Amiloidose

Amiloidose
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Apr 22, 2016

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 6
Preveno 8
Preveno primria 8
Rastreamento 8
Preveno secundria 8
Diagnstico 9
Caso clnico 9
Abordagem passo a passo do diagnstico 9
Fatores de risco 12
Anamnese e exame fsico 13
Exames diagnstico 15
Diagnstico diferencial 18
Tratamento 19
Abordagem passo a passo do tratamento 19

Viso geral do tratamento 21
Opes de tratamento 23
Novidades 30
Acompanhamento 31
Recomendaes 31
Complicaes 31
Prognstico 33
Diretrizes 34
Diretrizes de diagnstico 34
Diretrizes de tratamento 34
Recursos online 36
Nvel de evidncia 37
Referncias 39
Imagens 45
Aviso legal 47
Resumo
Doena de depsito de amiloide nos tecidos, que pode ter uma causa primria ou ser secundria a outras
doenas.
Manifesta-se geralmente por edema resistente terapia com diurticos, fadiga e perda de peso inexplicada.
A imunofixao srica e urinria confirma a presena de cadeias leves monoclonais na amiloidose sistmica
primria. A investigao de depsitos amiloides por bipsia essencial.
O tratamento inclui o manejo adequado das sndromes clnicas resultantes, como sndrome nefrtica,
cardiomiopatia e distrbios da conduo.
O tratamento definitivo da amiloidose sistmica primria (amiloidose do tipo AL) inclui quimioterapia mieloablativa
de alta dose com reconstituio de clulas-tronco em pacientes selecionados, ou quimioterapia.
Amiloidose Fundamentos
Definio
Qualquer amostra histolgica de tecido que se ligue colorao do algodo de vermelho congo e que demonstre uma
BASICS
birrefringncia verde ao ser visualizada sob uma luz polarizada , por definio, um depsito amiloide. O paciente com
este depsito tem amiloidose. O depsito de amiloide pode estar localizado no tecido ou ser parte de um processo
sistmico. A deposio sistmica de amiloide danifica o tecido e a funo do rgo, e manifesta suas sequelas clnicas
por meio da disfuno dos rgos nos quais ocorre o depsito.[1] [2]
Epidemiologia
A amiloidose sistmica primria ocorre em cerca de 8 pessoas por milho ao ano, o que corresponde a aproximadamente
3000 novos pacientes ao ano nos EUA. No Reino Unido, a incidncia ajustada idade entre 5.1 e 12.8 por milho ao
ano, com cerca de 60 novos casos ao ano.[4] A idade mediana do diagnstico 64 anos, mas os pacientes podem se
apresentar a qualquer idade. A razo de homens/mulheres de quase 2:1. No existem estudos de etnicidade para a
amiloidose, mas a incidncia de mieloma mltiplo e de gamopatia monoclonal de significado indeterminado duas vezes
mais comum em pessoas negras, e supe-se que isso tambm acontea com a amiloidose. A incidncia de todos os
distrbios associados a gamopatias monoclonais inferior nas populaes asiticas.[4] A incidncia da amiloidose
secundria nos EUA vem caindo nas ltimas dcadas,[5] e responsvel por apenas 3% das amiloidoses sistmicas. Na
Europa, a amiloidose secundria (AA) pode ser responsvel por 10% das amiloidoses sistmicas.
Etiologia
Amiloidose primria (tambm conhecida como amiloidose de cadeia leve de imunoglobulina) (AL):
A etiologia continua desconhecida; no entanto, todas esto associadas discrasia plasmocitria clonal, embora,
na maioria dos casos, isso no seja suficiente para qualific-la como mieloma mltiplo. Geralmente, a distino
feita pela porcentagem de plasmcitos na medula ssea.[6] Menos de 0.5% dos pacientes com amiloidose acaba
desenvolvendo mieloma mltiplo durante o curso da doena
No foi identificado nenhum fator de risco ocupacional, ambiental ou gentico subjacente para a amiloidose
primria.
Amiloidose secundria no familiar (AA):
As poliartropatias inflamatrias so responsveis por 60% dos casos. As doenas incluem artrite reumatoide, artrite
juvenil, artrite psoritica e espondilite anquilosante
Infeces crnicas, como bronquiectasia, injeo subcutnea de drogas ilcitas, lceras de decbito, infeces do
trato urinrio (ITUs) crnicas e osteomielite podem resultar em amiloidose secundria
A doena inflamatria intestinal, mais especificamente a doena de Crohn, pode resultar em amiloidose secundria
A doena de Castleman um distrbio linfoproliferativo no qual a variante plasmocitria pode causar amiloidose
secundria.
Amiloidose secundria (AA) (sndrome febril peridica hereditria):
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Apr
4 22, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Febre familiar do Mediterrneo
Sndromes febris peridicas associadas ao receptor do fator de necrose tumoral
BASICS
Sndrome de Muckle-Wells
Sndrome de hiperimunoglobulinemia D.
A probabilidade de desenvolver amiloidose secundria na ausncia de um desses distrbios inflamatrios familiares ou

no familiares extremamente baixa. O risco de desenvolv-la a partir de uma artrite inflamatria crnica vem diminuindo
nas ltimas 2 dcadas, possivelmente em virtude de uma terapia mais efetiva que suprime a artrite inflamatria crnica
subjacente.[7]
Formas hereditrias de amiloidose (AF):
Mutaes da transtirretina que causam cardiomiopatia progressiva e/ou neuropatia progressiva
Mutao da cadeia alfa do fibrinognio A causando comprometimento renal
Mutao da apolipoprotena A
Mutao da lisozima
Deposio de amiloide por fator 2 quimiottico para leuccitos (LECT2) causando doena renal.
necessrio tomar cuidado para no diagnosticar incorretamente AF como AL em razo de uma gamopatia monoclonal
incidental.[8]
Fisiopatologia
1. Amiloidose primria (AL)
Pacientes com AL produzem cadeias leves que esto inerentemente propensas a um desdobramento de um estado
alfa-helicoidal nativo a uma configurao de folha beta-pregueada insolvel.
O desenvolvimento de amiloidose est ligado quantidade de cadeias leves produzidas, bem como tendncia
termodinmica qualitativa de que o fragmento de cadeia leve de imunoglobulina se desdobre em uma configurao
de amiloide.[9]
So encontradas diferenas significativas quanto ao uso do gene na AL.[10] Pacientes com clones derivados do
uso do gene da linha germinativa 6aV lambda VI tm maior probabilidade de apresentar comprometimento renal
dominante. Pessoas com clones derivados dos genes V-lambda 1c, 2a2 e 3r tm maior probabilidade de apresentar
doena cardaca e multissistmica.[11]
O rim o principal rgo-alvo na AL. A cadeia leve monoclonal montada e depositada de maneira extracelular,
resultando na ruptura da membrana basal glomerular. As cadeias leves interagem com as clulas mesangiais, que
as catabolizam em fragmentos que formam fibras amiloides.[12]
A amiloidose cardaca se parece com a cardiomiopatia restritiva idioptica, mas a funo do eixo longo do ventrculo
est deprimida em todos os pacientes com amiloidose cardaca, em comparao com apenas 36% dos pacientes
22, 2016.
5
com cardiomiopatia restritiva idioptica. Os 2 distrbios apresentam diferentes perfis fisiopatolgicos com
comprometimento da funo longitudinal, mesmo que o enchimento ventricular esquerdo esteja normal.[13] A
infiltrao de amiloide no corao tambm resulta em anormalidades de conduo. So observadas evidncias
clnicas de comprometimento cardaco em 22% a 34% dos pacientes com AL.[14] A morte se deve a causas
BASICS
cardacas em mais da metade dos pacientes.[15]
Os depsitos de amiloide nos vasa nervorum resultam em achados clnicos semelhantes aos da neuropatia isqumica
e causam um quadro misto, axonal e desmielinizante. H associao com sndrome do tnel do carpo em metade
dos pacientes.[16]
2. Amiloidose secundria (AA)
A amiloidose secundria resulta do processamento imprprio de protena amiloide A srica (AA), que, em vez de
ser quebrada em aminocidos constituintes, no pode ser decomposta alm do fragmento de 8.5 kDa da protena
amiloide A. Essa protena comum a todas as formas de amiloidose relacionadas a infeces de longa durao,
como bronquiectasia (fibrose cstica), osteomielite, infeces micobacterianas crnicas, doena inflamatria
intestinal, sndromes febris peridicas hereditrias e doena de Castleman.
Os rgos mais comumente envolvidos so os rins, o trato gastrointestinal e a tireoide. Os pacientes que so
sobreviventes de longo prazo da amiloidose secundria no familiar podem desenvolver amiloidose cardaca, mas
com uma frequncia muito inferior que a observada nas formas de cadeia leve e familiar. A sequela tardia mais
comum da produo sustentada de amiloide AA a insuficincia renal dependente de hemodilise.
3. Formas hereditrias da amiloidose (AF)
A maioria das formas hereditrias da amiloidose decorre do desdobramento de uma molcula de transtirretina
(TTR) mutante hereditria. Existem outras formas mais raras de amiloidose hereditria devidas a mutaes de
apolipoprotena A1, apolipoprotena A2, fibrinognio e lisozima.
Isso geralmente se apresenta como cardiomiopatia familiar ou neuropatia autonmica e perifrica familiar.
4. Amiloidose senil (ASS)
Existe uma forma de amiloidose que est associada a uma TTR no mutvel (nativa). Ela ocorre em idosos e
conhecida como amiloidose sistmica senil; conhecida anteriormente como amiloidose cardaca senil. A deposio
ocorre exclusivamente no corao.
Classificao
Tipos de amiloidose[3]
Localizada
Sistmica
Derivada de cadeias leves de imunoglobulina (amiloidose sistmica primria ou AL)
6 22, 2016.
Derivada da protena amiloide A (amiloidose secundria ou AA)
Formas hereditrias de amiloidose (AF)
BASICS
Amiloidose sistmica senil (ASS)
Amiloidose associada hemodilise (A-beta-2M).
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Amiloidose Preveno
Preveno primria
Na amiloidose primria, o distrbio espordico e no existem intervenes preventivas reconhecidas.
Na amiloidose secundria, a evoluo para um estado inflamatrio crnico est diretamente relacionada inflamao
descontrolada e produo heptica da protena amiloide A srica. O tratamento da doena subjacente para suprimir a
inflamao reduz o risco subsequente de amiloidose secundria.
Rastreamento
No existe justificativa para o rastreamento de rotina, mas em pacientes com gamopatia monoclonal de significado
indeterminado (MGUS) comprovada, h um risco de 3% de que a amiloidose se desenvolva, e recomenda-se o
monitoramento destes pacientes quanto ao consequente desenvolvimento de proteinria, neuropatia, hepatomegalia
ou insuficincia cardaca.[31]
PREVENTION
Preveno secundria
Pacientes com mieloma mltiplo e gamopatia monoclonal devem ser submetidos a uma avaliao clnica regular. So
indicados testes repetidos de eletroforese de protenas sricas anualmente. O rastreamento de rotina para amiloidose
no indicado, a menos que o paciente apresente fadiga ou edema crescente, ou caso a urinlise mostre proteinria.
8 22, 2016.
Amiloidose Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 79 anos de idade apresenta dispneia ao esforo h 1 ano e edema nos membros inferiores. Como
parte de uma investigao cardaca, a ecocardiografia mostra hipertrofia ventricular esquerda (HVE) concntrica. O
cateterismo cardaco mostra artrias coronrias normais, e ele encaminhado para avaliaes adicionais de dispneia
no cardaca.
Caso clnico #2
Um homem de 62 anos de idade encaminhado para manejo de mieloma mltiplo atpico. Ele apresenta anemia
leve de 120 g/L (12 g/dL), perda urinria de protena de 2.2 g/dia com uma imunofixao urinria mostrando cadeias
leves lambda livres. No entanto, a medula ssea mostra somente 5% de plasmcitos, e no atende os critrios de
mieloma mltiplo.
Outras apresentaes
Os pacientes com amiloidose podem apresentar cardiomiopatia inexplicada, proteinria no diabtica, hepatomegalia
inexplicada, neuropatia perifrica axonal ou desmielinizante com caractersticas autonmicas, ou mieloma mltiplo
atpico.
Abordagem passo a passo do diagnstico

Os pacientes com amiloidose geralmente apresentam uma sndrome clnica do rgo afetado, como sndrome nefrtica,
cardiomiopatia, disfuno autonmica ou mieloma mltiplo atpico.
importante diferenciar a amiloidose familiar primria da secundria. Somente a amiloidose primria (AL) tem
imunoglobulina monoclonal no soro ou na urina e uma proporo anormal de ensaio da cadeia leve livre, embora seja
DIAGNOSIS
possvel observar um padro semelhante na amiloidose secundria ou familiar, que tem uma gamopatia monoclonal de
significado indeterminado (MGUS) coincidente.[18]
Deve haver suspeita de amiloidose secundria (AA) em pacientes com sndrome inflamatria crnica, como poliartropatia
inflamatria, bronquiectasia, osteomielite ou doena febril recorrente (sobretudo em caso de histria familiar).
Sintomas
Perda de peso, parestesias, dispneia e fadiga so os sintomas mais comuns associados amiloidose, e so comuns
a todas as formas sistmicas.[14] No entanto, essas queixas so inespecficas.
comum haver perda de peso de >9 kg, o que sugere amiloidose se ela estiver associada a edema ou neuropatia.[19]
A fadiga e a dispneia ao esforo, que geralmente so causadas por um comprometimento cardaco prvio, geralmente
no esto associadas a insuficincia cardaca evidente, e podem ser diagnosticadas erroneamente como funcionais
ou relacionadas ao estresse. A investigao para doena arterial coronariana (DAC) invariavelmente normal.[20]
A tontura pode ser uma consequncia de sndrome nefrtica (hipoalbuminemia e contrao do volume intravascular)
ou da amiloidose cardaca (baixo dbito cardaco apesar de uma frao de ejeo normal na ecocardiografia). Pode
ocorrer hipotenso ortosttica com sncope em caso de neuropatia autonmica.
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9
Os pacientes podem apresentar claudicao da mandbula, da panturrilha e dos membros e, raramente, angina, em
caso de comprometimento de arterolas coronrias.
A disestesia simtrica e distal sugere neuropatia perifrica, e tpica da AL. Metade dos pacientes com neuropatia
perifrica ter sndrome do tnel do carpo associada, que se apresenta com formigamento afetando o primeiro ao
quarto dedo de ambas as mos.
A esteatorreia tpica de comprometimento intestinal. Pode haver incontinncia fecal grave alternando com 3 a 4
dias de constipao. Quando houver comprometimento do trato gastrointestinal superior, ocorrem nuseas, vmitos
e clicas ps-prandiais (chamados de sintomas pseudo-obstrutivos).
Exame fsico
Os achados comuns incluem edema nos membros inferiores e presso venosa jugular elevada.
Muitos dos achados fsicos da amiloidose so especficos e tm valor diagnstico, mas esto presentes em apenas
15% dos pacientes:[19]
A prpura amiloide est presente em cerca de 1 a cada 6 pacientes com AL. Ela geralmente periorbital, mas
pode ocorrer em qualquer local acima da linha do mamilo [Fig-1]
As petquias palpebrais so comuns, mas no so facilmente percebidas, a menos que os olhos do paciente
estejam fechados
A macroglossia especfica para a amiloidose. Ela observada em aproximadamente 10% dos pacientes, mas
no facilmente percebida, pois a apresentao mais comum so as endentaes dentrias na parte de baixo
da lngua. A macroglossia s observada na AL, e tem valor diagnstico
O aumento das glndulas salivares submandibulares pode ser interpretado erroneamente como uma
linfadenopatia. Isso tpico somente da AL. O comprometimento da glndula salivar resulta em uma sndrome
seca. Esses pacientes muitas vezes so diagnosticados erroneamente como tendo sndrome de Sjgren
DIAGNOSIS
Observa-se hepatomegalia palpvel mais de 5 cm abaixo da margem costal direita em 10% dos pacientes, e a
esplenomegalia geralmente moderada. Raramente observa-se aumento do fgado na amiloidose familiar; ele
mais comum na AL e, embora seja comum haver um comprometimento histolgico do fgado na AA, a
hepatomegalia palpvel incomum
Embora raro, os ombros com aspecto de ombreira (sinal de "shoulder pad") devido infiltrao periarticular
com amiloide e pseudo-hipertrofia so especficos da AL
Os pacientes podem apresentar fraqueza muscular difusa. Pode ocorrer miopatia amiloide com hipertrofia
muscular devido infiltrao extracelular de amiloide no msculo, ou com atrofia muscular devido ocluso
vascular, que resulta em isquemia muscular e claudicao
A neuropatia perifrica amiloide nunca observada na AA; observada em 15% dos pacientes com AL e em
uma proporo muito alta de pacientes com amiloidose familiar. Deve-se pesquisar o sinal de Tinel (a percusso
sobre o nervo do carpo no punho produz formigamento nos dedos polegar, indicador e mdio) e a manobra
de Phalen (o ato de manter as palmas das mos unidas em flexo forada por cerca de um minuto resulta em
formigamento nos dedos polegar, indicador e mdio) para examinar se h comprometimento pela sndrome
do tnel do carpo caso o paciente se queixe de parestesia nas mos.
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Testes decisivos a serem solicitados
Em caso de suspeita clnica de amiloidose, a imunofixao do soro e da urina e o ensaio da cadeia leve livre de
imunoglobulina devem ser os primeiros exames realizados.
Pode-se observar uma anormalidade da protena monoclonal srica ou urinria ou da cadeia leve livre de imunoglobulina
na maioria dos pacientes com AL e, se possvel, isso deve resultar em uma bipsia para se confirmar histologicamente
o diagnstico.[21] A eletroforese de protenas sricas inadequada, j que a alta prevalncia da proteinria de Bence
Jones no resulta em um pico monoclonal na eletroforese de protenas sricas.
Se os estudos para detectar uma protena imunoglobulina monoclonal ou ensaio da cadeia leve livre forem duvidosos,
deve-se obter um teste gentico para descartar amiloidose familiar por fibrinognio e transtirretina (TTR) e uma
reviso cuidadosa para descartar causas que resultem em amiloidose secundria. O sequenciamento direto dos
depsitos de amiloide por espectroscopia de massas o mtodo mais direto de validar este tipo de amiloidose.
A investigao de depsitos amiloides por bipsia essencial. Tanto o aspirado de gordura subcutnea quanto a
bipsia da medula ssea so recomendados, e iro demonstrar depsitos de amiloide em 85% dos pacientes.[19]
Outros tecidos que podem ser facilmente utilizados para a bipsia incluem os lbios, o reto, a artria temporal ou a
pele. Se esses estudos forem negativos, deve-se realizar a bipsia do rgo afetado (corao, fgado, rim ou nervos).
necessria uma amostra com birrefringncia verde em colorao com vermelho congo para o diagnstico.[22]
[Fig-3] A presena de birrefringncia verde aps a colorao com vermelho congo est presente em todas as formas
de amiloidose, sistmicas e localizadas.
Os estudos imuno-histoqumicos dos depsitos de amiloide podem ser realizados a fim de distinguir as diversas
formas de amiloidose sistmica. Geralmente, so utilizados antissoros para cadeias leves de imunoglobulina, AA e
TTR, disponveis comercialmente, mas podem apresentar ausncia de especificidade e sensibilidade. Em vrios casos,
espectroscopia de massas e microscopia imunoeletrnica so necessrias a fim de determinar o tipo de amiloidose
subjacente. A microscopia eletrnica limitada a amostras de bipsia renal, a fim de esclarecer a natureza fibrilar do
amiloide, mas ela no faz parte da prtica clnica de rotina para outros materiais de bipsia. Atualmente, a espectroscopia
de massas o padro ouro para descobrir o tipo de amiloide.
DIAGNOSIS
Exames auxiliares
Todos os pacientes devem fazer um hemograma completo, nvel de fosfatase alcalina srica, albumina srica, creatinina
srica e quantificao do nvel da protena urinria em um espcime de 24 horas.
necessrio um eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes para pesquisar anormalidades de conduo.
As imagens so inespecficas, e geralmente no so teis para confirmar o diagnstico. No entanto, importante

avaliar os danos aos rgos-alvo e determinar o prognstico. O rastreamento por cintilografia com amiloide srico P
(SAP), quando disponvel, til para monitorar a extenso e o desfecho aps a terapia.
A ecocardiografia uma parte necessria da avaliao de todos os pacientes com amiloidose comprovada a fim de
detectar os 50% dos pacientes que apresentam comprometimento cardaco. O Doppler tecidual e as imagens da
taxa de deformao miocrdica (strain rate) provaram ser muito sensveis para a avaliao da disfuno miocrdica
na cardiomiopatia restritiva.[23] [24]
A ressonncia nuclear magntica (RNM) miocrdica pode ser til caso a ecocardiografia no consiga diferenciar a
amiloidose da cardiomiopatia hipertrfica.
Deve-se realizar exames de troponina srica, peptdeo natriurtico do tipo B e beta-2-microglobulina em todos os
pacientes, j que eles fornecem informaes de prognstico.
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Diretrizes sobre o diagnstico e testes necessrios de amiloidose primria (AL) enfatizam que bipsias mltiplas no
so necessrias.[25] Avaliaes da extenso do comprometimento e da disfuno do rgo devem ser realizadas por
meio de critrios no invasivos.
Resumo
A amiloidose deve ser considerada em pacientes com:
Sndrome nefrtica no diabtica
Cardiomiopatia no isqumica com uma ecocardiografia mostrando "hipertrofia"
Hepatomegalia ou elevao da fosfatase alcalina sem anormalidades nas imagens
Neuropatia perifrica com MGUS ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica (PDIC)

com caractersticas autonmicas
Mieloma atpico com cadeias leves monoclonais e plasmocitose moderada na medula.
Os pacientes com suspeita de amiloidose devem ser rastreados com eletroforese e imunofixao de soro e
urina, e com uma tcnica de deteco de cadeias leves livres no soro. Em caso negativo, o mdico deve
question-los sobre a possibilidade de amiloidose familiar ou localizada.
Deve-se realizar uma bipsia em pacientes com protena monoclonal; as primeiras amostras devem ser de
gordura e da medula ssea. As bipsias positivas devem ser submetidas a uma espectroscopia de massa para
confirmar o tipo da protena.
O prognstico deve ser avaliado com uma ecocardiografia, incluindo Doppler e ecocardiograma de esforo, e
os nveis de troponina e de pr-peptdeo natriurtico do tipo B N-terminal (NT-proPNB) devem ser avaliados.
Ensaio das cadeias leves de imunoglobulina livres devem ser medidos em todos os pacientes. A cintilografia
DIAGNOSIS
SAP uma prtica padro no Reino Unido e nos Pases Baixos, mas no est disponvel em outros lugares.
O paciente deve ser encaminhado para terapia antiplasmocitria.
Fatores de risco
Fortes
gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)
Um paciente com MGUS tem um risco relativo de evoluo para amiloidose de 8.4 vezes em relao linha basal.[17]
Os pacientes com MGUS precisam de monitoramento durante toda a vida e, embora o mieloma mltiplo seja de
longe o distrbio mais comumente desenvolvido no contexto de uma MGUS, a amiloidose continua representando
um risco significativo para esses pacientes, com um tempo mediano de 10 anos para o desenvolvimento da
amiloidose primria.[17]
poliartropatia inflamatria
Causa subjacente mais comum da amiloidose secundria (AA).
12 22, 2016.
Inclui pacientes com artrite reumatoide, artrite juvenil, artrite psoritica e espondilite anquilosante.
infeces crnicas
Risco de amiloidose AA.
Inclui bronquiectasia, injeo subcutnea de drogas ilcitas, lceras de decbito, infeces do trato urinrio (ITUs)
crnicas e osteomielite.
doena inflamatria intestinal

Risco de amiloidose AA.
Em particular, doena de Crohn.
sndromes febris peridicas hereditrias

As causas mais comuns so a febre familiar do Mediterrneo e as sndromes febris peridicas associadas ao fator
de necrose tumoral, causando amiloidose AA.
Causas raras so a sndrome de Muckle-Wells e a sndrome de hiperimunoglobulinemia D.
Fracos
doena de Castleman
Tumores no cancerosos do tecido linfoide.
A variante plasmocitria uma causa rara de amiloidose secundria.
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)

Os principais fatores de risco incluem gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), doenas
inflamatrias, infeces crnicas e histria familiar positiva.
DIAGNOSIS
estase jugular (comum)
Uma presso de enchimento alta do lado direito produz nveis elevados de distenso venosa jugular.
edema nos membros inferiores (comum)

Deve-se hipoalbuminemia decorrente de sndrome nefrtica, e pode decorrer de presses de enchimento altas
do lado direito na presena de cardiomiopatia restritiva. Presente em cerca de 50% dos pacientes.[26]
prpura periorbital (incomum)

Presente em 15% dos pacientes.[19] Petquias nas plpebras so comuns. Pode ser confundida com prpura
trombocitopnica idioptica (PTI) ou coagulopatia, mas altamente especfica para amiloide.
macroglossia (incomum)
O achado mais especfico de amiloidose primria (AL).[19] No est presente nas outras formas de amiloidose
sistmica. Pode ser difcil de ser percebida, a menos que a parte de baixo da lngua seja inspecionada.
22, 2016.
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Outros fatores de diagnstico

fadiga (comum)
Geralmente, existem manifestaes da doena sistmica presentes em pacientes com cardiomiopatia e sndrome
nefrtica precoces. Presente em 60% dos pacientes.[14]
perda de peso (comum)

Graus extremos de perda de peso so comuns em pacientes com amiloidose cardaca e heptica. Uma anamnese
pode exigir uma busca detalhada por neoplasias ocultas.
dispneia ao esforo (comum)

A dispneia ao esforo um achado comum em pacientes com cardiomiopatia amiloide. Associada a edema quando
as presses de enchimento no lado direito esto elevadas. Presente em cerca de 40% dos pacientes.[19]
parestesia (incomum)
As parestesias distais indicam uma neuropatia perifrica axonal ou desmielinizante simtrica. Fibras finas no
mielinizadas so afetadas primeiro, resultando em disestesias. Presente em cerca de 15% dos pacientes.[19]
claudicao (incomum)
Consequncia do comprometimento de pequenos vasos ou doena arterial perifrica. Resulta em claudicao da
mandbula, panturrilha e membros. Raramente, os pacientes podem apresentar angina.
nuseas (incomum)
Em caso de comprometimento do trato gastrointestinal superior, pode haver nuseas e vmitos.
clicas abdominais (incomum)

Em caso de comprometimento do trato gastrointestinal superior, podem ocorrer clicas ps-prandiais.
hbito intestinal alternado (incomum)

Pode haver incontinncia fecal grave alternando com 3 a 4 dias de constipao.
DIAGNOSIS
tontura/hipotenso ortosttica (incomum)

Em pacientes com hipoalbuminemia como consequncia de sndrome nefrtica (agravada por terapia diurtica
concomitante), cardiomiopatia restritiva ou disfuno autonmica.
aumento da glndula salivar submandibular (incomum)

O comprometimento da glndula salivar resulta em uma sndrome seca.
hepatomegalia (incomum)
Presente em 10% dos pacientes.[19]
ombros com aspecto de ombreira (sinal de "shoulder pad") (incomum)

A infiltrao periarticular com amiloide produz pseudo-hipertrofia, resultando no aumento da musculatura das
cinturas escapular e plvica.
fraqueza muscular difusa (incomum)

Deve-se infiltrao de amiloide ou ocluso de pequenos vasos.
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neuropatia sensorial (incomum)
Neuropatia sensorial simtrica distal. Inicialmente, perda da dor e da sensibilidade trmica. A perda proprioceptiva
mais tardia tpica.
sinal de Tinel (incomum)

Bater no nervo do tnel do carpo sobre o punho produz um formigamento do primeiro ao quarto dedo em caso
de sndrome do tnel do carpo.
manobra de Phalen (incomum)

Pede-se ao paciente para manter as mos juntas em uma flexo forada. Se isso resultar em formigamento do
primeiro ao quarto dedo, existe a probabilidade de compresso do tnel do carpo.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
imunofixao srica presena de protena
monoclonal
Positiva em 60% dos pacientes com amiloidose de cadeia leve de
imunoglobulina (AL).[26]
imunofixao de urina presena de protena
monoclonal
Positivo em 80% dos pacientes com AL.[26]
O achado de uma protena de cadeia leve na urina sugere mieloma mltiplo e
amiloidose.
ensaio para deteco de cadeias leves livres de imunoglobulina relao kappa/lambda anormal
Esse teste relativamente novo tem sensibilidade extremamente alta, >95%,
para diagnosticar AL.[27]
bipsia de medula ssea plasmcitos clonais
DIAGNOSIS
A bipsia da medula ssea feita em todos os pacientes com suspeita de
amiloidose de cadeia leve, e uma excelente fonte de tecido para o diagnstico
de qualquer paciente com suspeita de amiloidose.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
bipsia tecidual birrefringncia verde positiva
com colorao com vermelho
O diagnstico da amiloidose requer uma prova, com bipsia de tecido, dos
congo
depsitos com colorao positiva para vermelho congo.[22] Observa-se
birrefringncia cor ma verde quando o material colorido com vermelho
congo visualizado sob luz polarizada. [Fig-3]
O tecido pode ser obtido dos lbios, pele, gengiva, gordura subcutnea, medula
ssea, nervos, reto, rins, fgado ou corao. [Fig-4]
Os depsitos so sempre extracelulares e parecem amorfos.
22, 2016.
15
Exame Resultado
estudos imuno-histolgicos dos depsitos de amiloide antissoros para cadeias leves
de imunoglobulina, amiloidose
Podem ser realizados a fim de distinguir as diversas formas de amiloidose
secundria (AA) e transtirretina
sistmica. Geralmente, so utilizados antissoros para cadeias leves de
imunoglobulina, AA e transtirretina, disponveis comercialmente, mas podem
apresentar ausncia de especificidade e sensibilidade. Em vrios casos,
espectroscopia de massas e microscopia imunoeletrnica so necessrias a
fim de determinar o tipo de amiloidose subjacente.
espectroscopia de massa confirma o tipo de protena
Fornece uma anlise da composio da protena amiloide. Atualmente, o padro
ouro para o tipo de amiloide.
microscopia imunoeletrnica amiloidose de aparncia fibrilar,
rgida e no ramificada
Todas as formas de amiloide tm uma aparncia fibrilar sob o microscpio
eletrnico, so rgidas e no ramificadas, mas nem todas as fibrilas so
necessariamente amiloides.[Fig-2]
A microscopia eletrnica limitada a amostras de bipsia renal, a fim de
esclarecer a natureza fibrilar do amiloide, mas ela no faz parte da prtica clnica
de rotina para outros materiais de bipsia.
teste gentico positivo
Se os estudos para detectar uma protena imunoglobulina monoclonal ou
ensaio da cadeia leve livre forem duvidosos, deve-se realizar um teste gentico
para descartar amiloidose familiar. Os genes podem ser testados por meio de
sequenciamento direto e incluem os genes da transtirretina (TTR), fibrinognio,
apoAl, lisozima, MEFV (febre do Mediterrneo) e do receptor 1 do fator de
necrose tumoral (TNFR1 ou TNFRSF1A). A MEFV e a TNFRSF1A so sndromes
de febre peridica hereditrias (ou seja, possveis causas de amiloidose AA), e
no so amiloidoses hereditrias em si.
cintilografia com amiloide srico P (SAP) captao nos locais de
deposio de amiloide
A cintilografia SAP uma prtica padro no Reino Unido e nos Pases Baixos,
mas no est disponvel em outros lugares.
DIAGNOSIS
hemograma completo geralmente normal

A anemia geralmente observada em pacientes com insuficincia renal ou
sangramento gastrointestinal.
A trombocitemia observada como consequncia de comprometimento
heptico e hiperesplenismo.
perfil metablico abrangente albumina baixa; fosfatase
A amiloide heptica caracterizada por elevaes da fosfatase alcalina srica. alcalina elevada
A maioria dos pacientes com incio de amiloidose renal mantm o clearance
de creatinina srica, mas pode apresentar graus significativos de
hipoalbuminemia em decorrncia da perda urinria de protena.
coleta da urina de 24 horas protena urinria elevada
Considera-se que pacientes com amiloidose que apresentam excreo de
albumina urinria de >1 g/24 horas tenham comprometimento renal.
Um nvel de >3 g/24 horas define uma sndrome nefrtica.
nvel de troponina srica elevado
Teste sensvel para deteco de leses do miocrdio.
Pacientes com um nvel detectvel de troponina tm um prognstico pior em
relao queles com valores indetectveis.[28]
16 22, 2016.
Exame Resultado
peptdeo natriurtico do tipo B elevado
Estudo diagnstico sensvel para a presena de distenso miocrdica e
insuficincia cardaca congestiva (ICC). Mostrou ter importante valor
prognstico no manejo da amiloidose.[29]
Nveis de >300 ng/L (>300 pg/mL) so altamente sugestivos de
comprometimento do miocrdio com amiloide.[27]
Os pacientes com <170 ng/L (<170 pg/mL) tm uma sobrevida
significativamente maior que os pacientes com >170 ng/L (>170 pg/mL).
beta-2-microglobulina elevada
Preditivo de sobrevida em pacientes com amiloidose.
Nveis de >2.7 mg/L esto associados a desfechos piores.[30]
eletrocardiograma (ECG) anormalidades de conduo
Deve ser realizado em todos os pacientes como parte da avaliao do
comprometimento cardaco.
ecocardiografia disfuno diastlica,
Evidncias clnicas de insuficincia cardaca em pacientes com amiloidose so espessamento do septo
observadas em 22% a 34%.[19] A ecocardiografia detecta alta frequncia de interventricular, diminuio da
deposio de amiloide em pacientes com sintomas mnimos (cerca de 50% frao de ejeo
dos casos de AL tm comprometimento cardaco).
A reduo da frao de ejeo um achado tardio na doena.
ecocardiografia com Doppler sob esforo diminuio da contrao
longitudinal do miocrdio e
Medida da extenso da infiltrao de amiloide no miocrdio.
Altamente sensvel para detectar anormalidades quando no h hipertenso deformao miocrdica;
restrio do enchimento das
ou valvopatia cardaca associada.
cmaras ventriculares
A deformao miocrdica definida como a porcentagem de alterao no
comprimento da fibra miocrdica por comprimento da unidade, e a taxa de
deformao (strain rate) o derivado em relao ao tempo de deformao.[23]
[24]
ressonncia nuclear magntica (RNM) cardaca tempos de relaxamento em T1
DIAGNOSIS
A relaxometria por ressonncia magntica aumenta a confiabilidade diagnstica e T2 significativamente
da RNM e ajuda a distinguir a amiloidose cardaca da cardiomiopatia hipertrfica. elevados em comparao com
os controles correspondentes
idade
22, 2016.
17
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Cardiomiopatia hipertrfica difcil distinguir clinicamente a A ecocardiografia atende os
(CMH) CMH da amiloidose. critrios de diagnstico para CMH,
como hipertrofia assimtrica do
septo.
A ecocardiografia bidimensional
com Doppler para descartar
caractersticas de amiloidose no
mostra as alteraes de
enchimento restritivo tpicas
observadas na amiloidose.
A ressonncia nuclear magntica
(RNM) pode ajudar a distinguir as
2 sndromes.
Glomerulopatia membranosa Apresentao clinicamente A bipsia renal no se tinge com

semelhante em pacientes que vermelho congo.
apresentam sndrome nefrtica.
Neuropatia associada Os pacientes no tm graus A bipsia de nervo sural no se

gamopatia monoclonal de significativos de proteinria, tinge com vermelho congo.
significado indeterminado hepatomegalia ou cardiomiopatia.
(MGUS)
Mieloma mltiplo Dor ssea e sintomas de anemia A radiografia simples mostra

e insuficincia renal. leses sseas lticas, fraturas por
compresso, osteoporose difusa.
Hemoglobina (Hb) baixa.
Comprometimento renal.
DIAGNOSIS
18 22, 2016.
Amiloidose Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

O tratamento da amiloidose depende do tipo de amiloidose presente.
Tratamento da amiloidose primria (AL)

O objetivo do tratamento da AL a supresso do clone de plasmcito responsvel pela sntese da cadeia leve da
imunoglobulina. A interrupo da deposio de cadeia leve permite que o corpo solubilize e elimine o depsito de
amiloide. Isso evita que ocorra mais deposio de amiloide, o que resultaria em insuficincia progressiva do rgo.
Todos os pacientes com amiloidose comprovada por bipsia e que tenham sndrome visceral (ou seja, com
acometimento de corao, fgado, rim, nervos, pulmo ou intestino) so candidatos a transplante de clulas-tronco
(TCT) ou quimioterapia. Isso deve ser realizado em um centro especializado para o tratamento da amiloidose.
TCT para AL
Os pacientes que so considerados candidatos a um TCT geralmente:[32]
Tm menos de 70 anos de idade
Tm insuficincia cardaca mnima (classe <III da New York Heart Association) e uma frao de ejeo preservada
Tm creatinina srica 177 micromoles/L (2 mg/dL), e
Tm comprometimento em menos de 3 rgos.
A quimioterapia mieloablativa usando melfalana com reconstituio de clulas-tronco reservada para pacientes
considerados com apresentao de baixo risco de complicaes relacionadas ao tratamento.[33] 1[A]Evidence
Aproximadamente 20% dos pacientes avaliados so elegveis.[19] No entanto, os benefcios do transplante para a
amiloidose no foram comprovados de forma consistente.[34] [35] 2[B]Evidence
O TCT uma terapia realizada uma nica vez. A mortalidade relacionada ao tratamento associada ao TCT de 2%.[36]
Os riscos incluem morte sbita cardaca, sangramento do trato gastrointestinal e insuficincia renal.
Um estudo randomizado da terapia de induo com bortezomibe e dexametasona seguidos por TCT, em comparao
com o TCT isolado, revelou taxas de respostas hematolgicas mais elevadas, taxas de resposta completa mais elevadas
e sobrevida superior aos 24 meses.[37]
A quimioterapia ps-TCT com melfalana e dexametasona, ou ciclofosfamida, dexametasona e talidomida (CDT),

feita em pacientes selecionados a fim de atingir uma resposta completa em pessoas que no apresentam normalizao
dos nveis da cadeia leve livre da imunoglobulina.
Para pacientes que no conseguem atingir uma resposta hematolgica, as terapias de resgate sob investigao
incluem o uso de melfalana e dexametasona aps o TCT, ou bortezomibe combinado com dexametasona, ou
bortezomibe como agente nico.[38] [39]
Quimioterapia para AL
TREATMENT
Os pacientes que no so considerados candidatos ao TCT devem ser considerados para quimioterapia.
22, 2016.
19
As combinaes de quimioterapia incluem melfalana e dexametasona, ou CDT. Os testes de cadeia leve livre de
imunoglobulina so usados para avaliar a resposta do tratamento e determinar a durao da terapia (geralmente
entre 6 e 12 meses).
1. Pacientes recm-diagnosticados
A melfalana e a dexametasona para pacientes que no so candidatos ao TCT so efetivas na produo de

remisses de longa durao e consideradas terapias de primeira linha.[40] 3[B]Evidence
A terapia combinada com CDT apresenta uma resposta hematolgica de 74% (21% completa, 53% parcial).[41]
4[C]Evidence
Tambm reportou-se que a combinao de lenalidomida com dexametasona eficaz no manejo da AL.[42]
5[B]Evidence
A dexametasona como agente nico pode ser considerada para pacientes frgeis demais para um teste
teraputico que inclua melfalana, mas as taxas de resposta parecem ser menores.[43] 6[B]Evidence
Uma combinao de melfalana, dexametasona e lenalidomida demonstrou uma sobrevida global (SG) estimada
em 2 anos de 80.8% e sobrevida livre de eventos (SLE) de 53.8%. Uma resposta hematolgica completa foi
atingida em 42% dos pacientes que receberam uma dose de 15 mg de lenalidomida ao dia como parte desta
combinao.[44]
O bortezomibe apresenta alta atividade na amiloidose, com taxas de resposta variando de 54% a 71% e tempo
mediano de resposta muito rpido.[45] [46] [47]
2. Falha de resposta
Caso haja resposta incompleta ao primeiro ciclo de quimioterapia, apropriado considerar a terapia com
bortezomibe ou a participao em um protocolo clnico.
Se o tratamento com bortezomibe falhar, lenalidomida associada a dexametasona pode ser considerada.[48]
3. Recada
Ciclos repetidos de melfalana e dexametasona, CDT, lenalidomida com dexametasona ou bortezomibe e

dexametasona.
Tratamento da amiloidose secundria (AA)

O tratamento geralmente envolve o controle do processo inflamatrio sistmico subjacente. Quando a amiloidose
se deve doena de Castleman, a resseco do tumor efetiva.
Recentemente, foi demonstrado que o eprodisato torna mais lento o declnio da funo renal na amiloidose secundria
associada ao comprometimento renal, mas o medicamento aguarda aprovao regulatria.[49]
TREATMENT
Tratamento da amiloidose hereditria (AF)

Foi demonstrado que a colchicina singularmente efetiva na amiloidose associada febre familiar do Mediterrneo.[50]
20 22, 2016.
Para a maioria das formas relacionadas transtirretina, o transplante de fgado a nica interveno conhecida que
ir estabilizar a doena,[51] embora estudos sugiram benefcios avaliando se o diflunisal estabiliza o tetrmero de
transtirretina, evitando que ele entre em uma configurao amiloide.[52]
O diflunisal um anti-inflamatrio no esteroidal. Ele estabiliza o tetrmero de transtirretina (TTR) in vitro. O uso do
diflunisal comparado com o placebo por 2 anos reduziu a taxa de progresso do comprometimento neurolgico e
preservou a qualidade de vida. Essa uma indicao off-label.[53]
Demonstrou-se que o tafamidis interfere no desdobramento da TTR, e o medicamento atualmente aprovado em

alguns pases para o tratamento da AF causada pela TTR. Ensaios clnicos randomizados e controlados mostraram
um declnio na taxa de progresso dos distrbios neurolgicos.[54]
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Em curso ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
amiloidose primria (AL) e paciente

candidato a transplante de clulas-tronco
(TCT)
recm-diagnosticada 1a quimioterapia mieloablativa usando alta dose de

melfalana e reconstituio de clulas-tronco
1a quimioterapia mieloablativa usando alta dose de

precedida por bortezomibe associado a
dexametasona
resposta incompleta ao 1a quimioterapia ps-transplante de clulas-tronco

transplante de clulas-tronco (TCT)
(TCT)
falha no transplante de 1a quimioterapia de resgate

clulas-tronco (TCT)
amiloidose primria (AL) e paciente no

(TCT)
recm-diagnosticada 1a quimioterapia
resposta incompleta ao primeiro 1a bortezomibe

ciclo de quimioterapia
recidiva aps tratamento 1a ciclos repetidos de quimioterapia

TREATMENT
amiloidose secundria (AA) 1a tratamento de afeces subjacentes
amiloidose secundria familiar
22, 2016.
21
Em curso ( resumo )
febre familiar do Mediterrneo 1a colchicina
formas relacionadas 1a tafamidis ou diflunisal transplante de fgado

transtirretina
TREATMENT
22 22, 2016.
Opes de tratamento
Em curso
tratamento
amiloidose primria (AL) e paciente
(TCT)
recm-diagnosticada 1a quimioterapia mieloablativa usando alta dose de

Pacientes considerados candidatos a TCT geralmente
tm[32] <70 anos de idade, insuficincia cardaca
mnima (classe <III da New York Heart Association
[NYHA]) e frao de ejeo preservada, creatinina srica
177 micromoles/L (2 mg/dL) e envolvimento de <3
rgos.
As contraindicaes ao TCT incluem insuficincia

cardaca evidente, bilirrubina total >51 micromoles/L
(>3 mg/dL) e frao de ejeo na ecocardiografia de
<45%. Pacientes com troponina srica >0.1
micrograma/L (>0.1 ng/mL) devem ser considerados
candidatos fracos a um TCT.
O condicionamento padro para o transplante

consiste em uma administrao nica de melfalana.
Ela geralmente administrada de forma adaptada ao
risco com doses variando de 140 mg/m^2 para
pacientes com risco intermedirio a 200 mg/m^2 para
pacientes de baixo risco.
A coleta de clulas-tronco geralmente envolve o uso

somente de fatores de crescimento. A coleta mnima
de clulas-tronco deve ser de 3 x 10^6 CD34
clulas/kg.
Consulte o protocolo clnico e de diretrizes

teraputicas local para obter mais informaes sobre
dosagens.
Opes primrias
melfalana
1a quimioterapia mieloablativa usando alta dose de

precedida por bortezomibe associado a
dexametasona
TREATMENT
Os pacientes considerados candidatos a TCT

geralmente tm[32] <70 anos de idade, insuficincia
cardaca mnima (classe <III da NYHA) e frao de
ejeo preservada, creatinina srica 2 e envolvimento
de <3 rgos.
22, 2016.
23
Em curso
tratamento
As contraindicaes ao TCT incluem insuficincia
cardaca evidente, bilirrubina total >3 e frao de ejeo
na ecocardiografia de <45%. Pacientes com troponina
srica >0.1 devem ser considerados candidatos fracos
a um TCT.
O condicionamento padro para o transplante

consiste em uma administrao nica de melfalana.
Ela geralmente administrada de forma adaptada ao
risco com doses variando de 140 mg/m^2 para
pacientes com risco intermedirio a 200 mg/m^2 para
pacientes de baixo risco.
Os pacientes tambm podem receber terapia de

induo com bortezomibe associado a dexametasona
antes do TCT. Um ensaio clnico randomizado e
controlado revelou taxas de respostas hematolgicas
mais elevadas, taxas de resposta completa mais
elevadas e sobrevida superior aos 24 meses quando a
terapia de induo foi adicionada.[37]
A coleta de clulas-tronco geralmente envolve o uso

somente de fatores de crescimento. A coleta mnima
de clulas-tronco deve ser de 3 x 10^6 CD34
clulas/kg.

dosagens.
Opes primrias
bortezomibe
-e-
dexametasona
-e-
melfalana
resposta incompleta ao 1a quimioterapia ps-transplante de clulas-tronco

transplante de clulas-tronco (TCT)
(TCT) Os pacientes que no tm uma normalizao dos
nveis da cadeia leve livre da imunoglobulina recebem
uma combinao de melfalana e dexametasona, ou
ciclofosfamida, dexametasona e talidomida (CDT). Os
ciclos so repetidos mensalmente por at 1 ano. A dose
do regime de CDT precisa ser ajustada em caso de
idade >70 anos, insuficincia cardaca superior classe
TREATMENT
II da New York Heart Association e em pacientes com

sobrecarga hdrica significativa.
Aps o TCT, foram usadas talidomida e dexametasona

para converter os respondentes parciais em
respondentes completos.[55] A talidomida bastante
24 22, 2016.
Em curso
tratamento
txica nessa populao frgil de pacientes, e muitos
deles no iro tolerar a dose proposta de 200 mg/dia,
geralmente usada em pacientes com mieloma mltiplo.
Os pacientes com amiloidose geralmente no toleram
doses de talidomida >50 mg/dia. A talidomida causa
sintomas neuropticos significativos, constipao, rash
cutneo e sonolncia. Geralmente, a terapia no excede
1 ano.

dosagens.
Opes primrias
melfalana
-e-
dexametasona
OU
ciclofosfamida
-e-
dexametasona
-e-
talidomida
falha no transplante de 1a quimioterapia de resgate

clulas-tronco (TCT) Em geral, compreende melfalana e dexametasona
administradas por 6 a 12 meses; ou bortezomibe e
dexametasona administrados como bortezomibe
semanal e dexametasona semanal por at 45 semanas;
ou pode-se utilizar bortezomibe como agente nico.
Se o tratamento com bortezomibe falhar,

lenalidomida associada a dexametasona pode ser
considerada.[48]

dosagens.
Opes primrias
melfalana
-e-
dexametasona
TREATMENT
OU
bortezomibe
-e-
dexametasona
22, 2016.
25
Em curso
tratamento
OU
bortezomibe
Opes secundrias
lenalidomida
-e-
dexametasona
amiloidose primria (AL) e paciente no

(TCT)
recm-diagnosticada 1a quimioterapia
A combinao de melfalana e dexametasona tem o
histrico mais longo, com resultados de
acompanhamento de 5 anos, e considerada a opo
primria para a terapia.
As opes secundrias incluem ciclofosfamida,

dexametasona e talidomida (CDT), ou lenalidomida e
dexametasona. A dexametasona como agente nico
pode ser considerada para pacientes frgeis demais
para um teste teraputico que inclua melfalana, mas
as taxas de resposta parecem ser menores.[43]
As doses do regime de CDT precisam ser ajustadas

em caso de idade >70 anos, insuficincia cardaca
superior classe II da New York Heart Association e
em pacientes com sobrecarga hdrica significativa.
Os testes de cadeia leve livre de imunoglobulina so

usados para avaliar a resposta do tratamento e
determinar a durao da terapia (geralmente entre 6
e 12 meses).

dosagens.
Opes primrias
melfalana
-e-
dexametasona
TREATMENT
Opes secundrias
ciclofosfamida
-e-
dexametasona
26 22, 2016.
Em curso
tratamento
-e-
talidomida
OU
lenalidomida
-e-
dexametasona
Opes tercirias
dexametasona
resposta incompleta ao primeiro 1a bortezomibe

ciclo de quimioterapia adequado considerar a terapia com bortezomibe
ou a participao em um protocolo clnico.

dosagens.
Opes primrias
bortezomibe
recidiva aps tratamento 1a ciclos repetidos de quimioterapia

Deve-se considerar ciclos mensais repetidos de
melfalana e dexametasona, ciclofosfamida por 6 a 12
meses, dexametasona e talidomida, lenalidomida com
dexametasona mensalmente por tempo indeterminado
ou bortezomibe e dexametasona.

dosagens.
Opes primrias
melfalana
-e-
dexametasona
OU
ciclofosfamida
-e-
TREATMENT
dexametasona
-e-
talidomida
OU
lenalidomida
22, 2016.
27
Em curso
tratamento
-e-
dexametasona
OU
bortezomibe
-e-
dexametasona
amiloidose secundria (AA) 1a tratamento de afeces subjacentes

O tratamento geralmente envolve o controle do
processo inflamatrio sistmico subjacente. Nas
artropatias inflamatrias, utiliza-se infliximabe e
etanercepte, sendo a durao mdia da terapia de 20
meses.[56] O bloqueio de interleucina (IL)-1 pode ser
considerado caso o paciente no responda a infliximabe
ou etanercepte.[56]
Quando a amiloidose se deve doena de Castleman

localizada, a resseco do tumor efetiva.

dosagens.
Opes primrias
infliximabe
OU
etanercepte
Opes secundrias
anakinra
OU
canaquinumabe
OU
rilonacepte
amiloidose secundria familiar

TREATMENT
febre familiar do Mediterrneo 1a colchicina

Foi demonstrado que a colchicina singularmente
efetiva na amiloidose associada febre familiar do
Mediterrneo.[50]
28 22, 2016.
Em curso
tratamento
Opes primrias
colchicina : 0.5 a 0.6 mg duas vezes ao dia
formas relacionadas 1a tafamidis ou diflunisal transplante de fgado

transtirretina O tafamidis demonstrou retardar a progresso da
neuropatia na amiloidose hereditria (AF) por
transtirretina (TTR) Val30Met, e foi aprovado para uso
em alguns pases, incluindo pases da Europa e o
Japo.[54] Tambm demonstrou-se que o diflunisal
retarda a progresso da neuropatia em diversas formas
mutantes de AF por TTR e est comercialmente
disponvel; no entanto, essa uma indicao
off-label.[53]
Para a maioria das formas de amiloidose relacionada

TTR, o transplante de fgado a nica interveno
conhecida que ir estabilizar a doena.[51]
Ensaios clnicos esto sendo realizados para investigar

a supresso da produo de TTR usando interferncia
e terapia (gnica) antisense RNAm.
Opes primrias
diflunisal: consulte um especialista para obter

orientao quanto dose
OU
tafamidis: consulte um especialista para obter
orientao quanto dose
TREATMENT
22, 2016.
29
Novidades
Princpios gerais dos novos tratamentos
Diferentemente das terapias citotxicas, que so projetadas para interromper a sntese da protena das fibras amiloides
pelo plasmcito da medula ssea, os novos tratamentos tm como objetivo afetar a estrutura da fibra amiloide j formada
e desestabiliz-la. Isso causa a instabilidade da fibra e sua dissoluo, seja pela ligao direta do anticorpo aos eptopos
especficos do amiloide ou pela ligao ao componente amiloide P.[57]
Novos medicamentos quimioterpicos

O ixazomibe, um inibidor de proteassoma por via oral, recebeu status de inovador pela Food and Drug Administration
(FDA) dos EUA para a terapia de amiloidose. Um estudo clnico multinacional est em andamento.[58]
Anticorpos monoclonais
Investigaes esto sendo realizadas para avaliar o uso de anticorpos contra os eptopos da cadeia leve que podem
dissolver a fibra amiloide. A administrao de um anticorpo chamado 11-1f4 induziu uma resposta inflamatria facilitadora
mediada por clulas, que causou uma rpida reduo da amiloidose tumoral.[59] [60] Est em andamento um ensaio
clnico investigando uma quimera humana desse anticorpo. O etanercepte tem sido usado para tratar pacientes com AL
avanada.[61] 7[C]Evidence No considerado terapia convencional e deve ser usado apenas em um contexto de ensaio
clnico. As ligaes dos componentes P sricos seguidas dos anticorpos que se ligam aos tecidos dos depsitos de
componente P srico tm relatado melhorar a elasticidade heptica.[62] Foi relatado um anticorpo que parece dissolver
os depsitos e ensaios clnicos de fase III esto em andamento.[63]
Inibidor competitivo do componente amiloide srico P

Este composto realiza a ligao cruzada e a dimerizao das molculas de amiloide srico P, levando sua depurao
pelo fgado. Isso produz uma depleo do amiloide P circulante na esperana de que os depsitos de amiloide se
desestabilizem e sejam catabolizados.
Eprodisato
Foi relatado que ele reduz o risco de insuficincia renal dependente de dilise em pacientes com amiloidose secundria
(AA), desestabilizando a base do glicosaminoglicano das fibras amiloides.[49]
cido ribonucleico (RNA) interferente

