Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 ARTIGO DE REVISO
Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento*
Shoulder impingement syndrome. Diagnosis and management
Antnio Bento de Castro1
*Recebido do Centro Mineiro de Tratamento da Dor. Belo Horizonte, MG.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnstico pre-
ciso das entidades nosolgicas responsveis pela sn-
drome do impacto do ombro imprescindvel para se
obterem bons resultados do tratamento. O objetivo deste
estudo foi revisar e atualizar o diagnstico e tratamento
da sndrome do impacto do ombro.
CONTEDO: Ombro doloroso um termo empregado
para denominar diversas entidades dolorosas que ocor-
rem na cintura escapular como a sndrome do impacto, a
capsulite adesiva e a osteoartrite glenoumeral e acromio-
clavicular. A sndrome do impacto do ombro produzida
pelo atrito dos tendes dos msculos do manguito ro-
tatrio e do tendo da cabea longa do bceps, em sua
passagem pelo arco coracoacromial. muito frequente,
s sendo suplantada, do ponto de vista epidemiolgico,
pelas cefalias e dores de coluna. Seu diagnstico feito
pela anamnese, exame fsico e exames de imagens e o
tratamento conservador resolve a maior parte dos casos,
sendo o tratamento cirrgico indicado apenas para aque-
les pacientes que no se beneficiam do tratamento con-
servador e quando apresentam ruptura total dos tendes
do manguito rotatrio.
1. Ttulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira
de Anestesiologia (TSA-SBA); Membro Co-Fundador da
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED); Mem-
bro Co-Fundador e Presidente (1995-1996) da Sociedade
Mineira de Estudo da Dor (SOMED); Co-Fundador e Mem-
bro do Corpo Clnico Interdisciplinar do Centro Mineiro de
Tratamento da Dor, Belo Horizonte, MG.
Endereo para correspondncia:
Dr. Antnio Bento de Castro
Rua Matias Cardoso, 268/301
30170-050 Belo Horizonte, MG.
E-mail: bento@bhlink.com.br
174 c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
CONCLUSO: A sndrome do impacto do ombro
muito comum e o seu diagnstico feito pela anamnese,
exame fsico e exames imaginolgicos. A maioria dos
casos resolvida pelo tratamento conservador que inclui
os anti-inflamatrios, a fisioterapia e a infiltrao intra-
capsular do ombro com anestsico local e corticoide e o
tratamento cirrgico reservado para aqueles casos no
resolvidos pelo tratamento clnico e os que apresentam
ruptura total dos tendes do manguito rotatrio.
Descritores: Dor, ombro congelado, ombro doloroso,
sndrome do impacto do ombro.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The precise
diagnosis of nosologic entities responsible for the shoul-
der impingement syndrome is critical for a successful
management. This study aimed at reviewing and up-
dating shoulder impingement syndrome diagnosis and
management.
CONTENTS: Painful shoulder is a term used to de-
fine several painful entities at the scapular waist, such
as impingement syndrome, adhesive capsulitis and gle-
nohumeral and acromioclavicular osteoarthritis. Shoul-
der impingement syndrome is produced by the attrition
of tendons of rotator cuff muscles and the tendon of the
long biceps head, when crossing the coracoacromial
arch. It is very frequent, being only second, in epidemio-
logical terms, to headache and back pain. It is diagnosed
by anamnesis, physical and imaging exams and conser-
vative management resolves most cases, being surgery
indicated only for patients not benefiting from conser-
vative management and when there is total rupture of
rotator cuff tendons.
CONCLUSION: Shoulder impingement syndrome is
very common and is diagnosed by anamnesis, physical
and imaging exams. Most cases are resolved with conser-
vative management, including anti-inflammatory drugs,
 Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179

physical therapy and shoulder intracapsular infiltration

with local anesthetics and steroids. Surgery is indicated
for cases not resolved with clinical management and for
those with total rupture of rotator cuff tendons.
Keywords: Frozen shoulder, pain, painful shoulder,
shoulder impingement syndrome.

INTRODUO

Ombro doloroso um termo genrico empregado

por muitos profissionais da rea da sade para denomi-
nar diversas entidades dolorosas especficas que ocor-
rem na cintura escapular. As causas mais comuns so:
a sndrome do impacto do ombro, a capsulite adesiva
tambm chamada de ombro congelado, e a osteoartrite
glenoumeral e acromioclavicular.
A sndrome do impacto do ombro uma entidade do-
lorosa produzida pelo atrito dos tendes dos msculos
supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapu- Figura 1 Localizao da dor na sndrome do impacto do ombro
lar do manguito rotatrio e do tendo da cabea longa direito.
do bceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial Fonte: arquivos do autor.

- processo coracoide, ligamento coracoacromial e borda
ntero-inferior do acrmio. Esta sndrome foi descrita
pela primeira vez em 1972 por Neer1, porm Henrichs e
Stone2 relataram ter a mesma sido previamente descrita
em 1867.
Trata-se de uma sndrome dolorosa das mais frequentes,
s sendo suplantada, do ponto de vista epidemiolgico,
pelas cefalias em geral e pelas dores de coluna. Nos
Estados Unidos, no ano 2000, o custo direto para o trata-
mento do ombro doloroso foi de 7 bilhes de dlares3.
Revendo e analisando os pronturios eletrnicos do ban-
co de dados de 23 anos de atividade da Clnica de Dor,
verificou-se que no perodo de 1985 a 2007, foram avaliados,
diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores das
mais diferentes sndromes dolorosas, sendo que entre
eles 268 pacientes eram portadores da sndrome do im-
pacto do ombro, em seus diferentes estgios.
DIAGNSTICO
escovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentear
os cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas ou
palets. Todas estas atividades produzem movimentos
de abduo e rotao, interna e externa do brao. A sn-
drome mais comum na idade avanada. Nas pessoas
mais jovens est relacionada a certas atividades e profis-
ses como atletas, nadadores, mergulhadores, fiscais de
trnsito e trabalhadores braais.
Exame fsico
Inicia-se pela palpao do ombro e do tendo da cabea
longa do bceps braquial em seu trajeto dentro do sulco
intertubercular (bicipital) do mero. A seguir, pede-se
para o paciente fazer a abduo ativa do brao (Figura
2). Quando a abduo do brao produz dor no ombro
homlogo, sugere acometimento do msculo supraespinal.
A seguir fazem-se os movimentos de rotao interna
e externa do brao. Dor no ombro homlogo aos mo-

fundamentalmente baseado na trade anamnese, exame

fsico e exames de imagens.

Anamnese
O paciente relata dor no ombro que, quase sempre, se
propaga para o trapzio superior e para a face latero-
externa do brao homlogo (Figura 1). A dor pode ser
contnua ou intermitente e diria, de predominncia no-
turna. desencadeada, ou exacerbada por atividades da Figura 2 Movimento de abduo do brao.
vida diria como movimentar o membro superior para Fonte: arquivos do autor.

175
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento

vimentos de rotao interna sugere acometimento do

subescapular. A rotao externa dolorosa do mesmo om-
bro sugere leses dos msculos infraespinal e redondo
menor. Estas dores so geralmente causadas por tendi-
nite, ruptura parcial ou total dos tendes e bursite subac-
romial-subdeltidea.
Entretanto, o modo mais prtico de examinar estes ms-
culos e tendes fazer com que o paciente execute os
movimentos associados de aduo e rotao interna e de
abduo e rotao externa do brao. A abduo e rotao
interna so feitas pedindo-se ao paciente para abduzir
o brao e lev-lo regio torcica do lado oposto, com
a mo espalmada para trs (Figura 3). Se esta manobra
produz dor no ombro homlogo, sugestiva de leses
do subescapular. Os movimentos associados de abduo
e rotao externa so pesquisados, instruindo o paciente Figura 4 Movimentos de abduo e rotao externa do brao.
a abduzir o brao e levar a mo parte lateral oposta Fonte: arquivos do autor.
da regio cervical posterior, com a mo espalmada para
dentro (Figura 4). Se esta manobra produzir dor no om-
bro homlogo, podem estar presentes leses dos mscu-
los infraespinal e redondo menor.

Figura 5 Os pontos-gatilho mais comuns localizam-se nos mscu-

Figura 3 Movimentos de abduo e rotao interna do brao
Fonte: arquivos do autor.
Pontos-gatilho associados
Examinam-se, a seguir, os msculos trapzio superior,
supraespinal e infraespinal, que so locais comuns de
pontos-gatilho (Figura 5) associados sndrome do im-
pacto do ombro. Estes pontos-gatilho, quando no so
detectados, localizados com preciso e inativados du-
rante o tratamento (Figura 6), so responsveis pela per-
petuao da dor do paciente, no obstante o tratamento
eficiente, mas isolado, da sndrome do impacto do ombro.
los trapzio superior, supraespinal e infraespinal.
Fonte: arquivos do autor.
Exames complementares
Os exames complementares so necessrios para confir-
mar os achados obtidos pelo exame fsico. Empregam-
se, na rotina diria, a radiografia e a ultrassonografia
do ombro. A radiografia de, preferncia digital, pode
mostrar desmineralizao ssea, focos de calcificao e
osteoartrose regional. A ultrassonografia, que de baixo
custo, pode revelar ruptura parcial ou completa de um
ou mais tendes, bursite subacromial/subdeltoidea, der-
rame articular e microfocos de fibrose tendinosa por ten-
dinopatia prvia.

