Mdulo I Multiplicao Celular e Carcinognese Problema 6

MEDICINA
ONCOLOGIA 5
UNICID

Amblessa Mara Marques

4 Etapa Amblessa Marques Turma XX

Mdulo I Multiplicao Celular e Carcinognese Problema 6

CNCER DE PULMO

EPIDEMIOLOGIA
O cncer de pulmo a principal causa de morte por CA, tanto em homens quanto
em mulheres, e este tipo de CA, nos EUA, mata mais que os CA de prstatas, mama e
colon-retal, juntos. A incidncia e mortalidade do CA de pulmo nos homens e mulheres
norte-americanos reflete seus hbitos de fumar. As taxas de incidncia e mortalidade
variam em funo da raa/etnia, tendo homens afro-americanos uma maior taxa de
incidncia e mortalidade que outros grupos raciais/tnicos. A idade media de diagnostico
de 70 anos para ambos os sexos. O habito de fumar em idade precoce pode, em parte,
explicar a ocorrncia de CA de pulmo em pacientes mais jovens.
o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por
ano na sua incidncia mundial. A ltima estimativa mundial apontou incidncia de 1,82
milho de casos novos de cncer de pulmo para o ano de 2012, sendo 1,24 milho em
homens e 583 mil em mulheres.

Estimativas de novos casos: 27.330, sendo 16.400 homens e 10.930, mulheres (2014);
Nmero de mortes: 22.424, sendo 13.698 homens e 8.726 mulheres (2011 - SIM)

FATORES DE RISCO
O risco do cncer de pulmo o resultado de uma interao entre a exposio ao
agente etiolgico e a susceptibilidade individual para o desenvolvimento da doena.
Diversos agentes so apontados como determinantes de maior risco, so eles:
Tabaco: Responsvel por aproximadamente 85% a 90% dos casos de CA de
pulmo. O risco est correlacionado com o nmero de cigarros fumados ao dia,
durao do hbito no tempo de vida, a idade de incio do tabagismo, o grau de
inalao, o contedo de alcatro e nicotina nos cigarros e o uso de cigarros sem
filtro. Portanto, o risco varia de maneira individualizada, conforme a susceptibilidade
individual e de acordo com a carga de exposio tabgica. So considerados ex-
fumantes as pessoas que cessaram o tabagismo h pelo menos 12 meses, desse
modo, o risco diminui gradativamente, porm nunca mais retorna aos nveis normais
para os que nunca fumaram.

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Tabagismo Passivo (Fumaa de Cigarro): A exposio fumaa do cigarro no

ambiente aumenta o risco de desenvolver CA de pulmo. A exposio a nveis de
fumaa de cigarro no ambiente depende do tamanho do espao fechado e da
intensidade da fumaa.
Outros Agentes: A exposio a outros agentes como asbesto, poluio e slica,
podem aumentar o risco de desenvolver CA de pulmo.
Asbesto: a exposio ao asbesto ocorre em lojas de automveis, minas
fbricas de cimento, tem um efeito sinrgico com o tabagismo, isto , a
exposio ao asbesto juntamente com o hbito tabagstico so determinantes
na ocorrncia de CA de pulmo.
Dieta: a reduo de -caroteno e licopeno parece determinar um risco aumentado.
Porm, o aumento no consumo desses nutrientes como quimiopreveno no
mostram resultados satisfatrios, podendo at mesmo aumentar o risco. Consumo
aumentado de frutas e vegetais verdes e amarelos tambm esto associados
diminuio do risco. Baixas concentraes de Vit. A e E, tambm aumentam o
desenvolvimento de CA de pulmo.
Doena Pulmonar Preexistente: O tabagismo produz inflamao crnica e
destruio de tecido pulmonar, resultando em DPOC, aumentando assim o risco
para o desenvolvimento de CA de pulmo.
Diferenas de Gnero e Raciais: Mulheres que fumam tem uma taxa maior do que
homens para desenvolvimento de CA de pulmo. Isso pode ser explicado pelo efeito
dos hormnios, como o estrgeno no desenvolvimento do CA de pulmo, pelas
diferenas de gnero no metabolismo da nicotina e pelas variaes de gnero nas
enzimas do citocromo P-450, envolvidas na bioativao de componentes txicos do
cigarro. H, tambm, uma alta incidncia de CA de pulmo em afro-americanos, o
que pode ser explicado pelo uso aumentado de tabaco, s diferenas no
metabolismo do tabaco e ao maior consumo de gordura na dieta.
HIV
Hereditariedade: O risco familiar pode ocorrer devido exposio compartilhada,
como a fumaa do cigarro no ambiente ou em funo do compartilhamento gentico
da susceptibilidade a carcingenos ambientais.

