QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO

1 Nome do principal condutor:

CPF:

2 Data de Nascimento: 3 Sexo

4 Estado Civil:
Solteiro Casado Separado Vivo Separado / Divorciado

5 Marca/Modelo do Veculo:
_________________________________________________________________________________________

Ano/ Modelo:__________________ Portas 2 4

Opcionais:_________________________________________________________________________________

Seguro : Novo Renovao Venc. / / Bnus: Cia:

6 Cep de pernoite do veculo:_____________________________
Casa Apto. Cond. Fechado
7 O veculo utilizado: (Assinale quantas respostas forem necessrias)
Locomoo ida e volta ao trabalho/Lazer
Atividade Profissional
Lazer exclusivamente
8 Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 24 anos ?
No
Sim e UTILIZAM o veculo at 15% do tempo da semana
Sim e NO UTILIZAM o veculo
9 H quantos anos possui habilitao? INFORME A CNH:

10 Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veculo segurado

Na residncia ? Sim No
No trabalho ? Sim No
No colgio / faculdade Sim No
No trabalha ou veculo no utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
No estuda ou veculo no utilizado habitualmente como meio de transporte ao colgio/faculdade
11 - O veculo utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestao de servio e/ou visitar clientes e/ou
fornecedores?
Sim No
14 O segurado trabalha a mais de 40 km da 15 o principal condutor ou segurado, nos ltimos 3 anos,
residncia ? teve veculos roubados e/ ou furtados ?
Sim No Sim No
16- O segurado trabalha e reside no mesmo 17 Possui dispositivos antifurto/anti-roubo instalado no
municpio? veculo?
Sim No Sim No Qual_______________________
18 Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor ?

Vendedor ____________________________________Tel. Cliente:__________________________________