176

Figura 6 Infiltrao intracapsular do ombro direito por via de aces-
so posterior.
Fonte: arquivos do autor.
Reserva-se a artro-ressonncia magntica, de custo mais
elevado, aos casos que necessitam de tratamento cirr-
gico e naqueles que apresentam dor persistente aps trs
meses de tratamento conservador.
CLASSIFICAO
Feitos a anamnese, o exame fsico e os exames de ima-
gens, o caso deve ser analisado de acordo com a clas-
sificao da sndrome do impacto, que importante para
orientar o tratamento e as possibilidades prognsticas.
Neer4, em 1983, classificou a sndrome do impacto em 3
estgios, a seguir descritos:
Estgio I Dor aguda, edema e hemorragia da bolsa
subacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendes
regionais. Ocorre mais frequentemente em pacientes at
25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso ex-
cessivo dos membros superiores.
Estgio II Fibrose e tendinite, mais comuns em pa-
cientes na faixa etria entre 25 e 40 anos.
Estgio III Ruptura parcial ou total de um ou mais dos
tendes do manguito rotatrio e do tendo da cabea
longa do bceps braquial.
TRATAMENTO
Conservador
A grande maioria dos casos pode ser totalmente resolvida
pelo tratamento conservador, dispensando o tratamento
cirrgico5,6.
Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
1. Repouso e limitao dos movimentos articulares do
ombro doloroso so necessrios durante a fase aguda do
processo.
2. Medicamentos so empregados os anti-inflamatrios
no esteroides (AINES), respeitadas suas contra-indica-
es, podendo-se associar os miorrelaxantes. Quase to-
dos os pacientes, quando chegam clnica de dor, fizeram
uso de AINES, miorrelaxantes e outros analgsicos, sem
obter alvio prolongado ou abolio permanente da dor.
3. Fisioterapia estudo recente do Departamento de Or-
topedia da Clnica de Cleveland, USA7 afirma que a fi-
sioterapia a teraputica principal e mais importante para
o tratamento da sndrome do impacto do ombro. Estudo
prospectivo aleatrio8 concluiu que todos os pacientes
apresentaram melhora da dor, tratados apenas com tera-
pia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado9
sugere que um programa de exerccio domstico pode
ser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as fun-
es em operrios portadores de ombro doloroso. Por sua
vez, Desmeules e col.10, fazendo uma reviso de estudos
controlados aleatrios que avaliaram a efetividade de
exerccios teraputicos e terapia manual, concluram que
existe evidncia limitada de sua eficcia para pacientes
portadores dessa sndrome. Outros autores11 preconizam
que, nas primeiras seis semanas, deve-se tratar apenas
com AINES e fisioterapia. No havendo bons resultados
aps este perodo, deve-se substituir o AINE e associar
corticoide por via subacromial.
oportuno ressaltar que as diversas formas de fisiotera-
pia devem sempre ser programadas, orientadas e super-
visionadas por fisiatras e fisioterapeutas.
CONDUTAS SEMI-INVASIVAS
So constitudas pela infiltrao intracapsular do ombro,
pela inativao de pontos-gatilho das sndromes miofas-
ciais frequentemente associadas e pela acupuntura.
Infiltrao intracapsular do ombro: trata-se de alter-
nativa teraputica das mais efetivas (Figura 6), sendo
sua indicao e sua eficcia teraputica corroboradas
pela maioria dos estudos7,12. feita empregando-se 3 mL
de bupivacana a 0,5% sem vasoconstritor associados
10 mg de dexametasona.
Alguns autores entendem que as injees de corticoide
podem enfraquecer os tendes, levando s modificaes
histolgicas. Estas infiltraes no apresentam efeitos
colaterais indesejveis12,13. Nos casos de pacientes por-
tadores de ruptura total de tendes, sujeitos tratamento
cirrgico, no devem ser feitas mais que duas sesses de
infiltrao intracapsular com corticoide, a fim de evitar o
177
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179 Sndrome do impacto do ombro. Diagnstico e tratamento
possvel enfraquecimento dos tendes a serem reparados
cirurgicamente7. Uma provvel contra-indicao relativa
a diabetes mellitus, pois o corticide pode elevar tem-
porariamente a glicemia.
A infiltrao intracapsular do ombro leva abolio da
