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Perito Legista Neurologista Forense do Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto, Secretaria de Estado
de Segurana Pblica do Rio de Janeiro.
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Introduo
Semiologia a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenas.
O propsito deste nosso estudo ampliar nossos conhecimentos sobre a semiologia do sistema
nervoso, visando possibilitar um diagnstico correto, a partir dos conhecimentos de anatomia e das
patologias j estudadas. Podemos, assim, dizer que a semiologia possui uma parte terica
(conhecimento das diversas sndromes neurolgicas) e uma parte prtica, de pesquisa com o paciente.
Ressaltamos a importncia do exame neurolgico bem feito com as tcnicas corretas de pesquisa, de
modo que os exames complementares sejam, como o prprio nome diz, subsdios ao nosso
diagnstico, e no condio primeira.
Dividiremos nosso estudos em trs partes: anamnese, exame fsico e exame neurolgico, dando maior
ateno ao que julgamos importante ressaltar.
Anamnese
Histria da doena atual: incio e modo de instalao. Dirigir a histria quanto evoluo (lenta em
doenas musculares progressivas, progressiva em tumores e doenas degenerativas, surtos em
esclerose mltipla, paroxstica em epilepsia, enxaqueca e histeria); sono, perdas de conscincia, etc.
Exame fsico
Faz parte da semiologia neurolgica um exame fsico cuidadoso, visto no ser o sistema nervoso uma
entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo vrias de suas patologias causadas
por alteraes de outros rgos.
AVC isqumico: baixa presso arterial baixo fluxo sangneo cerebral. Choque: insuficincia
ventricular; uso de drogas anti-hipertensivas e diurticos. Embolia: fibrilao auricular; leses
orovalvulares, doena de Chagas. Trombose: arteriosclerose, Lues. Hemorragias: arteriosclerose,
toxiinfeces. Neoplasias: metstases da mama, prstata, melanonas. Meningites e abscessos: otites,
tromboflebites, sinusites.
A .Inspeo
B. Crnio e coluna
C. Esttica
E. Marcha
F. Fora muscular
G. Tnus muscular
H. Coordenao
L. Nervos cranianos
M. Palavra e linguagem
O . Estado mental
Sndromes hipercinticas.
Histeria e simulao.
Expresso facial
Inexpressiva, congelada, seborrica Parkinson.
Pele e msculos
Manchas neurofibromatose, esclerose tuberosa.
Tumores neurofibromatose
Movimentos involuntrios
Acentuam-se com movimento e ateno, diminuem com o repouso e desaparecem como sono
tremor, coria, balismo e atetose.
Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta aps
um perodo de latncia.
Coricos: leso dos ncleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de
mdia e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada).
Balismo: leso do ncleo subtalmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais comum. uma
coria de grande amplitude, provocando o desequilbrio do paciente e, s vezes, at queda.
Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma posio no espao a cada
momento.
Crnio
Forma: alm das variaes morfolgicas sem significado clnico, como a dolicocefalia e outras,
temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento
precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.
Simetria:
Proporo craniofacial
Pesquisa:
Coluna
Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bfida presena de
hipertricose ou depresso localizada, geralmente em regio lombar. Contraturas localizadas. Dor
apalpao ou percusso.
Pesquisa:
palpao;
percusso.
cordo posterior sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direo;
cerebelo o paciente balana e cai para o lado da leso. Leso de vermis: instabilidade de tronco;
vestibular queda para o lado da leso aps perodo de latncia, relativa lentido e constncia da
direo do desvio, se no houver alterao na posio da cabea.
Outras respostas:
Manobras de sensibilizao:
sentado, braos estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica
leso vestibular. Desvio de s um brao, leso cerebelar.
Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficincias do sistema osteoarticular e/ou dor
movimentao.
Manobras de sensibilizao:
P ante p, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos ps, e enfim nos calcanhares,
andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trs.
Obs.: Esta ltima manobra deve ser usada em suspeita de leso vestibular, havendo formao da
estrela de Babinski.
Disbasias importantes:
petit-pas parkinsoniana
parapartica (se espstica, em tesoura); doena de Little;
anserina - ou mioptica;
Membros superiores: preenso, flexo e extenso das mos, flexo e extenso dos antebraos,
abduo dos membros superiores.
Membros inferiores: flexo das coxas sobre a bacia, extenso e flexo das pernas, flexo e extenso
dos ps.
Respostas: fora muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em 100%;
75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a gravidade mas no resiste ao
examinador; 25% se no vence a gravidade, e paralisia completa se no h a mnima contrao
muscular.
Manobras deficitrias:
Mingazzini membros superiores: braos estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados
observar a queda das mos e dos braos, bem como oscilaes.
Mingazzini membros inferiores: paciente em decbito dorsal, flexo das coxas. Respostas: 1
oscilao e queda progressiva da perna; insuficincia da quadrceps (extensor da perna); 2 queda
isolada da coxa; insuficincia do psoas (flexor da coxa); 3 queda simultnea da perna e da coxa.
Barr: decbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilao e queda indicam insuficincia dos
flexores da perna.
Tnus o estado de semicontrao do msculo. A regulao perifrica feita atravs dos fusos
musculares e rgos neurotendinosos; a central atravs do cerebelo (paleocerebelo) e sistema
extrapiramidal (corpo estriado).
Usamos a apalpao para avaliar a consistncia muscular, que pode estar aumentada (contratura,
rigidez e fibrose) ou diminuda (neuropatias perifricas, tabes, etc)
Extensibilidade o grau de alongamento mecnico em um msculo ao se afastar ao mximo de seus
pontos de insero. Passividade o grau de resistncia ao seu alongamento.
Hipotonia: pode ser congnita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de exerccios (bailarinos
e acrobatas).
Patolgica: neuropatias perifricas; leso cordonal posterior; mielopatias transversas (fase inicial);
leses cereberales; coria (sndrome neostriada); degenerao muscular progressiva; fase flcida dos
AVCs, etc.
elstica: o membro volta posio inicial; ele cede fora do examinador (sinal do canivete);
plstica: o membro se mantm na posio deixada: cede aos poucos fora do examinador (sinal da
roda denteada de Negro);
Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de irritao menngea.
Sinal de Kerning paciente em decbito dorsal, flexo da coxa sobre a bacia, em ngulo reto, e
extenso da perna sobre a coxa. Observar resistncia, limitao e dor manobra;
Sinal da nuca de Brudzinzki flexo da nuca determina flexo involuntria das pernas e coxas;
Sinal contralateral da perna de Brudzinzki a flexo passiva e no grau mximo da coxa sobre a
bacia e a perna sobre a coxa leva a movimento similar de flexo do lado oposto (resposta
idntica) ou movimento em extenso (resposta recproca);
Sinal de Lasgue decbito dorsal, perna em completa extenso, faz-se a flexo da coxa sobre a
bacia. A partir de um certo grau, dor no trajeto do citico. Pode-se fazer tambm a dorsiflexo do p
e do hlux, com a mesma resposta. A presena do sinal indica processos radiculares lombossacros,
hrnia discal L5 e S1, neuralgia citica, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando
comprometimento menngeo;
Sinal de Lhermitte: a flexo brusca do pescoo determina dor em descarga eltrica ao longo da
coluna, chegando at as extremidades inferiores. Aparece em leses em nvel cervical hrnias,
tumores, aderncias menngeas bem como em afeces desmielinizanates (esclerose mltipla);
Sinal de Patrick: indicado para diagnstico diferencial com processos articulares de bacia. Faz a
flexo da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para
baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femural, h limitao e dor manobra.
Pesquisa: comea com a observao do paciente ao sentar-se, acender cigarro, despir-se, etc.
incoordenao sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o incio, bruscos e desordenados, que
aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. Notar presena do sinal de Romberg e alteraes da
sensibilidade profunda;
Pesquisar: assinergia de tronco paciente em decbito dorsal e braos cruzados tenta sentar-se e no
consegue, fazendo elevao dos ps e flexo das coxas. Paciente de p, inclinar a cabea e tronco
fortemente para trs: no realiza flexo dos joelhos e tende a cair. Diadococinesia realizar
rapidamente movimentos antagnicos e/ou sucessivos: pronao-supinao das mos; bater palmas,
oposio do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia ou
adiadococinesia.
Prova da indicao de Barany: dedo indicador no dedo indicador do examinador. Se houver desvio
nos dois membros superiores: disfuno vestibular; se em s um membro, cerebelar.
Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por no apresentar ataxia dos membros, agravar-se com
o fechar dos olhos, e pela presena de outras manifestaes vestibulares, como crises rotatrias.
Constitui uma parte importante do exame neurolgico, visto ser de tcnica fcil e praticamente no
depender da colaborao do paciente.
Podemos dividi-los em trs grupos:
Mucosos: corneano; velopalatino e farngeo. Sero estudados junto com os nervos cranianos.
Cutneos: pesquisa atravs de estilete, atritando a pele em certa extenso. So reflexos de integrao
segmentar, polissinpticos.
Cutneo-abdominal: superiores T6 - T9
mdios - T9 - T11
Esto abolidos na sndrome piramidal, porm podem estar abolidos sem significado patolgico em
pacientes obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em presena de cicatriz cirrgica, etc.
Paciente em decbito dorsal, membros em extenso e abduo; estimular tero superior e medial da
coxa. Resposta: contrao do cremaster levando elevao do testculo (ou do grande lbio, no caso
das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevao dos dois testculos.
Resposta normal: flexo dos artelhos. A resposta em extenso extenso lenta do hlux, podendo
estar acompanhada da abduo e abertura dos outros dedos em leque constitui o clssico sinal de
Babinski, que aparece como indicador de leso piramidal.
Obs.: a resposta em extenso pode ocorrer sem significado patolgico em crianas de at 12 meses de
idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicaes agudas, durante crises convulsivas, etc.
Palmo-mentoniano constitui uma exceo, por no ser um reflexo segmentar.
Pesquisa: excitao cutnea da regio palmar, levando contrao dos msculos do queixo
enrugamento da pele e elevao do lbio ipsolateral. Esta resposta pode ocorrer sem significado em
pacientes idosos. Porm, quando este reflexo est exaltado, pensamos em leses piramidais e/ou
processos enceflicos difusos, suprapontinos.
So reflexos monossinpticos. Sua pesquisa feita com o martelo percutindo o tendo muscular;
deve ser feita de forma metdica e comparativa, com o paciente relaxado; necessita conhecimento
das posies adequadas pesquisa, de modo a obter a tenso muscular ideal para o estiramento das
fibras, bem como das reas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitao podem ser utilizadas com o fim de relaxar o paciente: conversar
durante o exame, mandar o paciente olhar para o teto, realizar clculos, etc. Outras manobras sero
dadas em relao a algumas pesquisas em particular.
Orbicular das plpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo: ponte; via aferente, V; via
eferente, VII.
Percusso do mento ou da arcada dentria inferior (usar esptula) leva contrao do masseter com
elevao da mandbula.
Respostas: tais reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condies normais. Estaro vivos
ou exaltados em processos cerebrais difusos supranucleares (arteriosclerose, Parkinson, sfilis,
sndrome pseudobulbar, etc).
Obs.: os reflexos relativos aos membros sero apenas citados, visto serem por demais conhecidos.
- Membros superiores
- Membros inferiores
Manobra de sensibilizao: exercer sobre o p do paciente uma ligeira flexo; coloc-lo ajoelhado
sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o p sobre a outra perna e exercer uma
flexo do p, etc.
Reflexos tnicos
Reflexo tnico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em leso do tronco
cerebral superior, processos enceflicos difusos, paralisia cerebral.
Obs.: contrao ou reflexo ideomuscular percusso direta sobre o msculo; contrao resulta das
funes especificamente musculares (contratilidade e excitabilidade). Abolidos nas miopatias, est
presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas tabes, onde os reflexos profundos
esto abolidos.
Na miotonia a percusso do deltide, eminncia tenar e hipotenar e lngua, determina uma contrao
muscular do tipo tnico, acompanhada de uma descontrao lenta que persiste por vrios segundos.
Sensao vibratria ou palestsica: pesquisa com o diapaso (128 ou 256 ciclos por segundo),
colocado nas salincias sseas. A diminuio da sensibilidade vibratria chama-se hipopalestesia e
aparece em formas incipientes de leso do cordo posterior, assim como a nica alterao em
polirradiculoneurites e leses do lobo parietal. Pode aparecer em diabticos e em velhos.
