Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do

Sistema Unimed

Tratamento de neuralgia do trigêmeo

1
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

I - Data: 16/04/2009

II - Especialidade(s) envolvida(s): Neurologia, neurocirurgia

II - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto

Cardim de Oliveira*, Dra Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dra. Izabel
Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr Luiz Henrique P. Furlan*,
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*, Dra. Lélia
Maria de Almeida Carvalho**, Dr. Lucas Barbosa da Silva**, Dra. Célia Maria
da Silva**, Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim**.

E-mail para contato: viviam@cfd.unimed.com.br

Declaração de potenciais de conflitos de Interesses

Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.

*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE

2
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Sumário

Resumo .............................................................................................................. 4
1. Questão Clínica ...................................................................................... 5
2. Introdução ............................................................................................... 5
3. Metodologia ............................................................................................ 7
3.1. Bases de dados pesquisadas:..................................................................... 7
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: ...................................... 7
3.3. Desenhos dos estudos procurados: ............................................................ 7
3.4. População envolvida: .................................................................................. 7
3.5. Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo)...................... 7
3.6. Período da pesquisa: .................................................................................. 7
4. Resultados ........................................................................................................ 8
4.1. Estudos selecionados: ................................................................................ 8
4.1.1 Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüência ..................................... 8
4.2. Análise do Impacto financeiro ................................................................... 15
5. Conclusão e recomendações ....................................................................... 16
5.1. Conclusão ................................................................................................. 16
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE): ........................................................................................ 17
6. Referências Bibliográficas: ................................................................ 18

3
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Resumo

Recomendação – A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para

tratamento de nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os
seguintes critérios:
- Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento
medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis
meses e
- Idade maior que 65 anos e
- Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta.

A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão micro-

vascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que mais
trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade.
A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para micro-
compressão.
A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por
radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso
permanente para a mesma finalidade.

4
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

1. Questão Clínica

Avaliação da eficácia, indicações e custos para o uso da radiofreqüência

ou do balão para micro-compressão no tratamento de neuralgia do trigêmeo.

2. Introdução

A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome com ataques de dor lancinante,

de curta duração e recorrentes, desencadeados por estímulos como mastigar,
bocejar, toque delicado ou qualquer outro pequeno estímulo. É a mais
freqüente das neuralgias craniofaciais. Caracteriza-se por cinco aspectos: é
paroxística, apresenta fatores desencadeantes definidos, limita-se ao território
de distribuição do nervo trigêmeo, acomete quase sempre um lado da face e
não está associada a alterações do exame neurológico.
Sua fisiopatologia é motivo de discussão, mas a compressão do nervo
trigêmeo por alça vascular é o achado mais freqüente durante a exploração do
ângulo pontocerebelar e a dor é usualmente aliviada após descompressão
vascular.
Vários procedimentos foram usados para o tratamento da neuralgia do
trigêmeo. Existe uma vasta gama de drogas indicada e o tratamento cirúrgico
está reservado para aqueles pacientes que não toleram o tratamento
medicamentoso ou que não conseguem alívio por período prolongado com a
terapêutica medicamentosa ou ainda que não respondem à medicação.
Na abordagem cirúrgica, os métodos mais empregados são: rizotomia
percutânea trigeminal por radiofreqüência, rizólise percutânea por glicerol,
micro-compressão percutânea por balão e a descompressão micro-vascular.
A descompressão micro-vascular é a única que trata a etiologia da
doença, enquanto a radiofreqüência, a compressão com balão e a rizólise com
glicerol tratam os sintomas.
A micro-compressão percutânea do gânglio de Gasser com balão
apresenta sucesso inicial de 92,1% e recorrência de 25% em três anos. Com
este método ocorre menor intensidade de hipoestesia, de diminuição do reflexo
corneano e risco quase nulo de anestesia dolorosa.

