Regulacao Setor Saude Americas

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS
UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
MINISTRIO DA SADE BRASIL

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR ANS/MS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

NCLEO DE ESTUDOS DE POLTICAS PBLICAS (NEPP)
INSTITUTO DE ECONOMIA
srie tcnica
Desenvolvimento de
Sistemas e Servios de Sade
REGULAO DO SETOR SADE NAS AMRICAS: AS RELAES

ENTRE O PBLICO E O PRIVADO NUMA ABORDAGEM SISTMICA 13
BRASLIA-DF
2006
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS
UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
MINISTRIO DA SADE BRASIL

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR ANS/MS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

NCLEO DE ESTUDOS DE POLTICAS PBLICAS (NEPP)
INSTITUTO DE ECONOMIA
REGULAO DO SETOR SADE NAS AMRICAS:

AS RELAES ENTRE O PBLICO E O PRIVADO NUMA ABORDAGEM SISTMICA
ORGANIZAO
Geraldo Biasoto Jnior
Economista, professor do Instituto de Economia da
Unicamp
Pedro Luiz de Barros Silva

Cientista poltico, professor do Instituto de Economia
e diretor do Nepp-Unicamp
Sulamis Dain
Economista, professora do Instituto de Medicina Social
da Uerj
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 13

BRASLIA-DF
2006
Organizao Pan-Americana da Sade Opas/OMS Ministrio da Sade do Brasil
Representao no Brasil Ministro
Horcio Toro Ocampo Jos Agenor lvares da Slva
http://www.opas.org.br http://www.saude.gov.br
Unidade Tcnica de Desenvolvimento de Agncia Nacional de Sade Suplementar

Sistemas e Servios de Sade/Opas Diretor-Presidente
Gerente da Unidade Tcnica Fausto Pereira dos Santos
Jlio Manuel Surez http://www.ans.gov.br
www.opas.org.br/servico
Universidade Estadual de Campinas
Equipe tcnica Opas Reitor
Luciana de Deus Chagas Jos Tadeu Jorge
Rosa Maria Silvestre http://www.unicamp.br
Normalizao: Fernanda Nahuz

Reviso: Rejane de Meneses e Yana Palankof
Editorao: Formatos design grfico
Tiragem: 1.000 exemplares
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da

Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
Regulao do setor sade nas Amricas: as relaes entre o pblico e o privado numa abordagem
sistmica. Geraldo Bisoto Junior / Pedro Lus de Barros Silva / Sulamis Dain (orgs.). - Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2006.
400 p.: il. color. (Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade; 13)
ISBN:
1. Servios de Sade - Amricas. 2. Setor pblico sade. 3. Setor privado sade. I. Biasoto Junior,
Geraldo. Silva, Pedro Lus de Barros. Dain, Sulamis. II. Ttulo. III. Organizao Pan-Americana da Sade.
IV. Brasil. Ministrio da Sade. Universidade Estadual de Campinas. V. Srie tcnica desenvolvimento de
sistemas e servios de sade.
NLM: W 84
2006 Organizao Pan-Americana da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada
a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores
denominados so de sua inteira responsabilidade.
Sumrio
Prefcio da OPAS............................................................................................. 7
Prefcio da ANS.............................................................................................. 9
Apresentao............................................................................................... 11
SEO I FINANCIAMENTO DA SADE

Captulo 01
A sade complementar no contexto dos sistemas de sade: a experincia
internacional
Sulamis Dain e Rejane Janowitzer............................................................... 17
Captulo 02
Polticas de sade e blocos econmicos
Andr Medici e Bernardo Weaver Barros....................................................... 71
Captulo 03
O padro de financiamento da sade nos pases da Amrica
Marislei Nishijima e Geraldo Biasoto Junior..................................................107
SEO II SISTEMAS DE SADE DO CONTINENTE AMERICANO

Captulo 04
O sistema de sade canadense e as reformas em curso
Rita Elisabeth da Rocha Srio....................................................................143
Captulo 05
Financiamento e desenho institucional no setor sade nos Estados Unidos
da Amrica
Jos Mendes Ribeiro...............................................................................179
SEO III - PASES PERTENCENTES AO MERCOSUL

Captulo 06
Sistema de sade da Argentina: aspectos gerais, reformas e relaes com o
setor privado
Srgio Francisco Piola e Maria de Lourdes Cavalcante.....................................217
Captulo 07
O sistema de sade boliviano: alcances e limites
Joice Valentim e Hudson Pacfico da Silva....................................................243
Captulo 08
Chile: Sade privada e sade pblica em meio s reformas do Plano Auge
Geraldo Biasoto Jnior ...........................................................................261
Captulo 09
Entre o pblico e o privado: a sade no Paraguai
Joice Valentim e Hudson Pacfico da Silva....................................................295
Captulo 10
Sade na Amrica Latina: o pblico e o privado no sistema de sade peruano
Regina Faria e Hudson Pacfico da Silva........................................................313
Captulo 11
Desafios futuros ao sistema de sade com garantia de acesso alta
tecnologia: o caso do Uruguai
Joice Valentim......................................................................................333
Captulo 12
Planos privados e ateno sade na Colmbia
Marislei Nishijima e Jos Mendes Ribeiro.....................................................359
Captulo 13
Mxico: Estudo de caso
Nilson do Rosrio Costa...........................................................................375
Captulo 14
CONSIDERAES FINAIS...........................................................................393
Prefcio da Opas
Atualmente, discusses sobre a construo de sistemas de sade universais, equni-

mes, integrais e democrticos tm ressaltado que estes garantam o acesso da populao
a servios resolutivos e de qualidade. Destaca-se, nesse contexto, a participao do setor
privado na oferta de servios de sade no marco dos processos de reforma do setor.
Entendendo a complexidade do tema abordado, a proposta de lanar a presente

publicao surge como uma iniciativa para estimular o debate sobre as relaes p-
blico-privadas. nesse panorama que a srie tcnica Desenvolvimento de Sistemas e
Servios de Sade apresenta temas sobre financiamento da sade, sistemas de sade
no continente americano e pases pertencentes ao Mercosul, tendo como referencial o
processo de globalizao em termos de polticas e atividades econmicas, os mecanismos
de regulao e administrao dos mercados de sade e o custo social da sade.
Dessa forma, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) e a Agncia Na-

cional de Sade Suplementar (ANS) entendem que o estmulo ao processo de reflexo,
acompanhado da socializao de estudos e experincias, pode ser importante no auxlio
melhor qualidade de informao e harmonizao de idias, permitindo o desenvolvi-
mento de mecanismos decisrios e de articulaes polticas voltadas para o desafio a
ser enfrentado de garantir a justia social e a sade para todos.
Esperamos que a publicao Regulao do setor sade nas Amricas: as relaes

entre o pblico e o privado numa abordagem sistmica possibilite aos gestores, aos
tcnicos e aos pesquisadores direcionar esforos para a consolidao de sistemas de
sade de qualidade e resolutivos, possibilitando a melhoria de indicadores de sade das
populaes das Amricas.
Horcio Toro Ocampo

Representante da OPAS/OMS no Brasil

Prefcio da ANS
Os sistemas nacionais de sade do continente americano esto sendo desafiados a

promover a melhoria da qualidade da sade da populao. Vrias reformas foram imple-
mentadas para ampliar a capacidade de atendimento das instituies pblicas de sade.
A parcela privada desses sistemas viu-se igualmente questionada em sua capacidade de
prestar assistncia populao.
No Brasil, a situao no muito diferente. A Constituio Federal estabeleceu que

a sade um direito do cidado e responsabilidade do Estado. A unificao das insti-
tuies responsveis pela sade resultou de um processo de intensa mobilizao social
em torno da defesa da sade como direito de cidadania. Porm, a universalizao,
embora formalmente amparada pela legislao, vem sendo desafiada pela segmentao
do sistema. A convivncia entre o sistema pblico e os esquemas assistenciais privados
adquiriu visibilidade gerando tenses, na esfera econmica, relativas competio en-
tre as empresas privadas e, na rea de defesa do consumidor, relativas s garantias de
cobertura. A dimenso assistencial tampouco era valorizada pelas instituies privadas,
o que colocava cerca de 40 milhes de beneficirios de planos e seguros de sade fora
das metas sanitrias do Sistema nico de Sade (SUS).
A anlise dos sistemas de sade no continente americano fornece um grande conjunto

de informaes sobre os mecanismos decisrios que resultaram em formatos institucionais
bastante heterogneos. As diferenas entre esses sistemas, no que respeita s formas
de controle e regulao, definio de atribuies e s formas de financiamento, so
marcantes. O objetivo desta publicao, organizada pela ANS em parceria com a OPAS,
mostrar essas diferenas, trazendo novos elementos para o debate sobre as relaes
pblico-privadas nos sistemas de sade.
Como de conhecimento amplo, este tema tem-se tornado particularmente relevante

nos ltimos anos, em decorrncia do processo de globalizao e de formao de blocos
econmicos regionais, o que nos motiva a buscar a integrao das polticas sociais com
os pases desses blocos. H de se considerar tambm os custos da sade, cuja traje-
tria de expanso, provocada pelo envelhecimento populacional e pela disseminao
de tecnologias sofisticadas, impe uma reviso dos padres de financiamento, de sua
repartio entre os agentes pblicos e privados, alm de uma avaliao de custoefeti-
vidade dessas tecnologias.

A ANS busca estar altura do desafio de regular a sade suplementar, contribuindo
para sua plena integrao ao SUS, em consonncia com o objetivo maior de promover a
melhoria da qualidade de vida e sade de toda a populao brasileira. E as experincias
de outros pases no financiamento e na gesto de seus sistemas de sade so subsdios
importantes para a conquista desse objetivo.
Fausto Pereira dos Santos

Diretor Presidente
Agncia Nacional de Sade Suplementar
Apresentao
Os diversos sistemas de sade do continente americano passaram os ltimos anos sob

forte questionamento quanto sua capacidade em gerir e encaminhar um conjunto de
questes de extrema complexidade. Vrias reformas foram executadas, ou no mnimo
tentadas, e diversos aparatos pblicos foram radicalmente alterados no sentido de am-
pliar sua capacidade de atendimento. A parcela privada dos sistemas viu-se igualmente
questionada em sua capacidade de prestar assistncia populao, e sobremaneira os
custos e as formas de gerenciamento foram levados a efeito em seus negcios.
No h dvida de que o estudo dos sistemas de sade no continente americano revela

um grande conjunto de interrogaes sobre seus mecanismos decisrios e articulaes
polticas que resultaram em formatos institucionais bastante heterogneos. Notadamente
no que diz respeito a formas de controle e regulao, definio de atribuies, implcitas
e explcitas, para garantias pblicas e formas de financiamento, as divergncias entre
os sistemas so marcantes.
Por isso, o objetivo maior deste estudo o de lanar novos elementos para o debate
sobre as relaes pblico-privadas em sistemas nacionais de sade, extraindo da din-
mica dessas relaes as dimenses e as condies de participao das formas privadas,
no Brasil chamadas de sade suplementar, na oferta de sade. Em verdade, trata-se de
macrodefinies sobre espaos e oferta de servios no contexto global dos sistemas, tanto
do ponto de vista das instituies governamentais, filantrpicas ou lucrativas quanto
da relao de direitos individuais para com o sistema e as polticas pblicas.
Esse tema tem-se tornado ainda mais importante nos ltimos anos em decorrncia
de trs aspectos. O primeiro deles o rompimento das barreiras nacionais e do processo
de globalizao e montagem de blocos regionais com crescentes nveis de integrao
em termos de polticas e atividades econmicas. O segundo aspecto a forte tendncia
utilizao de mecanismos de regulao e administrao dos mercados de sade, nos
quais so redefinidos espaos, alteradas formas institucionais e revistas as formas e
a efetividade do acesso da populao sade. O terceiro aspecto o custo social da
sade, representado pelos padres de financiamento, em sua repartio entre o Estado
e os agentes privados, cuja trajetria se apresenta em forte expanso.
A primeira seo deste estudo busca justamente aprofundar os aspectos anteriormente

destacados. A experincia internacional recente enfocada por Sulamis Dain e Rejane
Janowitzer, buscando compreender a lgica das relaes entre os seguros pblicos e os
11
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
privados e as inovaes introduzidas em diversos pases desenvolvidos, seja pela presso

financeira sobre os oramentos pblicos, seja pela necessidade de estabelecer formas
de gesto mais eficientes.
A questo que se coloca como a mais desafiadora para as polticas nacionais de sade,
qual seja, a ampliao do escopo dos blocos econmicos para as diversas faces da vida
de cada pas, tratada por Andr Medici e Bernardo Weaver Barros. Neste texto, os
autores buscam identificar as tarefas da harmonizao de sistemas a ser realizada e, ao
mesmo tempo, dimensionar o esforo a realizar em cada situao de sistema nacional
para encaminhar as transformaes necessrias.
O financiamento da sade nas diversas experincias do continente americano analisado

por Marislei Nishijima e Geraldo Biasoto. Diversos aspectos merecem uma ateno detida
na avaliao dos recursos financeiros disponibilizados ao sistema. A repartio de recursos
entre os dois subsistemas e os indicadores de sade so aferidos para avaliar as relaes
entre o formato do financiamento do sistema e os resultados da ateno sade.
As especificidades de diversos sistemas de sade de pases do continente americano

foram analisadas em documentos especficos. Esses pases foram agrupados em trs
blocos. O primeiro bloco foi composto pelos pases de mais forte desenvolvimento da
Amrica do Norte. Rita Srio analisou o caso canadense, um sistema especialmente es-
tatizado que abre possibilidade muito bem delimitada ao sistema privado. Jos Mendes
Ribeiro avaliou o caso dos Estados Unidos, onde a capacidade reguladora de um setor
sade especialmente ligado a empreendedores privados passou a ser altamente relevante
como poltica pblica.
O bloco de pases pertencentes ao Mercosul foi avaliado por Srgio Piola, Hudson Silva
e Joice Valentim. Neste conjunto, atentou-se para a identificao das caractersticas
presentes nos sistemas de nossos trs parceiros de mercado comum. Logicamente, o
destaque coube Argentina, no s por sua importncia econmica e populacional,
mas principalmente por ser um sistema em mutao, perpassado por uma srie de ca-
ractersticas institucionais herdadas de antigas formataes polticas, com crescente
flexibilidade e abertura para novas inseres do setor privado.
Por fim, os pases de maior interesse do ponto de vista da gesto em sade dentre
os demais pases latino-americanos tiveram seus perfis de sade avaliados no sentido
de identificar sucessos e entraves implementao de reformas nos sistemas de sade.
Participaram deste ltimo esforo: Regina Faria, Hudson Silva, Joice Valentim, Jos
Mendes Ribeiro, Nilson do Rosrio Costa e Geraldo Biasoto.
12
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Neste ltimo bloco de pases, vale destacar o Chile e o Mxico. O primeiro porque
est em meio a uma reforma de magnitude expressiva que se destina a aumentar ga-
rantias e a reforar a regulao sobre as grandes instituies seguradoras que foram
construdas durante o perodo de retrao das aes pblicas em sade. No caso do
Mxico, um ponto de grande interesse avaliar a permeabilidade do sistema de sade
nova realidade imposta pelo Nafta e pela proximidade de um sistema francamente
privado como o americano.
Este trabalho foi realizado sob a coordenao do Instituto de Economia da Unicamp

e pelo Ncleo de Estudos em Polticas Pblicas (Nepp), da mesma universidade. Contou
com a colaborao de pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz e do
Instituto de Medicina Social da Uerj. Os recursos financeiros e o apoio tcnico-cientfico
da Organizao Pan-Americana da Sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar
foram cruciais para a viabilizao da pesquisa.

Coordenador-Geral da pesquisa
13
seo I
Financiamento
da Sade
Captulo 1
A sade complementar no contexto
dos sistemas de sade: a experincia
internacional
Sulamis Dain
Professora do Instituto de Medicina Social da Uerj.
Rejane Janowitzer
Economista.
1. Introduo
Para entender a natureza dos sistemas de sade e as relaes pblico-privadas nas quais
esto inseridos, importa recuperar os modelos histricos de proteo social, como chave
explicativa das semelhanas e, mais ainda, das diferenas observadas entre pases.
Nos pases avanados, do incio da dcada de 1950 at a entrada dos anos 1970, a
crescente interveno do Estado no campo das polticas sociais e o aumento dos recursos
e dos gastos pblicos que as materializaram possibilitaram a integrao das demandas
do capitalismo e da democracia no mesmo programa de proteo social (MYLES, 1984).
Verificou-se a combinao entre as polticas universais dirigidas aos cidados e as polti-
cas de seguro social destinadas a cobrir os riscos sociais mais graves velhice, invalidez,
doena, morte e, mais recentemente, desemprego dos trabalhadores assalariados e
de seus dependentes.
As necessidades de financiamento das polticas universais destinadas a prover gastos

no individualizados (como os servios de sade e educao) requereram, de forma estru-
tural, o aporte de recursos tributrios ao financiamento do seguro, feito por contribuies
sociais diretas dos trabalhadores. A receita tributria tambm financiou a redistribuio
associada garantia de patamares mnimos de bem-estar, por meio da complementao
de renda aos mais pobres (OIT, 1983). At os anos 1970, tal redistribuio foi apenas
um elemento conjuntural de economias estabilizadas por mais de duas dcadas, em
condies de crescimento econmico e de pleno emprego.
Existem, entretanto, diferenas entre os Estados de Bem-Estar (ou Welfare States)
assim constitudos. Titmuss (1959), no qual se inspirou posteriormente Esping-Andersen
(1990), j classificava os Estados de Bem-Estar em modelo de desempenho industrial
Em termos de sustentao direta e indireta da demanda agregada pelo setor pblico.
17
e performance, modelo institucional redistributivo e modelo residual de bem-estar,

referindo-se o primeiro ao modelo baseado na estrutura da ocupao, o segundo ao
modelo universalista baseado no conceito de cidadania, e tratando o terceiro de aes
de complementao de renda. Assim, a possibilidade de comparao dos sistemas de
sade entre pases depende de um conjunto de fatores cuja sistematizao elaborada
na seqncia.
Modelos
O modelo meritocrtico ou de desempenho industrial (industrial achievement per-
formance model of social policy), adotado em pases como Alemanha, ustria, Frana
e Itlia, caracteriza-se por
vincular a ao protetora do Estado ao desempenho dos

grupos protegidos. Quem merece, quem contribuiu para a
riqueza nacional e/ou consegue insero no cenrio social
legtimo tem direito a benefcios, diferenciados conforme o
trabalho, o status ocupacional, a capacidade de presso, etc.
(VIANNA, 2000).
O modelo institucional-redistributivo (redistributive model of social policy), adotado

em pases como Sucia, Noruega, Dinamarca e principalmente Inglaterra, est baseado
no padro social-democrata do Welfare State. O bem-estar social visto como parte
importante constitutiva das sociedades contemporneas, voltadas para a produo e
a distribuio de bens e servios extramercado, os quais so garantidos a todos os
cidados (DRAIBE, 1990 apud VIANNA, 2000, p. 25).
O modelo residual (residual welfare model of social policy), adotado por pases
como Austrlia, Sua e principalmente Estados Unidos, est baseado na perspectiva
de eleio do mercado como o locus prprio da distribuio, gerando uma prevalncia
do setor privado no atendimento das demandas tanto de previdncia social como de
sade. A o papel desempenhado pelo Estado residual, cabendo a ele o atendimento
de segmentos sociais aos quais o mercado imps uma incapacidade de acesso aos canais
por ele disponibilizados. Esses grupos tero suas necessidades satisfeitas pelo Estado.
Essa tipologia das matrizes poltico-ideolgicas da proteo social no mundo desen-

volvido reproduziu-se no marco conceitual, hoje consagrado por Esping-Andersen (1990).
O Brasil, como se ver mais detalhadamente adiante, pode ser enquadrado no modelo meritocrtico no
nascimento de seu sistema de proteo social, mas vai passar tambm, integral ou parcialmente, pelos
outros dois modelos, conforme caracterizados por Titmuss.
18
Mais do que Estados de Bem-Estar, a caracterizao apresenta regimes de bem-estar

nos quais so contrastantes: o substrato ideolgico, os instrumentos, os objetivos e as
eventuais conseqncias do modelo sobre a estratificao social. A clivagem entre mo-
delos d-se essencialmente em torno do grau de desmercantilizao das polticas, que
define se as condies de proteo social so independentes da estrutura da ocupao,
da posio relativa no mercado e da capacidade contributiva.
O sistema de maior grau de desmercantilizao corresponde ao modelo social demo-

crata, no qual o acesso incondicional atributo de cidadania. A situao intermediria
ocorre nos sistemas pblicos corporativistas, centrados em contribuies que demarcam
as diferenas entre indivduos, soldando, entretanto, seus interesses e solidariedade em
torno de um programa comum.
Finalmente, o modelo liberal consagra a hegemonia do mercado e o baixo grau de

desmercantilizao, deixando ao Estado o cuidado dos excludos, por meio de programas
assistenciais de escopo limitado. Embora haja uma nota otimista na percepo de alguns
autores (ESPING-ANDERSEN, 2002), impossvel no registrar a diluio de traos signifi-
cativos de solidariedade e a diferenciao entre pases, em que pese, no caso europeu,
o esforo atual para definir um protocolo comum de proteo social, em que o caso mais
favorvel corresponde aos pases de maior grau de desmercantilizao.
Essa hierarquizao coloca desde logo uma interrogao sobre a proteo social
em pases menos desenvolvidos, onde a excluso a regra e existem importantes li-
mitaes econmicas, sociais, polticas e ideolgicas redistribuio. Fica mais claro
que a instituio de uma adequada proteo social depende no s dos recursos e dos
elementos anteriormente assinalados, mas fundamentalmente do grau de desigualdade
e de heterogeneidade social.
A partir dessa tipologia, sade e previdncia organizam-se segundo duas matrizes,

de acordo com a maneira de realizar a captao de recursos: a primeira, baseada na
taxao (impostos), chamada de sistema Beveridge, e a segunda, em contribuies
sociais, de acordo com a concepo original de Bismarck para a Alemanha.
Hoje, Dinamarca, Grcia, Espanha, Irlanda, Itlia, Noruega, Portugal, Finlndia,

Sucia e Inglaterra fazem parte da primeira matriz, enquanto Frana, Liechtenstein,
Luxemburgo, Holanda, ustria e Sua seguem a segunda.
As propores do funding variam enormemente dentro desses modelos, a ponto de

certos pases serem tidos como sistemas mistos (casos da Grcia e da Holanda). So
muitas as diferenas nessa rea.
19
Valores
Pode-se observar tambm a cristalizao de pontos significativos em comum de ordem
valorativa, a partir da caracterizao anteriormente explicitada, que repercutem nos
sistemas de sade.
De um lado, dada a importncia que todos os cidados do ao direito de acesso ao

sistema de sade, a cobertura passou a ser total por ser universal e baseada na residn-
cia (nos sistemas mantidos por taxao), ou compulsria, se baseada (principalmente)
nas atividades profissionais dos segurados, nos pases cujo sistema de sade se apia
em modelo de seguro social.
A anlise dos pases traz a constatao de que a solidariedade constitui um valor

subjacente a todos os sistemas de sade pblica europeus, no importando se so nor-
teados pela universalidade de sua construo, com base no princpio da redistribuio
entre ricos e pobres, sadios e doentes, empregados e desempregados, jovens e velhos
(modelo fundado em taxao), ou pela mutualidade entre grupos sociais e categorias
de empregados (prprio dos modelos de seguro social).
No que se refere aos modelos de regulao dos sistemas de sade, o corte entre mo-
delos que emanam dos sistemas de seguridade social, financiados dentro dos princpios
que regem as contribuies ou financiados diretamente pela receita geral do Estado,
cada vez menos posto como desafio ou opo aos sistemas pblicos, dada a crescente
interpenetrao das duas alternativas.
Distinto o caso norte-americano, em que o conceito de solidariedade substitudo

pela viso residual e assistencialista da proteo social, repercutindo na sade pela
demarcao da poltica estatal como um espao limitado aos pobres e aos idosos, sen-
do o conceito de pobreza cada vez mais restrito. Florescem, nessas circunstncias, as
solues individuais ou vinculadas ao emprego, aumentando a segmentao do espao
da poltica social, notadamente no campo da sade.
2. O mercado e a sade: universalizao e reduo de custos

O problema central das solues de mercado aplicadas sade que os perdedores,
nesse mercado, sofrem sanes provavelmente piores do que em qualquer outro, pois
o livre mercado nega acesso cobertura do seguro aos mais vulnerveis, mais doentes
e mais pobres, ao permitir aos seguradores e aos provedores discriminar os que sero
mais onerosos no tratamento, mesmo que tal discriminao reflita clculos racionais de
ganhos e perdas que j tenham sido levados em conta.
20
Diante desse desafio e dado que os riscos bsicos da vida e da incerteza so conside-
rados muito dramticos para serem deixados s solues do mercado ou aos indivduos,
o Welfare State criou uma maneira de superar os efeitos do risco individual e da seleo
baseada na escolha dos menores riscos: tornou-os coletivos, permitindo sua diluio
no conjunto. Assim, os sistemas de sade baseados no princpio da solidariedade, que
oferecem aos indivduos o acesso aos servios de sade de acordo com sua necessidade
e no com sua capacidade de pagamento, continuam sendo a parte mais redistributiva
dos Welfare States.
A solidariedade, no caso da prestao de servios, no se expressa s no princpio da

redistribuio, mas tambm no acesso universal a servios integrados e abrangentes.
Ademais, h forte correlao entre pobreza e doena, tornando a seleo adversa do
mercado segundo a lgica do risco individual extremamente questionvel do ponto de
vista tico e social.
No h como explicar a diferena de valores entre a Gr-Bretanha e os Estados Unidos,

dois pases de cultura anglo-sax, sem recuperar a histria poltica inglesa da primeira
metade do sculo XX.
Em conformidade com o National Health Insurance Act (NHI), de 1911, o primeiro

ministro Lloyd George deu incio a um longo processo de negociao com a classe mdica
sobre questes relativas livre escolha por parte dos pacientes, administrao hospi-
talar e s prioridades da poltica de sade em geral, at a criao do Servio Nacional
de Sade, em 1948.
Pelo NHI, estavam excludos do sistema amplos segmentos da populao ou seja,

os dependentes dos trabalhadores, os autnomos, as pessoas doentes (ou riscos altos
para o seguro) e a maior parte da classe mdia cujas rendas eram excessivamente altas
para qualific-las ao acesso. Tambm estavam excludos da cobertura vrios servios,
havendo ainda restries a internaes. Naquele momento, o sistema ingls tinha muitos
pontos de semelhana com o sistema hoje vigente nos Estados Unidos.
A economia da Inglaterra no ps-guerra aceitava a interveno do Estado no s em

sua base econmica como tambm na poltica social, sem muita diferenciao entre os
partidos Conservador e Liberal. Ambos conviviam com o planejamento estatal, com a
estatizao de setores estratgicos e com o financiamento e a proviso estatal de ser-
vios de sade. Da mesma forma, a aceitao do modelo de Beveridge sobre a proteo
social estendia-se para a sade e acabava com a discriminao do acesso segundo a
capacidade de pagamento:
Beveridge, 1942 (apud WERNECK, op. cit.).
21
O Plano da Seguridade Social [...] s pode ser levado a cabo

por uma concentrada determinao da democracia britnica
para libertar-se de uma vez por todas do escndalo da indign-
cia fsica para a qual no existe justificativa nem econmica
nem moral. A preveno da misria, a diminuio e o alvio das
enfermidades, objetivo especial dos servios sociais, consti-
tuem de fato o interesse de todos os cidados [...]
Se de um lado, para os trabalhistas, a interveno estatal, o planejamento e as

estatizaes representavam a verso britnica da doutrina socialista, na rea social
isso era consistente com a propriedade e a administrao pblica dos hospitais, com
o financiamento estatal centralizado e com a homogeneizao do acesso a um mesmo
conjunto de servios disponveis para toda a populao, transformando a sade num
direito social de cidadania (MARSHALL, 1963).
Os conservadores tambm aceitavam a verso beveridgiana do Welfare State, pela

transposio natural dos deveres da elite para com os menos favorecidos, h muito
expressa na Lei dos Pobres. Mais ainda, um segmento do conservadorismo ingls no
imediato ps-guerra havia-se convertido no s ao Welfare State como economia mista,
acreditando que tanto com o planejamento estatal quanto com o estabelecimento de
parcerias com o setor privado seria mais fcil acompanhar a modernizao tecnolgica
e os novos requisitos de escala da economia capitalista.
Dada a grande adeso popular ao Servio Nacional de Sade, razes pragmticas e

eleitorais completaram o apoio universalizao da sade. A experincia de administra-
o estatal da economia de guerra havia deixado marcas profundas no sistema poltico e
ideolgico da Inglaterra que facilitaram a pax no plano da poltica social entre sistemas
de valores, de incio bastante diversos.
A Segunda Guerra exps as vulnerabilidades do sistema de sade ingls e sua regres-

sividade em termos territoriais. O setor hospitalar era excessivamente especializado,
maldistribudo e apresentava escassez de leitos. O novo sistema, criado em 1946 e
implementado em 1948, financiado em sua quase totalidade pela receita geral do
Estado, que estabeleceu seu oramento global como parte do oramento nacional, aps
negociaes entre o sistema e o Tesouro, aprovado pelo Parlamento.
Desde a primeira dcada do sculo XX, documentos do Partido Trabalhista ingls defendiam a estatizao dos setores
estratgicos da indstria como forma de controle (e socializao) dos meios de produo (DAIN, 1986).
At porque o Plano Beveridge no eliminava as diferenas entre os indivduos em funo de suas diferenas sociais e de
hierarquia no mercado de trabalho. Reconhecia, entretanto, a necessidade de uma rede bsica que protegesse a cama-
reira que h dentro de cada duquesa.
22
Os mdicos associados aos hospitais do sistema so assalariados e tambm obedecem a

um sistema de incentivo. Os GP (General Practioners) recebem remuneraes per capita
em funo do nmero de pacientes registrados e adicionais para a manuteno de suas
instalaes e equipamentos e por servios de preveno. Embora o nvel de controle
mais ou menos centralizado ou descentralizado tenha variado ao longo do tempo e com
isso a autonomia das autoridades locais, regionais e nacionais, bem como dos prprios
mdicos , o NHS tornou-se mais centralizado sob a administrao Tatcher.
At aqui, as relaes entre a sade e o Welfare State foram abordadas a partir de sua
criao e posterior consolidao. No momento atual, entretanto, os responsveis pelas
polticas de sade enfrentam presses para reduo de custos e campanhas ideolgicas
que pressionam por um recuo do Estado no s na rea econmica, mas tambm no
campo das polticas sociais. Os argumentos utilizados vo desde alegaes de descon-
trole do gasto pblico e de sua iniqidade at o nus de pesados encargos sociais sobre
a competitividade das empresas na globalizao.
Os argumentos utilizados sugerem que os custos indiretos do trabalho afetam a
competitividade dos produtos exportveis e desviam os investimentos para pases onde
o custo do trabalho mais barato. Esse um argumento utilizado pelos que, em se-
guida, recomendam o corte dos gastos em bem-estar ou a busca de novas fontes para
seu financiamento. Pierson (1999), partindo da terminologia de Esping-Andersen (1990),
sugere at mesmo que estaria havendo uma remercantilizao das economias como
resposta ao desafio posto pela competio em escala mundial.
Giaimo (1999), seguindo os argumentos referentes competitividade, procura esta-
belecer uma relao direta entre o aumento de gastos do welfare e a fuga do capital
especulativo.
Os elevados gastos em welfare e os dficits incorridos por conta de seu financiamento
so sinalizaes para acelerar a mobilidade do capital especulativo. A globalizao e o
desemprego em massa afetam tanto os sistemas financiados por impostos como os sistemas
financiados por contribuies sobre a folha de salrios, aumentando o descompasso entre
os cidados que demandam as polticas de manuteno de renda e de acesso garantido
a servios e os contribuintes responsveis pelo pagamento de sistemas de sade e pre-
vidncia, alm do seguro desemprego. No primeiro tipo de welfare, aumenta o dficit
oramentrio; no segundo, os custos indiretos do trabalho.
No caso do Canad, apesar de seu sistema de sade estar em primeiro lugar no ranking
dos smbolos nacionais, paira sobre ele a ameaa de aumento dos custos pblicos e pri-
Nem sobre este ponto h consenso. Veja-se Thret (1999), em seu brilhante trabalho sobre o federalismo no Canad.
23
vados, na medida em que os servios pblicos e privados no sero mais financiados pela
Lei Canadense de Sade. O desafio presentemente enfrentado pelo pas tem sido manter
a universalidade do sistema de sade e preserv-lo, evitando a situao na qual a proviso
de servios se faria em funo da capacidade de pagamento e no da necessidade.
Submetido concorrncia com os Estados Unidos, o Canad surpreendentemente

percebe seu sistema de sade como uma vantagem econmica comparativa, tendo em
vista seu custo mais barato, sua maior eficcia e seu papel simblico como expresso
da coeso social (e nacional) canadense (MAXWELL, s. d.). Assim, na viso de especia-
listas do governo federal canadense, o verdadeiro risco social e se expressa no risco
de destruio do capital social sobre o qual o projeto poltico federal canadense e sua
insero na globalizao esto apoiados teoricamente. Na mesma perspectiva, o risco
poltico consiste na possibilidade de perda da coeso social e de exploso da sociedade
canadense, tendo em vista seu carter federal descentralizado e a possibilidade bastante
sria de uma desagregao territorial acentuada.
Em geral, uma crise social ligada a um tipo de organizao e

gesto da economia de mercado no traz consigo, necessariamen-
te, o risco de destruio da unidade geopoltica de um pas. No
caso canadense, entretanto, o risco existe, e a noo de coeso
social em escala, do Canad como um todo, tem tambm o sentido
da coeso territorial, dado que supe a constituio de valores
e diretrizes comuns de governo, a reduo das disparidades na
renda e na riqueza e, de modo geral, a capacidade de transmitir
aos cidados o sentimento de engajamento em um objetivo co-
mum, que implica o enfrentamento coletivo das dificuldades e o
sentimento de pertencer a uma s comunidade (THRET, 1999).
No s o Canad, mas tambm a Inglaterra e os Estados Unidos vm utilizando o mer-

cado como instrumento de racionalizao de custos e de gesto, como resposta ao repto
neoliberal posto poltica social. Se a mera devoluo ao mercado fosse uma resposta
nica ao desafio de reduo de custos, a configurao institucional de cada pas seria
irrelevante. Entretanto, apesar de esses pases usarem os mercados na poltica de sade
como arma de conteno de custos, cada trajetria na direo de maior participao do
mercado assumiu contornos e conseqncias nitidamente distintos.
A Gr-Bretanha, sob a hegemonia tatcherista, embora profundamente comprometida

com solues de mercado, no pde aplicar as estratgias tpicas no caso de seu sistema
de sade. Quando o mercado foi introduzido no sistema estatal e universal de sade,
24
o pensamento dominante era fortalecer o poder local. Verificou-se, entretanto, que

a necessidade de evitar grandes desigualdades na configurao dos sistemas de sade
requeria a presena do poder central na regulao do mercado, o que limitou a reforma
no sentido de frear o excesso de descentralizao, hoje totalmente revertido. Tanto no
Canad como na Inglaterra, a universalizao no foi sacrificada no altar da reduo
de custos (GIAIMO, 1999).
No caso norte-americano, ao contrrio, o mercado de servios de sade o menos

regulado, em que pese a inteno expressa pelo presidente Clinton, logo derrotada, de
acentuar seu carter pblico. No s o projeto poltico-democrata no vingou como o pas
passou por profunda mudana, sob a denominao da managed competition (Enthoven,
1985, 1988, 1993), na verdade uma unmanaged competition. Nos Estados Unidos, nem
foram controlados os custos, nem se avanou em termos de eqidade ou de confiana e
apoio do povo americano ao projeto social.
Visando a enfrentar questes de eqidade no acesso, diante da hegemonia das solu-

es de mercado, os Estados Unidos estabeleceram barreiras para o acesso gratuito aos
servios de sade, com discriminao positiva para os muito velhos, os muito pobres e
os invlidos. Estes so os elegveis ou deserving para a poltica pblica de sade. Os
extremos da mercantilizao dos servios de sade revelam-se na excluso do acesso aos
mais pobres com base na seleo adversa dos menores riscos. Como demonstrado pelo
caso norte-americano, o prprio mercado torna-se responsvel pelo surgimento de novas
questes e problemas, entre os quais a ampliao do gasto e a diminuio do controle
pblico ou da atividade regulatria do Estado, que deveria acompanh-lo.
Os elementos antes assinalados permitem estabelecer um modo de aproximao

anlise dos sistemas de sade suplementar no contexto dos sistemas de sade, no qual
deveriam ser destacados:
1. a natureza do sistema (se previdencirio, se de sade ou misto);
2. a forma de regulao (que depende do mix pblico-privado, das funes e das

finalidades do seguro privado, das aspiraes das clientelas, etc.);
E, no entanto, os custos de fato elevaram-se nas ltimas dcadas, por vrios fatores endgenos aos sistemas. De incio,
cumpre assinalar o papel da demografia nesse processo, ampliando os gastos per capita associados aos servios de sade
relativos a idosos. Em seguida, a multiplicao das famlias uniparentais, que amplia a presso por financiamento pblico
relativo aos gastos diretos e indiretos com a sade infantil de crianas menos protegidas financeiramente. A predomi-
nncia de formas de pagamento baseadas em fee-for-service e estimativas de custos mais onerosa e de mais difcil
controle do que os gastos baseados em per capita e pagamentos pautados por nveis de salrios.
A definio de deserving poor adotada nos Estados Unidos contrasta curiosamente com a do Reino Unido, prvia criao
do National Health Service. Sob a gide da Lei dos Pobres, os undeserving poor, que no eram working class e, sim,
pessoas em condies de extrema pobreza, eram tratados nos hospitais municipais e por mdicos empregados pelas
autoridades segundo as determinaes da lei.
25
3. o mix de financiamento (se impostos ou contribuies, se fundos especficos ou re-

ceita geral, quanto o out-of-pocket, se h ou no renncia de arrecadao para o
segmento privado). Dele tambm depende a capacidade regulatria do Estado; e
4. a forma de gesto (se h ou no contratualizao de servios, e em que dimenso

e grau de autonomia).
Todas essas questes, uma vez consideradas, ajudam a especificar a relao pbli-
coprivada e introduzem na discusso um conceito til abordagem comparativa da
relao entre a poltica pblica de sade e o setor privado. Esse conceito o de pblico
no estatal, que amplia a discusso da relao pblicoprivada alm dos limites con-
vencionais, determinados por definies jurdicas de propriedade.
3. Inovaes na regulao da sade

Desde logo, h de se destacar que em todas as situaes, seja por meio dos modelos de
proteo social, seja por causa dos valores a eles associados, estabelece-se uma relao
entre o mercado e a poltica pblica de sade. Tal relao definir tanto a capacidade
de regulao direta e indireta do Estado como sua funo dentro do modelo.
Vrias so as abordagens possveis na apresentao das inovaes na regulao da

sade. Desde logo, importa a configurao institucional do setor, que define o sistema
de sade, que pode ser comandado pelos ministrios da Sade e da Previdncia Social,
combinados ou no com setores de assistncia mdica supletiva, sindicatos e outras
organizaes coletivas e, no limite, com um sistema de pagamentos diretos. Alm disso,
os servios podem ser mais ou menos centralizados, ou mais ou menos indiretos. Podem,
finalmente, ser mais ou menos abrangentes mais amplos que os servios diretos, como no
caso de controle de vetores, sade ambiental, tratamento de gua e pesquisa mdica.
A matriz de financiamento do setor tambm pode ser desdobrada em um leque de

combinaes de impostos e contribuies, subsdios e renncia fiscal em geral, cobertura
de seguros e pagamentos out-of-pocket. Em termos de remunerao dos servios, existem
tambm vrios sistemas de pagamento, seja por procedimento, seja por critrios de
repartio baseados em per capita. A anlise do gasto pode verificar sua composio e
adequao, assim como a correspondncia entre incentivos e programas e, finalmente,
a redistribuio regional dos recursos alocados.
Os estudos mais significativos sobre os sistemas de sade procuram relacionar as fontes

de receita com a gesto e a proviso do financiamento da sade. Nesse emaranhado de
possibilidades, optou-se por aprofundar em etapas sucessivas os distintos aspectos aqui
26
enunciados, utilizando-se como recurso expositivo a relao entre o mercado e a sade

para expressar as diferenas de interesses entre os vrios segmentos de consumidores
e prestadores, bem como para destacar as intermediaes mais relevantes operadas
por essa relao, sem a qual a configurao dos vrios aspectos mencionados se reduz a
uma escolha de tcnicas. Dessa relao depender a definio de clientelas, os tipos de
prestao, a natureza do seguro, em sntese, a capacidade de regulao direta e indireta
do Estado sobre o sistema de sade, aqui considerado de forma abrangente.
Temas
Com relao aos casos analisados, observa-se que a natureza pblica ou privada dos
sistemas no em si mesma redutora de custos, mas a forma de gesto sim. Por sua
vez, na diferenciao das formas de gesto, no h evidncia de vantagens de custo e
cobertura no managed care, se comparado a formas de contratao direta de unidades
de prestao de servios.
Entretanto, a natureza pblica dos sistemas de sade elemento decisivo na diferen-

ciao do Custo Pas (exemplos do Canad ou da harmonizao europia) e dos custos
dos sistemas nacionais de sade. Onde se recorre ao modelo residual, apesar de sua
natureza intrinsecamente restritiva, a segmentao de clientelas implica superposio
de aes, dada a impossibilidade de delimit-las claramente, o que neutraliza parte da
economia potencial associada restrio.
Numa perspectiva mais ampla faz diferena, para a regulao, se o carter subsidirio
atribudo ao setor pblico ou ao setor privado. Finalmente, faz diferena o correto
equacionamento da esfera regulatria no setor pblico e a separao das responsabili-
dades pelo financiamento e pela regulao da oferta e da prestao dos servios.
4. Panorama internacional
Uma breve anlise dos sistemas de sade vigentes em pases relevantes comparao
com o Brasil revela que o caso mais significativo o dos Estados Unidos, pela segmen-
tao entre as clientelas do setor pblico e do setor privado.
Outros pases, como o Canad, a Frana e a Dinamarca, utilizam o seguro privado de

forma residual para cobrir gastos suprfluos, como hotelaria, livre escolha de mdicos
e tratamento odontolgico, em adio a um programa pblico universal financiado por
impostos ou contribuies. No caso da Alemanha, o seguro privado funciona como um
27
seguro substitutivo, referido a certas faixas de renda mais altas, que optam pela livre
escolha de mdicos e hospitais e maior valor da cobertura. Mesmo nesse caso, h regu-
lao estatal estabelecendo tetos para prmios nas faixas etrias de maior risco, bem
como a obrigatoriedade de complementao de planos, no caso dos funcionrios pblicos,
havendo, at mesmo, grande integrao entre os dois subsistemas. J o sistema holands
de sade uma combinao de seguro pblico e privado com cobertura quase universal.
H uma distino bem definida entre prestadores de servio (instituies independentes
no lucrativas, diversas categorias de profissionais de sade contratados ou trabalhando
por conta prpria, etc.) e compradores (administradores dos fundos de seguridade).
No continente norte-americano, vale comparar Canad e Estados Unidos, dado que a

partir de lgicas de proteo distintas ambos vm utilizando o mercado como instrumento
de racionalizao de custos e de gesto. Entretanto, apesar de esses pases usarem os
mercados na poltica de sade como arma de conteno de custos, cada trajetria na
direo de maior participao do mercado assumiu contornos e conseqncias nitida-
mente distintas.
4.1 Canad x Estados Unidos

A poltica de sade do Canad (WHITE, 1997) caracteriza-se pela natureza pblica de
seu financiamento e pela universalidade do acesso. Na federao canadense, cada estado
responsvel por assegurar a administrao dessa poltica em seu territrio, a partir da
adeso ao Canada Health Act, que dispe sobre a natureza do sistema quanto :
abrangncia, significando a cobertura de todos os servios mdicos necessrios;

universalidade, traduzida como a garantia de acesso a todos os residentes legais,
com um perodo de carncia de trs meses;
gesto pblica, diretamente pelos governos estaduais ou por autoridades por eles
investidas desse poder;
mobilidade ou garantia do acesso fora de seu estado de residncia; e

acessibilidade, o que significa inexistncia de barreiras ou limites financeiros ao
acesso, admitindo-se a ausncia de nus adicionais aos pacientes e, eventualmente,
o rateio de custos extras entre o governo federal e as provncias.
Em termos de financiamento, o sistema depende da receita geral dos estados, de

transferncias federais redistributivas em favor dos estados mais pobres e, em poucos
casos, de contribuies compulsrias feitas pelos empregadores. Em 1995, as transfern-
cias federais aos governos provinciais representavam cerca de 32% dos gastos de sade
28
comandados pela administrao estadual, revelando significativa queda em relao aos

valores observados de transferncias, que ento representavam cerca de 44% do total
de gastos.
No pacote mnimo coberto pelas provncias, h pequenas diferenas quanto quiro-

prtica, oftalmologia, fisioterapia e aos cuidados adicionais em casa aps o perodo
de internao. Nada pode ser cobrado da populao que utiliza o sistema pblico em
adio aos servios cobertos. Entretanto, existem pagamentos out-of-pocket praticados
por pacientes dispostos a pagar o custo total dos servios a poucos mdicos cuja prtica
totalmente externa ao sistema pblico.
Existe tambm em cada provncia um sistema menos homogneo de cobertura de

despesas com medicamentos, tambm de acesso generalizado, que favorece em geral os
idosos, os indigentes e os deficientes. Tal sistema cobre em mdia 40% dos medicamentos
prescritos no fornecidos pelos hospitais.
O seguro privado no pode, por lei, concorrer na faixa de servios disponveis na rede
pblica. Entretanto, a ele facultado operar de forma complementar, e cerca de 80% da
populao dispe de algum tipo de cobertura adicional para quartos privados, despesas
com medicamento, tratamento dentrio, usualmente financiada pelos empregadores.
Essa cobertura d direito renncia fiscal por parte dos empregadores.
Observa-se no Canad o crescimento da participao do setor privado nos gastos de

sade, de 23,8% em 1984 para 28,2% em 1994. Isso no significa, no entanto, idntico
crescimento na oferta de servio, dado que o processo de controle de custos aplicado
rede direta ou indiretamente comandada pelo setor pblico no se aplica ao segmento
privado do mercado, no qual os graus de liberdade so maiores.
Nos Estados Unidos, em contrapartida, o sistema de sade revela um mosaico no

muito bem encaixado de sistemas, situaes e padres de financiamento e de acesso a
servios, no qual se destacam programas governamentais em nvel nacional, programas
federais e estaduais e sistemas privados em suas vrias modalidades.
Estudos bastante confiveis realizados em 1995 estimam que existiam nos Estados
Unidos 37 milhes de adultos no cobertos por qualquer tipo de seguro naquele ano.
Isso significa um nmero maior de americanos no cobertos, se includas as crianas das
mesmas famlias (PEAR, 1996). Diferenas sobre a metodologia adotada podem implicar
outros resultados, ao apontar a existncia de 39,4 milhes de americanos no cobertos
por nenhum plano em 1994 (BUREAU of Census Current Population Survey, 1994), ou
seja, 17% dos no-idosos nos Estados Unidos.
29
Diferenas parte, ambos os resultados so significativos e indicam que existe nos

Estados Unidos uma proporo da populao no segurada maior do que em qualquer
pas avanado no ps-guerra. Indicam tambm que o sistema de seguro norte-americano
apresenta caractersticas de instabilidade igualmente nicas, dada sua dependncia do
vnculo de trabalho e da iniciativa do empregador, o que implica, para os indivduos, a
possibilidade de conviver com perodos de carncia e no-cobertura em caso de mudana
de emprego.
Os seguros pblicos destinam-se aos idosos e aos indigentes; para estes, pode-se dizer
que a cobertura est muito abaixo do seguro privado das grandes empresas e abaixo
da mdia das pequenas. Entretanto, ao mesmo tempo, apesar do grande nmero de
no-segurados, a queda dos pagamentos out-of-pocket vem sendo vertiginosa, o que
significa, de um lado, um aumento de indivduos no tratados e, de outro, o impacto da
pesada regulamentao controlando os custos e o co-pagamento nos sistemas cobertos
pelo managed care.
No cabe, aqui, mais do que assinalar, de modo rpido, que o Medicare um seguro
hospitalar e um seguro suplementar altamente subsidiado para os pobres idosos. Cerca
de 70% dos idosos americanos tm algum tipo de Medigap (WHITE, 1997). Outros, pela
pobreza, tm direito ao Medicaid. Assim, h um certo espao para alargar o escopo da
cobertura no caso dos idosos.
O Medicaid um fundo federal e estadual que atende 35 milhes de beneficirios

pobres (jovens ou idosos). H uma superposio entre o Medicare e o Medicaid, dado
que uma parte da populao coberta pelos repasses do governo federal aos estados por
meio do acesso ao Medicaid. De fato, o Medicaid no disponvel para todas as pessoas
definidas como pobres (renda anual de U$ 11.890 para uma famlia de trs pessoas),
cobrindo a metade dos pobres por essa definio. A elegibilidade para acesso inclui
requisitos definidos em nvel federal e estadual.
Muitos estados recusam o acesso de famlias que deveriam ser cobertas pelo Aid to
Families with Dependent Children (AFDC), em funo do grau de autonomia estadual
na fixao das barreiras entrada. Para os que conseguem o acesso aos benefcios, a
cobertura satisfatria, muito completa e coerente, incluindo servios domiciliares,
custos de transporte, fisioterapias, logopedia, servios oftalmolgicos e dentrios. Se
isso verdade quanto cobertura, o mesmo no pode ser dito a respeito das remunera-
es por procedimentos, que se situam, particularmente no que se refere assistncia
ambulatorial, em nveis inferiores aos demais pagadores.
30
A prpria complexidade das condies de elegibilidade reduz a efetividade do Me-

dicaid, uma vez que as pessoas podem estar includas e excludas da cobertura pelo
perodo de durao de uma gestao, dificultando a continuidade de tratamentos. H
uma diferenciao clara entre os idosos e os 70% de mulheres com famlias uniparen-
tais, que representam 70% da clientela e apenas 30% dos gastos. Uma parte se explica
pela diferena de custos entre as duas populaes. A outra, entretanto, est por ser
explicada.
O sistema norte-americano tambm oferece recursos compensatrios a hospitais cuja

composio da clientela excessivamente sobrecarregada pelas baixas remuneraes do
Medicaid. Em compensao, cabe aos governos locais a exclusiva responsabilidade pela
manuteno de hospitais pblicos preexistentes criao do Medicaid.
Quanto ao seguro privado, a regulamentao dos estados especfica. Os planos

variam e indicam particularidades na contribuio dos empregadores, relativamente a
um aporte de recursos correspondente receita geral. De fato, a deduo por conta da
renncia fiscal facultada aos empregadores significa, nos Estados Unidos, uma reduo
importante para o Imposto de Renda das Pessoas Jurdicas. Se, de um lado, h paga-
mentos aparentemente maiores pelos empregadores, parte deles dedutvel da renda
tributvel, sendo o balano desconhecido.
A complexidade do sistema de seguros americano ainda maior, se pensada em ter-

mos da legislao. No h compulsoriedade na constituio de seguros de sade para os
empregados o que tem como conseqncia que apenas 25% dos trabalhadores ativos
em firmas de menos de cinco empregados pertenceriam a seguros organizados por seus
empregadores. H tambm uma correlao positiva entre baixos salrios, rotatividade
no emprego e a condio de no-segurado. Muitos dos seguros so extremamente res-
tritivos, limitando o total de despesas, excluindo trabalhadores em atividades de maior
risco e dirigindo-os para situaes de managed care, nas quais no h livre escolha de
mdicos ou de hospitais e, no limite, tampouco escolha entre planos.
Nos ltimos anos, vem-se observando uma tendncia de diminuio da oferta de

seguros por parte dos empregadores. Entre 1989 e 1992, o nmero de grandes empresas
que organizavam seguros em grupo para seus empregados havia baixado de 92% para 82%
do total das empresas (WHITE, 1997). Em suma, a cobertura dos seguros de sade nos
Estados Unidos divide-se em partes iguais, entre o financiamento pblico, os aportes dos
empregadores e os pagamentos diretos out-of-pocket. Os programas financiados pelo
setor pblico oferecem menor cobertura que os sistemas nacionais de sade de outros
Combinados com significativo gasto indireto do Estado. A participao da renncia de arrecadao nos gastos de sade
ser detalhada na parte 5 deste trabalho.
31
pases desenvolvidos, sendo ao mesmo tempo muito restritivos em suas condies de

elegibilidade. O segmento privado extremamente variado.
Dado que, em ltima instncia, o seguro pode ser considerado como salrio indireto,
associado a diferenas nos contratos de trabalho, existem diferenas por tipo e tamanho
de empresa, natureza e durao do vnculo, nvel salarial, etc., que no se mantm
nas situaes de mudana de emprego, discriminando assim as atividades de mais alta
rotatividade e menos qualificao. Um percentual expressivo de norte-americanos (cerca
de 19%) no se enquadra nas circunstncias anteriormente descritas, comprando dire-
tamente os servios, constituindo-se em um mau risco para os provedores e uma carga
adicional para o Estado.
Diferenas na oferta de servios

Com matrizes to diversas de financiamento, era de se esperar que os resultados
da poltica de sade dos Estados Unidos e do Canad fossem bastante diferentes. No
entanto, as diferenas no so marcantes. No incio da dcada de 1990, a oferta de
leitos em hospitais de emergncia no Canad era de 4,14 por mil habitantes, enquanto
nos Estados Unidos era de 3,6 por mil na mesma poca. O nmero de mdicos por mil
habitantes era de 2,2 no Canad e 2,3 nos Estados Unidos. O nmero de enfermeiras
qualificadas no Canad era praticamente o dobro10 dos Estados Unidos (1,7 contra 6,5)
(OECD, Health Data, 1993).11
As vantagens dos Estados Unidos sobre o Canad, na qualidade dos servios, desta-
cam-se apenas na ponta das intervenes mais onerosas e de mais alta tecnologia, que
no so avaliadas sem questionamentos como as mais necessrias para a populao.
Fazem-se menos cirurgias cardacas de alto risco e existem menos unidades coronarianas
no Canad. No obstante, o nmero de visitas mdicas maior no Canad e so mais
freqentes as internaes.
A primeira concluso do estudo realizado por White (1997) que grandes despesas
em sade deveriam comprar grandes quantidades de servios, mas a remunerao pri-
vada pelos servios no garante sua melhor qualidade; e pagar muito mais do que todos
tambm no garante necessariamente a melhoria da qualidade. Por mais ressalvas que
se faa a comparaes, o desempenho do gasto pblico canadense relativo ao gasto
10 White chama a ateno para a possibilidade de que tais diferenas se devam a formas de classificao diversas, uma vez
que vrios profissionais de sade recebem a denominao de nurse (WHITE, op. cit.).
11 Essas comparaes puderam ser feitas com relativa segurana quanto sua comparabilidade, dadas as semelhan-as na
formao mdica e na organizao hospitalar entre os dois pases.
32
(maior) americano no se refletiu nem em diferenas de acesso, nem em eqidade e

qualidade que correspondam s diferenas de gasto.
Ao contrrio, em termos do controle de custos e comparando-se estritamente os gastos

hospitalares e ambulatoriais entre os dois pases, algumas diferenas saltam aos olhos
em geral desfavorveis aos Estados Unidos no que diz respeito evoluo observada.
A comparao ainda mais legtima se levarmos em conta que se trata de dois Estados
organizados de forma federativa, onde o gasto pblico em sade conta com aportes do
governo da Unio e dos estados, majoritariamente.
Os hospitais canadenses operam segundo a lgica oramentria, cabendo s provncias

alocar seus recursos prprios e as transferncias do governo federal de acordo com as
caractersticas dos servios e as prioridades locais. O fato de haver uma regionalizao
dessa alocao permite, de um lado, corrigir na margem efeitos alocativos perversos na
oferta de servios e, de outro, em tempos de restrio oramentria, quando se verificam
dficits fiscais, o incrementalismo tpico da lgica oramentria, que requer fundamen-
tao bastante consistente. Comprovada a m gesto, os recursos podem ser alocados
em outros servios, havendo assim uma competio por recursos dentro do oramento
com base em padres de desempenho e de capacidade de reduzir custos.
Dado que uma parte dos servios produzida por mdicos no assalariados, de acor-
do com critrios fee-for-service, os mdicos, a partir desse incentivo, empenham-se
em maximizar o nmero de altas e reavaliar seus procedimentos.12 Fazem parte dessa
reavaliao a introduo mais rpida de cirurgias menos invasivas e novas formas de
anestesia que aceleram as altas hospitalares.
No se pode afirmar que esse processo ocorra sem nus para a populao. A tendncia
mundial, reproduzida no Canad, de intensificao dos tratamentos feitos sem internao
e monitorados por ateno domiciliar amplia a carga sobre os familiares, particularmente
nas famlias de faixa etria mais avanada.
Mas inegvel tambm que a situao norte-americana menos organizada, surpre-

endentemente menos regulada. O primeiro nvel de confuso decorre do fato de que os
mesmos provedores recebem diferentes nveis de remunerao pelos mesmos servios,
gerando uma dificuldade de apropriao contbil de seus custos. A duplicidade de lgicas
de remunerao, particularmente no corte pblico privado, faz dominar a lgica pblica
de remunerao pela clientela do Medicaid em termos per capita, induzindo presses
por conduta semelhante nas transaes do seguro, embora estes sejam financiados de
forma diversa.
12 Esta talvez a maior diferena entre o sistema canadense e o do Reino Unido, onde domina o assalariamento, no
havendo portanto grande incentivo a aumentos na produo e na produtividade.
33
Os hospitais podem cobrar a diferena dos pacientes, enquanto a remunerao aos

mdicos tambm no padronizada. Nasce assim o managed care,13 que a permisso
dada s seguradoras de negociar a regulao do volume da ateno, assim como o pre-
o. Os mdicos responsveis pela ateno primria passam a responder pelo acesso a
especialistas e pela minimizao do risco, o que pode ser altamente discriminatrio. Nos
Estados Unidos, o acesso difere da triagem feita pelos General Practitioners (mdicos
generalistas), dado que o destino do paciente um servio financiado publicamente,
e o risco diludo pela populao. Na ateno segmentada, essa diluio de risco
menos possvel.
O Medicaid, aps inmeros problemas e dada sua posio compradora extremamen-

te expressiva no conjunto da populao, optou pela padronizao das necessidades de
recursos associados a cada servio.14 Entretanto, nas ltimas dcadas, o Congresso tem
ampliado a clientela, particularmente na populao infantil, e o envelhecimento da
clientela vem impondo maiores nus ao sistema pblico. Assim, crescem as presses
por financiamento pblico, enquanto cai o gasto associado ao seguro privado, no tanto
pelo efeito do managed care, mas pelo aumento do nmero de segurados no elegveis
ao sistema pblico. Assim, paradoxalmente, talvez porque no haja integrao dos
procedimentos de cada provedor para reduzir seus custos, o xito canadense baseado
em controles oramentrios regionalizados e num sistema de incentivos tem produzido
melhores resultados.
A concluso mais interessante da comparao que ela no fornece evidncias de que

a diluio do risco no seguro em grupo ou as regras de mercado aplicadas pelo managed
care sejam mais eficazes do que os controles oramentrios canadenses, ou do que a
contratualizao aperfeioada em vrios pases europeus, ambos referentes a sistemas
pblicos e universais de sade.
4.2 Canad
O sistema de sade do Canad predominantemente financiado pelo setor pblico,
com execuo privada das aes relativas poltica de sade e gesto predominante-
mente estadual (provincial) de governo. Embora existam dez provncias e dois programas
territoriais de sade, os padres nacionais para hospitais e servios de sade so esta-
belecidos em legislao federal, o Canada Health Act, que assegura um nvel mnimo de
13 No h evidncias de que eventuais bons resultados em managed care possam ser generalizados.
14 Esta padronizao obedeceu a resultados de pesquisa realizada na Harvard School of Public Health por William Hsiao e
sua equipe. H controvrsias a respeito dos resultados, alegando-se que se deu um contedo cientfico incorporao
de maior valor a servios, por iniciativa da American Medical Association.
34
uniformidade normativa, de recursos e de servios em todo o pas. O governo federal

financia as provncias por meio de transferncias fiscais condicionadas adeso dos
governos estaduais aos padres por ele estabelecido por intermdio do Canada Health
and Social Transfers.
Por meio das redes provinciais de hospitais pblicos e de estabelecimentos autno-

mos de sade, todos os canadenses tm acesso aos hospitais e aos mdicos que forem
necessrios, sem nus para o usurio.
Os residentes em uma provncia mantm seu direito de cobertura quando fixam

residncia em outra provncia ou se deslocam entre provncias, embora possam existir
algumas restries quanto cobertura no exterior. No existem dedues, co-pagamentos
ou limites em dinheiro quanto cobertura de servios segurados. Os mdicos no per-
tencem aos quadros do funcionalismo pblico e so remunerados na base fee-for-service
diretamente pelo governo.
Alm da cobertura bsica para gastos hospitalares e cuidados mdicos, os governos

estaduais cobrem alguns gastos, como medicamentos, cuidados dentrios, oftalmologia,
equipamento ortopdico e outros. Tais benefcios so em geral direcionados para certos
grupos da populao, como idosos, crianas e carentes. Dado que muitos canadenses so
responsveis diretos pelo pagamento dessas despesas, existe um espao para a atuao
do seguro privado exatamente nessas brechas da cobertura estatal.
Custo e financiamento do sistema de sade

O sistema pblico de sade do Canad essencialmente financiado por impostos,
em particular pelo imposto de renda estadual e federal e, complementarmente, pelo
imposto sobre o valor adicionado e por receitas de loterias. Duas provncias (Alberta e
Columbia Britnica) usam tambm o aporte de contribuies para um fundo de sade.
Esse aporte, entretanto, no baseado em clculo de risco nem constitui precondio
para o acesso ao tratamento.
Os gastos totais de sade no Canad, em 1997, representavam 9,1% do PIB, decres-

centes em relao aos 10,2% de 1992. O governo responde, de acordo com dados mais
recentes, por cerca de 70% desse total, enquanto os gastos por seguro e out-of-pocket
contribuem com os restantes 30%. Do total geral, 46,4% financiam os hospitais, 14,4%
representam pagamentos aos mdicos e 13,7% compras de medicamentos. O resduo
destina-se a tratamentos odontolgicos e oftalmolgicos, pesquisa e planejamento.
35
O seguro de sade privado

O segmento privado de planos de sade no Canad pode ser dividido em cinco ca-
tegorias: seguros de vida, seguros residenciais e de acidentes, sociedades religiosas ou
filantrpicas, sociedades no lucrativas e empregadores.
Seguro de vida
A maior parte do seguro privado no Canad est associada aos planos de seguro de
vida, que representavam, em 1997, CD$ 7,8 bilhes ou 22,7% da receita de seguros,
totalizando pagamentos de CD$ 6,6 bilhes, segundo o Canadian Life and Health Insu-
rance Association.
Seguros de propriedade e acidentes

O segmento de seguro de sade constitui uma fonte marginal de receita para este
setor. Poucas empresas de seguro geral participam desse mercado, no qual as contri-
buies referentes a seguro de sade representam apenas 1,9% da receita lquida de
contribuies do setor.
Sociedades filantrpicas
Tais sociedades operam com finalidades filantrpicas e religiosas na cobertura de seus
associados e familiares em relao cobertura de acidentes, doena e morte.
Sociedades no lucrativas
Os principais provedores no lucrativos de cobertura de sade no Canad integram
a Associao Canadense de Planos da Blues Caos, que opera regionalmente (Atlntica
Canad, Quebec, Ontrio, Manioba, Saskatchewan, Alberta/Northwest Territories,
British Columbia/Yukon). Em adio cobertura de sade, as empresas da Blue Cross
oferecem aos canadenses planos de viagem e seguros de vida. A Blue Cross administra
mais de CD$ 1,6 bilho em receitas anuais.
Empregadores
O seguro de sade em alguns casos de responsabilidade direta dos empregadores, em ge-
ral administrados por companhias de seguro que, entretanto, no garantem os benefcios.
Produtos e benefcios
Embora existente tambm em base individual, o seguro de sade privado no Canad
normalmente oferecido a grupos por intermdio das associaes de empregadores ou
de natureza profissional. Os produtos classificam-se em trs categorias: ateno sade,
rendas de incapacidade e seguro odontolgico.
36
Ateno sade
O seguro cobre as despesas mdicas e hospitalares no includas no sistema pblico
de sade, tipicamente o custo de quartos privados e semiprivados nos hospitais, custos
no exterior, medicamentos, servios especiais de enfermagem, servios ambulatoriais
e custos diversos, como cadeiras de roda, muletas, culos, quiroprtica. Em geral, essa
cobertura parcial, requerendo co-pagamento. Alm disso, freqentemente h um teto
de cobertura anual.
Seguro em dinheiro para incapacidade

Tambm chamado seguro para a perda de salrio, o seguro para incapacidade subs-
titui a renda do trabalho na incapacidade de curto e longo prazos. Os planos de curto
prazo iniciam os pagamentos no primeiro dia da perda de capacidade laborativa ou logo
depois, enquanto os de longo prazo tm prazo estipulado no plano para seu incio. Os
benefcios so integrados aos planos governamentais, de modo que as compensaes
no excedam um determinado percentual da renda dos indivduos.
Seguro odontolgico
Tais planos usualmente cobrem servios preventivos e de manuteno, assim como a
maior parte dos de restaurao. Normalmente implicam co-pagamentos e tetos anuais
de cobertura. De acordo com a Canadian Life and Health Insurance Association, o se-
guro de sade era seu produto mais popular em 1997, cobrindo cerca de 21,3 milhes
de pessoas. Em seguida, vinham o seguro odontolgico e a renda por incapacidade, que
cobriam respectivamente 14,1 e 7,8 milhes de pessoas.
A regulao do seguro
No Canad, as seguradoras ativas so iniciativas nacionais, organizadas como com-
panhias ou sociedades de mtuos, ou empresas estrangeiras que operam no Canad por
meio de filiais registradas. Embora a criao de sociedades annimas seja autorizada
pela legislao federal ou da provncia onde a empresa opera, em geral opera-se de
acordo com a legislao federal.
A regulao canadense sobre seguro discrimina entre o seguro de vida e as demais

modalidades de seguro. No existe marco regulatrio especfico para o seguro de sade.
Na jurisdio compartilhada entre o governo federal e as provncias, as empresas que
operam no nvel federal e as estrangeiras esto sujeitas ao Insurance Companies Act do
governo federal. No caso de aes em nvel federal, a legislao estabelece a regulao
37
da capacidade comercial e de investimento das empresas, o regime de gesto corporativa

e as diretrizes para alterar a estrutura corporativa.
Para as empresas de mbito nacional, assim como para as estrangeiras, a legislao

estabelece nveis de reservas e requisitos mnimos de capital e ativos. A lei exige tam-
bm relatrios financeiros e avaliao de risco pela Superintendncia das Instituies
Financeiras.
As sociedades annimas regidas pela legislao estadual esto sujeitas a marco re-
gulatrio similar imposto pelas provncias que tm autonomia de superviso e controle,
exceto em duas provncias que tm acordos com o governo federal para essa superviso.
A regulao do marketing de produtos de seguro, credenciamento e conduta dos agentes,
bem como o sigilo do consumidor esto na competncia provincial.
O financiamento dos seguradores privados

As companhias de seguro no esto autorizadas a realizar depsitos no Canad. Entre-
tanto, podem emitir ttulos autorizados por seus pares. Em particular, essas participaes
acionrias ou common shares permitem a seus detentores votar em assemblias de acio-
nistas, receber dividendos e valores residuais da empresa em caso de sua dissoluo.
H regulamentao referente ao nvel mximo de dbito agregado, que no deve

exceder 20% dos ativos para seguro de vida. Restries similares aplicam-se s compa-
nhias provinciais.
5. Os sistemas europeus
Por razes essencialmente histricas, os pases europeus organizaram seus sistemas
de sade coletiva de diferentes maneiras. Podem ser destacados dois modelos, segundo
a maneira de realizar a captao de recursos: o primeiro baseado na taxao (impostos),
chamado de sistema Beveridge, e o segundo em contribuies sociais, ou sistema
bismarckiano.
Dinamarca, Grcia, Espanha, Irlanda, Itlia, Noruega, Portugal, Finlndia, Sucia e

Inglaterra fazem parte do primeiro grupo, enquanto Frana, Liechtenstein, Luxemburgo,
Holanda, ustria e Sua, do segundo.
As propores do funding variam enormemente dentro desses modelos, a ponto de

certos pases serem tidos como sistemas mistos (casos da Grcia e da Holanda). H
muitas diferenas nessa rea.
38
Contudo, podem ser destacados pontos significativos em comum:
a importncia que todos os cidados do ao "direito de acesso" ao sistema de sa-

de;
a cobertura, que passou a ser total por ser universal e baseada na residncia (nos
sistemas mantidos por taxao) ou por ser compulsria e baseada (principalmente)
em atividades profissionais dos segurados nos pases que tm um modelo de seguro
social; e
a solidariedade, entendida como um valor subjacente a todos os sistemas de sade

pblica europeus, no importando se so norteados pela universalidade de sua
construo, com base no princpio da redistribuio entre ricos e pobres, sadios
e doentes, empregados e desempregados, jovens e velhos (modelo fundado em
taxao), ou pela "mutualidade" entre grupos sociais e categorias de empregados
(prprio dos modelos de seguro social).
5.1 Dinamarca
O sistema de sade dinamarqus de natureza universal (para todos os residentes no
pas) e compreende servios hospitalares e de ateno bsica, inclusive programas de
preveno de doenas. A maior parte da responsabilidade por servios de ateno bsica
e hospitalar atribuda ao nvel regional de governo, enquanto os governos locais so
responsveis pelo home care (enfermagem, visitas peditricas, etc.), sade e servios
odontolgicos nas escolas.
O financiamento do sistema depende essencialmente da receita tributria, mas even-

tualmente cabe aos pacientes arcar com parte das despesas. Em 1995, o gasto pblico
total com servios de sade representava 6,6% do PIB.
Servios hospitalares
Os servios hospitalares cobrem todo o espectro de doenas fsicas e mentais e
oferecem servios de diagnstico, tratamento e cuidados de sade. Incluem parto e
permanncia em servios de recuperao. Os pacientes so encaminhados aos servios
gratuitos por mdicos generalistas ou pelas unidades de emergncia dos hospitais. Nos
hospitais pblicos, inexiste a possibilidade de pagar por tratamentos especiais (e dispor
deles), como quartos semiprivados ou privados, etc.
39
Ateno primria
O sistema de seguro nacional de sade na Dinamarca opera com dois grupos, e qualquer
pessoa acima de 16 anos pode escolher entre os grupos, embora 97,6% da populao tenha
escolhido o grupo 1. Crianas abaixo de 16 anos esto no mesmo grupo de seus pais. A nica
diferena entre os dois grupos refere-se aos mdicos generalistas e aos especialistas.
Grupo 1: os integrantes do grupo 1 escolhem seu prprio mdico generalista, e o trata-

mento grtis. S se pode mudar de mdico uma vez ao ano. Se o paciente deste grupo
encaminhado pelo clnico-geral ao especialista, o tratamento tambm grtis. O clnico
e o especialista devem ser credenciados pelo Sistema Nacional de Seguro de Sade.
Grupo 2: os integrantes do grupo 2 podem mudar de clnico-geral quando quiserem e

no precisam ser encaminhados pelo clnico ao especialista. Em contrapartida, pagam
parte das despesas mdicas, recebendo como aporte do governo o mesmo valor pago
pelo sistema pblico ao grupo, sendo, entretanto, permitido a seus mdicos cobrar mais
que a tabela, o que no ocorre no grupo 1.
Dentistas
A populao tem livre escolha de dentistas, e um acordo com o sistema nacional de
seguro de sade garante o reembolso de aproximadamente 40% das despesas referentes
ao tratamento odontolgico. No existe subsdio para tratamentos mais onerosos, como
os servios considerados estticos.
Medicamentos
Existe uma lista de medicamentos subsidiados estabelecida pelo Ministrio da Sade,
variando a cobertura estatal de 50% a 74% do custo, dependendo da prescrio. Para
pacientes idosos e crnicos existe a possibilidade de oferta gratuita de medicamentos.
Outros
Outros servios de sade so cobertos pelo Estado, em particular para crianas. Para
a populao como um todo, existe tambm a previso de cobertura de gastos de sade
ocasionais no exterior e tambm de despesas de sade por ocasio de frias.
O setor privado de sade

Na Dinamarca, um pequeno nmero de mdicos clnicos no tem qualquer relao com
o sistema pblico de seguro de sade. Assim, os pacientes do grupo 2 que os consultam
recebero o mesmo reembolso que a tabela referente ao grupo 1. Nessas circunstncias,
entretanto, os pacientes do grupo 1 no tero qualquer reembolso se consultarem esses
mdicos.
40
Existem alguns hospitais e clnicas privadas, com pequeno nmero de leitos, muitas
vezes pagos pelo Estado (por exemplo, hospitais especiais para diabticos). Um nmero
muito pequeno de leitos de fato privado e destina-se em geral a cirurgias.
Seguro de sade privado

Na Dinamarca, uma parte do que em outros pases est na competncia da poltica
de sade de responsabilidade da assistncia social, como, por exemplo, o home care
e a internao dos idosos em asilos, assim como pagamentos em caso de invalidez ou
incapacidade. Isso reduz o campo do seguro privado a uma complementao do seguro
pblico e proteo sade de pessoas no exterior.
Organizao e bases de atuao

Alm dos seguros citados anteriormente, algumas empresas de seguro de vida ofere-
cem seguros de sade alternativos, destinados a cobrir hospitalizao privada. Existem
tambm seguros para doenas graves, que operam em sincronia com o seguro de vida
de grupo ou de penses.
Seguros de sade privados como suplemento ao seguro nacional de sade

Tais planos cobrem cerca de 27% da populao total e podem ser adquiridos por in-
divduos de at 60 anos de idade em boas condies de sade. De acordo com a opo
feita, o plano cobre as excees do sistema nacional de seguro ou complementa seus
reembolsos parciais. Existem tambm planos especiais mais baratos, voltados para o
pblico jovem, que freqentemente precisa de cobertura de sade limitada.
Perspectivas para o desenvolvimento do seguro de sade privado

H perspectiva de crescimento dos esquemas de seguro privado na Dinamarca em
funo da crescente riqueza da populao, em particular dos mais velhos, que aceitam
financiar autonomamente seus gastos em sade muitos idosos preferem evitar filas de
espera e outras formas de represamento da demanda contribuindo para um plano de
sade privado.
Da mesma forma, alguns empregadores preferem evitar demoras no atendimento de

seus empregados para acelerar sua volta ao trabalho. Assim, tambm complementam o
sistema pblico com planos adicionais de sade no setor privado.
41
Atualmente existe grande crescimento de trs tipos de planos de sade:
seguros complementares ao sistema pblico;

seguros que garantem o tratamento;
seguro para doenas graves com desembolso de pagamentos em dinheiro no caso
de doenas crticas.
Regulao do seguro privado de sade

A regulao aplicvel aos provedores, ou seja, aos servios das companhias de se-
guro privado de sade, parcialmente regulada pela legislao de seguro, sendo suas
condies legais e financeiras determinadas pela legislao sobre contratos de seguro
que regula os termos entre seguradores e segurados.
5.2 Frana
Estrutura, custo e financiamento do sistema de sade

Na Frana, a populao tem livre escolha do mdico e do hospital. A ateno hospi-
talar oferecida por uma gama de organizaes lucrativas e no lucrativas nos setores
pblico e privado. Entretanto, um tratamento, quando necessrio, deve ser precedido
de uma visita ao clnico-geral. Os pacientes externos podem ser atendidos por mdicos
independentes, em base individual ou em prticas de grupo, ou por mdicos empregados
em hospitais e centros de sade.
Em 1995, os gastos de sade (de acordo com a definio da OECD) representavam

9,8% do PIB, dos quais 8,9% eram relativos aos gastos de assistncia mdica, distribudos
entre assistncia hospitalar (49,5%), servios ambulatoriais (27,8%), farmcias (18,5%)
e outros itens, tais como culos, ortopedia e viagens.
No perodo 1980-1995, o consumo de servios mdicos cresceu a uma taxa agregada

anual de 9%, isto , cerca de 2% mais do que o PIB, mas a taxa vem-se reduzindo para
4,4% no perodo 1992-1995.
Ao longo do tempo, o padro de financiamento dos gastos de sade alterou-se signi-

ficativamente como conseqncia da reduo do reembolso de gastos relativos a trata-
mentos e medicamentos. O programa de seguridade, que financiava cerca de 76,5% dos
tratamentos em 1980, passou para apenas 73,9% em 1995. Os recursos tributrios de
origem nacional ou local reduziram-se de 2,9% para 0,8% no mesmo perodo, enquanto
42
subia o aporte de receita de planos complementares de 5% para 6,8% para fundos m-

tuos e de 1,4% para 3,1% para companhias de seguro privado.
Caracterizao geral do sistema de seguro de sade francs

O sistema de seguro social opera na base da responsabilidade coletiva, e sua intro-
duo na Frana aconteceu ao mesmo tempo em que na maioria dos pases da Europa
Ocidental. Foi responsvel pela melhora do padro de vida, pelo acesso assistncia
sade e por uma maior justia social. Na Frana, 99% da populao est hoje coberta
por um dos seguintes esquemas: seguridade social (para empregados do setor pblico,
agricultura, indstria e comrcio), esquemas independentes (para autnomos fora do
setor agrcola) e contribuio individual ao esquema geral.
Todos os esquemas obrigatrios reembolsam as mesmas categorias de custos de ser-

vios, tais como assistncia mdica, hospitalar e farmacutica, na forma de benefcios
de valor nico que dependem das reservas dos fundos. Em princpio, todos contribuem
para o financiamento do sistema, inclusive, desde 1966, os indivduos fora do esquema
ocupacional. Em 1999, o sistema tornou-se verdadeiramente universal, ao incluir cerca
de 200 mil pessoas incapacitadas sem cobertura.
Na rea da ateno sade, foi introduzida, desde 1999, a cobertura adicional

para os mais pobres, baseada em prova de necessidade, que permite complementar os
benefcios de valor nico pagos pela seguridade. No caso dos planos pagos pelos empre-
gadores, e somente nesse caso, os gastos de sade totais so cobertos na ocorrncia de
desemprego ou incapacidade.
A operao de sistema compulsrio no exclui a necessidade da existncia de um

setor privado, cujo papel se vem desenvolvendo nas ltimas dcadas, para responder s
necessidades especficas dos que requerem uma ateno mais personalizada.
Assim como na grande maioria dos pases europeus, os esquemas pblico e privado na
Frana coexistem lado a lado, com sua regulao separada e seu papel complementar. As
associaes de ajuda mtua foram as primeiras organizaes a oferecer a seus membros
proteo contra as conseqncias financeiras das doenas, pavimentando o caminho para
o conceito moderno da proviso para cobertura desses riscos.
Todas as empresas de seguro (cerca de 150) so regidas pela autoridade e pela super-
viso do Diretrio Financeiro do Ministro de Economia e Finanas. Nenhuma das empresas
que opera em seguro individual e de grupo trabalha exclusivamente com seguro de sade,
e nele operam apenas com um seguro suplementar de cobertura mais ampla (de riscos
e benefcios), com benefcios em dinheiro e prestao de servios.
43
Cobertura e benefcios
A participao do setor privado de sade est limitada suplementao do seguro
pblico, com reembolso pleno dos gastos associados a riscos de incapacidade ou invali-
dez no cobertos pelo sistema pblico para trabalhadores autnomos assim como para
trabalhadores da fronteira ou franceses residentes no exterior.
Nesse contexto, o setor privado acrescenta a suas operaes tradicionais a cobertura

em dinheiro para gastos suplementares com leitos privados, benefcio por internao,
cobertura de gastos em excesso sobre o teto (coberto pelo seguro pblico), tratamento
odontolgico e ortopdico, assim como valores associados a benefcios previdencirios,
no caso de invalidez.
O sistema privado est baseado na aceitao recproca de riscos, estando fixados a

natureza e a extenso dos riscos, sendo os benefcios dependentes do valor da contri-
buio.
So usadas vrias tcnicas de avaliao de risco dependendo da empresa, e os con-

tratos variam em geral de acordo com a idade de entrada do beneficirio.
Nos seguros de grupo (cerca de 2/3 dos contratos), so usadas contribuies para
cobrir riscos em bases anuais, independentemente da idade do contribuinte.
Perspectivas
As maiores dificuldades encontradas na rea do seguro privado dizem respeito
constante necessidade de ajustar o custo das contribuies aos riscos, levando em conta
que tais custos variam com o crescimento dos gastos de sade, o aumento da tecnolo-
gia mdica, as mudanas demogrficas, as variaes na morbidade, etc. As empresas
vm tentando desenvolver novos esquemas que levem em conta tais externalidades no
ajustamento dos benefcios s variaes de custo e capacidade de pagamento dos
indivduos.
Vantagens e desvantagens do sistema de seguro privado de sade

As principais vantagens do seguro privado referem-se possibilidade de escolha
quanto ao nvel de cobertura mais adequado s necessidades individuais. Entretanto,
num mercado competitivo com cobertura opcional, as seguradoras privadas que ope-
ram planos de sade selecionam os riscos a serem cobertos, excluindo certos grupos do
acesso aos planos por causa de seus altos riscos e/ou baixa capacidade de cobertura. Por
44
essa razo, questes associadas regulao desse segmento so de vital importncia,

e, dentro da Europa, tratadas em nvel comunitrio por legislao da Unio Europia
para modalidades de seguro, dependendo, em geral, das diferenas corporativas entre
as modalidades de empresas prestadoras.
5.3 Alemanha
Estrutura, custo e financiamento do sistema de sade

Praticamente toda a populao (99,9%) dispe de algum tipo de seguro de sade.
Mais de 88,5% da populao coberta pelo esquema pblico filiada de forma compuls-
ria, sendo a adeso voluntria para cerca de 15% da populao. Este ltimo segmento
pode escolher entre o esquema pblico e o esquema de seguro privado de sade. Cerca
de 9% da populao tem somente plano privado, na forma de um seguro que cobre a
remunerao plena dos custos de assistncia mdica.
No segmento ambulatorial, a assistncia mdica est a cargo de um clnico-geral e de

especialistas que atendem em consultrios privados, enquanto as internaes, tratadas
por hospitais de emergncia, e os tratamentos longos so de responsabilidade do Estado
e de organizaes de natureza no lucrativa.
Os mdicos e os hospitais necessitam da aprovao dos fundos de seguro sade para

tratar participantes do sistema de sade estatal. O sistema pblico de sade estabelece
os valores referentes a consultas e servios hospitalares para os integrantes do plano
geral, sendo tais valores acordados com as associaes mdicas. Assim, existe uma tabela
referente a servios, bem como um limite referente ao valor global a ser distribudo
entre os mdicos. No caso de internaes, aplica-se a mesma tabela por servios pres-
tados no setor pblico e no setor privado, referentes hotelaria, a cuidados mdicos e
de enfermagem e a cirurgias.
Cerca de 59% do gasto de sade refere-se a pagamentos por assistncia mdica,

sendo os demais relativos a medidas preventivas e reabilitao, custos de treinamento
e pesquisa.
Aproximadamente 47% desse gasto financiado pelo sistema pblico de sade, um

pouco mais de 5% por seguros de sade privados, cerca de 15% por empregadores e gasto
pblico, respondendo o seguro por acidente por parte do gasto residual.
45
O seguro de sade na Alemanha

Os seguros privados de sade cobrem os custos de assistncia mdica e hospitalar
no caso de doena ou acidente, gravidez e parto. O seguro cobre tambm a perda de
rendimento decorrente de acidentes de trabalho ou de doena incapacitante. Parte
dos mesmos riscos e custos coberta tambm pelo sistema pblico, caracterizando um
sistema dual e de operao simultnea de empresas privadas e de adeso voluntria da
populao e de instituies pblicas, com base na estrutura ocupacional e no carter
compulsrio da filiao.
Existe compulsoriedade de pagamento do seguro pblico contra doenas, facultan-

do-se aos trabalhadores acima de um determinado nvel de rendimentos optar tanto
pelo esquema pblico como pelo sistema privado. O mesmo se aplica aos autnomos
e aos profissionais liberais, assim como aos servidores pblicos. Em contrapartida, os
estudantes, trainees e trabalhadores em tempo parcial podem ser isentos do esquema
compulsrio ao qual estariam filiados.
O seguro de sade privado

O princpio de uma hierarquia de direitos, que formou a base do programa previden-
cirio da Alemanha de Bismarck, foi um fator crucial no desenvolvimento do seguro de
sade privado. Um nmero relativamente baixo de indivduos que efetivamente requerem
proteo coberto pelo sistema estatal no que se refere a gastos de sade. A proteo
do restante da populao foi deixada ao setor privado, responsvel por uma fatia subs-
tancial do mercado de seguros de sade, no qual as empresas privadas operam de forma
complementar ao sistema estatal, buscando os mesmos objetivos. Assim, os grupos pri-
vados desenvolveram ampla gama de possibilidades de cobertura de sade, reforando
a operao dos servios por meio de um grande nmero de cooperativas preexistentes,
que dividem o risco do grupo entre os prprios participantes do sistema.
Desde 1989, a legislao atua sobre o sistema de ateno sade e sua estruturao,
regulando os aspectos pblicos, gerais, privados e dos grupos segurados em relao a
suas respectivas responsabilidades quanto ao risco.
Em 1999, existiam na Alemanha 7,2 milhes de indivduos cobertos pelo seguro de

sade em bases exclusivamente privadas. A partir da experincia alem, generalizou-se
na Europa o termo seguro de sade substitutivo, gerando um conjunto de medidas
designadas a prover a mxima proteo possvel para os segurados.
46
As companhias de seguro registradas na Alemanha devem submeter seus clculos

de contribuies e benefcios ao rgo federal de superviso de seguros, garantindo
o interesse dos segurados e a sustentabilidade intertemporal dos planos. Em caso de
modificao das condies, deve haver anuncia de auditores independentes.
Benefcios
O espectro de benefcios oferecidos pelo seguro privado abrange a assistncia mdica,
hospitalar e ambulatorial, a cobertura de perdas de rendimentos resultante de doena,
a complementao de despesas no cobertas pelo plano pblico, o seguro de sade em
viagem, permitindo a cada indivduo adaptar o seguro s suas necessidades.
H tambm escolhas quanto modalidade de cobertura, seja reembolso ou cobertura

total, seja percentual fixo de gasto.
Para os indivduos com mais de 65 anos, aplica-se uma tarifa uniforme aos que tiveram
seguro substitutivo pelo prazo mnimo de dez anos, ou para os acima de 55 anos, nas
mesmas circunstncias e cuja renda no exceda um determinado patamar.
No seguro privado, especial ateno dada aos tratamentos de longa durao, os quais
freqentemente envolvem, mesmo para os servidores pblicos, uma complementao
compulsria do seguro estatal realizada junto no segmento privado. Os segurados da
previdncia tm o financiamento de seus cuidados de sade de longo prazo financiados
por seu plano de proteo social, e os benefcios a eles garantidos, nessas circunstncias,
no diferem em espectro ou cobertura dos dos associados a plano privado.
Situao atual e perspectivas

As sucessivas reformas do seguro de sade reforaram, desde 1989, o papel do segmen-
to privado. No momento atual, busca-se assegurar clientela que o custo efetivo do setor
privado seja adequado, que ele tenha um bom padro de desempenho, constituindo-se
em alternativa adequada ao plano pblico. O cuidado com a limitao da contribuio
dos idosos e a introduo de outras providncias redutoras de custo permitem viabilizar
a alternativa privada na proteo aos idosos. Com isso, o setor privado pretende de-
monstrar que assume seriamente suas responsabilidades sociopolticas, como elemento
integrante do sistema de proteo sade na Alemanha.
Existem, entretanto, preocupaes comuns aos dois segmentos a respeito da projeo

de custos ascendentes. Isso se deve, no segmento privado, ao crescimento despropor-
47
cional dos pagamentos referentes a internaes e a tratamento ambulatorial, assim

como ao crescimento acelerado das contribuies requeridas, em particular das faixas
de idade avanada.
Chegou-se, assim, reforma do sistema de sade 2000, a qual consolidou propostas

sobre o tema, formuladas por especialistas convocados pelo governo federal. Estabele-
ceu-se, por exemplo, uma sobretaxa de 10% nos planos privados alternativos ao plano
estatal para financiar aumentos de contribuies a partir de 65 anos. Os mais jovens,
saudveis e ricos preferem o sistema privado, no qual as contribuies refletem o risco
individual e no a renda.
No segmento estatal, prevalece o sistema de repartio simples, com os custos ratea-

dos entre os contribuintes. Dependendo da projeo demogrfica associada composio
etria da populao, e considerando a reduo da contribuio dos idosos, pode haver
reduo da capacidade de cobertura, o que no ocorre no segmento privado, dada a
vigncia do regime de capitalizao e do clculo atuarial do risco. Conseqentemente,
as contribuies podem permanecer constantes ao longo do tempo. Ademais, existe livre
escolha sobre o escopo e o valor das coberturas contratadas.
Em contrapartida, o plano estatal compulsrio vantajosos para indivduos de me-

nor renda, dado que as contribuies variam de acordo com a renda, e os benefcios
referem-se em geral famlia.
5.4 Holanda
o pas mais densamente povoado da Europa, com mais de 400 hab./km2 e 16 milhes
de habitantes, sendo 13% com mais de 65 anos (dados de 1999). A esperana de vida
das mais altas do mundo: 81 anos para mulheres e 75 anos para homens.
Os gastos totais dos servios de sade na Holanda corresponderam a quase 10% do

PIB em 2000 (OECD).
O sistema holands de sade uma combinao de seguro pblico e privado com

cobertura quase universal. H uma distino bem definida entre prestadores de servio
(instituies independentes no lucrativas, diversas categorias de profissionais da sade
contratados ou trabalhando por conta prpria, etc.) e compradores (administradores
dos fundos de seguridade).
As principais fontes de recursos para o setor so os seguros pblicos e privados (fundos

de seguridade). Esse funding combinado (pblico e privado, sustentado por arrecadao
48
e contribuies) uma das caractersticas mais peculiares do sistema holands. um

sistema misto, tanto do tipo Beveridge quanto bismarckiano.
O Estado desempenha importante papel na regulao do sistema de sade: controla

a poltica de preos, o planejamento, a prestao do servio, decide quem tem direito
ao seguro pblico. O atendimento quase inteiramente realizado por organizaes
privadas. Fundos de sade pblicos e privados funcionam como intermedirios entre
prestadores e consumidores/pacientes.
H importantes grupos de interesse formalmente representados no processo de for-

mulao das polticas (organizaes reconhecidas de prestadores de servio e gestores
dos fundos tm poder de influenciar a poltica de sade), os quais fazem parte de diver-
sos conselhos, sendo seu apoio indispensvel para o governo levar a efeito as reformas
fundamentais ao sistema de sade.
O governo regula o acesso aos servios de sade e ao seguro de sade, os preos dos
servios, as tarifas e os oramentos dos prestadores.
Ao todo, mais de 85% do gasto em sade financiado por contribuies sociais e

privadas de seguro. O governo central contribui com 8% do total dos gastos com sade
(pessoas de baixos rendimentos, alguns grupos de aposentados e desempregados e pro-
gramas de preveno pelos quais diretamente responsvel) com recursos provenientes
de seu oramento. Pagamentos out-of-pocket (diretos) so responsveis apenas por 7%
dos gastos com sade.
Existem dois principais seguros de sade: o 1o (AWBZ), pblico e compulsrio para

toda a populao, cobre doenas caras crnicas e inclui tratamento em casa, trata-
mento de incapacidades fsicas e mentais, casos psiquitricos, reabilitaes, cuidado
materno-infantil. O 2o (ZFW) pblico-privado: cobre os casos agudos, paramdicos e
tratamento dentrio para jovens, para pessoas empregadas e trabalhadores por conta
prpria de renda mais baixa, aposentados mais pobres e desempregados. financiado
com contribuies proporcionais renda, recolhidas em um fundo geral que repassa re-
cursos para fundos regionais (organizaes independentes no lucrativas, com um corpo
gestor prprio). Cada segurado pertence a uma dessas organizaes, cuja administrao
contrata prestadores de servio para seus segurados. Seus respectivos oramentos so
uma parcela do fundo geral, proporcional a critrios de idade, gnero, regio e estado
de sade de sua populao.
Diferenciao de prmio e seleo de risco tornaram-se um problema para idosos e

grupos de risco, o que levou o governo a criar um fundo separado (WTZ) s para eles
49
dentro dos seguros privados. Com isso, essas pessoas pagam prmios controlados pelo
governo (com um teto). Para sustentar o WTZ, todo segurado privado obrigado a con-
tribuir para um cost-sharing, pagando um prmio extra a cada ano. A cobertura do WTZ
igual do ZFW.
H tambm seguros privados suplementares: seguradoras privadas oferecem seguro

voluntrio (15% da populao), que cobre tratamento dentrio para adultos, cirurgias
cosmticas, homeopatia, acupuntura, tratamento ortodntico. Oferecem vasta gama de
coberturas de sade, condies financeiras e critrios de elegibilidade.
Nos ltimos dez anos, tem havido inmeras fuses entre as seguradoras (fundos).
Legalmente, fundos pblicos no podem fundir-se com fundos privados, mas, na prti-
ca, as mesmas corporaes administram seguradoras pblicas e privadas. Oito ou nove
companhias prestam servio de seguro de sade, cobrindo 80% da populao.
Os servios de sade so prestados quase inteiramente por instituies privadas e

profissionais auto-empregados ou contratados.
Os servios hospitalares so prestados por instituies privadas no lucrativas, fre-

qentemente de propriedade de instituies religiosas e geridas por diretorias prprias
que decidem polticas e oramentos. Poucas so as de fins lucrativos. Os fundos regio-
nais so os compradores dos servios hospitalares. Cada hospital pode ter contrato com
mais de um fundo regional. Os hospitais operam livremente e decidem como gastar o
dinheiro, contanto que ofeream os servios contratados e operem dentro do oramento
estabelecido.
Os mdicos especialistas trabalham em apenas um hospital (em geral nem tm per-

misso para trabalhar fora dele). Tanto seguradoras pblicas quanto privadas pagam
mdicos na base de fee-for-service (honorrios preestabelecidos). As remuneraes so
determinadas em negociaes nacionais entre representantes dos mdicos e seguradoras
pblicas e privadas.
Os mdicos generalistas determinam quem ter direito a servios adicionais. As segu-

radoras pblicas s pagam o custo do especialista se o paciente tiver sido encaminhado
por um mdico generalista. No caso do seguro privado, isso pode no acontecer: depende
do contrato estabelecido entre o segurado e o fundo segurador. Tal sistema tem como
vantagens o acesso universal e igualitrio aos servios de sade e a relativa facilidade
de conteno dos custos: o nvel dos gastos pblicos em sade na Holanda cresceu mo-
destamente nos ltimos 15 anos em comparao a outros pases europeus.
50
Dentre as desvantagens, mencionam-se a estrutura fragmentada do funding, a falta

de incentivos e de competio para os prestadores de servio e seguradoras atuarem com
eficincia, a pouca informao a respeito do desempenho dos prestadores de servio,
a escolha restrita de prestadores e o eventual excesso de rigor no controle do nmero
de especialistas e generalistas. Alm disso, podem ocorrer filas de espera para cirurgias
eletivas.
Compete ao governo formular a poltica nacional de controle de qualidade (uma con-

ferncia nacional organizada a cada cinco anos com a participao de todos os agentes,
alm de organizaes de pacientes) para avaliar as melhorias e estabelecer consensos.
Uma instituio estatal independente, responsvel pelo monitoramento da qualidade
dos servios em nvel regional e nacional, realiza inspees. Os hospitais tm de ter
comits de arbitragem ou de reclamaes disposio dos doentes. Essa instituio
estatal intervm para garantir o acesso aos servios a todos os cidados.
5.5 Sucia
A Sucia um pequeno pas cuja populao chega a 9 milhes de pessoas (ano de
2000). A esperana de vida tambm est entre as mais altas do mundo: 82 anos para
mulheres e 77 anos para homens. Os gastos globais do setor de sade (inclusive remdios
e tratamento dentrio) corresponderam a 7,4% do PIB em 1998.
O sistema de taxao sueco baseia-se em impostos muito altos cobrados de uma

base pequena.
O sistema de sade cobre todos os residentes na Sucia, no importando a naciona-

lidade, assim como qualquer emergncia de pacientes da Unio Europia ou de outros
pases com os quais a Sucia tenha acordo especial. descentralizado, sendo a respon-
sabilidade de implementao de nvel municipal: os Conselhos Municipais arrecadam as
contribuies (nas folhas de pagamento) para financiar as despesas. Existem 21 Conselhos
Municipais, alm de autoridades locais.
classificado, por ser sustentado por arrecadao de impostos, como do tipo Beve-
ridge. o municpio que opera a quase totalidade da prestao dos servios. O governo
central s tem papel de supervisor, de elaborador das leis e das determinaes e a funo
de avaliar e monitorar os resultados. H um Departamento Nacional de Sade (composto
de membros do Parlamento, representantes de instituies cientficas, do governo, de
grupos da populao) encarregado dessas funes.
51
O servio de sade opera por meio de centros de primeiro atendimento (doenas

que no requeiram hospitalizao): mdicos, enfermeiras, parteiras, fisioterapeutas,
organizados em ambulatrios. Primeiros atendimentos tambm so prestados por m-
dicos privados, fisioterapeutas, centros peditricos e maternidades. Para os casos que
requerem hospitalizao, h instalaes de nvel municipal e regional.
Os Conselhos Municipais tambm so responsveis por oferecer tratamento dentrio

gratuito at a idade de 19 anos. Adultos recebem um subsdio do Seguro Dentrio Nacio-
nal para tratamentos dentrios bsicos. Os preos foram desregulados, e os prestadores
desse servio estabelecem suas prprias tabelas de tratamento. H tambm a opo de
assinar contrato de dois anos de tratamento segundo um custo predeterminado. Para
procedimentos mais caros, h sistemas de proteo especficos que impedem que os
dispndios dos pacientes ultrapassem tetos. Aproximadamente 50% de todos os dentistas
trabalham para os servios organizados pelos Conselhos Municipais; os demais trabalham
privadamente.
As autoridades locais so responsveis pelo cuidado dos idosos e das pessoas deficien-
tes ou portadores de doenas mentais crnicas. H um aumento importante de doenas
mentais, sobretudo entre os jovens.
A Sucia possui um extenso sistema pblico de benefcios e seguros sociais: doena,

deficincia fsica, velhice e acidentes de trabalho. A populao inteira coberta pelo
seguro, uniformemente, seja qual for o trabalho, esteja ou no empregada. H tambm
seguros coletivos, negociados por associaes de empregados.
Existem ainda servios privados de sade. O mercado tradicional de seguro privado

comparativamente pequeno, de extenso limitada. Menos de 10% dos mdicos trabalham
em tempo integral em consultrios privados.
A maioria dos servios de sade financiada com recursos pblicos. Os pacientes

pagam uma pequena quantia (taxas) diretamente. So poucos os hospitais privados, e
mesmo estes tm contratos com os Conselhos Municipais. Apenas um pequeno nmero
dos servios desses hospitais financiado com recursos privados, como pagamentos de
pacientes e de seguros de sade. Internamentos de adultos entre 20 e 69 anos tm taxas
dirias padronizadas. Maiores de 70 anos pagam mais, e nada se cobra de crianas. Outros
servios tm seus preos estabelecidos por cada Conselho, dentro de certos limites. Para
proteger os pacientes, h um teto para cobrana de tratamentos mdicos e remdios.
A parcela mais significativa dos custos dos servios de sade coberta pela cobrana
de impostos: contribuies sobre a folha de pagamentos, arrecadadas pelos Conselhos
52
Municipais (75% a 80%). Os repasses do governo central respondem por 12% do total dos
custos de sade.
As contribuies de pacientes so pequenas (por volta de 5% do total), mas tendem

a crescer, como parte de um programa de conteno de custos.
Um sistema de seguro social prov benefcios universais para doena, maternidade

e desemprego, crianas, idosos e deficientes.
A participao dos gastos de sade no PIB sueco caiu de 9,7% para 8% em 8 anos
(OCDE), graas a reformas estruturais (fuses de hospitais, reestruturaes, etc.) e
planejamentos regionais (fuso de Conselhos).
Dentre os desafios que o sistema sueco enfrenta, destacam-se:
dada a autonomia dos Conselhos no financiamento e no fornecimento dos servios

de sade, o de manter o pas inteiro no mesmo nvel, pois pode haver diferenas
entre grupos sociais e regies;
a importncia de orientar o sistema de sade da nfase na doena para a nfase

na sade;
a falta de integrao entre centros de primeiro atendimento e hospitais, o excesso

de institucionalizao (ao contrrio da Holanda, os generalistas no so incumbidos
de encaminhar os pacientes aos especialistas);
a falta de incentivo a aumentos de eficincia;

os gastos crescentes com produtos farmacuticos; e
a poltica global de conteno de custos, com recursos decrescentes para o setor
da sade dificultando o acesso a certos progressos tcnicos.
Dentre as principais medidas adotadas, destaca-se a atuao do Departamento

Nacional de Sade, encarregado de avaliar a alocao de recursos, remover variaes
regionais de qualidade e acesso sade, investigar padres profissionais, padres ins-
titucionais e receber reclamaes diretamente dos pacientes para encaminh-las a um
board especfico (ocorrem cerca de 2 mil reclamaes/ano).
5.6 Espanha
O Sistema Nacional de Sade espanhol est fundado no princpio da universalidade
do direito sade. O Estado o responsvel pela garantia plena desse direito, gerindo
e financiando um sistema de ateno integral sade.
53
A Ley General de la Sanidad concebe o sistema de sade como o conjunto de servios

de sade das Comunidades Autnomas (CCAA), coordenado pelo Ministrio da Sade e
Consumo. Cria o Conselho Interterritorial do Sistema Nacional de Sade como rgo
permanente, responsvel pela formulao do Plano Nacional de Sade e dos Planos Auto-
nmicos de Sade, nos quais so identificadas as necessidades e definidas as prioridades
de enfrentamento dos problemas de sade.
Principais caractersticas do SNS

Universalizao da ateno: todos os cidados e estrangeiros legalmente residentes
na Espanha tm o direito proteo da sade e assistncia com cobertura total
da populao, independentemente de sua situao econmica e da contribuio
para a seguridade social.
Financiamento misto, por meio de recursos do Estado, das Comunidades Autnomas,

das corporaes locais e do Sistema de Seguridade Social.
Descentralizao da gesto e dos recursos para as CCAA.

Ateno integral sade, compreendendo a promoo, a preveno de enfermida-
des, a assistncia mdica e a reabilitao, com altos nveis de qualidade avaliados
e controlados. Foco na ateno primria.
A estrutura e os servios pblicos fazem parte de um sistema coordenado, formando

o Sistema Nacional de Sade, integrado pelos servios de sade de cada Comunidade
Autnoma, tendo como rgo de coordenao o Conselho Interterritorial do Sistema
Nacional de Sade, formado por representantes das Comunidades Autnomas e do
governo.
Participao social, em vrios nveis, por intermdio dos Conselhos de Sade de

rea, do Conselho de Sade da Comunidade Autnoma e de um Comit Consultivo
vinculado ao Conselho Interterritorial do Sistema Nacional de Sade.
Principais servios oferecidos pelo Sistema Nacional de Sade

Assistncia mdica clnica-geral, especialidades e emergncias, com servios
ambulatoriais, de internao e tratamento domiciliar.
Assistncia farmacutica cobertura apenas quando a prescrio feita pelos m-

dicos do Sistema, sendo gratuita para pensionistas e seus beneficirios, portadores
de deficincia, acidentados do trabalho, internados no Sistema e soropositivos.
54
Os demais arcam com 40% do custo do medicamento, com exceo dos doentes
crnicos, que arcam com no mximo 50 pesetas (desconto efetivado diretamente
nas farmcias).
Promoo e preveno da sade orientada pelo princpio da ateno integral,

incluindo sade mental, sade bucal e fisioterapia.
Outros servios prevem reembolso de despesas com prteses cirrgicas, equipa-

mentos para portadores de deficincia, uso de ambulncias (por renais crnicos,
moradores do interior do pas e em casos de urgncia), medicamentos no comer-
cializados na Espanha (prescritos por mdico do Sistema e adquiridos na rede de
sade das Comunidades Autnomas).
Formao de recursos humanos o Sistema de Sade tambm responsvel pela

formao de profissionais, com professores prprios.
Financiamento e gasto
O financiamento do sistema sanitrio pblico na Espanha tem como fontes os impostos
gerais e as contribuies sociais, sendo os primeiros os responsveis por mais de 80% dos
recursos. O sistema prev a contratao de servios privados em carter complementar,
principalmente para a ateno de maior complexidade. A separao entre financiamento
e proviso de servios tem na Catalunha um dos melhores exemplos de regulao estatal
da rede contratada, estando inclusive boa parte da oferta de ateno hospitalar sob
proviso privada e regulao pblica.15
Est previsto um sistema de co-pagamento para medicamentos e servios odontol-

gicos de maior complexidade. Os funcionrios pblicos tm a opo de escolha entre os
servios do SNS e dos prestadores privados. Em torno de 17% da populao espanhola
possui seguro de sade privado, que pode ser tanto do gasto das famlias quanto do das
empresas. O gasto pblico em sade est em torno de 77% do total de gastos, estando,
pois, dentro da mdia dos pases da UE.
15 [...] A adoo da contratualizao como forma de gesto e remunerao de servios permitiu estabelecer contra-
tos em torno de estruturas e processos, enquanto no segmento no sujeito a contratos mais difcil estabelecer a
correlao entre objetivos de sade e oramento. Os contratos devem versar apenas sobre objetivos monitorveis e
quantificveis. Os sistemas passveis de contrato devem dispor de informaes viveis, que podem ser refinadas ao
longo do tempo. Somente no ano passado, por exemplo, medidas finas sobre sistemas tercirios foram acrescentadas
aos objetivos clnicos. Os contratos, adiante descritos na parte especfica, dispem sobre quantidades e mecanismos
de incentivos e, portanto, sobre a parte fixa e varivel da remunerao, que obedece a um conjunto de requisitos de
eficincia (DAIN, 2000).
55
6. Aspectos operacionais dos seguros de sade

O seguro um meio de controlar o risco, substituindo incerteza por certeza. Em outras
palavras, ao realizar uma operao de seguro, o cliente paga seguradora um prmio
(quantia em dinheiro) para que ela o indenize em caso de algum prejuzo, resultado da
ocorrncia de evento incerto (sinistro) ao objeto segurado. No caso da sade, para que
a seguradora lhe garanta os cuidados necessrios ao seu restabelecimento quando da
ocorrncia de algum processo de adoecimento, ou os cuidados exigidos como forma de
proteo ao adoecimento, no caso de cuidados preventivos, por exemplo.
Os modelos de proteo securitria contra perdas de natureza econmica so utiliza-

dos na avaliao de riscos e no clculo dos prmios e das reservas relativas s operaes
de seguros.
O valor do seguro de sade est enraizado na imprevisibilidade dos gastos mdi-

cos. Embora os indivduos conheam alguma coisa sobre suas necessidades de servios
mdicos, a quantia exata que eles tero de despender com cuidados de sade encerra
significativo grau de incerteza.
Os indivduos, na tentativa de resguardar-se contra o potencial de requerer e arcar

com uma quantidade substancial de cuidados mdicos, pagam seguros para garantir a
proviso dos cuidados mdicos necessrios quando da ocorrncia de doena, reunindo
seus riscos aos de outros na populao. Assim, o seguro pode significativamente distribuir
os riscos financeiros advindos dessa proviso.
Dessa maneira, as seguradoras de sade facilitam as trocas entre estados de natureza

incerta, implementadas por meio de um pool interpessoal de riscos atuais. Seguradoras
tendem a coletar prmios em adiantamento da resoluo da incerteza, e podem tambm
acumular recursos com vistas a se auto-segurar contra riscos sistmicos.16
Os prmios cobrados pelos seguros de sade devem cobrir os custos esperados. Esses
custos, contudo, contm uma parcela significativa de incerteza. Os seguradores no sa-
bem sobre o estado de sade dos indivduos. E mesmo quando dispem de informaes
sobre condies mrbidas, a poltica de seguros no pode diferenciar pagamentos com
base na severidade da doena.17
Como conseqncia, uma caracterstica das seguradoras de sade, que no comum

aos outros tipos de seguradoras, o fato de que o real valor dos ativos das firmas uma
funo de dois fatores: a qualidade dos investimentos financeiros e os custos de prover
16 Neste caso, seus gerentes devem escolher como e onde investir estes fundos.
17 A seguradora pode observar a doena da pessoa (por exemplo, cncer ou apendicite) mas no a severidade da doena.
56
os servios mdicos, custos que variam em funo, entre outros, do perfil da clientela
segurada.
O segurador de sade deve desenhar uma poltica para pagar por ou prover cuidado
de sade. Um obstculo importante nessa poltica refere-se aos chamados problemas
de agncia. Seguradores no podem garantir que as partes relevantes faam o que a
eficincia requer. Assim, pessoas com seguros mais generosos ou liberais podem consumir
mais servios de sade do que pessoas com seguros mais restritivos ou do que aquelas
sem seguros (moral hazard); e provedores pagos na base de servio podem prover mais
cuidado do que se eles no fossem pagos por servio (demanda induzida pela oferta).
Problemas desse tipo podem ser minorados de duas formas. Abordagens do lado da
demanda desencorajam a utilizao excessiva, por fazer as pessoas pagarem quando elas
consomem cuidados mdicos (co-pagamento). Do lado da oferta, pode-se desencorajar
a utilizao monitorando cuidadosamente os provedores, punindo-os quando promovem
superutilizao e dando incentivos financeiros para que eles forneam apenas os cui-
dados essenciais.
A competio no mercado de seguros de sade produz resultados diferentes da com-

petio em outros mercados, pois os custos de prover seguro dependem das caracters-
ticas do comprador. Pessoas com uma histria mdica ruim podero beneficiar-se mais
e tambm custar mais do que os que tm um passado saudvel. Assim, pessoas doentes
podero optar por planos mais generosos do que pessoas saudveis, o que chamado de
seleo adversa (CUTLER; REBER, 1996; CUTLER; ZECKHAUSER, 1997).
A seleo adversa pode ser definida como um comportamento estratgico do parceiro

mais informado em um contrato contra o interesse do(s) parceiro(s) menos informado(s).
No mercado de sade isso particularmente relevante, pois cada indivduo escolhe
entre o leque de contratos oferecidos pelas companhias seguradoras de acordo com sua
probabilidade de usar os servios de sade. Em resumo, aqueles que prevem um uso
intensivo de servios podero tender a escolher planos mais generosos (ainda que mais
custosos) do que aqueles que esperam um uso mais limitado dos servios de sade. No
limite, para cada prmio e grau de cobertura, os que podero se decidir a comprar um
dado contrato de seguro de sade so os que esperam ter gastos de sade maiores ou
iguais ao prmio pago.18
Companhias de seguros antecipam esse comportamento de compra e elaboram

estratgias que visam a avaliar os indivduos, identificando seus nveis de risco. Essa
estratgia de screening ainda mais crtica para o sucesso no mercado se existirem
18 Ento, qualquer que seja o prmio, uma companhia seguradora pode terminar com uma perda em cada consumidor.
57
regulaes que no permitam que os prmios reflitam os riscos individuais (restries

ao prmio) ou se no for permitido obter informaes sobre as condies de sade dos
potenciais consumidores antes do estabelecimento dos contratos. Em ambos os casos,
a prtica de screening pelas seguradoras dificulta a realizao de um eficiente pool de
riscos entre os indivduos.
O fenmeno da seleo adversa uma preocupao terica importante no mercado

de seguros,19 isso porque a seleo adversa tem o potencial de conduzir a trs classes de
ineficincias: (1) os preos para os participantes podero no refletir os custos marginais,
uma vez que, baseados no custo-benefcio, os indivduos podem vir a selecionar errado
seus planos de sade; (2) a distribuio desejada dos riscos perdida; e (3) os planos
de sade podem manipular para dissuadir e afastar os doentes e atrair os saudveis
(CUTLER; ZECKHAUSER, 1997).
A tendncia natural das seguradoras de cobrar prmios maiores dos doentes do

que dos saudveis coloca um desafio posterior ao seguro sade: ausncia de cobertura
contra o risco de longo prazo dos sadios se tornarem doentes e a seguradora ter custos
esperados mais elevados no futuro.
O valor do prmio cobrado por um seguro (de modo geral e tambm no que se re-
fere ao seguro de sade) contm habitualmente os seguintes elementos (embora nem
sempre os dois ltimos componentes): (a) o prmio comercial; (b) os custos ancilares
ou auxiliares; e (c) os impostos relacionados. O prmio comercial pode ser dividido em
prmio puro, que representa o custo estatstico do risco, isto , o custo mdio do
benefcio a ser pago multiplicado pela probabilidade de ocorrncia do evento coberto,
e em um valor que cobre tanto os custos de aquisio dos contratos quanto dos acordos
relativos ao pagamento dos benefcios (OECD, 2000). 20
Segundo Meller, os fatores determinantes subjacentes aos clculos atuariais dos valo-
res dos prmios na rea dos planos de sade podem ser divididos em fatores objetivos,
19 Existem evidncias crescentes de que a seleo adversa seja um fenmeno importante no mercado de seguros de
sade. Cutler escreve: Quase todos os sistemas de seguro em que os indivduos podem escolher o tipo de seguro/plano
experimentam seleo adversa. Beneficirios do Medicare que escolhem managed care so mais saudveis que [...]
aqueles que no escolhem. O Federal Employees Health Benefits Program tem seleo adversa entre polticas mais e
menos generosas. A diferena nos prmios entre as polticas mais e menos generosas 68% maior do que os benefcios
sozinhos poderiam ditar... E quase todas as grandes firmas que encorajam a escolha dos empregados observam que o
custo de polticas mais generosas cresceu de forma to rpida que elas rapidamente tornam inviveis (este ltimo fen-
meno chamado na literatura de espiral mortal de preos price death spiral e refere-se a um aumento no preo
dos planos mais generosos vis--vis os planos moderados). Espera-se tambm que, nos EUA, medida que o mercado de
seguros se torne mais competitivo e que os indivduos sejam colocados diante do verdadeiro custo marginal do seguro
sade, o fenmeno da seleo adversa torne-se mais severo (CUTLER, 1996, p. 30).
20 Assim, enquanto o prmio se refere soma em dinheiro paga pelo segurado ao segurador para que este assuma a
responsabilidade de um determinado risco, o prmio puro o prmio calculado pelo segurador para uma determinada
cobertura ou conjunto de coberturas para fazer face ao pagamento da indenizao ao segurado, em funo, entre
outras, de suas condies de sade.
58
subjetivos e o chamado risco de oscilao financeira. Os primeiros que podem ser

determinados de alguma maneira objetiva ou que podem ser quantificados como resul-
tados de uma equao qualquer incluem: (a) a freqncia de utilizao dos servios (a
ser avaliada em funo do tipo de cobertura, tendendo a aumentar com a generosidade
do plano e a idade e ser menor em planos com limites quantitativos); (b) o custo mdio
por atendimento (acompanhado em valores reais, descontada a inflao, e tambm
segundo o tipo de cobertura, tendendo a apresentar variaes segundo a localidade
geogrfica, o nvel socioeconmico e a cultura da organizao, bem como com o tempo
mdio de permanncia nas internaes hospitalares, nos planos que incluam cobertura
hospitalar21); (c) a idade (com o custo aumentando exponencialmente medida que o
segurado vai ficando mais velho, em razo tanto da freqncia de uso como do custo
do atendimento); (d) a elevao dos custos da sade (importante, sobretudo, no custo
de sade a longo prazo e funo, dentre outros). Remunerao dos profissionais, oferta
de leitos hospitalares, sofisticao tecnolgica da medicina, alteraes nas tabelas de
remunerao e possveis manipulaes para aumentar os nveis de rendimento e de
tributao; e (e) localidade (mais vlido para os planos de livre escolha, porque nor-
malmente os planos credenciados acabam trabalhando com o mesmo valor em todas as
localidades. No que se refere aos fatores subjetivos, os dois principais so: (a) o nvel
socioeconmico do usurio (na medida em que pessoas com nvel socioeconmico mais
elevado, que utilizam planos de livre escolha, acabam tendo um maior custo mdio
por atendimento, por normalmente escolherem profissionais e servios mais caros), e
(b) cultura da organizao (considerando dois planos iguais, com os mesmos limites e
at mesmo a mesma co-participao, os custos tendem a ser diferentes em funo da
estrutura da organizao, sendo menores em organizaes com cultura muito fechada
e nas quais exista uma preocupao mais elevada com o controle de custos do que em
outra empresa mais generosa). J o risco de oscilao financeira tender a variar
segundo o patrimnio envolvido e o tamanho do grupo.
Os parmetros para a tarifao dos prmios dos planos e dos seguros de sade obe-
decem, normalmente, a duas lgicas, habitualmente denominadas de community ratio
e experience ratio. Enquanto a primeira estabelece um prmio igual para todos os co-
bertos, a segunda procura estabelecer critrios de aproximao entre as diferenas de
risco envolvidas com a assistncia e a tarifao do prmio.
21 Importantes no caso dos planos de livre escolha, dado que nos planos com escolha dirigida o principal efeito o da
alterao da tabela de referncia usada como base de contratao da rede credenciada (por exemplo, tabela da AMB).
59
Modelos community ratio e experience ratio

Os modelos baseados em community ratio agregam a populao a ser coberta em um
pool nico. Todos os membros do grupo pagam o mesmo valor de prmio, embora algumas
diferenas no valor possam ser permitidas em circunstncias limitadas. Por exemplo, os
valores podem variar segundo rea metropolitana ou regio e por composio familiar.
Prmios baseados nesse modelo so normalmente calculados usando-se frmulas de-

rivadas de modelos estatsticos multifatoriais, nos quais determinadas medidas como
idade, sexo, nvel socioeconmico e taxas comunitrias de doenas crnicas so usadas
para predizer o uso futuro de cuidados de sade, no levando em conta a prevalncia ou
a severidade de doenas especficas. A ausncia de fatores clnicos nessas frmulas a
principal limitao, de modo que os clculos podem no se ajustar adequadamente de
acordo com as diferenas na necessidade de cuidados de sade entre as populaes.
Sob esse sistema, o plano de sade privado recebe um pagamento fixo (prmio) para
prover os cuidados de sade necessitados pelo paciente. O pagamento recebido prin-
cipalmente dos pagadores finais do cuidado de sade (por exemplo, os empregadores),
e o plano de sade executa os servios de sade necessrios ou contrata provedores de
cuidados para fornecer os cuidados aos pacientes.
Desse modo, os provedores de cuidado tm a responsabilidade de grande parte do

risco financeiro que pode advir de prover servios de sade aos pacientes. Dado que
o nmero total de pacientes inscritos com um determinado provedor de sade pode
ser muito pequeno, a ameaa de seleo adversa (registrar pacientes que usam
consideravelmente mais recursos de sade do que os cobertos por seu pagamento per
capita) torna-se grande.22 Conseqentemente, sem algum mtodo de ajuste de risco dos
pagamentos, provedores de cuidados de sade podero competir para atrair pacientes
saudveis, com menos probabilidade de fazer uso mais intensivo dos recursos e dos ser-
vios de sade. Pacientes doentes podem encontrar dificuldades de achar um provedor
de cuidados disposto a registr-los.
No modelo de community ratio, as comunidades so definidas por estatuto. Assim,

uma comunidade pode consistir apenas dos residentes de 65 anos ou mais de uma regio
ou de todos os empregados e seus dependentes de uma firma. A mesma taxa cobrada
de todos os membros, a despeito da experincia esperada ou passada daquele grupo.
permitida, contudo, a cobrana de prmios diferentes para benefcios diferentes.
Existem algumas variaes desse modelo (ROSENBLATT et al., 1993). A forma an-
teriormente mencionada conhecida como standard comunity rating. Outra forma
22 Por exemplo, 10% dos inscritos no Medicare so responsveis por cerca de 70% de todos os pagamentos deste programa.
60
a community rating by class, que estabelece um sistema de prmio baseado no uso

relativo de recursos segundo diferentes categorias demogrficas (por exemplo, sexo e
idade). Tais categorias so construdas de tal forma que o uso esperado de recursos seja
aproximadamente o mesmo para cada indivduo dentro de cada categoria.23
A forma conhecida por adjusted community rating utiliza-se do uso histrico de re-
cursos de um grupo, comparado ao da comunidade inteira; feito, pois, sob uma base
prospectiva.
Outro sistema de tarifao utilizado o experience rating. Neste caso, os indivduos

so taxados de acordo com os gastos esperados, os quais so calculados em funo de
caractersticas como faixa etria, gnero, localizao geogrfica, hbitos de consumo,
histria de vida, etc.
A conseqncia desse tipo de tarifa, baseada na experincia passada do indivduo ou

grupo, que quem tem grau de risco mais elevado paga prmio de risco maior. A expe-
rience ratio pode ser usada tanto de forma prospectiva quanto retrospectiva.
Uma caracterstica comum s trs ltimas formas que todas contm algum tipo
de ajuste de risco envolvido no clculo do prmio a ser pago pelo segurado, como uma
garantia de proviso de assistncia mdica em caso de necessidade. Assim, os indivdu-
os/planos podem pagar (ou receber pagamentos) baseados em: (1) variveis demogr-
ficas (por exemplo, mais para aceitar pessoas mais idosas); (2) condies mdicas (por
exemplo, mais para pessoas com diabetes); (3) gastos mdicos passados, que ajudam a
predizer gastos futuros; ou (4) experincia real por um certo perodo. As trs primeiras
abordagens tentam predizer experincia; a ltima um resseguro aps o fato.
O trade-off entre essas diferentes formas de ajuste de risco est relacionado ca-
pacidade dos planos de sade de manipular o sistema de ajuste de riscos. Informaes
sobre diagnstico, gastos passados e uso atual aumentam a capacidade de medir inscri-
es diferenciadas, mas so suscetveis de distoro pelos planos. Por exemplo, planos
podem classificar pessoas borderlines como tendo diabetes se o ajuste de risco for feito
com base no nmero de diabticos. Planos podem criativamente atribuir mais custos
potenciais para os casos de tratamento mais caro, quando tais casos so amplamente
reembolsados. Mesmo se o ajuste de risco feito em uma base prospectiva, os planos
tm um incentivo para exagerar a doena atual e os nveis de gasto, dado que a grande
maioria de segurados permanece com seus planos ao longo do tempo.
23 Por exemplo, espera-se que todos os adultos de 55 a 59 anos tenham um uso de recursos relativamente mais alto do
que a classe de crianas e menores de 18 anos.
61
A seleo adversa um problema de informao assimtrica os indivduos conhe-

cem sua probabilidade de vir a utilizar cuidados de sade, mas suas seguradoras ou no
tm essa informao ou no tm a permisso de utiliz-la. Crescentemente, contudo, a
informao se vem tornando mais igualitria. As seguradoras questionam os indivduos
ou monitoram sua utilizao prvia para prognosticar seus custos futuros. Equipadas
com tal conhecimento, as seguradoras podem saber mais sobre os custos esperados para
os grupos que esto segurando do que os prprios membros dos grupos. As seguradoras
podem usar essa informao para estabelecer prmios. Embora tal avaliao de expe-
rincia seja rara no nvel individual, ela comum no nvel de grupo. Assim, grupos mais
velhos e doentes tm preo per capita maior para a mesma cobertura que indivduos
mais jovens e/ou saudveis.
Esse tipo de avaliao, contudo, tambm tem problemas, principalmente quando

feita em nvel individual. Quando as pessoas se vem sujeitas a prmios que dependem
de suas doenas, acabam rejeitadas para uma determinada forma de seguro perdem
a capacidade de obter os mesmos servios de seguro que seus pares pelo mesmo preo.
Assim, mais informao sobre nveis de risco individual permite um preo mais eficiente
do risco, mas pressagia uma perda de bem-estar.
Avaliao de risco e tcnicas de ajuste de risco

As avaliaes de risco sade so, portanto, mtodos para determinar objetivamen-
te os riscos relativos de indivduos ou de grupos de indivduos, isto , se um indivduo
ou grupo representa um risco que razoavelmente prximo da mdia e, se no, para
quantificar o desvio relativo mdia. Indivduos com maior probabilidade de utilizar
mais servios mdicos e de incorrer em mais custos so considerados os de pior risco, ou
seja, de risco mais alto. Alguns indivduos podem permanecer de alto risco (no sentido
da probabilidade de incorrerem em maiores gastos mdicos) por toda a vida, como, por
exemplo, pessoas com asma ou diabetes. J outros podem ser de alto risco em um dado
perodo, mas no em outro, se a condio que causa seus custos mdicos mais elevados
for temporria ou puder ser corrigida.
Essas avaliaes de risco envolvem o uso de sistemas de classificao nos quais os

indivduos so dispostos em uma categoria de risco segundo um padro objetivo, tal como
sua idade ou a classificao de uma doena que ele teve no ano anterior. Cada categoria
de risco pode ter um fator de risco relativo numrico associado. Dito de outra maneira:
fatores de risco relativo so valores numricos atribudos a indivduos, baseados no
risco relativo de todos os indivduos dessa mesma categoria de risco, isto , na relao
62
entre o nvel mdio esperado de gastos mdicos, em um perodo especfico, para todos
os indivduos dessa categoria de risco, e o nvel mdio esperado de gastos de sade de
todos os indivduos de todas as categorias de risco (ROSENBLATT et al., 1993).
Um dos usos que dado aos mtodos de ajuste de risco se relaciona ao ajuste dos
valores dos prmios dos seguros de sade, de modo que reflita as caractersticas de
risco dos segurados. Os ajustes de risco so, portanto, uma forma de reduzir o efeito
da seleo de risco nos prmios de seguro sade ou nas contribuies dos empregados
a um plano de sade. Os diversos processos de ajuste existentes usam os resultados das
avaliaes de risco para determinar as transferncias adicionais de recursos a serem
relacionadas a esses diferenciais de risco (ROSENBLATT et al., 1994).
Sem mtodos de ajuste de risco, provvel que as estruturas de diviso proporcio-

nem incentivos aos seguradores de sade para evitar indivduos de alto risco, com o
objetivo de manter prmios mais competitivos, e os indivduos podero continuar a se
defrontar com prmios ou escolhas de contribuio que reflitam seleo de risco mais
do que eficincia mdica e administrativa.
Adicionalmente, uma vez que a seleo de risco tambm pode ocorrer dentre os pro-
vedores de cuidados de sade, os pagamentos feitos a esses provedores tm sido tambm
cada vez mais ajustados pelo risco. Perfis peridicos do desempenho dos provedores,
ajustados por risco, tm sido elaborados: tais perfis tm sido utilizados para premiar ou
punir financeiramente os provedores.
Assim, pode-se considerar que os objetivos principais dos ajustes de risco so: (a)
ajudar a reduzir os efeitos das selees de risco, inadvertidas ou intencionais, de modo
que seguradores e provedores em um mercado competitivo possam competir com base
na eficincia mdica e administrativa e na qualidade do cuidado e dos servios, mais do
que na habilidade de selecionar risco; (b) buscar compensar, de forma justa e eqitativa,
seguradores e provedores pelos riscos (ou diferenciais de risco) que eles assumem; (c)
manter a escolha dos consumidores entre mltiplos planos baseados em valores pagos
que reflitam as eficincias mdicas e administrativas; (d) proteger a solidez financeira
do sistema.
Existem vrios mtodos para determinar classificaes relativas de risco, que se

distinguem pelo modelo usado para estabelecer as categorias de risco. Por exemplo,
uma avaliao de risco baseada no estado de sade auto-relatado pelos indivduos pode
assinalar uma pontuao numrica baseada nos itens que eles incluem na percepo e
no relato de sua sade. Um fator de risco demogrfico segregaria os indivduos em ca-
63
tegorias de risco com base em fatores demogrficos como idade, sexo e estado familiar.
J um mtodo de avaliao de risco baseado em diagnstico ou histria clnica prvia
classificaria os indivduos segundo suas doenas, sintomas ou nmero de hospitalizaes
no ano anterior.
Os mtodos podem ser, assim, simples como um mtodo do tipo demogrfico, ou

baseados em sistemas mdicos de case mix altamente sofisticados, que classificam os
pacientes segundo diagnsticos mdicos e tratamentos prvios.
Dentre esses mtodos citam-se (ROSENBLATT et al., 1993):
Ambulatory Care Groups/ACGs, desenvolvido pela Universidade Johns Hopkins,

utiliza sexo, idade e diagnsticos da CID-9;
Diagnostic Cost Groups (DCGs), desenvolvido na Universidade de Boston, trabalha

com um modelo de histria prvia que inclui dados de internaes para classificar
risco;
Payment Amounts for Capitated System (PACS), elaborado pelo Departamento de

Sade Pblica da Universidade Johns Hopkins e pelo Center of Health Statistics
americano, usa como classificadores de risco idade, sexo, estado de incapacidade,
cronicidade, grandes categorias diagnsticas e nvel de consumo de recursos am-
bulatoriais;
Rand 36 item health survey 1.0, mede o estado de sade auto-relatado por meio
de um questionrio de 36 questes;
Robinson-luft, desenvolvido para fazer uso de informao disponvel nas bases de

dados dos empregadores, usa uma srie de equaes de regresso para assinalar
riscos relativos.
Embora as medidas usadas por cada um desses sistemas sejam diferentes, essencial-
mente todos trabalham agrupando clusters de diagnsticos em categorias clinicamente
importantes e combinando categorias para um paciente individual, de modo que seja
obtida uma medida composta do estado de sade que possa ajudar a predizer o uso
futuro dos servios de sade.
Na maioria dos sistemas de ajuste de risco, as doenas ou condies individuais so

colocadas em um nico cluster de morbidade, baseado em um conjunto de fatores.24
Todos esses mtodos e mais outros que esto ainda sendo testados necessitam de
estudos de validao mais conclusivos, pois o uso de sistemas formais de ajuste de risco
24 Os sistemas geralmente usam diagnsticos ambulatoriais bem como diagnsticos hospitalares para derivar as medidas
de case mix.
64
ainda reduzido,25 as vantagens e as desvantagens relativas das diferentes metodologias

so desconhecidas e merecem ser mais bem exploradas (ELLIS et al., 1996; HENDRYX;
TEAGUE, 2001).
Uma outra questo em relao a prmios ajustados por risco que tem sido objeto
de extensos debates se refere a possveis subsdios cruzados dos prmios de pessoas de
alto risco por indivduos de risco mais baixo (por meio, por exemplo, de contribuies
para fundos de solidariedade), que poderiam aumentar o acesso e a oferta de seguro
sade para o alto risco.
Van de Ven et al. (2000) fornecem uma anlise detalhada dessa discusso e das
diferentes maneiras pelas quais subsdios cruzados de ajuste de risco podem ser im-
plementados, bem como dos possveis diferentes mecanismos de repartio dos riscos
entre segurados, seguradores e fundos de solidariedade. Esses autores alertam para
duas questes que surgem com a implementao de subsdios ajustados pelo risco. A
primeira refere-se aos critrios segundo os quais as diferentes categorias de risco so
determinadas. A segunda refere-se a como determinar o subsdio/contribuio para
diferentes categorias de risco.
25 Nos EUA, diversos modelos de ajuste de risco baseados em diagnsticos clnicos vm sendo desenvolvidos para modifi-
car os pagamentos feitos a HMOs e planos de sade. O Medicare comeou, recentemente, a implementar um mtodo de
ajuste de risco para pagamento desses planos, e vrias agncias estaduais tambm contratam em nome de seus usurios
do Medicaid usando modelos semelhantes (CUMMING et al., 2002).
65
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70
Captulo 2
Polticas de sade e blocos econmicos
Andr Medici
Doutor em Histria Econmica pela Universidade de So Paulo, Mestre em Economia pela UNICAMP e Especialista Senior em Desen-
volvimento Social do Banco Interamericano de Desenvolvimento em Washington.
Bernardo Weaver Barros
Advogado e Mestre em Insurance Law and Finantial Products, University of Connecticut, School of Law.
1. Introduo
A integrao entre pases ou regies um processo que ocorre naturalmente. Du-
rante vrios momentos da histria mundial, e especialmente a partir do renascimento,
processos naturais de integrao de mercados ocorreram de forma a caracterizar uma
convergncia progressiva dos parmetros econmicos e sociais na medida em que, atra-
vs do comrcio, os pases aumentam seu grau de interdependncia (DEVLIN; CASTRO,
2002). Mas a maioria dos processos de integrao ou globalizao tende a reverter-se
com o tempo, seja em funo de crises econmicas, seja em decorrncia da busca de
novos processos que redefinem as parcerias comerciais. No entanto, tal reverso geral-
mente no leva a situaes menos integradas do que as existentes antes do incio de
cada processo de integrao. Portanto, entre idas e vindas, se pode dizer que existe
uma tendncia inexorvel ao aumento da integrao entre pases ao longo da histria
da humanidade.
certo que a globalizao, assim como a integrao aos mercados mundiais, pode
levar ao aumento das desigualdades sociais, na medida em que traz benefcios mais r-
pidos para os pases que se integram de forma mais competitiva nos mercados globais.
No entanto, ela pode, tambm, atravs da negociao, regulao e aplicao de regras
consensuadas, reduzir as disparidades sociais.
A dcada de noventa reconhecida pela intensificao do processo de globalizao

em ritmo mais acelerado que as que a antecederam. Que efeitos isto trouxe, em geral,
para a economia mundial? Considerando-se as transformaes ocorridas nos indicadores
sociais, entre 1990 e 1999 (segundo o informe do PNUD de 2002), a populao em situao
Este artigo tem como base a apresentao feita no Seminrio. A Regulao das Relaes entre o Pblico e o Privado nos
Sistemas de Sade das Amricas, organizado pela Agencia Nacional de Sade Suplementar, Rio de Janeiro (RJ), 1 e 2 de
Dezembro de 2003.
Inmeros conceitos econmicos, tais como ganhos de inovao, ganhos de difuso ou ganhos de fundao corroboraram,
ao longo da histria do pensamento econmico, com esta idia.
71
de pobreza absoluta se reduziu de 29% para 23%; a taxa de mortalidade infantil caiu de
96 para 56 por 1000 nascidos vivos; a taxa de matrcula de crianas em idade escolar
aumentou de 80% para 84% e 140 dos cerca de 200 pases existentes no mundo escolhiam
seus representantes atravs do sufrgio universal ao final dos anos noventa.
Um dos efeitos associados a todo processo de globalizao a progressiva padro-

nizao do consumo em escala mundial. A criao de padres de consumo e estilos de
vida progressivamente similares leva os pases a aumentar sua produo para o mercado
externo na base de vantagens comparativas, ao mesmo tempo em que substitui progres-
sivamente sua produo domstica por importaes.
Mas a integrao tambm pode avanar a partir de processos politicamente dirigidos

de cooperao econmica regional. Para evitar que a falta de coordenao associada aos
processos de globalizao desestruture as bases econmicas internas das naes e para
promover benefcios mtuos, os governos de pases territorialmente contguos podem
desenvolver, de forma consensuada e regulada, mercados regionais ou blocos econmicos.
Assim, os pases envolvidos negociam e implementam polticas orientadas a benefcios
comuns em reas como segurana militar, defesa e proteo ambiental, controle sanitrio
e epidemiolgico, entre outras, usando distintos instrumentos de poltica econmica, tais
como a reduo de barreiras tarifrias, a unificao dos padres laborais e a reciproci-
dade nas polticas sociais e criando incentivos para o aproveitamento e desenvolvimento
de vantagens comparativas de forma planejada. Com isso, baseados em idias comuns,
pases com contigidade territorial podem estabelecer um certo regionalismo baseado
em polticas e propsitos comuns.
Entre os pases em desenvolvimento, desde o ps-guerra, dois tipos de regionalismo

surgiram sucessivamente. O primeiro regionalismo, dos anos cinqenta aos setenta, tinha
como principais traos o dirigismo estatal e o relacionamento comercial subordinado a
processos de substituio de importaes. O novo regionalismo, que surge, a partir dos
anos noventa, tem como principais caractersticas: a abertura comercial baseada em
mercados privados e o desenvolvimento poltico de sociedades abertas e democrticas.
Isso no significa que o Estado no tenha novos papis nos processos de integrao. Ao
contrrio, o Estado passa a ser o condutor dos processos de abertura comercial, num
contexto de maior cooperao regional para a modernizao institucional e crescimento
econmico e social.
nesse contexto que tm sido criadas reas internacionais de livre-comrcio, s

quais acabam evoluindo para reas de integrao econmica ou mercados regionais. A
Comunidade Econmica Europia (CEE), o Acordo de Livre Comrcio entre os pases da
72
Amrica do Norte (NAFTA) e o Mercado Comum dos Pases do Cone Sul (MERCOSUL) so
alguns exemplos de blocos econmicos criados na segunda metade do sculo XX com
estes objetivos.
No entanto, o processo de integrao comercial avana assincronicamente, de acor-

do com a natureza dos bens e servios demandados no mercado internacional. mais
rpido entre os bens e servios tradicionais (commodities, bens durveis e no durveis
de consumo e servios como transporte e turismo etc.) ou associados a novos processos
tecnolgicos que aumentam a produtividade (como o caso da informtica). mais
lento no que se refere a bens e servios de carter social, como educao e a sade,
ainda que na primeira avance mais rapidamente do que na ltima. Esse relativo atraso
da integrao dos bens e servios de carter social ao processo de globalizao est
associado natureza especial destes bens e servios.
Mesmo assim, processos de integrao econmica parecem estar associados me-

lhoria das condies de sade. Um estudo realizado em 17 pases, com base em seus
indicadores de 1977 e 1997 demonstrou que, entre aqueles onde aumentou a integrao
comercial, a expectativa de vida aumentou em mdia 7,5 anos e a mortalidade infantil
se reduziu em 45%. Entre aqueles em que a integrao comercial no se expandiu ou
se reduziu, a expectativa de vida aumentou menos (4,5 anos) e a mortalidade infantil
se reduziu em 39%.
O objetivo deste artigo discutir como se comportam os mercados de bens e servios

de sade no processo de integrao regional e formao de blocos econmicos. Para tal,
o trabalho se divide em quatro sees que se adicionam a esta introduo. Na segunda
seo ser discutida a natureza econmica da produo em sade e sua dimenso global
com nfase em seu papel na gerao de bens pblicos e bens privados.
Na terceira seo se discutir os aspectos da integrao econmica em sade enquanto

produo pblica (de bens pblicos globais ou regionais ou de bens que, mesmo sendo
privados mereceriam ser produzidos pelo Estado para corrigir imperfeies de mercado),
com nfase nos aspectos de equidade que podem acelerar ou retardar o processo de
integrao associado a estes bens. Ser discutido o conceito de reciprocidade enquanto
meio de reconhecimento de direitos sociais comuns a cidados que se inserem num
mesmo bloco econmico.
Ver sobre este ponto Castro & Musgrove (2000).

Bangladesh, China, Malasia, Mali, Mxico, Nepal, Paraguai e Turquia.
Benin, Bolvia, Repblica Centro-Africana, Chipre, El Salvador, Haiti, Liberia, Malawi, Niger, Per e frica do Sul.
73
Na quarta seo sero debatidos os aspectos da integrao econmica em sade

associados aos mercados privados. Embora esta discusso envolva temas comerciais
complexos como o de insumos bsicos de sade, medicamentos, equipamentos e patentes
associadas ao uso de tecnologias, vamos concentrar nossa discusso dos servios privados
de sade no mbito da integrao regional. Nesse sentido, o conceito de portabilidade,
enquanto processo pelo qual se podem transferir direitos de acesso a mercados privados
de sade entre pases ser analisado como forma avanada de integrao dos mercados
de sade em contextos regionais ou internacionais.
Na quinta seo ser discutido como tem avanado a processo de integrao em sade
em trs contextos internacionais distintos: os casos da CEE; NAFTA e MERCOSUL. Este
ltimo caso ser discutido mais como perspectiva futura dos pases da Regio.
2. A natureza econmica da sade e sua dimenso global

A discusso relacionada natureza econmica da sade e sua dimenso global en-
volve pelo menos trs temas relevantes. O primeiro se refere ao carter distintivo dos
bens e servios de sade, ou ainda: de quais tipos de bens e servios estamos falando?
O segundo : quo complexa a produo de sade? O terceiro : como a sade tem
contribudo para o processo de integrao mundial?
2.1 Carter distintivo dos bens e servios de sade

A literatura econmica, desde os anos sessenta, tem sido prdiga em discutir o ca-
rter especfico dos bens e servios de sade e de seus mercados. A forma como opera
o setor e a efetividade sobre a qual os servios de sade satisfazem as necessidades
sociais fogem norma dos mercados competitivos tradicionais.
Kenneth Arrow (1963) assinalou que o desvio dos mercados de sade em relao aos
mercados competitivos se deve: (a) natureza da demanda, marcada pela sua irregulari-
dade e imprevisibilidade, a qual impede ao consumidor planejar quando vai demandar o
produto; (b) ao comportamento esperado do mdico, dado que o consumo do produto e
a atividade de produo se realizam simultaneamente, o que impede que o consumidor
teste o produto antes de consumi-lo; (c) incerteza quanto qualidade do produto, dada
a existncia de grande assimetria de informao entre quem o compra e quem o vende;
(d) s condies de oferta, dado que as atividades de sade demandam elevado grau
de capacitao e regulao associada ao licenciamento da atividade e das profisses,
74
criando fortes barreiras entrada de novos ofertantes; (e) a preos no estabelecidos

pelas condies de mercado, j que um mesmo servio pode assumir distintos preos,
de acordo com o nvel de renda dos indivduos e com os mecanismos de contratao das
instituies de sade, os quais variam desde o pagamento por ato mdico at o pr-
pagamento por risco assumido, associado a uma cesta de bens e servios prospectivos.
Arrow igualmente assinalou que a produo em sade no atende uma ou mais das
trs principais pr-condies que definem o carter concorrencial de um determinado
mercado. A primeira a existncia de equilbrio competitivo associado a esse bem; a
segunda a da comerciabilidade (marketability) ou a qualidade que um bem possui de
ser comprado/vendido no mercado em funo do comportamento de seus custos para o
produtor e de sua utilidade para o consumidor. A terceira a existncia de rendimentos
de escala que assegurem a cada estado timo de concorrncia um dado nvel de distri-
buio de renda e preos compatveis para estes mercados. Se uma destas pr-condies
falha esse mercado imperfeito.
Para exemplificar, o caso de imunizao, foge ao critrio da comerciabilidade. Uma

pessoa pode se negar a consumir uma vacina para uma determinada doena transmissvel.
Isto pe em risco no somente sua sade, mas tambm a de outros. Num sistema ideal
de preos, ele deveria pagar uma compensao a qualquer outro indivduo que contrasse
essa doena como decorrncia da externalidade negativa gerada pelo fato de ele no
ter sido vacinado. Uma outra forma seria que todos pagassem a esta pessoa um preo
para que ele se vacinasse. Este tipo de sistema de preos estaria fora de ser vivel, e
necessitaria alguma forma de interveno coletiva sob a forma de subsdio, taxao ou
obrigatoriedade para que se viabilizasse. O Estado neste caso atuaria para assegurar,
por mecanismos externos ao mercado, via incentivos ou coero, que este indivduo se
vacinasse apesar de ele no manifestar disposio a pagar pela vacinao.
Outro exemplo consiste no fato de que muitos hospitais, especialmente em pequenas

cidades, tem que operar abaixo da escala de produo para que seus rendimentos sejam
satisfatrios em condies de equilbrio. Para continuar funcionando e atendendo essa
populao, estes hospitais devero receber subsdios pblicos.
Os problemas associados a imperfeies de mercado levam a aprofundamentos na

discusso da natureza dos bens e servios de sade: Do ponto de vista econmico, so
eles bens pblicos ou privados? Comercializveis ou no?
Pblicos ou Privados? Bens pblicos no so necessariamente aqueles produzidos pelo

governo. A conceituao econmica os classifica como bens ou servios que, se forem
75
ofertados a uma pessoa, estariam disponveis para todos sem custos adicionais. Por outro
lado, so bens que no tem consumo rival, ou seja, se uma pessoa consome este bem,
ele no deixaria de estar disponvel para outros na mesma quantidade consumida. Isto
o diferencia de um bem privado, onde o consumo de uma pessoa exclui qualquer outra
pessoa de consumi-lo naquela mesma quantidade. Quando se pode excluir algum da
produo de um bem pblico, ou quando o consumo deste bem no totalmente insubs-
tituvel, ele poder ser considerado um bem pblico impuro ou um bem misto, fenmeno
que certamente muito mais prximo da realidade do que o dos bens pblicos, onde
existem poucos casos.
As aes de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica ou vigilncia dos portos

servios para os quais no existe mercado, mas que beneficiam igualmente a todos
- so os exemplos mais conhecidos de bens pblicos em sade. Ao se estruturar servios
de vigilncia sanitria, todos automaticamente se beneficiam ao reduzir seus riscos de
contrair enfermidades transmissveis ou ter sua sade afetada pela m qualidade do
ambiente.
O caso da vacinao em sade seria um exemplo mais controvertido de bem pblico,

podendo se associar, em alguns contextos, a casos de bens mistos. verdade que todos
se beneficiam quando um indivduo se vacina, na medida em que se protegem de serem
contaminados por ele. Assim, os benefcios coletivos da vacinao aumentam na medida
em que todos se vacinam. Se o governo garante vacina para todos que esto ou podem
estar em risco, ento a vacinao tipicamente um bem pblico. Mas na medida em
que no existem vacinas para todos, a vacinao passa a estar submetida ao princpio do
consumo rival, ou seja, se um indivduo a mais se vacina, outro deixa de ser vacinado.
A proviso de um bem pblico depende das escolhas coletivas. Geralmente se espera

que a escolha e a proviso de bens pblicos seja feita pelos governos e seu financiamento
esteja associado a impostos gerais. Mas, em espaos pblicos mais restritos, uma alter-
nativa seria que uma comunidade ou cooperativa se cotizasse para o financiamento da
proviso de bens pblicos. A dificuldade neste caso seria como se determinaria a capaci-
dade a pagar por este bem e como se evitaria a evaso da cota daqueles que gostariam
se beneficiar-se da proviso do bem sem pagar por ele (free-riders).
Paul Samuelson afirma que bens pblicos apresentam duas caractersticas bsicas: (a) no tm consumo rival e (b) no
excluem ningum de seu consumo, ou seja, uma vez produzidos no se pode evitar que outros venham a consumi-los.
Neste sentido os bens pblicos no podem funcionar em mercados privados, dado que ningum pode assegurar que sejam
consumidos somente por aqueles que tem capacidade de pagar por eles.
Tanto bens pblicos como bens mixtos no atendem o princpio de eficincia de Pareto, dado que o acrscimo de seu con-
sumo ao indivduo pode aumentar seu benefcio ou utilidade sem impor nenhum custo adicional a este.
76
Muitas medidas de sade coletiva ou ambiental podem ser consideradas bens pblicos
Mas a maioria dos bens e servios de sade no de natureza pblica. Os servios de
ateno mdica ou odontolgica e os medicamentos (mesmo os chamados medicamentos
bsicos ou essenciais) so bens privados, dado que seu consumo est associado a quem
precisa no momento em que precisa.
Comercializvies ou no? O conceito macroeconmico de comerciabilidade de um

bem mais amplo que o conceito microeconmico de comerciabilidade, onde simples-
mente se analisa se o bem tem demanda e valor de mercado em qualquer circunstncia.
Em sua acepo macroeconmica, bens comercializveis so aqueles que concorrem
internacionalmente em qualquer mercado. Atualmente crescente o nmero de bens
de sade que cumprem estas caractersticas: boa parte dos medicamentos, vacinas (no
confundir com processos de vacinao) ou imunobiolgicos, alguns equipamentos mdicos
e insumos hospitalares esto nesta categoria. Com a telemedicina e os mercados globais
de sade, as estratgias de informao, software e capacitao em sade podem ser
consideradas como servios comercializveis.
Alm da discusso de natureza econmica, caberia uma discusso social associada

ao processo de apropriao, acesso e distribuio dos bens e servios de sade: So
eles bens meritocrticos ou universais? Focalizados assimetricamente ou de proviso
indiscriminada?
Meritocrticos ou Universais? Ainda que existissem instituies de caridade em sa-

de, a concepo reinante no passado era que os bens e servios de sade, ou estavam
associados capacidade de pagar ou eram atributo daqueles que estavam protegidos
pelas instituies de seguridade social. Essa concepo bismarkiana de direitos sociais,
a partir do fim da segunda guerra mundial, foi sendo sobreposta ou substituda pela
concepo beveridgiana de cidadania, estendendo universalmente o direito e acesso
aos bens e servios de sade. Isto tem funcionado nos pases desenvolvidos onde as
condies scio-econmicas permitem afianar direitos universais sade No entanto,
as condies scio-econmicas e os nveis de desigualdade da maioria dos pases em
desenvolvimento no permitem implementar a universalidade como garantia de todas
as prestaes de sade para todos, gerando trs tipos de dilemas de eqidade: a) o das
filas (dadas as restries institucionais e oramentrias, quem chega primeiro consome
o servio); b) o da informao privilegiada (quem sabe aonde e como chegar aos ser-
vios o consome) e; c) o da indisponibilidade (nas regies menos privilegiadas e mais
Em muitos pases europeus ou na Amrica Latina o mutualismo de base associativa ou laboral antecedeu as instituies
pblicas de seguridade social como forma de garanta de assistncia mdica coletiva.
77
distantes dos centros urbanos no existe possibilidade de consumo porque os servios,

ou no existem ou existem de forma restringida).
Focalizados ou de proviso indiscriminada? A universalizao da sade como direito

no leva necessariamente idia de que todos tm direitos a todos os bens e servios de
sade, atravs da proviso pblica. Em sociedades desiguais onde os recursos pblicos
so escassos, uma das formas de alcanar a universalidade de acesso aos bens e servios
de sade garantir, de forma regulada, o mercado para aqueles que tm capacidade de
pagamento e subsidiar ou prover o acesso gratuito, de forma focalizada, para aqueles
que no podem pagar. Este seria o caso da focalizao sobre a base da oferta, a qual
tem como risco a criao de mercados segmentados. Uma outra forma de focalizao
seria a focalizao atravs da demanda, onde se garante, para aqueles que no podem
pagar pelos servios um subsdio monetrio (diretamente ou atravs de uma instituio
pagadora) para que este participe do mercado em iguais condies do que aqueles que
podem pagar.
2.2 A complexidade da produo em sade

A produo em sade muito mais ampla e complexa do que aquela unicamente
provida pelos servios de sade.10 Inclui um conjunto de outras indstrias, como a de
medicamentos, imunobiolgicos, equipamentos mdicos (incluindo informtica e sof-
tware) e insumos bsicos para servios ambulatoriais e hospitalares.
Necessita de um grande esforo de educao formal, capacitao e treinamento

em sade e outras disciplinas associadas e tem como retaguarda um amplo setor de
pesquisa bsica e aplicada, que envolve todo o espectro de conhecimento, desde as
cincias biolgicas, da fsica, da qumica, da farmcia e da engenharia, at as cincias
econmicas, sociais e modelos de gesto e administrao.
Envolve ainda os setores financeiros e de seguros, j que boa parte dos mercados
privados de sade nos pases desenvolvidos se apoiam em sistemas de seguros e planos
de sade, os quais necessitam de modernos e complexos mecanismos de gesto e sofis-
ticados mercados de servios financeiros e derivativos.
Alm do envolvimento natural do setor privado e filantrpico, a produo em sade

necessita do esforo estatal nas reas de regulao, fiscalizao, proviso de servios
Poderia haver problemas, neste caso, associado assimetria de informao entre quem usou o servio, quem o prestou e
quem pagou por ele. Com informao privilegiada, a instituio prestadora poderia receber vantagens ao cobrar por um
servio mais caro do que foi prestado. Supondo no haver canal de informao entre o usurio e a instituio pagadora
cria-se a possibilidade de fraudes conhecidas como o risco do terceiro pagador.
10 Uma viso atualizada deste tema no Brasil pode ser encontrada em Gadelha (2002).
78
de sade e proviso de bens pblicos, como o caso dos servios para combate a enfer-
midades transmissveis e garantia de ambientes fsicos e sociais saudveis.
Com base neste leque de atividades produtivas e na cadeia de relaes econmicas

que se desenvolve a partir dele, se pode concluir que no possvel ter uma viso
simplista do potencial de integrao do setor sade nos mercados globais. A crescente
diviso do trabalho associada ao setor e seu forte potencial de inovao tecnolgica
e produtiva leva existncia de bens e servios do complexo produtivo de sade com
maior ou menor potencial de integrao em mercados globais.
2.3 Sade como condio prvia para a integrao comercial

Existem velhas e novas razes que justificariam a afirmao de que a sade uma
condio bsica para a integrao de mercados ao nvel global ou regional. As velhas
razes esto dadas pela importncia histrica das medidas de sade pblica no processo
de integrao comercial dos ltimos 150 anos. As novas razes se relacionam ao peso da
desigualdade de acesso aos servios de sade como fator de regulao dos preos das
mercadorias e fatores de produo em escala global.
Velhas Razes: A melhoria das condies globais de sade durante o sculo XX foi
impulsionada, em grande medida, pela medicina preventiva e em menor proporo,
pelos servios curativos. Ainda que estes ltimos sejam mais valorizados pelas famlias,
dada sua visibilidade na melhoria do estado individual de sade, foi realizado um grande
trabalho invisvel na melhoria das condies coletivas de sade, ao nvel global, que est
associado ao desenvolvimento e aplicao de vacinas para enfermidades transmissveis,
aos esforos de saneamento bsico, erradicao de vetores que transmitem estas en-
fermidades e educao sanitria para as populaes mais pobres.
O investimento associado a estes esforos de sade coletiva foi essencial para o

desenvolvimento dos fluxos comerciais desde finais do sculo XIX at os dias de hoje,
dado que as medidas de vigilncia dos portos e o saneamento das grandes cidades asse-
guraram o crescimento vertiginoso das transaes mercantis sem os riscos de contgio
e a transmisso de epidemias entre as naes.
Atualmente tais investimentos praticamente se completaram nos pases desenvolvi-

dos, ainda que estejam garantidos os gastos de manuteno dos sistemas de vigilncia
sanitria e epidemiolgica para evitar o surgimento de novos focos destas enfermidades.
Mesmo assim, estes pases no esto isentos do surgimento de novas epidemias como
ocorreu com a AIDS, nos anos oitenta, e recentemente com a SARS, a qual afetou tem-
79
porariamente o fluxo comercial de pases como China e Canad. No fossem os esforos

de cooperao internacional e a existncia de sistemas locais eficientes de vigilncia
sanitria, controlar essas enfermidades nas fronteiras do mundo desenvolvido teria sido
muito mais difcil.
As estratgias de sade pblica e vigilncia sanitria tm sido historicamente, e

ainda so, demandas associadas aos processos de globalizao e criao de mercados
econmicos. Vetores que transmitem doenas no respeitam fronteiras nacionais. Neste
sentido, as naes desenvolvidas e organismos internacionais tm enfatizado a neces-
sidade de eliminao dos riscos epidemiolgicos como condio prvia integrao de
mercados econmicos. Por outro lado, medidas de vigilncia sanitria e normas comuns
sobre sade dos portos e controle de fronteiras so os primeiros tpicos a se discutir em
qualquer estratgia de integrao econmica.
Novas Razes: Nos ltimos anos, muitos pases em desenvolvimento tm aumentado

a competitividade de seus produtos no mercado internacional, oferecendo aos pases
desenvolvidos, no somente seus produtos tradicionais, mas tambm manufaturados a
baixo custo. Este movimento foi, em parte, associado ao aumento da abertura comercial
dos prprios pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, a alquota mdia dos impostos
de importao caiu de 15% para 6% entre 1951 e 1979.11 No entanto, desde ento, a
queda no tem sido to intensa. Os impostos de importao na economia norte-ame-
ricana se situam hoje, em mdia, ao redor de 3%, sendo muito mais elevados para os
produtos tradicionais onde a competitividade dos pases em desenvolvimento maior.
Assim, os pases desenvolvidos antes os primeiros a defender o fim do protecionismo
em contraposio aos pases em desenvolvimento que protegiam seus mercados atravs
do fechamento comercial e estratgias de substituio de importaes retornam re-
centemente a praticar um protecionismo defensivo em seus mercados, especialmente
aqueles associados a commodities e ao produto de indstrias tradicionais.
Um dos principais fatores que aumentam a competitividade dos pases em desen-

volvimento seu baixo custo relativo quanto ao fator trabalho, no apenas no que se
relaciona aos salrios, mas tambm aos encargos sociais e impostos. Em boa parte dos
pases desenvolvidos, os encargos sociais incluem dispendiosos planos de assistncia m-
11 De acordo com Dobbs (2004) o dficit comercial norte americano aumentou de US$19 bilhes em 1980 para US$ 0,5 trilho
em 2004, beneficiando pases como China, Japo, Alemanha, Canad e Mxico.
80
dica, enquanto na maioria dos pases em desenvolvimento os trabalhadores no contam

com este tipo de proteo.12
Os pases desenvolvidos alegam que s estariam dispostos a abrir algumas barreiras

comerciais se os produtos importados dos pases em desenvolvimento fossem produzidos
sobre a base de salrios e encargos sociais aceitveis socialmente13
(incluindo assistncia mdica). Com essa proposta, os pases desenvolvidos querem

eliminar a competitividade baseada em diferenciais de preos relativos dos fatores e
restringi-la ao tema da produtividade fsica do trabalho, onde suas vantagens compa-
rativas so maiores.
Assim, progressivamente o tema da proteo social ao trabalhador especialmente

no que se refere s condies de sade, incluindo sade ocupacional e ambiental vo
entrando na discusso sobre globalizao e formao de blocos econmicos.
3. Papel do Estado em sade e o processo de integrao comercial

Procuraremos nesta seo discutir, primeiro, qual o processo decisrio associado
ao financiamento pblico na produo de bens e servios de sade para depois discutir
a natureza pblica ou privada dos bens a serem financiados (produzidos ou adquiridos)
atravs do Estado num contexto de globalizao, aumento das relaes de troca e sur-
gimento de blocos econmicos.
Musgrove (1999) afirma que a ao do governo e o gasto pblico em sade poderiam

se justificar por questes de equidade e de eficincia econmica. Para garantir a equi-
dade, o setor pblico deveria dar ateno preferencial aos pobres e evitar riscos mo-
rais14, financiar procedimentos aonde a efetividade e os custos so iguais para diferentes
pessoas (equidade horizontal), dar tratamento preferencial a pessoas com problemas de
12 Para exemplificar, o salrio mdio na indstria de transformao da China de US$0,61 enquanto que nos Estados Unidos
de US$16,00. Isso leva a um rpido processo de internacionalizao do mercado interno norte-americano, onde, por
exemplo, 75% dos brinquedos vendidos so importados. Poderia levar, tambm ao aumento da emigrao de capitais
dos pases desenvolvidos para os pases em desenvolvimento, como forma de reduzir os custos de produo associados a
fatores e impostos. No entanto, embora isto esteja ocorrendo, fatores geogrficos e locacionais ainda so responsvies
por manter boa parte dos capitais dos pases desenvolvidos envolvidos na produo prxima aos seus centros comerciais
(REDDING; VENABLES, 2000).
13 No mago dessa discusso existem setores que realmente aproveitam a oportunidade para apoiar a melhoria das condi-
es de sade dos pases em desenvolvimento, enquanto outros apenas o utilizam para, sob a gide de um argumento
humanitrio, continuar defendendo o nicho da proteo aos produtores nacionais ineficientes nos mercados dos pases
desenvolvidos.
14 O conceito de risco moral (moral harzard) em sade est associado a situaes onde, em determinadas circuns-tncias de
oferta, o custo marginal para um indivduo consumir uma quantidade adicional de um bem ou servio de sade maior que
o custo marginal para a sociedade, resultando em uma alocao sub-tima dos recursos disponveis no setor. Consequen-
temente, a permanncia desta situao pode levar ao crescimento da infra-estrutura de sade acima das necessidades
socialmente timas. Se tal situao ocorre, por exemplo, em um seguro mdico, a empresa gestora acaba tendo que re-
calcular os prmios dos seguros e, dessa forma, aumentar o preo do seguro para todos os consumidores, criando barreiras
adeso daqueles que dispe de menos recursos.
81
sade mais graves, mas que no tm condies de pagar (equidade vertical) ou aplicar
regra de resgate (rule of rescue) atravs da qual qualquer procedimento com alta
probabilidade de salvar uma vida deve ser apoiado pelo Estado, independentemente de
poder ou no recuperar o custo do paciente.
Do ponto de vista da eficincia econmica, a ao pblica se justificaria para cor-

rigir falhas de mercado na proviso e no consumo de bens e servios de sade. Neste
particular, caberia destacar a produo de bens pblicos, a regulao e, eventualmente
o financiamento de bens que criam grandes externalidades positivas ou que evitam ex-
ternalidades negativas provenientes de outros setores, ou ainda situaes de catstrofe,
onde o esforo de mobilizar recursos atravs mercado seria difcil ou lento.
Baseando-se nestes conceitos, Musgrove prope uma rvore de decises associadas

alocao de recursos pblicos em sade (Figura 1). Utilizando-se os critrios de efe-
tividade em relao aos custos e de equidade, se chega concluso de que os gastos
pblicos de sade se justificariam nos seguintes contextos: (a) bens pblicos; (b) bens
privados associados a grandes externalidades cuja demanda no esteja atendida; (c)
bens privados com custos catastrficos no assegurados para a maioria da populao e;
(d) bens privados que beneficiem os mais pobres.
Dado que a informao de custo-efetividade nem sempre possvel de ser obtida,

podemos dar alguns exemplos de cada uma das quatro categorias de bens ou servios
de sade propostas atravs da anlise de Musgrove. No primeiro caso, (bem pblico),
poderiamos ter servios de vigilncia sanitria. No segundo caso (bens privados associados
a grandes externalidades onde a demanda no esteja atendida), temos os mosquiteiros
impregnados com inseticida para o combate a malria em reas de alta incidncia da
enfermidade. No terceiro caso (bens privados com custos catastrficos no assegurados
para a maioria da populao) temos os procedimentos de alta tecnologia, como cirurgias
cardacas para pobres sem seguro mdico, por exemplo. No ltimo caso (bens privados
que beneficiam os mais pobres) teramos os medicamentos essenciais.
3.1 Fatores que levam a regionalizao do financiamento pblico da sade

Mas o que poderia levar os governos a realizar gastos pblicos com sade fora dos
espaos nacionais? Quais as razes que fazem com que os governos comprem bens e
servios de sade de outros pases, ou mesmo realizem investimentos internacionais
em sade? Como a questo da sade afeta a relao entre os pases que compem um
bloco econmico?
82
Para entender o envolvimento de um ou mais pases contguos territorialmente na

produo de bens e servios de sade ou quais as condies de sade que beneficiam
mutuamente as relaes econmicas e o bem estar comum destes pases, devemos prever
algumas situaes bsicas.
a) Se estes pases so contguos territorialmente, necessrio que epidemias que

nasam em um pas no transpassem as fronteiras e afetem a populao de outros
pases, sendo, portanto, o controle regional dos vetores de enfermidades transmis-
sveis um investimento necessrio.
b) Se estes pases, alm de serem contguos, mantm relaes comerciais, preciso

que as pessoas envolvidas no transporte e atividades de comrcio no sejam por-
tadoras de doenas transmissveis, havendo a necessidade de vigilncia sanitria
nas fronteiras terrestres e portos para evitar contaminaes.
c) Se estes pases atraem visitantes para turismo, necessrio que os turistas tenham
condies de serem atendidos no pas visitado, quando acometidos de doenas e
acidentes e precisem de atendimento de urgncia ou emergncia mdicas.
d) Se estes pases integram seus mercados de trabalho, como o caso da Unio Euro-
pia, ser preciso promover a regulao de seguros de sade e sistemas de sade
ocupacional e ambiental (e em alguns casos prover publicamente servios, caso no
haja estrutura privada para tal) que garantam reciprocidade de direitos de ateno
mdica e proporcionem a regularidade de funcionamento do mercado e a proteo
social destes trabalhadores.
e) Se estes pases podem se integrar e lograr maior eficincia econmica e vantagem

comparativa na produo complementar destes bens do que na produo competitiva
dos mesmos, caberia aos respectivos Estados Nacionais desenvolver regulaes e
esforos conjuntos para propiciar a transferncia tecnolgica, a remoo de bar-
reiras comerciais e para maximizar a eficincia na proviso e acesso a estes bens
e servios em benefcio das populaes dos pases membros.
Estas situaes mostram claramente a necessidade de que os pases coordenem es-

foros para regular ou promover conjuntamente a produo de bens e servios pblicos
e privados de sade, de carter regional. A soluo para os casos a) e b) consiste em
aes conjuntas de vigilncia sanitria e epidemiolgica nas fronteiras. So os casos
mais caractersticos de bens pblicos regionais. J a soluo para os casos c), d) e e)
no est necessariamente baseada em bens pblicos regionais e exige nveis maiores
de integrao para que sejam tomadas medidas conjuntas sobre o tema. Trataremos de
83
discutir conceitualmente a questo dos bens pblicos regionais e tambm dos bens que,
mesmo sendo privados, seriam de interesse do financiamento, proviso ou regulao dos
estados nacionais que compe um bloco econmico.
3.2 O conceito de bem pblico regional e sua aplicao ao setor sade

Bens ou servios pblicos regionais so aqueles onde se estende a conceituao de
bem pblico para alm das fronteiras nacionais, considerando-se um bloco de pases
que se identificam no contexto de uma dada regio. Portanto, sua produo estende
benefcios para pases, populaes e geraes. A produo e o consumo destes bens e
servios cria externalidades positivas ou minimiza externalidades negativas para todos
os cidados de um conjunto de pases associados a esta regio. So pblicos porque os
benefcios so apropriados coletivamente. So regionais, porque os benefcios se esten-
dem sem fronteiras. Como exemplos temos a paz e da segurana entre estes pases, a
luta contra a produo e trfico de drogas, a preservao ambiental associada conser-
vao do ar e recursos hdricos, vigilncia epidemiolgica, luta contra enfermidades
transmissveis, etc.
Em 2003, o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) estimou o

custo global da no ao e da ao corretiva para resolver problemas de acesso associados
a alguns bens pblicos globais, como se pode ver na tabela a seguir.
Tabela 1 - Custos estimados anuais da no-ao e da ao corretiva em prover solues

para problemas de acesso a bens pblico globais (em US$ bilhes PPP)
Tipo de custo Estabilidade Regime de Excessiva carga Estabilidade Paz e
financeira comrcio de enfermidade climtica segurana
internacional internacional mundial
No-ao 50,0 260,0 1.138,0 780,0 358,0
Ao corretiva 0,3 20,0 93,0 125,0 71,0

Fonte: UNDP, 2003
O sucesso da integrao regional de um bloco de pases est, em grande medida,

associado ao processo de escolha e gesto adequada dos bens pblicos regionais que
devem ser consensuados, regulados e providos regionalmente.
84
A eficincia na produo e consumo de bens pblicos regionais (BPR) necessita de

uma srie de pr-condies entre as quais se pode destacar:
que se identifiquem as necessidades, a produo efetiva e potencial e as vantagens

comparativas associadas a esses bens e servios em cada um dos pases que com-
pe o bloco econmico ou regio a ser considerada. Neste processo, tem crucial
importncia buscar os diferenciais de equidade no acesso a bens e servios que
potencialmente podem vir a ser BPR e discutir se so passveis de reduo, de forma
custo-efetiva, ao longo do processo de integrao;
que se promovam campanhas de informao e comunicao sobre o uso adequado e

as vantagens associadas ao consumo destes bens, aproximando os atores econmicos
pblicos e privados mais interessados em sua regulao e produo;
que se promovam dilogos internacionais entre formuladores de polticas e toma-

dores de deciso que levem a criao de acordos entre os pases sobre a regulao,
produo, gesto e comrcio destes, a fim de que se busquem as mais adequadas
formas de produo e proviso destes bens;
que se promova a eliminao ou reduo das barreiras de acesso importao e

exportao dos elementos necessrios ao consumo destes bens, a fim de que se
potencializem as vantagens comparativas (menores custos de transao, limitaes
oferta frente a necessidades regionais etc.);

que se obtenha incentivos e meios de financiamento adequados, subsidiando ou
facilitando o crdito s naes que no podem pagar pelos meios necessrios para
a produo destes bens; e

que se avalie e se acompanhe os resultados positivos associados extenso do acesso
e uso destes bens, a fim de que se conheam os fatores que podem potencializar
sua produo e uso futuro entre este conjunto de pases.
A identificao de necessidades de produo e equidade de acesso a BPRs um pro-

cesso de difcil coordenao e pode demandar o apoio de instituies coordenadoras dos
blocos econmicos ou ainda esforos de cooperao tcnica de organismos internacionais
de financiamento ao desenvolvimento. Os tipos de cooperao tcnica para a produo
de bens pblicos regionais podem ser:
a) orientada de fora, quando a iniciativa se origina em agentes externos para produzir

um BPR de interesse de uma nao especfica (Ex: quando uma instituio inter-
nacional prepara e promove o uso de protocolos de preveno de AIDS especficos
para um pas);
85
b) orientada de dentro, quando um a motivao vem de dentro de um ou mais pases

da regio para se ajustar nacionalmente as formas de produo de BPR a regula-
mentos internacionais (parmetros de qualidade gerais para a produo de vacinas,
por exemplo);
c) Inter-governamental, quando vrios governos trabalham juntos no esforo de pro-

duo de um BPR (esforos internacionais para a produo da vacina contra a AIDS);
e
d) Em rede, quando vrios pases se articulam para promover ajustes consensuados na

produo de um BPR a partir de acordos comerciais firmados no mbito de um bloco
econmico, para atender uma demanda regionalmente diferenciada (produo de
medicamentos essenciais na comunidade europia, por exemplo).
O aspecto equidade apresenta problemas quando se avana no processo de integra-

o regional associado a BPRs em sade. A equidade em sade tem maiores chances de
ser alcanada quando no existem grandes diferenas scio-econmicas entre os pases
que participam de um dado bloco econmico, ou ainda quando os pases mais pobres
apresentam populaes de pequena dimenso relativa frente ao total da populao dos
pases que compe o bloco. Neste caso, o custo de aumentar a equidade social pode ser
assumido planejadamente pela coordenao do bloco econmico, com o consenso de
todos os pases. Em certo sentido, foi o que ocorreu em pases como Portugal e Grcia
(e de certa forma com a Turquia) no processo de criao da CEE.
Se as ineqidades sociais so grandes e existem imensos contingentes de pobres na

populao dos pases que compe o bloco econmico, a criao de BPRs em sade poder
estar ameaada. O mesmo poderia acontecer no que se refere cobertura de servios
bsicos de sade, entre pases pequenos e eqitativos e pases grandes e desiguais que
pertenam ao mesmo bloco econmico. Por exemplo, um pas como o Uruguai no po-
deria oferecer gratuitamente seus servios de medicina altamente especializada, que
so universais no contexto daquele pas, aos visitantes paraguaios, dado que isto geraria
incentivos para que a demanda no atendida do Paraguai, que no oferece este tipo de
servio para sua populao, se deslocasse para o Uruguai, ameaando a viabilidade de
sustentao fiscal do programa.
Por fim, a definio de que um bem ou servio de sade um BPR muitas vezes
tomada normativamente, antes que ele seja testado como tal. Somente a realidade vai
mostrar se ele realmente um BPR, um bem misto ou somente um bem privado que gera
externalidades positivas. O importante, independentemente da natureza econmica do
86
bem, que seja garantida sua efetividade em relao aos custos para o conjunto de
pases onde se decide incentivar o consumo deste bem atravs da regulao ou subsdio
pblico. Nesse sentido, estratgias de vacinao ou medicamentos essenciais poderiam
se comportar como BPR se houvesse uma regulao adequada. Na prtica, no entanto,
com exceo das medidas de vigilncia sanitria nas fronteiras, poucos tem sido os casos
de BPRs que tenham de fato se comprovado como tal, seja em contextos nacionais, seja
em contextos internacionais.
3.3 A questo da reciprocidade da ateno sade entre pases

Tratados sobre reciprocidade de servios de sade dependem de uma srie de cir-
cunstncias. A reciprocidade garante que estrangeiros gozem dos mesmos direitos de
sade que cidados, quando em visita ou residncia em pases que tenham acordos de
reciprocidade. Em geral, os principais motivos que levam a reciprocidade de servios
de sade entre pases so os seguintes:
a) turismo e negcios: pases que tm um sistema pblico abrangente e universal po-

dem estender seus servios de sade a estrangeiros por interesses em desenvolver
o turismo ou as relaes comerciais. Dessa forma, se podem firmar acordos entre
dois ou mais pases onde os visitantes possam ser atendidos nos servios pblicos
sempre que tenham problemas de sade. Em geral, a situao se complica quando
pases com sistemas desiguais so territorialmente contguos, dado que o motivo
da visita ao pas estrangeiro pode passar a ser o uso do prprio servio de sade15,
elevando o risco de aumentar os custos dos servios nacionais de um determinado
pas sem haver perspectivas de ressarcimento;
b) similaridade dos sistemas de proteo sade: pases com sistemas de sade si-
milares, seja quanto forma de organizao, seja quanto ao contedo do pacote
de servios oferecido e qualidade da prestao, tm mais estmulos para desen-
volver acordos de reciprocidade em sade. Para exemplificar, a Austrlia firmou
em 4 de maio de 1998 um acordo com a Nova Zelndia garantindo reciprocidade
aos cidados de ambos os pases no uso dos servios pblicos de sade quando
estejam, em carter temporrio ou permanente no territrio do outro. Os servios
pblicos e universais de ambos os pases esto na lista dos melhores do mundo. A
Austrlia mantm ainda convnios de reciprocidade de ateno publica a cidados
15 Para gerar receitas adicionais e evitar o consumo de servios de sade de alto custo por estrangeiros visitantes, Cuba,
atravs de sua empresa de relaes comerciais internacionais Cubanacan, passou a desenvolver desde o incio dos anos
noventa, programas de Turismo Sade, onde so feitos acordos diretamente com os indivduos interessados ou com Planos
de Sade de diversos pases para o uso remunerado de servios especializados de sade.
87
temporariamente em territrios estrangeiros com vrios pases do mundo como o

Reino Unido, Malta, Sucia, Itlia, Holanda, Noruega e a Finlndia; e
c) imigrao de trabalho: pases vizinhos tm, como um de seus motivos para integra-
o, o problema da imigrao de trabalho. Boa parte dos temas de reciprocidade
de servios de sade, nos pases europeus, comeou a se desenvolver por este
motivo, antes que fossem realizados os esforos de criao da Unio Europia. Na
Amrica Latina, por exemplo, existem acordos de reciprocidade em sade entre
Chile e Peru. O primeiro atende gratuitamente, atravs do FONASA, a populao
peruana imigrante em busca de trabalho, especialmente no norte do pas.16 Como
o numero de chilenos no Peru muito menor do que o de peruanos no Chile, esta
reciprocidade, favorvel ao Peru em termos de gasto em sade, contrabalanada
pelo uso da fora de trabalho peruana, que mais barata, nas atividades econmicas
chilenas. Em contrapartida assistncia referida, o Peru prov medicamentos para
o Chile, destinados ao combate a determinadas endemias. Caso semelhante ocorre
na Costa Rica, com os imigrantes nicaragenses que vo trabalhar sazonalmente
durante o perodo de safra agrcola. Embora a ateno dada pelo servio universal
costa-ricense, seja de boa qualidade, o servio pblico daquele pas s integral
para a populao nacional. Os imigrantes nicaragenses contam com ateno
sade para vacinao, emergncias e doenas profissionais, mas esto excludos dos
tratamentos de longo prazo. Com isto, fica garantida a regularidade de uma fonte
de trabalho mais barata e se evita o risco de doenas transmissveis e epidemias
no territrio da Costa Rica. De fato, a reciprocidade no existe dado que o mesmo
tratamento seria impossvel aos cidados costa-ricenses na Nicargua.
Existem determinados contextos onde, mesmo existindo situaes favorveis, do

ponto de vista da homogeneidade social e econmica, no se geram condies favorveis
para a reciprocidade. A maioria destes casos est associada a concepes distintas de
organizao das polticas sociais. Entre as duas maiores economias do NAFTA - Estados
Unidos e Canad - no h convnio de reciprocidade quanto ao uso de servios de sa-
de. Isto se deve basicamente ao fato de que os dois sistemas so organizados de forma
totalmente distinta. O Canad tem um sistema de sade pblico e universal gratuito,
enquanto que os cidados americanos, com exceo dos que esto abaixo da linha de
pobreza (beneficiados pelo MEDICAID) ou so maiores de 65 anos de idade (beneficirios
do MEDICARE) esto protegidos por seguros privados pagos parcialmente pelas empresas
16 O FONASA o servio de ateno publica destinado a atender a populao que no tem renda para se afiliar a uma ISAPRE,
o mercado informal e a populao indigente. As ISAPRES so empresas de seguros privados de sade, que competem livre-
mente pela ateno das fatias de maior renda da populao, atendendo cerca de 30% da populao chilena.
88
e pelos indivduos. Quando estes viajam, devem contratar um seguro sade adicional
antes de sair dos Estados Unidos. Vivendo no Canad, s esto assegurados pelo sistema
de sade canadense no caso de optarem por cidadania canadense. Turistas e visitantes
temporrios no tm direito sade universal provida pelo governo canadense com di-
nheiro de tributos. Da mesma forma, os servios pblicos americanos no reembolsam
os gastos ocorridos no exterior, assim como os seguros de sade privados regulares. O
mesmo ocorre com cidados canadenses no territrio norte-americano.
3.4 Outros fatores que requerem a presena do Estado na regulao dos mercados
internacionais de sade
Alm dos acordos relacionados a BPR e a convnios de reciprocidade, outros fatores
poderiam levar ao relacionamento entre governos nacionais para efeitos de promover
aes e polticas de sade, tais como:
a) protocolos de pesquisa cientfica: este tem sido um dos maiores campos de cola-
borao entre pases em sade, dentro ou fora do mbito dos blocos econmicos.
Para exemplificar, a Franca e o Canad assinaram um convnio administrativo,
em agosto de 1996, nas reas de pesquisa e desenvolvimento de novos remdios,
vigilncia sanitria, promoo de sade atravs de campanhas contra as drogas e
contra o cigarro. Por fim, tambm foram feitos esforos para incluir no projeto
estudos na rea de provedores de assistncia medica;
b) capacitao e organizao para o desenvolvimento de atividades econmicas simi-

lares: a questo da sade de suma relevncia como insumo para determinados
tipos de atividade, como o caso de medidas de higiene e sade pblica como
pr-requisito para o turismo. Por exemplo, cientes de que a maior fonte de renda
da populao caribenha o turismo, e de que a sade dos visitantes um motor
necessrio para que se consiga prosseguir neste caminho de sucesso, dezesseis
pases do Caribe construram, desde 1996, uma aliana para controle sanitrio
dentro dos hotis da regio. Busca-se maior controle na incidncia de enfermida-
des e na ateno aos visitantes para transformar a regio num local seguro para
viagens e cruzeiros. Esta aliana est baseada em trs nveis de colaborao: a)
o comprometimento das autoridades de sade nacionais e da indstria hoteleira,
em matria de vigilncia sanitria, notificao e comunicao de eventos ocorridos
que poderiam afetar a sade pblica entre os pases da Regio; b) treinamento
especializado em conceitos bsicos de sade pblica para garons, cozinheiros,
89
arrumadeiras e todas as pessoas que cuidam ou tratam da higiene dos alimentos

e acomodaes dos hotis, restaurantes, companhias de cruzeiros martimos, etc;
c) acordos assistenciais entre pases para propiciar ateno mdica pelos servios
pblicos locais de sade para atender a eventuais visitantes que fiquem doentes;
e
c) ajuda bilateral: acordos de cooperao tcnica bilateral so formas comuns de

avanar com aes de cooperao em diversos temas, inclusive de sade. Existem
muitos exemplos associados a este tema. Para exemplificar, em julho de 2000, ndia
e Estados Unidos firmaram um acordo, vlido por cinco anos mas renovvel, para
estudar e desenvolver temas de sade reprodutiva, incluindo a pesquisa de novos
mtodos contraceptivos e o controle de doenas sexualmente transmissveis.
4. Mercados privados, sade e integrao regional

A integrao regional nos mercados privados de sade envolve mais aspectos comer-
ciais do que temas relacionados a direitos sociais. Boa parte dessa discusso mergulha na
intrincada em temas como insumos bsicos, medicamentos e tecnologia mdica. Os temas
relacionados a insumos mdicos e medicamentos, por sua vez, trazem tona aspectos
no menos intrincados, como o dos preos diferenciais, transferncia de tecnologia e
patentes. J a discusso sobre equipamentos e tecnologia mdica uma das indstrias
que se expande mais rapidamente no mundo envolve importantes aspectos relacionados
regulao do uso dessa tecnologia, sua relao custo-efetividade e sua adaptao ao
perfil epidemiolgico e organizao de servios de sade em cada pas.
Outro mercado internacional em grande crescimento o de tecnologia da informao,

onde se destacam os temas de tele-medicina, capacitao e formao distncia e, at
mesmo, prestao de servios, como exames laboratoriais, distncia. Novamente, a
discusso sobre estes temas passa por protocolos comuns e regulao entre os pases,
relacionados aos padres de comunicao por satlite, ao acesso a tecnologias de banda
larga e outras questes.
Tambm tem tido forte expanso o mercado associado capacitao em sade na

base de cursos presenciais, mestrados, doutorados e outros relacionados a profisses
de sade. Aspectos como o licenciamento de atividades e os acordos de franquia so
essenciais no funcionamento destes mercados. A Amrica Latina tem experimentado, nos
ltimos anos, uma forte expanso destes cursos, especialmente concentrados nas reas
90
de gesto e muitos deles so pr-requisitos para o exerccio de empregos em estabele-

cimentos e em instituies gestoras de servios e sistemas de sade na Regio.
Por fim, um dos ramos que floresce no que se refere integrao de mercados de
sade no mbito privado o da prpria prestao de servios em si mesmo, no no que se
refere ao deslocamento dos servios de sade, dado que estes no so comercializveis
internacionalmente, no sentido previamente definido, mas sim atravs das instituies
de seguro-sade, dos novos produtos financeiros associados a esse mercado e das carac-
tersticas de portabilidade dos seguros, que desenvolvem no seu rastro a necessidade de
uma srie de instncias privadas de auto-regulao, definidas atravs de processos de
licenciamento, certificao e acreditao de instituies que permitem garantir padres
mnimos de qualidade da assistncia mdica, no mbito internacional.
A integrao regional relacionada aos temas de insumos, medicamentos, tecnologia

mdica, tecnologia da informao e capacitao, por si mesmas, dariam margem para
uma ampla discusso que fugiria ao escopo do presente artigo. Trataremos, somente
de discutir alguns aspectos relevantes para a integrao dos servios de sade atravs
das instituies e modalidades de seguro, o que envolve a discusso dos mecanismos
internacionais de auto-regulao, por um lado, e dos parmetros de portabilidade dos
seguros-sade.
4.1 Integrao regional, regulao e auto-regulao dos servios de sade

O desenvolvimento de redes internacionais de seguro-sade, ou de instituies que
possam ser contratadas para prestar servios de sade segundo parmetros internacionais,
uma condio prvia para o desenvolvimento de mercados privados de servios de sa-
de. Cada vez mais aumenta a preocupao das instituies operadoras de seguro-sade,
nos pases centrais, em encontrar nichos de mercado para seus produtos financeiros ou
securitrios de sade em pases em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, a diversificao
desses produtos exige que se pense em seguros-sade com proteo internacional, o que
leva a necessidade de padronizar e garantir a qualidade da oferta de servios de sade
em pases em desenvolvimento.
Garantir a qualidade dos servios de sade envolve, pelo menos, trs tipos de ativi-
dades: a) os requisitos mnimos de funcionamento para estabelecimentos e entidades, os
quais em geral so regulados pelo governo; b) a garantia de qualidade da oferta segundo
parmetros definidos ou aceitados por uma rede privada internacional de prestadores
91
e; c) a garantia de qualidade dos profissionais que prestam o servio (especialmente

mdicos). Nestes dois ltimos casos, temos evidencias concretas de auto-regulao das
instncias participantes e no de regulao pblica. No entanto, quando se trata de
fomentar o crescimento de mercados internacionais, o Estado pode ter que assumir ou
incentivar nos pases em desenvolvimento, pelo menos momentaneamente, processos
que nos pases desenvolvidos so classificados como de auto-regulao.
A garantia de requisitos mnimos de funcionamento dada atravs de processos de

licenciamento, onde o governo estabelece quais as condies para que um estabelecimen-
to de sade, uma escola de formao de profissionais, uma farmcia, um laboratrio ou
qualquer outra instituio de sade possa ter seu alvar de funcionamento. No entanto,
o licenciamento, por ser um conjunto mnimo de requisitos, muitas vezes no responde
aos parmetros mnimos de qualidade para que uma instituio possa atender a demanda
internacional e a participar de uma rede integrada de seguro-sade, por exemplo.
Processos mais complexos de auto-regulao, seguindo parmetros definidos atravs

de redes internacionais so definidos atravs de processos de acreditao, onde uma
rede internacional de sade define quais as exigncias em termos de instalaes, equi-
pamentos, composio das equipes profissionais, garantia dos servios a serem ofereci-
dos, padres de conforto, processos de avaliao dos resultados e outros requisitos. A
acreditao um processo que pode se estender s instituies do aparelho formador
(escolas mdicas), a instituies de prestao de servios (hospitais, ambulatrios, cl-
nicas especializadas, laboratrios, etc.) ou at mesmo a operadoras de planos de sade
(onde nesse caso se verificam os processos gerenciais, os mecanismos de adequao
financeira e de risco atuarial etc.).17 Embora a acreditao tenha nascido nos Estados
Unidos no inicio do sculo XX, recentemente ela vem crescendo como tendncia em
muitos pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
No que se refere aos profissionais de sade, especialmente mdicos, necessrio

garantir no apenas a qualidade da formao do profissional ou a qualidade de seu
conhecimento no momento da contratao, mas tambm a atualizao desse conheci-
mento de acordo com os avanos incorporados na prtica mdica, o que dado atravs
17 Em muitos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, o processo de acreditao necessrio, dada a inexistncia de
instncias governamentais de controle de qualidade dos servios de sade. Nesse sentido, o Governo delega a autoridades
externas um processo de controle de qualidade dos pares (peer to peer review process) para estabelecimentos pblicos.
No caso dos estabelecimentos privados este processo voluntrio e, em geral, sem fins lucrativos. Instituies associa-
tivas como a JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Hospitals) respondem por 92% da acreditao de hospitais
norte-americanos. Esta comisso realiza auditorias em hospitais a cada 3 anos, sendo composta por um conselho de 28
pessoas (14 representantes de mdicos em distintas categorias, 7 de outros profissionais de sade e 7 representantes da
populao usuria).
92
de processos de certificao (quando formado o profissional) e re-certificao (quando

testada a atualizao de seu conhecimento).
O papel das atividades de licenciamento, certificao e acreditao como instrumentos

de integrao dos mercados privados em sade pode ser visto na Tabela 2 a seguir.
Tabela 2 - Caractersticas distintivas dos processos de licenciamento, certificao e

acreditao no processo de integrao dos mercados privados em sade
Caractersticas Licenciamento Certificao Acreditao
Aplicada em Servios, planos de Profissionais de Servios, planos de

sade ou instituies sade sade ou instituies de
de formao formao profissional
profissional
rgo regulador Governo Governos, pares ou Governos, pares ou

gestores gestores
Requerida para Funcionamento Contratao ou Contratao, renovao

renovao de de contrato ou incluso
contrato em lista de prestadores
Propsito Padronizao Adaptao a Padronizao e controle

protocolos e de qualidade
contedos
Durao Permanente Permanente ou prazo Prazo fixo renovvel

fixo renovvel
Padres Mnimos de qualidade Competncias Produtos, processos e

profissionais resultados
Verificao de qualidade Pouca Muita Muita
Avaliao de desempenho No Peridica Constante
Gesto Simples Intermediria Complexa
Requisitos para renovao Quase automtica Exige exame Reavaliao complexa
Como pode se verificar, os processos de acreditao tendem sempre a serem mais

complexos do que os de licenciamento, ficando os de certificao a meio caminho, dado
seu propsito nico de afianar a qualidade da formao profissional.
A integrao comercial dos servios de sade representa, portanto, a passagem de

uma lgica de licenciamento de atividades, baseada na gesto pblica, para uma lgica
93
de certificao de profissionais e acreditao de atividades, que envolve, no somente o

papel do governo, como garantidor em ltima instncia, mas tambm o papel de institui-
es internacionais e da sociedade civil para que estes servios possam garantir padres
mnimos de qualidade. Isto leva a que os servios de sade evoluam de uma lgica de
regulao tutelada pelo Estado para uma outra de auto-regulao, de forma isenta e
atravs de instituies internacionais e da sociedade civil capacitadas para tal fim.
4.2 A questo da portabilidade dos seguros de sade

Como visto anteriormente, mesmo que servios de sade no sejam internacionalmen-
te comercializveis, no sentido de serem prestados em indivduos em locais diferentes
de onde esto as instalaes fsicas e a fora de trabalho para sua prestao, poderamos
dizer que planos de sade o so. O que permite, teoricamente, esta caracterstica a
portabilidade dos instrumentos de seguro de sade.
Direitos de portabilidade do seguro de sade para um indivduo so basicamente os

de prosseguir com cobertura, em outro seguro, quando finda, voluntria ou involunta-
riamente, seu vinculo com o empregador que patrocina tal seguro ou com a empresa
seguradora. A portabilidade garante os direitos adquiridos do indivduo no caso de trans-
ferncia para um novo plano de sade, em outra regio ou pas. Esta transferncia (ou
portabilidade) depende principalmente do grau de desenvolvimento dos mercados de
seguro sade em cada regio ou pas e tambm das assimetrias existentes nos sistemas
de cobertura.
A padronizao das condies e da qualidade de prestao dos servios, garantida em

parte pelos mecanismos de acreditao internacional das instituies de sade, permite
que planos de sade nos pases centrais possam oferecer servios internacionais, utili-
zando as facilidades existentes em outros pases, ou at mesmo que empresas de planos
de sade se internacionalizem e repliquem suas estruturas em outros pases oferecendo
planos de natureza internacional.
Mas esta realidade, aparentemente simples, envolve por trs uma grande comple-
xidade e esforo de padronizao. Mesmo nos contextos nacionais, a questo da porta-
bilidade um elemento fundamental na estruturao de sistemas privados de sade,
dado que potencializa a amplitude, a competitividade e a equidade do sistema, mas sua
consecuo envolve tambm uma srie de problemas relacionados a temas de gesto:
administrativos, financeiros e de atuaria.
94
Do ponto de vista da gesto administrativa, existem vrias formas de organizao de

seguros de sade desde a livre-escolha em todos os nveis, at planos que restringem
a ateno a uma rede fechada de prestadores ou aos prestadores que pertencem insti-
tucionalmente instituio de seguro.
Do ponto de vista da gesto financeira, existem planos que vo desde o pr-paga-

mento ao ps-pagamento, passando por aqueles que requerem o pagamento de taxas
de moderao, co-pagamentos por servios e outras modalidades.
Do ponto de vista da gesto atuarial, a informao sobre o risco diferenciada de

empresa a empresa. Algumas utilizam formas de avaliao de risco para diferenciar o
preo das aplices, simplesmente assumindo determinados perfis de morbi-mortalidade,
a partir de informaes demogrficas (sexo e idade) e scio-econmicas. Outras resol-
vem assumir o risco mdio de um determinado grupo de indivduos e no diferenciar o
preo das aplices.
Nesse sentido, dadas as diferentes modalidades assistenciais e estruturas de finan-

ciamento e de risco, fica difcil para o beneficirio de um seguro negociar com outra
empresa ou modalidade de organizao de servios portabilidade de seu seguro de
sade, sem que isso implique em redefinies de preos, custos, prazos de carncia,
protocolos de utilizao e livre-escolha de provedores. Segundo Biasoto (2003), o tema
da portabilidade no uma questo isolada, mas somente pode ser compreendida den-
tro de um todo sistmico que compreende caractersticas como a percepo de regime
contributivo e a sustentabilidade das entidades gestoras de sade privada. A questo
da sustentabilidade de extrema complexidade em qualquer situao, tanto pelas
condies de administrao de risco em populaes restritas, quanto pela perversidade
das prticas de mercado num ambiente com risco agudo e selees de clientela. Em
casos como o brasileiro, onde caractersticas de renda da populao e a baixa adeso
dos empregadores limitam ainda mais o mercado, as debilidades intrnsecas do sistema
ficam potencializadas.
A funo de entidades de regulao ou auto-regulao de planos de sade , em gran-

de medida, afianar padres mnimos para que se garanta a portabilidade dos seguros
de sade para pessoas que querem mudar de regio ou mesmo de plano, aperfeioando
dessa forma os prprios mecanismos existentes de seguro e re-seguro. Mas isto nem
sempre tem sido possvel mesmo no contexto dos pases mais desenvolvidos.
No caso dos Estados Unidos, por exemplo, a Lei de portabilidade e transparncia em

seguros de sade (HIPAA), uma norma que emendou, em 1996, a Lei que assegura e
95
regula as rendas do trabalho e a aposentadoria (ERISA). Esta Lei rege grande parte das
relaes trabalhistas e previdencirias norte-americanas, inclusive no que se refere a
de discriminao no trabalho e acesso a cobertura de sade por parte das empresas.
No caso da sade, a lei garante direitos e proteo aos beneficirios de planos coletivos
de sade ao mudarem de um estado para outro, mesmo em caso de trmino de relao
anterior de emprego. Complementarmente a isto, as relaes de cobertura de seguro
sade para o trabalhador, ao nvel intra-estadual, so reguladas pelas normas de cada
Estado.
O HIPAA tem restries para a cobertura em caso de doena pr-existente. Se no

houver continuidade de cobertura por mais de 63 dias, cai a garantia dada pela HIPAA. A
cobertura passa a ser garantia, ento, pelo governo norte-americano, que deixa de sobre-
carregar o segurador privado com esse nus. Mesmo para no aposentados, o MEDICARE
cobre a ateno a doenas crnicas em algumas circunstancias, e esta uma delas.
No entanto, no h, nenhuma legislao que garanta a portabilidade do seguro sade

no mbito do NAFTA, que significa que se um trabalhador norte-americano, por questes
de trabalho, migra para o Mxico ou Canad, deixa de ser institucionalmente protegido
No entanto, a Associao Norte-Americana de Cooperao para o Trabalho est estu-
dando medidas que garantam os acordos vigentes de proteo a sade do trabalhador
que migre para outros pases.
Existem, obviamente, casos de portabilidade internacional de seguros-sade, mas

estes so restritos a planos privados de alto custo, os quais so providos em pequena
escala. Em geral, as companhias de turismo, por exemplo, oferecem queles que viajam
em regime de excurso, seguros de sade internacionais restritos ao perodo das viagens.
Assim, apesar dos grandes e complexos percalos anteriormente mencionados, existe
um amplo mercado futuro para o tema, ao nvel nacional e internacional, no somente
no caso dos pases desenvolvidos, mas tambm dos pases em desenvolvimento.
96
5. Os casos da Unio Europia, Nafta e Mercosul

5.1 O caso da Unio Europia
As polticas sociais europias (e a sade no foge regra) foram estruturadas de forma
a criar anis sucessivos de proteo social, numa concepo evolutiva de seguro pblico
que se inicia com Bismarck, no sculo XIX, e culmina com Beveridge, na segunda metade
do sculo XX. Dado este processo, na maioria dos pases europeus, a ateno sade
universal e existe pouco espao para a proliferao em massa de mercados privados.
As presses de cobertura, equidade horizontal e vertical, levaram o gasto com sade
como percentagem do PIB a dobrar nos ltimos trinta anos por fatores demogrficos,
tecnolgicos e pelo aumento da expectativa de consumo da populao.
Por outro lado, o processo de constituio da Comunidade Econmica Europia, que

j leva vrias dcadas, tem tomado algumas medidas em prol da unificao de servios
de sade, as quais se orientam, no somente ao campo da sade pblica, mas tambm
integrao da oferta de servios bsicos de sade.
Sade Pblica: No campo da Sade Pblica, o Conselho da Comunidade Europia

aprovou em 15 de abril de 1998 uma resoluo sobre proteo sade pblica da po-
pulao dos pases membros. Esta resoluo busca melhorar a qualidade da informao
sobre as condies de sade da populao nos diferentes pases e orientar aes para
dar respostas coletivas a epidemias e doenas transmissveis, para esforos conjuntos em
polticas de promoo, preveno e melhora na qualidade de vida, incluindo orientaes
especficas sobre vacinao e mudana de hbitos da populao, controle da produo,
propaganda e uso de tabaco em locais pblicos, o controle do uso de drogas, lcool e
doping esportivo, programas conjuntos contra a AIDS, vigilncia de alimentos e produtos
de uso pessoal etc. A proposta desenvolver e acordar, progressivamente, uma legislao
nica europia sobre medidas de sade publica, integrada com outras polticas sociais
e econmicas, inclusive comerciais.
Oferta de Servios Bsicos de Sade: No caso da oferta de servios de sade, j existe

uma srie de acordos e resolues, baseadas em reciprocidade, sobre o uso de servios
de sade entre os cidados de distintos pases da comunidade europia. No entanto, o
pesado tramite de informaes entre os pases para a consecuo destes direitos tem
sido, alm de um fator de burocratizao dos servios, uma dificuldade para estender
o alcance destes acordos.
97
A proposta do Carto de Sade Emergencial Europeu foi aceita em Primeiro de Junho

de 2006. Ele vlido em todos pases membros, para proteger os cidados em casos de
emergncia e garantir o fluxo regular de trabalho e a proteo de direitos de acesso
a servios bsicos de sade para a populao do continente. Este carto no tem um
prazo limite para sua finalizar sua implementao, mas a discusso sobre sua criao e
implementao j vem de longa data.
A idia bsica de sua criao foi proposta pelo Conselho dos pases membros da Unio
Europia em 26 de maio de 1986, mas somente dez anos depois (1996) foi promulgada
uma resoluo do parlamento europeu sobre o incio de sua implementao. Embora
seja proposto que a difuso e uso do carto seja simples, dificuldades legais, tcnicas
e polticas no tm permitido que os vrios pases europeus se submetam a tal acordo,
trazendo atrasos e impedido maiores progressos nessa matria.
O carto facilitaria a unificao e cobertura, a travs de parmetros relativamente

uniformes para aes de baixo custo e alta efetividade que supostamente j estariam
integradas e acordadas no mbito dos pases europeus, servios de ateno primria e
outros mais especializados como o combate ao cncer e s doenas cardiovasculares.
O carto ser baseado na tecnologia e-smart no futuro, ou seja, contm um chip com
as informaes necessrias para efetuar os controles da sade da populao dos pases
que se integram a Unio Europia.18 Desta forma, ele eliminar uma srie de controles,
formulrios e documentos hoje necessrios para tramitar os acordos de proteo de
sade dos cidados europeus j existentes e em vigor entre distintos pases. Todos os
cidados e moradores permanentes tem acesso aos benefcios trazidos pelo carto, no
s para situao emergencial (como antes previsto), mas para todo tipo de ateno.
Numa primeira fase este carto ser apenas digital, mas para um futuro com data no
marcada, prevista uma mudana que acrescentar este carto especial e-smart.
Antes do e-smart ser utilizado um carto normal que substituiu o formulrio existente
E 111 na Inglaterra, considerado bastante complicado. Esta integrao valida para
todos visitantes e trabalhadores da EU, O lanamento do carto em formato inteligen-
te com um chip ainda no est determinado, pela diferena em estgios tecnolgicos
dentro da prpria comunidade. Segundo o parlamento europeu, o carto de sade um
smbolo to importante da comunidade como o Euro, a moeda nica. Facilita a mobili-
18 Na verdade, vrios pases europeus, como Blgica, Dinamarca, Alemanha, Grcia, Espanha, Frana, Irlan-
da, Itlia, Luxemburgo e Holanda j implementaram experincias nacionais de cartes eletrnicos para
os servios de sade, para distintos propsitos. Portanto, a experincia em utilizar tais tipos de cartes
no alheia ao contexto dos pases europeus e, supostamente, no haveria muitos problemas prticos ou
resistncias culturais sua utilizao.
98
dade dentro da regio de trabalhadores, microempresrios e estudantes em busca de

melhores oportunidades.
A Unio Europia, ao longo dos ltimos anos, avanou bastante na regulao de temas
de reciprocidade de direitos de sade, podendo ser considerado o bloco econmico mais
avanado em essa matria. Outros exemplos importantes de unificao tem sido a inte-
grao dos mercados de trabalho para profissionais de sade, com esforos de integrao
de currculos e exigncias para o exerccio profissional. No entanto, a heterogeneidade
da Europa em matria de desenvolvimento econmico, aparentemente menor do que
a de outros continentes, o que facilita avanos em temas de reciprocidade.
5.2 O caso do Nafta

A Amrica do Norte, por ser bem mais heterognea que a Europa e por apresentar
pases com concepes de sociedade, economia, direitos bsicos das populaes e po-
lticas de sade to dspares, apresenta maiores obstculos para a implementao de
programas de cooperao conjunta, integrao e reciprocidade em matria de sade.
Dadas as profundas diferenas entre os sistemas de sade norte-americano, cana-

dense e mexicano, em termos de estrutura, financiamento e cobertura bsica de grupos
sociais e nveis desejveis de regulao no mercado privado, a integrao em sade
praticamente no vem ocorrendo.
Existem algumas iniciativas na rea de segurana no trabalho, sade no trabalhador

e acidentes de trabalho, entre os pases do NAFTA, com vistas a implementar parme-
tros comuns de sade ocupacional e ambiental que permitam cumprir determinaes
internacionais. Muitas dessas iniciativas ainda so projetos de estudo que podem ser
concretizadas no futuro. O NAALC - acordo de cooperao sobre o mercado de traba-
lho na Amrica do Norte - vem tentando avanar negociaes nesses temas de sade
ocupacional, ambiental e segurana no trabalho e tambm em outros mais complexos,
como os de portabilidade dos direitos de ateno mdica aos trabalhadores. No entanto,
dada a falta de interesse dos pases membros em aprofundar estes temas, a produo
normativa relacionada a este acordo tem sido escassa e irrelevante.
Assim, as discusses sobre integrao de direitos de sade e temas correlatos longe

esto, sequer, de comear, dadas as fortes diferenas conceituais, administrativas e de
cobertura dos sistemas de sade dos trs pases que compe o NAFTA.
No Canad, como notrio, o sistema de sade, pblico, universal e de boa quali-

dade, o que leva este pas a apresentar melhores ndices de sade para sua populao,
99
maior equidade de acesso e menores gastos per capita com sade que seu vizinho mais
prximo.
A ateno pblica nos EUA focalizada nos mais pobres (MEDICAID) e adultos maiores
de 67 anos (MEDICARE). A populao em idade ativa tem que contar com seguros privados
de cobertura voluntria, seja por parte das empresas, seja por parte de seus prprios
oramentos familiares.
O Mxico, por sua vez, tem sua rede pblica de sade centrada em trs sistemas
assistenciais: o primeiro, para o mercado formal de trabalho (setor privado) vinculado
ao Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS). O segundo, para os servidores p-
blicos federais (ISSSTE) e o terceiro, em fase de implantao, que a criao de um
seguro popular em sade, financiado atravs de recursos fiscais e operado de forma
descentralizada, com vistas a atender a populao indigente e o mercado informal de
trabalho. A implementao deste projeto ser longa e o Mxico seguir apresentando
fortes iniqidades em qualidade e em nveis de cobertura em sade.
Um dos grandes dilemas sociais do NAFTA, que no afeta o Canad, a migrao de

trabalho na fronteira Mxico-EUA. A populao de origem latino-americana representa
12% da populao norte-americana, sendo a maior minoria do pas, seguida da populao
afro-americana. Nos EUA residem mais de 24 milhes de pessoas de origem mexicana,
dos quais pelo menos um tero nasceu no Mxico. As remessas enviadas por residentes
mexicanos (permanentes ou temporrios) correspondem a segunda maior fonte de divi-
sas externas da economia mexicana. No entanto, esta populao no conta com menos
proteo de sade do que a mdia da populao norte-americana. Os dados de 2001
mostram que somente 46% da populao de origem mexicana residente nos EUA tinha
cobertura de seguro de sade, comparada com uma mdia de 86% do total da populao.
Para resolver estes problemas, vrias medidas vm sendo tomadas.
A primeira foi a criao um seguro voluntrio para afiliar pessoas de origem mexica-
na residente nos EUA ao IMSS. Dado o custo envolvido, este seguro at 2000 no havia
afiliado mais de 3 mil titulares e 10 mil dependentes.
Assim, uma soluo mais definitiva foi criada ao final dos anos noventa, com o esta-
belecimento da Comisso Mxico-EUA para melhorar as condies de sade na fronteira
(o lado americano apresenta indicadores de sade, em grande medida, piores que o
lado mexicano) e, ao mesmo tempo, estabelecer mecanismos de controle contra o bio-
terrorismo.
100
O primeiro objetivo conjunto desta Comisso realizar diagnsticos das necessidades

de sade publica e apoiar a monitorao dos problemas de sade na fronteira. A partir
deste diagnstico, o prximo passo proporcionar apoios financeiros, tcnicos ou ad-
ministrativos para ajudar as instituies publicas e filantrpicas a buscar estratgias de
preveno para os problemas, tendo em vista a experincia e conhecimento de causa e
de tcnicas que estas organizaes j tem em cuidar destas situaes.
Outro objetivo o apoio s atividades de promoo e preveno de sade na fronteira,

dado que, sendo esta uma regio sem muitos recursos econmicos e de maior incidncia
de pobreza, necessita de campanhas bsicas de educao e preveno tpicas de pases
de terceiro mundo, as quais foram h muito tempo desativadas nas estratgias pblicas
de vigilncia sanitria do governo norte-americano.
O apoio a um sistema de informao geral coordenado poder facilitar a consecuo

destes dois objetivos sendo condio bsica para garantir sucesso no alcance das metas
sanitrias especficas da Comisso, as quais so:
a) do lado mexicano: reduzir a 5% da populao sem acesso a ateno medica; reduzir

a mortalidade por cncer cervical uterino em 20%; reduzir mortalidade por diabe-
tes em 10%: reduzir a proporo de casas no conectadas a sistemas de fossas ou
drenos; manter o nvel de AIDS aos mesmos existentes no ano 2000; melhorar os
indicadores de sade materno-infantil, sade mental, vacinao e de resultado dos
programas de sade pblica; e
b) do lado norte-americano: reduzir em 25% a populao sem acesso a servios de

sade; reduzir cncer cervical uterino em 30%; reduzir mortalidade por diabete em
20%; universalizar o acesso domiciliar a esgotamento sanitrio e reduzir a incidncia
de AIDS em 50%.
Quando comparados parmetros de atuao e prioridades dos dois lados da fronteira,

algumas questes parecem relevantes. Em primeiro lugar, a populao dos dois lados
da fronteira tm carncias semelhantes, dai a agenda em conjunto, porm o ponto de
inflexo de cada pais diferente. Os Estados Unidos tm interesse em combater a AIDS
de forma prioritria. O Mxico tem foco na assistncia mais universal, deixando poucos
cidados fora da ateno medica. E apresenta metas mais modestas de reduo de n-
dices do que os Estados Unidos. De certa forma, mesmo quando se busca a integrao,
os pases participantes preferem, de alguma forma, manter suas prioridades nacionais,
seus estilos de gesto e formas de financiamento da sade.
101
5.3 Perspectivas para o Mercosul

O Mercosul um mercado comum que tem se comportado de forma muito atrelada
aos movimentos de expanso e crise financeira dos quatro pases membros (Argentina,
Brasil, Paraguai e Uruguai) e dois observadores (Chile e Bolvia). A solidariedade entre
estes pases, assim como suas alianas econmicas muitas vezes se enfraquecem ou se
fortalecem de acordo ao peso das crises que se abatem sobre a regio.
A integrao das atividades de sade neste mercado tem sido assunto que no tem
ocupado as manchetes dos grandes veculos de comunicao, mas que, de alguma forma
vem sendo discutido e progressivamente normalizado na seara administrativa e tcnica
dos pases que o compem. At 2003, existiam 274 registros de legislao cuidando do
tema sade no compendio legislativo deste mercado.
A maioria dos regulamentos trata mais de questes relacionadas vigilncia sani-

tria e inspeo e padronizao de produtos sanitrios do que de temas associados a
produo e registro de medicamentos, integrao e reciprocidade dos servios a serem
prestados mutuamente para cidados dos pases membros.
Tabela 3 - Gastos pblicos em sade como % do PIB nos pases do Mercosul

Pases 1995 2000
AR 5.0 4.7
BO 2.9 4.9
BR 3.1 3.4
CH 2.4 3.1
PR 2.1 3.0
UR 4.6 5.1
Os sistemas de sade dos 6 pases envolvidos, alm de serem bastante distintos quanto
organizao e financiamento (Argentina, Uruguai e Bolvia comprometem mais o gasto
pblico com sade que os demais), apresentam nveis muito discrepan-tes de cobertura,
equidade (ver taxas de mortalidade materna, apresentadas no Grfico 1).
102
Grfico 1 - Taxas de mortalidade materna nos pases do Mercosul

600 550
500
400
300 260 TMM (P/100.000)
190 170
200
100 85
50 33
0
BO BR ALC PR AR UR CH
Apesar de no haver nenhum tratado explicitando a questo de reciprocidade dos

sistemas pblicos de proteo sade e portabilidade de seguros de sade entre as
naes envolvidas, os servios de sade pblicos nacionais ou locais atendem casos de
emergncia para estrangeiros sem a existncia de acordos prvios ou mecanismos de
compensao financeira. Com estas discrepncias entre nveis de financiamento e oferta
de servios de sade, podero ocorrer incentivos perversos, na ausncia de regulao
internacional, que levem a desequilbrios nas condies de financiamento.
Isto no impede que, do ponto de vista unilateral, algumas medidas venham sendo
tomadas para normalizar e aumentar a equidade no acesso aos servios em regies de
grande movimento de populao entre as fronteiras. Como o governo brasileiro tem a
poltica de sade mais ofensiva da regio neste momento, em termos de cobertura, tem
tomado algumas medidas como a distribuio gratuita de vacinas contra a febre-ama-
rela na Bolvia, exigindo em contra-partida, que a populao daquele pas apresente
atestado de vacinao contra esta enfermidade quando em visita ao Brasil. Da mesma
forma, o governo brasileiro vem envidando esforos para regularizar a ateno mdica
na Regio da Trplice Fronteira (Argentina, Paraguai e Brasil) onde passam diariamente
muitos migrantes e os riscos de transmisso de enfermidades transmissveis e bio-ter-
rorismo so maiores.
Em que pesem estes esforos parciais, a integrao dos mercados de produtos, insu-
mos, servios e trabalho no campo da sade est ainda longe de acontecer, necessitando
que se avance em uma srie de diagnsticos que, at o momento no existem. Neste
particular seriam necessrios estudos de poltica industrial que procurem descrever o
funcionamento do complexo produtivo da sade, buscando caracterizar as complemen-
taridades, superposies e vantagens comparativas para cada pas em seus distintos
segmentos de mercado.
103
Neste processo, indispensvel identificao de vantagens comparativas e polticas

de harmonizao de interesses e mercados, com vistas a que direitos e garantias de
acesso aos bens pblicos regionais de sade sejam identificados e respeitados.
Estudos da poltica industrial, que avaliem a produo de medicamentos, insumos e

equipamentos mdicos, que especifiquem as demandas, a produo, regulamentao e
uso de recursos humanos, que identifiquem as necessidades de pesquisa e desenvolvi-
mento de novos produtos, que permitam o estudo das vrias modalidades de organizao
de servios pblicos e privados e suas formas de articulao e contradies a serem
harmonizadas so aspectos fundamentais a serem conhecidos durante o processo de
adoo de polticas informadas sobre a integrao destes mercados. Tambm necess-
rio identificar as necessidades de investimento pblico e privado e a poltica financeira
e creditcia para o setor, bem como as modalidades de seguro pblico e privado, para
que se possam identificar mecanismos futuros de financiamento deste setor, no mais
ao nvel de cada pas, mas sim das necessidades do bloco econmico.
5.4 Benefcios e riscos da integrao econmica

Os benefcios da integrao econmica so mais visveis, em longo prazo, mas al-
guns podem ser colhidos em curto prazo. Por exemplo, a melhoria das condies de
sade pblica pela adoo de medidas sanitrias comuns que aumentam o controle de
enfermidades transmissveis e a preveno de doenas crnicas rapidamente visvel.
Independentemente da reciprocidade entre cidados, as campanhas sanitrias desen-
volvidas conjuntamente entre pases ajudam a erradicar doenas de regies que no se
limitam s fronteiras geopolticas.
D-se, tambm, um aumento da equidade em sade pela criao de um escudo de

proteo sobre a base de servios bsicos e medicamentos essenciais que podem ser
potencializados em volumes de compra, quando esta lista feita por um conjunto de
pases de forma a incentivar a produo local. Como decorrncia do maior volume de
compras, cria-se uma maior eficincia econmica pela integrao dos mercados e pela
criao de vantagens comparativas na produo e venda de bens e servios de sade.
Assim, passa-se no s a produzir bens e servios locais, mas tambm a vend-los para
outros blocos comerciais internacionais, de forma coordenada, gerando efeitos positivos
nas taxas de crescimento econmico de uma determinada regio ou continente.
H riscos tambm e no so poucos. Criar presses para aumentar os investimentos

em sade com ajuda bilateral e multilateral, especialmente nos pases mais pobres,
104
sem que existam recursos oramentrios para manter tais investimentos, pode levar ao
desperdcio de iniciativas e a volta a parmetros anteriores de produo.
Existe o risco do aumento de que a melhoria da qualificao dos profissionais de sade

de um pas sem a correspondente justa remunerao, num sistema de mercado compe-
titivo entre pases, possa levar a migrao internacional de fora de trabalho em sade
qualificada, formada com a ajuda externa. A drenagem de crebros poder acarretar
numa diminuio da classe mais educada nos pases menos desenvolvidos.
O risco de aumento do comrcio internacional e dos fluxos de capital associados ao

setor e o risco de concentrao de mercados em reas de maior rentabilidade, poder
gerar perdas, aumentando a desigualdade interna dos e entre os pases. Servios de
sade so cada vez mais comercializveis, e melhores condies nos pases ricos, com
flexibilidade para rpidas transferncias de capital, sem um adequado sistema de re-
gulao e correo das assimetrias, poderia gerar um depauperamento de instituies
que j estavam instaladas em pases mais pobres.
Embora as condies para o crescimento e internacionalizao dos mercados de

sade e para a integrao destes mercados em blocos econmicos tivessem sido favo-
rvel nos anos noventa, pairam srias dvidas sobre a continuidade da dinmica deste
processo no incio do novo milnio. A conjuntura internacional, aps os incidentes de
setembro de 2001, tem tido fortes impactos na retrao dos investimentos globais e na
continuidade dos processos de integrao comercial, especialmente no que se refere
relao Norte-Sul. Isto afeta mais fortemente os setores de servios de sade, onde os
riscos associados aos investimentos dependem fortemente da expanso dos nveis de
renda e de sua melhor distribuio. Nesta perspectiva, as promessas de integrao dos
mercados de sade em blocos econmicos podero ter que esperar um pouco mais para
se tornarem realidade.
105
6. Referncias
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York: Ed. UNDP, 2003.
106
Captulo 3
O padro de financiamento da sade
nos pases da Amrica
Marislei Nishijima
Professora convidada da FEA/USP.
Geraldo Biasoto Junior
Professor do IE/Unicamp e Coordenador Adjunto do Ncleo de Estudos e Polticas Pblicas (Nepp).
1. Introduo
O objetivo deste trabalho apresentar um panorama do padro de financiamento
da sade nos pases da Amrica. O eixo de discusso a relao entre o financiamento
pblico e o privado de bens e servios de sade nos vrios pases americanos e a ten-
dncia do crescimento do gasto privado neste setor. Alm disso, busca-se verificar em
que medida os diferentes padres de financiamento esto relacionados ao desempenho
dos principais indicadores de sade em seus respectivos pases.
Os resultados a que o estudo chegou sugerem a inexistncia de um padro claramente

definido entre a forma de financiamento dos gastos em bens e servios de sade e o
comportamento dos indicadores setoriais.
tomada como ponto de partida para a discusso desenvolvida ao londo do texto

a atual tendncia que diversos modelos nacionais tm seguido, delineada a partir do
padro de financiamento da sade vigente nos Estados Unidos, qual seja, fortalecimento
do custeio privado principalmente na forma de planos e seguros de sade, o managed
care. Ao mesmo tempo, est em causa a forma e o direcionamento dos gastos pblicos
com sade, tanto em termos de volume quanto de eficincia. Vale dizer, o que est
em causa so os padres de articulao dos gastos pblicos e privados com sade e os
formatos alternativos de financiamento, solidrio ou particularizado.
Levando-se em conta o grau de heterogeneidade das economias da Amrica, uma

anlise do impacto dessas decises de poltica de sade nesses pases, no que se refere
a financiamento, pode trazer informaes relevantes para a conduo de tais polticas.
Nas dcadas de 1980 e 1990, as crises econmicas pelas quais passaram os pases latino-
Fiza e Lisboa (2001) observam que o managed care norte americano se distingue do seguro de sade
comum por criar incentivos para o mdico reduzir custos de tratamentos de males e doenas.
107
americanos perodo em que houve grande dificuldade de garantias do financiamento

de polticas sociais em decorrncia da crise das dvidas externas tiveram forte impacto
sobre a crescente necessidade de ampliao de gastos pblicos com sade, dada a dis-
puta por verbas entre os diferentes blocos de interesse, com impacto sobre as decises
governamentais. Assim, este artigo busca discutir o padro de financiamento da sade
nesses pases sem olvidar as diferenas de conformao histrica, os desenvolvimentos
institucionais, as orientaes de poltica e os interesses em jogo.
2. Breve discusso terica

O argumento central a favor da privatizao dos servios de sade nos Estados Unidos,
de acordo com Getzen (1997), consiste no fato de os custos dos tratamentos de males
e doenas terem crescido exacerbadamente ao longo do tempo, principalmente por
causa do aumento da expectativa de vida e do desenvolvimento tecnolgico do setor, o
que teria ampliado o leque de tratamentos para a mesma patologia. Essa ampliao da
gama de escolhas em sade e do custo embutido em cada uma delas acabaria por invia-
bilizar a opo por um financiamento pblico aos gastos com sade. A soluo americana
consistiu no reforo aos mecanismos de mercado e na continuidade da predominncia
do sistema de contribuies privadas para garantias individuais de sade. Formas de
regulao de mercado, com forte monitoramento governamental, e o crescimento do
managed care foram as solues encaminhadas para equacionar as grandes dificuldades
que comearam a se colocar ao sistema.
O problema do mercado de sade, em geral, e do mercado de sade suplementar,

em especial, na forma de managed care, envolve vrios tipos de falhas de mercado
decorrentes de assimetria de informao, tais como: problemas de seleo adversa,
de agncia e de risco moral, alm dos problemas de externalidade dos bens de sade.
Em verdade, todas as insuficincias da teoria econmica para explicar as dinmicas de
mercado e os problemas de apropriao e formao de preos aparecem de maneira
potencializada no campo da sade.
a existncia dessas falhas de mercado que abre espao para a ao governamental.

