1.

Nº de pessoas que compõem a família:

2. Nº de pessoas que contribuem para a renda familiar:

3. Recebem algum beneficio do governo?() Bolsa Família; (); Serviços de assistências;

Outros:_____________________________________________________________

4. Possui água potável?

() SIM ()NÂO

5. O cartão de vacina de todos da família está em dia?

() SIM ()NÂO

6. A família possui habito de escovar os dentes?

() NÂO () SIM

Se SIM, Quantas vezes? ________________

7. Alguém da família já apresentou dor de dente?

() SIM

( ) NÂO

8. Quantas escovas de dente tem na casa?

9. Quantas refeições a família realiza por dia?

10. Tem grávida na família?

11. Quantas crianças menores de 5 anos moram na residência?

12. Quantos idosos?

13. Quem necessita de cuidados?

14. Quem cuida?

15. Situações de risco: alcoolismo (); violência doméstica (); tabagismo (); uso de drogas ilícitas;
() Nenhum.

16. Sistema profissional: UBSF (); ACS (); unidade mista (); hospital ().

Outros:______________________________________________________________________

17. Morbidades (Doenças) encontradas:

_____________________________________________________________________________

18. Portador de deficiência física tipo:

_____________________________________________________________________________
19. Portador de doença mental tipo:
_____________________________________________________________________________

20. Doenças crônico-degenerativas tipo(s): () diabetes; () hipertensão; () doenças cardíacas; ()

câncer; () Mal de Alzheimer; () reumatismo; () esclerose múltipla; () artrite deformante; ()
artrose; () glaucoma.

Outros:_______________________________________________________________________

Outras condições:
_____________________________________________________________________________

Impressões da equipe: Quanto às relações interpessoais:

_____________________________________________________________________________

Outras observações:____________________________________________________________

Aspectos a serem observados nas próximas visitas

domiciliares:__________________________________________________________________

UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família; VD: Visita Domiciliar; ACS: Agente Comunitário de
Saúde.