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Ensino CIínico

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i Estudante:
ffiI LEIRIÀ
DE 'li:rioi

AYALIAÇÃO INICIAL DE ENX'ERMAGEM

Nome: Data de Nascimento:


Morada:
Profissão: Estado Civil:

Fonte de Informação: Proveníência: Chegada ao Serviço: Espó1io:

LI Próprio flUrgência Eapé I Nao


Outra: I Consulta E Cadeira de rodas fl sim
Outra: I Maca/Cama Rúbrica/Mec.:
Diagnóstico Médico:
Data de Admissão:

Pessoa a contactar: Parentes co:


Morada:
Telef.iTelm.: Condições Habitacio nais :

Agregado Famrliar: I Saneamento Básico

I Electricidade
fl Escadas
Relacio namento Familiar:
Visita de Referência:

4.1 - Parâmetros Vitais


TA: FC/Pulso: FR: Temp.:
'C
Carasteristicas aracteristic

D'r:íg@@@@@
: as :

Lo calização :

Duração:
F re qu ên cia:
Tipo:
012345678910
(Assinaiecom um O o valor referênciado)

4.2 - Antecedentes Pessoais 4.3 - Hosr


Hospitalizações anteriores
Diabetes Data Motivo Instituição Serviço
HTA
AVC
Obesidade
Alt. Psiquicas
Incontinência 4.4 - T erapêutica D omicilio
Aiergias:
Outro: M edicação Po s olo gia
PNV actualizado:
Sim Não

4.5 - Antecedentes Familiares


Dispneia Tosse Secrcções

Ausente n Nunca u Ausentes I Presentes E


Médios esforços tr Ocasional tr Oxigenoterapia I
Pequenos esforços ! üiria n TuboEndotraqueal I Data: N" Níve1:
Odopneia n Compieira n Saturação de 02
Paroxística aoctuma tr Outras Observações:
F-repouso tr

Corda Pele AIte rações Circulatórias Temperatua Coryoral Outras Obsenações:


Norrnal n Varizes tr Nonnotermia E ""
o.
B.uborizada tr Edemas n Hipeúermia n
Prâ.lida tr Isquémia il ttrpoterrria E '"
Cianosada tr Equinrose I
Ictérica tr

I*ibitos de sono e repouso: Caracteústicas: S uporte Medicamentoso/Obsenações :

Durante a noite _(horas) lnsónia inicial tr


Sestas (horas) Insónia intermédia n
Insónia final tr
Pesadelos tr
Sonanbulisrno tr

Capacidade: Regime Alimentar: SNG: Oufias ohewações:


Independente tr N.o refeições dirírias Colocada em : I-esões daboca n
Dependente G moderado f] Deta Habitual Substitut a : Naúseas n
Dependente G Elevado tr Nutrição Parenteral tr Tipo'- Vómitos tr
Alergias
Restriçõ es alirnentares
Diflculdadeemdeglutir tr N.o: Estase Cástrica n
Peso: Apetite Sinais desidratação tr
Altura: Mantido tr Outras:
MC: Alterado n

Intestinal: Urinária: Menstrução:


Dejecções/dia: Micçôes/dia: Menarca
Características: Caracteúticas: Dda ultima menstruaÉo:
Hemorróidas tr Incontinência El-- Menopausa:
Fistulas n Urostomia n Índice Reproürtim:
Incontinência n Sonda Vesical n Partos termo
Ileostomia tr obr.,- Trpo: Partos pÉterrno
Colostomia tr Obs.: N.o: Abortos/gravrdez ectópica
Colocada em: Fiihos vivos
Substituir a :
Capacidade: Hábitos: Risco de Ulceras de hessão
(&cala de Braden)
Independente n Higiene Gral:
Dependente G Moderado n Frequência: Percepção Sensorial 1 234
Depetdente GElevado n Ilgiene Parcial: Humidade 1 234
Frequência: Actividade I 234
Mobilidade 1 234
1aÁ
Aspecto cuidado n Nutrição I
Integridade Cutânea: Aspecto descuidado il Fricção e lorças
Des lizamento
23

Sematerações t] Score Total:


Erupções tr f-i
Eriterna t] ç.i,
FeridaCiúrgica n /, I
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Hematomas tr i\rl
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Queimaduas tr ) I{ i\'..', tt
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úceras de Pressão n
Petéquias n
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Escoriações tr I ri'l ;l \-) [/
Equimses n \r'r
I ir t
1--Í,--' )
e-:--t
Pele Seca./Desidratada n

Capacidade: Limitações: §udas Técnicas:


Independente tr Plegia tr rodas E
Cadeira de Andarilho n
Dependente G Moderado I Paresia n Canadianas tr Túé tr
DependenteGElevado n Fmctums tr Bengala tr Outro: tr
hteses

Religião:
Hábitos Espirituais: Obsewaçôes:
Des eja as s istência Espiritual? si*[ Não f]

Situação Profssional: Repercursões económicas devido à doença:

kprcgado n Ausentes n Presentes


n
Deseupregado tr A que nível?

Reformado tr
Necessita de apoio social si* E Não I Data de contacto do sen'iço social:
Seatimento de Utf,idade: Presente I Ausente tr
Pessoas actrgo:

(A) Alerta Confirso tr Ansiedade tr Alterações Sensoriais: Não Corrigidas

fV)Responde à Voz l-] Obnubilado ! Depressão tr \Àsão I n


(D) Responde à Dor T-l Apático tr Medos,Fobias n Audição I n
Coma tr Dependência de ÁlcooVDrogas n Outra:
Agressividade: Física fl Verbal I
RISCO DE QUEDA @scala do Morse):
Antecedentes de queda Não I o pontos Sim n 25 pontos
Diagnóstico Secundário Não a pontos Sim n
o 15 pontos
Apoio para deambulação
Nenhunriapoiado para caminhar n 0 pontos

Canadiadas/bengala/andanlho I 15 pontos

25 pontos
Medicação ou heparina Ev i,?:'-üil"T"t* sim E 20 pontos

ildarcha
NormaVacamado/cadeira de rodas tr 0 pontos

fácil
Desiquilibrio
tl 10 pontos
Déficedenarcha tr 20 poatos
Estado Mental
Nível de risco: Consciente das suas limitações n 0 pontos
Baixo risco 0-24 Não consciente das suas limitações tr 20 pontos
Médio úco 25-50
Alto risco Score total

Percepção/Conhecirnerúo da sifuação de doença Sim tr Não n


Aceitação do estado de saride Sim n Não n
Adesão ao reginrc teapêúico Sim tr Não n
Barreira à aprendizagem Sim n Não I

Destino após alta:


Necessidade de acompanharnento familiar: Sim n Não I
Necessidade de planeamento de ensinos: Sirn E Não tr Quais?

Data: Rúrica do Eshxlante: