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Qualidade de vida e sade: um debate necessrio
Quality of life and health: a necessary debate
Maria Ceclia de Souza Minayo 1
Zulmira Maria de Arajo Hartz 2
Paulo Marchiori Buss 3
Abstract This paper discusses the relationships
between quality of life and health by applying
the discourses emerging in the health sector to
other fields and other disciplines. These rela-
tionships constitute social representation based
on subjective parameters (well-being, happi-
ness, love, pleasure, personal satisfaction), and
on objective ones such as satisfaction of basic
needs and of the needs created by the degree of
economical and social development of a given
society. The text presents the main instruments
which have been constructed during the last
years for measuring quality of life, as well as the
debate they cause. It also debates the semantic
field where the representations and actions in
favour of quality of life such as the concept of
development, democracy, quality, way and con-
ditions of life develop. In relation to the field
of health, this article discusses the tendency to
1 Vice-presidente de restrict the concept of quality of life to the bio-
Ambiente, Comunicao
e Informao, Fundao
medical area, associated with an economic as-
Oswaldo Cruz. Av. Brasil, sessment. It shows the variety of instruments
2.365, 21045-900, created for measuring quality of life in accor-
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
mcmina@netra.castelo.
dance with the concept. Health promotion is
fiocruz.br considered one of the most relevant strategies in
2 Departamento de this field in order to avoid medical reductionism
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade,
and to develop an interdisciplinary dialogue. It
Escola Nacional de Sade is argued that this proposal, however, still needs
Pblica, Fundao to be refined and tested in sanitary practices.
Oswaldo Cruz
3 Direo Escola Nacional Key words Quality of Life; Indicators for
de Sade, Fundao Quality of Life; Health Promotion
Oswaldo Cruz
DEBATE DEBATE
Resumo Este trabalho traz para o debate as
relaes entre sade e qualidade de vida. Busca
situar os discursos que se constrem na rea da
sade em outros setores e outras disciplinas.
Trata de uma representao social criada a par-
tir de parmetros subjetivos (bem-estar, felici-
dade, amor, prazer, realizao pessoal), e tam-
bm objetivos, cujas referncias so a satisfao
das necessidades bsicas e das necessidades
criadas pelo grau de desenvolvimento econmi-
co e social de determinada sociedade. Mostra os
principais instrumentos construdos nos lti-
mos anos para medir qualidade de vida e as
discusses que provocam. Reflete, tambm, so-
bre o campo semntico em que se desenvolvem
as representaes e aes voltadas para a quali-
dade de vida, como as noes de desenvolvi-
mento, democracia, modo, condies e estilo de
vida. Na rea da sade, discute a tendncia de
se estreitar o conceito de qualidade de vida ao
campo biomdico, vinculando-o avaliao
econmica. Apresenta os mais variados instru-
mentos criados para medi-la nessa referida con-
cepo. Considera a proposta de promoo da
sade como a mais relevante estratgia do se-
tor, para evitar o reducionismo mdico e reali-
zar um dilogo intersetorial. Argumenta, po-
rm, que essa proposta ainda carece de aprofun-
damento e de ser testada nas prticas sanitrias.
Palavras-chave Qualidade de Vida; Indicado-
res de Qualidade de Vida; Promoo da Sade
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Minayo, M. C. S. et al.
Introduo
Tornou-se lugar-comum, no mbito do setor
sade, repetir, com algumas variantes, a se-
guinte frase: sade no doena, sade qua-
lidade de vida. Por mais correta que esteja, tal
afirmativa costuma ser vazia de significado e,
freqentemente, revela a dificuldade que te-
mos, como profissionais da rea, de encontrar
algum sentido terico e epistemolgico fora
do marco referencial do sistema mdico que,
sem dvida, domina a reflexo e a prtica do
campo da sade pblica. Dizer, portanto, que
o conceito de sade tem relaes ou deve es-
tar mais prximo da noo de qualidade de vi-
da, que sade no mera ausncia de doena,
j um bom comeo, porque manifesta o mal-
estar com o reducionismo biomdico. Porm,
pouco acrescenta reflexo.
Para realizar este trabalho, pesquisamos
detalhadamente os anais dos congressos ge-
rais e temticos da Abrasco, assim como os re-
gistros de diversos seminrios realizados pela
instituio. Trata-se de material de grande re-
levncia, j que sade coletiva tem, nesses
eventos cientficos, sua expresso privilegia-
da. O termo qualidade de vida aparece sempre
com sentido bastante genrico. Ora emprega-
do como ttulo de seminrios, chegando a de-
signar o 2o Congresso de Epidemiologia, Qua-
lidade de vida: compromisso histrico da epide-
miologia (Lima e Costa & Sousa, 1994), ora es-
t associado a algumas classificaes nos agru-
pamentos dos trabalhos dos vrios congres-
sos. Porm, em nenhum momento, existe uma
definio dessa relao, seja no nvel mais ele-
mentar de noo, e muito menos, como con-
ceito. Isso quer dizer que se a idia geral de qua-
lidade de vida est presente, precisa ser mais
bem explicitada e clarificada. Na abertura do
2 o Congresso de Epidemiologia, Rufino Net-
to (1994) assim se refere: Vou considerar como
qualidade de vida boa ou excelente aquela que
oferea um mnimo de condies para que os in-
divduos nela inseridos possam desenvolver o
mximo de suas potencialidades, sejam estas:
viver, sentir ou amar, trabalhar, produzindo
bens e servios, fazendo cincia ou artes. Falta
o esforo de fazer da noo um conceito e torn-
lo operativo.
A rea mdica, por sua vez, j incorporou
o tema qualidade de vida na sua prtica pro-
fissional. Quando se apropria do termo, po-
rm, o utiliza dentro do referencial da clnica,
para designar o movimento em que, a partir
de situaes de leses fsicas ou biolgicas, se
oferecem indicaes tcnicas de melhorias nas
condies de vida dos enfermos. A expresso
usada qualidade de vida em sade. No entan-
to, a noo de sade totalmente funcional e
corresponde ao seu contrrio: a doena em cau-
sa, evidenciando uma viso medicalizada do
tema. Os indicadores criados para medir esta
qualidade de vida so notadamente bioesta-
tsticos, psicomtricos e econmicos, funda-
mentados em uma lgica de custo-benefcio.
