2004, Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Ministrio da Sade
Humberto Costa

Secretaria de Ateno Sade

Jorge Solla

Instituto Nacional de Cncer

Jos Gomes Temporo

Criao, Redao e Distribuio

Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV)
Rua dos Invlidos, 212 - 3o andar
CEP: 20.231-020 - Rio de Janeiro - RJ
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CONTROLE DO CNCER DE MAMA
DOCUMENTO DE CONSENSO

ABRIL DE 2004
Sumrio
Introduo 05
1. Preveno 07
2. Deteco Precoce 07
3. Diagnstico 08
4. Tratamento 11
5. Seguimento 17
6. Intervenes Interdisciplinares 17
7. Cuidados Paliativos 19
8. Sociedade Civil Organizada 19
9. Recomendaes para o SUS 20
Bibliografia Recomendada 23

Anexos
I. Diagnstico histopatolgico 27
II. Classificao TNM 29
III. Preveno, diagnstico e tratamento do linfedema 31
IV. Controle dos sintomas 32
INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos
de cncer de mama em todo o mundo, o que o torna o cncer mais comum entre as mulheres.
No Brasil, no tem sido diferente. Informaes processadas pelos Registros de Cncer de Base
Populacional, disponveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na dcada de 90, este foi o
cncer mais freqente no pas. As maiores taxas de incidncia foram observadas em So
Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre.

Alm disso, o cncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por cncer, entre as
mulheres, registrando-se uma variao percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de
duas dcadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou
de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 (Ministrio da Sade, 2002).

Internacionalmente, tem-se observado, em alguns pases desenvolvidos, como o caso dos

Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da
incidncia do cncer de mama acompanhado de uma reduo da mortalidade por esse cncer,
o que est associado deteco precoce por meio da introduo da mamografia para
rastreamento e oferta de tratamento adequado. Em outros pases, como no caso do Brasil, o
aumento da incidncia tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser
atribudo, principalmente, a um retardamento no diagnstico e na instituio de teraputica
adequada.

Frente s limitaes prticas para a implementao, junto populao, de estratgias

efetivas para a preveno do cncer de mama, as intervenes, do ponto de vista da Sade
Pblica, passam a ser direcionadas a sua deteco precoce, com a garantia de recursos
diagnsticos adequados e tratamento oportuno.

O Ministrio da Sade, considerando a situao atual do cncer de mama no Brasil e

percebendo a necessidade de definir as estratgias a serem priorizadas para o seu controle, a
partir de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Cncer e a rea Tcnica da
Sade da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou, nos dias 13 e
14 de novembro de 2003, uma oficina de trabalho para discusso e aprovao de
recomendaes referentes ao controle do cncer de mama. Participaram, alm de tcnicos de
diferentes reas do Ministrio, gestores, pesquisadores que atuam na rea de controle de
cncer e representantes de Sociedades Cientficas afins e de entidades de defesa dos direitos
da mulher.

Este documento de consenso apresenta as recomendaes emanadas dessa oficina para a

preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no cncer de
mama e aponta possveis estratgias que devem ser utilizadas para a sua implementao no
Sistema nico de Sade.

5
1. PREVENO
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados
a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no
fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas
de preveno.

recomendao que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam

alvo de aes visando promoo sade e a preveno das doenas crnicas no-
transmissveis, em geral.

No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada s mulheres

assintomticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o
desenvolvimento do cncer de mama.

2. DETECO PRECOCE
Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se:

- Rastreamento por meio do exame clnico da mama, para as todas as mulheres a

partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento ainda
compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo
ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria;
- Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o mximo de dois anos entre os exames;
- Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama;
- Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as
mulheres com alteraes nos exames realizados.

So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer
de mama:

- Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau

(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de
idade;
- Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
(me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de
ovrio, em qualquer faixa etria;
- Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
- Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ.

7
 3. DIAGNSTICO
3.1. Exame clnico
O exame clnico da mama (ECM) parte fundamental da propedutica para o diagnstico de
cncer. Deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, e constitui a base para a
solicitao dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para
sua adequada realizao: inspeo esttica e dinmica, palpao das axilas e palpao da
mama com a paciente em decbito dorsal.

3.2. Diagnstico das leses palpveis

A ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses
palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos,
a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas
seguintes situaes:
- Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na
mamografia;
- Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;
- Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima
mamrio.

A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 (BI-RADS )
microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal.

Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico que pode ser citolgico,
por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for
obtido por puno, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional.

A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e raramente

apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses. Esse procedimento
dispensa o uso de anestesia.

A PAG1 ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local,
que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel),
permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.

Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a

investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao de
exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG.

O diagnstico prvio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento

cirrgico a que ser submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico,
alm de ser de custo inferior quando comparado a uma internao para bipsia cirrgica
convencional.
1.Este procedimento no estava disponvel na tabela do SUS at abril de 2004, data de publicao deste documento.

8
3.3. Diagnstico das leses no palpveis
A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada
pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunio de Consenso em 1998. A edio de

2003 do BI-RADS est disponvel na internet na pgina do ACR <http:// www.acr.org>

Nos casos Categoria 3 (BI-RADS ) devem ser realizados dois controles radiolgicos com
intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual.

Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS ) est indicado estudo histopatolgico, que pode ser
realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica.

Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao (MPC
marcao pr-cirrgica), que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia)
ou por ultra-sonografia.

PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia.

Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo,

quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos.

Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber
como foi o procedimento para decidir a conduta.

O procedimento (PAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros

(mnimo 3) e se a leso for atingida.

Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois
controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo
anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica.

Nas leses Categoria 5 (BI-RADS ), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se
proceder investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado,
quanto nos casos de procedimento no adequado.

A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar,
hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado,
quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotimia.

A correlao entre anlise do procedimento e conduta est resumida no Quadro 1.

9
 Quadro 1
Conduta nos casos discordantes leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS)
Categoria Result ado da PA G ou MT Anlise do procedimento Indicao
4 benigno PAG ou MT adequada controle mamogrfico
em 6 m, 6 m e 1 ano.

4 benigno PAG ou MT no adequada bipsia cirrgica

carcinoma in situ, radial scar, PAG ou MT adequada

hiperpl asia atp ica ou
4 PAG ou MT no adequada bipsia cirrgica
se o patologista
solicitar mais material
4 carcinoma infiltrante PAG ou MT adequada tratamento
PAG ou MT no adequada
5 benigno PAG ou MT adequada bipsia cirrgica
PAG ou MT no adequada
carcinoma in situ, radial scar,
hiperpl asia atp ica ou PAG ou MT adequada
5 bipsia cirrgica
se o patologista
PAG ou MT no adequada
solicitar mais material
5 carcinoma infiltrante PAG ou MT adequada Tratame nto
PAG ou MT n o adequ ada

PAG = puno com agulha grossa (core bipsia); MT = mamotomia

3.4. Diagnstico citopatolgico

Os critrios citolgicos para a avaliao das leses mamrias podem ser categorizados como:
- padro citolgico benigno, negativo para malignidade;
- padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com
clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausncia
de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel acompanha a
especificao diagnstica do processo;
- padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide);
- padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com
atipias).

3.5. Diagnstico histopatolgico

O relatrio histopatolgico deve conter todos os elementos necessrios para o adequado
manuseio clnico da paciente sob o ponto de vista prognstico e teraputico, apresentando a
descrio das caractersticas da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das
margens cirrgicas de resseco e o resultado dos marcadores prognsticos avaliados por
imunohistoqumica (ANEXO 1).

10
3.6. Estadiamento
O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores Malignos
TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer UICC, conforme as
caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do
rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia
(ANEXO 2).

4. TRATAMENTO
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento
integral da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a
radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o
tratamento sistmico.

4.1. Cirurgia
A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo
histolgico, podendo ser conservadora resseco de um segmento da mama (engloba a
setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos gnglios
axilares ou linfonodo sentinela, ou no-conservadora (mastectomia).

So modalidades de mastectomia:

- Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo-

papilar);
- Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de
linfadenectomia axilar (radical modificada);
-Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) peitoral(is) acompanhada de
linfadenectomia axilar (radical);
- Mastectomia com reconstruo imediata;
- Mastectomia poupadora de pele.

Carcinoma ductal in situ

A mastectomia simples um tratamento curativo em 98% dos casos, mas certamente

representa procedimento excessivamente mutilante para considervel parcela dos casos.
Tumores com dimetro inferior a dois centmetros e margens cirrgicas livres de
comprometimento podem ser tratados com resseco segmentar seguida de radioterapia
complementar.

Cirurgias no conservadoras da mama, seguidas ou no de reconstruo mamria, so

indicadas quando impossvel assegurar a obteno de margens livres, em funo da
extenso ou multicentricidade do tumor. A linfadenectomia de nvel I (base da axila) ou a
disseco do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau
histolgico (GIII) devido possibilidade de microinvaso e envolvimento axilar.

11
 Nos Carcinomas ductais in situ pode-se ainda considerar a possibilidade do uso de
hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno (20mg/dia), por cinco anos.

Na neoplasia lobular in situ, considerada como um fator de risco para o desenvolvimento do

cncer de mama, indica-se a bipsia excisional. Esta condio exige vigilncia especial por
meio de exame clnico semestral e mamografia anual.

Carcinomas invasores com dimetro tumoral inferior a trs centmetros

A cirurgia conservadora preenche os pr-requisitos que norteiam o tratamento cirrgico do

cncer de mama, que so: mximo controle loco-regional, estadiamento, prognstico
semelhante com menor morbidade e mutilao.

So pr-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora:

- realizao de mamografia prvia;

- dimetro tumoral menor que 3 cm;
- ausncia de comprometimento da pele;
- tumor nico;
- avaliao das margens cirrgicas (no intra ou ps-operatrio);
- proporo adequada entre volume da mama e do tumor (distoro menor do que
30%);
- facilidade de acesso ao sistema de sade para garantia do seguimento.

A avaliao das margens cirrgicas modifica a extenso da cirurgia e contribui para reduzir a
incidncia de recidiva local nas cirurgias conservadoras. Quando a avaliao das margens for
feita posteriormente cirurgia e for identificado o comprometimento das mesmas,
recomenda-se a re-interveno. cirurgia conservadora, segue-se a radioterapia
complementar na mama.

Nas mulheres com tumor de dimetro igual ou inferior a trs centmetros, sem
comprometimento nodal clinicamente aparente, pode ser utilizada, quando disponvel, a
tcnica do linfonodo sentinela (LS) que visa identificar aquelas que necessitam ser
submetidas linfadenectomia axilar. baseada na retirada do LS, que o primeiro linfonodo
a receber clulas metastticas do tumor primrio. O LS pode ser identificado pelo cirurgio
por meio de injeo de corantes vitais e/ou radiofrmacos, seguido de linfocintigrafia e uso de
detector porttil de irradiao (probe). O exame citolgico ou histolgico realizado pelo
patologista para identificar ou descartar a presena de metstases. Esta tcnica deve ser
realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e mdico nuclear).

Constituem contra-indicaes para a realizao da tcnica do LS: realizao de bipsia

prvia, complicada por hematoma, presena de cicatrizes extensas, mamoplastia,
quimioterapia neoadjuvante e gravidez.

No havendo disponibilidade da tcnica do LS ou nos casos em que o LS mostrou-se

comprometido pela neoplasia maligna da mama, deve-se proceder linfadenectomia axilar.

12
Carcinomas invasores com dimetro igual ou maior que trs centmetros, com ou sem quimioterapia
neoadjuvante

A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que trs centmetros. As
tcnicas modificadas que preservam um ou ambos os msculos so as mais empregadas pois
alm de assegurarem resultados semelhantes mastectomia radical, facilitam a
reconstruo e reduzem a morbidade. A opo pela tcnica depende dos achados intra-
operatrios, das circunstncias clnicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma
mastectomia em pacientes com boas condies clnicas, deve-se considerar a possibilidade de
se realizar a reconstruo mamria imediata.

