Hepatites Virais Brasil Atento PDF

MINISTRIO DA SADE
Hepatites Virais:
o Brasil est atento
2 edio
disque sade:
0800 61 1997
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs
BRASLIA / DF
Hepatites Virais:
o Brasil est atento
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Hepatites Virais:
o Brasil est atento
2. edio
Srie B. Textos Bsicos de Sade
BRASLIA / DF
2005
2005 Ministrio da Sade
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desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de
responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na
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Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 2. edio 2005 400.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes Produo editorial

MINISTRIO DA SADE Capa: Fred Lobo
Secretaria de Vigilncia em Sade Projeto Grco: Fabiano Camilo e Fred Lobo
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Diagramao: Fred Lobo
Normalizao: Gabriela Leito
Endereo Reviso: Vania Lucia Lucas
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Edifcio Sede, 1 andar
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Ficha Catalogrca
__________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica.
Hepatites virais : o Brasil est atento / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da
Sade, 2005.
40 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 85-334-1202-9
1. Hepatite viral humana. 2. Diagnstico. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 536
__________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0067
Ttulos para indexao:

Em ingls: Viral Hepatitis: Brazil is aware
Em espanhol: Hepatitis Viral: el Brasil est atento
HEPATITES VIRAIS: O BRASIL EST ATENTO
Sumrio
7 APRESENTAO
8 INTRODUO
8 EPIDEMIOLOGIA
11 ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS
12 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
14 DIAGNSTICO CLNICO
16 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
16 DIAGNSTICO LABORATORIAL
16 Exames sorolgicos
21 Exames de biologia molecular
22 Fluxogramas laboratoriais das hepatites virais
25 TRATAMENTO
25 Hepatite aguda
26 Hepatite crnica
29 CO-INFECO COM HIV
29 IMUNIZAO
30 Vacina contra a hepatite A
30 Vacina contra a hepatite B
31 Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B
32 CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL
32 Hepatite B
33 Hepatite C
33 CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL
35 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 5

Elaborao:
Alex Jos Silva Freitas

Ana Maria Coimbra Gaspar
Antonio Carlos de Castro Toledo Jnior
Fernando Lopes Gonales Jnior
Cirley Maria de Oliveira Lobato
Gerusa Maria Figueiredo
Gilberta Bensabath
Joo Eduardo Pereira
Katia Biscuola de Campos
Luciana Teodoro de Rezende Lara
Luiz Antonio Rodrigues de Freitas
Raymundo Paran Ferreira Filho
Regina Clia Moreira
Roberto Focaccia
Agradecimentos:
Elaine Miranda Brando

Liandro Lindner
Marta Pereira de Carvalho
Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni
6 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Apresentao
AO IDENTIFICAR AS HEPATITES VIRAIS como importante questo de

sade pblica, que exige mobilizao, capacitao e constante troca de
informaes entre os gestores e os prossionais de sade, o Minist-
rio da Sade utiliza diversas formas para multiplicar as informaes e
padronizar os procedimentos a respeito do tema. Um destes exemplos
a elaborao desta cartilha, Hepatites Virais O Brasil est atento,
que em sua segunda edio visa atualizar de forma prtica e concisa os
avanos no diagnstico e tratamento destas infeces.
Com este intuito, o Programa Nacional de Hepatites Virais d con-

tinuidade ao processo de constante atualizao, discusso, reviso e
permanente aprimoramento das suas metas, em sintonia com os obje-
tivos do Sistema nico de Sade.
A elaborao deste material contou com a contribuio de diversos

prossionais, que cotidianamente enfrentam os problemas relativos s
hepatites virais, seja pelo incompleto conhecimento acerca de vrios
aspectos da doena, seja pelo processo, ainda inconcluso, mas de con-
tnuo esforo pela superao, de estruturao dos servios de sade
para atender to complexa e crescente demanda.
medida em que a participao social referente ao tema cresce,

tambm aumenta a responsabilidade das esferas de governo, dos
prossionais de sade e de toda a sociedade no enfrentamento desta
realidade. Em cada contribuio existe a soma e, progressivamente,
as respostas so construdas, possibilitando melhores condies de
atendimento populao.
Programa Nacional de Hepatites Virais

INTRODUO
As hepatites virais so um grave problema de sade pblica no mun-
do e no Brasil. Segundo estimativas, bilhes de pessoas j tiveram
contado com vrus das hepatites e milhes so portadores crnicos.
As equipes de ateno bsica tm papel relevante no diagnstico e
no acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no
de hepatites. Para que possam exercer esse papel necessrio que
as equipes estejam aptas a identicar casos suspeitos, solicitar exames
laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a servios de re-
ferncia dos casos indicados.
EPIDEMIOLOGIA
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etio-
lgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam
caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes,
porm, com importantes particularidades.
A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude

dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h
grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etio-
lgicos. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de
indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas
agudas e crnicas.
A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral; por

contato inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados.
Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A
(HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas
fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas
pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do perodo de
incubao. A disseminao est relacionada com o nvel scio-econ-
mico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade de
acordo com o grau de saneamento bsico, de educao sanitria e das
condies de higiene da populao. Em regies menos desenvolvidas
as pessoas so expostas ao HAV em idades mais precoces, apresen-
tando formas subclnicas ou anictricas, que ocorrem, mais freqen-
temente, em crianas em idade pr-escolar. A doena autolimitada e
de carter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para hepatite
fulminante. Este percentual maior em pacientes acima dos 65 anos.

