Efeitos de programas de realidade virtual no equilíbrio na instabilidade funcional do tornozelo

Resumo: O objetivo do presente estudo foi identificar o impacto que os programas recentes de
treinamento em realidade virtual utilizados em uma variedade de campos tiveram sobre os
sentidos estáticos e dinâmicos do equilíbrio do tornozelo entre indivíduos com instabilidade
funcional do tornozelo. Este estudo dividiu aleatoriamente os sujeitos da pesquisa em dois
grupos, um grupo de exercícios de fortalecimento (Grupo I) e um grupo de exercícios de
equilíbrio (Grupo II), com cada grupo composto de 10 pessoas. Um programa de realidade
virtual foi realizado três vezes por semana durante quatro semanas. Exercícios do programa
Nintendo Wii Fit Plus foram aplicados a cada grupo durante vinte minutos, juntamente com
dez minutos de aquecimento e exercícios de finalização. [Resultados] O Grupo II mostrou uma
diminuição significativa do equilíbrio estático e dinâmico pós-intervenção nas direções ântero-
posterior e mediolateral, em comparação com os resultados do teste pré-intervenção. Em
comparação com o equilíbrio estático e dinâmico pós-intervenção entre o Grupo I eo Grupo II,
observou-se uma diminuição significativa global. [Conclusão] Os programas de realidade
virtual melhoraram o equilíbrio estático eo equilíbrio dinâmico de sujeitos com instabilidade
funcional do tornozelo. Os programas de realidade virtual podem ser utilizados de forma mais
segura e eficiente se forem implementados sob um monitoramento apropriado por um
fisioterapeuta. Palavras-chave: Realidade virtual, Equilíbrio, Instabilidade funcional do
tornozelo.

INTRODUÇÃO: Em um programa de realidade virtual (VR), os seres humanos interagem com

um espaço virtual; Isto tem a vantagem de permitir que os movimentos dos sujeitos de uma
experiência sejam perfeitamente observados, avaliados e controlados, o que a torna um bom
candidato para novos métodos de intervenção para a reabilitação neurológica1). Apesar
dessas vantagens, no entanto, o uso de programas de VR tem sido limitado devido à utilidade
restritiva e ao alto custo dos sistemas VR2). Embora os efeitos dos programas de treinamento
tradicionais sobre o aumento do senso de equilíbrio tenha sido comprovado, os programas
têm uma desvantagem em que eles são um pouco chatos e incapaz de despertar o interesse
dos participantes3). Os programas de VR são especialmente úteis no campo da fisioterapia
porque permitem a aprendizagem repetitiva do exercício e fornecem um mecanismo para
fornecer incentives apropriados aos pacientes que necessitam o feedback 4). Através deste
feedback direto, os programas de VR não só podem provocar excitação, mas também permitir
que os usuários desenvolvam um bom senso de equilíbrio5). Entorses de tornozelo constituem
uma grande proporção de lesões em várias áreas de atividade, especialmente esportes. por ex

De acordo com um estudo que investigou lesões sofridas em um total de quinze esportes,
incluindo beisebol, basquete, hóquei e futebol, por cerca de 16 anos, entorse de tornozelo
representaram a maior proporção de lesões, representando 15% do total6). Outro estudo
relatou que 25% das lesões relevantes para esportes envolvidos entorses de tornozelo7). Além
disso, 40-70% daqueles que sofrem um entorse de tornozelo têm o risco potencial de
instabilidade crônica do tornozelo se a entorse não é tratada8). Estudantes universitários que
participam ativamente em atividades esportivas, portanto, deve prestar especial atenção à
fisioterapia para entorses de tornozelo. A instabilidade funcional do tornozelo (FAI) refere-se a
uma condição subjetiva em que o indivíduo tem a sensação de seu tornozelo dando forma
como resultado de entorse repetitivo do tornozelo. FAI é uma das principais causas de falta de
força muscular e sensação de equilíbrio. Em particular, o senso de equilíbrio desempenha um
papel fundamental em muitas atividades, e é um fator crítico para o desempenho do exercício
com sucesso5, 10). Balanço refere-se ao processo de atividade neuromuscular que ocorre
quando o indivíduo tenta manter a sua postura de forma suave e coordenada quando o corpo
está a ponto de se desviar da linha central gravitacional do plano basal. Alguns dos fatores
essenciais para o equilíbrio incluem o sistema visual, sistema vestibular e sentido
proprioceptivo11). O equilíbrio pode ser classificado em equilíbrio estático e equilíbrio
dinâmico. Balanço estático refere-se a sensação de equilíbrio ao manter uma postura de stand-
still em uma ou ambas as pernas sem movimento. O equilíbrio dinâmico refere-se à sensação
de equilíbrio quando em pé sem colapso durante o movimento. De acordo com os resultados
do estudo sobre a diferença no equilíbrio entre indivíduos com FAI e um tornozelo estável, a
deficiência Do equilíbrio mostrou estar relacionada à instabilidade do tornozelo, que pode
subseqüentemente causar entorse do tornozelo12, 13). Assim, o equilíbrio e o treinamento
coordenado são freqüentemente usados para prevenir a recidiva da entorse do
tornozelo14,15). Este estudo, portanto, investigou o impacto que os programas de
treinamento VR recentes usados em uma variedade de campos tiveram sobre os sentidos
estáticos e dinâmicos do equilíbrio do tornozelo entre indivíduos com FAI; Tenta ainda
complementar os métodos de intervenção fisioterapêutica anteriores aplicados aos
tornozelos.

SUJEITOS E MÉTODOS

Sujeitos Foram 20 participantes (16 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) com idades entre
21-27 anos (média 23,3 anos, DP = 2,4 anos). Eles variaram em altura de 155 a 177 cm (média
= 163,1 cm, DP = 7,4 cm) e em peso de 42 a 73 kg (média = 55 kg, DP = 10,2 kg). As pontuações
da ferramenta de instabilidade do tornozelo Cumberland (CAIT) variaram de 7 a 26 (média =
18,3 pontuação, DP = 5,4 escore). Os sujeitos da pesquisa foram reunidos por convite público
para estudantes matriculados em universidades localizadas em Gwangju e Suncheon na Coréia
do Sul. A amostra é formada por 20 estudantes universitários com 20 anos de idade. Este
estudo dividiu aleatoriamente os sujeitos da pesquisa em dois grupos, um grupo de exercícios
de fortalecimento (Grupo I) e um grupo de exercícios de equilíbrio (Grupo II), com cada grupo
composto por 10 pessoas. O CAIT foi usado para medir FAI. Os critérios de seleção foram os
seguintes: (1) experiência anterior de entorse de tornozelo que impossibilitou suporte de peso,
(2) experiência prévia de uma sensação da articulação do tornozelo que cedeu como resultado
de uma entorse de tornozelo, (3) uma pontuação CAIT (4) capacidade de realizar a intervenção
ou atividades diárias sem aumento da dor, (5) não participar atualmente de outros programas
de exercícios de reabilitação, e (6) ausência de história de cirurgia de tornozelo. Este estudo
prosseguiu após receber a aprovação através de uma revisão preliminar pelo Comitê de Testes
Clínicos no Hospital Gwangju Oriental da Universidade Dongshin (IRB No. DSGOH-019), e todos
os participantes forneceram o consentimento informado.

Métodos Foi realizado um programa VR três vezes por semana durante quatro semanas. Exigiu
um total de 30 minutos para o exercício diário, incluindo 10 minutos para exercícios de
aquecimento e conclusão. Os exercícios de VR do programa Nintendo Wii Fit Plus (Nintendo
Inc., Kyoto, Japão) foram aplicados a cada grupo por vinte minutos; A intensidade do programa
de exercícios foi adequadamente controlada pelo fisioterapeuta de acordo com as
necessidades dos participantes. No caso de circunstâncias imprevistas em que um sujeito não
poderia participar, ele ou ela realizou o programa de exercícios em um dia diferente. Os
participantes da experiência foram informados da finalidade e objetivo deste estudo, e eles
foram solicitados para o consentimento antes da participação, que foi voluntária. O Nintendo
Wii Fit Plus contém programas que visam aumentar a força muscular, bem como aqueles que
visam melhorar a sensação de equilíbrio. Para o exercício de fortalecimento muscular, lunges,
extensões de perna única, elevadores de perna laterais, torções de perna única e squats de
remo foram realizados. Para o exercício que

Reforça o sentido de equilíbrio, o título de futebol, slalom de esqui, caminhada de corda

apertada, inclinação de mesa e jogos de slalom de snowboard foram usados (Fig. 1). Foi
utilizado um sistema de equilíbrio Biodex (Biodex Medical Systems, Shirley, NY, EUA) como
uma ferramenta para medir o equilíbrio do tornozelo. O sistema de equilíbrio Biodex consiste
de uma tela e uma plataforma, e contém doze extensômetros que medem o ângulo da
plataforma. A plataforma pode mover-se livremente em qualquer direção até 20 °, e
informações para o equilíbrio global e para e ântero-posterior e mediano-lateral direções
podem ser obtidas usando o sistema3, 16). As medições foram realizadas enquanto os sujeitos
sustentavam seu peso com as pernas direitas no centro da placa de suporte e com os olhos
abertos enquanto mantinham uma flexão de 90 ° na articulação do joelho do outro lado (Fig.
2). O pé de sustentação foi inserido seguindo as instruções do programa para medição. A
estabilidade da placa de suporte pode ser ajustada entre 1 e 8 graus, com um valor menor
indicando melhor senso de equilíbrio. As medições foram realizadas durante 30 segundos,
seguidas por uma pausa de 10 segundos; A média de três medições foi calculada e utilizada
como valor da experiência. Após a medição do balanço estático, foi medido o balanço
dinâmico eo nível de equilíbrio dinâmico foi estabelecido no nível 2, o que indica baixa
estabilidade17, 18). As estatísticas descritivas (média e desvio padrão) foram calculadas para
todos os dados medidos neste estudo utilizando o software PASW statistics 18.0. O teste
Kolmogorov-Smirnov de uma amostra foi realizado para determinar se cada variável de
medida tinha uma distribuição normal. O teste t de amostras pareadas foi realizado para
determinar se havia diferenças significativas antes e depois do treinamento VR Programas.
Além disso, foi realizado um teste t de amostras independentes para examinar a diferença de
acordo com o tipo de programa de treinamento de VR. Ao testar a significância dos resultados
da análise estatística, o nível de significância α foi estabelecido em 0,05 para todos os testes.

RESULTADOS

O grupo I mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio estático pós-intervenção na

direcção medial-lateral em comparação com os resultados do teste de pré-intervenção (p
<0,05) (Tabela 1), sem diferença significativa global ou na direcção anterior anterior. O grupo II
mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio estático pós-intervenção global e nas
direções ântero-posterior e medial-lateral em comparação com os resultados do teste pré-
intervenção (p <0,05) (Tabela 1). Comparando-se o equilíbrio estático pós-intervenção entre
Grupo I e Grupo II, observou-se uma diminuição significativa da direção geral (p <0,05) (Tabela
1), sem diferença significativa nas direções ântero-posterior e medial-lateral. O Grupo I
mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio dinâmico pós-intervenção em comparação
com os resultados do teste de pré-intervenção (p <0,05) (Tabela 1), enquanto que não houve
diferença significativa nos valores anterior-posterior e medial

Direções laterais. O grupo II mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio dinâmico pós-
intervenção global e nas direções ântero-posterior e medial-lateral em comparação com os
resultados do teste pré-intervenção (p <0,05) (Tabela 1). Em comparação com o equilíbrio
dinâmico pós-intervenção entre o Grupo I eo Grupo II, observou-se uma diminuição
significativa global e na direção ântero-posterior (p <0,05) (Tabela 1), sem diferença
significativa na direção medial-lateral.

DISCUSSÃO

O grupo I mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio estático pós-intervenção na

direcção medial-lateral em comparação com os resultados do teste de pré-intervenção, não
tendo sido observada diferença significativa global ou na direcção ântero-posterior. Isso pode
ser atribuído ao fato de que entre os cinco exercícios de força muscular neste estudo, o
levantamento de pernas laterais, a única extensão de perna eo exercício de torção de perna
única foram projetados com a finalidade de aumentar a força muscular na direção medial-
lateral Enquanto mantém o equilíbrio. Pessoa et al.19) apontaram que, embora os exercícios
de força muscular do Nintendo Wii Fit Plus possam ser utilizados para intervenção
fisioterapêutica, foram originalmente projetados para entretenimento, e não para intervenção
profissional, o que apóia os resultados deste estudo. O grupo II mostrou uma diminuição
significativa no equilíbrio estático pós-intervenção geral e nas direções ântero-posterior e
medial-lateral em comparação com os resultados do teste pré-intervenção. Considerando este,
o treinamento do contrapeso usando VR é eficaz em realçar o contrapeso estático em todas as
direções entre indivíduos com FAI. Esses resultados podem ser atribuídos ao fato de que os
jogos de slalom de esqui e slalom de snowboard utilizados neste estudo não só estimulam o
movimento direcional ântero-posterior, mas também permitem o movimento direcional
medial-lateral. Além disso, o jogo de passeio de corda apertado estimula movimento na
direção medial-lateral, eo jogo de inclinação de tabela envolve movimento em todas as
direções (em geral) 20). Além disso, na comparação do equilíbrio estático pós-intervenção
entre o Grupo I eo Grupo II, observou-se uma diminuição significativa global, o que implica que
o treinamento do equilíbrio é mais eficaz do que o treinamento de força. O grupo I mostrou
uma diminuição significativa no equilíbrio dinâmico pós-intervenção em comparação com os
resultados do teste pré-intervenção, sem diferença significativa na relação anterior-posterior E
direção medial-lateral. Este resultado pode ser interpretado como indicando que um aumento
na força do músculo do tornozelo foi associado à redução da dor, o que subseqüentemente
afetou equilíbrio do tornozelo. Son et al.21) relataram uma correlação entre o exercício de
fortalecimento do tornozelo eo equilíbrio, o que é consistente com os resultados deste estudo.
O grupo II mostrou uma diminuição significativa no equilíbrio dinâmico pós-intervenção geral e
nas direções ântero-posterior e medial-lateral em comparação com os resultados do teste pré-
intervenção. Estes resultados são consistentes com os resultados do balanço estático neste
estudo, o que pode ser atribuído ao fato de que fatores mais interessantes e excitantes foram
adicionados em comparação com os programas de exercícios de fisioterapia tradicional22).
Além disso, acredita-se que a aplicação de programas de treinamento VR permite que os
participantes sejam imersos em prática repetitiva com movimento controlado23). Um
programa de VR usando Nintendo Wii Fit Plus pode assim ser pensado como uma ferramenta
útil para melhorar o equilíbrio daqueles com FAI. Em comparação com o equilíbrio dinâmico
pós-intervenção entre o Grupo I eo Grupo II, houve uma diminuição significativa global e na
direção ântero-posterior, mas sem diferença significativa na direção medial-lateral. Isto implica
que os exercícios de equilíbrio foram mais eficazes no equilíbrio dinâmico do que os exercícios
de fortalecimento neste estudo. No entanto, o treinamento de equilíbrio não mostrou tantos
efeitos como o treinamento de força na direção medial-lateral. Isto pode ser atribuído ao
tempo limitado de quatro semanas para a intervenção. O corpo recebe forças de reação do
solo (GRFs) em cada tipo de marcha; Os GRF verticais, em particular, que têm dois picos para
cada passo, têm uma magnitude tão grande como 120% do peso de uma pessoa. Estes GRFs
têm assim um impacto considerável no pé, e podem também incorrer em flexão plantar, uma
vez que a linha de acção está localizada na parte de trás do tornozelo. Considerando estes
pontos, manter um sentido do contrapeso global é importante em impedir o entorse do
tornozelo. No ciclo de marcha, os GRFs estão localizados na direcção posterior durante a greve
do calcanhar e em direcção à direcção anterior durante as fases tardia e inicial. Os GRF
anteriores-posteriores têm uma magnitude de aproximadamente 20% do seu peso e podem
afetar o centro de gravidade do corpo ea velocidade de caminhada. Sem equilíbrio adequado
na direção ântero-posterior, as pessoas podem deslizar para frente ou deslizar para trás ou
podem ser incapazes de mover o corpo para a frente. A magnitude dos GRFs na direcção
medial-lateral é tão pequena quanto aproximadamente 5% do peso corporal e, portanto, não
é facilmente sentida durante a marcha normal. Pode ser sentida, no entanto, em casos de uma
marcha muito longa ou quando pulando lateralmente. Além disso, nos casos de caminhar em
estradas cobertas de neve ou em gelo, as pessoas minimizam GRFs medial-laterais
minimizando sua largura de passo24). Considerando-se isso, o equilíbrio na direção medial-
lateral é aparentemente muito importante para prevenir entorse de tornozelo em situações
como atividades esportivas ásperas ou quando andando em chão escorregadio, por exemplo,
sobre neve ou em terreno irregular. Neste estudo, a aplicação de programas de VR mostrou
efeitos significativos no equilíbrio estático e dinâmico entre indivíduos com FAI. Houve alguns
relatos de danos ou lesões nas articulações do ombro e joelho, no entanto, bem como fraturas
de vértebras cervicais em casos de aplicação de VR. É importante implementar programas de
exercícios sob monitorização adequada de um fisioterapeuta, a fim de evitar Riscos
potenciais25-28). Quanto às limitações deste estudo, o período de intervenção foi bastante
curto (quatro semanas), e os indivíduos incluídos foram todos em seus vinte anos. Espera-se
que a área fisioterapêutica possa ser ampliada se os efeitos dos programas de VR forem
investigados não apenas em termos de equilíbrio do tornozelo, mas também em termos de
áreas mais diversas, como força e proprioceptividade em estudos futuros. Em suma, os
programas de realidade virtual melhoraram o equilíbrio estático eo equilíbrio dinâmico de
sujeitos com instabilidade funcional do tornozelo. Além disso, acreditamos que os programas
de realidade virtual podem ser utilizados de forma mais segura e eficiente, desde que sejam
implementados sob o monitoramento adequado por um fisioterapeuta.