Elvira Fonseca

Elvira Fernanda Rodrigues Pereira da Fonseca
ASSIMETRIA MANDIBULAR:
DIAGNSTICO PRECOCE EM ORTODONTIA
Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade
Porto, 2015
Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade
Porto, 2015
A aluna
_______________________________
(Elvira Fonseca)
Monografia apresentada Universidade Fernando

Pessoa como parte dos requisitos para obteno do
grau de Mestre em Medicina Dentria
Assimetria Mandibular: Diagnstico Precoce em Ortodontia
SUMRIO:
A assimetria facial, mais propriamente a assimetria mandibular, est relacionada

com diversos fatores etiolgicos. Estes passam por fatores de ordem congnita e de
desenvolvimento ou fatores de ordem adquirida. Neste trabalho sero abordados os
possveis fatores etiolgicos, sendo o diagnstico precoce da anomalia o aspeto mais
relevante do trabalho.
A assimetria mandibular em conjunto com alteraes progressivas na ocluso no

frequente contudo tem importncia clnica, pois apresenta uma alterao na postura da
mandibula e pode estar associado a diferentes decursos patolgicos.
Neste contexto, o diagnstico deve ser centrado para as seguintes e possveis

causas: hiperplasias, hipoplasias, fatores traumticos, fatores patolgicos e fatores
funcionais.
ABSTRACT:
The facial asymmetry, more properly the mandibular asymmetry, is related to

several etiological factors. These are related to congenital and development factors or
acquired factors. This assignment will approach the possible etiologies, being the early
diagnosis, the main and most important approached theme.
Mandibular asymmetry in alliance with others oclusal progressive alterations is

not frequent but it has clinical relevance, as it shows an alteration on the posture of the
mandible and it can be associated to different pathological subjects.
In this context, the diagnosis will be centered to the possible causes, such as:
hyperplasia, hypoplasia, traumatic factors, pathological factors and functional factors.
DEDICATRIA
Dedico esta monografia aos meus pais, Antnio e Manuela, por todo o amor e
apoio que me deram ao longo deste tempo, sendo que sem eles nada disto seria possvel.
minha irm, Laura, a minha melhor amiga, por todo o carinho.
Ao meu padrinho, Hernani.
Ao meu namorado, Frederico, por toda a pacincia e companheirismo.
Por fim, e sobretudo a eles, dedico aos meus avs Manuel Perfeito e Deolinda
Rosria.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Doutor Nelso Reis, pela ajuda e disponibilidade.
Aos meus amigos e a todos aqueles que me ajudaram a chegar at aqui.

NDICE:
I. Introduo..................................................................................................... 13
II. Desenvolvimento ...................................................................................... 14
1. Materiais e Mtodos ................................................................................. 14
2. A Mandbula ............................................................................................. 15
3. Assimetria Facial ...................................................................................... 16
4. Fatores Congnitos e Desenvolvimento ................................................... 21
4.1. Hiperplasias .......................................................................................... 21
4.1.1. Hiperplasia Hemimandibular (Vertical) ........................................ 24
4.1.2. Alongamento Hemimandibular (Horizontal) ................................. 25
4.1.3. Hbrida ........................................................................................... 26
4.2. Hipoplasias ........................................................................................... 27
4.2.1. Origem Adquirida .......................................................................... 28
4.2.2. Origem Congnita .......................................................................... 29
4.2.2.1. Microssomia Hemifacial ............................................................. 29
5. Fatores Adquiridos ................................................................................... 30
5.1. Traumtico............................................................................................ 30
5.1.1. Fraturas condilares ......................................................................... 30

5.1.2. Anquilose da ATM ........................................................................ 35
5.2. Patolgico ............................................................................................. 38
5.2.1. Tumores ......................................................................................... 38
5.3. Funcional .............................................................................................. 41
5.3.1. Mordida cruzada posterior ............................................................. 41
III. Discusso .................................................................................................. 45
IV. Concluso ................................................................................................. 47
Bibliografia: ........................................................................................................ 48
NDICE DE FIGURAS
Figura 1- Imagem 3D de uma mandibula assimtrica (adaptado de Lin et al. 2013)

............................................................................................................................ 16
Figura 2 - Assimetria mandibular para o lado esquerdo. (adaptado de Pacheco et

al. 2010) .............................................................................................................. 18
Figura 3 - Assimetria mandibular para o lado esquerdo. (adaptado de Santos, S.

2007) ................................................................................................................... 20
Figura 4 - Hiperplasia condilar direita. A: vista coronal. B: vista horizontal. C:

vista panormica. (adaptado de Xavier et al. 2014) ............................................ 24
Figura 5 - Hiperplasia condilar esquerda. (adaptado de Neville et al. 2009) ..... 26
Figura 6 - Hipoplasia condilar esquerda. A: vista panormica. B: cndilo direito

normal. C: cndilo esquerdo hipoplsico. (adaptado de Santos, S. 2007).......... 27
Figura 7 - Figura superior: cndilo normal, sem desvios da linha mdia nem
assimetria da face. Figura inferior: cndilo traumatizado com desvio da linha
mdia e assimetria facial. (adaptado de Rossi et al. 2010) ................................. 33
Figura 8 - Fratura de cndilo sem desvio. (adaptado de Manganello e Silva, 2002)

............................................................................................................................ 34
Figura 9 - Fratura de cndilo com desvio. (adaptado de Manganello e Silva, 2002)

............................................................................................................................ 35
Figura 10 - Fratura de cndilo com desvio e luxao. (adaptado de Manganello e

Silva, 2002) ......................................................................................................... 35
Figura 11 - Em cima: vistas frontal e lateral. Em baixo: abertura de 7mm e vista

panormica. (adaptado de Filho et al. 2011)....................................................... 37
Figura 12- Cintolografia mostrando massa na regio condilar esquerda. (adaptado

de Utimi et al. 2010) ........................................................................................... 40
Figura 13 - Desvio da mandibula para o lado direito. (adaptado de Locks et al.

2008) ................................................................................................................... 42
Figura 14 -Desvio da linha mdia para o lado direito. (adaptado de Locks et al.
2008) ................................................................................................................... 44
I. INTRODUO
Molina (cit in Fonteque 2006) estabelece o sistema estomatogntico como sendo

representado por um conjunto de estruturas, assimilado por um conjunto de tecidos e
rgos. Cada um destes constituintes expe uma biologia e estrutura de funo distinta e
adaptada a funes especficas. Em condies habituais promovem uma harmonia
funcional entre as partes abrangidas. Alteraes patolgicas entre estas estruturas podem
levar a um desequilbrio e desarranjo entre algum ou entre todos os componentes.
Schiffman (cit in Santos e Morosolli 2007) afirma que a assimetria mandibular em

conjunto com alteraes progressivas na ocluso no frequente contudo tem
importncia clnica, pois apresenta uma alterao na postura da mandibula e pode estar
associado a diferentes decursos patolgicos.
Est descrito na literatura que as assimetrias dentrias e uma diversidade de

desvios funcionais podem ser tratadas ortodonticamente. No entanto, esses problemas
podem necessitar de correo ortopdica durante a fase de crescimento e/ou necessidade
de cirurgia ortogntica em adultos. (Silva et al. 2011)
A elaborao desta monografia teve como objetivo identificar e diagnosticar

alguns dos possveis fatores etiolgicos que provocam assimetria mandibular.
13
II. DESENVOLVIMENTO
1. MATERIAIS E MTODOS
Para a realizao deste trabalho foram consultados diversos artigos cientficos,

cuja pesquisa foi efetuada atravs das bases de dados PubMed, Scielo, ScholarGoogle.
Foram usadas as seguintes palavras: Assimetria facial, mandibula, hiperplasia condilar,
hipoplasia condilar, fraturas condilares, anquilose ATM, osteocondroma, mordida
cruzada posterior, facial asymmetry, mandible, condylar hyperplasia, condylar
hypoplasia, condylar fractures, ATM anquilosis, osteochondroma, posterior cross bite.
No foi usada restrio de datas nem de idiomas, tendo sido, no entanto, apenas usados
artigos em ingls e portugus.
Tambm foram consultados livros cientficos das reas da Medicina e Medicina
Dentria.
14
2. A MANDBULA
Ramalho (2009) afirma que a mandbula ostenta atividade de crescimento