dor, possibilitando a melhor aceitao das condutas de
fisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via
posterior e tem como melhor referncia a borda posterior
do acrmio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo
da borda do osso (Figura 6). Quando mal conduzida, o
principal fator responsvel pela falta de bons resultados
da tcnica e mesmo pela exacerbao da dor j pr-
existente, que quase sempre ocorre quando o bisel da
agulha lesa o peristeo dos ossos ou um dos tendes na
proximidade de sua insero nos tubrculos do mero.
Inativao de pontos-gatilho: muito comum, simul-
taneamente com a sndrome do impacto do ombro, a
presena de pontos-gatilho (Figura 5), produzindo sn-
dromes miofasciais, principalmente nos msculos tra-
pzio superior, supraespinal e infraespinal.
de suma importncia fazer o diagnstico diferencial en-
tre a dor causada pela sndrome do impacto do ombro e a
responsvel pelas sndromes miofasciais regionais. A dor
da sndrome do impacto do ombro limita-se ao territrio
do trapzio superior, do ombro e da face ltero-externa
do brao, nunca ultrapassando o cotovelo homlogo
(Figura 1). A dor causada pelas sndromes miofasciais
do supra-espinal e infra-espinal localiza-se no trapzio
superior, ombro e em toda a face ltero-externa do brao
e antebrao homlogos (Figura 5). O exame neurolgico
pode detectar, em muitos casos, hipoalgesia e hipoeste-
sia nos dermtomos homlogos C5 e C6, imitando todos
os distrbios sensitivos das cervicobraquialgias causa-
das pelas radiculopatias compressivas cervicais. Estas
so as razes por que estas sndromes miofasciais so
frequentemente confundidas com as radiculopatias cer-
vicais pelos mdicos menos experientes.
Diagnosticada uma sndrome miofascial associada,
necessria a inativao do(s) ponto(s)-gatilho, feita pelo
agulhamento seco ou pela infiltrao destes pontos
(Figura 6). Esta infiltrao feita com 2 a 3 mL de li-
docana ou bupivacana a 0,25% sem vasoconstritor, as-
sociada a pequena dose de corticoide14,15. A negligncia
em procurar, encontrar e inativar estes pontos-gatilho a
principal causa pela persistncia da dor.
A inativao destes pontos-gatilho merece considerao
especial, tal a sua frequncia e a importncia de sua ina-
tivao para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando
e comprimindo os msculos trapzio superior, supra-
espinal e infra-espinal, localiza(m)-se com preciso o(s)
178
ponto(s)-gatilho que (so) marcado(s) com tinta in-
delvel. A compresso do(s) ponto(s) dispara dor referi-
da no ombro, no brao e mesmo no antebrao homlogo.
Se a opo for pelo agulhamento seco, pode-se usar uma
agulha de acupuntura que lentamente inserida, at que
sua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dor
referida. Neste momento se faz repetidamente a rotao
da agulha no ponto. A rotao da agulha o principal fa-
tor responsvel pela inativao do ponto-gatilho.
A alternativa teraputica mais eficiente consiste na ina-
tivao do ponto-gatilho com a injeo de 2 mL de li-
docana ou bupivacana a 0,25% sem vasoconstritor, as-
sociados ou no 10 mg de dexametasona, com agulha
descartvel 30 x 7 (Figura 7). Aprofunda-se lentamente
a agulha, at que seu bisel penetre no ponto-gatilho,
quando disparada a dor referida e injeta-se lentamente
a soluo anestsica. Algumas vezes necessrio repetir
o procedimento poucos dias depois, a fim de inativar to-
talmente o ponto-gatilho.
Figura 7 - Inativao do ponto-gatilho pela infiltrao de anestsico
local associado ou no a corticoide.
Fonte: arquivos do autor.
Acupuntura Trata-se de uma tcnica complementar,
adjuvante, indicada por vrios autores. feita geral-
mente em trs sesses semanais pelo perodo de trs se-
manas. Alguns pacientes, imediatamente aps as sesses
de acupuntura, foram encaminhados Medicina fsica
e submetidos a vrios tipos de fisioterapia, relatando,
quase todos eles, melhor aceitao destas tcnicas.
TRATAMENTO CIRRGICO
Est situado no pice da escada de tratamento e somente
casos selecionados exigem o procedimento cirrgico. Se
o paciente no obtm resultado positivo e permanente
fisioterapia e infiltrao intracapsular descritas depois