Num primeiro momento, a atuao do governo aparece para produzir os bens de sade
necessrios para sua populao. Mais modernamente, entretanto, a tendncia tem sido,
de acordo com o Banco Mundial, de que a interveno deva se dar, preferivelmente,
Conforme Baht (2001).

O termo sade suplementar indica o servio de sade privado que complementa o sistema de sade
pblico.
108
pela atividade de regulao do governo sobre a atividade produtiva do setor privado.

Contudo, apesar dessa tendncia de regulao, estudando os vrios pases da Amrica,
verifica-se que a interveno do governo no mercado de sade ainda ocorre das maneiras
mais diversas, desde situaes claras de diferenciao do acesso entre segmentos sociais
at a criao de incentivos individuais no generalizveis para o conjunto da populao,
fenmeno que, por sua vez, gera uma infinidade de arranjos de financiamento dessas
atividades.
Do ponto de vista da oferta de servios de sade pelo setor privado, que poderiam ser
classificados em planos de sade e demais servios, a modalidade de seguros ou planos
de sade oferece um arranjo de mercado interessante em termos de financiamento da
sade pelo setor privado. A idia do seguro privado de sade est na solidariedade como
forma de troca social, Getzen (1997). Para o consumidor individual, cujo estado de sade
envolve riscos, o seguro consiste numa troca entre os dois possveis estados da natureza:
saudvel, quando dinheiro transferido para o outro estado, o doente. Para a sociedade,
a viso que dinheiro transferido daqueles que esto sadios para aqueles que sofrem
perdas (doentes). Assim, existe um problema de otimizao intertemporal como todas
as pessoas sabem que tm chances de adoecer, elas aceitam comprar um seguro de sade
para se precaver da eventualidade de essa situao se concretizar. Com base na consta-
tao de que nem todas as pessoas adoecem ao mesmo tempo, as seguradoras oferecem
o seguro de sade como um produto comercial privado. Desse modo, forma-se o mercado
privado de bens de sade. Note que o seguro no reduz o risco da sociedade, apenas o
dilui entre as pessoas que possuem diferentes probabilidades de ficar doentes.
Esse mercado, entretanto, no est livre de falhas por exemplo, a probabilidade de

um indivduo adoecer aumenta com a idade, o que sugere a necessidade de segmentar o
mercado de seguros de sade conforme a idade, uma vez que os mais idosos apresentam
maior probabilidade de utilizar os servios. A simples oferta de um seguro de sade atrai
para o mercado os indivduos mais propensos (em pior estado de sade) ao consumo de
seguros, ou seja, o problema da seleo adversa, que pode inviabilizar a diluio do
risco, uma vez que todos podem ter alto risco.
As solues desses problemas num mercado sem regulao, por parte dos ofertantes
privados de seguro de sade, constituem-se em prticas de seleo de risco: as segura-
doras no vendem seguros para um perfil indesejvel de consumidores, ou simplesmente
pela oferta desse bem a preos em que o consumidor prefere correr o risco de pagar
todo o tratamento caso fique doente. Essas prticas redundam numa quantidade ofertada
do bem abaixo do socialmente desejvel, assim o governo pode regular o mercado de
109
vrias maneiras: pode assumir a carteira dos indivduos idosos, como ocorre no sistema
medicare norte-americano; pode criar mecanismos institucionais para garantir que todas
as pessoas possuam seguros de sade, evitando assim que o preo do seguro aumente
por causa do problema de vis de seleo. Em geral, isso obtido por meio da obriga-
toriedade de planos de sade para os trabalhadores com carteira registrada; e, ainda,
pode proibir seleo de risco em troca de alguma renncia de receita tributria ou por
transferncias em ambos os casos ocorre financiamento pblico do servio privado.
A mudana de postura do governo, que deixa de ser o produtor do bem sade para
se tornar o agente regulador, deve implicar uma mudana na forma de financiamento
da sade. Embora no necessariamente a oferta privada de bens de sade implique o
financiamento privado desses bens, a grande questo que est colocada na maioria das
abordagens sobre a reforma do setor sade a do crescimento do setor privado e do
financiamento privado, na forma de sade pr-paga. Desse modo, este trabalho busca
avaliar se a mudana no padro de financiamento dos bens e servios de sade implica
algum padro de melhora dos indicadores de sade.
3. Padro de financiamento da sade nos pases da Amrica

Para se ter uma primeira idia do padro de financiamento da sade nos pases do
continente americano, torna-se interessante analisar os dados da Organizao Mundial
da Sade (OMS) e do Banco Mundial (BM) sobre o padro de gastos com sade desses
pases. A Tabela 1 mostra, para o ano de 2000, respectivamente por coluna: o valor
total gasto com sade, pblico mais privado, como percentual do PIB de cada pas; os
valores da coluna anterior, medidos em bilhes de dlares correntes; o percentual do
gasto total com sade atribudo ao setor privado; o percentual do gasto total com sade
atribudo ao setor pblico; a parcela do gasto privado com sade de cada pas que se
deve ao pagamento de plano de assistncia sade pr-pago; o percentual de recursos
externos como percentuais dos gastos do governo de cada pas com sade; os gastos
com seguridade social como percentuais dos gastos do governo de cada pas com sade;
os gastos do governo com sade em relao ao gasto total do governo; e, por ltimo, o
valor em dlares correntes dos gastos per capita do governo com sade.
No Brasil, isso ocorreu por negociao sindical.
110
Tabela 1 - Financiamento dos gastos dos pases americanos com bens de sade em 2000
Valor do Gasto Gasto do Gasto Recursos Gasto de Gasto do Valor do
Gasto
gasto privado governo privado externos seguridade governo gasto do
total
total com em sade em sade com plano p/ sade % social com em sade governo
com
Pas sade em % do % do pr-pago dos gastos sade como % % do per capita
sade
bilhes de gasto gasto % do gasto gerais do do gasto geral gasto com sade
% do
dlares sade sade privado governo do governo total do em dlar
PIB
correntes total total com sade com sade em sade governo corrente
Estados
13,00 1275,33 55,7 44,3 62,5 0 33,7 16,7 1992
Unidos
Uruguai 10,90 2,19 53,5 46,5 68,8 1 34,8 14,8 304
Suriname 9,80 0,08 43,9 56,1 0,2 25,2 22,7 16,5 104
Colmbia 9,60 7,99 44,2 55,8 34,4 0,4 36,5 18,3 104
Canad 9,10 64,30 28,0 72 70,7 0 1,9 15,5 1483
El Salvador 8,80 nd 57,0 43 2,7 5,4 41,4 26,2 79
Argentina 8,60 24,45 45,0 55 24,2 0,6 58,6 21,3 362
Brasil 8,30 49,94 59,2 40,8 35,1 1 0 8,4 109
Bahamas 8,00 0,39 44,5 55,5 0,0 0 0 16,2 488
Paraguai 7,90 0,61 61,7 38,3 27,3 5,1 48,3 16,8 43
Panam 7,60 nd 30,8 69,2 18,7 1,7 66,4 18,4 186
Chile 7,20 5,44 57,4 42,6 40,2 1,2 71,8 11,9 143
Cuba 6,80 nd 10,8 89,2 0,0 0,2 10,6 13,5 150
Honduras 6,80 0,40 36,9 63,1 0,2 12,1 10,2 18,3 39
Bolvia 6,70 0,56 27,6 72,4 9,5 13,1 48,3 14,2 48
Barbados 6,40 0,17 35,2 64,8 23,0 6,1 0 11,9 393
Costa Rica 6,40 1,02 31,6 68,4 6,3 1,8 94,4 18,2 187
Repblica
6,30 1,23 72,0 28 12,8 8,4 19,1 10,9 42
Dominicana
So
Vicente e 6,30 nd 34,6 65,4 0,0 2,2 0 9,7 124
Granadina
Dominica 6,10 0,02 29,1 70,9 16,1 1,6 0 12,8 175
Antgua e
5,50 0,04 40,1 59,9 0,0 5,3 0 14,1 337
Barbados
Jamaica 5,50 0,42 53,0 47 31,0 4,4 0 7 78
Mxico 5,40 31,36 53,6 46,4 3,8 1,4 71,1 15,6 144
111
Valor do Gasto Gasto do Gasto Recursos Gasto de Gasto do Valor do

Gasto
gasto privado governo privado externos seguridade governo gasto do
total
total com em sade em sade com plano p/ sade % social com em sade governo
com
Pas sade em % do % do pr-pago dos gastos sade como % % do per capita
sade
bilhes de gasto gasto % do gasto gerais do do gasto geral gasto com sade
% do
dlares sade sade privado governo do governo total do em dlar
PIB
correntes total total com sade com sade em sade governo corrente
So
Cristvo e 5,20 nd 40,8 59,2 0,0 9,3 0 10,6 265
Nvis
Trinidad e
5,20 nd 49,3 50,7 6,5 7,6 16,7 8 136
Tobago
Guiana 5,10 0,04 17,3 82,7 0,0 3,8 0 9,3 40
Haiti 4,90 0,19 50,7 49,3 0,0 67 0 22,1 10
Granada 4,80 0,00 29,9 70,1 0,0 0 0 12,3 149
Peru 4,80 2,57 40,8 59,2 21,7 3,7 44 11,7 59
Guatemala 4,70 0,91 52,1 47,9 5,2 9,5 56,7 16,4 38
Venezuela 4,70 5,70 42,6 57,4 5,2 0,9 31,3 10,9 134
Belize 4,60 nd 54,5 45,5 0,0 6,8 0 5,5 72
Nicargua 4,40 nd 48,3 51,7 4,8 30,5 29,7 10,3 22
Santa Lcia 4,30 nd 37,9 62,1 0,0 0,8 0 7,8 125
Equador 2,40 nd 49,6 50,4 8,5 9,9 28,8 9,2 13
Fonte: Banco Mundial e Organizao Mundial da Sade

nd = no disponvel
A Tabela 1 apresenta algumas informaes iniciais sobre o padro de financiamento da

sade dos pases do continente americano no ano de 2000. Em primeiro lugar, impor-
tante enfatizar a posio dos Estados Unidos, o pas que mais gasta em sade, tanto em
termos percentuais do PIB, 13%, como em valores totais. O que os americanos gastaram
em bens de sade no ano de 2000, 1,275 trilho de dlares correntes, correspondeu a
mais de seis vezes a soma de tudo que foi gasto com sade em todos os demais pases
da Amrica juntos.
Em segundo lugar, cabe destaque aos pases que apresentaram maiores gastos priva-
dos com bens e servios de sade. Dentre eles esto: Repblica Dominicana, com 72%;
Paraguai, com 61,7%; Brasil, com 59,2%; e Chile e El Salvador, com 57%.
De acordo com Getzen (1997), o grau de desigualdade de gastos com sade maior do que o grau efetivo
de bens de sade oferecidos em cada pas, pois os bens de sade so intensivos em trabalho, e os pases
mais pobres pagam menores salrios aos seus profissionais de sade.
112
Um terceiro aspecto a merecer destaque a importncia relativa dos planos de sade

pr-pagos em relao aos gastos totais privados com sade. Os seguintes pases com
maiores gastos podem ser assim ordenados: Canad, com 70,7%; Uruguai, com 68,8%;
Estados Unidos, com 62,5%; Chile, com 40,2%; Brasil, com 35,1; e Colmbia, com 34,4%.
Mas a maioria dos demais pases possui uma importncia relativa muito pequena, com
cerca de 21 dos 33 pases mostrados na Tabela 1 apresentando menos de 10% do gasto
privado em planos pr-pagos, ou seja, em sade suplementar.
O Brasil um dos pases em que a menor parcela de gastos realizados pelo governo
se destina ao gasto com sade, 8,4%, contra uma mdia de 13,75% de gastos do governo
destinados sade nos pases da Amrica. Os trs pases que apresentaram gastos com
sade como maior parcela nos gastos do governo so respectivamente: El Salvador, com
26,20%; Haiti, com 22,11%; e Argentina, com 21,3%. Logicamente esses indicadores devem
ser vistos com reservas, dado que as cargas tributrias em cada pas so extremamente
desiguais, e a assuno de responsabilidades por parte do Estado deriva de formaes
histricas especficas e no generalizveis.
Um quinto aspecto a destacar relacionado aos gastos do governo com sade como
modalidade de seguridade social. Eles revelam que para grande parte dos pases ame-
ricanos no possvel discutir financiamento da sade sem entrar na discusso sobre
seguridade social. Na verdade, o Brasil um dos poucos pases em que o sistema de
financiamento de sade no est diretamente ligado ao sistema de seguridade social.
Por fim, vale notar que o total de gastos governamentais per capita, medidos em
dlares correntes, mostra que Estados Unidos e Canad lideraram o ranking, com, res-
pectivamente, US$ 1.992 e US$ 1.483. No Brasil, esse valor atinge US$ 109, ou seja, um
valor 18 vezes menor que o padro norte-americano de gastos e 14 vezes menor que o
canadense.
A Tabela 1 traz informaes referentes a um ponto especfico do tempo, ano 2000.

Mais adiante veremos a dinmica do comportamento dessas variveis. Isso porque se
objetiva verificar a existncia de algum tipo de convergncia no padro de financiamento
da sade, principalmente quando se leva em conta que, recentemente, muitos pases
latino-americanos promoveram reformas significativas em seus sistemas de sade.
No caso do Haiti, grande parte dos gastos governamentais realizada mediante ajuda de organismos e
instituies externas.
No Brasil, at a Constituio de 1988 os gastos do governo com sade eram vinculados ao sistema de segu-
ridade, mas a Constituio desvinculou tais gastos.
113
3.1 Padro de financiamento da sade nas Amricas: uma anlise da dinmica da

evoluo dos gastos com sade
A primeira questo a ser investigada est relacionada com a afirmao dos rgos multi-
laterais de que os gastos com sade das economias tm aumentado nos anos mais recentes.
Para investigar essa questo utilizamos a Tabela 2, que mostra a evoluo dos gastos dos
pases americanos com sade como percentual do PIB ao longo da dcada de 1990. A ltima
coluna permite visualizar a taxa mdia de crescimento acumulado na dcada.
Aproximadamente 75% dos pases da Amrica, de acordo com a Tabela 2, tiveram

aumento de gastos com sade. Enquanto isso, nove pases apresentaram reduo do
percentual gasto com sade (os que aparecem sombreados). Desse modo, o aumento
de gastos com sade no um fenmeno generalizado no continente, mas importante
qualificar que os pases que apresentaram queda nos gastos tais como o Peru (-41%) e
a Argentina (-18%) so aqueles que passaram por graves crises econmicas no perodo,
o que provavelmente explica grande parte dessa reduo. No que se refere aos pases
que apresentaram maior crescimento de gastos com sade, em geral foram aqueles que
se comprometeram com a realizao de reformas no setor de sade de seus pases a
Colmbia (73%) e o Paraguai (89%).
Embora os gastos com sade nesses nove pases tenham cado, isso no quer dizer que no houve demanda
para tais gastos; os valores aqui apresentados so dos gastos efetivados, ou seja, no refletem uma melho-
ra do estado de sade da populao de um pas.
114
Tabela 2 - Gastos com bens de sade como percentual do PIB pases da Amrica
Gastos com sade 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Taxa acum.
Paraguai 4,2 4,6 5,3 4,8 5,2 7,8 7,2 7,6 7,3 7,9 7,9 89,0
El Salvador 4,8 4,5 5,2 5,3 5,7 6,6 7,6 8,1 8,3 8,5 8,8 84,1
Colmbia 5,6 5,3 5,6 7,9 7,2 7,4 8,8 9,3 9,3 9,9 9,6 73,0
Belize 2,7 2,6 2,6 3,7 4,7 3,8 3,7 4,0 4,3 4,7 4,6 72,9
Uruguai 6,7 5,4 6,5 7,3 9,1 9,2 9,6 10,0 10,2 10,8 10,9 61,7
Bahamas 5,0 5,0 4,1 4,1 3,9 5,8 6,6 6,7 7,3 7,7 8,0 60,3
Chile 4,8 4,8 5,3 5,5 5,5 6,7 6,9 7,2 7,5 7,3 7,2 51,3
Bolvia 4,4 4,4 5,6 5,5 5,7 4,4 4,6 4,5 5,0 5,2 6,7 51,2
Repblica Dominicana 4,5 4,1 4,5 5,1 5,0 4,9 5,1 6,4 6,5 6,4 6,3 41,6
Haiti 3,6 3,8 4,2 4,4 4,4 5,8 5,1 4,9 5,1 4,9 4,9 36,1
Guatemala 3,5 2,8 3,4 3,2 3,0 4,1 4,1 4,3 4,5 4,7 4,7 35,4
Venezuela 3,5 3,6 4,2 4,1 3,9 4,6 3,9 4,3 5,0 4,6 4,7 33,5
Guiana 3,8 3,2 4,9 5,2 5,2 4,7 4,5 4,8 4,8 5,0 5,1 32,8
Brasil 6,6 5,6 5,5 6,5 7,0 7,2 7,4 7,5 7,5 7,9 8,3 26,5
Trinidad e Tobago 4,1 4,5 4,5 4,1 3,7 4,5 4,6 4,8 5,3 5,3 5,2 25,6
Santa Lcia 3,5 3,5 3,4 3,7 3,8 3,8 4,0 4,2 4,3 4,1 4,3 24,6
Mxico 4,4 4,9 5,6 6,2 6,8 5,6 5,3 5,3 5,3 5,4 5,4 23,3
Antgua e Barbados 4,5 4,8 5,0 4,9 4,5 5,7 5,7 5,4 5,3 5,3 5,5 21,7
Jamaica 4,5 3,9 3,8 4,2 4,2 4,5 4,5 4,9 5,3 5,8 5,5 21,1
Panam 6,6 7,1 6,7 6,8 6,6 7,8 8,0 7,4 7,4 7,6 7,6 15,0
Estados Unidos 11,9 12,6 13,0 13,3 13,2 13,3 13,2 13,0 12,9 13,0 13,0 9,4
So Cristvo e Nvis 4,9 4,9 5,0 5,1 5,3 4,7 5,1 4,7 4,7 4,9 5,2 7,0
Cuba 6,6 7,2 7,7 9,6 9,1 5,7 5,8 6,3 6,4 6,9 6,8 2,9
Canad 9,0 9,8 10,1 9,9 9,6 9,1 8,9 8,9 9,1 9,2 9,1 0,7
So Vicente e
6,3 5,8 5,7 6,0 5,6 5,8 5,7 6,1 5,9 6,1 6,3 0,6
Granadina
Suriname 5,9 5,6 4,9 nd 6,3 8,3 8,8 9,1 9,9 9,7 9,8 nd
Dominica 6,1 6,1 6,0 6,2 6,1 6,1 6,2 6,3 6,1 6,4 6,1 -0,5
Barbados 7,2 6,8 7,0 7,4 7,1 6,2 6,1 5,9 5,6 5,8 6,4 -10,6
Honduras 8,1 8,3 8,2 8,0 8,0 6,8 6,8 6,1 6,6 6,3 6,8 -15,7
Granada 5,9 5,7 5,6 5,4 5,3 4,4 4,8 4,7 4,8 4,8 4,8 -18,1
Argentina 10,5 10,6 10,6 11,5 10,6 8,2 7,9 7,8 8,0 8,5 8,6 -18,4
Costa Rica 8,3 7,7 7,5 7,5 6,5 6,3 6,2 6,3 6,5 6,4 6,4 -23,1
Peru 8,2 7,0 7,1 6,7 5,6 4,6 4,5 4,5 4,7 4,9 4,8 -41,6
Equador 4,3 4,3 4,8 4,5 5,1 4,6 5,1 4,6 4,3 3,9 2,4 -44,6
Nicargua 9,5 9,5 10,5 11,0 12,2 6,4 6,0 5,2 4,8 4,7 4,4 -53,8
Fonte: Banco Mundial
nd = no disponvel
115
A Figura 1 mostra a evoluo dos gastos com sade de alguns pases selecionados,
que apresentaram crescimento de gastos ao longo da dcada de 1990. Vemos que pases
que j possuam alto gasto com sade como percentual do PIB, como Estados Unidos
e Canad, apresentaram crescimento menos vigoroso na dcada, enquanto pases com
baixo percentual de gastos relativamente ao PIB, tais como Brasil, Colmbia, Uruguai e
Chile, e comprometidos com reformas em seu sistema de sade foram os que apresen-
taram maior crescimento.
Figura 1 - Evoluo dos gastos com sade como percentual do PIB de pases selecionados
na dcada de 1990
Bolivia Brazil Canada

15
10
0
Chile Colombia Mexico
15
gasaupib
10
0
United States Uruguay Venezuela
15
10
0
1990 1995 2000 1990 1995 2000 1990 1995 2000
ano
Graphs by country
Considerando que 75% dos pases aumentaram seus gastos com sade em relao
ao PIB, necessrio verificar de que forma foi financiado esse aumento, ou seja, se as
fontes foram recursos pblicos ou privados. Para isso, verificamos como era financiada
a sade no incio da dcada de 1990 e se houve uma alterao nesse seu padro ao
longo da dcada.
Veja Grfico A.1 no Anexo com todos os pases da Amrica.
116
A Tabela 3 mostra a evoluo da parcela do gasto agregado com sade financiada

pelo setor pblico entre os anos de 1990 e 2000. Note que o valor complementar a 100%
equivale parcela do gasto agregado com sade financiada pelo setor privado. Os pases
em cinza indicam que o aumento do gasto foi financiado mais do que proporcionalmente
pelo setor pblico; os demais pases financiaram o aumento de gastos aumentando a
participao relativa do setor privado no financiamento da sade.
Como exemplo, vemos que a Colmbia foi o pas que mais aumentou o grau de partici-
pao do governo no financiamento. Em 1990, o governo respondia por 21,3% dos gastos
com sade, enquanto o setor privado financiava 78,3%. J em 2000, o governo passou a
ser responsvel por 55,8% dos gastos com sade, e a parcela do setor privado diminuiu
para 44,2%. Esse um resultado que parece contraditrio ao modelo de privatizao
da sade adotado por este pas recentemente, pois o governo Colmbiano aumentou
acentuadamente sua participao como agente financiador da sade ao longo da dca-
da, ao invs de diminuir ou permanecer com o mesmo nvel de participao. Deve-se
notar, todavia, que a participao do governo Colmbiano no financiamento dos gastos
de sade (21,3%) era extremamente baixa quando comparada com a mdia de 1990
(53,7%), assim um aumento dessa participao poderia ser natural. Ao mesmo tempo, a
reforma deparou com a realidade do baixo poder aquisitivo da populao, envolvendo
uma participao expressiva do setor pblico na viabilizao do aumento de acesso
sade proposto.
As informaes da Tabela 3 mostram que aproximadamente 50% dos pases que apre-
sentaram aumento de gastos com sade em relao ao PIB financiaram esse aumento
com expanso de gastos pblicos; os demais 50% o fizeram com reduo relativa do
financiamento governamental, implicando aumento relativo da participao dos recursos
privados. No entanto, entre os pases que aumentaram a participao relativa do setor
pblico no financiamento, a mdia desse aumento (13,3%) foi maior do que no caso do
aumento da participao do setor privado (7,5%).
117
Tabela 3 - Evoluo do percentual do gasto total com sade do setor pblico na dcada
de 1990
Evoluo gasto pblico como % gasto total em sade para os pases que aumentaram gastos com sade em
relao ao PIB
Pases que reduziram 1990 2000 2000-1990 Pases que aumentaram 1990 2000 2000-1990
Antgua e Barbados 63,1 59,8 -3,2 Bolvia 46,5 72,4 25,9
Bahamas 56,7 55,5 -1,2 Colmbia 21,3 55,8 34,6
Belize 83,8 45,4 -38,4 Cuba 74,6 89,3 14,7
Brasil 45,9 40,8 -5 Dominica 63,6 70,8 7,2
Canad 74,7 72 -2,7 El Salvador 29,5 43 13,5
Chile 45,6 42,6 -2,9 Guiana 75,5 82,7 7,2
Guatemala 51,9 47,9 -4 Haiti 33,6 49,4 15,8
Jamaica 57,5 47,1 -10,4 Mxico 40,9 46,5 5,6
Panam 69,9 69,2 -0,7 Paraguai 16,7 38,4 21,6
So Vicente e Granadina 70,1 65,4 -4,7 So Cristvo e Nvis 55,1 59,2 4,1
Suriname 59,2 56,1 -3,1 Santa Lcia 61,7 62,1 0,4
Trinidad e Tobago 60,1 50,8 -9,4 Estados Unidos 39,6 44,3 4,7
Venezuela 69,6 57,4 -12,2 Uruguai 28,9 46,5 17,6
Mdia 62,2 54,62 -7,5 Mdia 45,19 58,49 13,3
Mdia geral 53,7 56,6 2,9
Na ltima linha da Tabela 3, verificamos que houve um pequeno aumento na mdia

da participao relativa dos governos no financiamento dos gastos com sade nos pases
americanos (2,9%), mas no se pode concluir que esta tenha sido uma tendncia geral, pois
metade dos pases apresentou queda da participao relativa do setor pblico no financia-
mento da sade. Para maiores informaes, as Tabelas A.2 a A.310 do Anexo a este artigo
mostram a evoluo dos gastos pblicos e privados com sade como percentual do PIB.
Realizando o mesmo exerccio com os nove pases11 que reduziram seus gastos com
sade em termos do PIB, verifica-se que aumentou a participao relativa do setor pblico
no financiamento dos gastos em sade em mdia em 8,6%. Isso indica que a elasticidade
de gastos com bens e servios de sade do setor pblico menor do que a do setor pri-
vado. Os pases que reduziram a participao do setor pblico no financiamento foram
aqueles cuja participao relativa governamental era inicialmente muito alta.
Com base nos dados das Tabelas 2, A.4 e A.5 pode-se fazer o seguinte exerccio di-
nmico: considerando que houve aumento de gastos com sade em cada pas, gi, para
a maioria dos pases da Amrica, conforme mostrado na Tabela 2, descontar essa taxa
10 semelhana da Tabela 2, as Tabelas A.1 e A.2 trazem em sua ltima coluna a taxa de crescimento acu-
mulada entre 1990 e 2000 dos respectivos gastos.
11 Ver Tabela A.2 do Anexo.
118
das taxas de crescimento dos gastos do setor pblico de cada pas com bens de sade,
gpui, para verificar a magnitude da mudana relativa no padro de financiamento da
sade ao longo da dcada entre os setores pblico e privado de cada pas da Amrica.
Para esse objetivo podemos usar a seguinte estrutura: seja g i = gpui g i , que mostra
a diferena da taxa de crescimento do gasto com sade do setor pblico e a taxa de
crescimento dos gastos totais com sade em cada pas: se g
> 0, o setor pblico do i
pas i aumentou a sua participao relativa no financiamento da sade; se g i < 0, o
setor pblico diminuiu sua participao.
A Tabela 4 mostra o clculo dos diferenciais de taxas de crescimento dos gastos pblicos
em relao taxa de crescimento dos gastos totais com sade. Vemos que entre os dez
pases que mais aumentaram seus gastos com sade na Amrica, seis foram financiados
com aumentos de gastos do governo proporcionalmente maiores do que o aumento dos
gastos totais. Belize foi o pas que apresentou a maior taxa de crescimento dos gastos
em sade pelo setor privado, mas, conforme a Tabela 3, Belize e Costa Rica eram os
pases com maior participao do governo no financiamento de gastos da sade entre
os pases da Amrica em 1990, respectivamente 83,8% e 80,3%.
Tabela 4 - Taxas de crescimento dos gastos totais, do governo e privado, com sade entre
1990 e 2000
Taxas g gpu gg = gpu-g Taxas g gpu gg = gpu-g
Paraguai 89 333 243,9 Antgua e Barbados 21,7 15,4 -6,2
El Salvador 84,1 168 84 Jamaica 21,1 -0,8 -21,9
Colmbia 73 354 281,3 Panam 15 13,9 -1,1
Belize 72,9 -6,3 -79,2 Estados Unidos 9,4 22,3 12,9
Uruguai 61,7 160 98,3 So Cristvo e Nvis 7 14,9 7,9
Bahamas 60,3 56,9 -3,4 Cuba 2,9 23,1 20,2
Chile 51,3 41,5 -9,8 Canad 0,7 -3 -3,6
Bolvia 51,2 135 84,2 So Vicente e Granadina 0,6 -6,2 -6,8
Repblica Dominicana 41,6 11,4 -30,2 Dominica -0,5 10,8 11,3
Haiti 36,1 100 63,9 Barbados -10,6 -16,7 -6,1
Guatemala 35,4 25 -10,4 Honduras -15,7 32 47,7
Venezuela 33,5 10,2 -23,3 Granada -18,1 0,3 18,4
Guiana 32,8 45,5 12,7 Argentina -18,4 11,6 30
Brasil 26,5 12,6 -13,9 Costa Rica -23,1 -34,9 -11,8
Trinidad e Tobago 25,6 6 -19,6 Peru -41,6 121,9 163,5
Santa Lcia 24,6 25,4 0,7 Equador -44,6 -20,9 23,7
Mxico 23,3 40,2 16,9 Nicargua -53,8 -67,4 -13,7
119
Ainda em relao Tabela 4, percebe-se que entre os pases que apresentaram as

maiores taxas de crescimento do financiamento pblico em relao taxa de crescimento
total de gastos com sade, ggi, esto os pases com as menores participaes relativas
dos seus governos no financiamento da sade em 1990, como pode ser visto na segunda
coluna da Tabela 3. Esse resultado mais a informao sobre Belize e Costa Rica nas Ta-
belas 4 e 5 sugerem que os pases da Amrica esto convergindo para o valor da mdia
percentual dos gastos em sade financiados pelo setor pblico. Mais especificamente, a
tendncia sugerida na dcada que os gastos do setor pblico com sade em todos os
pases esto convergindo para a mdia dos pases da Amrica. Essa tendncia pode ser
constatada pela reduo do desvio-padro dos pases em torno da mdia do percentual
de gastos com sade financiados pelo setor pblico na Amrica, mostrado na ltima linha
da Tabela A.1. Quando verificamos que este se reduziu de 18,6 em 1990 para 13,0 em
2000, indicando que as observaes de cada pas esto mais prximas da mdia.
3.2 Financiamento da sade: um olhar mais desagregado

A seo anterior mostrou o padro de financiamento da sade, pblico e privado, dos
pases da Amrica. Esta seo busca trazer mais informao sobre as formas de financia-
mento desses gastos de modo mais desagregado, utilizando informaes da OMS.
Inicialmente so mostradas as duas principais formas de gastos do setor privado em

sade: gastos com planos de sade e gastos denominados de out-of-pocket. De acordo com
a OMS, esses gastos so definidos como os dispndios diretos dos consumidores incluindo
doaes em agradecimento e pagamentos em espcie feitos aos profissionais de sade
e a farmacuticos, aparelhos de terapia e outros bens e servios cuja inteno primria
consiste em contribuir para a restaurao ou o fortalecimento da sade de indivduos
ou de grupos de populaes. Esse tipo de dispndio inclui pagamentos dos consumidores
aos servios pblicos, instituies no lucrativas e organizaes no governamentais e
exclui pagamentos feitos por empresrios que fornecem benefcios mdicos e param-
dicos garantidos ou no por lei aos seus empregados.
A Tabela A.5, no anexo, mostra a evoluo entre os anos de 1995 e 2000 dos gastos
privados com sade financiados diretamente pelo consumidor, ou seja, pelos pagamentos
out-of-pocket dos pases da Amrica. A Tabela A.6 mostra o complemento do financiamen-
to dos gastos privados com sade: os gastos com planos de sade pr-pagos. Os valores
das Tabelas A.5 e A.6 no so exatamente complementares, apresentando algum resduo
para alguns pases, provavelmente por causa da dificuldade de classificao dos gastos
privados em sade entre a grande quantidade de tipos de servios de planos de sade
120
oferecidos nos pases. Isso porm no compromete a anlise aqui pretendida, porque
busca avaliar o padro mais geral de financiamento da sade nas Amricas e como se
deu sua evoluo no tempo.
A Tabela 5 resume a mudana de padro de financiamento privado dos gastos em

sade dos pases da Amrica entre as duas modalidades, pagamentos diretos e planos
pr-pagos referentes aos anos de 1995 e 2000.
Tabela 5 - Deslocamento de tipos de gastos privados entre 1995 e 2000

Pas No possui plano Var. absoluta Var. absoluta
pr-pago out-of-pocket plano pr-pago
Antgua e Barbados X - -
Argentina 3,4 -3,6
Bahamas X - -
Barbados 1,3 -1,2
Belize X - -
Bolvia 6,9 -3,7
Brasil -3 3,1
Canad 0,1 -1,2
Chile -6,5 6,4
Colmbia -10,6 10,6
Costa Rica 2,8 -1,7
Cuba X - -
Dominica 0,6 -0,6
Repblica Dominicana -0,3 0,1
Equador 2,5 -5,6
El Salvador -1,3 1,5
Granada X - -
Guatemala -6,4 1,4
Guiana 0 -
Haiti 0,2 -
Honduras X - 0
Jamaica 3,1 -3
Mxico -2 1,1
Nicargua -1,4 2,3
Panam -0,4 0,2
Paraguai -3,4 3,3
Peru -2,7 3,8
So Cristvo e Nvis X - -
Santa Lcia X - -
So Vicente e Granadina X - -
Suriname 7,5 -1,8
Trinidad e Tobago -0,3 0,1
Estados Unidos -0,1 0,5
Uruguai -12,7 12,7
Venezuela -0,3 0,2
121
A Tabela 5 mostra, na segunda coluna, os pases que no possuem a modalidade de

planos de sade pr-pagos. A terceira coluna mostra o percentual dos gastos privados
financiados diretamente pelos consumidores que aumentou ou diminuiu no financiamento
total de gastos com bens privados de sade. A quarta coluna mostra o complemento da
terceira coluna, por exemplo, a Colmbia variou a composio de seus gastos privados
com sade da seguinte maneira: 10,6% dos gastos privados em sade, que em 1995
financiavam gastos diretos dos consumidores, passaram a financiar plano de sade pr-
pago em 2000. Para os demais pases, s vezes existem diferenas residuais, mas tais
diferenas no compromentem a ilustrao das mudanas no padro de financiamento
dos gastos privados. No caso da Colmbia, do Chile, do Brasil e do Peru, que aumenta-
ram seus gastos privados com planos de sade nesse perodo, trata-se de um reflexo das
mudanas de regulao e institucionais realizadas pelos seus governos como reformas
dos sistemas de sade, pois, conforme seo 1, a opo de financiamento da sade pelo
setor privado apresenta o plano de sade como possibilidade interessante aos consumi-
dores, medida que dilui o risco da necessidade de gastos inesperados. Apesar disso, a
Tabela 5 tambm mostra que no se trata de uma tendncia no continente. O Mxico,
por exemplo, conforme Tabelas A.5 e A.6, apresenta a quase totalidade de seus gastos
privados como pagamentos out-of-pocket, tendo variado de 94,4% para 92,4% entre 1995
e 2000. Pases como Bahamas, Belize, Granada, Guiana, Haiti e Honduras no possuem
planos de sade pr-pagos como forma de financiamento privado de sade.
No que se refere ao financiamento dos gastos pblicos com sade, no se pode perder
de vista que vrios pases da Amrica Latina tm realizado reformas em seus sistemas
de sade e ou de seguridade social. Reformas que, em geral, seguem as orientaes dos
rgos multilaterais para um governo regulador e no mais provedor. Tambm no se pode
esquecer que, na maioria desses pases, o sistema de sade est vinculado ao sistema de
seguridade social, conforme visto na coluna G da Tabela 1. As informaes disponveis
na OMS, entre 1995 e 2000, sobre a parcela do financiamento pblico da sade que se
deve ao sistema de seguridade social e a que se deve a financiamentos propiciados por
doaes estrageiras so mostradas nas Tabelas A.7 e A.8 do anexo a este trabalho.
Os gastos com seguridade social, que incluem os fundos extra-oramentrios em sade,

so realizados na compra de bens e servios de sade e englobam todos os esquemas
compulsrios para determinados grupos da populao. Uma rpida anlise da Tabela A.7
revela uma leve tendncia de queda nos gastos do governo entre os pases que possuem
o sistema de sade vinculado seguridade social entre os anos de 1995 e 2000. Entre
os pases que apresentaram crescimento nessa modalidade de gastos esto os Estados
122
Unidos e o Canad. Este ltimo, entretanto, possui menos de 2% de seus gastos pblicos
sendo realizados na forma de seguridade social.12
Os recursos externos como percentual dos gastos do governo em sade, Tabela A.8,
so fundos e remuneraes destinados assistncia mdica e a bens de sade canalizados
por intermdio do Ministrio da Sade ou de outras agncias pblicas. Inclui pagamentos
em espcie equipamentos de capital, produtos farmacuticos e vacinas, assistncia
tcnica com profissionais capazes que so estimados pelos seus valores monetrios.
Os pases que apresentam maiores percentuais de gastos governamentais provindos de
recursos externos so os mais pobres; o Haiti, o Suriname e a Nicargua, e em todos eles
a dependncia desse tipo de recurso para o financiamento da sade aumentou entre
1995 e 2000.
Uma particularidade adicional a ser considerada consiste no fato de que, em muitos

pases, os gastos obrigatrios com sade, mesmo sendo financiados pelos trabalhadores,
tendem a ser computados como gastos pblicos, fenmeno que traz uma dificuldade
adicional analise de financiamento. A reforma do sistema de sade Colmbiano, por
exemplo, tornou o sistema de seguro de sade privado obrigatrio, e isso entrou na
contabilidade da sade como gasto pblico, Tabela A.2, sendo que em 1990 o gasto do
setor pblico equivalia a 1,2% do PIB e em 2000 este valor subiu para 5,4% do PIB.
4. A evoluo de alguns indicadores da sade

At agora a discusso se deu sobre o padro de financiamento dos gastos com sa-
de nos pases da Amrica e a maneira como tal padro evoluiu ao longo da dcada de
1990. Nesta seo buscamos verificar o impacto do aumento desses gastos sobre alguns
indicadores de sade e de qualidade de vida.
A Tabela 6 mostra, em sua primeira coluna, se o pas aumentou ou no seus gastos

com sade entre 1990 e 2000. As terceira e quarta colunas mostram respectivamente
as taxas de mortalidade por mil pessoas e este valor somente para crianas abaixo de 5
anos. Os valores da tabela indicam que a maioria dos pases apresentou reduo da taxa
de mortalidade, independentemente do aumento de gasto realizado em sade, medido
como proporo do PIB. Esse fenmeno deve estar relacionado com a melhora das con-
dies gerais de vida e renda, alm de aspectos de grande impacto sobre condies de
sade, como o saneamento bsico.
12 A anlise do caso do Brasil neste ponto gera uma certa confuso pelos termos utilizados. Embora a seguri-
dade social tenha surgido a partir da Constituio de 1998, o termo seguridade est sendo utilizado no sen-
tido de juno financeira e administrativa numa mesma instituio responsvel por sade e previdncia,
aritculao que foi, no caso brasileiro, encerrada em 1992, com a extino do Inamps.
123
Tabela 6 - Taxas de mortalidade

Aumentou gastos Pas Taxa de mortalidade por mil Taxa mortal. < 5 anos por mil
de sade? 1990 2000 Variao % 1990 2000 Variao %
Sim Antgua e Barbados nd Nd Nd nd Nd Nd
Sim Bahamas 5,3 6,4 21,5 29,0 17,0 -41,4
Sim Belize 5,6 4,4 -21,3 49,0 41,0 -16,3
Sim Bolvia 10,7 8,6 -19,8 122,0 80,0 -34,4
Sim Brasil 7,5 7,2 -3,8 60,0 38,0 -36,7
Sim Canad 7,3 7,5 2,7 8,0 7,2 -9,8
Sim Chile 6,0 5,6 -7,2 19,0 12,0 -36,9
Sim Colmbia 6,4 5,7 -11,0 36,0 24,0 -33,3
Sim Cuba 6,8 7,1 4,4 13,0 9,0 -30,8
Sim Repblica Dominicana 6,7 6,6 -1,2 65,0 48,0 -26,2
Sim El Salvador 7,2 6,0 -17,2 60,0 40,0 -33,3
Sim Guatemala 8,8 6,8 -22,8 82,0 59,0 -28,0
Sim Guiana 8,1 9,1 11,3 90,0 74,0 -17,8
Sim Haiti 12,4 13,1 6,0 150,0 125,0 -16,7
Sim Jamaica 6,0 6,3 5,0 20,0 20,0 0,0
Sim Mxico 5,4 5,1 -5,6 46,0 30,0 -34,8
Sim Panam 5,4 5,0 -7,1 34,0 26,0 -23,5
Sim Paraguai 6,3 5,0 -20,1 37,0 31,0 -16,2
Sim So Cristvo e Nvis 10,8 11,4 5,8 36,0 23,5 -34,7
Sim Santa Lcia 6,4 6,0 -6,7 24,0 18,6 -22,5
Sim So Vicente e Granadina 6,2 7,0 14,3 26,0 20,2 -22,3
Sim Suriname 6,7 7,1 6,0 44,0 33,0 -25,0
Sim Trinidad e Tobago 6,4 6,9 8,5 24,0 20,0 -16,7
Sim Estados Unidos 8,6 8,7 1,2 11,0 8,7 -21,5
Sim Uruguai 9,7 9,8 0,7 24,0 17,0 -29,2
Sim Venezuela 4,8 4,4 -8,7 27,0 23,0 -14,8
No Argentina 8,3 7,8 -6,3 28,0 20,0 -28,6
No Barbados 8,9 8,8 -1,1 16,0 16,7 4,4
No Costa Rica 3,8 3,9 2,6 17,0 12,0 -29,4
No Dominica 8,6 6,7 -22,1 23,0 14,0 -39,1
No Equador 6,5 5,8 -10,2 57,0 32,0 -43,9
No Granada 7,6 7,3 -4,4 37,0 26,0 -29,7
No Honduras 7,1 6,4 -9,1 61,0 40,0 -34,4
No Nicargua 7,3 5,2 -28,8 66,0 45,0 -31,8
No Peru 7,3 6,6 -9,1 75,0 40,0 -46,7
A Tabela 7 mostra a variao absoluta do percentual de jovens da economia dos pases

da Amrica, entre 1990 e 2000, na populao total e a esperana de vida da populao.
Tambm nesse caso, assim como no caso dos dados mostrados na Tabela 6, vemos que
todos os pases reduziram sua populao jovem e aumentaram sua expectativa de vida
124
ao nascer, independentemente de ter havido aumento de gastos totais com bens de

sade ao longo desse perodo.
Tabela 7 - Indicadores de sade

Aumentou Pas % populao de 0 a 14 anos Expectativa de vida ao nascer
gastos ? 1990 2000 Var. absoluta 1990 2000 Var. %
Sim Antgua e Barbados nd 20,59 nd nd nd Nd
Sim Bahamas 32,6 29,2 -3,4 69,2 69,4 0,3
Sim Belize 44,3 40,8 -3,4 72,4 73,9 2,1
Sim Bolvia 41,2 39,5 -1,8 58,3 62,6 7,3
Sim Brasil 34,7 28,8 -5,9 65,6 68,1 3,8
Sim Canad 20,7 19,1 -1,6 77,2 78,9 2,2
Sim Chile 30,1 28,3 -1,8 73,7 75,7 2,6
Sim Colmbia 36,0 32,8 -3,3 68,3 71,4 4,5
Sim Cuba 23,1 21,6 -1,5 75,0 76,5 1,9
Sim Repblica Dominicana 38,4 33,5 -4,9 65,9 67,3 2,1
Sim El Salvador 40,8 35,6 -5,2 65,6 69,9 6,4
Sim Guatemala 46,0 43,6 -2,3 61,4 65,0 5,8
Sim Guiana 36,7 30,6 -6,1 63,7 62,9 -1,2
Sim Haiti 44,3 40,7 -3,5 53,1 52,7 -0,7
Sim Jamaica 35,2 31,1 -4,1 73,2 75,3 2,9
Sim Mxico 38,6 34,2 -4,4 70,8 73,2 3,3
Sim Panam 35,3 31,3 -4,0 72,4 74,6 2,9
Sim Paraguai 42,7 41,2 -1,5 68,1 70,4 3,3
Sim So Cristvo e Nvis nd 27,3 nd 67,2 70,8 5,5
Sim Santa Lcia 37,3 32,2 -5,1 71,0 71,1 0,2
Sim So Vicente e Granadina nd 27,0 nd 70,5 72,9 3,5
Sim Suriname 36,0 29,7 -6,3 68,7 70,2 2,3
Sim Trinidad e Tobago 33,5 25,6 -7,9 71,1 72,6 2,0
Sim Estados Unidos 21,9 21,3 -0,6 75,2 77,1 2,5
Sim Uruguai 26,0 24,9 -1,2 72,6 74,4 2,4
Sim Venezuela 38,2 34,0 -4,2 71,3 73,4 2,9
No Argentina 30,6 27,7 -2,9 71,6 73,9 3,1
No Barbados 24,5 21,0 -3,5 74,9 75,4 0,6
No Costa Rica 36,5 31,9 -4,6 75,4 77,5 2,8
No Dominica nd 27,8 Nd 73,2 76,3 4,3
No Equador 38,9 33,8 -5,1 66,9 69,7 4,1
No Granada Nd 35,4 Nd nd 72,5 Nd
No Honduras 45,2 41,8 -3,4 64,9 66,0 1,7
No Nicargua 46,4 42,6 -3,7 64,5 68,5 6,2
No Peru 38,3 33,4 -4,9 65,8 69,3 5,3
125
Por fim, a Tabela 8 traz a evoluo da parcela da populao com mais de 65 anos e a
da taxa de mortalidade infantil. Novamente, verificamos uma tendncia geral, aumento
da populao idosa e queda da mortalidade infantil nos pases, que parece independer
do aumento de gastos em sade sobre o PIB.
Tabela 8 - Indicadores de sade

Aumentou Pas % populao acima de 65 anos Taxa mort. Infantil por mil
gastos ? 1990 2000 Var. absol. 1990 2000 Var. abs.
Sim Antgua e Barbados nd 7,35 nd nd nd nd
No Argentina 8,9 9,7 0,8 25,0 17,4 -7,6
Sim Bahamas 4,6 5,6 1,0 24,0 15,0 -9,0
No Barbados 11,8 10,5 -1,3 14,0 12,0 -2,0
Sim Belize 4,3 5,0 0,7 39,0 34,0 -5,0
Sim Bolvia 3,6 4,4 0,8 87,0 62,0 -25,0
Sim Brasil 4,3 5,1 0,8 50,0 32,0 -18,0
Sim Canad 11,3 12,5 1,3 6,8 5,2 -1,7
Sim Chile 6,1 7,1 1,0 16,0 10,1 -5,9
Sim Colmbia 4,3 4,7 0,5 29,0 20,0 -9,0
No Costa Rica 4,2 5,6 1,4 14,8 10,2 -4,6
Sim Cuba 8,4 9,9 1,6 10,7 7,0 -3,7
No Dominica nd 8,3 nd 19,0 14,0 -5,0
Sim Repblica Dominicana 3,3 4,3 1,0 53,0 42,0 -11,0
No Equador 4,1 4,7 0,6 43,0 25,0 -18,0
Sim El Salvador 4,2 5,0 0,8 46,0 34,0 -12,0
No Granada nd 7,1 nd 30,0 21,0 -9,0
Sim Guatemala 3,2 3,5 0,4 60,0 44,0 -16,0
Sim Guiana 4,6 5,0 0,4 65,0 55,0 -10,0
Sim Haiti 3,8 3,6 -0,2 102,0 81,0 -21,0
No Honduras 2,9 3,4 0,5 47,0 32,0 -15,0
Sim Jamaica 7,4 7,0 -0,4 17,0 17,0 0,0
Sim Mxico 4,0 5,0 1,0 37,0 25,0 -12,0
No Nicargua 2,8 3,1 0,3 52,0 37,0 -15,0
Sim Panam 5,0 5,5 0,6 27,0 20,0 -7,0
Sim Paraguai 3,8 3,6 -0,1 30,0 26,0 -4,0
No Peru 4,0 4,8 0,9 58,0 31,0 -27,0
Sim So Cristvo e Nvis nd 13,6 nd 30,0 19,6 -10,4
Sim Santa Lcia 6,5 5,8 -0,7 19,1 13,4 -5,7
Sim So Vicente e Granadina nd 7,0 nd 20,9 20,1 -0,8
Sim Suriname 4,4 5,3 0,9 35,0 27,0 -8,0
Sim Trinidad e Tobago 6,2 6,2 0,0 21,0 17,0 -4,0
Sim Estados Unidos 12,4 12,7 0,3 9,4 6,9 -2,5
Sim Uruguai 11,5 12,6 1,1 20,0 15,0 -5,0
Sim Venezuela 3,7 4,4 0,7 23,0 20,0 -3,0
Fonte: Organizao Mundial da Sade
nd = no disponvel
126
4.1 Relao entre gastos com sade e indicadores de sade

Para verificar a relao entre gastos em sade e indicadores de sade, utilizamos es-
tatsticas da dcada de 1990. O objetivo desta seo confirmar os resultados sugeridos
pela seo anterior de que os gastos com sade no afetam diretamente os indicadores
de sade, pelo menos de maneira simultnea no tempo.
Para dar conta deste objetivo, calculamos as correlaes entre as variveis gastos com
sade total, pblico e privado com alguns indicadores de sade para todos os pases
da Amrica usando 6 anos de informao para cada pas. A Tabela 9 traz as correlaes
entre os gastos totais em sade, o percentual de gastos pblicos no PIB, os gastos pri-
vados em sade como percentual do PIB, os gastos per capita em sade e a renda per
capita de cada um dos pases, respectivamente, e os seguintes indicadores de sade:
expectativa de vida ao nascer; percentual da populao acima de 65 anos; mortalidade
entre crianas abaixo de 5 anos a cada mil; mortalidade infantil a cada mil crianas
nascidas; taxa de nascimento a cada mil mulheres; e taxa de imunizao de sarampo.
Note-se que cada coluna traz a correlao da varivel descrita no topo com cada uma
das variveis listadas na primeira coluna.
Tabela 9 - Correlaes entre gastos com sade e renda per capita e indicadores de sade
Correlaes entre gastos Gasto total Gasto Gasto Gasto total com sade Renda
com sade e indicadores de em sade pblico privado em per capita em US$ nacional
sade % PIB em % PIB sade % PIB constante de 1995 per capita
Expectativa de vida ao nascer 0,335 0,375 0,141 0,382 0,503
Pop. acima de 65 anos 0,446 0,499 0,187 0,592 0,695
Mortalidade 0,044 0,073 -0,004 0,184 -0,022
Mortalidade infantil 0,107 0,132 0,034 0,261 0,129
Taxa de natalidade -0,398 -0,499 -0,117 -0,486 -0,628
Urbanizao 0,521 0,334 0,452 0,321 0,365
Imunizao sarampo 0,126 0,172 0,024 0,136 0,240

As correlaes entre os gastos com sade e os indicadores de sade revelaram-se

baixas, e de acordo com a literatura internacional, vemos que a maior correlao entre
os indicadores de sade ocorre com a renda nacional per capita. A forma de financia-
127
mento da sade, se pblica ou privada, aparentemente no afeta significativamente o

desempenho dos indicadores de sade nos pases da Amrica. Poder-se-ia especular que
o gasto pblico seria um pouco mais efetivo no desempenho sobre tais indicadores, pois
suas correlaes com os indicadores de sade, mostradas na terceira coluna da Tabela 9,
so maiores em mdulo do que a dos gastos privados com tais indicadores, mostradas na
quarta coluna, mas ainda assim seus valores so baixos. Alm disso, metodologicamente,
no se deve perder de vista que a Tabela 9 mostra apenas o coeficiente de correlao
entre as variveis, nada podendo ser dito sobre causalidade.
O gasto com sade per capita, que possui alta correlao com a renda nacional per
capita, 0,92, apresenta maiores correlaes com os indicadores de sade do que o gasto
total com sade como percentual do PIB, mostrado na segunda coluna da Tabela 9. Isso
sugere que no a magnitude gasta com sade em si que importa, mas sim a magnitude
mdia gasta por indivduo.
A Tabela 10 abre os gastos pblicos e privados nas suas formas um pouco mais de-
sagregadas, conforme dados discutidos na seo anterior, para avaliar a existncia de
correlaes significativas entre os gastos com sade e os mesmos indicadores de sade
mostrados na Tabela 9.
Tabela 10 - Correlaes entre gastos com sade desagregados e indicadores de sade

Correlaes entre gastos % gasto pblico % gasto pblico % gasto privado % gasto privado
com sade e indicadores de de sade como de sade de sade de sade
sade seguridade financiado financiado financiado out-
social recurso externo plano pr-pago of-pocket
Expectativa de vida ao nascer 0,1158 -0,6262 0,426 -0,029
Pop. acima de 65 anos -0,1682 -0,3029 0,557 -0,302
Mortalidade -0,1375 -0,3587 -0,037 -0,131
Mortalidade infantil -0,0124 -0,0556 0,096 0,017
Taxa de natalidade 0,1963 0,4648 -0,473 0,190
Urbanizao 0,3192 -0,4142 0,508 -0,364
Imunizao sarampo -0,11 0,4315 0,114 0,246

128
Os resultados da Tabela 10 sugerem que gastos pblicos em sade financiados por

seguridade social no so correlacionados com os indicadores de sade. Sugerem tambm
que os gastos pblicos de sade financiados com recursos externos so negativamente
correlacionados com expectativa de vida ao nascer e populao maior de 65 anos. Esse
resultado reflete, sem dvida, o fato de os pases americanos em piores condies
econmicas serem os pases que mais recebem recursos externos para o financiamento
da sade. Por ltimo, a Tabela 10 mostra correlao positiva entre gastos privados em
planos pr-pagos e expectativa de vida (0,426) e a populao acima de 65 anos (0,557).
No entanto, no se pode dizer que a expectativa de vida maior seja decorrente da vi-
gncia de planos pr-pagos, dado que mais provvel que a existncia de maior renda
determine a expectativa de vida e, ao mesmo tempo, a maior propenso ao gasto pessoal
em sade privada.
5. Concluses e consideraes finais

Este estudo mostrou que a maioria dos pases da Amrica, 25 entre 35, apresentou
aumentos de gastos com bens de sade em relao ao PIB entre os anos de 1990 e 2000,
indicando uma tendncia de crescimento dos gastos com sade. Os pases que apresen-
taram queda de gastos com sade, como a Argentina e o Peru, parecem ter incorrido
em redues em razo dos graves problemas econmicos pelos quais essas economias
passaram ao longo da dcada.
A forma de financiamento desse aumento de gastos nos pases da Amrica deu-se

de maneira diferenciada, aproximadamente 50% dos pases financiaram o aumento de
gastos com sade com verbas do setor pblico e a outra metade de pases financiou com
aumentos de gastos privados.
Uma tendncia verificada no padro de financiamento ao longo da dcada de 1990

mostra que houve uma convergncia para o percentual do gasto total com sade finan-
ciado pelos governos dos pases. Desse modo, aqueles pases em que a sade era em
sua maior parte financiada pelo setor pblico apresentaram reduo de financiamento
por parte de seus governos ao longo da dcada. J aqueles pases cuja participao do
setor pblico era muito pequena no financiamento da sade apresentaram crescimento
positivo da participao do governo no financiamento da sade.
O Brasil, entre os pases de porte, uma exceo no que se refere inexistncia

de um sistema de sade vinculado a um sistema de previdncia social. Entretanto, os
dados revelam no haver correlao significativa entre a forma de financiamento da
129
sade pela seguridade social e o indicador de expectativa de vida ao nascer para os

pases da Amrica.
O clculo de correlaes entre gastos com sade e indicadores de sade mostra existir
baixa correlao entre essas variveis. Esse resultado sugere que os gastos com sade no
melhoram o desempenho dos indicadores de sade, ou seja, a forma de financiamento
da sade se pblico ou privado no pode determinar a melhoria de desempenho do
padro de sade num determinado pas.
No h dvida de que necessrio que hajam avanos muito mais expressivos na

avaliao de uma macroeconomia do gasto com sade. Evidentemente, a adequada
canalizao de recursos financeiros precondio para a realizao de uma ateno de
qualidade. No entanto, ela no , em si, suficiente para garantir a evoluo positiva dos
indicadores em sade. De um lado, pela prpria multideterminao desses indicadores
de sade, nos quais renda e condies de infra-estrutura da vida urbana e rural tm
expressivo papel. De outro, porque a arquitetura dos sistemas elemento crucial na
definio da eficincia da utilizao dos recursos. Formas de regulao, condies de
apropriao de renda por setores empresariais (notadamente a farmacutica), poder
de mercado dos profissionais de sade, estilo de atendimento e hierarquizao da assis-
tncia so, dentre outros, elementos que definem a efetividade dos recursos pblicos
e privados alocados ao sistema.
130
6. Referncias
BAHT, Vasanthakumar N. Health systems performance: a statewide analysis. In: Journal
of Health Care Finance, Summer 2003.
GETZEN, T. E. Health economics: fundamentals and flow of funds. John Wiley & Sons,
Inc., 1997.
Iriart, C.; Merhy, E. E.; Waitzkin, H. Managed care in Latin America: the new com-
mon sense in health policy reform. In: LISBOA, Marcos et al. Poltica Governamental e
Regulao do Mercado de Medicamentos. Social Science & Medicine, v.52, 2001.
131
Anexo A
Grfico A.1 - Evoluo dos gastos com sade como percentual do PIB dos pases da
Amrica na dcada de 1990
Antigua an Argentina Bahamas, T Barbados
15
10
Brazil Canada Belize Bolivia

15
10
Chile Colombia Costa Rica Cuba

15
10
Dominica Dominican Ecuador El Salvado

15
10
Grenada Guatemala Guyana Haiti

15
gasaupib
10
Honduras Jamaica Mexico Nicaragua

15
10
Panama Paraguay Peru St, Kitts

15
10
St, Lucia St, Vincen Suriname Trinidad

15
10
0
1990 1995 2000
United States Uruguay Venezuela
15
10
0
1990 1995 2000 1990 1995 2000 1990 1995 2000
ano
Graphs by country
132
Tabela A.1 - Evoluo da participao dos governos no financiamento dos gastos totais
em sade
Gastos pblico % 2000-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
gasto sade 1990
Antgua e Barbados 63,1 59,6 56,4 57,3 65,3 63,7 61,8 61,9 62,5 61,3 59,8 -3,2
Argentina 40,2 39,7 39,4 40,1 44,5 60,9 58,7 56,4 55,3 55,6 55 14,8
Bahamas 56,7 55,6 61,2 62,5 58,6 56,4 58,8 55,7 57,5 56,4 55,5 -1,2
Barbados 69,6 67,3 66 67,7 65,8 67,4 68 64,9 63,8 64 64,8 -4,7
Belize 83,8 84,7 83,5 87,1 89,6 42,1 40,8 43 45,8 44,9 45,4 -38,4
Bolvia 46,5 47,1 56,9 57,8 59,9 65 67,6 67,3 65,6 66,2 72,4 25,9
Brasil 45,9 33,7 29,1 46,6 48,7 42,6 40,4 43,5 44 42,8 40,8 -5
Canad 74,7 74,6 74,2 72,8 72,2 71,4 70,8 70,2 70,8 70,8 72 -2,7
Chile 45,6 47,4 45 45,6 46 35,7 36,7 37,9 39,6 40,8 42,6 -2,9
Colmbia 21,3 21,4 20,1 44,8 45,1 57,6 59,2 57,6 54,8 53,7 55,8 34,6
Costa Rica 80,9 81,5 79,7 77,6 75,9 68,4 67,3 66,8 66,5 68,8 68,4 -12,5
Cuba 74,6 76,1 81,7 87,8 90,7 90,2 89,5 87,5 87,7 88,6 89,3 14,7
Dominica 63,6 66,6 64,6 63,8 65,8 67,7 68,1 71,3 71 70,8 70,8 7,2
Repblica
35,5 29,9 34,2 36,8 35,5 26,5 26,7 29,1 28,3 30,6 27,9 -7,6
Dominicana
Equador 35,3 33,2 36,3 35,9 49,8 55,4 62,2 60,4 55,6 49 50,4 15,1
El Salvador 29,5 25,8 35 37,7 42,1 40,8 41,1 38,6 42,5 42,2 43 13,5
Granada 57,2 57,2 57,7 55,9 54,6 66,6 68,3 66,2 65,8 69,8 70 12,8
Guatemala 51,9 54,3 63,9 67 68 43,9 42,4 44,9 47,1 48,3 47,9 -4
Guiana 75,5 67,8 81,3 82,4 82,8 82,3 82,4 83,5 83,3 84 82,7 7,2
Haiti 33,6 28,5 33,6 32,1 28,2 56,7 52,4 51,6 49,8 51 49,4 15,8
Honduras 40,3 41,3 41,5 41,5 43,4 52,5 54,6 57,5 65 61,6 63,1 22,8
Jamaica 57,5 54,7 54,7 60,5 60,9 46,2 46,7 48 49,8 49,8 47,1 -10,4
Mxico 40,9 45,5 46,3 40,9 39 41,4 42,5 43,2 47,9 47,2 46,5 5,6
Nicargua 73,2 68,6 64,8 65 67,7 78,3 74,3 53,8 60,2 52,8 51,6 -21,6
Panam 69,9 72,3 70,9 71,3 69 70,3 71 68,4 70,3 69,9 69,2 -0,7
Paraguai 16,7 27,5 30,6 29,6 30,1 27,4 36 32,8 37,4 39,4 38,4 21,6
Peru 15,6 38,4 40,8 38,6 44,5 55,9 58,2 57,3 57,7 59,6 59,2 43,6
So Cristvo 55,1 56,1 56 58,1 61,1 66,2 66,1 67,4 68,1 63,5 59,2 4,1
Santa Lcia 61,7 62 61,9 64,4 66,2 61,3 63 62,4 65,6 65,4 62,1 0,4
So Vicente e
70,1 66,4 66,2 67,5 67,6 66 67 63,8 62,5 61,5 65,4 -4,7
Granadina
Suriname 59,2 56,9 50,2 nd 50,4 76,1 71,1 64,6 61,6 60,7 56,1 -3,1
Trinidad e Tobago 60,1 62,4 65,6 63 60,8 50,4 48,7 47,5 50,9 50,9 50,8 -9,4
Estados Unidos 39,6 41,2 42,4 43,1 44,8 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3 4,7
Uruguai 28,9 38,5 33,9 32,7 33,9 49,5 47 45,9 46,4 48,7 46,5 17,6
Venezuela 69,6 69,4 70,6 65,4 61,5 52,4 52,3 54,7 51,6 52,6 57,4 -12,2
Mdia 52,7 52,9 54,2 55,9 56,9 57,2 57,3 56,3 57 56,8 56,6
Desvio-padro 18,6 17,2 17,1 16,4 15,8 14,8 14,2 13,3 12,7 12,6 13,0
133
Tabela A.2 - Evoluo dos gastos pblicos com sade como percentual do PIB para os
pases americanos
Taxa
Gasto pblico % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
(gpu)
Argentina 4,2 4,2 4,2 4,6 4,7 5,0 4,6 4,4 4,4 4,7 4,7 11,6
Bahamas 2,8 2,8 2,5 2,6 2,3 3,3 3,9 3,7 4,2 4,3 4,4 56,9
Barbados 5,0 4,6 4,6 5,0 4,7 4,2 4,2 3,8 3,6 3,7 4,2 -16,7
Belize 2,2 2,2 2,2 3,2 4,2 1,6 1,5 1,7 2,0 2,1 2,1 -6,3
Bolvia 2,1 2,1 3,2 3,2 3,4 2,9 3,1 3,0 3,3 3,4 4,9 135,4
Brasil 3,0 1,9 1,6 3,0 3,4 3,1 3,0 3,3 3,3 3,4 3,4 12,6
Canad 6,8 7,3 7,5 7,2 6,9 6,5 6,3 6,3 6,4 6,5 6,6 -3,0
Chile 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,4 2,5 2,7 3,0 3,0 3,1 41,5
Colmbia 1,2 1,1 1,1 3,6 3,3 4,3 5,2 5,4 5,1 5,3 5,4 354,2
Costa Rica 6,7 6,2 5,9 5,8 5,0 4,3 4,2 4,2 4,3 4,4 4,4 -34,9
Cuba 4,9 5,5 6,3 8,4 8,3 5,1 5,2 5,5 5,6 6,1 6,1 23,1
Dominica 3,9 4,1 3,9 4,0 4,0 4,1 4,2 4,5 4,3 4,5 4,3 10,8
Equador 1,5 1,4 1,7 1,6 2,6 2,6 3,2 2,8 2,4 1,9 1,2 -20,9
El Salvador 1,4 1,2 1,8 2,0 2,4 2,7 3,1 3,1 3,5 3,6 3,8 168,1
Granada 3,4 3,3 3,2 3,0 2,9 2,9 3,3 3,1 3,2 3,4 3,4 0,3
Guatemala 1,8 1,5 2,1 2,2 2,0 1,8 1,7 1,9 2,1 2,3 2,3 25,0
Guiana 2,9 2,2 4,0 4,3 4,3 3,9 3,7 4,0 4,0 4,2 4,2 45,5
Haiti 1,2 1,1 1,4 1,4 1,2 3,3 2,7 2,5 2,5 2,5 2,4 100,0
Honduras 3,3 3,4 3,4 3,3 3,5 3,6 3,7 3,5 4,3 3,9 4,3 32,0
Jamaica 2,6 2,2 2,1 2,5 2,5 2,1 2,1 2,4 2,6 2,9 2,6 -0,8
Mxico 1,8 2,2 2,6 2,5 2,6 2,3 2,3 2,3 2,5 2,6 2,5 40,2
Nicargua 7,0 6,5 6,8 7,2 8,3 5,0 4,5 2,8 2,9 2,5 2,3 -67,4
Panam 4,6 5,2 4,8 4,9 4,5 5,5 5,7 5,1 5,2 5,3 5,3 13,9
Paraguai 0,7 1,3 1,6 1,4 1,6 2,1 2,6 2,5 2,7 3,1 3,0 332,9
Peru 1,3 2,7 2,9 2,6 2,5 2,6 2,6 2,6 2,7 2,9 2,8 121,9
So Cristvo e Nvis 2,7 2,7 2,8 3,0 3,2 3,1 3,4 3,2 3,2 3,1 3,1 14,9
Santa Lcia 2,1 2,1 2,1 2,4 2,5 2,3 2,5 2,6 2,8 2,7 2,7 25,4
So Vicente e
4,4 3,8 3,8 4,0 3,8 3,8 3,8 3,9 3,7 3,8 4,1 -6,2
Granadina
Suriname 3,5 3,2 2,5 nd 3,2 6,3 6,3 5,9 6,1 5,9 5,5 nd
Estados Unidos 4,7 5,2 5,5 5,7 5,9 6,0 6,0 5,9 5,7 5,8 5,8 22,3
Uruguai 2,0 2,1 2,2 2,4 3,1 4,6 4,5 4,6 4,7 5,3 5,1 160,0
Venezuela 2,5 2,5 3,0 2,7 2,4 2,4 2,0 2,4 2,6 2,4 2,7 10,2
nd = no disponvel
134
Tabela A.3 - Evoluo dos gastos privados com sade como percentual do PIB para os
pases americanos
Taxa
Gasto privado % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
(gpr)
Argentina 6,3 6,4 6,4 6,9 5,9 3,2 3,3 3,4 3,6 3,8 3,9 -38,6
Bahamas 2,2 2,2 1,6 1,5 1,6 2,5 2,7 3,0 3,1 3,4 3,6 61,8
Barbados 2,2 2,2 2,4 2,4 2,4 2,0 2,0 2,1 2,0 2,1 2,3 2,3
Belize 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 2,2 2,2 2,3 2,3 2,6 2,5 527,5
Bolvia 2,4 2,3 2,4 2,3 2,3 1,5 1,5 1,5 1,7 1,8 1,9 -22,9
Brasil 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6 4,1 4,4 4,2 4,2 4,5 4,9 36,4
Canad 2,3 2,5 2,6 2,7 2,7 2,6 2,6 2,7 2,7 2,7 2,6 10,9
Chile 2,6 2,5 2,9 3,0 3,0 4,3 4,4 4,5 4,5 4,3 4,1 58,8
Colmbia 4,4 4,2 4,4 4,4 3,9 3,1 3,6 3,9 4,2 4,6 4,2 -3,6
Costa Rica 1,6 1,4 1,5 1,7 1,6 2,0 2,0 2,1 2,2 2,0 2,0 26,3
Cuba 1,7 1,7 1,4 1,2 0,9 0,6 0,6 0,8 0,8 0,8 0,7 -57,1
Dominica 2,2 2,1 2,1 2,2 2,1 2,0 2,0 1,8 1,8 1,9 1,8 -19,1
Equador 2,8 2,9 3,1 2,9 2,6 2,1 1,9 1,8 1,9 2,0 1,2 -57,5
El Salvador 3,4 3,3 3,4 3,3 3,3 3,9 4,5 5,0 4,8 4,9 5,0 47,6
Granada 2,5 2,5 2,4 2,4 2,4 1,5 1,5 1,6 1,6 1,5 1,4 -42,4
Guatemala 1,7 1,3 1,2 1,1 1,0 2,3 2,4 2,4 2,4 2,4 2,5 44,1
Guiana 0,9 1,0 0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 -2,2
Haiti 2,4 2,7 2,8 3,0 3,1 2,5 2,4 2,4 2,6 2,4 2,5 3,3
Honduras 4,8 4,9 4,8 4,7 4,5 3,2 3,1 2,6 2,3 2,4 2,5 -47,7
Jamaica 1,9 1,8 1,7 1,6 1,6 2,4 2,4 2,6 2,7 2,9 2,9 53,2
Mxico 2,6 2,7 3,0 3,6 4,1 3,3 3,1 3,0 2,8 2,9 2,9 11,2
Nicargua 2,6 3,0 3,7 3,9 3,9 1,4 1,5 2,4 1,9 2,2 2,1 -18,1
Panam 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,3 2,3 2,3 2,2 2,3 2,3 17,0
Paraguai 3,5 3,3 3,7 3,4 3,6 5,7 4,6 5,1 4,6 4,8 4,9 39,1
Peru 6,9 4,3 4,2 4,1 3,1 2,0 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 -71,6
So Cristvo e Nvis 2,2 2,1 2,2 2,1 2,1 1,6 1,7 1,5 1,5 1,8 2,1 -3,6
Santa Lcia 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,5 1,5 1,6 1,5 1,4 1,6 25,4
So Vicente e Granadina 1,9 1,9 1,9 1,9 1,8 2,0 1,9 2,2 2,2 2,4 2,2 14,7
Suriname 2,4 2,4 2,4 2,4 3,1 2,0 2,5 3,2 3,8 3,8 4,3 79,2
Estados Unidos 7,2 7,4 7,5 7,5 7,3 7,3 7,2 7,1 7,2 7,2 7,2 0,6
Uruguai 4,8 3,3 4,3 4,9 6,0 4,7 5,1 5,4 5,5 5,5 5,8 21,5
Venezuela 1,1 1,1 1,2 1,4 1,5 2,2 1,9 2,0 2,4 2,2 2,0 81,8
nd = no disponvel
135
Tabela A.4 - Pases que reduziram gastos em sade, mudana de padro

de financiamento
Evoluo gasto pblico como % gasto total em sade para os
pases que diminuram gastos com sade em relao ao PIB
Pas 1990 2000 2000-1990
Argentina 40,2 55 14,8
Barbados 69,6 64,8 -4,7
Costa Rica 80,9 68,4 -12,5
Dominica 63,6 70,8 7,2
Equador 35,3 50,4 15,1
Granada 57,2 70 12,8
Honduras 40,3 63,1 22,8
Nicargua 73,2 51,6 -21,6
Peru 15,6 59,2 43,6
Mdia 52,9 61,5 8,6
136
Tabela A.5 - Percentual de gastos privados com sade financiados diretamente pelos
consumidores
Gastos out-of-pocket % gastos privados em sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Argentina 72,4 73,1 74,1 74,9 75,4 75,8
Bahamas 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Barbados 75,7 75,9 75,8 76,5 76,9 77,0
Belize 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Bolvia 75,4 75,6 83,4 85,8 85,5 82,2
Brasil 68,1 68,6 66,9 67,0 67,0 65,0
Canad 55,2 55,1 56,4 55,5 55,1 55,4
Chile 66,3 66,2 66,3 66,2 65,5 59,8
Colmbia 76,2 68,6 61,1 61,3 61,3 65,6
Costa Rica 84,2 84,1 85,5 86,3 85,6 87,0
Cuba 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Dominica 83,3 83,4 82,3 83,1 83,9 83,8
Repblica Dominicana 77,6 76,2 77,2 76,2 77,2 77,2
Equador 73,1 76,5 65,3 65,3 71,6 75,6
El Salvador 98,5 97,8 97,1 96,5 97,2 97,2
Granada 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Guatemala 92,3 92,4 92,4 92,1 85,7 86,0
Guiana 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Haiti 43,3 42,6 43,1 40,1 43,3 43,4
Honduras 99,8 100,0 100,0 99,7 100,0 99,7
Jamaica 66,0 67,2 67,6 67,3 68,9 69,1
Mxico 94,4 94,3 93,8 92,1 92,6 92,4
Nicargua 95,4 95,7 97,2 97,0 94,1 94,0
Panam 81,5 81,7 82,9 82,2 82,1 81,2
Paraguai 76,0 70,2 68,3 76,4 72,8 72,6
Peru 78,5 76,0 75,8 75,7 76,2 75,7
So Cristvo e Nvis 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Santa Lcia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
So Vicente e Granadina 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Suriname 26,5 26,6 38,7 38,5 34,4 33,9
Trinidad e Tobago 86,9 86,7 86,9 86,8 86,5 86,6
Estados Unidos 27,6 27,3 27,6 27,9 27,8 27,5
Uruguai 44,0 39,8 36,6 36,2 33,1 31,2
Venezuela 95,2 94,3 94,5 95,0 94,9 94,8
137
Tabela A.6 - Percentual de gastos privados com sade financiados por planos pr-pagos
Planos pr-pagos % gastos privados em sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 0 0 0 0 0 0
Argentina 27,8 27 26 25,1 24,6 24,2
Bahamas 0 0 0 0 0 0
Barbados 24,2 24,2 24,2 23,7 23 23
Belize 0 0 0 0 0 0
Bolvia 13,2 13,3 9,1 7,8 8,1 9,5
Brasil 32 31,4 33,1 33,1 32,9 35,1
Canad 71,9 73,1 73,7 77,2 76,4 70,7
Chile 33,8 33,8 33,7 33,8 34,5 40,2
Colmbia 23,8 31,5 38,9 38,6 38,6 34,4
Costa Rica 8 7,7 6,9 6,4 6,9 6,3
Cuba 0 0 0 0 0 0
Dominica 16,7 16,7 17,6 16,7 16,1 16,1
Repblica Dominicana 12,7 14,2 13,1 14,2 13 12,8
Equador 14,1 12,4 10,5 10,5 9,4 8,5
El Salvador 1,2 2 2,7 3,3 2,7 2,7
Granada 0 0 0 0 0 0
Guatemala 3,8 3,7 3,8 4,4 5,4 5,2
Guiana 0 0 0 0 0 0
Haiti 0 0 0 0 0 0
Honduras 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2
Jamaica 34 32,7 32,6 32,6 31 31
Mxico 2,7 2,7 2,7 4 3,8 3,8
Nicargua 2,5 2,3 1,5 1,7 4,8 4,8
Panam 18,5 18,4 17,2 18 18,2 18,7
Paraguai 24 29,8 31,6 23,7 27,1 27,3
Peru 17,9 20,8 21,2 21,7 21 21,7
So Cristvo e Nvis 0 0 0 0 0 0
Santa Lcia 0 0 0 0 0 0
So Vicente e Granadina 0 0 0 0 0 0
Suriname 2 2,6 1,7 1,4 0,6 0,2
Estados Unidos 62 61,9 61,2 61,1 61,6 62,5
Uruguai 56,1 60,2 63,3 63,7 66,8 68,8
Venezuela 5 5,6 5,6 4,9 5,2 5,2
138
Tabela A.7 - Percentual de gastos pblicos financiados pelo sistema de seguridade social
Gasto com sade da seguridade social como % do gasto do governo com Sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 0 0 0 0 0 0
Argentina 62 61,4 60,2 59,5 58,6 58,6
Bahamas 0 0 0 0 0 0
Barbados 0 0 0 0 0 0
Belize 0 0 0 0 0 0
Bolvia 57,5 64 65,3 64,8 62 48,3
Brasil 0 0 0 0 0 0
Canad 1,4 1,4 1,6 1,7 1,8 1,9
Chile 89,2 89,1 83,6 75,7 77,3 71,8
Colmbia 39,8 40,7 40,3 38,4 37 36,5
Costa Rica 93,5 93,3 93,8 94,1 94 94,4
Cuba 17,7 13 20,9 19,4 11 10,6
Dominica 0 0 0 0 0 0
Repblica Dominicana 28,4 24,7 26,8 21,4 19,1 19,1
Equador 38,1 30,8 32,8 30,6 30,4 28,8
El Salvador 44,4 42,9 43,3 41,7 41 41,4
Granada 0 0 0 0 0 0
Guatemala 58,6 55,6 57,7 55,3 54,8 56,7
Guiana 0 0 0 0 0 0
Haiti 0 0 0 0 0 0
Honduras 9,7 9,6 9,7 8,9 9,8 10,2
Jamaica 0 0 0 0 0 0
Mxico 77,9 73 73,6 70,4 72,4 71,1
Nicargua 14,4 15,4 24,3 23 27,9 29,7
Panam 70,1 69,5 60,6 66,2 58,9 66,4
Paraguai 42,1 39 47,8 44,9 46,7 48,3
Peru 42,6 45,4 44 43,5 43,9 44
So Cristvo e Nvis 0 0 0 0 0 0
Santa Lcia 0 0 0 0 0 0
So Vicente e Granadina 0 0 0 0 0 0
Suriname 24 28,9 25,8 25 24,4 22,7
Estados Unidos 32,1 32,8 32,2 33,4 33,3 33,7
Uruguai 70,1 63,6 51,7 53 36,9 34,8
Venezuela 18,6 33,1 27,7 28,6 31,4 31,3
139
Tabela A.8 - Percentual de gastos pblicos financiados por recursos externos

Gasto externo com sade como % do gasto do governo com sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 4,2 3,9 3,8 5,5 5,3 5,3
Argentina 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6
Bahamas 0 0 0 0 0 0
Barbados 8,1 7,7 7,6 7,5 6,9 6,1
Belize 16,8 17,4 15 8,7 7,5 6,8
Bolvia 10,8 7,7 9,4 7,9 14,5 13,1
Brasil 0,4 0,4 0,8 1,2 1,2 1
Canad 0 0 0 0 0 0
Chile 1,7 1,5 1,3 1,2 1,3 1,2
Colmbia 0,2 0,5 0,5 0,5 0,6 0,4
Costa Rica 1,7 1,6 2,8 2,6 2,4 1,8
Cuba 0,1 0 0,2 0,1 0,3 0,2
Dominica 2,3 2,1 4,2 3,1 2,8 1,6
Repblica Dominicana 4 4,9 4,6 10,3 9,2 8,4
Equador 1,4 1 1,9 2,3 6,3 9,9
El Salvador 7,7 8,4 5 4,4 5,9 5,4
Granada 5,6 4,8 1,5 1,3 0 0
Guatemala 6,5 6,4 6,4 11,4 10,9 9,5
Guiana 4,8 4,3 5,6 4,4 4,8 3,8
Haiti 40,4 45,7 29,3 41,3 46,1 67
Honduras 11,9 20,3 18,5 13,5 14,7 12,1
Jamaica 7,9 5,5 6,1 5,8 5 4,4
Mxico 0,8 0,8 0,6 1,8 1,6 1,4
Nicargua 11,9 21,1 19,6 26,5 30,3 30,5
Panam 2,1 2 2,1 1,9 1,8 1,7
Paraguai 0,3 4,8 5 5,1 4,9 5,1
Peru 3,5 3,2 3,1 3,1 3,7 3,7
So Cristvo e Nvis 13,1 11,4 10,8 10,3 10,1 9,3
Santa Lcia 1,2 1 1 0,8 0,8 0,8
So Vicente e Granadina 3,1 3 2,8 2,7 2,5 2,2
Suriname 20,6 14,4 11,4 18,6 42,7 25,2
Estados Unidos 0 0 0 0 0 0
Uruguai 1,9 1,5 1,3 1,3 1,3 1
Venezuela 4,3 4,1 3 2,4 2,4 0,9
140
seo 2
Sistemas de Sade
do Continente Americano
Captulo 4
O Sistema de sade canadense e as reformas
em curso
Rita Elisabeth da Rocha Srio
Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz.
1. Introduo
O sistema de sade canadense caracteriza-se pela elevadssima presena do Estado
e por sua gratuidade. Ao longo das ltimas quatro dcadas, o sistema foi desenvolvido
com base em fontes fiscais de financiamento, por meio de impostos diretos e indiretos
e de estabelecimento de taxas. As crises e as dificuldades experimentadas ao longo do
sculo XX motivaram modificaes e inovaes introduzidas na forma de ofertar servios
de sade populao. No entanto, um fator particular daquela sociedade parece ter
contribudo demasiadamente para o sucesso alcanado at aqui a grande confiana e
o orgulho do contrato social em servios de sade firmado no ps-guerra e aperfeioado
ao longo das dcadas.
Os servios de sade, embora sejam oferecidos por um conjunto de entidades, em

sua maioria privadas e filantrpicas, mantm forte conotao pblica, a partir do cres-
cente papel regulador do Estado. Mais que isso: a firmeza de propsitos em torno dos
princpios de solidariedade, justia e eqidade renovam-se periodicamente, mesmo no
contexto de retrao econmica, e tem representado um ponto favorvel manuteno
dos direitos historicamente estabelecidos.
A amplitude da ao estatal na oferta de servios de sade leva o caso canadense

a ser, efetivamente, o nico em que a palavra suplementar realmente aplicvel para
a participao privada no conjunto da assistncia sade da populao. De fato, o
segmento privado relevante apenas em aes que no so consideradas de grande
importncia para as autoridades sanitrias, no mbito do contrato social firmado em
torno da garantia pblica de acesso sade.
143
2. Sistema de sade do Canad

2.1 Formao e evoluo do sistema de seguro universal da sade
O sistema de sade do Canad tem uma histria de desenvolvimento recente, se
comparado a outros pases europeus ou mesmo aos EUA. Ainda que a provncia de Saska-
tchewan, em 1947, tenha sido a primeira a estabelecer um seguro pblico e universal
para a assistncia hospitalar, a extenso e a ampliao do sistema em sua perspectiva
nacional aconteceram nas ltimas quatro dcadas, a partir de 1962, quando todas as
dez provncias canadenses passaram a dispor de planos pblicos de seguro de sade com
cobertura universal para a assistncia hospitalar.
A implantao do sistema de sade ocorreu de forma incremental, tanto no que diz

respeito extenso territorial e populacional do pas quanto no que se refere moda-
lidade de servios cobertos. importante sinalizar que o sistema nasceu inicialmente,
em todas as provncias, voltado para cobrir apenas assistncia hospitalar e servios
mdicos. Isso tem origem na forte tradio da corporao mdica no Canad, de cunho
marcadamente liberal.
A instituio e a configurao do sistema de sade vm sendo impulsionadas por um

conjunto de leis e atos legislativos iniciados em 1956, quando o governo federal apro-
vou legislao na qual passou a compartilhar em 50% os gastos hospitalares e de apoio
diagnstico com as provncias. Em 1968, foi promulgada a lei que instituiu o Medicare,
sistema de sade canadense financiado pelo setor pblico com prestao e servios
privados, facilitando para todas as provncias e territrios o desenvolvimento de planos
de sade extensivos, incluindo outros servios no hospitalares. As provncias buscaram
desenvolver rapidamente seus sistemas ampliados de proteo sade, e em 1972 todos
os planos provinciais tinham sido expandidos com o intuito de atender s caractersticas
locais e regionais.
Os benefcios do sistema na dcada de 1970 foram ampliados em todas as provncias.