Tato epicrtico: pesquisa pela capacidade de localizar um estmulo cutneo (topognosia) e pela
discriminao de dois pontos; pela capacidade de reconhecer nmeros ou letras escritas na pele
com objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o teste da
estimulao simultnea. Um estmulo aplicado isoladamente sentido e localizado, porm se forem
aplicados dois estmulos ao mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s acusa o lado normal.
Chama-se a isso fenmeno da extino ou eclipse sensitiva.
Obs.: em alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o teste da estimulao simultnea: um
estmulo aplicado isoladamente sentido e localizado, porm, se forem aplicados dois estmulos ao
mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s acusa o lado normal. Chama-se a isso fenmeno da
extino ou eclipse sensitiva.
Alteraes da sensibilidade
Subjetivas: dores, disestesias sensaes anormais no dolorosas, como formigamento, ferroada,
sensao de eletricidade, umidade ou calor, encontradas nas neuropatias perifricas e alteraes da
sensibilidade visceral crises gastrointestinais nas tabes e paramiloidose.
Obs.: as alteraes da sensibilidade devem ser estudadas quanto extenso, distribuio anatmica e
forma de sensibilidade comprometida.
Sndrome tbida: perda da sensibilidade profunda noo de posio segmentar, tato epicrtico,
sensibilidade vibratria e estereognosia;
Siringomielia: formao de uma cavidade no canal central da medula, interrompendo as fibras que
formam os tractos espino-talmicos laterais quando cruzam o canal central da medula. Ocorre, assim,
perda da sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados na rea correspondente aos dermatomos
da leso, com preservao da sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade ttil
(dissociao);
Sndrome talmica: crises de dor espontnea e, geralmente, pouco localizada, podendo se irradiar por
toda a metade do corpo. Este tipo de dor hiperpatia ocorre devido ao aumento do limiar da
excitabilidade aos estmulos tteis e trmicos, levando o paciente a proteger o membro com as
roupas ou panos. H casos em que at estmulos auditivos se tornam desagradveis.
do mesmo lado da leso (tractos no cruzados), paralisia espstica com sinal de Babinski tracto
crtico-espinal lateral; perda da propriocepo consciente e do tato epicrtico fascculos grcil e
cuneiforme;
do lado oposto leso (tractos cruzados), paralisia da sensibilidade trmica e dolorosa um a dois
dermtomos abaixo do nvel da leso tracto espino-talmico lateral; diminuio do tato protoptico e
presso tracto espino-talmico anterior.
I Nervo olfatrio
O nervo olfatrio formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a lmina crivosa do
etmide. Estes filetes so os axnios das clulas olfatrias localizadas na mucosa olfatria parte
mais alta das fossas nasais e terminam no bulbo olfatrio. Fazem sinapse com as clulas mitrais e
seguem para o rinencfalo, que faz parte do sistema lmbico. um nervo essencialmente sensitivo.
Geralmente a queixa do paciente diz respeito a sensaes gustativas, mas se bem interrogado, nota-se
que o paciente sente gosto salgado, cido, amargo sendo que sua sensao diz respeito s
apreciaes mais finas, ligadas olfao.
Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando substncias bem
conhecidas como caf, fumo, perfumes. No usar produtos irritantes como amonaco, que
estimulariam o trigmeo, gerando um reflexo nasolacrimal.
Alteraes da olfao
Anosmia: perda da sensibilidade olfatria.
As causas mais comuns dessas alteraes so: resfriados (hiposmia), tumores nas fossas nasais,
fraturas de crnio, tumores cerebrais meningiomas, craniofaringiomas, diabetes, tabes, etc.
II Nervo ptico
O nervo ptico se origina na retina a partir das clulas sensitivas; emerge prximo ao plo posterior
do bulbo ocular, sendo este ponto denominado papila. Neste ponto, faltam todas as camadas
retinianas, com exceo das internas, no sendo ele, portanto, sensvel luz, e correspondendo ao
ponto cego do campo visual.
Penetra no crnio atravs do canal ptico, unindo-se ao nervo ptico do outro lado, formando assim o
quiasma ptico em cima da sela trcica. A ocorre o cruzamento de parte de suas fibras as que se
originam na metade nasal da retina; as de metade temporal continuam at o tracto ptico sem se
cruzarem com as do lado oposto.
Os tractos pticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axnios dos neurnios do corpo
geniculado lateral constituem a radiao ptica tracto geniculo-calcarino, e terminam na rea
visual, rea 17, no sulco calcarino do lobo occipital, relacionando-se ainda com as reas 18 e 19.
Importante lembrar que as fibras ventrais da radiao ptica formam uma ala ala temporal ou de
Meyer em relao ao lobo temporal. Tumores no lobo temporal, situados adiante do nvel em que
se localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a radiao ptica.
Campo visual o limite da viso perifrica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o
campo nasal sobre a retina temporal.
Pesquisa:
cegueira perda total da viso por leso em qualquer parte do aparelho visual, desde a crnea at o
crtex cerebral;
Campo visual este exame permite uma localizao bastante precisa da leso na via ptica. O
exame mais fiel a campinetria, porm podemos, com a colaborao do paciente, obter um bom grau
de exatido. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez, face a face com o examinador,
devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho direito do paciente, a fim de ter um
parmetro de normalidade. Aproxima-se aos poucos um objeto ou mo, ou dedo, da periferia
para o centro e anota-se as alteraes. Repetir a operao no setor superior, inferior, externo e
interno.
Hemianopsia: a perda de viso suprimindo a metade do campo visual de cada olho. Podem ser
homnimas e heternimas;
hemianopsias heternimas causadas por leses no quiasma ptico com interrupo das fibras
cruzadas provenientes da metade nasal da retina, causando o aparecimento de uma hemianopsia
bitemporal ou das fibras diretas (metade temporal da retina), causando hemianopsia binasal, muito
rara.
hemianopsias homnimas causadas por leso nas vias pticas retroquiasmticas, interrompendo
fibras na metade temporal da retina ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando
cegueira no campo nasal de um olho e temporal do outro. Lembrar que so
congruentes leso em qualquer ponto das vias retroquiasmticas quiasma at cissura calcarina;
incongruentes leso no tracto ptico quiasma at o corpo geniculado lateral, tendo, portanto, valor
de localizao. importante por apresentar-se assimtrica, sendo o defeito mais extenso do lado
lesado.
Obs.: nas leses do corpo geniculado lateral, ou acima dele, h conservao do reflexo fotomotor.
homnima do quadrante superior leses do lobo temporal envolvendo as radiaes pticas perto do
ventrculo temporal;
homnima do quadrante inferior leses das radiaes pticas superiores ou da rea calcarina.
Fundo de olho: pesquisa feita com o oftalmoscpio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo
ptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as artrias e trajeto mais sinuoso.
Visualizar os bordos da papila, que devem ser ntidos, sendo o temporal normalmente mais plido
que o nasal. Observar na retina: vaso, pigmentao, presena ou no de hemorragias e exsudatos.
atrofia tica primria: papila branca com bordos ntidos. Por exemplo, na esclerose mltipla e sfilis;
atrofia tica secundria: ps-edema, papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre;
neurite retrobulbar: nem o paciente nem o mdico enxergam. O paciente apresenta perda de viso,
porm no se visualizam alteraes no fundo do olho;
O III inerva os msculos elevador da plpebra, reto superior, reto inferior, reto medial e oblquo
inferior, alm do msculo ciliar e esfncter da pupila.
Contrao pupilar: pesquisa feita atravs de incidncia de um feixe brilhante de luz em posio
ligeiramente lateral a um olho a incidncia frontal da luz pode produzir reao de convergncia.
Como resposta, teremos a contrao pupilar rpida. Repetir a manobra no outro olho e comparar as
reaes. Esta a pesquisa do reflexo fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se
o feixe luminoso em um dos olhos e verifica-se se tambm houver reao no olho contrateral.
Claude Bernard-Horner; miose, com reflexos pupilares normais, ptose parcial da plpebra superior e
enoftalmia. Causado por leso nas fibras simpticas, pode surgir em leses C8-T3 e leses centrais.
A presena de abalos nistagmides indica que o msculo insuficiente para manter determinada
posio.
Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lpis; a seguir,
deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em todas as direes,
demorando aproximadamente cinco segundos em cada posio. Observar a simetria dos movimentos
oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo.
paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo, impossibilidade de mover o olho para o alto,
para baixo e para dentro. Presena de diplopia horizontal. Acompanha-se de pupila midritica,
arreflexia luz, acomodao e convergncia;
paralisia incompleta; leso no ncleo ou intra-orbitrria. Reto medial: estrabismo divergente, diplopia
horizontal. Reto superior: limitao elevao do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado
para baixo, diplopia vertical. Oblquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro,
diplopia vertical.
Leso do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em aduo, diplopia vertical. O
paciente mantm a cabea virada para o outro lado e um pouco abaixada, como atitude
compensatria para evitar a diplopia.
Leso do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabea para o lado paralisado.
esclerose mltipla.
Paralisia de funo:
Sndrome de Foville; causada por leso da poro causal da protuberncia, constitui a paralisia da
lateralidade. Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado
da leso, ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto leso, olham para a hemiparesia.
V Nervo Trigmeo
um nervo sensitivo-motor.
Obs.: o ngulo da mandbula tem sua sensibilidade superficial mediada pelos segmentos cervicais
superiores.
A raiz motora constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando os msculos
responsveis pela mastigao: masseter, temporal, pterigideo interno e externo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ngulos da mandbula e palpar os msculos,
ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. Compara-se ento as contraes
musculares. Em seguida, coloca-se a mo em baixo da mandbula e pede-se ao paciente para abrir a
boca. Os msculos pterigideos so responsveis pela diduo da mandbula. Em caso de leso, h
desvio do queixo para o lado paralisado, em razo da ao do pterigideo externo contralateral
boca oblqua ovalada.
O nervo intermdio leva estmulos secretores s glndulas lacrimais, via nervo grande petroso
superficial, e s glndulas salivares, submandibular e sublingual. Lembrar que apesar do nervo facial
passar pela partida, esta inervada pelo IX nervo. A parte sensitiva responsvel pela gustao,
sabor doce, salgado, azedo e amargo dos 2/3 anteriores da lngua.
A parte motora responsvel pela inervao dos msculos da face-mmica, plastima e estapdio.
Pesquisa: observar presena de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas nasolabiais; ato de
piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presena de lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alteraes na
gustao.
Mandar o paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com fora, assobiar. Para observar
o platisma, mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes ao mesmo tempo.
paralisia facial perifrica; leso do nervo motor inferior ou do prprio nervo, tendo como principais
caractersticas ser homolateral leso e acometer toda a metade da face, podendo estar associada
leso do VIII nervo. Nela observamos a presena de lagoftalmo dficit do msculo orbicular do
olho, ocasionando seu fechamento incompleto, sendo a crnea recoberta pela plpebra superior e
ficando parte da esclertica visvel; sinal de Bell, que consiste na rotao do olho para cima e para
fora, acompanhado das manifestaes anteriores.
Causas: a mais comum a frigore, idioptica; diabetes, infeces, poliomielite (na criana),
tumores do ngulo pontocerebelar, fraturas do rochedo, etc.
Paralisia facial central: causada por leses supranucleares. contralateral leso, acomete o andar
inferior da face, poupando o superior, j que as fibras crtico-nucleares que vo para os neurnios
motores e o ncleo do facial que invervam os msculos da metade superior da face so hetero e
homolaterais.
Causas: AVC, neoplasias, doenas desmielinizantes.
O VIII nervo tem origem no labirinto; a poro coclear recebe os impulsos atravs das clulas
ciliadas do rgo de Corti. As vibraes sonoras so transmitidas atravs da membrana timpnica
(conduo area) e dos ossculos do ouvido, ou diretamente atravs dos ossos do crnio (conduo
ssea), colocando em movimento a endolinfa da cclea e estimulando as clulas ciliadas do gnglio
de Corti.
A poro vestibular tem origem nas clulas do gnglio de Scarpa no assoalho do meato acstico
interno. Ele transmite sensaes dos canais semicirculares, utrculo e sculo.
Depois de suas origens nos gnglios de Corti e Scarpa, os axnios se unem, formando o tronco
nervoso vestbulo-coclear, que mantm relao com o nervo facial e intermdio no seu trajeto intra e
extrapetroso. A partir do meato acstico interno, ele atravessa o ngulo ponto-cerebelar, mantendo
relaes a este nvel com o V e VI e nervos cranianos. Na parte lateral do bulbo, eles se separam.
