Você está na página 1de 6

Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 ARTIGO DE REVISO

Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento*


Shoulder impingement syndrome. Diagnosis and management
Antnio Bento de Castro1
*Recebido do Centro Mineiro de Tratamento da Dor. Belo Horizonte, MG.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnstico pre- CONCLUSO: A sndrome do impacto do ombro


ciso das entidades nosolgicas responsveis pela sn- muito comum e o seu diagnstico feito pela anamnese,
drome do impacto do ombro imprescindvel para se exame fsico e exames imaginolgicos. A maioria dos
obterem bons resultados do tratamento. O objetivo deste casos resolvida pelo tratamento conservador que inclui
estudo foi revisar e atualizar o diagnstico e tratamento os anti-inflamatrios, a fisioterapia e a infiltrao intra-
da sndrome do impacto do ombro. capsular do ombro com anestsico local e corticoide e o
CONTEDO: Ombro doloroso um termo empregado tratamento cirrgico reservado para aqueles casos no
para denominar diversas entidades dolorosas que ocor- resolvidos pelo tratamento clnico e os que apresentam
rem na cintura escapular como a sndrome do impacto, a ruptura total dos tendes do manguito rotatrio.
capsulite adesiva e a osteoartrite glenoumeral e acromio- Descritores: Dor, ombro congelado, ombro doloroso,
clavicular. A sndrome do impacto do ombro produzida sndrome do impacto do ombro.
pelo atrito dos tendes dos msculos do manguito ro-
tatrio e do tendo da cabea longa do bceps, em sua SUMMARY
passagem pelo arco coracoacromial. muito frequente,
s sendo suplantada, do ponto de vista epidemiolgico, BACKGROUND AND OBJECTIVES: The precise
pelas cefalias e dores de coluna. Seu diagnstico feito diagnosis of nosologic entities responsible for the shoul-
pela anamnese, exame fsico e exames de imagens e o der impingement syndrome is critical for a successful
tratamento conservador resolve a maior parte dos casos, management. This study aimed at reviewing and up-
sendo o tratamento cirrgico indicado apenas para aque- dating shoulder impingement syndrome diagnosis and
les pacientes que no se beneficiam do tratamento con- management.
servador e quando apresentam ruptura total dos tendes CONTENTS: Painful shoulder is a term used to de-
do manguito rotatrio. fine several painful entities at the scapular waist, such
as impingement syndrome, adhesive capsulitis and gle-
nohumeral and acromioclavicular osteoarthritis. Shoul-
der impingement syndrome is produced by the attrition
of tendons of rotator cuff muscles and the tendon of the
1. Ttulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira long biceps head, when crossing the coracoacromial
de Anestesiologia (TSA-SBA); Membro Co-Fundador da arch. It is very frequent, being only second, in epidemio-
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED); Mem- logical terms, to headache and back pain. It is diagnosed
bro Co-Fundador e Presidente (1995-1996) da Sociedade by anamnesis, physical and imaging exams and conser-
Mineira de Estudo da Dor (SOMED); Co-Fundador e Mem- vative management resolves most cases, being surgery
bro do Corpo Clnico Interdisciplinar do Centro Mineiro de indicated only for patients not benefiting from conser-
Tratamento da Dor, Belo Horizonte, MG.
vative management and when there is total rupture of
Endereo para correspondncia:
rotator cuff tendons.
Dr. Antnio Bento de Castro CONCLUSION: Shoulder impingement syndrome is
Rua Matias Cardoso, 268/301 very common and is diagnosed by anamnesis, physical
30170-050 Belo Horizonte, MG. and imaging exams. Most cases are resolved with conser-
E-mail: bento@bhlink.com.br vative management, including anti-inflammatory drugs,

174 c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor


Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179

physical therapy and shoulder intracapsular infiltration


with local anesthetics and steroids. Surgery is indicated
for cases not resolved with clinical management and for
those with total rupture of rotator cuff tendons.
Keywords: Frozen shoulder, pain, painful shoulder,
shoulder impingement syndrome.

INTRODUO

Ombro doloroso um termo genrico empregado


por muitos profissionais da rea da sade para denomi-
nar diversas entidades dolorosas especficas que ocor-
rem na cintura escapular. As causas mais comuns so:
a sndrome do impacto do ombro, a capsulite adesiva
tambm chamada de ombro congelado, e a osteoartrite
glenoumeral e acromioclavicular.
A sndrome do impacto do ombro uma entidade do-
lorosa produzida pelo atrito dos tendes dos msculos
supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapu- Figura 1 Localizao da dor na sndrome do impacto do ombro
lar do manguito rotatrio e do tendo da cabea longa direito.
do bceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial Fonte: arquivos do autor.