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FISIOPATOLOGIA
Acredita-se que as exposies e fatores citados anteriormente, causem alteraes
genticas nas clulas pulmonares, que se acumulam e, eventualmente, provocam o
fentipo neoplsico. As alteraes sequencias genticas e epigenticas provocada pelos
carcingenos, afetam os oncogenes, os genes supressores de tumor e os fatores de
crescimento, resultando, assim, na perda do controle normal dos mecanismos de
crescimento celular.
Os CA de pulmo podem ser: Carcinoma de Clulas Pequenas (CPCP), Carcinoma de
Clulas No Pequenas ou Carcinoma de Clulas Grandes (CPCNP), Adenocarcinoma e
Carcinoma de Clulas Escamosas.

Principais Alteraes
Oncognes
KRAS: proliferao celular e inibio da apoptose. Ativado por
mutaes pontuais nas cel. do CA de pulmo.
C-MYC: quando ativado estimula a entrada da clula em mitose. No
est aumentado na maioria dos CA, sugerindo que no seja um evento
primrio.
ERBB2: codifica um tipo de EGFR (receptor de fator de crescimento)
ou o p185 (produto proteico do EGFR), estimulando o crescimento
celular.
BCL2: codifica uma protena que inibe a apoptose.
C-MET: promove crescimento celular desregulado, angiognese e
metstase para outros rgos.
C-KIT: leva a fosforilao de substratos proteicos ativando o sinal de
transduo em cascata que regula a proliferao celular e a apoptose.
Genes Supressores de Tumor
p53
pRb
3p
p16 (inibidor de cinase dependente de ciclina)
Fatores de Crescimento
EGFR (receptor do fator de crescimento epidrmico)

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IGF-I (fator de crescimento insulina-smile tipo I)

GRP (peptdeo liberador de gastrina)
Epigentica: alterao na expresso gnica, herdada, no envolvendo
alteraes na sequencia de DNA, como alterao na metilao do DNA.

Adenocarcinoma
Tumor epitelial maligno com diferenciao glandular ou produo de mucinas
pelas clulas tumorais. Cresce em vrios padres e o tipo mais comum de CA de
pulmo em mulheres e no fumantes.
As leses em geral esto localizadas perifericamente e tendem a ser
menores. Variam de tumores bem diferenciados com elementos glandulares bvios
a leses que lembram outros carcinomas papilares at massas slidas com
glndulas e clulas produtoras de mucina. O padro de disseminao do tumor
broncoalveolar. Crescem lentamente e tendem a apresentar metstases amplas e
mais precoces. Esse tipo de CA est pouco associado a histria de tabagismo.
H mutaes primariamente no oncogene KRAS e, pode ocorrer tambm no
c-MET. Mutaes e inativao dos genes supressores de tumor p53, pRb e p16. E
mutaes e amplificaes no EGFR, principalmente em mulheres, no fumantes e
asiticos.
Pacientes que apresentam mutaes no EGFR, possuem melhor sobrevida
ao tratamento com inibidores de EGFR, porm quando h mutao conjunta no
EGFR e tambm no KRAS, h uma resistncia aos inibidores de EGFR, havendo
uma pior evoluo.
Foi proposto que o adenocarcinoma de pulmo surja a partir de uma hiperplasia
adenomatosa atpica que progride para um carcinoma bronquioloalveolar que,
ento, se transforma em um adenocarcinoma invasivo. Essa hiptese surgiu, pois as
leses de hiperplasia adenomatosa atpica so monoclonais e compartilham
mutaes moleculares, como no EGFR, com o carcinoma bronquioloalveolar no
mucinoso e com o adenocarcinoma invasivo.
Obs: nem todo adenocarcinoma surge desta maneira e nem todo carcinoma
bronquioloalveolar evolui para um adenocarcinoma invasivo.