E as tcnicas criadas para medi-la no levam
em conta o contexto cultural, social, de hist-
ria de vida e do percurso dos indivduos cuja
qualidade de vida pretendem medir (Hubert,
1997).
Neste artigo, aceitamos o desafio de apro-
fundar a discusso sobre as relaes entre sa-
de e qualidade de vida, por meio de um reviso
sumria da literatura, buscando as bases con-
ceituais e os fundamentos terico-prticos de
suas principais medidas. Trabalhamos a ela-
borao dos discursos e das tcnicas de men-
surao. Assim, esperamos poder contribuir
para estabelecer um profcuo dilogo interdis-
ciplinar, permitindo avanar no conhecimen-
to e dar consistncia a um tema que conside-
ramos de grande importncia tanto para a teo-
ria como para a prtica da sade coletiva.
Qualidade de vida:
uma noo polissmica
Quanto mais aprimorada a democracia, mais
ampla a noo de qualidade de vida, o grau
de bem-estar da sociedade e de igual acesso a
bens materiais e culturais (Olga Matos, 1999).
Qualidade de vida uma noo eminente-
mente humana, que tem sido aproximada ao
grau de satisfao encontrado na vida famili-
ar, amorosa, social e ambiental e prpria es-
ttica existencial. Pressupe a capacidade de
efetuar uma sntese cultural de todos os ele-
mentos que determinada sociedade conside-
ra seu padro de conforto e bem-estar. O termo
abrange muitos significados, que refletem co-
nhecimentos, experincias e valores de indi-
vduos e coletividades que a ele se reportam
em variadas pocas, espaos e histrias dife-
rentes, sendo portanto uma construo social
com a marca da relatividade cultural. Auquier
et al. (1997) a qualificam como um conceito
equvoco como o de inteligncia, ambos dota-
dos de um senso comum varivel de um indi-

vduo ao outro. (Martin & Stockler, 1998) su-
gerem que qualidade de vida seja definida em
termos da distncia entre expectativas indivi-
duais e a realidade (sendo que quanto menor
a distncia, melhor).
A relatividade da noo, que em ltima ins-
tncia remete ao plano individual, tem pelo
menos trs fruns de referncia. O primeiro
histrico. Ou seja, em determinado tempo de
seu desenvolvimento econmico, social e tec-
nolgico, uma sociedade especfica tem um
parmetro de qualidade de vida diferente da
mesma sociedade em outra etapa histrica. O
segundo cultural. Certamente, valores e ne-
cessidades so construdos e hierarquizados
diferentemente pelos povos, revelando suas
tradies. O terceiro aspecto se refere s estra-
tificaes ou classes sociais. Os estudiosos que
analisam as sociedades em que as desigualda-
des e heterogeneidades so muito fortes mos-
tram que os padres e as concepes de bem-
estar so tambm estratificados: a idia de qua-
lidade de vida est relacionada ao bem-estar
das camadas superiores e passagem de um
limiar a outro.
O relativismo cultural, no entanto, no nos
impede de perceber que um modelo hegem-
nico est a um passo de adquirir significado
planetrio. o preconizado pelo mundo oci-
dental, urbanizado, rico, polarizado por um
certo nmero de valores, que poderiam ser as-
sim resumidos: conforto, prazer, boa mesa,
moda, utilidades domsticas, viagens, carro,
televiso, telefone, computador, uso de tecno-
logias que diminuem o trabalho manual, con-
sumo de arte e cultura, entre outras comodida-
des e riquezas.
A partir do crescimento do movimento am-
bientalista na dcada de 1970, o questionamen-
to dos modelos de bem-estar predatrios, agre-
garam, noo de conforto, bem-estar e qua-
lidade de vida, a perspectiva da ecologia hu-
mana que trata do ambiente biogeoqumico,
no qual vivem o indivduo e a populao; e o
conjunto das relaes que os seres humanos
estabelecem entre si e com a prpria nature-
za. Esse conceito no aplica a dimenso evo-
lucionista de uma escalada cada vez maior de
conforto, consumo e bem-estar. Pelo contr-
rio, ele se apia na idia de excelncia das con-
dies de vida (Witier, 1997) e de desenvolvi-
mento sustentvel. Questiona as condies
reais e universais de manuteno de um pa-
dro de qualidade de vida fundado no consu-
mismo e na explorao da natureza que, pelo
9
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):7-18, 2000
seu elevado grau predatrio, desdenha a situa-
o das geraes futuras, desconhece a cum-
plicidade de toda a biosfera e no replicvel.
No campo da sade, o discurso da relao
entre sade e qualidade de vida, embora bas-
tante inespecfico e generalizante, existe des-
de o nascimento da medicina social, nos scu-
los XVIII e XIX, quando investigaes siste-
mticas comearam a referendar esta tese e dar
subsdios para polticas pblicas e movimen-
tos sociais. A situao da classe trabalhadora
na Inglaterra, de Engels, ou Mortalidade dife-
rencial na Frana, de Villerm, ambas citadas
por Rosen (1980), so exemplos de tal preocu-
pao. Na verdade, a idia dessa relao atra-
vessa toda a histria da medicina social oci-
dental e tambm latino-americana, como mos-
tram os trabalhos de Mckeown (1982), Breilh
et al. (1990), Nuez (1994) e Paim (1994). De
fato, na maioria dos estudos, o termo de refe-
rncia no qualidade de vida, mas condies
de vida. Como mencionado em Witier (1997),
estilo de vida e situao de vida so termos que
compem parte do campo semntico em que
o tema debatido.