- processo coracoide, ligamento coracoacromial e borda escovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentear
ntero-inferior do acrmio. Esta sndrome foi descrita os cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas ou
pela primeira vez em 1972 por Neer1, porm Henrichs e palets. Todas estas atividades produzem movimentos
Stone2 relataram ter a mesma sido previamente descrita de abduo e rotao, interna e externa do brao. A sn-
em 1867. drome mais comum na idade avanada. Nas pessoas
Trata-se de uma sndrome dolorosa das mais frequentes, mais jovens est relacionada a certas atividades e profis-
s sendo suplantada, do ponto de vista epidemiolgico, ses como atletas, nadadores, mergulhadores, fiscais de
pelas cefalias em geral e pelas dores de coluna. Nos trnsito e trabalhadores braais.
Estados Unidos, no ano 2000, o custo direto para o trata-
mento do ombro doloroso foi de 7 bilhes de dlares3. Exame fsico
Revendo e analisando os pronturios eletrnicos do ban- Inicia-se pela palpao do ombro e do tendo da cabea
co de dados de 23 anos de atividade da Clnica de Dor, longa do bceps braquial em seu trajeto dentro do sulco
verificou-se que no perodo de 1985 a 2007, foram avaliados, intertubercular (bicipital) do mero. A seguir, pede-se
diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores das para o paciente fazer a abduo ativa do brao (Figura
mais diferentes sndromes dolorosas, sendo que entre 2). Quando a abduo do brao produz dor no ombro
eles 268 pacientes eram portadores da sndrome do im- homlogo, sugere acometimento do msculo supraespinal.
pacto do ombro, em seus diferentes estgios. A seguir fazem-se os movimentos de rotao interna
e externa do brao. Dor no ombro homlogo aos mo-
DIAGNSTICO

fundamentalmente baseado na trade anamnese, exame


fsico e exames de imagens.

Anamnese
O paciente relata dor no ombro que, quase sempre, se
propaga para o trapzio superior e para a face latero-
externa do brao homlogo (Figura 1). A dor pode ser
contnua ou intermitente e diria, de predominncia no-
turna. desencadeada, ou exacerbada por atividades da Figura 2 Movimento de abduo do brao.
vida diria como movimentar o membro superior para Fonte: arquivos do autor.

175
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento

vimentos de rotao interna sugere acometimento do


subescapular. A rotao externa dolorosa do mesmo om-
bro sugere leses dos msculos infraespinal e redondo
menor. Estas dores so geralmente causadas por tendi-
nite, ruptura parcial ou total dos tendes e bursite subac-
romial-subdeltidea.
Entretanto, o modo mais prtico de examinar estes ms-
culos e tendes fazer com que o paciente execute os
movimentos associados de aduo e rotao interna e de
abduo e rotao externa do brao. A abduo e rotao
interna so feitas pedindo-se ao paciente para abduzir
o brao e lev-lo regio torcica do lado oposto, com
a mo espalmada para trs (Figura 3). Se esta manobra
produz dor no ombro homlogo, sugestiva de leses
do subescapular. Os movimentos associados de abduo
e rotao externa so pesquisados, instruindo o paciente Figura 4 Movimentos de abduo e rotao externa do brao.
a abduzir o brao e levar a mo parte lateral oposta Fonte: arquivos do autor.
da regio cervical posterior, com a mo espalmada para
dentro (Figura 4). Se esta manobra produzir dor no om-
bro homlogo, podem estar presentes leses dos mscu-
los infraespinal e redondo menor.

Figura 5 Os pontos-gatilho mais comuns localizam-se nos mscu-


los trapzio superior, supraespinal e infraespinal.
Fonte: arquivos do autor.
Figura 3 Movimentos de abduo e rotao interna do brao
Fonte: arquivos do autor. Exames complementares
Os exames complementares so necessrios para confir-
Pontos-gatilho associados mar os achados obtidos pelo exame fsico. Empregam-
Examinam-se, a seguir, os msculos trapzio superior, se, na rotina diria, a radiografia e a ultrassonografia
supraespinal e infraespinal, que so locais comuns de do ombro. A radiografia de, preferncia digital, pode
pontos-gatilho (Figura 5) associados sndrome do im- mostrar desmineralizao ssea, focos de calcificao e
pacto do ombro. Estes pontos-gatilho, quando no so osteoartrose regional. A ultrassonografia, que de baixo
detectados, localizados com preciso e inativados du- custo, pode revelar ruptura parcial ou completa de um
rante o tratamento (Figura 6), so responsveis pela per- ou mais tendes, bursite subacromial/subdeltoidea, der-
petuao da dor do paciente, no obstante o tratamento rame articular e microfocos de fibrose tendinosa por ten-
eficiente, mas isolado, da sndrome do impacto do ombro. dinopatia prvia.

