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Caderno 19 - Saúde Do Idoso PDF
Caderno 19 - Saúde Do Idoso PDF
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
ENVELHECIMENTO
E SADE
DA PESSOA IDOSA
Braslia - DF
2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
ENVELHECIMENTO
E SADE
DA PESSOA IDOSA
Braslia - DF
2006
2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://
www.saude.gov.br/bvs
Coordenao Tcnica:
Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Jos Luiz Telles rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Elaborao Tcnica:
Yeda Aparecida de Oliveira Duarte USP/SP
Edenice Reis da Silveira DAB/SAS/MS
Ana Cristina Ribeiro Fonseca - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Jos Luiz Telles rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Colaborao:
Alba Lucy Giraldo Figueroa- Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS
Ana Paula Abreu - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Angela Donini Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Claudia Arajo de Lima - rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Cristina Ramos - CGPAN/DAB/SAS/MS
Daisy Maria Coelho de Mendona - DAB/SAS/MS
Dillian Adelaine S. Goulart CGPAN/DAB/SAS/MS
Elaine Inocncio (in memorian) Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Elizabeth Sousa Hernandes Cagliari rea Tcnica Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Fabiola Sulpino Vieira Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Qualidade de produtos farmacuticos/DAF/SCTIE
Gerson Fernando Pereira Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Giani Silvana Schwengber Cezimbra rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Gustavo Tenrio da Cunha - Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS
Helio de Oliveira Coordenao Geral de Informao e Anlises Epidemiolgicas/DASIS/SVS
Ivo Brito Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Jlia Nogueira CGDANT/SVS/MS
Lucinda da Costa Reis Neves - rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS
Ludmila Suaid Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Marco Polo Dias Freitas - CGDANT/SVS/MS
Maria Auxiliadora da Silva Benevides - Ncleo Tcnico da Poltica de Humanizao/SAS/MS
Ronaldo Hallal Programa Nacional de DST/AIDS/SVS/MS
Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho Coordenao Nacional de Hipertenso e Diabetes/DAB/SAS/MS
Tnia Mrcia Gomes Trindade - rea Tcnica de Sade da Criana/DAPE/SAS/MS
Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Envelhecimento e sade da pessoa idosa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica Braslia : Ministrio
da Sade, 2006.
192 p. il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 19)
ISBN 85-334-1273-8
1. Sade do Idoso. 2. Servios de Sade. 3. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie.
NML WT31
____________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1285
APRESENTAO ............................................................................................................................... 7
1 INTRODUO .......................................................................................................................... 8
2 POLTICAS PBLICAS DE RELEVNCIA PARA A SADE DA PESSOA IDOSA NO ............. 11
SISTEMA NICO DE SADE SUS
3 HUMANIZAO E ACOLHIMENTO PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA ................ 14
3.1 COMUNICAO COM A PESSOA IDOSA ................................................................... 16
4 PROMOO DE HBITOS SAUDVEIS ................................................................................ 20
a Alimentao Saudvel ......................................................................................................... 20
b Prtica Corporal/Atividade Fsica ...................................................................................... 21
c Trabalho em Grupo com Pessoas Idosas ............................................................................ 23
5 ATRIBUIO DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA NO ATENDIMENTO ............. 27
SADE DA PESSOA IDOSA
6 AVALIAO GLOBAL DA PESSOA IDOSA NA ATENO BSICA ...................................... 30
a Alimentao e Nutrio ...................................................................................................... 32
b Acuidade Visual .................................................................................................................. 34
c Acuidade Auditiva ............................................................................................................... 34
d Incontinncia Urinria ........................................................................................................ 34
e Sexualidade ......................................................................................................................... 34
f Vacinao ............................................................................................................................ 35
g Avaliao Cognitiva ............................................................................................................ 35
h Depresso .......................................................................................................................... 36
i Mobilidade .......................................................................................................................... 36
j Queda .................................................................................................................................. 37
k Avaliao Funcional ............................................................................................................ 37
7 SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL .............................................................................................. 41
a - Avaliao da Funcionalidade Familiar ................................................................................. 41
b - Avaliao Estresse do Cuidador ......................................................................................... 43
c - Violncia Intrafamiliar e Maus Tratos contra a pessoa idosa ............................................... 43
8 AVALIAO MULTIDIMENSIONAL RPIDA DA PESSOA IDOSA ........................................ 48
9 FRAGILIDADE EM IDOSOS .................................................................................................... 50
10 ENVELHECIMENTO E MEDICAMENTOS ............................................................................ 55
11 OSTEOPOROSE ...................................................................................................................... 59
12 QUEDAS .................................................................................................................................. 67
13 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ................................................................................... 71
14 DIABETES MELLITUS ............................................................................................................. 80
6
15 INCONTINNCIA URINRIA ................................................................................................. 92
16 DEPRESSO .......................................................................................................................... 101
17 DEMNCIA ............................................................................................................................ 108
18 ENVELHECIMENTO E AIDS ................................................................................................. 116
19 ATENO DOMICILIAR S PESSOAS IDOSAS .................................................................... 125
20 GERENCIAMENTO OU CUIDADOS COM A PESSOA EM PROCESSO DE ........................ 127
CADERNOS DE
ATENO BSICA
ENVELHECIMENTO
21 COMO PROCEDER NO CASO DE BITO DA PESSOA IDOSA ......................................... 131
ANEXO 1 AVALIAO DA VISO (CARTO JAEGER) ..................................................... 136
ANEXO 2 AVALIAO DA AUDIO (TESTE DO SUSSURRO) ...................................... 137
ANEXO 3 AVALIAO COGNITIVA (MINI EXAME DO ESTADO MENTAL, .................. 138
DESENHO DO RELGIO E QUESTIONRIO DE PFEFFER)
ANEXO 4 AVALIAO DE DEPRESSO (ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA .......... 142
ABREVIADA)
ANEXO 5 AVALIAO DE EQUILBRIO E MARCHA (TINNETI) ...................................... 143
ANEXO 6 AVALIAO DAS ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA (KATZ) ................ 145
ANEXO 7 AVALIAO DAS ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA ........................... 147
DIRIA (LAWTON)
ANEXO 8 AVALIAO DA INDEPENDNCIA FUNCIONAL (MEDIDA ........................ 148
DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL)
ANEXO 9 AVALIO DA FUNCIONALIDADE FAMILIAR (APGAR DE FAMLIA) ............ 168
ANEXO 10 AVALIAO DA ESTRUTURA FAMILIAR (GENOGRAMA) ............................ 171
ANEXO 11 AVALIAO DOS RECURSOS FAMILIARES E COMUNITRIOS (ECOMAPA) ...... 174
ANEXO 12 AVALIAO DA SOBRECARGA DOS CUIDADORES (ZARIT) ...................... 176
ANEXO 13 AVALIAO DA PRESENA DE VIOLNCIAS E MAUS TRATOS ................. 178
CONTRA A PESSOA IDOSA
ANEXO 14 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL PARA ....................... 180
AS PESSOAS IDOSAS
ANEXO 15 FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA .................................................. 185
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................. 187
A P R E S E N TA O 7
CADERNOS DE
ATENO BSICA
mais idosos que crianas abaixo de 15 anos, fenmeno esse nunca antes observado.
Muitas pessoas idosas so acometidas por doenas e agravos crnicos no transmissveis
(DANT) - estados permanentes ou de longa permanncia - que requerem acompanhamento
constante, pois, em razo da sua natureza, no tm cura. Essas condies crnicas tendem
a se manifestar de forma expressiva na idade mais avanada e, freqentemente, esto
associadas (comorbidades). Podem gerar um processo incapacitante, afetando a funcionalidade
das pessoas idosas, ou seja, dificultando ou impedindo o desempenho de suas atividades
cotidianas de forma independente. Ainda que no sejam fatais, essas condies geralmente
tendem a comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos idosos.
funo das polticas de sade contribuir para que mais pessoas alcancem as
idades avanadas com o melhor estado de sade possvel. O envelhecimento ativo e
saudvel o grande objetivo nesse processo. Se considerarmos sade de forma ampliada
torna-se necessria alguma mudana no contexto atual em direo produo de um
ambiente social e cultural mais favorvel para populao idosa.
No trabalho das equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, as aes coletivas
na comunidade, as atividades de grupo, a participao das redes sociais dos usurios
so alguns dos recursos indispensveis para atuao nas dimenses cultural e social.
Dentro dessa perspectiva, o Caderno de Ateno Bsica Envelhecimento e
Sade da Pessoa Idosa foi construdo, tendo como referncia o Pacto pela Vida 2006 e
as Polticas Nacionais de: Ateno Bsica, Ateno Sade da Pessoa Idosa, Promoo
da Sade e Humanizao no SUS. Tambm foi levada em considerao a realidade do
envelhecimento populacional. O objetivo deste Caderno dar uma maior resolutividade
s necessidades da populao idosa na Ateno Bsica.
Este Caderno de Ateno Bsica foi elaborado com a finalidade de oferecer alguns
subsdios tcnicos especficos em relao sade da pessoa idosa de forma a facilitar a prtica
diria dos profissionais que atuam na Ateno Bsica. Com uma linguagem acessvel,
disponibiliza instrumentos e promove discusses atualizadas no sentido de auxiliar a adoo
de condutas mais apropriadas s demandas dessa populao. Tudo foi pensado no sentido
de se obter uma abordagem integral para s pessoas em seu processo de envelhecer.
BRASIL
2000 2025 2050
Idade Idade
Idade
80 e mais 80 e mais
80 e mais 75 a 79 75 a 79
75 a 79 70 a 74
70 a 74
70 a 74 65 a 69
65 a 69
65 a 69 60 a 64
60 a 64
60 a 64 55 a 59
55 a 59
55 a 59
50 a 54 50 a 54
50 a 54
45 a 49 45 a 49
45 a 49
40 a 44 40 a 44
40 a 44
35 a 39 35 a 39 35 a 39
30 a 34 30 a 34 30 a 34
25 a 29 25 a 29 25 a 29
20 a 24 20 a 24 20 a 24
15 a 19 15 a 19 15 a 19
10 a 14 10 a 14 10 a 14
5a9 5a9 5a9
0a4 0a4 0a4
7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7
% % %
Masculino Masculino Masculino
Feminino Feminino Feminino
Fonte: IBGE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer
as potencialidades e o valor das pessoas idosas. Portanto, parte das dificuldades das pessoas
idosas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e limita.
As doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) podem afetar a funcionalidade
das pessoas idosas. Estudos mostram que a dependncia para o desempenho das
atividades de vida diria (AVD) tende a aumentar cerca de 5% na faixa etria de 60 anos
para cerca de 50% entre os com 90 ou mais anos.
Dentro do grupo das pessoas idosas, os denominados "mais idosos, muito idosos ou
idosos em velhice avanada" (idade igual ou maior que 80 anos), tambm vm aumentando
proporcionalmente e de forma muito mais acelerada, constituindo o segmento populacional
que mais cresce nos ltimos tempos, 12,8% da populao idosa e 1,1% da populao total.
A figura 2 mostra a projeo de crescimento dessa populao em um perodo de 70 anos,
permitindo estimar o impacto dessas modificaes demogrficas e epidemiolgicas
Fonte: IBGE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida medida que as pessoas ficam mais velhas.
Envolve polticas pblicas que promovam modos de viver mais saudveis e seguros em
todas as etapas da vida, favorecendo a prtica de atividades fsicas no cotidiano e no
lazer, a preveno s situaes de violncia familiar e urbana, o acesso alimentos
saudveis e reduo do consumo de tabaco, entre outros. Tais medidas contribuiro
para o alcance de um envelhecimento que signifique tambm um ganho substancial em
qualidade de vida e sade.
Sua implementao envolve uma mudana de paradigma que deixa de ter o
enfoque baseado em necessidades e que, normalmente, coloca as pessoas idosas como
alvos passivos, e passa a ter uma abordagem que reconhece o direito dos idosos
igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspectos da vida medida
que envelhecem. Essa abordagem apia a responsabilidade dos mais velhos no exerccio
de sua participao nos processos polticos e em outros aspectos da vida em comunidade.
O Ministrio da Sade, em setembro de 2005, definiu a Agenda de Compromisso
pela Sade que agrega trs eixos: o Pacto em Defesa do Sistema nico de Sade
(SUS), o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gesto.
Destaca-se aqui o Pacto em Defesa da Vida que constitui um conjunto de
compromissos que devero tornar-se prioridades inequvocas dos trs entes federativos,
com definio das responsabilidades de cada um. Foram pactuadas seis prioridades,
sendo que trs delas tm especial relevncia com relao ao planejamento de sade
para a pessoa idosa. So elas: a sade do idoso, a promoo da sade e o fortalecimento
da Ateno Bsica.
Em relao promoo da sade da populao idosa as implementaes de aes
locais devero ser norteadas pelas estratgias de implementao, contempladas na
Poltica Nacional de Promoo da Sade Portaria 687/GM, de 30 de maro de 2006,
tendo como prioridades as seguintes aes especficas:
a) Divulgao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS);
b) Alimentao saudvel;
c) Prtica corporal/atividade fsica;
d) Preveno e controle do tabagismo;
12
e) Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras
drogas;
f) Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito;
g) Preveno da violncia e estmulo cultura de paz;
h) Promoo do desenvolvimento sustentvel.
de 19 de outubro de 2006, define que a ateno sade dessa populao ter como
porta de entrada a Ateno Bsica/Sade da Famlia, tendo como referncia a rede de
servios especializada de mdia e alta complexidade.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica, regulamentada pela Portaria GM n 648
de 28 de maro de 2006, caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes de sade,
no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da
sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas
e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas populaes de territrios
bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias
de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos), que devem
resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o
contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade.
A estratgia de Sade da Famlia visa reorganizao da Ateno Bsica no pas,
de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. Alm dos princpios gerais da
Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia deve:
Ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional nos
territrios em que as Equipes Sade da Famlia atuam;
Atuar no territrio realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional,
aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade
onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e famlias ao longo do tempo,
mantendo sempre postura pr-ativa frente aos problemas de sade-doena da
populao;
Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programao realizadas
com base no diagnstico situacional e tendo como foco a famlia e a comunidade;
Buscar a integrao com instituies e organizaes sociais, em especial em sua
rea de abrangncia, para o desenvolvimento de parcerias;
Ser um espao de construo de cidadania.
A Ateno Sade da pessoa idosa na Ateno Bsica/Sade da Famlia, quer
por demanda espontnea, quer por busca ativa que identificada por meio de 13
visitas domiciliares, deve consistir em um processo diagnstico multidimensional.
Esse diagnstico influenciado por diversos fatores, tais como o ambiente onde o
idoso vive, a relao profissional de sade/pessoa idosa e profissional de sade/
familiares, a histria clnica - aspectos biolgicos, psquicos, funcionais e sociais - e o
exame fsico.
Na Ateno Bsica espera-se oferecer pessoa idosa e sua rede de suporte
CADERNOS DE
ATENO BSICA
social, incluindo familiares e cuidadores (quando existente), uma ateno humanizada
com orientao, acompanhamento e apoio domiciliar, com respeito s culturas locais,
s diversidades do envelhecer e diminuio das barreiras arquitetnicas de forma a
facilitar o acesso conforme proposto no Manual de Estrutura Fsica, do Ministrio da
Sade, 2006. A adoo de intervenes que criem ambientes de apoio e promovam
opes saudveis so importantes em todos os estgios da vida e influenciaro o
envelhecimento ativo.
Cabe ressaltar que, com base no princpio de territorializao, a Ateno Bsica/
Sade da Famlia deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas idosas
que esto na sua rea de abrangncia, inclusive, aquelas que encontram-se em
instituies, pblicas ou privadas.
Diante do envelhecimento populacional, muitas aes esto sendo planejadas
para atender s demandas emergentes. Nesse contexto, a Organizao Mundial de
Sade props, em 2002, um projeto denominado Towards Age-friendly Primary Health
Care, cuja proposta adaptar os servios de ateno bsica para atender
adequadamente s pessoas idosas, tendo como objetivo principal a sensibilizao e a
educao no cuidado primrio em sade, de acordo com as necessidades especficas
dessa populao.
So trs as reas de atuao previstas nesse projeto:
1. Informao, Educao, Comunicao e Treinamento: Por meio de treinamento
busca-se melhorar a formao e as atitudes dos profissionais de sade de
modo que possam avaliar e tratar as condies que afligem pessoas idosas
fornecendo ferramentas e fortalecendo-as na direo de um envelhecimento
saudvel;
2. Sistema de Gesto da Assistncia de Sade: Organizao da gesto do servio da
Ateno Bsica, de acordo com as necessidades das pessoas idosas;
3. Adequao do ambiente fsico: tornando-o mais acessvel para as pessoas que
possuam alguma limitao funcional.
14 3. HUMANIZAO E ACOLHIMENTO PESSOA
IDOSA NA ATENO BSICA
Nesse humanizar abre-se espao para as diversas expresses relativas ao gnero, gerao/
idade, origem, etnia, raa/cor, situao econmica, orientao sexual, ao pertencimento
a povos, populaes e segmentos culturalmente diferenciados ou vivendo situaes especiais.
A operacionalizao da Poltica Nacional de Humanizao d-se pela oferta de
dispositivos - tecnologias, ferramentas e modos de operar. Dentre esses dispositivos,
destaca-se o Acolhimento, que tem a caracterstica de um modo de operar os processos
de trabalho em sade de forma a dar ateno todos que procuram os servios de
sade, ouvindo suas necessidades e assumindo no servio uma postura capaz de acolher,
escutar e pactuar respostas mais adequadas junto aos usurios.
A PNH prope que o Acolhimento esteja presente em todos os momentos do
processo de ateno e de gesto e que atinja todos aqueles que participam na produo
da sade, voltando seu olhar atencioso para os usurios e para os trabalhadores da
sade. O Acolhimento no um espao ou um local especfico, no pressupe hora ou
um profissional determinado para faz-lo. uma ao que pressupe a mudana da
relao profissional/usurio e sua rede social. Implica o compartilhamento de saberes,
necessidades, possibilidades, angstias constantemente renovados.
O processo de trabalho das equipes de sade da famlia deve caracterizar-se pelo
desenvolvimento de aes pr-ativas. O planejamento torna-se fundamental para a
efetivao do acolhimento, levando-se em conta o "acolher na famlia/comunidade".
Para a efetivao do Acolhimento da pessoa idosa, os profissionais de sade devem
compreender as especificidades dessa populao e a prpria legislao brasileira vigente.
Para isso, devem:
Estar preparados para lidar com as questes do processo de envelhecimento,
particularmente no que concerne dimenso subjetiva da pessoa idosa;
Romper com a fragmentao do processo de trabalho e interao precria nas
equipe multiprofissionais, pois, preciso reconhecer que a complementaridade
interdisciplinar e a integrao entre a rede bsica e o sistema de referncias;
Facilitar o acesso dos idosos aos diversos nveis de complexidade da ateno;
Investir na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere sade
da pessoa idosa.
No Acolhimento pessoa idosa os profissionais de sade devem estar atentos,
entre outros aspectos, para: 15
O estabelecimento de uma relao respeitosa, considerando que, com a experincia
de toda uma vida, as pessoas se tornam em geral mais sbias, desenvolvem maior
senso de dignidade e prudncia e esperam ser reconhecidas por isso;
Partir do pressuposto de que o idoso capaz de compreender as perguntas que
lhe so feitas ou as orientaes que lhe so fornecidas, nunca se dirigindo
primeiramente a seu acompanhante;
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Chamar a pessoa idosa por seu nome e manter contato visual, preferencialmente,
de frente e em local iluminado, considerando um possvel declnio visual ou auditivo;
A utilizao de uma linguagem clara, evitando-se a adoo de termos tcnicos
que podem no ser compreendidos.
Audio
A deficincia auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distrbios de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
comunicao, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade.
comum observarmos o declnio da audio acompanhado de diminuio na compreenso
de fala por parte do idoso, dificultando sua comunicao com outrem.
Algumas medidas simples podem auxiliar a comunicao com as pessoas idosas
que apresentem declnio auditivo:
Evite ambientes ruidosos;
Evite submeter as pessoas idosas situaes constrangedoras quando essas no
entenderem o que lhes foi dito ou pedirem para que a fala seja repetida;
Procure falar de forma clara e pausada e, aumente o tom de voz somente se isso
realmente for necessrio;
Fale de frente, para que a pessoa idosa possa fazer a leitura labial.
Voz
Com a voz a pessoa se faz ouvida e respeitada, garantindo seu lugar na sociedade.
A alterao vocal inerente idade e deve ser compreendida como parte do processo
de envelhecimento normal do indivduo e no como um transtorno, embora, muitas
vezes, seja difcil estabelecer o que normal e o que doena. Pesquisas revelam que
um indivduo que segue as orientaes de sade vocal durante sua vida pode minimizar
as possveis dificuldades decorrentes do avano da idade. So elas:
Evitar gritar ou falar com esforo;
Evitar competir com outras vozes ou rudos do ambiente;
Evitar falar durante caminhada intensa, corrida ou ginstica, pois, isso dificulta a
respirao solta e livre;
Articular bem as palavras;
Verificar a necessidade e condies de prteses dentrias e/ou auditivas;
Fazer atividades que estimulem o uso da voz como a conversao e o canto;
Beber gua quando falar muito ou cantar, pois, a gua hidrata o corpo e faz as
pregas vocais funcionarem melhor;
Evitar o pigarro e a tosse, exceto quando for reao a algum distrbio;
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Manter uma alimentao saudvel;
Evitar lcool em excesso e cigarro;
Evitar mudanas bruscas de temperatura;
Diminuir a distncia entre os falantes;
Falar em ambiente iluminado para facilitar a leitura labial;
Manter o convvio social e familiar.
