Avaliao no adulto com

Dor articular

Prof. Marcos Ottoni

Siqueira

18 enfermaria
Servio do prof.
Jos Galvo Alves
Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and
prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky R
JAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.

Inclassificvel;
30% - 40%

artrite
reumatoide e
espondiloartropa
tias; 60%
Conduta no paciente com sintomas articulares
Cinco perguntas chave para o diagnstico
1. O processo verdadeiramente articular?

2. O processo inflamatrio ou mecnico?

Histria e 3. Quem o paciente?

Exame fsico
4. Qual o padro de envolvimento articular?

5. H manifestaes extra articulares?

 Caractersticas que sugerem um processo articular

Sintomas (dor) localizada sobre a articulao

Achados fsico localizado sobre a articulao (edema, calor, rubor, dor a presso)

Dor articular a movimentao

Restrio da movimentao articular

 Caractersticas sugestiva de processo inflamatrio

Rigidez matinal maior do que 60 minutos

Enrijecimento aps prolongada inatividade

Os sintomas melhoram com o uso

(vs piora com o uso nos processos mecnicos)

Edema, calor, rubor e dor articular

Manifestaes constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)

 Padres de envolvimento articular relevantes

Incio agudo (p.e. microcristais) versus incio insidioso (p.e. Osteoartrite)

Episdica (p.e. microcristais) versus migratria (p.e. Artrite gonoccica) versus

cumulativa (artrite reumatide)

Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLA-

B27) versus poliarticular (p.e. Artrite reumatide)

Simtrica (p.e. Artrite reumatide) versus assimtrica ( p.e. associado ao HLA-B27)

Axial (p.e. HLA-B27) versus perifrica (p.e. Artrite reumatide)

Caractersticas extra articulares relevantes

Constitucionais

Mucocutneo (i.e. Fotossensibilidade, alopcia, fenmeno de Raynaud)

Ocular (i.e episclerite, conjuntivite)

Renal (i.e. Glomerulonefrites)

Neurolgico (i.e. Convulso, alteraes psiquitricas)

Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, ndulos)

Gastrointestinal (i.e. Doena heptica)

Hematolgica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)

AVALIAO NOS ADULTOS COM

DOR MONOARTICULAR
Quais condies que podem mimetizar um processo monoarticular?

Fibromialgia

Bursite olecraniana do cotovelo

Bursite prepatelar do joelho

Tendinite do manquito rotador do ombro

Tenossinovite dorsal aguda Cisto
Diagnstico diferencial da Fibromialgia

Causa mais comum de dor musculoesqueltica em mulheres 20 a 55 anos

Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensao de edema

Dor agravada por exerccio, stress, dificuldade de dormir, mudana no tempo

Incorretamente diagnosticada: artrite reumatide, sndrome de Sjgren, lupus

eritematoso sistmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumtica, miosites
inflamatria

Testes sorolgico no recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudveis)

Hemograma completo, VHS, teste de funo tireoidiana e enzimas musculares

Onze locais e pelo menos trs meses de dor
musculoesqueltica difusa
Diagnstico diferencial das monoartrites agudas

Infeco Tumor
Bacteriana Sinovite vilonodular pigmentar
Fungo Condrossarcoma
Micobactria Osteoma osteide
Induzida por cristal Doena reumtica sistmica
Urato monossdico Artrite reumatide
Pirofosfato de clcio Espondiloartropatias
Hidroxiapatita Lupus eritematoso sistmico
Hemartrose Sarcoidose
Trauma Osteoartrite
Anticoagulante Degenerao intraarticular
Desordens da coagulao Lacerao do menisco
Fratura Osteonecrose
Os trs principais diagnsticos a serem considerados nos pacientes que
se apresentam com sintomas monoarticulares agudo

TRAUMA INFECO DOENA

POR
CRISTAIS
Trauma

Histria de injria Fratura intraarticular,

articular ou Imobilizao
toro, leso de
Perda da conscincia ligamento ou menisco

Radiografia
Coagulopatia,
anticoagulao, tumor
intraarticular, D. cristais

Hemoartrose Osteoartrite
Artrite sptica
Fragilidade vascular por
deficincia de vitamina C
Garoto de 15 anos com edema e dor
aguda aps queda. O Rx foi normal.
 Infeco gonoccica

a causa mais comum de monoartrite no traumtica aguda ou

oligoartrite em adultos jovens

Menstruao recente, ps parto imediato

Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%)

Sorologia para sfilis e teste para HIV

Trade de tenossinovite, leses de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite

purulenta

Artrite purulenta sem leses de pele

Principais sinais e sintomas da infeco gonoccica disseminada

poliartrite migratria 70%

tenossinovite 67%
dermatite 67%
febre 63%
uma articulao 32%
sintomas genitourinrio 25%

0 10 20 30 40 50 60 70
Infeco bacteriana no gonoccica

a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva

Grandes articulaes (joelho 50%)

Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos

Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatide, prtese, infeco da pele, lcera
cutnea, usurio de drogas, alcoolismo.