A viso da intrnseca relao entre condi-
es e qualidade de vida e sade aproxima os
clssicos da medicina social da discusso que,
nos ltimos anos, vem se revigorando na rea,
e tem no conceito de promoo da sade sua
estratgia central. Redimensionado pelo pen-
samento sanitarista canadense a partir do co-
nhecido relatrio Lalonde (1974), tal concei-
to foi definido, tomando como base na con-
cepo atual do que se consideram os determi-
nantes da sade: l) o estilo de vida; 2) os avan-
os da biologia humana; 3) o ambiente fsico
e social e 4) servios de sade. Conferncias
mundiais e regionais (MS, 1997) tm debati-
do e ampliado o sentido do conceito de pro-
moo que, a nosso ver, constitui a estratgia
chave da discusso da qualidade de vida pelo
setor (Buss et al., 1998). O tema da promoo
objeto especfico de um artigo deste nmero
da revista.
Por fim, importante observar tambm
que, em todas as sondagens feitas sobre qua-
lidade de vida, valores no materiais, como
amor, liberdade, solidariedade e insero so-
cial, realizao pessoal e felicidade, compem
sua concepo. Como lembra Witier (1997),
para o ser humano, o apetite da vida est estrei-
tamente ligado ao menu que lhe oferecido. Se-
ria, portanto, qualidade de vida uma mera re-
presentao social? Sim e no. Sim, pelos ele-
10
Minayo, M. C. S. et al.
mentos de subjetividade e de incorporao
cultural que contm. No, porque existem al-
guns parmetros materiais na construo des-
ta noo que a tornam tambm passvel de
apreciao universal, como veremos a seguir.
O patamar material mnimo e universal
para se falar em qualidade de vida diz respei-
to satisfao das necessidades mais elemen-
tares da vida humana: alimentao, acesso a
gua potvel, habitao, trabalho, educao, da, sade e educao so trs elementos fun-
sade e lazer; elementos materiais que tm co-
mo referncia noes relativas de conforto,
bem-estar e realizao individual e coletiva.
No mundo ocidental atual, por exemplo, pos-
svel dizer tambm que desemprego, excluso
social e violncia so, de forma objetiva, reco-
nhecidos como a negao da qualidade de vi-
da. Trata-se, portanto, de componentes pass-
veis de mensurao e comparao, mesmo le-
vando-se em conta a necessidade permanen-
te de relativiz-los culturalmente no tempo e
no espao.
Em resumo, a noo de qualidade de vida
transita em um campo semntico polissmi-
co: de um lado, est relacionada a modo, con-
dies e estilos de vida (Castellanos, 1997). De
outro, inclui as idias de desenvolvimento sus-
tentvel e ecologia humana. E, por fim, rela-
ciona-se ao campo da democracia, do desen-
volvimento e dos direitos humanos e sociais.
No que concerne sade, as noes se unem
em uma resultante social da construo cole-
tiva dos padres de conforto e tolerncia que
determinada sociedade estabelece, como pa-
rmetros, para si.
Qualidade de vida:
medidas e padres gerais
A medida de qualidade de vida, mesmo se ain-
da um instrumento recente e vindo de uma tra-
dio estrangeira, anglo-saxnica, empirista e
utilitarista, um fato irreversvel que vai, pro-
vavelmente, pertencer ao nosso universo, da mes-
ma forma que a ecografia (Rameix, 1997:89).
Tentando sintetizar a complexidade da no-
o de qualidade de vida e de sua relatividade
vis--vis as diferentes culturas e realidades so-
ciais, diversos instrumentos tm sido constru-
dos. Alguns tratam a sade como componente
de um indicador composto, outros tm, no
campo da sade, seu objeto propriamente dito.
Entre os primeiros, talvez o mais conheci-
do e difundido seja o ndice de Desenvolvi-
mento Humano (IDH), elaborado pelo Pro-
grama das Naes Unidas para o Desenvolvi-
mento (PNUD). O IDH foi criado com a in-
teno de deslocar o debate sobre desenvolvi-
mento de aspectos puramente econmicos
como nvel de renda, produto interno bruto
e nvel de emprego para aspectos de nature-
za social e tambm cultural. Embutida nesse
indicador encontra-se a concepo de que ren-
damentais da qualidade de vida de uma popu-
lao.
O IDH um indicador sinttico de quali-
dade de vida que, de forma simplificada, so-
ma e divide por trs os nveis de renda, sade
e educao de determinada populao. A ren-
da avaliada pelo PIB real per capita; a sade,
pela esperana de vida ao nascer e a educao,
pela taxa de alfabetizao de adultos e taxas
de matrculas nos nveis primrio, secundrio
e tercirio combinados. Renda, educao e sa-
de seriam atributos com igual importncia co-
mo expresso das capacidades humanas.
O IDH se baseia na noo de capacidades,
isto , tudo aquilo que uma pessoa est apta a
realizar ou fazer. Nesse sentido, o desenvolvi-
mento humano teria, como significado mais
amplo, a expanso no apenas da riqueza, mas
da potencialidade dos indivduos de serem res-
ponsveis por atividades e processos mais va-
liosos e valorizados. Assim, a sade e a educa-
o so estados ou habilidades que permitem
uma expanso das capacidades. Inversamen-
te, limitaes na sade e na educao seriam
obstculos plena realizao das potenciali-
dades humanas (PNUD, 1990).
O IDH vem recebendo aceitao ampla pe-
las facilidades na obteno dos ndices que o
compem disponveis na maioria dos pases
e regies do mundo e so construdos com me-
todologia semelhante , o que garante razo-
vel grau de aplicabilidade entre realidades to-
talmente diversas. Mas tambm apresenta li-
mitaes que devem ser consideradas, seja no
uso para comparar qualidade de vida entre ter-
ritrios, seja ao longo do tempo em um mes-
mo territrio. Por exemplo, discrimina pou-
co os pases ou regies mais desenvolvidas en-
tre si, pois a, as taxas de analfabetismo tm
diferenas irrisrias, e apresenta problemas de
consistncia metodolgica quando aplicado a
limites geogrficos mais restritos, nos quais
provavelmente os rankings produzidos seriam
meras reprodues, com poucas diferenas, da
diferenciao da renda (Cardoso, 1998).