Pessoas que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse

tipo de agravo, mas permanecem susceptveis s outras hepatites.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via paren-

teral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doena
sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (materno-infan-
til) tambm causa freqente de disseminao do HBV. De maneira
semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so
habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam
a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximada-
mente 5% a 10% dos indivduos adultos infectados cronicam. Caso
a infeco ocorra por transmisso vertical, o risco de cronicao dos
recm-nascidos de gestantes com evidncias de replicao viral (HBe-
Ag reagente e/ou HBV DNA > 104) de cerca de 70 a 90%, e entre 10
a 40% nos casos sem evidncias de replicao do vrus. Cerca de 70
a 90% das infeces ocorridas em menores de 5 anos cronicam e 20
a 25% dos casos crnicos com evidncias de replicao viral evoluem
para doena heptica avanada (cirrose e hepatocarcinoma).
O vrus da hepatite C (HCV) foi identicado por Choo e colaborado-

res em 1989. O HCV o principal agente etiolgico da hepatite crni-
ca anteriormente denominada hepatite no-A no-B. Sua transmisso
ocorre principalmente por via parenteral. importante ressaltar que,
em percentual signicativo de casos, no possvel identicar a via de
infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infec-
o pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfu-
so de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas
intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os
equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercings ou que apre-
sentem outras formas de exposio percutnea (p. ex. consultrios
odontolgicos, podlogos, manicures, etc., que no obedecem as nor-
mas de biossegurana). A transmisso sexual pouco freqente, com
menos de 3% em parceiros estveis e, ocorre principalmente em pes-
soas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso
de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive
o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso.
A transmisso de me para lho (vertical) rara quando comparada
hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral
do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior ris-

co de transmisso da doena para os recm-nascidos. A cronicao

ocorre em 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um
tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20
anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva
hepatopatia grave. importante destacar que o HCV j o maior res-
ponsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental.
A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo

apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou at com
formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que pre-
cisa do HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica
a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em
reas endmicas da Itlia, Inglaterra e na regio amaznica do Brasil.
Devido a sua dependncia funcional em relao ao vrus da hepati-
te B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do
HBV. Desta forma, a hepatite D pode ser transmitida atravs de solu-
o de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas,
via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens,
piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc). A trans-
misso vertical pode ocorrer e depende da replicao do HBV. Outros
lquidos orgnicos como smen, secreo vaginal e leite materno,
tambm podem conter o vrus e constituir-se como fonte de infeco.
Os portadores crnicos inativos so reservatrios importantes para a
disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicida-
de de infeco pelo HBV.
O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Esta via de

transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desen-
volvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua mantm
a cadeia de transmisso da doena. A transmisso interpessoal no
comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identicados. A
doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, prin-
cipalmente em gestantes.
A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sis-

tema universal e passivo, baseado na noticao dos casos suspeitos,
dos casos conrmados e dos surtos de hepatites virais.

ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS

A rede de assistncia s hepatites virais no SUS est dividida em trs
nveis: ateno bsica, mdia e alta complexidade. De acordo com a
orientao da NOAS-SUS 01/2002, o planejamento regional da aten-
o deve ser feito de modo integrado, para que os servios no quem
restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente aos
recursos necessrios para resoluo de seu problema.
A rede de servios formada pelos Centros de Testagem e Aconse-

lhamento (CTA), pelas Unidades Bsicas de Sade, pelas Unidades de
Sade da Famlia (USF) e pelos servios da mdia e alta complexida-
de, conforme denido no Quadro 1.
Quadro 1. Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS
Nvel Unidades Competncias
Ateno Ateno Bsica - Promoo sade

Bsica Centro de Testagem - Preveno
e Aconselhamento, - Triagem sorolgica
Unidade Bsica de - Acompanhamento de pacientes
Sade, Programa Sade
da Famlia
Servico Assistncia - Exames conrmatrios

de Mdia Ambulatorial e - Bipsia heptica (local ou referenciada)
Complexidade Hospitalar de Mdia - Denio da necessidade de tratamento
Complexidade - Tratamento e manejo clnico de
pacientes
Servio Assistncia - Todas as atividades descritas para o

de Alta Ambulatorial e nvel II para a populao da sua rea de
Complexidade Hospitalar de Alta abrangncia.
Complexidade - Protocolos de pesquisa1
- Acompanhamento de pacientes em
situaes especiais, como casos em
falha teraputica
Estas competncias podem ser adaptadas s realidades regionais em

funo da organizao dos servios na rea.
1
A realizao de pesquisa no uma condio para que um servio seja categorizado neste
nvel, mas dada as exigncias para atuar nesta rea, como a obrigatoriedade de existir con-
selho de tica em pesquisa articulado ao CONEP, geralmente so nos hospitais universitri-
os e alguns ligados s Secretarias Estaduais de Sade onde estas pesquisas so realizadas.