endocondral e perisseo e que esta cresce por aposio superficial e por remodelao. Por
outro lado, o cndilo mandibular, que coberto por cartilagem na articulao
temporomandibular, e ainda que seja uma cartilagem com caractersticas distintas das
placas epifisrias ou das sincondroses, igualmente afetado por fenmenos de hiperplasia
e de hipertrofia.
Durante o crescimento ps-natal, a mandbula o osso facial com maior potencial

de crescimento vertical e aquele que apresenta maior variao morfolgica individual.
Face aos dados clnicos e experimentais atuais, hoje em dia possvel

compreender melhor o papel desempenhado pelo cndilo e pela sua cartilagem neste
processo. Efetivamente, a mandbula relaciona-se atrs com a base do crnio, atravs da
articulao temporomandibular, e frente com a maxila. Desse modo, sobretudo o
crescimento vertical condilar, que vai desempenhar um importante papel adaptativo entre
estas duas zonas limite.
Variaes de crescimento mandibular consequentes de traumas articulao

temporomandibular so frequentes.
O crescimento vertical da mandibula diz respeito a trs componentes: o

crescimento do cndilo, a atividade remodeladora de aposio e reabsoro que ocorre
fundamentalmente ao nvel do bordo inferior da mandbula que vai permitir a adaptao
e o crescimento em dimenso e ainda o crescimento por aposio de osso alveolar.
(Ramalho, 2009)
As anomalias congnitas que afetam a cavidade glenidea e condilar ocorrem

frequentemente no terceiro trimestre de gestao. Estas podem ser de dois tipos:
crescimento deficitrio ou excessivo. O crescimento deficitrio traduz-se em aplasia ou
hipoplasia condilar, que quando se apresenta de forma unilateral constitui o sndrome de
microssomia hemifacial, que por sua vez pode estar associado a outros sndromes
15
Figura 1- Imagem 3D de uma mandibula

assimtrica (adaptado de Lin et al. 2013)
congnitos. O crescimento mandibular implica um aumento da atividade da mesma,

principalmente no centro do seu crescimento (cndilo), ainda que tambm possa afetar a
mandibula de forma mais generalizada. (Raspall, 1997)
3. ASSIMETRIA FACIAL
O dicionrio mdico Stedmans define simetria como a igualdade ou a

correspondncia em forma de peas distribudas em torno de um centro ou de um eixo,
nos dois extremos ou plos, ou nos dois lados opostos do corpo. Ainda que nenhuma
face seja perfeitamente simtrica, considera-se assimtrica, aquela em que evidente uma
desarmonia percetvel. Assim sendo, a assimetria facial dos tecidos moles e tecidos sseos
pode ser descoberta em pacientes com e sem alteraes estticas na face.
De acordo com Procaci (cit in Dias et al. 2004) possvel explicar o conceito de
beleza como uma condio de proporo e equilbrio das dimenses faciais, estabelecidas
16
pelos dentes, tecidos moles e estruturas sseas. Nota-se um equilbrio em organizao,

dimenso e formato das caractersticas anatmicas entre lados contrrios, isto com relao
a um plano de referncia mediano. A simetria est diretamente catalogada a beleza.
J Shah e Joshi (1978) argumentam que o estudo da Ortodontia est

indubitavelmente relacionado com a arte da face humana. Portanto, o tema esttica
facial de enorme importncia para os ortodontistas. Esttica facial em termos de
simetria corresponde condio de equilbrio facial, seja em tamanho, forma e ordem das
caractersticas, isto tanto de um lado como do oposto, no plano sagital. Ou seja, segundo
este autor e neste contexto o complexo craniofacial ideal deveria ter o lado direito e
esquerdo idnticos.
Skolnick (cit in Dias et al. 2004) afirma que interiormente s assimetrias faciais,
a assimetria mandibular comummente representada clinicamente presena de distintos
fatores, sendo alguns deles, o desvio do mento para um dos lados, mordida cruzada dento-
alveolar, discrepncia em sentido vertical da mandbula, discrepncia dento-facial no que
refere linha mdia. A principal causa, atribuvel a esta condio a variao da
capacidade de crescimento da mandbula.
Como argumenta Fonseca (cit in Dias et al. 2004) malformaes podem ocorrer
isoladamente num dos maxilares ou podem acontecer em diversas estruturas faciais. Estas
podem aparecer uni ou bilateralmente e apresentam-se em diferentes graus nos diferentes
planos faciais (vertical, horizontal e transversal). Este autor relata que as disformidades
dento-faciais afetam sensivelmente 20% da populao, sendo ainda possvel que os
pacientes com estas discrepncias mostrem vrios graus de comprometimento esttico e
funcional.
17
Segundo Olate et al. (2013) a assimetria pode confirmar-se atravs de

metodologias de anlise da face (em 2D ou 3D ou por cintilografia ssea), possibilitando
a comparao entre lado direito e esquerdo e delimitar o grau de assimetria. Ainda
acrescenta que, assimetria facial uma condio presente em diversas populaes.
Figura 2 - Assimetria mandibular para o lado

esquerdo. (adaptado de Pacheco et al. 2010)
As assimetrias funcionais devem ser diagnosticadas quanto a frequncia ou no

de discrepncia entre a relao cntrica e a intercuspidao mxima. A avaliao do plano
vertical pode e deve ser executada, para isso pedido ao paciente que morda uma lmina,
sendo que essa pea ir representar o plano oclusal. Mais se acrescenta que, a avaliao
das condies da ocluso deve ser feita em relao cntrica, isto porque os desvios da
mandibula podem amenizar ou agravar a assimetria existente, quando o paciente se
encontra em ocluso cntrica. (Virginia Lyrio Aguiar, 2013)
Entretanto e de acordo com Suguino et al. (1996), o exame facial revela a chave
do diagnstico, seja pela vista frontal e pela vista de perfil. Devem ser obtidas
18
adequadamente a posio da cabea, a relao cntrica e a postura relaxada, para que os

dados possam ser recolhidos corretamente. A posio da cabea do paciente deve ser
obtido quando pedido para este olhar para frente, na linha do horizonte, ou diretamente
para um espelho na parede. Esta posio chamada de posio natural da cabea e a
que o paciente leva no dia-a-dia.
O crescimento do crnio, maxila e mandbula esto profundamente relacionados.

Isto mostra que caso no haja contrabalano no crescimento de uma dessas reas, o
crescimento e desenvolvimento assimtrico de qualquer parte do esqueleto craniofacial
pode resultar em desvio da linha mdia mandibular.
Como a assimetria da mandibula est particularmente relacionada ocluso, de

acordo com Al-Zubair (2014) o diagnstico correto de assimetria, isto , se esqueltica
ou dentria, extremamente importante para direcionar ao correto tratamento. Assimetria
do arco dentrio pode ser causada por uma combinao de fatores genticos e ambientais,
com repercusses dentrias, esquelticas e funcionais. Assimetrias do arco dentrio so
comumente encontradas em crianas ditas normais, ou seja, que no foram tratadas
ortodonticamente e em crianas com alteraes congnitas, suco do dedo, extraes,
cries interproximais e outros fatores extrnsecos que podem aumentar a assimetria do
arco dentrio. Durante a dentio mista fatores ambientais podem contribuir para a
assimetria, isto porque o crescimento e desenvolvimento aceleram depois do perodo
estvel da dentio decdua.
A avaliao clnica completa e testes com tcnicas de imagens adequadas so

indicados para o diagnstico de um indivduo portador de uma assimetria facial. (Bortolli,
2014).
19
Deve-se fazer diagnstico diferencial entre as assimetrias verdadeiras e as

assimetrias aparentes, com o recurso a radiografias como a ortopantomografia e
telerradiografia frontal da face.
Figura 3 - Assimetria mandibular para o lado

esquerdo. (adaptado de Santos, S. 2007)
Segundo Santos e Morosolli (2007) a assimetria mandibular verdadeira