CADERNOS DE
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Linguagem
O tipo de linguagem que estabelecemos com os idosos definido a partir da
observao da sua habilidade cognitiva e de seu nvel de orientao, considerando seus
dficits sensoriais e o uso de medicaes. necessrio avaliar o contexto e individualizar
as informaes; no toda pessoa que tem diminuio na capacidade auditiva ou que
pensa mais lentamente.
Se por um lado, as pessoas idosas podem apresentar algumas dificuldades na
comunicao verbal, por outro, elas podem estar muito atentas e treinadas na
decodificao da comunicao no-verbal, por j terem vivenciado inmeras experincias
ao longo da vida. O profissional deve estar atento sua postura corporal, forma como
toca a pessoa e emoo ou o sentimento expresso durante o atendimento.
Outro ponto a ser considerado que a pessoa idosa pode ter perdido a capacidade
de escrever, falar, ler ou entender o que os outros dizem, em conseqncia de alteraes
neurolgicas. A falta dessas habilidades prejudica sobremaneira seu desempenho social,
comprometendo sua identidade, auto-estima e qualidade de vida.
Essas dificuldades esto associadas, geralmente, compreenso da linguagem e
no capacidade intelectual. Falar mais pausadamente, no mudar o assunto bruscamente
e utilizar gestos e objetos enquanto fala ou orienta, estimular a manuteno de hbitos
sociais, atividades profissionais e/ou cotidianas, a participao nas decises familiares e a
execuo de atividades que estimulem a linguagem podem auxiliar no processo de
comunicao e devem sempre ser considerados.
Comunicao no-verbal
A comunicao no-verbal tudo aquilo que a pessoa sente, pensa e expressa
por meio de sua movimentao corporal, gestos e postura. Tem por objetivo completar,
substituir ou contradizer a comunicao verbal, alm de demonstrar os sentimentos das
pessoas.
O ser humano, mesmo sem nada verbalizar, demonstra o que est sentindo nas
expresses faciais. De modo geral, fala pouco o que sente e pensa, quer pelo receio de ser
ridicularizado, quer por acreditar que no ser ouvido. No caso da pessoa idosa, isso
pode ocorrer com menor freqncia, pois essa tende a ser mais espontnea nas suas 19
expresses.
A distncia mantida entre as pessoas ou espao interpessoal representa outra
dimenso da comunicao no verbal. No processo de comunicao essa "distncia" no
deve ser ultrapassada sem permisso, pois pode provocar reaes de defesa, tais como:
desviar os olhos e virar a cabea;
virar o corpo em outra direo;
CADERNOS DE
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enrijecer a musculatura;
cruzar os braos;
dar respostas monossilbicas s questes feitas;
afastar-se, se o espao permirtir.
CADERNOS DE
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nos rtulos dos alimentos.
A pessoa que deixa de ser sedentria diminui em 40% o risco de morte por
doenas cardiovasculares e, associada a uma dieta adequada, capaz de reduzir em
58% o risco de progresso do diabetes tipo II, demonstrando que uma pequena
mudana no comportamento pode provocar grande melhora na sade e qualidade
de vida.
Recomenda-se que haja sempre uma avaliao de sade antes de iniciar qualquer
prtica corporal/atividade fsica. No caso de exerccios leves*, pode-se iniciar a prtica
corporal/atividade fsica antes da avaliao, para que essa no se transforme em uma
barreira para o engajamento da pessoa idosa na sua realizao.
No est claro ainda qual o melhor tipo e nvel de prtica corporal/atividade
fsica, uma vez que esses variam acentuadamente em diferentes estudos. Existe
discordncia sobre qual seria o melhor exerccio para provocar efeito benfico no
idoso. De uma forma geral, deve-se procurar desenvolver exerccios de flexibilidade,
equilbrio e fora muscular. A prtica corporal/atividade fsica deve ser de fcil
realizao e no provocar leses. Deve ser de baixo impacto e ocorrer em
intensidade moderada (percepo subjetiva de esforo, aumento da freqncia
cardaca e/ou da freqncia respiratria, permitindo que o indivduo respire sem
dificuldade e com aumento da temperatura do corpo). Recomenda-se iniciar com
prticas corporais / atividades fsicas de baixa intensidade e de curta durao, uma
vez que a pessoa idosa, geralmente, no apresenta condicionamento fsico e pode
ter limitaes msculo-esquelticas.
Sugere-se a prtica de 30 minutos de prtica corporal/atividade fsica regular (ao
menos trs vezes por semana). Uma das vantagens dessa prtica a fcil adeso por
aqueles que tm baixa motivao para a prtica de exerccios.
Ao indicar uma prtica corporal/atividade fsica para uma pessoa idosa, deve-se
considerar vrios aspectos, como: prazer em estar realizando esta ou aquela atividade,
suas necessidades fsicas, suas caractersticas sociais, psicolgicas e fsicas.
* Exerccios leves = caminhar, danar, executar atividades domsticas como varrer, cuidar do jardim etc.
As atividades mais comuns envolvem: caminhada, ciclismo ou o simples pedalar
da bicicleta, natao, hidroginstica, dana, ioga, Tai Chi Chuan*, Lian Gong**, entre 23
outras. A caminhada merece maior destaque, por ser acessvel a todos e no requer
habilidade especializada ou aprendizagem. Recomenda-se andar em locais planos,
prestando ateno temperaturas extremas (muito elevadas ou muito baixas) e umidade
muito baixa, nesses casos, ingerir maior quantidade de lquidos.
Os exerccios de resistncia ou treinamento da fora muscular, alm de contribuir
na diminuio da incidncia de quedas, incrementa a densidade ssea. Esse tipo de
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atividade pode ser concomitante s atividades aerbicas ou ocorrer em dias intercalados.
O treinamento deve ser dirigido aos grandes grupos musculares e realizado lentamente.
Qualquer tipo de resistncia pode (e deve) ser utilizado. Pode-se utilizar pesos simples
como garrafas, latas, sacos ou qualquer objeto domstico, colocados nos membros
superiores ou inferiores, fixando-os com faixas, com o cuidado de no garrotear.
A principal recomendao na realizao desses exerccios a de manter a
respirao constante enquanto executa o exerccio, evitando a manobra de Valsalva,
que representa aumento da presso arterial em funo da execuo de um exerccio de
fora com a respirao presa.
Os exerccios de fora so os que realmente podem diminuir ou reverter alguma
forma de perda de massa muscular (sarcopenia) e ssea (osteoporose), sendo, portanto,
as atividades de preferncia na manuteno da capacidade funcional e independncia.
*Conjunto de movimentos suaves, contnuos, progressivos e completos, usados para preveno de doenas,
manuteno da sade e estabilizao emocional.
**Lian Gong = Ginstica Teraputica Chinesa que se caracteriza por um conjunto de trs sries de 18 exerccios
teraputicos e preventivos que alia os conhecimentos da medicina ocidental s bases da Medicina Tradicional
Chinesa.
hipertenso e diabetes, fato que refora o tratamento do envelhecimento natural
24
como doena, o que no verdico. Destaca-se o papel fundamental da socializao
obtida em qualquer trabalho em grupo, o que por si s, pode representar novas
perspectivas para a pessoa idosa (dependendo de sua situao familiar e
comunitria), alm de maior aceitao na sociedade. Faz-se necessrio uma maior
reflexo das equipes de sade de Ateno Bsica/Sade da Famlia sobre o trabalho
em grupo, para poder utiliz-lo de forma mais reflexiva e efetiva. Algumas
consideraes estratgicas orientadoras do trabalho em grupo com os idosos esto
descritas a seguir:
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d) Coordenao do grupo
O grupo pode ser coordenado por qualquer membro da equipe: agente
comunitrio de sade (ACS), enfermeiro, mdico, dentista, tcnico em higiene dental
(THD), entre outros. O coordenador a pessoa responsvel pelo grupo, ele
25
organiza o encontro a partir do planejamento da equipe e, quando necessrio,
convida algum para discutir um assunto especfico. Os profissionais que coordenam
grupos devem ter uma definio clara dos objetivos, levando em conta algumas
condies bsicas:
As peculiaridades do contexto scio econmico dos participantes;
As mobilizaes emocionais emergidas nos processos grupais;
Os saberes disponveis nas comunidades em que se inserem.
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No primeiro dia do grupo, procura-se viabilizar um acordo tico de funcionamento
entre os participantes, que vise:
Respeito aos seus direitos e liberdade;
Sigilo dos contedos expressos no grupo;
Acolhimento e Escuta Ativa de todos os membros do grupo;
Assiduidade e pontualidade dos participantes e do coordenador;
Discusso do melhor dia da semana, horrio e a freqncia em que deve ser
realizado o grupo.
f) Participao da equipe
Toda a equipe pode participar do grupo, tomando-se o devido cuidado para o
nmero de profissionais no ser excessivo, isso pode vir a inibir a participao das
pessoas. A atividade de grupo mais uma das atividades da Unidade de Sade que
no poder parar para sua realizao. Torna-se necessria a elaborao de um
cronograma de participao dos membros da equipe. Recomenda-se ainda que
mdico/a e enfermeiro/a da equipe alternem sua participao no grupo, evitando
sair ao mesmo tempo da Unidade de Sade.
g) Metodologia de grupo
26 Sugere-se uma metodologia problematizadora que parte da realidade das pessoas
envolvidas metodologia proposta por Paulo Freire, entendida mais como uma teoria
do conhecimento do que de uma metodologia de ensino, muito mais um mtodo de
aprender que um mtodo de ensinar. Nesse processo surgem temas que geram a
discusso, extrados da prtica de vida das pessoas. O importante no s transmitir
contedos especficos, mas, despertar uma nova forma de relao com a experincia
vivida. A transmisso de contedos estruturados fora do contexto social do grupo pode
ser considerada invaso cultural ou depsito de informaes porque no emerge do
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Atribuies Comuns a todos os Profissionais da Equipe
a) Planejar, programar e realizar as aes que envolvem a ateno sade da pessoa
idosa em sua rea de abrangncia, conforme orientao deste Caderno.
b) Identificar e acompanhar pessoas idosas frgeis ou em processo de fragilizao.
c) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade - Sistema de
Informao da Ateno Bsica (SIAB) - e outros para planejar, programar e avaliar
as aes relativas sade da pessoa idosa.
d) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das pessoas
idosas, de suas famlias e da comunidade.
e) Acolher a pessoas idosas de forma humanizada, na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso
e respeito.
f) Prestar ateno contua s necessidades de sade da pessoa idosa, articulada com os
demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal ao longo do tempo.
g) Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, conforme
Manual de Preenchimento especfico.
h) Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da
pessoa idosa.
i) Desenvolver aes educativas relativas sade da pessoa idosa, de acordo com
o planejamento da equipe.
Atribuies do Mdico
a) Realizar ateno integral s pessoas idosas.
b) Realizar consulta, incluindo a avaliao multidimensional rpida e instrumentos
complementares, se necessrio, avaliar quadro clnico e emitir diagnstico;
c) Prescrever tratamento medicamentoso, quando necessrio.
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Atribuies do Enfermeiro
a) Realizar ateno integral s pessoas idosas.
b) Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
c) Realizar consulta de enfermagem, incluindo a avaliao multidimensional rpida e
instrumentos complementares, se necessrio, solicitar exames complementares
e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso.
d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem.
e) Realizar atividades de educao permanente e interdisciplinar junto aos demais
profissionais da equipe.
f) Orientar ao idoso, aos familiares e/ou cuidador sobre a correta utilizao dos medicamentos.
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e) Prescrever medicamentos e outras orientaes na conformidade dos diagnsticos
efetuados.
f) Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
g) Supervisionar e coordenar o trabalho do auxiliar de consultrio dentrio e do
tcnico de higiene dental.
h) Orientar a pessoa idosa, aos familiares e/ou cuidador sobre a importncia da
higienizao da boca e da prtese;
i) Encaminhar, quando necessrio, a pessoa idosa a servios de referncias de mdia
e alta complexidade em sade bucal, respeitando fluxos de referncia e contra-
referncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento.
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Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos, com nfase
nas doenas crnicas que mantm-se ativas. Dada sua prevalncia, devem ser sempre
investigadas sistematicamente, para serem descartadas:
1. afeces cardiovasculares, em especial doena hipertensiva;
2. diabetes e suas complicaes;
3. dficits sensoriais (auditivo e visual);
4. afeces osteoarticulares;
5. dficits cognitivos.
1
Problema de sade induzido por diagnstico ou tratamento. Podemos considerar dois tipos de iatrogenias: 1)
iatrogenia de ao: aquela que ocorre pela ao mdica, desde a relao com o paciente, passando pelo diagnstico,
teraputica, at a preveno. Caracteriza imprudncia ou impercia mdica; 2) iatrogenia de omisso: aquela que
ocorre pela falta de ao do mdico, quer no diagnstico, quer no tratamento, portanto, ato negligente.
Para efeitos didticos este captulo apresenta, de forma breve, a avaliao global
32
da pessoa idosa com a finalidade de subsidiar o profissional de sade sobre as
especificidades dessa populao e ter uma viso geral dos sistemas. Aps essa
discusso, haver uma tabela que sistematiza as diversas reas a serem avaliadas,
facilitando a identificao de problemas. Nessa mesma tabela, so indicados os devidos
encaminhamentos, entre eles a necessidade do uso de outras escalas que estaro
em anexo.
Cabe ressaltar que o profissional s utilizar as escalas que envolvam o problema
CADERNOS DE
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a. Alimentao e Nutrio
A antropometria muito til para o diagnstico nutricional dos idosos. um mtodo
simples, rpido, de baixo custo e com boa predio para doenas futuras, mortalidade e
incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnstico
quanto para o monitoramento de doenas.
Nos procedimentos de diagnstico e acompanhamento do estado nutricional
de idosos, o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), utilizar como
critrio prioritrio a classificao do ndice de Massa Corporal (IMC), recomendado
pela Organizao Mundial de Sade (OMS), considerando os pontos de corte diferentes
daqueles utilizados para adultos. Essa diferena deve-se s alteraes fisiolgicas nos
idosos:
o declnio da altura observado com o avanar da idade, em decorrncia da
compresso vertebral, mudanas nos discos intervertebrais, perda do tnus
muscular e alteraes posturais;
o peso pode diminuir com a idade, porm, com variaes segundo o sexo. Essa
diminuio est relacionada reduo do contedo da gua corporal e da massa
muscular, sendo mais evidente no sexo masculino;
alteraes sseas em decorrncia da osteoporose;
mudana na quantidade e distribuio do tecido adiposo subcutneo.
reduo da massa muscular devida sua transformao em gordura intramuscular,
o que leva alterao na elasticidade e na capacidade de compresso dos tecidos.
Essas peculiaridades relacionadas ao processo de envelhecimento devem ser avaliadas
criteriosamente, para que se possa distingui-las da desnutrio. A populao idosa 33
particularmente propensa alteraes nutricionais devido a fatores relacionados s modificaes
fisiolgicas e sociais, ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, dificuldades
com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcional.
Estas alteraes podem comprometer a ingesto dos alimentos e aproveitamento
dos nutrientes, podendo levar desnutrio.
De acordo com a Norma Tcnica do SISVAN, recomenda-se que o registro das medidas
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antropomtricas na Caderneta do Idoso e/ou no pronturio seja semestral, permitindo o
monitoramento de seu estado nutricional e a determinao de tendncias de aumento ou
perda de peso, associando possveis variaes s demais condies de sade da pessoa idosa.
b. Acuidade Visual
O processo natural de envelhecimento associa-se uma reduo da acuidade visual
devido s alteraes fisiolgicas das lentes oculares, dficit de campo visual e doenas de
retina. Cerca de 90% das pessoas idosas necessitam do uso de lentes corretivas para
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enxergar adequadamente. Ao avaliar essa funo, pergunte pessoa idosa se ela sente
dificuldade ao ler, assistir televiso, dirigir ou para executar qualquer outra atividade da
vida cotidiana. Aqueles que responderem afirmativamente devem ser avaliados com o
uso do Carto de Jaeger que pode ser visto no anexo 1, pgina 136.
c. Acuidade Auditiva
Cerca de um tero das pessoas idosas referem algum grau de declnio na acuidade
auditiva. A presbiacusia - perda progressiva da capacidade de diferenciar os sons de alta
freqncia uma das causa mais comuns relacionadas a essa queixa. Muitas vezes, o
idoso pode no perceber essa perda e, por essa razo, no referi-la. Para auxiliar nessa
verificao pode-se utilizar o teste do sussurro, anexo 2, pgina 137.
d. Incontinncia Urinria
A presena de incontinncia urinria deve ser avaliada, pois, cerca de 30% das pessoas
idosas no institucionalizadas costumam apresent-la e nem sempre a referem na avaliao
clnica ou por vergonha ou por acharem ser isso normal no processo de envelhecimento. A
freqncia e a importncia do evento esto associadas s repercusses emocionais e sociais.
Muitas das causas so reversveis - delrio, restrio de mobilidade, reteno urinria, infeco
e efeito medicamentoso - e devem ser investigadas. Perguntar diretamente se a pessoa idosa
perdeu urina recentemente ou sentiu-se molhada uma forma rpida de verificar o problema.
Se a resposta for afirmativa, investigue possveis causas. Na Medida de Independncia Funcional
(MIF) h um algoritmo de avaliao da continncia urinria que auxiliar nesses casos (anexo 8,
pgina 148). Mais detalhes encontram-se no captulo especfico pgina 30.
e. Sexualidade
A sexualidade da pessoa idosa tambm deve integrar a avaliao da mesma. Estudos
mostram que 74% dos homens e 56% das mulheres casadas mantm vida sexual ativa
aps os 60 anos. A identificao de disfuno nessa rea pode ser indicativa de problemas
psicolgicos, fisiolgicos ou ambos. Muitas das alteraes sexuais que ocorrem com o
avanar da idade podem ser resolvidas com orientao e educao. Alguns problemas
comuns tambm podem afetar o desempenho sexual: artrites, diabetes, fadiga, medo de
infarto, efeitos colaterais de frmacos e lcool. Embora a freqncia e a intensidade da
atividade sexual possam mudar ao longo da vida, problemas na capacidade de desfrutar
35
prazer nas relaes sexuais no devem ser considerados como parte normal do
envelhecimento. Devem fazer parte da avaliao sistemtica das pessoas idosas
sexualmente ativas a investigao de doenas sexualmente transmissveis/AIDS, que ser
mais detalhada em captulo especfico, pgina 116.
As mulheres aps a menopausa, principalmente, aps os 60 anos, normalmente
apresentam algum desconforto nas relaes sexuais com penetrao vaginal, devido s
condies de hipoestrogenismo e, consequentemente, hipotrofia dos tecidos genitais. A
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utilizao de um creme vaginal base de estriol, 2ml, uma a duas vezes por semana,
permite uma manuteno do trofismo do epitlio (mucosa), favorecendo uma melhoria nas
condies genitais para o exerccio pleno da sexualidade. Para o incio de sua utilizao,
necessrio a realizao dos exames preventivos para o cncer ginecolgico e mamrio,
conforme protocolos vigentes, recomendados nessa faixa etria.
f. Vacinao
A influenza (gripe) uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, altamente
contagiosa que acomete o trato respiratrio e cuja ocorrncia se observa em maior
intensidade ao final do outono e durante o inverno. Embora tipicamente de pouca relevncia
em sua forma no complicada, uma doena que se dissemina rapidamente e apresenta
elevada morbimortalidade em grupos de maior vulnerabilidade. As pessoas idosas,
especialmente aquelas institucionalizadas ou as portadoras de doenas crnicas de base,
so alvos de srias complicaes relacionadas gripe (pneumonia primria viral pelo vrus
da influenza, pneumonia bacteriana secundria, pneumonia mista, exacerbao de doena
pulmonar ou cardaca e bito).
A situao vacinal da pessoa idosa tambm deve ser inquirida de forma sistemtica.
Recomenda-se uma dose anual da vacina contra influenza no outono. Idosos com mais
de 60 anos devem tambm receber ao menos uma dose de vacina anti-pneumoccica
durante a vida. Os idosos institucionalizados e no vacinados devero receber uma
dose da vacina e outra aps cinco anos da primeira, caso a indicao persista.
A vacina dupla adulto (dT contra difteria e ttano) deve ser administrada a cada
dez anos podendo ser reforada em cinco anos no caso de ferimentos considerados sujos.
O registro da vacinao deve ser feito na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa,
facilitando o acompanhamento da realizao da mesma.
g. Avaliao Cognitiva
A avaliao cognitiva deve fazer parte da avaliao clnica, pois, auxilia na identificao
das principais alteraes na sade mental das pessoas idosas. O desempenho fsico e social
do idoso depende da integridade de suas funes cognitivas. A perda de memria recente
e a habilidade de clculo so indicadores sensveis de reduo dessas funes. A avaliao
da perda de memria recente considerada como mais adequada, dado que a escolaridade
pode influenciar na avaliao da habilidade de clculo.
Sugere-se para uma primeira avaliao a realizao do teste rpido, que consiste em
36
solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa, Ma e Dinheiro. Aps 3
minutos, pedir que os fale novamente. Se for incapaz de repeti-los, h necessidade de uma
investigao mais aprofundada.
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (anexo 3, pgina 138 ) uma das escalas
mais comuns para avaliar o estado cognitivo, por sua rapidez e facilidade de aplicao. Como
complementao dessa avaliao, pode-se utilizar o Desenho do Relgio (anexo 3, pgina
138), o Teste de Fluncia Verbal por Categorias Semnticas (anexo 3, pgina 136) e o
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h. Depresso
No Brasil, a prevalncia de depresso entre as pessoas idosas varia de 4,7% a
36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento utilizado, dos pontos de corte e
da gravidade dos sintomas. um dos transtornos psiquitricos mais comuns entre as
pessoas idosas e sua presena necessita ser avaliada. As mulheres apresentam prevalncias
maiores que os homens na proporo de 2:1. Pessoas idosas doentes ou institucionalizadas
tambm apresentam prevalncias maiores. A depresso leve representa a presena de
sintomas depressivos frequentemente associados com alto risco de desenvolvimento de
depresso maior, doena fsica, maior procura pelos servios de sade e maior consumo
de medicamentos. essencial que seja feita a diferena entre tristeza e depresso, uma
vez que os sintomas depressivos podem ser mais comuns nessa faixa etria ocorrendo,
com freqncia, no contexto de desordens mdicas e neurolgicas.