Finalmente, o IDH no consegue incorpo-
rar a essncia do conceito central que tenta
medir. A esse respeito se refere Dines (1999):
desenvolvimento um processo mais amplo
que o mero aumento da promoo, melhoria
de produo e de ndices. Envolve a direo, o
sentido e sobretudo o contedo do crescimen-
to. Atualmente, essa dimenso anmica do pro-
cesso econmico faz a diferena entre o cresci-
mento e o desenvolvimento. Um pas pode
crescer ou deixar de crescer. Mas uma nao
desenvolvida nunca pode deixar de s-lo, por-
que o desenvolvimento se incorpora s estru-
turas, s instituies e s mentalidades. E no
se desencarna. Da mesma forma, o campo se-
mntico da qualidade de vida na tradio oci-
dental, alm da idia de desenvolvimento, tran-
sita pela crena na democracia. Quanto mais
aprimorada a democracia, mais ampla a no-
o de qualidade de vida, do grau de bem-es-
tar da sociedade e da eqidade ao acesso aos
bens materiais e culturais. Manifesta-se de for-
ma palpvel na dimenso de convivncia en-
tre as pessoas, reveladora de urbanidade e res-
peito mtuo. Nesse sentido, a fora espiritual
da democracia um fator de resistncia redu-
o de todas as esferas da vida, ao fato econ-
mico (Matos, 1998).
Poderia ser criticado ainda do ponto de
vista tico-filosfico, na medida que revelaria
um vis etnocntrico, que toma os padres
ocidentais modernos como modelos de refe-
rncia a serem atingidos por todas as naes
do planeta. Por exemplo, em pases em desen-
volvimento com baixo grau de institucionali-
zao das relaes mercantis, a renda um cri-
trio pouco efetivo para avaliar a produo e a
circulao de bens e riquezas. Por outro lado,
existem sociedades em que o acesso ao conhe-
cimento se d a partir de meios ligados tra-
dio ou transmisso oral, mais eficazes pa-
ra lidar com as realidades locais do que a al-
fabetizao (Cardoso, 1998).
Apesar das justas crticas que tem recebi-
do, o IDH tem sido bastante utilizado, inclusi-
ve no Brasil, e inspirado outros como o ndi-
ce de Condies de Vida (ICV). Desenvolvido
pela Fundao Joo Pinheiro, em Belo Hori-
zonte, para estudar a situao de municpios
mineiros, foi logo depois adequado, em con-
srcio com o IPEA, o IBGE e o PNUD, para a
anlise de todos os municpios brasileiros
(IPEA/IBGE/FJP/PNUD, 1998). Instrumento
muito mais sofisticado do que o IDH, com a
vantagem de poder ser aplicado para micror-
11
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):7-18, 2000
realidades, o ICV um composto de 20 indica-
dores em cinco dimenses: 1) renda (familiar
per capita, grau de desigualdade, percentagem
de pessoas com renda insuficiente, insuficin-
cia mdia de renda e grau de desigualdade na
populao de renda insuficiente); 2) educao
(taxa de analfabetismo, nmero mdio de anos
de estudo, percentagem da populao com me-
nos de 4 anos de estudo, percentagem da po-
pulao com menos de 8 anos de estudo e per-
centagem da populao com mais de 11 anos
de estudo); 3) infncia (percentagem de crian-
as que trabalham, percentagem de crianas
que no freqentam escola, defasagem esco-
lar mdia e percentagem de crianas com mais
de um ano de defasagem escolar); 4) habita-
o (percentagem da populao em domic-
lios com densidade mdia acima de duas pes-
soas por dormitrio, percentagem da popula-
o que vive em domiclios durveis e percen-
tagem da populao que vive em domiclios
com instalaes adequadas de esgoto) e 5) lon-
gevidade (esperana de vida ao nascer e taxa
de mortalidade infantil). O ICV sintetizado
por meio de vrios artifcios metodolgicos,
podendo ser compreendido em toda a sua ex-
tenso no trabalho Desenvolvimento huma-
no e condies de vida resultado da colabora-
o entre FJP/IPEA/IBGE/PNUD (1998).
Mesmo tendo seu espectro de abrangncia
muito mais ampliado, o ICV trabalha apenas
com os aspectos objetivos, passveis de medi-
o. fundamental sua contribuio? Sem d-
vida, na medida que existe uma intrnseca re-
lao entre a busca de eqidade social e a capa-
cidade de desenvolvimento intelectual, de as-
piraes e de reivindicao de determinada
populao ou grupos sociais.
Alm deste conhecido indicador compos-
to, identificam-se diversos outros, objetivos e
subjetivos, que expressam alguma dimenso
da qualidade de vida. Os considerados objeti-
vos referem-se sempre a situaes como renda,
emprego/desemprego, populao abaixo da li-
nha da pobreza, consumo alimentar, domic-
lios com disponibilidade de gua limpa, tra-
tamento adequado de esgoto e lixo e disponi-
bilidade de energia eltrica, propriedade da ter-
ra e de domiclios, acesso a transporte, quali-
dade do ar, concentrao de moradores por
domiclio e outras.
Os de natureza subjetiva respondem a co-
mo as pessoas sentem ou o que pensam das
suas vidas, ou como percebem o valor dos
componentes materiais reconhecidos como
12
Minayo, M. C. S. et al.
base social da qualidade de vida. Deste ltimo
caso pode ser exemplo, o ndice de Qualidade
de Vida (IQV) de So Paulo, criado pelo jor-
nal Folha de S. Paulo, que inclui um conjunto
de nove fatores (trabalho, segurana, mora-
dia, servios de sade, dinheiro, estudo, quali-
dade do ar, lazer e servios de transporte). Es-
ses elementos so analisados a partir do pon-
to de vista da populao, que dividida por
faixa de renda, escolaridade, categoria social,
sexo e faixa etria. A pergunta-chave o grau
de satisfao dos cidados, classificado em sa-
tisfatrio, insatisfatrio e pssimo, em um in-
tervalo de 0 a 10 (ndice Folha, 1999). Os con-
siderados objetivos referem-se a aspectos glo-
bais e gerais da vida, assim como a satisfao
com domnios especficos da existncia. Pes-
quisadores da Universidade de Michigan, por e-
xemplo, citados por Patrick & Erickson (1993),
avaliaram a importncia de cada domnio e de
seus componentes especficos para a satisfa-
o global com o domnio. Os nveis de bem-
estar e felicidade foram ento correlacionados
a caractersticas sociais, geogrficas e demo-
grficas especficas.