176
Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179

1. Repouso e limitao dos movimentos articulares do


ombro doloroso so necessrios durante a fase aguda do
processo.
2. Medicamentos so empregados os anti-inflamatrios
no esteroides (AINES), respeitadas suas contra-indica-
es, podendo-se associar os miorrelaxantes. Quase to-
dos os pacientes, quando chegam clnica de dor, fizeram
uso de AINES, miorrelaxantes e outros analgsicos, sem
obter alvio prolongado ou abolio permanente da dor.
3. Fisioterapia estudo recente do Departamento de Or-
topedia da Clnica de Cleveland, USA7 afirma que a fi-
sioterapia a teraputica principal e mais importante para
o tratamento da sndrome do impacto do ombro. Estudo
prospectivo aleatrio8 concluiu que todos os pacientes
apresentaram melhora da dor, tratados apenas com tera-
pia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado9
sugere que um programa de exerccio domstico pode
Figura 6 Infiltrao intracapsular do ombro direito por via de aces- ser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as fun-
so posterior.
Fonte: arquivos do autor.
es em operrios portadores de ombro doloroso. Por sua
vez, Desmeules e col.10, fazendo uma reviso de estudos
Reserva-se a artro-ressonncia magntica, de custo mais controlados aleatrios que avaliaram a efetividade de
elevado, aos casos que necessitam de tratamento cirr- exerccios teraputicos e terapia manual, concluram que
gico e naqueles que apresentam dor persistente aps trs existe evidncia limitada de sua eficcia para pacientes
meses de tratamento conservador. portadores dessa sndrome. Outros autores11 preconizam
que, nas primeiras seis semanas, deve-se tratar apenas
CLASSIFICAO com AINES e fisioterapia. No havendo bons resultados
aps este perodo, deve-se substituir o AINE e associar
Feitos a anamnese, o exame fsico e os exames de ima- corticoide por via subacromial.
gens, o caso deve ser analisado de acordo com a clas- oportuno ressaltar que as diversas formas de fisiotera-
sificao da sndrome do impacto, que importante para pia devem sempre ser programadas, orientadas e super-
orientar o tratamento e as possibilidades prognsticas. visionadas por fisiatras e fisioterapeutas.
Neer4, em 1983, classificou a sndrome do impacto em 3
estgios, a seguir descritos: CONDUTAS SEMI-INVASIVAS
Estgio I Dor aguda, edema e hemorragia da bolsa
subacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendes So constitudas pela infiltrao intracapsular do ombro,
regionais. Ocorre mais frequentemente em pacientes at pela inativao de pontos-gatilho das sndromes miofas-
25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso ex- ciais frequentemente associadas e pela acupuntura.
cessivo dos membros superiores. Infiltrao intracapsular do ombro: trata-se de alter-
Estgio II Fibrose e tendinite, mais comuns em pa- nativa teraputica das mais efetivas (Figura 6), sendo
cientes na faixa etria entre 25 e 40 anos. sua indicao e sua eficcia teraputica corroboradas
Estgio III Ruptura parcial ou total de um ou mais dos pela maioria dos estudos7,12. feita empregando-se 3 mL
tendes do manguito rotatrio e do tendo da cabea de bupivacana a 0,5% sem vasoconstritor associados
longa do bceps braquial. 10 mg de dexametasona.
Alguns autores entendem que as injees de corticoide
TRATAMENTO podem enfraquecer os tendes, levando s modificaes
histolgicas. Estas infiltraes no apresentam efeitos
Conservador colaterais indesejveis12,13. Nos casos de pacientes por-
A grande maioria dos casos pode ser totalmente resolvida tadores de ruptura total de tendes, sujeitos tratamento
pelo tratamento conservador, dispensando o tratamento cirrgico, no devem ser feitas mais que duas sesses de
cirrgico5,6. infiltrao intracapsular com corticoide, a fim de evitar o