representa-se atravs de uma discrepncia das distncias cndilopognio dos dois lados,
custa da diferena do tamanho dos ramos, cndilo e corpo mandibular. Comummente
neste tipo de assimetria nota-se um desvio do mento para o lado mais curto, assim como
a linha mdia dentria inferior, tanto em intercuspidao mxima, como em relao
cntrica e em abertura mxima.
20
Uma assimetria pode ser estimada como aparente quando as duas hemi-
mandbulas so iguais em tamanho, podendo ser provocadas por posicionamento
incorreto da mandibula por deslizamento cntrico ou em indivduos que exibem
distribuio assimtrica das foras musculares entre as estruturas localizadas nas pores
laterais da mandbula (Esperante e Bedani cit in Santos e Morosolli 2007)
Vasconcelos et al. (2012) divide os fatores etiolgicos em congnitos, de

desenvolvimento ou adquiridos, podendo-se ainda subdividir em traumticos, patolgicos
e funcionais.
4. FATORES CONGNITOS E DESENVOLVIMENTO
4.1. HIPERPLASIAS
Hiperplasia condilar uma doena ssea descrita pelo aumento do

desenvolvimento de um dos cndilos mandibulares. Revela-se, habitualmente, como um
crescimento ativo com assimetria facial usualmente sem dor. A consequncia mais
conhecida assimetria facial. (Olate et al. 2013)
De acordo com Olate et al. (2013), o diagnstico desta patologia feito

inicialmente com uma anlise facial. Deformidades faciais assimtricas e m ocluso so
uma consequncia clara da hiperplasia condilar. Geralmente, no existe dor associada
com a articulao afetada, embora rudos articulares ligado a hiperplasia condilar e desvio
da abertura da boca para o lado contralateral tenham sido descritos.
Esta condio tem etiologia desconhecida e no possvel definir uma data de

quando comea ou quando acaba. Estatisticamente, e segundo este autor, est descrito
que se manifesta mais frequentemente em mulheres do que em homens.
21
Neville et al. (2009) caracteriza hiperplasia condilar como sendo causada pelo
crescimento excessivo de um dos cndilos e como uma malformao rara da mandbula.
Salienta que a causa desta hiperplasia desconhecida, no entanto algumas alteraes
circulatrias locais, perturbaes endcrinas e leses foram propostas como provveis
fatores etiolgicos. A hiperplasia condilar pode manifestar-se sob vrias formas,
incluindo assimetria facial, prognatismo, mordida cruzada e mordida aberta. Algumas
vezes, acompanhada por crescimento maxilar de compensao e uma inclinao do
plano oclusal. Este autor afirma que esta condio mais relatada em adolescentes e
adultos jovens e que as caractersticas radiogrficas so muito diversas. Alguns pacientes
tm alongamento do colo do cndilo e outros apresentam um prolongamento da cabea
do cndilo. Bastantes casos tambm ostentam uma hiperplasia de todo o ramo da
mandibula, o que sugere que a condio determinadas vezes afeta mais do que o cndilo.
Na hiperplasia condilar a cintilografia tem sido apontada como um mtodo vantajoso na
apreciao do grau de atividade ssea.
Mehrotra et al. (2001) explica que a assimetria facial foi atribuda a hiperplasia
condilar e descrita pela primeira vez por Adams em 1836. Gottlieb (cit in Mehrotra et al.
2011) descreveu hiperplasia condilar como um osteoma que causava deformidade
unilateral e prognatismo com desvio, subsequente de uma desproporo bilateral do
tamanho do cndilo. Rowe (cit in Mehrotra et al. 2011) caracterizou hiperplasia condilar
unilateral, como estando associada a elongao do cndilo, mordida cruzada e
concavidade contralateral do lado do ramo da mandibula. O aumento progressivo, lento
e unilateral da cabea e colo do cndilo causa mordida cruzada, m ocluso, assimetria
facial e desvio da linha mdia do mento para o lado no afetado. O paciente tambm
parece apresentar prognatismo e, frequentemente, o bordo inferior da mandibula pode ser
convexo no lado afetado.
A hiperplasia do cndilo mandibular uma condio rara e diz respeito a uma

malformao de desenvolvimento, causada por um crescimento condilar em excesso, de
origem no neoplsica, representada pelo alongamento progressivo do cndilo
mandibular. Resulta em assimetria facial e distrbios da ocluso, como mordida aberta
e/ou cruzada. De facto, alguns pacientes apresentam sintomas na articulao
temporomandibular, relatados como dor, limitao da abertura bucal e rudos articulares.
22
A etiologia desta condio ainda no foi totalmente esclarecida, apesar de diversos fatores
terem sido apontados como possveis causas, nomeadamente problemas circulatrios,
traumatismo prvio, distrbios hormonais, carga anormal sobre a articulao
temporomandibular, exostose cartilaginosa, infees e distrbios neurotrficos. (Roth,
2010)
Wolford et al. (cit in Roth et al. 2009) sugeriu que existem dois vetores bsicos de
crescimento com a hiperplasia condilar: o tipo 1, em que o cndilo mantm habitualmente
uma arquitetura relativamente normal mas com aumento no comprimento da cabea do
cndilo, colo e corpo da mandibula, e o tipo 2 em que a cabea e colo do cndilo so
muito maiores em comprimento do que em dimetro; este autor considera, ainda, a
possibilidade de uma hiperplasia bilateral, que caracterizada por um prognatismo
severo, com crescimento mandibular contnuo, alm do crescimento normal com o passar
dos anos.
Em 1986, tambm Obwegeser e Makek (cit in Monnazzi et al. 2009) classificaram

a hiperplasia condilar de acordo com os vetores de crescimento bsicos: o tipo 1 (vetor
de crescimento horizontal, chamado alongamento hemimandibular) e o tipo 2 (vetor de
crescimento vertical chamado hiperplasia hemimandibular). Os dois tm um efeito
assimtrico sobre a anatomia mandibular.
Cavallro et al. (2009) conclui que a hiperplasia condilar pode ser nomeada em
ativa, quando o crescimento ainda est em evoluo, modificando a ocluso e acentuando
a assimetria facial, ou inativa, quando este j parou, no existindo mais mudanas na
morfologia e dimenses do cndilo. Como diz respeito a uma condio estvel, (da qual
no se espera mais crescimento) o tratamento da hiperplasia condilar inativa realizado
com o objetivo de corrigir a deformidade dentoesqueltica residual.
23
4.1.1. HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR (VERTICAL)
A hiperplasia hemimandibular (tipo 2 ou vertical) um dos tipos de hiperplasias

descritos, e segundo Pacheco et al. (2010) pode ser caracterizada pelo aumento
tridimensional do lado afetado da mandbula, estendendo-se at a regio da snfise.
Apresenta como caractersticas: bordo inferior da mandbula do lado afetado posicionado
mais para baixo, quando comparado com o lado contralateral; aumento da distncia dos
pices dentrios em relao ao canal mandibular, e pode ser vista uma inclinao do plano
oclusal e da rima labial no lado afetado. Dependendo da fase em que o desenvolvimento
da assimetria ocorrer, haver um envolvimento com a inclinao da maxila, procurando
compensar esse crescimento da mandbula. Caso isto no ocorra, haver mordida aberta
Figura 4 - Hiperplasia condilar direita. A: vista coronal. B: vista horizontal. C: vista

panormica. (adaptado de Xavier et al. 2014)
24
posterior unilateral. A linha mdia dentria normalmente desviada para o mesmo lado
da deformidade, o ngulo gonaco normal ou mais agudo e, em geral, h um perodo de
crescimento assimtrico aps o trmino do crescimento geral do paciente.
Barbalho et al. (2013) explica que a hiperplasia hemimandibular leva a um

aumento no sentido vertical do ramo ascendente da mandibula, deslocando o corpo
mandibular no sentido inferior, associada a uma rotao medial. O bordo inferior da
mandbula hiperplsico at zona do mento, ipsilateralmente, e este levemente, ou
no, desviado. O aspeto intraoral apresenta um aumento da altura do osso alveolar maxilar
e consequente desvio para baixo do plano oclusal no lado ipsilateral. Quando o plano
oclusal maxilar falha em acompanhar o plano mandibular, uma mordida aberta pode se
desenvolver do lado ipsilateral.
4.1.2. ALONGAMENTO HEMIMANDIBULAR (HORIZONTAL)
Pacheco et al. (2010) refere que o alongamento hemimandibular (tipo 1 ou

horizontal) pode ocorrer como um alongamento do cndilo ou do ramo (plano vertical)
ou do corpo (plano horizontal) e que combinaes de alongamento no sentido vertical e
horizontal so possveis. Exibe como caracterstica clnica principal um alongamento de
metade da mandbula, contudo sem aumento de produo de massa ssea. Existe desvio
do mento e da linha mdia dos dentes inferiores para o lado oposto ao do alongamento, e
tpica mordida cruzada. Os dentes do lado afetado normalmente esto em infraocluso
(quando comparados com os dentes do lado oposto). Pode ainda ser observado um
aplainamento do ngulo gonaco do lado alterado. Normalmente, ocorre estabilizao do
alongamento aps terminado o crescimento do paciente.
25
No alongamemto hemimandibular, a cabea do cndilo tem forma normal, mas o

processo condilar delgado e apresenta alongamento do ramo ascendente, o mento
encontra-se desviado para o lado contralateral, a comissura labial est deprimida no lado
contralateral e no existe presena de assimetria vertical. No que diz respeito ao aspeto
intraoral a linha mdia mandibular est desviada para o lado no afetado, os molares
contralaterais esto inclinados no sentido lingual na tentativa de se manterem em ocluso
e tambm pode estar presente mordida cruzada contralateral.
Figura 5 - Hiperplasia condilar esquerda. (adaptado de Neville et al. 2009)
O diagnstico clnico efetuado pela observao do comprometimento funcional

e esttico, juntamente com a anlise dos modelos convenientemente montados em ocluso
cntrica. O diagnstico imagiolgico feito atravs de telerradiografia frontal, radiografia
panormica, tomografia computadorizada, cintilografia, e a tomografia computadorizada
por emisso de foto nico (SPECT), sendo estas ltimas usadas para averiguar a
atividade de crescimento do cndilo. (Barbalho et al. 2013)
4.1.3. HBRIDA
A forma hbrida pode produzir os mais inabituais tipos de assimetria facial e

mandibular. O cndilo pode apresentar um aumento da sua massa ssea, desvio do mento
para o lado oposto, um aumento vertical da hemimandbula afetada e pode haver mordida
cruzada, produzindo um plano oclusal oblquo. Os sinais observados iro depender de
qual fator de crescimento est a ser ativado. (Pacheco et al. 2010)
26
4.2. HIPOPLASIAS
Neville et al. (2009) descreve que a hipoplasia condilar, ou o crescimento

defeituoso do cndilo mandibular, pode ser de origem congnita ou adquirida. A
hipoplasia condilar congnita est relacionada com sndromes da cabea e pescoo,
incluindo a disostose mandibulofacial, a sndrome oculoauriculovertebral e a
microssomia hemifacial. Agenesia do cndilo, ou ramo, pode ser encontrada nos casos
mais graves e denominada por aplasia condilar.
Figura 6 - Hipoplasia condilar esquerda. A: vista

panormica. B: cndilo direito normal. C: cndilo
esquerdo hipoplsico. (adaptado de Santos, S. 2007)
27
Condies deste tipo ocorrem devido estreita inter-relao de fatores genticos

e ambientais, sendo, desta forma, conhecidas como herana multifatorial. Entre os fatores
genticos destacam-se os distrbios de desenvolvimento, as alteraes gnicas e as
alteraes cromossmicas (translocaes, deslocaes e alteraes de nmero). Outra
suposio a de alguns indivduos apresentarem suscetibilidades para desenvolverem
malformaes, isto baseado na ocorrncia de mutaes em genes recetores de folato, que
podem aumentar o risco de aparecimento de deformidades congnitas mandibulofaciais.
(Ribeiro et al. 2011)
Kaplan (cit in Ribeiro et al. 2010) comenta que em relao ocluso, frequente
existir mordida cruzada do lado afetado, isto porque est presente um desvio da
mandbula para esse lado. Produz-se ento, uma mandibula assimtrica onde estar
presente um desvio de linha mdia notvel para o lado afetado, devido a um processo
alveolar pouco desenvolvido do lado cruzado e, potencialmente, uma sobremordida
profunda devido s aes musculares.
4.2.1. ORIGEM ADQUIRIDA
A hipoplasia condilar adquirida ocorre por distrbios do centro de crescimento do

cndilo em desenvolvimento. A causa mais comum o trauma na regio condilar durante
a primeira e segunda dcadas de vida. Outras causas incluem infeces, radioterapia e
artrite reumatoide ou degenerativa. A hipoplasia condilar pode ser uni ou bilateral,
resultando em uma mandbula pequena, com m ocluso do tipo Classe II. A hipoplasia
unilateral resulta em distoro e depresso da face no lado afetado. A linha mdia da
mandbula desviada para o lado afetado quando o paciente abre a boca, acentuando a
deformidade. Nos casos relacionados com trauma pode ocorrer anquilose da articulao
temporomandibular (ATM). A deformidade facilmente observada em radiografias
panormicas e a gravidade pode variar. Nos casos graves, o cndilo ou o ramo podem
estar completamente ausentes. Os casos mais brandos exibem um processo condilar
pequeno, chanfradura sigmoide rasa e cabea do cndilo malformada. Uma chanfradura
antegonial proeminente pode estar presente. A tomografia computorizada pode ser til na
avaliao dos cndilos. (Neville et al. 2009)
28
As anomalias adquiridas ou outra alterao degenerativa que ocorra durante o

crescimento da mandibula podem levar diminuio da diferenciao das clulas
mesenquimais que constituem o cndilo, ou a um nmero reduzido de clulas disponveis
para a diferenciao o que vai dar origem a um cndilo hipoplsico (Schiffman et al e
Esperante e Bedani cit in Santos e Morosolli, 2007).
Cr-se, tambm, que hormonas e traumatismos localizados possam afetar esta

diferenciao, e, desta forma, restringir potencial de crescimento do cndilo (Yavich cit
in Santos e Morosolli 2007).
4.2.2. ORIGEM CONGNITA
4.2.2.1. MICROSSOMIA HEMIFACIAL
Microssomia facial a terceira mal formao craniofacial mais comum ao

nascimento, com uma prevalncia de 1 em 3.500 a 18.000 nascimentos. A origem desta
condio no totalmente conhecida mas caracterizada por assimetria uni ou bilateral
com subdesenvolvimento de estruturas faciais, incluindo a orelha, maxila, mandibula,
nervos faciais e msculos da expresso facial. (Khetani et al. 2013)
Esta uma deformidade derivada do primeiro e segundo arco braquial e envolve

primariamente o esqueleto facial, resultando no subdesenvolvimento deste componente.
Esta condio a anomalia craniofacial mais comum em humanos depois do lbio
leporino e fenda palatina. O objetivo do tratamento conseguir um bom perfil facial sem
perda de funo. (Jeong-Seok Seo et al. 2015)
Mishra et al. (2013) afirma que microssomia hemifacial tambm conhecida

como sndrome do primeiro e segundo arco braquial, dismorfognese otomandibular e
displasia lateral facial. Refere ainda que a consequncia desta condio o desvio lateral
da mandibula, que acompanhada por m ocluso e deficincia auricular. Na maioria das
vezes o msculo masster est ausente no lado afetado. A imagem clnica desta condio
varia desde uma pequena assimetria na face, at uma severa deformidade de um dos lados
da face, com complicaes orbitrias e auriculares. O mento e a linha mdia esto
29
descentrados e desviados para o lado afetado. Frequentemente, um dos cantos da boca

est mais elevado que o outro, o que leva a uma linha dos lbios com forma obliqua.
Outros sinais so o osso maxilar e temporal hipoplsico, arco zigomtico curto, e
malformaes externas e internas auriculares.
O exame radiogrfico de extrema importncia no estabelecimento do

