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ENDODONTIA
Marcos Pinheiro
So Luis - MA
- janeiro de 2007
http://daodonto.50webs.org
SUMRIO
CIRURGIA DE ACESSO
Todos as fases tcnicas do tratamento endodntico constituem uma seqncia lgica e
interdependente. Se, por qualquer razo uma etapa for negligenciada, as subseqentes podero ficar de tal
modo comprometidas que o caso poder se transformar num fracasso indesejvel.
Sendo a abertura coronria a primeira etapa, intil salientar sua importncia. Dela
depender o correto preparo do canal e a perfeita obturao.
A abertura coronria ser representada pela forma geomtrica da cmara pulpar,
determinada de dentro para fora e concluda com a total remoo do teto da cmara. No mais,, ocorrer
uma maior ou menor divergncia de uma ou mais paredes circundantes e a determinao do desgaste
compensatrio especfico de cada dente (a remoo da convexidade das paredes da cmara nos molares,
mormente a mesial, e do ombro palatino interno nos incisivos e caninos superiores.
A abertura coronria tem os seguintes objetivos:
- remoo de todo contedo da cmara pulpar: essencial para se conseguir a desinfeco do canal
radicular, evitando sua recontaminao e alterao cromtica da coroa dental;
- luminosidade e viso do assoalho e entrada dos canais radiculares: obtida com paredes circundantes
lisas e divergentes para superfcie externa da coroa;
- acesso direto regio apical: as paredes circundantes devem permitir a entrada e os movimentos dos
instrumentos nos canis radiculares a fim de evitar limpeza insuficiente, mudana de forma e posio
do forame apical, formao de degrau e desvio do canal, perfurao radicular, fratura do instrumento,
etc; e
- selamento cavitrio: as paredes circundantes divergentes retero a restaurao provisria, evitando
sua intruso e conseqente contaminao do canal.
J que a abertura coronria a projeo da anatomia interna do dente sobre a superfcie,
de fundamental importncia a anlise da forma e dimenses da coroa e, radiograficamente, a largura,
altura e posio da cmara. Naturalmente que deve-se considerar toda modificao resultante de
agresses fisiolgica e patolgica. A forma de contorno da cavidade, preconcebida, ser proporcional ao
volume da coroa e paralela s faces respectivas. Ou seja, nos anteriores obedecer-se- a anatomia externa
da coroa e, nos posteriores, mais a possvel localizao dos canais.
So s seguintes formas geomtricas da cmara pulpar dos grupos dentais:
- incisivos superiores: triangular;
- caninos superiores: losangular ou triangular;
- pr-molares superiores: elptica (achatamento msio-distal da coroa);
- molares superiores: triangular, independente do nmero de canais;
- incisivos inferiores: oval ou triangular;
- caninos inferiores: losangular ou triangular;
- pr-molares inferiores: oval ou circular; e
- molares inferiores: trapezoidal ( 2 ou 3 canais) ou quadrangular (4 canais).
O princpio bsico da abertura coronria a definio da forma geomtrica que ter a
cavidade, sempre em dimenses menores, a fim de se evitar desgaste alm da cmara. Essa cavidade
dever apresentar uma profundidade a mais prxima possvel da cmara, facilitando assim a trepanao e
a remoo do teto.
A trepanao, que o acesso uma cavidade anatomicamente pr-existente, ser realizada
nos molares e pr-molares afastada do assoalho da cmara, em direo rea mais ampla vista na
radiografia, e nos incisivos e caninos prximo ao cngulo, onde certamente chegaremos na cavidade
pulpar, considerando a presena de dentina reparadora fisiolgica e o maior volume vestbulo-lingual.
O modus operandi da cirurgia de acesso seria assim:
- radiografia periapical pela tcnica do paralelismo: ampliao mxima de 10% quando do emprego do
localizador curto (OGrady e Reynolds, 1973)
curto;
- anestesia;
- exposio da cavidade cariosa: remoo de todo esmalte sem suporte dentinrio, de restauraes com
recidiva de crie e ou com infiltrao, e do tecido cariado, com cilndrica de calibre proporcional ao
volume da coroa, em alta velocidade e sob refrigerao;
- espao proximal: passagem do fio dental livre;
- profilaxia da coroa dental;
- remoo da crie remanescente: sob isolamento relativo, com curetas e brocas esfricas de 28mm, de
calibre proporcional ao volume da coroa;
- isolamento absoluto;
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- assepsia do campo operatrio com lcool-iodado 0,3% e neutralizado com propores iguais de ter-
lcool;
- confeco da cavidade endodntica: com broca cilndrica (para deixar as paredes planas), em alta
velocidade e de calibre proporcional ao volume da coroa. Essa cavidade, a mais profunda e pouco
menor em extenso), tornar a operao de trepanao mais fcil e segura;
- trepanao da cmara pulpar: com broca esfrica de 28mm, em baixa velocidade e de menor dimetro. -
- ampliao do orifcio de trepanao: de dentro para fora com a mesma broca esfrica,
- desabamento do teto: remoo com broca Endo Z ou da srie 3080 da KG Sorensen, em alta velocidade
e sob refrigerao, expensa das paredes da cmara;
- irrigao e aspirao da cmara: com soluo de hipoclorito de sdio em qualquer concentrao;
- esvaziamento da cmara: curetagem da polpa viva ou necrosada. No caso de polpa viva, segue-se a
hemostasia da polpa radicular com compressa de algodo;
- teto remanescente: constatao com sonda angulada e remoo com brocas esfricas, LA axxess, Endo
Z e ou Batt cnica, em baixa velocidade e sem refrigerao, o que facilita a viso; e
- convenincia da cavidade: o alisamento, planificao e divergncia das paredes necessrias para a
entrada dos canais sem acrobacias da lima e do profissional.
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Naturalmente que a odontometria ser calculada, em canais curvos, aps a retificao dos
teros mdio e cervical para que no ocorra o trespasse do limite durante a instrumentao.
Outros mtodos:
- de Bregman: basea-se na relao e proporo dos comprimentos aparentes do dente e do instrumento e
o comprimento real do instrumento. Impreciso na tomada das imagens referenciais oclusais ou incisais e
alto grau de distoro devido maior rea de medida na radiografia;
- eltrico (de Sunada, 1962): basea-se na resistncia a passagem de corrente eltrica da membrana
periodontal e da mucosa bucal serem constantes e iguais. O localizador eletrnico apical tem as
vantagens de: uso em gestante, em paciente com nsia de vmito, na localizao de perfurao, fratura e
reabsoro, e nos casos de indefinio do pice radicular na radiografia. So calibrados na altura da
constrio/forame apical. Os novos aparelhos, de impedncia com alta freqncia, tm uma relativa
preciso na presena de eletrlitos no canal. A partir de 1989. Yamaoka et al, empregaram 2
frequncias de corrente alternada e obtiveram maior preciso de medida. Ex. NovApex, Apit, Endex,
Root ZX, Just II, Bingo, Apex Finder e ProApex
- audiomtrico (de Inoue, 1973): a gengiva e o ligamento periodontal so tecidos contnuos e capazes de
produzirem, por induo eltrica, vibraes iguais de baixa freqncia. Ex. sono explorer.
- radiografia digital: tem alto custo, incmodo do tamanho e espessura do sensor, requer bastante
treinamento e sua imagem somente satisfatria. H menor radiao ao paciente, a imagem
instantnea, pode-se manipular a imagem, o arquivamento da documentao mais segura e compacta,
alm de dispensar filme e o processo de revelao.
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2 - Princpios da Instrumentao:
- raiz cnica: canal circular/oval nos incisivos e caninos superiores, pr-molares superiores com 2
razes, pr-molares inferiores com raiz nica e raiz palatina dos molares superiores. A
instrumentao deve ser perimetral;
- raiz achatada msio-distalmente: canal elptico nos incisivos e caninos inferiores, pr-molares
superiores com raiz nica, pr-molares inferiores com 2 canais, razes vestibulares dos molares
superiores e razes mesial e distal dos molares inferiores. A instrumentao deve ser pendular.
4 - Primeiro Instrumento Apical: aquele que se ajusta no comprimento real de trabalho e que
iniciar a confeco do batente apical.
5 - ltimo Instrumento Apical: como regra de 1 mais 3 nos casos de polpa viva e de 1 mais 4 nos
casos de polpa mortificada. Ou melhor, aps a remoo de todo contedo pulpar, definio do
batente e alisamento das paredes.
7 Camada residual (smear layer): o conjunto das raspas de dentina, restos orgnicos pulpar e
bacteriano e traos da substncia qumica auxiliar. A fim de expor os canalculos dentinrios para
melhor ao da medicao intracanal e vedamento do canal pelo material obturador, aplica-se 3
minutos de EDTA 17%, agitado com lima ou ultra-som.
- ngulo helicoidal: disposio de 30 das espirais que evita que raspas de dentina excisada e todo
contedo do canal e permite um corte eficiente;
- suporte laminar (radial lands): no h uma lmina de corte mas sim uma superfcie plana com 2
lminas com ngulos menos agudo e assim, devido a maior massa aumenta a resistncia a fratura,
evita o entravamento na dentina e permite a centralizao em canal curvo;
- resistncia ao atrito: guia marginal cortante menor e uma superfcie perifrica reduzida diminuem a
resistncia friccional;
- superfcie de trabalho: diversos e maiores conicidades pela reduo de contato, concentram presso
numa pequena rea;
- fora balanceada: mais que flexibilidade, necessrio, para se manter o eixo central do canal, que o
instrumento tenha assimetria de corte. Ou seja, presso igual em toda as paredes enquanto gira a
360; e
- com ponta ativa para canais atresiados e ou calcificados e, com ponta inativa, para canais curvos e
alargamento dos teros coronrios.
So esses os princpios da instrumentao rotatria:
- realizar previamente o preparo cervical do canal;
- utilizar 3 conicidades decrescentes conforme o tero do canal;
- maior a curvatura menor o dimetro do instrumento, o torque e a velocidade do motor;
- maior dimetro mais resistente a fratura em canal reto e menor em canal curvo;
- maior corte maior a possibilidade de fratura e menor torque e velocidade;
- avanar no canal com instrumentos de igual dimetro e menor conicidade ou menor dimetro e igual
conicidade;
- no utilizar lima folgada em canal curvo (efeito do arame);
- desprender movimento de bicada, ou seja, avanar com um instrumento 1 mm, com recuo, por vez
at 3mm.
Pode-se emprega-se para a instrumentao rotatria, contra-ngulo redutor em motor
pneumtico( 12 000 a 30 000 rpm dividido pela reduo) e em motor eltrico, com as vantagens do
silncio de trabalho, a velocidade constante, a parada automtica para reverso e a aceitao de
vrias redues.
Existem o aparelho de ultra-som magnetostrictivos que requer gua para sua refrigerao e
h entre os polos letricos uma bateria que provoca a vibrao para a haste da lima e o
piezoeltrico, que tem um cristal. O magntico pode produzir um canal mais bem modelado devido
a ao da ponta da lima ficar restrita pela paredes do canal. O piezoeltrico, por ser mais potente,
pode produzir alargamento apical do canal e formao de degrau em canais curvos devido a maior
dificuldade na restrio da ao da ponta da lima.
A lima tipo K do aparelho no abre espao, s alarga o canal o canal quando solta. Da a
necessidade do uso prvio de lima manual. Se a lima snica ficar presa no canal, ocorrer sua fratura.
Deve-se usar o hipoclorito de sdio como soluo irrigadora. A instrumentao se d pela ativao da
soluo irrigadora (cavitao) e a ao energizante da lima na parede do canal. Restringe-se ao
dimetro 15 por provocar estrias e mudanas na conformao do canal. Como extrui o material o
contedo pulpar, deve-se realizar a neutralizao prvia do canal.
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MEDICAO INTRACANAL
atuam em locais de pH baixo, seguido pela estimulao do reparo (Tronstad, 1981). Quando a reabsoro
for interna, o hidrxido de clcio deve permanecer por 30 dias e, quando for externa, 90 dias.
Nos casos de leses refratrias (presena de microrganismos, mormente anaerbios
estritos, em leses crnicas de longa durao, com conseqente estabelecimento de uma microbiota
nmero e virulncia e defesas do organismo menos eficazes, que no reagem ao tratamento endodntico
convencional Siqueira Jr.): uma indicao o preenchimento do canal com PRP at a cmara, onde se
coloca p do CFC com calcadores ou limas. A mistura feita dentro do canal. A frmula a seguinte:
ciprofloxacina 500mg (1comprimido triturado) ......................... 25%
metronidazol 400mg (1comprimido triturado) ........................... 25%
hidrxido de clcio P.A ............................................................... 50%
Nos casos de leses refratrias com secreo esverdeada, que denuncia a presena de
pseudomonas, Machado indica o preenchimento do canal, com extravasamento para a leso periapical, da
pasta de iodofrmio e polietilenoglicol 400.
Nas leses refratrias, os microrganismos encontram-se no tecido necrosado adjacente ao
forame, na superfcie radicular, em crateras e no corpo da leso. Talvez o nico tratamento seja o
cirrgico.
Como em 20% das leses refratrias, o microganismo o fungo, pode-se tentar a
medicao intracanal de clorexidina 2% por 2 dias, seguida do Calen PMCC por 14 dias ou a mistura do
Calen com a clorexidina gel.
A clorexidina (Heling et al em 1992) est indicada para gram-positivos e negativos,
anaerbios facultativos, aerbios, leveduras e fungos (anaerbios estritos?). Tem a propriedade de
substantividade que a absoro dentinria e bacteriana para a ao residual antimicrobiana por 72 horas.
Sua toxicidade relativa, exceto na concentrao de 2%, no dissolve a matria orgnica, no inativa o
LPS e sem ao de limpeza.
Aps a colocao de qualquer curativo ou medicao intracanal, deve-se colocar uma
bolinha de algodo estril na entrada do canal, o recobrimento desta com uma lmina de guta percha em
basto e o selamento da cavidade com cimento provisrio. O ideal para se evitar a contaminao dos
canais, entre sesses, seria o selamento cavitrio com resina composta.
aconselhvel, aps o preparo do canal e entre trocas de curativos, a inundao do canal
com soluo de EDTA 17%, agitada com lima ou ultra-som, a fim de se remover tanto a camada residual
(smear layer) como o carbonato de clcio (reao com o C02 dos tecidos) deixado pela pasta de hidrxido
de clcio e assim prover a maior permeabilidade da dentina para que os medicamentos possam agir
eficazmente.
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SEMIOTCNICA ENDODNTICA
leitosa opaca para a calcificao e rsea para a reabsoro interna. A radiografia exibe a esclerose pulpar
(calcificao difusa), o ndulo pulpar, a calcificao pulpar e a reabsoro.
A reabsoro radicular interna tem contorno regular, simtrica, de densidade uniforme e
fixa ao deslocamento da radiao. A teoria que a explica a do antgeno seqestrado (protenas da
dentina). Para que ocorra so necessrias a exposio da dentina (rompimento da camada de
odontoblastos) uma inflamao crnica (presena de macrfagos) e o pH cido (abaixo de 6). Os
osteoclastos da unidade osteorremodeladora (macrfagos e osteoblastos) dissolvem a hidroxiapatita por
meio dos cidos carbnico, ltico e ctrico, enquanto a matriz orgnica degrada por meio da enzimas
hidrolase cida e cologenase.
O tratamento da reabsoro radicular interna consiste da remoo mecnica (lima em forma
de enxada) e qumica (hipoclorito de sdio) do tecido granulomatoso, do curativo de hidrxido de clcio
por 30 dias e da obturao termoplastificada.
A calcificao pulpar quando detectada motivo de preocupao j que as alteraes
degenerativas quando iniciam, no param. Faz-se ou no o tratamento endodntico preventivo num dente
indene?
- NECROSE: decorrente da inflamao aguda e crnica e das alteraes degenerativas sem
tratamento que surtam a circulao sangnea (infarto pulpar). Ocorre, num tecido necrosado,
modificaes pelo ar (gangrena seca), pela umidade (gangrena mida) e pela contaminao microbiana
(gangrena gasosa) que, clinicamente, no so identificadas. O canal transforma-se num excelente campo
para a proliferao bacteriana, isento dos elementos naturais da defesa orgnica. Encontra-se restos
orgnicos da polpa e de alimentos e uma temperatura eugensica de 37 graus. Os produtos txicos
bacterianos, resultantes do metabolismo, so potencialmente capazes de produzirem doenas em todo o
organismo.
A necrose faz cessar os sintomas dolorosos de origem pulpar, mas provavelmente far
surgir dores originadas da presso e irritao exercida sobre as terminaes nervosas do ligamento apical.
Percebe-se mudana de cor, tornando a coroa escura e sem translucidez. H sensibilidade apical e o
exame radiogrfico pode revelar o espessamento do ligamento devido reabsoro sseo-cementria.
A necrose se dar por 2 processos sobre as protenas teciduais: digesto enzimtica com
conseqente liquefao e desnaturao com conseqente coagulao. Quando da ingesto de bactrias, os
neutrfilos liberam enzimas proteolticas lisossomais, que somam-se s da das bactrias e ao do prprio
tecido pulpar. A supresso do suprimento sangineo de um tecido pobre em lisossomos, como ocorre nos
casos de traumatismo dentrio, determina a coagulao com um mnimo de liquefao.
Na necrose sem leso h predominncia de aerbios gram-positivos, restritos luz do canal,
com tenso de oxignio no sistema de canais.
O tratamento consiste na neutralizao e preparo do canal, medicao com hidrxido de
clcio e obturao.
Junto com a necrose pode ocorrer a reabsoro radicular externa, que tem contorno
irregular, assimtrica, de densidade varivel e mvel ao deslocamento da radiao. A teoria que a
explica a mesma da interna
O tratamento da reabsoro radicular externa consiste na neutralizao e preparo do canal,
curativo de hidrxido de clcio por 3 meses e da obturao convencional.
Ainda junto com a necrose pode ocorrer a doena endoperio que tem as caractersticas da
necrose pulpar e da periodontite: placa bacteriana, bolsa periodontal, migrao apical do epitlio
juncional determinando mobilidade dental e sondagem limitada apenas uma parede, percebendo-se o
contorno da raiz.
O tratamento da doena endoperio consiste da neutralizao e preparo do canal e da
medicao intracanal seguidos da terapia periodontal bsica. Numa outra sesso, a avalia~ao dea
necessidade de cirurgia a retalho (bolsa extensa e comunicaes patolgicas).
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cortical ssea e comea a perfur-la, aproximando-se dos tecidos moles, percebe-se o edema, rea
avermelhada, congesta e aquecida, sem ponto de flutuao. Abaixo do peristeo, aparece um ndulo duro
e circunscrito. Pode ocorrer a halitose, febre, prostrao e o trismo.
Quando a coleo purulenta estiver intra-ssea, faz-se a abertura coronria (sem dreno),
neutralizao do canal, trespasse do forame (sem dreno), tricresol na cmara pulpar, selamento cavitrio
e prescrio de antibitico e analgsico opide. Quando estiver subperistea, faz-se a inciso com
descolamento, abertura coronria, neutralizao do canal, tricresol formalina na cmara pulpar e o
selamento cavitrio.
No abscesso periapical agudo, na fase evoluda, o pus est sob o tecido gengival ou
mucosa, uma tumefao difusa e branda, com ou sem ponto amarelo. A dor menos intensa, porm,
difusa, espontnea, contnua e pulstil. Pode haver hlito ftido, febre, prostrao e trismo. H
sensibilidade ao toque e apical, mobilidade e extruso dental.
O tratamento somente difere da situao subperistea, pela no necessidade do
descolamento da inciso para o dreno.
Entende-se que a administrao de antibitico para somente nos casos de febre, edema
facial e ausncia de drenagem e de neutralizao do canal.
bom no confundir o abscesso periapical agudo, na fase evoluda, com o abscesso
periodontal. Este ltimo tem sintomatologia mais branda, tumefao marginal, presena de placa
bacteriana, bolsa periodontal e mobilidade dental, alm do que o dente apresenta vitalidade pulpar.
As doenas periapicais crnicas refletem o equilbrio hospedeiro/irritante, da constituirem
processos proliferativos de bolsa epitelial ou exsudato que, por ser peridico e de pouca monta, so de
evoluo torpe e praticamente assintomtico. Torna-se assim o diagnstico dificultoso e at aleatrio.
Vale lembrar que a leso periapical s vista radiograficamente aps 1 ano da necrose e
quando h destruio tecidual que comprometa, mesmo que superficialmente, a cortical ssea. Nessa
condio, h predominncia de anaerbios gram-negativos, sem a presena de oxignio no sistema de
canais. A mudana de microbiota da necrose sem leso para com leso denominada de shift
microbiano.
Tm-se as seguintes manifestaes clnicas:
- abscesso dentoalveolar crnico ou abscesso periapical crnico: geralmente no
apresenta nenhum sinal clnico dramtico, uma vez que se trata de uma rea de
supurao suave e bem circunscrita com pouca tendncia a disseminar-se. O
material purulento encontra uma via natural de escomento, atravs do prprio canal
ou de uma fstula gengival.
O material purulento pode seguir outro caminho e coletar-se sob a pele. Fica esta
entumescida, avermelhada e aquecida, alm de dolorida, vindo a constituir uma abscesso cutneo.
Alternativamente ao atingir o tecido celular subcutneo, pode a infeco disseminar-se
dando origem celulite, impossvel de ser drenada e bastante perigosa, caso da angina de Ludwig.
O flegmo uma inflamao difusa nos tecidos moles que espalha-se ao longo dos planos
faciais, disseminando-se entre as fibras musculares. Isso ocorre devido grande quantidade de enzimas
hialuronidase e fibrinase.
Os abscessos podem ainda se disseminar pelos vasos linfticos e sangneos. Nos
linfticos, os microrganismos e toxinas transitam indo alojar-se nos linfonodos, onde sero destrudos ou
onde daro origem a uma adenite ou a um adenoflegmo, dependendo da virulncia das bactrias ou
toxinas envolvidas e da resistncia do organismo.
Quando envolve os vasos sangneos, pode ocorrer alteraes nas paredes, tornando-as
speras e facilitando aderncia de elementos celulares, tromboflebites. Quando os microrganismos
invadem os trombos e a se multiplicam, ocorre a fragmentao que ganha a corrente sangnea e se
dissemina no organismo, septicemia.
Quando acomete molares decduos, podem provocar alteraes morfolgicas no germe do
permanente, dente de Turner e quando a infeco alcana a base da mandbula, dr-se o nome de
osteomielite.
A origem da infeco pode ser constatada atravs do mapeamento da fstula, usando-se
irrigao do canal radicular ou a introduo de um cone de guta-percha e posterior radiografia.
As citocinas dos macrfagos IL-1, IL-1 e TNF- ativam a formao do granuloma
apical. Porm, quando alm dessas, aparecer a EGF, ocorrer a proliferao dos restos epitaliais de
Malassez, dando origem a formao do cisto apical.
Nas periapicopatias crnicas so evidenciadas, histologicamente, 4 zonas marcantes,
segundo Fish:
- de infeco: caracterizada pela barreira neutroflica na tentativa de isolar o
sistema de canais (forame e foraminas) da regio apical;
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TCNICAS DE RETRATAMENTO
O sucesso do tratamento endodntico est, conforme Sjgren, 1997, em 95% para os casos
de polpa viva, 80% para os casos de necrose sem leso e 70% para os casos de necrose com leso.
Lembramos que o insucesso pode ser determinado em qualquer fase tcnica do tratamento,
as quais tm sua importncia e so interdependente.
A infeco intra-radicular, segundo Siqueira Jr, 1997, poder ser primria e secundria. Na
primeira h o equilbrio de bactrias gram-positivas e gram-negativas, com predomnio de anaerbbios
estritos, responsveis pela dor. Na secunda, no caso de retratamento, h mais gram-positivos com
predominncia de anaerbios facultativos (Streptoccus faecalis), responsveis pela alta virulncia.
No mesmo caminho, Bergenholtz et al, 1997, atriburam somente 60 a 70% de sucesso ao
retratamento endodntico.
Existe tambm a infeco via coronria devido a infiltrao de bactrias e endodtoxinas at
o pice radicular, em tempo de 3 a 30 dias, segundo Swanson et al, 1987; Trope et al, 1994; e
Torabinejad, 1990.
Para se indicar o retratamento deve-se levar em considerao o conhecimento tcinico-
cientfico, a casustica e o senso clnico. O profissional se vale dos exames fsicos e complementar de
imagem.
Conforme Bender et al, 1966, a avaliao deve constar do desaparecimento da dor e edema,
da funcionalidade mastigatria e da ausncia ou diminuio da leso. Entretanto, invocamos Molver,
1996, que adverte da cura incompleta do ligamento. Ou seja, o controle da leso deve ser aos 6 meses, 1
ano e 2 anos. Sabe-se tambm que leses que diminuem mas no desaparecem, e sem sintomatologia
provocada e espontnea, pode ser a imagem de uma fibrose cicatricial.
Na radiografia periapical, deve-se observar a conicidade, limite de trabalho e
homogeneidade da obturao. Porm, sobretudo da presena da lmina dura apical.
Obturao insatisfatria, sem sintomatologia e sem leso periapical s se deve indicar o
retratamento quando da necessidade de um pino intra-radicular, retentor de ponte fixa ou de coroa
prottica unitria.
Quando a coroa unitria e ponte fixa forem insatisfatrias, deve-se indicar o retratamento. E
quando a ponte fixa, com ou sem pino intra-radicular, for satisfatria, indica-se a cirurgia parendodntica.
As modalidades cirrgicas so: curetagem apical (obturao satisfatria com
extravasamento e sensibilidade), apicetomia (obturao satisfatria e persistncia da leso), apicetomia
com obturao retrgada (deficincia ou ausncia de at 4mm apicais na obturao) e apicetomia com
instrumentao e obturao retrgadas ( deficincia ou ausncia de mais de 4mm apicais na obturao).
Uma dificuldade e at impossibilidade do retratamento a presena de cone de prata nos
canais, sem a sua extremidade no assoalho da cmara pulpar. Deve-se tentar remov-lo com o emprego
do ultra-som.
Outra dificuldade para o retratamento a remoo de retentores intra-radiculares fundidos e
pr-fabricados, que devem ser removidos com o emprego tambm do ultra-som.
S se deve arriscar acessar os canais, via prtese, quando estiver com boa adaptao e for
extensa. Falta de vedao significa presena de crie sob a prtese.
A escolha da tcnica de retratamento depender da qualidade de condensao, extenso e
tipo de material obturador, alm da anatomia radicular. As tcnicas so: trmicas com o emprego de
calcadores aquecidos e aparelhos aquecedores de pontas; mecnicas com o emprego das brocas GG,
instrumentos rotatrios e ultra-som; qumica com o emprego de solventes; e a mista
.
EM OBTURAO DENSA E OU CANAL CURVO - modus operandi
- remoo da guta nos teros cervical e mdio com brocas Gates-Glidden ou
Largo ou ponta snica diamantada;
- preenchimento do canal com solvente (evita fora e desvio do canal). O mais
empregado o eucaliptol, que pouco irritante, antibacteriano e dissolve a
guta-percha em 210 segundos. No se deve usar alm do comprimento de
trabalho provisrio a fim de evitar extravasamento da guta; e
- remoo da guta do tero apical criando-se um espao com limas K ou trpanos
ou lima C file, e tracionando-a com lima Hedstren.
EM OBTURAO DEFICIENTE - modus operandi
- inundao do canal com hipoclorito de sdio; e
- remoo da guta com movimentos de toro e trao da Hedstren
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DOENA ENDOPERIO
Dada a mesma origem embrionria, a polpa e os tecidos periodontais, quando agredidos,
respondem da mesma forma, inflamando-se. E devido a farta e ntima comunicao entre ambos, atravs
da existncia de forame principal, foraminas, canais laterais e canais acessrios, faz-se admitir que
qualquer alterao patolgica em um produzir conseqncias no outro.
As alteraes inflamatrias da polpa raramente causam leses significativas no periodonto.
Quando das inflamaes crnicas, pode ser visto na radiografia, a ruptura da lmina dura, com
alargamento do espao do ligamento periodontal apical e, s vezes, do periodonto lateral.
Os produtos resultantes da mortificao pulpar e microbiana podem alcanar o periodonto
apical ou lateral, na dependncia da resistncia orgnica e virulncia dos microrganismos, e induzirem
alteraes inflamatrias que promovero a destruio das fibras do ligamento, reabsoro do osso
alveolar adjacente e, s vezes, dos tecidos dentais.
O material txico produzido na bolsa periodontal pode alcanar polpa dental, originando
uma inflamao e at a necrose. Segundo Siqueira Jr, 1997, a exposio de forames e tbulos dentinrios
s bactrias da bolsa periodontal no parece induzir maiores alteraes no tecido pulpar vital (
calcificaes, fibrose e dentina reparadora adjacentes evitam). A necrose pulpar apenas ocorre quando a
doena periodontal atinge o forame principal (leso do feixe vsculo-nervoso).
Existem as comunicaes entre a polpa dental e os tecidos periodontais decorrentes de
patologias, tais como: perfurao, fratura e reabsoro radiculares.
So caractersticas da doena endodntica: dente com leso cariosa profunda, ausncia
de perda ssea marginal, raiz no exposta e sintomatologia de pulpite ou ausncia de sintomatologia por
necrose. No caso de abscesso periapical, a tumefao ou fstula situam-se mais para a mucosa.
So caractersticas da doena periodontal: dente, s vezes, ntegro, superfcie radicular
exposta, perda ssea marginal, presena de placa e clculo, com vitalidade pulpar e sintomatologia
ausente ou branda. No caso de abscesso periodontal, a tumefao ou fstula situam-se mais para a gengiva
inserida.
A doena endoperio classificada por Simon, 1972, em:
- endodntica primria;
- endodntica primria com envolvimento periodontal secundrio;
- periodontal primria;
- periodontal primria com envolvimento endodntico secundrio; e
- leso combinada verdadeira.
Para o diagnstico da verdadeira doena endoperio (unificao de 2 leses distintas
Rosemberg,1966) no existe uma sintomatologia especfica, mas sim s de cada doena. Ora predominar
uma, ora outra, o que dificulta ainda mais a identificao.
Segundo Berger,1998, podemos caracterizar a doena endoperio pela presena de placa
bacteriana, bolsa periodontal, migrao apical do epitlio juncional (mobilidade dental), sondagem
limitada apenas uma parede, onde se percebe o contorno da raiz, associada uma patologia pulpar
inflamatria ou a necrose pulpar.
O falso envolvimento endoperio caracteriza-se quando, em decorrncia do abscesso
endodntico, o dente apresenta secreo purulenta ao longo do espao do ligamento ou sob o tecido
mucoso/gengival e drenagem no sulco gengival. Essa fstula, de abertura larga e no associada a perda
ssea, impede a penetrao da sonda no ligamento.
O tratamento segue o seguinte protocolo:
- tratamento endodntico: na maioria das vezes realizado o esvaziamento da polpa necrosada e, s
vezes, o preparo do canal, seguidos da medicao intracanal;
- terapia periodontal bsica: entendida pela raspagem corono-radicular, polimento e fisioterapia bucal; e
- tratamento cirrgico periodontal: nem sempre necessrio. Quando sim, vale-se de cirurgia a retalho que
possibilita viso e acesso diretos da bolsa periodontal.
Outro tratamentos cirrgicos so as odontoseco e rizectomia quando
- perfurao de furca;
- perda ssea acentuada de uma
- canal calcificado;
- leso periodontal extensa;
- fratura radicular transversa
- instrumento fraturado em toda extenso do cana
- reabsoro interna e externa perfurantes; e
- crie radicular extensa;
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TRAUMATISMO DENTRIO
A fora do impacto num dente com raiz formada e fibras periodontais mais rgidas (adulto e
idoso) tende a evoluir para fratura radicular ou coronria. O inverso, na criana e no jovem, tende para o
deslocamento do dente no alvolo.
Para se chegar a um diagnstico correto necessrio, inicialmente, a lavagem do rosto do
paciente para uma viso da extenso da leso.
A anamnese, em seguida, deve envolver as seguintes perguntas :
- como ocorreu o acidente ? a resposta poder indicar a localizao da possvel leso;
- onde ocorreu o acidente ? pode indicar a possibilidade de contaminao do ferimento;
- quando ocorreu o acidente ? influir na escolha do tratamento;
- houve inconscincia, confuso cerebral, cefalia, amnsia, nusea ou vmito ? so sinais de dano
cerebral e exigem ateno mdica imediata, adiando o tratamento da leso dentria;
- houve trauma anterior do dente ? explica os achados radiogrficos de calcificao do canal e
rizognese incompleta fora de poca; e
- existe reao do dente ao frio e ou calor ? resposta positiva sugere exposio dentinria.
O exame fsico dos dentes iniciado para detectar as fraturas e infraes que so trincas do
esmalte vistas pela incidncia do feixe luz paralela superfcie do dente, e pelos testes :
- de mobilidade: especialmente na direo axial que expressa rompimento vascular e de fibras. O
movimento em grupo traduz fratura do processo alveolar;
- de percusso : o vertical indica dano no ligamento periodontal e o horizontal indica a reteno ou no
do dente no osso (a batida no sentida atravs do dente, como na anquilose); e
- de sensibilidade eltrica : informa sobre a integridade ou no da inervao e vascularizao do dente.
- de sensibilidade trmica: at 2 meses pode ficar ausente devido ao rompimento do feixe vascular.
O exame radiogrfico : evidencia a extenso e localizao da leso, e a possvel presena
de corpo estranho no tecido mole.
A calcificao, necrose e a reabsoro externa so eventos naturais do traumatismo
dentrio. Existem 3 formas de reabsoro, a saber:
- de superfcie: so cavidades rasas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma leso limitada ao
ligamento. No h necessidade de tratamento j que so autolimitantes e reparam-se por si s por
meio do ligamento intacto adjacente;
- inflamatria: so cavidades cncavas e arredondadas na raiz e na parede alveolar decorrentes de uma
leso no ligamento e na polpa. O quadro mais extenso devido a ao osteoclstica provocada pela
exposio dos canalculos dentinrios contaminados. O tratamento com hidrxido de clcio deve ser
o mais breve possvel para se evitar a perfurao do canal; e
- de substituio: so as ocupaes da rea radicular reabsorvida por tecido sseo decorrentes de uma
extensa leso no ligamento e no osso alveolar, e tendo a reparao do osso iniciada primeiramente. O
tratamento preventivo, evitando-se a imobilizao do dente e, quando necessria, por muito tempo.
Uma vez instalada, recorre-se a endodontia profiltica.
CONCUSSO E SUBLUXAO
FRATURA CONORRIA
FRATURA CORONORADICULAR
FRATURA RADICULAR
LUXAO EXTRUSIVA
Ocorre devido a impacto oblquo que fora o dente para fora do alvolo. Clinicamente o
dente deslocado axialmente, ficando extremamente frouxo e mantido no local por meio de algumas
fibras gengivais intactas. Radiograficamente, a tomada periapical ortorradial, mostra o espao do
ligamento aumentado. A mobilidade do dente acentuada, h sensibilidade apical e a vitalidade pulpar
est ausente.
Quando o trauma se deu at 2-3 horas e no caso de rizognese incompleta, procede-se com
a reposio lenta e constante e a conteno semi-rgida por at 3 semanas, a fim de estimular a reparao
do ligamento por manuteno do movimento fisiolgico do dente. Prescreve-se bochecho, antinflamatrio
e antibitico. Como o ligamento e o suprimento neuro-vascular da polpa foram rompidos, a cicatrizao
ou revascularizao depender da correta reposio. Portanto, o controle deve ser feito a cada 2 meses
num perodo de 1 a 5 anos para detectar reabsores, calcificaes e necrose, que so tratadas
endodonticamente com uso prvio de hidrxido de clcio.
Quando o trauma se deu aps 2-3 horas e no caso de rizognese completa, tempo para a
necrose do ligamento e para o preenchimento do alvolo com cogulo, faz-se a exodontia, sem contato
com a raiz, a aspirao alveolar, o reimplante, a conteno rgida (extensa leso do ligamento que
favorece a reparao por anquilose) por 6 meses e a endodontia profiltica (reabsoro). De preferncia, o
campo operatrio deve ser com o dique de borracha. Presecreve-se bochecho, antinflamatrio e
antibitico. O controle feito a cada 2 meses num perodo de 1 a 5 anos.
OBS: O dente decduo extrusionado no deve ser reposicionado para no pressionar o edema ou cogulo
sobre o permanente. Realiza-se o desgaste seletivo e a endodontia.
LUXAO LATERAL
Ocorre devido a impacto horizontal que fora a coroa do dente para o palato e o pice
radicular para o vestbulo, resultando fratura da parede alveolar. Clinicamente a coroa deslocada
horizontalmente, ficando o dente preso nesta nova posio, o que leva a percusso de um som alto e
metlico caracterstico de anquilose. Radiograficamente, a tomada periapical excntrica, pode mostrar o
espao do deslocamento do dente no alvolo. A mobilidade do dente no evidenciada, j que o pice
radicular est entre o alvolo e a tbua ssea fraturada, h sensibilidade apical e a vitalidade pulpar pode
ou no est presente.
Os tratamentos da extruso so tambm os indicados para a luxao.
OBS: O dente decduo deslocado para lingual e, portanto, o pice radicular distante do germe dentrio,
reposicionado naturalmente pela lngua, a menos que a ocluso imponha. Quando estiver para vestibular
e, portanto, o pice forando o interior do folculo, a exodontia ser o tratamento de eleio.
LUXAO INTRUSIVA
Ocorre devido a impacto axial mximo que fora o dente para o interior do processo
alveolar, resultando dano varivel, segundo a idade, para a polpa e todas as estruturas de suporte.
Clinicamente percebe-se diferena do dente afetado, em altura, com os demais. O teste de percusso
revela o travamento no osso, com som alto metlico caracterstico de anquilose. Radiograficamente
desaparece o espao do ligamento apical. A vitalidade pulpar pode ou no est presente, no h
mobilidade dental e h sensibilidade apical. O tratamento variar segundo o estgio do desenvolvimento
radicular:
- com rizognese incompleta: espera-se a reposio natural por at 3 semanas. To logo haja
condio, realiza-se a endodontia pofiltica j que a reabsoro acontece em 58% dos casos e, a partir
dela, a necrose pulpar em razo da presena de microrganismos na rea reabsorvida. Prescreve-se
bochecho, antinflamatrio e antibitico. O controle feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos; e
- com rizognese completa: faz-se a reposio manual ou ortodntica j que a reerupo
imprevisvel. A conteno semi-rgida por no mximo 3 semanas. Aps 2 semanas da leso, antes
que a reabsoro radicular externa seja visvel na radiografia, que acontece em 70% dos casos,
realiza-se a endodontia profiltica. Prescreve-se bochecho, antinflamatrio e antibitico. O controle
feito a cada 2 meses por 1 a 5 anos.
OBS: Quando na radiografia o decduo no estiver deslocado para o interior do folculo do germe
dentrio permanente (imagem encurtada), deve-se esperar a reerupo. Controla-se a infeco provocada
pela presena da placa bacteriana no local traumatizado. Os sinais de tumefao, hemorragia
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LUXAO AVULSIVA
espaos, com potncia e refrigerao mxima. Segue-se a discreta toro e trao do pino com pina
hemosttica.
Quando se tratar de retentor fundido multirradicular, deve-se cortar o ncleo
transformando-o em 2 unirradiculares.
Os retentores pr-fabricados so fixados no canal com:
- cimento de fosfato de zinco: sem adeso, resistente a compresso e trao e solvel;
- cimento de ionmero de vidro: adeso ausente ao metal, fraca com a fibra de carbono e boa com a fibra
de vidro. Resistente a compresso e trao e solvel o cimento qumico; e
- cimento resinoso: adeso idntica ao ionmero. Resistente somente a compresso.
A remoo do pino pr-fabricado metlico rosqueado simples: toro anti-horria com
alicate ou pina.
Para a remoo do pino pr-fabricado metlico serrilhado cimentado com fosfato de zinco,
aplica-se a ponta snica circunferencialmente no sentido anti-horrio. Para o cimentado com ionmero
ou resina, cria-se um espao entre o pino e a parede do canal com broca em alta velocidade e aplica-se a
ponta snica ou broca de baixa rotao na extremidade do pino.
Para a remoo do pino de fibra de carbono ou de fibra de vidro, remove-se a restaurao,
com broca diamantada em alta velocidade, at a exposio do pino em toda a cmara. Aplica-se a ponta
lisa ou diamantada snica na resina, em volta do pino, at solt-lo. Aplica-se as mesmas pontas no espao
do pino para remover toda a resina.
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LISTA BIBLIOGRFICA