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PREFEITURA MUNICIPAL DE

CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM

Requerimento Padro para Servidores Secretaria Municipal de Administrao


e Servios Internos - SEMASI

Rua Brahim Antnio Seder, 34


1 Andar, Centro, CEP: 29300-060
1. QUALIFICAO Cachoeiro de Itapemirim/ES
Fone: (28) 3155-5206

MATRICULA: NOME: LOTAO:

ENDEREO: (Rua/Av., Nmero) BAIRRO:

CIDADE: ESTADO: CEP:

CPF: IDENTIDADE E RGO EXPEDIDOR: CTPS:

. . -
TELEFONE FIXO DE CONTATO: TELEFONE MOVEL DE CONTATO:

( ) - ( ) -
2. REQUERIMENTO
Gratificao Assiduidade (Decnio) Licena Casamento
(Cpia da Certido de Casamento AUTENTICADA ou
conferida com original . Deve estar anexa)
Declarao de Tempo de Servio
Licena Acompanhante
Declarao de Tempo de Servio (Anexar documento que comprove grau de parentesco e
(Para o INSS) Atestado Mdico ORIGINAL, no sendo necessrio visto do
mdico do trabalho.)
Prmio Incentivo (Afastamento 5 dias) Licena Paternidade
(Requerer com antecedncia de 30 dias) (Certido de nascimento do filho(a) AUTENTICADA ou
conferida com original. Deve estar anexa)

Averbao de Tempo de Servio Licena bito


(Cpia da Certido de bito AUTENTICADA ou conferida
Folga de Aniversrio com original. Deve estar anexa)
(Requerer com antecedncia de 30 dias)
Data de Aniversrio:
Frias Ms:
Outro:

Carimbo e assinatura do responsvel pelo servidor Cachoeiro de Itapemirim/ES,

ASSINATURA DO REQUERENTE

OBS: Quando se tratar de pedido de frias, licena (bito, acompanhante, paternidade, casamento e outros afastamentos), que
exigem o controle e registro "IMEDIATO" da Secretaria de Origem do Servidor, o requerimento dever ter assinatura e carimbo da
sua CHEFIA IMEDIATA.