VIGILNCIA EPIDEMILGICA (VE)

As hepatites virais so doenas de noticao compulsria e o ato
de noticar deve ser entendido como apenas uma ao no processo
da Vigilncia Epidemiolgica, que permite acompanhar, em termos
coletivos, a tendncia da doena, permitindo avaliar as medidas de
preveno que esto sendo executadas, alm de rastrear as fontes de
infeco, e permitir, do ponto de vista do indivduo, que sejam identi-
cados novos casos entre os comunicantes.
Com o objetivo de sistematizar as possibilidades de suspeio de casos

de infeco para os prossionais da VE e tambm para os clnicos so
denidos a seguir:
Suspeita clnica/bioqumica
Sintomtico ictrico:
indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no),
com ou sem sintomas como febre, mal estar, nuseas, vmitos,
mialgia, colria e hipocolia fecal.
indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para
bito, sem outro diagnstico etiolgico conrmado.
Sintomtico anictrico:
indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como
febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia e na investigao labora-
torial apresente valor aumentado das aminotransferases.
Assintomtico:
indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na
hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percut-
nea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados,
procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de piercings
/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endove-
nosas com compartilhamento de seringa ou agulha).
comunicante de caso conrmado de hepatite, independente da
forma clnica e evolutiva do caso ndice.
indivduo com alterao de aminotransferases no soro.

Suspeito com marcador sorolgico reagente
Doador de sangue:
Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais mar-
cadores reagentes de hepatite B e C.
Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite

viral A, B, C, D ou E.
A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite

pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. im-
portante avaliar o passado de histria de hepatite ou ictercia aguda,
uso de drogas injetveis ou inaladas, prtica sexual sem preservativo e
transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame fsi-
co, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas
injetveis, tatuagens e piercings. As condies de saneamento bsico e
o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados.
Devido alta circulao do vrus da hepatite A em nosso meio em

crianas, adolescentes e adultos jovens esta deve ser a primeira a ser
pesquisada em casos de suspeita de hepatite aguda, salvo se o paciente
apresenta algum vnculo epidemiolgico ou risco especco para ou-
tro tipo de hepatite.
As hepatites B e C devem ser pesquisadas:

antes da A se o indivduo j apresentar imunidade adquirida para
hepatite A;
se o indivduo for encaminhado por algum servio de triagem
com sorologia reagente para hepatite B ou C (p.ex. banco de san-
gue ou Centro de Testagem e Aconselhamento);
se o indivduo foi exposto a uma fonte de infeco documentada
(p.ex. prossional da rea da sade).
Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e

C, elas sempre devem ser pesquisadas em conjunto. Apesar do risco
de transmisso por via sexual da hepatite C ser bem menor do que a
hepatite B, pessoas com mltiplos parceiros ou portadores de DST
ou pessoas com prtica sexual de risco acrescido apresentam maior
chance de infeco por este vrus.

Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou

residentes na regio amaznica, devem realizar sorologia para hepati-
te delta (anti-delta total).
DIAGNSTICO CLNICO
Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversica-
dos, variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at for-
mas fulminantes. A maioria dos casos cursa com predominncia de
fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes
sintomticos, o perodo de doena aguda se caracteriza pela presena
de colria, hipocolia fecal e ictercia. As aminotransferases (ALT/TGP
e AST/TGO) so marcadores sensveis de leso do parnquima he-
ptico, porm no so especcas para nenhum tipo de hepatite. A
elevao da ALT/TGP geralmente maior que da AST/TGO e j
encontrada durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de
ALT/TGP quando presentes no guardam correlao direta com a
gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais aguda da
doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da nor-
malidade. Tambm so encontradas outras alteraes inespeccas
como elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose
eventualmente com atipia linfocitria.
A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande

maioria dos casos. De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem
apenas em fases adiantadas de acometimento heptico. Muitas vezes
o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes espordicas de
exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue.
No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patogno-

mnicos dos diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel
por meio de exames sorolgicos e/ou de biologia molecular.

Quadro 2. Perodo de incubao e formas clnicas das hepatites virais

Agente Forma
Perodo de incubao Cronicao
etiolgico ictrica
5% a 10%
em menores
No existem relatos de
HAV 15 a 50 dias de 6 anos
formas crnicas
70% a 80%
nos adultos
90% em recm-nascidos
HBV 15 a 180 dias 30%
5% a 10% aps 5 anos
Cerca de
HCV 15 a 150 dias 70 a 85%
20%
semelhante ao
da hepatite B,
HDV porm menor na Varivel Varivel
superinfeco: 14 a
56 dias.
15 a 60 dias No existem relatos de

HEV Varivel
(mdia de 40 dias) formas crnicas
Quadro 3. Janela imunolgica das hepatites B e C
Janela imunolgica Janela imunolgica1

(testes sorolgicos) (testes de biologia molecular)
HBV 30 a 60 dias 42 dias (PCR)
33 a 129 dias (ELISA 2 gerao)

