GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DA FAZENDA
COORDENADORIA DA ADMINISTRAÇÃO TRIBUTÁRIA
DIRETORIA EXECUTIVA DA ADMINISTRAÇÃO TRIBUTÁRIA

Requerimento de Desbloqueio de Créditos

Nota Fiscal Paulista

1. Identificação do consumidor (*)

Nome:

CPF: RG:

Endereço: N° ________ Complemento:

Bairro: Município: Estado:

CEP: DDD/Telefone: E-mail:

(*) Os campos são de preenchimento obrigatório, exceto “Complemento”, quando não houver informação.

2. Valor dos créditos a serem liberados: ___________________________________________________

3. Documentação

a) Requerimento preenchido e assinado;

b) Cópia simples do documento de identificação com foto, acompanhada do original para
conferência;
c) Cópia simples do CPF, acompanhada do original para conferência;
d) Cópia simples de comprovante de residência, acompanhada do original para conferência;
e) Cópia simples do extrato da conta corrente de créditos da Nota Fiscal Paulista, demonstrando o
valor a ser desbloqueado (se o consumidor não possuir cadastro restrito).

4. Solicitação

O consumidor acima identificado vem requerer à Secretaria da Fazenda, nos termos da Resolução SF
106/10, o desbloqueio de seus créditos da “Nota Fiscal Paulista” e declara que:
a) Os dados acima são verdadeiros;
b) Reconhece as aquisições das mercadorias registradas em seu CPF;
c) Está ciente, conforme o artigo 2º da Lei 12.685/07, de que somente o adquirente das mercadorias
terá direito aos créditos do Programa Nota Fiscal Paulista e que o fornecedor das mercadorias
adquiridas poderá ser consultado para atestar a veracidade das transações realizadas.

Nestes termos, solicita o desbloqueio.

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Local e Data Assinatura do Consumidor