4.2. Radioterapia
utilizada com o objetivo de destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para
reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras deve ser
aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de
quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de
comprometimento neoplsico.

O reforo da dose no leito tumoral (boost), est indicado nas pacientes com carcinoma ductal
infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma
ductal in situ, quando tratados por meio da cirurgia conservadora, devem ser submetidos
radioterapia adjuvante em toda a mama.

A presena de um dos fatores listados a seguir suficiente para a indicao de radioterapia

aps a mastectomia, conforme consensuado no encontro de St. Gallen, Sua:

- tumores com dimetro igual ou maior que cinco centmetros (somar com o
tamanho do fragmento de bipsia prvia);
- pele comprometida pelo tumor;
- disseco inadequada da axila;
- margem comprometida (menor do que 1 cm.);
- quatro ou mais linfonodos comprometidos;
- no houve consenso quanto a indicao de realizar radioterapia quando h de um
a trs linfonodos comprometidos.

A utilizao de quimioterapia com antracclicos no perodo aps as cirurgias radicais ou

conservadoras protelam o incio da radioterapia para o trmino da teraputica sistmica, no
devendo ser este perodo superior a seis meses desde a realizao da cirurgia.

Existindo mais de quatro linfonodos axilares comprometidos e em tumores centrais ou

mediais, pode se incluir a cadeia da mamria interna, principalmente nos trs primeiros
espaos intercostais, uma vez que a possibilidade de comprometimento de 30%.

13
 4.3. Quimioterapia e hormonioterapia
A terapia adjuvante sistmica segue-se ao tratamento cirrgico institudo. Sua recomendao
deve basear-se no risco de recorrncia. Para auxiliar nessa deciso podem ser utilizados um
dos programas obtidos pela internet, nos seguintes endereos:
<http://www.adjuvantonline.com> e <http://www.mayoclinic.com/calcs/>

As mulheres com indicao de mastectomia como tratamento primrio, podem ser

submetidas quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamento cirrgico conservador,
complementado por radioterapia. Para aquelas que apresentarem receptores hormonais
positivos, a hormonioterapia, tambm est recomendada.

Estadios I, II e III (opervel)

As pacientes consideradas com risco mnimo de recorrncia devem ser submetidas a

seguimento peridico. Para aquelas pacientes com risco baixo deve-se usar Tamoxifeno
(TMX), por cinco anos. J naquelas com risco elevado, o tratamento ser condicionado
avaliao dos seguintes fatores: responsividade aos hormnios, presena de menopausa e
comprometimento nodal, como mostrado nos quadros a seguir (quadros 2 e 3).

Quadro 2
Tratamento de pacientes nos estadios I, II e III (doena opervel) conforme o risco de recorrncia
RISCO DE
CARACTERSTICAS RECOMENDAES
RECORRNCIA
Idade superior a 35 anos e
Tumor menor que 1 cm e
Mnimo Linfonodo axilar negativo ou Seguimento peridico
Tumor tubular ou mucinoso ou medular tpico ou
papilfero menor do que 3 cm e Linfonodo negativo

Idade superior a 35 anos e

Tumor entre 1 e 2 cm e
Grau I ou grau II e
Baixo TMX, por cinco anos
Receptor hormonal (estrognio e/ou progesterona)
positivo e
Linfonodo negativo
Idade inferior a 35 anos ou
Tumor maior que 2 cm ou
Grau III ou
Elevado Ver quadro 3
Receptor hormonal (estrognio e progesterona) negativo
ou
Linfonodo positivo

14
 Quadro 3
Tratamento de pacientes nos estadios I, II e III (doena opervel) com risco elevado de recorrncia
Condies Pr-menopausa Ps-menopausa
Hormnio responsivo
Antracclico (at 6 ciclos) ou CMF
Com linfonodo axilar negativo TMX por 5 anos ou
seguidos de Tamoxifeno por 5 anos
Antracclico (at 6 ciclos)
Antracclico (at 6 ciclos) seguido de
Com linfonodo axilar positivo seguido de TMX por 5 anos
TMX por 5 anos
Hormnio no responsivo
Com linfonodo axilar negativo
Antracclico (at 6 ciclos) Antracclico (at 6 ciclos)
Com linfonodo axilar positivo

No h indicao, no momento, para a substituio do Tamoxifeno por inibidor de aromatase.

Nos casos de contra-indicao para uso de TMX, como na ocorrncia de doena
tromboemblica, doena crebrovascular ou carcinoma de endomtrio e naqueles tumores
iniciais, que se desenvolvam durante uso de TMX, sugere-se inibidor de aromatase como
terapia adjuvante somente em mulheres na ps-menopausa e com tumores positivos para
receptores hormonais.

H poucos estudos que avaliam o impacto da quimioterapia adjuvante em mulheres com

idade superior a 70 anos. A sua utilizao nesta faixa etria deve ser feita de forma criteriosa
e individualizada.

Estadio III (no-opervel)

No tratamento neoadjuvante est recomendado o uso de Antracclico (at 6 ciclos) ou CMF. Na

impossibilidade da administrao de quimioterapia, a hormonioterapia deve ser instituda.
Recomenda-se o uso de TMX por um perodo de quatro a seis meses.

Em caso de falha no uso de Antracclico, deve-se adotar a radioterapia, acrescida de

hormonioterapia, se o tumor for receptor positivo.

No houve consenso sobre o uso neoadjuvante dos Taxanes e seus benefcios para as mulheres
com cncer de mama, uma vez que, so necessrios maiores estudos a seu respeito.

O tratamento adjuvante consiste no uso de Tamoxifeno, por 5 anos, em pacientes com tumores
positivos para receptores hormonais.

Estdio IV (terapia paliativa)

A doena metasttica deve ser confirmada cito ou histologicamente, sempre que possvel.