HCV 7 a 14 dias (PCR)
49 a 70 dias (ELISA 3 gerao)
1
O conceito de janela imunolgica, que o periodo compreendido entre a exposio a uma
fonte de infeco e o aparecimento de um marcador sorolgico, a rigor, no a denomina-
o correta quando o exame de biologia molecular. Entretanto, pela falta de uma nova
nominao, e como um perodo que corresponde no deteco do vrus ou antgeno ou
anticorpo atravs dos mtodos diagnsticos sanguneos hoje disponveis, optou-se por manter
esta nomenclatura.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas
que tambm apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas
infecciosas ou no. Algumas doenas que devem ser lembradas no diag-
nstico diferencial das hepatites virais esto listadas no Quadro 4.
Quadro 4. Diagnstico diferencial das hepatites virais
Esteatose heptica no
Herpes simples
alcolica
Brucelose Leptospirose
Colelitase/colecistite Mononucleose
Neoplasia (primria ou
Colangite esclerosante
metasttica) do fgado
Colestase reacional Ricketsiose
Dengue Slis secundria
Hepatite por substncias txicas (lcool, solventes qumicos, etc.)
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/
TGP e AST/TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do
parnquima heptico, no so especcos para hepatites.
Os exames especcos para o diagnstico do tipo de infeco so os

sorolgicos e os de biologia molecular.
Exames sorolgicos
Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos
Anti-HAV Total Anti-HAV IgM Interpretao
(+) (+) Infeco recente pelo vrus da hepatite A
(+) (-) Infeco passada pelo vrus da hepatite A
Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A,

(-) (-)
no imune
* Ver Figura 1 (pg. 22) Fluxograma diagnstico para hepatite A

Hepatite B aguda: Signicado dos marcadores sorolgicos
Marcador Signicado
o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo

HBsAg HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis em
at 24 semanas.
marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32

Anti-HBc IgM
semanas aps a infeco.
marcador de longa durao, presente nas infeces agudas

Anti-HBc IgG
e crnicas. Representa contato prvio com o vrus.
marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta

HBeAg
infecciosidade.
Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o m da fase

Anti-HBe
replicativa.
o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est

presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo
Anti-HBs
indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente
em pessoas vacinadas.
Hepatite B crnica: Signicado dos marcadores sorolgicos
Marcador Signicado
Sua presena por mais de 24 semanas indicativa de

HBsAg
hepatite crnica
Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer

HBeAg
replicao viral
Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao

Anti-HBe viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no
produtoras da protena e)

Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*

Anti-
Anti-HBc Anti-
Interpretao HBsAg HBeAg HBc Anti-HBs
IgM HBe
IgG**
Susceptvel (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Incubao (+) (-) (-) (-) (-) (-)
Fase aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-)
Fase aguda nal (+) (+) (-) (+) (-) (-)

ou hepatite (+) (-) (-) (+) (+) (-)
crnica (+) (-) (-) (+) (-) (-)
Incio fase
(-) (-) (+) (+) (-) (-)
convalescente
Imunidade,
infeco passada (-) (-) (-) (+) (+) (+)
recente.
Imunidade,
(-) (-) (-) (+) (-) (+)
infeco passada
Imunidade,
(-) (-) (-) (+) (-) (-)***
infeco passada
Imunidade,
(-) (-) (-) (-) (-) (+)
resposta vacinal
*Pers sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV,
tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou
infectologista).
**Devido indisponibilidade comercial deste marcador, utiliza-se o anti-HBc total

como teste de triagem.
***Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em nveis indetectveis pelos

testes de laboratrios
Hepatite C: Signicado do marcador sorolgico
Marcador Signicado
Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no dene

Anti-HCV se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode
ser feito com a viragem sorolgica documentada.

Hepatite Delta: Signicado dos marcadores sorolgicos

Marcador Interpretao
Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na

deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores,
a antigenemia permite o diagnstico em amostras de
HDVAg
soro obtidas durante a primeira semana da doena.
Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente
detectado no soro, especialmente na superinfeco
Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos

da doena e, quando disponveis, servem para o
diagnstico; alm disso, so teis para monitorar
os pacientes submetidos terapia com interferon,
Anti-delta IgM uma vez que eles desaparecem quando a doena
erradicada. Constituem os marcadores mais estveis
e so detectados antes do anti-delta IgG. Existe forte
correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-
RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos.
Este anticorpo marcador de infeco passada e

Anti-delta IgG imunidade, que aparece no soro em torno de 12
semanas. um anticorpo instvel
Hepatite Delta: Interpretao dos resultados sorolgicos

Anti-HBc Anti-delta
Interpretao HBsAg HDVAg Anti-delta IgM
IgM IgG
Co-infeco* ou
superinfeco** (+) (-) (+) (-) (-)
recente
Co-infeco
(+) (+) (-) (+) (-)
recente
Superinfeco (+) (-) (+) (+) (-)
recente (+) (-) (-) (+) (-)
Superinfeco
(+) (-) (-) (-) (+)
antiga
Imunidade (-) (-) (-) (-) (+)
*Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite.
**Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador

crnico do vrus B da hepatite.

Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E
Anti-HEV Total Anti-HEV IgM Interpretao
(+)/(-) (+) Infeco recente pelo vrus da hepatite E

(+) (-) Exposio prvia pelo vrus da hepatite E
(-) (-) Nunca teve contato com o vrus da hepatite E
Curso Sorolgico da hepatite B aguda

Curso Sorolgico Tpico
Sintomas
AgHBe anti-Hbe
anti-HBc Total
Ttulo
anti-HBc IgM
AgHBs anti-HBs
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas aps a exposio
Curso Sorolgico Tpico da Infeco Crnica pelo HBV

Curso Sorolgico Tpico
AgHBe anti-Hbe
AgHBs
anti-HBc
Ttulo
anti-HBc IgM
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos
Semanas aps a exposio
Marcadores da Infeco pelo HCV