Nervo coclear
A frao coclear transmite os impulsos sonoros aos ncleos cocleares na ponte, com transmisso
bilateral dos lemniscos laterais aos corpos geniculados laterais e giro superior (giro transverso de
Heschl) de cada lobo temporal. O fato de haver entrecruzamento parcial de suas fibras previne a
ocorrncia de surdez causada por leso cerebral unilateral.
A leso deste nervo leva a queixas como: presena de tinidos ou zumbidos, diminuio ou perda de
audio e, em caso de leso central, pode haver presena de alucinaes auditivas.
A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com surdez moderada
a 1m. Avaliao mais fiel feita atravs da audiometria.
O uso do diapaso d informes mais especficos, permitindo a comparao entre a conduo ssea
vibrar o diapaso e colocar na mastide ou no vrtice do crnio e a conduo area vibrar o
diapaso e colocar prximo ao conduto auditivo externo.
Prova de Schwabach: comparao entre o tempo de percepo ssea do paciente e o de uma pessoa
normal.
Prova de Rinne: comparao entre o tempo de percepo de conduo ssea e area do paciente,
sendo a ltima normalmente maior do que a primeira.
Surdez de conduo: diminuio ou perda da audio por via area, com conservao ou exaltao da
ssea. Prova de Rinne negativa; prova de Weber com lateralizao para o lado lesado.
Surdez de Percepo: diminuio ou perda da audio por via area e ssea. Prova de Rinne positiva;
prova de Weber com lateralizao para o lado no afetado.
Obs.: lembrar que na otosclerose h presena de tinido sem vertigem, podendo haver paracusia o
paciente ouve melhor na presena de barulhos altos. Na surdez por leso nervosa, o paciente no
consegue ouvir na presena de outros rudos.
Outras respostas reflexas podem ser usadas em crianas, pacientes semicomatosos ou em casos de
histeria, sendo a mais usada a pesquisa do reflexo ccleo-palpebral.
Nervo vestibular
A frao vestibular do VIII nervo craniano tem importantes conexes com a medula espinhal,
diversas regies do crtex cerebelar, ncleos dos nervos culo-motores, do vago, glossofarngeo e
espinhal. O sistema vestibular responsvel pela manuteno do equilbrio esttico e dinmico,
recebendo no labirinto as excitaes determinadas pela movimentao da cabea, especialmente
rotao, transmitindo-as ao cerebelo e substncia reticular do tronco cerebral.
A leso desta poro vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem a sensao
subjetiva de rotao do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos.
Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de palidez, podendo ocorrer nuseas e vmitos.
As leses podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpreos ipsolaterais e presena de
nistagmo e vertigens para o lado oposto. J nas leses irritativas, h aumento de excitabilidade do
lado lesado, podendo ocorrer preponderncia do lado lesado sobre o lado so.
A semiologia deste nervo engloba provas otolgicas, realizadas por otorrinolaringologistas e algumas
outras pesquisas:
pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela, prova dos braos estendidos e da indicao de
Barny, j citadas em outros itens;
O nistagmo espontneo pesquisado com a cabea em posio normal, mandando-se o paciente olhar
nas diversas posies. O de posio s ocorre em determinadas posies da cabea; deve-se mudar a
posio espacial da cabea do paciente, lenta e sucessivamente.
Lembrar que o olhar em posies extremas pode desencadear nistagmo fisiolgico. Lembrar, ainda,
que nas leses perifricas o nistagmo esgotvel, e nas centrais, inesgotvel. Geralmente o
aparecimento do nistagmo acompanhado de sensao vertiginosa.
IX Nervo glossofarngeo
X Nervo vago
O IX nervo, o glossofarngeo, um nervo misto, com funes motoras, sensitivas e vegetativas. Ele
emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, sendo as fibras
motoras originrias do ncleo ambguo. Estes filamentos se unem para formar o nervo
glossofarngeo, que sai do crnio pelo forame jugular; apresenta dois gnglios sensitivos, o jugular ou
superior, e o petroso ou inferior. A partir da, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da
lngua e faringe, dando ainda os ramos carotdeos.
As fibras motoras se destinam aos msculos farngeos; as sensitivas degustao do 1/3 posterior da
lngua e sensibilidade do 1/3 posterior da lngua, faringe, vula, tuba auditiva, seio e corpo carotdeo;
e os autonmicos inervam a glndula partida.
