INTERNATO – 10ª Etapa 1

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Amblessa Marques – Turma XX

MEGACOLON

 DEFINIÇÃO
 Dilatação e alongamento do IG devido à alterações da inervação intrínseca dessa víscera

 CLASSIFICAÇÃO
 Megacolon Congênito
 Megacolon Adquirido

 MEGACOLON CONGÊNITO (DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG)

 CARACTERÍSTICAS
 Decorrente da aganglionose congênita
 Doença de Hirschsprung (forma clássica)
 Sinais e sintomas precoces de obstrução intestinal, manifestando-se logo após o nascimento
 Crescimento desproporcional, principalmente do Cólon Esquerdo, causa distensão abdominal,
com acentuado alargamento da base do tórax
 Retardo no desenvolvimento de peso e estatura devido à constipação crônica e repetidos
episódios de enterocolites
 FISIOPATOLOGIA
 Disturbio funcional de caráter genético
 A aganglionose é o fator determinante, estabelecendo uma desarmonia funcional no segmento
denervado, dificultando e impedindo o trânsito das fezes
 A denervação é mais comum na parte terminal do IG, envolvendo sempre o Reto e em alguns casos
mais extensos, pode envolver o Colon Sigmoide, o Colon Descendente ou todo o IG
 No local dos gânglios, há presença de fibras nervosas espessadas
 Há ausência do sistema nervoso intrínseco, assim, a distensão do reto não provoca relaxamento do
Esfíncter Anal Interno
 DIAGNÓSTICO
 Clínica
 3 Características Determinantes:
 Obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio.
 RN com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister,
culminando em tratamento cirúrgico
 INTERNATO – 10ª Etapa 2
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 Pacientes com sintomas leves ou ausentes no início, evoluindo mais tardiamente com
sintomas efetivos
 Vômitos biliosos (aumenta conforme aumenta a alimentação VO)
 Ao EF:
 Distensão abdominal
 TR: saída explosiva de conteúdo intestinal com alívio imediato da distensão abdominal
 Exames de Imagem
 RX Abdominal:
 Dilatação de alças
 Pode haver níveis hidroaéreos
 Ausência de ar na pelve
 Enema Opaco:
 Feito na ausência de anomalias ano-retais
 Sem preparo intestinal prévio
 Após período de grande retenção fecal
 Segmento denervado de calibre normal, área de transição em “boca de funil” e segmento
proximal dilatado
 Retenção de Bário de 24-36h após o exame é sinal fortemente sugestivo da doença
 Manometria Anorretal:
 A distensão do reto não provoca inibição do Esfíncter Anal Interno e provoca contrações
bruscas do mesmo com persistência da atividade tonica
 Diferencia Doença de Hirschsprung de Segmento Curto e Ultracurto
 Biópsia:
 Biópsia da parede retal, da mucosa e submucosa
 TRATAMENTO
 Colostomia prévia, no cólon transverso ou no sigmóide
 Tratamento definitivo no 10º ou 11º mês de vida

 MEGACOLON ADQUIRIDO – CHAGÁSICO

 CARACTERISTICAS
 Manifestação tardia da doença de Chagas e se desenvolve como resultado da destruição irreversível
de células ganglionares periféricas do sistema nervoso autonômico e/ou central durante a fase aguda
da doença
 INTERNATO – 10ª Etapa 3
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 Nas vísceras ocas a destruição de células ganglionares provoca, com o passar do tempo, o
aparecimento das dilatações, hipertrofias e alongamentos caracterizando as enteromegalias
 Nas Cardiomegalias provocam Bloqueio de Ramo Direito
 No Megacólon, 8% dos casos apresentam Neoplasia concomitante
 FISIOPATOLOGIA
 O T. cruzi desmieliniza os plexos mioentérico e submucoso (Auerbach e Meissner) na musculatura,
interferindo assim no peristaltismo
 Tem tropismo pelas partes mais distais do reto e cólon, portando não acomete o Colon Direito e
Transverso.
 Há dilatação à montante
 A doença não está na dilatação, mas sim no segmento posterior
 DIAGNÓSTICO
 Clinica:
 Constipação intestinal de evolução lenta e progressiva
 Abdome cresce
 Pode surgir fecaloma (complicação)
 Distensão abdominal
 Exames Laboratoriais:
 Reação de fixação de complemento (Reação de Guerreiro e Machado)
 Exame microscópico do sangue coagulado (visualização do T. cruzi)
 Exames de Imagem:
 Enema Opaco:
 Colon dilatado e alongado, envolvendo Colon Sigmoide e Descendente, podendo também
envolver o Reto
 TRATAMENTO
 Ressecção da Parte Dilatada:
 Anastomose em Reto o mais distal possível (termino-terminal) – Feita em doentes com
expectativa de vida de no máximo 10 anos, pois tem maior chances de recidiva
 Anastomose do Cólon sadio quase no Ânus (termino-lateral – Cirurgia de Duhamel) + Ileostomia
de proteção – Feita em pacientes com expectativa de vida maior
 Se complicar (fistula) tem péssimo prognóstico
 COMPLICAÇÕES
 Fecaloma:
 Complicação mais comum
 INTERNATO – 10ª Etapa 4
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 Normalmente de localização baixa, no momento do diagnóstico, e, portanto, passíveis de serem

