Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I Electricidade
fl Escadas
Relacio namento Familiar:
Visita de Referência:
D'r:íg@@@@@
: as :
Lo calização :
Duração:
F re qu ên cia:
Tipo:
012345678910
(Assinaiecom um O o valor referênciado)
Hematomas tr i\rl
i.'\
Queimaduas tr ) I{ i\'..', tt
,' '\
úceras de Pressão n
Petéquias n
r,'1 íl
\r.lr
L:.1 \
fq-,à ttv (
\t )dil t\
Escoriações tr I ri'l ;l \-) [/
Equimses n \r'r
I ir t
1--Í,--' )
e-:--t
Pele Seca./Desidratada n
Religião:
Hábitos Espirituais: Obsewaçôes:
Des eja as s istência Espiritual? si*[ Não f]
Reformado tr
Necessita de apoio social si* E Não I Data de contacto do sen'iço social:
Seatimento de Utf,idade: Presente I Ausente tr
Pessoas actrgo:
Canadiadas/bengala/andanlho I 15 pontos
25 pontos
Medicação ou heparina Ev i,?:'-üil"T"t* sim E 20 pontos
ildarcha
NormaVacamado/cadeira de rodas tr 0 pontos
fácil
Desiquilibrio
tl 10 pontos
Déficedenarcha tr 20 poatos
Estado Mental
Nível de risco: Consciente das suas limitações n 0 pontos
Baixo risco 0-24 Não consciente das suas limitações tr 20 pontos
Médio úco 25-50
Alto risco Score total