5
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

A micro-compressão com balão ou a rizólise com glicerol não exigem

cooperação do paciente durante o procedimento, sendo, portanto, métodos
percutâneos indicados naqueles pacientes com presumível dificuldade de
cooperação.
Surgiu, mais recentemente, nova modalidade de tratamento da neuralgia
do trigêmeo por meio de radiocirurgia, tendo como alvo o gânglio de Gasser.
Entretanto, a eficácia e as limitações deste procedimento ainda não foram
estabelecidas.
A cirurgia percutânea por radiofreqüência permite lesão seletiva do
gânglio de Gasser. Seu princípio baseia-se no efeito térmico da radiofreqüência
sobre as fibras finas não mielinizadas que conduzem estímulos nociceptivos,
que são afetados pela temperatura de 55 a 70 graus centígrados. Um dos
aspectos mais importantes da cirurgia por radiofreqüência é a penetração do
forame oval. A trajetória da agulha na entrada desse forame é importante,
sendo que o ponto de penetração ideal localiza-se em seu bordo póstero-
medial. Ao penetrar no forame oval, a agulha é colocada no terceiro ramo do
nervo trigêmeo e os outros dois ramos encontram-se mediais a este.
O aspecto mais importante na execução do procedimento por
radiofreqüência é a possibilidade de se controlar a intensidade da lesão
provocada pela radiofreqüência. Esse controle é a diferença fundamental entre
a rizotomia por radiofreqüência e os outros métodos percutâneos – glicerol e
micro-compressão com balão. Nestes dois últimos não é possível predizer ou
controlar a intensidade e a localização da lesão. O número e a intensidade da
lesão pode ser monitorado de acordo com o grau de hipoestesia álgica
resultante e mudanças no reflexo corneano, esses parâmetros permitem maior
segurança e eficácia no procedimento por radiofreqüência. (1)
Quanto mais idosos, não responsivos ao tratamento medicamentoso,
mais os pacientes são encaminhados para tratamentos percutâneos. Para
pacientes mais jovens que querem evitar o risco de qualquer disestesia facial, a
escolha recai sobre a descompressão micro-vascular.

6
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Nesse estudo avaliaremos não só a cirurgia percutânea por

radiofreqüência, como faremos uma revisão de resultados das técnicas mais
empregadas para o tratamento da neuralgia do trigêmeo.

3. Metodologia

3.1. Bases de dados pesquisadas:

Bireme Lilacs /OPAS/OMS, The Cochrane Library, Medline

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:

Trigeminal neuralgia, Tic douloureux, idiopathic neuralgia, percutaneous

radiofrequency, percutaneous neurolysis, rhizotomy, balloon microcompresion.

3.3. Desenhos dos estudos procurados:

Metanálises, Ensaios clínicos controlados, randomizados, cegos com

estudos comparativos entre as técnicas.

3.4. População envolvida:

Pacientes de todas as idades com neuralgia do trigêmeo.

3.5. Resultados (referências encontradas, selecionadas por tipo)

Um artigo de revisão, um ensaio clínico não randomizado, 16 relatos de

casos.

3.6. Período da pesquisa:

1995 a 2006

O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar

7
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao

paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200119

Grau de Nível de Tratamento/

Diagnóstico
Recomendação Evidência Prevenção – Etiologia

Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade)

homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
1A
de Ensaios Clínicos Controlados e Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados diferentes centros clínicos
A
Ensaio Clínico Controlado e Coorte validada, com bom padrão de
1B Randomizado com Intervalo de referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito único centro clínico
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou Sensibilidade e Especificidade próximas de
1C
nada” 100%
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
2A homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte

Coorte Exploratória com bom padrão de

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
2B Clínico
validado em amostras fragmentadas
Randomizado de Menor Qualidade)
ou banco de dados

B
Observação de Resultados Terapêuticos
2C (outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
3A homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de referência
C 4
Caso-Controle de menor qualidade) pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
D 5
ou estudo com animais)