- + + + + + + + + RNA
Sintomas anti-HCV
Ttulo
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Anos
Tempo aps a infeco

Exames de biologia molecular

Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena
do cido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA
para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos
(indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada),
quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de geno-
tipagem (indicam o gentipo do vrus).
Para realizao dos testes de biologia molecular existem vrias tcni-

cas (Polimerase Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA
ou b-DNA, seqenciamento, Transcription-Mediated Amplication ou
TMA). A denio da tcnica a ser utilizada depende da informao
clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus, replicao
viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc.
Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados para:
confirmao diagnstica;
deteco da viremia;
monitoramento teraputico;
Avaliao de resposta virolgica sustentada da hepatite
crnica pelo vrus C;
diagnstico de acidente ocupacional;
diagnstico de transmisso vertical do vrus C;
diagnstico em imunossuprimidos;
na suspeita de mutao pr-core do HBV (pacientes HBeAg
no reagentes para diferenciar portador inativo de pacientes
com hepatite crnica);
na suspeita de resistncia lamivudina.
O HBV-DNA deve ser utilizado em situaes onde h indicao de

agresso hepatocelular e suspeitas de que os pacientes desenvolveram
cepas mutantes do vrus mediante presso imunolgica (pr-core) ou
no curso de terapia anti-viral (YMDD). Nestas circunstncias os mar-
cadores sorolgicos de replicao viral so negativos, sendo necess-
rio fazer exames de biologia molecular, onde poder ser detectado o
DNA viral em alta circulao no soro, o que caracteriza replicao
viral ativa.

Fluxogramas laboratorais das hepatites virais

As Figuras de 1 a 4 apresentam os uxogramas para diagnstico
sorolgico da hepatite A, B e C.
Figura 1. Fluxograma diagnstico para hepatite A
Suspeita de hepatite A
Solicitar anti-HAV IgM*

Ateno Bsica
Nvel I
Anti-HAV IgM (+) Anti-HAV IgM (-)
Hepatite A aguda** Solicitar sorologia para

HBV e HCV
*Iniciar a investigao pela sorologia para hepatite A em crianas, adolescentes e

adultos jovens, salvo se existe j o diagnstico prvio de hepatite A, se h vinculo
epidemiolgico com outras hepatites ou se existe histria de fatores de risco espe-
ccos para outras hepatites.
**O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender

consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resolu-
o do quadro (ver p. 40). Estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o
prossional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das
alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar
aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta
mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade.
Caso apresente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel
III (Centro de referncia).
Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolon-
gada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica
(sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping, torpor e coma). La-
boratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina
(TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5), que no responde ao uso
de vitamina K por via parenteral. De modo geral, o quadro clnico de uma hepatite
A benigna se resolve em um perodo inferior a seis meses (frequentemente inferior
a 3 meses).

Figura 2. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite B
Paciente*
HBsAg + HBsAg+ HBsAg - HBsAg -

anti-HBc total - anti-HBc total + anti-HBc total + anti-HBc total -
Falso positivo anti-HBc IgM anti-HBs Indivduo susce-

tvel: vacinao
ou fase inicial
**
da infeco
negativo positivo negativo positivo
Repetir os exames
em 15 dias Infeco Infeco aguda anti-HBc IgM contato prvio
crnica
HBsAg - HBsAg + Encaminhar Acompanha-

anti-Hbc total - anti-HBc para servio mento clnico
total + de mdia negativo positivo
Falso positivo complexidade
conrmado
Repetir exame Falso positivo Infeco aguda
em 6 meses Infeco (janela imunolgica)
passada
Cepa mutante
Encaminhar Acompanhamento
para servio de clnico
mdia comple-
xidade
Repetir exame
em 6 meses
*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independente dos

resultados de exames laboratoriais estarem ou no disponveis, deve compreender
consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resolu-
o do quadro estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o prossional
julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes
clinicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranfe-
rases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em
todas as visitas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente
algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de
referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos,
febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalo-
patia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe apping , torpor
e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de
protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no res-
ponde ao uso de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clinico
de uma hepatite B benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes
que persistem com evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior
probabilidade de desenvolverem formas crnicas de hepatite B e devem ser enca-
minhados ao servio de referncia.
**As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas

do Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes
deste Manual.

Figura 3. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite C
Suspeita de hepatite C
Ateno Bsica
Nvel I Solicitar anti-HCV
Anti-HCV (+) Anti-HCV (-)

Encaminhar para Servio
Especializado
Se exposio precoce, repetir

anti-HCV em 30 a 60 dias
Solicitar HCV-RNA
Mdia Complexidade
Qualitativo
Nvel II
Anti-HCV Anti-HCV
(+), (-)
HCV-RNA (+) HCV-RNA (-)
suspeita
de
infeco
aguda Ausncia
Infeco Cura de infeco
crnica
Avaliao clnico-laboratorial e deciso da indi-

cao de tratamento no Servio Especializado
Figura 4. Fluxograma de investigao laboratorial de hepatite Delta
Paciente em regio endmica

para hepatite delta (amaznia
ocidental)
HBsAg + HBsAg + HBsAg -

anti-HBc total + anti-HBc total + anti-HBc total -
anti-HBc IgM + anti-HBc IgM -
Indivduo suscetvel
Anti-HDV total + Anti-HDV +
Anti-HDV IgM + antiHDV IgM
Co-infeco Superinfeco Avaliar vacinao