177
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento

possvel enfraquecimento dos tendes a serem reparados ponto(s)-gatilho que (so) marcado(s) com tinta in-
cirurgicamente7. Uma provvel contra-indicao relativa delvel. A compresso do(s) ponto(s) dispara dor referi-
a diabetes mellitus, pois o corticide pode elevar tem- da no ombro, no brao e mesmo no antebrao homlogo.
porariamente a glicemia. Se a opo for pelo agulhamento seco, pode-se usar uma
A infiltrao intracapsular do ombro leva abolio da agulha de acupuntura que lentamente inserida, at que
dor, possibilitando a melhor aceitao das condutas de sua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dor
fisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via referida. Neste momento se faz repetidamente a rotao
posterior e tem como melhor referncia a borda posterior da agulha no ponto. A rotao da agulha o principal fa-
do acrmio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo tor responsvel pela inativao do ponto-gatilho.
da borda do osso (Figura 6). Quando mal conduzida, o A alternativa teraputica mais eficiente consiste na ina-
principal fator responsvel pela falta de bons resultados tivao do ponto-gatilho com a injeo de 2 mL de li-
da tcnica e mesmo pela exacerbao da dor j pr- docana ou bupivacana a 0,25% sem vasoconstritor, as-
existente, que quase sempre ocorre quando o bisel da sociados ou no 10 mg de dexametasona, com agulha
agulha lesa o peristeo dos ossos ou um dos tendes na descartvel 30 x 7 (Figura 7). Aprofunda-se lentamente
proximidade de sua insero nos tubrculos do mero. a agulha, at que seu bisel penetre no ponto-gatilho,
Inativao de pontos-gatilho: muito comum, simul- quando disparada a dor referida e injeta-se lentamente
taneamente com a sndrome do impacto do ombro, a a soluo anestsica. Algumas vezes necessrio repetir
presena de pontos-gatilho (Figura 5), produzindo sn- o procedimento poucos dias depois, a fim de inativar to-
dromes miofasciais, principalmente nos msculos tra- talmente o ponto-gatilho.
pzio superior, supraespinal e infraespinal.
de suma importncia fazer o diagnstico diferencial en-
tre a dor causada pela sndrome do impacto do ombro e a
responsvel pelas sndromes miofasciais regionais. A dor
da sndrome do impacto do ombro limita-se ao territrio
do trapzio superior, do ombro e da face ltero-externa
do brao, nunca ultrapassando o cotovelo homlogo
(Figura 1). A dor causada pelas sndromes miofasciais
do supra-espinal e infra-espinal localiza-se no trapzio
superior, ombro e em toda a face ltero-externa do brao
e antebrao homlogos (Figura 5). O exame neurolgico
pode detectar, em muitos casos, hipoalgesia e hipoeste-
sia nos dermtomos homlogos C5 e C6, imitando todos
os distrbios sensitivos das cervicobraquialgias causa-
das pelas radiculopatias compressivas cervicais. Estas Figura 7 - Inativao do ponto-gatilho pela infiltrao de anestsico
local associado ou no a corticoide.
so as razes por que estas sndromes miofasciais so Fonte: arquivos do autor.
frequentemente confundidas com as radiculopatias cer-
vicais pelos mdicos menos experientes. Acupuntura Trata-se de uma tcnica complementar,
Diagnosticada uma sndrome miofascial associada, adjuvante, indicada por vrios autores. feita geral-
necessria a inativao do(s) ponto(s)-gatilho, feita pelo mente em trs sesses semanais pelo perodo de trs se-
agulhamento seco ou pela infiltrao destes pontos manas. Alguns pacientes, imediatamente aps as sesses
(Figura 6). Esta infiltrao feita com 2 a 3 mL de li- de acupuntura, foram encaminhados Medicina fsica
docana ou bupivacana a 0,25% sem vasoconstritor, as- e submetidos a vrios tipos de fisioterapia, relatando,
sociada a pequena dose de corticoide14,15. A negligncia quase todos eles, melhor aceitao destas tcnicas.
em procurar, encontrar e inativar estes pontos-gatilho a
principal causa pela persistncia da dor. TRATAMENTO CIRRGICO
A inativao destes pontos-gatilho merece considerao
especial, tal a sua frequncia e a importncia de sua ina- Est situado no pice da escada de tratamento e somente
tivao para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando casos selecionados exigem o procedimento cirrgico. Se
e comprimindo os msculos trapzio superior, supra- o paciente no obtm resultado positivo e permanente
espinal e infra-espinal, localiza(m)-se com preciso o(s) fisioterapia e infiltrao intracapsular descritas depois

