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TRAO REVERSA DA MAXILA ASSOCIADA


MECNICA INTERMAXILAR NO TRATAMENTO
PRECOCE DO PADRO III: Relato de...

Article June 2009

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Guilherme Thiesen
Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul)
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Caso Clnico

Trao reversa da maxila associada


mecnica intermaxilar no
tratamento precoce do Padro iii:
relato de caso
Guilherme Thiesen*, Juliana de Oliveira da Luz Fontes**, Michella Dinah Zastrow***,
Michel Horvath de Lima***, Nivaldo Nuernberg***

Resumo ortopdicas sobre a maxila e estimular


Dentre as modalidades de tratamento seu crescimento em direo anterior. Re-
precoce do Padro III, a trao reversa latos recentemente publicados envolvem
associada expanso rpida da maxila o uso de variados aparelhos intra e extra-
constitui a abordagem mais popular e bucais, implantes, plats fixos de acrlico,
estudada na literatura ortodntica, pro- ou outras abordagens que visam maximi-
duzindo os melhores resultados no menor zar o efeito ortopdico da trao reversa
perodo de tempo. Os aparelhos comu- da maxila. O foco do presente artigo con-
mente usados para promover a protrao siste em avaliar as mudanas ocorridas no
maxilar envolvem um dispositivo intrabu- complexo dentofacial em uma paciente
cal capaz de provocar a disjuno da ma- jovem com Padro III tratada com trao
xila e uma mscara facial ou mentonei- reversa da maxila associada mecnica
ra modificada, capazes de aplicar foras intermaxilar.

Palavras-chave: M ocluso de Classe III de Angle. Protrao maxilar. Tratamento ortopdico.

* Professor de graduao e ps-graduao em Ortodontia da UNISUL. Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUCRS.
** Especialista em Ortodontia pela UNISUL.
*** Professores do curso de especializao em Ortodontia da UNISUL.

84 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009


Guilherme Thiesen, Juliana de Oliveira da Luz Fontes, Michella Dinah Zastrow, Michel Horvath de Lima, Nivaldo Nuernberg