A presena de depresso entre as pessoas idosas tem impacto negativo em sua
vida. Quanto mais grave o quadro inicial, aliado no existncia de tratamento adequado,
pior o prognstico. As pessoas idosas com depresso tendem a apresentar maior
comprometimento fsico, social e funcional afetando sua qualidade de vida.
Evidncias sugerem que necessrio instituir precocemente o tratamento. fundamental
a construo de um projeto teraputico singular (PTS)2, a partir do Acolhimento e da Avaliao,
incluindo diferentes estratgias que possam atender s necessidades dos usurios.
I. Mobilidade
A grande propenso da pessoa idosa instabilidade postural e alterao da marcha
aumenta o risco de quedas e, por essa razo, equilbrio e marcha devem ser sempre
avaliados. As alteraes na mobilidade e quedas podem ocorrer por disfunes motoras,
2
Projeto teraputico um plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, formulando
uma estratgia de interveno, pactuada com o usurio, que vai alm do medicamento, e da solicitao de exames, mas que
considera o ambiente, a famlia, o trabalho, os recursos da comunidade e outros aspectos que podem ser relevantes),
de sensopercepo, equilbrio ou dficit cognitivo. A dinmica do aparelho locomotor sofre
alteraes com uma reduo na amplitude dos movimentos, tendendo a modificar a marcha, 37
passos mais curtos e mais lentos com tendncia a arrastar os ps. A amplitude de
movimentos dos braos tambm diminui, tendendo a ficar mais prxima do corpo. A base
de sustentao se amplia e o centro de gravidade corporal tende a se adiantar, em busca
de maior equilbrio. A Escala de Tinneti, que no Brasil conhecida como POMA-Brasil,
mostra-se til para o desenvolvimento dessa avaliao (anexo 5, pgina 143).
j. Quedas
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Quedas representam um srio problema para as pessoas idosas e esto associadas
elevados ndices de morbi-mortalidade, reduo da capacidade funcional e
institucionalizao precoce. O profissional deve questionar a ocorrncia e freqncia de
quedas, registrando na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa. Essas informaes
possibilitam a identificao do risco.
O ambiente residencial pode aumentar o risco de quedas e deve ser includo
na programao de avaliao da pessoa idosa. Presena de escadas, ausncia de
diferenciao de degraus e corrimos, iluminao inadequada, tapetes soltos, obstculos
(fios eltricos, pisos mal conservados etc) no local de circulao, so alguns dos riscos
comuns observados. Recomendaes especficas para preveno de quedas em
pessoas idosas sero apresentadas posteriormente, pgina 67.
k. Avaliao Funcional
A avaliao funcional, preconizada pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa
Idosa, fundamental e determinar no s o comprometimento funcional da pessoa
idosa, mas sua necessidade de auxilio. Pode ser compreendida como uma tentativa
sistematizada de avaliar de forma objetiva os nveis no qual uma pessoa est
funcionando numa variedade de reas utilizando diferentes habilidades. Representa
uma maneira de medir se uma pessoa ou no capaz de desempenhar as atividades
necessrias para cuidar de si mesma. Caso no seja capaz, verificar se essa necessidade
de ajuda parcial, em maior ou menor grau, ou total. Usualmente, utiliza-se a avaliao
no desempenho das atividades cotidianas ou atividades de vida diria.
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ajuda para sair da cama e alimentar-se. Os dois possuem a mesma doena de
base, mas, seu nvel funcional muito diferente.
O processo incapacitante corresponde evoluo de uma condio crnica que
envolve fatores de risco demogrficos, sociais, psicolgicos, ambientais, estilo de vida,
comportamentos e caractersticas biolgicas dos indivduos. A figura a seguir ilustra o
processo at ento descrito:
(autonomia), etc.
A capacidade de tomar decises e a de auto-governo podem ser
comprometidas por doenas fsicas e mentais ou por restries econmicas e
educacionais. Infelizmente, muito freqente observar que, na vigncia de situaes
de dependncia, a autonomia da pessoa idosa tende a no ser considerada. Parece
ser erroneamente aceitvel que, uma vez que ele no parcial ou totalmente capaz
de executar uma ao (em termos fsicos), ele tambm no capaz de decidir sobre
a mesma. Tal observao ocorre tanto no contexto familiar como no institucional. A
condio de dependncia a que mais amedronta os idosos. A principal
conseqncia da associao entre velhice e dependncia o desenvolvimento de
atitudes negativas em relao s pessoas idosas.
Na presena de declnio cognitivo, as informaes dadas pela pessoa idosa
devero ser confirmadas com o acompanhante. Se as deficincias forem relatadas
ou observadas, o tempo e o motivo do aparecimento podem ajudar na
determinao da causa e na avaliao de sua potencial reversibilidade. Dficits
agudos ou subagudos so sintomas freqentes de doenas, e trat-las auxilia no
restabelecimento da funo.
A avaliao funcional determinar, necessariamente, o grau de dependncia da
pessoa idosa e os tipos de cuidados que vo ser necessrios, alm de como e por quem
os mesmos podero ser mais apropriadamente realizados.
Espera-se que essa ajuda venha das famlias, no entanto, um estudo recente
(Duarte, 2005) demonstrou, que a ajuda fornecida pelas famlias s pessoas idosas
com dificuldade no desempenho de uma ou mais atividades de vida diria gira em
torno de 50% da demanda, ou seja, cerca de metade das necessidades dos/as idosos/
as no so atendidas mesmo sendo necessrias. Isso mostra que, apesar do esforo
da maioria das famlias no atendimento de seus familiares mais necessitados, essa
ajuda no est sendo suficiente, necessitando, assim, de uma reviso nas polticas
assistenciais adotadas at o momento.
Frente a isso, a avaliao da rede de suporte social e da funcionalidade familiar
torna-se essencial para o planejamento assistencial da pessoa idosa.
7. SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL 41
CADERNOS DE
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seus membros, estabelecimento de papis, desenvolvimento de cdigos,
simbologias e significados para atitudes e relaes. Este sistema sofre modificaes
como o passar do tempo, influenciado pelos prprios conflitos e pelas
transformaes no mundo. Dessa grande interao surge o seu potencial
transformador em busca de equilbrio.
Todos os membros familiares acabam desempenhando tarefas e assumindo
papis para que o Sistema Familiar funcione. Dentre tantas funes e papis possveis
de serem desenvolvidos pelos diversos membros familiares, duas esto sempre
presentes: o prover e o cuidar. O prover, originalmente um papel gnero masculino,
e est ligado ao sustento, ao poder de compra, s possibilidades e oportunidades
daquela famlia na nossa sociedade capitalista. O cuidar, originalmente um papel
do gnero feminino, e est ligado ao desenvolvimento da afetividade, da alimentao,
da ateno e vigilncia constate. Estes so papis em profunda transformao na
nossa sociedade, e hoje, no so distinguveis entre o homem e mulher. Estes e
tantos outros papeis devem ser constantemente negociados para que a famlia
funcione.
Esse funcionamento nem sempre harmnico, o que pode contribuir para o
surgimento de doenas nos diferentes membros familiares, em especial nos idosos,
quando aos poucos perdem funes previamente definidas. Os sistemas familiares
podem ser compreendidos como funcionais ou disfuncionais.
Nos Sistemas Familiares funcionais, o grupo familiar responde aos conflitos e
situaes crticas buscando estabilidade emocional gerenciando-os a partir de
recursos prprios (conhecidos ou potenciais) e resolvendo o problema instalado de
forma adequada. Os indivduos so capazes de harmonizar suas prprias funes
em relao aos outros de forma integrada, funcional e afetiva protegendo a
integridade do sistema como um todo e a autonomia funcional de suas partes.
Sistemas familiares funcionais ou maduros constituem para os profissionais, recursos
estratgicos e teraputicos, fundamentais e integrados na assistncia ao idoso.
Os Sistemas Familiares disfuncionais so aqueles nos quais no h um
comprometimento com a dinmica e a manuteno do sistema por parte de seus
membros. Esses costumam priorizar seus interesses particulares em detrimento do
grupo no assumindo seus papis dentro do sistema. Com freqncia so observados
42
vnculos afetivos superficiais e instveis e alto grau de agressividade e hostilidade
entre seus membros, mesmo que no abertamente colocados. Raramente so
capazes de resolver situaes crticas como uma questo grupal, de forma adequada
e, com freqncia, identificam a crise como responsabilidade nica do membro
que a desencadeou. Nas situaes conflitivas enfrentadas nesses sistemas com
pessoas idosas, freqentemente possvel observar uma soluo aparente onde,
ou o idoso separado do seu meio (institucionalizado ou isolado do grupo) que o
considera gerador do problema ou os outros membros da famlia se afastam para
CADERNOS DE
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no se envolverem com a questo, uma vez que acreditam que a mesma no diz
respeito a eles.
A funo das Equipes Sade da Famlia auxiliar os membros familiares a
renegociarem seus papis e funes de maneira a constiturem um Sistema Familiar
mais harmnico e funcional. Lembrando que como um sistema, ele sempre tender
a um novo equilbrio.
As diversas realidades apresentadas para as famlias brasileiras, tais como o
aumento da mortalidade masculina em faixas etrias cada vez mais jovens, a
necessria insero das mulheres no mercado de trabalho formal e informal, afetam
o balano entre necessidades e a disponibilidade de auxlio real existente entre os
membros familiares, fazendo com que pessoas idosas assumam o cuidado das
residncias, das crianas e dos adolescentes com bastante freqencia. O idoso
algumas vezes pode assumir o papel de "bode expiatrio", sendo culpabilizado por
todas as crises familiares. Esta uma situao bastante grave e deve ser trabalhada
pela equipe Sade da Famlia.
As entrevistas com as famlias so fontes muito ricas em informaes e propiciam
uma maior interao entre os envolvidos. H necessidade de uma instrumentalizao
sistematizada que auxilie os profissionais de sade, em especial na Ateno Bsica, a
direcionarem seu olhar para alm dos indivduos, buscando compreender a
funcionalidade familiar como um componente essencial do planejamento assistencial
para o alcance do sucesso teraputico.
Observa-se a necessidade de serem estabelecidos esquemas assistenciais
mais efetivos e dinmicos, capazes de assistir as demandas crescentes dos idosos e
de suas famlias. Dessa forma permite que ambos encontrem uma soluo
teraputica adequada, em que o equilbrio familiar seja a meta, melhorando a
assistncia ao idoso e diminuindo os custos emocionais da prpria famlia.
Com o objetivo de dimensionar a funcionalidade das famlias, alguns
profissionais vm desenvolvendo instrumentos com a proposta de avaliar a dinmica
de funcionamento de uma famlia para, a partir desse dado, intervir de maneira a
auxiliar o restabelecimento do equilbrio dessa unidade de relaes, quando uma
disfuno for detectada. Sero aqui apresentados trs instrumentos que, pela
praticidade de uso e objetivos, so mais adequados na Ateno Bsica. So eles: o
APGAR de Famlia, o Genograma e o Ecomapa, que esto respectivamente nos 43
anexos 9, 10, 11 e nas pginas 168, 171, 174).
CADERNOS DE
ATENO BSICA
acompanhamento nas atividades dirias, como auxlio na alimentao, higiene pessoal,
medicao de rotina entre outros; auxiliando na recuperao e na qualidade de vida
dessa pessoa.
O ato de cuidar voluntrio e complexo, tomado por sentimentos diversos
e contraditrios como raiva, culpa, medo, angstia, confuso, cansao, estresse,
tristeza, nervosismo, irritao e choro. Esses sentimentos podem ser simultneos
e devem ser compreendidos, fazendo parte da relao entre o cuidador e a pessoa
cuidada. importante avaliar a presena de estresse entre os cuidadores. Isso
pode se um fator de risco da ocorrncia de situaes de violncia contra os idosos
ou de adoecimento do prprio cuidador. Um instrumento desenvolvido por Zarit
tem-se mostrado apropriado para esse fim (anexo 12, pgina 176)
Quando um cuidador est disponvel, a carga sobre ele pode ser muito
significativa. importante que outras opes assistenciais sejam oferecidas s
famlias com o objetivo de adequar as necessidades emanadas pelos idosos. Os
grupos de cuidadores podem ser uma estratgia til para esse fim. O Guia Prtico
do Cuidador, elaborado pelo Ministrio da Sade, oferece orientaes prticas
para ao cuidador.
Estudos afirmam que a institucionalizao da pessoa idosa decorrente da
inexistncia de servios suficientes capazes de assistir s necessidades tanto dos
idosos quanto de seus membros familiares. A maioria das famlias assiste aos idosos
pelo maior perodo de tempo e to bem quanto possvel, porm, quando a
institucionalizao necessria, os cuidadores alegam terem chegado ao fim de
suas capacidades assistenciais. O planejamento programado para a manuteno da
sade dos cuidadores e das famlias dos idosos necessitados tem sido freqentemente
negligenciado.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
desnecessrias ou inadequadas, tirar de casa fora, amarrar, arrastar, arrancar a roupa,
abandonar em lugares desconhecidos. Tambm pode produzir danos integridade
corporal decorrentes de negligncia (omisso de cuidados e proteo contra agravos
evitveis como situaes de perigo, doenas, gravidez, alimentao, higiene, entre
outros).
b) Violncia sexual
A violncia sexual contra idosos impetrada por pessoa com relao de poder
(fora fsica, coero ou intimidao psicolgica, ameaas) sobre o outro/outra e
caracterizada como ato ou jogo sexual de carter homo ou hetero-relacional que
visa obter excitao ou satisfao sexual do agressor/agressora. Inclui, entre outras:
carcias no desejadas, penetrao oral, anal ou vaginal, com pnis ou objetos de
forma forada, exibicionismo e masturbao forados, uso de linguagem erotizada
em situao inadequada, ser forado a ter ou presenciar relaes sexuais com outras
pessoas alm do casal e impedimento do uso de preservativo.
c) Violncia psicolgica
toda ao ou omisso (agresses verbais ou gestuais) que causa ou visa
causar dano auto-estima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa.
Inclui: insultos constantes, terror, humilhao, desvalorizao, chantagem, isolamento
de amigos e familiares, ridicularizao, rechao, manipulao afetiva, explorao,
ameaas, privao arbitrria da liberdade (impedimento de trabalhar, cuidar da
aparncia pessoal).
e) Violncia institucional
aquela exercida nos/pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso.
Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos
servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais
entre usurios(as) e profissionais dentro das instituies. Esse tipo de violncia inclui:
peregrinao por diversos servios at receber atendimento; falta de escuta e tempo
CADERNOS DE
ATENO BSICA
para o(a) idoso(a); frieza, rispidez, falta de ateno ou negligncia; maus-tratos dos
profissionais para com os usurios, motivados por discriminao, abrangendo
questes de cor/etnia, idade, opo sexual, gnero, deficincia fsica ou doena
mental; desqualificao do saber prtico, da experincia de vida, diante do saber
cientfico; violncia fsica (por exemplo, negar acesso anestesia como forma de
punio, uso de medicamentos para adequar o paciente necessidade do servio
ou do profissional); detrimento das necessidades e direitos da pessoa idosa; crticas
ou agresses dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invs de se
promover uma aproximao e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo
informaes e buscando condies que lhe tragam maior segurana do atendimento
ou durante a internao; diagnsticos imprecisos, acompanhado de prescrio de
medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos
da violncia.
f) Abandono/negligncia
O abandono/negligncia caracterizado pela falta de ateno para atender
s necessidades da pessoa idosa. Ex: no provimento de alimentos adequados,
roupas limpas, moradia segura, descuido com a sade, a segurana e a higiene
pessoal. A administrao de medicamentos por familiares, cuidadores e/ou
profissionais, de forma indevida aumento, diminuio ou excluso de dose e/ou
medicamento.
g) Auto-negligncia
a violncia da pessoa idosa contra si mesma (conduta) ameaando sua prpria
sade ou segurana. Normalmente manifesta-se com a recusa ou o fracasso de
prover a si prprio um cuidado adequado, mesmo tendo condies fsicas para
faz-lo (no tomar banho, no se alimentar, no se movimentar).
Estudos mostram que, quanto mais velha e mais dependente for a pessoa
idosa, maior seu risco de ser vtima de violncia. A pessoa idosa geralmente tem
dificuldade em denunciar a violncia a que est sendo submetida por receio ou
vergonha. Dessa forma, os profissionais de sade tm um papel fundamental na
interrupo desse ciclo, tornando-se mais alertas deteco de sinais e sintomas
que possam denunciar tais situaes. O profissional de sade deve estar ciente
da possibilidade da violncia contra a pessoa idosa ser uma ocorrncia que pode
lev-la bito. preciso que os profissionais de sade estejam cada vez mais 47
preparados e alertas para a leitura dos sinais de violncia deixados pelas leses e
traumas nos idosos. Um instrumento desenvolvido e validado em Porto Rico para
identificao de sinais de violncia contra as pessoas idosas pode ser visto anexo
13 pagina 178.
Todo caso suspeito ou confirmado de violncia contra a pessoa idosa deve ser
notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias, conforme modelo anexo.
Segundo a rotina estabelecida em cada municpio, os encaminhamentos das
pessoas idosas, em situao de violncia devem ser feitos para os rgos e
instituies descriminados a seguir, de acordo com a organizao da rede de servios
local:
a) Delegacia especializada da mulher
b) Centro de Referncia da Mulher
c) Delegacias Policiais
d) Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa
e) Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS)
f) Ministrio Pblico
g) IML e outros
VISO O/a Sr/a tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer Se houver incapacidade de ler alem de
qualquer outra atividade de vida diria devido a 20/40 no carto de Jaeger, encaminhar
problemas visuais? ao oftalmologista
Se sim, aplicar o carto de Jaeger:
Olho Direito: ______ Olho Esquerdo:________
AUDIO Aplicar o teste do sussurro, pg. 137 Na ausncia de cerume e caso a pessoa
A pessoa idosa responde idosa no responda ao teste,
encaminhar ao otorrinolaringologista.
a pergunta feita?
Ovido Direito: __ Ovido Esquerdo: _____
Se no, verificar a presena de cerume.
OD: _____ OE: _____
INCONTINENCIA O/A Sr/a, s vezes, perde urina ou fica molhado/a? Pesquisar a causas. Ver captulo de
Se sim, pergunte: Quantas vezes? ___ Isso provoca incontinncia urinria (pg. 30)
algum incomodo ou embarao? ___
Definir quantidade e freqncia.
ATIVIDADE O/A Sr/a tem algum problemas na capacidade de desfrutar Se sim, fornecer informaes essenciais
SEXUAL do prazer nas relaes sexuais? sobre as alteraes da sexualidade. 49
Identificar problemas fisiolgicos e/ou
psicolgicos relacionados.
HUMOR/ O/A Sr/a se sente triste ou desanimado/a frequentemente? Se sim, Aplicar a Escala de Depresso
DEPRESSO Geritrica (pg 142)
COGNIO E Solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Se for incapaz de repetir os 3 nomes,
MEMRIA Mesa Maa Dinheiro aplique o MEEM. Complementando esse,
Aps 3 minutos pedir que os repita. pode ser aplicado o teste do Relgio (pg.
138), Teste de Fluncia verbal (pg. 138) e
CADERNOS DE
ATENO BSICA
o Questionrio de Pfeffer (pg. 138).
Caso, ao final dos testes, ainda haja
dvidas acerca do diagnstico, a pessoa
idosa dever ser encaminhada para testes
neuropsicolgicos mais elaborados.
FUNO DOS Proximal: Ver se a pessoa idosa capaz de tocar a nuca Incapacidade de realizar o teste fazer
MMSS com ambas as mos. exame completo dos MMSS. Ateno
Distal: Ver se a pessoa idosa capaz de apanhar um lpis para dor, fraqueza muscular e limitao
sobre a mesa com cada uma das mos e coloc-lo de volta. de movimentos. Considerar possibilidade
de fisioterapia (aps teste).
FUNO DOS Ver se a pessoa idosa capaz de: Incapacidade de realizar o teste - fazer
MMII Levantar da cadeira: ___ Caminhar 3,5m: ___ Voltar exame completo dos MMII. Ateno para
e sentar: ___ dor, fraqueza muscular e limitao de
Ateno para dor, amplitude de movimentos, equilbrio e movimentos. Aplicar escala de avaliao
avaliao da marcha. do equilbrio e da marcha de Tinneti
(pgina xx) e Medida de Independncia
Funcional MIF (pg. 148). Considerar
possibilidade de fisioterapia (aps teste).
ATIVIDADES Sem auxlio, o/a Sr/a capaz de: Na presena de limitaes, instituir
DIRIAS Sair da cama? ___ Vestir-se? ___ Preparar suas intervenes de sade, sociais e
refeies? ___ Fazer compras? ___ ambientais apropriadas. Aplicar
escala de avaliao de MIF(pg. 148),
Se no > Determinar as razes da incapacidade de Katz (pgina 145) e escala de
(comparar limitao fsica com motivao), solicitar Lawton (pg. 147).
informaes junto aos familiares.
DOMICILIO Na sua casa h: Escadas? ____ Tapetes soltos? ____ Sim para escada ou tapete e No para
Corrimo no banheiro? ____ corrimo Avaliar a segurana domiciliar e
instituir adaptaes necessrias.