de trs meses de tratamento conservador, dever ser en-
caminhado avaliao cirrgica7. So duas as indica- 3. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulder
es bsicas para a cirurgia: quando falha o tratamento
conservador ou quando existe uma ruptura completa de
tendes do manguito rotatrio11.
A maioria das publicaes recentes indica a descom-
presso subacromial por artroscopia como a tcnica
mais indicada para o tratamento cirrgico, permitindo o
retorno da maioria dos pacientes as atividades laborati-
vas e a vida diria. Vrios autores7,14 afirmam que 80%
a 94% dos pacientes submetidos esta tcnica cirrgica
obtiveram excelentes resultados e que 75% so capazes
de voltar s atividades esportivas, sendo que o tempo de
restabelecimento de 3 a 4 meses.
CONCLUSO
Qualquer distrbio local que dificulta ou impede a livre
passagem dos tendes dos msculos do manguito ro-
tatrio supraespinal, infraespinal, redondo menor, sub-
escapular e tendo da cabea longa do bceps em seu
trajeto dentro do arco coracoacromial pode desencadear
a sndrome do impacto do ombro. Os mais comuns so a
bursite subacromial/subdeltoidea com ou sem depsitos
calcreos, as tendinites e as rupturas parciais ou totais
dos tendes do manguito rotatrio e do tendo da cabea
longa do bceps braquial. Trata-se de uma entidade do-
lorosa muito comum, s sendo suplantada, do ponto de
vista epidemiolgico, pelas cefalias em geral e pelas
dores de coluna. Seu diagnstico obtido atravs da
anamnese, do exame fsico e dos exames de imagens
representados pela radiografia, pela ultrassonografia e
pela artro-ressonncia magntica. A grande maioria dos
casos totalmente resolvida pelo tratamento conserva-
dor que inclui os AINES, a fisioterapia e a infiltrao
intracapsular com anestsico local e corticoide. Pou-
cos casos necessitam do tratamento cirrgico, s sendo
submetidos cirurgia aqueles no resolvidos pelo trata-
mento clnico e aqueles que apresentam ruptura total dos
tendes do manguito rotatrio.
REFERNCIAS
1. Neer CS2nd. Anterior acromioplasty for the chronic
impingement syndrome in the shoulder: a preliminary
report. J Bone Joint Surg Am, 1972;54:41-50.
2. Henrichs J, Stone D. Shoulder impingement syn-
Castro Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
drome. Prim Care, 2004;31:789-805.
pain: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. Am
J Orthop, 2005;34(Suppl12):5-9
4. Neer CS2nd. Impingement lesions. Clin Orthop,
1983;173:70-77.
5. Paternostro-Sluga T, Zch C. Conservative treatment
and rehabilitation of shoulder problems. Radiologe,
2004;44:597-603.
6. Ecklund KJ, Lee TQ, Tibone J, et al. Rotator cuff tear
arthropathy. J Am Acad Orthop Surg, 2007;15:340-349.
7. Codsi MJ. The painful shoulder: when to inject and
when to refer. Cleve Clin J Med, 2007;74::473-488.
8. Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, et al. The
subacromial impingement syndrome of the shoulder
treated by conventional physiotherapy, self-training, and
a shoulder brace: results of a prospective, randomized
study. J Shoulder Elbow Surg, 2004;13:417-423.
9. Ludewig PM, Borstad JD. Effects of at home exercise
programme on shoulder pain and functional status in
construction workers. Occup Environ Med, 2003;60:841-
849.
10. Desmeules F, Ct CH, Frmont P. Therapeutic
exercise and orthopedic manual therapy for impinge-
ment syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med,
2003;13:176-182.
11. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder im-
pingement syndrome. Am J Med, 2005;118:452-455.
12. Akgn K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subac-
romial corticosteroid injection beneficial in subacromial
impingement syndrome? Clin Rheumatol, 2004;23:496-
500.
13. Esenyel CZ, Esenyel M, Yesiltepe R, et al. The cor-
relation between the accuracy of steroid injections and
subsequent shoulder pain and function in subacromial
impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc,
2003;37:41-45.
14. Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-based
soft tissue rheumatology. Part 1: subacromial impinge-
ment syndrome. J Clin Rheumatol 2003;9:193-199.
15. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeu-
tic injection of the shoulder region. Am Fam Physician
2003;67:1271-B
Apresentado em 05 de maro de 2009.
Aceito para publicao em 28 de maio de 2009.
179