Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set.

2011
doi: 10.1590/S0103-65132011005000035

A necessidade de novos mtodos para anlise de

acidentes de trabalho na percia judicial

Moizs Martins Jniora,*, Paulo Victor Rodrigues de Carvalhob,

Claudio Henrique dos Santos Greccoc, Bernardo Bastos de Fonsecad,
Raphael Pachecoe, Mario Cesar Rodriguez Vidalf
a,
*cosh@ig.com.br, COPPE/UFRJ, Brasil
b
paulov@ien.gov.br, IEN/CNEN, Brasil
c
grecco@ien.gov.br, IEN/CNEN, Brasil
d
bernardobastosf@gmail.com, COPPE/UFRJ, Brasil
e
raphael@ergonomia.ufrj.br, COPPE/UFRJ, Brasil
f
mvidal@ergonomia.ufrj.br, COPPE/UFRJ, Brasil

Resumo
O objetivo deste artigo demonstrar a necessidade da mudana dos mtodos de anlise dos acidentes de trabalho na
percia judicial. Prope abandonar o modelo simplista do ato inseguro praticado pelo trabalhador, que tem servido
sempre como base para a construo da culpa, tornando mais abrangente e cuidadosa a anlise da atividade realizada
e das condies de funcionamento do sistema sociotcnico em que se deu o evento. Tcnicas de anlise ergonmica
do trabalho so utilizadas para melhor entendimento da real situao do trabalho. O artigo objetiva ainda demonstrar
como um laudo pericial acidentrio, apoiado na anlise da atividade realizada, sustentou o presente caso em seu
trajeto na Justia do Trabalho.
Palavras-chave
Laudo pericial. Anlise de acidente de trabalho. Ergonomia.

1. Introduo
A Emenda Constitucional n. 45 de 8/12/2004,
que pacificou o entendimento de que compete
Justia do Trabalho processar e julgar as aes de
indenizao decorrentes dos acidentes do trabalho,
trouxe significativo aumento da realizao das
anlises acidentrias nas percias judiciais. A anlise
acidentria na percia judicial objetiva evidenciar
as causas e consequncias, inclusive estticas e
funcionais, do acidente para o obreiro e ainda a
relao de causa e efeito entre o evento laboral e
a leso. Sua funo comprovar ou no a situao
alegada pelo demandante, respeitando a boa
tcnica profissional e cumprindo a disciplina tica,
legal e administrativa.
O incremento na demanda de laudos periciais
acidentrios relacionados s reclamaes trabalhistas
faz emergir a necessidade de se estabelecer critrios
e mtodos para a realizao de um laudo pericial
que retrate fielmente a situao que se apresenta. Na
anlise do acidente do trabalho, com a finalidade de
realizao de percia judicial, necessrio ir alm do
tradicional modelo da culpabilidade do trabalhador
expressa pelo conceito de ato inseguro. A anlise
deve seguir um modelo sistmico (VIDAL, 1989;
DEKKER, 2005; CARVALHO; GOMES; CARVALHO,
2009) que busque conhecer profundamente como
se organiza e se executa o trabalho e o contexto
em que ocorreu o acidente. Na anlise do acidente
do trabalho a falta dessa viso do contexto da
atividade laboral realizada induz a equvocos
com graves prejuzos para a apurao da verdade
dos fatos e para o aprendizado que um acidente
adequadamente analisado pode trazer para as
organizaes e para a sociedade.
*COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Recebido 10/12/2009; Aceito 07/12/2010
Martins Jnior, M. et al.
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
Em reviso feita nas bases de dados do portal
de peridicos da CAPES foram encontrados vrios
estudos que confrontam os modelos de anlises
de acidente de trabalho. A grande maioria, porm,
destes estudos analisa os resultados de acidentes
ocorridos em instituies pblicas como hospitais,
creches e bibliotecas, ou realizada a partir de
informaes em banco de dados. So relativamente
poucas as confrontaes entre mtodos de anlise
de acidentes realizados a partir de situaes reais
de acidentes de trabalho com anlise do local e
equipamentos de trabalho, principalmente em
empresas privadas, talvez pelas dificuldades de
acesso aos locais de trabalho onde ocorreram
acidentes encontradas pelos pesquisadores.
O objetivo deste artigo confrontar o modelo
de anlise de acidentes baseado na existncia do ato
inseguro com o modelo que analisa o acidente como
parte de um sistema sociotcnico. A realizao de
percias utilizando o mtodo tradicional, baseado
no ato inseguro, est fundamentado na experincia
pessoal de um dos autores como perito judicial,
na leitura de centenas de laudos constantes em
processos judiciais e no contato direto com outros
peritos.
A partir desta confrontao de mtodos, o
artigo visa demonstrar a necessidade da mudana
dos mtodos de anlise dos acidentes de trabalho
tradicionalmente usados na percia judicial. Prope
abandonar o modelo simplista de anlise focado na
busca pelo ato inseguro praticado pelo trabalhador,
que h longo tempo tem servido apenas como base
para a construo da culpa dos trabalhadores (VIDAL,
1984; 1989), tornando mais abrangente e cuidadosa
a anlise das atividades realizadas e das condies de
funcionamento do sistema sociotcnico em que se
deu o evento por meio da utilizao de um mtodo
de anlise que considera a complexidade do sistema
no qual o acidente emergiu. No mtodo proposto
so utilizadas tcnicas de modelagem ergonmica
para o entendimento da real situao do trabalho.
O artigo objetiva ainda demonstrar como um laudo
pericial acidentrio, realizado a partir do mtodo
proposto, sustentou um caso real de acidente em
seu trajeto na Justia do Trabalho.
2. Mtodo
O mtodo proposto faz uso de duas tcnicas
utilizadas na modelagem ergonmica. Segundo
Vidal (2003) e Vidal e Carvalho (2008), uma
modelagem ergonmica composta por um
conjunto de tcnicas de anlises quantitativas e
499
qualitativas aplicadas situao de trabalho que
permitem a descrio e a interpretao do que
acontece na realidade da atividade enfocada. O
objetivo desta modelagem fornecer uma viso
clara da atividade de trabalho num processo de
produo industrial, produo de servios ou no
uso e manuseio de produtos e sistemas.
No mtodo proposto, as principais tcnicas
utilizadas so a observao do trabalho (atividade de
trabalho) e a ao conversacional (VIDAL, 2003) por
meio da realizao de entrevistas semiestruturadas
com uma srie de perguntas preestabelecidas, s
quais se acrescentam verbalizaes espontneas e
provocadas do entrevistado (aes conversacionais),
estruturando-se o entendimento da situao de
trabalho que se tornou cenrio do acidente.
2.1. Observao da atividade
Essa observao se constitui no grande
diferencial para o entendimento da forma e
das variabilidades existentes no processo. No
se limita a aguardar a ocorrncia de operaes
descritas na prescrio da tarefa pelo empregador
(tarefa prescrita) e nem em modelos mentais do
prprio observador. feita a partir da anlise da
atividade executada pelo trabalhador, levando
em considerao as variabilidades existentes e as
regulaes realizadas pelo operador para atingir os
objetivos e metas estabelecidos pela tarefa. No caso
da anlise de acidentes, as observaes so feitas
em situaes similares quelas nas quais o acidente
ocorreu.
2.2. Ao conversacional
A ao conversacional permite explicitar
aspectos subjetivos envolvidos na atividade, fazendo
emergir aspectos cognitivos que dificilmente seriam
compreendidas somente por meio da observao
ou da aplicao de entrevistas/questionrios.
Possibilitando, portanto, maior conhecimento e
compreenso do que foi observado e preparando
para uma nova observao ainda mais detalhada,
aumentando o conhecimento e entendimento
de aspectos singulares da atividade, tais como
as variabilidades e regulaes que podem ter
contribudo para a ocorrncia do evento.
2.3. O mtodo proposto
O mtodo proposto para a realizao da percia
judicial consiste nos seguintes passos:

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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
a)
Anlise global da empresa (estudo da
documentao, ordens de servio, mapas de
produo, programas de preveno de segurana
e sade do trabalhador, registro de durao de
jornada, mapas de produo e planilhas salariais);
b) Estudo das atribuies e tarefas (prescries) dos
trabalhadores envolvidos;
c) Observao dos postos de trabalho similares aos do
acidente ocorrido e das atividades desenvolvidas;
d) Confrontao entre as normas de produo (regras
e procedimentos para execuo de tarefas), a
cultura da organizao e o trabalho efetivamente
realizado para atender as exigncias da produo
no sistema sociotcnico;
e) Anlise das diversas mquinas que estiveram
envolvidas no contexto do acidente;
f) Anlise das condies ambientais do local de
trabalho, tais como presena de rudos, calor,
vibrao, contaminantes biolgicos;
g) Estudo dos meios e das metas de produo;
h) Interao no formal com os operadores de
mquinas e seus supervisores (conversas);
i) Entrevistas estruturadas (ao conversacional);
j) Registro das atividades atravs de fotografias
digitais e filmagens em vdeo.
3. Aplicao do mtodo
Esse mtodo foi aplicado para a realizao da
percia judicial em um acidente de trabalho. Essa
percia, cujo laudo pericial apresentado neste
artigo, foi realizada por determinao da Justia
do Trabalho, com o objetivo de instruir processo
de ao de indenizao trabalhista. O autor da
ao, trabalhador acidentado enquanto operava
mquina txtil, solicitava da empresa empregadora
indenizao por danos fsicos e morais em razo da
persistncia de sequela do acidente ocorrido.
importante notar que os objetivos do laudo
pericial determinados pelo juiz julgador deram
impulso e possibilitaram a utilizao do mtodo.
Esses objetivos foram:
a) Descrever o ambiente de trabalho e as atividades
desempenhadas pelo trabalhador reclamante,
de maneira a retratar as condies ambientais
no perodo de trabalho alegado, em especial as
condies de segurana operacional da mquina
calandra, onde ocorrera o infortnio, destacando,
inclusive, as medidas de proteo coletivas da
aludida mquina antes e aps a ocorrncia do
acidente;
b) Observar se, poca do perodo laborado, a
empresa fornecia EPIs adequados ao risco, e em
Martins Jnior, M. et al.
perfeito estado de conservao, e se estes eram
efetivamente utilizados;
c) Se havia, no ambiente de trabalho, proteo
coletiva adequada e suficiente para evitar a
concretizao do infortnio; ou, em caso contrrio,
especificar que providncias preventivas a empresa
deveria ter tomado, e no as implementara (itens
normativos preventivos de segurana e sade no
trabalho descumpridos pela reclamada), e que
guardam correlao com o acidente;
d) Identificar se restou ou no tecnicamente
caracterizado o acidente do trabalho, bem como
suas causas e consequncias (inclusive estticas
e funcionais para o obreiro), tipo e gravidade
da leso, nexo de causalidade (relao de
causa e efeito entre o evento laboral e a leso)
e culpabilidade patronal (ao ou omisso,
dolosa ou culposa imprudncia, negligncia
ou impercia , que tenha contribudo ou sido
determinante para a ocorrncia do infortnio);
e) Detalhar os eventuais prejuzos morais e/ou
materiais suportados pelo acidentado, decorrentes
do infortnio, e as subsequentes repercusses
para sua vida futura;
f)
Fundamentar suas concluses, indicando,
dentre outros aspectos e conforme o caso, os
correspondentes itens e anexos da Legislao
Previdenciria.
4. Laudo pericial
4.1. Anlise da atividade
O reclamante exercia na empresa reclamada,
por ocasio do acidente do qual foi vtima, a
funo de operador de mquina txtil operador
de calandra (Figuras 1 e 2). Foi admitido em 1990
e trabalhou na empresa reclamada como operador
de empilhadeira e como operador de calandra.
A calandra faz parte do setor de acabamento
da fiao e tecelagem, sendo composta por
dois cilindros principais, que giram em oposio
passando o tecido por entre os cilindros, tendo a
funo de tornar o tecido mais macio e com maior
brilho. Utiliza calor e presso dos cilindros para
conseguir o melhor acabamento do tecido, sendo
que cada ciclo de trabalho da mquina dura, em
mdia, 60 minutos. O ciclo contm a passagem
de um rolo completo de tecido pela calandra e
mais a operao de troca de cilindro realizada
pelo operador. Os cilindros de alimentao,
contendo tecido, so trocados a cada 50 minutos,
aproximadamente, variando de acordo com a
metragem do rolo.
Martins Jnior, M. et al.
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
Figura1. Calandra. Plataforma do operador (1), dois cilindros
passadores, o inferior (mvel) e o superior (fixo) (2), tecido
sendo prensado entre os rolos na velocidade de 12 a 15 m
por minuto (3), barra de proteo (amarela) para impedir a
entrada de objetos estranhos entre os cilindros (4), botoeira
lateral de parada de emergncia (5), cabo de ao, passado
transversalmente mquina, ligado botoeira de emergncia,
com a funo de desligar a mquina em emergncia pela
presso de qualquer parte do corpo do trabalhador (mo,
braos, trax etc.) antes que tal parte alcance os cilindros e
seja prensada por eles (6).
Figura2. Detalhe do cilindro inferior. Barra de proteo contra
entrada de objetos estranhos. Notar o ponto da entrada da
mo do reclamante (seta). Na parada da mquina o cilindro
inferior abaixa e aumenta o vo entre os cilindros para
permitir a recolocao do tecido, porm ainda mantm o giro
agora em baixa velocidade. Na partida o cilindro inferior volta
posio normal, fechando o vo entre os cilindros. Nesses
dois momentos a colocao da mo do trabalhador em rea
de risco (prximo aos cilindros) pode gerar o apresamento da
mo e o acidente de trabalho.
A operao consiste em:
1. Colocar o rolo de tecido na entrada da mquina;
2. Fazer a emenda das pontas do tecido utilizando
mquina de costura eltrica;
3. Posicionar o tecido;
4. Ligar a mquina em painel situado na sua lateral;
501
5. Monitorar a operao para detectar anormalidades
(quebras dos tecidos, enrugamento, objetos
estranhos no tecido etc.);
6. Retirar o rolo de tecido cheio na sada da
mquina. O reclamante tinha jornada de trabalho
de 8 horas dirias e trabalhava no primeiro turno
(das 6 s 14h), sendo que cada operador de
calandra responsvel pela produo de apenas
uma mquina.
4.1.1. O acidente do trabalho
O acidente ocorreu s 6h15. O reclamante havia
iniciado o seu turno de trabalho s 6 horas e realizou
a alimentao do rolo de tecido na calandra. Fez
a emenda do tecido. No utilizou a mquina de
costura para realizar a emenda. A emenda do tecido
foi feita com dois ns, um em cada extremidade do
pano. Feita a emenda, o reclamante deslocou-se at
as botoeiras de comando e acionou-as. Quando a
mquina iniciou o movimento de giro dos cilindros,
comeando a subir o cilindro inferior, o reclamante
percebeu que um dos ns tinha se rompido. Saiu
do local onde se encontra o painel de comando
e deslocou-se at a plataforma de operao da
mquina calandra (distncia percorrida de 3 m).
Tentou, rapidamente, empurrar com os dedos da
mo direita o tecido para que o mesmo penetrasse
por dentro dos cilindros e continuasse sua trajetria
evitando uma nova emenda e perda de produo.
O cilindro inferior j estava em movimento (giro),
porm o vo entre os dois cilindros ainda era
suficientemente largo para permitir a passagem da
mo do operador. A mo direita foi prensada entre
os dois cilindros principais da calandra, causando o
esmagamento dos 3, 4 e 5 quirodctilos (dedos
da mo) direitos, da mo e de parte do punho
direito (Figura3). Foi emitida a CAT (comunicao
de acidente do trabalho).
4.1.2. Anlise segundo o modelo do ato
inseguro
Na anlise inicial elaborada pela empresa utilizou
o mtodo tradicional de anlise de acidentes do
trabalho segundo qual acidentes so causados pelos
atos inseguros e pelas condies inseguras.
Ato inseguro: a violao de procedimento
aceito como seguro, tal como no usar
equipamento de proteo individual, distrair-se
ou conversar durante o trabalho, limpar mquina
em movimento e fumar em rea proibida.
So responsveis por 80% dos acidentes. Atos
inseguros so o ingrediente do qual os acidentes
so feitos. a manifestao do fator pessoal de
risco do trabalhador.

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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
Figura3. Mo direita do reclamante esmagada pelos cilindros
da calandra.
Condio insegura: a condio fsica ou
mecnica existente no local, na mquina, no
equipamento ou na instalao e que leva
ocorrncia do acidente. responsvel por 18%
dos acidentes do trabalho.
A teoria que gerou esses conceitos foi proposta
por Herbert W. Heinrich (1959), na obra Industrial
Accident Prevention: a Cientific Approach, e tem
sido a teoria predominante para entendimento
do acidente do trabalho no Brasil, em parte pela
formao dos engenheiros de segurana do
trabalho, que se baseia nessa abordagem ainda
predominante no pas, em parte pelo apoio que
essa teoria recebe da classe empregadora, uma vez
ela coloca o foco da anlise no trabalhador e no
no ambiente/organizao do trabalho.
De acordo com essa teoria, o acidente um
evento simples, com origem bem determinada,
com trajetria linear e tendo como causa a
ocorrncia de falhas dos operadores resultantes
de comportamentos inadequados segurana
de processos e instalaes. A forma de preveno
de acidentes seria, por consequncia, a estreita
vigilncia, dos empregadores e dos responsveis
pela segurana, da ocorrncia desses desvios
do comportamento seguro de que so vtimas
os trabalhadores. Para Vidal e Carvalho (2008), a
engenharia de segurana, fundamentada na teoria
de Heinrich, elegeu como seu principal objetivo
controlar a variabilidade dos agentes humanos por
meios de prescries e procedimentos de forma que
no haja desvio de rgidos roteiros preestabelecidos.
Estas normas seriam a base para uma operao
confivel e segura. Segundo Llory (1999), o conceito
de acidente baseado na teoria heinrichiana o
nico que alcanou o status de paradigma.
A partir da dcada de 80 a teoria heinrichiana
recebeu fortes crticas do mundo cientfico, que
Martins Jnior, M. et al.
abalaram sua estrutura e mostraram a necessidade
de sua substituio. As principais crticas feitas
teoria de Heinrich foram:
1. A anlise do acidente j tem como ponto de
partida a culpa do trabalhador no acidente (80%
causados pelos atos inseguros). A concluso da
anlise do acidente , inevitavelmente, pela culpa
do trabalhador na gnese do acidente atravs da
prtica do ato inseguro;
2. Analisa o acidente como fato isolado numa
sequncia linear. No se preocupa com o contexto
da ocorrncia do acidente e da forma como se
organiza e se processa o trabalho;
3. No se preocupa em analisar por que a deciso
tomada pelo trabalhador fazia sentido para ele no
momento do acidente;
4. Trata o erro humano como comportamental e no
como consequncia da situao de trabalho, das
presses e dos recursos disponveis;
5. No incentiva a preveno e, principalmente, o
aprendizado organizacional de acidentes. J
que a maioria dos acidentes causada pelos
trabalhadores, no justifica investir na melhoria
de equipamentos de segurana, na melhoria das
condies de trabalho ou nos sistemas de gesto
organizacional;
6. Livra, antecipadamente, o empregador da culpa
sobre o acidente de trabalho j que o nus do
acidente sempre do trabalhador pela realizao
do ato inseguro.
7. Considera como fator mais importante da
questo certos traos de personalidade
(insegurana, irresponsabilidade, teimosia, valentia,
complacncia, negligncia), conceitos complexos
de serem efetivamente medidos (todos sabem o
que , mas difcil mensur-los), que tornariam
algumas pessoas mais suscetveis a cometer atos
inseguros e causar acidentes.
A teoria dos atos inseguros e condies inseguras
tem como consequncia principal a culpabilizao
do trabalhador pelo acidente de que vtima, antes
mesmo da ocorrncia da anlise aprofundada da
situao.
A teoria do ato inseguro como causa dos
acidentes foi a verso adotada pelo legislador
brasileiro nas Normas Regulamentadoras de
Segurana e Sade do Trabalho. Este fato
influenciou o ensino da engenharia de segurana
por vrias dcadas, contribuindo para formar a
hegemonia do modelo heinrichiano no Brasil. A
partir da contestao do modelo do ato inseguro,
novas metodologias de anlise de acidentes vo
sendo incorporadas s NR. Com a publicao em
2003 do livro Caminho da anlise de acidentes do
trabalho, pelo Ministrio do Trabalho e Emprego,
Martins Jnior, M. et al.
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
o Estado brasileiro rompeu definitivamente com a
teoria do ato inseguro como causa dos acidentes.
Neste livro, utilizado como ferramenta para anlise
de acidentes do trabalho, afirma-se que
[...] a concepo tecnicista de acidente, uma
viso centrada sobre o homem na causalidade
dos acidentes, , no somente, reducionista da
realidade, mas, sobretudo, s conseguiu, com
grande frequncia, acusar as vtimas, ao invs de
renovar a gesto de riscos (BRASIL, 2003, p. 87).
Para confirmar esse incio de criao de um novo
paradigma na anlise de acidentes no qual este
artigo busca se inserir houve significativa mudana
no texto da Norma Regulamentadora NR-1
Disposies Gerais (BRASIL, 1978). O item 1.7. da
NR -1, letra b, afirmava caber aos empregadores a
obrigao de:
b) elaborar ordens de servio sobre segurana
e medicina do trabalho, dando cincia aos
empregados, com os seguintes objetivos:
I) prevenir atos inseguros no desempenho do
trabalho.
Atravs da Portaria n 84, de 4 de maro de
2009 (BRASIL, 2009), esse item foi modificado
com a remoo do inciso I e da referncia aos atos
inseguros. O novo item ficou assim redigido:
b) elaborar ordens de servio sobre segurana e
sade no trabalho, dando cincia aos empregados
por comunicados, cartazes ou meios eletrnicos.
A empresa realizou a investigao do acidente
do trabalho atravs de suas organizaes internas
de segurana e sade do trabalhador constitudas
por exigncia legal. Relatrio de Investigao do
Acidente do Trabalho realizado pela Comisso
Interna de Preveno de acidentes do trabalho
CIPA e pelo Servio Especializado em Engenharia
de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT
concluiu:
Que o acidente ocorreu em virtude do
colaborador ter executado a passagem do tecido em
desacordo com o procedimento normal de operao
e segurana.
Adiante, o procedimento em desacordo
explicado em Ata de Reunio Extraordinria da
CIPA da empresa nos termos:
O colaborador efetuou um n entre os tecidos,
quando o correto seria costurar as extremidades.
O departamento jurdico da empresa, por sua
vez, argumenta que:
Ao burlar as instrues de segurana e
operacional, o autor agiu de forma consciente,
sabendo do risco que estaria correndo com tal
procedimento, sendo o nico responsvel pelos
danos que infringiu a ele mesmo. o conhecido
fator pessoal de risco.
503
Como sugesto para a correo da situao e
preveno de futuros acidentes no setor o relatrio
da CIPA apresenta:
Advertir o colaborador [acidentado] quanto
aos procedimentos praticados em desacordo com
o procedimento normal de operao e segurana.
A metodologia utilizada pela empresa para a
realizao da anlise do acidente centrada na
inspeo do local do acidente pelos profissionais
de engenharia de segurana e medicina do trabalho
que compem o SESMT. A partir de suas prprias
convices sobre como deveria ser desempenhado
o trabalho, e quais regras foram violadas, esses
profissionais concluem sobre que atitude ou
comportamento do trabalhador acarretou o
acidente (ato inseguro) ou qual equipamento ou
instalao apresentou falha de funcionamento
(condio insegura).
Nas anlises de acidentes segundo esse mtodo
o erro humano se torna uma categoria fcil para
ser preenchida pelos investigadores. A partir de
uma anlise retrospectiva do acidente e de posse
de diversas informaes que muitas no estavam
disponveis para o operador (e sem conhecer
as outras que balizavam o modo operatrio do
acidentado), os investigadores como no caso em
questo facilmente encontraram no conformidades
no comportamento humano quando este foi
comparado com as normas prescritas, razo pela
qual diversas anlises persistem em indicar erros
humanos como responsveis pela maior parte dos
acidentes (VIDAL; CARVALHO, 2008).
O uso desse tipo de metodologia simplificadora
e focada nos atos inseguros aqui exemplificado
danoso para a segurana das instalaes e para
a sade dos trabalhadores, pois permite ligaes
de causa e efeito simples ressaltando as no
conformidades no comportamento do trabalhador
em relao a normas e regras existentes (mas no
necessariamente utilizadas). O mtodo falho, pois
no possvel garantir um nexo causal simples e
linear entre comportamento e regras no mbito
de um sistema complexo e danoso porque as
recomendaes dele advindas no incorporam
qualquer tipo de aprendizado organizacional e se
resumem a punio dos culpados.
4.1.3. A anlise segundo o mtodo proposto
Em substituio teoria heinrichiana sobre a
gerao de acidentes da qual deriva o mtodo do
ato inseguro na investigao, utilizamos o conceito
de que acidentes emergem num sistema complexo a
partir da combinao das variabilidades inerentes aos
processos normais de trabalho. Normais no sentido
colocado por Perrow (1984), que o de algo que est

