ponto em que o evento no
pode ser corrigido internamente, apenas pela unidade. Neste caso as aes posteriores devem
envolver outros rgos da corporao e organizaes externas, conforme apropriado. Em adio, a
 investigao deve procurar formas de reduzir os efeitos de fontes externas. ( por exemplo, uma
falha devido pea defeituosa fornecida por um fornecedor no algo fora de controle da Unidade.
Aes, como por exemplo, o controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para
prevenir que acidentes com essa causa venham a recorrer).
2.6 Aps a identificao de todas as causas, as hipteses para explicar o ocorrido devem ser testadas
contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A comisso de Investigao pode necessitar modificar
suas concluses para ficarem de acordo com os fatos.
2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendao para cada causa identificada.

3 EXEMPLOS DE ANLISE UTILIZANDO A RVORE DOS POR QUES:

3.1 Exemplo 1

Questo perguntada pela comisso Resposta

- Por que o piso est molhado?
- Por que a tubulao vazou?
- Por que ela estava corroda?
-Quando o material errado foi instalado?
-Por que foi instalado um matria errado?
Vazou de uma tubulao.
Corroso
Material de construo errado.
Instalao original.
O padro do controle de qualidade no era
adequado. No havia requisito de inspeo de
qualidade por pessoal qualificado.

A comisso ento recomendou modificar o padro de controle de qualidade para incluir o requisito de
inspeo e documentao da inspeo de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar
que o material de construo esteja de acordo com as especificaes do projeto.

Tambm o protocolo de auditorias do sistema de gesto de Aquisio de Bens e Servios foi modificado
para verificar que os requisitos do controle de qualidade foram implementados.

Anexo VII Guia para Determinao dos Elementos de Gesto de SMS que precisam ser
melhorados

Marque este
Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em: elemento no
Relatrio de
Investigao do
Acidente ou
Incidente
Exerccio da liderana pelo exemplo.
Conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s)
Definio de atribuies e responsabilidades relacionadas ao Liderana e
desempenho de SMS Responsabilidade
Integrao doa valores de SMS ao processo de gesto de produo
Processo de identificao e cumprimento de requisitos estabelecidos Conformidade
na legislao ou na regulamentao. Legal
Incorporao de processo de avaliao de risco em todas as fases
do processo, identificando os riscos e implementando aes para
mitiga-los. Avaliao e
Avaliao peridica das Anlises de risco de processo ou quando h Gesto de Risco
mudana no processo.
Qualidade conduo e/ou documentao da anlise de risco.
Controle do atendimento das recomendaes da anlise de risco.
Adoo de prticas e tecnologias que assegurem padres de
excelncia em SMS aso novos empreendimento.
 Implementao de mecanismo que assegurem a conformidade dos
novos empreendimentos com as especificaes do projeto e das
recomendaes da reviso de risco de processo. Novos
Conduo, aprofundamento e/ou documentao da reviso de Empreendimentos
segurana de condicionamento/Pr-Operao
Atendimento das recomendaes da reviso de segurana de
condicionamento/Pr-Operao antes ou imediatamente aps a
partida.
Verificao e atualizao dos padres operacionais e de
manuteno, incluindo tpicos de SMS. Operao e
Execuo das atividades de inspeo, teste e manuteno de acordo Manuteno
com os programas e padres estabelecidos para assegurar
confiabilidade.
Gerenciamento de alocao de pessoal que deve assegurar que
somente pessoas capacitadas operem o processo. Gesto de
Formalizao e documentao do processo de mudana. Mudanas
Identificao Prvia de necessidades decorrentes das mudanas, - Pessoal
como capacitao da fora de trabalho, intensificao de como - Tecnologia
capacitao de treinamento e reviso de padres e planos de
contingncia.
Garantia que materiais e produtos adquiridos atendam s exigncias
de SMS (inclui inspeo de materiais e equipamentos recebidos)
Desenvolvimento de padres que assegurem a fabricao,entrega,
montagem e instalao de acordo com as especificaes de projeto. Aquisio de Bens
Avaliao e acompanhamento do desempenho de SMS de e Servios
contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em acidente
indica falha neste item)

Levantamento das necessidades e na implantao de programa de

capacitao, educao e conscientizao em SMS.
Treinamento operacional e de manuteno da fora de trabalho Capacitao,
(inclui o treinamento inicial e de retorno a operao) Educao e
Garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam Conscientizao.
efetuar as operaes
Excelncia em Disciplina Operacional.

Implementao de mecanismos que assegurem o registro,

atualizao e recuperao de informaes de SMS, com Gesto de
envolvimento da fora de trabalho. Informaes

Assegurar que denncias, reclamaes e sugestes de SMS sejam

registradas, analisadas e esclarecidas.
Manuteno de canais permanentes de comunicao com a fora de Comunicao
trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para reduzi-
los.
Plano de contingncia (avaliao, reviso e atualizao)
Reduo do impacto em pessoal e/ou e meio ambiente e/ou
instalaes.
Pronto controle da situao de emergncia.
Adequao do plano de contingncia a novos riscos identificados.
Contingncia
Adequao do atendimento prestado aos acidentados, inclusive
atendimento mdico.
Adequao do atendimento Prestado aos familiares da vtima (inclui
comunicao do acidente e assistncia famlia).
 Avaliao dos eventuais impactos sobre a comunidade. Relacionamento
Manuteno de Canais de comunicao com as comunidades de com a
modo a mant-las informadas sobre o plano de contingncia Comunidade
considerando suas opinies e preocupaes.

Detalhamento do estudo da investigao de um acidente prvio

similar.
Identificao apropriada das causas e do desenvolvimento das Anlise de
recomendaes a partir das causas, em acidente prvio similar. Acidentes e
Cumprimento no prazo de atendimento das recomendaes de Incidentes
acidente prvio similar.
Acompanhamento das medias corretivas e/ou preventivas de modo
a certificar sua efetividade.
Divulgao do relatrio e aprendizados para pessoal que
potencialmente poderia ser afetado.

Escolha dos materiais, produo, embalagem e distribuio dos

produtos.
Divulgao das informaes adequadas e atualizadas dos produtos. Gesto de
Produto

Avaliao da gesto de SMS.

Implementao de planos de ao de melhorias visando a preveno Processo de
e/ou correo de eventuais desvios. Melhoria Contnua

IMPORTANTE: As causas acima so apenas exemplos, e no esgotam todos os itens possveis melhoria.
O fato de um item no constar acima no significa que no deva ser considerado.