Um dos fatores que mais contribuiu para isso foi a mudana na forma de financiamento
do sistema. Os recursos do governo federal, antes compartilhados, passaram a ocorrer
em base per capita, o chamado financiamento em bloco. A nica condio para o recebi-
mento de recursos federais passou a ser o cumprimento dos critrios sobre a assistncia
mdica. Tal flexibilidade favoreceu e estimulou a ampliao dos benefcios.
Em 1979, foi realizada uma pesquisa nacional para avaliao do sistema de sade, que
apontou para o bom desempenho do sistema, mas advertiu as autoridades para o risco da
144
existncia de co-pagamentos em algumas provncias. A resposta do governo federal a tal

questo foi a promulgao do Canada Health Act (CHA), em 1984, no qual, dentre outras
questes, se desencorajava a cobrana de taxas e de faturamento complementar aos usu-
rios do sistema, estabelecendo como penalidades dedues das transferncias federais.
Em 1984, com a aprovao pelo Parlamento do Canada Health Act, a sociedade ca-
nadense demarcou os princpios que unificaram os planos de sade das provncias e dos
territrios, configurando-se definitivamente o Medicare como um sistema nacional de
assistncia mdica e de sade do Canad. Os cinco princpios firmados pelo Ato formaram
a base do sistema de sade e refletiram os valores que inspiraram a construo do sistema
de cuidados sade nos ltimos quarenta anos. Essa legislao firmou o compromisso do
governo federal para a manuteno de um sistema de sade universal e definiu os critrios
e as condies que as provncias deveriam satisfazer (em termos administrativos, de
cobertura e de organizao) para se qualificarem a receber as transferncias federais
completas sobre sade pertinentes ao Canada Health Social Transfer (CHST).
2.2 Princpios legais que sustentam o sistema pblico de sade

O objetivo da poltica de ateno sade canadense firmada em 1984 e vigente at
hoje proteger, promover e restabelecer o bem-estar fsico e mental dos residentes
do Canad e facilitar acesso razovel aos servios de sade sem barreiras financeiras
ou de outra natureza (CANADA HEALTH, 2003). Esse objetivo expressa-se em cinco
critrios, a saber:
(1) administrao pblica (public administration) a administrao dos planos de seguro

de sade das provncias e dos territrios deve ser realizada em base no lucrativa
por uma autoridade pblica, identificada pelo governo provincial ou territorial,
cujas contas e registros sobre os servios prestados so examinadas por auditores
e publicadas a cada ano;
(2) abrangncia (comprehensiveness) todos os servios de sade fornecidos por hos-

pitais ou mdicos devem estar assegurados previamente para que as transferncias
sejam feitas e as contas aceitas pelo governo federal;
(3) universalidade (universality) todos os residentes intitulados em uma provncia ou

territrio so cobertos pelo seguro sade em condies uniformes. Para isso, as
provncias ou os territrios requerem que os residentes se registrem no sistema de
sade para se habilitar ao plano. Novos moradores ou imigrantes oriundos de outros
pases tm direito ao plano, mas esto sujeitos a uma carncia no superior a trs
meses;
145
(4) portabilidade (portability) residentes que se transferem de uma provncia a outra

ou mesmo para fora do pas, sob determinado perodo e por razes previamente
acordadas e estabelecidas, tm cobertura garantida de servios segurados e mesmo
de alguns servios no assegurados, a depender da provncia de origem. O perodo
para fazer parte de um plano em uma outra provncia para aqueles que se mudam
de endereo no deve exceder a trs meses; e
(5) acessibilidade (acessibility) todos os residentes de uma provncia ou territrio

devem obter acesso razovel aos servios hospitalares, mdicos e cirrgico-den-
trios e no podem ter seu atendimento impedido por nenhum tipo de barreira
como pagamento de taxas, discriminao de raa, idade, sexo, estado de sade,
ou qualquer outra circunstncia.
Os cinco princpios referendados no Ato tm sido longamente debatidos no decorrer

dos anos, desde sua promulgao em 1984. A forma de implementao tambm vem
sendo aperfeioada por inmeras regulamentaes federais, provinciais e territoriais.
Embora tais princpios se tenham constitudo para muitos como simples condies para
que as provncias viessem a receber repasses de recursos do nvel federal, hoje se torna-
ram muito mais que isso. Os princpios representam os valores nacionais sobre o sistema
de sade e as condies sob as quais cada provncia ou territrio deve estabelecer seu
sistema de sade (ROMANOW, 2002).
No Ato foi definido o que coberto pelo seguro nacional de sade e as formas de
reembolso para cobertura dos servios de sade, inclusive os extensivos garantidos pe-
las provncias. A avaliao est centrada no cumprimento dos princpios. A despeito das
dificuldades igualmente vivenciadas por outros pases industrializados a respeito de seus
sistemas de sade, principalmente relacionados alta do custo da assistncia mdica
e ao envelhecimento da populao, o Canad permanece reafirmando seus princpios
ticos particulares e seu orgulho tradicional com relao ao contrato social estabelecido
sobre os servios de sade.
2.3 O formato institucional do sistema de sade

O Medicare canadense pode ser descrito como um conjunto entrelaado de dez planos
de seguro de sade provinciais e trs territoriais. Em comparao a outros pases da
A interpretao do Ato sobre o termo acesso razovel diz respeito disponibilidade fsica de servios
clinicamente necessrios onde e quando disponvel. Ou seja, residentes intitulados de uma provncia
mediante determinada necessidade devem ser atendidos em condies uniformes, independentemente da
fronteira espacial ou territorial.
146
OCDE, considerado um dos mais descentralizados, onde as provncias gozam de grande

autonomia para desenvolver seus sistemas locais. O sistema tem carter universal para
toda a populao, e a cobertura de servios abrange um conjunto grande de procedi-
mentos clinicamente necessrios (Anexo 1).
Ao governo federal cabe o papel de fixar e administrar os princpios e as normas na-

cionais do sistema, o financiamento da assistncia provincial por meio de transferncias
fiscais e a prestao direta de servios de sade a grupos especficos (veteranos de guer-
ra, militares, populao indgena residente em reservas, presidirios de penitencirias
federais e pessoal da Real Polcia Montada do Canad).
A gesto e a prestao de servios de sade cabem, individualmente, a cada provncia

ou territrio. As provncias e os territrios planejam os investimentos e as prioridades
para os servios de sade, financiam e alocam os recursos entre as regies provinciais,
concedem licenas, cadastram os profissionais e pagam os mdicos, destinam recursos
oramentrios globais para os hospitais, controlam os custos e avaliam a prestao da
assistncia mdica, de outros servios correlatos e certos aspectos do fornecimento de
medicamentos e da sade pblica. Todos os cidados pertencentes a uma provncia ou
territrio possuem um carto de sade provincial.
Todo o sistema acompanhado por auditorias internas e externas, responsveis por

averiguar as contas e verificar o uso dos recursos estabelecidos para a sade. A Auditoria
Geral (Federal) est voltada para verificar o grau de cumprimento e aceitao pelas
provncias e pelos territrios dos princpios relacionados no Canada Health Act. Uma
crtica realizada em 1999 pelo auditor federal sobre a falta de informaes para avaliar
e monitorar o sistema foi considerada de extrema importncia para os canadenses, re-
sultando imediatamente na criao da obrigatoriedade, por meio de emenda legislativa,
do Relatrio Anual Ampliado Canada Health Act Annual Report, com informaes for-
necidas por cada provncia, em formato uniforme, compiladas pelo Ministrio da Sade
Federal e submetidas ao Parlamento.
A implementao do sistema em cada provncia exigiu a formao de um aparato

institucional prprio. Cada provncia possui seu Ministrio da Sade, com departamen-
tos diversos responsveis pela gesto do sistema. As autoridades regionais e municipais
As informaes apresentadas por cada provncia e territrio so todas as referentes ao atendimento dos
critrios estabelecidos pelo Canada Health Act, a saber: administrao pblica, abrangncia do sistema,
universalidade, portabilidade, acessibilidade, servios de sade por tipo, reconhecimento dos recursos
transferidos do nvel federal, extrafaturamento e despesas dos usurios, cobranas aos usurios, incluses
ou excluses dos servios oferecidos, violao de critrios do Ato por parte de algum servio, servios
oferecidos pela provncia ou pelo territrio, servios segurados e no segurados, pessoas no seguradas,
pendncias judicirias.
147
de cada sistema so responsveis pela alocao dos recursos entre os prestadores e

a programao de servios e programas, por meio de planejamento local, a partir de
necessidades identificadas. Os governos municipais possuem um papel mais limitado,
exercendo funes de vigilncia de estabelecimentos de alimentao, imunizaes e
servios de ambulncia.
As decises sobre o sistema de sade so tomadas em instncias de pactuao entre

os entes governamentais conferncias de ministros (mbito poltico e tcnico de abran-
gncia nacional) e comits especficos (por temas, como: servios de sade; sade da
populao aborgene; infra-estrutura; planejamento de recursos humanos em sade).
2.4 O acesso e a oferta de servios de sade

Os mdicos generalistas, que representam cerca de 51% de todos os mdicos ativos no
pas, so a porta de entrada do sistema (primeiro contato dos pacientes com o sistema
de assistncia mdica convencional) e controlam o acesso maioria dos especialistas,
das admisses hospitalares, dos exames diagnsticos e da administrao de medica-
mentos.
Os mdicos generalistas, em geral, so profissionais liberais que trabalham em

consultrios, independentemente ou em grupos, e desfrutam de elevada autonomia.
Poucos trabalham em centros de sade, clnicas hospitalares ou servios ambulatoriais
em hospitais. Estes so geralmente remunerados numa base de pagamento por servios
prestados, aps apresentao de suas notas de honorrios diretamente ao plano de
seguro provincial para pagamento.
Para serem atendidos, os cidados canadenses podem se dirigir ao mdico ou cl-

nica de sua preferncia, onde apresentam o carto de sade emitido por sua provncia.
No exigido o preenchimento de formulrios especficos, no h pagamento direto
pelos servios oferecidos pelo plano nem limites monetrios na cobertura de servios.
Os dentistas trabalham independentemente do sistema de assistncia mdica, exceto
quando h necessidade de cirurgia dental hospitalar.
Mais de 95% dos hospitais canadenses so entidades privadas sem fins lucrativos,
dirigidos por conselhos de dirigentes comunitrios, organizaes sociais ou autarquias
municipais.
Alm dos servios mdico-hospitalares segurados, as provncias e os territrios tam-

bm prestam cobertura pblica a certos grupos da populao (ex.: idosos, crianas e
beneficirios da previdncia social) em relao a servios de sade no abrangidos pelo
148
seguro nacional (servios que compem o segmento misto). Essa prestao de servios
geralmente inclui medicamentos, assistncia dentria, oftalmologia, reabilitao e
cuidados domiciliares.
Embora as provncias e os territrios prestem vrios benefcios adicionais, os servios

de sade suplementares so fornecidos, principalmente, pelo setor privado, por meio
de planos de seguro privados. Pela legislao da maioria das provncias, as seguradoras
privadas no podem oferecer cobertura que duplique a dos programas do governo, embora
possam competir no mercado dos benefcios suplementares. Essa composio varivel,
segundo a capacidade de gasto de cada provncia e de sua orientao poltica.
2.5 Financiamento e gastos com sade

O sistema financiado essencialmente por recursos tributrios, basicamente os impos-
tos de renda individual e de empresas. Algumas provncias estabelecem uma vinculao
de certos impostos para a sade, tais como impostos sobre vendas, receitas de loterias
e dedues de frias. H duas provncias Alberta e Colmbia Britnica que utilizam
contribuies especficas para a sade. Em ambas o pr-pagamento das contribuies
no uma condio prvia para o atendimento.
Entre 1977 e 1996, a transferncia per capita para a sade incluiu os recursos para
o ensino ps-secundrio e foi ajustada anualmente de acordo com a variao do PIB,
independentemente dos custos provinciais. A partir de 1996, foi consolidado um sistema
de transferncia em bloco, o Canada Health and Social Transfer, que um repasse para
as provncias em forma de tributos e pontos fiscais.
As transferncias federais em bloco para as provncias no se constituem em fundos es-

pecficos. So acrescidas s receitas oramentrias das provncias e desempenham um papel
secundrio no financiamento da sade cerca de 18% do gasto total (ver Grfico 1).
Grfico 1 - Distribuio dos gastos em sade por origem, 1998
Fonte: Health Canada
149
Ressalta-se que, em 1998, o total das despesas com a sade foi 82,5 milhes de dla-
res canadenses ou 2.694 dlares canadenses per capita (3o.da OCDE), o que representou
9,3% do PIB (4o da OCDE).
Neste ano, o financiamento do setor pblico representou cerca de 69% dos gastos
totais, os restantes (cerca de 31%) so financiados privadamente. Se comparados com
os gastos nos anos de 1990, os gastos pblicos sofreram uma reduo no perodo (em
1990 representavam cerca de 74% do total).
As provncias e os territrios possuem considervel poder de barganha na gesto dos

gastos pblicos. A posio monopsnica, derivada do atributo de um nico pagador, do
seguro pblico permitiu a conteno dos gastos neste segmento. Em 1997, cerca de 89%
dos gastos com outros profissionais de sade (tais como fisioterapeutas, homeopatas,
etc) e 69% dos gastos com medicamentos foram de origem privada (ver Grfico 2).
Grfico 2 - Gastos em sade por origem e categoria, 1997
Fonte: Health Canada
H um amplo processo de negociao para a definio dos oramentos hospitalares que

envolve as autoridades provinciais, regionais e comunitrias. As remuneraes mdicas
so negociadas entre as provncias e as associaes mdicas e sindicais.
150
1.3.1 A nova composio do oramento para a sade 2003-2007

A reunio de Ministros da Sade das Provncias, de fevereiro de 2003, significou um
novo acordo em torno do oramento pblico de sade. Em processo amplamente debati-
do, com apoio e observao do Poder Legislativo, notadamente do Senado, foi aprovado
um Plano de Investimentos com foco na expanso do acesso sade. As linhas de ao
do Plano buscaram responder s recomendaes feitas pela Comisso Romanow sobre a
sustentabilidade do sistema de sade canadense, reafirmando os compromissos com a
qualidade e a acessibilidade do sistema, sob a gide do Estado de Bem-Estar Social.
A nova proposta prev aumento de recursos pblicos federais para os prximos cinco
anos da ordem de 76,8 bilhes de dlares canadenses, a serem transferidos para as
provncias e os territrios por meio do Canada Health and Social Transfer (CHST) e das
Transferncias de Equalizao (com nova base de clculo).
O aporte de recursos visa a aprofundar o processo de reforma, ampliando os recursos

do Fundo da Reforma para atender especialmente aos seguintes pontos: ampliao do
acesso aos meios diagnsticos; ampliao da cobertura assistencial para as populaes
aborgenes; acelerao do processo de informatizao eletrnica dos servios de sade e
dos ministrios provinciais; extenso da ateno primria, de Home Care e de cobertura
de medicamentos. Ao lado disso, tambm ficam garantidos benefcios de suporte para
as famlias que estejam recebendo seguro social ou seguro desemprego ou enfrentando
situaes de doena ou morte. Essas medidas respondem, em parte, aos problemas le-
vantado por meio do inqurito realizado pela Comisso de Sade do Futuro, coordenado
pelo senador Romanow, entre 2001 e 2002.
3. Debate atual: problemas e tendncias

Parece no haver dvidas para os canadenses sobre a importncia do Medicare e o
valor que atribudo sade como um bem pblico. A sade um valor que se confir-
ma ao longo da prpria formao do pas como uma das polticas governamentais que
devem ser mantidas. Os princpios centrais de eqidade, justia e solidariedade devem
ser fortalecidos e foram considerados pontos-chave do sistema e a base sobre a qual
qualquer mudana introduzida deve ser realizada.
Em 1979, o Canad fez a primeira pesquisa nacional de satisfao do usurio, repetida de tempos em tem-
pos, a partir dos anos 1990. Em 1997, o sistema de sade do Canad era visto como um dos smbolos fortes
de representao e orgulho da populao, s perdendo em popularidade para a folha de mapple, smbolo
oficial da nacionalidade canadense.
151
A satisfao dos usurios do sistema de sade tem-se mantido, com pequenas va-
riaes ao longo dos anos. As disparidades no que se refere qualidade dos servios,
embora mais difceis de serem medidas, vm sendo objeto de estudo dos especialistas.
Por exemplo, discute-se o nmero de intervenes realizadas em hospitais que poderiam
ser realizadas em outros servios do sistema, tornando a abordagem mais adequada e o
uso dos recursos mais racional. Com isso se pretende dar maior nfase aos procedimen-
tos ambulatoriais e ateno primria de sade. Estudos desenvolvidos por Brown et
al. (2001) e por Billings et al. (1996), voltados para medir internaes desnecessrias,
mostraram, paradoxalmente, que as provncias mais pobres tinham piores servios de
preveno e de ateno primria do que as mais ricas, a despeito dos bons resultados
que a estratgia da ateno primria em sade (APS) poderia proporcionar diante dos
problemas apresentados por aquela populao.
Desde 1974, o governo canadense discutia a importncia de identificar os deter-

minantes das condies de sade da populao como forma de agregar maior valor e
qualidade aos anos de vida ganhos com o crescimento e os avanos da industrializao
e da cincia. O ministro da Sade Lalond tornou-se porta-voz mundial dos benefcios
advindos da preveno de determinadas patologias e da nfase na promoo da sade.
Para isso, propunha a articulao mais forte entre sade e meio ambiente, sade e edu-
cao, promoo de estilos de vida saudveis, no intuito de reduzir a pobreza, melhorar
o meio ambiente e elevar os patamares de sade da populao.
As condies para promover a melhoria do sistema implicam decisivamente investir

na governana do setor pblico, com as escolhas e as decises se fazendo em bases mais
claras e com suporte de conhecimentos e informaes. Esta era uma falha apontada
tanto por especialistas como pela populao atendida. A base das decises seria ainda
frgil no setor pblico, favorecendo a erros nas condies e nas propostas de investi-
mentos realizados (ROMANOW, 2001).
Alguns indicadores do pas expressam as condies de vida e sade da populao e

colocam o Canad entre os pases de melhor performance de sade do mundo, mos-
trando, assim, a fase em que se encontra a discusso acerca do sistema. A expectativa
de vida ao nascer traduz as melhorias nos padres de vida da populao, bem como a
qualidade do sistema de sade. Desde os anos 1930, a expectativa de vida dos canadenses
aumentou em 17,7 anos, chegando a 75,4 anos para os homens e 81,2 para as mulheres.
Com a implementao do Medicare, a expectativa de vida cresceu um ano a cada cinco
anos calendrio. Em 1999, o Canad era o quinto pas da OCDE com expectativa de vida
mais elevada.
152
Ao mesmo tempo, o potencial de anos de vida perdidos, por mortes prevenveis, que
ocorrem em pessoas de 70 anos ou mais tambm expressa os avanos do pas. Em 1960,
a taxa era de 9,395 anos perdidos por 100 mil habitantes, e em 1997 esse indicador caiu
a 3,803 anos de vida perdidos. No h dvida de que a acessibilidade aos servios de
sade foi o fator crucial para esse desempenho.
Desde o ano 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS) tem incentivado os pa-
ses a medir o nmero de anos de vida incapacitados, buscando no s medir os anos
ganhos, mas a qualidade da vida proporcionada, ou seja, o crescimento do nmero de
anos vividos pelas pessoas sem problemas ou impedimentos. Neste caso, o Canad o
9o entre os trinta pases da OCDE, portanto sua condio boa, mas poderia ser melhor.
Este indicador reflete exatamente a efetividade dos programas no que se relaciona
preveno e ao diagnstico precoce das doenas (MATHERS et al., 2000).
Por isso, a preocupao central do governo recai exatamente sobre o envelhecimento

da populao. A oferta de servios de sade e sociais mais adequados s necessidades dos
idosos representa um investimento importante e exige mudanas profundas nas polticas.
O Canad tem bons indicadores sobre a qualidade de vida de pessoas que tiveram algum
tipo de cncer ou que tm doenas cardacas precocemente. A preocupao que, se os
indicadores estiverem corretos, em 2030 o percentual da populao idosa (entre 65 e 81
anos) ir mais que duplicar, implicando grande impacto sobre os custos em sade.
Uma rea na qual o Canad tem feito progressos na reduo da mortalidade infantil,
com uma queda na taxa de 27,3 mortes por mil nascidos vivos em 1960 para 5,3 mortes
por mil nascidos vivos em 2000. A despeito do progresso, ele tambm considerado fruto
do desenvolvimento social do pas. O Canad reconhecido como o 17o pas, dentre
todos da OCDE, com uma taxa que consideravelmente alta, acima do Japo e dos
pases europeus ocidentais.
Contribuem para essa medida a mortalidade perinatal, que reflete as condies de

sade e de vida da me, e a qualidade do atendimento pr-natal recebido. Ou seja, se a
me foi monitorada de forma competente por profissionais de sade, se recebeu educa-
o condizente, se os hbitos saudveis foram seguidos, se a preveno de doenas por
imunizao foi feita, se o beb nasceu a termo e foi avaliado corretamente ou se houve
complicaes na gravidez e no parto, ou mesmo durante as primeiras semanas de vida.
Embora o Medicare seja reconhecido pela maioria dos canadenses como um sistema
de qualidade, acessvel, e esteja entre os melhores do mundo, especialistas, governos
e cidados reconhecem alguns problemas a serem enfrentados. Vrios desses problemas
153
fizeram parte da Agenda Nacional de Sade, discutida pelo governo federal e pelas provn-
cias em fevereiro de 2003. Dentre aqueles de carter estrutural devem ser destacados:
a escalada dos custos da assistncia e o declnio da qualidade dos servios;
o corte e o declnio da transferncia dos recursos federais a partir dos anos 1990;
as desigualdades regionais de cobertura do sistema, no atendendo s especifici-

dades populacionais, como, por exemplo, a populao aborgene;
o sistema est centrado em um conceito de sade antigo e insuficiente (medicali-

zante e hospitalocntrico);
os planos das provncias tm problemas de integrao e formas diferentes de

acesso, de cobertura e de compensao/reconhecimento de gastos efetivados pela
populao;
constantes listas de espera para acesso a diagnsticos e tratamentos que utilizam tec-
nologias de ponta, elevando o percentual dos pagamentos diretos (out-of- pocket);
a assistncia a determinadas necessidades relacionadas ao perfil demogrfico e

epidemiolgico da populao ainda no foi garantida para todos, por exemplo,
ateno aos idosos e aos portadores de deficincias mentais;
servios desintegrados e sem apoio de sistemas de informaes reduzem a qualidade

da ateno ao cidado; e
falta de transparncia nas decises sobre a aplicao dos recursos pblicos e sobre
as prioridades teraputicas e de investimentos realizados no sistema de sade.
3.1 A escalada dos custos da ateno sade

Nos mesmos moldes de outros pases industrializados, o Canad enfrenta a questo
da elevao dos custos da assistncia mdica e da sade, o que no significa necessa-
riamente manuteno da qualidade. Parece no haver dvidas, para os canadenses,
sobre a importncia do Medicare, mas h reconhecimento da necessidade de introduzir
mudanas gerenciais e tcnicas na oferta dos servios. A abordagem da mudana, sig-
nificando o aprofundamento da reforma, busca estabelecer uma relao mais favorvel
entre servios ofertados, necessidades atendidas e recursos empregados.
Desse modo, a escolha de oferecer servios mais efetivos e com resultados conhecidos
ganha prioridade. Do mesmo modo, a dimenso mais qualitativa do acesso deve ocorrer
de forma mais equnime, reconhecendo-se as desigualdades existentes e, mais que
154
isso, as especificidades oriundas de grupos diversos, como idosos, pacientes crnicos,

crianas, tabagistas, indgenas, homens e mulheres trabalhadoras, sem perder de vista
a diversidade cultural e de raas sobre a qual o Canad se constituiu como pas.
A discusso dos recursos est sendo ampliada, indo muito alm dos recursos financei-
ros existentes. O centro do debate, centrado na sustentabilidade do sistema de seguros
de sade proporcionada pelo Medicare, est se defrontando com as dificuldades com os
recursos humanos formados, o mercado de trabalho, a carncia de vrios profissionais
de sade em determinadas regies, a inadequao dos conhecimentos educacionais
disponveis na rea e as lacunas tecnolgicas presentes.
As mudanas no sistema, com relao ao modo de ofertar os servios, esto se

processando desde a instalao do Medicare, e, com mais fora, a partir de 1984, com
a aprovao do Canada Health Act (CHA) pelo governo federal. No entanto, notrio
o corte das transferncias federais ao longo do tempo. De fato, a maior parcela dos
recursos tem sido aportada pelas provncias. A discusso em torno de novas taxas e im-
postos para garantir recursos para o setor sade tem variado principalmente em funo
das mudanas de governos. Com a ascenso do partido liberal, na dcada de 1990, os
recursos federais diminuram e houve maior utilizao do uso de pagamentos privados
ou co-pagamentos realizados diretamente pelos usurios.
A escalada dos custos, portanto, tem sua origem em fatores como o envelhecimento
da populao, a utilizao de tecnologias e drogas de ltima gerao, a falta de meca-
nismos de avaliao da qualidade e dos resultados alcanados. A tendncia introduzir
mecanismos de auditoria e controle nos servios e junto aos profissionais que trabalham
nos planos e nos sistemas de seguro, fortalecer a estratgia de ateno primria sade,
introduzir incentivos para a fixao profissional em regies menos desenvolvidas, inclu-
sive com suporte educao continuada, estender a cobertura de servios voltados aos
idosos nas comunidades, dando condies de assistncia aos que tm maior dependncia
e desenvolvendo linhas de apoio e autonomia para os que desfrutam de boas condies
fsicas e mentais.
Os desafios postos para a sustentabilidade do sistema apontam para a restaurao

de relaes cooperadas entre os governos federal, provincial e dos territrios. As prio-
ridades precisam ser pactuadas, mas os gastos devem contar com um fundo estvel,
independente das taxas e dos impostos recolhidos. A nfase nos recursos estveis para
expanso dos seguros e cobertura ampliada nas reas de ateno primria, Home Care
e assistncia farmacutica. Essas so as linhas de expanso do sistema em termos de
prioridades nacionais.
155
3.2 Disparidades internas ao Canad

A despeito do sistema de sade do Canad situar-se entre os melhores dos pases
industrializados, existe uma srie de disparidades que determinam resultados diferentes
na sade dentro do pas. A depender do lugar onde as pessoas vivem, as iniqidades so
reais, ante o acesso aos servios de sade previstos no plano de seguros pblicos.
Essas disparidades refletem o grau de desenvolvimento socioeconmico das regies:

as diferenas demogrficas e culturais, a pobreza, o grau de urbanizao, a densidade
populacional e a composio tnica. Tambm parecem refletir o grau de coeso interna
de determinadas comunidades e o nvel de tolerncia pblica com determinados hbitos
que acarretam riscos sade, tais como lcool, fumo, alm da abrangncia das polticas
de sade estabelecidas localmente.
Desse modo, foroso reconhecer as diferenas nas condies de sade entre as pes-
soas que residem na parte norte do Canad e as que residem no sul e na costa atlntica.
Em recente estudo (CIHI, 2002), observou-se, no extremo, que os habitantes de Nuna-
vit vivem menos 15,8 anos do que os que vivem em Richmond, na Columbia Britnica.
Nunavit tem um dficit de 79 anos de histria e desenvolvimento. Enquanto isso, entre
Vancouver e Richmond, onde o desenvolvimento chegou com uma diferena de 13 anos,
a expectativa de vida difere em apenas trs anos. O Grfico 3 compara as expectativas
de vida entre as provncias e os territrios.
Grfico 3 - Expectativa de vida para diferentes unidades federadas do Canad
Fonte: Canada Informations Health Inquerities (CIHI) 2002
156
A disponibilidade de servios tambm varivel, com menor acesso sendo registrado

no norte do pas. A regio menos povoada, com amplas extenses de terra inabitadas,
praticamente obrigando a busca por oferta de servios ao sul. A cobertura dos servios
baixa, o nmero de profissionais motivados a trabalhar naquelas regies pequeno
diante das necessidades. Os servios de sade e os profissionais esto concentrados nas
cidades de maior densidade populacional e com maiores recursos.
Para contornar essas dificuldades, os canadenses entendem ser importante a ma-

nuteno e o fortalecimento do Medicare. Mesmo entre as provncias desenvolvidas h
diferenas na oferta e no acesso a determinados procedimentos, principalmente cirrgicos
e hospitalares, muitas vezes em desacordo com o perfil demogrfico e epidemiolgico
da populao residente.
3.2.1 Ampliao do acesso e garantia da qualidade

Como previsto na legislao, e aceito por todos, o acesso o ponto-chave do sistema
e deve ser irrestrito. Acesso para a populao significa atendimento onde e quando pre-
cisam. A qualidade vem em segundo lugar porque entendem que o padro de qualidade
s pode ser medido se primeiro for rompido qualquer impedimento ao acesso.
Em geral, as dificuldades de acesso referem-se utilizao de meios diagnsticos

mais sofisticados e modernos, especialistas de algumas reas, cirurgias crticas, como
implantes ou transplantes. As barreiras ao acesso tambm so discutidas a partir das
dificuldades relacionadas s minorias tnicas e aos francfonos.
A discusso do acesso aos meios diagnsticos divide um pouco os especialistas do

sistema e os administradores pblicos. Em verdade, existe a corrente que entende que
os canadenses tm sofrido grande influncia da sociedade americana, na qual o prprio
sistema de seguro incentiva o uso das tecnologias, no necessariamente gerando be-
nefcios ao paciente. Essa corrente defende maior preciso na anlise desse problema.
Ademais, os especialistas de fato reclamam e ganham apoio da populao quanto ao fato
de que o uso de aparelhos de diagnsticos, como ressonncia magntica e tomografia
computadorizada, pode prolongar os anos de vida com deteco precoce de doenas.
Mas o fato que a fila de espera para exames longa e mal administrada, gerando
bastante insatisfao.
O acesso sade tema de tamanha importncia que o governo instituiu a Comission Policy Dialogue on
Acess at Dalhousie University para discutir os problemas e as alternativas para ampliar o acesso e diminuir
as barreiras aos servios.
157
Os resultados tm sido o crescimento do turismo por sade, com o aumento dos

gastos privados e com ressarcimento pelas provncias de exames feitos nos EUA. Da o
problema entrar para a agenda pblica com tal vigor. As cirurgias especializadas tam-
bm enfrentam a mesma discusso, com o agravante de significar muitas vezes morte
para aqueles que no conseguem realiz-las a tempo. No entanto, na melhor tradio
canadense, direito direito, e neste caso precisa de soluo (ASSOCIAO MDICA
CANADENSE DA PROVNCIA DE ONTRIO, 2000).
As propostas relacionadas ao acesso que esto sendo viabilizadas, ainda que de forma
heterognea, pelas provncias incluem:
centralizao das listas de espera com gerenciamento por necessidade e vulnera-

bilidade;
estabelecimento de padres de uso da tecnologia;
educao e informao ao paciente, buscando abertamente discutir o impacto do

exame no seu tratamento; e
treinamento dos mdicos e de outros profissionais para uso mais criterioso da pres-
crio de exames sofisticados.
De outro lado, a discusso da qualidade e de sua garantia cada vez mais invadiu o
espao da clnica, embora com grandes conflitos, dado que a medicina canadense
extremamente liberal at o momento. O sistema de sade at hoje no possui bench-
marks da utilizao de determinadas teraputicas e tecnologias. No existem estudos
com resultados divulgados sobre os benefcios de uma ou outra conduta assistencial.
O conflito entre o administrador dos hospitais e das regies de sade e os mdicos
muito marcado.
As propostas para essas questes de qualidade vinculadas ao acesso incluem:
criar indicadores tcnicos e gerenciais para acompanhamento e anlise da qualidade

do sistema em seus diferentes nveis;
avaliar e monitorar as prticas de sade e a performance do sistema de sade com

transparncia;
disseminar boas prticas clnicas e gerenciais; e
monitorar o sistema canadense em relao a outros pases do mundo, principalmente

os europeus.
As barreiras relacionadas s minorias, especialmente aborgenes e canadenses de

lngua francesa, esto sendo discutidas pela poltica de sade. A barreira da lngua gera
158
uma srie de conseqncias para os profissionais e para os usurios. Em geral, as con-

dutas no so bem entendidas. O mdico generalista no procurado, e as perdas de
tempo com idas e vindas desnecessrias so constantes, elevando o gasto. Alm disso,
no caso das naes primitivas a cobertura de servios muito baixa e a fila de espera
pode demorar meses.
Nessa questo especfica, estuda-se a possibilidade de disponibilizar e estender o

atendimento nas duas lnguas oficiais do pas, como feito em alguns lugares, princi-
palmente vilas.
3.2.1.1 A sade em reas rurais e remotas
A geografia do Canad exerce uma fora negativa sobre os indicadores relacionados

s condies de vida e sade de uma parte da populao do pas. Muitas pessoas vivem
em reas isoladas, onde o acesso a bens pblicos e sociais difcil. Na avaliao do
sistema de sade canadense, as autoridades sanitrias e a populao tm uma opinio
comum a respeito do Medicare: bom para o pas, mas no tem sido bom no mesmo
nvel para quem mora em pequenas comunidades rurais distantes dos grandes centros
urbanos (CPRN, 2001).
As alternativas para promover a ampliao do acesso aos servios esbarram nas difi-
culdades geogrficas e culturais. A populao, principalmente os aborgines, ressentem-se
da forma como a questo vem sendo tratada, em que em geral prevalece a abordagem
centrada nos recursos de remoo (transporte e ambulncias). As manifestaes de
lideranas comunitrias so claras: No basta sustentar a vida de um de ns, preciso
sustentar a vida da comunidade (INUIT TAPIRIIT KANATAMIM, 2002).
A populao que vive em regies rurais e distantes se distribui por todo o pas em
maior ou menor grau. E hoje se pode dizer que as pequenas comunidades esto presentes
em todas as provncias e territrios. Algumas so mais fechadas e outras mais abertas
a culturas externas. No entanto, a diversidade grande, algumas so agrcolas, outras
trabalham com pesca, e as solues tm de ser adaptveis a cada realidade. Mas um
conjunto de questes unifica todas; as condies de sade so piores nas comunidades
distantes, h mais pobreza, baixa escolaridade e menos oportunidades de trabalho e
emprego.
As disparidades presentes nas comunidades rurais e remotas so enormes. E quanto

mais ao norte, mais a situao geral se agrava. Alguns indicadores sanitrios demonstram
claramente a diferena das condies de sade de quem vive na rea rural em relao
159
s condies de quem vive nas reas urbanas. O Centro de Informaes para a Sade do
Canad desenvolveu uma pesquisa sobre os indicadores em 139 regies de sade no pas,
agrupando a populao em trs categorias: predominantemente urbana, intermediria
e rural. Alguns resultados so claros e podem ser vistos na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 - Condies de sade das populaes residentes em reas predominante

urbanas, intermediria e predominantemente rural, Canad 1996
Indicador do status de sade Predomnio Intermedirio Predomnio
urbano rural
Expectativa de vida ao nascer: anos 78.8 77.7 77.0
Mortalidade infantil por 1.000 nascidos 5.1 6.3 7.1
vivos
*Mortalidade geral por todas as causas 657.0 704.8 748.3
*Mortes por doenas do ap. circulatrio 243.4 260.5 269.6
*Mortes por todos os tipos de cncer 181.1 193.0 194.6
*Mortes por acidentes no intencionais 25.9 34.7 45.4
* Taxas por 100 mil habitantes.
Fonte: Statistics Canad, 2001. Pesquisa realizada em 139 regies de sade
Uma questo que concorre ainda mais para aumentar as desigualdades que as pes-
soas das reas rurais, por causa de suas necessidades e da escassez terminam por pagar
diretamente por procedimentos de alto custo e por viagens para outros pontos do pas
para serem atendidas. Freqentemente esperam dias ou semanas para receber apoio do
seguro social local em razo das dificuldades geogrficas. Desde 1990, vrias provncias
inseriram certas abordagens para poder enfrentar o problema das disparidades regionais
internas. As solues mais comuns tm sido financiar o transporte, criar servios mais
sofisticados no centro urbano central da provncia ou territrio e, mais recentemente,
introduzir o Telehealth.
Uma questo de extrema importncia nesse caso a baixa oferta de profissionais de

sade, especialmente mdicos e enfermeiras. Enquanto nos grandes centros urbanos
existem dois ou mais mdicos por 1.000 habitantes, nessas comunidades a mdia man-
O Telehealth uma tecnologia de apoio ao trabalho dos profissionais que se encontram em regies lon-
gnquas do pas. Por meio de uma plataforma de informtica de rede, os mdicos generalistas e outros
profissionais mantm-se em link com centros de especialidades, facilitando diagnsticos e tratamento das
doenas alm de remoo.
160
tm-se em um por 1.000 habitantes nas vilas. Mas a situao chega ao extremo mais
ao norte ainda, onde a populao percorre mais de 100 km para realizar uma consulta
mdica, porque nos territrios de Nunavit, Yukon e Northwest, acima de 70 graus de
latitude, a carncia de mdicos absoluta. Mais de 16 mil pessoas vivem nessas reas
(NG et al., 1999).
As propostas atuais para correo paulatina dessas condies dspares em termos

de sade passam por um conjunto de medidas especficas que envolvem mais recursos.
Os ministros das regies e das provncias que mais sofrem com isso tm insistido nas
seguintes proposies:
ampliar os recursos do Fundo para Ateno a reas Remotas para atrair tanto ser-
vios privados como profissionais de sade que se comprometam com a sade dos
povos de pequenas comunidades rurais e remotas;
utilizar os recursos do mesmo Fundo para mudar a formao de mdicos e enfer-

meiras para que se especializem nos problemas de sade rurais; e
expandir o Telehealth utilizado com sucesso em alguns lugares, atraindo mais

provedores e cuidadores, tendo em vista a possibilidade de suporte dos grandes
centros de pesquisa e de sade do pas.
As dificuldades relacionadas com o acesso em regies remotas so impactadas por

outras medidas tambm objeto da poltica, como por exemplo a expanso da Ateno
Primria, a extenso da cobertura do Home Care em nvel nacional, a expanso da cober-
tura das prescries farmacuticas e de drogas e o gerenciamento da lista de espera.
3.2.1.2 A fora de trabalho em sade
No Canad, 1,5 milho de pessoas trabalham no sistema de sade e de servios sociais

(CIHI, 2000). A enfermagem, incluindo enfermeiras registradas, enfermeiras prticas
licenciadas e enfermeiras psiquitricas, representa 35% da fora de trabalho, enquanto
os mdicos representam 8%. Os demais 57% incluem um espectro amplo de profissionais,
tais como quiroprticos, tecnlogos radiologistas, assistentes sociais e trabalhadores do
tipo home-care workers, os chamados cuidadores. A oferta e a distribuio dos profis-
sionais so muito diferentes entre as provncias e os territrios.
Por causa da falta de renovao da oferta, uma questo que preocupa as autoridades
sanitrias canadenses o envelhecimento de alguns grupos profissionais. Este o caso
da enfermagem, que entre 1991 e 2000 apresentou queda de 8% no nmero de novos
161
registros. A queda no nmero de enfermeiros tem sua origem nas condies de trabalho
e do ambiente de trabalho, nos baixos salrios e no baixo reconhecimento, alm da
inexistncia de incentivos para a qualificao permanente.
As informaes sobre os mdicos indicam diferentes caminhos para se pensar em uma

poltica de sade nos moldes pretendidos pelo Canad. A questo no de crise da profis-
so, mas sim de distribuio, em primeiro lugar. As desigualdades na oferta so grandes
entre as provncias. Entre 1980 e 1993, o nmero de mdicos generalistas por 100 mil
pessoas aumentou de 76,4 para 101,5 (pico mximo), chegando, em 1999, a estacionar
em 94 profissionais, representando um mdico para cada 1.063 pessoas. Enquanto isso,
em 2001 o nmero de especialistas no Canad atingiu seu ponto mximo de 92,7 (ou
seja, um profissional para cada 1.077 habitantes), maior ndice em vinte anos.
Os fatores que contribuem e explicam a oferta desigual entre as provncias incluem o

apelo para a especializao permanente, as demandas clnicas dos servios, o tamanho
pequeno da comunidade, a falta de desenvolvimento, o local da graduao e as condies
de trabalho. Alm disso, a questo do gnero parece interferir na escolha da prtica, por-
que h muito mais mulheres generalistas que homens trabalhando na ateno bsica.
Seguindo experincias internas das provncias e externas, at mesmo em outros pases

da OCDE, tem sido adotada uma linha de atrao para os profissionais com o intuito de
aumentar a oferta de mdicos em reas descobertas. So alternativas voltadas para os
profissionais, com perodo determinado (uso de bolsas, pagamento de moradias por tempo
determinado e renda por captao da clientela). Desse modo, a ida para as regies mais
distantes perde o carter de punio, conforme discutido no passado.
As tendncias e as experincias em nvel local indicam que as mudanas no campo

profissional devem ocorrer na seguinte direo:
o processo educativo dos profissionais est inadequado e preciso estender a ca-

pacitao permanente para todos os que ofertam servios de sade;
as necessidades dos servios devem iluminar as propostas e promover maior vnculo

entre os interesses dos servios de sade e dos centros de educao. As transfor-
maes do sistema exigem outra postura profissional, na qual os saberes tm uma
labilidade muito grande;
o eixo da educao dos profissionais de sade dever ser a promoo da sade e a

preveno das doenas com foco no bem-estar dos indivduos e da populao; e
as delimitaes profissionais, especialmente das enfermeiras, devem ser revistas,

com o objetivo de fornecer maior autonomia profissional.
162
3.2.1.3 Informao e pesquisa
A busca por inovar e promover maior integrao entre os servios de sade, os pro-
gramas e as estratgias adotadas entre as provncias uma das sadas para a melhoria
das condies de sade e para promover maior eqidade no sistema. Muitos pacientes
e usurios reclamam da desintegrao entre os servios, gerando cansativas repeties
sobre suas histrias pessoais, bem como perda de tempo do profissional. Do mesmo
modo, a falta de informaes sobre os procedimentos a serem utilizados ou disponveis
em cada caso uma queixa que une a populao e as comunidades cientficas e de
profissionais.
As recomendaes aqui so para que haja maior automatizao dos pronturios e que
o carto, ou o nmero do carto de registro no sistema, possa fornecer outras informa-
es de interesse, da histria pregressa e das alternativas disponveis para o tratamento.
Parece no haver dvidas de que as rotinas e as regras de atendimento e de referencia-
mento precisam estar mais claras para ambos, quem assiste e quem assistido. Nessa
perspectiva, as propostas atuais objetivam ampliar o esforo no desenvolvimento e no
uso da tecnologia de informaes no sistema de sade. Promover a criao de redes e
bancos de informaes que possam criar maior relacionamento entre os profissionais
de diferentes especialidades e entre estes e a Ateno Primria. Do mesmo modo,
manter acessveis informaes que possam facilitar a tomada de deciso daqueles que
administram o sistema ou os servios, tornando usual as alternativas custo-efetivas de
assistncia sade.
Uma questo crucial no tema das informaes e das redes a expanso da conectivi-
dade entre os servios de sade mais distantes e os centros de assistncia especializados
e de referncia no pas, chamado Telehealth. A garantia desse suporte profissional tem
atrado mdicos e enfermeiros recm-formados para provncias mais distantes dos grandes
centros, situadas ao norte. Pode-se resumir as tendncias na rea de informaes em
sade do Canad nos seguintes pontos:
instituio de registros eletrnicos nos servios de sade, incluindo privacidade e

suporte para as condutas a serem tomadas;
bases de dados integradas entre servios de naturezas distintas (teraputico e

diagnstico);
cadastro de oferta de servios e de profissionais; e
rede de empowerment individual, de acesso populao, na qual as pessoas ge-

renciam seu prprio cuidado com a sade, relacionando-a a seu estilo de vida.
163
A estratgia da informao para melhoria da qualidade da oferta dos servios est

associada constituio de Centros de Inovao para a Sade. Para a grande maioria
dos profissionais envolvidos, a pesquisa essencial para promover uma assistncia custo-
efetiva, produzir inovaes e um sistema de sade sustentvel. Nesse caso, os futuros
centros tero uma agenda para os prximos anos direcionada para as seguintes reas:
salvamentos de emergncia, sade mental, Telehealth, pesquisa de genoma e proteomas,
gerenciamento de doenas crnicas.
3.3 A promoo e a preveno da sade e o papel da ateno primria

Embora a promoo sade e a ampliao da ateno bsica esteja vinculada his-
tria do setor sade no Canad, paradoxal reconhecer a fora que tem o tratamento
individual e tradicional como resposta aos problemas de sade. A agenda da reforma no
pas segue propondo que a Ateno Primria seja o pilar central das mudanas preten-
didas, de forma que se promova a sustentabilidade do Medicare. A perspectiva dessa
abordagem promover uma ateno de maior qualidade, com maior nvel de coordenao
entre os servios a menor custo. Hoje, a APS tem um fundo de um bilho de dlares a
ser repassado s provncias em base per capita, o que fora a adscrio de clientela e
a organizao da ateno bsica e das aes de promoo da sade.
As principais dificuldades para a expanso da ateno bsica residiriam, segundo

Rochefort (2001) e Souza (1999), nos seguintes fatores: predomnio da assistncia
hospitalar e mdica nas provncias e na tradio dos aparelhos formadores; crescente
especializao e auto-regulao da categoria mdica, com limitaes claras do campo
de atuao; fragmentao dos servios e do sistema; o baixo grau de informao dispo-
nvel a respeito dos resultados com a abordagem da APS; e a implantao marginal que
os trabalhos de preveno e promoo tm ante os servios de sade.
A estratgia de Ateno Primria como eixo da ateno tem exigido cada vez mais das
autoridades investimentos em reas diversas do sistema. O Fundo da Ateno Primria,
institudo em 2000, que transferido em bases de adeso pelas provncias, tem sido
executado de forma tmida do ponto de vista nacional. Os projetos desenvolvidos por
centenas de organizaes pblicas ou privadas em todo o pas ainda so caracterizados
como projetos pilotos, o que dificulta a expanso da cobertura populacional. A partir
do acompanhamento desses dois anos de experincia e da necessidade de estender a
cobertura dessa modalidade, especialistas propem aprofundar determinados campos,
como reforo implantao dessa estratgia. Para isso, discutem:
164
a extenso do acesso por meio da oferta da ateno bsica 24 horas, durante os

sete dias da semana, de preferncia onde as pessoas vivem;
o fortalecimento do Fundo para que as experincias exitosas ganhem reconheci-

mento nacional e possam ser ofertadas de forma permanente em todo o pas;
a elaborao de uma plataforma nacional sobre a Ateno Primria, baseada em

quatro princpios a serem assumidos pelos servios de sade continuidade da as-
sistncia; deteco precoce de doenas e incluso no tratamento; mais e melhores
informaes sobre necessidades e resultados; e criao e ou fortalecimento de
incentivos para os profissionais e os servios que participam da APS;
o desenvolvimento de um diagnstico nacional, em dois anos, sobre os obstculos

para a expanso da APS, buscando recolher subsdios para uma poltica unificada
na rea;
a integrao entre preveno e promoo, com foco centrado no tabaco, na obe-

sidade e na necessidade de aumentar as atividades fsicas das pessoas; e
a implementao de nova estratgia nacional de imunizao.
3.4 A ateno domiciliar Home Care

O atendimento na modalidade de Home Care um dos componentes do sistema de
sade que mais tem crescido. Servios que antes eram utilizados e fornecidos em hospi-
tais e clnicas por profissionais de sade deslocaram-se para as residncias. A assistncia
domiciliar inclui um conjunto amplo de procedimentos e tratamentos, desde simples
visitas de follow-up e visitas regulares de monitoramento a idosos at terapias mais
complexas, como dilise e nutrio parenteral. Observa-se que um servio que teve
sua origem na assistncia mdica expandiu-se em face das necessidades demogrficas
e epidemiolgicas.
165
Grfico 4 - Evoluo dos atendimentos hospitalares e de Home Care no Canad
Fonte: Health Canada, 2001
A observao e enquete nacional realizada pela Comisso Romanow identificou

trs campos principais de atuao realizados nas provncias: atendimento profissional
executado por mdicos, enfermeiros, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, dentre
outros; atendimento e suporte para pessoas com algum grau de dependncia ou inca-
pacidade temporria, realizada por cuidadores e familiares; suporte para realizao de
atividades diversas envolvendo o meio ambiente e a sociabilidade realizado por agentes
comunitrios denominados home making. Em contrapartida, tem aumentado o papel da
famlia, dos amigos e dos cuidadores no tratamento de pacientes crnicos em processo
de reabilitao longa.
Torna-se claro que o Home Care uma modalidade ampla, que cobre atividades de
promoo e preveno, substituio teraputica e assistncia temporria a agudos ou
ps-operados. Nessa perspectiva, o impacto de sua extenso alto na melhoria da sade
relacionada aos cuidados assistidos.
A despeito do consenso sobre essas questes, o Home Care no coberto no plano do

Medicare e no est previsto no Canada Health Act (CHA). As provncias e os territrios
tm valorizado e reconhecido sua importncia e includo em seus servios segurados.
Mas isso torna a variao no interior do pas enorme, e a cobertura, pequena, com boa
parte dos gastos sendo efetuada de forma privada por meio de pagamento direto.
As tendncias centrais apontam para a expanso dos servios de Home Care a partir
do atendimento das seguintes propostas:
166
incluso desses servios no CHA, a partir de algumas prioridades da poltica de

sade, como, por exemplo, ateno em sade mental e portadores de patologias
de comportamento, recuperao cirrgica e pacientes em estado terminal;
utilizao de recursos do Seguro Desemprego para dar suporte financeiro aos cui-
dadores e aos familiares, tendo em vista o tempo e os gastos envolvidos;
reconhecimento da ao dos cuidadores por meio de treinamentos;
integrao com a ateno bsica no mbito da Ateno Primria desenvolvida nas

comunidades; e
promoo de mecanismos de integrao e coordenao entre agncias de Home

Care e ateno de alta complexidade.
3.5 Prescrio de drogas e acesso a medicamentos

No incio do Medicare, a prescrio e a utilizao de drogas tinham um papel se-
cundrio, mas hoje elas passaram a ter grande importncia no conjunto do sistema
de sade. A tendncia do futuro que a demanda por drogas e novos medicamentos
aumente, principalmente com o advento da engenharia gentica (MILLER et al., 2002).
Os canadenses devem estar capacitados para prescrever e desenvolver as novas drogas,
principalmente as voltadas para a preveno de patologias genticas. No entanto, os
especialistas advertem que os benefcios das drogas s iro ocorrer se o processo todo
for bem gerenciado, ou seja, se a prescrio for integrada ao sistema de atendimento e
se os custos puderem ser garantidos de modo que a utilizao se d da melhor maneira
possvel.
Os problemas em torno da poltica de medicamentos no Canad, que demandam

ao governamental, podem ser resumidos em trs pontos: o alto custo das drogas e a
crescente elevao dos preos ao consumidor; a cobertura desigual e irregular oferecida
em alguns planos provinciais e de seguradoras privadas; e a abordagem perifrica do
tema no mbito do sistema de sade, mantendo-se a prescrio de drogas desintegrada
dos procedimentos clinicamente aceitveis. Vale destacar que como a cobertura de
medicamentos no faz parte do Medicare, como poltica inserida na agenda do CHA, as
abordagens e as condutas teraputicas ficam margem do sistema.
Os nmeros sobre a utilizao de medicamentos no pas so considerados significa-

tivos e representativos da necessidade de interveno e regulao do estado. A cada
ano so feitos 300 milhes de prescries de medicamentos, significando uma mdia
167
de dez prescries por habitante. Com isso, as famlias tm despendido um valor em

torno de um mil e duzentos dlares canadenses com drogas, o que considerado alto,
como mdia, mas com certeza no reflete o gasto de pessoas portadoras de doenas
crnicas e degenerativas, em que o custo consideravelmente mais elevado. Segundo
a Canadian Pharmacists Association (CPA), em relatrio tcnico escrito para a Comisso
Romanow, as drogas tm um custo alto, o que impacta nos gastos das famlias, mas um
fator importante o uso incorreto de muitas delas, inclusive os erros de prescrio
(CPA, 2001).
As disparidades entre as provncias e os territrios no que se refere cobertura com

assistncia farmacutica grande. O sistema muito fragmentado e diferenciado em
cada parte do pas. Em grande parte, varia em funo da renda das pessoas, do tipo de
trabalho que elas tm e do local onde vivem. Isso determina o acesso a mais ou menos
produtos farmacuticos.
Alguns planos provinciais so mais amplos e cobrem boa parte das prescries, outros
so mais focados em determinados grupos, como idosos e desempregados. Alm disso,
tambm existem provncias que estabelecem um teto de cobertura e outras adotam o
co-pagamento, que podem ser deduzidos, em parte, do imposto de renda.
Segundo a CPA, as provncias do Atlntico tm uma cobertura menor que as do resto

do pas. Enquanto as provncias mais industrializadas tm uma cobertura mais ampla,
vinculada aos planos de empresas, as menos desenvolvidas deixam essa questo nas
mos dos seguros privados.
Essa variabilidade impe limites claros questo da portabilidade desses benefcios

entre as provncias. Em geral, as mudanas de provncias geram perdas de coberturas,
e o tempo de espera alto para entrar no novo plano. Alguns governos sinalizam que
a questo da cobertura com assistncia farmacutica tem sido um fator que inibe a
mobilidade no Canad (APPLIED MANAGEMENT et al., 2000b).
168
Grfico 5 - Gastos com cobertura de prescrio de drogas, por fonte de financiamento,

1999
A cobertura das prescries de drogas ocorre por um mix pblicoprivado. A maioria

dos custos coberta por planos do tipo seguro empresa, portanto vinculada ao emprego.
Em geral, as provncias e os territrios subsidiam os custos com a assistncia farmacutica
para seus residentes, principalmente idosos e dependentes do seguro social. O governo
federal cobre os custos de drogas das naes aborgenes (First Nations e Inuiit), por meio
do Programa de Benefcios No Assegurados, para os medicamentos que no possuem
cobertura dos planos das provncias e dos territrios. Ademais, cobrem todas as despesas
com farmcia das foras armadas e dos veteranos de guerra. Segundo dados do Canadian
Institute for Health Information (CIHI, 2002a), em 1999 a combinao pblicoprivado
configurou-se da seguinte forma:
os planos privados cobrem aproximadamente 34% ($ 3.4 bilhes) dos custos das
prescries de drogas;
o pagamento individual dos canadenses foi de 22% ($ 2.3 bilhes) para cobrir des-
pesas com medicamentos; e
os planos pblicos cobriram aproximadamente 44% ($ 4.4 bilhes) dos custos das
prescries.
169
Esse quadro mantm-se estvel desde 1985 e demonstra que pequena parcela da
populao tem cobertura completa dos gastos com assistncia farmacutica. O gasto
vem se elevando substantivamente em 1981 foi gasto US$ 1,3 bilho com frmacos
que representou 5,8% do total de despesas. Em 2001, a percentagem havia dobrado e
os gastos alcanaram a soma de US$ 12,3 bilhes, representando 12% dos gastos em
sade. Aqui um fator preponderante o nmero de novas drogas lanadas a cada ano
no mercado, muitas vezes com efeitos similares s j existentes, mas com um preo
comercial muito maior.
Essa situao associada tendncia constante da elevao dos preos tem represen-
tado para os canadenses uma falha em seu sistema de proteo social e de cidadania. A
presso dos conselhos comunitrios e profissionais e da indstria farmacutica grande.
As reivindicaes de diferentes grupos, envolvendo os diferentes nveis de governo, tm
se inclinado para as seguintes perspectivas: garantir acesso eqitativo para todos os ca-
nadenses no uso dos medicamentos prescritos, independentemente do local de moradia;
garantir a qualidade e a segurana das novas drogas e administrar e conter custos.
As propostas para melhoria do acesso aos medicamentos tm girado em torno da

integrao entre consulta mdica e prescrio, significando, portanto, que a cobertura
com medicamentos deveria fazer parte do rol de servios segurados pelo CHA, tornan-
do o acesso universal. No entanto, sabe-se que os custos seriam estupendos com essa
abordagem. A proposta dever ocorrer de forma gradual, e as prescries sero cobertas
paulatinamente.
A viabilidade para constituir o projeto de longo prazo est sendo construda entre os
diversos Ministrios de Sade das provncias e o governo federal a partir das seguintes
propostas:
expandir gradualmente o atual Fundo de Assistncia Farmacutica com o intuito

de diminuir as disparidades entre as provncias e os territrios;
criar uma Agncia Nacional de Medicamentos para avaliar as velhas e as novas

drogas, negociar com a indstria e com o mercado, limitar prescries, legislar a
favor do consumidor e do sistema de sade;
criar, em processo intergovernamental, um formulrio nico de prescrio nacional,

correlacionando diagnstico e prescrio;
criar um novo programa de apoio aos pacientes crnicos sobre o uso das drogas de
longa durao, buscando inform-los das questes envolvidas e das novas desco-
bertas;
170
desenvolver parmetros de uso das drogas por patologias a partir de avaliao de

estudos com coortes extensas e resultados averiguados; e
revisar a Lei da Proteo de Patentes do Canad, que impede o acesso a muitas

drogas de forma mais rpida e com menos custo.
4. Consideraes finais
O Canad, a partir dos anos 1940, iniciou um processo de ampliao dos direitos
sociais, marcadamente centrado pela interveno do Estado. Os princpios de solidarie-
dade e justia so escolhidos como pilares de sustentao social e de desenvolvimento.
O modelo pelo qual se orientou, segundo Ferrera (1993) e Theret (2000) foi o europeu,
mais especificamente o modelo de Welfare do Reino Unido. As bases so, portanto,
universalistas.
A expanso do sistema de proteo social ocorreu at a dcada de 1970, e pode-se

dizer que foi mantida at meados dos anos 1980. A crise fiscal, aliada retomada do
poder pelo partido conservador, a partir de 1985, teve repercusses imediatas, no que
diz respeito retrao dos recursos federais para a sade. Mas possvel dizer que o
sistema tem suportes sociais e culturais bastante slidos. Os perodos de retrao foram
seguidos de alguma alternativa, ainda que distinta da anterior, para a manuteno do
seguro nacional de sade. Observa-se, ainda, que mesmo em perodos de crise econmica
as medidas legais ainda seguem direcionadas a favor do carter pblico, equnime e
universal do sistema, tornando muitas vezes a leitura do modelo contraditria.
A questo da sustentabilidade do sistema est diretamente relacionada s tenses

entre as necessidades crescentes de conteno dos custos do sistema, associada s novas
reivindicaes para ampliao da cobertura do seguro pblico e s exigncias cada vez
maiores de aumento dos recursos provinciais no gasto pblico em sade. Ela aponta para
as questes de longo prazo relativas ao futuro do sistema de sade canadense.
As concluses do Relatrio Romanow ressaltaram que o sistema canadense sus-

tentvel no longo prazo se for preparado para mudanas, isto , se os servios forem
reorganizados para alcanar as necessidades e se o financiamento for adequado, estvel
e previsvel. O balano entre necessidades, servios e recursos depende, em grande
parte, de um novo pacto entre provedores, hospitais e autoridades federais, provinciais
e territoriais.
Em plena crise fiscal nos anos 1980, aprova-se uma lei para coibir as provncias que vinham praticando o uso
de taxas, ou co-pagamentos individuais por determinados servios ou procedimentos de sade.
171
H razovel consenso sobre a ampliao da cobertura do seguro para servios de longa

permanncia e atendimento domiciliar, bem como para maior cobertura das prescries
de medicamentos, a manuteno do financiamento pblico e do sistema de pagador
nico provincial, como forma eficiente de conteno dos custos. Alm disso, h uma
percepo crescente da necessidade de incorporao de novos modelos de ateno
sade que enfatizem a promoo e a preveno de doenas, sem prejuzo da qualidade
dos servios assistenciais tradicionais.
Um Conselho de Sade que envolva as autoridades federais, provinciais e territoriais

deve ser criado para facilitar a cooperao entre os entes governamentais e fortalecer as
lideranas da sade. Esse Conselho tem como objetivos principais: estabelecer indicadores
comuns para mensurao do desempenho do sistema; coletar as informaes necessrias
e tornar pblico os esforos de melhoria de qualidade, acesso e resultados do sistema
de sade; coordenar as atividades de avaliao da incorporao tecnolgica.
H previso de ampliao de recursos federais e criao de fundos especficos

transferidos com base per capita: transferncias para ateno primria; transferncias
para assistncia domiciliar; transferncias para medicamentos especficos. Ressalta-se
a resistncia das provncias mais ricas em adotarem formas de transferncias federais
diferentes da base per capita.
No Canad, o valor atribudo pela populao ao sistema de sade e aos compromis-

sos firmados no Canada Health Act tem significado um ponto altamente positivo para a
realizao de mudanas com base na participao e na opinio pblica. A despeito das
crises e da escassez de recursos, o povo segue afirmando os princpios de solidariedade,
justia e eqidade como valores que devem permanecer na sustentao do sistema de
sade. Esses valores e a importncia vinculada ao Seguro Nacional de Sade permeiam
toda a sociedade.
Embora Ferrera discuta que o Medicare canadense poderia ter-se firmado de forma
mais ampla desde o incio, chama a ateno sua manuteno, reafirmada em diversos
momentos da histria do pas nas ltimas dcadas. A proximidade americana interfere
sem dvida e tambm incide sobre os gastos, principalmente no que diz respeito
presso do apelo tecnolgico, gerado pelo complexo mdico-industrial americano. No
entanto, especialistas afirmam que as tendncias at o momento so de individualizao
do sistema (REINHARDT, 2002).
Vale notar que a questo da Accountability, relacionada ao direito dos cidados de saberem como o sistema est sendo
administrado, financiado e prestado, tem merecido grande destaque nas discusses sobre a reforma do sistema. Em ltima
anlise, reafirma o dever dos governos federal, provincial e territorial de manterem os cidados informados sobre o destino
de seus tributos e sobre os benefcios alcanados.
172
Abraar o modelo tecnolgico americano poderia significar justamente a quebra do

direito ao acesso universal e sem barreiras do sistema. O dilema est posto, na medida
em que os opositores apontam que a regulao do acesso, via mdico generalista e con-
trole do gasto em tecnologia mdica, fere o princpio da livre escolha, trao da medicina
liberal dominante no Canad.
O forte poder da categoria mdica est presente nos dois pases e os mdicos tm
participado ativamente das reformas polticas no setor sade, muitas vezes se impondo
como um obstculo comum s mudanas ou inovaes, dado o seu trao corporativo.
No Canad, os mdicos representam em torno de 8% da fora de trabalho em sade, o
que perfaz uma mdia de 2,1 mdicos por 1.000 habitantes.
A distribuio geogrfica de especialistas tem sido um problema permanente entre

os pases. Os mdicos interessam-se por grandes centros urbanos e lugares desenvolvi-
dos. Nesse sentido, zonas rurais, remotas, onde a pobreza maior, a cobertura desses
servios profissionais mais baixa. No Canad isso visto como um dos problemas do
sistema que pesam nos indicadores indesejveis da regio Norte do pas. No entanto,
uma vantagem que o Canad tem sobre outros pases refere-se ao fato de a fonte finan-
ciadora e pagadora principal ser o governo. O governo predominante na contratao
de pessoal e estabelece por meio de negociao com as associaes profissionais o preo
dos servios, em geral por perodos de dois a quatro anos.
A heterogeneidade populacional, com diversas etnias, e a crescente demanda por

autonomia de Quebec, em torno da defesa da populao que fala francs, tem alimentado
o debate dos socilogos e dos antroplogos sobre o futuro do pas. O grande desafio do
Canad ser manter sua unidade territorial e poltica, dizem alguns. A despeito disso, a
unidade contra a influncia americana na cultura do pas tem crescido, e um tema atual
na literatura do pas a defesa da tica canadense sobre a americana, principalmente
quando se trata do sistema de proteo social criado no pas.
As reformas no Canad tm sido monitoradas pela populao e seus representantes,

e a demanda por accountability foi incorporada recentemente agenda pblica como
compromisso do governo em troca de maior unidade das polticas nacionais. Parece-nos
que as diferenas principais sobre o sistema de sade situam-se nas estratgias utilizadas
para a conteno de custos e a melhoria do acesso: enquanto no Canad os encargos
recaem sobre as provncias, que mediante uma demanda crescente esto ampliando os
servios de ateno primria, home-care, hospital-dia, e estendendo as campanhas de
promoo e preveno, sem abrir mo de seu papel de regular e financiar o setor, em
outros pases a opo por um pacote mnimo de servios que possa atender a todos.
173
Alm disso, a utilizao das chamadas terceiras partes, ou empresas para a administra-
o das unidades mais complexas, faz-se presente e representa um ator importante nas
negociaes, alm dos mdicos. Nesse ponto, o governo federal e provincial canadense
mantm a administrao no mbito pblico, ainda que se reconhea a existncia de di-
ferenas internas na conduo da gesto, no qual, por exemplo, Quebec e Saskatchewan
so mais public-oriented, e Ontrio, mais private-oriented. A garantia da natureza pblica
e universal mantida pela forma nica de financiamento, que por sua vez est atrelado
ao cumprimento dos cinco princpios do Ato inscritos no CHA de 1984.
174
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177
Captulo 5
Financiamento e desenho institucional no
setor sade nos Estados Unidos da Amrica
Jos Mendes Ribeiro
Pesquisador titular, Ensp/Fiocruz.
1. Introduo
A assistncia sade nos EUA, ao contrrio da maioria dos pases desenvolvidos, ca-
racteriza-se por elevada participao do seguro privado no financiamento dos servios,
embora a participao governamental seja substantiva e componha um importante mix
com o setor privado. Os programas pblicos esto concentrados no sistema Medica-
reMedicaid, embora existam programas federais voltados a segmentos como veteranos
e populaes indgenas. O Medicare um programa financiado pelo governo federal,
voltado para a populao idosa, acima de 65 anos de idade, e para incapacitados per-
manentes. Existe participao financeira dos associados (elegveis) conforme o padro
de utilizao dos servios. A cobertura hospitalar, de modo geral, representa um direito
decorrente de impostos pagos pelos assalariados para o seguro social. Com relao aos
demais servios, o grupo formado pelas despesas com mdicos, tratamento extra-hos-
pitalar, entre outros, coberto por prmios mensais dos associados e aportes federais
anuais. Existem ainda abatimentos fiscais anuais pelas despesas mdicas efetuadas. Os
mdicos podem cobrar dos pacientes no Medicare acima da tabela negociada, e muitos
associados compram seguros complementares para cobrir esses gastos adicionais, cujas
despesas geram tambm abatimentos fiscais. O Medicaid, focalizado na populao pobre,
definida por testes de meios, financiado e administrado pelos governos estaduais (com
menor participao federal). Os critrios de elegibilidade e padro de implementao
diferem bastante entre os estados da Federao. Os mdicos credenciados, neste caso,
no cobram acima de tabelas preestabelecidas.
Recente reforma setorial concentrou em uma nova agncia federal, Centers for Me-
dicare and Medicaid Services (CMS), a regulao da indstria de ateno sade e dos
programas e das aes governamentais com ramificaes em nveis estaduais, locais e
Means tests so prticas comuns nos EUA para definir o acesso aos programas sociais. Seus parmetros
variam de acordo com os estados e as polticas, mas em comum buscam caracterizar a situao de pobreza
dos possveis beneficirios no sentido de garantir a focalizao destas polticas.
179
tribais. Muitas dessas funes estavam anteriormente a cargo da Health Care Financing
Administration.
As estruturas administrativas e regulatrias norte-americanas so bastante com-

plexas em funo de duas caractersticas principais. Uma delas diz respeito ao carter
federativo do pas, onde muitas das estruturas do governo federal so reproduzidas nos
demais nveis de governo e se somam (ou se superpem) s agncias estaduais prprias.
Outra diz respeito ao carter misto do sistema de sade, no qual estruturas de mercado
(agentes e associaes) e agncias governamentais operam em ambientes de cooperao
e/ou de competio, compondo um quadro regulatrio altamente complexo.
Na medida em que cada administrao estadual (e outras locais) possui autonomia

para estruturar um regime regulatrio especfico, uma descrio detalhada de todo o
mosaico de agncias foge aos objetivos deste texto. Apenas a ttulo de entendimento
desses arranjos, o federalismo norte-americano contempla um amplo rol de unidades
governamentais de carter nacional, estadual, tribal e outros nveis locais, com distri-
buio de autoridade que mimetiza a esfera federal e monta a cerca de 86.700 unidades
administrativas. Na rea da sade, apenas com relao a unidades gestoras de programas
de sade pblica, so contabilizadas cerca de 3 mil agncias ou departamentos especia-
lizados com autoridade e capacidade de prover e/ou regular servios e aes nesta rea.
Alm disso, governos estaduais e locais vm assumindo responsabilidades crescentes na
rea da sade pblica sem desfrutar adequadamente de autoridade e de recursos para
o pleno desenvolvimento desses programas (TURNOCK; ATCHINSON, 2002).
A estrutura governamental federal tem com o ente executivo central o US Depart-

ment of Health & Human Services (HHS), o qual contempla um rol de 12 organizaes
que funcionam em modelo de agncia, de forma semelhante ao que no Brasil se designa
como autarquia. As principais so: Administration for Children and Families; Administra-
tion on Aging; Agency for Healthcare Research and Quality; Agency for Toxic Substances
and Disease Registry; Centers for Disease Control and Prevention; Centers for Medicare
and Medicaid Services; Food and Drug Administration; Health Resources and Services
Administration; Indian Health Service; National Institutes of Health; Program Support
Center; Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
De especial interesse para a anlise do financiamento de servios de sade e do

regime regulatrio a agncia federal e seus centros, que atualmente coordenam os
grandes programas federais e as parcerias com governos estaduais e locais Centers for
Medicare and Medicaid Services (CMS). A estrutura central, dividida em departamentos,
180
segundo especializaes e funes, apresenta forte presena nos estados por meio de
dez escritrios regionais.
Neste captulo, so discutidos alguns dos problemas regulatrios observados nos

sistemas de ateno sade dos EUA e as tendncias em termos organizacionais e de
financiamento. Os tpicos apresentados so (i) aspectos conceituais: regulao, servios
e mercados de sade; (ii) formao histrica do sistema de sade norte-americano; (iii)
estrutura empresarial de servios de sade; (iv) financiamento setorial; (v) reforma
Clinton e agenda poltica setorial; (vi) estratgias de reduo de custos de transao;
(vii) consideraes finais.
2. Aspectos conceituais: regulao, servios e mercados em sade

A literatura sobre a ateno sade nos Estados Unidos da Amrica (EUA) fortemente
marcada pelos diferentes regimes regulatrios decorrentes do padro de federalismo,
da dinmica e da diversidade dos mercados setoriais, dos efeitos dos programas gover-
namentais e do amplo leque de arranjos, que variam desde a auto-regulao stricto
sensu at a regulamentao estatal direta. Mais do que os demais grandes sistemas de
sade observados no mundo, nos EUA a proviso de servios de sade majoritariamen-
te efetuada por agentes privados, financiados ou no por recursos pblicos. A prpria
literatura sobre regulao revela nfases distintas sobre as dimenses polticas e eco-
nmico-financeiras (gastos pblicos, custos da ateno) ou sobre o comportamento de
indstrias ou de servios.
Em linhas gerais, problemas regulatrios so abordados, especialmente na economia

industrial, segundo trs tipos principais de restries: informacionais, transacionais e
poltico-administrativas. As restries de carter informacional apresentam duas formas
comuns e amplamente conhecidas como risco moral (moral hazard) e seleo adversa
(adverse selection). O risco moral diz respeito a variveis endgenas no observadas
plenamente pelos reguladores. As empresas tomam decises sobre preos e qualidade
baseadas em critrios prprios. A seleo adversa caracteriza-se por variveis exgenas,
que so mais bem conhecidas pelas empresas do que pelos reguladores (LAFFONT; TIRO-
LE, 1993). A seleo adversa expressa-se de modo intenso no jogo regulatrio quando
empresas controlam o fluxo das informaes e orientam os reguladores em direes de
seu interesse ou os sobrecarregam com excesso de informaes de processamento difcil.
A estrutura central do CMS inclui escritrios de apoio ao administrador geral e centros especializados, dentre
os quais um para a gesto do Medicare e outro para o Medicaid. Os escritrios regionais esto sediados nas
cidades de Boston, Nova York, Filadlfia, Atlanta, Dallas, Chicago, Kansas, Denver, So Francisco e Seattle.
181
Em ambas as situaes, os reguladores encontram dificuldades em obter as informaes

adequadas ou em entender os movimentos e os interesses das empresas, o que implica
o melhor conhecimento das empresas sobre os aspectos tecnolgicos do setor do que
os agentes reguladores.
Restries de caractersticas transacionais dizem respeito natureza dos contratos

e crescem medida que os fatores passveis de intervirem na relao contratual sejam
pouco previsveis e de formulao difcil (LAFFONT; TIROLE, 1993). O impacto dos custos
transacionais , portanto, mais intenso em setores de elevada densidade tecnolgica.
Por sua vez, ao tratar o contrato como incompleto, as teorias de custos transacionais
do menor nfase aos efeitos das falhas informacionais, as quais so mais tpicas de
teorias dos contratos completos (WILLIAMSON, 1985, 1996).
As restries de carter administrativo e poltico envolvem aspectos institucionais do

jogo regulatrio. Laffont e Tirole (1993) destacam elementos como limitao do escopo
da regulao (que afasta setores e indstrias correlatas ou associadas s empresas con-
troladas); limitao no uso de instrumentos; limitao no horizonte de tempo; aspectos
vinculados aos procedimentos (como modo de coletar informaes ou empresas). As
restries polticas so evidentes e dizem respeito ao sistema poltico de cada pas e aos
interesses especficos de polticos em determinado setor regulado da economia.
O enfoque microanaltico e organizacional adotado por Williamson (1985, 1996) ao

tratar dos custos de transao orienta os estudos sobre regulao e as interaes entre
agentes para o campo multidisciplinar da economia, do direito e da administrao. me-
dida que bens e servios se diferenciam em termos tecnolgicos e aumentam as incertezas
contratuais, mecanismos de governana so introduzidos pelos agentes para controlar
essas incertezas e orientar escolhas cuja racionalidade no pode ser completa.
Dessa forma, as teorias de custos transacionais submetem os problemas de assimetrias

informacionais s lgicas embutidas em contratos e nas estratgias das empresas em
economizar os custos a envolvidos. A transao em questo definida pela existncia
de uma interface tecnologicamente separvel envolvendo a transferncia de bens ou
de servios. Nesse sentido, lida com explicaes fora do padro neoclssico e envolve
os custos comparados de planejar, adaptar e monitorar a execuo de tarefas sob es-
truturas de governana alternativas. Sob a influncia de abordagens behavioristas (a
natureza humana como ela ), busca-se determinar se as transaes esto organizadas
no interior da empresa (hierarquicamente) ou entre empresas autnomas (por meio de
mercados) tudo dependeria dos custos de transao. A nfase na determinao ex-
clusiva dos mercados como elemento principal de coordenao econmica atenuada
182
por Williamson e inclui a dinmica interna das empresas como fator de coordenao e
ambiente decisrio primordial.
Embora as teorias de custos transacionais sejam fundamentalmente orientadas para

os setores industriais, assim como as principais teorias regulatrias contemporneas,
diversos fundamentos e orientaes gerais tm sido aplicados aos servios e a suas em-
presas, incluindo a ateno sade nos EUA (APPLEBY; SMITH, 1994; FLYNN; WILLIAMS,
1997).
O principal fundamento quando se consideram mercados em sade diz respeito aos

padres de racionalidade. A literatura sobre mercados em servios de sade enfatiza os
aspectos informacionais, as assimetrias entre agentes e suas estratgias. Nesse jogo,
risco moral e seleo adversa seriam condies endmicas objetivas. No entanto,
como assinala Williamson para os contratos de maior complexidade no setor industrial,
e como uma tendncia a setores cada vez mais amplos da economia, a racionalida-
de limitada, amarrada (bounded rationality). A impossibilidade de obteno de
informaes completas e de seu processamento mental adequado pelos indivduos
coloca em relevncia os mecanismos de governana no mbito dos contratos. Dessa
forma, assimetrias informacionais podem ser manejadas como atritos, assim como
as condies oportunistas. Esses fatores inerentes s relaes contratuais podem ser
manejados mais adequadamente por mecanismos contratuais que incluam arbitragem,
reviso de deciso, flexibilidade contratual e outros fatores de atualizao e adaptao
de decises. O balano entre maiores ou menores custos de transao seria o principal
fator a orientar a soluo organizacional decorrente da relao entre agentes. Caso a
integrao vertical e a incorporao empresa reduzam o atrito, a hierarquizao
institui-se como soluo. Caso os problemas de dficit de incentivos inerentes s relaes
internas s empresas e s grandes organizaes sejam elevados, como bem expressam
as teorias principal x agent, a boa governana contratual pode orientar solues como
terceirizaes e contratualizao direta entre empresas ou indivduos. Nesta abordagem
institucionalista, os problemas associados informao pertencem principalmente aos
clculos institucionais determinados pelos custos transacionais. A dimenso contratual
define a estrutura organizacional e as relaes entre indivduos e empresas. Nesse enfo-
que, as agncias reguladoras devem reduzir o atrito observado nos contratos, reduzir
seus custos e facilitar as relaes econmicas.
A experincia regulatria internacional recente enfatiza temas que podem ser con-
siderados a partir de mecanismos institucionais de economia contratual, e o papel das
agncias reguladoras deve ser considerado a partir de um amplo leque de intervenes que
183
repercutem sobre a difuso das informaes e o favorecimento de ambientes contratuais

dinmicos. O debate regulatrio do final do sculo XX foi marcado pelas privatizaes
em setores industriais, especialmente em monoplios naturais e de infra-estrutura, em
que as agncias reguladoras uma soluo antiga foram revalorizadas, especialmente
a partir da experincia britnica de reformas.
A reforma envolve um substantivo redirecionamento dos mecanismos de controle

e o carter progressivamente poltico e singular dos modelos regulatrios. A moderna
reforma regulatria comeou nos Estados Unidos nos anos 1970, atingindo setores como
telecomunicaes e linhas areas, e expandiu-se por todo o mundo, incluindo os pases
do leste europeu e a antiga Unio Sovitica. Na Gr-Bretanha, as indstrias dos anos
1980 representavam monoplios estatais, e, ao longo da reforma, mercados foram libe-
ralizados, indstrias reestruturadas e novos mtodos e instituies reguladoras foram
criadas. Muitas iniciativas reduziram controles burocrticos e interveno estatal. A
desregulamentao radical fez parte das estratgias orientadas ao mercado, exaltando
seu potencial auto-regulador.
No entanto, as reformas em etapas seguintes buscaram redirecionar e especializar as

funes de Estado. O conjunto de leis e normas dispersas pelo conjunto das instituies
pblicas foi progressivamente realocado para agncias regulatrias, enquanto maior
volume de atividades foi efetivamente delegado ou devolvido ao mercado. Estruturas
intermedirias caracterizando modelos de uma auto-regulao vigiada foram desenvol-
vidas. De modo geral, as instituies pblicas preservaram o monoplio coercitivo e as
iniciativas polticas ao longo do processo reformador.
O modelo agncia, influenciado pelas solues britnicas para setores monopolsticos,

tornou-se exemplar. A reforma regulatria britnica enfatizou a competio e o controle
tarifrio por essas agncias, aproximando os controles sobre monoplios naturais de
esquemas reguladores similares ao utilizado para a telefonia, conhecido como RPI X.
Este modelo buscou eficincia alocativa e produtiva pelo controle sobre as diversas for-
mas de captura pelos agentes econmicos. A firma submetida ao RPI X deve assegurar
que uma mdia ponderada de aumento de preos em um ano no exceda o aumento
percentual no ndice de preos (Retail Prices Index), decrescido de um fator X exgeno
firma entre os anos de reviso de preos (ARMSTRONG et al., 1995).
Em que pese tais inovaes envolvendo reestruturao do aparelho de Estado, muitas

iniciativas de auto-regulao foram implementadas, mantendo a competio regulao
governamental e auto-regulao. Igualmente, esquemas regulatrios intermedirios
buscaram combinar tais orientaes e criar solues especficas para cada nao e cada
184
ramo da indstria ou de servios. Esses modelos so alternativas ao universalismo estatal

(vulnervel captura e de baixa flexibilidade) e desregulao, ao laissez-faire ou
auto-regulao plena (sujeitas s imperfeies de mercado). De modo geral, os esquemas
regulatrios mais atraentes combinam estratgias diferenciadas e individualizadas que
enfatizam a incluso de grupos interessados no processo decisrio, a induo a condutas
responsveis pelas empresas ou organizaes semipblicas e a maior especializao das
agncias estatais para focalizar a interveno normativa stricto sensu. Evidncias suge-
rem que uma boa poltica regulatria combina necessariamente aspectos da regulao
estatal com a auto-regulao. A regulao responsiva ao mercado na medida em que
diferentes estruturas conduzam a graus e formas diferenciadas de regulao, envolvendo
a delegao consciente de certas funes regulatrias. O modelo sugerido por Ayres e
Braithwaite (1992) focaliza dois aspectos interligados: o escalonamento e a delegao.
A implementao de graus variados de interveno estatal configura uma pirmide com
uma base ampla centrada na persuaso (na qual ocorre a maior parte dos eventos), e,
medida que agentes exploram a delegao estatal (por captura, descumprimento de
regras ou acordos), o regulador sobe na escala punitiva, desde advertncias escritas,
passando por penalidades civis, criminais, suspenso de licenciamento at sua prpria
cassao, no pice em que ocorre a minoria dos eventos. A poltica implica explicitar
aos agentes a capacidade e a inteno do regulador em escalonar sua interveno.
Quanto ao grau de autonomia conferido aos mercados, a base da pirmide envolve a
auto-regulao, e a escala cresce em interveno estatal (por camadas e nmero cada
vez menor de casos) desde a auto-regulao controlada, regulao central com punies
adaptadas ao caso e, por fim, na regulao central com aplicao de normas universais
e penalidades fixas pelo regulador. Com relao delegao, a principal estratgia
reside no multipartismo e visa a fortalecer a cooperao no jogo regulatrio e a inibir
a captura e a corrupo.
A anlise do jogo regulatrio e das relaes entre governos e mercados no setor sade
deve ser considerada a partir dos conceitos anteriormente descritos e que se mostram
teis para a compreenso do sistema de ateno sade nos EUA.
185
3. Formao histrica do sistema de sade norte-americano

Desde o incio do sculo XX, a assistncia sade fragmentada nos EUA. Os su-
cessivos arranjos (reformas incrementais) responderam a interesses de grupos sociais
e consolidaram situaes que, ao longo de oito dcadas, vm bloqueando estratgias
reformadoras de carter sistmico e unitrio (Kirkman-Liff, 1998). No incio do scu-
lo XX, os grupos de maior renda eram atendidos por mdicos particulares e hospitais
privados sem fins lucrativos mediante pagamentos efetuados pelo desembolso direto.
Grupos de renda mdia tendiam a rejeitar os servios pblicos, no possuam seguros
e ficavam vulnerveis aos efeitos do desembolso direto das despesas. Outros grupos de
renda mdia eram cobertos pelos primeiros seguros individuais ou programas mantidos
pelos empregadores. As camadas de baixa renda utilizavam hospitais e clnicas pblicos,
onde eram atendidos por equipes de estudantes de medicina.
As seguradoras e os planos Blue Cross e Blue Shield, desenvolvidos mais adiante, na

dcada de 1930, praticavam taxas uniformes para todos os associados e serviam de opo
s camadas mdias. Essa configurao j evidenciava um subsdio das grandes para as
pequenas empresas e dos jovens para os idosos, conforme as regras de rateio.
O financiamento de planos pelos empregadores sofreu uma forte expanso durante

a Segunda Grande Guerra em funo do congelamento de preos e salrios. Nessas
condies, os benefcios pagos no foram considerados renda, o que representou um
elevado subsdio pblico, favorecendo empresas, assalariados e seguradoras. Os sindi-
catos tinham forte interesse nesse tipo de barganha por favorecer a adeso de filiados.
No conjunto, esses subsdios inauguraram uma rede complexa de interesses consolidados
que impediriam reformas unitrias nos EUA (Kirkman-Liff, 1998).
Na dcada de 1960, ocorreu uma importante interveno governamental no setor

sade, por meio da criao em 1965 dos programas Medicare (governo federal) e Medi-
caid (governos estaduais). Esses programas eram compatveis com os seguros privados
e preservaram inicialmente o sistema de pagamento por servio (fee-for-service). Esses
novos programas tambm envolveram interesses que se consolidaram ao longo das dcadas
seguintes. No Medicare, a elegibilidade uniforme (idosos, invlidos), e a titularidade
definida pelo pagamento do seguro social. A prestao de servios feita principalmente
por seguradoras contratadas pelo governo federal. No Medicaid, a elegibilidade varia
conforme cada unidade federativa e tem baixa titularidade. A prestao de servios
feita primordialmente por centros comunitrios, escolas mdicas e hospitais pblicos,
os quais constituem grupos tambm interessados no financiamento governamental.
186
A dcada de 1980 caracterizou-se pela exploso de custos na assistncia mdica e pela

alta diferenciao no tipo de proviso e mecanismos de acesso aos servios mdicos. O
impacto dos custos sobre os oramentos governamentais favoreceu aes reguladoras.
As grandes corporaes criaram seus prprios seguros (self-insurance). Foi nesse per-
odo que se deu a expanso dos antigos planos de pr-pagamento, agora reconhecidos
como empresas praticantes de uma vigorosa microrregulao e controle de custos,
so as empresas de ateno sade Health Maintenance Organizations (HMOs). Os
planos de ateno gerenciada buscaram modificar o sistema de pagamentos por servio
(fee-for-service), considerado gerador de custos elevados, de incorporao ilimitada de
tecnologias e indutor de exagerada especializao mdica.
Como estratgias de controle dos custos, os programas governamentais introduziram

os pagamentos por admisso (Diagnose-Related Groups DRG) e as tabelas de pagamentos
mdicos. As HMOs aplicaram mecanismos de reviso de custos e controlaram o acesso
dos beneficirios por meio de mdicos de ateno primria (gatekeepers) autorizadores
de procedimentos mais complexos. As seguradoras ampliaram as prticas de seleo de
risco, privilegiando grupos de menor consumo.
O sistema de cobertura ampliada esperado pelas reformas da dcada de 1960 chegou

ao incio da dcada de 1990 com alta excluso e no foco de propostas reformadoras.
Inicialmente, a cobertura universal (ou altamente abrangente) era prevista por uma
configurao na qual idosos e invlidos seriam cobertos pelo Medicare, os pobres pelo
Medicaid e a grande massa de assalariados pelos seguros privados financiados pelas em-
presas e dotados de subsdio pblico. As crescentes restries elegibilidade no Medi-
caid, as estratgias de controle de custos pelos grandes empregadores e as dificuldades
de pequenas empresas em arcar com os custos mdicos inflacionados encontram-se na
origem da elevada excluso observada na ateno sade nos EUA, se comparada a
pases industrializados e desenvolvidos (Kirkman-Liff, 1998).
As estratgias de controle de custos mdicos e a ampliao de cobertura do sistema

de camadas, fragmentado, dominaram a agenda poltica setorial. Os prprios governos
so afetados diretamente pelos custos mdicos. A distribuio dos gastos demonstra
esse impacto. O Medicare pagava em 1998 cerca de 19% de todos os custos com sade
no pas (Levit et al., 2000). Quanto ao Medicaid, a participao federal dos gastos foi
estimada em torno de 46%, sendo os demais 54% financiados pelos governos estaduais
(administradores do programa) e locais. Isso mostra a magnitude que os custos com a
Utilizaremos no texto a sigla HMOs para nos referirmos s empresas que se multiplicaram neste perodo e
cujas prticas gerenciais sero apresentadas mais adiante.
187
ateno mdica tm principalmente para o governo federal nos EUA. A composio global
do gasto com ateno sade nos EUA, que ser melhor detalhada mais adiante, mos-
tra o peso do gasto pblico, apesar de essa distribuio no seguir os padres europeus
mdios, nos quais os gastos privados tm menor expresso. Os nmeros mdios para a
ltima dcada apontaram que cerca de 52% correspondiam a atividades privadas com
fins lucrativos (com a participao predominante dos seguros privados, que respondem
por 34% do gasto global), 43% de programas governamentais, restando 5% para atividades
diversas, como a filantropia.
4. Estrutura empresarial dos servios de sade

Um nmero bastante variado de formas organizacionais povoa a estrutura de acesso aos
servios. A dinmica acelerada de inovaes organizacionais, a combinao de solues
pertencentes a modelos distintos e o fechamento e a abertura de empresas tornam a
tipologia organizacional muito difcil de ser feita com preciso. As prprias denominaes
managed care e HMOs tornaram-se obsoletas ou excessivamente sintticas. No entanto,
a identificao de formas comuns desse mosaico organizacional ajuda a compreender
o sistema a partir de um mnimo de estabilidade organizacional e a compreender as
ltimas inovaes.
Os custos crescentes no setor, associados distribuio em larga escala de inovaes

tecnolgicas, ateno especializada e novas terapias, estimularam um vigoroso reorde-
namento organizacional que atingiu a proviso pblica e privada de servios de sade,
conhecido, em termos gerais, como managed care e fortemente associado ao advento
das Health Maintenance Organizations (HMOs), principalmente partir da dcada de
1980.
Como visto, a formao de organizaes privadas voltadas ao provimento de servios

de sade, na forma de planos de pr-pagamento por grupos, remonta s dcadas de 1920
e 1930. Essas organizaes foram estimuladas pela expectativa de controlar custos. O
governo Nixon, em 1970, foi o primeiro a tomar esses planos como centrais poltica
nacional de sade, e o termo Health Maintenance Organization (HMOs) foi cunhado por
Paul Ellwood para designar um modelo alternativo ao pagamento direto por servios
(fee-for-service). Uma variante que surgiu foram as Independent Practice Associations
(IPA), que preservaram o pagamento dos mdicos por servio. Neste caso, permitiram a
manuteno pelo segurado de seu mdico usual mediante uma estrutura organizacional
voltada reduo de custos. Algumas IPAs recorreram aos mdicos de ateno primria
188
(gatekeepers) para comandar as referncias a especialistas e hospitais, muitas vezes

pagos tambm por meio de listas de associados aos planos (capitation) em vez da pres-
tao direta de servio (Starr, 1994).
Aps duas dcadas, o conceito originrio das HMOs foi ampliado para o de managed
care (ateno gerenciada), inicialmente pela incorporao das IPAs e depois pela pr-
pria generalizao dos gatekeepers para os demais planos. A noo de ateno gerenciada
alargou-se para incluir redes de provedores que oferecem aos associados maior cobertura
em troca da aceitao das taxas dos planos. Nessas redes de provedores, ao contrrio
das HMOs, so oferecidas coberturas fora dos planos. O conceito acabou por incorporar
inclusive planos de reembolso de pagamentos diretos (seguros indenizatrios) quando
acompanhados de tcnicas de controle mdico, como reviso de utilizao, perdendo a
conotao inicial de gerenciamento de planos baseados na capitao.
Apesar da amplitude com a qual so utilizados os termos ateno gerenciada (estra-

tgia) e HMOs (organizao), estes podem ser resumidos na utilizao de mecanismos de
controle de custos mdicos que suprimem ou reduzem os pagamentos por servios em
favor de modalidades alternativas como oramentao global, capitao, assalariamento.
A exigncia de autorizao por mdicos de ateno primria para o acesso a servios
de maior complexidade e custo reduz o escopo da livre escolha pelos beneficirios.
Mecanismos de controle sobre a deciso mdica, por meio de reviso de pronturio e
estratgias para compartilhar os riscos financeiros das empresas com os mdicos, afetam
a autonomia profissional mdica. No conjunto, a ateno gerenciada e as HMOs buscam
alterar, por mecanismos altamente diferenciados, os pilares da assistncia mdica nos
EUA: pagamentos por servio, livre escolha de mdicos pelos pacientes e inviolabilidade
das decises mdicas. O grau diferenciado de ataque a esses fundamentos pelas orga-
nizaes que atuam no setor explica a grande variedade de modalidades atualmente
observada e discutida mais adiante. O quadro a seguir adaptado a partir de Robinson e
Steiner (1998), resume as mudanas nas relaes entre mdicos e pacientes determi-
nadas pelos novos arranjos.
Utilizaremos no restante do texto o termo traduzido, j reconhecido na literatura nacional, embora as

publicaes de conselhos mdicos, sindicatos, associaes hospitalares, de seguradoras, entre outros, usem
tambm o termo original em ingls.
189
Quadro 1 - Modelos de oferta de servios mdicos nos EUA

Livre escolha HMOs
Livre escolha por pacientes Clientela por associao a plano de sade segundo
rol de servios
Autonomia mdica nas decises clnicas Associados pagam parcelas fixas
independentemente do uso de servios
Honorrios definidos entre mdicos e HMO um agente comprador que negocia os
pacientes pagamentos com os mdicos (terceiro-pagador)
Pagamento na base fee-for-service Clientes aceitam restries de escolha
Prticas em bases individuais ou Riscos financeiros concentrados nas HMOs e
pequenos grupos de especialistas compartilhados com os mdicos
Associao profissional controla Controle sobre aspectos da deciso mdica
habilitao e atuao dos mdicos
Oramento prospectivo
Fonte: Adaptado de Robinson e Steiner (1998)
Com a diversificao dos produtos, a ateno gerenciada passou a ter sua imagem
associada a mecanismos de controle nos quais burocratas e enfermeiras ficam ao telefone
negando autorizaes de pagamentos (Starr, 1994). A noo de ateno gerenciada foi
associada aos seguros de sade contratados pelos empregadores, embora se observem
modalidades individuais (mais dispendiosas pela tendncia de os mais afeitos a doenas
procurarem mais diretamente a contratao dos seguros).
As principais seguradoras no lucrativas nos EUA eram a Blue Cross (servios hospita-
lares) e a Blue Shield (servios mdicos e de outros profissionais), a Kaiser-Permanente
(maior HMOs no lucrativa do pas) e o Health Insurance Plan of Greater New York. As
companhias lucrativas de maior porte eram a Cigna, a Metropolitan e a Prudential.
A Blue Cross foi criada na dcada de 1920 por lideranas hospitalares, e a Blue Shield,
na de 1930 por lideranas mdicas, mantendo estruturas independentes por estado. Como
no lucrativas, so mais sujeitas regulao governamental estadual e mais passveis
de inscrever grupos rejeitados pelas entidades lucrativas. O ambiente competitivo em
que vivem tem estimulado alguns desses planos a abandonar o status no lucrativo. His-
toricamente, tm praticado a venda de planos segundo rateios comunitrios para todos
os grupos, minimizando o risco esperado. Esses seguros passaram tambm a oferecer
menores prmios para grupos com menores riscos, ampliando os custos para os pequenos
190
empregadores, forando muitos deles (no atrativos para os seguros lucrativos) a suspen-
derem a oferta de seguro sade a seus empregados (Raffel, M.; Raffel, N., 1997).
Os seguros do modelo Blue Cross de modo geral cobrem os custos hospitalares na

ateno emergencial na faixa de 21-30 dias de internao, sendo os hospitais pagos
por Diagnosis Related Groups (DRG) e cada vez menos por contas diretas. Os hospitais
muitas vezes usam os pagamentos obtidos por contas diretas (que geralmente superam
seus custos por paciente admitido) para compensar perdas com a ateno filantrpica
e com o Medicaid. Os seguros individuais fora da Blue Cross pagam os hospitais por ta-
belas fixas que podem ou no cobrir toda a conta hospitalar. H uma tendncia entre as
grandes corporaes para criarem seus prprios seguros e negociarem diretamente com
mdicos e hospitais. Quando estes aceitam uma dada tabela, o modelo aproxima-se ao
de uma Preferred Provider Organization (PPOs).
As Preferred Provider Organizations (PPOs) so arranjos nos quais um nmero limita-

do de provedores (mdicos, hospitais) atende grupos (como empregados de empresas),
praticando uma tabela fixa de pagamento por servio inferior aos preos praticados no
mercado. Desenvolvidas nos anos 1980, buscam contornar as restries das HMOs com
relao livre escolha de mdicos pelos pacientes. O uso de mdicos e hospitais fora
das PPOs pode ser feito mediante pagamentos extras. Os pacientes no precisam passar
por um mdico de ateno primria (restrio comum s HMOs). Os mdicos tendem a
preferir as PPOs no apenas pela forma de remunerao, mas por preservar a prtica
do consultrio. As PPOs tambm praticam o controle de custos pedindo autorizao
prvia para hospitalizao no emergencial, reviso de utilizao, segunda opinio para
cirurgias e comparao de decises mdicas.
Mais recentemente, os grandes empregadores passaram a oferecer aos seus empre-

gados a escolha entre as modalidades de seguros de sade anteriormente descritas:
HMOs (menos dispendiosas), PPOs (em que a contribuio do empregado maior) e tra-
dicionais modalidades de pagamento por servio na forma de seguros indenizatrios (as
mais caras para o empregado). Estas trs opes e o poder de negociao de coalizes
empresariais estiveram no ncleo das propostas de reforma da sade defendidas pela
Modalidade de pagamento prospectivo na qual as doenas so classificadas segundo os recursos que con-
somem, e os custos mdios hospitalares para o cuidado mdico so estimados, servindo de base para o
pagamento por admisso de pacientes pelas seguradoras aos hospitais.
As revises de utilizao implicam a consulta de pronturios mdicos por auditores das organizaes que
compram os servios para seus beneficirios. Assim como o pedido de segunda opinio e a comparao de
decises mdicas para casos similares, representam estratgias organizacionais de controle de custos para
lidar com a autonomia mdica sem que esta seja suprimida completamente.
191
administrao Clinton em 1994, no adotadas pelo Congresso (Raffel, M.; Raffel,

N., 1997, p. 278).
O impacto da ateno gerenciada pode ser percebido em nmeros que revelam sua
presena junto aos prprios mdicos. Em 1993, havia nos EUA 607.339 mdicos em
atividade (258,3/hab.), dos quais 37% foram classificados como de ateno primria
(mdicos de famlia, pediatras) e 63% representavam especialistas. Em 1994, 77% dos
mdicos j possuam contratos de ateno gerenciada, dos quais retiravam mais de um
tero de sua renda. Esse quadro revela uma drstica alterao com relao ao incio do
sculo, quando predominava a prtica mdica independente e os pagamentos diretos
aos mdicos por tipo de atendimento ou servio realizado.
O impacto dos novos arranjos ficou evidente quando as HMOs se tornaram a principal
modalidade, contando com cerca de 65 milhes de associados em 1996 cerca de
25% da populao norte-americana. Essas organizaes so altamente heterogneas

em funo da alta competitividade dos diferentes mercados e provem um rol de ser-
vios aos seus membros mediante um pr-pagamento fixo e assumem diversos modelos
organizacionais. Utilizam procedimentos de controle de custos para evitar o uso des-
necessrio de recursos, tais como mdico de ateno primria para controlar o acesso
aos especialistas, meios diagnsticos e internaes hospitalares. Praticam tcnicas de
comparao entre procedimentos mdicos para resultados e custos; guidelines (protocolos
clnicos) para tratamento, entre outras. Os mdicos podem ser assalariados, pagos na
base do fee-for-service ou por associao de beneficirios em listas. So freqentes os
incentivos financeiros para reduzir o volume de servios prestados. As HMOs possuem seus
prprios hospitais ou fazem contratos, e as de fins lucrativos representam o segmento
de maior crescimento.
As HMOs competem com as PPOs, e mediante o pagamento de prmios maiores per-

mitem o uso de servios fora da organizao, e quando isso ocorre h um co-pagamento
e costumam ser denominadas Point of Service-HMOs (PSO). Os sistemas de ateno
gerenciada aumentaram a demanda por mdicos de ateno primria para tratar e
referenciar pacientes.
Com relao aos procedimentos dos usurios e dos beneficirios dos planos, o com-
portamento das HMOs tambm variou substancialmente conforme o produto acessvel.
Quando se pratica o pagamento por servio, observa-se a livre escolha pelos pacientes,
e os mdicos tomam decises clnicas submetidos a uma regulao fraca. De modo geral,
os mdicos atuam em hospitais privados, e os preos praticados no costumam ser ta-
192
belados, mas sujeitos ao acerto com os pacientes. Estes pagam pelos servios prestados
e ativam o sistema de reembolso por um terceiro pagador, que pode ser o seguro, uma
grande empresa ou governos (Medicaid, Medicare). Os associados pagam prmios mensais
ou anuais aos seguros, e observa-se alguma forma de co-pagamento vinculado ao padro
de utilizao de servios. O co-pagamento pode funcionar para capitalizar o sistema ou
simplesmente como moderador do consumo. Esta modalidade vulnervel aos custos
incrementais e utilizao excessiva dos servios pelos associados. Entretanto, facilita
o acesso aos servios mediadas por organizaes pblicas ou privadas e reduz os custos
administrativos. A combinao entre controle de custos e acesso facilitado almejada
por meio de inovaes organizacionais no mercado.
Nas HMOs os associados aderem ao plano sob contrato para o provimento de um con-
junto de servios. Os provedores recebem mensalidades ou anuidades fixas, independen-
temente da utilizao dos servios. A organizao, por sua vez, compra servios e negocia
preos com os mdicos. Os pacientes tm sua escolha limitada pelo plano contratado.
O contrato com os mdicos pode envolver alguma forma de risk-sharing, e os usurios
podem estar sujeitos ao cost-sharing segundo o perfil de utilizao dos servios. Essas
estratgias configuram um desvio do risco das seguradoras para profissionais, hospitais
e beneficirios dos planos.
Em alguns casos, as HMOs provem diretamente servios por intermdio de mdicos

do prprio staff, sem compartilhar riscos, embora a organizao possa penalizar o uso de
recursos considerados excessivos. Em outros casos, a separao entre a organizao e os
grupos provedores mais definida, e a HMO no contrata mdicos, preferindo estabelecer
contratos com grupos provedores por capitao e estes grupos regulam o trabalho mdico.
Essas inovaes tm ganhado espao nos ltimos anos e sero descritas mais adiante.
Os grupos ou mdicos individuais podem ser exclusivos ou no, e a exclusividade pode
variar tambm conforme o tipo de prtica, embora o padro dominante seja o contrato
no exclusivo. Os programas governamentais, como o Medicare, tambm influenciam o
mercado e ampliam a diversidade organizacional, geralmente exigindo rateios comuni-
trios e impedindo excluses (seleo de risco) por parte das seguradoras.
Em resumo, a diversidade organizacional muito elevada, formando um mosaico de

situaes que torna cada vez mais difcil a tipificao das empresas. Em cada arranjo
especfico, como os descritos anteriormente, existem diferenas com relao s formas
de pagamento de prmios e co-pagamento, s modalidades de remunerao dos mdicos
e aos mecanismos de acesso dos beneficirios aos servios. Com a complexidade crescente
dos contratos, desenhos organizacionais, mercados competitivos e mltiplos controles
193
sobre mdicos e hospitais, diferentes componentes regulatrios apresentam-se na for-

mulao da reforma ou de inovaes na ateno sade. A experincia norte-americana
aponta para a oposio entre regulao governamental e auto-regulao no mercado.
Na medida em que os programas governamentais influenciam os mercados de planos de
sade, os componentes microrregulatrios da ateno gerenciada esto presentes na
agenda poltica setorial.
No plano microorganizacional, certos controles so exercidos diretamente sobre as

decises mdicas. As tecnologias utilizadas visam a tornar mais previsvel o consumo
tecnolgico nos planos, e observa-se uma nfase crescente das operadoras no estmulo
preveno de doenas e a intervenes precoces e simplificadas para reduzir as mais
custosas e tardias. As estratgias variam de incentivos financeiros diretos at aquelas vol-
tadas a induzir comportamentos adequados dos pacientes ou controlar mais diretamente
a deciso mdica. Os incentivos financeiros praticados com os mdicos ou organizaes
so distribudos por diferentes modalidades (Robinson; Steiner, 1998):
(i) as organizaes recebem parcelas mensais ou anuidades por nmero de associa-

dos (pr-pagamento) independentemente do volume de servios ofertados; este
oramento prospectivo incentiva a organizao ao controle do uso excessivo de
recursos mdicos, diferente do pagamento por servio retrospectivo (facilitador
de consumo); o incentivo leva a que as organizaes desenvolvam estratgias de
controle individual sobre mdicos e pacientes; ou
(ii) os mdicos so estimulados ao comportamento responsvel pelo recebimento de

pagamento prospectivo pelos clientes alistados independentemente do consumo,
reproduzindo-se o tipo de incentivo no plano organizacional; existem controles mais
diretos como o no-pagamento por procedimentos fora de padres estabelecidos
de deciso mdica.
Meta-anlise realizada por Robinson e Steiner (1998) revelou menor utilizao de

hospitais, maiores taxas de ateno preventiva e nveis comparveis de qualidade para
HMOs com relao ateno mdica provida exclusivamente com base no pagamento
por servio. Ademais, a satisfao dos pacientes mostrou-se inferior em um nmero
maior de estudos realizados.
A forte expanso da ateno gerenciada estimula alguns clamores por intervenes

regulatrias pelos governos federal e estaduais, embora o sucesso obtido na desacelerao
da elevao de custos na ateno sade gere confiana em solues de mercado. Alguns
autores identificam maior aceitao pelas grandes empresas de ateno gerenciada com
194
relao ao exerccio governamental de algum grau de regulao em razo de conflitos

de base federativa. Existe forte ao regulatria por parte de governos estaduais, e na
medida em que muitas dessas empresas tm carter nacional, os custos de adaptao
a regras diferenciadas so elevados, tornando a interveno federal aceitvel, depen-
dendo de sua amplitude (Moran, 1997). Outros lembram que as foras de mercado
podem promover uma regulao adequada, nomeando a ateno gerenciada como uma
resposta espiral de custos crescentes na ateno sade, mas ressaltam que devido
s caractersticas especiais do mercado para o managed care, as foras de mercado por
si falham em produzir uma alocao eficiente e eqitativa dos recursos de ateno
sade. A ao coletiva necessria (Enthoven; Singer, 1997).
A regulao setorial varia quanto ao modelo (auto-regulao versus regulao go-

vernamental) ou objeto (mdicos e/ou organizaes privadas e pblicas). Apesar da
eficincia dos esquemas regulatrios no controle de custos, existe menor consenso com
relao qualidade dos servios prestados. As evidncias so insuficientes, como assi-
nalado anteriormente, em demonstrar que a regulao tenha aprimorado a qualidade
da ateno sade, o que favorece uma combinao entre auto-regulao e inovaes,
desde que a agncia regulatria seja capaz de punir aqueles que no participem de
programas razoveis (Brennan, 1998).
5. Financiamento setorial
A estrutura dos gastos em sade reflete a diversidade do financiamento setorial. Os
aspectos mais significativos dizem respeito diversidade organizacional, o volume dos
gastos e forte participao do setor pblico nessa composio.
Dados e projees recentes apresentados por Heffler et al. (2004) sobre o gasto em
sade nos EUA expressam a singularidade do sistema entre as grandes economias mundiais.
Para o ano de 2002, o gasto nacional em sade girou em torno de US$ 1.553,00 bilho,
dos quais US$ 839,60 bilhes (54,1%) foram realizados por fundos privados e US$ 713,40
bilhes (45,9%) por fundos pblicos. A composio do gasto privado foi concentrada em
pagamentos de consumidores (US$ 762,10 bilhes), dos quais as despesas diretas (out-of-
pocket) montaram a US$ 212,50 bilhes, e os pagamentos realizados a seguros privados
de sade chegaram a US$ 549,60 bilhes.
A composio do gasto pblico mostra o predomnio do governo federal no financia-

mento dos programas e apresenta a seguinte distribuio, em bilhes de dlares:
195
Fundos federais US$ 504,70 bi, dos quais:
- Medicare US$ 267,10 bi
- Medicaid US$ 147,50 bi
- Outros US$ 90,1 bi
Fundos estaduais e locais US$ 208,70 bi, dos quais:
- Medicaid US$ 102,90 bi
- Outros US$ 105,80 bi
Os gastos privados cresceram cerca de 9,3% com relao ao ano anterior (2001), e os
gastos pblicos mostraram crescimento da ordem de 9,4%. As estimativas de crescimento
para o ano de 2003 mostram taxas menores de crescimento dos gastos, sejam privados
(8,9%) ou pblicos (6,4%). As estimativas de Heffler et al. (2004) apontam para os anos
seguintes um declnio proporcional nas taxas de crescimento dos gastos privados ante
os gastos pblicos, mesmo sem levar em considerao o impacto nos gastos pblicos
decorrentes da recente reforma do Medicare efetuada pelo Congresso norte-americano
que amplia o financiamento compra de medicamentos no mbito deste programa.
Esses dados colocam os EUA como o pas com o maior gasto per capita em sade no
mundo, atingindo para o ano de 2000 um valor de US$ 4.631,00 (corrigidos por paridade
de poder de compra), equivalente a 13,0% do PIB (Anderson et al., 2003).
Cerca de 86% da populao possui seguro sade ou cobertura por algum programa
governamental. Dessa forma, cerca de 14% da populao no possui cobertura definida
(de 38-40 milhes de pessoas). Os gastos em sade em 1993 corresponderam a 13,9% do
Produto Interno Bruto, e a tendncia de aumento verificada deve-se ao desenvolvimento
tecnolgico, inflao mdica (superior inflao geral) e ao aumento da populao
idosa (Raffel, M; Raffel, N.; 1997). Apenas ao final da dcada essas tendncias come-
aram a mostrar alguns sinais de mudana.
No entanto, importante caracterizar melhor a composio da populao no cober-

ta. Short e Graefe (2003), ao estudarem o perodo de 1996-1999, observaram que um
total de 84,8 milhes de norte-americanos com idade abaixo de 65 anos (portanto no
elegveis ao Medicare) experimentaram ao menos um ms da condio de no coberto.
Ao mesmo tempo, um total bem menor, de cerca de 10,1 milhes desta populao (4%),
permaneceu no coberto por todo o perodo observado.
Como resultado de medidas governamentais de controle de fraudes e de imposio

de tetos oramentrios no Medicare, combinado ao contnuo crescimento econmico
196
(com a conseqente expanso do emprego e de oferta de planos patrocinados pelos

empregadores), foram observadas mudanas importantes no perfil dos gastos.
Dados sobre o acompanhamento dos gastos em sade para 1998 apresentados por
Levit et al. (2000) revelaram:
acelerao no aumento dos gastos globais em 1998 (4,5%) ante o perodo 1995-1997
(menos de 3% a cada ano);
reduo no crescimento anual do gasto do Medicare de 6% (1997) para 2,5% (1998),

representando 19% de todo o gasto nacional em sade e cobrindo cerca de 38.8
milhes de beneficirios;
menor crescimento do gasto pblico em 1998 (4,1%) que o privado (6,9%), fato que
no ocorria desde 1988;
alterao no perfil de crescimento do gasto pblico, que representou 40,4% dos

gastos globais em 1988, subiu para 46,2% em 1997 e caiu para 45,5% em 1998; e
mudanas na distribuio do gasto privado, com a manuteno da queda na partici-

pao do desembolso direto (out-of-pocket) entre 1988-1997 (de 22,7% para 17,4%),
com o predomnio dos gastos com os seguros privados, que passaram a representar
em 1998 um tero do gasto global em sade.
Outra mudana observada foi a migrao de beneficirios de planos restritivos

(HMOs) para os mais abrangentes (PPOs e POS). A mudana foi significativa: a filiao a
modalidades menos restritivas cresceu de 33% do conjunto de planos patrocinados pelas
empresas em 1993 para 59% em 1998.
Esses nmeros devem ser ainda observados para fins de impacto nos oramentos
domsticos, levando-se em conta o elevado volume de desembolso direto por parte dos
segurados decorrente do pagamento de prmios e de diversas formas de co-pagamento
que atingem os beneficirios de planos patrocinados por empresas. Estudo realizado
para medir o impacto do desembolso direto (out-of-pocket) mostra que indivduos de
meia-idade no cobertos por seguros privados e no elegveis ao Medicare apresentaram,
aps acompanhamento por dois anos, despesas diretas em sade muito pouco superiores
aos segurados. Para isso recorreram autolimitao no consumo mdico e no acesso a
redes sociais e ao Medicaid em situaes mais agudas, buscando contornar o impacto
das chamadas despesas catastrficas (Johnson; Crystal, 2000).
As inovaes seguem o rumo da ampliao da complexidade do sistema com reper-

cusses para os esquemas regulatrios mais viveis. As margens de operao das HMOs,
197
por exemplo, esto caindo. Em 1994, quase 90% delas eram lucrativas, mas em 1997
esse percentual caiu para apenas 49%. Se os planos no se tornarem mais eficientes
em resposta s presses dos empregadores contra o aumento de prmios, as solues
tendero a envolver diminuio de cobertura ou aumento da partilha de custos. Nes-
se sentido, a ateno gerenciada no representa um golpe fatal para a conteno de
custos, e a questo central reside em como prover maiores quantidades por menores
custos e para quais clientelas, principalmente pelo fato de o conhecimento tecnolgico
exceder rapidamente a quantia que aqueles que pagam a conta final acreditam poder
ou desejar pagar.
Esse quadro sugere que mecanismos institucionais esto envolvidos nas decises ado-
tadas por governos, empresas e beneficirios, para alm das estratgias maximizadoras
de cunho informacional e que as solues polticas para esses mercados so no apenas
freqentemente demandadas por diversos setores da economia como, a princpio, ne-
cessrias para a sustentao desse modelo de proviso de servios de sade.
O quadro torna-se mais complexo com a recente recesso norte-americana e a con-

trao no mercado de trabalho. Isso associado crise das HMOs, em que, como anteci-
pado, muitas das estratgias de controle de custos, especialmente a interposio dos
gatekeepers ao livre acesso dos beneficirios, so vistas como fatores que comprometem
a qualidade da ateno.
A eficincia das HMOs no controle de custos da ateno sade, assim como o conjunto
de tecnologias de managed care, enfrentou o desafio da qualidade, e movimentos recentes
nos diferentes mercados norte-americanos sugerem a adoo de novas estratgias das
HMOs no sentido de equilibrar de modo mais atraente para empregadores e beneficirios
o trade off eficincia e qualidade. As restries de acesso podem ser responsveis pelo
menor nmero de associados a esses planos no perodo 1999-2000 (menos 1% em termos
de filiados e menos 9% em termos de empresas). Eventos recentes tm revelado presses
crescentes de empregadores e de consumidores quanto a aspectos contratuais, como a
maior participao de pagamentos diretos a mdicos (fee-for-service) e por casos clnicos
e cirrgicos para os hospitais. Agncias reguladoras estaduais e federais tm atuado sobre
as modalidades contratuais em resposta a essas presses de consumidores.
Pesquisa qualitativa, de abrangncia nacional, realizada com um conjunto de infor-

mantes-chave detectou mudanas nas estratgias das HMOs. Inicialmente, essas organi-
zaes enfatizaram o controle de custos por meio do controle do acesso e da utilizao
de servios e a ampliao da base de filiados para obter ganhos de escalas e melhores
condies de negociaes com prestadores. O estudo revelou, no entanto, que no pe-
198
rodo de 1999 a 2001 as estratgias predominantes enfatizaram a oferta de produtos

menos restritos, a restrio dos atritos com os prestadores de servios e o predomnio
da busca por maior rendimento em detrimento de maiores fatias do mercado. O efeito
parece conduzir a uma menor diferenciao nos mercados, com as HMOs se tornando
mais parecidas com as PPOs por causa do maior leque de redes de servios oferecidos
e pela no-utilizao de gatekeepers. Estratgias para ampliar a rentabilidade incluem
por exemplo o deslocamento do aumento nos valores dos prmios pagos para maior par-
tilha de risco com os consumidores. No entanto, um relaxamento no controle de custos
tende a desviar para as empresas pagadoras parte do nus financeiro, e o aumento de
seus custos tende a retornar s HMOs e aos beneficirios na forma de oferta de produtos
segmentados (Draper et al., 2002).
6. Reforma Clinton e agenda poltica setorial

A ltima grande iniciativa de reforma abrangente do setor sade deu-se na adminis-
trao passada. O impulso reformador do governo Clinton deveu-se em grande parte a
uma combinao entre custos crescentes para governos, empregadores e beneficirios,
lacunas de cobertura e ineficincia crescente. A crise na sade apresentou-se nos
meios polticos, na mdia e na opinio pblica. A percepo da crise aumentou nas duas
dcadas anteriores e, no plano poltico, as solues conservadoras buscaram alternativas
orientadas ao mercado e as liberais voltaram-se para a criao de um sistema nacional
de sade nos moldes canadense ou europeu.
Os elementos da crise foram destacados por Paul Starr, um dos principais integrantes
do grupo tarefa montado no incio do primeiro governo Clinton:
os gastos com a ateno sade saltaram de 7,3% do PIB em 1970 para 14,3% em
1993;
a cobertura dos seguros de sade comeou a diminuir a partir de 1980, e as res-

tries ampliaram-se a partir de 1990, com a multiplicao de HMOs e similares,
especialmente por meio da imposio da porta de entrada e do uso de hospitais e
farmcias credenciadas, alm de outras ofertas encaixadas em redes prprias (in-
networks);
o marketing intensivo, a busca por especialistas e a incorporao de novas tecno-

logias promoveram um impacto devastador em oramentos, sem uma percepo
proporcional de satisfao de empresrios, executivos e trabalhadores, apesar da
ampla satisfao da opinio pblica com o padro tecnolgico da medicina;
199
as lacunas de cobertura a cerca de 40 milhes de habitantes associa-se falta tran-

sitria de proteo, uma vez que 26% dos norte-americanos estiveram por algum
instante sem qualquer tipo de cobertura no perodo 1987-1989;
a excluso tornou-se mais seletiva, atingindo famlias com empregos em pequenos

negcios ou autnomos; famlias de classe mdia enfrentaram restries quanto
a condies de alto custo mdico; diversas ocupaes foram penalizadas por risco
associado a molstias de alto custo;
os empregadores multiplicaram estratgias de reduo na extenso de cobertura

de seus planos, sendo as mais comuns: terceirizaes; empregos temporrios ou
parciais; cortes em nmero de dependentes; reduo percentual na participao
nos prmios (queda global de 80% em 1980 para atuais 69%); e
a vinculao do empregado ao trabalho (job lock), na medida em que um nmero

crescente de planos de sade exclui doenas preexistentes (Starr, 1994).
Dois diagnsticos foram apresentados para definir a crise. O primeiro atribua os custos
crescentes maior expectativa de vida, ao aumento da demanda por servios, s novas
tecnologias e aos processos sobre erros mdicos. Em seu conjunto, apontavam para os
sucessos do sistema e estimulavam reformas limitadas. O segundo diagnstico destacava
os problemas decorrentes da estrutura organizacional do sistema e do financiamento da
ateno sade. Esse enfoque sustentava propostas de reforma global do sistema.
Sucessivas crises no sistema de ateno sade nos EUA tm sido destacadas, e

o debate da Reforma Clinton, assim como a recente crise do managed care, so suas
expresses recentes mais relevantes. A proposta de reforma do setor sade nos Estados
Unidos na dcada de 1990 e a rpida expanso da ateno gerenciada (managed care)
so movimentos muitas vezes vistos como correlatos em meios polticos e acadmicos.
A macia incorporao de clientelas aos planos e aos seguros de assistncia mdica e
hospitalar deixou de fora importantes contingentes de norte-americanos, seja pelo desem-
prego seja pela insero fraca no mercado de trabalho. As regras de acesso de clientelas
aos programas pblicos federais e estaduais impedem a cobertura de um grande nmero
de no-segurados, na medida em que os sistemas pblicos (Unio e Estados) no so
universalistas. O controle sobre os custos crescentes da ateno mdica e o impacto da
populao no coberta por programas pblicos, planos vinculados ao emprego e aqueles
financiados individualmente funcionam como fatores que impulsionam inovaes por
parte de governos e empresas, apesar da derrota poltica da reforma proposta pela ad-
ministrao. A baixa crena na capacidade governamental em resolver problemas sociais
200
e um passado repleto de reformas incrementais decorrentes de ajustes de interesses

conjunturais teriam tornado demasiado complexa a articulao de interesses no setor e
de difcil converso a um sistema planejado e eqitativo (Kirkman-Liff, 1998).
O resultado das transformaes aceleradas a partir da dcada de 1970 na direo da

ateno gerenciada e uma resposta dos mercados aos custos ampliados da assistncia
mdica levaram ao predomnio das diferentes organizaes provedoras de servios e de
suas estratgias gerenciais de seleo de risco e controle de custos. A Reforma Clinton
buscou resolver a crise do setor por meio de solues orientadas a mudanas nos me-
canismos de governana que regem a ao dos grupos atuantes nesses mercados, como
resultado de uma vigorosa interveno governamental. A reforma almejou combinar
padronizao dos planos, cobertura universal e mudanas na estrutura de incentivos do
managed care e dos seguros indenizatrios, buscando direcionar a pesada microrregulao
rumo a prticas cooperativas entre empregadores, mdicos e pacientes, basicamente
pela adoo da oramentao global.
A comunitarizao (pooling) dos riscos para grandes contingentes de beneficirios re-

presentaria soluo adequada tanto em termos de custos transacionais (maior integrao
vertical e hierarquizao das relaes entre agentes) quanto na reduo dos efeitos de
estratgias maximizadoras endgenas (moral hazard) ou exgenas (adverse selection).
Em meio aos impulsos reformadores, muitos formuladores almejaram a cobertura uni-
versal por servios de sade, mesmo que no acompanhada pela criao de um sistema
nacional de sade de corte europeu (STARR, 1994). Em funo da adoo de estratgias
de managed care pelo principal programa pblico norte-americano (o Medicare), os
objetivos da reforma (ampliao de cobertura e controle de custos) combinaram-se a
esses modelos de microrregulao.
Na dcada de 1970, as iniciativas reformadoras da administrao federal no afetaram

o sistema de reembolso, nos moldes do seguro indenizatrio, que autorizavam mdicos
a tomar decises mais livremente e com impactos inflacionrios.
Os programas de reviso de utilizao de recursos para checagem retrospectiva de

decises clnicas mostraram-se limitados em funo da distncia que os avaliadores e os
auditores se encontram da cena clnica, e seu papel ficou restrito ao bloqueio de paga-
mentos. Na prtica, aceitavam as rotinas estabelecidas sem possibilidade de interao
segundo critrios de custo-efetividade (Starr, 1994).
As agncias de planejamento de ateno sade para reviso de decises de investi-

mento de capital dos hospitais centravam-se no aconselhamento a governos sobre planos de
201
expanso de hospitais sem poder de interferncia para redirecionar investimentos de capital

e, como na situao anterior, seus efeitos foram sentidos apenas em situaes extremas.
Em 1979, o governo Carter sofreu derrota no Congresso quanto a propostas voltadas

a ampliar a regulao federal sobre o setor. Nos anos 1980, sob o governo Reagan, a
nfase na poltica regulatria deslocou-se do controle governamental para a competio
em mercados. Em 1983, o Congresso adotou um novo sistema de pagamentos a hospitais
pelo Medicare, substituindo o reembolso por dia de internao pelo sistema de admisso
baseado em 470 DRG. Este configurou o principal incentivo ao controle de custos pelos
hospitais, porm deixou de fora os mdicos, que so os principais tomadores de decises
de impacto sobre os custos.
Os empregadores tambm tomaram medidas de controle de custos ao revisarem seus

planos de benefcio. Alm de promoverem programas de seguro prprio, passaram a
requisitar uma maior participao dos empregados na partilha dos custos em casos de
doenas; a solicitar uma segunda opinio em casos de cirurgia; a estabelecer critrios de
credenciamento de hospitais; a contratar empresas para monitoramento dos planos. Mais
recentemente, as empresas voltaram-se maciamente para sistemas de managed care.
A percepo difusa de crise (mais notada entre os grupos excludos, os polticos e os

intelectuais atentos noo de seguro social compulsrio e s vantagens de um sistema
de sade unitrio nos moldes europeus) elevou a reforma da medicina norte-americana
ao topo da agenda pblica por volta de 1992 no ambiente da campanha eleitoral. Isso
deu importante suporte a iniciativas reformadoras de amplo alcance (MARMOR, 1994).
A administrao Clinton props ento ao Congresso uma reforma abrangente, por meio
do Health Security Act, mas foi derrotada em 1994. Embora bem elaborada tecnica-
mente, a derrota foi atribuda atuao de grupos de presso (associaes de pequenas
empresas, mdicas e de seguros sade), desinformao, fraqueza na conduo poltica,
baixa compreenso do pblico em funo da complexidade da proposta. Some-se a isso
o fato de a maioria dos norte-americanos serem segurados e estarem satisfeitos com sua
ateno sade e temerem as mudanas (Raffel, M.; Raffel, N., 1997).
Aspectos da reforma, no que se refere ao seu componente vinculado s tcnicas e aos

modelos organizacionais da ateno gerenciada, foram implementados de modo incre-
mental e por partes. Empresas vm organizando planos similares aos das cooperativas de
compra de Clinton (as organizaes regionais descritas a seguir). Aps a derrota, muitos
governos estaduais desenvolveram suas prprias reformas, apesar dos impactos fiscais.
A formulao mais comum refere-se ao play or pay, nos quais os governos determinam
202
que os empregadores paguem seguros aos seus empregados ou ento paguem uma taxa
para que agncias pblicas adquiram planos para os empregados e seus familiares.
A administrao Clinton conseguiu aprovar, em 1997, no Congresso a criao do

Childrens Health Insurance Program (Chip). O Chip foi aprovado para implementao
pelos governos estaduais e financiamento pelo governo federal. Existem cerca de 10
milhes de crianas no cobertas por seguros sade nos EUA. O Chip assegurou inicial-
mente recursos federais da ordem de 20,3 bilhes de dlares destinados aos Estados
para o perodo 1997-2002 e fundos adicionais para os cinco anos seguintes. O programa
focalizado em crianas no cobertas por seguros de famlias de baixa renda e representa
um compromisso entre aqueles que defendem o Medicaid como veculo para a expan-
so do seguro sade e os que preferem uma nova alternativa por intermdio do setor
privado (Halfon et al., 1999, p. 49). A legislao que criou o Chip permite a escolha
do modelo de implementao pelos governos estaduais, e a maioria deles (25 Estados)
preferiu ampliar os critrios de elegibilidade das famlias ao Medicaid.
Os debates eleitorais de 1992 geraram expectativas de combinao entre a agenda

republicana (controle de custos) e a democrata (cobertura universal) em torno de uma
reforma profunda e unitria. Esses objetivos seriam alcanados por um seguro compulsrio
vinculado ao trabalho (modelo alemo de seguro social), combinado com a competio
entre planos de ateno gerenciada por captao de associados (Kirkman-Liff, 1998).
O governo montou um grupo-tarefa de especialistas responsvel pela montagem de um

sistema de ateno sade em carter nacional, porm adaptado s tradies e s condi-
es norte-americanas de proviso privada de servios. Nesse sentido, as transformaes
observadas no mercado nos ltimos anos colocaram o conjunto heterogneo de prticas e
estruturas organizacionais designado como ateno gerenciada no centro dos principais mo-
delos reformadores. Os fundamentos do Plano Clinton combinavam uma reforma sistmica
com a imposio de tetos globais e de uma dinmica de competio administrada (Starr,
1994). O carter sistmico apoiava-se na reduo de custos considerados desnecessrios em
prol de recursos para incluso da populao no segurada. O equilbrio esperado depende
de uma reforma penetrante que altere padres de decises de mdicos, administradores
e pacientes. A estrutura de incentivos deve ser alterada no sentido de favorecer atitudes
cooperativas entre os agentes mais imediatamente envolvidos.
A oramentao global, comum aos pases ocidentais, foi adaptada ao tipo de regio,
populao, grupos de provedores, hospitais, evitando a centralizao excessiva, que o
que usualmente ocorre. Os tetos financeiros teriam as vantagens de reduzir os custos de
transao decorrentes da microrregulao, servindo de referncia s negociaes inter-
203
nas ao sistema, e exigir menor regulao governamental. Em uma abordagem otimista

da capacidade de pactuao, alguns reformadores esperavam que esses tetos impostos
aos mdicos estimulassem a profisso a regular o abuso oramentrio, pois o estouro do
teto de um mdico afetaria o dos colegas.
Por fim, o desenho institucional da competio administrada associava-se s experi-

ncias em curso h mais de duas dcadas nos EUA. O modelo introduzido em 1977 por
Alain Enthoven baseava-se na capacidade das foras de mercado de controlar os custos
e conferir eficincia ao sistema. O ponto bsico seria gerar competio entre provedores
num arranjo que permitisse a escolha pelos consumidores, estimulando decises sensveis
aos custos. As escolhas dar-se-iam em mercados regulados, nos quais as opes seriam
feitas em intervalos anuais por um plano de sade e perante alternativas mltiplas.
Sob a competio administrada, as alternativas envolvem desde modelos de ateno
gerenciada at planos mais convencionais de pagamentos por servio.
A competio administrada caracteriza-se por difuso de informaes por agncias

especializadas ou grupos de empregadores, livre associao dos beneficirios, cesta b-
sica de benefcios, desmonte das amarras ao emprego e rateio comunitrio dos prmios.
Nesse sistema, haveria um pagador nico no sistema nacional com oramento global e
competio entre provedores por capitao. O conjunto de solues apresentadas fez a
reforma proposta aproximar-se de modelos experimentados em pases da OECD, como
no Reino Unido.
No plano organizacional, a cobertura universal estaria assegurada com a criao das

Regional Health Alliances. Essas organizaes agiriam como promotoras de cobertura,
responsveis pela organizao do mercado e pela informao dos consumidores sobre
um conjunto de planos privados, cada um provendo uma cesta de benefcios ampla. Sua
sustentao dar-se-ia por um fundo mantido por empregadores, empregados e governos,
e os recursos seriam transferidos aos planos conforme a populao inscrita. O Medicare,
preservado na nova estrutura, teria seus benefcios ampliados. A configurao desse mo-
delo foi criticada pelos seus oponentes pelo que consideravam uma pesada interveno
governamental nos mercados de ateno sade, gerando uma medicina socializada. A
derrota do Plano Clinton no Congresso em 1994 gerou solues parciais (como o Programa
Chip), crticas conduo poltica efetuada pelos seus formuladores e culminou com um
forte desencanto com relao viabilidade de reformas unitrias nos EUA.
Para Zelman (1998), havia um suporte inicial no governo Clinton para elaborar a refor-
ma, e a no-implementao imediata de seus aspectos centrais relacionados expanso
da cobertura dos seguros e de proteo classe mdia temerosa da perda do seguro com
204
a perda do emprego teve papel preponderante na derrota. O grupo tarefa ter-se-ia se

isolado ao longo da elaborao do plano, aumentando as desconfianas dos cidados,
especialmente na classe mdia, e fomentado a oposio. No balano entre competio
e regulao, a imagem de excessos regulatrios prevaleceu. Para Kirkman-Liff (1998),
entretanto, os obstculos s reformas unitrias so de carter institucional e decorrem
dos interesses estruturados por mais de oitenta anos de reformas incrementais.
Um contraponto reforma regulatria foi a proposta de uma pesada orientao ao

mercado por meio do sistema de vouchers. A distribuio de bnus de consumo aos bene-
ficirios para escolha no mercado do provedor de servio desejado preserva a estrutura da
competio administrada basicamente pelo limite de consumo individual, cujo equilbrio
seria resultado de escolhas individuais. Seus proponentes argumentam que o Medicare
seria insustentvel nas bases vigentes de mudanas demogrficas e inflao setorial e
que o novo sistema imporia limites de consumo a baixos custos administrativos.
Defensores da adoo de sistemas nacionais nos moldes canadense e europeu como

Marmor e Oberlander (1998) lembraram que nenhuma nao desenvolvida reformou
seu sistema de sade por meio de mecanismos similares e apontaram para os riscos
embutidos nos vouchers:
desvio de riscos de custos associados inflao mdica para os beneficirios que

acabariam cobrindo as diferenas de preos;
deslocamento dos beneficirios do Medicare para os planos de managed care, de

menor custo, mas penalizadores de doentes crnicos e idosos pobres, abandonando
os planos de livre escolha (seguros indenizatrios); e
enfraquecimento das bases do seguro social do Medicare e seu comprometimento

com o universalismo.
Em funo desses argumentos, fizeram coro com Starr (1994), defendendo que o
modo mais prudente de os Estados Unidos controlarem os custos da ateno sade do
envelhecimento e das presses sobre o Medicare est em criar, como outras naes, um
sistema de ateno sade universal que inclua os idosos. Separar os idosos no Medicare
amplifica a real dimenso de presses demogrficas ao isolar uma populao crescente
em sua prpria base de financiamento (Marmor; Oberlander, 1998).
Os argumentos por maior interveno governamental no setor so usualmente com-

binados a uma perspectiva comparativa entre os EUA e o Canad e a Europa Ocidental.
Em linhas gerais, os EUA so apresentados em grandes nmeros como tendo um sistema
de sade caro e sem ganhos de qualidade proporcional aos custos.
205
Os dados para 1997 da Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)
para 29 pases industrializados mostravam que os gastos per capita do EUA continuam
sendo os maiores ($ 3.925), seguido pela Sua ($ 2.547), embora no perodo 1960-1997 a
taxa de crescimento tenha sido similar mdia da OECD. Os gastos proporcionais ao PIB
dos EUA so tambm os maiores (13,5%). Em contrapartida, 24 dos 29 pases apresenta-
ram ao menos 99% dos cidados com cobertura de sade (cobertura universal). Nos EUA,
a cobertura assegurada pelos governos (Medicare, Medicaid, Servio de Sade Indgena,
Servio dos Servidores Civis e Cobertura aos Militares) subiu de 6,9% em 1960 para 33,3%
em 1997, mas no evitou que cerca de 43 milhes de habitantes estivessem desprovidos
de cobertura governamental ou de seguros privados (Anderson; Poullier, 1999).
Esses nmeros devem ser ainda observados, para fins de impacto nos oramentos
domsticos, levando-se em conta o elevado volume de desembolso direto por parte dos
segurados decorrente do pagamento de prmios e diversas formas de co-pagamento
que atingem os beneficirios de planos patrocinados por empresas. Estudo recente para
medir o impacto do desembolso direto (out-of-pocket) mostra que indivduos de meia-
idade no cobertos por seguros privados e no elegveis ao Medicare apresentaram, aps
acompanhamento por dois anos, despesas diretas em sade muito pouco superiores aos
segurados. Para isso, recorreram a uma certa autolimitao no consumo mdico e no
acesso a redes sociais e ao Medicaid em situaes mais agudas, buscando contornar o
impacto das chamadas despesas catastrficas (Johnson; Crystal, 2000).
Por sua vez, com relao opinio pblica comparada em cinco pases desenvolvidos
(Austrlia, Canad, Nova Zelndia, EUA e Reino Unido), Donelan (1999) assinalava que em
nenhum deles se obteve maioria de satisfeitos. H convergncia nas opinies. No caso
americano, as falhas de cobertura mantm barreiras de acesso e geram riscos financei-
ros, e 40% dos associados a planos de ateno gerenciada reclamam de dificuldades em
acessar ateno especializada. Segundo a experincia europia, as reformas voltadas
oferta mostram-se mais bem-sucedidas que estratgias defendidas no contexto nor-
te-americano voltadas partilha de riscos ou ao controle de demanda. A convergncia
entre os modelos aponta para a regulao estatal e o equilbrio entre funes do Estado
(Saltman; Figueras, 1998). O incrementalismo que predominou nos EUA ao longo do
sculo XX gerou uma gama diferenciada, complexa e consolidada de interesses de clien-
telas, mdicos, hospitais, empresas, assalariados, que dificultam a adoo de um sistema
unitrio de sade nos Estados Unidos em um futuro prximo (Kirkman-Liff, 1998).
206
7. Estratgias de reduo de custos de transao

O quadro discutido revela alta diversidade contratual, pluralismo e ao intensa de
grupos de interesses e regimes regulatrios diversificados, nos quais os governos agem
por meio de agncias e como financiadores altamente relevantes. O atrito nas relaes
entre empregadores, empregados, empresas operadoras, prestadores individuais e
coletivos previsvel. Solues tradicionais no sentido de reduzir custos transacionais,
como alta verticalizao e integrao completa de empresas e mercados de um lado
(concentrao), ou a criao de um sistema nacional pblico, de outro, no se mostram
viveis, em larga escala, no mbito da estrutura de incentivos descrita ou mesmo em
termos polticos. Dessa forma, novas estratgias tm sido observadas e se orientam ni-
tidamente para novos mecanismos de governana nos quais grupos altamente relevantes
so integrados e internalizam incentivos cujo objetivo principal est justamente em
reduzir custos transacionais elevados caractersticos do managed care e das HMOs. So
exemplos a disseminao de grupos de mdicos provedores de servios e as associaes
entre empresas compradoras de planos de sade.
Com relao aos mdicos, em funo da persistncia de esferas de autonomia e

independncia tcnica, o custo da regulao do processo decisrio desses profissionais
mostra-se muito elevado e com impacto, muitas vezes, sobre a qualidade. Ademais, a
renncia ao controle e o uso extensivo dos mecanismos de fee-for-service, como visto,
apresentam fortes efeitos sobre os custos. As inovaes mais recentes desenvolvidas no
Estado da Califrnia orientam-se para solues nas quais os mdicos se associam em
empresas prestadoras de servios para as HMOs e, mediante mecanismos de capitao e
pr-pagamento, assumem o risco dos associados e as funes do managed care. O efeito
esperado que, interessados em manter qualidade (nvel elevado de filiados), exeram
controle mais eficiente da ateno aos beneficirios. Dessa forma, os custos transacionais
seriam reduzidos de modo substantivo. Os resultados, auspiciosos de incio, mostram-se
contraditrios segundo as ltimas evidncias empricas.
O modelo da Califrnia expandiu-se rapidamente, chegando a cobrir cerca de 16 mi-

lhes de beneficirios por meio de HMOs que contratam em torno de 250 organizaes
de mdicos. Esse amplo mercado, incentivado por decises de agncias reguladoras
locais, no entanto encontra-se em crise, com as organizaes mdicas reduzindo a ex-
panso territorial, a capitao para itens mais caros, como hospitais e medicamentos,
e efetuando fuses entre grupos e consolidaes com hospitais (Robinson, 2001). A
aceitao do novo modelo, observado tambm em outras regies do pas, decorre da
reao dos consumidores forte integrao da oferta de servios promovida pelas HMOs.
207
Nesse sentido, as organizaes mdicas promovem um tipo de integrao da assistncia

voltada a substituir a pulverizao de contratos e as condies de acesso negociadas
entre as HMOs e os mdicos individuais. Caso essas inovaes, em vez de alcanarem
um equilbrio em novo ponto, ajustado vigente recesso econmica norte-americana,
enfrentem um colapso, os motivos centrais seriam decorrentes do fato de os ganhos
de eficincia obtidos pela expanso dos grupos mdicos terem sido consumidos pela
ineficincia caracterstica de organizaes grandes e complexas, especialmente quando
resultantes de fuses e incorporaes (Robinson, 2001).
Os fundamentos tericos que sustentam a anlise dos custos de transao econ-

mica das empresas em ambiente de incerteza e orientam sobre qual a melhor escolha
sobre o modo de produo de bens tm sido difundidos em pesquisas setoriais. Como
visto, uma adaptao a partir de modelos industriais preconiza que sob certas condies
as organizaes tm duas opes: a verticalizao integrada e hierarquizada de toda a
produo ou a compra de componentes ou servios de fornecedores especializados pela
contratao no mercado competitivo.
Williamson (1985, 1996) argumenta que a verticalizao e o mercado so mecanismos

alternativos para lidar com transaes. Quando a especificao dos contratos difcil,
em razo da complexidade, da incerteza e da informao inadequada, as firmas recorrem
a mtodos mais burocrticos para organizar a produo, por serem mais eficientes. As
organizaes procurariam sempre minimizar os custos de transao ao mesmo tempo
que buscariam reduzir o risco do oportunismo.
Flynn e Williams (1997) destacaram a utilidade da teoria do custo de transao por

chamar ateno para os processos de contratualizao e para as estruturas de governana
que orientam as escolhas estratgicas das organizaes.
No ncleo dessa discusso, emergem consideraes sobre os elevados custos de tran-

sao que envolve a compra e a venda de servios ou a produo de bens pblicos por
terceiros. Como assinalam Appleby e Smith (1994), ratificando as idias de Williamson,
a contratualizao no campo da sade parece exigir altos custos de transao por serem
os contratos caros para redigir, complicados para executar e difceis para implementar.
Essa contratualizao exigiria melhorar o ambiente para a cooperao entre provedo-
res e compradores, levando principalmente ao alongamento do perodo de validade dos
contratos. Estes tenderiam a perder a lgica da negociao anual e ganhar a forma de
acordo de longo prazo.
208
Os processos em curso na distribuio entre mercados e hierarquias, como apontado

a partir de Williamson (1985), podem ser adaptados para compreender as solues orga-
nizacionais em mercados de ateno sade. Dados obtidos em estudo sobre o modelo
californiano de delegao do managed care para grupos mdicos so ilustrativos (ROSEN-
THAL et al., 2001). Os dados obtidos mostram que os contratos por meio de capitao,
de carter prospectivo, e a absoro de parte dos riscos financeiros em conjunto com as
HMOs so as caractersticas dominantes do modelo de financiamento. As respostas das
organizaes mdicas, aps a fase inicial de expanso desde finais da dcada de 1990,
foram orientadas para a realizao de parcerias com hospitais, alm de maior utilizao
de empresas especializadas na administrao de planos. Os resultados tm se orientado
para um arranjo no qual predominam estruturas hbridas, porm de maior porte.
Esse modelo, ao preservar estoques de autonomia mdica e delegar a microrregulao

aos mdicos, baseia-se no fato de os mdicos serem incentivados, em nome do risco com-
partilhado com as HMOs, a agir adequadamente em termos do equilbrio entre eficincia
e qualidade. No entanto, autores apontam para a falta de um caso exitoso plenamente
documentado em torno dessas expectativas. Para Casalino (2001), a experincia ainda
no comprovou que esses novos arranjos coordenam a competio de modo adequado,
pois as estruturas de incentivos estimulam mais as decises em torno de alavancagem
de mercado por grupos mdicos e controle de custos, em vez de premiar de modo mais
intenso os ganhos de qualidade e a prpria eficincia de cada ato mdico.
Com relao aos empregadores, que formam com os programas governamentais os

principais financiadores das seguradoras e das operadoras de planos de sade nos EUA,
observam-se experincias na direo posta, ou seja, a busca por reduzir o grau de
delegao da estrutura de oferta de servios s HMOs. No caso, experincias recentes
no Estado de Minnesota, tambm observadas em outras regies do pas, apontam para
estratgias empresariais tpicas do consumismo, em que os empregadores formam grupos
de compradores, estruturam planos que, escolhidos pelos empregados, definem parcelas
de prmios, co-pagamentos e partilha de riscos segundo a oferta de servios desejada.
Nesse sentido, a formao de grupos de empregadores compradores mostrou-se uma
resposta espiral de custos transferidos pelas HMOs e pelas seguradoras.
Estudo sobre estratgias e perspectivas de empregadores aponta para a adeso a solu-

es onde predominem a concesso de benefcios segundo contribuio definida, embora
as modalidades para a construo de tais modelos no sejam uniformes ou ao menos ntidas
(Trude, 2002). Enquanto solues nessa direo no ocorrem, os empregadores usam
medidas que desviam os custos para os empregados segundo a utilizao dos servios.
209
A concesso de benefcios segundo uma combinao entre contribuio definida e

compartilhamento de riscos entre empregadores e empregados pode ser vislumbrada
a partir da formao de grupos de empregadores que compram e formatam planos de
sade. A orientao aos consumidores tem sido praticada em casos como o do Minnesota
(programa Choice Plus), em que a competio entre provedores de ateno sade
dirigida pelas escolhas dos consumidores por meio da formao de coalizes de compra-
dores (Christianson; Feldman, 2002).
Embora os termos do debate norte-americano apontem para a capacidade de controle
de custos mdicos e hospitalares pela ateno gerenciada, as evidncias existentes no
so uniformes. Como aponta a consistente meta-anlise efetuada por Robinson e Steiner
(1998), embora a maior parte dos estudos validados conclua pelo efetivo controle de
custos, muitos chegaram a resultados contrastantes. A propalada tendncia da ateno
gerenciada em favorecer condies monopsnicas e a sua progressiva complexidade
estrutural no asseguram de modo evidente sua eficincia sistmica. Essas condies
ocorrem quando existe apenas um plano (comprador) em um mercado local, mas existem
mltiplos vendedores competidores daquele servio e uma curva de oferta em nvel de
mercado inclinada para cima (oferta elstica). Para Pauly (1998), nessas condies os
planos de sade que utilizam seu poder de mercado para reduzir o gasto mdico podem
afetar o bem-estar de mdicos especialistas e de consumidores. Nesse caso, a condio
monopsnica seria ineficiente, comprometendo a suposta capacidade de controlar custos.
A ineficincia decorreria do aumento do custo marginal, gerando equilbrios a preos
acima dos observados em mercados competitivos (no monopolizados, no monops-
nicos). Como aponta, a difuso do managed care (comparado ao seguro convencional)
acompanhada pela reduo nas quantidades de alguns servios, especialmente os
relativos aos pacientes internados.
Seguindo o mesmo ceticismo acerca da capacidade de controle de custos via managed

care, Gold (1999) descreveu alguns cenrios para o modelo norte-americano:
pluralismo continuado: o sistema manter-se-ia pluralista, com peso substancial

do setor privado e a presena continuada de uma grande populao no segurada
demandando alternativas;
reforo no papel do comprador e impulso ateno gerenciada: compradores

pblicos ou privados dominariam a cena poltica, favorecendo os mecanismos de
210
ateno gerenciada e maior diversidade de produtos como resposta a uma crescente

filiao aos planos;
aumento na partilha de custos dos empregados: em 1996, os empregados pagavam

em mdia cerca de 30% do prmio para cobertura familiar e 22% para individual
(em 1988 era de 26% e 10%, respectivamente). Entre 1980 e 1993, a participao
daqueles com cobertura individual sem custo caiu de 72% para 37%; e
mudanas contnuas e lentas na prtica clnica: a oferta clnica responderia ten-

dncia dos sistemas de sade de serem cada vez mais submetidos a avaliaes.
Conforme a anlise aqui efetuada, sejam as estratgias reformadoras voltadas ao

universalismo ou ao laissez-faire, todas destacam o complexo cada vez mais heterog-
neo de prticas profissionais e formas organizacionais envoltas no conceito de ateno
gerenciada alvo de estreita ateno.
Problemas informacionais so enfrentados por fiscalizao, difuso de informaes,

avaliao de solvncia, conhecimento de custos e padro de utilizao de servios. Alm
disso, organismos de defesa de direitos dos consumidores so elementos cada vez mais
ativos no jogo regulatrio. Certamente, a difuso de informaes e as medidas orienta-
das a maior transparncia so necessrias e seus efeitos bem estabelecidos. A simples
publicao de resultados operacionais e de indicadores de qualidade mostra efeitos
positivos no desempenho de hospitais (Hibbard et al., 2003). Os temas aqui discutidos
enfatizam, no entanto, a dimenso marcante das relaes contratuais entre agentes,
a ao governamental e o peso que os clculos sobre os custos contratuais possuem
sobre a deciso entre verticalizar (integrar os processos no mbito da hierarquia das
empresas) ou terceirizar.
Problemas relacionados ao grau de verticalizao do mercado e a integrao das

empresas dizem respeito aos tipos de contratos e modelos de governana adotados.
Nesse enfoque institucionalista, a questo central no estaria no nmero de empresas
em competio, nem na adoo do pressuposto de que o melhor equilbrio est associado
ao maior nmero de competidores. A questo principal remete reduo do atrito e
aos custos polticos e administrativos associados aos contratos e ao tipo de governana.
A ao reguladora estatal poderia, dessa forma, reorientar sua atuao no sentido de
favorecer as melhores e mais fluidas relaes contratuais, mesmo que custa de um
nmero mais reduzido de competidores.
211
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214
seo 3
Pases Pertencentes
ao Mercosul
Captulo 6
Sistema de sade da Argentina: aspectos
gerais, reformas e relaes com o setor
privado
Srgio Francisco Piola
Mdico com especializao em sade pblica e em elaborao e anlise de projetos. Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (IPEA).
Maria de Lourdes Cavalcante
Mdica com especializao em medicina preventiva e social, mestrado em sade pblica e doutorado em sade da mulher e da criana
pela Fiocruz. Professora adjunta da UFRJ.
1. Introduo
1.1 Organizao poltica
A organizao poltica da Argentina de repblica federal. O pas est constitudo
por 23 provncias e uma capital federal, tambm autnoma, e por mais de 1.600 muni-
cpios. As provncias mantm todo o poder que no tenha sido expressamente delegado
ao governo central. A Constituio Nacional constitui a lei suprema, e suas disposies
devem sujeitar-se legislao, seja nacional, seja provincial. A sade uma das reas
no delegadas pelas provncias ao governo central. Assim, pela Constituio, as provncias
argentinas tm autonomia em matria de sade.
1.2 Caractersticas gerais

a) Contexto econmico e social
A Argentina serviu como palco, na dcada de 1990, para o exerccio de ousadas
polticas no campo econmico. As polticas praticadas aps a introduo do plano de
convertibilidade incluam cmbio fixo com paridade entre o peso e o dlar estaduni-
dense, liberao comercial e financeira, privatizaes e desregulaes. Estas polticas
se permitiram, de incio, um bom desempenho do PIB, por outro, foram acompanhadas
por efeitos adversos, como a concentrao econmica e a pauperizao de importantes
segmentos da populao (ZEBALLOS, 2003).
217
Efetivamente, entre 1991 e 1998, o PIB apresentou um crescimento quase constante.

Contudo, a partir de 1999, a falta de sustentabilidade do modelo adotado, acoplada
restrio dos fluxos financeiros internacionais, fez estancar o crescimento do produto,
que passou a apresentar taxas negativas.
Tabela 1 - PIB a preos de mercado, valor agregado a preos do produtor (em milhes de
pesos a preos de 1993)
Ano PIB Variao percentual
1991 201.806 10,3
1992 225.591 10,3
1993 236.505 6,3
1994 250.308 5,8
1995 243.186 -2,8
1996 256.626 5,5
1997 277.441 8,1
1998 288.123 3,9
1999 278.320 -3,0
2000 276.948 -0,5
2001 268.370 -4,7
Fonte: ZEBALLOS, 2003
No tocante s condies de emprego, observa-se que mesmo no perodo de maior

crescimento da economia (1991 a 1994) a taxa de desemprego foi crescente, alcanando
em 1995 a taxa de 18,4%, a mais elevada da dcada. Entre 1996 e 1998, o desemprego
decresceu, mas, a partir de 1999, no perodo de recesso, a taxa de desemprego voltou
a subir. Alm disso, mesmo no perodo de crescimento econmico (1991 a 1994 e 1996 a
1998) a taxa de emprego no apresentou incremento significativo (Tabela 2).
218
Tabela 2 - Taxa de emprego e desemprego, 1991 a 2001

Ano Taxa de emprego Taxa de desemprego
1991 36,8 6,9
1992 37,1 6,9
1993 37,4 9,9
1994 36,7 10,7
1995 34,8 18,4
1996 34,0 17,1
1997 35,3 16,1
1998 36,9 13,2
1999 36,6 14,5
2000 35,9 15,4
2001 35,8 16,4
Fonte: ZEBALLOS, 2003
A maior parte dos empregos perdidos foram no mercado formal, conseqentemente

os mais estveis e mais bem remunerados, que foram substitudos por ocupaes de
menor qualidade, principalmente no setor de servios.
A deteriorao da situao econmica levou a um empobrecimento da populao.

Pesquisa Permanente de Domiclios, realizada em 2002 pelo Indec, revelou um grande
incremento na populao considerada pobre ou indigente: 57,5% da populao (cerca
de 13,8 milhes de pessoas) estavam abaixo da linha de pobreza e 27,5% (cerca de 6,6
milhes de pessoas estavam abaixo da linha de indigncia. Em 2000 e 2001, segundo
dados do Siempro, o percentual da populao considerada abaixo da linha de pobreza
era de 28,9% e 35,4%, e a de indigncia, de 7,7% e 12,2%, respectivamente, o que de-
monstra os efeitos avassaladores do aguamento da crise econmica sobre a populao
argentina.
A linha de pobreza estabelecida a partir da renda dos domiclios. Esto abaixo da linha da pobreza os do-
miclios cuja renda insuficiente para comprar um conjunto de bens e servios alimentares, de vestimenta,
transporte, etc.).
A linha de indigncia compreende aqueles domiclios cuja renda inferior necessria para comprar uma
cesta bsica de alimentos, capaz de satisfazer um mnimo de necessidades energticas.
219
b) Contexto demogrfico
A populao da Argentina estimada em cerca de 37,5 milhes de habitantes em 2003.
A populao est espacialmente bastante concentrada: quase a metade (47%) localiza-se
na provncia de Buenos Aires, onde se situa a cidade autnoma de Buenos Aires. De acordo
com os Indicadores Bsicos de 2003, publicado pelo Ministrio da Sade e Organizao
Panamericana de Sade com base nos dados do Censo Nacional de Poblacin y Vivienda
de 2001, 87,2% da populao vivia em reas urbanas. O maior ndice de urbanizao foi
encontrado na cidade autnoma de Buenos Aires (100%) e os menores nas provncias de
Santiago del Estero (60,7%) e Misiones (62,5%). A proporo da populao de 65 anos
ou mais de 9,69% para o pas, com os valores extremos de 16,8% para a cidade aut-
noma de Buenos Aires e de 1,88% para a Terra del Fuego. Os menores de 15 anos tm
uma participao de 27,74% na populao total, com ndices que variam entre 36,68%
na Terra del Fuego e 17,52% na provncia de Buenos Aires. A taxa de crescimento anual
mdio da populao baixa (1,19%), ainda que sete provncias apresentassem taxas de
crescimento anual superiores a 2%.
A esperana de vida, uma das mais altas da Amrica Latina, estimada, para o perodo
2000-2005, como de 74,2 (70,64 para homens e 77,74 para mulheres).
c) Situao epidemiolgica
Apesar de os indicadores de sade evidenciarem a transio epidemiolgica para um
perfil mais desenvolvido, persistem reas e grupos populacionais em situao sanitria
ainda bastante insatisfatria.
A mortalidade infantil, que era de 25,8 por mil nascidos vivos em 1985, caiu para 16,3
por mil nascidos vivos em 2001. No perodo entre 1990-1999, a mortalidade infantil teve
uma queda de 31,3%, com diferenas significativas entre as provncias. Nas provncias
mais ricas, a taxa de mortalidade infantil ficou entre 9,6 e 15 por mil nascidos vivos,
enquanto nas provncias mais pobres foi superior a 23 por mil nascidos vivos.
Atualmente, dois teros das mortes infantis so neonatais. Em 2000, de cada duas
mortes infantis, uma foi por causa evitvel em todas as provncias. Em 2001, foram
registrados 206 bitos de menores de 5 anos por diarria e 528 bitos por insuficincia
respiratria aguda (IRA). A quase totalidade dos partos (98,5%) ocorre em instituies
hospitalares. A percentagem de nascidos vivos com insuficincia de peso (menos de 2,5
kg) de 7,4%.
220
A taxa de mortalidade materna, expressada por 10 mil nascidos vivos, foi de 4,3 em
2001, variando de 9,5/10.000 na regio Nordeste (Chaco, Corrientes, Formosa e Mis-
siones) a 2,5/10.000 na regio central (Cidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Crdoba,
Entre Rios e Santa F).
A principal causa de morte foram, em 2001, as doenas do aparelho circulatrio, com

uma taxa bruta de 250,61 mortes por 100.000 habitantes. As neoplasias, com uma taxa de
148,88/100.000 foram a segunda causa de morte, enquanto as infecciosas e parasitrias,
com uma taxa de 69,62/100.000, foram a terceira causa. Em 1999, foram registradas
11.871 mortes por tuberculose, muitas vinculadas Aids. As causas externas, com uma
taxa de 53,13/100.000, so a quarta causa de morte. As causas externas e as neoplasias
responderam pela maior quantidade de anos potenciais de anos de vida perdidos em
2001, com taxas de 164,08 e 108,04 anos por 10 mil habitantes, respectivamente (MS/
OPS, Indicadores Bsicos, 2003).
Segundo dados de 2000, as doenas cardiorrespiratrias representavam 33% do total

das mortes; os tumores malignos, 20%; as causas externas, 7%; e as enfermidades infe-
ciosas e parasitrias, 4,7%, enquanto o percentual de mortes por causas maldefinidas
foi de 6,7%.
Em relao s doenas transmissveis, merece destaque a Aids (1.640 casos notificados

em 2001 e 1.070 em 2002), a tuberculose (11.525 casos em 2002) e a ocorrncia de dois
casos de ttano neonatal em Missiones em 2002, bem como de 18 casos de ttano no-
neonatal. Com relao ao sarampo, em 2001 e 2002, no houve notificao de casos.
2. Estrutura do sistema de sade

2.1 Organizao geral
O sistema de sade da Argentina pode ser definido como abrangente em termos de
cobertura, segmentado em relao ao nmero de fundos de financiamento e de relaes
interinstitucionais e caracterizado por um elevado estgio de separao entre as funes
de financiamento e proviso de servios (MACEIRA, 2003).
De acordo com relatrio da OPAS (2002), o setor sade da Argentina estrutura-se com
base em trs subsetores principais:
Nmero sujeito a reviso por causa do atraso nas notificaes.
221
(a) um subsetor pblico, com financiamento e proviso pblicas, integrado pelas

estruturas administrativas provinciais, municipais e nacional (responsveis pela
conduo setorial em suas respectivas reas de competncias) e uma rede pblica
de prestao de servios;
(b) um subsetor de seguro social obrigatrio, que se organiza em torno das denominadas
Obras Sociais (nacionais e provinciais). As Obras Sociais Nacionais, em torno de 270
instituies, so organizadas por ramo de atividade produtiva, gerenciadas, em sua
maior parte, por sindicatos de trabalhadores, coordenadas por uma instituio de ca-
rter nacional (Superintendncia de Servios de Sade). s Obras Sociais Provinciais,
em nmero de 23, encontram-se filiados os empregados pblicos em cada provncia.
Adicionalmente, existe o Instituto Nacional de Servios Sociais para Aposentados e
Pensionistas (INSSPJ), que responsvel pela execuo do Programa de Assistncia
Mdica Integral (Pami), destinado ao atendimento de aposentados e pensionistas. A
maioria das Obras Sociais tem pequena capacidade instalada prpria, como conse-
qncia atendem seus beneficirios por intermdio de contratos com terceiros;
(c) um subsetor privado, integrado por profissionais e estabelecimentos de sade (hospi-

tais, clnicas, laboratrios, etc.) que atendem demandantes individuais e, principal-
mente, os beneficirios das Obras Sociais mediante acordos individuais e coletivos,
e as entidades de seguro voluntrio, chamadas Empresas de Medicina Pr-Paga.
Na dcada de 1990, ocorreram importantes mudanas na cobertura provida pelo se-

tor sade. Em 1997, cerca de 22,2 milhes de argentinos, 62,3% da populao, tinham
algum tipo de cobertura por meio de obra social, mutual ou medicina pr-paga. Em
2001, esse nmero caiu para 20,6 milhes, representando 56,9% da populao. Como
conseqncia, a populao dependente de cobertura provida por meio do setor pblico
passou de 13,4 milhes (37,7%) para 15,6 milhes em 2001 (43,2%). Alm disso, as me-
didas de reforma e a forte crise econmica praticamente eliminaram a dupla cobertura
(obra social e pr-paga). Em 1991, em torno de 4,5 argentinos declaravam ter dupla
cobertura. Esse montante cai para 1,5 milho em 1997 e quase desaparece (400 mil)
em 2001 (TOBAR, 2003).
2.2 O setor pblico

As provncias so responsveis pela proteo e pela assistncia sade da popu-
lao. Os municpios podem realizar aes de sade, de forma independente, o que
ocorre, principalmente, entre os municpios de maior poder econmico. O governo
central est presente nas provncias por meio de Delegacias do Ministrio da Sade,
222
da Superintendncia de Servios de Sade, da Superintendncia de Riscos do Trabalho

e da Superintendncia das Administradoras de Fundos de Aposentadorias e Penses. O
Ministrio da Sade e Assistncia Social (MSAS) conta, tambm, com diversos organismos
descentralizados, como a Administrao Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecno-
logia (Anmat), a Administrao Nacional de Laboratrios e Institutos de Sade (Anlis);
o Instituto Nacional Central nico Coordenador de Captao e Implantes (Incucai); o
Centro Nacional de Reeducao Social (Cenareso) e o Instituto Nacional de Reabilitao
e Promoo de Pessoas com Incapacidades. Tambm dependem do MSAS alguns hospi-
tais nacionais (trs) que no foram descentralizados e, de certa forma, a obra social de
maior nmero de beneficirios do sistema, que o Instituto Nacional de Servios Sociais
para Aposentados e Pensionistas, cujo oramento foi incorporado ao oramento nacional
a partir de 2002 (OPAS, 2002). Cerca de 43% da populao depende da oferta pblica
hospitais e centros de sade. Teoricamente, essa populao tem uma cobertura mais
incerta, pois depende, basicamente, da capacidade pblica instalada.
2.3 A seguridade social

a) Obras sociais nacionais
As Obras Sociais Nacionais cobrem uma populao de aproximadamente 11,6 milhes
de pessoas e atuam, basicamente, como agncias gerenciadoras de recursos, uma vez
que a prestao de servios feita, majoritariamente, por meio de contratos com o
setor privado.
As Obras Sociais so financiadas com aportes dos trabalhadores e contribuies dos

empregadores (Leis no 23.660 e no 23.661) sobre a folha de salrio, inicialmente essas
contribuies foram fixadas em 3% (trabalhadores) e 6% (empregadores) dos pagamentos
ou folha de salrio. A contribuio dos empregadores foi, durante os anos 1990, diminuda
para 5%. Em 2002, no entanto, com a declarao do Estado de Emergncia Sanitria, a
contribuio dos empregadores foi restabelecida em 6%.
Com o objetivo de reduzir as desigualdades na prestao de servios, a Lei no 23.660

criou o Fundo Solidrio de Redistribuio, que seria financiado com 10% da arrecadao
das Obras Nacionais Sindicais e 15% da arrecadao das Obras Sociais de Pessoal de
Direo e das Associaes Profissionais de Empresrios. Recentemente, na legislao
de emergncia (Decreto no 486/02), esses valores foram aumentados em cinco pontos
percentuais para os aportes e as contribuies incidentes sobre as remuneraes que
superam o montante de 1000$ mensais.
223
Maceira, analisando as obras sociais nacionais segundo o porte, encontrou que 60

obras sociais so muito pequenas (at 1.000 beneficirios), 108 podem ser classificadas
como pequenas (entre 1001 e 10.000 beneficirios), 80 tm tamanho intermdio (entre
10.001 e 100.000 beneficirios) e somente 20 podem ser classificadas como de grande
porte (mais de 100.000 beneficirios) (MACEIRA, 2002). Ademais, os salrios mdios dos
assegurados nas diferentes obras sociais tambm so muito heterogneos, tanto nas
muito pequenas como nas de grande porte. Maceira encontrou uma variao de salrio
mdio de 221$ a 3.342$ entre as muito pequenas e de 382$ e 2.715$ entre as grandes.
Naturalmente, essas diferenas de porte e capacidade contributiva geram diferenas no
atendimento que tm de ser enfrentadas pela administrao pblica.
A forma encontrada para enfrentar essas desigualdades foi a instituio do Plano

Mnimo Obrigatrio (PMO), que estabelece o conjunto de prestao que deve ser ofe-
recido aos beneficirios das obras sociais e estabelece tambm, com recursos do Fundo
de Solidariedade, um subsdio a todo assegurado cujos aportes e contribuies sejam
inferiores a 40$, correspondente diferena entre o valor do aporte e da contribuio
e esse valor.
b) Obras sociais provinciais

A Argentina conta com 23 Obras Sociais Provinciais (OSPr), bastante heterogneas entre
si. Em um pas federal, essas Obras Sociais no contam com estruturas que promovam
redistribuio de fundos, que estabeleam pacotes bsicos de servios ou mecanismos
homogneos de fiscalizao da qualidade da ateno. Contam, atualmente, com uma
cobertura de 5,2 milhes de beneficirios e respondem, aproximadamente, por 14% da
populao (MACEIRA, 2002).
As OSPr foram criadas por leis e decretos dos respectivos governos provinciais para
atender os empregados pblicos e seus familiares, incluindo tambm os trabalhadores
das municipalidades integrantes da provncia.
H uma grande disperso quanto ao nmero de afiliados, que variam de 404.655 na

Ioma de Buenos Aires e 101.363, na Iapos de Sant F, at a Obra Social Provincial de
Corrientes, que tem apenas 954 afiliados, num total de cerca de 1.025.000 afiliados
(dados de 1999). As OSPr so financiadas com aportes dos empregados pblicos e com
recursos fiscais das provncias. Praticamente no possuem rede prpria, brindando seus
servios por intermdio da rede privada e tm escassa conexo com os servios pblicos
de sade (MERA; BELLO, 2003).
224
2.4 Subsetor privado

Segundo dados da Associao de Entidades de Medicina Privada (Ademp), uma das
associaes que congregam as entidades de medicina pr-paga, a populao coberta
por planos e seguros de sade privados era de cerca de 2,7 milhes de pessoas em 2001.
Dessas, 71,2% estavam associadas a entidades de medicina pr-paga, 15,5% a afiliados
de obras sociais de direo, na qualidade de segurados voluntrios, e 13,3% a hospitais
de comunidade (MERA; BELLO, 2003).
Em 1997 existiam 269 instituies em atividade no pas. Desse total, 57 eram afiliadas
Ademp, 16 Cimara, 8 a ambas e 188 no tinham filiao. H grande concentrao no
subsetor. Segundo dados desse ano, 10 instituies respondiam por 50% do faturamento
total e por 41% do total de afiliados. As empresas com maior nmero de afiliados eram a
Amsa, TIM e Galeno Life, Medicus e Swiss Medical, congregando 25% do total de afiliados
(AHUAD et al., 1999).
Dados mais recentes indicam a existncia de 270 instituies de medicina pr-paga,

com 80 agrupadas em Cmaras (Ademp e Cimara) e 190 no vinculadas. Dessas, 158
localizam-se em Buenos Aires em rea conurbada, e as demais, no restante do pas. A
concentrao no se modificou: 10 empresas lderes mantm 50% do faturamento e 40%
dos afiliados. Os prmios mensais mdios variam entre 190$ por afiliado ao ms para os
planos integrais a menos de 40$ por afiliado ao ms para planos parciais.
A insero das entidades de medicina pr-paga no sistema de sade faz-se de dife-

rentes formas: (i) como contratantes de seguros mdicos individuais privados; (ii) como
contratantes do gerenciamento de servios para a populao vinculada a uma obra so-
cial; (iii) como entidades fornecedoras de servios complementares ou suplementares
aos oferecidos pelas Obras Sociais (MERA; BELLO, 2003).
Existem diversos tipos de organizaes que oferecem sistemas de cobertura mdica

privada por sistema de pr-pagamento: (i) sociedades comerciais de diversas naturezas;
(ii) sociedades cooperativas e mutuais; (iii) hospitais privados e fundaes; (iv) asso-
ciaes e colgios profissionais; (v) obras sociais mediante planos de adeso voluntria
(ALAMI, 2002).
Os representantes da medicina pr-paga reclamam de um tratamento tributrio

diferenciado conferido a essas instituies. O Imposto de Renda alcana as instituies
Armando Reale no Seminrio A Regulao das Relaes entre o Pblico e o Privado nos Sistemas de Sade
das Amricas, Rio de Janeiro, 1o e 2 de dezembro de 2003.
A existncia de acordo entre Obra Social e entidade de medicina pr-paga, segundo o presidente da
Ademp, serve de estmulo para a transferncia de afiliados para essa Obra Social.
225
de medicina pr-paga, mas deixa isentas, por exemplo, as sociedades civis sem fins
lucrativos, as fundaes, etc. Recentemente, o IVA foi estendido medicina pr-paga,
bem como a hospitais de comunidade, cooperativas, mutuais e fundaes, mas no incide
sobre as Obras Sociais (ALAMI, 2002).
Quanto forma de remunerao dos prestadores de servios, as instituies de

medicina pr-paga durante muito tempo utilizaram-se do sistema de pagamento por
prestao, dentro de um sistema de reembolso. Nos ltimos anos, no entanto, come-
aram a utilizar outros modelos de pagamento, como por capitao, por mdulos, por
consulta integrada e outros.
No tocante regulao, segundo o documento supracitado da Alami, no existe na

atualidade uma regulao especfica para as instituies de medicina pr-paga, a no
ser em algumas provncias, como Chaco e Santa F, por exemplo. Na maior parte das
provncias, essas instituies so regidas pelo Cdigo de Comrcio, de acordo com o tipo
de instituio. A legislao sanitria aplicada somente s instituies que tm servios
assistenciais prprios. A proteo dos usurios desse subsistema feita pela Lei de Defesa
do Consumidor, sob os auspcios da Secretaria de Comrcio.
Desde 1996 (Lei no 24.754), as instituies de medicina pr-paga esto obrigadas a

ofertar o Programa Mdico Obrigatrio (PMO). Iniciativas mais abrangentes de regular o
funcionamento dessas instituies tramitam no Poder Legislativo.
3. Recursos fsicos e humanos

a) Rede hospitalar
Em 2000, a capacidade instalada em termos de leitos hospitalares era de 153.065
leitos (4,13 leitos/1.000 habitantes). Desse total, 53,45% eram leitos do setor pblico
e 43,9% do setor privado. No setor privado, estabelecimentos hospitalares agregam-se
em torno de trs organizaes principais:
(i) a Acami congrega os hospitais de comunidade ou confessionais (sem fins lucra-tivos),

menos de vinte instituies, que so, em geral, mais slidas economicamente;
(ii) a Adecra-ConfeSalud agrega cerca de oitocentas instituies com finalidade lucra-

tiva;
(iii) a Caes-Confeclisa nucleia cerca de 1.200 estabelecimentos de pequeno porte, geral-

mente semicooperativas mdicas, que funcionam sob diferentes formas societrias
(OPAS, 2003).
226
As Obras Sociais, que trabalham basicamente por meio da contratao de servios

junto rede privada, possuem um pequeno nmero de leitos prprios: 2,5% da capaci-
dade instalada total.
Tabela 3 - Argentina: leitos hospitalares, segundo a vinculao institucional do

estabelecimento, 2000
Vinculao institucional Nmero de leitos %
Setor pblico 81.816 53,4
Obras sociais 3.947 2,6
Setor privado 67.233 43,9
Mista 69
Total 153.065 100,0
Fonte: MERA; BELLO, 2003
A maior parte dos leitos pblicos so administrados pelas provncias (66,7%) e pelas
municipalidades (26,6%). Apenas 6,25% dos leitos ainda so administrados pelo governo
da nao.
Tabela 4 - Argentina: Distribuio dos leitos do setor pblico, segundo vinculao

administrativa, 2000
Vinculao administrativa Nmero de leitos %
Nao 5.113 6,25
Provncias 54.556 66,7
Municpios 21.733 26,6
Mista 414 0,45
Total 81.816 100
227
b) Recursos humanos
H grande variabilidade nos dados sobre o pessoal ocupado no setor sade na Argenti-
na. Estimativas feitas em 1998 pela Rede Nacional do Observatrio de Recursos Humanos
em Sade na Argentina trazem um dado parcial de 440.100 trabalhadores, cerca de 3%
da populao economicamente ativa. Estimativas da Pesquisa Permanente de Domiclios
(EPH), com cobertura de 66% das reas urbanas, calculam essa fora de trabalho em 465
mil em 2002 (MERA; BELLO, 2003).
Os dados de 1998 mostram que existia um estoque de 108 mil mdicos (24,7% da
fora de trabalho setorial). A relao era de um mdico para cada 332 habitantes do
pas, mas essa distribuio bastante heterognea, variando de um mdico para cada
95 habitantes na cidade de Buenos Aires para um mdico para cada 962 habitantes na
Terra do Fogo. Essas disparidades repetem-se com relao distribuio de outros pro-
fissionais, como, por exemplo, odontlogos. Havia um total de 28.900 profissionais, a
mdia do pas era de um odontlogo para cada 1.267 habitantes, enquanto em Buenos
Aires havia um odontlogo para cada 367 habitantes. Alm disso, como ocorre na maioria
dos pases da Amrica Latina, a relao enfermeiro/mdico bastante baixa: cerca de
0,27 enfermeiro por mdico (MERA; BELLO, 2003). A maioria dos profissionais e tcnicos
da sade exerce suas atividades no setor pblico/seguridade social e no setor privado.
A dedicao exclusiva tem carter excepcional.
4. Financiamento e gasto
4.1 Financiamento
O financiamento do sistema de sade argentino feito com recursos originrios de
trs fontes principais: (i) recursos fiscais, correspondentes aos recursos do setor pblico,
nacional, provincial e municipal, originrios de impostos diretos (sobre renda e riqueza)
e indiretos (sobre a produo, a circulao e o consumo de bens e servios IVA, im-
postos internos, etc.); (ii) contribuies sociais, que so cotizaes de trabalhadores e
empregadores, descontados sobre a folha de salrio, e que se destinam s Obras Sociais
Nacionais e Provinciais. Atualmente, esses descontos correspondem a 3% (aporte do se-
gurado) e 6% (contribuio do empregador) da remunerao. Adicionalmente, existem
cotizaes especficas para trabalhadores sem vnculo empregatcio (autnomos) e uma
contribuio de 2% sobre a folha de salrios, a cargo dos empregadores, para custeio do
Instituto Nacional de Aposentadorias e Penses (que atende os aposentados e os pensio-
228
nistas quando se desligam da obra social a que pertenciam quando em atividade); (iii)
desembolso direto das famlias, seja na compra direta de bens (medicamentos, etc.) e
servios ou no pagamento de planos e seguros de sade voluntrios.
Estimava-se em 1997 que 22% dos recursos do sistema de sade argentina tinham
origem em recursos fiscais; 34% em contribuies sociais; 44% em desembolso direto (11%
em prmios de planos e seguros voluntrios e 33% em outros gastos diretos com servios
e medicamentos) (TOBAR et al., op. cit.).
Considerando-se em conjunto os recursos fiscais e da seguridade como alocaes do

setor pblico, verifica-se que o setor pblico o principal financiador da rea de sade,
correspondendo a mais da metade (56%) dos recursos disponveis. Apesar de um pouco
majoritria, essa participao do setor pblico inferior mdia observada entre os
pases da OCDE, que de 70%.
4.1.1 Evoluo geral do gasto

Em 2001, o gasto total (pblico e privado) em sade da Argentina foi estimado em
22.060 milhes de pesos ou de dlares (Tabela 5), quase o mesmo valor estimado para
1995, que foi de 22.105 milhes de pesos.
Tabela 5 - Argentina: evoluo dos gastos em sade, 1995-2001

Ano Gasto (milhes de $) % do PIB Gasto per capita
1995 22.105 8,6 635,8

1996 22.205 8,2 630,5
1997 23.701 8,1 652,9
1998 24.472 8,2 677,4
1999 24.840 8,7 678,7
2000 24.193 8,5 653,3
2001 22.060 8,2 909,0
Fonte e elaborao: TOBAR, 2002
At janeiro de 2002 prevaleceu na Argentina a Lei de Convertibilidade, segundo a qual um peso argentino
equivalia a um dlar americano. Por esse motivo, todos os valores apresentados para o perodo podem ser
considerados indistintamente para ambas as moedas.
229
Como percentual do PIB, o gasto argentino oscilou entre 8,7% em 1999 e 8,1% em 1997
(Tabela 5), o que coloca a Argentina numa posio privilegiada em relao aos demais
pases da Amrica Latina e bastante perto do valor mdio dos pases da OCDE (TOBAR,
2002) (Tabela 6).
Tabela 6 - Gasto em sade como porcentagem do PIB em pases selecionados, 1997

Pas % do PIB
Alemanha 10,5
Uruguai 10,0
Frana 9,8
Colmbia 9,3
Itlia 9,3
Holanda 8,8
Canad 8,6
Espanha 8,0
Brasil 6,5
Chile 6,1
Reino Unido 5,8
Mxico 5,6
Fonte: OMS Informe sobre la salud en el mundo, 2000
O gasto per capita no perodo (Tabela 5) variou de um mnimo de 609$ em 2001 a

678,7$ em 1999, situando-se acima do gasto da grande maioria dos pases latino-ameri-
canos, mas bastante abaixo de pases europeus ou do Canad (Tabela 7).
230
Tabela 7 - Gasto per capita em sade em pases selecionados, 1997

US$ cmbio oficial
Pas Per capit
Alemanha 2.713
Frana 2.369
Holanda 2.041
Itlia 1.855
Canad 1.783
Reino Unido 1.303
Espanha 1.071
Uruguai 660
Brasil 319
Chile 315
Colmbia 247
Mxico 240
Fonte: OMS Informe sobre la salud en el mundo, 2000
4.1.2 Composio do gasto segundo agentes de financiamento

Uma forma de se analisar a composio do gasto em sade de acordo com os agen-
tes de financiamento, ou seja, segundo a natureza das instituies que administram
o gasto. A Tabela 8, a seguir, mostra a distribuio do gasto em 1995 e 2000, perodo
em que o gasto nacional em sade da Argentina apresentou um crescimento de 9,45%
para logo no ano seguinte sofrer uma queda de quase 9%, baixando de 24.193 milhes
de pesos no ano 2000 para 22.060 milhes de pesos em 2001. Comparando-se 1995 e
2000, observa-se que os maiores crescimentos ocorreram no gasto pblico (14,64%) e
no gasto privado (11,56%), enquanto o crescimento dos gastos da seguridade social foi
bem menor (3,79%). Como conseqncia, observou-se um crescimento na participao
relativa dos gastos do setor pblico (excluda a seguridade) e do setor privado no gasto
nacional total (Tabela 8).
231
Tabela 8 - Argentina: gasto em sade, segundo agentes de financiamento, 1995 e 2000

(Em milhes de $)
Agente 1995 % 2000 % Var. %
Setor pblico 4.850 21,94 5.560 22,98 14,64
Min.Sade da Nao 582 2,63 805 3,33 38,32
Min. Sade Provncias 3.499 15,83 3.913 16,17 11,83
Sec. Sade Provncias 769 3,48 842 3,48 9,49
Seguridade social 7.942 35,93 8.243 34,07 3,79
OS Nacionais 3.497 15,82 3.861 15,96 10,41
OS das Provncias 1.756 7,94 2.112 8,73 20,27
INSSJP 2.689 12,16 2.270 9,38 (15,58)
Setor privado 9.313 42,13 10.390 42,95 11,56
Desembolso direto 9.313 42,13 10.390 42,95 11,56
Total 22.105 100,00 24.193 100,00 9,45
Fonte: TOBAR, et al., 2002
No ano 2001, no entanto, observou-se uma queda generalizada nos recursos aplicados
em sade em relao ao ano 2000. Os recursos pblicos decresceram em 8,24%, os da
seguridade social em 10,24% e os gastos privados em 8% (Tabela 9).
Tabela 9 - Argentina: gasto em sade, segundo agentes de financiamento, 2000 e 2001

(Em milhes de $)
Agente 2000 % 2001 % Var. %
Setor pblico 5.560 22,98 5.102 23,13 (8,24)
Min. Sade da Nao 805 3,33 755 3,42 (6,21)
Min. Sade Provncias 3.913 16,17 3.589 16,27 (8,28)
Sec. Sade Provncias 842 3,48 758 3,44 (9,98)
Seguridade social 8.243 34,07 7.399 33,54 (10,24)
OS Nacionais 3.861 15,96 3.282 14,88 (15,00)
OS das Provncias 2.112 8,73 2.007 9,10 (4,97)
INSSJP 2.270 9,38 2.110 9,56 (7,05)
Setor privado 10.390 42,95 9.559 43,33 (8,00)
Desembolso direto 10.390 42,95 9.559 43,33 (8,00)
Total 24.193 100,00 22.060 100,00 (8,82)
Fontes: TOBAR et al., 2002
232
5. Poltica de Medicamentos
A poltica de medicamentos da Argentina foi gerada em resposta profunda crise de
2002, refletida em grande desabastecimento setorial. Os antecedentes da crise foram
se desenhando mediante um sustentado aumento dos preos dos medicamentos, que
cresceram, entre 1995 e 2001, a taxas bem superiores ao ndice geral de preos. Na
verdade, enquanto o IPC geral decresceu 31 pontos percentuais entre 1995 e 2001, os
preos dos medicamentos elevaram-se 52 pontos (TOBAR et al., 2002).
A repercusso mais imediata da crise foi sobre o consumo privado de medicamentos,

que teve uma queda de 25% s nos primeiros meses de 2002, o que teve como conse-
qncia o aumento da demanda no setor pblico, tambm combalido financeiramente
(Ministrio da Sade/OPS/OMS, 2003).
Para enfrentar essa situao, o Ministrio da Sade tomou duas importantes medi-
das: (i) iniciou polticas de prescrio de medicamentos pelo nome genrico, mediante
o decreto de emergncia sanitria e, mais tarde, sob a forma de lei; (ii) desenvolveu
o Programa Remediar, cujo objetivo prover o acesso da populao mais carente aos
medicamentos essenciais ao tratamento das doenas de maior prevalncia.
A adoo da prescrio pelo nome genrico teve resultados imediatos: a partir de

junho de 2002, os preos dos medicamentos estabilizaram-se at o final do ano, con-
forme demonstra estudo de Tobar, que acompanhou a evoluo do preo mdio de 68
produtos de maior consumo.
A boa performance inicial da adoo da prescrio pelo nome genrico pode ser atri-
buda grande disperso dos preos no mercado, principalmente entre os medicamentos
mais vendidos, e da boa aceitao da medida por parte dos profissionais de sade. Se-
gundo Tobar (2002), em dezembro de 2002, em mdia, 50% das receitas traziam o nome
genrico dos medicamentos prescritos, e naqueles casos em que as receitas, alm do
nome genrico, traziam uma sugesto de nome de marca comercial, os farmacuticos
declararam que, em mdia, os pacientes preferiam o genrico em 30% dos casos.
Alm disso, o Programa Remediar, que atua como um componente do Programa de

Reforma da Ateno Primria de Sade (Proaps), comeou a distribuir cestas integradas
por 26 medicamentos genricos, em um total de 34 apresentaes, a cerca de 2 mil
Centros de Ateno Primria de Sade (Caps).
Para financiar o Remediar, foi acordado o redirecionamento de parte dos recursos

do Programa de Apoio Reforma da Ateno Primria, financiado pelo BID, e aportados
recursos nacionais adicionais. Ademais, pelo Decreto de Emergncia Sanitria facultou-se
233
ao Ministrio da Sade estabelecer mecanismos de monitoramento dos preos dos medi-

camentos e insumos do setor sade e de utilizar alternativa de compra direta diante de
aumentos injustificados que pudessem afetar o acesso da populao aos medicamentos
essenciais.
6. Reformas e marco regulatrio

6.1 Reformas
Como em outros pases da Amrica Latina, a assistncia sade na Argentina comeou
a se organizar de forma voluntria e espontnea. No final do sculo XIX e primrdios
do sculo XX, as mtuas, organizaes sociais autnomas em relao ao Estado, que se
organizavam por comunidades tnicas, eram as formas predominantes. Paulatinamente,
solidariedade tnica associou-se a solidariedade laboral e comearam a ser criadas
entidades vinculadas a associaes de trabalhadores (sindicatos). O Estado argentino
passa a participar desse movimento a partir de 1944, constituindo Obras Sociais (OS)
por ramos de atividades, mas atribuindo-lhes individualidade jurdica e financeira. A
primeira Obra Social nesse novo modelo foi a atual Obra Social para Pessoal Ferrovirio.
As OS expandem-se durante o segundo governo Pern e consolidam-se durante o governo
Frondizi. Um relacionamento estreito entre o governo e as Obras Sociais foi uma das
caractersticas marcantes desse modelo.
Com cobertura antes restrita aos trabalhadores, nos anos 1970 (Lei no 18.610/71) a
cobertura das obras sociais estendida aos familiares do trabalhador, fazendo com que
o percentual da populao argentina coberta pelas obras sociais passasse de 35,5% da
populao em 1967-1968, para 75% da populao em 1984. Isso fez com que, poca,
a Argentina fosse um dos pases que mais se aproximasse da cobertura universal, via
mercado formal de trabalho, na Amrica Latina (MDICI, 2002).
Ainda segundo Medici (2002), j no comeo dos anos 1970 os principais problemas do
sistema de sade argentino j eram claramente identificveis: (i) excessiva fragmen-
tao; (ii) heterogeneidades na cobertura; (iii) escassa eqidade no gasto e no acesso;
(iii) insuficiente solidariedade no financiamento.
A tentativa de organizar um Sistema Integrado de Sade (SNIS), articulando os servi-

os pblicos e os da seguridade social (obras sociais), ainda em 1974, foi abortada pelo
regime militar em 1976.
234
Uma iniciativa com o objetivo de regular as coberturas e o financiamento, no mbito

da seguridade social, foi feita com a criao do Instituto Nacional de Obras Sociais (Inos)
em 1984. Um avano foi a criao de um fundo solidrio (Fundo Solidrio de Redistri-
buio), ao qual todas as OS sindicais aportavam o equivalente a 10% de seus ingressos,
e as Obras Sociais de Pessoal de Direo e as Obras Sociais das Associaes Profissionais
e de Empresrios, 15% (Lei no 23.661/88). Tais recursos deveriam ser redistribudos
para as obras sociais economicamente mais fracas. Essa iniciativa foi ineficaz por no
estabelecer um nvel mnimo obrigatrio para a proviso de servios assistenciais e por
deixar a alocao dos recursos a serem redistribudos sob o julgamento discricionrio
das autoridades do Inos (MEDICI, 2002). Ademais, o FSR vem acumulando um dficit
crnico. At o primeiro semestre de 2002, o dficit acumulado era de 165 milhes de
pesos (Tabela 10).
Tabela 10 - Arrecadao do Fundo Solidrio de Redistribuio, 1997 a 2002, em milhes

de pesos
Ano Arrecadao Transferncias a Dficit Dficit
do FSR OSNs, SSS e Apes anual acumulado
1997 383 394 -12 -12
1998 360 360 0 -12
1999 356 342 14 3
2000 364 441 -77 -75
2001 331 405 -74 -149
2002 (1o
168 184 -16 -165
semestre)
Atualmente, no marco da declarao de emergncia sanitria nacional (Decreto no

486/2002), para sanar os problemas financeiros, os aportes para o Fundo Solidrio de
Redistribuio foram incrementados: as Obras Sociais Sindicais devem contribuir com 10%
da receita bruta mdia mensal (receita de contribuies), no caso das obras sociais cuja
receita mdia mensal seja at 1.000 pesos e de 15% para as obras sociais sindicais cuja
receita mdia mensal seja superior a 1.000 pesos. No caso das Obras Sociais de Pessoal
de Direo e das Associaes Profissionais de Empresrios, o percentual de cotizao ao
fundo maior: 15% quando a receita mdia bruta mensal de at 1.000 pesos e de 20%
quando a receita mdia for superior a 1.000 pesos.
235
As condies de repartio dos recursos do FSR foram modificadas a partir de 1995.

Nesse ano, o Decreto no 292/95 conferiu automatismo aos repasses do fundo, acabando
com seu carter discricionrio. Ainda em 1995, o Decreto no 492/95 passou a garantir
a cada Obra Social um ingresso mnimo de $40 por titular, e em 2000, de acordo com
o Decreto no 446/00, o FSR passou a subsidiar os aportes dos subsidirios de menores
ingressos, estimando-se um aporte mnimo de $20 por beneficirio.
Os recursos do FSR, de acordo com os objetivos de sua criao, destinam-se a: (i)

manter, em sua maior parte, a distribuio automtica s obras sociais para cobrir os
custos do PMO e equiparar os nveis de cobertura; (ii) financiar programas especiais
(alta complexidade e incapacitados); (iii) manter a estrutura da Superintendncia de
Servios de Sade; e (iv) custear programas dirigidos a grupos vulnerveis executados
pelo Ministrio da Sade (MACEIRA, 2002).
A segunda onda de reformas teve lugar no incio dos anos 1990, mais precisamente
a partir de 1993 no bojo do Plano de Convertibilidade e apresentou como bases, no
setor pblico: (i) a descentralizao dos estabelecimentos do governo central para as
provncias; (ii) a introduo do modelo de autogesto nos hospitais pblicos; e (iii) o
fortalecimento da ateno primria, de forma descentralizada, mas sob impulso do
Ministrio da Sade.
O modelo de autogesto para hospitais pblicos foi introduzido pelo Decreto no 578/93.
Como os beneficirios das Obras Sociais e dos seguros privados (medicina pr-paga) eram
atendidos pelos hospitais pblicos, sem custos para as entidades asseguradoras, o referido
decreto tambm estabeleceu mecanismo de reembolso aos hospitais pblicos por esses
atendimentos. Contudo, o fluxo de recursos para os hospitais pblicos no tem sido o
esperado, principalmente pela subinformao dos servios prestados.
No mbito das obras sociais, as principais bases da reforma (Decreto no 9, de 1993)

consistiram: (i) na liberdade de escolha, pelos afiliados da seguridade social, de obra
social de sua preferncia, uma vez que a existncia de clientelas cativas era diagnos-
ticada como uma das origens das ineficincias do sistema; (ii) na permisso para fuso
ou unio entre obras sociais; (iii) no estabelecimento de um Pacote Mnimo Obrigatrio
(PMO) de prestaes; e (iv) na instituio de mecanismos que permitissem ao Fundo de
Solidariedade compensar as diferenas entre os aportes recebidos pelas OS e as neces-
sidades de cobertura das prestaes includas no PMO.
O Programa Mdico Obrigatrio (PMO) foi aprovado pelo Decreto no 247/96. A definio
de um conjunto de servios de prestao obrigatria a ser oferecido por todos os agentes
236
de seguros (obras sociais e medicina pr-paga) tem como objetivo diminuir as iniqidades
na prestao de servios e tornar mais operativa a livre eleio de obra social. O PMO
foi modificado pela Resoluo no 939/00. A principal modificao foi a obrigatoriedade
de estabelecer um sistema de medicina de famlia para o primeiro nvel de ateno.
Ainda em 1996, a Administrao Nacional do Seguro Social (Anssal), que havia sucedido
o Inos, foi transformada na Superintendncia de Seguros de Sade (SSS), tendo como
funes principais a fiscalizao do cumprimento do PMO, a superviso do processo de
reembolso aos hospitais pblicos dos atendimentos prestados a beneficirios das obras
sociais e o cumprimento do Programa Nacional de Garantia de Qualidade.
A possibilidade de livre eleio de obra social foi regulamentada pelo Decreto no 1.141
de 1996, e sua aplicao foi iniciada em 1997. Inicialmente prevista para contemplar
apenas os filiados das obras sociais, numa segunda fase a livre eleio deveria abranger
tambm as instituies de medicina pr-paga. At maio de 1999, cerca de 345 mil ti-
tulares do sistema de obras sociais, que somados aos seus familiares alcana o nmero
estimado de cerca de 860 mil beneficirios, mudaram de obra social. A livre eleio de
obra social foi interrompida pelo governo em 1999 por causa da forte resistncia dos
sindicatos e de outros segmentos corporativos no contexto das eleies gerais.
A livre eleio, associada possibilidade de fuso de obras sociais, provocou uma

reduo no nmero de obras sociais e incentivou aquelas economicamente mais fortes a
captar usurios de maior poder contributivo, aumentando o risco sistmico das demais
obras sociais (MEDICI, 2002).
O processo de reforma teve continuidade a partir de janeiro de 2001 (Lei no 1503/00).

Essa lei restabeleceu o direito de o afiliado mudar de obra social, para prestao de
assistncia mdica, pelo menos uma vez ao ano; colocou no Ministrio da Sade a res-
ponsabilidade pela fiscalizao e pela regulao do sistema, passando a supervisionar a
Superintendncia de Servios de Sade que tem como responsabilidade garantir o cum-
primento do PMO; aprovou legislao que torna obrigatria a utilizao da denominao
genrica nos medicamentos comercializados no pas.
O PMO no obrigatrio para as provncias que no aderem a este, contudo em diversos situaes a Jus-
tia tem obrigado o seu cumprimento quando os afiliados de uma obra social provincial entram com ao
judicial.
237
6.2 Marco regulatrio do mercado de asseguramento da sade

No sistema de sade argentino funciona, de certa forma, um mercado de assegu-
ramento. No segmento que corresponde a esse mercado, h uma separao entre as
funes de financiamento e proviso de servios e um mix de prestadores pblicos e
privados, sendo estes ltimos amplamente majoritrios.
A demanda desse mercado provm: (i) dos afiliados s obras sociais nacionais e ao
INSSJP cerca de 14 milhes de pessoas; (ii) dos afiliados s obras sociais provinciais
cerca de 5,2 milhes de pessoas; e (iii) dos afiliados a mtuas e entidades de medicina
pr-paga cerca de 3,3 milhes de pessoas (TOBAR, 2001).
Tm atribuies de ordem nacional para regular sobre matria de asseguramento em

sade as seguintes instituies:
(iv) o Ministrio da Sade, por meio da Superintendncia de Servios de Sade, da

Administrao de Programas Especiais e do Fundo Solidrio de Redistribuio;
(v) o Ministrio da Economia na matria de defesa da competio e do consumidor;
(vi) o Instituto Nacional de Associativismo e Economia Social na regulao das entida-

des cooperativas e mtuas nacionais, que oferecem servios sob a modalidade de
medicina pr-paga;
(vii) entidades que agregam instituies de medicina pr-paga, como Ademp e Cimara,
e federaes de obras sociais podem exercer atividades de auto-regulao de seus
associados.
No caso especfico do segmento de medicina pr-paga, este se desenvolveu, desde

seu comeo, sem um marco jurdico especfico (AHUAD et al., 1999). Formado por so-
ciedades comerciais, associaes civis com fins lucrativos ou no, fundaes, mutuais
e cooperativas, regido pela Lei no 19.550, conhecida como Lei de Sociedades, e pelo
Cdigo de Comrcio e Regulamentao. Essa regulamentao, no entanto, no alcana
aspectos relativos atividade propriamente dita das instituies de medicina pr-paga,
restringindo-se a aspectos formais do funcionamento societrio (AHUAD, op. cit.).
Uma tentativa de regulao foi experimentada em 1993, quando o Ministrio da Eco-

nomia procurou colocar as instituies de medicina pr-paga sob a superviso e o controle
Asseguramento, do ponto de vista financeiro, um mecanismo de proteo das pessoas contra os riscos
de adoecer e morrer, j que garante o acesso necessrio ateno sade (Tobar, s.d.), embora existam
marcantes diferenas quando constitudo por seguros coletivos de contribuio obrigatria ou seguros de
contribuio voluntria.
238
da Superintendncia de Seguros da Nao. A partir dessa data, foram apresentados ao

Parlamento argentino mais de dez projetos de regulao da atividade.
Na atualidade, pela Lei n 24.754, as instituies de medicina pr-paga esto obri-

gadas a prover o Plano Mdico Obrigatrio (PMO), e pela Lei no 24.445, esto obrigadas
a cobrir tratamentos mdico, psicolgico e farmacolgico dos pacientes com HIV/Aids
e dependentes de drogas.
No obstante, argumentando que tais instrumentos legais interferem em contratos

celebrados entre particulares, as instituies de medicina pr-paga tm utilizado re-
presentaes judiciais para no cumpri-los.
A tendncia nas propostas de regulao da medicina pr-paga de considerar que suas

atividades tm caractersticas de um contrato de seguro (AHUAD, op. cit.). Nos ltimos
anos, mais de uma dezena de projetos de lei com o objetivo de regular o segmento da
medicina pr-paga foi discutida no Legislativo. Um deles, do senador Martinez Almud-
var, obteve meia sano do Senado, no final de 1999, mas ficou parado na Cmara de
Deputados. Esse projeto estabelecia uma srie de dispositivos sobre as relaes entre
contratantes e contratados, basicamente procurando proteger os contratantes; sub-
metia as entidades de medicina pr-paga ao controle da Superintendncia de Servios
de Sade; e estabelecia as condies econmicas e financeiras que deveriam reger o
funcionamento dessas instituies.
O referido projeto de lei estabelecia, no tocante s condies econmicas e finan-

ceiras, a necessidade de serem atendidos os seguintes requisitos, para a operao das
instituies de medicina pr-paga:
margem de solvncia em relao ao patrimnio lquido;
reserva tcnica que no poder ser inferior a um doze avos do faturamento mdio
anual;
patrimnio lquido de 250.000 pesos para as instituies j em funcionamento e de

500.000 pesos para as instituies que quiserem entrar no mercado;
obrigatoriedade de registro da entidade na Superintendncia de Seguros de Sade.
Os problemas de funcionamento do sistema de sade argentino, principalmente no

que tange ao atendimento dos direitos dos usurios, tm sido objeto de constantes
reclamaes. Segundo dados divulgados pela Defensoria del Pueblo de la Ciudad de
Buenos Aires, as queixas vinculadas ao sistema de sade ocupam o primeiro lugar no
ranking geral, com 18,1% das reclamaes. Deste percentual, 57,3% das queixas esto
239
relacionadas a limitaes no acesso a tratamentos mdicos e na obteno de medica-

mentos. O no cumprimento do PMO por parte das empresas de medicina pr-paga tem
sido uma constante nas queixas referentes a esse item. A seguir vm as reclamaes
relacionadas a deficincias no atendimento em hospitais e centros de sade pblicos
(10,7%), nas obras sociais (8,8%) e nas dificuldades que padecem os pacientes com HIV
para receber os medicamentos necessrios ao controle da enfermidade (7,5%) (www.
defensoria.org.ar).
A sade dos argentinos apresentou, nos ltimos anos, incrementos importantes: a
expectativa de vida passou de 65,4 anos para homens e 72,1 anos para mulheres no
perodo 1975-1980 para 68,4 para homens e 75,59 para mulheres em 2001; a taxa de
mortalidade infantil baixou de 25,8 por mil nascidos vivos em 1985 para 16,3 por mil
em 2001; a taxa de mortalidade materna decresceu 32% entre 1990 e 2001, situando-se
em 4,3 por 10.000 nascidos vivos. Contudo, com o perodo recessivo iniciado em 1998,
as condies de vida comearam a se deteriorar, colocando em risco os bons nveis sa-
nitrios alcanados.
A proviso de servios de sade, tradicionalmente feita pelo setor pblico, seguridade

social e setor privado, apresenta crnicos problemas de falta de integrao, coordena-
o e articulao, o que impede a conformao de um verdadeiro sistema de sade,
acarretando problemas ao uso mais eficiente dos recursos, tanto financeiros como fsicos,
e ao alcance de nveis aceitveis de eqidade no acesso.
Alm da falta de integrao, no mbito de cada setor h um elevado grau de frag-

mentao: os segmentos nacional, provincial e municipal do setor pblico no tm o
necessrio grau de coordenao; a seguridade social, tanto no tocante s obras sociais
nacionais como provinciais, apresenta um grande nmero de instituies bastante hete-
rogneas em relao ao porte, capacidade de prover as coberturas mnimas definidas,
aos recursos disponveis e s formas de operao; o setor privado inclui instituies e
servios de caractersticas muito distintas.
Para enfrentar esses problemas, uma das solues aventadas reforar, no mbito do
setor pblico, as funes de comando e de regulao, de forma pactuada, entre Minis-
trio da Sade, provncias e municipalidades. Nesse sentido, a avaliao da experincia
brasileira de articulao entre os distintos mbitos de governo poderia ser proveitosa
para a Argentina.
240
No campo das obras sociais, a despeito das possveis resistncias, a tendncia parece
ser a de prosseguimento do processo de fuso/descredenciamento das obras sociais com
poucas condies de funcionamento, diminuindo a fragmentao. O aperfeioamento do
PMO um caminho para diminuir as desigualdades no acesso aos servios, assim como
a instituio de mecanismo de repasse s obras sociais de valor per capita ajustado ao
risco da populao coberta e o reforo de instrumentos de repartio solidria entre as
obras sociais do financiamento das doenas catastrficas.
Com relao medicina pr-paga, a grande discusso poltica sobre sua efetiva inte-
grao ou no ao sistema de sade nas mesmas condies das obras sociais. De qualquer
forma, diante dos riscos da no-regulamentao corroborado pelo aumento do nmero de
aes judiciais para dirimir conflitos entre usurios e instituies de medicina pr-paga,
bem possvel que as resistncias do segmento a uma maior regulao da atividade, por
parte das autoridades de sade, diminuam no curto ou no mdio prazos.
241
8. Referncias
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Aires, 2003. 4 p.
ZEBALLOS, J. L. Argentina: efectos sociosanitrios de la crisis, 2001-2003. Buenos Aires:

Organizacin Panamericana de Salud, 2003.
242
Captulo 7
O sistema de sAde Boliviano:
Alcances e limites
Joice Valentim
Economista, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Economia Aplicada do Instituto de Economia da Unicamp. Pesquisadora do
Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas - Nepp/Unicamp.
Hudson Pacfico da Silva
Economista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP. Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas - Nepp/Unicamp.
1. Introduo
A Bolvia uma repblica unitria e democrtica, dividida politicamente em nove
departamentos desde 1995, com o Ato de Descentralizao Administrativa. Cada de-
partamento presidido por um prefeito. Os nove departamentos so subdivididos em
111 provncias e 315 municpios, sendo alguns destes autnomos. O Poder Executivo do
pas representado por um presidente eleito a cada cinco anos; o Poder Legislativo
composto por um Senado e por uma Cmara dos Deputados; e o Poder Judicirio cons-
titudo pela Suprema Corte de Justia, por cortes superiores dos distritos e por demais
tribunais e corte.
1.2 Caractersticas demogrficas e epidemiolgicas

Dos 8,3 milhes de habitantes da Bolvia, 63% residem em rea urbana. Cerca de 3,6
milhes de habitantes pertencem a 36 grupos tnicos distintos.
Segundo os dados apresentados pela OPAS, as doenas mais comuns entre as crianas
menores de 5 anos eram diarria (25%) e pneumonia (26%) no ano de 1998. Entre as crian-
as com menos de 3 anos, a anemia atingiu 67% destas, e 26% sofriam de desnutrio.
Existe um problema de dados referentes estrutura de mortalidade por idade e

causa. Estima-se que as doenas transmissveis respondam por 12%, as neoplasias, por
Cf. OPAS, 2001.
243
8,7%, as doenas do sistema circulatrio, por 30,3%, e as causas externas, por 10,7%.
Entre os anos de 1992 e 2000, houve aumento da incidncia de malria, e a doena de
Chagas o principal problema pblico de sade, estando 60% da populao sob risco
de contra-la. Uma doena crnica significativa entre a populao o diabetes. O pas
costuma sofrer epidemias, como de clera em 1991 e sarampo entre 1998 e 2000. Os
casos de Aids concentram-se nas reas urbanas, havendo uma subestimao de cerca
de 30% (OPAS, 2001).
A populao tem uma grande participao de jovens, e a expectativa de vida ao

nascer uma das mais baixas entre os pases das Amricas. Os nmeros de mdicos,
enfermeiros e leitos tambm so baixos:
Tabela 1 - Indicadores sociodemogrficos e de sade, 2000

Indicadores
PIB per capita (dlar internacional)* 2.368
Populao (milhes) 8,33
Proporo da populao com menos de 15 anos 39,62%
Proporo da populao com mais de 60 anos 6,16%
Expectativa de vida ao nascer** 62,7
Taxa de mortalidade estimada (por 100.000 habitantes) 845,6
Mdicos por 10.000 habitantes 3,2
Enfermeiros por 10.000 habitantes 1,6
Razo de leitos por mil habitantes 1,7
Fonte: OPAS < http://www.paho.org/english/sha/prflbol.htm>
*OMS; **OMS 2001 < http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=bol>
244
2. Sistema de proteo social

O sistema de seguridade social boliviano consta do artigo 158 da Constituio, artigo
este que determina a obrigao do Estado de defender o capital humano, incluindo a
proteo sade da populao. Os programas de seguridade social iniciaram-se com a
Lei de 22 de setembro de 1831, que criou o Fondo de Jubilaciones para os funcionrios
do Estado, a Lei de 24 de setembro de 1924, pela qual se passou a cobrir acidentes de
trabalho e enfermidades profissionais, abrangendo os setores fabril e mineiro, e a Lei
de 11 de dezembro de 1951, do Seguro Social Obligatorio, que incorporou as prestaes
para todo o territrio (FUNDAO INTERAMERICANA).
O programa de Seguridad Social Integral, aplicado a partir da promulgao do Cdi-

go de Seguridad Social, de 14 de dezembro de 1956, inclua os riscos de enfermidade,
maternidade, invalidez, morte, moradia popular e baseava-se no sistema tripartite de
contribuies dos trabalhadores, dos empregadores e do Estado. As Foras Armadas
gozam ainda de outros regimes especiais (FUNDAO INTERAMERICANA).
Atualmente, as atividades relacionadas sade esto includas no Plano Geral de

Desenvolvimento Econmico e Social (PGDES) implementado pelo Plano Estratgico de
Sade (PES) estabelecido pelo Ministerio de Salud y Previson Social (MSPS). As linhas
de ao no PES so incorporadas aos planos de desenvolvimento departamental e mu-
nicipal (PDD e PDM) ao coordenar o plano de sade indicado no PED com planejamento
participativo local no nvel municipal. Os governos municipais apresentam o Programa
de Operao Nacional (POA) que contm as atividades de sade projetadas para todos
os nveis da administrao (OPAS, 2001).
De acordo com documento disponibilizado pelo MSPS sobre a crise do setor sade
(MSPS, 2003), o Seguro Social da Bolvia no foi capaz de desenvolver os trs princpios
bsicos que fundam os modernos sistemas de seguridade social: unidade de gesto;
universalidade e solidariedade.
O princpio da unidade de gesto no teria funcionado no Seguro Social Boliviano

porque as prestaes sindicais deram espao formao dos chamados Seguros Dele-
gados para alguns setores produtivos, como os ferrovirios. Posteriormente, vieram os
seguros dos mineiros, dos petroleiros, dos universitrios, dos motoristas e outros com
forte presena na economia nacional.
O princpio da universalidade tampouco se teria cumprido, uma vez que o seguro es-
tabelecido est fortemente enraizado nos centros urbanos do pas e responde relao
245
do crescimento das foras produtivas, em que o padro ditado pelo prprio Estado.
Dessa forma, amplas camadas da populao, como a populao residente nas reas ru-
rais, jamais tiveram acesso aos servios do Seguro Social, por no possurem um vnculo
formal de trabalho.
Finalmente, o princpio da solidariedade no se teria cumprido em decorrncia da

ausncia dos dois princpios anteriores falta de unidade de gesto e acesso universal.
Nesse sentido, a solidariedade estaria restrita s caixas setoriais.
3. Sistema de sade
O Sistema Nacional de Sade da Bolvia formado pelo conjunto de entidades, ins-
tituies e organizaes pblicas e privadas que prestam servios de sade, reguladas
pelo MSPS, que o organismo diretor e normativo da gesto da sade no nvel central,
responsvel por formular a estratgia, as polticas, os planos e os programas nacionais,
assim como por ditar as normas que regem o Sistema Nacional de Sade.
Foram estabelecidos quatro mbitos de gesto no Sistema Nacional de Sade, que

envolvem os diferentes nveis de governo do pas:
(a) Nacional: correspondente ao Ministerio de Salud y Previsin Social (MSPS);
(b) Departamental: correspondente ao Servicio Departamental de Salud (Sedes), de-

pendente dos governos departamentais;
(c) Municipal: correspondente ao Directorio Local de Salud (Dilos); e
(d) Local: correspondente ao estabelecimento de sade em sua rea de influncia e

brigada mvel com nvel operacional.
De acordo com a legislao que estabelece o Sistema Nacional de Sade, o Servicio

Departamental de Salud (Sedes) representa o nvel mximo de gesto tcnica de sade
nos departamentos, responsvel por articular as polticas nacionais e a gesto municipal,
coordenar e supervisionar a gesto dos servios de sade nos departamentos, em direta
e permanente coordenao com os governos municipais, promovendo a participao
comunitria e do setor privado. O diretor tcnico que dirige o Sedes nomeado pelo
Ao longo da histria do sistema de sade boliviano, vrios modelos foram tentados. Em 1979, o governou
criou um sistema de sade composto pelos setores pblico, privado e seguridade social. A partir de ento, o
MSPS supervisiona, regula e executa as polticas e as estratgias nacionais, sendo o responsvel por todo o
setor pblico. Os nveis regionais, que so as prefeituras, so responsveis pela administrao dos recursos
humanos. No nvel local, os municpios cuidam das instalaes fsicas.
246
governo departamental e depende tecnicamente do MSPS e administrativamente do

diretor de Desenvolvimento Social do Departamento.
Os governos municipais responsabilizam-se pela gesto municipal de sade no mbito

de suas competncias e obrigaes estabelecidas pela legislao. Em um processo de
descentralizao e envolvimento da comunidade, os municpios, alm da infra-estrutu-
ra, so responsveis tambm por financiar parte dos gastos. O modelo participativo faz
parte das reformas debatidas para o Sistema Nacional de Sade, que ainda apresenta
um dficit social muito grande (OPAS, 2001).
O Directorio Local de Salud (Dilos) constitui a autoridade mxima nos municpios para
a gesto compartilhada com a participao popular em sade, para o cumprimento da
Poltica Nacional de Sade, implantao do Seguro Universal Materno Infantil (Sumi) e
aplicao de programas priorizados pelo municpio.
A prestao de servios na Bolvia realizada por todos os estabelecimentos de sade,

organizados em trs nveis de ateno:
primeiro nvel: corresponde s modalidades de ateno cuja oferta de servios se

caracteriza pela promoo da sade e preveno de enfermidades, pela consulta
ambulatorial e a internao em trnsito. Este nvel de ateno envolve a medicina
tradicional, a brigada mvel de sade (espcie de equipe de sade itinerante), o posto
de sade, o consultrio mdico, o centro de sade com ou sem leitos, as policlnicas
e os policonsultrios, e constitui a porta de entrada do sistema;
segundo nvel: corresponde s modalidades que requerem ateno ambulatorial de

maior complexidade e internao hospitalar nas especialidades bsicas de medicina
interna (cirurgia, pediatria e ginecologia-obstetrcia), anestesiologia e os servios
complementares de diagnstico e tratamento. A unidade operacional deste nvel de
ateno o Hospital Bsico de Apoio; e
terceiro nvel: corresponde consulta ambulatorial de especialidade, internao

hospitalar de especialidades e subespecialidades, os servios complementares de
diagnstico e os tratamentos de alta tecnologia e complexidade. Os hospitais gerais,
institutos e hospitais de especialidades constituem as unidades operacionais do
terceiro nvel.
Os servios e os estabelecimentos de sade integrantes do Sistema Nacional de Sade

devem organizar-se territorialmente em redes que correspondem a diferentes nveis de
ateno e complexidade. As redes so compostas pelo Sistema Pblico de Sade e pelo
Seguro Social de curto prazo. Alm disso, os estabelecimentos da Igreja, privados lucra-
247
tivos e filantrpicos e de medicina tradicional podem fazer parte das redes de sade,
mediante convnios de prestao de servios.
O MSPS, juntamente com os governos departamentais, administra os recursos humanos,

financiados pelo Tesouro Nacional. A comunidade organizada deve exercer o controle so-
cial do gerenciamento das atividades por meio das Redes Sociais. A gesto compartilhada
prev, ainda, a utilizao do planejamento participativo, que conta com a participao
do governo municipal, do Sedes e de organizaes da sociedade civil. Trata-se de um
modelo complexo, cujos diferentes atores necessitam de apoio na administrao local,
analisando, identificando problemas e apresentando projetos.
O Seguro Social oferece cobertura aos trabalhadores assalariados por meio de esque-
mas de financiamento tradicionais. H oito fundos de sade e dois planos de seguro com
um regime especial. A Seguridade Social conta com aproximadamente 8% dos hospitais,
dos centros e dos postos de sade. Seu atendimento concentra-se principalmente no
primeiro nvel (70%), cobrindo tambm os segundo (14%) e terceiro (16%) nveis (OPAS,
2001).
Os agentes que administram o sistema de seguro pblico de sade obrigatrio (segu-

ridade social) so as caixas de sade (pblicas e privadas), os seguros universitrios e
a corporao de seguro social militar. As caixas de sade existentes so: Caja Nacional
de Salud, Caja Petrolera, Caja Ferroviaria Occidental, Caja Ferroviaria Oriental, Caja
de la Banca Estatal, Caja de Caminos, Caja de las Corporaciones, Servicio Integral de
Salud, Caja Banca Privada, Corporacion Seguro Militar e os seguros universitrios de La
Paz, Santa Cruz, Cochabamba, Sucre, Oruro, Tarija, Potosi e Beni (CRDENAS, 1998).
O setor privado inclui companhias de seguro, planos mdicos pr-pagos e organizaes

nogovernamentais. As companhias de seguro recebem fundos que financiam os servios
do setor privado. As principais fontes de financiamento so as contribuies de famlias
e empresas, por meio dos prmios.
As organizaes no-governamentais tm um papel muito importante na Bolvia em

funo do nmero de pessoas que atendem, por sua contribuio no fornecimento de
servios e pelo volume de recursos financeiros que administram. Respondem por 14% dos
hospitais, dos centros e dos postos de sade juntamente com as igrejas. Seu atendimento
quase todo bsico (97%), atendendo muito pouco no segundo (2%) e terceiro (1%) nveis
(OPAS, 2001). A maioria dessas organizaes recebe financiamento internacional e poucas
operam com recursos locais. Grande parte est localizada em reas urbanas afastadas
Participao com base no nmero de hospitais, centros e postos de sade.
248
e um pequeno nmero, particularmente as que recebem financiamento externo, em

municpios extremamente pobres.
A Igreja tambm opera em regies menos favorecidas. Geralmente utiliza recursos

humanos do governo e infra-estrutura prpria, sendo o financiamento dividido com os
usurios. Em alguns locais, a Igreja o nico provedor.
Deve-se destacar que a prtica de curandeiros (yatiri) bastante comum na Bolvia.

Muitas reas rurais ou urbanas afastadas contam com eles e com parteiras. O sistema
de sade est gradualmente incorporando as parteiras na rede local.
A seguir apresentado o esquema do sistema de sade:
Sistema de Sade Boliviano*
Sector
Salud
Sub Sector Seguridad

Publico Social Sub Sector
Privado Seguros Privados
de Salud
Hospitales Cajas de
Generales Salud Clinicas y Centros
Especializados Compaias de
Seguro Privado
Hospitales S. S.
de Apoyo Univrsitarios Consulta Privada:
Formal y Tradicional
Superontendencia
Nacional de
Centros
Seguros y
de Salud ONGs
Reaseguros
Centros de Atencion
Medica Prepagada
* Em 1998 a Superintendencia Nacional de Seguros y Reaseguros foi substituda pela Superintendencia de

Pensiones, Valores y Seguros.
Fonte: Crdenas (1998)
249
4. Cobertura
Apesar de o setor pblico responder pela maior parte dos hospitais, centros e postos
de sade (77%), a populao coberta por seus servios bem inferior a esse nmero,
como se pode observar na tabela a seguir:
Tabela 2 - Cobertura do setor sade

Setor pblico 30%
Seguridade social 25,8%
Organizaes no-governamentais 10%
Setor privado 0,5%
Sem cobertura 33,7%
Fonte: OPAS (2001)
Como apontado previamente, as organizaes no-governamentais exercem um papel

muito importante na Bolvia, respondendo por cerca de 10% da cobertura, principalmente
nas reas mais pobres. J o setor privado lucrativo tem participao muito pequena.
Com base nos dados da OPAS para cobertura do setor pblico, seguridade social, ONGs
e setor privado, calculou-se a porcentagem da parcela sem cobertura, que muito alta
(33,7%).
As fontes de financiamento do Sistema Nacional de Sade da Bolvia incluem um con-
junto diversificado de fontes: recursos do Tesouro Geral da Nao; recursos prprios do
Seguro Social de curto prazo; recursos gerados pelos estabelecimentos de sade; crditos
e contribuies de cooperao nacional e internacional; recursos da co-participao
tributria; recursos dos governos municipais alocados sade; e recursos das igrejas e
das organizaes privadas (lucrativas e filantrpicas) conveniadas ao MSPS.
O gasto em sade na Bolvia vem aumentando nos ltimos anos, tendo atingido o pa-
tamar de 6,7% do PNB em 2000, o que representou uma variao positiva de 2,3% entre
1995 e 2000. O gasto anual por habitante, porm, continua sendo um dos mais baixos
entre os pases da Amrica do Sul: 67 dlares per capita no ano 2000, a taxas cambiais
mdias. O gasto pblico representou 72,4% do gasto total com sade, com maior parti-
250
cipao dos recursos do Seguro Social. Dessa forma, a participao dos gastos privados
foi de 27,6% em 2000, mas apenas 9,5% desse total refere-se a gastos com planos e
seguros privados:
Tabela 3 - Indicadores sociodemogrficos e de sade, 2000

Bolvia 2000
Gasto total em sade como % do PIB 6,7
Gasto per capita em sade (US$) 67
Gasto privado em sade como % do gasto total em sade 27,6
Gastos com planos e seguros privados como % do gasto privado total em sade 9,5
Gasto pblico em sade como % do gasto total em sade 72,4
Gasto de seguridade social em sade como % do gasto pblico em sade 48,3
Recursos externos como % do gasto pblico em sade 13,1
Fonte: OMS
De acordo com dados apresentados por Crdenas para o ano de 1996, a maior parcela
de gasto com sade estava associada com os servios da Caixa de Sade (44%), com maior
participao das caixas pblicas. Os servios pblicos respondiam por 23% do total, sendo
o MSPS a entidade que mais contribua para esse percentual. J os gastos familiares re-
presentavam 30% do gasto total, sendo direcionados para a aquisio de medicamentos
nas farmcias e servios privados lucrativos em sua maior parte (Tabela 4).
251
Tabela 4 - Gasto nacional em sade para Bolvia, 1996

Matriz 2. Gesto Nacional en Salud para Bolivia, 1996
en miles de dolares corrientes
Agentes y Proveedores de Servicios
Servicios Servicios cajas Servicios Privados Farmacias Medicina Total
Publicos de salud Lucrativo ONGs Tradicional
SECTOR PBLICO 76,292 76,292

(22,73%) (22,73%)
Ministerio de Salud 58,619 58,619
(17,46%) (17,46%)
Prefecturas/Corporaciones 781 781
(0,23%) (0,23%)
Municipios 8,948 8,948
(2,67%) (2,67%)
Fondo de Inversin Social 3,340 3,340
(0,99%) (0,99%)
Otros del Sector Pblico 4,603 4,603
(1,37%) (1,37%)
CAJAS 148,450 148,450
(44,22%) (44,22%)
Pblicas 124,071 124,071
(36,96%) (36,96%)
Privadas 5,915 5,915
(1,76%) (1,76%)
Militar 12,190 12,190
(3,63%) (3,63%)
Universitrias 6,273 6,273
(1,87%) (1,87%)
SEGUROS PRIVADOS 2,276 2,276

(0,68%) (0,68%)
Aseguradoras 2,276 2,276
(0,68%) (0,68%)
Prepagadas
ONGs 8,514 8,514
(2,54%) (2,54%)
HOGARES 1,070 587 28,336 5,547 64,406 222 100,168
(0,32%) (0,17%) 8,44% (1,65%) (19,19%) (0,07%) (29,84%)
TOTAL 77,362 149,037 30,612 14,061 64,406 222 335,700
(23,04%) (44,40%) (9,12%) (4,19%) (19,19%) (0,07%) (100,00%)
Fonte: Crdenas (1998)
252
6. Sistema privado de sade

O setor privado composto por empresas seguradoras e de medicina pr-paga. As
primeiras so empresas que oferecem seguros de sade com um sistema de prmios
de acordo com a cobertura solicitada. So intermedirias para a oferta de servios de
sade, pois estabelecem convnios com vrias clnicas e centros de sade. Os seguros
so familiares, de empresas ou individuais (CRDENAS, 1998).
A origem do mercado segurador boliviano data do sculo XIX, quando empresas segura-
doras britnicas e europias estabeleceram filiais na Bolvia. A primeira empresa nacional
a obter autorizao para operacionalizar seguros foi La Boliviana, em 1946. Entre 1953
e 1978, diversas outras empresas obtiveram autorizao de funcionamento, incluindo
empresas nacionais e estrangeiras, mas somente uma continua operando at hoje.
Em 1998, entrou em vigor a Lei de Seguros no 1.883, que promoveu uma reestruturao
do setor, na medida em que determinou a constituio de novas empresas seguradoras
especializadas em seguros de vida, em virtude da explorao separada de duas modali-
dades: seguros gerais e pessoais. Ou seja, a operao de seguros gerais (incndio, roubo,
transporte, automveis, etc.) deve ser realizada de modo separado dos seguros pessoais
(vida individual e grupo, acidentes pessoais, sade, etc.), de modo que uma seguradora
que atua em um dos ramos no pode atuar em outro, e vice-versa.
De acordo com a Associao Boliviana de Aseguradores (ABA), o mercado segurador

na Bolvia movimentou 141 milhes de dlares em prmios em 2002, o que representou
uma variao positiva de 38,4% em relao a 2001. Os seguros sade constituem o prin-
cipal ramo dentro da modalidade de seguros pessoais, tendo mobilizado 12 milhes de
dlares em 2002, o que representa 8,5% do total do mercado segurador.
Entre 1998 e 2000, os seguros sade apresentaram uma evoluo positiva em termos
de faturamento, com taxas de crescimento anual ao redor de 50%. Em 2001, o cresci-
mento foi menor (24,5%), e em 2002 houve reduo dos prmios em 13,6%, o que parece
indicar que, dada a situao socioeconmica do pas e o padro de distribuio de renda
da populao, esse ramo atingiu seu limite e passa atualmente por uma crise, j que
esses dados no so os mesmos para os demais ramos do mercado.
253
Tabela 5 - Variao anual dos prmios subscritos

Taxa de crescimento anual
Ramo
98-99 99-00 00-01 01-02
Mercado total 6,5% 2,1% 26,8% 38,4%
Seguros gerais -5,1% -6,4% 7,4% 12,6%
Seguros pessoais 61,9% 24,1% 13,1% -3,4%
Seguros sade 50,5% 53,8% 24,5% -13,5%
Fonte: ABA (2003)
Outro dado importante relacionado com o mercado segurador o ndice de sinis-

tralidade. Segundo a Asociacin Boliviana de Aseguradores, a sinistralidade mdia dos
seguros pessoais situava-se ao redor de 62% em 2001, tendo permanecido no mesmo
patamar em 2002. J a sinistralidade dos seguros sade havia evoludo de 76,8% em 2001
para 84,6% em 2002, o que demonstra que houve aumento das despesas assistenciais ou
at mesmo mudanas na estrutura de risco dos grupos segurados, colocando em risco as
possibilidades de manuteno dos planos.
O mercado segurador boliviano abrange atualmente 14 empresas. Das seis empresas

seguradoras que operam seguros pessoais e de sade, quatro esto vinculadas a outras
seguradoras que tambm operam seguros gerais, como mostra o quadro a seguir.
Tabela 6 - Empresas de seguros pessoais e gerais

Empresas de seguros pessoais e sade Empresas de seguros gerais
1. Alianza Vida Seg. y Reas. S. A. vinculada 1. Alianza Cia. de Seg. y Reas. S. A.
2. La Vitalicia Seg. y Reas. de Vida S. A. vinculada 2. Bisa Seg. y Reas. S. A.
3. La Boliviana Ciacruz Seg. Pers. S. A. vinculada 3. La Boliviana Ciacruz Seg. Pers. S. A.
4. Seguros Provida S. A. vinculada 4. Seguros Illimani S. A.
5. Nacional Vida Seg. de Pers. S. A. 5. Adritica Seg. y Reas. S. A.
6. International Health Insurance 6. Credinform International S. A. de
Danmark Bolivia S.A. Seg.
7. Cia. de Seg. y Reas. Crucea S. A.
8. Seg. y Reaseg. 24 de Septiembre S. A.
Fonte: ABA (2003)
254
As empresas de medicina pr-paga, por sua vez, constituem centros de ateno in-
tegral com servios de consulta, internao e servios complementares de diagnstico.
Ao contrrio das empresas seguradoras, a medicina pr-paga no uma intermediria
de recursos de seus segurados. So empresas que oferecem servios de forma direta ao
usurio por meio de um sistema de co-pagamento, que possibilita acesso aos servios
mediante o pagamento de 20% do valor real do servio prestado, uma vez que o usurio
realiza o pagamento de uma cota anual previamente estabelecida. H vrios tipos de
modalidades de planos de assistncia mdica, sendo a cota mdia anual por pessoa de
250 dlares em um plano bsico, e os co-pagamentos representam 20% em mdia do custo
da consulta, internao e servio de laboratrio. O co-pagamento de medicamentos
de 30% (CRDENAS, 1998).
7. Instituies reguladoras
No nvel central, o MSPS a principal instituio que regula, avalia, supervisiona e
audita o funcionamento do Sistema Nacional de Sade na estrutura descentralizada. Nos
departamentos, rgos de sade ligados aos governos departamentais implementam e
adaptam a poltica nacional. No nvel municipal, entidades locais so responsveis por
questes operacionais e pela proviso de servios (OPAS, 2001).
A instituio responsvel pela regulao do mercado segurador na Bolvia a Supe-

rintendencia de Pensiones, Valores y Seguros (SPVS), autarquia pblica integrante do
Sistema de Regulao Financeira criada em 1998, como rgo que fiscaliza e controla as
pessoas, as entidades e as atividades do setor de seguros, tendo os seguintes objetivos
principais:
velar pela segurana, pela solvncia e pela liquidez das entidades seguradoras,
resseguradoras, entidades pr-pagas, intermedirios e auxiliares do seguro;
informar periodicamente a opinio pblica sobre as atividades do setor e da prpria

Superintendencia;
proteger os assegurados, os tomadores e os beneficirios;
velar pela adequada publicidade e transparncia das operaes no mercado segu-

rador; e
cumprir e fazer cumprir a legislao que regulamenta o setor, assegurando a correta

aplicao de seus princpios, polticas e objetivos.
255
As atividades da SPVS so financiadas por meio de um aporte deduzido do valor total

dos prmios emitidos pelas empresas seguradoras ou dos rendimentos brutos das pessoas
submetidas regulao, mas o aporte no deve exceder 2% dos prmios lquidos das
empresas que operam nos ramos gerais e 1% daquelas que operam seguros obrigatrios,
provisionais e de vida.
A SPVS possui um conjunto amplo de atribuies, destacando-se as seguintes ativi-

dades:
conceder, revogar e modificar as autorizaes de funcionamento e os registros

das pessoas e das entidades sujeitas sua regulao;
supervisionar as atividades, as aplices de seguro e os contratos em geral rea-

lizados pelas entidades sob sua jurisdio;
supervisionar a conformao das margens de solvncia para o clculo do patri-

mnio e as reservas tcnicas, de acordo com a legislao;
estabelecer a atualizar os mtodos de clculos dos fatores e parmetros tcnicos

dos seguros;
ordenar a conciliao peridica das contas de resseguro;
estabelecer o registro de corretores e resseguradoras que operam no mercado

nacional;
determinar normas contbeis e estabelecer planos nicos de contas para as

empresas seguradoras e resseguradoras de cada modalidade e para as pessoas
intermedirias e auxiliares do seguro;
ordenar inspees e auditorias s pessoas e s entidades sob sua jurisdio;
caso necessrio, realizar a interveno e a dissoluo das entidades sob sua

jurisdio, assim como fiscalizar a liquidao voluntria ou forosa destas;
autorizar a cesso voluntria de carteira entre as empresas seguradoras e dispor

quanto for obrigatria;
elaborar estatsticas tcnicas e biomtricas e exigir sua aplicao; e
publicar mensalmente os dados financeiros das entidades sob sua jurisdio.
256
Para os seguros em geral, h exigncia de estudos tcnico, econmico e financeiro

para a concesso de registros; limitaes de participao societria em casos predetermi-
nados; obrigao de contratao de servios de auditora externa independente; reservas
tcnicas, fundo de garantia, margens de solvncia para seguros de curto e longo prazos.
Quanto ao aspecto assistencial, h exigncia de informao clara ao segurado, como
tambm exigncia de suporte ao segurado durante o perodo de vigncia do seguro.
Desde a desregulao da tarifa de seguros automotivos em 1991, as taxas embutidas

nos prmios so absolutamente livres no mercado segurador boliviano. A Lei de Seguros
de 1998 enfatiza o fato de que as empresas seguradoras podem determinar suas prprias
tarifas livremente, desde que baseadas em prudentes clculos tcnicos e atuariais.
No existem empresas seguradoras de propriedade estatal ou sob administrao do

Estado. Os investidores privados, sejam nacionais ou estrangeiros, no enfrentam pro-
blemas de regulao para estabelecer empresas seguradoras na Bolvia. Alm disso, a
explorao das atividades de resseguro livre a todas aqueles que quiserem participar
do setor.
De acordo com informao fornecida por J. J. Zeballos, Diretor de Informao da

SPVS, est em elaborao um Decreto Supremo de Regulamentao que tratar do fun-
cionamento dos planos de medicina pr-paga atualmente existentes na Bolvia.
8. Poltica de medicamentos e tecnologia

O mercado de medicamentos na Bolvia predominantemente de produtos importados
(70%), e o setor sofre com o problema de contrabando. A participao dos medicamentos
genricos no total de produtos farmacuticos registrados de 21% (OPAS, 2001).
O MSPS delega Central de Abastecimiento de Suministros (Ceass) a ao logstica

de distribuio dos medicamentos e a avaliao de demanda. Existe tambm um For-
mulrio Nacional de Medicamentos, com 245 itens, e seu uso obrigatrio tanto no
setor pblico quanto no privado. Mas somente cerca de 30% da populao tem acesso
aos medicamentos listados.
De acordo com o diagnstico da OPAS, os provedores no tm treinamento suficiente

com relao a protocolos e procedimentos administrativos, apesar da existncia de
manuais e padres de procedimentos e cuidados.
257
Recentemente foi estabelecida uma nova poltica de medicamentos na Bolvia com

o objetivo de
[...] fazer com que a populao boliviana tenha acesso com

eqidade a medicamentos essenciais eficazes, seguros e de qua-
lidade, por meio da ao reguladora do Estado, da concorrncia
de todos os atores envolvidos e da participao da comunidade,
reconhecendo suas terapias tradicionais (CABALLERO, 2003).
Para tanto, foram criados dois sistemas no mbito do Sistema Nacional de Sade,
procurando reorientar a oferta de medicamentos no mercado boliviano e garantir o
acesso da populao: o Sistema Nacional de Vigilancia y Control de Medicamentos e o
Sistema Nacional nico de Suministro.
O sistema de sade boliviano enfrenta problemas graves de cobertura e acesso da
populao aos servios de sade. Ao mesmo tempo em que o setor pblico no consegue
responder s necessidades de sua populao, o setor privado, de participao extrema-
mente pequena, no consegue suprir essa lacuna. A situao socioeconmica e o padro
de distribuio de renda da populao limitam a expanso do setor privado de sade,
alm de comprometerem a prpria atuao do Estado como fornecedor e provedor do
sistema pblico. Parte dessa demanda carente da cobertura pblica e privada aten-
dida por organizaes no-governamentais e pela Igreja, que tm papel de destaque,
principalmente nas regies rurais. A questo geogrfica ponto determinante no acesso
aos servios de sade, sendo a prtica de curandeiros e parteiras, estas ltimas j in-
corporadas nas redes locais, o nico recurso disponvel para muitos.
258
10. Referncias
ASOCIACIN BOLIVIANA DE ASEGURADORES. El mercado de seguros boliviano. 2003.
Disponvel em: <http://www.ababolivia.org/actividad.asp>.
BOLIVIA. Ley 1883 Ley de Seguros de la Republica de Bolivia. 1998. Disponvel em:
<http://www.spvs.gob.bo/LeyesReglamentos/Seguros/Ley%20seguros.pdf>.
CRDENAS, M. Cuentas nacionales de salud: Bolivia. 1998. Disponvel em: <http://www.

americas.health-sector-reform.org/english/8hsrpren.pdf>.
CABALLERO, J. T-G. Poltica nacional de salud. 2003. Disponvel em: <http://www.sns.

gov.bo/politicanacionaldesalud.htm>.
FUNDAO INTERAMERICANA. La previsin y su historia. Disponvel em: <http://www.

finteramericana.org/historia/hist_bolivia.htm>.
MSPS. La crisis del sector salud y la reforma del sector. 2003. Disponvel em: <http://
www.sns.gov.bo/crisis8.htm>.
OPAS. Perfil del sistema de servicios de salud. La Paz: Opas, 2001.
259
Captulo 8
Chile: Sade privada e sade pblica em
meio s reformas do Plano Auge
Professor do IE-Unicamp e Coordenador Adjunto do Ncleo de Estudos em Polticas Pblicas.
1. Introduo
O Estado do Chile unitrio e democrtico. Divide-se em 13 regies administrativas.
A populao estimada em 15,4 milhes (junho de 2001). A populao urbana concentra-
se na Regio Metropolitana. Cerca de 10% da populao indgena.
O perfil demogrfico encontra-se em processo de transio demogrfica e epidemio-

lgica. Houve uma diminuio das taxas de natalidade e mortalidade. Em 1998, o grupo
de idade menor de 15 anos correspondeu a 28,8%, o grupo entre 15-64 anos a 64,2%, e
a populao acima de 65 anos alcanou 7%. A esperana de vida ao nascer no perodo
1995-2000 era estimada em 75,2 anos.
Em 1999, a taxa de mortalidade foi de 510,7 por 100 mil habitantes. As causas de-
claradas que correspondem s taxas ajustadas de mortalidade (por 100 mil habitantes)
so as seguintes: enfermidades circulatrias (150,3), neoplasias malignas (124,2), en-
fermidades transmissveis (67,5) e causas externas (57,6).
A marca do setor sade chileno a convivncia de um setor pblico, que teve xito
nos mais importantes problemas de sade pblica e ostenta bons indicadores, e de um
setor privado organizado na forma de seguros, com expressiva adeso das camadas de
renda mdia e assalariada da populao.
O intento deste texto avaliar os elementos dessa convivncia, a abrangncia das

instituies privadas, as formas regulatrias e as questes postas pelo Plano Auge para
o futuro do setor sade chileno.
2. O desenho geral do sistema de sade no Chile

No incio deste novo sculo, o sistema de sade chileno ainda uma mescla dos ele-
mentos altamente divergentes que o configuraram durante os ltimos quarenta anos.
De um lado, mantm-se um sistema pblico, marcado pela utilizao de rede prpria
261
do Estado e financiado por recursos pblicos e cotizaes dos beneficirios, majoritaria-

mente de baixa renda. De outro, um sofisticado sistema privado de assegurao atende
s camadas de renda mais elevada da populao, cuja base de financiamento repousa
numa obrigatoriedade imposta pelo Estado: a contribuio dos assalariados.
A convivncia desses dois sistemas resultado direto da sobreposio de planos

distintos, derivados da realidade da construo das polticas sociais chilenas em dife-
rentes momentos da histria poltica do pas. Desde as primeiras dcadas do sculo XX,
as polticas do Estado foram mobilizadas para enfrentar os grandes problemas de sade
da populao, em especial as doenas infecto-contagiosas, a ateno ao parto, a mor-
talidade infantil e as condies de tratamento na rede hospitalar.
Em 1952, a criao do Servicio Nacional de Salud reforou este perfil de insero

pblica. Entre outros fatores, esse desenho merece destaque na determinao de um
comportamento dos indicadores muito acima da mdia regional. Na atualidade, so
exemplos marcantes a taxa de mortalidade materna por nascimentos (2,3 para 10 mil)
e a taxa de mortalidade infantil (10,3 para cada mil nascidos vivos), nos anos de 1999
e 2000, respectivamente.
A outra face histrica da construo do sistema de sade chileno viria na esteira das
reformas econmicas liberalizantes do governo de Augusto Pinochet. O interesse geral na
construo de mercados e players para atuarem dentro deles promoveu a estruturao
de um mercado de grandes propores para o florescimento de empresas especializadas
na ateno sade da populao.
Dois fatores contriburam de forma decisiva para a criao e a expanso de grandes

empresas e de um expressivo mercado de seguro sade: a) a gerao de um mercado
cativo pela obrigatoriedade de todo assalariado formal realizar uma deduo de 7% de
seus salrios para a aquisio de planos de cobertura em atendimento de sade e para a
garantia da continuidade da percepo de salrios em caso de afastamento por doena
no vinculada ao trabalho; b) o sucateamento da rede pblica de sade, tanto em termos
de equipamentos quanto no que diz respeito qualidade dos servios, decorrente dos
seguidos cortes de verbas pblicas. Os dois elementos em conjunto serviram como fortes
incentivos para a adeso dos trabalhadores formais aos planos privados, e isso direcionou
as aes dos empreendedores na constituio de posies de mercado neste setor.
fcil entender que o sistema tem um vnculo essencial entre os campos pblico
e privado. A obrigatoriedade da contribuio de 7% por parte do assalariado pode ser
Em espanhol, o termo utilizado asseguramiento. Consideramos o termo assegurao o mais correto para
identificar o conceito em questo.
262
exercida em qualquer um dos sistemas. No primeiro caso, o beneficirio ser segurado

junto ao Fondo Nacional de Salud, brao operativo do Ministrio da Sade do Chile. No
segundo caso, o assalariado ter a assistncia em sade garantida por uma das Institui-
ciones de Salud Previsional (Isapre). Nos dois casos h normas sobre co-pagamentos da
assistncia, que dependem do local de atendimento e dos tipos de contrato.
A parcela da populao que no tem vnculo formal com o mercado de trabalho tam-
bm participa do sistema. Cada indivduo tem a mesma obrigao de cotizao junto
ao Fonasa ou s Isapres. Nos casos em que a renda no possibilita o cumprimento das
obrigaes mnimas para com o Fonasa ou com uma Isapre, a vinculao se d ao sistema
pblico, sob a declarao de indigncia por parte do beneficirio. Implicitamente, o
Fonasa custeia a sade dessa parcela da populao a partir do financiamento pblico,
configurando uma espcie de subsdio oferta.
A situao de afiliao entre os dois sistemas mostrava, ao final de 2002, forte pre-
dominncia do sistema pblico, mas com expressiva participao do seguro privado. De
uma populao de 15,2 milhes de pessoas, as Isapres possuam uma clientela de 2,8
milhes, entre contribuintes e familiares, cerca de 19,5% da populao chilena. O Fonasa,
na mesma data, tinha sob sua responsabilidade 10,3 milhes de pessoas, representando
68,1% da populao. Em complemento, cerca de 13,2% da populao vinculava-se s
Foras Armadas (471 mil), e uma parcela restrita enfrentava os gastos com recursos
prprios, em regime ps-pagamento (1,5 milho).
importante notar que os ltimos cinco anos marcaram uma forte retrao do seguro
privado. Numa avaliao da evoluo histrica, visvel a rapidez com que o sistema se
estruturou e cresceu. A populao vinculada ao sistema privado subiu de 16% do total, em
1990, ao patamar de 26%, no trinio 1995-1997. O perodo recente foi marcado por dois
elementos que condicionaram a queda. Em primeiro lugar, a crise econmica e a baixa
dinmica do mercado de trabalho reduziram o tamanho do mercado cativo disposio
dos seguros. Em segundo lugar, foi eliminado o subsdio pblico demanda de at 2%
dos salrios dos trabalhadores formais que no conseguiam chegar aos pisos de contri-
buio fixados pelos planos privados. Com a eliminao desse subsdio, um conjunto de
trabalhadores de renda mais baixa teve de migrar do sistema privado ao Fonasa.
Do ponto de vista das fontes de financiamento dos dois grandes blocos de assistncia
sade, importante identificar as reparties entre fundos obrigatrios, pagamentos
diretos e aportes oramentrios. No ano de 2002, o Fonasa desembolsou cerca de U$ 2.013
Os recursos eram integralizados contribuio do empregado Isapre pela empresa. Esta ltima abatia o
valor equivalente dos impostos a recolher ao Tesouro.
263
milhes. Esses recursos foram provenientes, majoritariamente, do oramento chileno,

com cerca de 51%; U$ 693 milhes (34,4% do total) foram recolhidos aos trabalhadores
formais como cotizao compulsria relativa ao salrio (7%); o restante foi realizado por
meio de co-pagamento dos segurados (US$ 170 milhes) e venda de servios a particulares
e seguradoras (US$ 124 milhes).
No mbito do subsistema privado, o faturamento global das Isapres chegou, em

2002, a US$ 1.558 milho. A maior parcela desse valor foi proveniente dos pagamentos
obrigatrios dos trabalhadores formais (58,5% do total), o que demonstra que o sistema
no teria como se sustentar sem a forte induo que a obrigatoriedade contributiva re-
presenta. A segunda fonte de receita foi o co-pagamento imposto aos usurios (22,1%),
prtica permitida e estimulada pelo sistema, no sentido de coibir comportamentos do
tipo moral hazard. A terceira fonte de recursos foi o aporte mensal adicional voluntrio,
no regime de pr-pagamento, para obteno de garantias ampliadas, preferncias na
assistncia ou co-pagamentos reduzidos. Vale notar que a contribuio de empregado-
res ao sistema foi apenas residual (2%), e que o remanescente de contratos dotados de
subsdio estatal de 2%, acima referido, significou to somente 0,5% do financiamento
do conjunto das Isapres.
No que diz respeito evoluo do gasto com sade, para o conjunto da populao, o
valor per capita expandiu-se de maneira expressiva entre 1990 e 2002. Dos US$ 82 per
capita verificados em 1990, o gasto evoluiu para US$ 171 em 1996, para fechar o per-
odo em US$ 220. Desse modo, tomados os extremos da srie analisada, o gasto global
cresceu 168%.
Na anlise individualizada entre os universos de gastos realizados pelo Fonasa e pelas

Isapres, o comportamento mais favorvel do primeiro explicado pelo expressivo cres-
cimento dos gastos pblicos. No ano de 1990, o gasto per capita do subsistema Fonasa
era de US$ 67, tendo evoludo para US$ 163 em 1996 e chegando a US$ 202 e US$ 195
em 2001 e 2002, respectivamente. A reduo verificada no ltimo ano derivou-se, em
grande parte, do refluxo de segurados do seguro privado para o seguro pblico. Desse
modo, tomando-se o final do perodo, a ampliao do gasto per capita foi de 191%.
No mbito do subsistema Isapre, os gastos per capita tambm experimentaram expres-

siva evoluo. Em 1990, esse coeficiente representava US$ 150 por afiliado. Em 1996, o
Entende-se por moral hazard o comportamento de expanso das demandas de servios dos consumidores
numa situao em que o pagamento prvio garante o acesso aos servios. Os co-pagamentos realizados
pelos beneficirios de planos e seguros de sade teriam o objetivo de estabelecer uma barreira monetria a
essa tendncia de ampliao do consumo de bens e servios de sade. Ver GETZEN, T. E., Health econom-
ics: fundamentals and flow of funds. New York: John Wiley, 1997, p. 58-76.
264
mesmo indicador chegava a US$ 189, enquanto em 2002 se chegava a US$ 311 per capita.
crucial identificar que o movimento de expanso entre 1996 e 2002 explicado pela
reduo do nmero de segurados e pela mudana no seu perfil. A queda no nmero de
segurados nesse perodo foi de 3,8 milhes para pouco mais de 2,8 milhes. Na medida
em que o principal determinante da queda foi a eliminao do subsdio demanda de
2%, anteriormente franqueado aos assalariados de menor renda, a queda de cobertura
teve concentrao nos trabalhadores de menor contribuio, ou seja, beneficirios que
foravam o gasto per capita para baixo foram retirados do subsistema Isapre.
Esses elementos indicam um crescimento dos gastos com sade impulsionado pela
ampliao do gasto pblico ao mesmo tempo em que a clientela dos seguros privados
passa por um processo de elitizao, refletido na retrao do montante de benefici-
rios. De todo modo, o sistema continua a apresentar seu carter hbrido, dispondo de
diversas formas de interfaces que acabam por definir uma complexa inter-relao entre
os dois subsistemas.
3. A superintendncia e o setor privado: evoluo e regulao das

ISAPREs
O ano de 1981 marcou o incio do funcionamento das instituies previsionais privadas
de sade. O Decreto com Fora de Lei no 3 do Ministrio da Sade chileno permitiu ad-
ministrao privada acesso cotizao obrigatria de sade por parte dos trabalhadores.
A escolha entre o sistema pblico e o privado foi deixada a cargo de cada beneficirio.
Quatro momentos podem ser identificados como as mais importantes alteraes no

marco legal que d base ao funcionamento das Isapres durante estas duas dcadas.
O primeiro foi em 1990, por meio da Lei no 18.933, que criou a Superintendencia de
Instituiciones de Salud Previsional (Sisp) como instncia fiscalizadora das Isapres e deu
incio a um processo de monitoramento dos contratos. O segundo foi a Lei no 19.381,
que ampliou o monitoramento dos contratos entre as seguradoras e os cotistas. O ter-
ceiro foi a Lei no 19.650, de 1999, que aboliu o mecanismo de compensao tributria
para os casos em que a empresa colocava mais 2% do salrio do cotista que no lograva
o mnimo exigido pelos prmios de seguro. O quarto foi a Lei n 19.895, de 2003, que
ampliou drasticamente as possibilidades de gerenciamento de crises das Isapres pela
superintendncia.
265
A Lei no 18.933, de 1990, que criou a Superintendncia de Isapre veio alterar o locus
decisrio sobre a regulao do subsistema privado de sade. Anteriormente, o monito-
ramento e o registro eram realizados no mbito do Fonasa, mas essa tarefa limitava-se
a manter o controle do capital mnimo das empresas. A Sisp foi criada com um enfoque
marcadamente financeiro, no qual a principal atribuio era efetivamente a avaliao
da sade financeira das empresas do setor e o monitoramento e o gerenciamento de
crises dentro do mercado.
As funes de regulao das relaes entre o seguro e o beneficirio e as questes

contratuais eram inicialmente quase ausentes da pauta de atribuies assumida pela
Sisp. importante notar que na medida em que a base do sistema a relao contra-
tual individual, a noo de que houvesse um espao regulatrio a ser ocupado, nesse
contexto, permaneceu obscurecida. De fato, no era funo legal da Sisp interferir nas
normas contratuais gerais e nem nos reajustes de preos ou tipos e planos de seguros
oferecidos.
O organograma 1 mostra a forma atual de configurao institucional da Sisp, merecen-

do destaque os Departamentos de Fiscalizao e Controle de Instituies. Isso revela a
ampliao que a Sisp foi operando ao longo dos anos no rol de suas atribuies, passando
a ter maior participao na regulao especfica e impacto sobre questes mdicas e
de organizao do sistema.
Neste ponto fundamental notar uma caracterstica da atuao da Sisp que a levou
a ter uma influncia sobre o mercado que no estava perfeitamente identificada nas
atribuies que inicialmente lhe foram outorgadas a Sisp possui a prerrogativa de julgar
pendncias em contratos individuais sobre as quais no cabe recurso Justia, a no
ser sobre questes de forma processual. Portanto, embora no seja atribuio da Sisp
interferir nas relaes contratuais na discusso de mrito, ela passou, com suas decises
sobre questes especficas, condio de norteadora de concepes e posturas sobre
as obrigaes das partes envolvidas que direcionaram o comportamento do conjunto
do setor.
266
Organograma 1 - Sisp formato institucional
Superintendente
de Isapres
Comunicaes Ministrio
Pblico
Controvrsias Mdico
Assessoria
Jurdica
Depto. Adm. e Depto. de Controle Depto. de Apoio

Depto. de Estudos
Finanas de Instituies Gesto
Recursos
Normatizao Informtica
Humanos
Finanas Auditoria Ateno ao

Contabilidade Instituies Beneficirio
Agncia Agncia Agncia Agncia Agncia Agncia Agncia

Regional de Regional de Regional de Regional do Regional da Regional do Regional de
Tarapaca Antofagasta Valparaso Maule Aracucana Bio Bio Los Lagos
Fonte: Sisp
A anlise dos resultados do sistema Isapre mostra que as receitas operacionais se

situaram em 2002 em 728,6 milhes de pesos (ver Tabela 1), tomando-se tanto as Isapres
abertas quanto as fechadas, valor que revela uma estagnao do sistema, dado que o
crescimento sobre o ano anterior foi de apenas 0,8%. Como os custos operacionais chega-
ram a 608,3 milhes de pesos e os gastos administrativos e de vendas chegaram a 107,3
milhes de pesos, o resultado operacional foi de 13 milhes de pesos, expressivamente
melhor que o registrado no ano anterior. O resultado do exerccio de 2002 foi, no entanto,
inferior em 19,6% ao de 2001, dada a violenta retrao das receitas no operacionais.
O sistema Isapre um misto de dois tipos de instituies com formas distintas de in-
sero no mercado. As instituies abertas franqueiam seus contratos a quaisquer pessoas
que queiram aderir ao plano com seus recursos compulsoriamente consignados para as
267
prestaes de servios relativas sade. As fechadas so instituies especializadas no

atendimento a clientelas selecionadas com maior participao dos empregadores no pa-
trocnio e na gesto destas. As Tabelas 1, 2 e 3 mostram as contas financeiras consolidadas
para os dois tipos de instituio e separadamente para as Isapres abertas e as fechadas.
Tabela 1 - Resultados financeiros comparados do sistema ISAPRE - 2002

em milhes de pesos de dez/2002
2001 2002
Variao
Variveis Estrutura Estrutura
Valores Valores anual
percentual percentual
N de Isapres em operao 24 18 -25,0%
1.- Resultados
Receitas operacionais 722.456 100,0% 728.589 100,0% 0,8%
Custos operacionais 603.368 83,5% 608.288 83,5% 0,8%
Gastos em administ. e vendas 115.165 15,9% 107.343 14,7% -6,8%
Resultado operacional 3.924 0,5% 12.959 1,8% 230,3%
Resultado no operacional 11.680 1,6% -151 0,0% -101,3%
Resultado do exerccio 12.909 1,8% 10.373 1,4% -19,6%
2.- Estrutura da receita operacional
Cotizao legal 7% 548.780 76,0% 547.142 75,1% -0,3%
Cotizao adicional legal 2% 5.596 0,8% 3.317 0,5% -40,7%
Cotizao adicional voluntria 149.935 20,8% 159.161 21,8% 6,2%
Aporte empregadores 18.145 2,5% 18.968 2,6% 4,5%
Total da receita operacional 722.456 100,0% 728.589 100,0% 0,8%
3.- Estrutura do custos operacionais
Prestaes de sade 479.484 66,4% 494.010 67,8% 3,0%
Subsidios incapacidade laboral 109.280 15,1% 108.314 14,9% -0,9%
Proviso - prestaes ocorridas e no 561 0,1% 492 0,1% -12,3%
liquidadas
Outros custos 4.854 0,7% 3.006 0,4% -38,1%
Cpita 9.190 1,3% 2.466 0,3% -73,2%
Total custo operacional 603.368 83,5% 608.288 83,5% 0,8%
Fonte: SISP
Tomando as contas consolidadas das instituies abertas, a verificao da receita

operacional das Isapres demonstra que a contribuio obrigatria de 7% dos rendimentos
dos trabalhadores foi responsvel por mais de 76% do valor global. Isso comprova a abso-
luta centralidade da compulsoriedade para a existncia desse mercado, pelo menos na
forma como ele se configura atualmente. A cotizao adicional voluntria foi a segunda
fonte de receitas das Isapres, com 23% em 2002. Essa receita refere-se tanto a pr-pa-
268
gamentos por ampliao de garantias quanto a co-pagamentos relativos a atendimentos

e intervenes efetivadas.
A mesma Tabela 2 permite visualizar duas questes importantes. A primeira a

contribuio adicional de 2% que os empregadores podiam fazer para completar rendi-
mentos de assalariados que com os 7% no chegavam ao piso contributivo. Essa receita
meramente residual, porque remete a contratos ainda vigentes, mas firmados antes
da extino do referido mecanismo. A outra questo o aporte de empregadores, que se
limita a 0,2% dos valores de receita operacional, revelando a quase inexistente insero
das empresas no gerenciamento das relaes com as seguradoras.
O terceiro bloco das contas das Isapres abertas formado pelos custos operacionais.
Como no poderia deixar de ser, o principal item de desembolso relativo s presta-
es de sade, com 68,3% do global em 2002. Digna de nota, no entanto, a expressiva
participao de uma especificidade do sistema chileno decorrente da prpria compul-
soriedade da contribuio os subsdios incapacidade laboral. Pouco menos de 15% do
valor global dos custos operacionais representam o pagamento dos dias de afastamento
a que a o trabalhador foi submetido por questes de sade.
269
Tabela 2 - Resultados financeiros comparados das ISAPRES abertas - 2002

2001 2002
Variao
N de Isapres em operao 16 10 -37,5%
1.- Resultados
Custos operacionais 553.673 82,8% 563.308 83,5% 1,7%
Gastos em administ. e vendas 108.617 16,2% 100.603 14,9% -7,4%
Resultado operacional 6.534 1,0% 10.413 1,5% 59,4%
Resultado no operacional 9.457 1,4% 2.928 0,4% -69,0%
Resultado do exerccio 13.095 2,0% 10.974 1,6% -16,2%
Cotizao legal 7% 515.567 77,1% 514.008 76,2% -0,3%
Cotizao adicional legal 2% 5.365 0,8% 3.095 0,5% -42,3%
Cotizao adicional voluntria 146.754 21,9% 156.042 23,1% 6,3%
Prestaes de sade 441.628 66,0% 460.843 68,3% 4,4%
Subsidios incapacidade laboral 99.460 14,9% 98.282 14,6% -1,2%
Proviso - prestaes ocorridas e 428 0,1% 393 0,1% -8,3%
no liquidadas
Outros custos 2.973 0,4% 1.324 0,2% -55,5%
Cpita 9.184 1,4% 2.466 0,4%
Total custo operacional 553.673 82,8% 563.308 83,5% 1,7%
Fonte: SISP
A participao das Isapres fechadas muito limitada no mercado. A Tabela 3 mostra

que a receita operacional em 2002 foi de 53 milhes de pesos. Isso representa apenas
7,3% do conjunto das Isapres. As particularidades dessas instituies esto justamente
na elevada participao dos aportes de empregadores (32,8% do total das receitas ope-
racionais em 2002) e na baixa receita com cotizao adicional voluntria. Vale notar
que os gastos com administrao e vendas foram expressivos para um segmento fechado
(12,4%), em verdade pouco inferiores ao registrado nas Isapres abertas (14,9%).
270
Tabela 3 - Resultados financeiros comparados das ISAPRES fechadas - 2002

2001 2002
Variao
N de Isapres em operao 8 8 0,0%
1.- Resultados
Custos operacionais 49.695 92,7% 44.980 82,9% -9,5%
Gastos em administ. e vendas 6.548 12,2% 6.740 12,4% 2,9%
Resultado operacional -2.610 -4,9% 2.546 4,7% 197,5%
Resultado no operacional 2.223 4,1% -3.080 -5,7% -238,5%
Resultado do exerccio -187 -0,3% -601 -1,1% -221,9%
Cotizao legal 7% 33.213 61,9% 33.134 61,1% -0,2%
Cotizao adicional legal 2% 231 0,4% 223 0,4% -3,7%
Cotizao adicional voluntria 3.180 5,9% 3.119 5,7% -1,9%
Prestaes de sade 37.856 70,6% 33.167 61,1% -12,4%
Subsidios incapacidade laboral 9.820 18,3% 10.031 18,5% 2,2%
Proviso - prestaes ocorridas e 133 0,2% 99 0,2% -25,4%
no liquidadas
Outros custos 1.881 3,5% 1.682 3,1% -10,5%
Cpita 6 0,0% 0 0,0%
Total custo operacional 49.695 92,7% 44.980 82,9% -9,5%
Fonte: SISP
Cifras expresadas en moneda de diciembre de 2002
Os indicadores financeiros para o conjunto das Isapres abertas revelam uma situao
financeira bastante confortvel. O ndice de liquidez, quociente entre ativo e passivo
circulantes, mantm-se em 0,8, enquanto o endividamento (passivo exigvel dividido
pelo patrimnio) de 2,3, cifra bastante razovel para um setor no qual a exigncia de
ativos produtivos muito baixa e o que importa a rotao dos pedidos de prestao de
servios para o conjunto dos segurados, o que tambm se reflete no ndice de gesto, que
busca medir o peso do ativo fixo no ativo total. O ponto que merece maior destaque o
indicador de rentabilidade, que foi de 23,8% em 2002, percentagem muito expressiva,
especialmente num perodo de deteriorao da economia e do mercado de trabalho.
271
Tabela 4 - Indicadores financeiros e de custo 2001 e 2002

2001 2002 Var
Indicadores financeiros
Liquidez (ativo circulante/passivo circulante) 0,8 0,8
Endividamiento (passivo exigvel/patrimnio) 2,3 2,3
Rentabilidade (resultado do exerccio/capital e reservas) 25,6% 23,8%
Gesto (ativo fixo/ativo total) 25,6% 25,9%
Indicadores mdia mensal (em pesos)
Cotizao total por cotizante 44.200 46.101 4,3%
Cotizao adicional voluntria por cotizante 9.698 10.668 10,0%
Custo operacional por beneficirio 16.231 17.196 5,9%
Custo em prestaes por beneficirio 12.947 14.068 8,7%
Custo em subsdios por cotizante 6.573 6.719 2,2%
Gasto de administrao e vendas por beneficirio 3.184 3.071 -3,6%
Fonte: SISP
Os indicadores de custos do sistema mostram valores expressivos para um pas de

renda como a chilena. O valor mdio mensal pago por cotizante foi de 46,1 mil pesos,
sendo igualmente elevado o valor pago como adicional voluntrio, 10,7 mil pesos mensais.
O custo operacional por beneficirio e o custo em prestaes por beneficirio subiram
fortemente em 2002, 5,9% e 8,7%, respectivamente, espelhando a reduo do nmero
de cotizantes ante a inrcia no comportamento dos gastos, dada a extenso de garantia
existente nos contratos para os meses posteriores expanso do desemprego. Vale notar
que o gasto por beneficirio com administrao e vendas muito elevado, chegando a
3.071 pesos, o que equivale a 22% das prestaes de sade por beneficirio.
A avaliao das fatias de mercado especialmente relevante para o caso chileno. Um

conjunto de dez Isapres abertas controla a totalidade dos contratos de assegurao em
sade. A Tabela 5 mostra as receitas operacionais para cada uma dessas instituies no
ano de 2002 e deixa clara a liderana da Isapre ING Salud, com receita operacional de 147
milhes de pesos. Esta empresa emergiu da fuso entre a ING e a Cruz Blanca. Note-se
que este o nico caso de participao efetiva do capital externo no mercado de seguro
sade chileno. O segundo posto ocupado pela Banmdica (com 131 milhes de pesos), e
o terceiro, pela Consalud (121 milhes de pesos). Fechando o conjunto das quatro grandes
instituies, a Colmena Golden Cross possui receita de 111 milhes de pesos.
272
Tabela 5 - Resultados financeiros das Isapres abertas em 31 de dezembro de 2002

em milhes de pesos de 12/2002
Resultado Resultado Resultado

Receita Custos Margem de Adm. e Resultado Imposto
Isapres no antes de do
operacional operacionais explorao vendas operacional de renda
operacional impostos exerccio
Promepart 21.028 -16.670 4.358 -4.260 98 -1.700 -1.602 0 -1.602
Vida Plena 30.467 -25.841 4.626 -4.929 -303 154 -149 13 -136
(1)
Colmena 111.324 -93.186 18.139 -13.750 4.389 792 5.181 -806 4.375
Golden
Cross
Normdica 10.424 -8.661 1.763 -1.867 -104 479 375 -72 303
ING Salud 147.537 -124.380 23.157 -23.015 142 889 1.031 -324 706
(2)
Vida Tres 55.107 -46.356 8.751 -7.390 1.361 483 1.844 -267 1.577
Masvida 43.940 -36.017 7.923 -8.490 -567 978 411 0 411
Isapre 131.496 -109.075 22.421 -18.979 3.442 23 3.464 -593 2.872
Banmdica
Sfera 1.952 -946 1.006 -998 8 119 127 0 112
Consalud 121.049 -102.177 18.872 -16.924 1.948 711 2.659 -304 2.355
S.A.
Alemana 0 0 0 0 0 1 1 0 1
Salud
Total isapres 674.324 -563.308 111.016 -100.603 10.413 2.928 13.341 -2.353 10.974
abertas
Fonte: SISP, Ficha Econmica Financeira das Isapre em 31/12/2002
(1) A fuso das isapre Cigna Salud e Vida Plena foi autorizada em 31/12 e a informaco apresentada
corresponde aos resultados consolidados de ambas j sob a nova razo social: Vida Plena.
(2) Em 30/08/2002 a isapre Cruz Blanca absorveu a la isapre ING Salud. O novo registro manteve a razo
social ING Salud S.A. A informao apresentada corresponde ao consolidado de ambas.

Dentre as Isapres fechadas, os resultados de 2002 foram muito piores que os do

conjunto das Isapres. A Tabela 6 mostra que para trs das oito Isapres fechadas os
resultados do exerccio foram negativos. Como nos outros cinco casos, os resultados
positivos foram muito baixos. No consolidado, o comportamento foi expressivamente
negativo. Na maioria dos casos das Isapres fechadas h uma relao forte de patrocnio
por empresas e instituies de grande porte, o que reduz o risco de que a situao se
encaminhe para a insolvncia.
273
Tabela 6 - Resultados financeiros das isapre fechadas em 31 de dezembro de 2002

em milhes de pesos de 12/2002
Resultado Resultado Imposto Resultado
Receita Custos Margem de Adm. e Resultado
Isapres no antes de de do
operacional operacionais explorao vendas operacional
operacional impostos renda exerccio
San Lorenzo 1.487 -1.404 84 -175 -92 205 113 -16 97
El Teniente 17.750 -11.523 6.227 -1.271 4.956 -4.822 134 -113 20
Chuquicamata 9.419 -9.135 284 -766 -482 504 22 -2 20
Ro Blanco 4.628 -4.343 285 -392 -108 168 61 -10 51
Banco del 11.804 -10.293 1.511 -2.082 -571 616 46 0 46
Estado
Ferrosalud 1.380 -1.169 211 -575 -365 254 -111 0 -111
CTC - Istel 6.095 -5.591 504 -1.262 -758 66 -692 57 -635
Cruz del Norte 1.703 -1.523 180 -215 -35 -71 -106 16 -89
Total isapres 54.266 -44.980 9.286 -6.740 2.546 -3.080 -534 -67 -601
cerradas
Total sistema 728.589 -608.288 120.302 -107.343 12.959 -151 12.807 -2.420 10.373
Fonte: SISP, Ficha Econmica Financeira das Isapre em 31/12/2002
importante ressaltar o altssimo nvel de concentrao do mercado de seguro sade

no Chile. Quatro grandes seguradoras (ING, Banmdica, Consalud e Colmena) so res-
ponsveis por nada menos que 76% da receita operacional do setor. O Grfico 1 mostra
que essas quatro empresas possuem fatias de mercado que vo de 21% a 17% do total
dos 674 milhes de pesos movimentados no ano de 2002. Essa concentrao teve novo
crescimento em 2003 em razo da quebra do grupo financeiro a que estava ligada a
seguradora Vida Plena, cuja carteira foi redistribuda entre as outras operadoras. Vale
notar que esta uma tendncia que perdura nos ltimos 12 anos. Em 1990, eram 21
Isapres abertas, nmero que em 2003 se limita a dez aps a quebra da Vida Plena.
Os dados de 2003 revelam elementos interessantes sobre a situao financeira e

operacional das seguradoras de sade chilenas. Como pode ser verificado por meio da
Tabela 7, o resultado do exerccio de 2003 foi positivo para a maioria delas, notada-
mente no campo das Isapres abertas. No que diz respeito rentabilidade do capital de
reservas, os nmeros so extremamente expressivos, indicando que a maioria das Isapres
tm remunerado de maneira bastante lucrativa o capital investido. Quanto taxa de
sinistralidade, os percentuais mantiveram-se em patamares que viabilizam uma margem
financeira bastante aceitvel, mantendo-se, em geral, na faixa dos 80%.
274
Tabela 7 - Resultados do exerccio financeiro de 2003 por Isapre

Resultado no Rentabilidade do Taxa de Taxa de gastos de
Isapres
exerccio (milhes $)* capital e reservas sinistralidade adm. e consultas
Ing Salud 4.824 49,1% 82,8% 13,4%
Banmdica 4.782 45,5% 81,5% 14,2%
Colmena G.C. 4.357 74,2% 84,2% 11,7%
Vida Tres 3.009 92,7% 83,6% 11,0%
Consalud S. A. 2.946 35,6% 82,9% 14,8%
El Teniente 1.120 1.278,3% 64,7% 7,1%
Normdica 529 43,5% 76,7% 19,7%
Masvida 315 6,4% 83,0% 16,9%
San Lorenzo 94 42,8% 95,0% 13,6%
Sfera 84 21,7% 49,8% 50,3%
Ferrosalud 44 48,8% 81,9% 48,8%
Chuquicamata 33 2,7% 95,9% 10,7%
Cruz del Norte -27 -22,3% 86,3% 11,4%
Rio Blanco -70 -20,6% 96,5% 7,7%
Banco del Estado -395 -7,5% 90,0% 18,3%
CTC Istel -620 -58,1% 94,9% 15,3%
Promepart -667 -23,3% 67,5% 30,0%
Vida Plena** -2.417 -405,8% 85,5% 21,3%
Total sistema 17.942 31,9% 82,4% 14,4%
* Valores em milhes de $ de dezembro de 2003.
** Informao financeira referente ao perodo de janeiro-outubro de 2003.
Fonte: Superintendencia das Isapres, Fefi, 31 dic. 2003
Vale a pena, a partir da mesma tabela, identificar o alto peso dos gastos administra-
tivos e os esforos de vendas. O comprometimento de recursos , sem dvida, elevado,
e, em alguns casos, como o da Promepart, em que chegam a 30%, comprometem de
maneira expressiva o resultado financeiro. Para o conjunto do subsistema privado, este
ndice de comprometimento chega a 14,4%.
Grfico 1 - Participao de mercado das Isapres abertas na receita total do mercado 2002
Fonte: Sisp
275
O fluxo de caixa das principais Isapres abertas durante o ano de 2002 mostra a impor-
tncia da arrecadao derivada do co-pagamento dentro das suas contas. Como a Tabela
8 mostra, no seu consolidado, as Isapres receberam, a ttulo de co-pagamento, o equiva-
lente a 13% da arrecadao de cotizaes. Em verdade, o co-pagamento significou mais
de cinco vezes o fluxo positivo final de caixa. Vale a pena, tambm, registrar que para
uma Isapre como a Consalud, cujo perfil de clientela de menor renda, o co-pagamento
foi equivalente a 23% da arrecadao de cotizaes, ou seja, mesmo para clientelas de
perfil mais modesto de renda, a cotizao obrigatria de 7% tem ficado bem aqum da
mobilizao de recursos requerida para dar conta das despesas com sade, fazendo com
que parcela da renda livre seja alocada para fazer frente a esse tipo de gasto.
Tabela 8 - Fluxo de caixa das Isapres abertas - 2003

em milhes de pesos de dez de 2002
Colmena
Vida ING Vida Consalud
Contas Promepart Golden Msvida Banmdica Total
Plena Salud Tres S.A.
Cross
Arrecadao de
22.097 31.258 120.133 156.729 58.427 44.317 134.521 120.744 701.090
cotizao
Co-pagamento 3.643 6.011 7.487 18.593 4.572 6.340 14.083 27.549 91.246
F.U.P.F. 2.982 3.846 9.759 13.533 4.374 4.662 11.321 -108 50.426
Receita financeira 0 118 219 828 328 322 562 101 2.635
Dividendos -173 0 0 0 0 0 0 0 -173
Outras receitas 7.104 0 80 0 233 979 857 1.791 11.314
Prestaes de sade -15.724 -21.063 -87.770 -124.847 -43.096 -35.127 -103.616 -109.832 -551.560
Subsdios
-7.481 -9.164 -24.951 -34.647 -10.754 -10.647 -29.660 -21.292 -150.963
incapacidade laboral
Devoluo de
-1.496 -303 -1.587 -2.893 -917 -622 -1.723 -1.819 -11.926
cotizaes
Provedores e pessoal -6.012 -5.140 -12.853 -21.544 -7.488 -7.972 -17.843 -17.302 -98.562
Juros pagos -1.091 -15 -17 -471 -337 -1 -136 0 -2.085
Imposto de renda
0 0 -958 0 -211 -8 -431 -524 -2.153
pago
IVA e outros
-392 -893 -4.013 -2.571 -1.866 -302 -2.028 -542 -12.717
similares pagos
Outros gastos -2.183 -6.249 0 0 -338 -587 -878 0 -10.350
Fluxo lquido
originado na 1.275 -1.594 5.530 2.710 2.927 1.355 5.029 -1.231 16.221
operao
Fonte:SISP
276
A questo anteriormente enunciada pode ser mais bem verificada comparando-se

as receitas anuais por beneficirio dentre as distintas Isapres. O Grfico 2 mostra esses
dados e permite averiguar que a Isapre Vida Tres possui uma receita per capita muito
superior s outras instituies seguradoras, com 431 pesos. A Colmena Golden Cross,
que vem em segundo lugar, apresenta coeficiente de 340 pesos por beneficirio. Ambas
tm marcas muito superiores s demais Isapres.
Grfico 2 - Receita operacional anual por beneficirio em cada Isapre aberta 2002
Sfera 78
Promepart 174
Vida Plena 173
Consalud 173
Normdica 202
Masvida 246
ING Salud 267
Banmdica 278
Colmena 340
Vida Tres 431
Fonte: Sisp
digno de destaque o baixo coeficiente da relao entre beneficirios e cotizantes

para algumas Isapres, at abaixo da mdia, que j tambm bastante reduzida. A Tabela
9 mostra que existiam ao final de 2002 2,67 milhes de beneficirios para 1,2 milho de
cotizantes no mbito das Isapres abertas. O quociente dessa relao to-somente 2,22,
demonstrando uma carncia de famlias de maiores propores no universo segurado.
Vale notar que as Isapres fechadas tm quocientes muito superiores, e a Isapre aberta
Consalud, justamente por ser voltada para estratos de renda mdios e inferiores, obteve
o maior quociente do segmento aberto, com 2,52.
277
Tabela 9 - Participao de cotizantes e beneficirios por Isapre - Dezembro de 2002

Cotizantes Beneficirios Relao beneficirio-
Isapres
Nmero Participao Nmero Participao cotizante
Promepart 58.536 4,9% 106.897 4,0% 1,83
Cigna Salud 52.271 4,3% 119.506 4,5% 2,29
Colmena Golden Cross 146.064 12,1% 327.915 12,3% 2,25
Normdica 20.406 1,7% 49.991 1,9% 2,45
ING Salud S.A. (1) 270.943 22,5% 562.254 21,0% 2,08
Vida Tres 64.076 5,3% 128.694 4,8% 2,01
Masvida 87.337 7,2% 184.412 6,9% 2,11
Vida Plena S.A. (2) 22.509 1,9% 47.004 1,8% 2,09
Isapre Banmdica 209.345 17,4% 471.337 17,6% 2,25
Sfera 16.266 1,3% 27.878 1,0% 1,71
Consalud S.A. 257.188 21,3% 648.673 24,3% 2,52
Total isapres abertas 1.204.941 95,4% 2.674.561 94,6% 2,22
San Lorenzo 2.098 3,6% 7.482 4,9% 3,57
El Teniente 18.185 31,6% 47.369 30,8% 2,60
Chuquicamata 9.808 17,0% 33.597 21,9% 3,43
Ro Blanco 1.591 2,8% 5.182 3,4% 3,26
Banco del Estado 13.305 23,1% 27.549 17,9% 2,07
Ferrosalud 4.462 7,8% 10.079 6,6% 2,26
CTC - Istel 6.552 11,4% 17.510 11,4% 2,67
Cruz del Norte 1.572 2,7% 4.899 3,2% 3,12
Total isapres fechadas 57.573 4,6% 153.667 5,4% 2,67
Total sistema 1.262.514 100% 2.828.228 100% 2,24
Fonte: SISP
(1) A fuso das isapre Cigna Salud e Vida Plena foi autorizada em 31/12 e a informaco apresentada
corresponde aos resultados consolidados de ambas j sob a nova razo social: Vida Plena.
(2) Em 30/08/2002 a isapre Cruz Blanca absorveu a la isapre ING Salud. O novo registro manteve a razo
social ING Salud S.A. A informao apresentada corresponde ao consolidado de ambas.
A anlise dos padres de renda dos cotizantes das distintas Isapres pode ajudar a
elucidar as estratgias distintas de cada uma das seguradoras em sua participao no
mercado. Como pode ser avaliado por meio da Tabela 10, as seguradoras Promepart e
Consalud tm grande concentrao de clientela nas duas camadas inferiores de renda
(de 0 a 500 mil pesos por ano). No outro extremo encontram-se a Vida Tres e a Colmena
Golden Cross, com cotizantes provenientes, basicamente, dos estratos de renda mais
elevados. ING e Banmdica revelam maior equilbrio nas participaes de sua clientela
segundo a faixa de renda.
278
Tabela 10 - Distribuio dos cotizantes por faixa de renda - 2002

em mil pesos de dezembro de 2002
0 - 200 201 - 500 501 - 900 mais de 900

Promepart 15.033 27.648 9.443 2.451
Cigna Salud 5.638 19.637 10.343 8.082
Colmena Golden 4.567 32.735 32.108 43.910
Cross
Normdica 1.663 7.122 5.882 3.069
ING Salud S.A. (1) 28.977 88.571 51.232 40.241
Vida Tres 3.413 14.562 14.441 20.104
Masvida 4.480 26.305 22.380 16.327
Vida Plena S.A. (2) 4.040 8.870 2.115 322
Isapre Banmdica 14.716 61.261 50.392 47.496
Sfera 3.407 4.088 497 186
Consalud S.A. 19.068 92.354 53.833 32.841
Fonte: SISP
A forma de organizao das relaes entre o cotista e a instituio seguradora sempre

foi extremamente complexa, tanto que todo o desenrolar da legislao citada anterior-
mente reflete a tentativa de estabelecer regras que melhor protegessem o beneficirio.
Para tratar deste tema, dois elementos devem ser frisados como especficos do caso
chileno. O primeiro que a relao efetivamente entre um indivduo e uma seguradora,
cuja mediao se d por um contrato entre ambos. Desse modo, no existem contratos
coletivos ou algo que se assemelhe aos contratos firmados entre empresas de sade e
empresas ou grupos de pessoas. O segundo que os contratos, dentro do perodo de um
ano de vigncia, esgotam os compromissos entre a seguradora e o indivduo; ou seja,
diagnosticada uma mudana no estado de sade do beneficirio na renovao anual
subseqente, os prmios de seguro tero seu reclculo efetuado, alterando o valor do
prmio de seguro relativo assistncia cobrado pessoa.
Esta configurao do sistema de pr-pagamento em sade no Chile acabou por gerar

enormes distores na conduo das atividades das empresas seguradoras. De um lado,
o sistema contm receitas cativas para as instituies de sade, sem que se tenham
desenhado mecanismos de incentivo para induzir as empresas no sentido da utilizao
de estratgias de gerenciamento em sade, como administrao dos custos de servios
fornecidos pelos prestadores. De outro, o co-pagamento e a faculdade de rever os valores
pagos na renovao anual do seguro, fizeram das seguradoras tomadoras de preos ao
279
setor fornecedor de bens e servios de sade. Os custos, portanto, no tiveram meca-

nismos de controle e otimizao adequados. O encarecimento do sistema no poderia
deixar de se colocar como tendncia geral num contexto como este.
De outro lado, um aspecto de enorme importncia para a anlise do setor privado

de sade no Chile que no existem noes de poupana de longo prazo por parte dos
cotistas nem de fidelizao do afiliado por parte das seguradoras. Na medida em que no
h nenhum tipo de comprometimento de longo prazo da seguradora para com o benefi-
cirio, a troca de seguradora usual, e a prtica da seleo adversa est consagrada na
prpria lgica da montagem do rol de beneficirios. Como os preos so ditados pelas
seguradoras segundo as condies de sade dos beneficirios, podendo ser alterados
anualmente, mulheres em idade frtil, idosos e portadores de doenas crnicas so
altamente prejudicados na formao de preos de contrato do setor.
A existncia de uma disciplina legal sobre a contribuio de sade e a possibilidade

de escolha entre atendimento privado e pblico acabam por construir uma slida in-
ter-relao entre seguradoras e Estado. Por um lado, h um mercado garantido para as
seguradoras, justamente porque a contribuio compulsria e o atendimento tende a
ser melhor no setor privado que no setor pblico. Por outro, a migrao do contribuinte
para o Fonasa sempre possvel, o que d plena liberdade s seguradoras para praticar
a expulso dos usurios de alto custo ou de alto risco ao final do perodo de vigncia
de contrato.
Essas consideraes indicam que h uma espcie de subsdio pblico ao funciona-

mento das seguradoras. Esse subsdio comea no estabelecimento de um mercado cativo
comprador de seguros e termina na oferta de pontos de fuga para a empresa seguradora,
com a possibilidade de alterao contratual e conseqente transferncia do segurado,
e das despesas a ele relativas, para o Fonasa.
Um ponto que deve ser ressaltado no mercado de seguro privado chileno a redu-
zidssima relao das seguradoras com a rede prestadora. exceo da Consalud, as
demais seguradoras parecem ser meras tomadoras de preos dos prestadores privados
de assistncia em sade. A liberdade para transferir custos aos contratos e a existncia
do co-pagamento parecem ser tomadas pelas seguradoras como variveis de ajuste para
no colocar em seu rol de aes a gesto de servios ou mesmo uma negociao mais
forte acerca de preos e condies de oferta de servios.
A citada exceo da seguradora Consalud deriva-se de dois motivos. O primeiro de-

les que seu pblico-alvo de renda inferior e, portanto, mais influencivel em suas
280
condies de permanecer no seguro privado pela variao dos prmios de risco e dos
custos gerais do seguro. Portanto, a gesto de custos da prestao um ingrediente
importante da manuteno da receita para a seguradora. O segundo ponto, coligado ao
anterior, que esta seguradora, cujo grupo controlador da construo civil, possui no
prprio grupo uma expressiva rea de prestao de servios em sade.
importante notar que este mesmo grupo, que tem participao no sistema de sa-
de colombiano, est iniciando uma experincia de plano de acesso gerenciado por um
clnico que o usurio referenda em contrato como responsvel pela avaliao inicial e
pelo encaminhamento ao atendimento mais especializado ou de maior complexidade.
Essa experincia, na concepo da prpria Consalud, viabilizaria uma reduo de custos
que permitiria a venda de planos a preos inferiores, impulsionando o crescimento da
referida seguradora no mercado mais numeroso: o de assalariados que direcionam suas
cotizaes obrigatrias ao Fonasa.
Outro campo no qual o seguro privado teve de passar ao gerenciamento da assistncia

foi o de eventos de alto custo. Por vrios anos, o sistema sofreu forte descrdito em
decorrncia dos elevados valores de co-pagamento, muitas vezes superiores aos salrios
percebidos pelos usurios, em casos de intervenes cirrgicas de maior complexidade,
como as relacionadas a doenas cardacas ou a tratamentos de cncer. A soluo encon-
trada foi o seguro catastrfico que consistiu na diviso do co-pagamento em prestaes
sujeitas a um limite relativo ao salrio recebido pelo segurado. Isso significou um encargo
para a seguradora, que tinha de antecipar o pagamento e esperar para receber de volta
o pagamento pelos procedimentos realizados, o que s foi equacionado financeiramente
com o rompimento da livre escolha e o gerenciamento do atendimento, em geral con-
tratado com hospitais pblicos e universitrios.
Em sntese, o segmento privado de seguro sade chileno, embora desfrute de boa

situao financeira, apresenta uma enorme dificuldade em ter um papel dinmico para
o setor sade. A restrita presena no manejo da rede de servios e a falta de incentivos
para que isso ocorra inibem o exerccio pelo setor do que de mais produtivo tem a inser-
o privada nas atividades econmicas, qual seja, a otimizao dos processos produtivos
e a racionalizao de custos. No caso chileno, o que aparece como mais surpreendente
que estruturas de seguro acabem se comportando como meros administradores de
contratos sem ampliar os horizontes de risco e a garantia para alm do prazo contratual
de um ano.
281
4. O setor pblico: o Fonasa e o atendimento populao

O Fonasa uma forma singular de seguro pblico em sade. Ele mescla em sua
clientela segurados que realizam aportes com recursos derivados de deduo em seus
salrios relativos a vnculos formais, contribuies de pessoas que tm rendimentos do
trabalho autnomo ou informal e aqueles que no possuem renda para cotizao. Ao
mesmo tempo, as modalidades de atendimento so separadas em quatro classes distintas,
o que cria quatro tipos de segurados.
O Fonasa estrutura-se como uma instituio de sade de amplo espectro, tendo quatro
funes muito bem demarcadas no sistema chileno. A primeira funo a seguro indivi-
dual. Em seu exerccio, o Fonasa administra coberturas e garantias, gerindo a massa de
recursos que os beneficirios, assalariados formais, aportam de maneira compulsria.
Esta funo de seguro individualizado exige uma capacidade de identificar e satisfazer
o usurio que estranha aos sistemas pblicos, que geralmente apenas disponibilizam
ofertas, sem gerir ou reconhecer demandas individuais e coletivas.
A segunda funo do Fonasa a de brao financeiro do sistema de sade chileno.

Na medida em que o fundo administra recursos provenientes de fontes de naturezas
distintas, acaba por ter uma posio privilegiada no arbitramento da eqidade e na
administrao de riscos da populao, que definem o grau de eficincia e benefcio da
utilizao dos recursos pblicos. O Fonasa responsvel pelo efetivo recolhimento dos
cotizantes e por isso deve controlar as fraudes e monitorar os atrasos nos recolhimentos
realizados pelas entidades privadas. Vale frisar que apenas recentemente o Fonasa est
recebendo diretamente as cotizaes. Anteriormente, estas eram recolhidas ao Tesouro
e posteriormente repassadas, gerando descompassos entre os recolhimentos realizados
e a disponibilidade de recursos financeiros ao Fonasa.
A terceira funo exercida pelo Fonasa a de compra de servios de sade. Neste

mbito, grande parte dos recursos ainda gasta na forma de pagamentos globais a hos-
pitais pblicos em bases histricas, sem vnculos mais estreitos com a produo corrente
de servios, ou seja, a forma oramento ainda prevalece como maneira de efetuar os
pagamentos devidos rede, sem que se gerem mecanismos de incentivo produtivida-
de. Novas formas de pagamento, efetivamente vinculadas prestao de servios ou a
diagnsticos realizados, esto sendo paulatinamente introduzidas. Espera-se que ao final
de 2004 mais da metade dos recursos transferidos rede hospitalar tenha vinculao
produo efetiva.
As novas formas de pagamento em operacionalizao pelo Fonasa chocam-se frontal-

mente com a lgica mais tradicional do perfil de unidades oramentrias que as unidades
282
hospitalares herdaram de dcadas de vinculao especfica pea oramentria e ao

estilo incremental de montagem dos oramentos pblicos. Mais alm, a introduo dos
pagamentos por diagnstico, modalidade mais eficaz que o pagamento por realizao
de procedimentos, tem permitido expressivos avanos na forma de enfrentar as enfer-
midades associadas a altos custos de tratamento.
O atendimento do Fonasa estende-se a toda a rede pblica, formada por hospitais,

ambulatrios, clnicas, consultrios, centros de referncia, centros de diagnstico te-
raputico. Os beneficirios podem ter acesso a todas as instncias da rede, por meio
dos consultrios de ateno primria, que so de livre escolha por parte do segurado, e
em conformidade com o referenciamento realizado por este profissional. A rede privada
tambm participa do Fonasa, sob a forma de relao convenial, na qual os servios so
adquiridos e os segurados efetuam co-pagamentos pela realizao do atendimento.
A incorporao ao rol de beneficirios do Fonasa ocorre automaticamente no mo-

mento em que a pessoa, no optando por afiliao a alguma Isapre, adquire as seguintes
caractersticas:
(a) vnculo trabalhista pblico ou privado, inclusive por turnos ou servios temporrios,
cuja cotizao legal de 7% da remunerao;
(b) trabalhador autnomo que seja vinculado ao sistema de previdncia, destinando

7% de sua remunerao;
(c) desempregado que receba seguro outorgado pela municipalidade;
(d) aposentados que destinem 7% de suas penses cotizao;
(e) beneficirios de sistemas de penso por invalidez e idade;
(f) mulheres grvidas at o sexto ms depois do nascimento;
(g) deficientes mentais;
(h) familiares dos afiliados por cotizao;
(i) familiares que recebem o subsdio nico familiar.
O Fonasa divide seus segurados em duas modalidades de ateno: a institucional e a

de livre escolha. Em verdade, existem quatro categorias de segurados, que se dividem
entre os grupos A, B, C e D. O Quadro 1 mostra como os segurados so classificados em
cada grupo, segundo suas possibilidades contributivas.
283
Quadro 1 - Diviso dos grupos de beneficirios do Fonasa

Responsabilidade de
Grupo Beneficirios Caracterizao do segurado
pagamento
A 3,8 milhes Indigente Ateno gratuita
B 3,6 milhes Rendimento mensal inferior a US$ Ateno gratuita
170,00 (ou at US$ 248,00, em caso de
mais de trs dependentes)
C 1,7 milho Rendimento mensal entre US$ 170,00 Co-pagamento de 10%
e US$ 248,00 ou afiliados com mais de
trs dependentes de qualquer renda
Rendimento mensal de mais de US$
D 1,3 milho Co-pagamento de 20%
248,00 e at trs dependentes
Fonte: Fonasa
O segurado do Fonasa que pertence aos grupos A e B s pode ser atendido por meio
da modalidade de ateno institucional, com acesso a atendimento apenas pela rede
pblica. J os segurados dos grupos C e D podem utilizar a modalidade de ateno
institucional ou a modalidade de livre escolha. Na opo por esta ltima, os servios
privados utilizados tm pagamentos correlacionados aos nveis e ao formato de convnio
assinado entre a rede e o Fonasa, que podem ser de trs categorias distintas. Vale notar,
no entanto, que a distncia entre os pagamentos realizados pelo Fonasa aos estabeleci-
mentos hospitalares e seus preos bastante expressiva, resultando em demandas para
pagamentos co-laterais por parte dos segurados em nveis elevados, barrando esse tipo
de livre escolha.
A separao de funes entre o Ministrio da Sade e o Fonasa pode ser verificada por
meio do Grfico 3. Enquanto a administrao direta do Ministrio um rgo normatizador
e regulador, o Fonasa atua como um agente de intermediao entre o usurio que recorre
assistncia mdica e os prestadores que so contratados para fornecer esses servios.
Logicamente, a forma de vinculao institucional entre o Ministrio e suas unidades de
sade impede que essa separao de funes tenha formas bem delineadas. A realidade
a da permanncia de diversos rituais prprios da mquina pblica, implicando expres-
sivos entraves melhor conduo das aes por parte desses rgos.
284
Grfico 3 - Relaes entre os integrantes do sistema de sade
Regulao sanitria MINISTRIO

Programas
Protocolos
Administrao Fonasa
Plano de
sade
Compra
Prestadores Beneficirios
Servio
Fonte: Fonasa
O Fonasa, dadas as caractersticas da renda da populao chilena, acaba sendo

responsvel pela parcela amplamente majoritria do atendimento sade. Como pode
ser verificado por meio do Grfico 4, em 1990, o Fonasa atendia a 73,7% do total da
populao chilena, participao que se retraiu at 1996, quando, com a forte presena
das Isapres, se registrou a participao de 59,7%. A partir da, a participao do Fonasa
foi subindo at chegar a 68,1% em 2002, com o encolhimento da parcela administrada
pelas Isapres, que caiu de 26,3% em 1996 para 18,7% em 2002. No ano de 2002, como
pode ser observado por meio do Grfico 5, os afiliados ao Fonasa atingiam 10,3 milhes
de pessoas, contra 2,8 milhes de afiliados s Isapres.
Grfico 4 - Participao de cada um dos sistemas no atendimento em percentual de

nmero de beneficirios 1990 a 2002
Fonte: Fonasa
285
Grfico 5 - Decomposio da populao por afiliao aos subsistemas em nmero de

habitantes 2002
Fonte: Fonasa
A Tabela 11 mostra o gasto realizado pelo Fonasa entre 1990 e 2001. H duas formas
de avaliar os gastos realizados por este fundo pblico. A primeira delas identifica o con-
junto do gasto pblico, cuja conceituao abarca tanto os gastos realizados com fundos
oramentrios, transferidos de fontes tributrias em geral ao Fonasa para realizao
de despesas com sade, quanto os gastos realizados a partir das provises de recursos
constitudas pelas contribuies individuais dos trabalhadores. No perodo de 12 anos
em avaliao, o conjunto desses gastos cresceu de 2,1% a 3,3% do PIB.
A segunda categoria de recursos despendidos pelo Fonasa o aporte fiscal stricto

sensu, ou seja, apenas o recurso oramentrio que colabora para financiamento da sa-
de. Esta categoria, que a Tabela 11 denomina gastos fiscais, avanou de 0,9% do PIB a
1,8% do PIB entre 1990 e 2001, ou seja, ampliou-se em 100%. Desse modo, a parcela de
contribuio do aumento do aporte fiscal respondeu por 75% do incremento de gastos
de 1,2% do PIB. Vale notar que o complemento, gasto financiado por recursos derivados
dos pagamentos dos cotizados, se ampliou de forma muito mais modesta: de 1,2% do
PIB para 1,5% do PIB.
286
Tabela 11 - Participao do gasto pblico e aporte fiscal em sade 1990 a 2001

Ano Gasto pblico/PIB % do PIB Gasto fiscal/PIB % do PIB
1990 2,1 0,9
1991 2,3 1,1
1992 2,5 1,3
1993 2,7 1,5
1994 2,9 1,6
1995 2,8 1,6
1996 2,8 1,6
1997 2,8 1,6
1998 2,9 1,6
1999 3,1 1,7
2000 3,0 1,6
2001 3,3 1,8
Nota: a diferena entre gasto pblico e fiscal so os co-pagamentos e as cotizaes de segurados.
Fonte: Fonasa
Numa comparao entre o gasto per capita dos sistemas Isapre e Fonasa, visvel a
forte elevao dos valores do Fonasa. Enquanto o valor per capita das Isapres avanou
de U$ 150 para pouco mais de US$ 311 entre 1990 e 2002, como mostra o Grfico 6,
os gastos per capita do Fonasa aumentam de cerca de US$ 67 para US$ 195 no mesmo
perodo. O comportamento do Fonasa foi determinante para a expressiva elevao dos
gastos globais, de US$ 82 para US$ 220.
Grfico 6 - Valores de gasto per capita 1990 a 2002 (em US$)
Fonte: Fonasa
287
importante chamar ateno para o fato de que a multiplicidade de clientelas do

Fonasa faz com que um segmento de populao que tem capacidade contributiva seja be-
neficirio. So os grupos C e D, que representam contingentes populacionais de 3 milhes
de pessoas. Essas pessoas contribuem com algo como 1,5% do PIB para o financiamento
do Fonasa e acabam permitindo que haja algum nvel de subsdio cruzado no interior do
sistema pblico. Ou seja, os 1,8% do PIB destinados ao Fonasa para a cobertura de aes
de sade pblica e dos grupos A e B so, evidentemente, insuficientes para dar conta dos
7,4 milhes de beneficirios que no realizam contribuies. Parcela desses recursos
proveniente da cotizao realizada pelos assalariados dos grupos C e D.
Essa forma de subsdio cruzado produz dois efeitos diferentes: primeiro, cria-se um
mecanismo de solidariedade social no financiamento das despesas de sade. No fossem
os recursos carreados pelos cotizantes, duas alternativas estariam colocadas autoridade
sanitria chilena: a primeira seria a deteriorao da qualidade da assistncia ofertada ao
conjunto dos beneficirios no contribuintes vinculados ao Fonasa; a segunda alternativa
seria a expanso do aporte de recursos oramentrios derivados de fontes tributrias, ou
seja, aumento dos gastos fiscais.
O segundo efeito de grande importncia para o setor sade no Chile e merece re-
flexo. A convivncia deste sistema de subsdio cruzado num ambiente em que h livre
mobilidade entre planos pblicos e privados no poderia deixar de gerar uma propenso,
por parte dos cotizantes, migrao do Fonasa para os seguros privados. O contribuinte
dotado de maior capacidade de pagamento ganha condies de fugir do sistema pblico
para absorver maiores benefcios por seus recursos, eximindo-se da participao no fundo
que tem subsdios cruzados. Vale dizer, aqueles que tm capacidade financeira para se
vincular ao setor privado pertencem a um grupo que pode tomar a deciso de usar seus
recursos prprios ao largo do sistema de solidariedade social montado no Fonasa.
importante que seja bem caracterizada a forma que este subsdio cruzado assume
para o cotizante do Fonasa. O que caracteriza o cotizante dos grupos C e D a possibili-
dade de livre escolha de mdicos e clnicas. No entanto, a forma como o Fonasa realiza os
pagamentos acaba por inviabilizar a livre escolha. Uma pessoa atendida nesta modalidade
acaba pagando algo entre 50% e 95% do procedimento realizado no ato da utilizao do
servio privado porque o Fonasa apenas se responsabiliza pelos pagamentos nos termos
de uma tabela de procedimentos muito inferior aos valores cobrados no setor privado.
O acesso irrestrito ao Fonasa atua, contudo, como uma grande vlvula de escape
para o subsistema privado de sade. Um cotizante pode, a qualquer tempo, trocar o
subsistema pblico pelo privado. Ou seja, a expulso de beneficirios das Isapres para
288
o Fonasa um processo de baixo custo para as instituies privadas e no envolve o

desamparo para os cotizantes, embora estes possam incorrer em prejuzos do ponto de
vista da qualidade esperada de atendimento.
Essa alternativa viabiliza a existncia de uma forte tendncia seleo adversa por
parte das Isapres. O comportamento comum das instituies privadas manter entre
seus clientes os beneficirios de baixo risco, realizando um processo de expulso por
meio da alterao de preos nas renegociaes anuais de contrato. Passar a ter uma
doena crnica de alto custo de tratamento significa uma alterao de custo de seguro
para o cotizante que geralmente no sustentvel mediante sua renda. O Fonasa passa
a ser a nica alternativa para a grande maioria dos beneficirios de Isapres que adquirem
doenas crnicas. O mesmo mecanismo de seleo adversa utilizado com as mulheres
em idade frtil e os idosos.
O perfil de beneficirios das Isapres , dessa forma, extremamente influenciado pelas

pontes que se estabelecem, mesmo que informalmente, entre os subsistemas pblico e
privado. A existncia do Fonasa como uma vlvula de escape para os pacientes de alto
custo, para a velhice e para a maternidade conduz a estrutura operacional das Isapres
a uma acomodao operacional. A expulso do beneficirio pelas Isapres uma prtica
natural e legitimada pela prpria estruturao do sistema.
A deciso de afiliao s Isapres ou ao Fonasa contm esses ingredientes e opera de

forma ainda mais complexa. Aos cotizantes de renda mdia e mdia baixa que tm um
perfil de gasto esperado favorvel em funo de caractersticas e nmero dos dependen-
tes, bem como das doenas preexistentes, atraente a afiliao Isapre, justamente
para fugir ao nus de arcar com um subsdio cruzado no mbito do regime Fonasa, que
se traduz em hotelaria inferior e dificuldades no atendimento. Assim sendo, medida
que as caractersticas de cobertura implicam aumento de preos dos planos, vai ficando
maior a probabilidade da adeso ao Fonasa ser a nica alternativa.
Desse conjunto de reflexes sobre a forma de operao do Fonasa e de suas inter-

faces com o subsistema privado de sade crucial destacar seu duplo papel no mbito
do conjunto do sistema. Ao mesmo tempo em que o Fonasa assiste a larga maioria da
populao que no possui renda suficiente para atingir o piso do subsistema privado, o
que feito com um mix de financiamento direto do Tesouro chileno e recursos derivados
das cotizaes individuais, as instituies privadas o tm como um colcho amortecedor
para sua gesto corrente. A possibilidade de repassar ao Fonasa os beneficirios que
alteram seu ndice de risco, seja por doena, seja por velhice, altera dramaticamente
a forma de ao das instituies de seguro, garantindo enorme hedge contra os riscos
envolvidos na administrao das carteiras.
289
de5. Aaoreforma: desafio da garantia de acesso sade e diviso de campos

O governo Ricardo Lagos assumiu com o objetivo de promover importantes modifi-
caes no sistema de sade. O ponto de partida foi a questo da eqidade no acesso
assistncia. Embora os indicadores de sade chilenos estejam reconhecidamente muito
acima dos de pases de mesmo grau de desenvolvimento, as questes de qualidade do
acesso e formas de insero no sistema foram identificadas pelo novo governo como
pontos de fragilidade.
A nova linha de polticas de sade ficou conhecida por Plano Auge. Em verdade, este
nome emblemtico identificava-se mais estreitamente a uma estratgia de garantia de
acesso, sendo o componente nuclear das reformas que se estendiam pelos seguintes
campos:
a) estabelecer um sistema de garantias de acesso aos servios primrios, secundrios

e tercirios, com prazos de atendimento bem definidos e fluxos de referncia bem
especificados;
b) incrementar a rede de ateno primria para reforar seu carter de gerenciamento

do acesso rede hierarquizada;
c) concretizar dos direitos e os deveres dos cidados em matria de sade;
d) modificar a regulao mdica e financeira das Isapres;
e) alterar os sistemas de gesto da rede hospitalar e de autoridades sanitrias regio-

nais; e
f) redesenhar os fluxos financeiros no sistema de sade.
A profundidade e o alcance de vrias das proposies do Plano Auge sobre o setor

sade chileno tornam obrigatria a discusso de alguns de seus aspectos. Logicamente,
o conjunto dessas proposies entabuladas pelo Plano Auge vai muito alm do escopo
deste trabalho. Desse modo, sero enfocados os elementos que dizem respeito s rela-
es entre o pblico e o privado e s questes regulatrias.
O primeiro elemento a destacar, desta perspectiva, a busca da eqidade do acesso

sade. Embora legalmente a eqidade esteja assegurada por dispositivos constitu-
cionais, a realidade apresenta-se mais complexa que a legalidade. O Fonasa, seja por
meio das contribuies individuais, seja mediante a declarao de indigncia, deveria
assegurar a assistncia sade nas mesmas bases dos seguros privados. No entanto, as
deficincias da capacidade de atendimento representam um entrave efetivao dos
290
direitos sade, seja na forma de filas de espera, seja na forma de deteriorao da

qualidade dos servios.
A estratgia do Plano Auge concretizar a possibilidade do acesso implementando

instrumentos que efetivamente dem garantias de atendimento ao cidado. Por meio
de uma srie de instrumentos gerenciais, os protocolos clnicos tero de ser honrados,
observados os momentos devidos para as intervenes, sob pena de punio aos res-
ponsveis. Isso para um rol de 56 patologias, comeando com 17 em 2004 e atingindo a
forma plena em 2006.
importante notar que o principal alvo o atendimento pblico, mas o rebatimento

sobre as seguradoras privadas no desprezvel. Como o patamar de servios oferta-
dos pelo Fonasa o piso de todo o mercado, as Isapres tero de ofertar, no mnimo, as
mesmas condies de assistncia e parmetros de atendimento. Desse modo, h uma
forma de regulao de protocolos em atendimentos privados que ter o Plano Auge como
parmetro.
Trs mudanas institucionais so de enorme relevncia no arcabouo geral do sistema.

A primeira a reconfigurao da Superintendncia de Isapre. As funes de monitora-
mento do sistema privado continuaro sendo desempenhadas, mas inclusas numa supe-
rintendncia com atribuies de monitorar os direitos dos segurados junto a instituies
pblicas e privadas. Na prtica, o Fonasa passa a ser regulado, como as Isapres, em suas
relaes com os segurados.
A segunda grande inovao que a mesma superintendncia passar a ter uma inten-
dncia de regulao dos servios de sade. Tanto para prestadores privados quanto para
prestadores pblicos, a nova intendncia usar as regras criadas pelo Plano Auge e por
seus sistemas de protocolo para avaliar a qualidade dos servios. Vale a pena ressaltar
que na realidade chilena o monitoramento da qualidade dos servios deve ser muito mais
firmemente avaliado no caso dos hospitais pblicos, que significa dizer, os hospitais que
atendem em nome do Fonasa. Portanto, a inovao tem uma caracterstica de identificar
um parmetro privado para o julgamento das aes conduzidas pelo setor pblico.
A terceira mudana institucional seria posta na prpria mquina pblica e na divi-

so de atribuies entre as instncias de governo. O Ministrio da Sade passaria a ter
um papel mais normativo, deixando s superintendncias o papel de realizar as aes
diretas e o monitoramento das aes privadas e pblicas. Para garantir maior agilidade
ao sistema e s unidades de sade, mecanismos de descentralizao das atribuies
para as autoridades regionais e a autogesto hospitalar sero introduzidos no sistema
de trabalho do Ministrio.
291
No campo das relaes de financiamento do sistema, as propostas colocadas pelo

Plano Auge contemplam mudanas de grande magnitude na forma de gerenciamento
dos recursos, com fortes impactos sobre as seguradoras de sade. O estabelecimento
do Fundo de Compensao Solidrio promete ser um marco divisor na forma de ao e
na apropriao de recursos por parte das seguradoras.
Em linhas gerais, o Fundo de Compensao Social produz uma nova repartio do

conjunto de recursos gerados pela cotizao obrigatria. Na forma atual, cada indivduo
tem seu risco calculado e contribui ao fundo segundo um piso de 7% sobre sua remune-
rao. Evidentemente, as seguradoras apropriam-se do excedente gerado pelas pessoas
com piso de contribuio superior ao prmio de risco. Como nos outros casos, o prmio
cobrado na integralidade, no h subsdio cruzado dentro do sistema, mas apropriao
de lucro por parte de seguradoras e prestadores de servios.
A nova forma, em vias de operacionalizao, vai estabelecer uma espcie de fundo

virtual no qual as seguradoras privadas e o Fonasa iro apropriar-se dos recursos cotiza-
dos a depender do perfil epidemiolgico de seus beneficirios; ou seja, contabilizando
riscos mais elevados para velhos e mulheres em idade frtil, uma seguradora que s
vender planos para homens jovens receber as cotizaes de seus segurados, mas ter
de recolher uma parte desses recursos ao Fundo, justamente para compensar os encar-
gos que outras instituies pblicas e privadas estaro assumindo ao aceitar que seus
perfis de afiliados contenham maior nmero de egressos desses grupos de maior risco.
Vale notar que caber Superintendncia de Sade o gerenciamento dos recursos deste
fundo virtual.
Ao mesmo tempo, a regulao das Isapres pela nova intendncia passa a dispor de
instrumentos mais adequados a suas funes de regulao do sistema. Aspectos como
aumentos de preos dos seguros complementares, da tabela de fatores e os reajustes
anuais passam a ser objeto de regulao, o mesmo se dando com o rompimento de con-
tratos. Passa a existir um limite de nus ao salrio (20% do salrio anual) para todas as
situaes de eventos de alto custo o risco catastrfico. Alteram-se tambm as normas
para enfermidades preexistentes e declarao de sade.
As novas propostas aumentam em muito o raio de manobra da Intendncia de Isapre

sobre essas instituies. De um lado, a intendncia ganha instrumentos efetivos para
fazer valer as novas regras de operao, que incluem o repasse de carteira no caso de
instituies em encerramento de atividades, incluindo o leilo pblico dessas carteiras.
De outro, a abertura de maior acesso documentao e a informaes e a majorao da
estrutura de multas incrementam o poder de coero por parte da autoridade sanitria.
292
Nesse sentido, a nova legislao: a) muda a definio de patrimnio, garantia e liquidez;

b) cria regime especial de monitoramento e controle; e c) d competncia Sisp de
realocar a carteira de clientelas de Isapres falidas, em uma administrao provisional.
O sistema de sade um retrato da prpria histria do desenvolvimento nacional.
Nele se apresentam tanto a via pblica, seguida por tantos anos, quanto a via privatista,
caracterstica essencial do perodo Pinochet. Mais que isso, a prpria diversidade eco-
nmica da sociedade chilena traduz-se num sistema que abre portas distintas para seus
cidados segundo caractersticas de capacidade de pagamento e riscos envolvidos no
seu atendimento. Vale lembrar que a trajetria de constituio deste sistema teve seu
caminho caracterizado pelo descompromisso para com as instituies pblicas ou mesmo
a regulao estatal. O mercado, no caso chileno, foi soberano como em poucas outras
situaes pode se registrar, a despeito de ter sido criado pelo Estado ao transformar a
contribuio para sade em compulsoriedade para o trabalhador.
A riqueza da avaliao do caso chileno repousa justamente na forma de composio

dessa ruptura entre pblico e privado. Os esforos dos ltimos anos tm-se dirigido justa-
mente no reforo capacidade de regulao do sistema como um todo, tanto no campo
do financiamento quanto no campo da efetividade do atendimento. O estabelecimento
do fundo virtual que distribui recursos captados pelas instituies pblicas e privadas,
segundo os riscos assumidos, tendo em conta os perfis de clientela, um mecanismo
poderoso de organizao sistmica. O comprometimento das unidades de sade com
padres de atendimento por protocolos e patologias a face da responsabilidade efetiva
dos prestadores de servios de sade (pblicos ou privados). A inovao desenvolvida
pelas seguradoras privadas, no mbito do Fundo Catastrfico, j enunciava este caminho,
vinculando recursos privados, prestadores pblicos e oferta gerenciada.
Todos os casos comprovam a tendncia estrutural do sistema a uma tentativa de

integrao entre os sistemas pblico e privado, sem dvida difcil, em decorrncia das
grandes divergncias de poder contributivo vigentes na sociedade, mas uma necessidade
absoluta, em decorrncia tanto da necessidade de atendimento de direitos bsicos da
cidadania em sociedades democrticas quanto da enorme tendncia ao aumento de custos
e riscos na administrao de sistemas pblicos e privados em assistncia sade.
293
7. Referncias
FONASA. Plan Piloto AUGE 2002. Apresentao PowerPoint, 2003.
GETZEN, T. E., Health economics: fundamentals and flow of funds. New York: John
Wiley, 1997.
GOBIERNO DE CHILE. MINSAL. Hacia un nuevo modelo de gestin en salud. Santiago,

2002.
GOBIERNO DE CHILE. MINSAL. Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010.

Santiago, 2000.
GOBIERNO DE CHILE. MINSAL. Manual para la aplicacin del Sistema AUGE en la Redes
de Atencin del Sistema Nacional del Sevicios de Salud. Santiago, 2003.
GOBIERNO DE CHILE. MINSAL. Piloto AUGE. Santiago, 2004.
ISAPRESDECHILE. The private health sector in Chile. Santiago, 2003.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil del Sistema de Servicios de Salud:

Chile. Washington, 2002.
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES. Memoria Anual de 2002. Santiago, 2003.
SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES. Ficha Econmico Financeira de Isapres. Santiago,

2003.
294
Captulo 9
Entre o pblico e o privado:
a sade no Paraguai
Joice Valentim
Economista, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Economia Aplicada do Instituto de Economia da Unicamp. Pesquisadora do
Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas Nepp/Unicamp
Paulo FMUSP. Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas Nepp/Unicamp.
1. Introduo
A Repblica do Paraguai um Estado unitrio descentralizado. Democracia repre-
sentativa, o Paraguai tem sua organizao poltica representada pelo Poder Executivo
(eleies diretas a cada cinco anos), um Poder Legislativo composto por duas Cmaras o
Senado (45 senadores) e a Cmara dos Deputados (80 deputados) e um Poder Judicirio
formado pela Corte Suprema e por tribunais estabelecidos por lei. A diviso geopoltica
do pas abrange 17 departamentos e 221 distritos (municpios), com todas as autoridades
departamentais (governador e Junta Departamental) e municipais (intendente e Junta
Municipal) diretamente eleitas pela populao. A Constituio de 1992 consagrou o Estado
Democrtico e Social de Direito no Paraguai, com participao pluralista e tendncia
descentralizao poltica e administrativa (OPAS, 2001).
1.2 Caractersticas demogrficas e epidemiolgicas

De acordo com a Encuesta Integrada de Hogares, o Paraguai possua uma populao
total de 5,7 milhes de habitantes em 2000, com perfil predominantemente jovem
(39,5% da populao tem menos de 15 anos) e taxa de crescimento de 2,5% ao ano,
decorrente da elevada taxa de fecundidade no pas, que apresenta uma mdia de 3,8
filhos por mulher. A distribuio por gnero mostra um relativo equilbrio entre homens
e mulheres, com pouco mais da metade da populao (57,3%) residindo em reas urba-
nas, principalmente na regio metropolitana de Assuno. Em 2000, a expectativa de
295
vida ao nascer era de 70,7 anos; a mortalidade infantil foi estimada em 37,9 por mil
nascidos vivos; e a mortalidade materna registrada era de 114,4 por 100 mil nascidos
vivos (dados de 1999).
Tabela 1 - Indicadores demogrficos, 2002

Indicadores Paraguai
Populao total (milhares) 5.778
Populao (homens) 2.915
Populao (mulheres) 2.864
Proporo (%) da populao urbana 57,3
Proporo (%) da populao com menos de 15 anos 39,5
Proporo (%) da populao com mais de 60 anos 5,3
Taxa global de fecundidade (mulheres) 3,8
Esperana de vida ao nascer 70,7
Taxa de mortalidade infantil estimada (por 1.000)* 37,9
Taxa de mortalidade materna registrada (por 100.000)** 114,4
* 2000
** 1999
Fonte: OPAS. Sistema Regional de Datos Bsicos en Salud: Perfil de Salud de Pas 2002. Disponvel em:
<http://www.paho.org/english/sha/prflpar.htm >. Acessado em 03/09/2003
O perfil epidemiolgico do Paraguai apresenta altas taxas de doenas infecciosas

e parasitrias (dengue, malria) e alta prevalncia de doenas crnico-degenerativas
(cncer e acidentes), evidenciando que o pas apresenta um padro que combina carac-
tersticas tanto de pases subdesenvolvidos quanto daqueles com taxas mais elevadas
de urbanizao. Enfermidades no transmissveis, como as do aparelho circulatrio,
constituem a principal causa de mortalidade no pas, decorrente da situao de risco
da populao, que apresenta alta prevalncia de hipertenso, obesidade e hbitos se-
dentrios. As enfermidades infectoparasitrias tambm constituem causas importantes
de mortalidade, incluindo problemas tpicos de pases pobres, tais como desnutrio,
complicaes do parto e infeces neonatais.
296

De acordo com Mesa-Lago apud IDRC (1999), o grupo de pases composto por Colm-
bia, Costa Rica, Mxico, Peru, Paraguai e Venezuela implementou sua seguridade social
tardiamente (at a dcada de 1940), ainda que em alguns tenha havido anteriormente
alguma proteo para poucas categorias ocupacionais. Esses sistemas foram centralizados
administrativamente, com menores nveis de estratificao que os pases pioneiros na
Amrica Latina. Seus nveis de cobertura so mais baixos, situando-se entre 25% e 40%
da Populao Economicamente Ativa.
De acordo com relatrio da OPAS (2001), o Paraguai no possui uma poltica social
explcita. Os mecanismos para resolver os problemas sociais so canalizados de forma
fragmentada por intermdio de vrias instituies, como o Ministerio de Salud Pblica
y Bienestar Social, o Ministerio de Educacin, o Ministerio de Justicia y Trabajo, a
Secretara de Accin Social de la Presidencia de la Repblica, o Instituto de Bienestar
Social, a Direccin de Beneficiencia, a Fundacin de la Primera Dama e o Instituto
Nacional de Indgenas, entre outras. O pas apresenta grandes desafios na rea social,
principalmente para a populao residente nas reas rurais, que tem indicadores socio-
econmicos mais frgeis, como percentual maior da populao considerada pobre, taxa
de analfabetismo mais elevada e menor participao de crianas com menos de 5 anos
vacinadas (Tabela 2).
Tabela 2 - Indicadores socioeconmicos urbano-rural, 2000-2001

Indicador Urbano Rural Total
Populao pobre * 26,7 41,9 33,7
Taxa de analfabetismo 5,1 12,9 8,4
Crianas que receberam vacina BCG ou antituberculose 91,3 77,4 84,1
Crianas que receberam vacina contra sarampo 75,0 70,9 72,8
Crianas que receberam vacina antiplio 87,4 82,6 84,9
Crianas que receberam vacina trplice ou DPT 90,1 86,6 88,3
Domiclios com coleta de lixo 63,3 1,7 36,6
Domiclios com tratamento de gua 79,5 21,7 54,5
Domiclios com energia eltrica 97,9 82,0 91,0
* 1999
Fonte: Paraguay. Encuesta Integrada de Hogares, 2000-2001
297
A desigualdade de condies socioeconmicas no Paraguai aparece tambm quando

se verifica que os 20% mais ricos da populao ganhavam, em mdia, 13 vezes mais do
que os 20% mais pobres (dados de 1999). Essa situao mais desfavorvel nas reas
rurais do pas, onde o ndice de Gini, que mede o nvel de concentrao de renda, foi de
0,534, contra 0,479 nas reas urbanas.
As desigualdades na distribuio de renda esto associadas a outras desigualdades em

diversos fatores sociodemogrficos. A anlise desses fatores por quintil de renda revela,
por exemplo, que somente 19% da populao situada entre os 20% mais pobres (quintil
I) residia em reas urbanas, enquanto este percentual subia para 87% entre os 20% mais
ricos (quintil V). Da mesma forma, o percentual de jovens relativamente maior nos
estratos de menor renda, mostrando que a relao de dependncia econmica maior
entre as pessoas destes grupos. O tamanho dos domiclios, por sua vez, tende a ser maior
medida que cai o nvel de renda, produto de padres diferenciais de comportamento
reprodutivo e de formao das famlias. Por fim, observa-se uma relao direta entre o
nvel de renda e o percentual da populao que reside em domiclios com conexo de
gua e energia eltrica, como mostram os dados da Tabela 3.
Tabela 3 - Indicadores sociodemogrficos por quintil de renda, 1997-1998

Quintil de renda
Indicador Total
I II III IV V
Populao urbana 19 44 60 78 87 57
Populao 0-4 anos 18 16 14 11 9 13
Populao 5-14 anos 36 32 28 23 17 27
Populao 15-59 anos 40 45 51 59 65 52
Populao 60 anos e mais 6 8 7 8 8 8
Tamanho mdio do domiclio 7,3 6,3 6,0 5,2 4,6 5,9
Populao que vive em domiclios com conexo de gua 5 26 48 61 78 44
Populao que vive em domiclios com energia eltrica 64 81 96 98 99 87
Fonte: Encuesta Integrada de Hogares, 1997-1998 apud OPAS 2002b
298
3. Sistema de sade
O Paraguai, juntamente com outros pases da Amrica Latina e Caribe (Mxico, Haiti,
Repblica Dominicana, Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua, Panam, Guiana,
Suriname, Venezuela, Equador, Peru e Bolvia), apresenta um sistema de sade frag-
mentado (OIT, 1999). A Lei no 1.032/96 criou o Sistema Nacional de Sade, que tem por
finalidade prestar servios a toda a populao de maneira eqitativa, com base no conceito
de ateno integral sade. Sua operacionalizao ocorre mediante a oferta de servios
de sade por parte dos subsetores pblico, privado ou misto, de seguros de sade e das
universidades, de acordo com as normas de direito pblico e privado vigentes no pas. O
Estado, por sua vez, assume a funo de desenvolvimento do Sistema, atuando como ente
integrador e regulador de todas as instituies e servios, com a finalidade de estabelecer
uma cobertura integral de sade a toda a populao, garantindo o acesso aos servios.
A organizao do Sistema Nacional de Sade contempla a descentralizao dos servi-

os pblicos por nveis de complexidade, mediante mecanismos de convnios, contratos
e complementao de instituies e recursos, assim como a coordenao de planos e
programas com os municpios e os governos departamentais.
O Sistema conta ainda com a atuao de conselhos locais e regionais de sade,

possibilitando a participao das principais instituies do setor, alm de um Conselho
Nacional de Sade, presidido pelo ministro da Sade e responsvel pela coordenao e
pelo controle de programas e atividades dos setores pblico e privado. Subordinadas ao
Conselho encontram-se a Superintendencia Nacional de Salud, a Direccin Mdica Na-
cional e o Fondo Nacional de Salud. Na prtica, o Ministrio da Sade exerce as funes
estabelecidas legalmente para o Conselho Nacional de Sade (OPAS, 2002b).
A oferta de servios de sade populao realizada no mbito de trs setores dis-

tintos. O subsetor pblico formado pelos servios oferecidos no mbito das seguintes
entidades: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS); Instituto de Previsin
Social (IPS); Sanidad de las Fuerzas Armadas; Sanidad Policial; Universidad Nacional de
Asuncin; Municpios y Gobernaciones; e empresas estatales descentralizadas.
O MSPyBS constitui a principal autoridade do Poder Executivo para proteger a sade

da populao e oferece servios nas 18 Regies Sanitrias, que correspondem aos 17 de-
partamentos da diviso poltica do pas (Alto Paran, Alto Paraguay, Amambay, Boquern,
Caaguaz, Caazap, Canindey, Central, Concepcin, Cordillera, Guair, Itapa, Misio-
A descrio do funcionamento do subsetor pblico de sade no Paraguai baseia-se sobretudo em documento

produzido pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 2001).
299
nes, eembuc, Paraguar, San Pedro e Villa Hayes) acrescidos da cidade de Assuno,
que tambm constitui uma Regio Sanitria em razo de sua densidade populacional e
importncia como capital. O MSPyBS atua nos trs nveis de ateno e conduz atividades
na rea de promoo da sade, preveno de doenas e reabilitao. O financiamento do
MSPyBS realizado principalmente com recursos do tesouro pblico (64%), mas tambm
conta com recursos provenientes de pagamentos originados na Central Hidroeltrica de
Itaipu (14%), recursos gerados pelos estabelecimentos de sade do Ministrio (6%), recursos
de crdito externo (6%), recursos especiais (5%) e outros recursos (5%).
Criado em 1943, o IPS representa a oferta de servios mdico-hospitalares no mbito

de um esquema de seguro social contributivo, responsabilizando-se pelos casos de doen-
as, invalidez, maternidade e morte de trabalhadores. Um programa de no-contribuio
cobre os veteranos da Guerra do Chaco e suas famlias. Existe um regime de seguro de
sade para professores (pblicos e privados), trabalhadores domsticos em Assuncin e
empregados de autarquias. O IPS opera em cinco nveis de complexidade, e os servios
oferecidos incluem ateno mdica e cirrgica, dental, farmacutica e hospitalizao
(OPAS, 2001). O IPS financiado com contribuies dos empregadores e dos trabalhadores,
contribuies do Estado, recursos provenientes dos fundos de reserva, contribuies em
regime especial e contribuies de pensionistas e aposentados. Das fontes mencionadas
do IPS, as mais importantes so as contribuies dos empregadores (14% dos salrios de
seus trabalhadores), dos trabalhadores (9% do salrio mensal) e do Estado (1,5% do mon-
tante dos salrios).
As Foras Armadas possuem seus prprios estabelecimentos de sade e oferecem

servios a todos os militares ativos ou aposentados e seus familiares, assim como a
ex-combatentes e populao civil em regies onde no existem centros assistenciais
pblicos ou privados. Este sistema est organizado em trs nveis de complexidade e
conta com um Hospital Militar Central, com 250 leitos, e com o Hospital San Jorge, com
60 leitos, localizados em Assuno, alm de trs hospitais em unidades militares do in-
terior do pas. Seus recursos so provenientes do Oramento Geral da Unio, mediante
alocao oramentria para o Ministrio da Defesa.
O sistema da polcia atende a funcionrios, ex-funcionrios, familiares e presidirios.

Os servios so financiados via alocao de recursos no Oramento Geral da Unio, por
intermdio da Polcia Nacional, e conta ainda com um seguro complementar em forma
de prmio fixo.
Cf. Olesker (s.d.).

Tanto o MSPyBS quanto o IPS esto organizados de forma regionalizada nos distintos nveis de complexida-
de, e as funes de cobertura, compra e proviso no esto separadas.
300
A Universidade Nacional de Assuno presta servios assistenciais parcialmente gra-

tuitos, incluindo ateno ambulatorial, hospitalar e especializada em dois hospitais:
o Hospital de Clnicas e o Hospital Neuropsiquitrico. O financiamento dos servios
proveniente dos recursos alocados pelo Oramento Geral da Unio Faculdade de Me-
dicina da Universidade.
Em decorrncia do processo de descentralizao do sistema de sade para as esferas

locais e regionais, os municpios e os departamentos tambm oferecem servios mediante
a atuao de uma rede formada basicamente por postos e centros de sade. Os recursos
provm de transferncias do Tesouro, de contribuies locais e da gerao de receitas
decorrentes da prestao de servios.
J algumas empresas estatais, como a Itaipu Binacional e a Yacyret, oferecem ser-

vios de sade e seguro mdico adicional a seus funcionrios, ex-funcionrios e familia-
res em instalaes prprias, geralmente de natureza ambulatorial. Tambm oferecem
programas preventivos e de assistncia mdica a toda a populao residente em suas
reas geogrficas de atuao.
Tabela 4 - Estabelecimentos de sade do setor pblico, 2000

Rede No
Ministrio da Sade Pblica e Assistncia Social
Postos de sade 634
Centros de sade 120
Hospitais regionais 17
Hospitais distritais 18
Hospitais especializados 12
Centros de especializao 7
Leitos 2.184
Instituto de Previdncia Social (IPS)
Leitos 1.195
Sade das Foras Armadas
Hospitais 2
Leitos 310
Fonte: OPAS. La Salud em las Americas. Edicin de 2002, Volumen II
301
O subsetor privado constitudo por instituies lucrativas e no lucrativas (clnicas,

hospitais, laboratrios, servios de emergncia, etc.), incluindo as empresas de medicina
pr-paga e as seguradoras que atuam no setor sade. Este setor financiado basicamente
por planos pr-pagos e pagamentos diretos efetuados pelos usurios.
Finalmente, o sistema de sade do Paraguai conta com a participao das chamadas

instituies mistas, como a Cruz Vermelha Paraguaia, que financiada com aportes de
uma fundao privada sem fins lucrativos, ao passo que os salrios dos profissionais de
sade e do quadro administrativo so financiados com recursos do MSPyBS.
4. Cobertura
De acordo com dados levantados pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS,
2002a), o subsetor pblico responsvel pela cobertura a 58% da populao, enquanto
o setor privado oferece cobertura para um percentual bastante inferior 15%. Alm
disso, uma parcela significativa da populao no tem acesso a servios de sade, seja
por razes econmicas, seja por razes geogrficas, como mostram os dados da tabela
a seguir.
Tabela 5 - Cobertura de servios de sade

Cobertura %
Setor pblico 58%
Ministrio 32%
IPS 17%
Foras Armadas e polcias 08%
Outros pblicos 01%
Setor privado 15%
Sem cobertura 27%
TOTAL 100%
Fonte: OPAS, 2002a
Dados da Encuesta Integral de Hogares mostram que somente 20% da populao do

Paraguai est coberta por algum tipo de seguro sade, considerando os seguros oferecidos
pelo IPS e pelo setor privado. Desse total, 62% corresponde cobertura oferecida no
mbito do IPS, 32% a seguros privados e 6% a outros tipos (OPAS, 2002a). Constata-se,
302
portanto, que a grande maioria da populao depende dos servios oferecidos pela rede
pblica do MSPyBS.
Os servios e os recursos pblicos de sade esto concentrados na capital e no Depar-

tamento Central, onde os hospitais nacionais e especializados esto localizados. Dessa
forma, 34% da populao gera 74% dos gastos mdicos e odontolgicos do MSPyBS e do IPS.
Em 1998, somente 23% das comunidades rurais contavam com a atuao de um mdico,
enquanto 92% possuam enfermeiros e 43% parteiras. Mais de 2/3 das comunidades rurais
no tinham um centro ou posto de sade, o que fazia com que as pessoas necessitassem
viajar cerca de 20 km para ter acesso a esses servios (OPAS, 2002a).
Em termos gerais, o Paraguai gasta 7,9% do PIB com sade, o que o situa na mdia
registrada de gasto para os pases da Amrica Latina. A distribuio do gasto total entre
gasto pblico e privado revela, porm, que somente 38,3% do gasto era efetuado no
mbito do subsetor pblico, apesar de este setor ser responsvel por oferecer cobertura
para a maior parte da populao do pas.
Tabela 6 - Indicadores de financiamento e gasto

Indicadores de financiamento e gasto
Recursos externos como % do gasto pblico em sade 5,1
Fonte: OMS, 2000
Os dados sobre financiamento do sistema de sade do Paraguai revelam ainda que a

maior parte dos recursos proveniente de desembolso direto, o que corresponde a 54%
do total. Os 46% restantes so financiados por recursos fiscais (20%) e pelas contribuies
dos trabalhadores e dos empregadores ao IPS (26%) (OLESKER, s.d.).
303
Com relao evoluo e composio do gasto pblico em sade, Barrios Kck

(2002) destaca que o oramento alocado ao MSPyBS representou 7% dos gastos do governo
central para o ano 2000, tendo permanecido praticamente o mesmo desde 1992. Outro
dado importante que o gasto com sade representou, em mdia, 16% de todo o gasto
realizado na rea social (educao, sade, saneamento bsico, habitao, previdncia
social, cultura, etc.) no perodo 1992-1998, tendo oscilado de 10% a 18%, dependendo
do ano considerado. Relacionando o nvel de gasto com sade com a produo total do
pas, o oramento alocado ao MSPyBS representou 1,6% do PIB.
A distribuio do gasto do MSPyBS entre despesas e investimentos indica que as

primeiras constituram a maior parte do total de gastos, variando de 73% a 85% dos
gastos totais. Entre os anos 1992-2000, o MSPyBS destinou em mdia 60% dos recursos
para pagamento de pessoal, 13% para compra de materiais e 13% para investimentos na
rede fsica. Deve-se destacar que o percentual de gasto com investimentos apresentou
crescimento desde 1994, embora tenha cado em 2000.
O oramento do MSPyBS contempla recursos para o financiamento de diversos progra-

mas que o setor pblico executa, com os programas de ao absorvendo cerca de 70%
da mdia total de gastos no perodo 1993-2000, apresentando comportamento positivo
em termos de crescimento e chegando a representar 80% em 1997. Os principais pro-
gramas de ao so aqueles relacionados prestao de servios de assistncia mdica
geral, que consumiram 40% dos gastos do MSPyBS, distribudos entre as distintas regies
sanitrias.
A distribuio dos gastos por departamento (Regio Sanitria), tomando por base um
indicador de necessidade de sade da populao dos diferentes departamentos, mostra
que os gastos com assistncia mdica geral do programa de ao do MSPyBS apresentam
problemas de eqidade, uma vez que no so coerentes com as necessidades da populao
de cada departamento. Dessa forma, pode-se dizer que os gastos pblicos por depar-
tamento so regressivos, na medida em que no levam em considerao a necessidade
diferenciada de ateno sade (nutrio, acesso gua potvel, nvel educacional,
condies de moradia, etc.), sem alterar de modo substantivo as dificuldades de acesso
da populao mais necessitada aos servios.
Analisando as transferncias de recursos financeiros para subsidiar os servios de con-

sulta mdica, exames laboratoriais, internaes e medicamentos oferecidos pelo setor
pblico, Barrios Kck (2002) mostra que tais subsdios apresentam padres diferenciados,
dependendo do tipo de servio e da varivel de caracterizao da populao (rea de
residncia ou quintil de renda). Em alguns casos, os subsdios pblicos contribuem para
304
diminuir a distncia existente entre os mais pobres e os mais ricos na ateno sade,
como so os casos da realizao de exames laboratoriais e do custo dos medicamentos para
aqueles que so atendidos pela rede pblica, j que um percentual maior destinado
populao que reside nas reas rurais e que pertence aos estratos de renda mais baixos.
Em outros casos, porm, os subsdios apresentam um panorama claramente regressivo,
privilegiando os grupos populacionais localizados em reas urbanas e de maior renda,
como as internaes hospitalares (Quadro 1).
Quadro 1 - Eqidade dos subsdios pblicos para financiamento dos servios de sade,
1997-1998
Varivel de anlise
Tipo de servio rea de residncia Quintil de renda
(urbano x rural) (pobres x ricos)
Consultas mdicas Regressivo Eqitativo
Internaes Regressivo Regressivo
Exames laboratoriais Eqitativo Eqitativo
Medicamentos Eqitativo Eqitativo
Fonte: Barrios Kck (2002)

O incio das Instituies de Medicina Privada pr-paga no Paraguai ocorreu no final de
1965, quando essas instituies eram apenas trs: Rumbos de Seguros (posteriormente
Servicio Mdico Familiar), Clnica Cruz Blanca e OAMI. Em 1987, foi criada a Cmara de
Instituciones Mdicas Asistenciales del Paraguay (Cimap), que atualmente agrupa todas
as empresas dedicadas prestao de sade diretas e indiretas (AUSENT, 2001).
Existem basicamente trs tipos de instituies privadas que oferecem servios de

assistncia sade no Paraguai as clnicas e os hospitais, as empresas de medicina pr-
paga e as entidades pr-hospitalares, oferecendo, por exemplo, servios de transporte
de emergncia. De acordo com o Registro Nacional de Entidades Prestadoras de Servi-
cios de Salud, o pas contava com a atuao de 47 clnicas e hospitais, 45 empresas que
comercializam seguros e planos de sade e 6 entidades pr-hospitalares (Quadro 2).
A remunerao dos prestadores privados realizada, em 90% dos casos, pelo sistema
de pagamento por servios prestados e o restante por assalariamento, especialmente
nas instituies administradoras e prestadoras que possuem mdicos que atuam como
305
porta de entrada do sistema (gate keeper). Os hospitais e os laboratrios de diagnstico

tambm so pagos por servio prestado, de acordo com preos estabelecidos contra-
tualmente. Apesar dos esforos realizados por algumas instituies, no haviam sido
implantados sistemas de pagamento por capitao nem a figura do mdico de famlia,
cujo funcionamento poderia ajudar a reduzir os custos do Sistema.
De acordo com os dados apresentados pela Alami (2001), tem havido uma diminuio no
nmero de usurios filiados ao setor privado de sade no Paraguai, decorrente sobretudo
da situao socioeconmica do pas. Estima-se que as empresas de medicina pr-paga
tenham perdido de 10% a 15% de sua carteira de clientes por razes econmicas de seus
filiados ao final da dcada de 1990. A Tabela 7 permite verificar a evoluo do nmero
de pessoas cobertas por planos privados de assistncia sade no perodo 1989-1997,
observando-se uma reduo significativa entre 1996-1997.
Tabela 7 - Populao coberta por planos de sade, 1989-1997

Ano Total de pessoas filiadas Taxa de
ao final de cada ano crescimento anual
1989 18.724
1990 23.706 26,61%

1991 31.114 31,25%
1992 39.454 26,80%
1993 49.373 25,14%
1994 60.747 23,04%
1995 75.408 24,13%
1996 80.875 7,25%
1997 75.977 -6,06%
Fonte: ALAMI (2001)
306
Quadro 2 - Entidades inscritas no Registro Nacional de Entidades Prestadoras de Servios

de Sade (junho, 2001)
CLNICAS E HOSPITAIS ENTIDADES QUE COMERCIALIZAM PLANOS PR- ENTIDADES PR-HOSPITALARES
PAGOS
1. HOSPITAL PRIVADO ITAUGUA 48. EBSA EL BUEN SAMARITANO S. A. CAMPO 94. MEDIMOVIL S. A.
2. SERVICIO MDICO TAYI CERVERA Y CRUZ DEL DEFENSOR 95. GEMA
3. SANATORIO CRUZ VERDE SAMIP 49. SANATORIO MIGONE BATTILANA 96. SAN ENRIQUE DE OSSO S. A.
4. SANATORIO SANTAN 50. CRUZ BLANCA S. A. (SEPSEO)
5. SANATORIO ADVENTISTA 51. SAMAJA S. A. 97. SASA S. R. L.
6. SANATORIO AMERICANO 52. SANATORIO SAN BENIGNO S. A. 98. EQUIPO MDICO DE
7. SANATORIO ADVENTISTA 53. SANTA CLARA S. A. EMERGENCIAS PARAGUAY S. R.
8. SANATORIO CRUZ BLANCA 54. SERVICIO MEDICO FAMILIAR S. A. L. (EME)
9. CENTRO MEDICO BAUTISTA 55. GOLDEN CROSS ( ASISTENCIA INTERNACIONAL 99. INVERSIN Y DESARROLLO
10. SANATORIO ESPAOL DE SALUD ) EN EMERGENCIAS MDICAS S. A.
11. SANATORIO ITALIANO 56. M. E. P. (MEDICINA EMPRESARIAL PARAGUAYA ) GRUPO IDEM
12. SANATORIO MEDICIS 57. REYVA S.R.L.
13. SANATORIO SAN 58. ASISMED SAN ROQUE
14. SANATORIO CHRISTIAN 59. HOSPITAL SAMARITANO
15. SANATORIO SANTO DOMINGO 60. MEDICA S.A. GAUDIOSO
16. SANATORIO MIGONE 61. HOSPITAL PRIVADO SAN LUCAS S. A.
17. SANATORIO SANTA CLARA 62. SERVICIOS MDICOS GENERALES AZARA
18. INSTITUTO PRIVADO DEL NIO 63. INSTITUTO MUTUAL DE SALUD ( INSALUD)
19. HOSPITAL PRIVADO SAN LUCAS 64. PRO-MED S.A. ( PROTECCIN MEDICA S. A.)
20. HOSPITAL SAMARITANO 65. S.A.M.A.P. ( SANATORIO ADVENTISTA DE
21. SANATORIO SAN ROQUE ASUNCIN )
22. HOSPITAL PRIVADO FRANCS 66. CORPORACIN PARAGUAYA DE LA SALUD S. A.
23. SANATORIO PROMED (GLOBALMED)
24. SANATORIO ALEMN 67. DOCTHORS SEGURIDAD MEDICA TOTAL
25. CLNICA CORONEL OVIEDO 68. VERO S. A. (ASISTENCIA MDICA
26. HOSPITAL PRIVADO REGIONAL INTERNACIONAL)
27. CENTRO ASISTENCIAL DE MEDICINA Y 69. O. A. M. I. S. A.
CIRUGA 70. SANATORIO AMERICANO
28. SANATORIO MAINCOOP 71. FUNDACIN I. S. M. S. T. E.
29. CLNICA C.E.T.R.O. 72. GRUPO GUIDE S. A.
30. SANATORIO INTERNACIONAL. GRUPO 73. INVER SALUD S. A.
GUIDE S.A. 74. FUNDACIN HOSPITAL DEL CORAZN.
31. SANATORIO DEL CARMEN. VELCAR S. A. 75. PREVENCIN MEDICA DE SAN LORENZO S.
32. SANATORIO ITAPA S. A. R. L.
33. SANATORIO SANTA RITA 76. SANATORIO DEL CARMEN VELCAR S. A.
34. SOCIEDAD COOPERATIVA CHORTITZER 77. HOSPITAL PRIVADO ITAUGUA S. A.
KOMITEE HOSPITAL LOMA PLATA 78. CENTRO MEDICO CORDILLERANO
35. SANATORIO MODELO DEL GUAIR 79. S. A. M. I. P.
36. HOSPITAL MENONITA KM. 81 80. SE. ME. FA. S. R. L. ( SEGURO MEDICO
37. ASOCIACIN CIVIL MENONITA COLONIA FAMILIAR)
FERNHEIN HOSPITAL FILADELFIA 81. MEDIGRUP S.A.
38. SANANTORIO CENTRAL 82. C I SALUD S.A.
39. CLNICA DR. JULAN ACEVEDO 83. UNIMED
40. CLNICA SAN GREGORIO 84. COMEDI LTDA.
41. CENTRO MEDICO CORDILLERANO 85. SEGURO DE MEDICINA PRE-PAGA
42. SANATORIO PATIO SEPPE 86. S. E. M. E. I.
43. INSTITUTO DE O RTOPEDIA Y 87. COMED AMAMBAY LTDA.
TRAUMATOLOGA 88. UNICOM LTDA.
44. SANATORIO SAN JOS S. R. L. 89. ITALMED S. A. CENTRO ODONTOLGICO
45. SANATORIO SANTA BARBARA CORONA
46. HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA 90. OMEGA SALUD
SEORA DE LA ASUNCIN 91. SERVICIO INTEGRAL MDICO S. R. L. SIME
47. FUNDACIN CARDIOVASCULAR 92. COOMECIPAR LTDA.
PARAGUAYA HOSPITAL DEL CORAZN 93. HOSPITAL UNIVERSITARIO PRE-PAGA
Fonte: Fulvio Celauro Falcn em: <http://www.intermed.com.py/entrevistas.html>
307
O nvel de gasto operacional das instituies privadas manteve-se praticamente

constante com relao ao faturamento durante os anos de 1996 a 1998, com pequenas
variaes positivas e negativas no perodo, mas sem exceder 1%. Os maiores aumentos
nos custos em 1998 foram gastos administrativos e de vendas, chegando a atingir cerca
de 30% do faturamento. Os custos de ateno ambulatorial e de internao hospitalar
mantiveram-se relativamente constantes, destacando-se uma queda de 4% nos gastos
com exames diagnsticos (ALAMI, 2001).
Segundo estimativas da Alami (2001), as perspectivas de ampliao do funcionamen-

to das empresas de medicina pr-paga no Paraguai baseiam-se fortemente no fim do
monoplio dos servios pblicos do IPS, uma vez que existem 900 mil pessoas que esto
asseguradas pelo Sistema Mdico Obrigatrio da Previdncia Social (IPS). O setor privado
estima que conseguiria duplicar o nmero de afiliados aos sistemas privados sociais com
tal mudana.
Existe ainda um contingente de 140 mil empregados pblicos que no est coberto
pelo IPS e que, desde 1996, conta com um adicional de salrio especialmente destinado
a subsidiar sua adeso a algum sistema privado de medicina pr-paga. Esses trabalha-
dores, juntamente com seus dependentes familiares, somam um grupo potencial de 450
mil usurios.
7. Regulao do setor privado

A instituio responsvel pela acreditao e pela categorizao das entidades pres-
tadoras de servios de sade no Paraguai, incluindo hospitais, empresas operadoras
de servios pr-pagos do setor pblico ou privado, entidades mistas ou da seguridade
social, a Superintendencia de Salud, criada pela da Lei no 1.032/96 (artigos 31 a 33)
e regulamentada pelo Decreto no 20.553/96. A Superintendencia iniciou suas atividades
em 2 de maio de 1999, e sua criao contou com o apoio tcnico e logstico das prprias
empresas do setor privado, especialmente as de medicina pr-paga, que se sentiam
legalmente desprotegidas e reivindicavam a existncia de um rgo pblico regulador
(FALCN, s. d.).
De acordo com a legislao, a Superintendencia de Salud responsvel pelo cum-

primento das leis e das normas de funcionamento do setor, exercendo as funes de
inspeo, controle e auditoria das entidades prestadoras de servios de sade, me-
diante a superviso de seus dados contbeis, sua situao patrimonial e os resultados
de suas atividades, assim como o capital mnimo para seu funcionamento e as reservas
308
tcnicas necessrias para sua operacionalizao. Para tanto, as entidades reguladas

devem informar sua situao econmico-financeira e submeter seus registros contbeis
Superintendencia, alm de fornecer cpias dos contratos dos planos comercializados,
possibilitando acompanhar o cumprimento das clusulas contratadas.
Para realizar suas atividades de regulao, a Superintendencia de Salud realiza tare-

fas de fiscalizao (auditoria) mdica, contbil e jurdica. As fiscalizaes mdicas so
realizadas nas entidades prestadoras de servios de sade, nas clnicas e nos hospitais
com dupla finalidade: categorizar as entidades sujeitas ao controle da Superinten-
dencia e investigar fatos ocorridos nos estabelecimentos de sade denunciados para a
Superintendencia. As fiscalizaes de natureza contbil so efetuadas nas empresas de
medicina pr-paga com o objetivo de medir seu nvel de solvncia por meio de taxas
mdias apresentadas pelo setor, procurando garantir a continuidade da prestao de
servios por meio dos planos de sade comercializados por essas empresas, e de apurar
denncias de superfaturamento. Por fim, as fiscalizaes jurdicas buscam verificar se
toda a documentao das entidades reguladas segue as normas vigentes.
A Superintendencia de Salud vincula-se hierarquicamente ao Consejo Nacional de

Salud, que seleciona seu dirigente principal para um mandato de trs anos a partir de
uma lista com quatro candidatos; os demais funcionrios so selecionados mediante
concurso pblico. A estrutura organizacional da Superintendencia contempla a atuao
de cinco diretores, alm do dirigente principal, como mostra o quadro a seguir:
Quadro 3 - Estrutura organizacional da Superintendncia de Sade

rea Responsvel
Superintendente de Salud Dr. Pedro Guanes Serrano
Director de Asesora Jurdica Dr. Miguel ngel Rotela
Director de Auditora Mdica Vacante.
Directora de Auditora Contable Lic. Mara Elena Castillo
Directora de Administracin y Finanzas Lic. Lourdes Arestivo
Directora de Planificacin y Presupuesto Lic. Ascensin Vera Bogado
Jefe de Atencin al Pblico Lic. Fulvio Celauro Falcn
Jefa de Contabilidad Lic. Mara Anglica Medina Otto
Secretara General y Mesa de Entrada Sr. Diego Recalde Guimares
Fonte: Falcn, s.d.
309
8. Poltica de medicamentos
Existe uma poltica de distribuio de medicamentos a preos subsidiados feita pelo
MSPyBS. O IPS, por sua vez, produz e distribui medicamentos internamente. O suprimento
desses medicamentos nas farmcias do IPS segue uma lista estabelecida.
A Lei no 1.119/97 cobre produtos usados para sade e outros registros, incluindo
o controle de produo, operao, qualidade, prescrio, distribuio, importao e
exportao de medicamentos. O Decreto no 20.996/98 estabeleceu total controle sobre
medicamentos, incluindo preos.
Ainda no h uma poltica nacional de medicamentos em vigor.
O Paraguai enfrenta srias deficincias de cobertura de servios de sade, sendo
significativa a participao do subsetor pblico entre aqueles que so atendidos pelo
sistema de sade. Embora a criao do Sistema Nacional de Sade, em 1996, tenha res-
gatado o conceito de ateno integral sade de maneira eqitativa, deve-se destacar
a existncia de uma parcela significativa da populao desprovida de qualquer tipo de
ateno, questo esta agravada pelo fator geogrfico, comprometendo a proposta inicial
do sistema pblico. Os servios e os recursos pblicos de sade esto concentrados na
capital e no departamento central, negligenciando fortemente as regies rurais e afasta-
das. Os gastos pblicos so regressivos e no coerentes com as necessidades populacionais
de cada departamento. Por fim, preciso destacar que a situao socioeconmica do
pas configura um obstculo tambm para o subsetor privado de sade, que encontra
dificuldades para expandir seus negcios.
310
10. Referncias
ALAMI. Analisis comparado de la industria de las instituciones aseguradoras privadas
de salud en Latino Amrica. Estudo conjunto ALAMI-OPS, 2001.
AUSENT, C. Situacin de los seguros mdicos privados en paraguay. Boletim trimestral

de NAADIIR/AL - Ncleo de Acopio, Anlisis y Difusin de Informacin sobre Iniciativas
de Reforma, n. 7, enero/feb., 2001. Disponvel em: <http://www.insp.mx/ichsri/bo-
letinesatra/infor7.pdf>.
IDRC. La reforma de la seguridad social en Amrica Latina. In: Foro de Desarrollo Social
para Las Amricas. Proyectos en Desarrollo Social, 1999. Disponvel em: <http://www.
idrc.ca/lacro/foro/projects/pension_6.html>.
FALCN, F. C. Intermed: Portal de Medicina. Disponvel em: <http://www.intermed.

com.py/>.
BARRIOS KCK, M. E. Equidad en el gasto pblico en salud en Paraguay. Assuncin:

Direccin General de Estadstica, Encuestas y Censos (DGEEC), 2002.
MESA-LAGO, C. El desarrollo de la seguridad social en Amrica Latina. Estudios e Infor-

mes de la CEPAL, Santiago, n. 43, 1985.
OIT. Elementos para el anlisis comparado de la extensin de la cobertura social en

salud en Amrica Latina y El Caribe. In: Reunin Regional Tripartita de la OIT con la
colaboracin de la OPS, Mxico, 29 nov./1 enero, 1999.
OLESKER, D. Estudio comparado de los sistemas de salud de Mercosur Y Chile.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil del sistema de servicios de salud

Paraguay, 2001.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Health in the Americas, v. 2, 2002a.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Hoja resumen sobre desigualdades en

salud Paraguay. 2002b.
PARAGUAY. Direccin General de Estadstica, Encuestas y Censos (2003). Encuesta Inte-

grada de Hogares 2000/01. 2003.
311
Captulo 10
Sade na Amrica Latina: o pblico e o
privado no sistema de sade peruano
Regina Faria
Sociloga, pesquisadora associada do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (Nepp), membro permanente do QDI da Flacso Sede
Acadmica Brasil e Consultora de Avaliao de Polticas Pblicas.
Paulo (FMUSP). Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas (Nepp/Unicamp).
1. Territrio e organizao poltico-administrativa

O Peru est situado no hemisfrio sul do continente americano e tem 6.940 km de
fronteiras. Limita-se ao norte com o Equador e a Colmbia; a leste com o Brasil e a
Bolvia; ao sul com o Chile e a Bolvia e a oeste com o oceano Pacfico. A extenso cos-
teira de 3.079 km. Organizado institucionalmente como Repblica, tem um governo
unitrio representativo. Conta com 24 departamentos, 188 provncias e 1.793 distritos
distribudos num territrio de 1.285.216 km2. As provncias e os distritos contam com
autonomia poltica, administrativa e econmica relativa para tratar dos assuntos de sua
competncia. Divide-se em trs grandes regies geogrficas: selva, costa e serra, sendo
selva e serra aquelas que concentram as provncias e a populao mais pobres.
Grfico 1 - Superficie de las tierras del Peru
Costa
(14985,720)
Selva o
Amazonia 11,7%
(771064,248) Sierra
59,9% 28,4% (36471,592)
Fonte: Ministrio de Agricultura, Peru - Instituto Nacional de Recursos Naturales (INRENA).
313
2. Contexto sociodemogrfico e econmico

O pas tem uma populao de 26.090.330 habitantes, sendo 33% jovem (menos de 15
anos) e 5% idosa (maiores de 64 anos). A razo de dependncia dos jovens e idosos com
respeito Populao Economicamente Ativa (PEA) de 61,3% em 2001. A taxa global
de fecundidade mais alta nas reas rurais (4,6%) do que nas regies urbanas (2,3%). A
correlao entre educao e fecundidade inversa: as taxas de fecundidade dos grupos
populacionais sem instruo e com instruo primria so de 6,9% e 5,0% respectiva-
mente, enquanto as da populao com instruo secundria e superior so de 3,0% e
2,1%. Alguns indicadores demogrficos e de sade selecionados indicam no perodo
1990-2000 aumento da populao em reas urbanas; aumento (em anos) da esperana
de vida ao nascer; queda da mortalidade e da mortalidade infantil; leve queda na taxa
de crescimento anual da populao, ocasionada por queda de natalidade; e queda da
taxa global de fecundidade.
Tabela 1 - Indicadores demogrficos selecionados

Indicadores 1990 2000
Porcentagem de populao urbana 70,3 72,3
Taxa de crescimento anual da populao 1,9 1,7
Taxa bruta de natalidade por 1.000 hab. 29,0 23,7
Taxa global de fecundidade (no de filhos por mulher) 3,7 2,9
Esperana de vida ao nascer (em anos) 65,6 69,1
Taxa bruta de mortalidade (por 1.000 habitantes) 7,2 6,3
Mortalidade infantil (por 1.000 nv) 61,6 39,0
Fonte: Perfil, 2001. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Peru. Programa de Organizacin y Gestin
de Sistemas y Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Segunda edicin 3 mayo 2001
Depois de um decrscimo nos dois anos finais da dcada de 1990, o PIB acusou leve
recuperao em 2000. No perodo 1991-2000, a taxa anual de inflao acusa notvel
queda, passando de 139% em 1991 para 4% em 2000. O crescimento econmico foi sus-
tentado at 1997 pela austeridade fiscal e monetria, reestruturao do gasto pblico e
insero na economia internacional. A partir de 1998, registra-se recesso com fuga de
Estimada para 2001. Nas declaraes verbais e em alguns textos menciona-se 25 661.690 hab. ou quase
26 milhes.
No mesmo perodo, a razo de dependncia total da PEA brasileira de 60,3%.
314
investimentos internacionais. O desempenho econmico do pas, expresso pelo PIB real

per capita passou de 2.180 dlares americanos em 2000 para 1.050 em 2001.
Tabela 2 - Indicadores socioeconmicos selecionados

Indicadores 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
socioeconmicos
PIB per capita em 1922 1858 1768 2152 2505 2527 2659 2551 2271 2180
US$1
Inflao 139 57 40 15 10 12 7 6 4 4
Gasto pblico 29 31 29 30 31 29 26 26 27 ND
total (% do PIB) 2
Gasto pblico ND ND 3,6 4,0 6,0 6,0 5,7 6,5 7,1 7,9
social (% do PIB) 3
Gasto com sade ND ND ND ND 4,4 4,2 4,0 4,4 ND ND

(em % do PIB) 4
Fonte: Perfil 2001. Arredondamentos desprezando os decimais: at 04 para menos; acima de 04-09
para mais; (1) em 2001 = 1.050 US$; (2) inclui gastos correntes e de capital; (3) inclui educao, sade,
programas de combate pobreza; (4) Cuentas Nacionales Base de datos Minsa/OPS no disponible
Entre 1997 e 2000, a concentrao de renda (razo entre a renda do quintil superior
e a do quintil inferior da populao) passou de 4,9 para 7,9. Um dos fatores impeditivos
do desenvolvimento social o desemprego ou o subemprego: em fins de 2001, uma
porcentagem de 7,8% da PEA estava desempregada, 47,6% subempregada e 44,6% ade-
quadamente empregada. As taxas de pobreza em 1991 e 2001 so respectivamente de
57,4% e 54,8% da populao, e as taxa de indigncia de 26,8% e 24,4% da populao no
mesmo perodo. A populao mais pobre est concentrada nas provncias predominan-
temente rurais das regies da serra e da selva.
O analfabetismo da populao feminina maior de 15 anos e que vive nas regies rurais
teve aumento significativo entre 1994 e 2000, passando de 69% para 77%. Em 2002, a
taxa de alfabetizao de 90,6% (95,1% entre os homens e 86,3% entre as mulheres).
Segundo a definio usada no Brasil, indigentes so pessoas que vivem em famlias cuja renda per capita
insuficiente para comprar uma cesta bsica, regionalmente definida, que cubra as necessidades de
consumo calrico mnimo do indivduo. Pobres so aqueles que vivem em famlias cuja renda per capita,
ainda que seja suficiente para adquirir a cesta bsica, no suficiente para outros gastos, como vestu-
rio, habitao e transporte. A linha de pobreza calculada como mltiplo da linha de indigncia. Assim,
quando se enuncia a porcentagem de pobres, os indigentes esto includos.
315
Em linhas gerais, e a exemplo de outros pases da regio, o Peru um pas com ele-
vadas taxas de pobreza e indigncia, nveis expressivos de desemprego e subemprego,
iniqidade na distribuio da renda, expressiva porcentagem de analfabetismo e dife-
renas regionais com predominncia de pobreza e excluso nas regies interioranas.
3. Conformao do sistema de sade

O sistema de sade peruano est organizado em dois subsetores: pblico e no-pblico
(privado lucrativo e no lucrativo).
O subsetor pblico que detm a maioria dos equipamentos (51% do total de hospitais,
69% dos centros de sade e 99% dos postos, esparsos em zonas rurais) compreende: (a)
o Ministrio da Sade (Minsa), rgo do Poder Executivo que conduz, regula e promove a
interveno do Sistema Nacional de Sade com o objetivo de alcanar o desenvolvimento
da pessoa humana, por meio da promoo, da proteo, da recuperao e da reabili-
tao de sua sade e do desenvolvimento de um entorno saudvel, com total respeito
aos direitos fundamentais da pessoa humana desde seu nascimento at sua morte.
Faz parte do Minsa o Sistema Integral de Sade (SIS), que consiste numa ampliao do
antigo seguro escolar gratuito (SEG). Com vinte meses de existncia, um organismo
pblico descentralizado, possui 35 escritrios em todo o pas (pelo menos um em cada
Departamento) e voltado para a populao pobre e para a extremamente pobre; (b)
a Seguridade Social de Sade (Essalud), organismo pblico descentralizado, com
personalidade jurdica de direito pblico interno, adscrito ao setor Trabalho e Promoo
Social, com autonomia tcnica, administrativa, econmica, financeira, oramentria e
contbil, que atende os trabalhadores com vnculo formal; e (c) os Servios das Foras
Armadas e da Polcia Nacional (FFAA-PN), destinados aos profissionais do Exrcito, da
Marinha, da Aeronutica e da Polcia Nacional, incluindo seus familiares.
O subsetor no pblico compreende a rede lucrativa, as igrejas e a rede filantrpi-

ca, com aproximadamente 300 clnicas e 2 mil leitos, sendo financiada com recursos
da seguridade e do desembolso direto (out-of-pocket). Inclui o Sistema EPS, composto
pela Superintendncia das Empresas Prestadoras de Servios (Seps), por trs prestadoras
privadas (Rimac, Pacfico e Novasalud) e algumas dezenas de entidades vinculadas (cl-
nicas, hospitais, consultrios), alm de sete empresas seguradoras que atuam no ramo
Lei no 27.657 de 17 de janeiro de 2002. Define o mbito, a competncia, a finalidade e a organizao do

Minsa e de seus organismos pblicos descentralizados e rgos desconcentrados (regulamento e organiza-
o aprovados por Decreto Supremo 013-2002-SA e 014-2002-AS de novembro de 2002).
Lei no 27.056 de 28 de janeiro de 1999.
316
sade, reguladas pela Superintendencia de Banca y Seguro (SBS). A extenso do sistema,

indicada pelos equipamentos existentes, est reproduzida na Tabela 3.
Tabela 3 - Equipamentos de sade por subsetor e instituio 1999*

Instituio Tipo de equipamento
Hospital Centro de Posto de Total
Sade Sade
Subsetor pblico Minsa 139 1.115 4.954 6.208
Subsetor pblico Essalud 91 38 192 321
Subsetor pblico FFAA e polcia 20 81 57 158
Subtotal 250 1.234 5.203 6.687
Subsetor no pblico rede privada 224 440 16 680
Subsetor no pblico outros 12 104 18 134
Subtotal 236 544 34 814
TOTAL DO SETOR 486 1.778 5.237 7.501
* Os dados provm do Minsa. Censo de Infra-Estrutura Sanitria e Recursos do Setor Sade realizado em 1996
Fonte: Perfil 2001
3.1 Cobertura
O setor pblico, por meio da rede prpria do Minsa e do Seguro Integral de Sade
(SIS), atende predominantemente a populao pobre que no dispe de seguro sade e
cobre aproximadamente 54% da populao. Por meio da Essalud atende os trabalhadores
formais, tanto por seguros individuais-opcionais, quanto por seguros coletivos (feitos
pela instituio empregadora) cobrindo de 7 a 11 milhes de pessoas. Oferece servios
de alta complexidade (capa compleja), mas tambm contempla ateno bsica (capa
simple). O financiamento provm de 9% (independentemente da faixa salarial) do sal-
rio dos trabalhadores formais (com carteira assinada) pagos pelo empregador. Quando
aposentados, essa contribuio cai para 4% paga pelo prprio segurado. Os trabalhadores
autnomos com seguro potestativo (opcional) pagam 70-90 soles cada. Do total arreca-
Neste sumrio executivo estou considerando, para base de clculos, uma populao total de 26.090.330
habitantes (estimada para 2001). Em algumas entrevistas, no que se refere cobertura do Minsa, mencio-
nou-se 12 milhes de pessoas como correspondente a 54%, o que significa que os entrevistados considera-
ram uma populao total de 24 milhes de habitantes.
Os seguros opcionais denominados potestativos podem ser feitos por qualquer cidado, desde que
assuma seu nus. A Essalud conta com 60 mil segurados nesta modalidade.
317
dado pela Essalud, 96% so provenientes da contribuio de 9%; 03% dos potestativos e
01% de inverses financeiras.
Por meio do SIS, o setor pblico atende aproximadamente 7 milhes de peruanos

mediante um seguro subsidiado, no contributivo. O pblico-alvo do SIS a populao
pobre, enfatizando-se as crianas de 0 a 4 anos e as gestantes. Sua carteira ampla, en-
tretanto, engloba sete planos: 0-4 anos; 5-17 anos; gestantes; adultos pobres e indigentes
sem cobertura; adultos focalizados como os trabalhadores voluntrios do setor pblico
(merendeiras); segurados da Essalud onde no h postos de sade; e seguros contributivos
(potestativos) para aqueles que possam pagar (estudantes universitrios, trabalhadores
autnomos, etc.). O financiamento do SIS, nos termos da Lei no 27.812, de 23 de julho
de 2002, provm de recursos do Tesouro; arrecadao prpria; doaes e contribuies
(fundo perdido) de outros governos, instituies de cooperao internacional, pessoas
fsicas ou jurdicas; transferncias do Fondo Intangible Solidario de Salud.
O servio de sade das FFAAs e da polcia atende aos prprios militares, policiais e
seus familiares, num total de 1,5 milho de pessoas. O financiamento do servio prestado
oriundo de recursos do Tesouro.
O setor privado cobre 600 mil pessoas, sendo 384.030 no sistema EPS, dos quais 11
mil na modalidade potestativa. O sistema EPS considera-se um servio complementar
voltado para a ateno bsica (capa simple), mas no cobre todos os servios deste
nvel. H excluses (parto por cesrea, p. ex.). O sistema EPS, formado por apenas trs
prestadoras, supervisionado pela Superintendncia das Entidades Prestadoras de Sade
(Seps), e seu financiamento provm principalmente de contribuio sobre a folha de
pagamentos, recolhido pelos empregadores, no mbito da seguridade social: quando
a empresa empregadora efetiva, para seus empregados, seguro complementar no
sistema EPS, 2,25% do salrio dos segurados (deduzidos dos 9% da contribuio devida
Essalud) direcionado para aquele sistema.10 Apesar disso, o valor arrecadado por
essa via consegue cobrir somente parte do custo mdio dos planos operados pelas EPS,
O Fundo Intangvel e Solidrio de Sade (Fissal), criado pela Lei no 27.656, de 16 de janeiro de 2002,
destinado unicamente prestao de sade populao excluda. O Fissal pessoa jurdica de direito
privado com durao indeterminada e pode receber recursos de doaes e contribuies, a fundo perdi-
do, de governos, organismos internacionais, fundaes, instituies pblicas e privadas, pessoas fsicas e
pode beneficiar-se de receita decorrente da administrao de seus prprios recursos.
Dados de junho de 2003.
10 O desejo de filiar-se ao sistema EPS pode ocorrer por parte dos dirigentes da empresa ou por solicitao
de pelo menos 20% dos empregados. Solicita-se o plano a pelo menos duas EPS (em geral as trs parti-
cipam) que enviam seus planos em envelopes lacrados. Os funcionrios da EPS detalham o plano para
os empregados. Em seguida, ocorre a eleio, que demanda 50% + 1 dos votos dos presentes. Se o plano
for rejeitado, os empregados da empresa s podero entrar no sistema EPS mediante a aquisio de um
plano individual na modalidade potestativa.
318
estimado em 32 dlares mensais para cada segurado em mdia. Deve-se ressaltar ainda
que os segurados do sistema EPS tm o direito de ser atendidos pela seguridade pblica
em procedimentos no cobertos pelas EPS privadas, geralmente de maior complexida-
de, uma vez que parcela significativa da contribuio de 9% continua sendo direcionada
para a Essalud.
Segundo todos os entrevistados, aproximadamente 3,5 milhes de peruanos que pode-

riam pagar no tm qualquer tipo de seguro de sade usam a rede lucrativa ou pblica
pagando o atendimento por desembolso direto. Essa demanda potencial representa pos-
sibilidades de aportes adicionais de recursos para o sistema, constituindo-se alvo tanto
do setor pblico (por meio dos seguros potestativos da Essalud e do plano voluntrio do
SIS) quanto do setor privado (seguros potestativos da EPS e empresas seguradoras).
O sistema de sade peruano enormemente fragmentado, com vrios subsistemas

e escassa coordenao nos nveis nacional e subnacionais, o que inflaciona as reas de
superposio e atrito. Uma parcela considervel da populao ainda no tem qualquer
tipo de seguridade social ou possibilidade de acessar os equipamentos que poderiam
atend-la gratuitamente. A implementao do SIS constitui um esforo para incluir a
populao pobre. Entretanto, h notvel tenso entre a mensagem presidencial sobre
o SIS (seguro no contributivo voltado para a populao pobre e indigente) e sua real
atuao. Por estar baseado num seguro escolar gratuito e sem ampliar seu pblico-alvo
nesses vinte meses de vida, o SIS ainda no conseguiu alcanar a populao pobre (que
est fora da escola). Tambm h tenso entre o sistema EPS e o Minsa/Essalud, uma
vez que parcela considervel da contribuio obrigatria para a seguridade pblica est
sendo canalizada para o sistema no pblico, dito complementar.
319
Tabela 4 - Caractersticas principais do sistema de sade resumo

SUBSISTEMA PBLICO SUBSISTEMA NO-PBLICO
ITEM FFAA E
MINSA/SIS ESSALUD SISTEMA EPS OUTROS
POLCIA
Pblico- Populao pobre e muito Trabalhadores Militares, Empresas Geral com
alvo pobre, enfatizando formais e policiais (seguros desembolso
crianas e gestantes autnomos e seus coletivos) e direto
ou qualquer familiares individual
cidado que potestativo
deseje seguro
potestativo
(voluntrio)
Cobertura 12-14 milhes de Estimado em 1,5 milho 384.030 Aproxima
pessoas (o SIS atende 7-11 milhes de de pessoas segurados em damente
aproximadamente 7 pessoas junho de 2003 215 mil
milhes) segurados
Rede Prpria Prpria Prpria Prpria, formada por
aproximadamente 300
clnicas e 2 mil leitos. Pode
comprar servios
Fonte de Impostos e arrecadao Recolhimento Recursos Desembolso Desembolso
financia prpria (desembolso da contribuio do Tesouro direto + 2,25% direto
mento direto de pacientes sem devida de 9% dos salrios de
seguros). SIS: recursos do salrio dos empregados
do Tesouro; arrecadao empregados formais
prpria; doaes e formais (com seguro
contribuies (fundo (pagos pelo empresa)
perdido) de outros empregador) pagos pelo
governos, instituies + seguros empregador,
de cooperao potestativos o que significa
internacional, pessoas (70-90 soles 25% dos 9% da
fsicas ou jurdicas; mensais) + contribuio
transferncias do Fondo inverses obrigatria
Intangible Solidario de financeiras
Salud1
Fonte: Elaborao prpria com base nas entrevistas realizadas e na bibliografia examinada. Novembro de
2003
320
3.2 Financiamento e gasto 11
O financiamento da sade no Peru considerado insuficiente, injusto, ineficiente e

precrio:
insuficiente porque, por um lado, o percentual de 4,7% do PIB peruano destinado

sade menor que a mdia latino-americana (7% a 8%) e que a mdia mundial
(5,4% a 5,6%) e, por outro, porque essa alocao no consegue cobrir a totalidade da
populao que necessita acessar os servios no contributivos de ateno sade.
A baixa disponibilidade de mdicos e de leitos no Peru reflete essa insuficincia de
recursos aplicados no sistema, como mostram os dados da Tabela 5:
Tabela 5 - Oferta do setor sade indicadores e pases selecionados

Pases Componente essencial de oferta
Mdicos por 10 mil Leitos por mil
habitantes (1999) habitantes (1996)
EUA 27,9 4,0
Argentina 26,8 3,3
Chile 13,0 2,7
Peru 10,3 1,5
Fonte: OPS. Perfil de los Sistemas, 2001 passim
injusto porque, em funo da insuficincia e da no-universalidade, s acessam os

servios aqueles que podem pagar: enquanto 61,2% da populao situada no quintil
mais elevado de renda possui algum tipo de seguro sade, esse percentual de
apenas 17,3% para o primeiro quintil de renda. Alm disso, a anlise por faixa etria
11 Esta anlise est baseada em cinco fontes principais, todas obtidas durante a visita e a coleta de dados:
Cuentas Nacionales; que vem a ser um conjunto de dados inter-relacionados sobre fluxos de financia-
mento e gasto, composio do setor sade, estrutura produtiva dos principais prestadores e estrutura do
gasto em funes essenciais de sade; Rol del Sector Privado em la Dinmica Del Sector Salud em el Peru
documento da Associao de Clnicas e Hospitais Privados, cedido pelo Dr. Jorge Ruiz Portal, gerente
geral da Clnica Stela Maris; Tendncias em la Utilizacin de Servicios de Salud 1985-2000, OPS/OMS
(Margarita Petrera, Luis Cordero e equipe de trabalho); Proyeccines de Financiamiento de la Atencin
de Salud 2002-2006 (OPS/OMS, Pedro Francke e Luis Garca (PUC/Peru) y Margarita Petrera (OPS/OMS);
Financiamiento en Salud (Margarita Petrera) em La Salud Peruana em Siglo XXI. Retos y Propuestas de
Polticas: (88-139) separata. A visita para o trabalho de coleta de dados foi realizada entre 12 e 16 de
outubro de 2003 por Regina Faria, Hudson da Silva e Adriano Ramos. Registramos nossos agradecimentos
Dra. Margarita Petrera, economista e sociloga da OPS/OMS do Peru por sua decisiva, competente e
inestimvel colaborao.
321
tambm releva uma situao de desigualdade da populao segurada, na medida em

que o acesso da populao idosa e com maior risco potencial proporcionalmente
menor nos quintis de renda mais baixa:
Tabela 6 - Populao com seguro de sade por idade e quintil de renda12 (%)
Quintil de renda Idade
0-14 15-49 50 + Total
1 26,9 8,4 6,1 17,3
2 38,8 15,8 24,2 25,7
3 46,5 24,7 34,3 33,2
4 54,4 33,3 47,3 41,7
5 72,8 52,2 71,3 61,2
Mdia 47,9 26,9 36,7 35,8
Razo Q5/Q1 2,7 6,2 11,7 3,5
Fonte: OPAS. Hoja resumen sobre desigualdades en salud. Peru, 2002
ineficiente porque a articulao do processo de financiamento enfatizou arranjos

tcnicos (composio, fontes, fundos, compras), mas subestimou os fatores or-
ganizacionais (cultura dos prestadores, ambiente administrativo, mecanismos de
coordenao nacional e subnacionais), o que gerou superposio de atendimento e
desequilbrio para responder demanda o setor pblico restrito (as reas rurais
no dispem de equipamentos acessveis) e lento porque opera com capacidade
plena. O setor privado apresenta maior agilidade e opera com capacidade ociosa,
mas sua atuao restringe-se aos servios de menor complexidade e mais cara
que a do setor pblico.
precrio porque no descansa en uma previsin anticipada y porque se trata de

un gasto que puede resultar devastador para las economias de los hogares.13 Da
populao que relatou algum tipo de enfermidade em 2000, 40% no consultaram
nenhum servio de sade. Desse total, 21% disseram que a consulta era necessria,
mas no dispunham de recursos financeiros para faz-la.
12 Encuesta Nacional de Hogares (Medicin de niveles de vida). Pergunta feita: Est segurado na Essalud
ou possui um seguro privado de sade?. Consideram-se segurados todos os que responderam: a) Sim,
Essalud; b) Sim, privado individual; c) Sim, privado empresa; d) Sim, militar; e) Sim, Essalud e particular;
f) Outro.
13 PETRERA, M. Financiamiento en Salud. La salud peruana em siglo XXI: retos y propuestas de polticas, p.
88-139. Separata.
322
Os recursos destinados sade provm basicamente das famlias (38,8%), dos em-
pregadores e dos trabalhadores da economia formal (34,5%) e do governo (22,9%). Em
muito menor escala, provm de cooperao tcnica internacional, doaes internas e
outros recursos (integralizados por venda de equipamentos obsoletos e alimentos no
consumidos nos hospitais, p. ex.). Dessa forma, as famlias constituem a principal fonte
de recursos, com um financiamento equivalente a 1,7 vezes o destinado pelos recur-
sos fiscais. Os recursos dos empregadores e dos trabalhadores, por sua vez, chegam a
representar 1,5 vezes os aportes do Tesouro pblico, recursos estes compostos em sua
maioria pelas contribuies obrigatrias seguridade social.14
No apenas as famlias constituem a principal fonte de financiamento do gasto

com sade no Peru, mas esse financiamento realizado principalmente por meio de
desembolso direto com medicamentos e compra direta de servios e no mediante um
esquema de aquisio de seguros privados. Tal situao pode afetar de forma negativa
a eqidade, a eficcia e a eficincia do sistema de sade peruano, como corretamente
observa recente relatrio com projees de financiamento da ateno sade no Peru
elaborado pela OPAS. Afeta a eqidade porque restringe o acesso ao sistema queles
que possuem capacidade de pagamento, contribuindo para excluir os segmentos mais
pobres do pas; reduz a eficcia porque no h possibilidade de financiamento adequado
para aquisio de muitos bens pblicos essenciais para a sade da populao, j que
parcela significativa dos gastos ocorre mediante compra direta de servios no momento
da necessidade e sem qualquer tipo de planejamento prvio; e afeta a eficincia do
sistema porque no possvel distribuir o risco financeiro entre os participantes de um
fundo comum, uma vez que o desembolso direto ocorre de forma individual e impede
o compartilhamento de risco.
Deve-se destacar, ainda, o alto percentual de gasto das famlias com drogarias e
farmcias localizadas fora do estabelecimento prestador, refletindo hbitos culturais de
automedicao que poderiam ser modificados com adequada poltica de regulao de
medicamentos, incluindo controles eficazes de sua distribuio e venda.
14 Embora no haja contribuio direta dos trabalhadores formais, deve-se ressaltar que na prtica a
contribuio entendida como parte do custo da fora de trabalho, sendo portanto compartilhada entre
trabalhadores e empregadores. Conforme OPAS, Proyecciones de financiamento de la atencin de salud,
2002.
323
Tabela 7 - Origem e destino dos recursos da sade

Quem financia a sade Para onde vai o financiamento das famlias
Financiamento 1995 2000 Gasto 1995 2000
Famlias 45,7 38,8 Farmcias e drograrias2 49,6 47,9
Empregadores 25,6 34,5 Prestadores privados 3
34,2 36,0
Tesouro 25,3 22,9 Prestadores pblicos 5,6 11,3
Cooperao tcnica 1,4 1,1 Essalud a no filiado 0,6 0,4
Internacional Pagamento seguro Social 8,5 0,5
Outros 2,0 2,7 Seguros privados 1,5 2,0
EPS 1,9
Fonte: PETRERA, Margarita. Financiamiento em salud (ver nota 14)
H um descompasso entre as estruturas do gasto e da utilizao dos servios no sis-

tema de sade peruano: enquanto o subsetor pblico (Minsa Nacional) atende 50% das
pessoas que utilizam os servios de sade, gastando 25% dos recursos, o subsetor privado
(lucrativo ou no) atende 26% dessa populao e mobiliza 42% do gasto.
Tabela 8 - Gastos da sade e utilizao dos equipamentos (em %) 2000

Equipamento de sade ou servios Gasto Utilizao
Minsa Nacional 24,8 49,6
Outros pblicos 0,1 1,7
Sanidades 4,1 0,9
Essalud 24,7 17,3
Farmcias e drogarias 19,4 12,7
Prestador privado lucrativo 20,1 9,7
Prestador privado no lucrativo 2,1 3,8
Curandeiro 3,0 4,3
Administrador de fundos 1,7
Fonte: Ver nota 14
324
Comparando a estrutura de gasto dos prestadores pblicos com a estrutura dos

prestadores privados, observa-se que o Minsa e o Essalud gastam cerca de 45% com re-
munerao de pessoal, ao passo que os prestadores privados gastam somente 26% com
esse item, mas apresentam lucro de 23%.
Tabela 9 - Estrutura do gasto dos prestadores pblicos e privados

Elemento Minsa Essalud Lucrativo e no
lucrativo4
Consumo insumos mdicos e medicamentos 10,5 21,1 8,0
Consumo bens no mdicos e servios 32,4 20,3 24,7
Valor agregado remuneraes e honorrios 45,6 45,3 26,0 e 27,1
Valor agregado impostos, produo, vendas 2,3 1,6 9,3
Depreciao 1,0 3,4 3,3
Excedente (lucro) 23,3
Investimentos 8,2 8,1 5,5 e 1,0
Fonte: ver nota 14
4. Seguridade social privada: sistema EPS

O papel do subsetor privado na dinmica do setor sade est emoldurado, necessa-
riamente, pela relao entre a capacidade de ofertar planos competitivos e abrangentes
de sade e sua adequao aos hbitos e aos recursos financeiros da populao. Segundo
pesquisa realizada pelo subsetor privado,15 o produto vendido atualmente pelas segura-
doras caro para a maioria das famlias peruanas, considerando-se o montante de seus
oramentos que destinado para a sade (7,5% nas classes mais ricas, 4,5% na classe
B; 3% na classe C; 2% na classe D e 1,4% na classe mais pobre). As opinies dos nossos
entrevistados divergem com respeito avaliao dos dois subsetores no que se refere
eficincia, qualidade dos equipamentos disponveis, agilidade, capacidade de
atendimento da demanda, aos custos, capacidade de gerar receita prpria e abran-
gncia da cobertura.
O sistema EPS opera com trs empresas prestadoras, e o total de 384.030 segurados
distribudo entre elas com os seguintes percentuais (em junho 2003): Rimac, 44%; Nova-
salud, 37%; e Pacfico, 19%. Por tipo de seguro, 35% da clientela segurada com o Seguro
15 Hbitos de uso de seguros e servios de sade. Apoyo, Opinio e Mercado, out., 2001.
325
Complementar de Trabalho de Risco (SCTR), 62% representam os segurados regulares e

apenas 3% so segurados potestativos. Os 62% de segurados regulares distribuem-se entre
as trs prestadoras, com 24% na Pacfico, 38% na Rimac e 38% na Novasalud. A maioria
absoluta dos segurados com SCTR cliente da Rimac (56%), contra 30% da Novasalud e
14% da Pacfico.
Se considerarmos a informao de que 3,5 milhes de peruanos podem pagar seguros e

no se filiam, poderemos hipotetizar que o sistema EPS no atraente e competitivo com
respeito ao subsetor pblico para onde vai essa populao quando necessita. Um seguro
potestativo na Essalud pode ser obtido por um trabalhador autnomo pela razovel
quantia de 70 soles mensais, uma quantia mgica, porque definida aleatoriamente,
segundo alguns entrevistados.
Em junho de 2003, a contribuio mdia mensal dos segurados do sistema EPS foi de
111 soles para o seguro regular e 16,30 soles para o SCTR. No h dados para o custo
mdio do seguro potestativo. O seguro regular (coletivos/empresa, com remunerao
paga pelo empregador no montante de 2,25% do salrio do segurado) responde por 93%
da composio das contribuies ao sistema; os seguros potestativos representam 4%,
e o SCTR, 3% das contribuies totais.
A sinistralidade registrou percentuais variados de acordo com o tipo de seguro, como

mostra a tabela a seguir.
Tabela 10 - Sinistralidade por tipo de seguro e prestado (jun./2003 em %)

Tipo de seguro Prestadora Total
Rimac Novasalud Pacfico
Regular 91,9 77,6 85,5 84,9
Potestativo 71,7 71,7
SCTR 29,5 32,4 36,7 31,0
Total 84,3 75,0 84,0 80,6
Fonte: SEPS. Boletn Estadstico, 2003
Comando e superviso. A superviso do regime de sade complementar, como j

vimos, feita por uma organizao reitora denominada Superintendncia de Entidades
Prestadoras de Sade (Seps), que autoriza, regula e supervisiona o funcionamento da
326
entidades prestadoras (EPS) e o uso dos fundos que administram. Em decorrncia, fisca-
liza a solvncia patrimonial, econmica, financeira e de infra-estrutura das prestadoras,
assim como a qualidade dos servios que ofertam.
A Seps tem trs anos de existncia e foi apoiada inicialmente por recursos do Banco
Interamericano de Desenvolvimento. O superintendente nomeado pelo ministro da Sade,
e todos os demais funcionrios da Seps so profissionais do quadro interno concursados.
Com o objetivo de ofertar bons servios com agilidade, a Seps tem realizado investi-
mentos em atividades educativas e de informao. As tarefas educativas compreendem
informaes destinadas a conscientizar a populao sobre aspectos relevantes da sade,
das profisses mdicas e paramdicas e da modernizao da seguridade social. Toda a
documentao e informao podem ser acessadas pela pgina web da Seps http://www.
seps.gob.pe, publica-se um boletim estatstico bimensal e os servios prestados so
avaliados por meio de pesquisas de opinio, tendo sido realizadas duas em trs anos.
No que se refere organizao de uma rede prestadora, a Seps teve a inteno

inicial de tornar obrigatria a acreditao/credenciamento dos estabelecimentos de
sade feita pela Disa. Essa acreditao seria condio necessria (embora no suficiente)
para pertencer ao sistema EPS. Contudo, a expectativa foi frustrada por dois motivos:
a acreditao voluntria e seu custo muito alto para os padres peruanos (50 a 60 mil
dlares, alm de um custo semestral para manuteno do registro). Atualmente, apenas
sete unidades em todo o pas esto acreditadas e no pretendem renovar esse creden-
ciamento. Num segundo momento, pensou-se em fazer a acreditao pela prpria Seps,
mas essa inteno esbarrou na oposio da Disa. Tambm se considerou a possibilidade
de categorizar os estabelecimentos de sade em funo dos nveis de complexidade dos
servios prestados, o que no ocorreu. Hoje, os centros mdicos e policlnicos atendem
os nveis 1 e 2, e as clnicas atendem os nveis 3 e 4, inexistentes no interior do pas.
Afinal, hoje existem 541 estabelecimentos de sade que podem fazer os contratos que
quiserem e com quem quiserem. Os hospitais da rede prpria do Minsa podem participar
do sistema EPS como entidades vinculadas, mas para tanto precisam separar uma ala
para o atendimento privado.
Os mecanismos de controle da Seps sobre as entidades prestadoras (EPS) incluem a

aplicao de multas que podem chegar a 100 UIT (Unidade Impositiva Tributria), cujo
valor unitrio de aproximadamente US$ 1000 (mil dlares). A Seps j chegou a aplicar
multa de at 60 UIT . Os recursos arrecadados devem ser direcionados para o Tesouro,
com uma parcela para o oramento da prpria Superintendncia.
327
Os mecanismos para soluo de conflitos incluem o sistema de ateno das queixas e

das reclamaes, organizado por intermdio de Escritrios de Ateno ao Usurio nas EPS
e do Centro de Conciliao e Arbitragem na Seps. A reclamao feita EPS e consiste
em uma manifestao verbal ou escrita denunciando algum tipo de descumprimento
dos servios contratados. Se no houver soluo nesse escalo, a reclamao passa
a ser uma queixa apresentada diretamente Seps. Decorridos os prazos e cumpridos
os procedimentos, se no houver soluo satisfatria para a queixa, o usurio poder
recorrer ao Centro de Conciliao e Arbitragem, um organismo autnomo da Seps cuja
misso resolver as controvrsias.
As Empresas Prestadoras de Sade so obrigadas a apresentar um balano financeiro

Seps duas vezes por ano at 2004, quando essa auditoria passar a ser anual. Alm disso,
a qualquer momento a Seps pode realizar superviso pontual tanto dos procedimentos
administrativos quanto das condies de atendimento dos segurados.
5. A questo dos medicamentos

Os medicamentos constituem um importante componente dos
sistemas de sade: contribuem para salvar vidas e aliviar o sofri-
mento ocasionado pelas doenas. No Peru, a complexa situao
dos medicamentos e a diversidade de problemas a ela associados
afetam significativamente a sade de nossa populao. 16
O mercado farmacutico peruano, segundo o autor, tem caractersticas particulares:

a demanda intermediada pelos prescritores (facultativos ou no); existe forte segmen-
tao por categorias teraputicas e por produtos; os aumentos de preos no interferem
na deciso de comprar, desde que haja recursos financeiros disponveis e uma vez que
o medicamento bem essencial para a cura; a fixao de preos independe da situao
econmica, no havendo relao com as taxas de inflao ou deflao; a participao
dos setores pobres no setor de medicamentos obviamente reduzida; desde a dca-
da de 1990, observa-se forte tendncia para incremento dos produtos farmacuticos
importados; as estratgias dos laboratrios produtores multinacionais interferem no
desenvolvimento tecnolgico interno voltado para o setor; na distribuio e na venda
vem ocorrendo fortalecimento das cadeias e das redes de farmcias e drogarias; um
16 Dr. Alejandro Midzuaray OPS/OMS. Evaluacin general y propuesta de mejoramiento de la situacin de

los medicamentos em el pas. Lima, julho de 2001.
328
nmero considervel dos medicamentos consumidos pela populao (automedicao e

medicao alternativa) tem escassos ou nulos valores teraputicos.17
O setor farmacutico est formado por 150 laboratrios, dos quais 30% so nacionais.
Os 25 principais laboratrios concentram 67,5% do total de vendas nacionais.
O Peru pioneiro na conceituao de medicamentos essenciais e desde a dcada de

1950 o Minsa desenvolveu vrios programas de medicamentos orientados para a ateno
das principais necessidades da populao. Entretanto, h alguns pontos de estrangula-
mento ainda hoje predominantes: a acessibilidade, a qualidade, a racionalidade no uso
e a regulao.
O autor citado apresentou proposta de uma Poltica Nacional de Medicamentos por

ocasio da eleio do presidente Toledo. Em linhas gerais, a proposta enfatiza:
convocar os diferentes setores (pblico e privado) que atuam no campo dos medi-
camentos para um processo de discusso e consenso;

assumir como objetivos estratgicos a priorizao do papel social do medicamen-
to, com predominncia dos interesses da sade pblica; o acesso universal aos
medicamentos essenciais; a garantia da eficcia, da segurana e da qualidade dos
produtos; a promoo do uso racional;

contar, de fato, com a reitoria do Minsa;

revisar e aprimorar o marco legal para regulao dos medicamentos; e

implementar um plano de ao para vigilncia da poltica de medicamentos.
Resultados de pesquisa (ENCUESTA DE HOGARES, 2002) mostram que 48,9% da po-

pulao relatou algum tipo de enfermidade. Dessa porcentagem, 56,5% procuraram
atendimento para consulta e 43,5% no consultaram. Daqueles que consultaram, 92,3%
receberam medicamentos e 7,7% no receberam. Dentre os 92,3% que receberam, 57,5%
pagaram pelos medicamentos e 42,5% no pagaram.
O mercado farmacutico peruano registra queda de vendas em 2000 claramente

relacionada com a crise econmica e os problemas polticos que o pas vem superando,
no entendimento do autor citado. Em 1994, os valores de venda a farmcias foram de
aproximadamente 340 milhes de dlares; em 1995, 438 milhes de dlares, valores man-
tidos em 1996; em 1997, atingiu-se 449 milhes, com queda registrada em 1998 e 1999
(314 milhes/ano) continuando o decrscimo no ano de 2000. No perodo 1994-2000, as
unidades vendidas passaram de 100 para 58 milhes, respectivamente em 1994 e 2000.
17 MIDZUARAY, op. cit., passim.
329
A venda de medicamentos genricos no Peru apresentou uma evoluo positiva no

perodo 1994-2000, tendo aumentado de US$ 10 milhes em 1994 para US$ 22 milhes
em 2000. Esse crescimento foi acompanhado pela maior participao dos genricos no
mercado total de medicamentos, chegando a representar 7% em 1999 e 2000, como
mostram os dados do grfico a seguir.
Grfico 2 - Peru: evoluo do mercado de medicamentos genricos
importante observar ainda que a rede de distribuio de medicamentos (farmcias)

est concentrada em Lima e Callao (52%).
O sistema de sade peruano padece de recursos financeiros, tanto provenientes do
Tesouro quanto da Seguridade Social. um sistema fragmentado, que recebe subsdios
cruzados e presta atendimento superposto, com clara duplicao de esforos. A alocao
dos recursos carece de critrios legalmente definidos e socialmente controlados. As di-
retrizes de sade que deveriam dar sustentao ao aparato institucional no so claras:
quem oferta e com que prioridade; cumprimento dos objetivos de descentralizao;
universalizao; incluso; atendimento bsico x atendimento de alta complexidade,
entre outras questes relevantes.
330
7. Entrevistados
OPS/OMS
Margarita Petrera (economista OPS, Peru)
Luis Eliseo Velasquez (representante interino da OPS no Peru)
Dr. Alejandro Midzuaray (OPS/OMS mdico e farmaclogo)
SIS
Katia Chavez (mdica, subchefe do Seguro Integral de Salud)
Moises Acua (chefe do Seguro Integral de Salud)
Superintendncia de Entidades Prestadoras de Sade (Seps)
Csar Donayre Crdenas (superintendente)
Jorge S. Del Aguila Daz (intendente de supervisin, autorizacin y registro)
Csar A. Bustamante Santa Gadea (intendente de regulacin y desarrollo)
Julio Bonilla Tumialn (jefe de la oficina de sistemas de informacin)
PHRPlus (ONG)
Oscar Ugarte Ubilluz (diretor da ONG PHRPlus)
Clnica Stela Maris
Jorge Ruiz Portal (gerente financeiro)
Minsa
Francisco Sanchez Moreno (presidente do Conselho Nacional de Sade)
Essalud
Ceclia Lengua Hinojosa (jefe de la Oficina Central de Planificacin y Desarrollo)
Minsa Parsalud
Carlos Salazar (coordenador)
Giovan Alarcn
Mirian Strul
Ariela Luna
331
Captulo 11
Desafios futuros ao sistema de sade com
garantia de acesso alta tecnologia: o
caso do Uruguai
Joice Valentim
Economista, pesquisadora visitante do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas Nepp/Unicamp.
1. Introduo
Organizao poltica
A Repblica Oriental do Uruguai um Estado unitrio com um governo nacional e 19
departamentos. Constitui uma democracia representativa com eleies a cada cinco anos.
O governo nacional formado pelo Poder Executivo, exercido pelo presidente e por 13 mi-
nistros, pelo Poder Legislativo, formado pelo Senado e pela Cmara dos Deputados, e pelo
Poder Judicirio, representado pela Suprema Corte de Justia e demais cortes. Os 19 depar-
tamentos so governados por Conselhos Departamentais (31 membros) e intendentes.
Caractersticas demogrficas e epidemiolgicas

A populao uruguaia predominantemente urbana (91%) e com expressiva partici-
pao de idosos. Ocupa o sexto lugar em expectativa de vida ao nascer entre os pases
da Amrica. As principais causas de morte entre a populao so doenas do sistema
circulatrio (36%), neoplasias (23,1%) e acidentes (5,2%). Em muitos casos registra-se
um excesso de mdicos e falta de enfermeiros no atendimento populao, como se
observa na tabela a seguir (OPAS, 2002a):
333
Indicadores Uruguai 2000

PIB per capita (dlar internacional)* 9.266,00
Populao (milhes) 3,337
Proporo da populao com menos de 15 anos 24,79%
Proporo da populao com mais de 60 anos 17,15%
Expectativa de vida ao nascer** 75
Taxa de mortalidade estimada (por 100 mil habitantes) 935,3
Mdicos por 10 mil habitantes 37
Enfermeiros por 10 mil habitantes 7
Razo de leitos por mil habitantes 4,4
*OMS4
**OMS 2001 < http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=ury>
Fonte: OPAS < http://www.paho.org/english/sha/prfluru.htm>

Os pases do Cone Sul, Brasil e Cuba, podem ser agrupados, de acordo com Mesa-Lago
(apud IDRC, 1999), como pases de desenvolvimento mais alto na Amrica Latina. Seus
sistemas de seguridade social seguem o modelo bismarkiano (fragmentao administra-
tiva de seus mltiplos fundos, administrao tripartite trabalhadores, empregadores
e Estado , com imposio direta sobre o salrio e regime de diviso com capitalizao
coletiva) e foram pioneiros na introduo da legislao IVS (proteo aos riscos de in-
validez, velhice e sobrevivncia), no mais tardar na dcada de 1920. A legislao no
incorporou todas as categorias ocupacionais de forma conjunta, mas o fez de forma
gradual e fragmentada. O processo foi iniciado pelo Estado (MALLOY, 1979 apud IDRC,
1999), contudo, uma vez instalado, diferentes grupos conseguiram privilgios relativos
(ABRANCHES, 1982 apud IDRC, 1999).
Os programas de seguridade social expandiram-se de forma vertical, certas catego-

rias ocupacionais obtinham vrios direitos seguro desemprego, seguro contra riscos
profissionais, penses, afiliaes familiares, seguro de sade , enquanto outras no
exerciam nenhum direito. A ordem de incluso foi a seguinte: Foras Armadas, empregados
pblicos, mais tarde empregados urbanos e por ltimo trabalhadores rurais e domsticos
(MESA-LAGO, 1985 apud IDRC, 1999). O resultado foi uma seguridade social estratificada,
com altos nveis de cobertura de riscos e altos gastos. Alguns problemas, como questes
administrativas e envelhecimento da populao, implicaram desequilbrios financeiros.
334
Nesses pases, os maiores gastos com seguridade social eram realizados pelo subsistema
de penses, o qual chegou a representar em alguns casos mais de 80% do total do gasto
(Uruguai, Chile e Argentina) e 17% do PIB (Uruguai), e a cobertura alcanava 80% da po-
pulao (IDRC, 1999).
Na dcada de 1990, houve uma reforma estrutural dos sistemas de IVS, com a intro-
duo do setor privado na administrao dos fundos de penso. No Uruguai, a reforma
ocorreu em 1995 e foi de carter misto. O sistema pblico reformado e passa a ser um
componente do esquema, que se combina com a nova modalidade de CPI (Capitalizao
Plena Individual). O sistema pblico reconhece uma penso bsica de prestao definida
e a CPI como uma penso complementar (prestao no definida) (OIT, s.d.).
No binio 1996-1997, o gasto pblico social como porcentagem do PIB alcanou 22,5%
no Uruguai, valor muito superior mdia de 12,4% de pases selecionados das Amri-
cas do Sul e Central. Desses 22,5%, a educao respondia por 3%, a sade por 3,7%, a
seguridade social por 15,3% e a habitao e a assistncia social por 0,5%. Os gastos com
sade tambm estavam acima da mdia (3,2%) (CEPAL apud OIT,s.d.).
No sistema uruguaio de sade pode-se distinguir, historicamente, um sistema privado

que cobria a ateno das classes mdia e alta e com o tempo tambm parte da classe
trabalhadora. O sistema pblico cobria quem no podia pagar as mutualistas. Nas dca-
das de 1960 e 1970, mediante acordos bilaterais entre agncias estatais e mutualistas,
criou-se um sistema pelo qual os empregados estatais podiam, com um pequeno descon-
to, tornar-se scios de uma sociedade mdica privada. O Estado comeou a subsidiar o
setor mutualista e os custos da ateno sade de seus empregadores. Nos anos 1970,
algumas leis e acordos tripartites possibilitaram acordos similares para a primeira cate-
goria de trabalhadores privados (FILGUEIRA, s. d.). Nessa dcada e incio da seguinte,
ocorreram mudanas normativas referentes medicina coletiva privada, incluindo a
extenso do seguro social de sade aos trabalhadores privados. Apesar de a legislao
social ter ocorrido cedo no Uruguai, a legislao especfica para sade tardia, sendo o
risco de enfermidade um dos ltimos a ser contemplado. Apesar de a princpio dever se
universalizar, cobre somente uma parte dos trabalhadores ativos (ALAMI, 2001).
Em 1984, o mecanismo tornou-se universal ao adquirir a ltima categoria de tra-

balhadores (rurais e domsticos) do setor formal. Este seguro de sade obrigatrio foi
administrado por um novo organismo estatal, a Direccin de Seguros Sociales por En-
fermedad (Disse), que se tornou o mediador entre o trabalhador e a sociedade privada
Argentina, Brasil, Bolvia, Chile, Colmbia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicar-
gua, Panam, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, Venezuela.
335
escolhida. A implementao dos acordos entre o Estado e as mutualistas e a posterior

criao da Disse aumentaram a cobertura de ateno sade com uma forte inclinao
redistributiva (o montante pago a uma mutualista proporcional ao salrio). No entanto,
dado o aumento dos custos para o usurio com o co-pagamento para controlar o uso dos
consumidores, no claro que proporo dos setores populares incorporados ao sistema
pde e fez uso do sistema (FILGUEIRA, s. d.).
Esse processo de incorporao de novos setores tambm introduziu tenses nas mutu-
alistas, que sofreram problemas financeiros antes que esse sistema fosse completamente
implementado: a incorporao massiva de novos scios por meio da Disse aumentou
os problemas, e a soluo foi um forte subsdio estatal para garantir o funcionamento
do sistema mutualista. Ainda que a cobertura dos servios de maior qualidade tenha
aumentado, a massificao e a perda de recursos tornaram-se uma ameaa a essa mes-
ma qualidade. Alguns custos foram repassados aos scios das mutualistas na forma de
aumentos em tickets mdicos (FILGUEIRA, s. d.).
Em 1985, houve a reinstitucionalizao do Banco de Previsin Social (BPS) como

organismo autnomo de criao constitucional. Com essa medida, o seguro de sade
passou a subordinar-se rea administrativa das Prestaes de Atividade deste, co-
brindo assistncia mdica e enfermidades temporrias (as enfermidades definitivas so
protegidas pelo seguro de invalidez) no provocadas por trabalho, uma vez que estas
so cobertas pelo Banco de Seguros del Estado (ALAMI, 2001). O sistema de seguridade
social como um todo inclui, alm do BPS, cinco caixas estatais, que so a Caja Militar,
a Caja Bancaria, a Caja Policial, a Caja Profesional e a Caja Notarial.
Nos anos 1980, apareceu uma terceira forma de servio mdico: as unidades de
emergncia mdica privadas. Esses servios tambm estipularam uma cota mensal pr-
paga que permitia matrculas mais baixas ao redistribuir custos e riscos. Grande parcela
das classes mdias e praticamente todas as classes mdias-altas e altas associaram-se
(FILGUEIRA, s. d.).
O resultado final o surgimento de um sistema estratificado com trs componentes:

aqueles que no podem pagar pela ateno sade ou podem pagar muito pouco e ter-
minam em um sistema pblico estagnado, caso este ao que se somam os desempregados
e trabalhadores informais; aqueles que s pagam um sistema mutualista, com problemas,
e aqueles que so scios de uma mutualista, mas podem pagar pelos novos servios de
emergncia e assistncia mdica. O contnuo deterioramento da qualidade dos sistemas
pblicos e mutualista tem gerado um quarto componente: os seguros privados e a ateno
puramente privada (FILGUEIRA, s. d.).
336
3. Sistema de sade
De acordo com a Lei no 15.181/81, o Estado estabeleceu uma cobertura de ateno
mdica a toda a populao como essencial componente da seguridade social, por meio
de organismos pblicos e privados. O Ministerio de la Salud Pblica o rgo responsvel
pela regulao das prestaes assistenciais.
A OIT (1999) classifica o sistema de sade do Uruguai, junto com Argentina e Chile,
como um sistema de seguro misto regulado. Esse grupo apresenta diversas formas de
financiamento, seguro e proviso de servios, com importantes graus de regulao pblica.
O subsetor de seguro social financiado por meio de contribuies dos empregadores e
dos trabalhadores. A prestao dos servios dos seguros sociais realiza-se por meio de
instalaes prprias ou contratadas.
O setor de sade uruguaio divide-se basicamente em dois setores: um pblico e um

privado. As instituies no setor pblico so o Ministerio de la Salud Pblica (MSP), que
fornece seus servios por intermdio da Administracin de los Servicios de Salud del Estado
(Asse), o Banco de Previsin Social (BPS), o Banco de Seguros del Estado, a Universidad de
la Repblica, os Ministerios de Defensa Nacional y del Interior, intendncias municipais
e outras entidades pblicas e entes autnomos. O sistema privado constitudo pelas
Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) (instituies de seguro pr-pago de
ateno integral), pelas empresas que oferecem seguros parciais de sade, pelos Institutos
de Medicina Altamente Especializada (Imae), que so empresas pblicas ou privadas que
realizam algum tipo de procedimento estabelecido como de alta tecnologia e/ou alto
custo, pagos por meio do Fondo Nacional de Recursos, e por clnicas privadas e casas de
repouso para idosos.
A Asse foi criada em 1978 e de acordo com a Lei Orgnica no 15.903 responsvel pela
administrao dos estabelecimentos de ateno mdica do MSP. Separa-se, dessa forma,
a funo normativa da assistencial. Apesar da proposta de descentralizao contida na
lei, a Asse segue fortemente centralizada, sendo o prestador de servios com maior
capacidade instalada. Os estabelecimentos de sade so classificados segundo nveis de
complexidade em policlnicas, centros de sade e hospitais (A, B, C e especializados). No
caso de ateno primria existem mdicos de famlia. Para cada um dos 18 departamentos
do interior existe um Hospital Departamental que serve de referncia para os demais
estabelecimentos da Asse. O MSP-Asse conta com sessenta hospitais de diferentes graus
de complexidade e distribudos por todo o territrio nacional (ALAMI, 2001).
337
O BPS foi criado com a Constituio de 1968 e tem a funo de coordenar os servi-
os estatais de previdncia e seguridade sociais. Ele atua como intermedirio entre as
contribuies de trabalhadores e empregadores e as contrataes de IAMC, tendo os
trabalhadores da iniciativa privada direito ao Seguro Enfermedad por meio dessa inter-
mediao. Em casos de ateno gravidez e infncia, prestador direto de servios.
No Uruguai, os familiares do titular do seguro social carecem de cobertura em muitos
casos. O pas incluiu os adultos maiores de menor renda no sistema de seguro social,
garantindo em sua Constituio ateno gratuita aos indigentes.
Existe um subsdio de responsabilidade do BSP em casos de enfermidade que equivale a

70% do salrio durante o perodo de afastamento do trabalhador. Existe um limite mximo
mensal equivalente a trs salrios mnimos. Em caso de acidente de trabalho esse subsdio
somado ao concedido pelo BPS at alcanar o limite mencionado. O seguro pago a
partir do quarto dia de enfermidade, a no ser em caso de hospitalizao, quando pago
desde o primeiro dia. O subsdio pode se estender a at um ano, podendo prorrogar-se
por mais um ano sob autorizao (ALAMI, 2001).
A Universidad de la Repblica oferece servios pblicos de todos os nveis de com-

plexidade. Apesar de ser um centro de referncia nacional, enfrenta uma crise por falta
de recursos e chegou a suspender alguns servios.
O Banco de Seguros del Estado cobre as enfermidades ocupacionais e os acidentes

de trabalho dos trabalhadores do setor privado.
As intendncias municipais oferecem ateno ambulatorial bsica

No existe um mecanismo formal de referncia entre os diferentes nveis de ateno
tanto no mbito institucional (MSP) como com outras instituies do primeiro nvel do
setor pblico. Outra caracterstica do caso uruguaio a complementao de assistncia
mdica entre diferentes provedores.
A lei que criou a Asse permite que as prestaes de maior complexidade possam ser
compradas de prestadores privados. No interior do pas, freqente a compra e a venda
de servios entre a Asse e o setor privado.
Desde 1979, com a promulgao da Lei no 14.897, a populao uruguaia conta com
um regime de sade particular que garante acesso a alta tecnologia por intermdio
das Instituciones de Medicina Altamente Especializada (Imae). De acordo com a Lei no
16.343/92, o Poder Executivo compromete-se a oferecer servios especializados por
meio dos institutos de medicina altamente especializada destinados ao diagnstico e ao
338
tratamento de doenas que o requeiram, estando subordinadas ao Ministerio de la Salud

Pblica e sujeitos s determinaes tcnicas da Facultad de Medicina de la Universidad
de la Repblica. O Fondo Nacional de Recursos (FNR), rgo privado financiador, integra
os servios prestados aos habitantes assistidos pelo Ministerio de Salud Pblica (i), pelos
servios descentralizados e administraes departamentais (ii), pelas Instituciones de
Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) (iii) e para aqueles que desejem uma afiliao direta
(iv). Nos casos i, ii, e iii, a contribuio mensal e diretamente proporcional quantidade
de beneficirios da assistncia mdica responsvel de cada setor mencionado. Cada insti-
tuio de assistncia mdica que se relaciona com o FNR deve remeter uma soma mensal
de US$ 5,00 para cada afiliado. A Comisin Honoraria Administradora fixa o montante e
a forma de atualizao dos mesmos. A comisso ainda cuida de casos de tratamento que
necessitem ser feitos no exterior (ALAMI, 2001). No ano de 1998, o FNR gastou US$ 1,5
milho, e alguns dos procedimentos realizados geraram a seguinte produo (tabela 1):
Tabela 1 - Fundo Nacional de Recursos 1998

Gasto total US$ 1,5 milho
Estudos hemodinmicos 6.780
Cirurgias cardacas 2.486
Angioplastia 1.819
Valvuloplastia 57
Marcapassos 1.665
Prteses 2.953
Transplantes de medula ssea 98
Transplantes renais 59
Dilise (pacientes) 2.317
Fonte: Alami (2001)
A participao do Estado no financiamento de medicina altamente especializada ou entre

trabalhadores e IAMC muito maior do que sua participao como prestador. Como prestador
o Estado representa 27%, enquanto como financiador cerca de 47% (OLESKER, s. d.).
O financiamento geral do setor de sade uruguaio conta com as seguintes fontes

(OPAS, 2002b):
42% em prmios (s IAMC e aos seguros parciais);
31,8% em pagamentos por produtos (medicamentos etc.) e servios;
25,3% em impostos; e
0,9% outros.
339
Abrindo o financiamento total, as principais fontes de financiamento do MSP so

(OPAS, 2002b):
impostos diretos (88%) com base em um oramento qinqenal; e
fontes no tributrias (taxas 12%).
O BSP, por sua vez, conta com as seguintes fontes de financiamento (OPAS, 2002b):
contribuies de empregados e empregadores (cerca de 90% do total);
fundos do oramento qinqenal do governo (10%).
O oramento qinqenal ainda financia a Sanidad de las Fuerzas Armadas e a Sanidad

Policial.
O quadro a seguir explicita a configurao do sistema de sade uruguaio, com seus

setores, fontes e formas de financiamento:
Estructura de Financiamiento de Sector Salud

fuente Sector Modo Entidad recauda Efector
finaciasmento o canaliza
Impuestos MSP MSP
Htal. de Clnicas Htal. de Clnicas
Pblico Min. de Defensa Sanidad FF.A.A.
Min. del Interior Sanidad Policia
Comis. Honorarias Comis. Honorarias
Intendencias Intendencias
BPS H. Canzani. Femi
Proventos Ministerios IAMC
Precios Ancap, BHU, BSE Ancap, BHU, BSE

Entes Autnomos IAMC
ingresso de las familias
Aportes BPS
Cuotas IAMC IAMC
Entidades Privadas
Ordenes, tickets
Mixo
Aptes. IAMC
Cuotas IMAE
Impuestos FNR Pblicas, IAMC, Priv.
Cuotas Seguros parciales Seguros parciales
Privado Sanatorios
Professionales
Gasto privado Clinicas tcnicas de Entidades Privadas
directo diagnstico
Laboratorios
Farmacias
Fonte: Olesker (s. d.)
340

O Uruguai gastou 10,9% do PIB com sade no ano de 2000. O gasto per capita teve uma
mdia de US$ 653, sendo o gasto privado em sade representado por 53,5% do total. Do
total de gasto privado, os planos e os seguros privados representaram 68,8% (tabela 2):
Tabela 2 - Gastos em sade. Uruguai, 2000

Uruguai 2000
Recursos externos como % do gasto pblico em sade 1
Fonte: OMS
O setor privado uruguaio teve suas origens nas organizaes mutualistas criadas no
meio do sculo passado entre os imigrantes. Essas organizaes tiveram um grande
desenvolvimento na primeira metade do sculo XX. No incio dos anos 1980, houve a
extenso do seguro social de sade aos trabalhadores privados (ALAMI, 2001).
O setor privado de sade constitudo pelas seguintes instituies prestadoras de

servios:
Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC);
instituies de assistncia mdica particular (os chamados seguros parciais de

sade), que so empresas com fins lucrativos que oferecem ateno especfica
(emergncia, odontologia);
os Institutos de Medicina Altamente Especializada (Imae), que podem ser empresas

pblicas ou privadas que realizam procedimentos pagos pelo Fondo Nacional de
Recursos; e
clnicas e consultrios privados.
As IAMC so organizaes privadas sem fins lucrativos que oferecem um seguro pr-
pago, com cobertura integral e de maior nmero de afiliados no pas.
341
A Assistncia Mdica Coletiva composta de:
(i) Associaes Assistenciais, que inspiradas nos princpios do mutualismo e mediante

seguros mtuos outorgam a seus associados assistncia mdica e cujo patrimnio
vinculado exclusivamente a este fim;
(ii) Cooperativas de Profissionais, que proporcionam assistncia mdica a seus afiliados

e scios e nas quais o capital social haja sido aportado pelos profissionais que nelas
trabalhem; e
(iii) Servios de Assistncia, criados e financiados por empresas privadas ou de economia

mista para prestar, sem fins lucrativos, ateno mdica aos empregados de empresas
e eventualmente a familiares.
Das cinqenta IAMCs, existentes no pas, sete so mutualistas. A maioria do restante

de cooperativas de profissionais. As IAMCs so organizaes independentes e competitivas
entre si (OPAS, 2002b). Cobrem 1 milho e meio de pessoas, sendo 1 milho s em Mon-
tevidu. A terceira modalidade de IAMC no existe mais atualmente (ALAMI, 2001).
O nmero de IAMCs no se alterou muito entre 1994 e 2000. Houve um aumento da

participao das instituies com mais de 20 mil afiliados e as de 5 mil a 9.999 afiliados.
Instituies com menos de mil pessoas deixaram de existir:
Tabela 3 - IAMC Nmero de instituies e afiliados

Afiliados 1994 1999 2000
0-999 1 2,0% 2 3,9% - -
1.000-4.999 9 17,6% 6 11,8% 7 14,0%
5.000-9.999 2 3,9% 6 11,8% 7 14,0%
10.000-19.999 13 25,5% 10 19,6% 9 18,0%
20.000-49.999 22 43,1% 23 45,1% 23 46,0%
50.000 ou mais 4 7,8% 4 7,8% 4 8,0%
Total 51 100,0% 51 100,0% 50 100,0%
Fonte: Anuario Estadistico del INE apud QUIJANO et al. (2002)
Em alguns departamentos do interior, existem monoplios de IAMC, enquanto em

outros, incluindo Montevidu, h oligoplios (ALAMI, 2001).
342
O MSP regulamenta os servios que as IAMCs devem prestar de forma obrigatria.

A cobertura de ateno mdica obrigatria compreende aes de preveno de enfer-
midade, reparao e reabilitao da sade. As aes de preveno de enfermidade
baseiam-se em imunizaes, controles clnicos, pr-natais, entre outros, determinados
pelo MSP, alm de incluir programas de educao para a sade. As aes de recuperao
ou reparao de sade incluem atos mdicos e odontolgicos. Os atos mdicos podem
ocorrer em domiclio, consultrio ou hospital (internao), compreendendo ainda exa-
mes de diagnstico, recursos teraputicos, farmacolgicos e cirrgicos. Existe um prazo
mximo de seis meses para os casos de reabilitao, cuja prorrogao est a cargo do
diretor tcnico da instituio (ALAMI, 2001).
No caso de compra direta dos servios, as normas obrigam as IAMCs a oferecer os

seguintes servios: ateno em consultrio em medicina-geral, pediatria, cirurgia-geral,
ginecologia, traumatologia, cardiologia, otorrinolaringologia, urologia, oftalmologia, der-
matologia e urgncias em medicina-geral (incluindo domiciliar), pediatria, cirurgia-geral,
ginecologia, traumatologia e cardiologia. Esses servios devem ser providos com recursos
prprios. Nos demais casos, as IAMCs tm liberdade de organizao, podendo contratar
servios. comum a partir de um certo nmero de afiliados incorporar os servios. H
excees, como o caso da Impasa, que com um nmero pequeno de afiliados conseguiu
incorporar servios como cirurgia coronria, de coluna, neurocirurgia, transplante de
medula ssea, colocao de prteses, medicina nuclear e ressonncia magntica. Esses
servios esto constitudos por empresas que contratam instalaes e/ou servios da
Impasa e os vendem ao FNR e demais, agindo como intermedirias (ALAMI, 2001).
Os afiliados IAMC tm direito ateno em situaes de emergncia em todo o

territrio. Os gastos e os honorrios de profissionais decorrentes desses atos fora do
correspondente departamento so de responsabilidade da instituio, com excees
de ordens e tickets, que funcionam como co-pagamento no sistema das IAMCs, sob a
condio de uma comunicao dentro de 24 horas instituio de origem do afiliado
(ALAMI, 2001).
As excluses de prestaes cobertas pelo pagamento da cota mensal abrangem pro-

cedimentos com finalidade esttica, prteses, internao psiquitrica superior a trinta
dias ao ano, psicoanlises, terapias psquitricas similares, prteses para odontologia
e ortodontia, entre outros. Nos ltimos anos, incorporou-se cobertura obrigatria o
tratamento com anti-retrovirais, ressonncia magntica nuclear e o tratamento con-
centrado do Fato VIIII. As normas impedem que uma IAMC exclua da cobertura mdica
pessoas com enfermidades crnicas, alto risco ou alto custo. Os contratos vitalcios s
343
podem ser quebrados por m conduta e morosidade, tendo a IAMC de reportar o caso
ao MSP (ALAMI, 2001).
As IAMCs tm um prazo de noventa dias para incorporar um novo afiliado. Toda pessoa
que queira incorporar-se a uma IAMC por afiliao individual deve submeter-se a um
exame mdico prvio de admisso (Decreto no 457/988 de 12 de julho de 1988, artigo
7o). Por meio do exame mdico documenta-se a existncia de doenas preexistentes. No
entanto, isso no implica restries ao novo usurio. Por exemplo, no caso de afiliao
individual, uma pessoa com doena preexistente pode utilizar os servios, sem limita-
es ao tratamento de urgncia mdica ou cirrgica. Existem dois casos de excluso
assistencial: as intervenes cirrgicas no urgentes na patologia clnica e medicao
ambulatorial na patologia mdica, com limitaes totais ou parciais. A medicao para
pacientes internados no pode ter nenhum tipo de limite. Quando o solicitante de afiliao
individual no apresenta nenhuma afeco prvia, incorpora-se IAMC com totais direitos
assistenciais. Em nenhum caso pode haver perodos de carncia (ALAMI, 2001).
As IAMCs tambm no podem recusar incluso de grvidas. Caso a paciente j esteja

grvida, tem direito a todos os servios desde que contribua com uma sobrecota de 50%
de sua cota usual durante seis meses. As IAMCs esto obrigadas a oferecer qualquer tipo
de ateno durante a gravidez, podendo cobrar o custo dessa ateno e internaes a
valores mutualistas. Esto tambm obrigadas a oferecer, antes da 27a semana, um regi-
me de afiliao pr-natal, pelo qual recebero o equivalente a trs cotas de afiliao.
Os recm-nascidos afiliados a este regime gozam de todos os direitos assistenciais, no
podendo ser desligados por deciso unilateral da instituio, exceto por falta de paga-
mento. Nos casos de recm-nascidos no amparados pelo regime de afiliao pr-natal,
as IAMCs devem prestar ateno ps-natal desde que os responsveis paguem pelos
servios com tarifa mutualista (ALAMI, 2001).
As afiliaes dos beneficirios da seguridade social (trabalhadores ativos da iniciativa

privada e trabalhadores domsticos ou aposentados de baixa renda) realizam-se sem exa-
me mdico prvio de admisso e sem limitaes de idade, sexo ou estado de sade. No
existe carncia e nenhum tipo de restrio a servios, incluindo ateno gravidez e ao
puerprio. As IAMCs so responsveis pela ateno pr-natal dos filhos das beneficirias.
Neste caso, o pagamento equivalente a trs cotas mutualistas, incluindo a assistncia
mdica do recm-nascido nos trs primeiros meses de vida (ALAMI, 2001).
As afiliaes coletivas, por meio do Disse, englobam os acordos com sindicatos de

trabalhadores no incorporados ao seguro obrigatrio do BSP (trabalhadores da adminis-
trao central, empresas pblicas, docentes universitrios e do nvel secundrio, empre-
344
gados dos municpios, etc.) ou com Cajas de Auxilio (seguros convencionais substitutos
do seguro obrigatrio). Nesses casos, as IAMCs negociam bonificaes nos preos das
cotas, muitas vezes diferenciadas segundo a idade das pessoas, ou ainda exoneraes
nas taxas moderadoras. Estima-se a afiliao de 300 mil pessoas a este tipo de convnio
mdico (ALAMI, 2001).
A regulamentao de transferncia bem flexvel, principalmente para scios da

seguridade social e afiliaes coletivas. Caso a adeso IAMC corrente conte com menos
de dois anos, necessria uma autorizao da BPS. Os aposentados podem trocar de IAMC
depois de um ano. Nos casos de afiliaes individuais, o solicitante deve se submeter a
novo exame mdico de admisso. Quando uma IAMC fecha no h nenhum tipo de exame
mdico prvio na transferncia (ALAMI, 2001).
As IAMCs constituem entidades privadas que operam seguros regulados pelo Estado,
oferecendo uma cobertura mnima garantida que se complementa com o FNR. As IAMCs
no podem tarifar por risco nos casos de seguros individuais, no pertencentes segu-
ridade social, mas podem oferecer cobertura mnima com algumas variaes (ALAMI,
2001).
A estrutura organizacional das IAMCs conta com um diretor-geral, para o qual respon-
dem o diretor mdico e o diretor ou gerente administrativo. H outros cargos abaixo,
para reas especficas, como urgncia, servios externos, etc. Em uma IAMC de Monte-
vidu a comisso de direo realizou um contrato de gesto com uma equipe gerencial
retribuda por resultados. Esta IAMC triplicou sua participao no mercado em menos
de quatro anos (ALAMI, 2001).
Quanto remunerao da equipe mdica, a maioria dos mdicos trabalha com con-
trato de trabalho nas IAMCs, sendo sua forma de pagamento e valores regulados pelos
convnios coletivos de trabalho. Os mdicos negociam em cada cmara com as distintas
organizaes gremiais mdicas. Participam das negociaes tambm o Ministerio de
Trabajo y Seguridade Social e o Ministerio de Economa y Finanzas, que ainda controla
o preo das cotas (ALAMI, 2001).
No interior do pas, existe um sistema baseado em salrio mensal. Para as distintas

funes consultrio, urgncia, etc. estabelecem-se horrios mensais de trabalho cor-
respondentes a um salrio mensal fixo. Em alguns casos, como atendimento domiciliar,
h pagamento por servio, mas que no expressivo na massa salarial total (ALAMI,
2001).
345
Em alguns outros casos, como os convnios firmados entre o Plenario de IAMC e UMU
e sociedades anestsico-cirrgicas, estipulam-se pagamentos por atos mdicos. Ativi-
dades cirrgicas e domiciliares utilizam apenas esta forma de pagamento; consultrio,
radiologia e outras especialidades utilizam um sistema de pagamento misto (salrio
mensal por horas de trabalho contratadas e servios prestados a pacientes assistidos).
Alguns outros casos (nefrologistas e mdicos laboratoriais, etc.) so pagos mensalmente
por horas trabalhadas. Em casos de IAMCs contratando outras instituies, geralmente o
pagamento feito com base nos servios prestados. No existe no sistema de convnio
coletivo de trabalho o conceito de pagamento por capitao (ALAMI, 2001).
As IAMCs relacionam-se com o setor pblico principalmente por meio da compra e

venda de servios.
No ano de 1994, foi fechado um acordo entre o MSP e a Federacin Mdica del Interior,
no qual esta oferecia Asse os servios de ateno mdica de emergncia e urgncia nas
quatro especialidades bsicas: pediatria, traumatologia, obstetrcia e cirurgia. Esse acordo
constituiu um exemplo de complementao entre os servios pblico e privado (IAMC). Os
principais beneficirios foram os usurios do MSP de menor recurso, que no tinham mais
de se deslocar at a capital. Posteriormente, o MSP abandonou o acordo (ALAMI, 2001).
A maioria das IAMCs est agrupada em associaes de segundo grau Federacin Mdica
del Interior (Femi) 23 IAMCs; Unin de la Mutualidad (UMU) 4 IAMCs; Plenario de
IAMC 13 IAMCs). Cerca de 10%, em sua maioria cooperativas mdicas, no se integram
a nenhuma associao (ALAMI, 2001).
Existe um problema de desconfiana por parte da populao em funo de algumas

companhias de seguro (IAMCs) no seguirem as mesmas regras (como no caso de seguros
individuais). As IAMCs, apesar de serem todas sem fins lucrativos, apresentam formas
jurdicas distintas (ALAMI, 2001).
Todas as IAMCs tm convnio com o BPS, que paga pela assistncia a cada IAMC 85%
do valor da cota mdia por beneficirio registrado nela. As IAMCs devem oferecer as-
sistncia mdica completa segundo as regulamentaes do MSP. O beneficirio adquire
todos os direitos de forma imediata, sem carncia, e pode escolher a IAMC a afiliar-se.
Os familiares s podem afiliar-se por meio de um prmio mensal, nos primeiros sessenta
dias. Caso o trabalhador saia de seu trabalho, ele pode continuar como scio individual
de sua respectiva IAMC sem limitaes de nenhum tipo. Desde janeiro de 1997 o seguro
estendeu-se aos aposentados, desde que suas rendas no ultrapassem um limite esti-
pulado (ALAMI, 2001).
346
A principal fonte de financiamento so os prmios pr-pagos, que respondiam por 75%

do total em 1998. Os prmios podem ser de trs tipos (OPAS, 2002b):
pagamento individual;
pagamento por convnio coletivo;
pagamento pela seguridade social por um seguro obrigatrio com os trabalhadores

(privados) podendo escolher sua IAMC;
co-pagamentos pela utilizao dos servios;
receita de vendas de servios e outros.
O seguro das IAMCs financiado com as seguintes contribuies sobre o salrio bruto
(ALAMI, 2001):
contribuio dos trabalhadores 3%;
contribuio dos empregadores 5%.
Os co-pagamentos so chamados de taxas moderadoras. Os beneficirios devem pagar

uma soma sempre que usam um servio, sendo fixa e no vinculada ao custo do servio.
Outras formas de co-pagamentos so as ordens mdicas (co-pagamentos aplicados s
consultas), as taxas aplicadas a medicamentos, radiologia, anlise clnica, etc. (ALAMI,
2001).
Resultado de uma poltica de controle de preos do Poder Executivo que no permitiu

a correo dos preos das cotas em funo dos custos dos convnios salariais, mas a
permitiu para os co-pagamentos, houve um aumento da participao dos co-pagamentos
como fonte de financiamento das IAMCs (ALAMI, 2001):
Tabela 4 - IAMCs Fontes de financiamento

1990-1991 (%) 1999-2000 (%)
Receita total 100 100
Receita operacional 96,8 96,3
Cotas 81,9 71,4
Ordens e tickets 8,4 11,4
Venda de servios 6 10,6
Outras 0,4 2,9
Receita no operacional 3,2 3,7
Fonte: Sindicato dos Mdicos do Uruguai apud QUIJANO et al. (2002)
347
Os preos das cotas so fixados segundo o custo mdio de atendimento populao

afiliada. Os preos, dessa forma, no dependem do estado de sade ou de condies
de risco. Tambm no h diferenciao dos preos por adeso pela primeira vez ou
renovao de afiliao. Desde 1968, com breves interrupes, o Poder Executivo vem
fixando administrativamente os preos das IAMCs. Para preservar um sistema de cota
nica sem grandes disperses, estabeleceu-se que a categoria de preos maiores no
poderia superar em 10% o valor da cota mdia dos scios individuais. Como o BPS ainda
paga 85% da cota mdia, h preservao da estrutura de financiamento de taxa nica
(ALAMI, 2001).
O faturamento das IAMCs superou a inflao entre 1991 e 2001, e mais que duplicaram
em termos reais. Os prmios passaram de 3 mil pesos anuais para 5,7 mil pesos a preos
de 2000 (OLESKER, s. d.).
Apesar do aumento do faturamento das mutualistas, sua situao financeira delica-

da. A dvida total das IAMCs de Montevidu em junho de 2000 somava US$ 329 milhes,
comprometendo seis meses de coleta do conjunto das instituies. O dficit operacio-
nal sobre receitas mdias das IAMCs era de 7%, algumas chegando a 14%. Em 1996, os
salrios e os encargos sociais representavam 55% da receita. Em 1991, esse nmero era
de 51%. Com os convnios laborais de 1993, essa participao cresceu para 59% entre
1994-1995. Bens respondem por 18% a 21% das receitas, e servios contratados por 15%
(oxignio, CTI, etc.) (ALAMI, 2001).
Em termos reais, o setor apresentou um supervit em 1991, dficit baixo ou nulo at

1993, dficit entre 1994 e 1995, dficit baixo ou nulo entre 1996 e 1997 e dficit em
1998. A queda da inflao representou uma reduo dos ganhos advinda com ela pelas
IAMCs. Estima-se que o sistema se encontre em dficit real e maior comparativamente
ao perodo de inflao alta. O fim da inflao significou a perda de um importante ins-
trumento de financiamento. O pagamento das cotas e dos tickets ocorria sem atrasos,
enquanto os pagamentos dos insumos eram feitos 60, 90 e 120 dias depois (ALAMI, 2001;
QUIJANO et al., 2002).
A contrapartida para financiar as novas necessidades de recursos foi o endividamento

bancrio. As IAMCs utilizam ainda outros mecanismos de crdito informal, havendo casos
de atrasos de pagamentos de mdicos e demais funcionrios (ALAMI, 2001).
Novas propostas de correo de preos objetivam considerar mudanas na estrutura

etria e novos custos decorrentes de avanos tcnicos. Desde 1993, a soma total das
348
contribuies no pode ser inferior ao valor do prmio mdio multiplicado pelo nmero
de beneficirios (ALAMI, 2001).
O MSP estabeleceu um programa baseado em um acordo com as principais institui-

es de sade para tentar superar a crise que atefa as IAMCs e manter oportunidades de
trabalho. O documento, assinado em 2001, visa a proteger oportunidades de trabalho
redistribuindo membros (OPAS, 2002a).
Apesar de as IAMCs ainda serem o modelo predominante, a assistncia mdica par-

ticular e os seguros comerciais de sade tm apresentado uma tendncia crescente.
As instituies de cobertura parcial tambm vm crescendo desde os anos 1980 (OPAS,
2002a). Dentre estas, as que mais se destacam so as emergncias mveis. Trs empresas,
dos 12 servios habilitados, concentram mais de 90% do mercado (ALAMI, 2001).
Os seguros privados orientam-se a dois segmentos diferentes do mercado. Os seguros

parciais oferecem um menor nmero de servios prestados pelas IAMCs (servios cirr-
gicos ou mdicos) por um prmio mensal menor, deixando ao setor pblico (Asse) os
de maior custo. Existem ainda os seguros de cobertura total que oferecem prestaes
superiores s IAMCs. Esses seguros so de propriedade das emergncias mveis de maior
prestgio, de clnicas privadas ou de empresas internacionais (Blue Cross & Blue Shield)
(ALAMI, 2001).
Muitos servios parciais mdicos, cirrgicos ou de diagnstico, principalmente no

interior, so de propriedade das IAMCs, que podem oferecer coberturas desse tipo sem
ultrapassar 10% da afiliao total (ALAMI, 2001).
O nmero de seguros parciais habilitados pelo MSP em abril de 1999 era:
Tabela 5 - Tipos de seguros privados

Tipo de seguro Montevidu Interior Total
Emergncia mvel 12 41 53
Mdico 03 04 07
Cirrgico 08 12 20
Mdico-cirrgico 10 04 14
Diagnstico 08 09 17
Total 41 70 111
Fonte: ALAMI (2001)
349
As companhias seguradoras, por sua vez, oferecem mais servios que as IAMCs, como
assistncia em viagem, alta tecnologia no exterior, internao em quartos individuais,
servio de emergncia mvel, etc. No permitido a essas empresas afiliar benefici-
rios da seguridade social. Essas companhias funcionam como um sistema pr-pago, sob
a habilitao do MSP como servios de cobertura parcial, apesar de oferecerem uma
assistncia integral. Em 2001, definia-se um novo marco regulatrio para contemplar
esse novo caso. Esses servios tambm contam com o FNR para cobrir seus afiliados.
A escolha dos usurios por esse tipo de cobertura decorre de melhor acesso quando
comparada com as IAMCs. A populao assistida por esses planos respondia por 50 mil
afiliados individuais (ALAMI, 2001).
Resumidamente, tem-se que na estrutura institucional do gasto, para o ano de 1998,

o setor privado responde por 71,4%. Do total privado, as IAMCs representam 69,5%, o FNR
por 5,4%, os seguros parciais por 12,3%, as farmcias por 9% e a assistncia estritamente
privada por 2,8%:
Tabela 6 - Estrutura institucional do gasto 1998 em %

Setor pblico 28,6
Setor privado 71,4 100
IAMC 49,6 69,50
FNR 3,9 5,40
Seguro parcial emergncia mvel 5,9 8,20
Seguro parcial cirurgia 0,4 0,60
Seguro parcial ondontologia 2,5 3,50
Farmcias externas 6,4 9,00
Casas de sade 0,4 0,50
Caja notarial (aposentadorias e penses) 0,4 0,50
Assistncia estritamente privada 2 2,80
Fonte: El Gasto en Salud en Uruguay, aos 1994-1995 (1998) apud OLESKER (s. d.)
O quadro resumo a seguir aponta os pontos positivos do sistema de sade uruguaio

e seus desafios futuros:
350
Quadro 1 - Sistema de sade uruguaio

Pontos positivos Desafios futuros
Obrigatoriedade de as instituies acei- Manuteno da assistncia mdica
tarem os ingressantes sem limitaes integral dada a extenso dos riscos
Evita-se seleo adversa e dos servios mdicos cobertos
Livre escolha da instituio a afiliar-se Custos crescentes dos servios
Gera-se competio mdicos
Sistema de pagamento baseado em cota Falta de estmulo melhora da
mensal e no prestaes realizadas qualidade. O BSP no audita a qua-
- Evita-se problemas derivados da lidade dos servios das IAMCs
existncia de um terceiro pagador Alcance da cobertura
Fonte: ALAMI (2001)
5. Cobertura
A distribuio de cobertura mostra-se similar entre Montevidu e o interior, com
exceo das IAMCs e da emergncia mvel (cobertura privada) e Ministerio de la Salud
Pblica (cobertura pblica), sendo a primeira maior em Montevidu e a segunda no
interior. No total, a cobertura pblica soma 47,1%, enquanto a privada abarca 49,4%,
como se pode observar no quadro a seguir.
Tabela 7 - Estimao da populao residente nas localidades de 5 mil ou mais habitantes

por sistema de ateno sade
Total Montevidu Interior
Sistema de ateno sade Milhes de Milhes de Milhes de
% % %
pessoas pessoas pessoas
Total 100 2.731,2 100 1.382,1 100 1.349,0
IAMC e emergncia mvel 24,3 663,7 39,7 548,7 8,9 120,1
IAMC 23,9 652,8 20,2 279,2 27,5 371
Emergncia mvel 1,2 32,8 1,5 20,7 0,9 12,1
Ministerio de la Salud Pblica1 36,9 1.007,8 24,8 342,8 48,9 659,7
Ministerio de la Salud Pblica1 e 3,6 98,3 4,1 56,7 3,2 43,2
emergncia mvel
Sanidad Militar y Policial 6,6 180,3 6,1 84,3 7,1 95,8
Outro 0,7 19,1 0,9 12,4 0,5 6,7
Sem cobertura 2,8 76,5 2,7 37,3 3 40,5
1
Inclui Hospital de Clnicas.
Fonte: Encuesta de Hogares 2002
351
No h grandes diferenas de cobertura entre homens e mulheres. As mutualistas

aparecem em primeiro lugar, seguidas do Ministerio de la Salud Pblica:
Tabela 8 - Abertura cobertura entre homens e mulheres

Sanidad
Sem
MSP Mutualistas Militar e Outros Ignorado
cobertura
Policial
Total 33,67% 46,59% 5,99% 1,17% 11,65% 0,93%
Homens 30,98% 47,30% 6,36% 1,36% 13,05% 0,95%
Mulheres 36,20% 45,92% 5,65% 0,99% 10,34% 0,90%
Fonte: INE, VII Censo General de Poblacin, III de Hogares y V de Viviendas
A populao abaixo de 15 anos em sua maior parte atendida pelo Ministerio de la

Salud Pblica, enquanto o restante da populao atendido pelas mutualistas em sua
maior parte:
Tabela 9 - Abertura cobertura faixa etria

MSP Mutualista Sanidad Outros Sem Ignorado
Militar e cobertura
Policial
Total pas 33,67% 46,59% 4,19% 2,98% 11,65% 0,93%
<15 anos 48,83% 28,66% 4,99% 2,95% 12,98% 1,60%
15-49 29,71% 48,73% 4,57% 3,03% 13,23% 0,73%
50-64 24,26% 59,36% 3,27% 3,20% 9,30% 0,61%
65-79 29,03% 59,33% 2,31% 2,69% 6,01% 0,63%
80+ 29,93% 60,21% 1,80% 2,25% 4,96% 0,86%
Fonte: INE, VII Censo General de Poblacin, III de Hogares y V de Viviendas
Observa-se do quadro que se segue que a cobertura privada, via mutualistas ou demais
formas, cresce significativamente com a renda:
352
Tabela 10 - Cobertura por quintil

Total 1o quintil 2o quintil 3o quintil 4o quintil 5o quintil
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No tem 4,7% 6,0% 6,3% 5,0% 3,2% 1,4%
Mutualistas 51,4% 16,9% 41,4% 62,1% 76,5% 86,5%
MSP 32,5% 69,6% 38,0% 19,1% 7,8% 1,9%
Outros pblicos 11,2% 7,5% 14,3% 13,7% 12,3% 9,2%
Outros privados 0,2% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,9%
Fonte: ECH 1998, INE
A cobertura das IAMCs sofreu algumas quedas ao longo da dcada de 1990, voltando
a crescer a partir de 1996:
Tabela 11 - Cobertura das IAMCs

Anos Total de Beneficirios Variao
1990 1.535.651 -
1991 1.518.958 -1,09%
1992 1.500.218 -1,23%
1993 1.551.924 3,45%
1994 1.530.183 -1,40%
1995 1.506.349 -1,56%
1996 1.510.623 0,28%
1997 1.534.537 1,58%
1998 1.538.255 0,24%
Fonte: Sinadi-MSP apud Alami (2001)
Pesquisa realizada pelo MSP, com dados de 1997, tentou analisar a cobertura e o acesso
aos servios de sade no Uruguai. Primeiramente, o estudo distinguiu pobreza crnica de
pobreza recente. A populao em situao de pobreza crnica recorre principalmente aos
servios do prprio MSP (61% em Montevidu e 82% nos demais departamentos). Quanto
menor a renda, maior a dependncia dos servios pblicos. O mesmo no ocorre com
a populao em situao de pobreza recente. No caso de Montevidu, h uma idntica
proporo de procura por servios do MSP e das IAMCs. Mesmo em situao de pobreza,
as pessoas procuram manter sua afiliao a uma mutualista em que a ateno tida
como melhor que nos hospitais pblicos.
353
Outro ponto levantado pela pesquisa foi a porcentagem de domiclios nos quais pelo
menos um dos membros no tem nenhum tipo de cobertura, nmero este que foi de 21%
em Montevidu e 8% nos demais departamentos. Alm disso, este nmero maior nos do-
miclios de Montevidu de pobreza crnica (27%) que no caso de pobreza recente (15%).
As razes para essa falta de cobertura foram a perda de vigncia do carn do MSP, a
dificuldade de obt-lo, o no-direito ao carn. Para obter o carn, necessrio demonstrar
que no se tem meios de pagar pela assistncia. As duas primeiras causas predominaram
nos domiclios de pobreza crnica; a terceira, nos domiclios de pobreza recente, em que
as famlias se encontram em uma situao intermediria: ao mesmo tempo em que no
esto nos limites impostos pelo MSP, no podem pagar a cota das mutualistas. No que se
refere a medicamentos, 75% dos pacientes em pobreza crnica obtiveram medicamentos
gratuitamente, enquanto 49% dos pacientes em pobreza recente obtiveram os mesmos
(ZAFFARONI apud QUIJANO et al., 2002).
6. Instituies reguladoras
O Ministerio de la Salud Pblica exerce a inspeo, a fiscalizao e o controle dos
aspectos tcnicos, administrativos e contbeis do funcionamento de entidades de as-
sistncia mdica coletiva e assistncia mdica privada particular. Estabelece requisitos
mnimos necessrios para a habilitao e o registro, fuses e difuso de informaes
aos usurios. Aplica ainda sanes e recebe reclamaes, alm de estipular normas de
proteo aos direitos dos usurios. O Ministerio pode ainda intervir, suspender atividades
e aplicar multas quando julgar necessrio. proibido s IAMCs utilizar qualquer tipo de
intermediao lucrativa na obteno de novos scios e afiliados.
Em 2000 e 2001, o Ministerio de la Salud Pblica conduziu um nmero de auditorias

para analisar a situao financeira das IAMCs, desde 1991 at 30 de julho de 2000, as
caractersticas de adeso de cada uma, o perfil devedor e as receitas e as despesas de
1991 a 2002. As auditorias refletiram a situao de endividamento das IAMCs.
Em matria tributria, o Estado tem tido uma poltica errtica, que pouco contri-
bui para a sobrevivnica das IAMCs. Informe do Sindicado Mdico do Uruguai indica as
sucessivas propostas do Poder Executivo desde 2000, comeando com uma proposta de
aplicao de IVA de 9%, posterior implementao de um imposto especfico de 3% (Imessa
Impuesto Especfico a los Servicios de Salud) e nova substituio com a implementao
de um IVA de 19% (QUIJANO et al., 2002).
354
O Ministerio de Economa y Finanzas controla os custos e os preos fixados pelos IMAEs.

Devem possuir sistemas de informaes contbeis e prestar contas ao Fondo Nacional de
Recursos e a Comisin Administradora. Esta deve apresentar um balano anual nos primeiros
120 dias de vencimento de cada exerccio, assim como o balano de resultados de todos
os institutos vinculados ao sistema. A Comisin Tcnica Asesora, que ajuda o MSP, e a Co-
misin Honoraria Administradora do FNR decidem sobre a introduo e o desenvolvimento
de novas tnicas e tecnologia de alto custo e complexidade sob responsabilidade do FNR
e sobre a avaliao da qualidade dos servios de ateno mdica (ALAMI, 2001).
No caso de seguros parciais, como as emergncias mveis, no existe nenhum tipo

de controle de preo. H um projeto de lei em tramitao para tratar desta questo
(ALAMI, 2001).
Atualmente, por meio de comisso formada pelo Ministerio de la Salud Pblica, pelo
Ministerio de Trabajo y Seguridade Social, pelo Ministerio de Economa y Finanzas e por
representantes das IAMCs estudam-se novas frmulas paramtricas de atualizao do
valor das cotas assistenciais de pr-pagamento de acordo com critrios de custos.
O Ministerio de la Salud Pblica, junto com a Divisin de Control de Calidad e o

Proyecto de Fortalecimiento Institucional del Sector Salud (Fiss), com apoio do Banco
Internacional de Reconstruo e Fomento, coordenou o desenvolvimento de metodolo-
gias de avaliao e gesto de qualidade para aplicao no setor sade, estabelecendo
protocolos clnicos bsicos e de vrias especialidades no ano de 1999.
No Uruguai no existem exigncias de capital mnimo nem garantias para operar no

setor de seguro de sade, imposies que s se aplicam a seguros convencionais (aci-
dente, roubo, incndio, vida, etc.). As empresas do setor sade so regidas por leis das
sociedades comerciais, podendo constituir-se como cooperativas de profissionais mdicos,
sociedades annimas ou de responsabilidade limitada (ALAMI, 2001).
7. Poltica de medicamentos e tecnologia

Exceto por um curto perodo nos anos 1980 e apesar da legislao existente (Resoluo
182/99), o MSP no tem conduzido uma avalio de tecnologia da sade. No h estra-
tgias regionais ou nacional ou estudo de impacto nos custos. O conceito de tecnologia
tratado pela legislao cuida apenas dos equipamentos mdicos. Em 1999, aparelhos e
drogas foram includos, mas no procedimentos. A lei atual no inclui o setor pblico.
O monitoramento de medicamentos inclui a produo (licena de produo, registro de
produto, prticas de produo), a distribuio (autorizao, inspeo) e a comercializa-
355
o. H problemas na conduo desse monitoramento por falta de funcionrios e atrasos

em processos administrativos.
O pas conta com uma lista de medicamentos essenciais elaborada em 1971. Em 1998
foram includos novos medicamentos pelos nomes genricos. Cada instituio privada
tem sua prpria lista, que geralmente mais extensa.
Apesar de no haver uma poltica explcita de regulao dos medicamentos, a cober-

tura integral das IAMCs inclui direitos medicao em ateno ambulatorial mediante
um ticket regulador e valor nico em referncia ao custo do medicamento.
De acordo com o Decreto no 428/2002, estaleceu-se um sistema de centralizao de

compras de medicamentos do Estado, de responsabilidade dos Ministerios de Economa
y Finanzas, de Defensa Nacional, de la Salud Pblica e del Interior. Delineou-se um
sistema de compras de insumos hospitalares, medicamentos e afins com o objetivo de
aumentar o poder negociador do Estado com a centralizao de compras.
Reduzir os preos que o setor pblico paga por medicamentos uma das prioridades
estabelecidas pelo Ministerio de la Salud Pblica. Estima-se que os preos poderiam
diminuir em cerca de 40% se um acordo fosse alcanado entre o Ministerio e as cmaras
representantes dos laboratrios nacionais e internacionais.
O sistema de sade uruguaio um sistema particular porque a populao tem acesso a
servios de medicina especializada, seja por meio do setor pblico, por meio das mutualis-
tas, uma vez associado, seja por meio de afiliao direta. Apesar deste e de outros pontos
positivos para a populao como a obrigao de as instituies, quando no pblicas,
aceitarem os ingressantes sem limitaes, a possibilidade de livre escolha no caso das mu-
tualistas, etc. , existem problemas de alcance de cobertura, falta de estmulo melhoria
dos servios e algumas instituies mutualistas enfrentam situaes financeiras crticas.
O sistema de sade uruguaio estratificado, composto por trs parcelas distintas da

populao. A primeira parcela a que no pode pagar pela ateno sade e utiliza o
setor pblico. Existe uma parcela intermediria coberta pelas mutualistas. Uma ltima
parcela de renda mais alta paga pelos servios das mutualistas e por outros servios,
como emergncia, o que caracteriza uma complementao de assistncia mdica entre
diferentes provedores. O deterioramento da qualidade dos servios pblicos e das mu-
tualistas tem aberto espao para um novo componente, que so os seguros privados e
a ateno puramente privada.
356
9. Referncias
ALAMI. Analisis comparado de la industria de las Instituciones Aseguradoras Privadas
de Salud en Latinoamrica. Estudo Conjunto ALAMI-OPS, 2001.
ABRANCHES, S. The politics of social welfare development in Latin America. In: World
Congress of the International Political Science Association IPSA, 12., 1982, Rio
de Janeiro. Trabalho apresentado... Rio de Janeiro, 1982.
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www.idrc.ca/lacro/foro/projects/pension_6.html>.
MALLOY, J. The politics of social security in Brazil. Pittsburgh: Pittsburgh University

Press. 1979.
MESA-LAGO, C. El desarrollo de la seguridad social en Amrica Latina. Santiago, 1985.

(Estudios e Informes de la CEPAL, 43).
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QUIJANO, J. M.; BONINO, M. La proteccin social en el Uruguay. Trabalho realizado

para CENDA. Santiago, 2002.
ZAFFARONI, D., ALONSO, D., MIERERS, P. Encuentros y desencuentros, familias pobres

y polticas sociales en el Uruguay, Unicef, UC, Claeh, Montevideo. 1998.
357
Anexo A
Sistema de sade uruguaio instituies
Medicina pr-paga Emergncia mdica Seguros de sade
A. Mdica 1.727 Emergencias Chasefu
Alianza Cardiomvil Shassfose
Asociacin Espaola EMME Fondo De Ayuda Social
Bluecross & Blueshield Uruguay EMMI Secom Servicio de Compaa Ltda.
Casmu Emergencia Uno Sefmu Avda.
Casa de Galicia SAPP Seguro de Enfermedad de los
Trabajadores de la Salud
Cima SEMM Setp S. A.
Crculo Catlico de Obreros Siet Sets Seguros de Enfermedad de
los Trabajadores de la Saluf
Clnica Mdica TGT Suat
Consultorio Mdico del Semet
Deportista
Copamhi UCM
Cosem UDEMM
Crame UCAR
Hospital Evanglico UCM
Impasa UCMI
Ipamsa Uruguay Emergencia
Mdica Uruguaya
Mdica Uruguaya Crculo de
Estudiantes
Medicina Personalizada
Plan Cigea
Primdica
Suma
Semed
Sismed
Summum
Fonte: <http://www.informes.com.uy/PaginasSecundarias/Seguros/>
358
Captulo 12
Planos privados e ateno
sade na Colmbia
Marislei Nishijima
Profa. Dra. da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Jos Mendes Ribeiro
Pesquisador titular, Ensp/Fiocruz.
1. Introduo
A Colmbia na dcada de 1990 promoveu uma grande reforma em seu sistema de
sade que foi apontada como alternativa para outros pases da Amrica Latina no que
se refere a propiciar aumento de eficincia econmica no setor. Tal reforma ter-se-ia
caracterizado como mudana de um monoplio estatal na sade para um sistema de
sade com incentivos ao setor privado, permitindo escolhas sobre os ofertantes por parte
dos agentes consumidores.
Em termos gerais, a idia da reforma, conforme Mackpake et al. (2003) e Plaza

et al. (2001), consistiu em mudar a maneira de realizar a proviso de bens de sade,
que era realizada diretamente pelo setor pblico por meio de seus hospitais pblicos,
principalmente para os indivduos de baixa renda, para um modelo de gerenciamen-
to competitivo (managed competition). Assim, o governo deixaria de ser o produtor
direto para ser um agente com a alternativa de compra dos servios de sade do setor
privado mediante uma poltica explcita de gerenciamento da competio do mercado.
Essa forma de prover bens de sade pelo gerenciamento competitivo tem sido apontada
como eficiente para reduzir custos, para reduzir servios desnecessrios e para prover um
leque maior de servios de sade aos indivduos de baixa renda nos pases desenvolvidos,
embora evidncias mais definitivas nesse sentido no sejam disponveis. A Colmbia foi
um dos primeiros pases da Amrica Latina a adotar tal forma de gerenciamento.
Uma avaliao econmica de tal reforma, portanto, revela algumas particularidades

que aparentemente podem contradizer a idia do sucesso da reforma. A primeira que
o acesso da populao, principalmente de baixa renda, no aumentou significativamente
De acordo com Sampedro e Norris (2002).

Plaza et al. (2001).
359
neste pas, restando ainda grande parte da populao fora do consumo de tais bens de
sade. A segunda particularidade refere-se ao fato de os gastos do governo com sade
terem aumentado proporcionalmente mais que os gastos privados com sade ao longo
da dcada, fenmeno que sinaliza um efeito contrrio ao de desonerao do custo da
sade para o governo colombiano. E, por ltimo, a resenha de alguns estudos empricos
mostra que os resultados de melhoras obtidos so parciais, principalmente pela falta de
dados adequados para anlises tanto quantitativas como qualitativas, principalmente
no que se refere melhora de eficincia deste mercado.
Este estudo baseia-se principalmente em pesquisas bibliogrficas e consulta a esta-

tsticas disponveis a partir de fontes diversas e reorganizadas pelos autores. Alm desta
introduo, a seo 2 apresenta e discute o antigo sistema de sade colombiano e suas
diferenas em relao ao sistema proposto pela reforma realizada na dcada de 1990.
A terceira seo apresenta o novo sistema de assistncia mdica implementado na Co-
lmbia, discutindo seus fundamentos e sua estrutura. A quarta seo apresenta alguns
resultados do impacto dessa reforma sobre o setor de sade colombiano. A quinta seo
apresenta um panorama do financiamento da reforma do sistema de sade e, por fim,
a sexta seo apresenta as concluses.
2. A mudana do sistema de sade

Antes de discutir a mudana do sistema de sade colombiano, faz-se necessrio
um breve resumo com informaes sobre este pas para o melhor entendimento das
reformas realizadas no sistema de sade. A Colmbia um pas de regime republicano,
dotado de 32 departamentos, 4 distritos, 1.096 municpios e 630 reservas indgenas.
Sua populao de 43,5 milhes de habitantes predominantemente urbana (73,4%). O
PIB per capita em 2002 correspondeu a US$ 1.918 correntes. Em 2000, cerca de 60% da
sua populao vivia abaixo da linha de pobreza, e o ndice de Gini correspondeu a 0,57
para o mesmo ano.
As polticas mais recentes de ateno sade na Colmbia podem ser divididas em dois
perodos: o perodo entre 1974 e 1993 sob o Sistema Nacional de Sade (SNS) e o perodo
posterior, a partir de 1994, quando uma grande reforma no sistema de sade se iniciou,
dando origem ao vigente Sistema Geral de Seguridade Social em Sade (SGSSS).
Referente ao ano de 2002 de acordo com dados do International Financial Statistics do Fundo Monetrio
Internacional.
360
No modelo anterior reforma, o SNS (SAMPEDRO; NORRIS, 2002) consistia num mo-
noplio estatal, a populao de baixa renda tinha acesso apenas aos servios de sade
pblicos por meio do Ministrio da Sade e as camadas sociais mais abastadas distribu-
am-se em dois subsistemas: o consolidado pelo Instituto de Seguridade Social (ISS), que
representava a populao dependente do seguro social, basicamente os empregados do
setor formal; e o subsistema de beneficirios de planos de sade privados.
Castanho et al. (2002) resumem a coexistncia no antigo sistema dos trs subsiste-
mas descritos antes da seguinte maneira: um estruturado a partir do seguro social para
empregados do setor formal da economia, o ISS; outro financiado por seguros privados
de sade para as camadas de maior renda que podiam pagar por esses servios; e a
rede pblica de servios subsidiados, que atendia o restante da populao. Entretanto,
apontam para a existncia de baixa capacidade de atendimento deste ltimo subsiste-
ma, de modo que a maioria dessas pessoas no tinha acesso aos bens pblicos de sade.
Alm disso, apesar de os empregados do setor formal da economia terem direitos sobre
o uso do seguro social, seus parentes (esposos e filhos) no tinham. Tambm no tinham
direito ao uso do seguro social os empregados do setor informal e os indivduos de bai-
xa renda. Esse problema deveria ser solucionado com a reforma do sistema de sade
implementada em 1993-1994.
Alm disso, era necessrio ampliar o acesso dos colombianos aos bens de sade pela
prpria garantia constitucional. Assim como na Constituio brasileira, a Constituio
colombiana de 1991 assegurou o direito ao acesso universal aos servios de sade e de-
signou as instituies pblicas como garantidoras do acesso (entendam-se provedoras).
No entanto, um trao que a diferencia da Carta brasileira que especifica a gratuidade
apenas aos procedimentos da ateno bsica, e no caso do Brasil os bens de sade em
geral esto garantidos constitucionalmente.
De acordo com Castanho et al. (2002), em linhas gerais, a reforma do setor sade
colombiano baseou-se na criao de um sistema que integrasse o seguro social com o
setor de sade pblica, que idealmente seria unificado em oposio ao antigo sistema,
que era segmentado. Em especial, a reforma buscou criar um sistema de seguro de
sade que incorporasse os indivduos de baixa renda, que at ento estavam margem
da possibilidade de utilizao desses servios, visando a reduzir as barreiras ao acesso
aos bens de assistncia mdica existentes at ento no pas.
O problema da economia informal muito severo nos pases da Amrica Latina em geral.
361
O novo sistema de seguro social implementado possui uma forma especfica de seg-
mentao, designada pelos seus proponentes por pluralismo estruturado como uma
forma de se diferenciar em relao a modelos segmentados verificados na literatura
internacional (LONDOO; FRENK, 1997). A reforma implementada no sistema de sade
visou a substituir o antigo SNS, que era considerado ineficiente. O entendimento de sua
ineficincia provinha: da baixa cobertura da populao mais pobre, conforme j discu-
tido anteriormente; da baixa cobertura da populao de reas rurais; da sua forma de
financiamento regressivo; e da existncia de vulnerabilidades que permitiam fraudes.
No que se refere regressividade do financiamento da sade antes da reforma, pode-

se citar, conforme Mackpake et al. (2003), que 30% dos subsdios do SNS se destinavam
aos dois quintis mais altos de renda e que 80% dos subsdios do ISS se destinavam aos
segundo e terceiro quintis de renda.
A Lei colombiana de nmero 100, de dezembro de 1993, possibilitou a realizao de

uma grande reforma no sistema de assistncia mdica (Medical Care) e no sistema de
penso pblica deste pas objetivando a melhora da eficincia econmica. Observa-se que
na Colmbia, diferentemente do Brasil, a maior parte do financiamento dos gastos com
sade provm do sistema de seguridade social. Aquela lei regulamentou os dispositivos
constitucionais em torno de um sistema integrado de seguridade social, envolvendo par-
cerias entre instituies pblicas e privadas de acordo com funes preestabelecidas.
O componente penso estabeleceu um sistema de gerenciamento, efetivamente im-

plementado em 1994, similar ao modelo chileno, criando companhias de gerenciamento
de fundos de penso. Mas, diferentemente do modelo chileno, em que os fundos de
penso so todos privados, o modelo colombiano adotou como poltica a promoo da
competio entre as instituies pblicas e privadas de fundos de penso.
Para assegurar o gerenciamento competitivo no mercado de sade, a reforma do

sistema buscou combinar a separao entre o financiamento e a proviso de servios me-
diante esquemas de exposio de provedores de servios de sade aos consumidores.
No Brasil, os gastos com sade na prtica so completamente desvinculados da seguridade social, o que se
configura numa situao bastante particular em relao aos demais pases.
362
3. Os fundamentos e a estrutura do novo sistema de sade

Pode-se dizer, e os agentes polticos colombianos so explcitos no que se refere a
esse assunto, que os fundamentos do novo modelo partiram de uma articulao entre
duas agendas polticas distintas. Uma foi a agenda da Nova Gerncia Pblica, rgo
que orientou as reformas organizacionais dos anos 1990, sob a idia de gerenciamento
competitivo, caracterizadas pela: livre escolha; autonomia organizacional; realizao de
pactos e acordos sociais; e qualidade e descentralizao administrativa. A outra agenda
foi a universal, que orientou as reformas dos anos 1980, caracterizada pela: contribuio
compulsria; eqidade; e proteo integral.
De acordo com Londoo e Frenk (1997), os formuladores do novo sistema de sade,

conforme mencionado na seo anterior, denominaram o novo arranjo do sistema de
pluralismo estruturado. O objetivo dessa denominao era diferenciar a reforma
implementada no sistema de seguridade social na Colmbia dos modelos segmentados
existentes em outras economias, que em geral so considerados restritivos em termos de
direitos sociais. Mas, a despeito dessa diferena entre grupos de beneficirios e pacotes
de servios, que caracterizam os arranjos segmentados, o novo modelo implementado
ainda guarda algumas semelhanas, mesmo que distantes, com os arranjos neocorporati-
vos europeus no que se refere realizao de pactos entre governo, entidades privadas
e associaes civis. No novo arranjo, setores organizados da sociedade e entes privados
articulam-se na implementao de polticas em conjunto com as instituies pblicas,
de acordo com critrios de reas de participao e dependncia predefinidas.
O modelo implementado, no entanto, possui certa identidade prpria. Difere de

um pluralismo tpico por faltarem na Colmbia mercados altamente diversificados e
desenvolvidos, assim como o associativismo caracterstico dos EUA, caso seja tomado o
pluralismo poltico como uma expresso do modelo polirquico de Dahl. Igualmente, a
ausncia de fortes organizaes sindicais de carter nacional e com elevado poder de
barganha ante os empresrios e os governos representa a principal diferena do novo
arranjo quanto s formas mais tpicas do neocorporativismo europeu do ps-guerra.
Dentre as reformas recentes nos sistemas de sade da Amrica Latina, o processo

de reforma iniciado na Colmbia , certamente, inovador, e o acompanhamento de
seus resultados fundamental como validao de uma experincia e de seu potencial
de difuso. Deve-se notar que a reforma do sistema de sade na Colmbia nos anos
1990 obteve repercusso poltica internacional e na literatura econmica por ter sido
vinculada aos modelos de reforma j observados na experincia de outros pases, em
363
especial em pases desenvolvidos, conforme apontam Plaza et al. (2001) e Sampedro e

Norris (2002). A idia do novo modelo de sistema de sade era implementar um sistema
de gerenciamento competitivo nos vrios setores que compem o mercado de sade
para assegurar a eficincia econmica produtiva.
O sistema integrado de seguridade social implementado efetivamente em 1994 possui

trs componentes com funes claramente definidas: o Sistema Geral de Aposentadoria
e Penses (SGAP); o Sistema Geral de Seguridade Social em Sade (SGSSS); e o Sistema
de Riscos Profissionais (SRP). Os arranjos decorrentes da reforma que reordenaram o
sistema de sade ocorreram no mbito do SGSSS.
As caractersticas principais do SGSSS so discutidas a seguir. Em primeiro lugar, trata-

se de modelo de sade custeado por um seguro obrigatrio orientado a assegurar suas
metas de universalizao. Para essa finalidade, foi criado o Plano Obrigatrio de Sade
(POS), composto por um pacote nico de servios de sade destinado a cada indivduo.
Os valores desse pacote so regulados pelo sistema com base em um financiamento pros-
pectivo, por capitao, e expresso na Unidade de Pagamento por Capitao (UPC). Uma
importante inovao diz respeito competio entre os prestadores pelos oramentos
disponveis e que seguem critrios de livre escolha dos prestadores pelos usurios.
O sistema de sade implementado atende a trs regimes distintos: o Regime Contribu-

tivo (RC), o Regime Subsidiado (RS) e os indivduos vinculados. O RC cobre os participantes
com capacidade de pagamento, que contribuem com uma taxa de 12% sobre suas folhas
de pagamentos (dos quais 8% a cargo do empregador e 4% a cargo do empregado), e todos
os seus parentes. O RC tambm se estende aos profissionais autnomos. A prestao de
servios a esse regime de financiamento realizada por Empresas Promotoras de Sade
(EPSs), que so remuneradas por capitao. O consumidor pode escolher entre comprar
os bens de sade do setor privado ou do setor pblico.
O Regime Subsidiado, por sua vez, tem como beneficirios a populao de baixa renda,
identificada e classificada como tal por meio de testes de meios aplicados pelas prefeituras
municipais. Esses beneficirios so selecionados a partir de um Sistema de Informao
de Beneficirios (Sisben), que os classifica em trs nveis, I, II e III. O governo subsidia
o custo dos tratamentos respectivamente com 95%, 90% e 75%, ficando o restante para
completar 100% por conta dos beneficirios. Seu financiamento estatal, provindo de
1/12 (8,33%) do valor das arrecadaes do Regime Contributivo e de outras receitas do
governo. A prestao de servios a esses beneficirios realizada predominantemente
O governo colombiano na verdade classifica at o nvel IV, mas este grupo no elegvel a receber subs-
dio.
364
pelas Empresas Solidrias em Sade (ESS), embora envolva, em menor escala, tambm as
EPSs. Esse regime previa a proviso de um pacote limitado de bens de sade, que deveria
custar aproximadamente 50% do POS, mas at 2010 deveria alinhar-se a este plano.
As EPSs so as empresas responsveis pela venda de seguros para instituies e pela

realizao de contratos com provedores de servios de sade. Elas arrecadam as contri-
buies dos afiliados do RC, direcionando-as para um fundo de compensao, o Fosyga
(do espanhol Fondo de Solidaridad y Garantia), que as reembolsam em UPCs de acordo
com critrios especficos. As EPSs recebem do governo um pagamento por captao
ajustado pelo risco de idade e sexo baseado no nmero de segurados e dependentes
elegveis. Essas empresas recebem tambm um pagamento de captao dos segurados
do RS, equivalente a 50% da taxa de contribuio do sistema. Em tese, todos os afiliados
do RC e do RS podem escolher de qual EPS querem consumir, escolhendo aquela que
oferecer o melhor pacote. De acordo com Mackpake et al. (2003), o requerimento de
subsdio cruzado dentro do RC tende a evitar problemas de estratificao por renda, de
maneira semelhante ao que ocorreu com as Isapress (Instituciones de Salut Previsional)
chilenas.
Mas o modelo colombiano contempla excees decorrentes de arranjos corporativos

tradicionais que incluem financiamento e servios exclusivos para militares, professores
e petroleiros, possibilidade que pode comprometer o desempenho do gerenciamento
competitivo, uma vez que sugere o poder dessas classes em obter benefcios em seu
favor. Essa estrutura de excees semelhante do Brasil no que se refere previdncia
social, em que os professores e os militares continuam obtendo tratamento diferenciado
dos demais agentes da economia.
Existem ainda os indivduos caracterizados como vinculados e que desfrutam de uma

condio transitria. Esse grupo inclui os pobres ainda no incorporados ao RS e os indiv-
duos no habilitados segundo os critrios de pobreza, mas que no dispem de recursos
para participar do RC. Os indivduos vinculados so atendidos em hospitais pblicos ou
em Empresas Sociais do Estado por meio de uma dotao direta de recursos pblicos a
esses estabelecimentos. Esse grupo se constitui numa grande lacuna de cobertura do novo
sistema de sade e, em 2000, representava um contingente de 47% da populao.
Apesar de o RS incluir um Plano de Ateno Bsica que envolve um terceiro na relao

de proviso dos bens de sade, no RC que as inovaes tratam de questes observadas
em sistemas dotados de terceiro pagador de maneira mais significativa. Do ponto de vista
Sapelli (2002).
365
dos consumidores, os beneficirios no SGSSS esto sujeitos a trs mecanismos bsicos

de financiamento: o pagamento direto, o co-pagamento e o fator moderador. O fator
moderador aplica-se ao RC e afeta os cotizantes e seus beneficirios. O co-pagamento,
tambm relacionado ao RC, atende a regras que resultam de acordos com as EPSs e as
Instituies Prestadoras de Servios (IPS) e incide sobre o salrio do contribuinte com
base em duas alquotas mximas (5% e 10% do valor dos servios).
Os recursos globais arrecadados pelo sistema compem o fundo denominado de Fosy-

ga, que possui quatro contas para destino dos gastos: a compensao; a solidariedade;
a promoo e a preveno; e os Eventos Catastrficos e Acidentes de Trnsito (Ecat).
Como atividades gerais, o Fosyga financia as aes do RS e as atividades de promoo
e preveno. Mais especificamente, a arrecadao do seguro compulsrio financia tam-
bm os servios das EPSs que atendem o RC com base nas Unidades de Pagamento por
Capitao (UPC).
O Fosyga financia ainda os Ecats com base na arrecadao de prmios do seguro

obrigatrio para acidentes de trnsito. Esse financiamento gera um processo de cream
skimming, pois retira das EPSs o impacto do alto custo derivado da assistncia a vtimas
de acidentes de trnsito, de situaes de calamidade pblica e de atentados terroristas,
permitindo maior lucratividade s EPSs.
Reside no funcionamento das Entidades Promotoras de Sade (EPSs), que atendem

ao Regime Contributivo, o carter mais inovador do sistema colombiano no que se re-
fere gesto da ateno sade e dinmica de mercados regulados (financiamento,
cobertura, controle de custos, regulao e mercados).
A estrutura de benefcios do setor sade pode ser resumida em diversos pacotes. O

SGSSS contempla quatro tipos: o Plano de Ateno Bsica (PAB); o Plano Obrigatrio de
Sade (POS); o Plano Obrigatrio de Sade Subsidiado (POSS); e os de Eventos Catastr-
ficos e Acidentes de Trnsito (Ecat). Alm desses quatro pacotes, dois outros adicionais
compem a estrutura de benefcios e oferta de servios: os Planos Adicionais de Sade
(PAS) e os de Acidentes de Trnsito e Enfermidades Profissionais (Atep). Em termos de
amplitude da oferta de servios, tomando o eixo da ateno integral (promoo, preven-
o, tratamento e reabilitao), os pacotes POS, POSS e Atep podem ser considerados
integrais, cobrindo todas as linhas. O PAB no contempla aes de reabilitao. O Ecat
e o PAS no contemplam aes de promoo e de preveno e atuam aps os agravos.
O desenho institucional de responsabilidades orienta-se para a descentralizao,

em especial pelo carter no federativo do pas. O governo nacional exerce funes de
366
planejamento e regulao do sistema. Os departamentos implementam a prestao de

servios e controlam a filiao dos beneficirios e as polticas de sade pblica executadas
por parte dos municpios. Desse modo, a relao entre os nveis de gesto das polticas
altamente hierarquizada.
4. Resultados da reforma do sistema de sade
A reforma do sistema de sade na Colmbia alterou a titularidade quanto aos bene-

fcios e o prprio acesso de beneficirios aos servios, em comparao com o regime
anterior. Dados do Ministrio da Sade deste pas referentes a 1992 mostram que 18% da
populao era composta por titulares e beneficirios da seguridade social e 17% adquiriam
servios privados de sade. O restante da populao, 65%, estava praticamente excludo
do antigo sistema de sade e em tese deveria ser atendido pelo governo. A restrio
de acesso aos servios de sade a essa parcela da populao era distribuda em 40% de
dependentes da assistncia mdica pblica (servios bsicos e emergenciais) e 25% da
populao completamente desprotegida (COLMBIA, MS, 1994).
Dados mais recentes revelam a nova estrutura de acesso a servios de sade na

Colmbia aps a implementao das reformas. O quadro observado para o ano de 2000
(COLMBIA, MS/OPS, 2001) revelou que 47% da populao ainda no estava associada
a nenhum dos novos regimes. Nessa data, o Regime Contributivo era composto de 30%
da populao e o Regime Subsidiado contemplava 23%. Assim, aps a reforma, o nvel
de excluso continuava elevado, como pode ser observado na transio para o sistema
reformado. Os dados revelam ainda que entre 1996 e 2000 a faixa que mais se expandiu
(passando de 15% para 23%) foi a de beneficirios do Regime Subsidiado e que a exclu-
so caiu de modo pouco significativo (de 50% para 47%). Esses resultados podem refletir
a baixa incorporao da populao ao mercado de trabalho (formal e informal), mas
revela, tambm, baixa capacidade governamental em ampliar a cobertura do Regime
Subsidiado, mesmo que este seja o segmento que mais rapidamente se expandiu ao
longo da dcada de 1990.
De acordo com Mackpake et al. (2003), as pessoas cobertas pelo RC correspondem a

aproximadamente a mesma populao que era coberta pela seguridade social anterior
Lei no 100. A cobertura pelo RS, no entanto, consiste na incorporao efetiva de indi-
vduos ao sistema de sade, pois incluiu os indivduos de baixa renda e os do segmento
rural na cobertura de sade.
Os dados utilizados nesta seo, em grande parte, foram compilados e adaptados por Adriana Mendoza Ruiz
(NAF/Ensp/Fiocruz).
367
Dados referentes ao ano de 2001 do Conselho Nacional de Seguridade Social em Sade

(CNSSS) mostram a evoluo das entidades articuladoras, responsveis pela proviso de
servios de sade, no mbito do Regime Contributivo desde 1994. Tais dados revelam que
o ano de 1996 foi o de maior expanso, chegando a contar com o total de 60 Entidades
Promotoras de Sade (EPSs). A sustentabilidade ao longo do tempo de muitas dessas
associaes mostrou-se, no entanto, baixa. No ano de 2001, seu total restringiu-se a 42
EPSs, distribudas em quatro naturezas distintas: 8 EPSs pblicas; 18 EPSs privadas; 1
EPS mista; e 15 EPSs adaptadas.
Para o Regime Subsidiado, o nmero de entidades bem superior, chegando a um

total de 239 em 2001, do qual 73,6% (176 entidades) se organizam na forma de Empre-
sas Solidrias de Sade (ESS), havendo ainda poucas EPSs, apenas 16, que atuam nesse
regime, assim como remanescentes do sistema anterior reforma.
Os prestadores diretos de servios de sade esto distribudos entre estabelecimen-

tos pblicos e privados. Entre os prestadores pblicos existem 5.427 estabelecimentos
ambulatoriais e 507 hospitais. Entre os prestadores privados so observados atualmente
27.602 estabelecimentos ambulatoriais e 340 hospitais.
A reforma do setor sade na Colmbia provocou uma forte mudana organizacional no

setor hospitalar pblico. Dentre os 507 hospitais estatais, 66% deles foram convertidos em
Empresas Sociais do Estado (ESE), seguindo o modelo de propriedade pblica no estatal
observado na experincia internacional. Note que as ESEs so as IPSs pblicas. O objetivo
desses hospitais realizar contratos com as EPSs para a proviso de servios dos pacien-
tes segurados, seja pelo RC seja pelo RS, e receber pagamentos pelos servios providos
para, posteriormente, destin-los aos no segurados pela secretaria de sade.
No que se refere melhora da eficincia econmica, um dos nortes da reforma do

sistema de sade implementada na Colmbia, ainda no existem evidncias contundentes
a favor de uma melhora significativa. Mackpake et al. (2003) em sua pesquisa emprica
buscam descobrir quais so as tendncias nos hospitais colombianos aps a reforma,
tais como: insumos; produo e produtividade; qualidade; satisfao de consumidores;
e outros dados qualitativos. Seus resultados so apenas informaes parciais ao estudo
dessas questes. Um dos maiores entraves pesquisa emprica consiste na inadequao
dos dados disponveis. Os autores apontam para aumentos de produo e produtivi-
dade. Verificam que existe uma tendncia de declnio no nmero de profissionais da
rea, mas como o ndice de satisfao dos consumidores o mesmo, concluem que se
trata de aumento de produtividade dos servios. Verificam tambm um crescimento na
Os autores apontam para a inadequao dos dados disponveis.
368
qualidade dos servios, avaliada pelo maior nmero de especialidades, diagnsticos e

procedimentos teraputicos disponveis para consumo. Dados qualitativos, obtidos por
meio de entrevistas com profissionais de hospitais, apontam para dois tipos de mudanas
mais significativas: nas respostas mais rpidas aos pacientes por parte dos hospitais; e
no grande aumento do custo de administrao dos hospitais.
Castanho et al. (2002) realizam um trabalho emprico para avaliar se a reforma no

sistema de sade colombiano o tornou menos regressivo, utilizando para esse fim o
ndice de Kakwani de progressividade calculado para os gastos diretos com sade (out-
of-pocket). A idia que permeia o mtodo de investigao a de que se esses gastos
representam um maior peso para os mais pobres que para os mais ricos, a estrutura de
financiamento pode ser considerada regressiva, assim os autores buscam avaliar tais
gastos dinamicamente. Seus resultados apresentam tendncias diferenciadas conforme
a varivel escolhida para o clculo do grau de progressividade dos gastos com bens de
sade. Se a varivel escolhida for a renda, gastos out-of-pocket com sade sobre a renda
dos indivduos, as evidncias sugerem que houve aumento ou manuteno do grau de
regressividade. No entanto, se a varivel escolhida forem os gastos em bens de consumo,
gastos out-of-pocket com sade sobre gasto total dos indivduos, as evidncias sugerem
que houve aumento no grau de progressividade do financiamento.
Plaza et al. (2001) realiza um estudo mais geral sobre os resultados obtidos com a
reforma do sistema de sade colombiano com o objetivo de retirar lies para novas
experincias a serem implementadas em outros pases ou na prpria Colmbia. De
acordo com esses autores, o novo sistema obteve grandes progressos nos primeiros
anos, incluindo 7 milhes de colombianos ao sistema de sade, por meio de seu ingresso
em seguros de sade e melhora de acesso, o que representou a metade da meta pre-
tendida no perodo. Observam, porm, que existem problemas substanciais por causa
da ausncia de infra-estrutura gerencial e de fluxos de informao necessrios para o
funcionamento adequado do sistema de gerenciamento competitivo. Como decorrn-
cia desses problemas, esses autores apontam o desperdcio de recursos e o no acesso
efetivo assistncia mdica apesar da cobertura dos seguros de sade. A concluso do
estudo aponta para uma necessidade de formar e treinar administradores de sade e
informar a populao. Resultados que podem ser mais bem entendidos pela necessidade
de capacitao do trabalho, o que pode ser feito via desenvolvimento de capital humano
na rea e aumento do grau de informao do mercado, que tambm pode ser obtido
com a melhora na educao (melhores escolas e maior nmero de anos de estudos) dos
agentes da economia.
369
Todos os resultados desses trabalhos empricos, mais a constatao de que ainda

existe 47% da populao colombiana sem acesso assistncia mdica, sugerem que os
ganhos da reforma ainda so poucos significativos. A prxima seo busca investigar o
custo para o governo colombiano de tal reforma.
5. Padro de financiamento da reforma do sistema de sade colombiano

A reforma do sistema de assistncia mdica realizada na Colmbia nos anos 1990
ampliou, ainda que no na magnitude desejada, o acesso da populao a esses bens.
Tendo esse resultado em conta, esta seo busca avaliar de que maneira ocorreu o
financiamento desse aumento de acesso, mais especificamente, busca-se avaliar se o
financiamento dessa reforma foi pblico ou privado. Para esse fim, foram utilizadas como
proxy de financiamento as informaes sobre gastos pblicos e privados do pas ao longo
da dcada de 1990, obtidas da Organizao Mundial da Sade e do Banco Mundial.
A Tabela 1 mostra a evoluo na dcada de 1990 dos gastos com sade, pblicos mais
privados, como percentual do Produto Interno Bruto (PIB). Verifica-se que a Colmbia
a partir de 1993 aumentou acentuadamente seus gastos com sade quando comparada
com outros pases, apresentando uma taxa de crescimento acumulado de 73% ao longo
desse perodo, enquanto a mdia das taxas de crescimento dos pases da Amrica foi
de apenas 19,9% no mesmo perodo. Os dados desta tabela tambm mostram que houve
grande aumento de gastos com sade no Chile, mas este foi menor que o aumento nos
gastos com sade realizados pelos colombianos na dcada.
Tabela 1 - Gastos com bens de sade como percentual do PIB

Gastos com sade 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Taxa
acum.
Colmbia 5,6 5,3 5,6 7,9 7,2 7,4 8,8 9,3 9,3 9,9 9,6 73,0
Chile 4,8 4,8 5,3 5,5 5,5 6,7 6,9 7,2 7,5 7,3 7,2 51,3
Brasil 6,6 5,6 5,5 6,5 7 7,2 7,4 7,5 7,5 7,9 8,3 26,5
Estados Unidos 12 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 9,4
Mdia da Amrica 5,8 5,7 6,0 6,3 6,3 6,2 6,2 6,3 6,5 6,6 6,6 19,9
370
A Tabela 1, entretanto, no distingue entre gastos com sade realizados pelo governo
e gastos realizados pelo setor privado. A Tabela 2 mostra a evoluo da participao dos
gastos do governo (em percentagem) nos gastos totais com sade ao longo da dcada de
1990. Verifica-se que a participao do setor pblico nos gastos com sade aumentou
drasticamente na Colmbia ao longo da dcada a partir de 1993, data da Lei no 100, pas-
sando de 21,3% em 1990 para 55,8% em 2000. Esse aumento da participao do governo
no financiamento da sade na Colmbia, no entanto, deixa o padro de financiamento
deste pas mais prximo da mdia dos demais pases da Amrica, o que pode sugerir
que a participao do governo colombiano no incio da dcada estava inadequada em
relao ao da mdia dos demais pases.
Tabela 2 - Evoluo da participao do setor pblico no financiamento dos gastos em

sade
Gasto pblico 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
% gasto com sade
Brasil 45,9 33,7 29,1 46,6 48,7 42,6 40,4 43,5 44 42,8 40,8
Chile 45,6 47,4 45 45,6 46 35,7 36,7 37,9 39,6 40,8 42,6
Colmbia 21,3 21,4 20,1 44,8 45,1 57,6 59,2 57,6 54,8 53,7 55,8
Estados Unidos 39,6 41,2 42,4 43,1 44,8 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3
Mdia da Amrica 52,7 52,9 54,2 55,9 56,9 57,2 57,3 56,3 57 56,8 56,6
A Tabela 1 mostra que a Colmbia aumentou significativamente seus gastos com

sade aps a reforma em seu sistema de sade a partir de 1993, e as informaes da
Tabela 2 sugerem que esse aumento de gastos foi financiado em grande parte pelo setor
pblico, que teve sua importncia relativa no financiamento dos gastos em sade muito
ampliada. A Tabela 3 confirma a importncia do financiamento pblico na reforma da
Colmbia, pois mostra uma tendncia de estabilidade com perodos de reduo dos
gastos privados em sade como percentual do PIB ao longo da dcada de 1990. Note que
em pases como o Brasil e o Chile o aumento de gastos privados com sade foi bastante
significativo no mesmo perodo.
371
Tabela 3 - Evoluo dos gastos privados com sade como percentual do PIB
Gasto privado % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Brasil 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6 4,1 4,4 4,2 4,2 4,5 4,9
Chile 2,6 2,5 2,9 3 3 4,3 4,4 4,5 4,5 4,3 4,1
Colombia 4,4 4,2 4,4 4,4 3,9 3,1 3,6 3,9 4,2 4,6 4,2
Estados Unidos 7,2 7,4 7,5 7,5 7,3 7,3 7,2 7,1 7,2 7,2 7,2
Mdia da Amrica 2,8 2,7 2,8 2,8 2,7 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9
Os dados das trs primeiras tabelas apresentadas nesta seo sugerem que se houve
aumento da incluso, de pequena magnitude conforme argumentado na seo anterior,
de novos consumidores no mercado de sade colombiano, este aumento foi financiado
pelo setor pblico. Assim, pode-se indagar sobre a possibilidade de esse aumento ter
ocorrido simplesmente pelo aumento de gastos do governo com sade, que, como foi
visto na Tabela 2, estava muito aqum da mdia de participao de gastos dos governos
em sade dos demais pases da Amrica. Essa possibilidade tende a minimizar os ganhos
de eficincia possivelmente obtidos com a reforma do sistema de sade direcionada pelo
gerenciamento competitivo. Entretanto, os dados da Tabela 4, que mostram a evoluo
da composio de gastos privados com bens de sade classificados em gastos diretos
(out-of-pocket) e gastos com planos privados de sade a partir de 1995, sugerem que
houve uma reduo dos gastos diretos, passando de 76,2% em 1995 para 65,6% em 2000,
tidos no sistema de sade anterior como regressivos. E um conseqente aumento dos
gastos privados com seguros de sade, de 23,8% em 1995 para 34,4% em 2000, conforme
os objetivos propostos pela universalizao de um sistema de seguros de assistncia m-
dica propostos na reforma do sistema de sade, fenmeno que pode em alguma medida
refletir uma melhora da eficincia no setor de sade colombiano.
Tabela 4 - Mudana na composio de gastos privados na Colmbia

Gastos out-of-pocket % gastos privados em sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Colmbia 76,2 68,6 61,1 61,3 61,3 65,6
Planos pr-pagos % gastos privados em sade
Colmbia 23,8 31,5 38,9 38,6 38,6 34,4
372
Note, no entanto, que esses resultados no so conclusivos, pois as relaes discuti-

das anteriormente exigem um esforo emprico de verificao que foge ao escopo deste
trabalho, mas certamente sugere linhas de pesquisa sobre o tema.
6. Concluses
A reforma do sistema de sade colombiano pode trazer outros pases da Amrica La-
tina a uma reflexo sobre os resultados obtidos e seus desdobramentos at o presente
momento. Uma primeira reflexo a de que os resultados obtidos em termos de aumento
de acesso da populao e de qualidade tm sido efetivos, porm com magnitudes ainda
pouco significativas. Em 2001, 47% da populao colombiana ainda estava sem acesso
aos bens de sade.
Aparentemente, o aumento dos gastos com sade ao longo da dcada de 1990, que
no caso da Colmbia foi financiado em grande parte pelo setor pblico, pode explicar o
aumento do acesso aos bens de sade independente da reforma. Todavia, nada se pode
dizer a respeito do aumento de gastos em relao qualidade do bem de sade ofer-
tado, podendo ser este o real ganho de eficincia econmica. Os ganhos de eficincia
so difceis de ser mensurados, mas as medidas indiretas realizadas por alguns autores
sugerem uma melhora na eficincia do setor.
Os aumentos de produtividade do trabalho medidos tambm trouxeram reduo do

nmero de postos de trabalho no setor de sade colombiano, fenmeno cujo resultado
pode ter dois efeitos contraditrios do ponto de vista social: melhora da eficincia
econmica e deslocamento de profissionais do setor formal para o setor informal da
economia, pois um dos entraves reforma do sistema de seguridade social neste pas
justamente o tamanho do setor informal da economia, que automaticamente deixa
metade da populao margem do sistema de sade. E este problema, assim como em
vrios outros pases da Amrica Latina, est longe de ser solucionado ou pelo menos de
ter polticas explcitas destinadas a combat-lo de maneira mais sistemtica.
Outra mensagem da reforma colombiana a da necessidade de formao de profis-

sionais capacitados em gerenciamento administrativo, pois o custo do gerenciamento
do sistema de sade tem sido alto para este pas. Esse resultado pode ser avaliado de
maneira mais ampla e sugerir a necessidade de melhor formao de profissionais, do
ponto de vista de uma poltica ampla de promoo da educao nos pases da Amrica
Latina em geral.
373
8. Referncias
CASTANHO, R. A.; ARBELAEZ, J. J.; GIEDION, U. B.; MORALES, L. G. Equitable financing,
out-of-pocket payments and the role of health care reform in Colombia. Health Policy
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2001.
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system reform in Latin America. Health Policy, v.41, p.10, 1997.
MACKPAKE, B.; YEPES, F. J.; LAKE, S.; SANCHEZ, L. H. Is the Colombian health system
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COLOMBIA. Ministerio de Salud; Organizacin Panamericana de la Salud. Evaluacin

integral del equilibrio financiero del sistema general de seguridad social en salud.
Bogot, 2001.
PLAZA, B.; BARONA, A. B.; HEARST, N. Managed competition for the poor or poorly man-
aged competition? Lessons from the Colombian health reform experience. Health Policy
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RUIZ, A. M. A poltica farmacutica na reforma do setor sade na Colmbia 1993-2001.

Rio de Janeiro: ENSP.Fiocruz, 2003.
SAMPEDRO, J. C.; NORRIS, G. North American health system leads neighbors in the south
by example. In: Managed Care Executive, 2002.
SAPELLI, C. Risk segmentation and equity in the Chilean mandatory health insurance
system. In: Social Science & Medicine, 2003.
374
Captulo 13
Mxico:Estudo de caso
Nilson do Rosrio Costa
Fiocruz e UFF.
1. Introduo
Os estudos sobre sistemas nacionais de sade tm utilizado como referncia terica
os modelos institucionais organizacionais implementados nos pases centrais. Esses mo-
delos institucionais receberam as categorias de universalista, corporativo e de mercado.
A questo central para uma anlise saber o quanto esses modelos so ainda teis para
explicar os processos institucionais observados nos sistemas nacionais de sade dos
pases da Amrica Latina.
Se utilizados como simples descrio de paisagem, como usual, eles so pouco sa-
tisfatrios, porque fazem tabula rasa de processos econmicos, sociais e institucionais
especficos dos pases de economia secundria. Esses modelos institucionais, importantes
para a ao normativa de formao de agenda poltica, especialmente da pauta univer-
salista substantiva, parecem artificiais para a explicao positiva sobre processos reais
de formao dos sistemas nacionais de sade fora do centro da economia mundial.
O modelo universalista organizou a oferta de cuidado sade pelo financiamento

fiscal solidrio e pela gratuidade na utilizao de todos os nveis de ateno. O sistema
de sade foi unificado pelo poder pblico, e o governo tornou-se o comprador nico
de insumos e trabalho profissional. Esse processo aconteceu em contexto particular de
expanso do Estado de Bem-Estar Social.
O modelo corporativo foi fundado a partir do seguro social e pelo acesso condicionado
situao de emprego e dependncia familiar ao indivduo empregado. Nas economias
centrais, o crescimento do emprego formal em um ambiente de expanso do emprego
no setor secundrio fez com que esses sistemas compreendessem na prtica quase a
totalidade das populaes nacionais, tendendo ento ao universalismo. O financiamento
tem sido baseado por cotas obrigatrias pagas pelas empresas e pelos trabalhadores aos
COSTA, N. R.; SILVA, P. L. B.; RIBEIRO, J. M. Inovaes organizacionais e no financiamento. In: Brasil radiografia da
sade. Campinas: Instituto de Economia, 2001, p. 291-306.
375
fundos pblicos, com expressiva co-participao governamental no financiamento e na

modelagem organizacional.
O modelo de mercado tem sido estruturado a partir da capacidade de compra de

seguro privado por famlias e empresas. O acesso depende da capacidade de renda fa-
miliar ou do vnculo de emprego. O Estado intervm na proviso de seguro sade para
os indivduos considerados em situao de pobreza e para os idosos.
O modelo de mercado tem-se desenvolvido nas condies especficas da economia

norte-americana, que combina uma forte orientao ao mercado (desenvolvimento de
empresas) da poltica pblica de sade com uma cada vez mais consistente poltica de
proteo seletiva aos grupos mais vulnerveis.
A principal caracterstica dos pases latino-americanos foi a organizao no sculo XX

dos sistemas nacionais de ateno individual sade a partir das demandas corporativas
do trabalho organizado. De modo geral, os sistemas de ateno sade nasceram como
uma extenso do seguro social, sendo a elegibilidade para o acesso condicionada pela
vinculao categoria ocupacional reconhecida pela lei. As categorias ocupacionais
buscaram organizar estruturas de ateno individual verticais e integradas, duplicando
com freqncia a oferta de servios em um mesmo espao territorial. Essa oferta tor-
nou-se ainda mais ineficiente quando se identifica a expressiva co-participao do gasto
governamental no complemento das cotas obrigatrias pagas pelas empresas e pelos
trabalhadores aos fundos das categorias ocupacionais.
Nesses pases, a prestao de servios governamentais de ateno sade limitou-se,

estruturalmente, proviso de bens pblicos (vacinas, controle de endemias e educao
sade) e a cuidados de ateno individual nas situaes de urgncia e emergenciais
nas reas urbanas.
Ao contrrio dos pases centrais, cujos sistemas corporativos foram universalizados

em funo da dinmica expansiva do mercado formal de trabalho, os pases da Amrica
Latina tiveram na informalizao do emprego a principal caracterstica do mercado de
trabalho. A dinmica da informalidade fez com que os sistemas de sade corporativos
nacionais se tornassem crescentemente exclusivos e diferenciados em relao oferta
de servios e ao financiamento para a populao em geral.
Essas caractersticas apresentadas pelos sistemas de sade latino-americanos man-

tiveram-se intocadas ao longo dos anos 1980 e em meados da dcada de 1990 porque,
de modo geral, as coalizes de poder tanto dos regimes autoritrios militares quanto
FELDSTEIN, P. The economics, of health and health care. New Jersey: Prentice-Hall, 2001.
376
das novas democracias mantiveram intacto o acesso privilegiado dos grupos de interesse
corporativos s decises de polticas pblicas no campo do seguro social. Os casos que
fogem regra so o chileno e o brasileiro.
No Brasil, o regime militar quebrou o acesso privilegiado das coalizes do mundo

do trabalho s decises sobre seguro social, embora no tenha produzido uma reforma
previdenciria baseada nos fundos de previdncia privados, como no caso do Chile.
No campo da organizao da ateno sade, a interveno do regime autoritrio

brasileiro criou o espao institucional para que as comunidades de especialistas e di-
rigentes polticos mdicos dessem forma ao Sistema nico de Sade, universalizando
o acesso estrutura de oferta corporativa ao longo dos anos 1980 e 1990, porque os
sindicatos perderam o poder de veto.
Nos demais pases, as propostas de reforma setorial da sade da segunda metade dos
anos 1990 procuraram oferecer solues que no afetam a estrutura institucional do
sistema de sade originado da posio de dominante corporativa em uma ambiente de
informalidade e precariedade dos empregos, alm de pobreza endmica.
Em meados da dcada de 1990, Londoo e Frenk sugeriram uma tipologia para a

anlise dos sistemas nacionais de sade. Essa tipologia permite questionar as dimenses
organizacionais e os dilemas estruturais especficos para o caso latino-americano, ainda
que apresente algumas falhas empricas.
Os modelos propostos pelos autores para os pases latino-americanos so: pblico

unificado (existente em Cuba e na Costa Rica), fragmentado (Brasil), segmentado (maioria
dos pases latino-americanos) e privado atomizado (Argentina e Paraguai).
No modelo pblico unificado, o Estado financia e presta diretamente a ateno

sade por meio de um sistema nico verticalmente integrado.
No sistema privado atomizado, a funo de financiamento desempenhada pelo

desembolso direto (out-of-pocket) ou por inmeras agncias privadas de seguro, que
reembolsam os prestadores sem que haja uma integrao vertical entre essas duas fun-
es. Essa modalidade de prestao seria tpica de um mercado livre, com ausncia de
regulao, dispndio predominantemente privado e pr-pagamento residual.
Os autores denominam tambm o modelo corporativo das obras sociales da Argentina

como privado atomizado em razo da segregao de diferentes grupos ocupacionais em
fundos de doena no competitivos e exclusivos. O arranjo desse fundo compreende a
COSTA, Nilson do R. Polticas pblicas e justia distributiva. So Paulo: Hucitec, 1998.

LONDOO; FRENK, Julio. El structured pluralism. Washington: Paho/World Bank, 1995.
377
separao entre financiamento e prestao no sentido de que essas organizaes fazem

pagamento a prestadores pblicos e privados.
No sistema fragmentado, o financiamento pblico tem sido combinado de modo

crescente com a participao do setor privado na prestao de servios. Essa separao
de funes obtida pela contratao de servios mesmo na rea de alta complexidade.
Os autores situam o sistema de sade brasileiro nessa categoria em razo da alta preva-
lncia do setor privado prestador ao SUS. Os autores ignoram a existncia de um setor
empresarial dinmico de planos e seguros de sade que oferece cobertura na modalidade
de pr-pagamento para 2/3 da populao.
No modelo segmentado, a oferta distribui-se pela estratificao da populao em trs

grupos: os trabalhadores do mercado formal, os pobres e a classe mdia.
O primeiro grupo compreende a populao protegida pelos institutos de previdncia

social. Os pobres, rurais e urbanos, so os excludos do seguro social por no terem em-
prego formal. A classe mdia atendida pelo setor privado, financiando com freqncia
pelo desembolso direto. Os autores chamam ateno para o crescimento da cobertura de
seguro de sade para o segmento de classe mdia em pases com o modelo segmentado
de sistema de sade. A estrutura institucional do sistema de sade mexicano pode ser
adequadamente tipificada como segmentada.
O diagnstico dos autores, que efetivamente revela as contradies existentes nos

sistemas nacionais de sade da Amrica Latina, gerou a agenda do pluralismo estrutura-
do. Na perspectiva organizacional, a proposta busca um ponto mdio entre os arranjos
baseados no monoplio do setor pblico e os arranjos do setor privado atomizado. Define
uma nova diviso de funo para o governo, pela separao do financiamento e provi-
so. Amplia o papel de coordenao e financiamento dos governos centrais e extingue
a funo de prestao direta pela autonomizao organizacional e pela terceirizao
da prestao dos servios.
Na perspectiva da organizao do acesso, a proposta do pluralismo estruturado define

trs grupos populacionais: a) o grupo em pobreza extrema; b) o grupo do setor informal
vivendo em situao de pobreza; c) o grupo do setor formal.
Para o primeiro grupo definido um pacote de intervenes essenciais, diferenciado

da idia de pacote mnimo ou bsico. Esse pacote baseado nas intervenes conside-
radas como de melhor investimento em sade a partir da anlise de custo/efetividade.
Esse pacote seria
Ver IBGE/PNAD 1998 Suplemento Sade, Rio de Janeiro, IBGE, 1999.
378
o ncleo da universalidade o conjunto de intervenes a que

toda pessoa, no importa a capacidade financeira ou a situao
no mercado de trabalho, deve ter acesso. Esse novo tipo de uni-
versalidade evita a falcia do universalismo clssico, que promete
tudo para todos.
Para o segundo grupo, pobres do mercado informal, os autores propem a ampliao

do seguro social por meio de um pacote de benefcios financiados por incentivo ao pr-
pagamento e subsdio demanda de acordo com a capacidade de renda domiciliar.
Para o terceiro grupo, os autores sugerem a ampliao de funes regulatrias que

controlem os investimentos tecnolgicos por meio de anlises de custo/efetividade, mas
mantm a estruturao do seguro social corporativo inalterada.
A agenda proposta pelos autores no altera, na essncia, a grande assimetria em

termos de acesso aos recursos pblicos existente nos sistemas nacionais, que afeta
profundamente a dimenso de eqidade e favorece a classe mdia e os trabalhadores
no mercado formal, alm de manter o equilbrio distributivo do arranjo institucional
fragmentado, sem apontar nenhum perdedor na reforma do setor sade.
O estudo de caso do sistema de sade do Mxico extremamente ilustrativo desse

dilema institucional que enfrentam os pases latino-americanos em relao reforma
dos sistemas de sade quando adotam algumas dimenses da ampliao do seguro social
e a definio de um pacote de intervenes essenciais. O Mxico pode ser caracterizado
na ltima categoria sistema segmentado , pela tipologia de Londoo e Frenk (1995),
pela forte demarcao que o modelo do seguro social faz em relao aos pobres e ao
mercado de seguro de sade.
Idem, p. 30.
Idem, p. 30.
379
2.mexicano
Ordem corporativa e fragmentao organizacional do sistema de sade
Em 2001, o Mxico contava com uma populao de 98,8 milhes de habitantes, dos
quais 40,2 milhes foram definidos pela Cepal como pobres e indigentes. A pobreza no
Mxico, como nos demais pases da Amrica Latina, est fortemente associada infor-
malidade e ao subemprego.
A populao com vnculo precrio no mercado de trabalho tambm a populao com

as condies de acesso mais desfavorveis ao sistema de ateno sade no Mxico.
Como demonstram Barrazas-Llorns, as condies organizacionais do sistema

fragmentado favorecem essa excluso. O sistema de sade mexicano est fortemente
ancorado em uma estrutura vertical integrada, como mostra o Quadro A, na qual cada
grupo corporativo detm o acesso exclusivo a um rede de servios, especialmente os
trabalhadores da empresa de petrleo do Mxico (Pemex), os funcionrios pblicos e os
empregados do setor privado.
Quadro A - Estrutura organizacional do sistema de sade do Mxico em 2001

Organizaes Beneficirios e clientela
Institutos corporativos IMSS Trabalhadores do mercado formal
Issste pblico e privado
Pemex
Sistema pblico Prestadores do governo Pobres e trabalhadores no
estadual e IMSS/Solidariedad cobertos pelo seguro social
Sistema privado Seguradoras Classe mdia
Prestadores privados Elite dos trabalhadores
Carto de desconto
Desembolso direto Prestadores privados (carto Principalmente populao pobre
de desconto)
A populao no coberta pela estrutura corporativa tem como oferta os servios

dos estados mexicanos e o programa Solidariedad/IMSS, que atende a uma frao da
populao rural pobre. A classe mdia e a elite dos trabalhadores dos setores pblico e
privado so cobertas pelas incipientes organizaes de seguro de sade, acumulando a
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal), Indicadores Sociales Bsicos de la Sub-regin Norte de
Amrica Latina y el Caribe. Santiago do Chile, 2003.
BARRAZA-LLORNS, MARIANA; BERTOZZI, S. et al. Addressing Inequity in Health and Health Care in Mexico. Health Affairs,
May-June 2002, p. 47-56.
380
dupla cobertura dada pelo seguro social e pelo seguro sade. A populao pobre do M-
xico tem no desembolso direto, com larga utilizao de carto de desconto, o principal
mecanismo de acesso ao atendimento de sade individual.
Esse padro de utilizao de servios explica uma das caractersticas importantes

do sistema de sade mexicano: a elevada proporo (52%) das despesas totais de sade
so de desembolso direto. O setor pblico participa com 46%, e o seguro sade, residu-
almente, com 2% do total (Tabela 1).
Tabela 1 - Relao pblicoprivado na composio das despesas de sade no

Mxico em 2001
GASTO PBLICO 46%
GASTO DESEMBOLSO DIRETO 52%
GASTO COM SEGURO SADE 2%
Fonte: Secretaria de la Salud Mxico 2001 Informacin para la rendicin de Cuentas,
Direccin General de Infomacin y Evaluacin del Desempenho, 2002
Essa expressiva participao das despesas de desembolso direto na composio das

despesas nacionais com sade explica a existncia de uma rede dinmica de prestadores
privados (hospitais, clnicas e consultrios privados) que utiliza o mecanismo do carto
de desconto como meio de facilitar o acesso aos servios pela populao.
Em razo da elevada verticalizao e exclusividade do segmento do seguro social

e do preo elevado do seguro sade, o desembolso direto concentra-se efetivamente,
como j mencionado, nos grupos populacionais de menor renda, como mostra a Tabela
2. Isso faz com que o sistema de sade tenha aspectos bastante regressivos pela grande
concentrao do desembolso direto entre os pobres. A mesma Tabela 2 demonstra que
o desembolso privado da classe mdia se concentra no seguro sade.
Tabela 2 - Composio das despesas privadas em sade no Mxico por grupo de renda
GASTO DESEMBOLSO DIRETO (pobres ) 95,5%
GASTO SEGURO SADE (classe mdia e trabalhadores formais) 4,9%
Fonte: WHO The World Health Report 2003 (Statistical Annex)
381
Os gastos familiares em sade no Mxico esto fortemente concentrados em internao

hospitalar e medicamentos. A alta proporo de gastos familiares com despesas hospi-
talares revela, em especial, a restrio de oferta desses servios, que est fortemente
concentrada em poucas regies e nos servios do pas.
Tabela 3 - Composio das despesas domiciliares com sade no Mxico

HOSPITALIZAO 43,3%
MEDICAMENTOS 37,9%
AMBULATRIO 18,8%
Fonte: Salud Mxico 2002 Direo Geral de Informao e Avaliao de Desempenho, 2002
O sistema de sade mexicano tem revelado nos ltimos anos uma persistente ten-
dncia ao aumento da participao do gasto privado (seja por desembolso direto, seja
pelo seguro sade).10 Em 1998, os gastos totais foram 5,6% do PIB (2,5% foram gastos
pblicos e 3,1% foram privados). Os pblicos tm sido menores que as despesas privadas
na composio das despesas totais de sade do pas desde fins da dcada de 1990.
A Tabela 4 mostra a evoluo da participao proporcional dos gastos privados mexi-

canos em comparao situao de Argentina, Brasil, Chile e Colmbia entre 1997-2001.
Os dados indicam que os ltimos anos tm afetado a participao do gasto pblico do
Mxico, do Brasil e da Argentina nas despesas totais de sade, a despeito da agenda de
reformas setoriais adotada nesses pases.
Tabela 4 - Despesas privadas como % das despesas totais em sade

PAS 1997 1998 1999 2000 2001
MXICO 54,7 53,4 53,1 54,2 55,7
BRASIL 56,2 56 57,2 59,2 58,4
ARGENTINA 44,5 44,8 43,8 44,8 46,6
COLMBIA 52,3 39,8 38 32,7 34,3
CHILE 62,2 60,4 59,2 57,4 56
10 Salud Mexico 2001 Informacin para renducin de cuentas.
382
Os dados da Tabela 5 mostram, ademais, que a apropriao das despesas pblicas

com sade no Mxico feita centralmente pelas estruturas corporativas. O gasto mdio
pblico com um segurado da Pemex foi 18 vezes o gasto na faixa mxima de despesa
realizada com os pobres. O gasto mximo com os demais segurados dos institutos corpo-
rativos pblicos foi oito vezes superior ao gasto mximo estimado como despesas para
o estrato pobre da populao mexicana.
Tabela 5 - Distribuio do gasto pblico em sade no Mxico por estrato de beneficirios

Limites Mximo Mnimo
GASTO PBLICO GERAL 225 180
GASTO POBRES E INDIGENTES 28 19
GASTO PBLICO COM PEMEX Acima de 500
Fonte: World Bank Third Basic Health Care Project (Procedes), May, 2001
O padro segmentado do sistema mexicano, que favorece fortemente a estrutura

corporativa no acesso aos recursos pblicos disponveis para a ateno sade, afeta
severamente os gastos das famlias e dos indivduos com sade. As dados da Tabela 6
demonstram que, comparativamente a Brasil, Argentina, Colmbia, Chile e mesmo EUA,
o Mxico o pas com a maior proporo de gastos privados por desembolso direto, o
que um indicador importante para medir a desigualdade nos sistemas nacionais de
sade. O relevante nesses dados a alta persistncia dos gastos por desembolso direto
ao fim da dcada de 1990, evidenciando que os programas de ampliao de cobertura
implementados no pas falharam na proposta de aliviar os gastos das populaes vulne-
rveis com sade.
Tabela 6 - Despesas de desembolso direto (out-of-pocket) com % das despesas privadas

PAS 1997 1998 1999 2000 2001
MXICO 96,1 96,1 95,7 95,8 95,1
BRASIL 69,9 66,9 62,1 64,9 64,3
ARGENTINA 66,6 68 67,9 67,4 68,9
COLMBIA 85 76,2 73,2 65,3 65,2
CHILE 66,3 66,3 65,2 59,8 59,7
EUA 27,6 28 27,6 27,2 26,5
383
O Quadro B apresenta a composio por origem do financiamento ao sistema de sade

mexicano, revelando que o setor pblico tem uma importante participao formal na
estrutura tripartite de financiamento da seguridade social.
Quadro B - Organizaes e fonte de financiamento da ateno sade no Mxico

Estrutura organizacional Fonte de financiamento
Institutos corporativos Tripartite (governo central, empresas, empregados)
Servios pblicos estaduais e sade Governo central e estados: impostos e co-
pblica pagamento para servios hospitalares pblicos
Seguro sade Classe mdia e institutos de seguro social (repasses)
Prestadores privados (carto de Desembolso direto
desconto)
Fonte: World Bank Third Basic Health Care Project (Procedes), May, 2001
Diante dessas evidncias, pode-se concluir que o modelo de proteo sade no M-

xico apresenta fortes caractersticas de path dependency, ou seja, o impacto do arranjo
corporativo sobre a organizao do sistema. Como sugerem Barraza-Llorns e outros,11
a atual estrutura e os mecanismos de financiamento do sistema de sade mexicano so
impeditivos reduo de desigualdade que assegurem aos cidados mexicanos o acesso a
um pacote bsico de servios e proteo contra os gastos catastrficos com doena.
impossvel explicar o sistema nacional de sade do Mxico sem analisar a capacidade

poltica (poder de veto) da coalizo corporativo-sindical e o sistema de alianas.
Essas alianas indicam que o custo da mudana extremamente elevado e o poder de

veto da coalizo de interesse corporativo so igualmente altos.
Solues do tipo universalizao da oferta do setor pblico unificado ou segmenta-

do (como o Sistema nico de Sade brasileiro) e do tipo mercado dinmico de seguro
sade ou ambas parecem implicitamente vetadas pelo poder de mercado do arranjo
corporativo.
Diante desse poder de veto, o modelo organizacional permanece segmentado, verti-

calizado e desigual. O sistema produz a excluso dos segmentos informais e rurais. Essa
excluso tem expresso na alta proporo de desembolso direto com sade pelo estrato
11 Op. cit., p. 49.
384
de renda baixo (pobres) e na elevada apropriao do oramento pblico disponvel para

a sade pelo segmento de maior renda.
Define-se no caso mexicano um quadro de cidadania regulada, ou seja, o direito social

da ateno sade individual est associado diretamente ao vnculo de contribuio ao
sistema de seguro social e ao mercado de trabalho formal.
O governo financia mltiplos e concorrentes sistemas de sade para diferentes po-

pulaes, que geram as condies e os incentivos para a desigualdade, penalizando os
grupos populacionais mais necessitados. Nesse contexto, a apropriao dos gastos de
ateno sade pelo sistema de seguro social no Mxico muito expressiva, como revela
a Tabela 7. A exemplo da Argentina, a participao das despesas com sade do governo
central com ateno sade permaneceu estvel nos ltimos anos.
Tabela 7 - Proporo das despesas do governo central com sade previdenciria

PAS 1997 1998 1999 2000 2001
MXICO 68,5 68,1 69,2 67,7 66,5
BRASIL 0 0 0 0 0
ARGENTINA 61 60,2 59 59,5 59,6
COLMBIA 16,7 22,8 20,2 19,6 25
CHILE 83,6 75,7 77,3 71,8 71,8
A reforma do seguro social do setor privado em 1997, criando um sistema de capi-

talizao por meio de fundos privados de gesto de recursos de previdncia,12 alterou
marginalmente esse arranjo, enfraquecendo os vnculos da previdncia do setor privado
com a ateno sade.
Ainda assim, as inovaes em curso de reforma do setor sade parecem caminhar

para um aprofundamento da situao de segmentao pela opo pelo modelo de segu-
ro de sade pblico, com a adaptao de elementos do novo universalismo, e pelos
incentivos ao seguro de sade privado para os estratos de maior renda.
12 RUBALCAVA, L.; GUTIRREZ, O. Polticas de los fondos de pensiones en Mxico. Santiago do Chile: Cepal/Eclac,
Julio de 2000.
385
3. As estratgias de ampliao do seguro sade pblico e privado

Diante do cenrio de inviabilidade de veto ao arranjo corporativo, duas grandes
inovaes dentro de limites tm sido desenvolvidas no sistema de sade do Mxico: o
seguro popular de sade e a criao do ambiente regulatrio para a ampliao do mer-
cado privado de seguro sade.
4. O seguro popular de sade

O programa de Seguro Popular de Sade tem como foco os pobres no cobertos pelo
seguro social. Tem como objetivo aliviar o gasto catastrfico associado ao desembolso
direto com despesas em sade (90% de probabilidade entre os pobres). Prope um vnculo
contratual de seguro pblico com pagamento mensal do beneficirio definido de acordo
com a renda do chefe da famlia.
A proposta do Seguro Popular de Sade (SPS) faz parte do Programa Nacional de

Sade 2001-2006, cujo um dos maiores desafios obter maior eqidade nas condies
de sade dos mexicanos.13
O pressuposto para o Seguro Popular de Sade que o financiamento da sade se

torna justo quando protege a populao dos gastos excessivos por motivos de doena.
Como j demonstrado, no Mxico, uma alta proporo da populao no conta com
nenhum tipo de seguro. O gasto privado representa mais da metade do gasto total em
sade. Como j visto, dessa metade, 91% so gastos de desembolso direto de indivduos
e famlias. Para o SPS, uma alta porcentagem das famlias fica mais pobre ao acessar a
ateno sade.
O critrio risco para ingresso no Seguro Popular definido pela situao de renda e
no pelo risco da doena. A justia financeira proposta pelo projeto deve reduzir, por-
tanto, os chamados gastos catastrficos das famlias e alcanar a progressividade das
contribuies. Essa progressividade buscada pela definio de um valor bsico comum
para todos os que aderirem ao Seguro.
O acesso proposto pelo Seguro Popular tem como foco os grupos mais vulnerveis.
Constitui-se uma proposta adicional aos programas de ampliao de acesso dos grupos
mais pobres no Mxico, como o Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC); o pacote
essencial que estende o Programa de Calidad, Equidad Y Desarollo en Salud (Procedes)
para as reas pobres rurais e urbanas e os programas federais (Salud de Adulto y Ab-
13 Secretaria de Salud, Projecto do Seguro Popular de Sade. Mxico, Dirio Oficial, 4 de julho de 2003.
386
ciano, Salud Reprocdutiva, Enfermedades Trasmitidas por Vetor, Salud de la Infancia,

Sida, Salud Bucla, etc.
O ncleo central da proposta do SPS a universalizao da seguridade social no Mxico.

Um instrumento central da proposta um carto de afiliao para individualizar o vnculo
ao projeto. O carto permite o acesso ilimitado a um pacote de servios contratado entre
o cidado e o SPS. O acesso a quaisquer servios no cobertos pelo contrato fica sujeito
a contribuies adicionais. A expectativa da proposta do SPS que a ampliao das co-
berturas decorra da paulatina sada dos grupos assalariados dos esquemas de prestao
baseados no financiamento pblico, especialmente os corporativos.
A implementao do SPS foi planejada de forma incremental. Da a superposio com

outras iniciativas organizacionais de ampliao de acesso que no utilizem a estratgia
de asseguramento. Est ajustada a condies de capacidade de oferta de servios es-
pecficas para cada estado federativo mexicano, que so extremamente desiguais nesse
item (Secretaria de Salud).
Foram definidos planos de benefcios divididos em conglomerados de servios: 78

intervenes de sade constituem o pacote familiar do SPS e 105 intervenes cons-
tituem um pacote integral. A proposta de incorporao futura de mais 15 intervenes
de gastos de maior complexidade constituir, pela proposta, um pacote universal de
servios, com 120 intervenes de sade.
O plano bsico mensal era de R$ 30,00/ms em novembro de 2003, que compreendia

o acesso a 75 intervenes de sade. O programa estabelece, de acordo com a cober-
tura contratual, que haver cobertura para uma gama de 75 (contrato bsico), 105 ou
120 intervenes custo/efetivas de ateno sade. A relao de custo/efetividade
das intervenes coletivas e individuais foi definida pelas autoridades governamentais
nacionais. As intervenes custo/efetivas definidas pelo programa so: 15 intervenes
de medicina preventiva (imunizaes, principalmente); 7 intervenes de aconselha-
mento mdico, psicolgico e de nutrio; 20 intervenes ambulatoriais com mdico
de famlia; 4 intervenes de sade mental comunitria: educao contra o fumo na
adolescncia, educao contra o alcoolismo, diagnstico e tratamento de depresso e
diagnstico e tratamento de epilepsia; 5 intervenes de sade reprodutiva; 3 inter-
venes de reabilitao; 2 intervenes de odontologia (preveno crie e diagnstico
e tratamento de cries de primeiro e segundo graus); 7 intervenes de urgncia; 3
intervenes de hospitalizao (diagnstico e tratamento de bronquite, pneumonia e
meningite); 5 intervenes materno e infantil (parto e recm-nascido) e 7 intervenes
387
cirrgicas (a maioria associada ao planejamento familiar, complicaes de aborto e

ateno ao parto).
A meta do governo que o programa compreenda uma populao de 48 milhes sem

seguro sade, segundo estimativa realizada em 2000.14 O programa toma como ponto de
partida a idia de que a formalizao contratual de direitos pelo Seguro Popular pode ser
mais efetiva do que a promulgao genrica de direitos sociais universais de sade impos-
sveis de serem implementados e disponibilizados.
A estratgia de implementao do programa feita com a participao dos governos

estaduais por meio de transferncia per capita a cada habitante includo no programa.
A rede de prestadores de referncia a rede estadual de sade, que j pratica formas
de co-pagamento na utilizao de hospitais pblicos.
5. O seguro sade
O incentivo ao mercado segurador privado tem sido feito pela ampliao da regulao
governamental. Como mostra a Tabela 8, o mercado de planos privados de assistncia
sade no Mxico era relativamente residual at 2001, quando visualizado em pers-
pectiva comparativa em relao a pases como Argentina, Brasil, Colmbia e Chile. O
desembolso direto caracteriza, como visto, o padro de despesa privada com ateno
sade no Mxico.
Tabela 8 - Despesas com planos de sade como % das despesas privadas totais
PAS 1997 1998 1999 2000 2001
MXICO 3,9 3,9 4,5 4,7 4,9
BRASIL 33,1 33,1 32,9 32,9 35,9
ARGENTINA 33,4 32 31,9 32,6 31,1
COLMBIA 15 23,8 26,8 34,8 34,8
CHILE 33,7 33,7 34,5 40,2 40,3
14 Mxico, Secretaria de Salud Seguro Popular Catlogo de Benefcios (Cabeme), 2002.
388
Em 2000, foi aberto um novo processo de autorizao das Ises (Instituciones de Seguro
Especializadas en Salud). O novo processo de regulao visou superao dos problemas
de insolvncia, falta de qualidade e de garantias para os usurios. A reforma tem como
objetivos regular e ordenar o crescimento dos seguros e dos planos de sade, criar regras
homogneas para as empresas e oferecer proteo aos consumidores A nova regulao
define padres de insolvncia, falhas na qualidade e garantia aos consumidores por meio
da Comisso Nacional de Seguros e Finanas, vinculada ao Ministrio da Fazenda.
O modelo regulatrio do seguro sade no Mxico visa estimular a competio pela

ampliao das funes formais da administrao pblica direta. No entrou na pauta
do Executivo central mexicano a criao da agncia reguladora delegada e autnoma. A
regulao do mercado de seguro sade uma extenso das atividades de regulao do
mercado segurador realizada diretamente pelos organismos do Ministrio da Fazenda.
Em outros contextos, as agncias autnomas tm sido crescentemente responsveis

pelos processos de qualificao das empresas e pela proteo dos consumidores, obje-
tivando a correo de imperfeies de mercados setoriais.15
Pelo novo regime de regulao, as empresas que atuam no ramo do seguro sade foram
obrigadas a criar a figura jurdica especfica de empresa especializada em seguro sade
em prazo de um ano (2001) para permanecerem no mercado. A lei definiu condies
para a entrada e a permanncia no mercado:
demonstrar capital mnimo legal desembolsado;
oferecer capital mnimo de garantia;
prover reservas tcnicas;
estabelecer forma de prestao com mdico e rede hospitalar e ambulatorial. Ape-

nas nesse caso cabe ao Ministrio da Sade mexicano regular a oferta de rede;
demonstrar suficincia de receitas;
contratar resseguro;
dispor de sistema estatstico.
Nesse contexto de reforma das condies de regulao, foi vetada a possibilidade

de grupos mdicos se organizarem na forma de empresas comercializadoras de planos
de sade.
15 MAJONE, G. Regulating Europe. London: Routledge, 1996.
389
Em 2003, operavam no Mxico oito empresas vinculadas a bancos, seguradoras do

Chile e Colmbia e grupos econmicos da construo civil mexicanos. O mercado era
bastante concentrado, porque apenas trs seguradoras detinham 58% do mercado.16
Parece evidente que o mercado de planos e seguros de sade no Mxico se desenvol-

veu em um contexto institucional de baixa regulao at fins da dcada de 1990, sem
incentivos de natureza fiscal, ausncia de barreiras de entrada e sada e com baixas
garantias contratuais para atividade de seguro sade.
Essas condies institucionais no favoreceram a ampliao da clientela principalmen-

te pela incapacidade de as empresas cumprirem contratos. As novas competncias da
regulao normativas mudaram substancialmente o padro de organizao e as condies
de eficincia exigidas para as empresas.
A Constituio do marco regulatrio, com a criao da Comisso Nacional de Seguros

e Finanas, vinculada ao Ministrio da Fazenda, em 2000, alterou especialmente a con-
dio para a entrada e a permanncia no mercado. Definiu, por um lado, novas regras
de proteo ao consumidores por meio de severa regulao das informaes econmicas
e financeiras das empresas. Por outro lado, tem desenvolvido condies de regulao
fortemente orientada ao mercado ou lucratividade das empresas. A atividade de seguro
de sade pelo modelo de regulao mexicano considerada essencialmente uma ativi-
dade empresarial. Nesse termos, no existe qualquer limite para as empresas buscarem
diferenciao de produtos ou qualquer interdio subsegmentao.
O regime regulatrio para o mercado de planos de assistncia sade, aps esse

processo de institucionalizao legal e organizacional, certamente ter de lidar com o
problema do adequado equilbrio entre a proteo aos consumidores e a rentabilidade
e a sobrevivncia econmica das empresas.
A existncia de imperfeies na ateno sade que afetam os consumidores foi

analisada classicamente, com o foco principalmente na relao mdicopaciente (ARROW,
1963).17 Os consumidores, na relao mdicopaciente, no detm informao suficiente
para julgar a qualidade da deciso do profissional, portanto no podem tomar deciso
sobre a utilidade do ato mdico. Por isso crucial o papel regulatrio do governo na
autorizao da prtica mdica e na introduo de novos medicamentos.
16 Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico Comisin Nacional de Seguros Y Fianzas, novembro de 2003.
17 ARROW, K. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, n. 53, 1963.
390
A atividade econmica de intermediao do acesso ateno sade pelas empre-

sas de seguro sade configura imperfeies de mercado que se diferenciam da relao
mdicopaciente por trs fatores:
alguns indivduos detm excessiva cobertura de seguro, levando a uma sobre-uti-

lizao de servios;
muitos indivduos no conseguem ter seguro adequado (muito baixa cobertura) ou

eles so excessivamente caros;
os custos de transao para todos os agentes do mercado so excessivamente altos

em razo da elevada assimetria entre os agentes.
O modelo regulatrio mantm alto grau de autonomia das empresas para precificar
o risco da atividade securitria. A regulao desenvolvida pela Comisso Nacional de
Seguros e Finanas no busca subsdio cruzado entre clientes de seguro pela restrio
perfeita discriminao dos consumidores, sob o ponto de vista da atividade do segu-
ro. No favorece a seleo adversa, pois permite a livre precificao dos prmios pelo
clculo do risco do cliente, isto , pelo perfil de idade, de deficincia fsica ou doena
preexistente. Da mesma forma, no padroniza a cobertura mnima de procedimentos
e no cria regra de preos entre as faixas etrias. Estabelece tetos para as despesas
que sero reembolsadas pelas seguradoras para situaes de utilizao alm de certos
limites. Permite a co-participao e a regionalizao da oferta de servios.
Essas novas condies tentam reverter a situao pouco favorvel para a atividade
verificada em fins da dcada de 1990. Como mostra a Tabela 9, se comparada com o
dinamismo da atividade verificada na Colmbia, as despesas privadas com planos de
sade permaneceram relativamente estveis no Mxico entre 1997 e 2001, ainda que
acima da evoluo verificada no Brasil e na Argentina.
Tabela 9 - Evoluo das despesas mdias com planos de sade como % das despesas
privadas totais nos pases selecionados (1997-2001)
PAS EVOLUO MDIA (GEOMTRICA) NO PERODO (1997-2001)
MXICO 1,06
BRASIL 1,02
ARGENTINA 0,98
COLMBIA 1,24
CHILE 1,04
391
Certamente a persistncia da estrutura do seguro social, com os mecanismos de aces-

so restrito dos trabalhadores e empregados com maior renda aos servios pblicos de
melhor capacidade e qualidade, explica essa estagnao. A abertura da universalizao
pelo Seguro Popular de Sade parece, igualmente, dificultar a ampliao do mercado
de planos de baixa cobertura para os estratos mais pobres da sociedade mexicana por
mecanismos empresariais.
O regime regulatrio dos planos de assistncia privada sade no Mxico pode in-
fluenciar substancialmente as condies de competitividade, criando um espao para o
crescimento da atividade empresarial, assim, a regulao:
(1) afeta a economia de escala e escopo das empresas operadoras pelo efeito seletivo
das fortes barreiras institucionais permanncia, entrada e sada;
(2) restringiu a sobrevivncia e a possibilidade de entrada de empresas pequenas quando

estabeleceu grandes exigncias legais sobre a qualidade da firma;
(3) deu incentivos muito significativos ao no limitar a diferenciao de produto e a

seleo de pacientes.
Estimou-se que as despesas privadas com planos de sade tenham chegado a 5,4%
dos gastos privados com sade em 2003,18 revertendo a tendncia da dcada anterior. De
qualquer modo, as condies estruturais para a ampliao de seguro sade so bastante
complexas no sistema de sade fragmentado mexicano, em razo da forte posio que
ocupa a organizao corporativa no sistema como tambm do novo impedimento que a
agenda do novo universalismo, representado pelo projeto do Seguro Popular, pode tra-
zer ampliao do mercado de planos de sade entre os estratos pobres mexicanos.
18 Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico Comisin Nacional de Seguros Y Fianzas, novembro de 2003.
392
Captulo 14
CONSIDERAES FINAIS
Os sistemas nacionais de sade so, antes de tudo, criaes polticas, derivadas de

embates da cidadania e de interesses especficos, notadamente das corporaes profissio-
nais. No possvel entender o desenvolvimento das formas e das instituies pblicas e
privadas sem atentar para os processos histricos. A questo da sade sempre ser chave
no contexto das polticas sociais do Estado e dos direitos de cidadania. No entanto, as
lutas travadas em torno dessa questo devem ser entendidas no contexto das presses
que os diversos grupos colocam na sua relao com as polticas pblicas.
As ltimas dcadas presenciaram a emergncia de relaes extremamente complexas

entre as polticas pblicas e os sistemas privados de ateno sade. A insero privada
nesses sistemas trilhou diversas vias, desde a transformao de segmentos mdicos em
grupos empresariais at a migrao de setores empresariais que acumularam capital
em outros tipos de negcio, notadamente no ramo financeiro, para a rea da sade. Na
maioria dos casos, a demarcao de espaos entre o Estado e o mercado privado enfren-
tou os problemas decorrentes da ausncia de propostas abrangentes para o setor sade.
Pode-se dizer que o setor privado ocupou os espaos que lhe pareceram mais rentveis,
enquanto a mquina pblica procurou dar conta das questes de maior emergncia.
Uma avaliao da gnese dos sistemas de sade nacionais permite identificar dois
elementos de importncia marcante na sua evoluo, que se reflete nas condies atuais.
O primeiro deles a vinculao entre os sistemas de sade e previdncia. Diversos pases
apresentam um padro de estruturao dos grandes sistemas pblicos de sade a partir
da organizao de instituies de garantia ao trabalhador. Embora extremamente impor-
tantes em seu nascimento, como reconhecimento de um direito social dos trabalhadores
e das obrigaes do Estado para com a populao, o passar dos anos mostrou um sistema
que, em diversos casos, no conseguiu realizar a travessia para a universalidade. A ciso
entre trabalhadores formais e o restante da populao acabou por se materializar na
diferenciao de acesso, com prejuzos de insero social para o segundo grupo.
O segundo elemento de grande importncia para o sistema a influncia das corpo-

raes em sua montagem, seja no campo pblico, seja no campo privado. Especialmen-
te em economias de baixa densidade empresarial e frgil desenvolvimento industrial,
393
grupos profissionais vinculados medicina ganham importncia e influncia poltica de

propores expressivas. Por isso, a pauta poltica passa a ser condicionada pela presso
por recursos pblicos para o setor ou por formas de mobilizao de recursos que acabam
resultando num direcionamento do gasto da sociedade para esses segmentos. O caso do
Chile emblemtico no campo do gasto privado, dado que o Estado, compulsoriamente,
canalizou uma parcela significativa da renda dos assalariados para a classe mdica e os
prestadores privados de servios de sade. Nos casos mexicano e uruguaio, os recursos
no passam pelo setor privado, mas, ainda assim, representam um expressivo direcio-
namento de recursos para determinados grupos de interesse da classe mdica.
Marcados por esse passado eivado de interesses distintos e limitaes de acesso, os

sistemas de sade, nos ltimos anos, tiveram desenvolvimentos institucionais de monta,
embora no isentos de grandes dificuldades e tenses postas pelos interesses em jogo.
Uma avaliao dos principais elementos que determinam o movimento dos sistemas
de sade do continente americano envolve diversos aspectos, desde seu contedo de
cidadania at a apropriao do negcio sade pelo capitalismo.
Os ltimos anos marcaram dramaticamente a questo do financiamento das aes

de sade. A partir da ampliao da capacidade da assistncia mdica em prolongar a
vida e proporcionar situaes menos desconfortveis de convivncia com o estado de
doena, a escala de valores necessrios para garantir a sade passou a ter amplitude
muito superior vigente dcadas atrs. Essa nova realidade passa a exigir decises de
poltica que, necessariamente, impactam o conjunto dos recursos pblicos aplicados
no setor, como a extenso dos direitos dos cidados em termos de assistncia sade.
Essa deciso assume as mais diversas formas, desde o acesso ao coquetel anti-AIDS at
a autorizao de tratamentos em outros pases quando o sistema nacional no dispe
dos meios adequados, onde a relao cidado canadense, sistema de sade do Canad
e medicina privada americana o exemplo mais destacado.
Para aclarar esse ponto, crucial identificar os principais elementos que impem
a dinmica do gasto no setor sade. Certamente, o principal deles a velocidade de
absoro de novas tecnologias s condutas mdicas e s disponibilidades de servios
hospitalares e ambulatoriais. Do mesmo modo, a prescrio de novos medicamentos
influi sobremaneira no gasto realizado com sade. A avaliao do custo efetividade da
incorporao de novas tecnologias extremamente complexa, principalmente porque
em grande parte das situaes se trata de melhorias de acuidade do diagnstico e da
qualidade de vida do paciente, aspectos de mensurao complexa.
394
Gasto e financiamento remetem diretamente questo dos sistemas atuais: o geren-

ciamento das aes mdicas a existncia e a amplitude dos protocolos clnicos em uso
no sistema. diferena de todas as outras formas de mercado, no sistema de sade o
consumidor est submetido deciso de um terceiro agente sobre os bens e os servios
que sero demandados para o tratamento. Dessa forma, os padres de comportamento
dos mdicos influem decisivamente no patamar de gastos em sade, especialmente
quando a descentralizao das decises maior. Como fora em contrrio, colocam-se
planos e seguros privados e governos, estabelecendo protocolos e formas de controle dos
gastos, o que no raro gera enormes tenses no seio do sistema. Ao mesmo tempo, no
h como deixar de levar em conta que h criao de demanda endgena ao sistema, na
medida em que as unidades de sade e os mdicos, como agentes de deciso do gasto,
podem gerar necessidades de maneira diferenciada.
Os elementos anteriormente expostos determinam a capacidade do Estado de ofertar

sade populao com a qualidade necessria para garantir nveis de atendimento razo-
veis aos olhos das diversas classes sociais. O grande complicador que cada vez mais
difcil administrar as demandas colocadas em condies intrinsecamente heterogneas
de populaes com grandes desnveis de renda. A dinmica da evoluo da capacidade
de gasto do Estado passa a ser incompatvel com as demandas provenientes dos setores
que cobram a realizao dos servios, de um lado, e dos prestadores e ofertantes de
bens e servios de sade, de outro. A resultante no poderia deixar de ser uma tendn-
cia ao fracionamento dos sistemas e ao rompimento dos laos de solidariedade social,
construdos na vigncia de formas menos agudas de diferenciao de servios.
A renda mdia das sociedades e as condies de distribuio dessa renda entre as

classes sociais, nesse contexto, passam a determinar o formato dos sistemas e a solida-
riedade social possvel. H uma tendncia a que sociedades mais ricas, cuja satisfao
das necessidades bsicas de vida est bem atendida, aloquem maior parcela de seus
recursos em sade.
Nesse movimento, a cesta de necessidades sociais em termos de servios de sade

experimenta incrementos justamente em termos de novas tecnologias em exames clnicos
e laboratoriais, tratamentos estticos, medicamentos de ltima gerao, comodidades,
melhor hotelaria nas internaes, dentre outros. Em sociedades de renda mdia elevada
e boa distribuio de renda, os gastos com sade devem ser ainda mais alavancados,
importante notar que essa criao endgena ao sistema de demanda por utilizao de tecnologias novas tambm se
aplica aos procedimentos convencionais. No caso americano, em que as causas judiciais por erros mdicos ganharam
grandes dimenses e os seguros contra esses erros, para os profissionais de sade, passaram a ser quase obrigatrios, a
utilizao de todo o rol de exames e procedimentos, inclusive os mais intensivos em nova tecnologia, ganham grande
nfase para os mdicos, justamente como fator de preveno contra demandas judiciais por negligncias de diagnstico.
395
justamente porque as despesas de sade desfrutam de grande participao nos ora-

mentos familiares justamente nas faixas de renda mdia e mdia alta.
crucial entender que os gastos em sade so duplamente apropriados pela lgica capi-
talista. De um lado, por uma classe mdia e mdia alta que dispe de recursos financeiros
para realizar gastos em assistncia diferenciada da fornecida ao conjunto da populao.
Para essa classe, as novas tecnologias e formas de tratamento passam a fazer parte de
uma cesta de consumo diferenciada e nitidamente assemelhada ao consumo capitalista,
como automveis e servios de elevado valor agregado. De outro lado, o empreendimento
sade passa a ser atraente a um conjunto de empreendedores que tm o setor farmacu-
tico e a classe mdica como base, mas agrega empresas de tecnologia em equipamentos,
seguradoras e outros ramos de atividade. Esse espao nunca deixou de existir, mas antes
esteve confinado a camadas detentoras das rendas mais elevadas da sociedade. Agora,
pela diferenciao de bens e servios, sua presena se faz mais relevante.
Outro elemento deve, no entanto, ser agregado a essa complexa situao. Ao contrrio
de poder usar novos recursos para sustentar a ampliao dos custos das inovaes em
sade, a presso mais expressiva, nas economias menos desenvolvidas, vem por outra via
completamente distinta. Os modelos de sade baseados na ciso das populaes entre
assalariados, segurados, e no assalariados, atendidos por aes filantrpicas ou simples-
mente sem acesso sade, foram duramente questionados na maioria dos pases. Por
isso, a tendncia dos sistemas tem sido utilizar os recursos novos e reformar sistemas para
garantir acesso universal pelo menos aos degraus inferiores da assistncia sade.
Nesse contexto, os espaos a serem aproveitados por empreendimentos privados

na rea da sade aproveitaram as incertezas com respeito capacidade do Estado de
fornecer assistncia de qualidade e atender s expectativas das diversas classes sociais
em desfrutar de uma sade diferenciada. Diversas so as formas utilizadas no continente
americano para gerir a sade em situaes de assistncia pr-paga. Em algumas delas, o
mercado explorado por agentes privados foi praticamente construdo pela ao do Esta-
do. Os casos do Chile e da Colmbia so as maiores evidncias, dado que a contribuio
compulsria para trabalhadores assalariados como vnculo formal. Em cada caso, os
objetivos de construo do mercado privado eram distintos, mas tiveram como resultado
um novo mercado a ser explorado, especialmente pelo empresariado nacional.
Em outros casos, as aes das empresas privadas encaminharam a estruturao do

mercado privado de sade suplementar. Em pases como o Brasil e os EUA, notadamen-
te neste ltimo, os contratos coletivos entre empresas e planos e seguros de sade
construram as bases da sade privada. importante notar que mesmo nos casos em
396
que a interveno do Estado no se deu, a mera ausncia tem impactos expressivos.

Ao contrrio, no caso argentino, a precoce consolidao de uma estrutura baseada nas
organizaes sindicais impediu que surgisse uma estrutura privada. No caso mexicano,
o poderio da instituio pblica, que canalizava a aplicao dos recursos obtidos por
meio de contribuies sobre folha salarial, tambm limitava o espao para a emergncia
de agentes privados.
Mas no foram apenas as decises das empresas acerca da garantia de sade para seus
funcionrios, nem as opes do Estado, em termos de montar mercados e instituies ou
deixar ao mercado as escolhas sobre o segmento privado de sade, os componentes do
jogo de constituio e formatao da sade suplementar e de outras formas de sade
pr-pagas, seja com gesto privada, seja com gesto estatal.
Grande destaque deve ser dado aos dois agentes de maior interesse neste mercado.
O primeiro deles a prpria classe mdica, que por meio de cooperativas e associaes
entre profissionais tem condies de exercer um enorme predomnio sobre o mercado e
as condies de oferta. O segundo o sistema financeiro, naturalmente interessado em
ocupar espaos num mercado que se assemelha ao ramo de seguros em geral. Note-se,
no entanto, que essas duas vias acabam por, no curso do desenvolvimento de suas ativi-
dades, ampliar sua ao a reas bem diferentes das originais. No caso das cooperativas
mdicas, a gesto financeira passa a ter enorme relevncia. No caso das seguradoras, a
necessidade de entrar em muitos aspectos da gesto de redes de sade se impe, dada
a dificuldade em se manter a forma de seguro puro.
Essa classificao de formas de entidades responsveis pela gesto do pr-pagamento

mostra que diferentes enfoques podem conviver num sistema de sade suplementar. De
um lado, h formas de organizao cujo objetivo o posicionamento favorvel no mer-
cado, sendo o exemplo mais extremado a autogesto. De outro lado, h entidades que
focam o equilbrio atuarial puro entre risco e uso, abdicando de usar recursos na admi-
nistrao da oferta, como o caso dos seguros. No entanto, a realidade caracterizada
pelas situaes intermedirias, nas quais diversos tipos de mix entre gerenciamento de
oferta e administrao de risco podem ser encontrados.
Esse conjunto de questes e as diversas formas de organizao da sade privada no

so, no entanto, percebidos pelos segurados em todas as suas nuanas e especificida-
des. Ao contrrio, o caso geral parece ser a pessoa que paga uma instituio de sade e
identifica-se como garantida, em termos de acesso sade, para toda a sua vida, sendo
a nica exceo a falta de pagamento. Por isso, as migraes entre faixas etrias, com
alteraes de preo dos prmios de seguro, envolvem uma forma to complexa de tenso
397
entre os usurios e os planos. Da forma de relacionamento entre as entidades gestoras

do pr-pagamento e os segurados, emerge, portanto, uma questo crucial: o entendi-
mento com respeito ao estatuto dos recursos aplicados no financiamento da sade sob
a percepo de cada indivduo.
No sentido anteriormente exposto, a primeira grande questo que se coloca ante a

sustentabilidade dos sistemas de sade refere-se ao confronto entre sistemas em bases
de fluxo de caixa vis--vis sistemas em bases contributivas. De fato, medida que os
sistemas de deveres e direitos evoluem, a construo de poupanas individuais para o
enfrentamento dos agravos de sade durante toda a vida dos segurados ganha fora como
forma de estabilizar mercados e estruturas de gesto. Essa concepo deve, no entanto,
ser perfeitamente compreendida por usurios e entidades gestoras e entronizada na
lgica da gesto dos contratos e das formas operacionais dos planos.
O maior exemplo e ponto crtico no atual relacionamento entre o segurados e en-

tidades gestoras justamente a forma de pagamento e constituio de fundos para a
realizao das despesas. Em geral, a entidade gestora transforma-se numa cmara de
compensaes de sinistros entre as distintas faixas etrias que esto presentes no plantel
de segurados. Ou seja, os desequilbrios entre os fluxos negativos de receitas ante as
despesas das faixas etrias superiores so bancados pelos supervits das faixas etrias
compostas por segurados mais jovens. Ainda assim, as tabelas de pagamento so montadas
de forma que onerem pesadamente os contribuintes de mais idade. Apenas a presso
social e a falta de capacidade de pagamento colocam limites inclinao positiva da
curva embutida na escala de mensalidades por faixas etrias.
Em verdade, a articulao entre entidades de gesto e usurios ainda se situa numa

fase de transio. De um lado, altos e crescentes custos de sade realizados para ga-
rantir a vida de uma populao que vive mais anos na fase de maiores custos de sade.
De outro, um sistema que ainda ensaia uma migrao da gesto receitas e despesas
correntes para uma fase de gesto contributiva, enfatizando a formao de poupanas
para garantia dos recursos para enfrentar gastos com sade, segundo clculos atuariais
que consideram toda a vida dos segurados.
O movimento de transio dos sistemas de grande porte, sejam universais, sejam

dirigidos a clientelas definidas como os de assalariados formais , seja aos sistemas seg-
mentados, implica a emergncia do fator risco de concentrao de sinistros. Na verdade,
todas as entidades gestoras de formas de pr-pagamento em sade so administradoras
de riscos. Em alguns casos de pequena monta, como na autogesto, na qual a transfern-
cia dos custos integral ao conjunto dos segurados, apenas a inadimplncia destes, em
398
face de uma forte ampliao dos custos, poderia afetar a solvncia da entidade. Essas
ponderaes implicam a aceitao de que, seja de que forma for organizada a entidade
gestora dos recursos, haver sempre um certo risco sendo assumido e um clculo atuarial,
mesmo que no realizado, definindo a sustentabilidade de cada estrutura.
A taxa de risco embutida no atendimento a clientelas segmentadas s pode resultar

na seleo adversa. A disjuntiva com que se defronta a administrao de clientelas pelas
entidades gestoras consiste, de um lado, na marcao de um prmio de risco adequado
para contrapor os riscos e as incertezas inerentes ao setor sade. De outro, os custos
a serem pagos pelos segurados no podem subir a um patamar que reduza de forma
proibitiva a demanda pelos planos e seguros. O equilbrio entre os dois plos implica
a tentativa de administrao da clientela, ou seja, as entidades gestoras acabam por
buscar a eliminao de maiores riscos ao sistema, especialmente pessoas com maior
idade ou registro anterior de agravo.
A prtica da seleo adversa afasta do seguro privado justamente as pessoas que mais
precisariam dos servios de sade. Mas a ausncia de limites por parte das entidades
gestoras trabalha no sentido de aumentar os custos correntes e, com isso, ampliar o valor
das mensalidades. No momento em que as mensalidades so mais altas, afetam diferen-
temente as pessoas que no tm problemas imediatos de sade. Como a propenso ao
gasto em sade baixa para este ltimo grupo, acaba havendo uma evaso da clientela
que deveria gerar fluxos de caixa positivos para a entidade gestora. A resultante desse
processo , em geral, concentrao da clientela em pessoas de risco elevado, altos custos
de sade e ausncia de adeso de grande parte da populao.
A depender das condies de mercado e das situaes de renda da populao, pode

no haver equilbrio possvel entre os custos do sistema e a clientela atendida, mesmo
limitada. No entanto, a deciso econmica da entidade gestora pode ser a correr os
riscos e bancar a venda de contratos em desacordo com os clculos atuariais, ou seja,
a atividade corrente pode ser vivel, mas qualquer mudana de estrutura de clientela
ou fuga ao risco mdio colocaria em xeque a continuidade da operao. Em concluso,
o mercado leva a entidade gestora da sade pr-paga a uma posio especulativa.
Essa mistura explosiva de estruturas financeiras que se colocam, recorrentemente,

em posio de insustentabilidade no longo prazo e clientelas que tm restries do
ponto de vista de seus nveis de renda tende a ser ainda mais afetada com as seguidas
vitrias, amparadas em cdigos de defesa dos consumidores, dos segurados na obteno
de acesso a tratamentos complexos e de alto custo. Mesmo contra sistemas pblicos,
399
como no caso do pagamento de assistncia realizada na rede de sade americana para

cidados canadenses, essa questo tem merecido ateno crescente.
As evidncias parecem apontar na direo de uma recusa radical ao isolamento dos

sistemas pblicos ante os sistemas privados no bojo dos sistemas nacionais de sade.
Clientelas isoladas produzem maiores custos e riscos em cada situao individual e au-
mentam a possibilidade de necessidade de interveno pblica em empreendimentos
fechados. Com isso, os custos e os riscos do conjunto do sistema tendem a aumentar
expressivamente.
A eliminao das aes privadas em sade no resiste a um instante de reflexo.

Primeiro porque se trata de um servio do capitalismo, desejado por segmentos sociais
de renda mdia dotados de grande capacidade de vocalizao e avessos a dividir um
sistema com camadas em situao social inferior. Segundo, porque dificilmente a maio-
ria das naes americanas conseguiria montar esquemas de financiamento que dessem
conta das populaes mais pobres e da sade diferenciada almejada pelas classes de
renda mdia e mdia alta. Terceiro, porque h elementos de eficincia na produo
e na organizao do servio privado que so de importncia crucial para um sistema
nacional de sade.
Nesse contexto, o papel do Estado e de suas polticas merece especial ateno. A in-
terveno governamental tem-se dado em dois nveis bastante distintos. O primeiro deles
refere-se ao arbitramento das relaes contratuais entre o usurio e a entidade gestora.
Nesse sentido, a interveno busca garantir mnimos direitos aos usurios e impedir que
o poder de mercado das estruturas seja utilizado para manter taxas de lucro excessivas
custa dos consumidores, alm de tentar garantir a solvncia financeira das instituies.
O segundo mbito de atuao mais complexo, mas possui potencial muito mais
expressivo: a definio dos campos de ao entre o pblico e o privado, seus pontos de
contato e a montagem da institucionalidade para o funcionamento dos sistemas de sade.
Essa tarefa pode assumir diversas formas. Na Colmbia, procurou-se uma redefinio dos
papis de todos os players do sistema, focalizando a especializao das atividades. No
Chile, o novo equacionamento do acesso ao fundo de recursos financeiros cotizados enseja
uma reduo da seleo adversa. Nos EUA, a existncia de um seguro pblico para idosos
altera completamente a forma de gesto dos seguros privados que no tm de enfrentar
a obrigao de poupar recursos durante todo o perodo contributivo para enfrentar os
gastos ampliados da velhice. Vale dizer, cada sistema vai promovendo a construo das
pontes entre os sistemas pblico e privado, o que, evidentemente, um processo poltico
a se chocar contra as caractersticas empresariais do negcio sade.
400

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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS

UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

MINISTRIO DA SADE BRASIL

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

REGULAO DO SETOR SADE NAS AMRICAS: AS RELAES

MINISTRIO DA SADE BRASIL

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

REGULAO DO SETOR SADE NAS AMRICAS:

Pedro Luiz de Barros Silva

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 13

Unidade Tcnica de Desenvolvimento de Agncia Nacional de Sade Suplementar

Normalizao: Fernanda Nahuz

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da

2006 Organizao Pan-Americana da Sade

SEO I FINANCIAMENTO DA SADE

SEO II SISTEMAS DE SADE DO CONTINENTE AMERICANO

SEO III - PASES PERTENCENTES AO MERCOSUL

Atualmente, discusses sobre a construo de sistemas de sade universais, equni-

Entendendo a complexidade do tema abordado, a proposta de lanar a presente

Dessa forma, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) e a Agncia Na-

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