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Carcinoma Bronquioloalveolar
Ocorre no parnquima pulmonar nas regies bronquioloalveolares terminais.
Corresponde de 1% a 9% de todos os CA de pulmo. Quase sempre ocorre nas
pores perifricas do pulmo, como ndulos nicos ou mltiplos difusos. Os
ndulos parenquimatosos apresentam transluscencia mucino cinza quando h
secreo ou aparecem como reas slidas, cinza-esbranquiadas.
caracterizado por um crescimento bronquioloalveolar puro sem evidncia de
invaso estromal, vascular ou pleural. O seu crescimento ao longo das estruturas
preexistentes, no provocam destruio da arquitetura alveolar (lepdico).
Pode ser mucinoso ou no mucinoso. O no mucinoso, apresenta clulas
colunares em formas cuboides, consistindo em ndulos pulmonares perifricos,
sendo rara a disseminao aergena, sendo passiveis de resseco cirrgica
com excelente sobrevida. J o mucinoso, apresenta clulas altas, colunares e
distintas, com mucina citoplasmtica e intra-alveolar, crescendo ao longo dos
septos alveolares, tendem a se espalhar aerogenamente, formando tumores
satlites, apresentando-se como ndulos solitrios ou mltiplos ou, at mesmo
um lobo inteiro pode ser consolidado pelo tumor, tendo, assim, menor
probabilidade de cura por cirurgia.

Carcinoma de Clulas Escamosas

Encontrado mais comumente em homens e est intimamente relacionado com
o tabagismo.
caracterizado pela presena de queratinizao e/ou pontes intercelulares. A
queratinizao pode assumir a forma de prolas escamosas ou clulas individuais
com citoplasma denso e acentuadamente eusinoflico. Esses aspectos so
proeminentes em tumores bem diferenciados, sendo facilmente vistos, porm no
so extensivos em tumores moderadamente diferenciados e, so vistos focalmente
em tumores pouco diferenciados.
A incidncia deste tipo de carcinoma na periferia do pulmo est aumentando.
Metaplasia escamosa, displasia epitelial e focos de carcinoma in situ podem ser
vistos no epitlio brnquico adjacente a massa tumoral.
As mutaes, em sua maioria, ocorrem no p53, porm, em mutaes que
podem preceder a invaso, a superexpresso do p53 menos frequente. H perda
da expresso proteica do pRb1 e inativao do p16. Multiplas perdas de alelos

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tambm so observadas nesse tipo de carcinoma, em localizaes portadoras de

genes supressores de tumor (3p, 9p e 17p), podendo preceder a invaso de clulas
tumorais e essas serem detectadas como clulas normais de fumantes. H,
tambm, superexpresso de EGFR e ERBB2.

Carcinoma de Clulas Pequenas (CPCP)

Tumor altamente maligno com tipo celular distinto. As clulas epiteliais so
relativamente pequenas, com citoplasma escasso, bordas pouco definidas e
nuclolos ausentes ou pouco evidentes. So redondas, ovais ou fusiformes e a
modelagem nuclear proeminente.
A contagem mittica alta e as clulas crescem em grupos sem organizao
glandular nem escamosa. Necrose comum e frequentemente extensa. Todos os
carcinomas de clulas pequenas apresentam alto grau.
Uma variante comum no CPCP o carcinoma de clulas pequenas
combinado, no qual ocorre uma mistura de clulas pequenas com qualquer outro
componente de clulas no pequenas, incluindo carcinoma neuroendcrino grande
e sarcoma.
Podem surgir nos brnquios principais ou na periferia do pulmo e no existe
uma fase pr-invasiva (carcinoma in situ). As metstases so amplas e incurveis
por meio cirrgico.
Apresenta mutaes nos genes supressores de tumor p53 e pRb1. Apresenta
altos nveis de BCL2 (protena antiapopttica) e baixa expresso de BAX (protena
pr-apopttica).