O comprometimento das fibras motoras ser avaliado junto com o X nervo. Outras alteraes causam
diminuio da gustao ou hipersecrees salivares.
O X nervo craniano, o vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos.
um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo do crnio pelo forame jugular, percorre o
pescoo e o trax, terminando no abdome. Neste longo trajeto d origem a ramos que inervam a
laringe e a faringe, e entra na formao dos plexos viscerais que inervam as vsceras torcicas e
abdominais.
A semiologia do nervo vago relacionada sua funo motora e feita conjuntamente com avaliao
do glossofarngeo. A queixa do paciente diz respeito disfasia, em que lquidos refluem pelo nariz, e
alteraes de voz voz rouquenha ou anasalada.
Observar o palato e a vula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e EH, anotando
movimentao e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo h o repuxamento global para o lado so,
da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana, sinal da cortina de Vernet.
Reflexo palatino ou uveal excitao da parte lateral e inferior da vula com esptula ou estilete,
resultando na elevao do palato mole e retrao da vula.
Leses nucleares so comuns e podem ser decorrentes de tumores, alteraes vasculares (artria
vertebral), degenerativas e infecciosas.
XI Nervo acessrio
um nervo puramente motor, composto pela fuso de dois nervos de origem diversa: o nervo
acessrio bulbar, que se origina no ncleo ambguo, e o nervo acessrio espinhal, originado nos cinco
primeiros segmentos da medula cervical. O acessrio espinhal penetra no crnio pelo forame megno
e se dirige ao forame jugular, onde se funde ao acessrio bulbar, saindo do crnio na mesma bainha
do vago, mas separado deste por uma projeo da aracnide. Passado o forame jugular, volta a
separar-se em ramo externo que inerva os msculos esternoclidomastide e trapzio, e ramo
interno responsvel pela inervao da laringe.
Lembrar que o msculo esternoclidomastide inervado tambm pelo segundo nervo cervical e o
trapzio pelos ramos do terceiro e quarto nervos cervicais.
Leses do nervo acessrio bulbar causam alteraes na voz e dificuldade na respirao. Sua pesquisa
direta feita por otorrinolaringologistas.
Pesquisa do ramo espinhal
Mandar o paciente rodar a cabea para um lado e outro, contra a resistncia do examinador, palpando
o msculo esternoclidomastide, aps a inspeo e palpao em repouso.
Para avaliar o msculo trapzio, observar se os ombros esto no mesmo nvel. Pedir ao paciente que
estenda a cabea contra a ao do examinador e observar a contrao de ambos os trapzios. A
contrao unilateral do msculo eleva o ombro deste lado e inclina a cabea para o mesmo lado.
Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar alteraes de excurso do ombro,
hipotonia ou diminuio da contrao muscular.
Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braos para a frente e um pouco para
baixo. Se houver comprometimento do trapzio, os dedos deste lado ultrapassam os dedos do lado
so.
Os ncleos de ambos os nervos hipoglosso, quase justapostos na linha mdia, so unidos por
numerosas fibras comissurais. O centro cortical na poro inferior do giro pr-central, no interior da
cissura de Sylvius.
A semiologia deste nervo se resume pesquisa de alteraes trficas e motoras da lngua, visto o
mesmo inervar a musculatura intrnseca da lngua responsvel pelo tamanho, movimentos de
encurtamento e alongamento, destinada s funes de fala, mastigao e deglutio e a
musculatura extrnseca, responsvel pela movimentao da protuso da lngua, movimento para um
lado e outro, etc.
Mandar o paciente pr a lngua para fora e observar os desvios. Lembrar que desvios em repouso
apontam para o lado so, por ao no compensadora dos msculos comprometidos. Ao pr-se a
lngua para fora, o desvio para o lado da leso, por ao do genioglosso, que projeta a lngua para a
frente e desvia para o lado oposto.
Pela mesma razo, o paciente consegue fazer salincia na bochecha do lado lesado e no consegue
faz-lo do lado so.
Estas alteraes so encontradas nas leses perifricas do nervo. Leses centrais so geralmente
bilaterais.
Palavra e linguagem
Algumas alteraes so a dislalia, a disartria, as afasias e a palavra escandida (tpica de leso
cerebelar).