diagnstico. As radiografias convencionais, como radiografias panormicas,
providenciam uma fcil comparao entre o lado afetado e o lado so. A tomografia
computorizada providencia uma imagem tridimensional (3D) do tecido mole e o tecido
sseo que ajuda a estabelecer o grau anatmico da deformao e a relao entre a
deformao e o restante esqueleto facial.
5. FATORES ADQUIRIDOS
5.1. TRAUMTICO
5.1.1. FRATURAS CONDILARES
A mandbula o nico osso mvel da face e transmite funes bsicas como

mastigao, fonao, deglutio e manuteno da ocluso dentria. Ainda que seja
considerado o osso mais pesado e robusto da face, a mandbula est propensa a fraturas
por ser um arco aberto, estar associado hiperextenso e hiperflexo da cabea, estar
circunscrito regio inferior da face e por sofrer atrofia com o avanar da idade. As
fraturas so consequentes, na generalidade das vezes, de choques na regio da snfise
mandibular, sendo as fraturas da mandbula das mais comuns da face, acontecendo da
exposio e pequena proteo dessa regio. A pessoa submetida fratura condilar poder
apresentar evidncia de trauma facial, sobretudo na snfise mandibular. O exame clnico
pode divulgar edema e dor ligada regio da articulao temporomandibular, desvio na
abertura bucal (na direo do lado fraturado), limitao da abertura de boca, mudana da
ocluso no lado fraturado, mordida aberta posterior no lado contralateral (com possvel
mordida cruzada), dor palpao no lado fraturado, presena de sangue no canal auditivo,
30
ausncia de movimento do cndilo durante a palpao em protruso, desvio da mandibula

em direo ao lado fraturado, inabilidade do paciente de mover a mandbula no lado
fraturado, dificuldade de movimentos de protruso da mandbula ou ainda a formao de
mordida aberta. (Rampaso et al. 2009)
Filho et al. (2003) afirma que traumas na regio mandibular que resultem em
fraturas do processo condilar da mandbula conseguem levar a alteraes no apenas no
desenvolvimento facial, como na ocluso dentria e na atividade da articulao
temporomandibular. Desse modo, o autor descreve que o diagnstico das fraturas e a
indicao de tratamento devem ser concretos, isto para que se evite complicaes, como
as disfunes da articulao ou ainda sequelas mais graves que alterem o crescimento do
rosto e da mandbula, ou ainda, que inviabilizem a abertura normal da boca, como
acontece no caso das anquiloses temporomandibulares. Este autor defende ainda que,
apesar da mandbula ser um dos locais mais atingidos por traumas na regio facial, as
fraturas do processo condilar muitas vezes no so diagnosticadas, em particular quando
so atingidos o colo e a cabea do cndilo. Distintos so os fatores que influenciam na
indicao de tratamento e, por consequncia, no prognstico do tratamento das fraturas
condilares. ressalvado que tudo isto deve ser levado em considerao antes da deciso
final sobre o tipo de procedimento a usar, sendo de salientar que os fatores no devem ser
avaliados isoladamente, mas sim em conjunto.
Miloro (2011) declara que, uma das causas mais comuns da assimetria facial, e
neste caso, mandibular, provocada pelo trauma acometido ao cndilo, e refere ainda que
em muitos casos nem a criana nem os pais se recordam do evento traumtico. A leso
que foi induzida por trauma ao cndilo, pode levar a hemartroses e esta, por sua vez, vai
provocar cicatrizes intracapsulares e restrio no movimento de translao do cndilo.
Proffit e Turvey (cit in Peterson, 2011) traam o quadro clinico descrito por Peterson
como anquilose funcional ou anquilose intracapsular de tecidos moles, isto porque na
maior parte dos casos a funo do cndilo aceitvel. O primeiro autor defende ainda,
que em adio ao movimento limitado da mandibula causado por anquilose osteo-fibrosa,
elongao do processo coronide e cicatrizes no tendo temporal, a completa anquilose
ssea do cndilo ao osso temporal pode tambm ocorrer depois de hemartrose
intracapsular, resultando em falta de rotao ou imobilizao condilar. Como
31
consequncia das cicatrizes induzidas pelo trauma ou anquilose, vai existir restrio de
crescimento esqueltico dessa zona em diferentes graus. Este revela ainda que quanto
maior o grau de restrio de translao, maior vai ser a deformidade facial. Outro cenrio
clnico semelhante, descrito por este autor, envolve a abertura reduzida da boca e a
fixao interna da fratura do cndilo, isto porque parece necessrio para estabilizar o
centro de crescimento cartilagneo do cndilo em pacientes com esqueleto imaturo. Ainda
assim, descreve tambm que estudos feitos em primatas e crianas com esqueleto imaturo
provaram que o segmento do cndilo deslocado sofre reabsoro e feita a substituio
por um novo cndilo com a regenerao da cartilagem sobreposta com base na
remodelao funcional. Portanto, no h nada de intrinsecamente crtico sobre o cndilo
como um centro de crescimento mandibular, e porque o cndilo em crianas regenera
espontaneamente, a necessidade de fixao do segmento do cndilo deslocado
desnecessria. Alm disso, est descrito que o procedimento cirrgico no est livre de
morbilidade significativa, e como desfecho as cicatrizes resultantes e possvel restrio
de tecidos moles e duros do procedimento de fixao, podem pesar mais que os benefcios
de reduo cirrgica anatmica do cndilo. Posto isto, o autor conclui que vrios estudos
indicam que a fixao das fraturas do cndilo em crianas deve ser evitada.
Os sinais e sintomas da fratura de cndilo so: dor, limitao dos movimentos

mandibulares, ocluso dentria alterada, assimetria facial e retroposicionamento
mandibular. (Manganello, 2002)
Devido sua projeo corporal anterior, a pele do rosto e o esqueleto facial so

extraordinariamente expostos a essas agresses. Os tecidos moles podem sofrer leses,
como dilaceraes, cortes, hemorragias e hematomas, potencializando os efeitos
destrutivos das fraturas sseas. Isto acontece porque a pele tem espessura fina e elstica,
o tecido subcutneo estreito, a musculatura superficial e a vascularizao e a inervao
so vastas. Nas crianas, as fraturas faciais esto relacionadas com brincadeiras infantis
e quedas dentro de casa. (Montovani et al. 2006)
32
Segundo menciona Rampaso et al. (2009), a alta frequncia da fratura do cndilo

pode ser explicada pelas suas caractersticas anatmicas, morfolgicas e funcionais. As
vrias foras que atingem a mandbula, por carga oclusal ou por ao dos msculos nela
inseridos so disseminadas para o crnio, atravs do processo condilar da articulao
temporomandibular. Ou seja, o colo do cndilo integra uma regio de constrio ssea e
que atua como um ponto de fragilidade da mandbula sendo que a sua fratura til para
prevenir leses intracranianas que poderiam suceder caso o cndilo fosse projetado
superiormente, isto , para dentro da fossa do crnio.
Figura 7 - Figura superior: cndilo normal, sem desvios da linha mdia nem
assimetria da face. Figura inferior: cndilo traumatizado com desvio da linha mdia e
assimetria facial. (adaptado de Rossi et al. 2010)
33
Raspall (1997) constata que as fraturas do macio facial so frequentes, afetando

sensivelmente 40-70% dos pacientes politraumatizados. Dentro destas, as fraturas
mandibulares apresentam entre 40-60%. J as fraturas condilares so as de primeira
ocorrncia, dentro das fraturas mandibulares, sendo cerca de 30%. Assim sendo, pela sua
especial frequncia e por estar diretamente relacionadas com a ATM, valem especial
apreciao, sobretudo no que diz respeito ao tratamento. Este autor distingue dois tipos
de mecanismos lesivos que levam a estas fraturas, nomeadamente direto ou indireto. O
mecanismo direto tido como um impacto que se produz exatamente sobre a zona
articular. O mecanismo indireto aquele em que o impacto produzido em outra zona e
as foras so transmitidas at zona condilar, produzindo a fratura, sendo associado com
mais frequncia ao impacto frontal sobre o mento.
Figura 8 - Fratura de cndilo sem desvio.