INTRODUO E REVISO DE LITERATURA determinao do Padro III, no qual aproximadamente 2/3 dos pa-
Chama-se de indivduos Padro III os portadores de ms oclu- cientes apresentam algum grau de retruso maxilar, associado ou
ses resultantes de um desajuste no crescimento maxilomandibular no a um prognatismo mandibular17.
no sentido sagital, que pode vir ou no associado a um componente Estudos experimentais em primatas demonstraram efeitos
vertical e transverso. Sendo assim, no Padro III esto includos os ortopdicos significativos na maxila por foras contnuas de pro-
portadores de retruso maxilar e/ou prognatismo mandibular, inde- trao24,30. Estudos clnicos descrevem no apenas o deslocamento
pendentemente da relao sagital que seus arcos dentrios apre- maxilar para baixo e para frente, mas tambm uma rotao horria
sentem. Essa relao tender a ser de Classe III, mas haver situa- da mandbula como meio de correo, alm de aumento da altura
es que ser de Classe I e, mais raramente, de Classe II, provocada facial anteroinferior, aumento da convexidade facial, deslocamento
quase sempre por irregularidades no posicionamento dentrio4. anterior do arco dentrio superior e inclinao lingual dos incisivos
Embora sua incidncia seja relativamente baixa na populao inferiores8,14,18,19,23.
brasileira20,22, o Padro III pode ser um dos mais desfigurantes de- Os aparelhos comumente usados para promover a protrao
senvolvimentos faciais e, assim, suas marcantes caractersticas de maxilar envolvem um dispositivo intrabucal capaz de provocar a
expresso conduzem necessidade de abordagens teraputicas j disjuno da maxila (desarticulando, assim, as suturas circum-ma-
nos primeiros estgios do desenvolvimento oclusal. xilares) e uma mscara facial ou mentoneira modificada, capazes
Apesar disso, o tratamento ortopdico do Padro III representa de aplicar foras ortopdicas sobre a maxila e estimular seu cres-
um dos principais desafios dos ortodontistas na sua prtica cl- cimento em direo anterior. Relatos recentemente publicados en-
nica, devido ao seu complexo controle e dificuldade de predio volvem o uso de variados aparelhos intrabucais, plats de acrlico,
precoce do padro futuro de crescimento. Entretanto, estudos re- ancoragem esqueltica, anquilose intencional de caninos ou outros
centes, com acompanhamento em longo prazo de casos tratados dispositivos intermaxilares que visam potencializar os efeitos orto-
precocemente por meio da protrao maxilar, tm demonstrado pdicos da trao reversa da maxila3,6,13,15,16,21.
que bons resultados podem ser atingidos em cerca de 65 a 75% Isso acaba recebendo ainda maior relevncia quando observa-
dos pacientes2,9,11,27,29. mos os resultados do trabalho de Holberg, Mahaini e Rudzki12. Se-
Preocupados com o prognstico de tratamento dos pacientes gundo os autores, que analisaram a protrao maxilar por meio do
jovens com Padro III, Capelozza Filho4 e Thiesen et al.25 alegam que, mtodo de elementos finitos, no parece provvel que a magnitude
previamente utilizao de qualquer abordagem teraputica, al- das tenses induzidas nas reas suturais da face mdia durante a
guns aspectos principais devem ser observados: a idade do paciente, terapia seja suficiente para gerar importantes efeitos esquelticos.
a magnitude da desarmonia esqueltica sagital, a presena precoce Ou seja, as foras comumente empregadas para promover a pro-
da compensao dentria (vestibularizao dos incisivos superiores trao maxilar por meio da mscara facial seriam aparentemente
e lingualizao dos incisivos inferiores), o determinante morfolgico insuficientes para estimular de modo significativo a formao s-
da m ocluso e o padro morfogentico de crescimento cranio- sea nas suturas circum-maxilares.
facial. A idade avanada dos pacientes, as grandes discrepncias Esse fato nos leva a refletir acerca da tentativa de potencializar
esquelticas sagitais, as grandes compensaes dentrias precoces, os efeitos ortopdicos da j consagrada trao reversa da maxila,
a presena de prognatismo mandibular de moderado a severo e os buscando, assim, numa abordagem precoce, o mximo de efeitos
padres de crescimento excessivamente verticais determinam um esquelticos, com o mnimo de efeitos dentrios. Assim, o presente
prognstico ruim para a interceptao dessa m ocluso. Alm dis- artigo busca descrever um possvel mtodo a ser empregado para
so, sempre deve ser averiguada a possvel hereditariedade do Padro esse fim, utilizando a trao reversa da maxila associada a uma
III, pois, nesses casos, pode-se ter uma melhor avaliao do prog- mecnica intermaxilar com elsticos intrabucais, alm de avaliar os
nstico de tratamento frente ao crescimento facial que ir ocorrer. efeitos esquelticos, dentrios e tegumentares induzidos por esse
Dentre as modalidades de tratamento precoce do Padro III, a tratamento.
trao reversa associada expanso rpida da maxila constitui a
abordagem mais empregada na Ortodontia ocidental, produzindo RELATO DO CASO CLNICO
os melhores resultados no menor perodo de tempo, principalmen- Uma paciente de 9 anos e 10 meses de idade, do gnero fe-
te em indivduos que se encontram na dentadura decdua ou na minino, caucasiana, procurou o departamento de Ortodontia da
dentadura mista. Talvez a maior efetividade dessa abordagem or- UNISUL para tratamento, tendo como queixa principal a mordida
topdica esteja associada frequente participao da maxila na cruzada anterior.

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Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso

Ao exame clnico extrabucal, constatou-se o Padro III, com (Fig. 3), confirmou-se o Padro III com deficincia maxilar, cresci-
perfil reto, sulco nasogeniano pronunciado, deficincia na regio mento equilibrado no sentido vertical, incisivos superiores vestibu-
malar, linha queixo-pescoo adequada, tero inferior da face equi- larizados e inferiores bem posicionados (Quadro 1).
librado e selamento labial passivo (Fig. 1). O planejamento consistiu de utilizao de um aparelho ex-
O exame clnico intrabucal mostrou que a paciente estava no pansor fixo do tipo Haas modificado, contendo barras de conexo
segundo perodo transitrio da dentadura mista, com m ocluso vestibular e lingual. A barra vestibular foi estendida para distal, a
de Classe III, presena de trespasse horizontal negativo e trespasse fim de realizar a insero dos elsticos intrabucais de Classe III. O
vertical de 3mm, e ausncia de mordida cruzada posterior (Fig. 2). sistema de ancoragem utilizado no arco dentrio inferior foi um
No existia desvio funcional anterior durante o fechamento bucal, arco lingual de Nance modificado, contendo barra de conexo ves-
ou seja, havia coincidncia entre a MIH e a RC. tibular com ganchos na regio de caninos, para o uso de elsticos
Na anlise cefalomtrica feita a partir da telerradiografia lateral intrabucais de Classe III (Fig. 4).

A b c
FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais: A) vista de perfil, B) vista frontal e C) vista frontal sorrindo.

A b c

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais:


A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
d e D) oclusal superior e E) oclusal inferior.

