Anamnese:

HISTRICO MDICO DE SADE:

Nome:
Telefone para contato:
Data de nascimento: Idade
Endereo:
Em caso de emergncia avisar: TEL

1 - Voc fuma.? ( ) Sim ( ) No ) quanto? ( ) 1 mao/dia )

( ) + de 1 mao/dia ( ) - de 1 mao/dia .

2 - Seu mdico aferiu uma P.A. muito alta ou Baixa? ( ) Sim ( ) No

3 - Possui: diabticas na familiar? ( ) Sim 1 ( ) No

4 - Possui algum problema cardaco conhecido? ( ) Sim ( ) No

qual(ais)? ______________________________________________________________
5 - Seu nivel de colesterol j esteve muito alto? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
6 - Voc esta com sobre peso? ( ) Sim ) ( ) No quanto?_____________________
7 - Voc tem quaisquer leses OU problemas ortopdicos (bursite, dores nos joelhos dores
nas costas, etc.)? ( ) Sim ( ) No Aonde?______________________________
8 - Toma algum medicamento) prescrito ou suplementos? ( ) Sim ( ) No
qual(ais) ______________________________________________________________
9 - Datado ltimo exame fsico?
10 - Voc possui alguma condio mdica ou problemas no previamente mencionados?
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11 -Prtica alguma outra atividade fsica regulamente? ( ) Sim ( ) No
Qual(ais)?_________________________________________________________________

Eu confirmo as informaes acima descritas por mim

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Assinatura e data.