(adaptado de Manganello e Silva, 2002)
34
Figura 10 - Fratura de cndilo com desvio.

(adaptado de Manganello e Silva, 2002)
Figura 9 - Fratura de cndilo com desvio e

luxao. (adaptado de Manganello e Silva, 2002)
5.1.2. ANQUILOSE DA ATM
A anquilose da articulao temporomandibular trata-se de uma unio entre o

cndilo mandibular e a cavidade glenide. Como resultado vai acontecer limitao ou
restrio dos movimentos articulares, levando mastigao limitada e outras alteraes
35
funcionais que influenciam o crescimento craniofacial. A fuso ou unio destas estruturas

pode ser fibrosa ou ssea. (Pereira Filho et al. 2011)
de salientar que o fator etiolgico mais frequentemente associado a esta

condio o trauma e que a anquilose da articulao temporomandibular ps-traumtica
passvel de ter vrios fatores causais, sendo o deslocamento do disco o mais frequente.
Nos traumatismos durante a primeira infncia, como por exemplo o trauma provocado
durante o nascimento pelo uso inadequado de frceps ou por acidentes subsequentes de
quedas, podem causar fraturas dos cndilos provocando, hematomas intra-articulares,
seguidos de fibrose e futuramente de fuso ssea. A anquilose suscetvel de ocorrer em
qualquer idade, contudo mais frequente em crianas com menos de 10 anos. (Pereira
Filho et al. 2011)
Compreende-se como anquilose, ou sndrome de hipomobilidade mandibular, a

situao em que a abertura de boca est diminuda, isto , abaixo do valor considerado
normal (40-50mm), com resultante detiorao da fonao, funo mastigatria e higiene
oral. Ainda dentro dos sndromes de hipomobilidade, possvel considerar trs situaes
distintas, sendo elas o trismo, a pseudoanquilose e a anquilose propriamente dita.
Trismo assente como limitao do movimento devido a uma alterao na aco

muscular. Na pseudoanquilose existe uma diminuio do movimento devido a uma
variao extra-articular que provoca uma proliferao do tecido sseo ou fibroso para o
interior da articulao. Na anquilose a limitao do movimento ocorre por uma alterao
intra-articular. (Raspall, 1997)
36
Figura 11 - Em cima: vistas frontal e lateral. Em baixo: abertura de 7mm e

vista panormica. (adaptado de Filho et al. 2011)
Segundo Vieira et al. (2009) a anquilose temporomandibular pode ser explicada

como um comprometimento da mobilidade da mandbula devido a uma aderncia fibrosa
ou ssea nos componentes da articulao temporomandibular. O movimento torna-se
restrito na protruso e movimentos de lateralidade em diferentes graus e dependendo da
amplitude e tipo de envolvimento da articulao. Desta forma o limite do movimento da
mandibula vai variar desde uma pena interferncia at completa incapacidade de
abertura de boca.
A anquilose da articulao temporomandibular em crianas produz problemas de

funo como restrio da abertura de boca, dificuldade de mastigao, problemas de
fonao, higiene oral deficiente (cries), perturbaes de crescimento da face e mandibula
provocando assimetria facial, m ocluso e comprometimento das vias areas. Todas
estas consequncias vo influenciar de forma negativa o desenvolvimento psicossocial do
37
paciente. A assimetria facial uma a particularidade referencial nos casos de anquilose

unilateral, provocando o desvio do mento para o lado que est afetado e sendo a dimenso
vertical do lado afetado menor, isto quando comparada ao lado que no est afetado.
Quando existe uma limitao total da abertura de boca acompanhada de um retrognatismo
mandibular a anquilose da articulao bilateral. importante esclarecer que o grau de
recuo do mento e a assimetria da mandbula dependem do fase do crescimento e tambm
do estgio da patologia. (Vieira et al. 2009)
5.2. PATOLGICO
5.2.1. TUMORES
Atendendo que o cndilo mandibular tem origem endocondral mais suscetvel

de dar origem a condromas, osteomas e osteocondromas do que outros tumores, como
por exemplo os tumores de clulas gigantes, mixomas, fibro-osteomas, displasias
fibrosas, fibrossarcomas, tumores metastticos, osteoblastomas, condroblastomas,
exostoses. Hiperplasias podem estar presentes e tm como caractersticas principais a
assimetria mandibular, a m ocluso com mordida aberta no lado afetado ou mordida
cruzada no lado contralateral e prognatismo com desvio do mento para o lado oposto. Dor
e limitao de abertura de boca so outras das perturbaes associadas. (Bortolli, 2014)
Miloro (2011) descreve o condroma como um tumor benigno da cartilagem

madura, sendo a ocorrncia destas leses na mandbula extremamente rara e o verdadeiro
diagnstico nestes casos relatados de facto um condrossarcoma de baixo grau.
Histologicamente, as leses abarcam lbulos de cartilagem hialina madura bem definida.
Radiograficamente, apresentam-se como leses radiolcidas com irregularidades,
embora, ocasionalmente, centros de calcificao possam estar presentes, assim como
reabsores das razes dos dentes. A maior parte dos relatos diz respeito ao cndilo
mandibular, sugerindo que estas leses podem surgir a partir de restos de cartilagem. O
condroma apresenta um inchao progressivo e indolor, o qual pode resultar em ulcerao
da mucosa. A distribuio por gnero igual e a maioria dos tumores ocorrem em
pacientes com menos de 50 anos de idade.
38
Neville et al. (2009) relata que osteocondromas so dos tumores sseos mais
frequentes e so localizados mais comumente nos ossos das mos e dos ps. Todavia, um
diagnstico de condroma dos ossos gnticos, ossos da face e base do crnio deve ser visto
com especial cautela porque muitas leses identificadas como condromas benignos tm
recidivado e at evoludo para forma maligna. Este autor constata que no so relatadas
muitos casos de condromas em ossos craniofaciais e que dessa forma tm sido
encontrados relatos individuais e pequenos relatos de condromas gnticos, pelo que
conclui que muitos tenham surgido de restos cartilaginosos vestigiais e que esses restos
esto localizados na maxila anterior, processo coronoide e cndilo, e snfise.
J Wolford (cit in Simes et al. 2014) explica que o osteocondroma um dos mais
frequentes tumores sseos benignos e que revela pertencer a 35 a 50% de todos os tumores
benignos e 8 a 15% de todos os tumores sseos.
Saito e Ongole (cit in Simes et al. 2014) sustentam que ocorre de preferncia em
ossos longos e, invulgarmente, em regio maxilofacial, com incidncia de cerca de 1%
de todos os casos. Ongole (cit in Simes et al. 2014) afirma que este mais constante no
processo coronide da mandbula.
Wolford (cit in Simes et al. 2014) relata que os sintomas clnicos devem incluir
m ocluso, assimetria mandibular progressiva, dilatao facial no lado acometido,
estalidos na abertura da boca, cabea do cndilo aumentada, aumento na altura vertical
do cndilo, perda da funo do cndilo e dor.
39
Osteocondroma do cndilo deve ser discriminado de hiperplasia condilar

unilateral, pois a hiperplasia manifesta-se, clinicamente, como um processo condilar que
est aumentado, por outro lado o osteocondroma frequentemente apresenta-se com uma
aparncia globular e com distoro da morfologia habitual. Radiologicamente, os
osteocondromas podem surgir como massas exofticas com aparncia esclertica e
densidade mista. Apesar do diagnstico poder ser realizado atravs dos achados clnicos
e radiolgicos, a confirmao s deve e pode ser realizada pelo exame histopatolgico.
Este exame vai mostrar uma proliferao da cartilagem extranormal e calcificao da
mesma, a camada exterior da cabea do osteocondroma composta por cartilagem hialina
Figura 12- Cintolografia mostrando massa na regio

condilar esquerda. (adaptado de Utimi et al. 2010)
que nem sempre dependente deste tumor, isto porque osteocondromas que sejam mais
antigos tendem a criar calcificao nesta capa. (Saito cit in Simes et al. 2014)
Bipsias percutneas fazem parte do diagnstico de tumores sseos. As bipsias