178
Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179

de trs meses de tratamento conservador, dever ser en- drome. Prim Care, 2004;31:789-805.
caminhado avaliao cirrgica7. So duas as indica- 3. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulder
es bsicas para a cirurgia: quando falha o tratamento pain: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. Am
conservador ou quando existe uma ruptura completa de J Orthop, 2005;34(Suppl12):5-9
tendes do manguito rotatrio11. 4. Neer CS2nd. Impingement lesions. Clin Orthop,
A maioria das publicaes recentes indica a descom- 1983;173:70-77.
presso subacromial por artroscopia como a tcnica 5. Paternostro-Sluga T, Zch C. Conservative treatment
mais indicada para o tratamento cirrgico, permitindo o and rehabilitation of shoulder problems. Radiologe,
retorno da maioria dos pacientes as atividades laborati- 2004;44:597-603.
vas e a vida diria. Vrios autores7,14 afirmam que 80% 6. Ecklund KJ, Lee TQ, Tibone J, et al. Rotator cuff tear
a 94% dos pacientes submetidos esta tcnica cirrgica arthropathy. J Am Acad Orthop Surg, 2007;15:340-349.
obtiveram excelentes resultados e que 75% so capazes 7. Codsi MJ. The painful shoulder: when to inject and
de voltar s atividades esportivas, sendo que o tempo de when to refer. Cleve Clin J Med, 2007;74::473-488.
restabelecimento de 3 a 4 meses. 8. Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, et al. The
subacromial impingement syndrome of the shoulder
CONCLUSO treated by conventional physiotherapy, self-training, and
a shoulder brace: results of a prospective, randomized
Qualquer distrbio local que dificulta ou impede a livre study. J Shoulder Elbow Surg, 2004;13:417-423.
passagem dos tendes dos msculos do manguito ro- 9. Ludewig PM, Borstad JD. Effects of at home exercise
tatrio supraespinal, infraespinal, redondo menor, sub- programme on shoulder pain and functional status in
escapular e tendo da cabea longa do bceps em seu construction workers. Occup Environ Med, 2003;60:841-
trajeto dentro do arco coracoacromial pode desencadear 849.
a sndrome do impacto do ombro. Os mais comuns so a 10. Desmeules F, Ct CH, Frmont P. Therapeutic
bursite subacromial/subdeltoidea com ou sem depsitos exercise and orthopedic manual therapy for impinge-
calcreos, as tendinites e as rupturas parciais ou totais ment syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med,
dos tendes do manguito rotatrio e do tendo da cabea 2003;13:176-182.
longa do bceps braquial. Trata-se de uma entidade do- 11. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder im-
lorosa muito comum, s sendo suplantada, do ponto de pingement syndrome. Am J Med, 2005;118:452-455.
vista epidemiolgico, pelas cefalias em geral e pelas 12. Akgn K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subac-
dores de coluna. Seu diagnstico obtido atravs da romial corticosteroid injection beneficial in subacromial
anamnese, do exame fsico e dos exames de imagens impingement syndrome? Clin Rheumatol, 2004;23:496-
representados pela radiografia, pela ultrassonografia e 500.
pela artro-ressonncia magntica. A grande maioria dos 13. Esenyel CZ, Esenyel M, Yesiltepe R, et al. The cor-
casos totalmente resolvida pelo tratamento conserva- relation between the accuracy of steroid injections and
dor que inclui os AINES, a fisioterapia e a infiltrao subsequent shoulder pain and function in subacromial
intracapsular com anestsico local e corticoide. Pou- impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc,
cos casos necessitam do tratamento cirrgico, s sendo 2003;37:41-45.
submetidos cirurgia aqueles no resolvidos pelo trata- 14. Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-based
mento clnico e aqueles que apresentam ruptura total dos soft tissue rheumatology. Part 1: subacromial impinge-
tendes do manguito rotatrio. ment syndrome. J Clin Rheumatol 2003;9:193-199.
15. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeu-
REFERNCIAS tic injection of the shoulder region. Am Fam Physician
2003;67:1271-B
1. Neer CS2nd. Anterior acromioplasty for the chronic
impingement syndrome in the shoulder: a preliminary
report. J Bone Joint Surg Am, 1972;54:41-50. Apresentado em 05 de maro de 2009.
2. Henrichs J, Stone D. Shoulder impingement syn- Aceito para publicao em 28 de maio de 2009.

179