HBV/HDV HBV/HDV para HBV
Encaminhar para o
servio especializado

TRATAMENTO
Hepatite Aguda
No existe tratamento especco para as formas agudas das hepatites
virais. O prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo
resulta em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas
para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto,
faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j
que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepato-
txico. O repouso medida imposta pela prpria condio do paciente.
A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito
discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at pra-
ticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progres-
sivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura e
rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser
mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser
recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com
seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada
ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mnimo,
preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprote-
toras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum
valor teraputico. A administrao de vitamina K durante um a trs
dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de pro-
trombina devido absoro intestinal inadequada desta vitamina. A
administrao de corticosteride totalmente contra-indicada.
As duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para

acompanhamento clnico, independente de resultado de exames. As con-
sultas subseqentes devem ser realizadas a intervalos de quatro semanas,
acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotrans-
ferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina com o mesmo
intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de qua-
tro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a
dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Estes
testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de
acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui:
remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adi-

namia e sintomas digestivos vagos;
normalizao das bilirrubinas;

normalizao do tempo de protrombina;

normalizao das aminotransferases, com pelo menos
duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas,
devido possibilidade de recrudescncia.
Hepatite Crnica
importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o
incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para
cirrose ou cncer de fgado, modicando ou desacelerando a histria natu-
ral da doena. Nesse sentido a orientao para o no consumo de bebidas
alcolicas, preveno da co-infeco com HIV, controle de distrbios me-
tablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes so essenciais. Cabe
diagnstico precoce, adequado encaminhamento para nvel de mdia ou
alta complexidade, de acordo com a necessidade, e orientao para evitar a
transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de
higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores).
Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento,

cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado
por exame antomopatolgico do tecido heptico obtido por bipsia. O
principal marcador de leso heptica so as aminotransferases. Pacien-
tes sem manifestaes de hepatopatia e com aminotransferases normais
devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses.
O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes

situaes:
idade superior a 2 anos;

HBsAg (+) por mais de seis meses;
HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104
cpias/ml (fase de replicao);
ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade;
ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde
tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de
moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao
Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classi-
ficao da Sociedade Brasileira de Patologia) e presena de
fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas
classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
ausncia de contra-indicao ao tratamento.

Quadro 5. Esquemas teraputicos para hepatite B crnica

Situao Droga Dose Via Durao
Hepatite B IFNc ou 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem SC 16 semanas
crnica LMV 100 mg UID VO 48 semanas
IFNc - interferon convencional; LMV - lamivudina
Outros esquemas teraputicos com anlogos nucleotdeos/nucleos-

deos e interferon peguilado, como droga de primeira escolha ou res-
gate esto atualmente indicados para situaes especcas e aguardam
publicao de portaria ministerial.
O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes

situaes:
a) ser portador do vrus da hepatite C (HCV) identicado por deteco

do RNA por tcnicas moleculares de amplicao;
b) ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido
evidenciada atividade necro-inamatria de moderada a intensa
(maior ou igual a A2 pela classicao Metavir ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classicao da Sociedade Brasileira de Patolo-
gia) e presena de brose de moderada a intensa (maior ou igual a F2
pelas classicaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
c) ter mais de 12 anos;
d) ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrlos
acima de 1.500/mm3.
Os pacientes podero ser candidatos ao tratamento com interferon

peguilado se estiverem enquadrados, alm dos critrios gerais men-
cionados acima, nos seguintes critrios:
a) ser portador do vrus da hepatite C do gentipo 1, utilizando-se

tcnicas de amplicao do RNA do HCV e posterior caracteriza-
o genotpica;
b) ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido
evidenciada atividade necro-inamatria de moderada a intensa
(maior ou igual a A2 pela classicao Metavir ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classicao da Sociedade Brasileira de Patolo-
gia) e presena de brose de moderada a intensa (maior ou igual a F2
pelas classicaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia);
c) ter entre mais de doze anos;

d) ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3 e de neutrlos

acima de 1.500/mm3.
Quadro 6. Esquemas teraputicos para hepatite C crnica

Situao Droga Dose Via Durao
alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5
Hepatite C Peg SC
g/kg/sem
crnica + 48 semanas
11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg
(gentipo 1) RBV VO
em 2 tomadas)
Hepatite C IFNc 3 MUI 3x/sem SC

crnica + 24 semanas
11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg
(gentipo 2 ou 3) RBV VO
em 2 tomadas)
IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV - ribavirina
Estas drogas e posologias encontram-se contempladas na Portaria

863/SAS/MS em vigncia no momento.
As seguintes situaes aguardam publicao de portaria ministerial:
pacientes recidivantes ou no respondedores ao interferon conven-

cional associado ribavirina com gentipo 1 devero fazer o retra-
tamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar
o esquema at a 48a (quadragsima oitava) semana, desde que na
12a (dcima segunda) semana de tratamento tenham negativado o
exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribo-
nuclico (teste quantitativo) ou que tenham obtido uma reduo
maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no nmero de cpias virais em
relao carga viral no tempo zero do retratamento.
pacientes com gentipo 2 e 3, recidivantes ou no respondedores
ao tratamento com interferon convencional associado ribavirina
devero receber retratamento com interferon peguilado + ribaviri-
na, por 24 (vinte e quatro) semanas.
pacientes portadores de gentipos 4 e 5, recidivantes ou no res-
pondedores ao interferon convencional devero receber retrata-
mento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar
o tratamento por 48 (quarenta e oito) semanas, desde na 24a (vig-
sima quarta) semana de tratamento tenham negativado o exame
HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonucli-
co (teste qualitativo).