Carcinoma de Clulas Grandes

Tumor epitelial maligno no diferenciado que possui as caractersticas
citolgicas do carcinoma de clulas pequenas e, tambm, diferenciao glandular ou
escamosa.
Apresenta ncleos grandes, nuclolos evidentes e quantidades moderadas de
citoplasma. Esse tipo de carcinoma, provavelmente representa carcinomas de
clulas escamosas e adenocarcinomas extremamente diferenciados. Uma variante
histolgica o carcinoma neuroendcrino de clulas grandes.

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Apresenta mutaes nos genes supressores de tumor p53 e pRb1. Apresenta

altos nveis de BCL2 (protena antiapopttica) e baixa expresso de BAX (protena
pr-apopttica).

SINAIS E SINTOMAS
Alguns pacientes so inicialmente assintomticos, porm, a maioria apresentam
sintomas e sinais que so: causados pela leso pulmonar (crescimento local do tumor,
invaso e obstruo), pela disseminao intratorcica (disseminao regional para
linfonodos e estruturas adjacentes), pela disseminao extratorcica (disseminao
distancia) e por sndromes paraneoplsicas. Existem alguns sinais e sintomas inespecficos
como a anorexia, perda de peso, fadiga, anemia e febre.

Leso Pulmonar: Os sintomas dependem da localizao e do tamanho do CA.

Tosse: sintoma inespecfico e comum tambm em pacientes que fumam e
tem DPOC.
Hemoptise: tambm comumente encontrada, causada principalmente por
bronquite e bronquiectasia.
Dispnia: devido obstruo de grandes vias areas pelo tumor.
Sibilos: incomum em sintomas iniciais. Podem indicar obstruo area e
causar pneumonia ps-obstrutiva.
Disseminao Intratorcica: esses sintomas podem estar relacionados
diretamente com a extenso do tumor ou com a metstase para linfonodos
regionais.
Disfagia: por infiltrao e compresso esofgica.
Rouquido: comprometimento do nervo larngeo recorrente.
Dispnia e Soluos: paralisia do nervo frnico com elevao
hemidiafragmtica.
Sndrome da Veia Cava Superior: bloqueio da veia cava superior devido
compresso ou da invaso direta pelo tumor ou pelo alargamento dos
linfonodos mediastinais, podendo causar tambm dispneia.
Derrame Pleural: causando dispneia.

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Extenso Cardaca do Tumor: causando insuficincia cardaca, arritmia ou

tamponamento.
Disseminao Extratorcica
Metstase ssea: envolve vertebras, costelas e ossos plvicos. Dor
sintoma primrio.
Metstase Heptica: pode causar dor no quadrante abdominal superior direito
e sintomas inespecficos como fadiga e perda de peso.
Metstase Adrenal: pode causar dor, mas na maioria das vezes
assintomtica. Normalmente, apenas uma glndula est envolvida.
Metstase Cerebral: pode no causar sintomas, mas normalmente so
associadas a nusea, vmito, cefaleia, convulsoes, confuso, alterao de
personalidade.
Metstase Epidural: na medula espinal intramedular, com envolvimento do
leptomeningeo difuso (menos comuns).
Sndromes Paraneoplsicas: o CA de pulmo pode estar associado a vrias
sndromes neoplsicas que podem preceder o desenvolvimento de uma leso
pulmonar no detectvel.
ADH: induz hiponatremia devido a secreo inapropriada do mesmo.
ACTH: produz Sndrome de Crushing (provocada pela alta concentrao de
cortisol).
Paratormnio: relacionado ao hormnio paratireoide, prostaglandina E e
outras citocinas que implicam na hipercalcemia frequentemente observada no
CA de pulmo.
Calcitonina: causando hipocalcemia.
Gonadotrofinas: causando ginecomastia.
Serotonina e Bradicinina: associadas sndrome carcinoide.

ESTADIAMENTO (TNM)
Extenso do Tumor (T)
T1: < 3cm. Sem envolvimento pleural ou do brnquio tronco principal
T2: Entre 3-7 cm. Envolvimento do brnquio tronco principal , envolvimento
visceral pleural ou atelectasia lobar.

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T3: > 7cm. Envolvimento da parede torcica, diafragma, pleura mediastinal,

pericrcio, brnquio tronco principal ou atelectasia de todo o pulmo.
T4: Invaso do mediastino, corao, grandes vasos, traqueia, esfago, corpo
vertebral, carina, ou ndulos tumorais .

Numero de Linfonodos Regionais Atingidos (N)

N0: Nenhuma metstase para linfonodos regionais.
N1: Envolvimento de linfonodo hilar ou peribronquico ipsilateral
N2: Metstase para linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais.
N3: Metstase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais,
linfonodos escalenos ipsilaterais ou contralaterais, ou supraclaviculares.

Metstase Distncia (M)

M0: Sem metstase distncia
M1: Metstase distncia.

CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo a OMS, os cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a
qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares e no enfrentamento de doencas que
oferecem risco de vida, pela prevencao e pelo alivio do sofrimento. Isso significa a
identificacao precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas de ordem fisica,
psicossocial e espiritual.
Objetivos
Promover alivio da dor e de outros sintomas que causam sofrimento,
buscando a melhora da qualidade de vida do paciente, o que pode influenciar
positivamente o curso da doenca.
Integrar os aspectos fisico, psicologico e espiritual no cuidado ao paciente,
por meio de equipes interdisciplinares, com profissionais preparados para
esse tipo de abordagem.
Promoveroscuidadoseasinvestigacoesnecessariasparamelhoraracompreensa
oeomanejodas complicacoes clinicas que causam sofrimento ao paciente,

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evitando procedimentos invasivos que nao levem a melhoria da qualidade de

vida.
Oferecer suporte para auxiliar os pacientes a terem uma sobrevida o mais util
possivel, de preferencia usufruindo do ambiente familiar.
Oferecer suporte para a familia no periodo da doenca e depois do obito, em
seu proprio processo de luto.
Respeitar a morte como um processo natural do ciclo da vida, nao buscando
a sua antecipacao ou o seu adiamento.

Responsaveis Pelo Plano e Pela Realizacao dos Cuidados Paliativos

Os servicos de saude
Unacons e Cacons
Hospital geral articulado com Unacons e Cacons.
Equipes interdisciplinares de saude preparadas para realizar cuidados
paliativos e articuladas com Unacons e Cacons.

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 DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Suspeita de CA de pulmo

Procedimentos Diagnsticos

Histrico e Exames
Broncoscopia
Bipsia
Toracostopia
Toracotomia
Radigrafia
TC
Hemograma e Perfil Bioqumico
PET

CA de Clulas CA de Clulas
Pequenas Grandes

Testes de Funo Testes de Funo

Pulmonar Pulmonar
RM RM
Bipsia em pacientes Mediastinoscopia
selecionados

Doena Doena Estgios Estgio III Estgio III

Estgio IV
Limitada Extensa I e II Ressecvel Irressecvel

Quimioterapia Cirurgia Quimioterapia Quimioterapia

Quimioterapia Quimioterapia
Concomitante + seguida por Concomitante ou Terapia em
Cirurgia ou Alvo
Quimioterapia Quimioterapia
Adjuvante de Induo
Seguida de
Quimioterapia
Concomitante