Apresentao da endocardite infecciosa

Dor articular, edema, calor e restrio de movimento 85%

O Exame laboratorial mais valioso a anlise do lquido sinovil (leuccitos, PMN,

cultura, Gram e pesquisa de cristais)
Avaliao do paciente com artrite sptica

Guidelines da ACR a anlise do lquido deve ser

realizada em todo paciente febril, com artrite aguda

bem estabelecida, para excluir artrite sptica

Categorias do lquido baseado em sua anlise clnica e laboratorial
Medida Normal No inflamatrio Inflamatrio Sptico Hemorrgico
Vol./ mL <3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 g. > 3.5
(joelho)
Claridade Transparente Transparente Translcido- Opaco Sanguinolento
opaco
Cor Claro Amarelo Amarelo a Amarelo a verde Vermelho
opalescente
Viscosidade Alta Alta Baixa Varivel Varivel
Leuc/mm3 <200 200-2,000 2,000-100,000 15,000->100,000 200-2,000
PMN, % <25 <25 50 75 50-75
Cultura Negativa Negativa Negativa f. Positiva Negativa
Protenas 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6
g/dL
Glicose p.= sangue p.=sangue >25, </sg <25, <<</sg P,=sangue
Guia para a anlise do lquido sinovial (artrocentese)

Considerar artrocentese e anlise se houver:

Monoartrite (aguda ou crnica) Trauma com edema articular
Monoartrite aguda em pacientes com poliartrite crnica
Suspeita de infeco, induzida por cristal ou hemoartrose

Anlise do lquido:
Aparncia, viscosidade,
leuccito, Gram, cultura,
cristais Considerar trauma ou degenerao
O Lquido hemorrgico? mecnica; coagulopatia

Inflamatria ou no inflamatria

Leu 2000/mm3 ou PMN 75% Considerar artrite inflamatria ou

sptica (mandatrio cultura e Gram)

Considerar condies no inflamatria,

ie, trauma, osteoartrite, viral

Considerar artrite
H cristais presentes?
inflamatria ou sptica

Identificar o tipo de cristais para

o diagnstico definitivo
Doena por cristais

O Ataque agudo intensamente inflamatrio, caracterizado por dor intensa,

eritema, edema e incapacidade

A intensidade mxima do ataque e alcanada em poucas horas

80% monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho

Valores de cido rico srico normal ou baixo observado em 12 a 43% dos

pacientes no ataque agudo de gota

O Joelho o local mais comum de envolvimento articular nos pacientes com cristais
de pirofosfato de clcio
 A avaliao da dor monoarticular comea com a excluso de
potenciais emergncias musculoesquelticas

Dor e edema articular e febre podem sugerir infeco

Sintomas constitucionais (febre alta, perda de peso, mal estar) tambm

aumenta a suspeita de infeco ou sepse

Dor em queimao, formigamento, parestesia podem sugerir uma mielopatia

aguda, radiculopatia ou neuropatia
 importante obter uma histria detalhada do carter da dor
articular (qualidade, tempo de incio, fatores que exacerbam ou remitem e durao)

Virtualmente, todas as formas de artrite inflamatria, os sintomas pioram com a

imobilidade (rigidez matinal)

Em contraste, a dor da osteoartrite, o tipo mais comum de artrite no inflamatria,

geralmente agravada pela movimentao

A dor que esta presente por semanas improvvel que de uma artrite gotosa
aguda ou bacteriana, mas pode ser uma gota tofasea crnica, tuberculose,
espondiloartropatia

Antecedente de trauma pode direcionar para fratura ou hemartrose

A presena de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o
diagnstico diferencial

Fraqueza sugere um problema neurolgico ou muscular. Sinais e sintomas de

envolvimento multissistmico (fadiga, rash, adenopatia, alopcia, lcera nasal, dor
pleurtica torcica, fenmeno de Raynaud) so comuns em pacientes com reumtica
sistmica

Queixa sistmica de calafrio e mal estar direciona para etiologia infecciosa; febre
baixa pode acompanhar a artrite gotosa

Queixas gastrointestinal ou genitourinria e relao sexual recente pode estar

associada a espondiloartropatias ( artrite reativa, psoritica, DII)
Exame fsico H sinovite ou no

As indicaes da sinovite incluem:

Edema de partes moles
Calor sobre a articulao
Edema articular

Febre

Achados extraarticulares
Diagnstico por imagem
Imagem

US - cpsula articular distendida da articulao da interfalangeana

proximal no paciente com artrite reumatide
Avaliao do paciente com
Dor poliarticular
 Durao dos sintomas

AR
46% ESP 211
36%
33 semanas
18%
NC

Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset. El-
Gabalawy HS; Goldbach-Mansky R; Smith D 2nd; Arayssi T; Bale S; Gulko P; Yarboro C; Wilder
RL; Klippel JH; Schumacher HR Jr. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1696-705.
As principais causa de dor poliarticular

Poliartrites
Artrites virais Artrite infecciosa

Artrite reativa Artrite ps infecciosa (reativa)

Fibromialgia Espondiloartropatias

Mltiplos stios de bursites/tendinites Artrite reumatide

Artrite
Anormalidades do tecido conjuntivo osteoartrite inflamatria

Hipotireoidismo Induzida por cristal

gota; pseudogota
Dor neuroptica
Doena reumtica sistmica
Doena ssea metablica
Neoplasia
Depresso
 Vrus que causam artralgias

Frequentemente vistas
Hepatite B e C
Rubola
Parvovirus
Alfavrus
Ocasionalmente vistas
Vrus Epstein Barr
HIV
Caxumba
Hepatite A
Coxsackie
Echovrus
Adenovrus
 A avaliao da dor poliarticular comea excluindo-se potenciais
emergncias musculoesquelticas.

Calor ou edema

Sintomas constitucionais

Fraqueza, dor em queimao, parestesia

Sintomas articulares
As duas principais categorias de artrite, inflamatria e no inflamatria, podem
distinguidas baseado no carter da dor

Nas artrites inflamatrias os sintomas podem piorar com a imobilizao

A dor da osteoartrite, a forma mais comum de artrite no inflamatria,

frequentemente, agravada pela movimentao, e melhora com o repouso

O envolvimento articular na AR costuma ser simtrico, enquanto na

osteoartrite assimtrico
Sinais fsicos

Presena ou ausncia de sinovite

Edema de partes moles
Calor sobre a articulao
Edema articular

Movimentao ativa e passiva

Febre

Olhos
Particular ateno a pele
Diagnstico por imagem
Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mo, mostrando marcante
nova formao ssea do peristio. A radiografia de trax mostrou uma massa
solitria (adenocarcinoma)
 Particular ateno deve ser dada a:

Presena de sintomas associados (fadiga, alopcia, f/Raynaud, etc.)

O histrico mdico passado deve ser focalizado para trauma, fratura ou

procedimentos cirrgicos prvio a da articulao sintomtica.

Uma lista completa dos medicamentos utilizados importante; pode ser a

base do diagnstico, como o lupus induzido por drogas, ou simplesmente
alterar o tratamento escolhido
Estudos laboratoriais
No so sempre necessrios para se fazer o diagnstico,
Podendo ser mal interpretados

Testes hematolgicos, anlise urinria, testes bioqumicos (renal e heptico)

Velocidade de hemossedimentao (VHS) e protena C reativa (PCR)

Anticorpos antinucleares (FAN)

Fatore reumatide
Anti-CCP
Concentrao de cido rico srico
Pouco ou nenhum valor diagnstico
Principais doenas no reumticas associada com FR-positivo

AM imunizaes 10
neoplasias 5 25 (Leucemia e carcinoma de colon)

CBP 45 70
infeco viral 15 Rubula, caxumba, HIV 65

D.parasitrias 20 Chagas, Leishmanias, esquistossomose 90

sfiles 13
tuberculose 8
hepatite B ou C 20 75
endocardite bacteriana 25 50
idade > 60 5 25

0 20 40 60 80 100 120 140

 O Significado do FAN positivo
em mulheres jovens com artralgia simtrica

FAN e FR
FAN

Interpretao
No pesquisar Pesquisar Clnica
Titulao
Dor articular Evidncia de Padro de
simtrica sinovite colorao
transitria sem Presena ou
evidncia de ausncia de FR
sinovite Artralgia persiste
por mais de 6
semanas
 FR
Anti-Ro
Anti-La

Hemograma Testes adicionais

EAS

FAN
fracamente
positivo
 Poliartralgia

Histria e exame
fsico completo
Fibromialgia ou
Sinoviti ? Pontos de dor ? mltipols stios de
bursite ou tendinite
Sintomas >6 semanas
Artralgia viral
Osteoartrites
D. reumtica Artrite viral Hipotiroidismo
sistmica Fase inicial de DRS Dor neuroptica
D. ssea metablica
Depresso
Acompanhar cuidadosamente

Considerar:
Checar: Checar: Testes de funo heptica
Hemo, VHS, FR, anti-CCP Hemograma Sorologia par hepatite B e C
EAS, artrocentese Teste de funo heptica Radiografias
Considerar: TSH
Clcio
Sorologia p/ hepatite B e C Alumina
Sorologia p/ parvovrus Fosfatase alcalina
Concluso

A presena de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de durao, considerar

artrite reumatide e outras doenas reumtica sistmicas.
Hemograma completo, VHS, FR, anti-CCP, e/ou FAN, creatinina, EAS devem ser solicitados.
A artrocentese deve ser realizada caso haja derrame articular

H ausncia de sinovite e sintomas em um perodo menor do que seis semanas,

acompanhar cuidadosamente, obter hemograma, teste de funo heptica e,
considerar hepatite B e C, e sorologia para parvovrus

Na ausncia de sinovite, e o exame fsico sugestivo de fibromialgia ou mltiplos

stios de bursite ou tendinite; sem testes adicionais