Parece-nos claro, ainda, que a qualidade de
vida no definvel exclusivamente a partir de
critrios cientficos ou tcnicos. Por essa ra-
zo, alguns autores remetem a discusso tam-
bm para o mbito poltico. Ou seja, os par-
metros para compor um padro mnimo que
permita a construo de agendas de interven-
o ou a avaliao de polticas no so auto- dicar tambm se o estado de sade medido
evidentes ou factveis apenas em gabinetes e
laboratrios, devendo resultar de debates so-
ciais amplos, que estabeleam consensos m-
nimos.
No Brasil, um exemplo significativo desse
modelo o IQV de Belo Horizonte, criado a
partir de um levantamento das questes con-
sideradas relevantes pela populao e tendo
como objetivo fundamentar os debates pbli-
cos sobre o oramento participativo. No en-
tanto, mais do que um ndice sinttico, o
IQV/BH seria um indicador setorial de carn-
cias, permitindo no apenas hierarquizar reas,
mas tambm identificar problemas a serem
enfrentados em cada bairro.
Pode-se observar, por fim, que nenhum
componente propriamente mdico (ou sequer
de indicadores clssicos de morbi-mortalida-
de) entra na composio dos indicadores com-
postos de qualidade de vida. Ou seja, tanto o
IDH, o ICV, como outros j citados tratam a
sade como um dos componentes de uma
complexa resultante social. Concordando, em
termos gerais com esse ponto de vista, ns nes-
te trabalho a entendemos como uma sntese,
um hbrido biolgico-social, mediado por con-
dies mentais, ambientais e culturais.
Qualidade de vida:
medidas padres do setor sade
As definies ampliadas j descritas convivem
com outras mais restritas e especficas, como as
econmicas e como as que tambm tm sido
desenvolvidas no setor sade e que, como j
dissemos, quase sempre se resumem ao campo
mdico. A expresso qualidade de vida ligada
sade (QVLS) definida por Auquier et al.
(1997) como o valor atribudo vida, ponde-
rado pelas deterioraes funcionais; as per-
cepes e condies sociais que so induzidas
pela doena, agravos, tratamentos; e a organi-
zao poltica e econmica do sistema assis-
tencial. A verso inglesa do conceito de health-
related quality of life (HRQL), em Gianchello
(1996), similar: o valor atribudo dura-
o da vida quando modificada pela percep-
o de limitaes fsicas, psicolgicas, funes
sociais e oportunidades influenciadas pela
doena, tratamento e outros agravos, tornan-
do-se o principal indicador para a pesquisa
avaliativa sobre o resultado de intervenes.
Sendo utilizado nessa conotao, o HRQL in-
ou estimado relativamente desejvel (Gold
et al., 1996). Para esses autores, os conceitos
fundamentais de HRQL seriam igualmente a
percepo da sade, as funes sociais, psico-
lgicas e fsicas, bem como os danos a elas re-
lacionados.
Mostrando a extrema variabilidade do con-
ceito, a reviso de Ann Bowling (1991) sobre
as escalas de qualidade de vida relacionadas
com sade inclui medidas de capacidade fun-
cional, do estado de sade, de bem-estar psico-
lgico, de redes de apoio social, de satisfao
e estado de nimo de pacientes. Em geral, de
forma implcita ou explcita, toda medida re-
pousa sobre teorias que guiam a seleo de
procedimentos de mensurao. Auquier et al.
(1997) consideram que trs correntes orien-
tam a construo dos instrumentos hoje dis-
ponveis: o funcionalismo, que define um es-
tado normal para certa idade e funo social
e seu desvio, ou morbidade, caracterizado por
indicadores individuais de capacidade de exe-

cuo de atividades; a teoria do bem-estar, que
explora as reaes subjetivas das experincias
de vida, buscando a competncia do indiv-
duo para minimizar sofrimentos e aumentar
a satisfao pessoal e de seu entorno e a teoria
da utilidade, de base econmica, que pressu-
pe a escolha dos indivduos ao compararem
um determinado estado de sade a outro.
Em relao ao campo de aplicao, as me-
didas podem ser classificadas como genricas,
se usam questionrios de base populacional
sem especificar patologias, sendo mais apro-
priadas a estudos epidemiolgicos, planeja-
mento e avaliao do sistema de sade. Um
desses instrumentos foi desenvolvido pela
OMS que recentemente criou o Grupo de Qua-
lidade de Vida, The WHOQOL Group (1995),
e definiu o termo como a percepo do indiv-
duo de sua posio na vida, no contexto da cul-
tura e do sistema de valores em que vive e em
relao aos seus objetivos, expectativas, padres
e preocupaes. Assim, o instrumento desen-
volvido por esse organismo internacional em
estudo multicntrico baseia-se nos pressupos-
tos de que qualidade de vida uma constru-
o subjetiva (percepo do indivduo em
questo), multidimensional e composta por
elementos positivos (por exemplo, mobilida-
de) e negativos (dor).
O grupo desenvolveu, at o momento, dois
instrumentos gerais de medida de qualidade de
vida: o WHOQOL-100 e o WHOQOL-Bref. O
primeiro consta de 100 questes que avaliam
seis domnios: a) fsico, b) psicolgico, c) de
independncia, d) relaes sociais, e) meio am-
biente e f) espiritualidade/crenas pessoais. O
segundo instrumento uma verso abrevia-
da, com 26 questes, extradas do anterior, en-
tre as que obtiveram os melhores desempe-
nhos psicomtricos, cobrindo quatro domni-
os: a) fsico, b) psicolgico, c) relaes sociais
e d) meio ambiente. A verso em portugus
inclusive dos questionrios est disponvel
no Brasil, no Grupo de Estudos sobre Quali-
dade de Vida, do Departamento de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
e no Hospital das Clnicas do Paran.