4. Resultados

4.1. Estudos selecionados:

4.1.1 Neurotomia retrograsseriana por radiofreqüência

8
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Relato de casos em que foram avaliados 135 pacientes com neuralgia

do trigêmeo submetidos a rizotomia percutânea por radiofreqüência.
O tratamento por meio de radiofreqüência foi indicado nos pacientes
com típicos paroxismos em choque, não controlados por doses de até 800 mg
de carbamazepina ou com intolerância a esta droga, com exames de imagem
(tomografia ou ressonância) normais e com idade superior a 65 anos.
Entretanto, nesta série, muitos pacientes com idade inferior à referida foram
tratados por meio de radiofreqüência, por já terem sido submetidos
anteriormente a descompressão (4 casos) ou por não aceitarem este último
procedimento ou por apresentarem um estado clínico precário.
Dos pacientes tratados por essa técnica, 101 (74,8%) foram submetidos
a apenas um procedimento cirúrgico e os 34 (25,2%) restantes necessitaram
dois procedimentos. O tempo de avaliação pós-operatória variou entre 6 meses
a 15 anos. O alívio das crises de dor, no pós-operatório imediato, ocorreu em
131 (97,0%) pacientes. Após a realização do primeiro procedimento, houve
recorrência em 33 (24,5%) pacientes. As complicações incluíram diminuição do
reflexo corneano (4,4%), paresia do masseter (2,2%), disestesia dolorosa
(1,5%) e anestesia dolorosa (0,7%). A rizotomia trigeminal por radiofreqüência
constitui um procedimento minimamente invasivo, de baixo risco e com alta
eficácia. O uso da fluoroscopia por tomografia computadorizada torna a punção
do forame oval mais fácil, rápida e precisa. (1)

Revisão sistemática comparando os resultados de diversas técnicas

para tratamento de neuralgia do trigêmeo. O trabalho, publicado em 2004,
avaliou 175 estudos comparando seus desfechos e as complicações das
técnicas de ablação.
A conclusão da revisão foi que a cirurgia percutânea por radiofreqüência
atinge as melhores taxas de alívio de dor. Cerca de três quartos dos pacientes
submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou rizólise com glicerol estavam
livres de dor seis meses após o tratamento. Aproximadamente dois terços dos
pacientes tratados com radiocirurgia permaneciam sem dor com ou sem
medicação também aos seis meses. Apenas um estudo envolvendo a micro-

9
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

compressão com balão preencheu os critérios para a revisão. 0s resultados

desse estudo mostram-se similares àqueles obtidos com a radiocirurgia.
A ablação química (rizólise com glicerol) ou térmica (radiofreqüência)
tiveram as melhores taxas de alívio completo da dor aos 12 meses de pós-
operatório comparado com a rizotomia. Aproximadamente dois terços dos
pacientes tratados com procedimentos percutâneos permaneciam sem dor dois
anos após o procedimento, comparados com um terço daqueles tratados com
radiocirurgia. Os efeitos terapêuticos do glicerol parecem diminuir rapidamente
após 24 meses e a rizotomia com glicerol parece ser o método menos benéfico
entre todas as técnicas aos 3 anos de pós operatório.
O trabalho mostra ainda os índices de complicações das diversas
técnicas, sumarizados na tabela abaixo:

Déficit em Perda de
Nº Fraqueza Anestesia
Tipo de tratamento nervos Meningite Disestesia reflexo Ceratitie
pacientes mastigatória dolorosa
cranianos corneano
Radiofreqüência
4657 11,9% 0,9% 0,2% 3,7% 1,6% 9,6% 1,3%
percutânea

Rizólise percutânea 1252 3,1% 0,2% 0,7% 8,3% 2,3% 8,1% 2,1%

Compressão com
294 1,5% 2,6% 10,0%
balão
Radiocirurgia
337 9,2% 0,3% 2,6%
estereotáxica

A conclusão da revisão foi de que a radiofreqüência percutânea tem o

melhor efeito para controle da dor, quando comparado à radiocirurgia ou
rizólise com glicerol (gráfico 1). A radiocirurgia está associada a menores
índices de complicações. Não foram encontrados trabalhos com boa qualidade
para avaliação da utilização do balão de compressão micro-vascular. É
necessário que surjam mais trabalhos controlados para conclusões mais
definitivas.

10
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Gráfico 1 - Avaliação do alívio da dor e tempo após a cirurgia com

diversas técnicas de tratamento

Tempo após cirurgia

90

r
o
d 80
e
d
s
e
r
v
i
l 70
s
e
t
n
e
i
c 60
a
p
e
d
%
50

40
6 meses 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos

Radiofrequencia Risólise percutânea com glicerol Cirurgia esteriotaxica

Nos comentários dos revisores da publicação assinala-se que o principal

problema dessa revisão é o fato de não estar claro o desfecho de cada
paciente após um único procedimento de radiofreqüência, nem nos trabalhos
prospectivos, nem nos retrospectivos. Esse fato é relevante especialmente
porque os pacientes vítimas de neuralgia do trigêmeo têm, normalmente,
períodos de exacerbação e remissão e podem estar ou não tomando
medicamentos durante o seu acompanhamento. (2)

Relato de caso, mostrando o desfecho de 1600 pacientes portadores de

neuralgia idiopática do trigêmeo, submetidos a 2138 rizotomias percutâneas
entre 1974 a 1999. O resultado foi satisfatório em 1216 pacientes (76%) com
um único procedimento, os restantes foram tratados com procedimentos
múltiplos. O acompanhamento médio foi de 68,1 66,4 meses (variando entre
12 e 300 meses). O alívio agudo da dor ocorreu em 97,6% dos pacientes.

11
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Após 5 anos, com procedimento único, 57,7% dos casos conseguiram o

alívio completo da dor e 92% alívio relativo se forem considerados aqueles
pacientes submetidos a um ou mais procedimentos.
Aos 10 anos de acompanhamento, 52,3% submetidos a um único
procedimento e 94,2% dos pacientes submetidos a mais de um procedimento
apresentavam alívio da dor. Aos 20 anos de acompanhamento, 41% e 100%,
respectivamente relatavam alívio da dor.
Não houve óbitos, as complicações foram relatadas em 13,3% dos
procedimentos e incluem diminuição do reflexo corneano, enfraquecimento do
masseter, paralisia, disestesia, anestesia dolorosa, ceratite, paralisia
passageira do III ou IV par de nervos cranianos, paralisia permanente do VI
par, extravasamento de fluido cérebro-espinhal, fístula carotídeo-cavernosa e
meningite asséptica.
A conclusão do trabalho é que a radiofreqüência é um procedimento
seguro, efetivo e minimamente invasivo. (3)

Relato de casos de 225 pacientes com neuralgia do trigêmeo, em

avaliação não randomizada, submetidos a cirurgia por radiofreqüência ou
descompressão micro-vascular (craniectomia retromastóidea suboccipital e
abordagem lateral supracerebelar), no período de 1977 a 1997. O follow up
médio foi de 10,9 anos para a descompressão micro-vascular e de 14 anos
para pacientes submetidos a cirurgia por radiofreqüência. Houve recorrência
da dor em 50% dos pacientes após dois anos do procedimento de rizotomia
percutânea por radiofreqüência. Por outro lado, 64% dos pacientes submetidos
a descompressão micro-vascular permaneciam livres de dor após 20 anos de
pós-operatório. A descompressão micro-vascular tem caráter curativo e não
destrutivo, portanto, é considerada o tratamento de escolha para a neuralgia do
trigêmeo, sendo uma técnica mais efetiva e duradoura que o tratamento pela
técnica de radiofreqüência percutânea, com menor percentual de efeitos
colaterais.
Esse trabalho não compara os resultados de outras técnicas como
rizotomia com glicerol e micro-compressão com balão.(4)