QUEDA Quantas vezes? ____ Orientar preveno, ver captulo de
quedas (pg. 37)
SUPORTE SOCIAL Algum poderia ajud-lo/a caso fique doente ou Identificar, com o agente comunitrio
incapacitado? ___ de sade ou em visita domiciliar, a
Quem poderia ajud-lo/a? ____ famlia/rede de pessoas que possam
apoi-lo/a. Realizar APGAR de famlia
Quem seria capaz de tomar decises de sade pelo/a Sr/a
(pg. 168) e ECOMAPA (pg. 174).
caso no seja capaz de faz-lo? ___
50 9. FRAGILIDADE EM IDOSOS
CADERNOS DE
ATENO BSICA
idosos a partir da hiptese que essa representa uma sndrome que pode ser identificada
a partir de um fentipo. Aps aplicao do modelo foi observada uma prevalncia da
sndrome em 6,9% das pessoas e uma incidncia de 7,2% em quatro anos, com
predominncia entre as mulheres.
Fragilidade compreendida como uma sndrome clnica caracterizada pela
diminuio da reserva energtica e pela resistncia reduzida aos estressores. Essa
condio resulta de declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade
s condies adversas, por haver dificuldade de manuteno da homeostase em
situaes de exposio s perturbaes tais como alteraes de temperaturas ambientais
e variaes na condio de sade.
So trs as principais mudanas relacionadas idade que esto subjacentes sndrome:
alteraes neuromusculares (principalmente sarcopenia);
desregulao do sistema neuroendcrino;
disfuno do sistema imunolgico.
A figura a seguir apresenta essa trade na trajetria hipottica da fragilidade e
indica a associao entre mecanismos primrios - relativos idade - e os secundrios -
relativos s doenas - que poderiam dar incio ao fenmeno propriamente dito:
CAUSAS PRIMRIAS::
Alteraes na expresso dos genes
Dano oxidativo no DNA
Encurtamento do telmero
Desregulao
neuroendcrina
FRAGILIDADE
Alteraes
neuromusculares Sndrome clnica
(sarcopenia)
Disfuno do
Sistema
Imunolgico
CAUSAS SECUNDRIAS:: Perda de peso
Depresso Fadiga
Neoplasias Fora de preenso
Infeco crnica Velocidade da marcha
Insuficincia cardaca congestiva Atividade fsica
Os autores construram um fentipo* relacionado fragilidade que inclui cinco
52
componentes possveis de serem mensurados:
1. perda de peso no intencional: = 4,5 kg ou = 5% do peso corporal no ltimo ano;
2. fadiga auto referida utilizando duas questes: com que freqncia na ltima semana o(a)
sr(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforo ou que no pode fazer nada;
3. diminuio da fora de preenso medida com dinammetro na mo dominante e
ajustada para gnero e ndice de Massa Corporal (IMC);
CADERNOS DE
ATENO BSICA
4. baixo nvel de atividade fsica medido pelo dispndio semanal de energia em kcal
(com base no auto relato das atividades e exerccios fsicos realizados) e ajustado
segundo o gnero;
5. diminuio da velocidade da marcha em segundos: distncia de 4,5m ajustada
para gnero e altura.
Esse fentipo seria resultado de um ciclo cujo incio ainda no est claramente
especificado. Esse ciclo representado por uma espiral com potencial decrescente de
reserva de energia de mltiplos sistemas e explica, hipoteticamente, as condies de
fadiga, perda de peso e alteraes na velocidade da marcha, justificando o alto risco
para as conseqncias adversas da sndrome (Anexo 5)
Foi demonstrado que a presena de trs ou mais componentes do fentipo esto
presentes em idosos frgeis e que a presena de um ou dois componentes seriam
indicativos de alto risco de desenvolver a sndrome.
Os principais componentes na retroalimentao negativa do ciclo apresentado
so: subnutrio crnica, sarcopenia, declnio da fora fsica e da tolerncia ao exerccio
e declnio no gasto total de energia.
O ciclo pode tornar-se um processo auto-sustentado de energia decrescente,
transformando a causa inicial da fragilidade em um fator determinante de declnio funcional.
Segundo Fried (2005), fragilidade, comorbidade e incapacidade so condies
clnicas distintas embora possam ocorrer simultaneamente. Comorbidade a presena
simultnea de duas ou mais doenas identificadas a partir de diagnstico mdico, com
base em critrios firmemente estabelecidos. Incapacidade refere-se dificuldade e
necessidade de auxlio para o desempenho das atividades cotidianas. Tais condies
representam respostas ou conseqncias da sndrome de fragilidade.
O modelo considera que dois so os principais mecanismos responsveis pelo
alcance da condio frgil: as mudanas relacionadas senescncia e a presena de
comorbidades.
*Aparncia externa do indivduo, forma ou imagem, masculino ou feminino (caractersticas observveis do organismo).
o produto da interao entre os genes, e da interao entre o gentipo e o ambiente.
A sndrome, segundo os pesquisadores, um fator preditor independente para
53
quedas, dependncia nas atividades de vida diria, hospitalizao e morte.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
modular, de modo apropriado, a ingesto alimentar para alcanar o gasto total de
energia, com aumento da probabilidade de ingesto diettica inadequada. Essa
anorexia do envelhecimento pode ser composta por vrios fatores que incluem
diminuio do paladar. Tal condio pode levar perda de massa magra corporal
isoladamente ou, com desnutrio, perda de gordura tambm. O principal
componente da massa magra o msculo-esqueltico sendo que a perda de massa
muscular resulta em sarcopenia* cuja prevalncia varia entre 6 e 12 % em indivduos
acima dos 60 anos, alcanando mais de 50% nos muito idosos.
A reduo da prtica da atividade fsica, a diminuio do dispndio de
energia em repouso e a perda de massa muscular podem ser fatores etiolgicos
da diminuio da ingesto energtica que reduzida no envelhecimento. A
ingesto energtica abaixo das necessidades calricas pode levar a um balano
negativo de nitrognio com perda de fibras musculares do tipo II e danos nas
mitocndrias da musculatura esqueltica, instalando-se a sarcopenia. A perda
da massa muscular, e conseqente reduo da fora muscular, pode resultar
em diminuio da atividade fsica, seguida de declnio na tolerncia ao exerccio
( VO2 max), um fator crtico na diminuio da velocidade da marcha e na
potencial incapacidade. A sarcopenia leva reduo da taxa metablica em
repouso e ao declnio do dispndio total de energia, provocando um desequilbrio
energtico que exacerba o ciclo de fragilidade".
SINTOMAS
Doena . perda de peso
Comorbidades . fadiga . quedas
. fora . doenas agudas
. atividade fsica . hospitalizao
. velocidade de caminhada . incapacidade
SINAIS . dependncia
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
com comprometimento muscular significativo que ocasionou uma queda com fratura, sendo
necessrio hospitaliz-la para cirurgia e, dado seu estado de sade mais fragilizado, evoluiu
para complicaes ps cirrgicas culminando com um importante comprometimento funcional
sendo necessria a presena de um cuidador permanente para acompanh-la.
Os exemplos acima so hipotticos bem como seus desfechos. Sua finalidade,
demonstrar que a ateno e atuao pr-ativa dos profissionais que atuam com as pessoas
idosas, podem fazer a total diferena entre envelhecer com qualidade ou prolongar
uma existncia com incapacidades evitveis.
3
Evento adverso considerado uma injria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que
resultam em falha teraputica. O evento pode ser devido vrios fatores relacionados com o tratamento: dose do
medicamento incorreta, dose omitida, via de administrao no especificada, horrio de administrao incorreto e outros.
4
Reao adversa: A Organizao Mundial de Sade (OMS) tem definido reao adversa a medicamentos (RAM), como:
qualquer efeito prejudicial ou indesejvel, no intencional, que aparece aps a administrao de um medicamento em
doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnstico e o tratamento de uma enfermidade.
5
Efeitos colaterais: So os inerentes prpria ao farmacolgica do medicamento, porm, o aparecimento indesejvel
num momento determinado de sua aplicao. considerado um prolongamento da ao farmacolgica principal do
medicamento e expressam um efeito farmacolgico menos intenso em relao ao principal de uma determinada
substncia. Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores b-adrenrgicos, o bloqueio neuromuscular
produzido por aminoglocosdeos, sonolncia pelos benzodiazepnicos, arritmias cardacas com os glicosdios.
Polifarmcia
57
Polifarmcia o termo usado para descrever a situao em que vrios
medicamentos so prescritos simultaneamente, sendo uma prtica clnica comum nas
pessoas idosas. um tipo de tratamento personalizado, em que os medicamentos
prescritos podem ser controlados (em relao dose e efeitos colaterais) pelo prprio
clnico. Entretanto, fundamental o conhecimento do profissional em relao aos aspectos
farmacocinticos e farmacodinmicos dos medicamentos.
A ocorrncia da polifarmcia pode ser explicada pelo nmero de doenas crnicas
CADERNOS DE
ATENO BSICA
que acometem os idosos, elevada incidncia de sintomas e a realizao de consulta e
tratamento com especialistas diferentes.
A administrao de vrios medicamentos tambm pode ser feita por meio da
prescrio de agentes farmacolgicos, que contenham dois ou mais princpios ativos
(associaes). Por exemplo, uma pessoa recebe um anti-hipertensivo (composto de um
diurtico e um beta-bloqueador) e um analgsico potente (composto de um agente
antiinflamatrio no esteroidal e um opiode). Assim, a somatria do nmero de
medicamentos consumidos igual a quatro. Portanto, da mesma forma que a polifarmcia,
a administrao de medicamentos associados possibilita a ocorrncia de reaes adversas
e, muitas vezes, decorrentes das interaes entre esses agentes.
Os medicamentos mais comumente utilizados pelos idosos so os que atuam no
sistema cardiovascular (anti-hipertensivos, diurticos, digitlicos e anticoagulantes) que
representam, aproximadamente, 45% das prescries, os de ao no trato gastrointestinal
(anticidos, laxativos) e os ansiolticos. Cabe ressaltar, que os idosos so grandes
consumidores de analgsicos pertencentes classe dos antinflamatrios no-esteridais.
Esse fato, associado ao declnio da funo renal, pode desencadear distrbios nesse
rgo e prejudicar a excreo de outros medicamentos.
Os frmacos que atuam no sistema cardiovascular, no sistema nervoso central, os
anticoagulantes, os antibiticos e os analgsicos so considerados os principais agentes iatrognicos.
Essa questo torna-se ainda mais importante quando a pessoa idosa atendida
por diferentes especialistas, cada qual fornecendo uma prescrio especfica sem
considerar possveis e freqentes duplicaes e as interaes medicamentosas. A principal
conseqncia dessa ateno desintegrada a ocorrncia de iatrognia.
Um papel especial do profissional na Ateno Bsica/Sade da Famlia juntar as
intervenes realizadas pelo/os especialista/s - coordenao do cuidado - evitando
duplicao desnecessria de exames, procedimentos e medicamentos.
Para evitar as duplicaes e as interaes medicamentosas, o mdico da ateno
bsica deve elaborar um esquema teraputico simplificado, com dosagens adequadas,
e aquelas potencialmente interativas devem ser substitudas, procurando o mximo
efeito teraputico com o mnimo de drogas e de efeitos adversos.
Consideraes sobre a prescrio de medicamentos na Ateno Bsica
58
Antes de prescrever algum medicamento, importante que o mdico se questione:
a) realmente necessria a utilizao de um frmaco para modificar o curso clnico
desse problema?
b) Qual frmaco indicar?
c) Como deve ser administrado esse frmaco? O idoso ou seu cuidador tem condio
de assimilar essas informaes?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Alguns preceitos gerais pronunciados pelo Professor Jairo Ramos na primeira edio
do livro Atualizao Teraputica, h quase 50 anos, merecem ser lembrados:
CADERNOS DE
ATENO BSICA
no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das populaes.
uma doena de grande impacto devido sua alta prevalncia e grande
morbimortalidade. Afeta indivduos de maior idade, de ambos os sexos,
principalmente, mulheres na ps-menopausa, que tambm apresentam mais
fraturas.
No Brasil, somente uma a cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada
e, dessas, somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma
taxa anual de aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes
de brasileiros (as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas
a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como conseqncia direta de
suas fraturas.
As fraturas de corpos vertebrais e de quadril so as complicaes mais graves.
A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em seis meses.
Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para deambular (caminhar) e
25% necessitar de assistncia domiciliar ou internao em casas geritricas.
Etiologia
A instalao da osteoporose resulta de anos de perda ssea. Pode ser classificada
em primria, que no apresenta causa bem definida; e secundria, quando decorrente
de uma causa bem definida, como:
Uma formao ssea adequada nas duas primeiras dcadas de vida fundamental
para se evitar a osteoporose, sendo que o pico da massa ssea atingido entre a adolescncia
e os 35 anos de idade, sendo 20 a 30% maior nos homens e 10% maior nos negros. A
gentica contribui com cerca de 70% para o pico de massa ssea, enquanto o restante fica
por conta da ingesto de clcio, exposio ao sol, exerccios fsicos e poca de puberdade -
aproximadamente 60% da massa ssea so formados durante o desenvolvimento puberal.
Alguns anos aps a formao ssea mxima, inicia-se uma reduo progressiva, com uma
mdia de perda de 0,3% ao ano para os homens e 1% ao ano para as mulheres. Na ps-
menopausa ocorre uma diminuio acelerada da massa ssea, a qual pode ser at 10 vezes
maior do que a observada no perodo de pr-menopausa, sendo que nos primeiros 5 a 10
anos que seguem a ltima menstruao, essa perda pode ser de 2% a 4% ao ano para osso
trabecular e de 1% ao ano para o osso cortical.
Maiores Menores
fratura anterior causada por pequeno trauma; doenas que induzam perda de massa ssea;
sexo feminino; amenorria primria ou secundria;
baixa massa ssea; menarca tardia, nuliparidade;
raa branca ou asitica; hipogonadismo primrio ou secundrio;
idade avanada em ambos os sexos; baixa estatura e peso (IMC <19kg/m);
histria familiar de osteoporose ou fratura perda importante de peso aps os 25 anos;
do colo do fmur; baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio;
menopausa precoce (antes dos 40 anos) alta ingesto de protena animal;
no tratada;
pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada, quedas freqentes;
uso de corticides
sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos,
anticonvulsivantes e ltio);
alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).
Diagnstico da Osteoporose
61
Histria clnica
fundamental a histria clnica minuciosa com investigao dos fatores de risco
para a osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na
ps-menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente e
aps os 65 anos independentemente da presena de fatores de risco. Uma boa histria
clnica e o exame fsico so especialmente teis para excluir as causas secundrias (ver
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Quadro 5). A osteoporose uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal
a fratura, que representa o agravamento da doena, sendo as mais freqentes as da
coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio.
Exame fsico
Os seguintes itens so de fundamental importncia na avaliao de pessoas com
osteoporose:
Estatura.
Peso corporal.
Hipercifose dorsal.
Abdmen protuso.
Outras deformidades esquelticas.
Sinais fsicos de doenas associadas osteoporose como, por exemplo, exoftalmia
(hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies
cushingide etc.
Avaliao laboratorial.
Deve ser dirigida principalmente excluso das doenas que causam perda
ssea e para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que tambm contribuem
para isso:
Hemograma completo, dosagem de TSH, VHS, dosagens de clcio e fsforo,
uria e creatinina plasmtica, fosfatase alcalina total (serve para avaliar a presena
de defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos), e anlise
urinria.
Em todos os homens com osteoporose, deve-se avaliar as possibilidades de
hipogonadismo, com as dosagens de testosterona e de gonatrofinas, e de alcoolismo
como causas secundrias.
Para avaliao laboratorial especfica, outros exames podem ser solicitados, como
a calciria das 24 horas, assim como aqueles solicitados pelo/a especialista.
Avaliao por imagem
62
No diagnstico por imagens, so utilizadas radiografias e a densitometria ssea.
O exame radiogrfico pode mostrar diminuio da densidade ssea, porm, s detectam
alteraes quando a perda for superior 30%, sendo baixa sua sensibilidade diagnstica.
indicado para a avaliao das fraturas.
A densitometria ssea o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose
realizada pela avaliao da coluna lombar e do colo do fmur, e antebrao, segundo os
critrios da OMS. Rastreamento de todos/as os/as pacientes assintomticos/as no
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias
de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas.
Clcio
Todas as pessoas se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao
para manuteno da sade em geral, e, em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de
4 a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Vitamina D
A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio
ao sol, no mnimo 15 minutos, em horrios e durante perodos adequados (incio da
manh e final da tarde).
Pode ser administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres
acima de 65 anos, em idoso institucionalizados ou com osteoporose estabelecida.
Entretanto, reviso sistemtica demonstrou que ainda permanecem incertezas no
uso de vitamina D e derivados isoladamente para preveno de fraturas.
Medicamentos
CADERNOS DE
ATENO BSICA
obrigatria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal dos potenciais
riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o
tratamento da osteoporose, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do
respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme no protocolo.
Critrio de incluso no protocolo de tratamento: Osteoporose definida por escore
T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia. Os critrios de
excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga
Na osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio 1,0g ao dia e
vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda ssea, devendo
ser iniciados desde o incio de tratamentos com glicocorticides que possam durar mais
de 3 meses. Homens e mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser
avaliados individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de
tratamento hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria ssea abaixo
da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonado.
Os Esquemas de Administrao referentes a cada medicamento podem ser
encontrados na Portaria SAS n 470, publicada em Julho de 2002.
Bifosfonados
Os Bisfosfonados so a classe de drogas de primeira escolha no manejo da
osteoporose, devendo ser utilizados com suplementao de clcio e de vitamina D
conforme acima definido. Estas drogas j demonstraram serem capazes de melhorar a
densidade mineral ssea e reduzir a incidncia de fraturas em preveno secundria.
Entre os bifosfonados, o alendronato e o risendronato so preferveis devido
maior documen-tao de benefcio em preveno de fraturas e maior comodidade
posolgica. Os estudos com pamidronato so limitados, mas, esta droga pode ser usada
ciclicamente por via intravenosa, o que no afeta o trato gastro-esofgico.
Terapia Hormonal
A Terapia Hormonal no deve ser considerada de primeira escolha isoladamente
no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um
bisfosfonado. A avaliao das indicaes, contra-indicaes, dos riscos e benefcios da
utilizao desse tratamento necessita de anlise individualizada, segundo critrios que
66
podem ser encontradas no captulo 9, referente Opes teraputicas, no Manual de
Ateno Sade da Mulher no Climatrio Ministrio da Sade.
Raloxifeno:
O Raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores estrognicos, comprovou
ser eficaz na reduo da perda da massa ssea da menopausa e na reduo do nmero
de fraturas vertebrais de mulheres com osteoporose e com osteoporose estabelecida,
mas no em outros tipos de fraturas osteoporticas. Comparado com placebo, o raloxifeno
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Calcitonina:
J demonstrou ser capaz de melhorar densidade mineral ssea e de reduzir fraturas
vertebrais em pacientes com osteoporose estabelecida, embora seu benefcio seja inferior
aos bifosfonados, especialmente, em relao s demais fraturas osteoporticas. A
calcitonina pode ser uma alternativa para casos de doena pptica ou insuficincia renal.
Efetividade do Tratamento
O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. Pessoas com massa
ssea estvel ou com ganhos devem ser encorajadas a continuar o tratamento. A deciso
final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se no julgamento clnico e individualizado
de cada caso, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.
12. QUEDAS 67
CADERNOS DE
ATENO BSICA
freqncias se igualam. Dos que caem, cerca de 2,5% requerem hospitalizao e desses,
apenas metade sobreviver aps um ano.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Avaliao das quedas
Instabilidade postural e quedas so importantes marcadores de diminuio de
capacidade funcional e fragilidade em pessoas idosas. Por essa razo, a referncia da
ocorrncia de queda sempre deve ser valorizada.
A avaliao da queda visa:
a) Identificar a causa que levou a queda e trat-la.
b) Reconhecer fatores de risco para prevenir futuros eventos, implementando
intervenes adequadas.
O quadro 5 faz uma sntese dos dados clnicos e diagnsticos provveis mais
comumente associados a quedas:
Quadro 9: Dados clnicos e diagnstico de causas que podem levar a quedas
70
Dados clnicos Diagnstico provvel
Pernas falsearam Sugere um distrbio do sistema msculo-esqueltico como fraqueza muscular e
instabilidade articular
Perda de equilbrio no sentido Sugere um distrbio no processamento central e uma alterao nos limites da
posterior estabilidade por problemas posturais e do sistema vestibular
Perda de equilbrio no plano lateral Sugere um distrbio na seleo de estratgias motoras e pistas sensoriais
adequadas, assim como fraqueza dos msculos estabilizadores do quadril
Sugere um distrbio no processamento central principalmente em doenas como
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
crnica. responsvel por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral
e por 25% das mortes por doena arterial coronariana. Em combinao com o diabetes,
representa 62,1% do diagnostico primrio de pessoas submetidos dilise.
Entre as pessoas idosas, a hipertenso uma doena altamente prevalente,
acometendo cerca de 50% a 70% das pessoas nessa faixa etria. um fator
determinante de morbidade e mortalidade, mas, quando adequadamente controlada,
reduz significativamente as limitaes funcionais e a incapacidade nos idosos. A
hipertenso no deve ser considerada uma conseqncia normal do envelhecimento.
Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a
140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos
que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Deve-se considerar no
diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global, estimado
pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as
comorbidades associadas. (ver Caderno de Ateno Bsica n 16)
CADERNOS DE
73
ATENO BSICA
RESULTADO DO ESCORE DE FRAMINGHAN
74
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Tratamento
O objetivo primordial do tratamento da Hipertenso Arterial a reduo da
morbidade e da mortalidade cardiovascular da pessoa hipertensa, aumentadas em
decorrncia dos altos nveis tensionais e de outros fatores agravantes. So utilizadas
tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas frmacos anti-hipertensivos.
Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo
no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais 75
e no-fatais.
Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a
confirmao diagnstica da hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da
estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressrios, a presena
de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado.
Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o
CADERNOS DE
ATENO BSICA
tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (perda de peso, incentivo s
atividades fsicas, alimentao saudvel etc) e o tratamento medicamentoso.
A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno e do
tratamento de hipertenso.
Para estabelecer as prioridades para o tratamento e a periodicidade do seguimento
necessrio reconhecer os fatores de risco e classificar o risco individual, conforme quadro abaixo.
Tratamento no-farmacolgico
As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as
seguintes:
Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e
profundidade da inalao. Os hipertensos que fumam devem ser repetidamente
CADERNOS DE
ATENO BSICA
estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas
teraputicas de suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no
Caderno de Ateno Bsica n 14 - Preveno Clnica de Doena Cardiovascular,
Cerebrovascular e Renal Crnica, do Ministrio da Sade.
GRUPOS E DOSE DIRIA (mg) INTERVALO DE DOSE (h) RISCOS DE EMPREGO MAIS
REPRESENTANTES IMPORTANTES
Diurticos 12,5 - 50 Hipocalemia, hiperuricemia
24
Tiazdicos
Hidroclorotiazida 20 - 320 12 - 24 Hipovolemia, hipocalemia
De ala
Furosemida Em predispostos: bronco-
espasmo, doena arterial
perifrica, bradiarritmias
Antagonistas adrenrgicos 80 - 320 6 - 12
Bloqueadores beta
Propranolol Tosse, hipercalemia
12,5 - 150 6 - 12
Antagonistas do SRA 5 - 40 12 - 24
Inibidores da ECA
Captopril
Enalapril
FIGURA 4. TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
79
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Cuidados especiais no tratamento da HAS no idoso:
80
Em algumas pessoas muito idosas difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg,
mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nesses casos, afastada causas secundrias,
pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica. Os estudos
mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo.
O cuidado integral com Diabetes Mellitus e suas complicaes um desafio para a equipe
de sade, especialmente no sentido de ajudar a pessoa a conviver com essa doena crnica, que
requer mudanas de modo de viver, envolvendo a vida de seus familiares e amigos, na casa e no
ambiente de trabalho. Aos poucos, essa pessoa dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes
em um processo contnuo, que vise qualidade de vida e autonomia. 81
Este captulo tem por objetivo discutir as especificidades do Diabetes Mellitus na
pessoa idosa, sendo essa uma das doenas crnicas mais comuns nessa faixa de idade.
Para aprofundamento das informaes do cuidado integral pessoa com Diabetes Mellitus,
recomenda-se utilizar o Caderno de Ateno Bsica n 15 Diabetes Mellitus, do Ministerio
da Saude.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
O Diabetes Mellitus uma doena comum e de incidncia crescente que aumenta
com a idade. O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na
qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal,
amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de
doena, 2% dos indivduos acometidos estaro cegos e 30 a 45% tero algum grau de
retinopatia, 10 a 20%, tero nefropatia, 20 a 35%, neuropatia e 10 a 25% tero
desenvolvido doena cardiovascular.
O Diabetes Mellitus uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia
associada a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente:
olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. Pode resultar de defeitos de
secreo e/ou ao da insulina, envolvendo processos patognicos especficos, por
exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia
ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros.
Tipos de diabetes
Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido
como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo
2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do
total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia
ainda no est esclarecida o diabetes gestacional que, em geral, um estgio pr-clnico
de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal. Na pessoa idosa, a forma clnica mais
freqente o tipo 2.
Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. As pessoas
afetadas apresentam tipicamente hiperglicemia sem tendncia habitual a cetoacidose que
algumas vezes ocorre devido presena de infeces ou de outras comorbidades.
Cerca de 80% dos casos de diabetes tipos 2, podem ser atendidos
predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1
requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu
82 acompanhamento. A coordenao do cuidado dentro e fora do sistema de sade
responsabilidade da equipe de Ateno Bsica.
Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia,
prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes, o
diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou
CADERNOS DE
ATENO BSICA
doena cardiovascular aterosclertica.
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao
por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pessoas
com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
O idoso apresenta particularidades que o profissional de sade deve levar em
conta para proporcionar-lhe a melhor assistncia possvel. A historia clnica convencional
no o bastante, necessrio indagar sobre o que a pessoa sabe, seus hbitos de vida
e seu ambiente familiar e social.
Ao estabelecer o diagnstico, convm:
Fazer uma estimativa da expectativa de vida da pessoa em funo de sua idade e
co-morbidades ao momento do diagnstico.
Conhecer a histria da morbidade associada: transtornos psiquitricos como
depresso ou demncia, cardiopatia isqumica, hipertenso arterial etc.
Fazer reviso sistemtica e avaliao funcional, por exames complementares, se
necessrio, dos principais rgos e sistemas que so alvos de leses em decorrncia
do diabetes, tais como:
viso avaliao de fundo de olho;
sistema nervoso leses cerebrovasculares manifestas e silenciosas e
neuropatia perifrica;
sistema cardiovascular leses coronarianas e ateromatosas difusas manifestas
ou silenciosas;
rins avaliao da funo renal;
leses cutneas mal perfurante (p diabtico); e
infeces bacterianas assintomticas ou com manifestaes atpicas cistites, pneumonia.
Avaliar o estado funcional.
Reconhecer a presena de manifestaes tardias e estimar sua magnitude.
86
Avaliar cuidadosamente a complexidade do regime teraputico vigente e do que
proposto para estimar sua viabilidade e as possibilidades reais de adeso e
disponibilidade financeira.
Estimar o grau de compromisso do idoso e de sua famlia com o programa teraputico.
Avaliar as possibilidades de acesso aos servios de apoio para um correto
acompanhamento.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Critrios de controle:
Aceitvel: glicemia de jejum: 100-120mg/dl
glicemia ps-prandial <180 mg/dl
A hemoglobina glicosilada acima do valor normal do mtodo em geral, deve ser
menor que 7%.
Pessoas com complicaes crnicas: glicemia de jejum <150 mg/dl e glicemia
ps-prandial <220 mg/dl.
Evitar a hipoglicemia secundria ao tratamento.
87
Evitar o coma hiperosmolar.
Evitar a astenia e a desidratao.
Manter o peso estvel. Na ausncia de sobrepeso, deve-se evitar as dietas que
conduzam desnutrio.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Estado geral, a sensao subjetiva de bem-estar.
Nvel de autonomia.
Qualidade da autovigilncia e autocuidado.
Peso-IMC e medida da cintura.
Tomada da presso arterial (de p e em decbito).
Exame dos ps: estado da pele e sensibilidade.
Glicemia de jejum.
A cada 12 meses, devem ser avaliados:
Estado mental.
rgos de sentidos, em particular os olhos.
Lipdios sangneos.
A busca e reconhecimento de alteraes do estado mental, particularmente
importante, pois, a prevalncia alta entre os idosos diabticos e que incidem
significativamente sobre os resultados do tratamento, como ocorre na deteriorao
cognitiva e na depresso.
Planejamento teraputico:
, em geral, semelhante ao proposto para outras idades. Inicialmente, recomenda-
se dieta e exerccio, e somente se isso no for suficiente cogita-se o uso de medicao.
As recomendaes nutricionais especficas devem ser adaptadas para cada
individuo, mas, h normas que so amplamente aplicveis. A restrio calrica moderada
de 250 a 500 kcal a menos que a ingesto diria habitual, s est indicada em casos de
sobrepeso. Menos de 30% das calorias devem vir do consumo de gordura. Tambm se
recomenda que as refeies, especialmente a ingesto de carboidratos, sejam fracionadas
ao longo do dia para evitar grandes cargas calricas.
Devem ser individualizados os programas de atividade fsica. Na prtica de exerccios
fsicos deve-se levar em conta o risco de hipoglicemia, sobretudo nos que usam insulina,
a exacerbao de doena cardiovascular preexistente e piora das complicaes crnicas.
Nas pessoas idosas, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente, pois o
88
objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes
agudas da descompensao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia.
Consultas regulares com a equipe de sade podem atenuar o risco de hipoglicemia.
Sulfonilurias:
Glibenclamida 2,5 a 20mg ao dia, fracionada em 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies.
Glicazida 40 a 320 mg ao dia, fracionada em 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies.
Insulina:
NPH 10U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U
quando houver hipoglicemia.
Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto.
Regular
Em situaes de descompensao aguda ou em esquema de injees mltiplas, ver texto.
Cetose e Cetoacidose:
A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade
entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de
ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de insulina,
abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves
como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis
so particularmente vulnerveis a essa complicao. Geralmente, ocorre em pessoas com
diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2,
que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao.
Sndrome Hiperosmolar No-Cettica:
89
A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL),
desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes
tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a
cetognese. A mortalidade muita elevada devido a idade e gravidade dos fatores precipitantes.
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar
semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto,
importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados
CADERNOS DE
ATENO BSICA
podem, frente s intercorrncias, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de
diabetes, em tais casos pode evitar a morte da pessoa.
Os indivduos de maior risco so os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou
institucio-nalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Fatores
precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou
infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia,
ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, dilise peritoneal).
Hipoglicemia:
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para
valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos
(fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de
liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor).
Pode ocorrer em pesssoas que utilizam anti-diabticos orais ou a insulina. Com a busca
crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem aumentando. Os
indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao do
diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia,
alm daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente.
As situaes de risco so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo
excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pela prpria pessoa. A hipoglicemia
pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces,
quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de
hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena.
Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
Controle dos Fatores de Risco para hipoglicemia:
Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante
oral ou insulina.
Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta.
Pessoas que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar
erros de dose de insulina.
Pessoas suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no
90 reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do
tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas).
Quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de
controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de
at 140 a 150 mg/dL.
Na preveno da hipoglicemia noturna, prescrever um lanche antes de dormir
que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite
CADERNOS DE
ATENO BSICA
(300 mL).
Na pessoa inconsciente:
No forar ingesto oral. Dar 20ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de Glucagon
IM ou SC. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado,
especialmente, em idosos, quando causado por uma sulfoniluria. Sintomas
neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce
para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida
(tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons).
Pessoas que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias,
devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar.
Pessoas com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa
e planejar com a famlia e/ou amigos um esquema de ao em caso de hipoglicemia
grave. Devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira
informando que tm diabetes.
Consideraes finais
A famlia do idoso diabtico, especialmente, se ele for funcionalmente dependente,
deve ser instruda acerca das medidas de tratamento, a forma de supervision-lo e os
sinais e sintomas de alarme, em particular os relativos hipoglicemia e desidratao.
A organizao de grupos de apoio e auto-ajuda para pacientes com diabetes nos
centros de sade facilita a aprendizagem e a adeso s recomendaes de tratamento.
recomendvel que toda pessoa com DM traga consigo um identificao, como
a Caderneta do Idoso, que tem um espao para controle da glicemia.
92 15. INCONTINNCIA URINRIA
A Prtica Clnica
A Incontinncia Urinria pode ser definida como a perda de urina em quantidade
e freqncia suficientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar desde
um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de
urina. Ela se deve, com freqncia, a alteraes especficas do corpo em decorrncia de
doenas, uso de medicamentos ou pode representar o incio de uma doena.
Entre as mulheres, a principal alterao a reduo da presso mxima de
fechamento uretral, conseqncia de danos secundrios partos, cirurgias, radiao,
tabagismo, obesidade, distrbios neurolgicos, da reduo da vascularizao e hipotrofia
dos tecidos que revestem e envolvem a uretra, a bexiga e a vagina e outros.
Entre os homens, o aumento da prstata , provavelmente, o principal fator
responsvel pelas alteraes do fluxo urinrio. Algumas alteraes da funo vesical e
da uretra ocorrem em ambos os sexos e incluem reduo da contratilidade e da
capacidade vesical, declnio da habilidade para retardar a mico, aumento do volume
residual (para no mais de 50 a 100 ml) e aparecimento de contraes vesicais no 93
inibidas pelo detrusor. Alteraes da mobilidade, da destreza manual (dificultando a
retirada rpida das vestes), da motivao e a tendncia a excretar maiores volumes
aps deitar-se (em conseqncia da maior filtrao renal) tambm predispem a pessoa
idosa incontinncia.
de primordial importncia que esse problema seja abordado na rotina de
avaliao de toda pessoa idosa, pois habitualmente, a pessoa com incontinncia urinria
no comparece consulta por esse problema, nem d essa informao de maneira
CADERNOS DE
ATENO BSICA
voluntria. Isso se deve fundamen-talmente vergonha sentida e crena de ser esta
condio uma conseqncia inevitvel do envelhecimento.
As causas de incontinncia urinria na pessoa idosa podem ser divididas em
agudas (temporrias) e crnicas.
As Causas Agudas devem ser descartadas antes de se realizar qualquer outra
interveno:
Endcrinas - hiperglicemia, hiperpotassemia, diabetes, vaginite atrfica. A hipotrofia
dos tecidos periuretrais e vaginais ocorre em mulheres aps a menopausa e implica
em adelgaamento epitelial com perda do selo mucoso da uretra, irritao local,
mucosa vaginal frivel, com petquias e eritema. A incontinncia caracterizada
por urgncia e disria.
Psicolgicas - depresso (quando severa, pode levar a pessoa a no se importar
com perda urinria ou reduzir a iniciativa de chegar ao banheiro) idias delirantes.
Farmacolgicas - Efeitos adversos tratamentos medicamentosos. Os principais
frmacos ou substncias que podem causar Incontinncia so: diurticos,
anticolinrgicos, antide-pressivos, antipsicticos, hipnticos-sedativos, narcticos,
agonista alfa-adrenrgico, antagonista alfa-adrenrgico, bloqueadores de clcio,
cafena e lcool.
Infecciosas - Infeco do trato urinrio (ITU) sintomtica6 uma importante causa
transitria de incontinncia urinria, uma vez que os sintomas de urgncia miccional e
disria podem ser intensos a ponto de no permitir a chegada ao banheiro a tempo;
Neurolgicas:
Doena vascular cerebral, doena de Parkinson, hidrocefalia normotensa.
Delirium - deve ser identificado, principalmente pela eventual morbi-
mortalidade de sua causa de base. Uma vez revertida essa causa, tanto o
delirium como a incontinncia precipitada normalmente se resolvem.
6
A ITU assintomtica, muito comum em idosos, no causa de incontinncia.
Reduo da conscincia perda da capacidade voluntria de contrao
94
esfincteriana.
Reduo da mobilidade pode impedir a pessoa de acessar o banheiro a tempo
e pode ser causada por fatores fsicos (limitao ao leito ou cadeira de rodas)
ou dificuldades de deambulao, por neuropatia diabtica ou osteoartrose,
m acuidade visual etc.
Excesso de dbito urinrio - pode ocorrer em condies como hiperglicemia e
hipercalcemia e com o uso de diurticos, inclusive cafena e lcool.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
H quanto tempo ocorre?
Quando esta condio se tornou um problema?
Quantas vezes ela ocorre ao dia?
H conscincia da necessidade de urinar antes do escape?
H imediatamente conscincia de que est se urinando?
Fica molhado/a a maior parte do dia?
Usa fraldas ou outros absorventes para evitar acidentes? Se sim, ocasionalmente ou o tempo todo?
Evita situaes sociais por causa dessa problema?
H uma infeco do trato urinrio agora? H antecedentes?
mais difcil controlar a urina ao tossir, se esforar, espirrar ou rir?
mais difcil controlar a urina quando se est correndo, pulando ou caminhando?
A incontinncia pior ao se ficar sentado ou parado?
Apresenta obstipao intestinal?
H algo que se possa fazer para reduzir ou evitar os acidentes?
J foi tratado para essa condio antes? Se sim, com sucesso?
Tentou fazer exerccios do assoalho plvico (Kegel)? Se sim, com sucesso?
Que cirurgias j realizou? Que leses teve?
Que medicamentos usa?
Costuma tomar caf? Quanto?
Ingere bebidas alcolicas? Quanto? Com que freqncia?
Fuma? Quantos cigarros ao dia?
H outros sintomas presentes?
5:00h 17:00h
6:00h 18:00h
7:00h 19:00h
8:00h 20:00h
9:00h 21:00h
10:00h 22:00h
11:00h 23:00h
12:00h 24:00h
Tratamento
O processo diagnstico pode identificar claramente o tipo e causa da
incontinncia. Todos os fatores que possam precipitar uma incontinncia transitria
devem ser avaliados e manejados.
Medidas gerais devem fazer parte da orientao de todas as pessoas com
incontinncia e incluem:
Evitar ingesto de grandes quantidades de lquidos quando no houver
disponibilidade de banheiros acessveis.
Evitar alimentos como cafena e bebidas alcolicas.
Tratar adequadamente quadros de obstipao intestinal crnica.
No caso de no haver um diagnstico claro quanto origem da incontinncia
urinria, pode-se utilizar o seguinte algoritmo de tratamento: 97
CADERNOS DE
ATENO BSICA
As principais aes teraputicas indicadas nas incontinncias urinrias agudas
98
podem ser assim resumidas:
Infeco
causas e no repetir tratamento a menos que haja documentao de resistncia bacteriana.
Frmacos Se possvel, retirar todos os frmacos que possam causar incontinncia. Em caso de anti-
hipertensivo mude para outra classe. Em caso de antidepressivos tricclicos, mude para
inibidores de recaptao de serotonina.
Psicolgicas Limitar a ingesto de lquidos a 1,5 litros/dia e orientar a no tom-los aps as 20 horas.
Outras causas, encaminhar ao especialista.
Endocrinolgicas Em caso de diabetes mellitus, d tratamento especfico. Nos outros casos, encaminhe ao especialista.
Restrio da mobilidade Fisioterapia e modificaes no domiclio tendem a facilitar o deslocamento da pessoa. O
uso de papagaios ou comadres pode auxiliar.
Impactao fecal Tratar a obstipao e remover fecaloma quando existente.
Medidas no farmacolgicas
A utilizao de algumas medidas no farmacolgicas contribuem para o melhor
controle da IU. So elas:
1. Adaptao e manipulao ambiental facilitando acesso e uso do banheiro ou
uso de coletores (urinol, papagaio ou comadre) beira do leito.
2. Terapias de comportamento:
99
2.1 Exerccios de musculatura plvica e treinamento vesical.
2.2 treinamento do hbito e a mico programada.
Treinamento vesical
Indicado para pessoas com incontinncia de urgncia, com capacidades fsica e mental
preservadas e motivados para o treinamento. Tem por objetivo suprimir a instabilidade e
aumentar a capacidade vesical por meio de tcnicas de fortalecimento. Consiste em
CADERNOS DE
ATENO BSICA
estabelecer pequenos intervalos entre as mices e aument-los progressivamente at
atingir trs ou quatro horas sem incontinncia. A pessoa instruda para, durante os
episdios de urgncia levantar-se ou sentar-se lentamente, inspirar profundamente e expirar
lentamente, ao mesmo tempo que tenta contrair a musculatura plvica. Aps sentir
controlada a sensao de urgncia a pessoa deve dirigir-se ao banheiro, lentamente.
Medidas farmacolgicas
Em todas as pessoas nos quais se inicia o tratamento medicamentoso, deve-se
observar o surgimento dos seguintes efeitos secundrios relacionados aos frmacos:
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Oxibutinina e Tolterodina:
Reteno aguda de urina.
Constipao.
Deteriorao da cognio.
Xerostomia (reduo da saliva)
Terazocina:
Hipotenso.
A pessoa deve de ser avaliada aps duas semanas do incio de alguma interveno,
e deve ser orientada a comparecer imediatamente em caso de reteno aguda de urina
ou qualquer outra intercorrncia. Se o tratamento for eficiente, os intervalos entre as
consultas dependero das outras doenas apresentadas. Se a incontinncia urinria for
o nico problema, o seguimento deve ser feito a cada 4 a 6 meses, em caso de boa
resposta teraputica.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
projees, indicam que em 2020, ser a segunda causa nos pases desenvolvidos e a
primeira causa nos pases em desenvolvimento.
A prevalncia da doena na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes
maior entre as mulheres do que entre os homens. Nas Instituies de Longa
Permanncia, cerca de 50%, dos residentes so portadores de algum problema
psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os mais comuns seguidos por
problemas comportamentais e depresso.
Embora a maioria das pessoas idosas possam ser considerada mentalmente
saudvel, elas so to vulnerveis aos distrbios psiquitricos quanto os mais jovens. A
depresso mais freqente nos anos que precedem aposentadoria, diminui na dcada
seguinte e, outra vez, sua prevalncia aumenta aps os 75 anos.
A depresso a doena psiquitrica mais comum que leva ao suicdio e os
idosos formam o grupo etrio, que com mais freqncia, se suicida. Costumam
utilizar os meios mais letais, ainda que no se possa ignorar os chamados suicdios
latentes ou passivos (abandono de tratamento e recusa alimentar). Estima-se que a
maioria (75%) das pessoas que se suicidam tiveram consulta com seu mdico no
ms anterior, e entre um tero e a metade, na semana anterior, por outro motivo
que no depresso. A maioria teve seu primeiro episdio depressivo no
diagnosticado e, portanto, no tratado.
O entendimento das inter-relaes entre os sinais e sintomas de depresso,
um grande desafio para os profissionais da Ateno Bsica. O diagnstico e o tratamento
adequado, so fundamentais para a melhoria da qualidade de vida dessa populao,
alm de otimizar o uso de servios de sade, evitar outras condies clnicas e prevenir
bitos prematuros.
Fatores de Risco
O isolamento, dificuldades nas relaes pessoais, problemas de comunicao e
conflitos com a famlia ou com outras pessoas podem contribuir ou desencadear a
depresso. As dificuldades econmicas e outros fatores de estresse da vida diria tm
igualmente um efeito importante.