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inicial final
SNA 75 80
SNB 80 79,5
ANB -5 1
Wits -6,5mm 2mm
NPerp-A -3mm 1,5mm
NPerp-Pog 4mm 4mm
1-NA 7mm 5mm
1.NA 38 35
1-NB 3mm 1mm
1.NB 26 17
IMPA 91 85
1.PP 125 123
SNGoMe 34 35,5
S-Ls -1mm 0mm
S-Li 2,5mm 0mm
ENA-Me 53mm 58mm
Co-A 83mm 88mm
Co-Gn 113mm 115mm

Quadro 1 - Medidas cefalomtricas iniciais e finais. FIGURA 3 - Telerradiografia de perfil inicial.

A b
FIGURA 4 - Aparelho expansor fixo do tipo Haas modificado (A) e arco lingual de Nance modificado (B).

O parafuso do expansor foi aberto at a amplitude de 11mm, com alimentao e higienizao). A fora mdia aplicada pelos elsticos
2/4 de volta por dia. Durante a fase ativa da expanso (com 14 dias intrabucais de Classe III foi de 300g de cada lado (Fig. 5).
de ativao do parafuso), instalou-se a mscara facial de Petit, para
trao reversa da maxila, utilizando-se uma fora mdia de 600g em RESULTADOS E DISCUSSO
cada lado. A paciente era instruda a utilizar a mscara facial por um Destaca-se a excelente colaborao da paciente. Com a utiliza-
perodo mdio de 12 horas por dia. A partir dos ganchos presentes o do aparelho apresentado, verificou-se um resultado bastante
na regio posterior do disjuntor de Haas modificado e dos ganchos satisfatrio nos componentes esquelticos, dentrios e tegumen-
presentes na regio anterior do arco lingual de Nance modificado, fo- tares. As alteraes dentofaciais foram observadas e comparadas
ram utilizados elsticos com orientao de Classe III, sendo a paciente por meio de uma outra documentao, obtida 9 meses aps o in-
instruda a utiliz-los durante todo o dia (retirando-os somente para cio do tratamento.

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Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso

A b

FIGURA 5 - Mecanoterapia de trao reversa


da maxila associada mecnica intermaxilar:
A) disjuntor de Haas modificado aps a expan-
so rpida da maxila, B) arco lingual modificado
instalado, C) mscara facial numa vista de perfil,
D) mscara facial numa vista de frente, E) els-
ticos intermaxilares com orientao de Classe III
associados aos elsticos extrabucais da mscara
c d facial.

Constatou-se uma melhora marcante no perfil, suavizando o trespasse horizontal negativo, com sobrecorreo da relao trans-
sulco nasogeniano e corrigindo a deficincia na regio malar, alm versa e sagital entre os arcos dentrios, conforme recomendado
de tornar o perfil com convexidade compatvel idade da paciente por diversos autores10,11,18,26,29.
(Fig. 6). No aspecto intrabucal (Fig. 7), verificou-se a correo do Observou-se, pela telerradiografia final e pela sobreposio

A b c
FIGURA 6 - Fotografias extrabucais finais: A) vista de perfil; B) vista frontal; C) vista frontal sorrindo.

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A b c

FIGURA 7 - Fotografias intrabucais finais:


A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
d e D) oclusal superior e E) oclusal inferior.

FIGURA 8 - Telerradiografia de perfil final (aps 9 meses de tratamento). FIGURA 9 - Sobreposio cefalomtrica total sobre SN com registro em S.

cefalomtrica (Fig. 8, 9, Quadro 1), um significativo avano ma- tambm a AFAI (ENA-Me foi de 53mm para 58mm). No aspecto te-
xilar (avaliado pelas medidas SNA, NPerp-A e Co-A), melhorando, gumentar, tanto o lbio superior como o lbio inferior melhoraram
assim, a relao entre as bases sseas (ANB aumentou 6 e Wits seu posicionamento junto Linha S de Steiner (S-Ls e S-Li finais de
aumentou 8,5mm). Isso porque a mandbula manteve praticamen- 0mm). Ocorreu uma lingualizao dos incisivos inferiores (avaliada
te a mesma projeo anterior, fato constatado pela observao das pelas medidas 1.NB, 1-NB e IMPA), tambm com uma lingualiza-
medidas SNB e NPerp-Pog. Houve, ainda, uma rotao da man- o dos incisivos superiores (avaliada pelas medidas 1.NA, 1-NA e
dbula no sentido horrio (SnGoMe aumentou 1,5), aumentando 1.PP). Essa retroinclinao superior provavelmente ocorreu devido