Outras modalidades de mensurao po-
dem ser classificadas como especficas. Muitas
podem ser encontradas na literatura sobre sa-
de e qualidade de vida, mormente nas fontes
anglo-saxs (volumes e fascculos do peridi-
co Quality of Life Research). Os estudos apon-
tam, em geral, para situaes relacionadas
qualidade da vida cotidiana dos indivduos,
13
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):7-18, 2000
subseqente experincia de doenas, agra-
vos ou intervenes mdicas. Referem-se a
doenas crnicas como cncer, diabete, do-
ena coronariana e cerebrovascular, Parkin-
son e outros problemas do sistema nervoso,
hepatites e artrites crnicas, asma brnquica
e outras doenas respiratrias ou a conse-
qncias crnicas (seqelas ou medidas cura-
tivas e reabilitadoras) de doenas ou agravos
agudos, como problemas neurolgicos ps-
traumticos, transplantes, uso de insulina e
outros medicamentos de uso prolongado. V-
rios instrumentos incluem indicadores para
aspectos subjetivos da convivncia com doen-
as e leses, como sentimentos de vergonha
e culpa, que trazem conseqncias negativas
sobre a percepo da qualidade de vida por
parte dos indivduos acometidos e suas fam-
lias.
Bley et al. (1997) falam da multiplicidade
de usos profanos do conceito, particularmen-
te no domnio da comunicao e do consumo
e alertam para o fato de que, embora a OMS
considere que se deveria prioritariamente me-
dir a qualidade de vida de cinco grupos (pa-
cientes crnicos, seus familiares e pessoal de
suporte, pessoas em situaes extremas, com
dificuldade de comunicao, e crianas), os
estudo tm-se concentrado nos pacientes cr-
nicos, o que facilmente evidencivel nas ba-
ses bibliogrficas. Hubert (1997) julga tam-
bm que a literatura sobre qualidade de vida
essencialmente medicalizada, adotando uma
viso bioestatstica e economicista da sade.
Durand et al. (1997) acrescentam que os estu-
dos so funcionalistas e focalizados no custo-
efetividade.
No mbito mdico, desenvolveram-se tam-
bm instrumentos de avaliao de qualidade
de vida, focalizados, primeiramente, sobre a
idia de complementar as anlises de sobrevi-
da. Esses estudos evoluram para integrar an-
lises de custo-utilidade, em voga na dcada de
1980, que ampliavam a viso restrita nos tra-
balhos de custo-eficcia dos anos 70, critica-
dos por se deterem apenas em indicadores cl-
nicos (Hartz & Pouvourville, 1998). A argu-
mentao tornou-se, assim, a de que a quali-
dade de vida dos pacientes deveria alcanar
um patamar melhor do que o anterior inter-
veno (Auray & Duru, 1995). Desde ento,
passou-se a considerar que os estudos de cus-
to-utilidade so apropriados quando a quali-
dade de vida um resultado importante,
usualmente apresentado como custo por ano
14
Minayo, M. C. S. et al.
de vida ganho, ajustado pela qualidade ou
QALY (quality-adjusted life-years).
Auquier et al. (1997) propem uma taxo-
nomia das medidas, que vo de indicadores
simples a baterias ou conjunto de instrumen-
tos, com indicadores e metrologias especfi-
cas. Mesmo que no permitam agregar dados,
segundo os autores, sua importncia residiria
na possibilidade de comparao de resultados.
Nesse sentido, o QALY seria o mais apropria-
do, por combinar abordagem de quantidade e
qualidade de vida em uma estimativa de cus-
to-oportunidade, para orientar a deciso de
alocao de recursos, envolvendo profissionais
de sade pblica e economistas. Porm, sobre
a interpretao multiprofissional, Lebrun &
Sailly (1996) destacam contradies, uma vez
que os problemas suscitados para os econo-
mistas, na definio e medida de qualidade de
vida, so diferentes dos que tm mdicos e psi-
cometristas pois, para a medicina baseada em
evidncias, o nico critrio a eficcia clnica. de vida ao nascer (Castiel, 1995).
Matematicamente, o QALY calculado co-
mo a soma do produto de anos de vida e a qua-
lidade de vida em cada um desses anos. A um
ano de vida em tima sade atribudo o va-
lor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o bito (Das-
bach & Teutsch, 1996). O estado de sade po-
de ser medido direta ou indiretamente. Na for-
ma direta, o indivduo que valoriza seu es-
tado de sade feito sob a forma de loteria, in-
dagando-se sobre a escolha de um estado de-
sejvel, a probabilidade de melhor-lo e a mor-
te. A abordagem indireta refere-se a prefern-
cias do pblico em geral. A qualidade de vida
estimada usando dados que combinam di-
versas dimenses para computar uma srie de
valores atribudos matematicamente no mo-
delo multi-attribute-utility (MAU).
As incertezas do QALY so relacionadas
por Briggs (1995): a) tipos de dados requeridos
indicadores de recursos e estados conseqen-
tes a intervenes ou tecnologias comparadas
s seriam otimizados com o uso simultneo
de avaliao clnica e econmica na mesma
populao; b) extrapolao de dados, referin-
do-se a resultados clnicos intermedirios, ex-
trapolados para finalsticos; c) generalizao
de resultados evidenciando dificuldades rela-
cionadas a diferenas demogrficas, epidemio-
lgicas, preos e custos e variaes na prtica
clnica e d) discordncia na escolha de mto-
dos analticos e de metodologias entre econo-
mistas, assim como problemas tico-morais re-
ferentes a escolhas.
Para Maynard & Bloom (1998), o idades-
mo um dos principais problemas do QALY,
na medida que embute preconceito contra o
idoso, considerando-o sempre com menor ex-
pectativa e menor qualidade de sobrevida, no
que se refere a procedimentos mdicos. Obser-
va-se a mesma lgica discriminatria em re-
lao aos portadores de deficincia fsica, pois
jamais partem de uma qualidade de vida = 1.
Mesmo no sistema de sade ingls, onde o
QALY se originou, tentou-se generalizar seu
uso a qualquer novo tratamento com finan-
ciamento pblico, mas somente em 27 dos 95
projetos foi possvel calcular e em apenas 10
se pde comparar com o tratamento anterior
(Castiel, 1995). Segundo Castiel, embora um
fator como o QALY ajude a deciso sobre o
que fazer, no pode seguir apenas a lgica ma-
temtica. Assim, muitos estudos se tornam
inteis e alguns chegam a considerar o uso do
QALY efeito perverso ampliado da esperana
Para Green (1995), a questo tica chave :
quem far as escolhas subjetivas que determi-
nam o QALY? Seriam os profissionais de sa-
de, o pblico em geral ou os pacientes que vi-
venciam as condies analisadas, uma vez que
so trs lgicas diferentes em jogo? Por esse
motivo, Schlenk et al. (1998) demonstram que
preciso coletar opinies diversas ao compa-
rar portadores de doenas crnicas com pes-
soas saudveis. Oleske (1995) comenta que um
dos problemas, dentro da perspectiva epide-
miolgica, que as medidas no contemplam
qualquer pressuposto sobre a intensidade ou
durao dos sintomas ou acerca da existncia
de patologias associadas.
Outros autores, como Moatti (1996), ad-
vertem para os perigos do utilitarismo, que
apresenta pelo menos dois problemas. Primei-
ro, a lei de rendimentos decrescentes do siste-
ma de sade, pois quanto mais se ampliam as
indicaes de tecnologias, maiores so os cus-
tos por unidade de resultado. Outro perigo se-
ria a tentao, para a sade pblica, de querer
hierarquizar os custos por QALY.
Uma variante do QALY apareceu em 1994,
quando a OMS publicou uma srie de traba-
lhos, cujo objetivo era a medida da carga glo-
bal de doenas (global burden disease, GBD)
em diversas regies do mundo, como descri-
tora do estado de sade das populaes. Espe-
rava-se que o novo indicador fosse capaz de
superar as insuficincias do QALY, na medida
que: a) incorpora condies no fatais na apre-

ciao do status da sade; b) desliga epidemio-
logia de advocacia, visando a produzir avalia-
o objetiva e demograficamente plausvel da
carga de doenas e outras condies particula-
res e c) mede a carga de doena e incapacida-
de em termos de custo por unidade de caso
evitado, valorizando o custo-efetividade das
intervenes.
O QALY posteriormente foi substitudo
por DALY (disability-adjusted life-years), em
portugus, anos de vida corrigidos pela inca-
pacidade (AVCI). A mudana fundamental en-
tre um e outro que o DALY, em lugar de bus-
car o valor subjetivo atribudo pelos indiv-
duos a cada um dos estados de sade, cons-
trudo a partir da mortalidade estimada para
cada doena e seu efeito incapacitante, ajus-
tado pela idade das vtimas; e uma taxa de
atualizao, para calcular o valor de uma per-
da futura. O conceito de incapacidade foi defi-
nido com a arbitragem exclusiva de especia-
listas internacionais, segundo eles, buscando
o mximo de objetividade (Brunet-Jailly,
1997). Para calcular o DALY total de uma de-
terminada condio (acidentes de trnsito em
uma auto-estrada, por exemplo), soma-se o
nmero de anos perdidos em bitos prematu-
ros por essa causa e o total de anos vividos com
incapacidades de conhecida severidade e du-
rao, pelos sobreviventes de tais acidentes.
Um bito prematuro definido como aquele
que ocorre antes da idade que se esperaria so-
breviver ao se padronizar a expectativa de vi-
da pela mais longa do mundo, no caso a do Ja-
po, hoje em 82,5 anos para a mulher e 80 anos
para o homem.
Para se calcular o nmero de anos vividos
com uma condio incapacitante, parte-se da
incidncia, a idade mdia de incio da doen-
a, a mdia de durao da incapacidade (me-
ses ou anos) e a severidade dos casos com ou
sem tratamento. O clculo de severidade se ba-
seia em um conjunto de indicadores de 22 con-
dies classificadas em 7 nveis, ponderadas
de 0 (zero) a 1 (um).
Apesar das dificuldades de se ponderar os
referidos valores, os autores relatam uma gran-
de concordncia intercultural de profissionais
de vrios pases do mundo, na arbitragem ou
nas negociaes para consenso de graus de se-
veridade e outras implicaes das escolhas de
quantidade e qualidade de vida. Essas opes
afrontam o que seria moralmente aceitvel,
porm so praticadas implicitamente nos sis-
temas de ateno sade em todo mundo. O
15
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):7-18, 2000
DALY foi utilizado no Relatrio Anual do Ban-
co Mundial de 1993, comparando a carga de
doenas nas diversas regies do mundo e o
custo-efetividade de uma variedade de inter-
venes que lidam com esses problemas (Hin-
man, 1997). O propsito redirecionar os re-
cursos das intervenes ditas de maior custo
por DALY ganho, de modo a garantir um pa-
cote mnimo que reduza a carga das doenas,
sem aumentar os recursos da sade. Para Das-
bach & Teutsch (1996), embora o Banco Mun-
dial venha usando o DALY para comparar con-
dies de sade, falta-lhe o rigor de outras me-
didas de preferncia, uma vez que esse indica-
dor utiliza apenas as preferncias de um gru-
po de especialistas.
O indicador healthy life-year (HeaLY), que
combina anos de vida perdidos pela morbida-
de com os que so atribudos a mortalidade
prematura e pode ser aplicado a indivduos e
a populaes, foi comparado com o DALY por
Hyder et al. (1998), demonstrando ser mais
compreensvel, mais simples e flexvel. Esses
atributos, que facilitam sua utilizao para to-
mada de deciso, lhes pareceram suficientes
para que o recomendassem como medida da
carga de doena ou identificar grupos mais
vulnerveis, ao se avaliarem o custo e os be-
nefcios dos programas de interveno.
Potencial das medidas de qualidade
de vida e a busca da promoo da sade:
orientando o debate
Como se pode concluir, o tema qualidade de
vida tratado sob os mais diferentes olhares,
seja da cincia, atravs de vrias disciplinas,
seja do senso comum, seja do ponto de vista
objetivo ou subjetivo, seja em abordagens in-
dividuais ou coletivas. No mbito da sade,
quando visto no sentido ampliado, ele se apia
na compreenso das necessidades humanas
fundamentais, materiais e espirituais e tem no
conceito de promoo da sade seu foco mais
relevante. Quando vista de forma mais foca-
lizada, qualidade de vida em sade coloca sua
centralidade na capacidade de viver sem doen-
as ou de superar as dificuldades dos estados
ou condies de morbidade. Isso porque, em
geral, os profissionais atuam no mbito em
que podem influenciar diretamente, isto , ali-
viando a dor, o mal-estar e as doenas, inter-
vindo sobre os agravos que podem gerar de-
pendncias e desconfortos, seja para evit-los,
16
Minayo, M. C. S. et al.
seja minorando conseqncias dos mesmos
ou das intervenes realizadas para diagnos-
tic-los ou trat-los.
Assim, ainda que reconhea que podero-
sos determinantes estejam freqentemente si-
tuados fora do setor e bastante ligados ao que
se consideraria, no senso comum, como com-
ponentes da qualidade de vida, o sistema de
sade no intervm sobre eles; sente-se impo-
tente ou simplesmente passa ao largo de tais
relaes. Na maioria das vezes, adota uma po-
sio exclusivamente retrica quanto aos cha-
mados determinantes extra-setoriais que so,
em grande parte, os mais relevantes compo-
nentes da qualidade de vida e tambm de uma
vida saudvel. At mesmo o papel de media-
o intersetorial e entre a populao sob ris- tica idia de que o primeiro a chegar o pri-
co ou em situao de vulnerabilidade e o po-
der pblico bastante preconizado como es-
tratgia para a promoo da sade tem sido senso entre especialistas de que a escassez, em
pouco acionado pelo setor, na maior parte dos
pases do mundo.
Por outro lado, preciso assinalar tambm
que, embora se saiba que o estado de sade de
indivduos e coletividades, assim como o siste-
ma de sade, influenciam e so influenciados
pelo ambiente global, h que se reconhecer
que nem todos os aspectos da vida humana
so, necessariamente, uma questo mdica ou
sanitria. A ao governamental ou comuni-
tria sobre os mesmos est compartimentali-
zada em setores econmicos e sociais e distri-
buda entre diferentes grupos de interesse e
organizaes. Desse modo, pode-se dizer que
a questo da qualidade de vida diz respeito ao
padro que a prpria sociedade define e se mo-
biliza para conquistar, consciente ou incons-
cientemente, e ao conjunto das polticas p-
blicas e sociais que induzem e norteiam o de-
senvolvimento humano, as mudanas positi-
vas no modo, nas condies e estilos de vida,
cabendo parcela significativa da formulao e
das responsabilidades ao denominado setor
sade.
Dentro da perspectiva mdica, autores co-
mo Bausell (1998) julgam que, dada a grande
abundncia das atuais medidas de qualidade
de vida, essas deveriam ser consideradas o
ponto de partida para as polticas de ateno.
Dechamp-Le Roux (1997) considera que a ava-
liao de qualidade de vida d alma tecno-
logizao excessiva do setor. Porm, na medi-
da que no leva em conta fatores sociais e eco-
nmicos, seu alcance passa a ser muito restri-
to, reproduzindo a lgica apenas biomdica.
Dentro do mesmo pensamento, Castiel (1995)
comenta que um julgamento apenas econ-
mico como o que domina o debate da quali-
dade de vida em sade no pode ser tico.
Tampouco seria tico desconsiderar o econ-
mico no processo das escolhas, sobretudo em
sade, onde a tendncia dos custos sempre
crescente.
Nos ltimos dez anos, a utilizao dos
QALY vem sendo intensamente discutida, por-
que o problema dos custos tem que ser encara-
do, j que representam sacrifcios impostos a
outros que no podero ser tratados. Por ou-
tro lado, os que julgam ser imoral arbitrar o
valor da vida de outros e preferem deix-la ao
azar da oferta de servios assumem a pragm-
meiro a ser servido.
Maynard & Bloom (1998) reiteram o con-
sua ubiqidade, implica sempre a escolha de
que qualquer prestao de servio envolve a
deciso de no oferecer um outro. Reconside-
rando o problema das escolhas individuais de
utilidade coletiva, duas hipteses se colocam:
a) todos os indivduos do grupo social tm as
mesmas preferncias e assim se tenta determi-
nar a utilidade atribuda a cada estado de sa-
de e b) as preferncias diferem e a agregao
escolhida deve ser claramente justificada, ad-
mitindo-se que alguns impem suas prefern-
cias como ditadores invisveis.
Partindo das idias anteriores e corrobo-
rando a afirmativa de Rameix (1997), de que a
medida da qualidade de vida no universo da
sade irreversvel, torna-se fundamental uma
precauo para que sua utilidade, ao definir
prioridades no racionamento de recursos, no
seja confundida com a mquina de triturar
oposies, com que Cevasco (1999) rotula uma
das caractersticas eficazes do neoliberalismo.
Por outro lado, torna-se necessrio investir
muito ainda no aprofundamento do conceito
e da mediao de promoo da sade para que
signifique mais do que uma idia de senso co-
mum, programa ideolgico, imagem-objetivo
e possa nortear o sentido verdadeiramente po-
sitivo de qualidade de vida.

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