504
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
ocorrendo, no no de algo desejado ou esperado
(prescrito). Os acidentes so mais propensos a
ocorrer caso existam disfunes nos sistemas que
controlam a segurana nos vrios nveis do sistema
sociotcnico, que vai dos diversos setores da empresa
at as polticas de governo e rgos fiscalizadores.
Acidentes indicam ultrapassagem da capacidade
de autorregulao do sistema. A segurana no
pode ser entendida como uma propriedade do
sistema baseada apenas em regras e tabulao
de estatsticas de acidentes, mas como uma
caracterstica dinmica ligada s aes e decises
de sacrifcio, escolhas entre produo e segurana,
feitas pelas pessoas num ambiente de presses
por produo e recursos limitados (HOLLNAGEL,
2004; HOLLNAGEL; WOODS; LEVENSON, 2006;
WEICK, 1993). Segundo Amalberti (2002), os erros,
ou melhor, as variaes e adaptaes presentes
na atividade, fazem parte dos mecanismos de
regulao dos trabalhadores. Dessa forma, ao invs
de focar apenas nos erros e falhas, a empresa deve
atentar para o sucesso das suas equipes em resolver
problemas da produo atravs do mecanismo da
regulao, principalmente quando tudo pressiona
em direo ao insucesso. Conforme Woods etal.
(1994), para entender o trabalho, o sucesso e o
insucesso em situaes reais, necessrio estudar
os grupos de indivduos inseridos no sistema que
provem recursos e obrigaes ao invs de estudar a
cognio do indivduo isoladamente.
Em uma viso atual e resiliente, compreender
como acontece o acidente um dos primeiros
entendimentos de como o sucesso obtido e como
as pessoas aprendem, adaptam-se e criam segurana
em um ambiente cheio de brechas em seus
mecanismos de defesa, de perigo e mltiplas metas.
Segundo Hollnagel, Woods e Levenson (2006), a
falha, tanto individual quanto no desempenho em
nvel de sistema, representa uma inabilidade para
lidar efetivamente com a complexidade.
Os aspectos importantes a serem pesquisados
para a anlise do acidente do trabalho so:
1. Descrever os componentes tcnicos (mquinas
e equipamentos) e sociais (metas de produo,
salrios, prmios, presso por produo, tipo de
gerenciamento se opressor ou participativo) do
sistema produtivo, suas interaes e capacidade de
controle de perturbao e eventos nas situaes
sem e com acidentes;
2. Identificar as mudanas ocorridas na situao
com acidente e as condies do funcionamento
do sistema que permitiram sua ocorrncia;
3. Analisar as atividades procurando identificar
estratgias de regulao do processo de produo
(mecanismos de cooperao, aes adotadas para
corrigir perturbaes da produo, formas de
Martins Jnior, M. et al.
aprendizagem do saber fazer ou de aquisio de
experincia) usadas pelos operadores;
4. Captar e analisar a fala dos trabalhadores,
supervisores e gerentes envolvidos;
5. Observar as atividades diferenciando a forma de
realizao da tarefa (como a empresa manda o
trabalhador fazer) da atividade de trabalho (como
o trabalhador faz, na prtica, para manter a
produo nos nveis exigidos).
Para dar conta de todas essas questes
utilizamos o mtodo apresentado na seo 2 na
anlise do acidente descrito e vimos que diversas
questes deixaram de ser analisadas na investigao
do acidente feita pela empresa reclamada. A primeira
delas a prtica da emenda dos tecidos com ns
por ocasio da roca do rolo de tecido alimentar da
calandra, um desvio normalizado (VAUGHAN, 1996;
1997) e j incorporado no trabalho corrente. A fala
dos trabalhadores, na mesma funo do acidentado,
revela a razo do surgimento desta prtica.
O sr. X, operador de calandra no momento
alocado para outra funo, relata que trabalhou
durante muitos anos na calandra onde aconteceu
o acidente. J viu muitos operadores realizarem a
troca de tecido sem a necessria costura (utilizando
ns como na ocasio do acidente), pois frequente
a falta de mquinas de costura no p da calandra
(so removidas para ser usadas em outras mquinas).
Quando a mquina de costura est sendo usada
por outro operador de calandra, necessrio ir
busc-la, o que atrasa a produo. Outra forma de
trocar o rolo puxar o pano por toda a extenso
dos cilindros at o rolo da sada da mquina (sem
emendas), o que consome mais tempo e tambm
prejudica a produo do setor. A situao da falta
de mquina est melhor, no momento (aps o
acidente), com a chegada de mais mquinas de
costura para o setor de calandras.
O sr. Y o operador atual da calandra onde
aconteceu o acidente. Ele tem seis anos de trabalho
como operador dessa mquina. Informa que no
faz a emenda com ns, pois pode causar acidentes.
Mas reconhece que existem alguns operadores
que fazem a emenda com ns em situao de
emergncia. Confirma a dificuldade de mquina de
costura no p da calandra quando necessrio e diz
que nessa ocasio passa todo o pano pelos cilindros
at o rolo de sada da mquina. Que anota o tempo
perdido na ficha de quebra de produo. Que todos
os operadores de calandra trabalham com metas de
produo. Sendo a meta atual de 35mil metros de
tecidos calandrados por turno. Que cada operador
recebe adicional de produtividade no salrio mensal
se todo o setor de acabamento alcanar a meta.
Relata que se um dos operadores no atingir sua
cota da meta no turno fica muito difcil os outros
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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011

operadores compensarem, e ento a meta do

turno no alcanada. Neste caso h risco de no
receberem o adicional de produtividade mensal.
Que a falta de mquina de costura atrapalha a
produo. Perguntado se a operao de emenda
com ns mais rpida que a passagem do tecido
pela mquina, no caso de falta da mquina de
costura, reconhece que mais rpida a emenda
feita com ns, o que benfico produo.
Entrevistado, o operador acidentado informa
que no dia do acidente no dispunha de mquina de
costura no p da mquina e que a deciso de dar ns
no tecido foi tomada para no atrasar a produo. J
tinha realizado a operao de emenda dando ns no
tecido outras vezes e nunca tinha tido problemas e
nem recebido advertncia. Pelo contrrio, j recebeu
diversas citaes elogiosas por sempre ser o mais
produtivo do setor. Exibe fotografia de evento onde
aparece recebendo das mos do gerente de produo
prmio de produtividade pelo seu desempenho no
setor de calandra.
O sr. Z, supervisor de turno do setor de
calandras, afirma que do seu conhecimento que
existem operadores que realizam a emenda do
tecido atravs de ns. Tendo sido informado do fato
por outros operadores. Que j levou o problema ao
gerente de produo, mas no foi tomada nenhuma
providncia no sentido de esclarecer ao operador
do risco do procedimento. Relata que a empresa
tem um procedimento escrito sobre como fazer a
emenda, mas no se lembra de ter informado tal
procedimento aos trabalhadores nos dois anos que
supervisor de calandras. Tambm desconhece
qualquer advertncia feita aos operadores que Figura4. Esquema do fluxo da atividade de trabalho.
faziam as emendas sem o uso da mquina de
costura. A realizao da atividade no modo normal
de produo e sua relao com o acidente ocorrido Os operadores, assim como a superviso imediata,
pode ser descrita no fluxograma da Figura4. desconhecem casos de punio aos trabalhadores
A observao do modo de realizao da atividade, por realizarem a emenda pelo sistema de ns.
orientada pela verbalizao dos trabalhadores,
permitiu a seguinte concluso: o procedimento 4.1.4. A anlise das protees das mquinas
de emenda feito com ns reconhecido, pelos
operadores, como forma incorreta de realizar a A investigao de acidente realizada pela empresa
emenda, porm feito por vrios operadores em tambm no levou em considerao aspectos tcnicos
situao de emergncia (quando falta mquina de de segurana da mquina envolvida no acidente. A
costura no p da calandra). Tal procedimento calandra que gerou o acidente, assim como todas as
feito para no atrasar a produo e cumprir a outras calandras da empresa reclamada, no dispe
meta permitindo o recebimento do adicional de de proteo adequada e eficiente que bloqueie
produtividade do setor naquele ms. A falta de a colocao da mo do trabalhador na abertura
mquinas foi mais frequente no passado (dois dos cilindros causando acidentes. Analisando as
anos atrs), estando atualmente melhorada pelo protees existentes temos:
aumento do nmero de mquinas no setor de 1. A barra de fechamento do vo entre os cilindros
acabamento. O procedimento escrito da forma (item 4 na Figura1) no constitui proteo
correta de realizao da emenda existe, porm no adequada no momento em que a mquina foi
assumido pela empresa, que tolera a realizao parada e o cilindro inferior abaixa para permitir
dos ns como forma de agilizao da produo. a passagem do tecido. Nesse momento o vo

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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
entre os cilindros suficiente para a entrada da
mo e do pulso do trabalhador. Foi exatamente
nesse momento crtico que aconteceu o acidente.
Para ser eficiente, a proteo deveria bloquear
a passagem da mo em qualquer condio de
funcionamento da mquina, o que no aconteceu.
2. O cabo de ao colocado em frente ao cilindro (item
6 da Figura1) ligado botoeira de desligamento
de emergncia e tem a funo de desligar a
mquina caso haja aproximao de partes do corpo
do trabalhador pela presso da parte do corpo sobre
a barra. No posicionamento atual, na mquina em
questo, essa funo est prejudicada. O cabo
permite a colocao das mos na rea do cilindro
sem acionar a botoeira de parada. Na ocasio do
acidente o cabo citado no atuou corretamente e
permitiu a prensagem da mo do trabalhador. O
trabalhador informa na sua entrevista que aps a
prensagem da mo, j tendo ocorrido o acidente,
puxou o cabo com a outra mo e parou a mquina.
3. A calandra apresenta partes mveis (cilindros)
e transmisses de fora (eixo de cilindros) sem
isolamento por estrutura adequada e permite acesso
de partes do trabalhador (membros superiores), em
operaes normais de trabalho, prximas s reas
de risco (Figura5). Tais partes mveis da mquina
no so enclausuradas como exige o item 12.3.1
da Norma Regulamentadora12 Mquinas e
Equipamentos. A necessidade da proteo de
cilindros girantes pode ser exemplificada no zelo
mostrado na NR citada com os cilindros de massa
das padarias, tambm causadores de esmagamento
das mos dos trabalhadores: Item 2 do anexo II da
NR 12 Os cilindros de massa devero dispor dos
seguintes dispositivos de segurana: proteo para
as reas de cilindros, proteo fixa para evitar o
acesso rea de movimento de risco e proteo
fixa nas laterais da prancha de extenso traseira,
para eliminar a possibilidade de contato com a
rea de movimento de risco, por outro local, alm
da rea de operao. Com relao aos cilindros
das calandras, a Nota Tcnica da Secretaria de
Segurana e Sade do Trabalho SSST do MTE
n. 16 de 7/3/2005 (BRASIL, 2005), que estabelece
orientaes para prensas e equipamentos
similares com risco de esmagamento de membros
superiores de trabalhadores, orienta: Item 22
Os rolos laminadores, laminadoras, calandras e
outros equipamentos similares devem ter seus
cilindros protegidos, de forma a no permitir
o acesso s reas de risco, ou ser dotados de
outro sistema de proteo de mesma eficcia.
No mesmo pensamento a NR 32 Segurana e
Sade no Trabalho em Servios de Sade, em seu
item32.7.3 letra c, exige que as calandras para
servios de lavanderias (cilindros girantes com risco
de esmagamento das mos dos trabalhadores)
tenham: dispositivo de proteo que impea a
insero de segmentos corporais dos trabalhadores
junto aos cilindros ou partes mveis da mquina.
Martins Jnior, M. et al.
Figura5. Operador da calandra realiza a limpeza da mquina
com jato de ar comprimido para eliminar sujeiras do tecido
e cilindros.
4.
As vrias botoeiras de desligamento de
emergncia, localizadas ao redor da mquina,
so feitas para serem acionadas aps ocorrer fato
anormal (acidente na operao). No constituem
dispositivo de preveno de acidente do trabalho.
A operao de limpeza feita com a mquina
parada ou em movimento, a depender da natureza
e do volume do material a ser limpo. Na operao a
mo do trabalhador encontra-se na rea de partes
mveis, desprotegida, e corre o risco de ser apresada.
O enclausuramento dos cilindros, no permitindo a
aproximao da mo do trabalhador, poderia evitar
o acidente.
4.2. Concluso do laudo pericial
Concluiu o laudo pericial elaborado conforme o
mtodo proposto que:
1. A ausncia de protees efetivas e adequadas na
mquina (calandra) que impedissem a colocao
da mo do trabalhador reclamante na rea de
risco de cilindros e transmisses de fora (eixos
de cilindros) em movimento, independente
da operao realizada, foi fator contribuinte
fundamental para dano causado ao trabalhador.
2. Concorreu para o acidente a realizao de atividade
de emenda no tecido pelo operador usando ns
nas extremidades do pano. Na operao prescrita
da mquina pelo manual de operao no existe
a necessidade de colocao da mo entre os
cilindros. Na realidade do trabalho, considerando as
variaes do processo de produo (formas como o
trabalhador realiza a operao na atividade real do
cho de fbrica), h situaes que, em funo da
manuteno da normalidade da produo (presses
de produo individual e coletiva todo o grupo
que forma o turno de trabalho deixa de receber
adicional se um trabalhador no cumpre sua meta),
o trabalhador exigido a colocar as mos em reas
Martins Jnior, M. et al.
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011
de risco. A realizao de tal operao feita em
ocasies de anormalidades rotineiras na execuo
do servio (variabilidades) num ambiente de recursos