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Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso

grande expanso maxilar a que foi submetida a paciente, au- que so necessrios de 12 a 15mm de abertura do parafuso expan-
mentando, assim, o permetro do arco superior. Esse fato tambm sor. Parece bvio que quanto maior a expanso efetiva maior ser
pode ser evidenciado em certos trabalhos que avaliaram os efeitos essa desarticulao das suturas circum-maxilares. Porm, expandir
imediatos da expanso rpida da maxila5,28. a maxila 15mm no clinicamente prtico, nem muito aceito pelos
A grande expanso maxilar realizada na paciente encontra jus- pacientes. Alm de ser muito difcil adaptar um parafuso de 15mm
tificativa na literatura ortodntica, a qual atesta que a expanso no palato sem irritar a mucosa, e coordenar os arcos depois de
rpida da maxila capaz de desarticular as suturas circum-maxila- tamanha expanso. Foi devido a esse fato que achamos melhor
res. Entretanto, ainda desconhecido o quanto de expanso ne- sobrecorrigir a expanso maxilar no presente estudo, com abertura
cessrio para se obter essa desarticulao e, assim, potencializar o do parafuso expansor at a amplitude de 11mm.
efeito da terapia de trao reversa da maxila. Alguns autores rela- Observou-se, porm, que a grande sobrecorreo transversa
tam que 5mm de expanso so suficientes1, enquanto Haas10 relata e sagital observada ao trmino do tratamento veio a diluir-se ao

A b c
FIGURA 10 - Fotografias extrabucais de controle: A) vista de perfil, B) vista frontal e C) vista frontal sorrindo.

A b c

FIGURA 11 - Fotografias intrabucais de controle:


A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
d e D) oclusal superior e E) oclusal inferior.

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longo do tempo, como pode ser constatado pelo controle da pa- facial, seria elevar ao mximo o efeito ortopdico do tratamento
ciente aps 1 ano e 2 meses da remoo dos aparelhos (Fig. 10, precoce do Padro III. Observou-se que a mecanoterapia empre-
11, 12). gada mostrou-se efetiva para promover um significativo avano
A maior pretenso da terapia proposta nesse artigo, com o uso esqueltico da maxila nessa paciente, entretanto vale ressaltar a
concomitante de uma mecnica intermaxilar associada mscara excelente colaborao da mesma com a utilizao dos acessrios e
dispositivos recomendados.
Essa paciente fez parte de uma amostragem de pesquisa, sendo
que os mesmo efeitos no foram observados em todos os indiv-
duos estudados. Em alguns desses outros pacientes, observou-se
que a mesma mecanoterapia aplicada apresentou-se similar de
trabalhos que empregaram mscara facial isolada para promover
a protrao maxilar.
Os dados aqui apresentados deixam claro que o emprego con-
comitante da mscara facial e da mecnica intermaxilar, conforme
proposto no presente artigo, constitui uma opo vivel para po-
tencializao do efeito ortopdico na correo precoce do Padro
III, sem contudo maximizar a participao dentoalveolar no tra-
tamento. Entretanto, vale ressaltar que a cooperao do paciente
na terapia sempre primordial para seu sucesso, onde o uso da
mecnica intermaxilar com elsticos intrabucais pode aumentar a
fora de protrao maxilar.

CONCLUSO
Ao trmino do tratamento, constatou-se que a terapia de tra-
o reversa da maxila associada mecnica intermaxilar obteve,
nessa paciente, no s uma correo do trespasse horizontal entre
FIGURA 12 - Traado cefalomtrico de controle da paciente (1 ano e 2 meses os arcos dentrios, mas tambm uma melhora significativa no rela-
ps-tratamento). cionamento sagital entre as bases sseas e na esttica tegumentar.

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Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso

Maxillary protraction associated with intermaxillary


mechanics for Pattern iii early treatment: case report
Abstract
Among the treatments used to intercept Pattern III, the anterior direction. Studies recently published involve the
facemask therapy, preceded by rapid maxillary expansion, is use of a variety of intra and extra-oral devices, implants,
the most used therapeutic approach and the most efficient fixed acrylic plateaus, or other approaches that aim to
one, producing the best results in the shortest period of maximize the skeletal effects of maxillary protraction.
time. The devices usually used for maxillary protraction The focus of the present study is to evaluate the changes
involve an intraoral expander capable to promote maxillary produced in the dentofacial complex of a young patient
disjunction and an external face mask, employed to apply with Pattern III treated with maxillary protraction
orthopedic forces and stimulate maxillary growth in an associated with intermaxillary mechanics.
Keywords: Angle Class III malocclusion. Maxillary protraction. Orthopedic treatment.

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92 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009

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