Derrame Pleural e

Toracocentese no DE

Dr. Herlon S. Martins

 Coordenador do 17º Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência - 2018
 Médico Emergencista - Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP
 Cofundador e Membro da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE)
 Membro Efetivo do Comitê Educacional do American College of Emergency Physicians (ACEP)
 Doutorado em Emergências Médicas - Faculdade de Medicina da USP
 Derrame Pleural no DE
• Mulher de 61 anos, previamente hígida, refere dispneia
progressiva nos últimos 30 dias; também, tosse seca
• Acha que tem febre, mas não aferiu a temperatura
• Há 10 dias, iniciou levofloxacino (tomou por 7 dias),
mas sem melhora dos sintomas
• PA: 120 x 80 mmHg; FC: 108 bpm;
FR: 26 ipm; SatO2: 89%; T: 37,1 oC
• AP: ↓MV 2/3 inferior HTE
• Abdome e MMII: NDN;
• Hipóteses? Conduta?
 Incidência – EUA?

500.000 • Insuficiência cardíaca

300.000 • Pneumonia
150.000 • Embolia
200.000 • Neoplasias
100.000 • Viral

50.000 • Cirrose

25.000 • Gastrointestinal

6.000 • Colágeno

2.500 • Tuberculose
Espaço pleural e líquido pleural
 Apresentação – Achados Clínicos??
• Dor torácica
• Tosse
• Dispneia
• Achados da doença
de base

• Exame físico

• Exame físico com

USPOC
 Radiografia

Necessita de 150 a 500 mL para ser detectável

US-POC

VÍDEO
Decúbito Lateral
Encistado / Loculado
Tomografia de Tórax
 Manuseio – Se necessário!!!

Toracocentese diagnóstica

Toracocentese de alívio

• Claro / Amarelo citrino

• Hemorrágico / Hemático Critérios
de Light
• Purulento
• Leitoso / Quiloso
 Abordagem Diagnóstica

• Transudato ou Exsudato?
 Transudatos?
Insuficiência cardíaca

Cirrose hepática

Síndrome nefrótica

 Quando Puncionar?
Lembrar de
 Puncionar na presença de
 Febre sem explicação
Embolia
 Dor pleurítica Pulmonar
 Assimetria relevante
 Exsudatos?

Infeccioso - Parapneumônico Quadro

Neoplasia clínico
Tuberculose

Embolia

Desordens do TGI
Análise
do LP
Doenças do conectivo
 Exame do Líquido pleural
• Linfo/mono ou
• DHL >1000 U/L
neutrofílico? • pH < 7,20
• Glicose < 40 mg/dL
• Neutrofílico?
• Gram
• Citologia oncótica • Cultura

• ADA
• pH • Pus

• Amilase e outros
• Mulher de 61 anos, previamente hígida, refere
dispneia progressiva nos últimos 30 dias; também,
tosse seca
• Acha que tem febre, mas não aferiu a temperatura
• Há 10 dias, iniciou levofloxacino (tomou por 7 dias),
mas sem melhora dos sintomas
• PA: 120 x 80 mmHg; FC: 108 bpm;
FR: 26 ipm; SatO2: 89%; T: 37,1 oC
• AP: ↓MV 2/3 inferior HTE
• Abdome e MMII: NDN;
• Etiologia?
 Investigar – Toraco diagnóstica

Líquido pleural Séricos

• Células: 870/mm3 • HMG, Ur, Cr - Normais
(83% de linfócitos); • Proteínas totais: 7,2 g/dL;
• Prot: 5,9 g/dL;
• DHL: 236 U/L
• DHL: 860 U/L;
• Glicemia: 86 mg/dL:
• Glicose: 68 mg/dL;
• pH: 7,43;
• pH: 7,16
• Gram: flora ausente Esvaziar? Drenar?
Antibiótico?
Conduta? Mais algum exame ?
 pH reduzido no líquido pleural…..
 Acidemia sistêmica
• 1a causa: Pneumonia
 Perfuração de esôfago
• 2a causa: Pneumonia
 Lúpus
• 3a causa: Pneumonia  Artrite reumatóide
 Paragnomíase
• Outros diagnósticos
 Câncer
 Adenosina deaminase: 14 U/L (normal)

 Pesquisa de células neoplásicas: positiva

 Homem de 33 anos, relato de tosse, febre e
expectoração há 2 semanas
 Procurou serviço de saúde, usou claritromicina por
1 semana, mas persistiu febril e com tosse
 PA: 120 x 70 mmHg, FC: 102 bpm
 FR: 24 ipm, SatO2: 91%
 T: 38,2 oC
 Tórax: sugestivo DP
 Sem outros achados • Hipótese diagnóstica
importantes • Conduta
 Toracocentese

Séricos LP
• Proteínas: 6,8 mg/dL • Amarelo-citrino
• DHL: 386 U/L • Proteínas LP: 4,6 mg/dL
• DHL LP: 630 U/L
 33 anos, tosse e febre
há 2 semanas • Gram: ausência de
 Claritromicina por 7 bactérias
dias • Células: 1680/µL
 T: 38,2 oC – 95% linfócitos
– 3% PMN
• Hipótese diagnóstica
– 1% mesoteliais
• Conduta
ADA: 128 U/L
 Derrame Pleural na TB

 ADA > 40 U/L

 sensibilidade = 95-100%
 especificidade = 90-95%

 Não pedir ADA no empiema

Toracocentese

N Engl J Med 2006;355:e16.