A indicao hormonioterapia isolada deve ocorrer sempre que possvel. Deve ser utilizada
somente em tumores com receptor hormonal positivo, conforme descrito no Quadro 4.

15
 Quadro 4
Recomendaes para hormonioterapia em pacientes no estdio IV
Hormoni oterapia Pr-menopausa Ps-menopausa
1 linha Ablao ovariana(1) ou TMX TMX
2 linha TMX isolado (2) ou ablao ovariana isolada Inibidor de Aromatase (4)
3 linha 2 Inibidor de Aromatase (3) Acetato de Megestrol
4 linha 3 Acetato de Megestrol ___

Notas:
(1) A ablao ovariana pode ser realizada por cirurgia ou radioterapia.
(2) A teraputica hormonal de segunda linha, na pr-menopausa, fica na dependncia da opo
adotada como 1 linha.
(3) A utilizao de inibidores de aromatase deve ser feita somente em mulheres na ps-menopausa ou,
se na pr-menopausa, apenas naquelas em que foi realizada ablao ovariana.
(4) No h evidncias de aumento de sobrevida com a utilizao de inibidores de aromatase na
primeira-linha do tratamento paliativo de mulheres na ps-menopausa, com cncer de mama receptor
hormonal positivo.

A Quimioterapia est recomendada nos tumores negativos para receptores hormonais, nos
casos de doena visceral sintomtica ou extensa e quando h progresso aps intervalo curto
de manipulao hormonal prvia (4 meses), devendo ser realizada conforme indicado no
Quadro 5.

Quadro 5
Recomendaes para quimioterapia em pacientes no estdio IV
Quimioterapia Drogas recomendadas
1 linha CMF ou FAC
2 linha Taxanes ou Capecitabina ou Vinorelbine
3 linha Taxanes ou Capecitabina ou Vinorelbine, desde que no tenha sido
usada como 2 linha

Notas:
1. A escolha de quimioterapia paliativa de primeira linha est na dependncia de tratamento
adjuvante prvio e do intervalo entre a sua administrao e a recorrncia da doena. Em caso de
intervalo superior a um ano, pode-se considerar reinstituio do mesmo esquema quimioterpico.
Entretanto, a reutilizao de esquema teraputico com Adriamicina estar vinculado dose prvia
utilizada, respeitando-se o limite total de 450 mg/m2.
2. Considerar a quimioterapia de terceira linha, desde que anteriormente tenham sido empregados
CMF e Adriamicina.
3. O uso da quimioterapia paliativa deve ser adotada por no mximo 6 meses em cada linha.

H evidncias recentes de aumento de sobrevida com utilizao precoce de Trastuzumab

associado quimioterapia, em pacientes com tumores que superexpressam HER-2. No
entanto, a sua utilizao est condicionada a estudos de avaliao econmica a serem
realizados pelo Ministrio da Sade.

2. A hormonioterapia neoadjuvante em cncer de mama estadio III (no opervel), no estava disponvel na Tabela do
SUS at abril de 2004, data da publicao deste documento.
3. As 3 e 4 linhas de hormonioterapia paliativa em cncer de mama no estavam disponveis na Tabela do SUS at
abril de 2004, data da publicao deste documento.

16
5. Seguimento
No seguimento das pacientes com cncer de mama aps tratamento adjuvante deve-se
proceder histria, exame fsico, mamografia e exame ginecolgico conforme descrito no
quadro a seguir (quadro 6). No h indicao de realizao de hemograma, bioqumica no
sangue, radiografia de trax, ultra-sonografia abdominal ou trans-vaginal, cintilografia
ssea e marcadores tumorais na ausncia de sintomas ou de indicaes clnicas que
justifiquem sua solicitao.

Quadro 6
Recomendaes para o seguimento de mulheres com cncer de mama

Tempo decorrido
Recomendao
1-5 anos Aps o 5 ano
Histria e Exame fs ico semestral anual
Mamografia anual anual
Exame ginecolgico (quando em uso de anual anual
Tamoxifeno)

6. Intervenes interdisciplinares
As aes interdisciplinares na ateno ao cncer de mama, devem ser iniciadas a partir do
diagnstico, e devem fazer parte da atuao conjunta entre todos os profissionais de sade,
junto aos pacientes e familiares.

As intervenes interdisciplinares tm como objetivo fazer uma juno entre conhecimentos e

disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida desta populao aps o
tratamento, favorecendo de forma prioritria o seu retorno s atividades fsicas, sociais e
profissionais.

A equipe interdisciplinar dever ser composta por: mdico, enfermeiro, psiclogo,

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista.

A atuao interdisciplinar para a preveno de complicaes decorrentes do tratamento deve

ser realizada em todas as fases: diagnstico; durante e aps o tratamento; na recorrncia da
doena e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, necessrio conhecer e
identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu
cotidiano.

A interveno visa orientaes domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento

hospitalar especficos e grupos educativos. Deve ser garantido o acesso s informaes
relacionadas aos direitos previstos em lei e adequao dos recursos que garantam uma
ateno integral.

17
 6.1. Psicologia
O atendimento psicolgico deve ser iniciado imediatamente aps o diagnstico e definio da
conduta teraputica oncolgica, estabelecendo-se uma avaliao psicolgica individual para o
planejamento dos atendimentos subseqentes, que podero ser em grupo.

Quando no for possvel a reconstruo mamria, prteses mamrias de uso externo devem
ser adaptadas aps a alta do curativo, visando diminuir a alterao na imagem corporal.

6.2. Enfermagem
A atuao do enfermeiro deve ser iniciada logo aps o diagnstico, por meio da consulta de
enfermagem, a ser realizada por ocasio da internao e antes de cada modalidade
teraputica. No ps-operatrio deve-se avaliar a ferida operatria e orientar para a alta,
direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o stio cirrgico, dreno, alm do
membro homolateral).

No momento da alta hospitalar deve-se encaminhar a mulher para grupos de apoio

interdisciplinar que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando
reintegrao vida cotidiana. Por fim, no seguimento ambulatorial da ferida operatria deve-
se avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar puno de seroma e acompanhar a
mulher durante todo o perodo de cicatrizao.

6.3. Fisioterapia
A atuao do fisioterapeuta deve ser iniciada no pr-operatrio, objetivando conhecer as
alteraes pr-existentes e identificar os possveis fatores de risco para as complicaes ps-
operatrias, e quando necessrio, deve ser institudo tratamento fisioteraputico nesta etapa,
visando minimizar e prevenir as possveis seqelas. No ps-operatrio imediato, objetiva-se
identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o ato operatrio, presena de
sintomatologias lgicas, edema linftico precoce, e alteraes na dinmica respiratria.

Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a preveno e minimizao

das complicaes, sejam elas linfticas, posturais, funcionais e/ou respiratrias. As
recomendaes para a preveno, diagnstico e tratamento do linfedema so apresentadas no
ANEXO 3.

Para o controle dos sintomas lgicos, as pacientes devem realizar exerccios domiciliares,
manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local cirrgico. A atividade
fsica deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do brao em movimentos rpidos e
de repetio, assim como atividades com carga.

18
7. CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade, Cuidados Paliativos consistem na
assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja
doena no responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da
melhor qualidade de vida, tanto para o paciente quanto para seus familiares, atravs do
controle da dor e demais sintomas, em suas dimenses psicossociais e espirituais.

Sua instituio deve ser precoce, poca do diagnstico de doena avanada, sem
possibilidade de cura. A transio do cuidado ativo para o cuidado com inteno paliativa um
processo dinmico e diferente em cada paciente.

Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais
sintomas, alm de facilitar a desospitalizao. Deve ainda contribuir para reduzir a
realizao de exames complementares quando os resultados no mudam a terapia, evitar o
uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos pacientes, enfatizar o tratamento
domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar, preparar os cuidadores para a realizao,
em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos s instituies e estruturar o acesso
distribuio e dispensao de insumos e medicamentos necessrios manuteno do
paciente no seu domiclio.

A prtica clnica de cuidados paliativos segue princpios ticos baseados no respeito

autonomia do paciente, requer habilidade de comunicao e uma abordagem interdisciplinar.

A equipe interdisciplinar deve ser composta por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta,

assistente social, psiclogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, sendo cada profissional
responsvel pelas condutas dentro de sua rea de competncia. Tais condutas, no entanto,
devem sempre ser discutidas com toda a equipe. ainda importante a atuao do voluntrio
junto equipe.

A habilidade de comunicao tem um importante papel, uma vez que a informao e

explicao adequadas usualmente diminuem a ansiedade dos pacientes e familiares,
estabelecendo-se um sentimento de confiana e segurana na equipe.

No ANEXO 4 so apresentados os principais aspectos relacionados ao controle dos sintomas,

com destaque para astenia, sndrome anorexia / caquexia, leses tumorais da pele, dor,
dispnia, alteraes neurolgicas / psiquitricas, depresso maior e delrio.

8. SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA

Sua participao nas aes de controle do cncer de mama tem papel fundamental no
fortalecimento do controle social e na capacidade de mobilizao em torno de projetos de
responsabilidade social, que comeam a fazer parte da agenda empresarial. Dessa forma
cumpre o seu papel de ncleo mobilizador de parcerias em prol da humanizao da sade.

19
 Foram recomendadas as seguintes estratgias:

- Criao de um Grupo Permanente de Trabalho, composto por diversas

organizaes que reconhecidamente vm desenvolvendo aes na rea de cncer
de mama, com a presena das sociedades cientficas afins, com o objetivo de
colaborar e monitorar a implantao das aes de controle do cncer de mama no
Pas. Esse grupo participar diretamente na proposio e execuo de aes de
educao comunitria e continuada para os profissionais, visando promover a
humanizao da assistncia, na perspectiva dos direitos humanos.
- Realizao de seminrios regionais, de capacitao de lideranas comunitrias e
de conselheiros municipais (sade, educao e assistncia social), enfatizando o
Controle Social, culminando em um Encontro Nacional de Luta no Combate ao
Cncer de Mama.
- Articulao com os Institutos de Direitos do Consumidor, Ministrio Pblico,
Ordem dos Advogados do Brasil e a Comisso Intersetorial da Sade da Mulher,
com o objetivo de garantir os direitos da mulher no que diz respeito ao
diagnstico precoce e reconstruo mamria. As mulheres devero ter acesso
informao, por meio de cartilha informativa sobre seus direitos.
- Estimular a criao de grupos de ajuda nos hospitais de referncia para as
mulheres com cncer de mama.

9. RECOMENDAES PARA O SUS

- Estimular, mediante aes educativas nos meios de comunicao, o exame fsico
da mama realizado pelo profissional de sade.
- Desenvolver aes de educao para o ensinamento da palpao das mamas pela
prpria mulher como estratgia dos cuidados com o prprio corpo. O exame
realizado pela prpria mulher no substitui o exame fsico por profissional de
sade capacitado para esta atividade.
- Implantar o rastreamento mamogrfico no pas, com garantia do diagnstico,
tratamento em tempo hbil e seguimento das mulheres com alteraes mamrias.
- Elaborar e implantar normas tcnico-operacionais para a estruturao da rede de
sade e a definio dos fluxos assistenciais visando subsidiar os gestores
municipais e estaduais.
- Implantar sistema de informao nos servios de mamografia credenciados pelo
SUS.
- Criar os indicadores e parmetros assistenciais para clculo da necessidade de
oferta de servios em todos os nveis de ateno ao cncer de mama.
- Revisar normas tcnicas para o credenciamento, o controle e a avaliao dos
servios de mamografia no SUS.
- Criar mecanismos de garantia de qualidade, como parte dos critrios para o
credenciamento e monitoramento de servios de mamografia no SUS.
- Exigir habilitao em mamografia para os mdicos responsveis pela emisso de
laudos mamogrficos.

20
- Rever as Portarias Ministeriais (Portaria GM/MS n 2413 de 23 de maro de 1998;
Portaria GM/MS n 2416 de 23 de maro de 1998; Portaria GM/MS n 3535 de 02 de
setembro de 1998; Portaria GM/MS n 1319 de 23 de julho de 2002; Portaria
SAS/MS n 472 de 24 de julho de 2002; Portaria SAS/MS n 859 de 12 de novembro de
2002) que regulamentam atividades relacionadas aos cuidados paliativos visando
estruturar esta modalidade assistencial na rede SUS.
- Desenvolver uma poltica de capacitao dos profissionais em todos os nveis de
complexidade da ateno ao cncer de mama.
- Inserir contedos sobre cncer de mama nos diversos nveis de formao
profissional (mdio e superior).
- Realizar estudos de avaliao econmica visando a incorporao racional, pelo SUS,
de novas tecnologias na rea de tratamento de cncer.
- Incorporar a classificao TNM atualizada (UICC, 2002) aos Registros Hospitalares
de Cncer e Registros de Cncer de Base Populacional.
- Proceder a reviso da Tabela SUS, a partir de estudos de avaliao econmica,
visando analisar a viabilidade de incorporao dos seguintes procedimentos:
- hormonioterapia neoadjuvante em cncer de mama estadio III (no opervel);
- 3 linha de quimioterapia paliativa;
- 3 e 4 linhas de hormonioterapia paliativa;
-associao de trastuzumab quimioterapia paliativa em pacientes que
superexpressam HER-2;

21
Bibliografia Recomendada
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Cancer Inst Monogr 1997; 22:125-9.

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Brasil 2003. Rio de Janeiro: INCA; 2003.

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Koch HA, Azevedo CM, Boechat AL et al. Radiologia da Mama: qualidade em mamografia.
Radiol Bras 1996; 29:257-69.

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Lee CH, Philpotts LE, Horvath LJ, Tocino I. Follow-up of breast lesions diagnosed as benign
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23
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Peixoto JE, Koch HA, Almeida CD. Manual de instrues para medidas de contraste de
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Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of
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24
ANEXOS

25
Anexo 1
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
a) Caractersticas da neoplasia

Devem ser consideradas as seguintes caractersticas do tumor:

- Tamanho do Tumor: Para fins de estadiamento dos tumores por meio da

classificao TNM (Tumor, Ndulo e Metstase), considerar o maior dimetro do
componente invasivo do tumor. A medida macroscpica deve ser confirmada pela
medida microscpica. No caso de discrepncia, predomina a medida avaliada na
microscopia. Em casos de tumores multifocais ou multicntricos, a medida
considerada a do maior tumor. Deve-se relatar a porcentagem de ductos que
contm o componente in situ.

- Tipo histolgico: A classificao do tipo histolgico deve seguir a terminologia da

Organizao Mundial de Sade, atualizada em 2003.

- Grau histolgico: Recomenda-se a utilizao do grau histolgico combinado de

Nottinghan (Scarff, Bloon, Richardson modificado por Elston-Ellis, 1998), que
inclui: percentual de diferenciao tubular, avaliao do pleomorfismo nuclear e
ndice mittico.

- Invaso vascular peritumoral nos vasos sangneos ou linfticos: Vasos sanguneos e

linfticos intra e peritumorais podem ser invadidos por clulas tumorais. A
presena de mbolos tumorais em vasos linfticos peritumorais est associada ao
aumento de recorrncia tumoral e a invaso de vasos sanguneos correlaciona-se
ao desenvolvimento de metstases distncia e pior prognstico.

b) Estado linfonodal

O relatrio deve contemplar os seguintes itens:

- nmero de linfonodos dissecados (mnimo de 10);

- nmero de linfonodos comprometidos;
- tamanho do maior foco metasttico;
- invaso capsular e extenso a tecidos extranodais;
- coalescncia.

c) Avaliao das margens cirrgicas de resseco

As margens cirrgicas da resseco devem estar descritas, considerando-se margem

comprometida a presena de neoplasia na rea pintada com tinta nanquim. No caso de
margens livres, designa-se em milmetros, a distncia da neoplasia menor margem.

27
 d) Marcadores prognsticos avaliados por imunohistoqumica

Os receptores hormonais so os principais fatores preditivos do prognstico de mulheres com

cncer de mama. A sua presena se correlaciona com o benefcio da terapia hormonal.
Recomenda-se a dosagem de receptores de estrgenos e de progesterona em todos os casos,
citando-se o percentual de positividade. Considera-se positivo o tumor que apresente
receptores em pelo menos 10% das clulas.

28
Anexo 2
CLASSIFICAO TNM
Esta classificao aplica-se apenas aos carcinomas, sendo indispensvel a confirmao
histolgica. Recomenda-se que, quando houver mltiplos tumores, o maior deles ser
considerado para definio dos parmetros e quando houver tumores sincrnicos bilaterais a
classificao de cada um deles ser isolada.

Os Quadros a seguir sintetizam as classificaes conforme o tamanho do tumor (T),

comprometimento nodal (N) e metstases (M), alm de agrupar, por estdios, as diversas
combinaes possveis.

TAMANHO DO TUMOR (T)

Tx - tumor no pode ser avaliado

Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor com at 2 cm. em sua maior dimenso
T1 mic - carcinoma microinvasor (at 1 mm)
T1a - tumor com at 0,5 cm em sua maior dimenso
T1b - tumor com mais de 0,5 e at 1 cm em sua maior dimenso
T1c - tumor com mais de 1 cm. e at 2 cm em sua maior dimenso
T2 - tumor com mais de 2 e at 5 cm em sua maior dimenso
T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimenso
T4 - qualquer T com extenso para pele ou parede torcica
T4a extenso para a parede torcica
T4b edema (incluindo peau d'orange), ulcerao da pele da mama,
ndulos cutneos satlites na mesma mama
T4c associao do T4a e T4b
T4d carcinoma inflamatrio

Observaes:
a. O comprometimento do msculo grande peitoral no caracteriza T4.
b. Presena de retrao da pele ou papila no interfere no estadiamento.

29
 LINFONODOS REGIONAIS (N)

Nx - Os linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0 - Ausncia de metstase
N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) mvel(is) comprometido(s)
N2 - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a
estruturas vizinhas ou metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia
mamria interna homolateral
N2a - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos
estruturas vizinhas
N2b - Metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamria
interna homolateral,sem evidncia clnica de metstase axilar
N3 - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem
comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamria interna
homolateral clinicamente aparente na presena de evidncia clnica de metstase para
linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es)
homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamria
interna
N3a - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)
N3b - Metstase para linfonodo(s) da mamria interna homolateral e para linfonodo(s)
axilar(es)
N3c - Metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)

Observao: Clinicamente aparente definido como detectado por estudos de imagem (exceto
linfocintigrafia), pelo exame clnico ou pelo diagnstico patolgico macroscpico.

METSTASES (M)
Mx metstase distncia no pode ser avaliada
M0 ausncia de metstase distncia
M1 presena de metstase distncia (incluindo LFN supraclaviculares)

Estadiamento TNM do cncer de mama por agrupamentos

Estdio 0 Tis N0 M0
Estdio I T1 N0 M0
Estdio II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estdio II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estdio III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estdio III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estdio III C Tqq N3 M0*
Estdio IV Tqq Nqq M1*
Fonte: UICC, 2002; * qq = qualquer

30
Anexo 3
PREVENO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA
A mobilizao do brao deve ser limitada a 90 de flexo e a abduo de ombro e a rotao
externa at o limite de tolerncia da paciente, para prevenir complicaes relacionadas
restrio articular e linfedema, sem aumentar o risco da formao do seroma. Aps a retirada
dos pontos e do dreno, no havendo intercorrncias proibitivas, a mobilizao do brao deve
ser realizada com amplitude completa. As pacientes devem ser orientadas a adotar uma
postura confortvel, com o membro superior levemente elevado quando estiverem restritas ao
leito.

Para as pacientes submetidas reconstruo com retalho miocutneo do msculo reto

abdominal, o posicionamento adequado com a cabeceira elevada e semiflexo de joelhos, nas
duas primeiras semanas de ps-operatrio.

A preveno do Linfedema requer uma srie de cuidados, que se iniciam a partir do

diagnstico de cncer de mama. As pacientes devem ser orientadas quanto aos cuidados com o
membro superior homolateral cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema.
Evitar micoses nas unhas e no brao; traumatismos cutneos (cortes, arranhes, picadas de
inseto, queimaduras, retirar cutcula e depilao da axila); banheiras e compressas quentes;
saunas; exposio solar; apertar o brao do lado operado (blusas com elstico; relgios, anis e
pulseiras apertadas; aferir a presso arterial); receber medicaes por via subcutnea,
intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa
durao; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado.

Preconiza-se: pele hidratada e limpa; uso de luvas de proteo ao fazer as atividades do lar
(cozinhar, jardinagem, lavar loua e contato com produtos qumicos); intervalos para
descanso durante a execuo de atividades de vida diria; utilizao de removedor de
cutculas ao fazer a unha do lado operado; usar cremes depilatrios, tesoura ou mquina de
cortar cabelo na retirada de pelo da axila do lado operado; ateno aos sinais de infeco no
brao (vermelhido, inchao, calor local); e uso de malhas compressivas durante viagens
areas.

Deve-se tomar o cuidado para no provocar sensao de incapacidade e impotncia funcional.

As pacientes devem ser encorajadas a retornarem as atividades de vida diria e devem ser
informadas sobre as opes para os cuidados pessoais.

O diagnstico do linfedema obtido atravs da anamnese e exame fsico. Os exames

complementares so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para
analisar patologias associadas.

Considera-se linfedema a diferena de pelo menos 2 cm entre os membros, em um ou mais

pontos, obtidos atravs da perimetria ou volume residual de 200 ml obtido de forma direta
(volume de gua deslocada) ou indireta (perimetria).

31
 Anexo 4
CONTROLE DOS SINTOMAS
Em relao aos pacientes com cncer de mama avanado, os sintomas de maior freqncia,
ressaltando que os demais no devem ser esquecidos, so:

- Astenia Sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado. Seu manejo se d
atravs do tratamento das causas reversveis (anemia, infeco, distrbio
hidroeletroltico, entre outros) e auxlio no estabelecimento de prioridades.

- Sndrome anorexia / caquexia o segundo sintoma mais comum em cuidados paliativos,

ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manuteno da
integridade fsica e no a melhora do estado nutricional do paciente.

- Leses tumorais de pele Infiltrao da pele pelo tumor primrio ou metasttico com
conseqente desenvolvimento de ulceraes ou leses fungides, causando muitas
vezes isolamento social e prejuzo emocional. A teraputica compreende o tratamento
oncolgico paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomtico,
possibilitando a regresso da leso, controle de sangramento, da dor e de infeces
secundrias.

- Dor Sintoma dos mais estudados em cuidados paliativos. Constitui o quinto sinal vital,
ocorrendo em 60% 90% dos pacientes com cncer avanado. Sendo assim, torna-se
mandatrio o uso da Escala Visual Analgica - EVA durante a avaliao da dor em
paciente com cncer de mama avanado.

Entre as principais causas da dor encontram-se: complicaes do prprio tratamento

curativo (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), metstases sseas, linfedema e
compresso radicular pela doena.

Atualmente, dispe de grande arsenal teraputico incluindo tratamento

medicamentoso, quando se segue a Escada Analgsica da OMS, guiando o uso
seqencial de drogas (incluindo os opiides), radioterapia, procedimentos invasivos
(bloqueios, cateteres, alcoolizao de plexo, Drez (destruio do corno posterior da
medula)), acupuntura, psicoterapia, fisioterapia.

- Dispnia Ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24% dos
casos no h causas identificveis.
- Causas relacionadas ao cncer: restrio por invaso da parede torcica,
metstases pulmonares, derrame pleural neoplsico, linfangite
carcinomatosa.
- Causas relacionadas ao tratamento: fibrose pulmonar por drogas ou
radioterapia, comorbidades como doena pulmonar obstrutiva crnica,
insuficincia cardaca congestiva, infeces, tromboembolia pulmonar.

Como medidas de tratamento temos a fisioterapia e o tratamento medicamentoso

especfico.

32
- Alteraes neurolgicas/ psiquitricas A avaliao inicial das pacientes com cncer de
mama avanado e alterao cognitiva inclui exame fsico completo e exames
laboratoriais. No esquecer que desidratao a causa mais comum de confuso
mental e alterao de comportamento. A realizao de exames de imagem importante
quando existe a suspeita de progresso de doena para Sistema Nervoso Central ou a
necessidade de excluso de outras possveis etiologias dos sintomas. A radioterapia
deve ser realizada na possibilidade de benefcio.

- Depresso maior Os quadros de depresso maior, presente em 20% dos pacientes em

Cuidados Paliativos e de ansiedade generalizada, devem ser tratados com terapia
medicamentosa, psicoterapia, estmulo atividade fsica e terapia comportamental.

- Delrio Manifestao neuropsiquitrica encontrada com freqncia em pacientes com

cncer avanado sendo inclusive descrito na literatura mdica mundial como uma das
principais indicaes de sedao. Entre as possveis causas destacamos a progresso
da doena, incluindo metstases, associao medicamentosa, alteraes metablicas,
comorbidades descompensadas. A abordagem deve ser feita visando tambm o
cuidador, que na maioria dos casos encontra-se angustiado e impotente diante da
situao.

33
Instituto Nacional de Cncer/MS
Coordenao de Preveno e Vigilncia
Gulnar Azevedo e Silva
Diviso de Ateno Oncolgica
Roseli Monteiro da Silva

Dept de Aes Programticas e Estratgicas/MS - rea Tcnica da Sade da Mulher

Maria Jos de Oliveira Arajo

Apoio: Sociedade Brasileira de Mastologia

zio Dias Novaes

Elaborao
Instituto Nacional de Cncer
Clia Regina Andrade Costa
Ftima Meirelles P. Gomes
Roseli Monteiro da Silva (organizadora)

Reviso
Luiz Claudio Thuler rea de Programa de Anlise de Situao
Maria Lucia Brando Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
Produo
Claudia Gomes e Viviane Queiroga - Diviso de Comunicao Social
Maria do Carmo Esteves da Costa Diviso de Ateno Oncolgica

Colaboradores
Secretaria Estadual de Sade de Alagoas
Maria Betnia Silva

Secretaria Estadual de Sade do Amazonas

Luciano Afonso Brando

Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal

Edna Nakamai

Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo

Albertina Salomo Rocha
Morilda T. Dumuner de Souza

Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais

Sergio Bicalho

Secretaria Estadual de Sade da Paraba.

Alana Soares Brando Barreto

Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro

Risoleide Marques Figueiredo

Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina

Deise Carvalho Dias

Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Wilza Vieira Villela

Secretaria Estadual de Sade de Sergipe

Joana Maria M. Oliveira
Maria Augusta Garcez Almeida

Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro

Afrnio Coelho de Oliveira

Secretaria de Vigilncia Sade/MS

Maria de Ftima Souza Marinho

Secretaria de Ateno Sade/MS

Vnia Lucia Estrela

Departamento de Ateno Bsica/ MS

Andra Leito Ribeiro
Marcela de Paula Mateus
Instituto Nacional de Cncer/MS
Alexandre Donato
Anke Bergmann
Carlos Jos Coelho Andrade
Carlos Manoel Arajo
Csar Augusto Lasmar Pereira
Claudia Naylor
Eliane Moscoso Braga Teixeira
Eliane Pinto
Elizete Martins dos Santos
Elyete Canella
Gilberto Amorim
Itamar Tavares de Souza
Jos Bines
Margarida Tutungi
Maria Clia Resende
Maringela Freitas Lavor
Sergio Melo
Teresa Caldas Camargo

rea Tcnica da Sade da Mulher/MS

Ana Margareth Gomes Leite
Ivone Peixoto Gonalves
Maria Magy
Rosilene Brito Silva
Vernica Reis

Sociedade Brasileira de Mastologia

Antonio Figueira Filho
Digenes Basgio
zio Novais Dias (presidente)
Jos Antonio Ribeiro
Sergio Zerbini Borges

Sociedade Brasileira de Cuidados Paliativos

Ricardo Caponero

Sociedade Brasileira de Radiologia/Radioterapia

Eduardo Martella

Colgio Brasileiro de Radiologia

Hilton Kock

Sociedade Brasileira de Patologia

Helenice Gobbi
Luiz Antonio Rodrigues de Freitas
Hospital Marter Dei (Belo Horizonte/MG)
Henrique Salvador

Hospital Albert Einstein

Sergio Daniel Simon

Ncleo Mama do Hospital Moinhos do Vento/RS

Mara Caleff

Departamento de Medicina Preventiva/USP

Jos Eluf Neto

Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia

Jurandir Moreira de Andrade

Universidade Federal de Campinas/UNICAMP

Luiz Carlos Zeferino

Universidade Federal do Esprito Santo

Maria Helena Costa Amorim

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Olga Helena Renelles
Universidade Federal do Paran
Vincius Milani Budel

Escola Nacional de Sade Publica/FIOCRUZ

Sergio Koifman

UNAMAMA - Unio Nacional Solidria no Combate ao Cncer de Mama

Marilena Garcia
Marli S. Massa
Rosina Tognetti

SOS/CORPO Gnero e Cidadania

Solange Rocha

ADAMA Associao dos Amigos da Mama de Nitroi

Tereza Cipreste

REDEH Rede de Desenvolvimento Humano

Thais Corral

Associao Viva a Vida

Wilma Godoy Almeida
Projeto Grfico: Diviso de Comunicao Social/ INCA