A supresso da produo de transtirretina (TTR) usando o RNA interferente foi estudada em pacientes e voluntrios
normais. Usando um sistema de fornecimento de nanopartculas lipdicas, estudos de dose nica mostraram uma reduo
drstica da TTR srica normal e mutante. Esto sendo realizados estudos de administrao de longa durao com
parmetros de avaliao clnicos.[64]
TREATMENT
30 22, 2016.
Amiloidose Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
O monitoramento de longa durao da amiloidose primria (AL) envolve medidas seriadas de cadeia leve livre de
imunoglobulina, imunofixao srica repetida, creatinina srica e protena urinria de 24 horas. A ecocardiografia
deve ser repetida a cada 6 meses. Medidas seriadas da troponina srica e do peptdeo natriurtico do tipo B so teis
para avaliar o estado do corao, com nveis crescentes indicando piora do estado cardaco.
Instrues ao paciente
Existem excelentes sites relacionados a pacientes que permitem uma interao com outros pacientes com problemas
semelhantes. [Amyloidosis Foundation] [Amyloidosis Support Groups] [Myeloma UK]
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
complicaes relacionadas ao tratamento curto prazo mdia
Os pacientes que recebem terapia de alta dose de melfalana e reconstituio de clulas-tronco apresentam taxa de
mortalidade relacionada ao tratamento de 2%.[36]
Em virtude da antecedente disfuno do rgo, a taxa de complicaes associada quimioterapia com altas doses e
ao transplante de clulas-tronco 5 vezes maior que a observada no transplante para neoplasias hematolgicas, como
mieloma mltiplo e linfoma.[65]
Os pacientes apresentam um risco elevado de desenvolver infeces aps a quimioterapia.
A dexametasona causa reteno de lquidos, sobretudo em pacientes com amiloidose cardaca e renal, e pode haver
necessidade de terapia diurtica concomitante.
insuficincia renal crnica longo prazo mdia
A excreo prolongada de albumina em nveis acima de 5 g/24 horas acaba resultando em danos tubulares e
insuficincia renal dependente de dilise.
Embora o lisinopril tenha sido utilizado para reduzir a proteinria diabtica, seu valor na sndrome nefrtica por
amiloidose ainda no foi comprovado.
Pacientes submetidos a dilise tendem a no ficar to bem quanto os pacientes com doena renal primria em virtude
da cardiomiopatia associada.
Raramente, os pacientes recebem quimioterapia mieloablativa aps um transplante de rim.
cardiomiopatia progressiva longo prazo mdia
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31
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
FOLLOW UP
A cardiomiopatia progressiva a causa mais comum de morte na amiloidose e, como uma cardiomiopatia restritiva,
tende a no responder bem terapia convencional.
Os bloqueadores dos canais de clcio, os betabloqueadores e os inibidores da enzima conversora da angiotensina

(ECA) no foram estudados sistematicamente quanto sua capacidade de melhorar a doena cardaca.
anormalidades de conduo longo prazo mdia
Podem exigir o uso de amiodarona para prevenir arritmias de alto grau e terapia de estimulao para pacientes com
anormalidades no sistema de conduo.
neuropatia perifrica dolorosa e progressiva longo prazo baixa
A probabilidade aumenta se forem utilizados talidomida ou bortezomibe no tratamento.
Foram utilizados agentes padro como a gabapentina e a amitriptilina, mas eles tm efeitos colaterais significativos,
incluindo sedao, o que dificulta seu uso em doses padro.
Muitas vezes, so necessrios narcticos.
obstruo relacionada a um aumento da lngua longo prazo baixa
Ocorre apneia obstrutiva do sono e dificuldade progressiva na deglutio de alimentos slidos como consequncia
do aumento progressivo da lngua.
A interveno cirrgica na lngua geralmente contraindicada devido a complicaes de sangramento.
Os pacientes podem responder a presso positiva contnua nas vias areas.
Raramente, traqueostomia ou nutrio via esofagostomia necessria para superar a obstruo das vias areas e do
trato digestivo superior.
deficincia do fator X longo prazo baixa
caracterstica de pacientes com amiloidose heptica avanada.
A deficincia do fator X resulta em um prolongamento significativo do tempo de protrombina, o que pode causar
sangramento espontneo.
ruptura esplnica longo prazo baixa
A amiloidose enrijece o bao. Uma ruptura na cpsula pode resultar em hemorragia extensa, sobretudo porque esses
pacientes podem ter deficincia do fator X.
Isso considerado uma emergncia cirrgica aguda. Antes da cirurgia, o manejo inclui administrao de fator VII
ativado.
32 22, 2016.
Prognstico
FOLLOW UP
Amiloidose primria (AL)
O prognstico para pacientes com amiloidose primria (ou seja, cadeia leve de imunoglobulina) aps o tratamento
depende do impacto da terapia na supresso da sntese da cadeia leve.
Em pacientes que atingiram uma resposta completa terapia, a sobrevida em 7 anos prxima dos 80%. Para pacientes
que atingiram uma reduo de 50% na terapia em 7 anos, a sobrevida de 57%. Para pacientes que no conseguem
mostrar uma resposta com o uso de terapias de resgate adequadas, a sobrevida de cerca de 30%.[65]
O desfecho tambm determinado pela gravidade do comprometimento cardaco.[65]
Os nveis de troponina e de protena natriurtica cerebral foram incorporados em um sistema de estadiamento para o
manejo da amiloidose e, em um grupo de pacientes tratados de forma homognea, esse sistema divide os pacientes em
estdio I, estdio II ou estdio III com sobrevidas medianas de 26.4, 10.5 e 3.5 meses, respectivamente.[66] Um sistema
de estadiamento revisado foi desenvolvido. Pontos so calculados ao atribuir 1 ponto para cada um dos seguintes eventos:
troponina cardaca T 0.025 ng/mL; fragmento N-terminal do peptdeo natriurtico do tipo B (NT-proPNB) 1,800 pg/mL;
e diferena entre nveis de cadeias leves livres no soro envolvidas e no envolvidas >180 mg/L. Os 4 estgios esto
associados a sobrevidas medianas de 94.1, 40.3, 14.0 e 5.8 meses, respectivamente.[67]
O valor absoluto do ensaio da cadeia leve livre da imunoglobulina tem valor prognstico antes do transplante. H um
risco significativamente mais elevado de morte em pacientes com propores basais do ensaio da cadeia leve livre mais
altas, com uma razo de riscos de 2.6. A cadeia leve livre basal est correlacionada com os nveis de troponina cardaca
e com o nmero de rgos comprometidos, sugerindo que um nvel mais elevado de cadeia leve livre est associado a
uma doena mais avanada. O nvel absoluto de ensaio da cadeia leve livre atingido aps a terapia tambm est
correlacionado com a sobrevida, e a normalizao (resposta completa) prediz uma resposta do rgo.[21] [66] [68]
Amiloidose secundria
O prognstico para pacientes com amiloidose secundria depende do controle da doena subjacente. No entanto, a
medio dos nveis de protena amiloide A srica (AAS) foi altamente preditiva da sobrevida. A supresso dos nveis de
AAS a valores normais est comumente associada a sobrevidas superiores a 10 anos. No entanto, o risco relativo de
morte aumenta 5 vezes para nveis de AAS de 10, e 17 vezes para nveis de AAS de 100.[7]
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Amiloidose Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis

Publicado por: British Committee for Standards in Haematology ltima publicao em: 2015
Resumo: Estas diretrizes fornecem recomendaes baseadas em evidncias sobre o diagnstico e investigaes de
pacientes com amiloidose primria (AL).
Internacional
International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in
multiple myeloma and related disorders
GUIDELINES
Publicado por: International Myeloma Working Group ltima publicao em: 2009
Resumo: O ensaio da cadeia leve livre (CLL) de imunoglobulina srica mede os nveis de cadeias leves de imunoglobulina
kappa e lambda livres. Existem trs importantes indicaes para o teste de CLL na avaliao e no manejo do mieloma
mltiplo e dos distrbios plasmocticos relacionados. No contexto do rastreamento, o teste das CLL sricas combinado
eletroforese de protenas sricas (EPS) e a imunofixao tem alta sensibilidade, e exclui a necessidade de exames de
urina de 24 horas para outros diagnsticos que no da amiloidose (AL) de cadeia leve. Em segundo lugar, a medida
das CLL da linha basal de importante valor prognstico em quase todos os distrbios plasmocticos. Em terceiro
lugar, o teste de CLL permite o monitoramento quantitativo dos pacientes com distrbio plasmoctico oligossecretor,
incluindo AL, mieloma oligossecretor e quase dois teros dos pacientes considerados previamente portadores de
mieloma no secretor. Em pacientes com AL, as medies seriadas da CLL parecem ser superiores EPS e
imunofixao. Em pacientes com mieloma oligossecretor, embora no sejam formalmente validadas, as medies
seriadas da CLL reduzem a necessidade de bipsias frequentes na medula ssea. Por outro lado, no existem dados
para dar suporte ao uso do teste de CLL no lugar de uma EPS urinria de 24 horas para o monitoramento ou para
medies seriadas no distrbio plasmoctico com doena mensurvel pela EPS srica ou urinria. Esse artigo fornece
diretrizes de consenso para o uso desse importante teste no diagnstico e no manejo do distrbio clonal dos plasmcitos.
Diretrizes de tratamento
Internacional
New criteria for response to treatment in immunoglobulin light chain amyloidosis based
on free light chain measurement and cardiac biomarkers: impact on survival outcomes
Publicado por: International Society of Amyloidosis Consensus Panel ltima publicao em: 2012
Resumo: Um painel de consenso do International Symposium on Amyloidosis (ISA) concluiu em 2010 que mais
evidncias sobre os preditores de sobrevida devem ser obtidas de uma grande populao de pacientes para desenvolver
critrios melhores sobre o manejo de amiloidose primria (AL). Nessa publicao, dados de 7 centros de referncia na
Unio Europeia e nos EUA foram reunidos (816 pacientes) e analisados para identificar os critrios de resposta
hematolgica ao tratamento inicial que qualificou de melhor forma os grupos com sobrevidas diferentes, e para avaliar
a relevncia do prognstico de critrios tradicionais (ecocardiogrfico e clnico) e com base em biomarcador para
resposta cardaca.
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Amiloidose Diretrizes
Internacional
Validation of the criteria of response to treatment in AL amyloidosis