CO-INFECO COM O HIV

Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais
crnicas em pacientes infectados pelo HIV/aids. Estudos realizados
no Brasil indicam uma prevalncia em torno de 5 a 8% de coinfeco
HIV HBV e 17 a 36% de HIV HCV. Nos ltimos anos, estudos rea-
lizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepa-
topatias (insucincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma)
esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre
estes pacientes, sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados
pelo HIV segundo alguns centros. Ao contrrio de outras doenas
oportunistas clssicas, tem-se observado aumento da incidncia das
complicaes crnicas das hepatites virais nessa populao. Isso se
explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a par-
tir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para
que o VHB e o VHC desenvolvessem todo seu potencial letal entre os
co-infectados. No foram observadas interaes signicativas entre o
HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crnica
B ou C, ou com acometimento heptico prvio, podero apresentar
quadros mais graves se adquirirem uma nova infeco pelo vrus da
hepatite A. Nos pacientes co-infectados ocorre acelerao do acome-
timento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento
das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o VHC
potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro
fato de preocupao o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovi-
rais nos co-infectados. O tratamento das hepatites crnicas virais em
pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, prefe-
rencialmente, em centros de referncia e por prossionais que tenham
experincia com as duas doenas (Nvel III). Pacientes com HIV s
podem ser tratados se estiverem em bom estado clnico e imunol-
gico. Uma alternativa preconizada nessa populao tratar, sempre
que possvel, inicialmente o VHC, evitando os riscos de interaes
medicamentosas e hepato-toxicidade futuras.
IMUNIZAO
Existem vacinas contra hepatite A e B e imunoglobulina contra hepa-
tite B. No existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C, o que
refora a necessidade de um controle adequado da cadeia de trans-
misso no domiclio e na comunidade, bem como entre populaes
de risco acrescido, atravs de polticas de reduo de danos.

Vacina contra hepatite A

A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos
Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE)/SUS
para as seguintes situaes:
pessoas com hepatopatias crnicas, suscetveis hepatite A;

receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps
transplante de medula ssea;
candidatos a receber transplantes autlogos de medula
ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico
de medula ssea;
doenas que indicam esplenectomia.
A imunizao contra a hepatite A realizada em duas doses, com in-

tervalo de 30 dias entre elas.
Vacina contra hepatite B

A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes
situaes:
Faixas etrias especficas:

menores de um ano de idade, a partir do nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto;
crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade.
Para todas as faixas etrias:

doadores regulares de sangue;
populaes indgenas;
comunicantes domiciliares de portadores do vrus da
hepatite B;
portadores de hepatite C;
usurios de hemodilise;
politransfundidos;
hemoflicos;
talassmicos;
portadores de anemia falciforme;
portadores de neoplasias;
portadores de HIV (sintomticos e assintomticos);
usurios de drogas injetveis e inalveis;

pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, insti-

tuies de menores, foras armadas, etc);
carcereiros de delegacias e penitencirias;
homens que fazem sexo com homens;
prossionais do sexo;
prossionais de sade;
coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;
bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvi-
dos em atividade de resgate.
Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps

o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso
vertical. Caso isso no tenha sido possvel, iniciar o esquema o mais pre-
cocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto
de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer
idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico.
A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com inter-

valo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre
a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).
Algumas populaes como imunocomprometidos, portadores de in-

sucincia renal em programas de hemodilise e alguns bebs prema-
turos, devem fazer uso de esquemas especiais.
Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B

A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), dispon-
vel nos CRIE, indicada para pessoas no vacinadas, aps exposio
ao vrus da hepatite B, nas seguintes situaes:
vtimas de abuso sexual;

comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortan-
te ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for por-
tador do HBV ou de alto risco;
recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV.
Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o

esquema de imunizao contra a hepatite B.

CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL
Hepatite B
Quadro 7. Recomendaes para prolaxia de hepatite B aps exposio ocupacional
a material biolgico (*)
Situaes vacinal Paciente-fonte
e sorolgica do
prossional de sade HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg
exposto desconhecido
ou no testado
IGHAHB + iniciar Iniciar

No Vacinado Iniciar vacinao
vacinao vacinao1
Com vacinao IGHAHB + completar Completar Completar

incompleta vacinao vacinao vacinao1
Previamente vacinado
Com resposta vacinal

Nenhuma
conhecida Nenhuma medida Nenhuma medida
medida
e adequada especca especca
especca
(10mUI/ml)
Sem resposta vacinal IGHAHB + 1a dose da Iniciar nova

Iniciar nova srie de
aps a 1a srie (3 vacina contra hepatite B srie de vacina
vacina (3doses)
doses) da nova srie de 3 doses (3doses)1
Sem resposta vacinal Nenhuma medida