limitados, como, por exemplo, a indisponibilidade
de mquina de costura na ocasio da emenda do
rolo de tecidos. A emenda com ns feita pelos
operadores para no prejudicar a produo, como
constatado na percia. No existem, na empresa,
proibies por escrito da operao ou punies
aos operadores que realizam a emenda por ns; ao
contrrio, a prtica tolerada em benefcio de uma
normalidade prescrita (cumprimento das metas
estabelecidas) da produo.
3. A sequela apresentada pelo reclamante, em
funo de leso da mo e do punho direitos,
causada pelo acidente do trabalho analisado na
presente percia, afetou sua capacidade laborativa
pela reduo permanente da motilidade, fora e
sensibilidade da mo direita.
4. A sequela da leso afeta a estrutura corporal do
trabalhador, gerando prejuzo esttico.
5. Trajetria do laudo pericial
A empresa reclamada contestou o laudo
apresentado. Alegou, em sua defesa, a tese de que
o acidente de trabalho sofrido pelo recorrido se deu
unicamente por sua culpa, uma vez que desprezou
todos os procedimentos corretos na operao da
mquina calandra, realizando, por sua conta e
risco, operao que tinha conhecimento ser errada,
que consistia em dar n no tecido ao invs de
costur-lo. Alega ainda a empresa reclamada que a
CIPA concluiu que o acidente ocorreu em virtude de
ter o recorrido executado a passagem do tecido em
desacordo com o procedimento normal de operao
e segurana.
A ao foi julgada pela Vara de Trabalho da
Justia do Trabalho (1 instncia) e recebeu sentena
favorvel ao pedido de indenizao por danos morais,
estticos e materiais solicitado pelo advogado do
trabalhador. Na sentena, o julgador baseou-se
na descrio das condies de trabalho, feita no
laudo pericial e confirmada pelos depoimentos de
testemunhas em juzo, ao afirmar: [...] as duas
provas testemunhais trazidas a juzo pela reclamada
deixaram antever o acerto da concluso pericial de
que a reclamada, seja pela omisso em no editar
Ordens Internas de Servio sobre Segurana e Sade
no Trabalho, seja pelo consentimento tcito na
insegura e habitual prtica de se emendar tecidos na
mquina calandra por meio de ns; contrariando,
assim, os termos previstos na NR-01: Disposies
Gerais, deveria ter sido terminantemente proibida
a prtica de realizao de emendas de tecidos por
meio da utilizao de ns, ao invs de se fazer
o procedimento adequado com a utilizao da
507
mquina de costura. Desprezando, dessa forma, as
normas mais elementares de segurana, certamente
para que a produo no sofresse maiores prejuzos
em face do tempo gasto numa e noutra operao.
A empresa foi penalizada a realizar o pagamento
de indenizao por danos no valor de R$ 100.000,00,
alm do pagamento de outras verbas trabalhistas
pleiteadas em cuja condenao tambm incorreu.
Inconformada, a empresa reclamada apelou para o
Tribunal Regional do Trabalho (2 instncia) com
o objetivo de anular a sentena anteriormente
proferida em 1 instncia. Alegou que toda a
concluso pericial foi equivocada, uma vez que teria
ficado patente a culpa do trabalhador acidentado
conforme laudos de anlise da CIPA e do SESMT.
Solicitou a anulao da percia constante nos autos
do processo e a realizao de nova percia, que
deveria ser realizada por outro profissional.
No julgamento que se seguiu, a sentena
proferida em 1 instncia foi confirmada.
Mais uma vez inconformada com sua conde
nao, a empresa reclamada apelou ao Tribunal
Superior do Trabalho TST (3 instncia), que
negou seguimento ao processo, sendo mantida a
sentena anteriormente proferida.
6. Concluso
A anlise do acidente do trabalho baseado
na existncia de violaes de conduta e dos
desvios de cumprimento de regras de segurana,
concluindo sempre pela ocorrncia de erro humano
e consequente punio dos trabalhadores, no traz
solues efetivas para a segurana das organizaes.
A opo pelo erro humano como concluso da
grande maioria das anlises de acidentes do
trabalho implica na ideia simples, mas nem sempre
real, de que a tecnologia perfeita e se algo errado
acontecer a culpa ser sempre do trabalhador.
No presente caso, o laudo pericial realizado,
utilizando tcnicas da modelagem ergonmica,
permitiu a verificao da realidade do contexto que
envolveu a gerao do acidente. A observao da
atividade e a ao conversacional forneceram ao
perito uma viso mais aprofundada da realidade
da atividade. O que permitiu opor-se anlise
do acidente, segundo a teoria do ato inseguro
cometido pelo trabalhador, mostrando de forma
cabal como as combinaes entre os componentes
tcnicos (mquinas e equipamentos), humanos
(comportamentos, aes) e organizacionais (metas
de produo, salrios, prmios, presso do sistema
produtivo) criaram um contexto sociotcnico que
facilitava a ocorrncia de um acidente como o
ocorrido, isentando o trabalhador da culpa. O laudo
foi acatado por julgadores em vrias instncias
 Martins Jnior, M. et al.
508
A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. 21, n. 3, p. 498-508, jul./set. 2011

da Justia do Trabalho, servindo como base
para compreenso do evento sob julgamento e a
formulao da sentena indenizatria.
A teoria do ato inseguro, hoje no mais aceita
na literatura cientfica, ainda fortemente arraigada
entre os peritos oficiais e mesmo entre julgadores
na Justia do Trabalho. Ali comum a existncia de
laudos periciais de anlise de acidentes do trabalho
que terminam na demonstrao da existncia do
ato inseguro e concluem pela culpa do trabalhador
sem ter realizado uma avaliao das condies
de funcionamento do sistema de produo que
influenciaram o acidente. Tais laudos podem
acarretar srios prejuzos para o entendimento,
pelos julgadores, das reais condies de ocorrncia
do acidente e comprometer a aplicao da justia.
Espera-se que o presente artigo possa contribuir para
que a modificao do modelo de anlise de acidente
pelos peritos oficiais na Justia do Trabalho, tornando
mais abrangente e cuidadosa a anlise da atividade
realizada e das condies de funcionamento do
sistema sociotcnico em que se deu o evento.
Sugere-se que, em estudos futuros, outros
acidentes de trabalho ocorridos em empresas
privadas, que geraram disputas judiciais, possam
ter suas diferentes formas de anlise confrontadas
buscando formar uma base na literatura que possa
influenciar a mudana de paradigma de anlise de
acidentes do trabalho nas lides judiciais.
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Agradecimentos
O autor Paulo Victor Rodrigues de Carvalho agradece
ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico CNPq e Fundao de Amparo Pesquisa
do Rio de Janeiro FAPERJ o apoio dado para a realizao
desta pesquisa.

Work accident analysis: the need for new analysis methods

Abstract
Our goal is to demonstrate the need to change the work accident analysis methods in judicial expertise. We propose
abandoning the easy model of unsafe acts committed by an employee, which has been used to blame the workers
and not to avoid new accidents. The method we propose starts with a comprehensive and careful analysis of the
activity undertaken and the socio-cultural environment where the event occurred. Ergonomic work analysis is used
to understand the actual work situation. This article uses a real case to show how an expert, based on the proposed
method, argued the case in the Labor Court.
Keywords
Labor analysis. Work accidents. Ergonomics.