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ESTADO DO RIO DE JANEIRO Residente à Rua

PREFEITURA MUNICPAL DE ARARUAMA ________________________________________________________________


SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
Nº ________, Araruama, RJ, responsável pelo(a) menor
_____________________________________________________________________________
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E DEPOIMENTO PARA
MENOR ( ) Autorizo o uso da imagem, voz e transcrição de depoimento do menor, em todo e qualquer
material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em
Eu, _________________________________________________________, brasileiro(a), campanhas promocionais e institucionais relacionadas à Prefeitura Municipal de Araruama,
portador(a) da Cédula de Identidade RG sob o nº ______________________ inscrito no CPF de sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral/ou apenas para uso interno desta
nº _______________________ Instituição, desde que não haja desvirtuamento de sua finalidade.
Residente à Rua A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem, voz e
________________________________________________________________ depoimento acima mencionado em todo território nacional e no exterior, em todas suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: ( I ) out-door; ( II ) bus-door; folhetos em
Nº ________, Araruama, RJ, responsável pelo(a) menor geral (encartes, mala direta, catálogos, etc); ( III ) folder de apresentação; ( IV ) anúncios em
_____________________________________________________________________________ revistas e jornais em geral; ( V ) home page; ( VI ) cartazes; ( VII ) mídia eletrônica (painéis,
vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da
( ) Autorizo o uso da imagem, voz e transcrição de depoimento do menor, em todo e qualquer minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a
material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em título de direitos conexos à minha imagem ou qualquer outro, e assino a presente autorização em
campanhas promocionais e institucionais relacionadas à Prefeitura Municipal de Araruama, 02 (duas) vias de igual teor e forma.
sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral/ou apenas para uso interno desta ( ) NÃO AUTORIZO o uso da imagem.
Instituição, desde que não haja desvirtuamento de sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem, voz e Araruama, _______ de _______________________ de ________________.
depoimento acima mencionado em todo território nacional e no exterior, em todas suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: ( I ) out-door; ( II ) bus-door; folhetos em
Assinatura do Responsável
geral (encartes, mala direta, catálogos, etc); ( III ) folder de apresentação; ( IV ) anúncios em
revistas e jornais em geral; ( V ) home page; ( VI ) cartazes; ( VII ) mídia eletrônica (painéis, Araruama, _______ de _______________________ de ________________.
vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da
minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a
título de direitos conexos à minha imagem ou qualquer outro, e assino a presente autorização em Assinatura do Responsável
02 (duas) vias de igual teor e forma.
( ) NÃO AUTORIZO o uso da imagem.

Araruama, _______ de _______________________ de ________________.

Assinatura do Responsável

Araruama, _______ de _______________________ de ________________.

Assinatura do Responsável
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICPAL DE ARARUAMA
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E DEPOIMENTO PARA


MENOR
Eu, _________________________________________________________, brasileiro(a),
portador(a) da Cédula de Identidade RG sob o nº ______________________ inscrito no CPF de
nº _______________________

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