IGHAHB (2x)2 IGHAHB (2x)2
aps 2a srie (6 doses) especca
Testar o
Resposta vacinal Testar o prossional de Testar o prossional
prossional de
desconhecida sade: de sade:
sade:
Se resposta
Se resposta vacinal
Se resposta vacinal
vacinal adequada: adequada:
adequada: nenhuma
nenhuma medida nenhuma
medida especca
especca medida
especca
Se resposta
Se resposta vacinal Se resposta vacinal vacinal
inadequada: IGHAHB + inadequada: fazer inadequada:
1a dose da vacina contra segunda srie de fazer segunda
hepatite B vacinao srie de
vacinao1
1
Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B, est indicado se o paciente-
fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes
em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo,
homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais
desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes
de reas geogrcas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e
de instituies de atendimento a pacientes com decincia mental.
2
IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1
ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j zeram 2 sries de 3 doses
da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina.
(*)
Prossionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de pro-
laxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do
perodo de 7 dias aps o acidente, idealmente nas primeiras 24 horas aps o acidente.

Hepatite C
Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C
e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanha-
mento do prossional de sade.
Como o perodo de incubao da hepatite C dura em mdia 7 sema-

nas (variando entre 2 a 24 semanas) e a grande maioria (> 75%) dos
casos agudos assintomtica, necessria a investigao laboratorial
para o diagnstico. Cerca de 70 a 85% dos casos de contaminao
pelo HCV evoluem para doena crnica.
Na ausncia de medidas prolticas (p.ex. imunoglobulinas ou vaci-

nas) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evi-
dncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (p.ex.
interferon) poderia prevenir a evoluo para doena crnica, sugere-
se, principalmente nas exposies de alto risco com fonte positiva,
a realizao da pesquisa de HCV RNA no 90o dia aps a exposio.
Este exame est indicado para o diagnstico da infeco aguda e tra-
tamento precoce desta, o qual dever ser realizado antes de 120 dias
da evoluo, em Servio Especializado.
CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL

As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber
dose nica de Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB),
0,06 ml/kg, IM, em extremidade diferente da vacina e se a dose da imu-
noglobulina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas
corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mxi-
mo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas pri-
meiras 48 horas da violncia. A vacina para hepatite B deve ser aplicada
em deltide. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em
menor imunogenicidade. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas
quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dicul-
dade prtica de comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual,
o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso
de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no
imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que
para a hepatite C no existem alternativas de imunoprolaxia. A gra-
videz, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao
para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.

Mulheres imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal comple-

to, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana
anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desco-
nhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e
completar o esquema posteriormente, com 1 e 6 meses. Mulheres com
esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomenda-
das (Quadro 7). A dose da vacina, em micrograma ou mililitros, varia
de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula
e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A vacina,
aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90 a
95% dos casos.
No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B casos de vio-

lncia sexual onde a mulher apresente exposio crnica e repetida
com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual
intrafamiliar.
No devero receber a imunoprolaxia para hepatite B mulheres cujo

agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preser-
vativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imuno-

biolgicos Especiais - CRIE.
Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vaci-

nal, dever ser considerada a vacinao das crianas vtimas de violn-
cia sexual, que no sejam no vacinadas previamente.

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MINISTRIO DA SADE
Hepatites Virais:
o Brasil est atento
2 edio
disque sade:
0800 61 1997
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs
BRASLIA / DF

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Srie B. Textos Bsicos de Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Tiragem: 2. edio 2005 400.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes Produo editorial

1. Hepatite viral humana. 2. Diagnstico. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie.

Ttulos para indexao:

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 5

Alex Jos Silva Freitas

Elaine Miranda Brando

6 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

AO IDENTIFICAR AS HEPATITES VIRAIS como importante questo de

Com este intuito, o Programa Nacional de Hepatites Virais d con-

A elaborao deste material contou com a contribuio de diversos

medida em que a participao social referente ao tema cresce,

Programa Nacional de Hepatites Virais

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 7

A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude

A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral; por

8 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Pessoas que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse

A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via paren-

O vrus da hepatite C (HCV) foi identicado por Choo e colaborado-

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 9

co de transmisso da doena para os recm-nascidos. A cronicao

A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo

O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Esta via de

A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sis-

10 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS

A rede de servios formada pelos Centros de Testagem e Aconse-

Quadro 1. Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS

Nvel Unidades Competncias

Ateno Ateno Bsica - Promoo sade

Servico Assistncia - Exames conrmatrios

Servio Assistncia - Todas as atividades descritas para o

Estas competncias podem ser adaptadas s realidades regionais em

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 11

VIGILNCIA EPIDEMILGICA (VE)

Com o objetivo de sistematizar as possibilidades de suspeio de casos

12 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Suspeito com marcador sorolgico reagente

Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite

A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite

Devido alta circulao do vrus da hepatite A em nosso meio em

As hepatites B e C devem ser pesquisadas:

Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 13

Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou

A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande

No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patogno-

14 | Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Quadro 2. Perodo de incubao e formas clnicas das hepatites virais

15 a 60 dias No existem relatos de

Quadro 3. Janela imunolgica das hepatites B e C

Janela imunolgica Janela imunolgica1

HBV 30 a 60 dias 42 dias (PCR)

33 a 129 dias (ELISA 2 gerao)

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 15

Quadro 4. Diagnstico diferencial das hepatites virais

Hepatite por substncias txicas (lcool, solventes qumicos, etc.)

Os exames especcos para o diagnstico do tipo de infeco so os

Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos