Semiologia - Hematologia

ANEMIAS

Dra. Ceclia V. Krebs

Professora da Faculdade Evanglica do Paran - Curso de Medicina

Objetivos

Identificar os sinais e sintomas gerais e especficos de anemia.

Saber interpretar o hemograma bem como outros dados laboratoriais que
auxiliem no diagnstico das anemias.
Enfocar a anemia ferropriva (a mais comum).

CENRIO CLNICO

Um paciente de 45 anos vem consulta para um check-up. No possui nada de relevante

na histria clnica, exceto por uma discreta queixa de dispnia de 3 semanas de evoluo,
quando sobe rpido um lance de escadas. No entanto, ele acredita que isto se deva vida
sedentria que leva h 2 anos. O exame fsico do paciente totalmente normal.

COMO SEI QUE ESTE PACIENTE TEM ANEMIA?

A anemia muitas vezes assintomtica e descoberta por acaso ao se realizarem

exames de rotina. O paciente do cenrio clnico, no entanto, tem uma queixa
sutil, a dispnia discreta, que pode apontar para o diagnstico de anemia. Se o
paciente sedentrio h muito tempo, mas s agora vem se queixando de
dispnia, ento isto provavelmente significativo e a queixa deve ser melhor
explorada.

COMO UM PACIENTE COM ANEMIA PODE ESTAR SEM SINTOMAS?

De acordo com o tempo de evoluo da anemia o organismo cria mecanismos de

adaptao para que os tecidos no sintam falta do oxignio que a hemcia
(eritrcito) carreia. Um deles aumentar o dbito cardaco, para que seja
ofertado aos tecidos maior quantidade de O2. Por tanto, quanto mais crnica for
uma anemia, menos sintomtica ser, ou quando houverem, estes sero sutis.
J na anemia aguda no h tempo para que o organismo se adapte a este regime
de hipxia, portanto os pacientes tero mais sintomas e estes podero ser
exuberantes.

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ENTO PODEMOS SUSPEITAR DE ANEMIA DE ACORDO COM OS SINTOMAS

DO PACIENTE E SEU TEMPO DE EVOLUO?

Sim. Sintomas agudos so relacionados perda

abrupta da volemia, como palidez, tontura, sncope,
taquicardia. Os sintomas crnicos refletem a hipxia
tecidual, como fadiga, cefalia, dispnia.
Em resumo, as anemias, de uma maneira geral, no
importando a sua causa, podem manifestar-se com
sintomas gerais como astenia, letargia, dispnia,
palpitaes, sncopes, ou mesmo com exacerbaes
sintomticas de doenas crnicas como por exemplo,
piora de uma dispnia em um paciente DPOC,
surgimento de angina em um paciente coronariano,
etc. Ainda, pode haver depresso, insnia, diminuio
da libido, entre outros.

Sintomas da "Sndrome Anmica"

Dispnia aos esforos

Taquicardia, palpitaes
Diminuio da tolerncia a esforos
Astenia, fadiga
Tontura postural
Cefalia
Descompensao de doenas cerebrovasculares
Descompensao de doenas respiratrias

ESTE PACIENTE PODERIA APRESENTAR ALGUM SINAL NO EXAME FSICO

QUE PUDESSE FORTALECER A HIPTESE DE ANEMIA?

Sim. A anemia apresenta alguns sinais clssicos. Para sab-los s lembrarmos

que estamos em regime de falta de oxignio e por tanto podemos ter uma srie
de sinais clnicos como palidez, alopcia, glossite atrfica, queilose angular,
coilonquia, unhas quebradias, insuficincia cardaca congestiva cor anmico e
sopro sistlico.

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Sinais da "Sndrome Anmica"

Palidez pele e mucosas

Alopcia
Glossite atrfica, queilose angular
Coilonquia, unhas quebradias
Sopro sistlico, Cor anemico

H ALGUM SINTOMA OU SINAL ESPECFICO QUE NOS ORIENTE QUANTO

ORIGEM DA ANEMIA?

Alguns padres clnicos podem nos orientar para o diagnstico do tipo de anemia.
Assim por exemplo anemia, ictercia e esplenomegalia norteiam o diagnstico
para anemia hemoltica. Por outro lado, em um paciente com anemia, vontade de
comer terra ou chupar gelo (malsia) e coilonquia devemos pensar em anemia
ferropriva.
J um paciente com anemia, diminuio da sensibilidade vibratria, teste de
Romberg positivo e vitiligo provavelmente ter decincia de vitamina B12. As
anemias carenciais podem ocasionar rachaduras no canto da boca, conhecidas
como queilite angular ou despapilamento da lngua, tambm chamado de glossite.
Lembre-se ainda do paciente com anemia e mltiplas petquias que pode indicar
anemia aplstica.

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No caso do paciente do caso clnico, ainda no sabemos como est o hemograma

do paciente em questo, e, devido pobreza de sintomas e sinais clnicos, ainda
no temos certeza se o paciente tem ou no anemia. Outras doenas podem
manifestar-se tambm com dispnia a esforos como insuficincia cardaca,
insuficincia coronariana e doenas pulmonares variadas, mas devido ausncia
de outros achados clnicos que corroborem com estas hipteses, estes cam
menos provveis.

QUAL O PRXIMO PASSO ENTO NA SUSPEITA DE ANEMIA?

Deve-se solicitar um hemograma. A anlise da srie vermelha que denir se o
paciente est ou no com anemia.

CENRIO CLNICO

ento solicitado um hemograma para o paciente o qual evidencia o seguinte: eritrcitos:

3.800.000/; Hb: 11,3g/dL; VG: 36%; VCM: 70;
HCM:21; RDW:18. A srie branca e as plaquetas esto normais.

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A srie vermelha do hemograma constituda pela hemoglobina (Hb), pelo

volume globular (VG), tambm chamado de hematcrito (HT) e pelo nmero de
eritrcitos (ou hemcias). Nos casos de anemia observa-se diminuio destes
valores, sendo a Hb o parmetro mais estvel e portanto o mais utilizado para
den-la. De maneira prtica diz-se que h anemia quando a Hb < 13g/dL nos
homens e < 12g/dL nas mulheres.

Agora sim! confirmada a hiptese diagnstica de anemia, pois os parmetros da

srie vermelha esto baixos. Os valores normais para a srie vermelha so os
seguintes:

Tabela 1: valores normais da srie vermelha

Srie vermelha Valores normais

ndices hematimtricos

VCM (fL) 80-96

HCM (pg) 27,6-33,2

CHCM (g/dL) 33,3-35,5

Outros componentes

RDW (%) 11,7-14,5

Reticulcitos (%) 0,5 2

E AGORA? SABEMOS QUE O PACIENTE TEM ANEMIA, MAS QUAL SUA

CAUSA?

Uma vez detectada anemia temos o obrigao de observar os outros parmetros

do Hemograma, que me informaro a respeito do tipo da hemcia do paciente.

O VCM (volume corpuscular mdio) orienta sobre o tamanho da hemcia. Se

aumentado: macroctica. Se normal: normoctica. Se diminudo: microctica.

O HCM (hemoglobina corpuscular mdia) e a CHCM (concentrao da

hemoglobina corpuscular mdia) orientam sobre a colorao das hemcias. Se
aumentado: hipercrmica. Se normal: normocrmica. Se diminudo:
hipocrmica.

O RDW (red cell volume distribution width) orienta sobre a variabilidade do

tamanho das hemcias, dividindo as anemias naquelas sem variabilidade do
tamanho daquelas com muita variabilidade no seu tamanho.

Ainda temos o reticulcito que uma hemcia jovem, precursora do eritrcito no

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sangue. Quando ele se encontrar em nmero aumentado no sangue perifrico

podemos deduzir que h um estado de hemorragia ou hemlise, em geral. Ele
representa a resposta da medula ssea anemia, como forma de compensao.

ENTO O PERFIL DA HEMCIA DO PACIENTE PODE ME SUGERIR A CAUSA

DA ANEMIA?

Sim.

COMO SABER A CAUSA DA ANEMIA?

Devemos classic-las, pois facilitam o raciocnio clnico da sua etiologia.:

1. Anemias Hipocrmicas Microcticas

2. Anemias Normocrmicas Normocticas
3. Anemias Macrocticas

Tabela 2: Classificao das anemias

Hipocrmicas Normocrmicas Normocticas Macrocticas

Microcticas

Ferropriva Mieloma Mltiplo Megaloblstica

Talassemia Doena Crnica Hipotireoidismo

Sideroblstica Hemoltica Alcoolismo

Doena crnica Hemorragia aguda Mielodisplasias

Intoxicao por metais pesados Aplsica Aplsica

Fase inicial de an. ferropriva

Voltemos aos parmetros hematimtricos do paciente (VCM, HCM e CHCM) e

observemos que o paciente tem uma anemia do tipo hipocrmica e microctica.

QUAIS SO AS ETIOLOGIAS DESTE TIPO DE ANEMIA?

Anemia ferropriva, talassemia, sideroblstica, intoxicao por metais pesados e a

assim chamada anemia de doena crnica.

CENRIO CLNICO

ento solicitado um perfil do ferro para o paciente o qual evidencia Ferritina = 4 ng/ml
(40-200), Ferro srico = 16 mcg/dl (50-150), ndice de saturao do ferro = 12% (20-50).
Capacidade de ligao total do ferro = 450 (300-360)

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Ferritina representa o estoque do ferro no organismo;

Ferro srico a quantidade de Ferro livre no sangue;
Capacidade de ligao total do ferro = transferrina;
ndice de saturao do ferro = ferro/CLTFe x 100.

Devido a sua alta prevalncia vamos nos ater apenas anemia ferropriva. Como
o prprio nome diz, anemia ferro priva quer dizer privao de ferro, deficincia
de ferro. E de que maneiras o ser humano chega a este regime de deficincia de
ferro?

Das seguintes formas:

1. Ingesta inadequada (carencial)

2. Absoro inadequada
3. Perdas: sangramentos, parasitoses

Os estados nutricionais carenciais so raros na idade adulta, mas devem ser

lembrados na sua anamnese. J a perda crnica de sangue a principal causa de
anemia ferropriva no mundo e, na prtica se manifesta principalmente em 2
situaes: Em mulheres com hipermenorria e em homens ou mulheres com
sangramento de qualquer parte do trato gastrointestinal, sendo este ltimo
geralmente leve e crnico, passando despercebido.

Sendo assim, lembre-se: a anemia ferropriva nunca o diagnstico final! Uma

vez detectada, v atrs de sua origem.

E AGORA? QUAL O PRXIMO PASSO?

CENRIO CLNICO

Realizou-se uma endoscopia digestiva alta (EDA) que evidenciou uma pequena lcera
duodenal ativa, mas sem sinais de sangramento recente.

Aqui h algo interessante para comentar:

Quando se suspeita de um sangramento digestivo oculto, deve-se priorizar a

investigao do intestino grosso primeiro, assim, uma colonoscopia antes da EDA
poderia ser mais interessante. Isto porque s vezes o achado de qualquer
patologia no trato digestivo alto, poder ser uma falsa pista, com risco de
negligenciar uma patologia mais sria no trato digestivo baixo, como por exemplo
um adenocarcinoma de clon.

Felizmente, tambm realizou-se uma colonoscopia neste paciente a qual foi

normal.

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RESOLUO DO CASO

Este paciente de 45 anos, apesar de assintomtico, exceto pela discreta queixa de dispnia
aos esforos, revelou-se portador de uma anemia relativamente importante do tipo
microctica e hipocrmica que desencadeou o raciocnio da procura da principal causa de
anemia deste tipo, ou seja, a ferropriva. O perfil do ferro confirmou a hiptese e em
decorrncia do paciente no ter nada que levasse a pensar em carncia alimentar ou m
absoro, obrigou investigao de perda sangunea, principalmente do trato gastrintestinal
(em homens), que acabou se confirmando com a presena de lcera duodenal ativa, que
embora no sangrante no momento, provavelmente tenha ocorrido de forma intermitente.

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LEITURA COMPLEMENTAR

RDW (RED BLOOD DISTRIBUTION WIDTH)

O RDW a medida na variabilidade do tamanho das clulas vermelhas circulantes

(N: 11,5-14,5). O RDW ajuda a distinguir, por exemplo, dentro das anemias
microcticas, uma anemia ferropriva (com grande variabilidade de tamanhos, ou
seja RDW elevado) de talassemia minor ou mesmo anemia de doena crnica
(com pouca variabilidade de tamanho, ou seja, RDW normal).
Outras doenas alm da anemia ferropriva que tambm RDW: anemia
megaloblstica, hemlise, sideroblstica, ps-transfuso, abuso de lcool e
hemoglobinopatias.

RETICULCITOS

Os reticulcitos so eritrcitos imaturos que contm mRNA citoplasmtico. Como

podemos ter um falso aumento da percentagem de reticulcitos nas anemias,
preconiza-se o clculo do ndice reticulocitrio (IR) para melhor avaliao, que
leva em conta a correo da contagem de reticulcitos dependendo do grau de
anemia. Isto particularmente mais til ao avaliarmos anemias normocticas/
normocrmicas...

Relativo:
IR < 2: MO com resposta inadequada anemia.
IR 2-3: borderline.
IR > 3: MO com resposta adequada anemia.
Absoluto:

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IR < 40.000/mm = MO com resposta inadequada anemia.

IR = 40.000 100.000/mm = borderline.
IR > 100.000/mm = MO com resposta adequada anemia

ndices reticulocitrios aumentados, ou seja, com boa resposta medular, so

encontrados na hemlise, na perda de sangue, na recuperao de uma anemia
ferropriva ou B12 ou cido flico. J os ndices reticulocitrios diminudos, ou
seja, com m resposta da medula ssea ssea, so encontrados na anemia por
deficincia de ferro, na aplasia de medula ssea, na anemia megaloblstica, na
sideroblstica e na supresso da medula ssea.

HEMATOSCOPIA (ANLISE DO SANGUE PERIFRICO)

A anlise da hemcia ao microscpio (anlise do sangue perifrico ou

hematoscopia) pode ser de grande valia no auxlio diagnstico. As vezes a pista
diagnstica surge na hematoscopia, assim por exemplo se observam-se hemcias
em alvo, o diagnstico de talassemia praticamente certo. Veja a seguir uma
lista de alteraes na hematoscopia que podem orientar o diagnstico:

Em alvo (Codcitos): talassemias.

Acantcitos (Crenadas) e Burr cell: doenas renais.
Em foice (Drepancitos): falciforme.
Esfercitos: esferocitose ou anemias hemolticas auto-imunes.
Eliptcitos ou Ovalcitos: eliptocitose, anemias ferropriva e megaloblstica,
sndromes mieloproliferativos.
Fragmentos (Esquizcitos): anemia hemoltica microangioptica.
Em gota (Dacricitos): mielofibrose e outros sndromes mieloproliferativos
crnicos.

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Rouleux: mieloma mltiplo.

Macrcitos: anemias macrocticas.
Micrcitos: anemias microcticas.
Normal: anemias normocticas.

Howell-Jolly: esplenectomizados
Ponteado basfilo: saturnismo (chumbo), talassemia, anemia
megaloblstica, anemia sideroblstica
Grnulos siderticos: anemia sideroblstica
Parasita dentro: malria
Reticulcitos: anemia hemoltica
Corpsculos de Heinz: hemlise

ANEMIA FERROPRIVA x ANEMIA DE DOENA CRNICA

Nas doenas crnicas o ferro tambm se encontra diminudo e poder levar ao

falso diagnstico de anemia ferropriva. Isto ocorre por reduo da produo de
clulas vermelhas pela medula ssea e tambm em decorrncia da menor
sobrevivncia do eritrcito no sangue perifrico. Trs fatores contribuem para
este estado hipoproliferativo:

1. Atrapamento do ferro pelo macrfago

2. Deficincia de eritropoietina
3. Aceleramento da apoptose celular dos precursores da srie vermelha

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Devemos solicitar todo o perfil do ferro para poder interpretar melhor a situao
(ferro, ferritina, capacidade de ligao, ndice de saturao e ferritina). Observe
na tabela 3 abaixo as principais diferenas entre uma anemia e outra:

Tabela 3: Anemia ferropriva x Anemia de doena crnica

Laboratrio Ferropriva D. Crnica

Ferro

CLTFe

is Ferro

Ferritina

Ferro MO

Ferro MO: Ferro na medula

ssea

Devemos lembrar que a capacidade de ligao total de ferro uma protena, e,

como em quase toda doena crnica h um estado de hipoproteinemia relativa ao
longo do tempo, o mesmo se encontra baixo na anemia de doena crnica,
diferentemente da anemia ferropriva, onde se encontrar elevada.

Por outro lado, a ferritina, alm de traduzir a reserva de ferro no organismo,

tambm uma protena de fase inflamatria (assim como a mucoprotena,
protena C reativa e alfa-1 glicoprotena cida), e portanto se encontrar elevada,
diferentemente da anemia ferropriva, aonde se encontrar baixa.

A ferritina pode ser normal tanto em uma fase inicial de anemia ferropriva
(quando ainda a reserva de ferro no est depletada), quanto na
anemia de doena crnica (quando no haja um estado inflamatrio contnuo).

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PONTOS CHAVE

1. As anemias podem ser assintomticas

2. No basta diagnosticar anemia, devemos saber o tipo e a sua causa
3. Anemia ferropriva em homens sinnimo de investigar o trato gastrintestinal
4. Classicamente na anemia de doena crnica a CLTFe est diminuda e a ferritina
aumentada.

Anemias mais comuns e seus achados clnicos e laboratoriais

Anemia Tipo Causa Clnica Laboratrio

Ferropriva Fe (perda, Pica ou malscia, pagofagia, Fe, saturao

absoro, geofagia, perda de sangue ou do Fe, ferritina,
ingesta) doao, vegetariano restrito, uso CLTFe,
Micro/ crnico de AINES. Sndrome de estoques de Fe
hipo m-absoro. Gastrectomia na MO
prvia. Coilonquia, queilite

Talassmica Alterao na Descendncia do mediterrneo, Clulas em alvo

sntese da Hb: hemlise (ictercia e (codcitos).
cadeia ou esplenomegalia) Trao: Hb A2.
Major: Hb A2,
HbF, ou
ausncia de
HbA1 .
hemlise.

Metais pesados Intoxicao Histria de intoxicao. Ponteado

mercrio, cromo, Neuropatia perifrica, basfilo,
chumbo hipertenso, dor abdominal, Chumbo ou
(saturnismo) nuseas e vmitos, hipertermia, outro metal
letargia, coma. pesado,
Protoporfirinas.
cido rico.

Sideroblstica Fe utilizado de Alcoolismo. Uso de medicamentos Fe,

forma sideroblastos
inapropriada a em anel na MO.
nvel intracelular
por mutao ou
por alcoolismo ou
drogas
ocasionando
acmulo.

Hemlise Destruio de Esplenomegalia, ictercia, Esquizcitos.

hemcias: hemoglobinria. Exposio a Corpsculos de
Extravascular certas medicaes. Heinz.
(autoimune, Haptoglobina,
reao Reticulcitos,
transfusional bilirrubina
tardia, indireta, LDH
Normo/ hemoglobinopatia Hemoglobina e
normo s, hemossiderina
hiperesplenismo, na urina.

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esferocitose) Coombs direto e

Intravascular indireto
(reao positivos.
transfusional
aguda, trauma,
vlvula mecnica,
hemoglobinria
paroxstica
noturna, sepse
por clostridium)

Aplsica Destriuo da Infeces graves, sangramentos Pancitopenia

clula tronco da (petquias, equimoses), lceras grave (anemia,
MO orais. Exposio a toxinas ou leucopenia,
infeces. plaquetopenia)

Falciforme Alterao na Raa negra Clulas em

sntese da cadeia Crise vaso-oclusiva: dor intensa foice.
da Hb: ssea, torcica, abdominal Teste da
substituio Crise hemoltica: ictercia falcizao
valina por cido Crise de seqestro: choque e positivo.
glutmico no 6 esplenomegalia com Eletroforese de
aminocido da pancitopenia. Hb alterada (Hb
cadeia. Crise aplsica: com infeco S): sem Hb A e
severa (sepse, meningite, com
pneumonia, osteomielite). quantidades
lceras na perna, priapismo, variveia de Hb
necrose assptica da cabea do F.
fmur. No trao: h Hb
A e S.
hemlise

Doena Crnica Alterao no Depende da doena. Acantcitos

metabolismo do (crenadas).
ferro. Fe, saturao
do Fe, ferritina,
CLTFe,
estoques de Fe
na MO.

Megaloblstica Deficincia de Parestesias (neuropatia Policromatofilia,

B12 ou cido perifrica), glossite, dficits Polilobcitos,
flico cognitivos, depresso, mudanas Ovalcitos.
de personalidade, alucinaes, B12, folato,
Deficincia de demncia, alterao da hemocistena,
Macro/ B12 + atrofia propiocepo, alterao na cido
normo gstrica (Anemia sensibilidade vibratria. Atrofia metilmalnico,
Perniciosa) gstrica, histria de gastroplastia, discreta
gastrectomia ou uso crnico de hiperbilirrubine
bloqueadores de bomba, doena mia indireta,
ileal ou resseco ileal. LDH.
M-absoro. Teste de
Schilling
positivo.

Hepatopatia As causas de Histria de alcoolismo ou hepatite TGO e TGP,

cirrose (hepatites, crnica, ascite, esplenomegalia, GGT,
lcool, edema, circulao portal, aranhas triglicerdeos,
medicamentos, vasculares, flapping, desnutrio, cido rico,
doena de Wilson, etc. pancitopenia
homocromatose, leve, albumina,

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cirrose biliar TAP.

primria)

Hipotireoidismo Autoimune Rouquido, apatia, astenia, TSH, T4 livre,

geralmente depresso, obstipao, anti-peroxidase,
bradicardia, pele seca, obesidade, anti-tireoglobuli
edema mixedematoso, etc. na

Mielodisplasia Displasia da Sinais e sintomas de anemia Seideroblastos

clula tronco refratria. Uso prvio de QT, em anel na MO,
pluripotente exposio a toxinas. alteraes
displsicas na
MO, blastos no
hemograma ou
MO.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. D. L. Simel and D. Rennie. The Rational Clinical Examination: Evidence

based clinical diagnosis. Mc Graw-Hill, 2009

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