Publicado por: International Society of Amyloidosis consensus panel ltima publicao em: 2010
Resumo: Critrios de resposta hematolgica: Resposta completa (RC) demonstrada por imunofixao urinria e
srica negativas; relao K / normal Resposta parcial muito boa (RPMB) demonstrada pelo dFLC <40 mg/L Resposta
parcial (RP) demonstrada pela diminuio do dFLC 50% Ausncia de resposta (AR) demonstrada por uma diminuio
do dFLC <50% Critrios de resposta orgnica: Os critrios de resposta cardaca incluem diminuio da espessura
interventricular mdia do septo em 2 mm, 20% de aumento da frao de ejeo, melhora em 2 classes da New York
Heart Association sem aumento do uso de diurticos e nenhum aumento na espessura da parede; e/ou uma reduo
(30% e 300 ng/L) do pr-peptdeo natriurtico do tipo B N-terminal (NT-proPNB) em pacientes nos quais a TFGe
45 mL/minuto/1.73 m^2 Os critrios de resposta heptica incluem diminuio de 50% da excreo urinria de
protenas em 24 horas na ausncia de uma reduo da TFGe 25% ou um aumento da creatinina srica 0.5 mg/dL
Os critrios de resposta heptica incluem diminuio de 50% no valor da fosfatase alcalina; diminuio do tamanho
do fgado de pelo menos 2 cm ao exame radiogrfico
GUIDELINES
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Amiloidose Recursos online
Recursos online
1. Amyloidosis Foundation (external link)
2. Amyloidosis Support Groups (external link)
3. Myeloma UK (external link)

ONLINE RESOURCES
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Amiloidose Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Resposta hematolgica: existem evidncias de alta qualidade de que o transplante de clulas-tronco (TCT) em
pacientes com amiloidose primria (AL) resulta em uma resposta completa ou parcial. A taxa de resposta depende
da intensidade do condicionamento e da idade. Os pacientes que recebem terapia de intensidade mais elevada
tendem a ser mais jovens e a apresentar um comprometimento menos extenso dos rgos e um comprometimento
cardaco mais leve.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
2. Sobrevida: h evidncias de baixa qualidade e de qualidade moderada de que o transplante de clulas-tronco (TCT)
no consegue aumentar a sobrevida.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
3. Remisso de longo prazo: existem evidncias de qualidade moderada de que a quimioterapia com melfalana e
dexametasona melhora a remisso de longo prazo. No acompanhamento de pacientes vivos (durao mediana
de 5 anos), as taxas medianas de sobrevida sem progresso e global so de 3.8 e 5.1, respectivamente. Em todos
os pacientes com recidivas da doena, foi obtida uma resposta completa aps 3 ciclos repetidos de melfalana e
dexametasona.
4. Sobrevida: existem evidncias de baixa qualidade de que a quimioterapia com ciclofosfamida, dexametasona e
talidomida aumenta a sobrevida em pacientes que no so candidatos quimioterapia com melfalana e
dexametasona. A sobrevida global mediana estimada em 41 meses. Estimativa de trs anos de sobrevida global,
82% entre respondentes hematolgicos completos e parciais.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
5. Resposta hematolgica ou do rgo: existem evidncias de qualidade moderada de que a quimioterapia com
lenalidomida e dexametasona tem uma resposta em pacientes com amiloidose primria (AL).
EVIDENCE SCORES
6. Resposta hematolgica ou do rgo: existem evidncias de qualidade moderada de que alta dose de dexametasona
pode ser ocasionalmente benfica em pacientes com amiloidose primria (AL).
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Amiloidose Nvel de evidncia
7. Melhora sintomtica e na sobrevida: existem evidncias de baixa qualidade de que pacientes tratados com
etanercepte tm melhora estatisticamente significativa na capacidade funcional (50% tiveram melhora objetiva
e 88% tiveram melhora subjetiva dos sintomas).
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
EVIDENCE SCORES
38 22, 2016.
Amiloidose Referncias
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REFERENCES
44 22, 2016.
Amiloidose Imagens
Imagens
Figura 1: Prpura periorbital clssica

Morie A. Gertz, MD; cortesia da Mayo Clinic
IMAGES
Figura 2: Eletromicrografia demonstrando fibras amiloides clssicas

22, 2016.
45
Amiloidose Imagens
Figura 3: Vaso sanguneo corado com vermelho congo em bipsia de medula ssea demonstrando birrefringncia verde
patognomnica de amiloidose
IMAGES
Figura 4: Bipsia renal demonstrando depsitos amiloides como substituio amrfica da arquitetura glomerular
46 22, 2016.
Amiloidose Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
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nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
22, 2016.
47
Colaboradores:
// Autores:
Morie A. Gertz, MD, MACP

Seidler Jr. Professor of Medicine
Consultant in Hematology, Chair of the Department of Medicine, Mayo Distinguished Clinician, Mayo Clinic College of Medicine,
Rochester, MN
DIVULGAES: MAG declares that he has received honoraria from Celgene Corporation, Prothena Corporation Plc, Onyx
Pharmaceuticals, and Ionis Pharmaceuticals. MAG is also an author of several references cited in this monograph.
// Colegas revisores:
Donna Reece, MD
Associate Professor of Medicine
Director, Program for Multiple Myeloma and Related Diseases, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, Canada
DIVULGAES: DR has been reimbursed by Millennium Pharmaceuticals, Inc and Johnson and Johnson, the manufacturers of
bortezomib, for attending several conferences, for speaking at educational meetings, and for consulting work. She has also been
reimbursed by Celgene, the manufacturer of lenalidomide and thalidomide, for attending several symposia and serving as a
speaker.
Jeffrey Zonder, MD
Assistant Professor of Medicine and Oncology
Division of Hematology/Oncology, Wayne State University School of Medicine, Barbara Ann Karmanos Cancer Institute, Detroit,
MI
DIVULGAES: JZ declares that he has no competing interests.

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A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Apr 22, 2016

Abordagem passo a passo do tratamento 19

Amiloidose secundria no familiar (AA):

Amiloidose secundria (AA) (sndrome febril peridica hereditria):

Febre familiar do Mediterrneo

Sndromes febris peridicas associadas ao receptor do fator de necrose tumoral

A probabilidade de desenvolver amiloidose secundria na ausncia de um desses distrbios inflamatrios familiares ou

Formas hereditrias de amiloidose (AF):

Mutaes da transtirretina que causam cardiomiopatia progressiva e/ou neuropatia progressiva

Mutao da cadeia alfa do fibrinognio A causando comprometimento renal

1. Amiloidose primria (AL)

cardacas em mais da metade dos pacientes.[15]

2. Amiloidose secundria (AA)

3. Formas hereditrias da amiloidose (AF)

4. Amiloidose senil (ASS)

Derivada de cadeias leves de imunoglobulina (amiloidose sistmica primria ou AL)

Derivada da protena amiloide A (amiloidose secundria ou AA)

Formas hereditrias de amiloidose (AF)

Amiloidose associada hemodilise (A-beta-2M).

Na amiloidose primria, o distrbio espordico e no existem intervenes preventivas reconhecidas.

Abordagem passo a passo do diagnstico

necessrio um eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes para pesquisar anormalidades de conduo.

As imagens so inespecficas, e geralmente no so teis para confirmar o diagnstico. No entanto, importante

Sndrome nefrtica no diabtica

Cardiomiopatia no isqumica com uma ecocardiografia mostrando "hipertrofia"

Hepatomegalia ou elevao da fosfatase alcalina sem anormalidades nas imagens

Neuropatia perifrica com MGUS ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria crnica (PDIC)

Mieloma atpico com cadeias leves monoclonais e plasmocitose moderada na medula.

O paciente deve ser encaminhado para terapia antiplasmocitria.

doena inflamatria intestinal

sndromes febris peridicas hereditrias

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

edema nos membros inferiores (comum)

prpura periorbital (incomum)

Outros fatores de diagnstico

perda de peso (comum)

dispneia ao esforo (comum)

clicas abdominais (incomum)

hbito intestinal alternado (incomum)

tontura/hipotenso ortosttica (incomum)

aumento da glndula salivar submandibular (incomum)

ombros com aspecto de ombreira (sinal de "shoulder pad") (incomum)

fraqueza muscular difusa (incomum)

sinal de Tinel (incomum)

manobra de Phalen (incomum)

Exames a serem considerados

hemograma completo geralmente normal

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Glomerulopatia membranosa Apresentao clinicamente A bipsia renal no se tinge com

Neuropatia associada Os pacientes no tm graus A bipsia de nervo sural no se

Mieloma mltiplo Dor ssea e sintomas de anemia A radiografia simples mostra

Abordagem passo a passo do tratamento

Tratamento da amiloidose primria (AL)

Tm menos de 70 anos de idade

Tm creatinina srica 177 micromoles/L (2 mg/dL), e

Tm comprometimento em menos de 3 rgos.

A quimioterapia ps-TCT com melfalana e dexametasona, ou ciclofosfamida, dexametasona e talidomida (CDT),

A melfalana e a dexametasona para pacientes que no so candidatos ao TCT so efetivas na produo de

Ciclos repetidos de melfalana e dexametasona, CDT, lenalidomida com dexametasona ou bortezomibe e

Tratamento da amiloidose secundria (AA)

Tratamento da amiloidose hereditria (AF)