A quantidade e qualidade do apoio que a pessoa recebe de suas relaes pessoais
102 podem dar um maior suporte. Por outro lado, a ausncia de uma relao estreita e de
confiana, combinada com outros fatores, como a violncia intrafamiliar, aumentam o
risco de depresso.
importante a investigao do consumo de bebidas alcolicas na populao idosa,
apesar do seu impacto ser reduzido se comparado com as pessoas mais jovens. O uso
abusivo do lcool pode mascarar os sintomas depressivos, agravando a depresso. Existe
ainda o risco de uma interao do lcool com outras substncias que podem acentuar a
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
No responde s doses habituais de um frmaco no tempo esperado.
Transtorno de personalidade.
Ausncia de apoio social.
Efeitos secundrios que impedem a continuao do uso do medicamento.
A pessoa no aceita o diagnstico e por isso no adere s recomendaes
teraputicas.
Presena de pluripatologias psiquitrica.
Diagnstico
Os ndices de reconhecimento dos sinais e sintomas de depresso e conseqente
instituio de uma teraputica adequada so baixos, especialmente, na Ateno Bsica.
Este Caderno apresenta na Avaliao Multidimencional Rpida da Pessoa Idosa (pgina
xx), uma avaliao breve do estado de humor, que por meio de uma pergunta levanta
a suspeita de depresso, que ser confirmada ou no pela Escala de Depresso
Geritrica (EDG) (anexo 4 pg. 142). Essa escala pode ser utilizada por qualquer
profissional da Ateno Bsica, entrevistadores leigos ou mesmo ser auto-aplicvel. A
incorporao da aplicao dessa avaliao pode melhorar a deteco da depresso
nesse nvel de ateno.
A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de
vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais, econmicos, familiares, entre
outros que fazem com que a depresso se manifeste em determinado sujeito.
No est claro por que umas pessoas se deprimem e outras no. Em alguns
casos no h motivo aparente, pode ser desencadeada por um acontecimento
determinado ou por um fato negativo, ou ainda a soma de uma srie de estresses
psicolgicos ou traumticos para o indivduo. As pessoas cujos parentes prximos
sofreram de depresso so mais propensas a desenvolv-la.
Por isso, necessria uma investigao apurada e uma escuta qualificada da
histria de vida do sujeito, atual e pregressa, bem como seu contexto familiar e
social, para termos uma compreenso dinmica da situao vivenciada pelo sujeito
104
que possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado.
Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados
pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao
profissional. Concomitante a isso, se os profissionais de sade no estiverem
atentos para a identificao desses sinais e sintomas ou os considerem parte normal
do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar despercebido.
Cerca de 50 a 60% dos casos, no so detectados, tornando a depresso sub-
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Queixas de perda cognitiva Enfatizada Minimizada
Descrio da perda cognitiva Detalhada Vaga
Incapacidade Enfatizada No enfatizada
Esforo para executar tarefas Menor Maior
Apetite Transtorno do apetite Normal
Resposta ao tratamento com antidepressivos Boa Ausente
Quanto ao exame clnico
Perda de memria Para acontecimentos recente e Maior perda de memria
remoto similares recente
Incidncia de respostas do tipo - "no sei" Habitual No habitual
Incidncia de respostas tipo - "quase certo" No habitual Habitual
Quanto aos Testes Psicolgicos
Se perde nos lugares No habitual Habitual
Rendimento nos diversos testes Varivel Responde com aproximao
Apraxia, afasia ou agnosia Ausente Pode estar presente
Tratamento
Atendimento Individual
Acompanhamento e Orientao
Ao fornecer suporte, explicar o que depresso, sugerir medidas comportamentais
famlia e ao idoso, dar esperana, monitorizar efeitos colaterais e efeitos teraputicos,
os profissionais de sade, estaro criando um clima de confiana que ter efeito
teraputico e representar um fator decisivo na adeso ao tratamento proposto.
Psicoterapia
A psicoterapia para as pessoas idosas no diferente da indicada em qualquer
outra idade, mas necessita de algumas adaptaes tcnicas e conceituais. Possuem altas
taxas de eficcia em especial as terapias centradas em problemas presentes, pois
fornecem a pessoa recursos adicionais para enfrentamento de problemas.
A psicoterapia um tratamento eficaz, ajuda o indivduo a desenvolver recursos
internos para lidar com seus problemas e dificuldades. Essa tcnica s pode ser praticada
por profissional de sade capacitado e preparado.
Farmacoterapia
OS frmacos antidepressivos podem ser teis para corrigir os desequilbrios
qumicos causadores de uma depresso. Hoje em dia existe uma grande variedade de
escolha. Em geral, os frmacos antidepressivos funcionam aumentando a disponibilidade
de neurotransmissores no crebro, para restaurar o equilbrio qumico.
O incio da teraputica na pessoa idosa deve comear com doses baixas e aument-
las aos poucos, porm alcanando as doses teraputicas, uma vez que a utilizao de
subdoses constitui o principal fator da inadequao da resposta aos antidepressivos.
No processo de seleo do frmaco apropriado, deve haver uma estreita
colaborao entre o mdico e a pessoa idosa/famlia, a fim de se determinar o mais
adequado. Os principais tipos de antidepressivos utilizados nos idosos so os inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), os antidepressivos tricclicos (ADT), os
inibidores da monoaminoxidase (IMAO), os antidepresivos inibidores seletivos da
recaptao de noradrenalina (ISRN), os inibidores da recaptao de serotonina e 107
noradrenalina (IRSN) e alguns antidepresivos atpicos.
A prescrio farmacolgica s pode ser praticada por mdico capacitado e
preparado para evitar o risco da medicalizao em massa. Alm disso, deve ser
acompanhada de um intenso seguimento da evoluo dos sintomas fsicos e psquicos,
bem como dos possveis efeitos secundrios. Por isso, demanda o apoio especializado
de profissional de sade mental.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Para medicar necessrio uma avaliao criteriosa a respeito das necessidades,
medicamentos indicados, dosagens adequadas, para evitar a medicalizao da tristeza
e dos problemas sociais, bem como superdosagens.
necessrio que em cada caso, onde haja necessidade da prescrio de qualquer
medicao psicotrpica, seja acompanhado regularmente. relevante, por exemplo, o
consumo de benzodiazepnicos entre idosos especialmente entre as mulheres sendo
que o padro de prescrio e tambm a ausncia de avaliaes regulares dos efeitos
dos medicamentos na demanda a ser tratada pode constituir um risco de transformar a
medicao psicotrpica em droga de abuso.
Atendimento em grupo
Existe uma ampla gama de tcnicas de atendimento em grupo como recurso
teraputico que podem ser utilizados na Ateno Bsica, dependendo das necessidades
dos usurios e dos projetos teraputicos construdos pela equipe, tais como: oficinas
teraputicas, oficinas expressivas, oficinas de gerao de renda, oficinas culturais, grupos
teraputicos, grupos operativos, atividades esportivas, atividades de suporte social, grupos
de leitura e debate etc. Ver captulo trabalho em grupo com pessoas idosas, pgina 20.
Atividades comunitrias
Atividades desenvolvidas em conjunto com associaes de moradores e outras
instituies existentes na comunidade. Tm como objetivos propiciar a construo de laos
e trocas sociais; a integrao do servio de sade e do usurio com a famlia, a comunidade
e a sociedade em geral; e a integrao entre as famlias da comunidade. Essas atividades
precisam ser planejadas e construdas junto comunidade, podem ser: festas comunitrias,
caminhadas com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros
comunitrios.
Nesse contexto, fundamental a capacitao dos profissionais da Ateno Bsica para
a deteco da depresso e para no confundir depresso com outros agravos. Na sociedade
atual tem sido comum a realizao de diagnsticos precipitados de depresso, e em
conseqncia sua medicalizao, muitas vezes por falta de uma avaliao e escuta mais
apurada e por falta do estabelecimento de outros recursos teraputicos para alm da
medicao.
108 17. DEMNCIA
Tipos de Demncia
CADERNOS DE
ATENO BSICA
demore iniciar o tratamento, a demncia que antes era potencialmente reversvel passa
a ser irreversvel devido ao tempo de evoluo.
So causas reversveis de demncia:
Uso de medicamentos (psicotrpicos e analgsicos narcticos).
Metablica (distrbio hidroeletroltco, desidratao, insuficincia renal ou heptica
e hipoxemia).
Neurolgica (hidrocefalia de presso normal, tumor e hematoma subdural crnico).
Infecciosas (Meningite crnica, AIDS, neurossfilis).
Colgeno-Vascular (lpus eritematoso sistmico, arterite temporal, vasculite
reumatide, sarcoidose e prpura trombocitopnica trombtica).
Endcrinas (doena tireoidiana, doena paratireoidiana, doena da adrenal e
doena da pituitria).
Nutricionais (deficincia de vitamina B12, cido flico, tiamina e niacina).
Alcoolismo crnico.
Outras (DPOC, insuficincia cardaca congestiva e apnia do sono).
7
Afasia a perda da capacidade para utilizar a linguagem, que acarreta uma incapacidade parcial ou total para
compreender ou expressar palavras, nomear pessoas e objetos. Agnosia - Consiste na deteriorao da capacidade
para reconhecer ou identificar objetos, pessoas, sons, formas, apesar de manterem a funo sensorial intacta. A
pessoa no consegue associ-los ao papel que eles geralmente desempenham nem sua funo).
8
Agnosia Consiste na deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objetos, pessoas, sons, formas,
apesar de manterem a funo sensorial intacta. A pessoa no consegue associ-los ao papel que eles geralmente
desempenham nem sua funo.
9
Apraxia uma desordem neurolgica que se caracteriza por provocar uma perda da capacidade para executar
movimentos e gestos precisos, que exigem padres de lembrana ou seqncias de movimentos, como exemplo,
vestir-se, alimentar-se e fazer uma ligao.
10
Parafasias As parafasias verbais consistem na utilizao de uma palavra por outra. A palavra proferida apresenta,
algumas vezes, uma relao de ordem conceitual com a palavra substituda (garfo por colher, lpis por borracha) ou de
ordem fontica (pra por cera, marco por barco), porm, sua utilizao freqentemente parece ocorrer ao acaso.
11
Perseveraes a repetio continuada e anormalmente persistente na exposio de uma idia. Repetio
automtica e freqente de representaes, predominantemente verbais e motoras, como se faltasse ao paciente a
formao de novas representaes na conscincia. H uma grande dificuldade em desenvolver um raciocnio, seja
por simples falta de palavras, por escassez de idias ou dificuldade de coordenao mental.
comunicarem-se por meio de ecolalias 12, vocalizaes inarticuladas, sons
incompreensveis e jarges semnticos, at alcanarem o mutismo. Na fase final, 111
geralmente, esto acamados e incontinentes e normalmente acabam falecendo
por alguma complicao da sndrome da imobilidade.
Demncia Vascular
A demncia vascular no uma doena, mas sim, um grupo heterogneo de sndromes
com vrios mecanismos vasculares e mudanas cerebrais relacionados a diferentes causas e
CADERNOS DE
ATENO BSICA
manifestaes clnicas. o segundo tipo mais prevalente de demncia. O termo demncia
vascular tem conotaes amplas, referindo-se a qualquer demncia causada por doena
cerebrovascular. comumente utilizado para descrever os efeitos de grandes leses
tromboemblicas, mas possui outras etiologias, que esto apresentadas no quadro a seguir:
12
Ecolalias - constitui a repetio sem sentido no discurso de outras pessoas. Repetio em eco da fala do outro, com
eliminao de qualquer evidncia de entendimento do que foi mencionado e com perda da fala espontnea.
Os principais fatores de risco associados demncia vascular so:
112
Quadro 23: Fatores de risco relacionados Demncia Vascular
Antecedentes de doenas cardiovasculares e cerebrovasculares.
Hipertenso arterial sistmica.
Diabetes mellitus.
Tabagismo.
Alcoolismo.
Doenas cardacas.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Fibrilao atrial.
Aterosclerose.
Dislipidemia.
Obesidade.
Raa negra.
Baixa escolaridade.
Hiperuricemia.
Policitemia.
Problemas emocionais.
M alimentao.
Descondicionamento fsico.
Ambiente estressante.
Medicao inadequada.
Diagnstico Clnico
Demncia, para fins diagnsticos, uma sndrome caracterizada pelo comprometimento
de mltiplas funes corticais superiores. Entre os dficits cognitivos incluem-se os da memria,
do pensamento, da orientao, da compreenso, da linguagem, do clculo, da capacidade
de aprendizagem, do pensamento abstrato e do julgamento. O comprometimento das funes
cognitivas usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas,
do comportamento e da personalidade. Para o diagnstico essencial que tais dficits causem
significativo comprometimento das atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivduo
e representem declnio significativo com relao aos nveis prvios de funcionamento.
O idoso com um possvel transtorno da memria deve ser submetido a uma investigao
clnica e cognitiva. Essa ltima pode consistir no Mini Exame do Estado Mental (MEEM), (ver
anexo xx, pgina xx), que pode ser realizado por profissionais de sade treinados.
No caso especfico da DA, o diagnstico eminentemente clnico e de excluso. O
113
diagnstico definitivo s realizado mediante estudo histopatolgico post-mortem do
crebro. Os exames complementares servem para a excluso de condies que poderiam
provocar demncia que no a doena de Alzheimer. Na demncia vascular, o diagnstico
feito com base no quadro clnico e em exames complementares de neuroimagem, com
auxlio de escalas especficas. A ocorrncia de sinais e/ou sintomas neurolgicos focais,
contribuem de maneira importante para o diagnstico de demncia vascular.
O diagnstico diferencial entre demncia vascular e doena de Alzheimer pode ser
CADERNOS DE
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difcil, sendo comum a coexistncia das duas afeces. Geralmente, as pessoas com problemas
vasculares apresentam dficits mais intensos em testes de movimentos repetitivos e dependentes
de velocidade motora e de mecanismos corticais e subcorticais, enquanto as pessoas com
Alzheimer tm pior desempenho em teste de memria verbal e repetio de linguagem.
Algumas condies biolgicas (transtornos dos sentidos) ou sociais (analfabetismo ou
baixa escolaridade) podem oferecer tambm dificuldades no momento do diagnstico. Os
sintomas e comprometimentos devem ser evidentes por pelo menos seis meses para que
um diagnstico clnico confivel de demncia seja feito.
Diagnsticos diferenciais importantes numa pessoa com suspeita de demncia queixa
de memria, perda funcional e alteraes comportamentais, so: depresso, transtorno
psictico de incio tardio e delirium. A depresso pode estar presente em at metade dos
quadros iniciais de demncia, principalmente DA. A ocorrncia do delirium, confuso mental
aguda, geralmente, por causa orgnica ou medicamentosa, denota uma fragilidade cerebral
e, muitas vezes, a manifestao inicial de um quadro de demncia, principalmente DA.
Tratamento
O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que feito o
diagnstico, havendo maior possibilidade de resposta. A pessoa idosa com suspeita de
demncia, aps avaliao na Unidade Bsica de Sade, dever ser encaminhada para a
ateno especializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contra-referncia locais e
mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento.
Em 2002, foi publicada a Portaria n 843 que aprovou o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas Demncia por doena de Alzheimer. Esse protocolo contm o conceito
geral da doena, os critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento, critrios de
diagnstico, esquema teraputico preconizado e mecanismos de acompanhamento e
avaliao desse tratamento. de carter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de
Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos
medicamentos nele previsto.
O protocolo define que o diagnstico, o tratamento e o acompanhamento dos pacientes
portadores da Doena de Alzheimer dever se dar nos Centros de Referncia em Assistncia
Sade do Idoso, definidos pela Portaria GM/MS n 702 e a Portaria SAS/MS n 249, ambas
de 12 de abril de 2002.
Trs a quatro meses aps o incio do tratamento, o paciente dever fazer uma
114 reavaliao. Aps esse perodo, as reavaliaes devero ocorrer a cada 4 a 6 meses. Cabe
ressaltar, que mesmo que a pessoa idosa seja acompanhada por especialista, a equipe da
Ateno Bsica dever manter o seu acompanhamento.
O tratamento especfico para a DA visa diminuir a progresso da doena e retardar
ou minimizar os sintomas comportamentais das pessoas, que, apesar do tratamento,
iro piorar progressivamente; portanto, de fundamental importncia orientar e dar
apoio aos familiares da pessoa.
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Eliminar medicaes que possam interferir com a cognio. remanescentes da pessoa idosa.
Informar pessoa/famlia sobre as implicaes legais da Monitorar e tratar os sintomas neuropsiquitricos.
doena. Propor opes de apoio para o cuidador (centros-dia,
Avaliar a capacidade da pessoa para conduzir e assumir ou grupos de apoio).
manter outras responsabilidades ainda vigentes. Avaliar a sade e o bem estar do cuidador.
Encaminhar a pessoa e seus cuidadores ateno especializada, Orientar quanto s caractersticas de progresso da
mantendo-se co-responsvel. doena e os cuidados em fases de dependncia
Fornecer tratamento sintomtico para o dficit cognitivo. extrema.
pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao sexual a forma predominante
de infeco pelo HIV. Mas h uma crescente evidncia de que esse grupo est se
infectando cada vez mais no s pelo HIV, mas tambm, por outras doenas sexualmente
transmissveis como sfilis, gonorria, etc.
O nmero de casos de aids, em pessoas idosas, notificados ao Ministrio da
Sade, na dcada de 80, eram apenas 240 em homens e 47 em mulheres. Na dcada
de 90, verifica-se um total de 2.681 homens e 945 mulheres. Do primeiro caso, nessa
populao at junho de 2005, o total de casos passou para 4.446 em homens e 2.489
em mulheres.
O avano das tecnologias de diagnstico e assistncia em HIV/aids, associado
poltica brasileira de acesso universal terapia anti-retroviral (TARV) e implementao
de uma rede de servios qualificada para o acompanhamento promove o aumento da
sobrevida e da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV ou com aids.
Vulnerabilidade e envelhecimento
A aids trouxe tona novas questes para o campo de prtica da sade, entre as
quais se destacam: as abordagens da sexualidade, do uso de drogas e dos direitos
humanos, o acesso aos servios e insumos de preveno, entre tantas outras que,
muitas vezes, no so abordadas pelo setor sade.
Quando nos reportamos ao envelhecimento e aids uma primeira questo a ser
abordada a sexualidade das pessoas idosas, mas esta questo no exclusiva e est
relacionada a outros fatores que tambm so determinantes da infeco pelo HIV.
As diferentes formas de vivenciarmos nossa sexualidade so determinadas pelos
contextos scio-histricos nos quais estamos inseridos, neste sentido, os rituais de iniciao,
os ritos de passagem, as representaes sociais que fazemos e manifestamos sobre a condio
de como a praticamos, as escolhas e as orientaes que adotamos so tambm construdas
socialmente, e podem ser legitimadas ou sancionadas. Logo, o exerccio da sexualidade das
pessoas idosas algo absolutamente normal. No entanto, o desconhecimento, o preconceito
e a discriminao fazem com que o comportamento sexual dessas pessoas seja visto como
inadequado, imoral, e at mesmo anormal; at pelos prprios idosos.
Em linhas gerais, a relao sexual tem sido considerada uma atividade prpria das
pessoas jovens, das pessoas com boa sade e fisicamente atraentes. A idia de que as 117
pessoas de idade avanada tambm possam manter relaes sexuais no culturalmente
muito aceita, preferindo-se ignorar e fazer desaparecer do imaginrio coletivo a sexualidade
da pessoa idosa. Apesar desses tpicos culturais, a velhice conserva a necessidade sexual,
no havendo, pois, idade na qual a atividade sexual, os pensamentos sobre sexo ou o
desejo se esgotem.
A crena de que o avanar da idade e o declinar da atividade sexual estejam
CADERNOS DE
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inexoravelmente ligados pode ser um dos fatores responsveis pela forma negligenciada
com que lidamos com a qualidade de vida nesta populao.
Os profissionais de sade, e em especial os mdicos, do clnico geral ao geriatra, no
valorizam as queixas sexuais do paciente idoso. Evitam tocar nesse assunto, seja por medo
de no saberem lidar com ele, seja por no saberem o que fazer com as respostas que as
pessoas podem dar. As pessoas idosas, nas quais ainda intenso o desejo sexual,
experimentam por essa razo, um sentimento de culpa e de vergonha. H de se investigar
se, a desinformao associada ao preconceito, no esto contribuindo para o desenvolvimento
de prtica to incompatvel com a rea da sade. Se o profissional de sade considerar com
naturalidade a ocorrncia de atividade sexual na terceira idade, o encaminhamento dessa
pessoa para o exame do HIV tornar-se-ia um procedimento rotineiro, da mesma forma
como feito junto ao segmento mais jovem da populao.
Do ponto de vista da aids no a sexualidade que torna as pessoas vulnerveis ao
HIV/aids, mas as prticas sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um
pressuposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional de
sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. responsabilidade
pblica colocar disposio das pessoas idosas os insumos necessrios adoo de prticas
sexuais mais seguras, como o preservativo masculino e feminino e gel lubrificante.
Atualmente, so muitos os fatores que estimulam o prolongamento da atividade
sexual desse grupo populacional: maior expectativa de vida saudvel, incremento da vida
social e, conseqentemente, da vida sexual, em decorrncia de novas drogas para a
disfuno ertil, medicamentos que minimizam os efeitos da menopausa, lubrificantes
vaginais, prteses, correo e prolongamento peniano, cirurgias plsticas estticas, os exames
preventivos de cncer de prstata, fazendo com que os homens e mulheres freqentem
mais os servios de sade. A crescente difuso da prtica de exerccios fsicos (musculao,
hidroginstica, yoga etc), turismo direcionado para esse segmento, dentre outros recursos,
vem permitindo que os homens e as mulheres idosos prolonguem ainda mais o exerccio
de sua sexualidade.
importante lembrar que o aumento da freqncia de prticas sexuais entre as pessoas
idosas deve estar associado a iniciativas de preveno e de assistncia para o controle de
eventos relacionados exposio s doenas de transmisso sexual. Os profissionais de
sade devem monitorar e acompanhar esses eventos nos servios de Ateno Bsica e nos
servios especializados. As pessoas idosas que vivem com HIV/Aids tambm tm demandas
118
especficas que devem ser consideradas, entre as quais ressalte-se a importncia de melhor
compreender os efeitos colaterais do tratamento sobre a sexualidade e de se prover os insumos
necessrios para adoo de prticas sexuais seguras.