12
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Análise retrospectiva da eficácia da termocoagulação percutânea por

radiofreqüência do trigêmeo para alívio da neuralgia. Nesse trabalho, 81
pacientes foram submetidos ao procedimento durante o período de janeiro de
1986 a dezembro de 1990 e acompanhados com questionários por 6 a 11
anos. Oitenta e sete por cento dos pacientes relatavam alívio completo da dor
no pós-operatório imediato. A probabilidade de permanecer sem dor após 1, 2
e 11 anos do procedimento foi, respectivamente, 65, 49 e 26%. Foi observado
que os pacientes com sintomas típicos da neuralgia do trigêmeo têm melhores
resultados que aqueles com sintomatologia atípica. Pacientes não submetidos
a cirurgias prévias têm melhores resultados.
Os efeitos adversos descritos foram:
- Disestesia – 20 pacientes (25%)
- Hipoestesia corneana – 12 (15%)
- Debilidade de masseter – 3 (4%)
- Ceratite – 2 (2%)
- Outros – 2 (2%)
A conclusão é que a radiofreqüência é um procedimento seguro e bem
tolerado com um razoável grau de sucesso.(5)

Um trabalho com descrição de casos de 18 pacientes de um conjunto de

60 submetidos a exploração de fossa posterior para tratamento da neuralgia do
trigêmeo por dor recorrente.
Dentre os 18 pacientes, 9 sofreram nova micro-cirurgia vascular aberta e
9 rizotomia térmica percutânea por radiofreqüência. A reintervenção
percutânea foi executada em 5 pacientes que apresentavam contra-indicação
para anestesia por serem muito idosos. Dos 9 pacientes submetidos a cirurgia
por radiofreqüência, 8 apresentaram hipoestesia em hemiface, sendo que em
um esse problema foi acompanhado por anestesia dolorosa e em outro
abolição do reflexo corneano.
A descompressão micro-cirúrgica do trigêmeo em pacientes com
neuralgia apresenta um índice variável de dor em médio prazo. A re-exploração

13
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

da fossa posterior é um tratamento eficaz e seguro para os pacientes com

recidiva e não apresenta complicações maiores quando comparado à primeira
intervenção. Os procedimentos percutâneos são úteis em pacientes com idade
avançada e comorbidades importantes. (6)

Micro-compressão com balão

A micro-compressão com balão é um procedimento que seletivamente
lesa as fibras mielinizadas que mediam a dor nos três ramos sensoriais do
nervo trigêmeo.
Sob acompanhamento fluoroscópico, uma agulha de 14 gauge é
introduzida na pele até a entrada do forame oval. Como o estímulo dessa área
pode desencadear dor, o procedimento é realizado sob anestesia geral. Um
cateter balão de 4 french (1,35 mm) é inserido através da cânula e avança até
a entrada da cavidade de Meckel. O balão é preenchido com aproximadamente
0,75 ou 1 mL de contraste e inflado para comprimir o gânglio de Gasser e as
raízes nervosas contra a parede óssea, por um minuto. O material contrastado
permite localizar o balão através da fluoroscopia. Após o procedimento, balão e
cânula são retirados.
O tratamento com balão percutâneo promove alívio imediato da dor.
Após a cirurgia pode ocorrer debilidade do masseter, hipoestesia e até
disestesia. A taxa de recorrência é de aproximadamente 25%.(7)
Relato de casos onde 40 pacientes foram submetidos a compressão de
gânglio de Gasser com balão. Todos os pacientes tiveram alívio imediato da
dor após o procedimento. Todos apresentaram perda de leve a moderada da
sensibilidade em hemiface ipsilateral. Anestesia dolorosa foi relatada em um
caso, com duração de uma semana.
O follow up foi de 1 a 8 meses. O resultado mostrou que a compressão
por balão foi melhor que a injeção de álcool, glicerol ou a cirurgia por
radiofreqüência.
Após um ano, três pacientes apresentavam recorrência da dor.
O procedimento foi realizado sob anestesia geral com a agulha
passando através do forame oval, usando a técnica clássica de Hakanson. Um

14
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

cateter foi introduzido através da agulha e empurrado por mais um centímetro

até encontrar-se na cavidade de Meckel. A posição foi checada com um
intensificador de imagem. Pequena quantidade de contrataste foi injetada para
inflar o balão. A compressão durou em torno de um minuto e o procedimento,
um total de 20 minutos.
Não houve punção acidental de carótida nos casos descritos. Quando o
balão foi inflado, todos os pacientes relataram bradicardia passageira. Um
paciente sofreu IAM durante o procedimento.
Houve diminuição da sensibilidade corneana em 35 (87%) dos
pacientes, que recuperaram a condição anterior com um mês. Quanto maior o
tempo de compressão com o balão, maior a perda sensorial na hemiface.(8)
Pesquisa com 80 pacientes submetidos a compressão por balão. Esses
pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo A teve compressão do
trigêmeo com balão por 60 segundos e o grupo B por 180 segundos. Todos os
pacientes apresentaram alívio imediato da dor e dificuldade de mastigação.
A perda sensorial na hemiface foi maior no grupo A (5%) que no grupo B
(2,5%), durante o primeiro ano de follow up, mas não alcançou significância
estatística.
A conclusão do trabalho é que quanto menor a duração da compressão
com o balão, menos efeitos colaterais. A recorrência pode ser maior no grupo
com compressão durante um período menor, mas sem significância
estatística.(9)
Inúmeros trabalhos descrevem a técnica de compressão por balão
utilizando o cateter balão de Fogarty, de 4 frenchs
(10,11,12,13,14,15,16,17,18), não encontramos referência ao cateter Micromar
solicitado.

4.2. Análise do Impacto financeiro

Existe um cateter de uso permanente para a realização da cirurgia por

radiofreqüência. A utilização do cateter descartável da marca Micromar ,
solicitado para essas cirurgias não se aplica.

15
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

O código utilizado para esse procedimento é o 49.04.018-9 –

Neurotomia retrogasseriana por radiofreqüência.
Todos os trabalhos que relatam a utilização de balão para micro-
compressão vascular utilizaram o cateter Fogarty 4 Fr. Não há qualquer
publicação com utilização do cateter balão da Micromar solicitado.

5. Conclusão e recomendações

5.1. Conclusão

A única cirurgia que trata a causa da neuralgia do trigêmeo é a micro-

descompressão vascular (cirurgia aberta). Embora mais invasiva, é
considerada o padrão ouro tanto pela sua resolubilidade quanto pela menor
probabilidade de efeitos colaterais como parestesia de face, anestesia dolorosa
e outros.

Os procedimentos percutâneos – rizotomia com glicerol, cirurgia por

radiofreqüência são uma opção em pacientes idosos com neuralgia do
trigêmeo, que não respondem a tratamento medicamentoso por pelo menos
seis meses e que não podem ser submetidos a cirurgia aberta (contra-
indicação, por comorbidades, para anestesia). Embora possa haver recidiva da
dor com esses procedimentos, eles podem ser repetidos.
No ROL 167 de coberturas da ANS encontramos a descrição dos
seguintes procedimentos para tratamento da dor:
- Rizotomia percutânea,
- Denervação percutânea de faceta articular
Apesar dos procedimentos supracitados serem contemplados no Rol
167 da ANS, a técnica da radiofreqüência para estes procedimentos não possui
cobertura conforme observação presente no ROL 167.
Nenhum dos trabalhos sobre os procedimentos de micro-compressão
com utilização de balão é comparativo. Os efeitos colaterais e altas taxas de
recorrência não permitem uma avaliação definitiva sobre a segurança e
efetividade do método.

16
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

Todos os procedimentos com balão descritos na literatura utilizaram um

cateter balão de Fogarty de 4 fr.
O procedimento micro-compressão cutânea com balão não existe
cobertura no Rol de Procedimentos da ANS.

5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em

Evidências (CTNMBE):

A CTNMBE recomenda a liberação da cirurgia para tratamento de

nevralgia típica do trigêmeo por radiofreqüência com os seguintes critérios:
- Pacientes com quadro paroxístico resistente ao tratamento
medicamentoso otimizado (carbamazepina 800 mg/dia) por pelo menos seis
meses e
- Idade maior que 65 anos e
- Contra indicação para anestesia ou cirurgia aberta.

A CTNMBE não recomenda a liberação da técnica de compressão

micro-vascular por balão para tratamento da nevralgia do trigêmeo, até que
mais trabalhos mostrem sua eficácia, segurança e efetividade.
A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter balão para micro-
compressão.
A CTNMBE não recomenda a inclusão do cateter para cirurgia por
radiofreqüência descartável, por existir no mercado, material de uso
permanente para a mesma finalidade.

17
 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

6. Referências Bibliográficas:

1. Gusmão S, Magaldi M, Arantes A. Rizotomia trigeminal por radiofreqüência para

tratamento da neuralgia do trigêmeo. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2-B): 434-440.

2. Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic Review of Ablative Neurocirgical
Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Neurology. 2004; 54:973-83.

3. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous Controlled Radiofrequency

Trigeminal Rhizotomy for the Treatment of Idiopathic Trigeminal Neuralgia: 25-year
Experience with 1600 Patients. Neurosurgery 2001; 48 (3):524-34.

4. Tronnier V M, Rasche D, Hamer J, Kienle AL, Kunze S. Treatment of Idiopathic

Trigeminal Neuralgia: Comparison of Long-term outcome after Radiofrequency
Rhizotomy and Microvascular Decompression. Neurosurgery, 2001; 48(6):1261-68.

5. Yoon K B, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Long term outcome of percutaneous
thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia, 1999; 54(8):803-808.

6. Fernandez-Carballal C, García-Salazar F, Pérez-Calvo J, García-Leal R, Gutiérrez

FA, Carrillo R. Manejo de la recidiva de la neuralgia del trigémino tras
descompresión micro-vascular. Neurocirurgia, 2004; 15:345-52.

7. Filipchuk D. Classic trigeminal neuralgia: A surgical perspective. J Neuroscience

Nurs. 2003; 35(2): 82-86.

8. Natarajan M. Percutaneous trigeminal ganglion balloon compreension: experience in

40 patients. Neurosurg India.2000, v. 48, n. 4. p:330-2.

9. Lee ST, Chen JF. Percutaneous Trigminal ganglion balloon compression for
treatment of trigeminal neuralgia, Part II: results related to compression duration.
Surg Neurol,2003; 60:149-154.

10. Abdennebi B, Bouatta F, Chitti M, Bougatene B. Percutaneous balloon compression

of the Gasserian Ganglion in trigeminal neuralgia. Long term results in 150 cases.
1995; 136(1-2): 72-4 (Abstract only).

11. Corrêa C F, Teixeira M J. Balloon compression of the Gasserian Ganglion for the
treatment of trigeminal neuralgia. Stereot. Func. Neurosurg. 1998, 71:83-89.

12. Taha J. Trigeminal neuralgia. Percutaneous procedures. Semin. Neurosurg. 2004;

15:115-134 (Abstract only).

13. Liu J K, Apfelbaum R I. Treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg. Cl. N. Am.

2004; 15(3): 319-34 (Abstract only).

14. Lobato RD, Rivas JJ, Sarabia R, Lamas E. Percutaneous microcompression of

gasserian ganglion for trigeminal neuralgia. J. Neurosurg. 1990; 72(4): 547-53
(Abstract only).

15. Ong KS, Keng SB. Evaluation of surgical procedures for trigeminal neuralgia.
Anestyh. Prog. 2003, 50(4): 181-8.

16. Belber C J, Rak RA. Balloon compression rhizolysis in the surgical management of
trigeminal neuralgia. Neurosurg, 1987; 20(6):908-13 (Abstract only).

18
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed

17. Skirving D S, Dan N G. A 20 year review of percutaneous balloon compression of

the trigeminal ganglion. J Neurosurg. 2001; 94(6):913-7.

18. Dominguez J, Lobato R D, Rivas J J, Gargallo M C, Castells Victoria M, Gozalo A,

Sarabia R. Changes in systemic blood pressure and cardiac rhytim induced by
therapeutic compresion of trigeminal ganglion. Neurosurg. 1994; 34(3):422-7
(Abstract only).

19. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence

Based Medicine. Disponível em URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html

19