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I - NORMA
A Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico-normativas,
estabelece, através desta Circular, os procedimentos técnicos a serem seguidos pelos
profissionais de saúde oral na aplicação de selantes de fissuras, actividade integrante
do Programa de Promoção da Saúde Oral das Crianças e Adolescentes.
De modo a uniformizar os critérios, tornar a técnica da aplicação dos selantes o mais
rigorosa possível e consequentemente, obter taxas de retenção elevadas, torna-se
necessário definir um protocolo de aplicação de selantes a ser seguido por todos os
técnicos que executem esta tarefa.
Definição de selantes de fissuras — espécie de resina que se aplica nas
fissuras e fossetas dos dentes, com o objectivo de prevenir a cárie dentária. A
sua eficácia reside na capacidade de aderir firmemente ao esmalte dentário e
isolar o esmalte das fissuras e fossetas do resto do ambiente oral, ou seja,
actua como uma barreira física não permitindo a entrada de bactérias e
nutrientes nas fissuras e fossetas, impedindo consequentemente a produção
de ácidos resultantes desse metabolismo, essenciais à iniciação e
desenvolvimento do processo de cárie dentária.
Antes da aplicação do selante a superfície do esmalte é tratada com um ácido, o qual
aumenta a adesão do selante. O ataque ácido faz com que na superfície do esmalte
se formem uns microporos que permitem a entrada do selante, ficando este aí retido
através de microretenções, após a polimerização.
A penetração do selante nas fissuras depende de factores anatómicos do dente
(morfologia das fissuras) e dos cuidados utilizados na técnica de aplicação de cada
tipo de selante. A retenção do selante resulta da união micromecânica entre a resina e
o esmalte sendo em parte dependente do rigor empregue na técnica de utilização.
Actualmente, os selantes são basicamente constituídos por uma resina fluida que
pode ser do tipo BIS-GMA ou poliuretano. Podem ser do tipo autopolimerizável (de 2ª
geração) ou do tipo fotopolimerizável (de 3ª geração), obrigando neste caso à utilização
de um aparelho que produz luz visível. Podem apresentar ou não carga inorgânica, ser
transparentes ou de cor e podem ter ou não flúor na sua composição. Estas
características (auto ou fotopolimerizáveis, presença ou não de carga, cor e presença
ou não de flúor) têm sido estudadas e não se tem verificado diferenças significativas
nas taxas de retenção. Apenas o facto de o selante ser colorido permite uma maior
facilidade na sua visualização.
Nos selantes autopolimerizáveis o produto apresenta-se em 2 frascos, a polimerização
inicia-se quando os dois líquidos são misturados e o tempo de trabalho é limitado.
Nos fotopolimerizáveis o produto apresenta-se apenas num frasco, aplica-se sobre o
dente e quando exposto ao foco de luz visível endurece. A grande vantagem deste tipo
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Circular Normativa 13/DSE 12/11/1999
3 - ISOLAMENTO E SECAGEM
3.1 — A criança deve ser posicionada de modo a que a zona a selar seja de fácil
acesso e visibilidade. A cabeça da criança deve ser inclinada de modo a que a
acumulação de saliva e água seja feita no lado oposto ao dente que vai ser selado.
3.2 — Durante o processo de aplicação dos selantes deve ser utilizado um aspirador
de saliva e/ou cirúrgico.
3.3 - O isolamento do dente será feito com rolos de algodão seguros pelos dedos do
operador ou com suporte apropriado. Considera-se este ponto o mais critico de toda a
técnica de aplicação dos selantes, pois dele está dependente a sua total retenção.
3.4 — Hoje em dia, existem os “Dry tips” que se colocam à saída dos canais de Stenon
absorvendo a saliva produzida pelas glândulas parótidas, e facilitando muito o
isolamento. É conveniente usá-los especialmente nos casos em que existe grande
salivação ou quando há pouca colaboração da criança.
3.5 — Após o isolamento de dente, com rolos de algodão, e eventualmente com “Dry
tips”, este deve ser seco com ar comprimido (utilizando-se a seringa de ar). O jacto de
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ar comprimido necessita estar isento de óleo e de humidade. Este aspecto deve ser
verificado accionando-se a seringa de ar sobre a superfície espelhada de um espelho
bucal. Se existirem gotículas de água ou de óleo sobre a superfície do espelho, o jacto
de ar não pode ser utilizado na secagem do dente, o que implica reparação da equipa
dentária e adiamento da consulta. A operação de secagem deve ter a duração de 15
segundos.
4 - APLICAÇÃO DO ÁCIDO
4.1 - O passo que se segue à secagem é a aplicação do ácido, na forma liquida ou em
gel, (geralmente ácido fosfórico a 37%), a qual deverá ser feita com um pincel, esponja
ou outro material fornecido juntamente com a caixa de selantes.
4.2 - O veiculador deverá ser embebido no ácido, deve percorrer todo o sistema fissurário
e fosseta vestibular ou fissura língual e actuar durante 30 segundos. Se o ácido for
liquido, deverá, durante o tempo de aplicação, molhar várias vezes o pincel ou esponja
e ir colocando sobre a superfície a selar. Pelo contrário, se o ácido for em gel, deve ser
colocado sobre a superfície dentária uma vez só, e esperar que passem 30 segundos
sem haver qualquer interferência.
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universal, feita pelo assistente, deve ser misturada cuidadosamente, de modo a evitar
a formação de bolhas de ar.
6.3 - O selante pode ser aplicado utilizando um pincel (descartável) e respectivo cabo,
uma sonda, um instrumento plástico ou um aplicador fornecido pelo fabricante.
6.4 - A aplicação do selante deve ser feita de modo a que o liquido escoe ao longo do
sistema fissurário e/ou fosseta vestibular, verificando-se sempre se a quantidade de
selante é suficiente para preencher todas as irregularidades do dente. O selante deve
estender-se de cúspide a cúspide, mas não deve cobrir as cristas marginais. Deve
penetrar nas microretenções do esmalte ainda fluido e grande parte da reacção de
polimerização deverá ocorrer já após a sua aplicação. Após o inicio da polimerização
não deve haver qualquer interferência sobre a superfície que está a ser selada. Caso
se estejam a selar mais do que um dente do mesmo quadrante, deverá iniciar-se a
aplicação do selante pelo dente mais posterior.
6.5 - Após a aplicação do selante, caso este seja autopolimerizável, espera-se o tempo
indicado pelo fabricante, para a sua polimerização, a qual deve ser controlada no
recipiente onde se efectuou a mistura. Se o selante aplicado for fotopolimerizável,
deve direcionar-se o foco de luz visível colocando a extremidade da haste o mais perto
possível do dente em causa, durante o tempo recomendado pelo fabricante. Caso se
estejam a selar mais do que um dente do mesmo quadrante, deverá iniciar-se a
fotopolimerização pelo dente mais posterior. Uma vez assegurada a polimerização
procede-se à verificação do/s selante/s.
Nota: A intensidade da luz dos fotopolimerizadores varia de marca para marca e
modelo para modelo. É também diminuída se houver fibras ópticas partidas, sujidade
etc. Devido a estas razões a fonte de luz deverá ser colocada o mais perto possível da
superfície a polimerizar e deve sempre prolongar-se em 5 ou 10 segundos o tempo de
polimerização adequado para garantir a completa solidificação da resina. É
recomendado também que os aparelhos sejam verificados periodicamente para haver
a certeza de que estão em pleno funcionamento.
7 - VERIFICAÇÃO DO SELANTE
7.1 - O dente deve manter-se isolado (isento de saliva) até se proceder à verificação
do selante.
7.2 - O selante é verificado visual e tactilmente (com a parte activa do explorador).
7.3 - Se a cobertura das fissuras ficar incompleta, ou se existir uma bolha de ar
(descontinuidade no selante), e a superfície do dente não tiver sido contaminada, pode
aplicar-se mais selante. De outro modo, o dente deve ser sujeito a novo ataque ácido,
durante 10 segundos, sendo depois lavado e seco, podendo então aplicar-se mais
selante.
7.4 - Geralmente, a camada mais superficial do selante não polimeriza, devido ao seu
contacto com o ar. Esta camada, por ter um sabor desagradável, deve ser removida
com um rolo de algodão humedecido, ou lavando e aspirando essa superfície.
Seguidamente pode proceder-se à remoção dos rolos de algodão.
parecer que se perdeu, o selante que penetra nos microporos do esmalte e nas fissuras
e fossetas continua a proteger o dente.
8.2 - Cada um dos passos atrás descritos, necessários à preparação de dente e
aplicação de selante deverá ser cuidadosamente efectuado. Uma técnica imprópria é
provavelmente a maior causa de perda de retenção do selante da superfície dentária.
Nota: Após a aplicação dos selantes de fissura pode terminar-se fazendo uma aplicação
tópica de flúor. Neste tipo de programas optou-se pelo bochecho com uma solução de
fluoreto de sódio a 0.2%, segundo a técnica descrita no “Guia Prático do Professor”
(produzido pela Direcção-Geral da Saúde em 1992), efectuado individualmente ou em
grupo
II - AVALIAÇÃO
Nos programas comunitários em curso, as crianças às quais se aplicaram selantes,
os os
deverão no final do 4º ano (para os 1 molares) e no final do 9º ano (para os 2
molares) ser sujeitas a um rastreio para verificação da retenção dos selantes aplicados.
Nos casos em que o selante tenha caído ou perdido a integridade, deverá ser reaplicado.
os
(Também aos 12-13 anos, quando se selarem os 2 molares, os selantes que foram
os
aplicados nos 1 molares deverão ser verificados e reaplicados quando for necessário).
os os
Deverão ser calculados, quer para os 1 molares, quer para os 2 molares
(separadamente), os seguintes indicadores:
• % de selantes íntegros
• % de selantes não íntegros
• % de selantes perdidos
• % de selantes reaplicados
III – FUNDAMENTAÇÃO
A cárie dentária, doença de elevada prevalência que atinge em maior quantidade a
população jovem, tem uma transcendência económica e social enorme mas é altamente
vulnerável às medidas de prevenção primária que estão ao nosso alcance (educação
para a saúde oral, higiene oral, administração de flúor sistémico e tópico, disciplina do
consumo de alimentos cariogénicos e aplicação de selantes de fissuras).
Desde 1985, têm sido desenvolvidos, a nível nacional, programas de prevenção da
cárie dentária, cujas orientações preventivas2 permitiram uma grande diminuição da
cárie dentária, especialmente nas superfícies lisas dos dentes. Contudo, dada a
morfologia das superfícies oclusais, as bactérias acumulam-se nas fissuras e fossetas
(as quais são muito profundas e estreitas), sendo impossível removê-las com a escova
de dentes. O flúor tem grande sucesso no aumento da resistência das superfícies
dentárias lisas (interproximais, vestibulares e linguais), mas nas superfícies oclusais,
dada a sua anatomia, têm um efeito muito limitado3.
Deste modo, os diversos trabalhos de investigação provam que quando se desenvolvem
programas básicos de prevenção da cárie dentária utilizando apenas as medidas atrás
descritas, a doença aparece especialmente nas superfícies oclusais dos molares e
pré-molares, uma vez que estas são as mais susceptíveis à doença4.
A elevada susceptibilidade à cárie das fissuras oclusais dos dentes posteriores foi
reconhecida há muito anos, bem como o facto de essas mesmas superfícies dentárias
serem as que menos beneficiam com os programas de fluoretação. Graves e Burt
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Circular Normativa 13/DSE 12/11/1999
demonstraram que nas comunidades com fluoretação da água, 90% de todas as lesões
nos primeiros molares permanentes das crianças em idade escolar são cáries de
fissura5.
Desenvolveram-se numerosos estudos durante a década de 60, com a utilização deste
material que demonstraram claramente as potencialidades da utilização de selantes
de fissura como medida de prevenção da cárie dentária quando aplicados nos molares
e pré-molares permanentes recém erupcionados. Os selantes de fissura foram aceites
pela Associação Dentária Americana em 1976.
Em Portugal estão já em desenvolvimento alguns programas globais de prevenção da
cárie dentária que incluem a aplicação desta nova técnica preventiva. Estes programas
são postos em prática após a realização de um diagnóstico de situação que justifique
a pertinência da aplicação de selantes de fissura. Os resultados têm provado a sua
eficiência na diminuição da cárie dentária quer no nosso país6 quer no estrangeiro7 .
No documento publicado em 1998, “Estratégias da Saúde em Portugal” do Ministério
da Saúde (revisto) são objectivos imediatos para 1999:
n Alargar o Programa Básico de Saúde Oral a todas as escolas do
Ensino Básico
n Desenvolver o Programa Específico de Aplicação de Selantes de
Fissuras em 40% das escolas do 1º Ciclo do Ensino Básico.
O DIRECTOR-GERAL DA SAÚDE
1 Waggoner, WF. & Seigal, M.: Pit and Fissure Sealant Application: updating the technique. JADA March 1996,
vol.127: 351-361
2 DGCSP - “Programa de Saúde Oral em Saúde Escolar” (revisto e actualizado anualmente)
DGCSP - “Orientações Técnicas - Saúde Oral em Saúde Materna e Infantil”, Lisboa, DSO, Julho 1989
DGS - “Saúde Infantil e Juvenil - Programa-tipo de actuação”, Lisboa, 1993
DGS – “Saúde Oral nas Crianças em Idade Escolar”, Lisboa, DSE, Abril 1996
DGS – “ Programa de Promoção da Saúde Oral nas Crianças e Adolescentes” – Circular Normativa nº 6/DSE,
1999
3 Mandel, ID: Caries Prevention. Current strategies, new directions. JADA, vol 127, Oct 1996: 1477-1488
4Calado R.: A cárie dentária em molares permanentes - o seu peso na saúde oral duma população jovem.
Saúde em Números, Set. 1990; vol. 5, nº4: 30-32
5 Graves RC, Burt BA: The pattern of carious attack in children as a consideration in the use of fissure
sealants. J Preven Dent 1975; 2(3): 28-32
6 Calado RM: Programa de Cuidados de Saúde Oral do Cartaxo. Avaliação do seu impacto. Acta Médica
Portuguesa 1993; 6: 115-122
Calado, RM: Uso de selantes de fissuras na protecção específica de molares permanentes - Um estudo sobre
a sua retenção. Revista Portuguesa de Clínica Geral, Maio 1992; vol. 9, nº5: 134-136
7 ADA Council on Acess, Prevention and Interprofessional Relations, ADA Council on Scientific Affairs: Dental
Sealants. JADA, vol. 128, April 1997: 485-488
Sterritt GR, Frew RA, Rozier RG, Brunelle JA: Evaluation of a school-based fluoride mouthrinsing and clinic-
based sealant program on a non-fluoridated island. Community Dental Oral Epidemiology, 1990; 18: 288-93