Aconselhamento e testagem
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A prtica do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnstico
da infeco pelo HIV/ outras DST e na qualidade da ateno sade. Contribui para a
promoo da ateno integral, possibilitando avaliar riscos com a considerao das
especificidades de cada usurio ou segmento populacional. Inclui cuidar dos aspectos
emocionais, tendo como foco a sade sexual, a sade reprodutiva, avaliao de
vulnerabilidades e Direitos Humanos.
Atualmente, uma estratgia que se insere em vrios momentos do atendimento
e em diversos contextos dos servios no SUS:
Nas Unidades Bsicas de Sade (UBS).
Nas maternidades.
Nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA).
Nos Servios Especializados de Referncia para as DST e aids (SAE).
Apresentao e acolhimento
importante que o profissional estabelea um ambiente favorvel para o dilogo
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Resultado negativo
Nessa situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno
para evitar futuras exposies de risco. Necessria ateno do profissional, pois a sensao
de alvio desse momento pode desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras.
essencial:
Explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita
a transmisso em novas exposies.
Verificar a possibilidade de janela imunolgica caso tenha ocorrido alguma exposio de
risco nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para
retestagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno.
Lembrar que cada usurio tem suas especificidades e a necessidade que as
orientaes considerem o estilo de vida ou a condio atual como, por exemplo,
dificuldades na negociao do preservativo.
Reforar as informaes sobre risco e vulnerabilidade, orientando sobre a
preveno de DST e aids. Importante discutir com o usurio estratgias de reduo
das vulnerabilidades e dos riscos.
Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias
de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no-
compartilhamento de seringas e agulhas - no caso de Usurios de Drogas Injetveis
(UDI). Considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD)
e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica.
Reforar a importncia de testagem do parceiro fixo.
O apoio emocional deve permear todo o atendimento. Quando necessrio
encaminhar o usurio para manejo na rea de sade mental.
Resultado positivo
O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, para o usurio e, muitas
vezes, para o profissional. fundamental que o profissional esteja preparado para
oferecer apoio emocional, respeitando o tempo do usurio. Informaes sobre o
significado do resultado, as possibilidades de tratamento, encaminhamentos necessrios
122
e discusso sobre adoo de medidas de preveno devero ser oferecidos de acordo
com a condio emocional do usurio.
importante:
Reafirmar o sigilo do resultado.
Garantir pessoa o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio
das dvidas e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo,
negao, etc).
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Para isso, importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes
contextos de vida dos diversos segmentos populacionais e tenham uma abordagem
objetiva sobre os aspectos da sexualidade, das vulnerabilidades e dos direitos
humanos.
As aes do ACS na comunidade contribuem para o aumento da procura do servio,
para desmistificao da testagem anti-HIV e melhora a receptividade para o aconselhamento
e mudana de prticas.
O ACS, como todo profissional da sade, deve estar atento para no emitir juzos
de valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo.
O atendimento qualificado do agente comunitrio de sade implica em:
Prestar informaes relacionadas s DST/aids.
Disponibilizar insumos de preveno.
Encaminhar os usurios para as unidades de sade para realizao da testagem,
discutindo com a equipe as vulnerabilidades especficas de cada situao, preservando
confidencialidade e sigilo.
Oferecer apoio nas situaes em que os usurios compartilham angstias.
Ter disponibilidade para o dilogo no processo de assimilao de um resultado,
esclarecer dvidas sobre prticas preventivas e identificar referncias de apoio
social.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
19. ATENO DOMICILIAR S PESSOAS IDOSAS
1. Internao Domiciliar
A Internao Domiciliar no mbito do SUS, Portaria GM N 2529 de 20 de outubro de
2006, o conjunto de atividades prestadas no domiclio s pessoas, clinicamente estveis, que
exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser
mantidos em casa, sendo atendidos por equipe especfica.
2. Assistncia Domiciliar
Pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica / Sade da Famlia ou da
ateno especializada.
O Ministrio da Sade define que a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica/
Sade da Famlia* uma modalidade da Ateno Domiciliar, inerente ao processo de
*Atualmente, o registro da Assistncia Domiciliar realizado no campo internao domiciliar da Ficha D do Sistema
de Informao da Ateno Bsica - SIAB)
trabalho das equipes desse nvel de ateno. Destina-se a responder s necessidades
126 de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e
dependncia para a realizao das atividades da vida diria.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
20. GERENCIAMENTO DO CUIDADO DA PESSOA
Projeto teraputico um plano de ao que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, formulando
13
uma estratgia de interveno, pactuada com o usurio, que vai alm do medicamento, e da solicitao de exames, mas que
considera o ambiente, a famlia, o trabalho, os recursos da comunidade e outros aspectos que podem ser relevantes.
O cuidado pessoa idosa compreende diversos atores: idoso, famlia, cuidador (se existente),
128
comunidade e equipes de ateno sade, que atuam de forma inter-relacionada no desempenho
das atividades de ateno s demandas identificadas por meio de relaes interpessoais. preciso
valorizar e criar, alm dos espaos de discusso da prpria equipe, outros espaos em que possam
ser includos os outros atores envolvidos na rede social de cuidado do idoso.
Os vrios servios e os diferentes profissionais envolvidos no cuidado de uma pessoa
devem estabelecer formas de comunicao para alm das referncias e contra-referncias,
trocando e produzindo os saberes necessrios a cada Projeto Teraputico Singular (PTS).
CADERNOS DE
ATENO BSICA
14
Nas prticas clnicas institucionalizas tradicionalmente as doenas so o objeto de trabalho. Toma-se a pessoa por sua
doena, ou seja, elas parecem no possuir uma historia, personalidade e um corpo. Assim, Joo, Joana ou Maria
desaparecem e no seu lugar temos um psictico, um hipertenso ou um canceroso. A doena raramente lquida com
as demais dimenses da existncia de cada um, dessa forma, as pessoas com hipertenso arterial, consideradas
semelhantes segundo critrios clnicos tradicionais, teriam conseqncias e gravidades distintas conforme contexto
onde vivem. Para que a clnica seja ampliada importante compreender que as pessoas e suas enfermidades acontecem
dentro de uma dada realidade e levar em conta o contexto onde se encontram as pessoas para compreender sua
doena, dificuldades e necessidades. como acender uma lanterna focando a doena, mas ampliando a viso para o
claro iluminado ao redor, enxergando os demais elementos em interao. Pode-se dizer a clnica ampliada se refere
a: um compromisso tico com o sujeito singular; assumir a responsabilidade sobre os usurios do servio de sade;
reconhecer os limites do conhecimento dos profissionais de sade e das tecnologias por eles empregadas.
de sade. Eles precisam e devem ser agentes ativos na construo de um novo cuidado
prpria sade, participando do tratamento e sendo apoiados e valorizados nesse processo. 129
CADERNOS DE
ATENO BSICA
ao tratamento das condies crnicas e essencial no gerenciamento do cuidado do idoso.
Somente se alcanam resultados positivos para as condies crnicas, quando os
idosos, suas famlias, o grupo de apoio da comunidade e as equipes de ateno sade
so: informados, motivados, capacitados e trabalham em parceria, conforme descritos abaixo:
Informados, na medida da necessidade de cada usurio, sobre as condies
crnicas, incluindo seu ciclo, as complicaes esperadas e as estratgias eficazes
para prevenir as complicaes e administrar os sintomas, evitando produzir uma
situao em que a doena ou o risco tornem-se dominantes na vida do idoso.
Motivados para modificar seus comportamentos e manter estilos de vida saudveis,
aderir a tratamentos de longo-prazo e autogerenciar suas condies crnicas, a
partir, no somente de restries, mas tambm da construo de possibilidades
de prazer e felicidade, apesar dos limites.
Capacitados com habilidades comportamentais para administrar suas condies
crnicas em casa. Isso inclui a disponibilidade de medicamentos, equipamentos de
sade, instrumentos para auto-monitoramento e habilidades de auto-gerenciamento.
Essa trade influenciada e apoiada pelas organizaes de sade e por toda a comunidade
que, por sua vez, influem de maneira recproca no mbito poltico. Em geral, o funcionamento
adequado da trade resulta de uma comunicao oportuna entre o sistema de sade e a comunidade,
acerca de questes especficas do idoso e de seu tratamento. O funcionamento otimizado da
trade, ocorre quando os idosos e suas famlias constatam a ausncia de lacunas, inconsistncias
ou redundncias no tratamento e se declaram confiantes, capazes e apoiados para gerenciar seus
problemas crnicos. Est relacionado, portanto, ao que se denomina ateno integrada.
Contudo, importante saber de que forma a equipe entende e sente a idia do
envelhecimento, pois essa questo est associada a um repensar da ateno sade e
transformao cultural da condio de envelhecimento. Nossa cultura ainda hoje tende a valorizar
mais as perdas de atributos do padro de beleza e juventude do que as possibilidades de uma
vida subjetivamente rica na singularidade do idoso. O servio de sade e o cultural so dois
movimentos inseparveis e vitais para o sucesso de qualquer poltica para a pessoa idosa. Um
exemplo disso o Programa de DST-AIDS que com os movimentos sociais formados por
soropositivos, familiares e minorias foram (e so) sujeitos na construo das polticas para AIDS.
Os movimentos sociais de alguma forma sintonizados com a temtica do idoso, devem
130
ser convocados pelas equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, permitindo que os idosos
possam ser ativos, participantes e co-produtores das solues para os seus problemas.
Na elaborao de um Projeto Teraputico Singular importante considerar as
seguintes etapas:
I - Avaliao:
CADERNOS DE
ATENO BSICA
II - Planejamento do cuidado:
desenvolvido a partir da avaliao e deve buscar resolver os problemas
identificados tendo por base os recursos potenciais e existentes do idoso e da comunidade
onde est inserido. Deve promover a integrao de diferentes reas e servios e incluir:
a) Listagem de problemas: colocados em ordem de prioridade conforme identificado
na avaliao. Lembrar de verificar no momento de negociao com o usurio, se
as prioridades da equipe so compatveis com as prioridades do usurio.
b) Metas dos servios de curto, mdio e longo prazo: metas mensurveis
desenvolvidas pela pessoa idosa e pelos gerentes de cuidado para cada problema. 131
CADERNOS DE
ATENO BSICA
III - Coordenao e implementao de solues
Corresponde fase de execuo do plano de cuidados considerando custo-
efetividade e convenincia. A implementao, sempre que possvel, deve respeitar os
desejos da pessoa idosa e de sua famlia quanto a servios e provedores. O
gerenciamento do cuidado deve incluir, de forma organizada e coordenada, servios
formais e informais.
Muitas pessoas idosas possivelmente chegaro ao final de suas vidas em seus locais
de moradia junto de seus familiares. Alis, seria essa, para muitos, a melhor forma de morrer.
Dado que a morte deixou de fazer parte do cotidiano das pessoas, nessa hora,
muitos familiares ficam perdidos, sem saber como proceder. As orientaes que se
seguem, visam facilitar esse momento.
O Ministrio da Sade reserva a denominao Declarao de bito ao documento
fornecido pelo mdico e Atestado de bito parte VI desse documento.
A Declarao de bito o documento obrigatrio para o registro do bito em
132 cartrio, sem o qual no ser possvel o sepultamento. A Certido de bito o documento
fornecido pelo Cartrio de Registro Civil.
O Atestado de bito tem como objetivo, alm de firmar a realidade do bito,
tambm fornecer elementos para as estatsticas de sade. Seu preenchimento correto
o ponto de partida para um sistema de registro de alta qualidade, fundamental para o
planejamento e avaliao dos programas de sade no pas.
Em caso de morte natural, o atestado de bito deve ser preenchido pelo mdico
CADERNOS DE
ATENO BSICA
que vinha prestando assistncia pessoa que faleceu. Em casos de mortes violentas
(homicdios, suicdios ou acidentes), no naturais ou suspeitas, a lei determina que a
declarao seja fornecida obrigatoriamente por peritos mdico-legais, aps a necropsia,
salvo nas localidades onde existir apenas um mdico que ser ento o responsvel pelo
fornecimento da declarao.
O mdico no deve atestar o bito de pessoas a quem no tenha dado assistncia
ou nos casos em que no for possvel firmar diagnstico. Os atestados de bito de
pessoas falecidas de morte natural, sem assistncia mdica, devero ser fornecidos por
mdicos do servio de verificao de bitos, nas cidades onde houver esse servio, por
mdicos do servio pblico de sade mais prximo ao local onde ocorreu o evento ou,
na falta desses, por qualquer outro mdico da localidade. Em todos esses casos dever
constar no atestado que a morte ocorreu sem assistncia mdica.
O Ministrio da sade recomenda algumas precaues:
a) No assinar declarao de bito em branco.
b) No deixar declaraes previamente assinadas.
c) Ao assinar a declarao, verificar se os itens de identificao foram devida e
corretamente preenchidos.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
a) Certido de bito (vide orientaes anteriores).
b) Certido de nascimento ou casamento.
c) Cdula de identidade (RG).
d) Documentao do tmulo da famlia (se existente).
g) Vu.
h) Enfeite floral.
i) Cremao.
Velrio
O velrio poder ocorrer no hospital, na igreja, em casa ou em velrios municipais.
A opo deve ser feita no momento da contratao do funeral junto a agencia funerria.
Sepultamento ou cremao
Para o sepultamento o familiar dever ter em mos a Certido de bito. Esse
poder ser feito em:
a) Quadras gerais sendo que aps trs anos os despojos sero colocados em
ossrios a serem adquiridos pelas famlias.
b) Tmulos de famlia j existentes ou a serem obtidos.
O sepultamento em outros domiclios incorre no pagamento de taxa de translado.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Cremao
A cremao poder ocorrer quando:
a) O falecido houver manifestado, em vida, esse desejo, por meio de documento
pblico ou particular com a assinatura de trs testemunhas e o registro do documento.
b) Ocorreu morte natural e o falecido no houver manifestado discordncia com
relao a esse tipo de procedimento. Nesse caso, a famlia responsvel, por
meio de autorizao concedida por parente prximo e testemunhada por mais
duas pessoas. A lei recomenda que a autorizao seja dada na seguinte ordem:
o cnjuge sobrevivente, as ascendentes, os descendentes e irmos maiores.
c) Em casos de morte violenta a cremao s poder ocorrer mediante autorizao judicial.
d) Se a famlia tiver interesse em cremar os restos mortais do falecido, poder faz-
lo aps a exumao do corpo.
e) No caso de optar pela cremao, o Atestado de bito dever ser assinado por dois
mdicos.
CARTO JAEGER
O carto colocado a uma distncia de 35 cm da pessoa idosa que se possuir
culos deve mant-los durante o exame. A viso deve ser testada em cada olho em
separado e depois em conjunto. Os olhos devem ser vendados com as mos em forma
de concha.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
A audio pode ser avaliada por meio do uso de algumas questes simples listadas
a seguir ou ainda pela utilizao do Teste do Sussurro (whisper) j validade em relao
audiometria.
Questes:
Compreende a fala em situaes sociais?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Consegue entender o que ouve no rdio ou televiso?
Tem necessidade que as pessoas repitam o que lhe falado?
Sente zumbido ou algum tipo de barulho no ouvido ou cabea?
Fala alto demais?
Evita conversar? Prefere ficar s?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
5. Memorizao Repita as palavras que disse h pouco Caneca 1
Tijolo 1
Tapete 1
6. Linguagem (0-3 pontos) Mostre um relgio e uma caneta e pea ao Relgio 1
idoso para nome-los Caneta 1
7. Linguagem (1 ponto) Repita a frase: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L. 1
8. Linguagem (0-2 pontos) Siga uma ordem de trs estgios: Pegue o papel com a mo direita 1
Dobre-o ao meio 1
Ponha-o no cho 1
9. Linguagem (1 ponto) Escreva em um papel: feche os olhos. Pea FECHE OS OLHOS 1
ao idoso para que leia a ordem e a execute
10. Linguagem (1 ponto) Pea ao idoso para escrever uma frase 1
completa.
11. Linguagem (1 ponto) Copie o desenho: 1
DESENHO DO RELGIO
Consiste em solicitar pessoa idosa que desenhe um mostrador de relgio com
nmeros. Em seguida, solicita-se que sejam acrescentados os ponteiros do relgio,
de horas e minutos, representando ali um horrio especfico, por exemplo, 2 horas e
50 minutos.
Objetivo: Teste vlido e confivel para rastrear pessoas com leses cerebrais.
Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia construcional que a capacidade
de desenhar ou construir a partir de um estmulo (no caso, um comando verbal).
Independe da linguagem verbal e por essa razo considerada uma prova
cognitiva no-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata dada
sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade
de utilizao de memria.
140 Avaliao dos resultados: Se o paciente desenha um mostrador pequeno, onde no
cabem os nmeros, j h evidencia preliminar de uma dificuldade com o planejamento.
Na negligncia unilateral, os nmeros sero colocados apenas na metade do relgio.
Pacientes com disfuno executiva (leso frontal) podem apresentar dificuldade para
colocar os ponteiros.
em 1(um) minuto.
Objetivo : verificar declnio cognitivo.
Avaliaes dos resultados: importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo
disponvel para a execuo da tarefa. Pacientes com demncia, alm de produzirem
escores baixos, tendem a interromper a gerao de palavras aps 20 segundos do
teste. Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerar
palavras durante todo o minuto. O escore esperado de 14 ou 15 animais citados.
Providncias com os achados/resultados: escores muito baixos associados aos outros testes
de funo cognitiva sugerem encaminhamento para avaliao neuropsicolgica especfica.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NO CAPAZ 3
realizada por profissionais da rea de sade mental. uma ferramenta til de avaliao
rpida para facilitar a identificao da depresso em idosos. A cada resposta afirmativa
some 1 ponto. As perguntas no podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente
o que consta no instrumento.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Objetivo: avaliao de marcha e equilbrio
Avaliaes dos resultados: Quanto menor a pontuao maior o problema. Pontuao
menor que 19 indica risco 5 vezes maior de quedas.
Providncias com os achados/resultados: Escores muito baixo indicam necessidade
de avaliao fisioterpica e/ou incio de programa de reabilitao.
MARCHA
A pessoa idosa deve estar em p, caminhar pelo corredor ou pela sala no passo normal, depois voltar com passos rpidos,
mas com segurana usando o suporte habitual (bengala, andador).
10 Incio da marcha Hesitao ou vrias tentativas para iniciar 0
Sem hesitao 1
11 Comprimento e altura dos passos
CADERNOS DE
ATENO BSICA
a) P direito
No ultrapassa o p esquerdo. 0
Ultrapassa o p esquerdo. 1
No sai completamente do cho. 0
Sai completamente do cho 1
b) P esquerdo.
No ultrapassa o p direito. 0
Ultrapassa o p direito 1
No sai completamente do cho. 0
Sai completamente do cho 1
12 Simetria dos passos Passos diferentes 0
Passos semelhantes 1
13 Continuidade dos passos Paradas ou passos descontnuos 0
Passos contnuos 1
14 Direo Desvio ntido 0
Desvio leve ou moderado ou uso de apoio 1
Linha reta sem apoio (bengala ou andador) 2
15 Tronco Balano grave ou uso de apoio 0
Flexo dos joelhos ou dorso ou abertura dos braos enquanto anda 1
Sem flexo, balano, no usa os braos e nem apoio 2
16 Distncia dos tornozelos Tornozelos separados 0
Tornozelos quase se tocam enquanto anda 1
Pontuao do marcha ___/12
PONTUAO TOTAL ___/28
ANEXO 6 AVALIAO DAS ATIVIDADES BSICAS 145
DE VIDA DIRIA (AVD)
CADERNOS DE
ATENO BSICA
desempenho de seis funes (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferncia, continncia
e alimentao) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes.
Objetivo: avaliar a independncia funcional das pessoas idosas no desempenho das AVD.
ESCALA DE LAWTON
De acordo com o grau de limitao apresentado para o desempenho das AIVDs
possvel determinar se a pessoa idosa ou no capaz de manter uma vida
independente. A verso ora apresentada foi publicada por Freitas e Miranda.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades
instrumentais que possibilita que a mesma mantenha uma vida independente.
Avaliaes dos resultados: as pessoas idosas so classificadas como independentes
ou dependentes no desempenho de nove funes.
Avaliaes dos resultados: Para cada questo a primeira resposta significa
independncia, a segunda dependncia parcial ou capacidade com ajuda e a terceira,
dependncia. A pontuao mxima 27 pontos. Essa pontuao serve para o
acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparao evolutiva. As
questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para
atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.
Providncias com os achados/resultados: para os idosos mais dependentes dever
ser elaborado um projeto teraputico.
ESCALA DE LAWTON
Atividade Avaliao
1 O(a) Sr(a) consegue usar o telefone? Sem ajuda 3
Com ajuda parcial 2
No consegue 1
2 O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, Sem ajuda 3
sem necessidade de planejamentos especiais? Com ajuda parcial 2
No consegue 1
3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras? Sem ajuda 3
Com ajuda parcial 2
No consegue 1
4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas prprias refeies? Sem ajuda 3
Com ajuda parcial 2
No consegue 1
5 O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa? Sem ajuda 3
Com ajuda parcial 2
No consegue 1
6 O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domsticos, como Sem ajuda 3
148 pequenos reparos? Com ajuda parcial 2
No consegue 1
7 O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa? Sem ajuda 3
Com ajuda parcial 2
No consegue 1
8 O(a) Sr(a) consegue tomar seus remdios na dose e horrios Sem ajuda 3
corretos? Com ajuda parcial 2
No consegue 1
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Controle da urina
Controle das fezes
MIF TRANSFERENCIA
Leito, cadeira, cadeira de rodas
MIF
TOTAL MOTOR
MIF total
Vaso sanitrio
Chuveiro ou banheira
LOCOMOO Locomoo
Escadas
COMUNICAO Compreenso
MIF
COGNITIVO Expresso
COGNIO SOCIAL Interao social
Resoluo de problemas
Memria
A MIF pode ser utilizada em duas partes separadas (motor e cognitivo). Nesse
caderno ser apresentada apenas a descrio da MIF motora. A seguir esto as
classificados quanto aos nveis de dependncia.
INDEPENDNCIA (SEM AJUDA) No necessria a ajuda de outra pessoa
para realizar as atividades
7. INDEPENDNCIA COMPLETA - Todas as tarefas descritas que constituem
a atividade em questo so realizadas em segurana, sem modificao, sem ajuda tcnica
e em tempo razovel.
6. INDEPENDNCIA MODIFICADA - A atividade requer uma ajuda tcnica,
adaptao, prtese ou rtese, um tempo de realizao demasiado elevado, ou no
pode ser realizada em condies de segurana suficientes.
DEPENDENTE (COM AJUDA) necessria outra pessoa para superviso
ou ajuda fsica, sem esta, a atividade no pode ser realizada.
5. SUPERVISO OU PREPARAO A pessoa s necessita de um controle,
ou uma presena, ou uma sugesto, ou um encorajamento, sem contato fsico. Ou
ainda o ajudante (a ajuda) arranja ou prepara os objetos necessrios ou coloca-lhe a
150
rtese ou prtese (ajuda tcnica).
4. ASSISTNCIA MNIMA - O contato puramente ttil, com uma ajuda
leve, a pessoa realiza a maior parte do esforo.
3. ASSISTNCIA MODERADA A pessoa requer mais que um contato leve,
uma ajuda mais moderada, realiza um pouco da metade do esforo requerido para a atividade.
DEPENDNCIA COMPLETA A pessoa efetua menos da metade do esforo
requerido para a atividade. Uma ajuda mxima ou total requerida, sem a qual a
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
2 Dependncia Mxima (pessoa >= 25%)
1 Dependncia Total (pessoa >= 0%)
Data
Auto-Cuidados
A. Alimentao
B. Higiene pessoal
C. Banho (lavar o corpo)
D. Vestir-se acima da cintura
E. Vestir-se abaixo da cintura
F. Uso do vaso sanitrio
Controle de Esfncteres
G. Controle da Urina
H. Controle das Fezes
Mobilidade
transferncias
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas
J. Vaso sanitrio
K. Banheira ou chuveiro
Locomoo
L. Marcha / cadeira de rodas m _
c
M. Escadas
Total
Nota: No deixe nenhum item em branco; se no for possvel de ser testado, marque 1.
Medida de Independncia Funcional - rvore de Decises GERAL
152
O indivduo precisa de
No Nvel 7
O indivduo precisa de um
alguma ajuda? tempo maior que o habitual ou um
CADERNOS DE
ATENO BSICA
COM AJUDA
O indivduo faz a
Sim
Sim
O indivduo precisa de preparo,
metade ou mais do
superviso ou estmulo apenas?
esforo? Nvel 5
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
No
Sim
No Sim
O indivduo precisa de
O indivduo precisa um tempo maior que o habitual ou um No Nvel 7
de alguma ajuda para se instrumento ou existe algum
alimentar? comprometimento de segurana ou precisa de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
alterao da consistncia do alimento ou INDEPENDNCIA
No
maneja a alimentao COMPLETA
COM AJUDA
O indivduo precisa
O indivduo faz Sim apenas de superviso, preparo ou estmulo Sim
a metade ou mais do
ou ajuda para colocao de rtese ou ajuda
esforo para comer?
para cortar o alimento, abrir Nvel 5
recipientes, servir lquidos ou passar
manteiga no po?
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa
O indivduo precisa
de apoio total para se alimentar, como o
apenas de ajuda eventual, como a colocao
cuidador segurando os talheres e levando
de um utenslio na sua mo ou ajuda
toda a comida e lquidos para sua boca ou
ocasional para pegar os alimentos
tomando todos os cuidados com
com o talher?
alimentao por sonda?
No
Sim
No Sim
B - Medida de
B - Medida de No Nvel 7
Independncia Funcional
rvore de Decises Independncia Funcional
rvore de Decises
CADERNOS DE
ATENO BSICA
HIGIENE PESSOAL
No HIGIENE PESSOAL INDEPENDNCIA
COMPLETA
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo precisa de
O indivduo precisa de um tempo maior que o habitual ou um No Nvel 7
alguma ajuda para se lavar, instrumento (como uma escova ou
enxaguar e secar? esponja adaptadas) ou existe algum
CADERNOS DE
ATENO BSICA
comprometimento de segurana INDEPENDNCIA
No
como a regulao da temperatura COMPLETA
da gua?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa de um
O indivduo precisa de alguma tempo maior que o habitual ou um No Nvel 7
ajuda para se vestir acima da instrumento (como um reacher, adaptador
cintura? de botes ou velcro) ou existe algum
CADERNOS DE
ATENO BSICA
COM AJUDA
O indivduo precisa de um
O indivduo precisa de alguma No Nvel 7
tempo maior que o habitual ou um
ajuda para se vestir abaixo da
instrumento (como um reacher) ou existe
cintura?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
algum comprometimento de
INDEPENDNCIA
No segurana quando se veste da COMPLETA
cintura para cima?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
No
Sim
No Sim
vaso sanitrio?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo precisa de
O indivduo precisa apenas de
apoio total para se vestir acima da
ajuda eventual, como a ajuda com equilbrio
cintura, como o cuidador
durante a limpeza ou ajuste das roupas?
executando toda a limpeza
e ajuste das roupas?
No
Sim
No Sim
CADERNOS DE
ATENO BSICA
comadre) ou h necessidade de uso
No INDEPENDNCIA
de alguma droga para o COMPLETA
controle da urina?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo O indivduo precisa
faz a metade ou mais do Sim
apenas de superviso, preparo ou estmulo Sim
esforo para o controle da ou ajuda para preparo do
urina? material necessrio para Nvel 5
controle da urina?
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
No
Sim
No Sim
O indivduo No Nvel 7
apresenta perdas
urinrias? Escore da parte 1 apenas
CADERNOS DE
ATENO BSICA
No INDEPENDNCIA
COMPLETA
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo ajuda
de alguma forma para no permanecer O indivduo apresenta perdasurinrias
molhado? semanais ou mais freqentes ?
No
Sim
No Sim
O indivduo precisa de um
O indivduo precisa No Nvel 7
tempo maior que o habitual ou um
de alguma ajuda para controlar instrumento (como uma colostomia ou
as fezes? comadre) ou h necessidade de uso de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
No alguma droga para o controle INDEPENDNCIA
COMPLETA
das fezes?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo No Nvel 7
apresenta perdas fecais? Escore da parte 1 apenas
CADERNOS DE
ATENO BSICA
No INDEPENDNCIA
COMPLETA
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo Sim
O indivduo apresenta Sim
apresenta perdas perda fecal mensal ou mais
fecais dirias? freqente? Nvel 5
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
No
Sim
No Sim
O indivduo precisa de
O indivduo
um tempo maior que o habitual ou um No
precisa de alguma ajuda
instrumento (como uma tbua de
Nvel 7
para entrar ou sair da cama,
transferncia, barras ou pegas) ou existe
cadeiras ou cadeira de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
algum comprometimento de segurana quando
rodas? No INDEPENDNCIA
executa transferncia para leito, COMPLETA
cadeira ou cadeira
de rodas? Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa
O indivduo precisa de de um tempo maior que o habitual ou No Nvel 7
alguma ajuda para sentar ou um instrumento (como uma tbua de
levantar do vaso transferncia, barras ou pegas) ou
CADERNOS DE
ATENO BSICA
COM AJUDA
O indivduo faz O indivduo precisa
a metade ou mais do Sim apenas de superviso, preparo ou Sim
esforo para sentar ou estmulo ou ajuda para colocao de
levantar do vaso rtese ou ajuda para acionar Nvel 5
sanitrio? freios ou posicionar
apoios de ps?
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa de
um tempo maior que o habitual ou um No
O indivduo precisa de alguma Nvel 7
ajuda para entrar ou sair do instrumento (como uma tbua de
chuveiro ou banheira? transferncia, barras ou pegas) ou existe
CADERNOS DE
ATENO BSICA
algum comprometimento de
No INDEPENDNCIA
segurana quando entra ou sai COMPLETA
do chuveiro ou banheira?
Sim
Nvel 6
SEM AJUDA
INDEPENDNCIA
Sim MODIFICADA
COM AJUDA
O indivduo faz a O indivduo precisa apenas de
metade ou mais do Sim
superviso, preparo ou estmulo ou Sim
esforo para entrar ou ajuda para colocao de rtese ou
sair do chuveiro ou ajuda para acionar freios ou Nvel 5
banheira? posicionar apoios de ps?
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa
O indivduo precisa apenas
de apoio total para entrar e sair do
de ajuda eventual, como a contato de apoio ou
chuveiro e banheira, como o
segurana quando entra ou sai
cuidador fazendo todo
do chuveiro ou banheira?
o esforo de
suspenso?
No
Sim
No Sim
O indivduo precisa
O indivduo precisa de de um tempo maior que o habitual No
alguma ajuda para ou um instrumento (como cadeira de rodas,
Nvel 7
locomover-se por 50 metros? prtese, rtese, meio auxiliar de marcha ou
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
O indivduo precisa
O indivduo locomove-se por apenas de ajuda eventual, como
menos de 17 metros ou exige a contato leve de proteo ou suporte
presena de duas para andar? durante a marcha e curvas ou
obstculos, se estiver
de cadeira de rodas?
No
Sim
No Sim
O indivduo precisa
O indivduo precisa No
de alguma ajuda para subir e
de um tempo maior que o habitual ou um Nvel 7
instrumento (como corrimo ou bengala) ou
descer 12 a 14 degraus?
existe algum comprometimento de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
No segurana para subir e INDEPENDNCIA
COMPLETA
descer 12 a 14 degraus?
Sim
Nvel 6
O indivduo sobe
SEM AJUDA Sim
ou desce 4 a 6 degraus sem INDEPENDNCIA
ajuda (com ou sem Nvel 5 MODIFICADA
equipamentos)?
Sim
COM AJUDA
O indivduo faz
Sim O indivduo precisa
a metade ou mais do esforo Sim
apenas de superviso, preparo ou
para subir e descer 12 a 14
estmulo para subir e descer 12 a 14 Nvel 5
degraus ?
degraus ?
SUPERVISO
PREPARAO
No
No
No
Sim
No Sim
APGAR DE FAMLIA
O APGAR representa um acrnimo palavra forma pela primeira letra de cada
item - derivado de: Adaptation (adaptao), Partnership (companherismo), Growth
(desenvolvimento), Affection (afetividade) e Resolve (capacidade resolutiva). um eficiente
teste de avaliao rpida do funcionamento familiar no cuidado de pessoas dependentes.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
frente a uma situao de estresse familiar, para a incomodando ou
resoluo dos problemas que provocaram a preocupando.
alterao do equilbrio da referida famlia.
P = Partnership Estou satisfeito (a) com
(Companheirismo): Compreendido como a a maneira pela qual
satisfao do membro familiar com a minha famlia e eu
reciprocidade nas comunicaes familiares e na conversamos e
soluo de problemas. Por definio a compartilhamos os
capacidade da famlia em repartir decises, problemas.
responsabilidades e aes de maneira a manter
seus membros protegidos e alimentados.
G = Growth (desenvolvimento): Estou satisfeito (a) com
Representa a satisfao do membro familiar com a maneira como minha
a liberdade disponibilizada pela famlia para famlia aceita e apia
mudanas de papis e para alcance de maturidade meus desejos de iniciar
ou desenvolvimento emocional. definido como ou buscar novas
maturidade estrutural e emocional da unidade atividades e procurar
familiar bem como seu desenvolvimento obtido novos caminhos ou
atravs do apoio, auxlio e orientaes mtuas. direes.
A = Affection (Afetividade): Indica a Estou satisfeito (a) com
satisfao do membro familiar com a a maneira pela qual
intimidade e as interaes emocionais em seu minha famlia demonstra
contexto familiar. Por definio representa o afeio e reage s minhas
cuidado ou a relao afetiva que existe entre os emoes, tais como
membros da famlia. raiva, mgoa ou amor.
R = Resolve (Capacidade Estou satisfeito (a) com
resolutiva): Representa a satisfao do a maneira pela qual
membro familiar com o tempo compartilhado minha famlia e eu
entre eles. Em sua definio, associa-se compartilhamos o
deciso, determinao ou resolutividade tempo juntos.
existente em uma unidade familiar. o
compromisso existente entre os membros de
dedicarem-se uns aos outros, com o objetivo
de fortalecimento mtuo (envolve geralmente
a questo de tempo compartilhado, diviso de
bens materiais, prosperidade e espao).
Embora possa compreender todos estes
aspectos, o autor considerou mais relevante
incluir apenas o tempo compartilhado entre os
membros familiares neste domnio.
Essa segunda parte utilizada para auxiliar no diagnstico de pontos mais
170
vulnerveis no interior das famlias. composta por dois itens, um relacionado s pessoas
que co-habitam e outro para as pessoas que vivem ss.
QUEM VIVE EM SUA CASA*? Por favor, assinale a coluna (abaixo) que melhor
Faa uma lista por relacionamento/parentesco (por exemplo: cnjuge, descreve COMO ATUALMENTE VOC SE D COM
pessoa significativa, filho (a) ou amigo(a) CADA MEMBRO DE SUA FAMLIA constante da lista
CADERNOS DE
ATENO BSICA
e todos os aspectos relevantes ao planejamento do cuidado em sade.Desenvolvido
como dispositivo de avaliao, planejamento e interveno familiar, o Genograma pode
ser utilizado para auxiliar as famlias a se perceberem como estruturas sistmicas, com
vista a ajud-las na reestruturao de comportamentos, na melhora dos relacionamentos
e vnculos, com vistas a consolidao de aspectos fundamentais ao cuidado dos
familiares.Para sua elaborao utiliza-se dos cones grficos convencionalmente utilizados
em gentica e na construo de rvores genealgicas. Sua construo deve sempre partir
do indivduo doente, alvo da preocupao da equipe de sade. Costuma-se incluir pelo
menos trs geraes. O importante que todos os indivduos, mesmo que no tenham
relao familiar direta ao ncleo familiar, mas que contribuem para o estabelecimento da
rede de cuidados estejam ali representados, ou seja, na sua elaborao o Genograma
deve ser ampliado ao mximo para o estudo do caso.Os membros da famlia so colocados
em sries horizontais que significam linhagem de gerao. Crianas so colocadas em
linhas verticais em ordem decrescente de classificao (comeando pela mais velha). Todos
os indivduos da famlia devem ser representados. Nome e idade da pessoa devem ser
anotados dentro do smbolo (quadrado ou crculo) e dados significativos, anotados fora
(deprimido, viaja muito etc). importante que estejam anotadas todas informaes relevante
histria da sade-doena de todos os familiares, em especial as doenas crnico-
degenerativas, e os hbitos sejam eles saudveis ou no. Por exemplo, anotar os tabagistas,
os que fazem uso abusivo de bebidas alcolicas, mas tambm os que fazem alguma
prtica corporal/atividade fsica, porque potencialmente podem ser chaves para a
contriburem com mudanas de hbitos positivas no grupo familiar. Deve ser anotado
tambm, aspectos sobre a morte de cada um dos membros familiares. importante salientar
que o genograma constitui-se num retrato momentneo da famlia, que deve continuamente
ser atualizado, pois a famlia se modifica dia a dia.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
sozinha. O agente comunitrio de sade informou a equipe da alta da Sra. MAS e
solicitou uma reunio entre equipe e a famlia para a elaborao de um projeto
teraputico.
174 ANEXO 11 AVALIAO DOS RECURSOS
FAMILIARES E COMUNITRIOS (ECOMAPA)
Vnculos fortes
Vnculos moderados
Vnculos superficiais
Vnculos muito superficiais
Vnculos estressantes
CADERNOS DE
ATENO BSICA
quando sai, pede sua vizinha que cuide do Sr. ABS. As duas possuem uma relao muito
forte, freqentam a mesma igreja que desenvolve um trabalho voluntrio de cuidado enfermos.
So acompanhados pela Sade da Famlia e possuem um excelente relacionamento com a
equipe que os visitam de acordo com o estabelecido no projeto teraputico.
Grupo de
IGREJA
cuidadores
da Unidade
Bsica de
Sade
ABS
84 anos DRS
64 anos Vizinha
Aposentado Aposentada
Freqentemente
Algumas vezes
Raramente
Sempre
Nunca
1. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) pede mais ajuda do que ele(a)
necessita?
2. O(a) Sr(a) sente que por causa do tempo que o (a) Sr(a) gasta com NOME
DO IDOSO(A) no tem tempo suficiente para si mesmo(a)?
3. O(a) Sr(a) se sente estressado(a) entre cuidar de NOME DO IDOSO(A) e
suas outras responsabilidades com a famlia e o trabalho?
4. O(a) Sr(a) sente envergonhado(a) com o comportamento de NOME DO
IDOSO(A)?
5. O(a) Sr(a) sente irritado(a) quando NOME DO IDOSO(A) est por perto?
6. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) afeta negativamente seus
relacionamentos com outros membros da famlia ou amigos?
7. O(a) Sr(a) sente receio pelo futuro de NOME DO IDOSO(A)?
8. O(a) Sr(a) sente que de NOME DO IDOSO(A) depende do(a) Sr(a)?
9. O(a) Sr(a) se sente tenso(a) quando NOME DO IDOSO(A) est por perto?
10. O(a) Sr(a) sente que sua sade foi afetada por causa do seu envolvimento
com NOME DO IDOSO(A)?
11. O(a) Sr(a) sente que No tem tanta privacidade como gostaria por causa de
NOME DO IDOSO(A)?
177
12. O(a) Sr(a) sente que sua vida social tem sido prejudicada em razo de ter de
cuidar de NOME DO IDOSO(A)?
13. O(a) Sr(a) no se sente vontade em receber visitas em casa por causa de
NOME DO IDOSO(A)?
14. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) espera que o(a) Sr(a) cuide dele(a)
como se fosse a nica pessoa de quem ele(a) pode depender?
15. O(a) Sr(a) sente que no tem dinheiro suficiente para cuidar de NOME DO
IDOSO(A) somando-se s suas outras despesas?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
16. O(a) Sr(a) sente que ser incapaz de cuidar de NOME DO IDOSO(A) por
muito mais tempo?
17. O(a) Sr(a) sente que perdeu o controle de sua vida desde a doena de NOME
DO IDOSO(A)?
18. O(a) Sr(a) gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de
NOME DO IDOSO(A)?
19. O(a) Sr(a) se sente em dvida sobre o que fazer por NOME DO IDOSO(A)?
20. O(a) Sr(a) sente que deveria estar fazendo mais por NOME DO IDOSO(A)?
21. O(a) Sr(a) sente que poderia cuidar melhor de NOME DO IDOSO(A)?
22. De uma maneira geral, quanto o(a) Sr(a) se sente sobrecarregado por cuidar
de NOME DO IDOSO(A)?
178 ANEXO 13 AVALIAO DA PRESENA DE VIOLNCIA
E MAUS TRATOS CONTRA A PESSOA IDOSA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
( )
2 a 3 vezes ao ms ( )
Uma vez ao ms ou menos ( )
11. No ltimo ano, alguma das pessoas que o rodeiam o (a) tem Sim ( )
sacudido ou segurado de forma intimidadora ou ameaadora? No (v para questo 13) ( )
CADERNOS DE
ATENO BSICA
que os sucos artificiais, em p ou em caixinha.
4 PASSO: COMA FEIJO COM ARROZ TODOS OS DIAS OU, PELO MENOS, 5
VEZES POR SEMANA. ESSE PRATO BRASILEIRO UMA COMBINAO COMPLETA
DE PROTENAS E BOM PARA A SADE.
Coloque no prato 1 parte de feijo para 2 partes de arroz, cozidos. Varie os tipos de
feijes usados - preto, da colnia, manteiguinha, carioquinha, verde, de corda, branco
e outros - e as formas de preparo. Use tambm outros tipos de leguminosas - soja,
gro de bico, ervilha seca, lentilha, fava.
As sementes - de abbora, de girassol, gergelim e outras - e as castanhas - do Brasil, de
caju, amendoim, nozes, nozes-pecan, amndoas e outras - so fontes de protenas e
de gorduras de boa qualidade.
A quantidade de sal utilizada deve ser de, no mximo, uma colher de ch rasa por
pessoa, distribuda em todas as refeies do dia. Use somente sal iodado.
O sal usado na rao de animais, principalmente na zona rural, no deve ser utilizado
para consumo humano, uma vez que prejudicial sade.
Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer,
presunto, charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, mortadela), salgadinhos
industrializados, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o
rtulo dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio.
Para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos, utilize temperos como cheiro
verde/salsa/cebolinha/coentro, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de frutas,
como limo.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
nmero de pores a serem ingeridas por dia. As tabelas que seguem apresentam, para cada
grupo, o valor calrico mdio de uma poro, exemplos de alimentos e o tamanho de cada
poro em gramas e em medidas caseiras.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA 186
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