tocados, pelo ânus
 Quando o fecaloma é muito alto e impossível de ser tocado, o artifício é promover sua remoção
com o emprego de lavagens intestinais repetidas
 Volvo de Sigmóide:
 2ª complicação mais frequente, podendo haver necrose ou não
 É causado pelo alongamento, pela dilatação do cólon e pelo estreitamento que ocorre na base de
implantação do meso devido a mesenterite chagásica, que provoca retração do mesmo e faz com
que a alça sigmóidea fique flabeliforme
 O cólon excessivamente alongado dobra-se sobre si mesmo, acomodando-se na cavidade
peritoneal, de tal forma que acaba por facilitar a rotação. Torcido, pode, por oclusão do pedículo
vascular, evoluir para necrose
 Clínica: Abdome Agudo Obstrutivo
 Tratamento cirurgico
 Colite Isquemica:
 3ª complicação mais comum
 Caracteriza-se pela mudança de hábito intestinal onde a constipação crônica dá lugar à diarréia,
mais evidente quanto mais distal for o comprometimento do cólon
 Pouca diarréia quando compromete o cólon descendente
 A evolução é crônica com marcado comprometimento do estado geral do paciente, com queda da
hemoglobina, diminuição das proteínas plasmáticas, aparecimento de edema, por causa da
hipoproteinemia, anorexia, emagrecimento e febre
 Tratamento Cirurgico
 Derivação intestinal (medida paliativa)

DOENÇAS ORIFICIAIS

HEMORROIDAS
 CARACTERÍSTICAS
 São coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa do canal anal, compostos por vênulas
e arteríolas, entremeados por tecido conectivo conjuntivo e elástico
 Tem função de proteger o canal anal no momento da defecação e exercem papel importante na
continência fecal
 INTERNATO – 10ª Etapa 5
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 As hemorroidas são ancoradas na musculatura retal por um tecido de sustentação (Músculo de Treitz) e
drenam diretamente para a VCI, através da veia pudenda
 Fatores Predisponentes ou Agravantes:
 Predisposição hereditária
 Hábitos nutricionais (dieta pobre em fibras e pouca ingestão de água)
 Gestação
 Constipação intestinal
 Sedentarismo
 FISIOPATOLOGIA
 Dificuldade de esvaziamento + Ingurgitamento resultam em deslocamento e prolapso
 Na maioria das vezes, a posição dos mamilos hemorroidários é às 3h, 7h e 11h
 CLASSIFICAÇÃO
 Hemorroidas Externas: Localizadas distalmente à linha pectínea
 Hemorroidas Internas: Localizadas acima da linha pectínea
 Hemorroidas Mistas: Localizadas acima e abaixo da linha pectínea
 Graus:
 Grau I: sangramento sem prolapso
 Grau II: sangramento + prolapso com retorno espontâneo
 Grau III: sangramento + prolapso que requer redução manual
 Grau IV: sangramento + prolapso irredutível
 DIAGNÓSTICO (EF Proctológico + Anuscopia + Retossigmoidoscopia)
 Clínica:
 Sangramento gotejante, vermelho rutilante, em grande quantidade e autolimitante
 Prolapso (protusa durante a evacuação e volta)
 Indolor (dor presente apenas se houver Hematoma perianal ou Trombose hemorroidária)
 Secreção mucosa
 Prurido
 Dermatite perianal
 Exames de Imagem:
 Enema Opaco e Colonoscopia (excluir outras formas de sangramento, principalmente no idoso)
 TRATAMENTO
 Clínico:
 Regime Higiênico-Dietético (Dieta rica em fibras)
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 Analgesia
 Pomadas proctológicas
 Banhos de assento (água morna + camomila)
 Vasoprotetores (Daflon)
 Ambulatorial:
 Para Grau I ou II (internas)
 Ligadura elástica
 Crioterapia
 Fotocoagulação
 Cirurgico:
 Para Grau III ou IV (externas ou mistas)
 Hemoroidectomia convencional
 Desvascularização com Doppler
 COMPLICAÇÕES
 Pós-Operatório:
 Estenose
 Fissura por isquemia local
 Infecção da FO
 Trombose Hemorroidária:
 Estase sanguínea no plexo hemorroidário
 Dor intensa, abrupta, contínua + Edema + Secreção + Sangramento + Dificuldade evacuatória +
Retenção urinária
 Tratamento inicial é clínico, mas o Cirúrgico é preferencial
 Hematoma Perianal

ABCESSOS ANAIS
 DEFINIÇÃO
 É uma cavidade em que se forma secreção purulenta (pus) na região anal ou vizinhança
 Causado pela infecção de pequenas glândulas existentes no canal anal
 Etiologia Inespecífica/Criptogênica (90% dos casos) ou Específicas como Crohn e RCUI (10% dos casos)
 FISIOPATOLOGIA
 Infecção da cripta → Estase de muco → Proliferação bacteriana → Abcesso
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 CLASSIFICAÇÃO
 Abcesso de Margem Anal (+ comum)
 Abcesso Isquioretal
 Abcesso Pelveretal Superior
 Abcesso Interesfincteriano (- comum)
 DIAGNÓSTICO
 Clínica:
 Dor contínua e latejante
 Edema local
 Rubor local
 Hiperemia local
 EF Proctológico
 TRATAMENTO
 Drenar (não realizar anestésico local)
 Incisão que elimina as secreções, aliviando a dor

FISTULA ANAL
 DEFINIÇÃO
 Pertuito com infecção crônica, por abcesso anal pós incisão + drenagem
 Formando um Orifício Primário (Interno – Linha Pectínea) ou um Orifício Secundário (Externo – Pele ou
Reto)
 CLASSIFICAÇÃO DE PARS
 Interesfincteriano
 Transesfincteriano
 Extraesfincteriano
 Supraesfincteriano
 DIAGNÓSTICO
 Clínica:
 Secreção purulenta na região perianal
 Periodicidade
 EF Proctológico
 Exames de Imagem:
 Fistulografia e RM (Padrão Ouro)
 INTERNATO – 10ª Etapa 8
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 Regra de Goodsall
 Permite subentender a localização do orifício primário, baseado na localização do orifício secundário
 TRATAMENTO
 Sempre Cirúrgico

FISSURA ANAL
 DEFINIÇÃO
 Ulceração linear localizada no anoderma que começa na linha pectínea e vai até a borda anal
 90% dos casos localizam-se na borda posterior do canal anal (maioria homens) e os 20% restantes
localizam-se na borda anterior do canal anal (mulheres)
 Quando múltiplos e laterais, sempre pensar em doenças específicas como Crohn, RCUI, Tuberculose, Sífilis,
HIV, Carcinoma
 Fisura Aguda: rachadura no anoderma
 Fissura Crônica (> 8 semanas): edema e fibrose
 FISIOPATOLOGIA
 Fezes Endurecidas ou Diarréia levam à Hipertrofia do Esfíncter Interno (Hipertônico)
 DIAGNÓSTICO
 Clínica:
 Dor inicia junto com a vontade de evacuar e permanece após a evacuação
 Sangramento no papel ou laivos de sangue no vaso sanitário
 Quando crônica: Plicoma Sentinela + Papila Hipertrófica + Ulcera (Fissura) Crônica
 Constipação (Fecaloma), Retenção Urinária, Dispareunia
 EF Proctológico:
 Não necessita de TR se paciente estiver com muita dor
 TRATAMENTO
 Clínico:
 Regime Higiênico-dietético
 20-25g de fibras/dia
 2-3L água/dia
 Analgesicos
 Banhos de assento
 Pomadas proctológicas
 Bloqueador de Canal de Cálcio: Nifedipina e Diltiazem Pomadas
 Toxina Botulinica: injetada entre esfíncter interno e externo com bloqueio simpático
 INTERNATO – 10ª Etapa 9
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 Cirurgico:
 Esfincterotomia
 Fissurectomia

CISTO PILONIDAL
 DEFINIÇÃO
 Um ou mais orifícios na linha mediana do 1/3 caudal da região coccígea
 Origem embriológica (ectoderme)
 DIAGNÓSTICO
 Clínica:
 Dor + Secreção + Tumoração
 Saída de pelos
 Febre
 EF Proctológico
 TRATAMENTO
 Cura espontânea em 50% dos casos
 Cirúrgico: Aberta, Fechada (10% de recidivas) ou Semi-Fechada

PRURIDO ANAL
 CARACTERÍSTICAS
 Há intenso prurido e necessidade de coçar-se
 50% não sabe a causa ou pode ser por causas dermatológicas, sistêmicas ou proctológicas
 Má higiene
 Dermatite de Contato
 Hemorroida
 Neoplasia
 Oxiurus
 HPV, Candida, E. coli
 Drogas (Amitriptilina)
 TRATAMENTO
 Não coçar
 Regime Higiênico-Dietético
 Banhos de Assento (Sabonete neutro)
 Manter região seca e usar roupas bem ventiladas
 INTERNATO – 10ª Etapa 10
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COMPLICAÇÕES NO PÓS-OP

FEBRE
 CAUSAS:
 Febre Intraoperatória
 Infecção Preexistente
 Reações Transfusionais
 Febre nas Primeiras 24h
 Atelectasia Pulmonar (principal causa de febre nas primeiras 72h, com pico entre 24-48h)
 Febre entre 24-48h
 Lesão inadvertida de alça intestinal (36h)
 Extravasamento de conteúdo intraluminal para a cavidade peritoneal, ocasionando Peritonite
Difusa
 Febre + Distensão Abdominal + Recusa Alimentar + Vômitos pós-alimentares
 Flebites
 Febre Após 72h
 Foco Infeccioso (principalmente se ocorrer entre 5º-8º PO)
 Foco Urinário
 Deiscência Anastomótica
 Contaminação Peritoneal (Febre a partir do 4º PO)
 Infecção da FO (Febre entre 7º-10º PO)

ATELECTASIA
 CARACTERÍSTICAS
 Complicação pulmonar mais frequente
 Ocorrendo mais frequentemente entre 24-48h PO, podendo ocorrer até 72h
 Sua fisiopatologia está relacionada com deficiência da produção de surfactante, reabsorção do ar alveolar e
hipoventilação, resultando em alvéolos perfundidos, mas não ventilados, o chamado "shunt
intrapulmonar", podendo acarretar desaturação do sangue arterial pela mistura desse sangue que passa
por esses alvéolos não ventilados e, portanto, sem a ocorrência da hematose (Colapso Alveolar Segmentar)
 Risco de Pneumonia Nosocomial (o colapso alveolar gera diminuição do clareamento das secreções do
parênquima pulmonar, com crescimento bacteriano)
 INTERNATO – 10ª Etapa 11
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 QUADRO CLÍNICO
 Febre baixa
 Bilateral
 Dor ventilatório-dependente
 Taquicardia
 Taquipneia
 Cianose
 DIAGNÓSTICO
 RX Tórax
 Opacidade
 Perda de volume do hemitórax acometido
 TRATAMENTO E PREVENÇÃO
 Analgesia Adequada
 Hidratação Adequada (fluidificação das secreções)
 Fisioterapia Respiratória
 CPAP, BPAP
 Pacientes sem IOT: Fisioterapia Respiratória
 Pacientes com IOT: Aumentar o PEEP

TEP
 CARACTERÍSTICAS
 Ocorre após 48h
 Na maioria das vezes não há febre (pode haver em 7% dos casos)
 Se inicia por TVP, no qual o trombo se desprende e é transportado pela corrente sanguínea (êmbolo) e
ascende alcançando a circulação arterial pulmonar, sofrendo impactação
 Tríade de Virchow: Estase Venosa + Lesão Endotelial + Hipercoagulabilidade
 QUADRO CLÍNICO
 Taquicardia e Taquipneia súbitas
 Dor torácica aguda
 Tosse
 Hipotensão (embolia maciça)
 Investigar história prévia de TEP ou TVP
 INTERNATO – 10ª Etapa 12
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Amblessa Marques – Turma XX

 DIAGNÓSTICO
 Angiotomo
 Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão (se angiotomo não disponível)
 ECG:
 Alterações inespecíficas no segmento ST
 Inversão de onda T
 Padrão S1 Q3 T3 ou Bloqueio de Ramo Direito (casos graves)
 PROFILAXIA
 Escore de Wells:
 0-2 pontos: Baixa probabilidade de TEP
 3-6 pontos: Moderada probabilidade de TEP
 > 6 pontos: Alta probabilidade de TEP
 Anticoagulação imediatamente antes ou logo após a cirurgia e manter até a alta hospitalar, quando o
paciente estiver deambulando
 TRATAMENTO
 Heparina de Alto Peso Molecular plena em bolus EV
 Se boa resposta, passar para HBPM EV e depois para Anticoagulação VO

PNEUMONIA
 CARACTERÍSTICAS
 Pneumonia Aspirativa ou Pneumonia Bacteriana Nosocomial
 Ocorre no 4º-5º PO
 QUADRO CLÍNICO
 Febre
 Taquicardia
 Taquipneia
 Escarro purulento
 DIAGNÓSTICO
 RX: Infiltrados alveolares
 Leucocitose > 10.000/mm³
 Hemocultura com obtenção do patógeno (ou a partir do lavado brônquico ou aspirado transtraqueal)
 TRATAMENTO
 Iniciar Antibiótico para germes mais prevalentes (Meropenem + Vancomicina)
 INTERNATO – 10ª Etapa 13
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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRURGICO

 CARACTERÍSTICAS
 Normalmente ocorre entre o 6º-8º PO
 Infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante à operação
 Pode ser dividida em:
 ISC Incisional Superficial (pele e/ou tecido subcutâneo)
 ISC Incisional Profunda (fáscia e camada muscular)
 ISC de Órgãos ou Cavidades (qualquer região ou órgão manipulado durante a cirurgia)
 Fatores de Risco:
 ASA > 3
 DM
 Obesidade, Hipercolesterolemia
 Hipoxemia
 Doença vascular periférica
 QUADRO CLÍNICO
 Dor
 Febre
 Queda do estado geral
 Taquicardia e Taquipneia
 Saída de secreção serosa do Dreno
 DIAGNÓSTICO
 TC: formação hipodensa com atenuação fluida, conteúdo aéreo
 TRATAMENTO
 Eliminar o foco infeccioso
 Se necessário, desbridamento da ferida
 Abcessos Localizados: podem ser tratados com drenagem externa guiada por imagem + ATB (se não
resolver, deve ser feito uma nova abordagem cirúrgica)

INFECÇÃO DE FO
 CARACTERÍSTICAS
 Ocorre aproximadamente no 12º PO
 Febre + Endurecimento da FO + Sinais Flogísticos
 INTERNATO – 10ª Etapa 14
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 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
 US de Partes Moles (Verificar se há ou não presença de coleção)
 Se necessário, desbridamento cirúrgico ou ambulatorial
 Drenar apenas se US mostrar coleção importante

OUTRAS COMPLICAÇÕES
 DEISCÊNCIA DE FO
 Deiscência da parede abdominal no local da FO
 Ocorre aproximadamente no 4º PO
 Há saída de líquido serosanguinolento + Perda de cordão aponeurótico
 Complicações Agudas:
 Evisceração
 Causas: técnica cirúrgica (pontos frouxos ou muito apertados), por vômitos, distensão abdominal
 Tratamento Cirurgico
 Eventração
 Ocorre por aumento da pressão abdominal
 Tratar a causa do aumento da pressão intra-abdominal (não necessariamente cirúrgico)

 SANGRAMENTO
 Intra operatório: Imediatamente após o fechamento (escape de ligadura), levando ao choque rapidamente
 Intra-luminal: Melena, Hematoquezia, Enterorragia)

 GASTROPARESIA
 Normalmente em Idosos ou Imunossuprimidos
 Presença de vômitos pós alimentares
 Realizar descompressão abdominal com sonda nasogástrica
 Casos Leves: regride rápido com a SNG, podendo reintroduzir a alimentação
 Casos Graves: iniciar dieta parenteral e esperar regredir

 ILEO-PARALITICO
 Paciente se alimenta e não evacua
 Interromper a dieta e introduzir dieta parenteral, pode-se usar SNG para descompressão e esperar por
aproximadamente 48-72h
 Pode usar enteroclisma
 INTERNATO – 10ª Etapa 15
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