a cu aberto ficam limitadas aos casos em que, atravs da bipsia percutnea, o
diagnstico suscitou dvida ou at mesmo quando no conseguiu ser alcanado. Pode ser
desnecessria a bipsia em casos de leses benignas, como quistos sseos simples,
defeitos corticais fibrosos e osteocondromas. (Meireles, 2011)
40
5.3. FUNCIONAL
5.3.1. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
Myers (cit in Moraes et al. 2004) caracteriza mordida cruzada unilateral posterior
como incapacidade dos arcos dentrios de ocluirem normalmente provocado por um
problema de posicionamento dos dentes, do inadequado crescimento alveolar ou ainda
devido a uma grave desarmonia entre a maxila e a mandibula. Leighton (cit in Moraes et
al. 2004) afirma que o desenvolvimento desta condio provoca um desvio da mandibula
para o lado afetado aquando do fechar da boca. Proffit (cit in Moraes et al. 2004)
recomenda que o tratamento da mordida cruzada, acompanhada de desvio da mandibula,
deve ser o to precoce quanto possvel pois pode levar a um crescimento anormal da
mesma.
Kutin (cit in Almeida et al. 2009) afirma que a mordida cruzada posterior tida
como uma relao entre os dentes anormal, quando acontece a ocluso dos arcos
dentrios, no sentido vestbulo-lingual e podendo ser categorizada como dentria,
esqueltica ou funcional.
A causa mais frequente a reduo na largura do arco dentrio superior e

dependendo do grau de contrao, a mordida cruzada pode ser classificada em uni ou
bilateral. A mordida cruzada posterior unilateral descrita como sendo a que ocorre mais
vezes, e parece ser resultado de um desvio lateral da mandbula para uma posio que no
normal, todavia mais confortvel para o paciente. (Almeida et al. 2009)
41
Almeida et al. (2009) afirma que na literatura publicada h acordo em que a

mordida cruzada posterior deve ser corrigida mal seja diagnosticada. Isto porque parece
que a correo espontnea improvvel e vai promover a irrupo anormal dos dentes
permanentes, o que vai prejudicar o crescimento dos arcos dentrios. Se esta m ocluso
no for corrigida durante os perodos de crescimento, pode advir uma assimetria estrutural
e cujo tratamento se torna muito mais difcil. Pacientes com mordida cruzada posterior
tm assimetria mandibular simplesmente posicional e, justo a esse fato, a expanso
maxilar estimado como o tratamento de seleo para que a mandbula regresse posio
normal.
Figura 13 - Desvio da mandibula para o lado direito.

(adaptado de Locks et al. 2008)
Segundo Lemos et al. (2014), apesar de no ser considerado um problema de

sade pblica, a mordida cruzada posterior destaca-se como um dos mais estudados
problemas de m ocluso na dentio primria e mista. Uma vez ocorrida em fases iniciais
de desenvolvimento, a autocorreo no acontece. O diagnstico precoce e interveno
ortodntica permitem um adequado crescimento e guia da mandibula, assim como
estabilizao a nvel funcional juntamente com o resto da musculatura e ainda um
desenvolvimento harmonioso da ocluso. Se o tratamento no for institudo
42
precocemente, pode ocorrer remodelao da articulao temporo-mandibular, levando

assim a um desvio permanente da linha media, provocando assimetria facial. Assim
sendo, o tratamento tardio normalmente mais complexo, dispendioso e demorado e pode
ainda necessitar de interveno cirrgica.
Tanto Chow como Vadiakas & Viazis e Wood (cit in Tashima et al. 2003)
caracterizam mordida cruzada como sendo uma m ocluso repetidamente diagnosticada
em crianas na fase de dentio mista e pode ser explicada como uma alterao
consequente do posicionamento desajustado dos dentes superiores em relao aos dentes
inferiores, podendo estar presente tanto na zona anterior quanto na posterior.
Silva Filho (cit in Tashima et al. 2003) argumenta este tipo de situao no permite
autocorreo, e dessa forma torna-se extremamente importante que o tratamento
ortodntico seja instaurado precocemente, evitando assim que a m ocluso se instale na
dentio permanente permitindo um crescimento harmonioso das bases sseas. Sendo
assim, a interveno ortodntica preventiva possibilita a correo ou melhoria da situao
presente, diminuindo, dessa forma a necessidade de um tratamento ortodntico corretivo
posterior.
Boer e Steenks (cit in Fonteque, 2006) sustentam que a mordida cruzada posterior
unilateral uma das anomalias de ocluso mais detetadas em crianas e se no for
corrigida pode provocar assimetria do crescimento da mandbula, desvios laterais e ainda
assimetria da funo dos msculos.
A relao entre a mordida cruzada posterior unilateral funcional e o

posicionamento assimtrico dos cndilos dentro da fossa glenoide ponderada em
diversos trabalhos publicados na literatura. Apesar de ser controverso, a mordida cruzada
posterior unilateral funcional pode causar mudanas progressivas na estrutura esqueltica
e dentria, durante a fase de crescimento, e intervir no crescimento e desenvolvimento
dos cndilos, conduzindo, casualmente, a assimetrias esquelticas e problemas na
articulao temporomandibular, sabendo que esta uma rea suscetvel a alteraes de
natureza funcional. Essa relao ocorre devido atresia maxilar, que gera um desvio
funcional da mandbula no momento da ocluso, causado por uma interferncia dentria.
43
Esse desvio ser feito para procurar um maior nmero de contatos oclusais e assim,
tambm um posicionamento mandibular mais confortvel para o paciente. (Costa et al.
2009)
Lippold et al. (2013) relata que durante o crescimento craniofacial, a mordida

cruzada posterior unilateral funcional leva a um aumento do crescimento do lado no
afetado e ao comprometimento do lado da mordida cruzada. Uma adaptao progressiva
dos tecidos moles e duros manifesta-se numa mordida cruzada unilateral com possvel
transformao em assimetria facial. No entanto, as crianas com dentio decdua ou
dentio mista precoce no mostram necessariamente sinais e/ou sintomas de disfuno
temporomandibular, pois esta condio poder desenvolver-se mais tarde, durante o
crescimento. Segundo este autor, a literatura discute a utilizao do tratamento
ortodntico precoce de mordidas cruzadas posteriores para evitar manifestaes
esquelticas e melhorar os parmetros funcionais. Os efeitos do tratamento precoce no
so consensuais nos estudos realizados, isto devido a variaes no tamanho das amostras
de pacientes, protocolos de estudo e/o grupo controlo (muitas vezes ausente) com o
mesmo diagnstico inicial.
Figura 14 -Desvio da linha mdia para o lado direito.

(adaptado de Locks et al. 2008)
44
III. DISCUSSO
Mediante apresentao de um paciente com assimetria facial, mais

especificamente assimetria da zona mandibular, so possveis, segundo os autores
mencionados, vrios diagnsticos.
Comeando pela possibilidade de estar na origem desta condio um possvel

envolvimento condilar, temos dois tipos de situaes possveis: a hiperplasia do cndilo
ou a hipoplasia do mesmo.
Aps o exame imagiolgico, o diagnstico pode ser revelado como hiperplasia

quando existe aumento notrio do comprimento e/ou volume do cndilo do lado oposto
ao desvio mandibular. Esta condio ser distinguida em diferentes categorias,
nomeadamente, alongamento hemimandibular (tipo 1 ou horizontal), caso o cndilo
aparente ter uma arquitetura relativamente normal mas com aumento no comprimento da
cabea do cndilo, colo e corpo da mandibula, hiperplasia hemimandibular (tipo 2 ou
vertical) caso a cabea e colo do cndilo sejam maiores em comprimento do que em
dimetro. (Wolford et al. cit in Roth et al. 2009). A hiperplasia condilar pode ainda ser
mista ou hibrida e apresentar caratersticas conjuntas das duas situaes anteriores.
O diagnstico pode ainda revelar hipoplasia do cndilo, e, nesse caso, temos como
caraterstica principal um crescimento defeituoso e diminudo do cndilo. A hipoplasia
foi descrita como sendo de duas origens possveis, e segundo os autores referem no
captulo deste tema, possvel ser de origem adquirida (por trauma durante o crescimento
do cndilo, por infees ou artrite degenerativa) ou de origem congnita (onde est
includa a microssomia hemifacial e causas de origem gentica). Neste caso a imagem
de extrema importncia no estabelecimento do diagnstico. As radiografias
convencionais, como radiografias panormicas, providenciam uma fcil comparao
entre o lado afetado e o lado so. A tomografia computorizada providencia uma imagem
3D do tecido mole e o tecido sseo. Isto ajuda a estabelecer o grau anatmico da
deformao e a relao entre a deformao e o restante esqueleto facial. (Mishra et al.
2013)
45
Outras possveis causas inerentes ao diagnstico da assimetria facial passam por

fatores de origem traumtica, sendo subdivididos em duas etiologias: as fraturas, se
aquando do diagnstico forem encontradas evidncias de trauma na face, dor e imagem
radiolgica que apresente fratura na zona do cndilo e mandibula. As anquiloses quando
esto evidentes estes sinais e sintomas e ainda est presente dificuldade ou limitao de
abertura de boca, demonstrando uma fuso ou adeso das estruturas da articulao
temporomandibular.
Outra possvel causa da assimetria mandibular passa pela possibilidade de estar

na origem do problema uma situao patolgica relacionada com tumores (normalmente
osteocondromas). Segundo Wolford os sintomas clnicos devem incluir mal ocluso,
assimetria mandibular progressiva, dilatao facial no lado acometido, estalido na
abertura da boca, cabea do cndilo aumentada, aumento na altura vertical do cndilo,
perda da funo do cndilo e dor. Radiologicamente, os osteocondromas podem surgir
como massas exofticas com aparncia esclertica e densidade mista apesar de que o
diagnstico definitivo deve ser descriminado atravs de bipsia.
Por fim, temos como possvel causa as mordidas cruzadas, e como referem Boer
e Steenks (cit in Fonteque, 2006) a mordida cruzada posterior unilateral uma das
anomalias da rea da ortodontia mais detetadas em crianas e observa-se que a posio
de intercuspidao dos dentes na mandibular para lateral e para anterior, e que se no
for corrigida, esta desarmonia pode provocar assimetrias do crescimento da mandbula,
desvios laterais e ainda assimetria da funo dos msculos.
46
IV. CONCLUSO
Para concluir podemos afirmar que os vrios autores descritos neste trabalho
concordam entre si quanto s possveis causas que esto por detrs da assimetria
mandibular e que mais importante, concordam ainda que o diagnstico precoce de
extrema importncia para estabelecimento da etiologia e posterior tratamento para cada
caso.
um tema ambguo e com diversas causas possveis para que possa ser formado
um diagnstico correto e preciso, e, por isso, deve ser bem estudado e avaliado cada
possvel fator antes de comear ou planear um tratamento para a assimetria mandibular.
O tratamento diferencial das assimetrias mandibulares dever ser estabelecido

com base nas diferentes etiologias associadas, nomeadamente, a hiperplasia e hipoplasia
condilar como origem de uma assimetria tipo esqueltica, fatores traumticos e
patolgicos e a assimetrias do tipo funcional, passvel de ser tratada precocemente no
mbito da Ortodontia Intercetiva e/ou Corretiva.
Deve-se preconizar um correto exame clnico atravs de exames complementares

como radiografias, tomografias computadorizadas com reconstruo tridimensional e
cintilografias sseas.
47
BIBLIOGRAFIA:
1. Aguiar, V. (2013). Assimetria facial: Diagnstico, Etiologia e

Tratamento. Canoas. Instituto de Cincias de Sade Funorte/Soebras.
2. Almeida, M. et al. (2009). A correo da mordida cruzada posterior

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53

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Elvira Fernanda Rodrigues Pereira da Fonseca

Universidade Fernando Pessoa

Universidade Fernando Pessoa

Monografia apresentada Universidade Fernando

A assimetria facial, mais propriamente a assimetria mandibular, est relacionada

A assimetria mandibular em conjunto com alteraes progressivas na ocluso no

Neste contexto, o diagnstico deve ser centrado para as seguintes e possveis

The facial asymmetry, more properly the mandibular asymmetry, is related to

Mandibular asymmetry in alliance with others oclusal progressive alterations is

minha irm, Laura, a minha melhor amiga, por todo o carinho.

Ao meu padrinho, Hernani.

Ao meu namorado, Frederico, por toda a pacincia e companheirismo.

Ao meu orientador, Professor Doutor Nelso Reis, pela ajuda e disponibilidade.

Aos meus amigos e a todos aqueles que me ajudaram a chegar at aqui.

II. Desenvolvimento ...................................................................................... 14

1. Materiais e Mtodos ................................................................................. 14

3. Assimetria Facial ...................................................................................... 16

4. Fatores Congnitos e Desenvolvimento ................................................... 21

4.1. Hiperplasias .......................................................................................... 21

4.1.1. Hiperplasia Hemimandibular (Vertical) ........................................ 24

4.1.2. Alongamento Hemimandibular (Horizontal) ................................. 25

4.1.3. Hbrida ........................................................................................... 26

4.2. Hipoplasias ........................................................................................... 27

4.2.1. Origem Adquirida .......................................................................... 28

4.2.2. Origem Congnita .......................................................................... 29

4.2.2.1. Microssomia Hemifacial ............................................................. 29

5. Fatores Adquiridos ................................................................................... 30

5.1.1. Fraturas condilares ......................................................................... 30

5.1.2. Anquilose da ATM ........................................................................ 35

5.2. Patolgico ............................................................................................. 38

5.2.1. Tumores ......................................................................................... 38

5.3. Funcional .............................................................................................. 41

5.3.1. Mordida cruzada posterior ............................................................. 41

III. Discusso .................................................................................................. 45

IV. Concluso ................................................................................................. 47

Figura 1- Imagem 3D de uma mandibula assimtrica (adaptado de Lin et al. 2013)

Figura 2 - Assimetria mandibular para o lado esquerdo. (adaptado de Pacheco et

Figura 3 - Assimetria mandibular para o lado esquerdo. (adaptado de Santos, S.

Figura 4 - Hiperplasia condilar direita. A: vista coronal. B: vista horizontal. C:

Figura 5 - Hiperplasia condilar esquerda. (adaptado de Neville et al. 2009) ..... 26

Figura 6 - Hipoplasia condilar esquerda. A: vista panormica. B: cndilo direito

Figura 8 - Fratura de cndilo sem desvio. (adaptado de Manganello e Silva, 2002)

Figura 9 - Fratura de cndilo com desvio. (adaptado de Manganello e Silva, 2002)

Figura 10 - Fratura de cndilo com desvio e luxao. (adaptado de Manganello e

Figura 11 - Em cima: vistas frontal e lateral. Em baixo: abertura de 7mm e vista

Figura 12- Cintolografia mostrando massa na regio condilar esquerda. (adaptado

Figura 13 - Desvio da mandibula para o lado direito. (adaptado de Locks et al.

Molina (cit in Fonteque 2006) estabelece o sistema estomatogntico como sendo

Schiffman (cit in Santos e Morosolli 2007) afirma que a assimetria mandibular em

Est descrito na literatura que as assimetrias dentrias e uma diversidade de

A elaborao desta monografia teve como objetivo identificar e diagnosticar

Para a realizao deste trabalho foram consultados diversos artigos cientficos,

Ramalho (2009) afirma que a mandbula ostenta atividade de crescimento

Durante o crescimento ps-natal, a mandbula o osso facial com maior potencial

Face aos dados clnicos e experimentais atuais, hoje em dia possvel

Variaes de crescimento mandibular consequentes de traumas articulao

O crescimento vertical da mandibula diz respeito a trs componentes: o

As anomalias congnitas que afetam a cavidade glenidea e condilar ocorrem

Figura 1- Imagem 3D de uma mandibula

congnitos. O crescimento mandibular implica um aumento da atividade da mesma,

O dicionrio mdico Stedmans define simetria como a igualdade ou a

pelos dentes, tecidos moles e estruturas sseas. Nota-se um equilbrio em organizao,

J Shah e Joshi (1978) argumentam que o estudo da Ortodontia est