Estado do Paraná REQUERIMENTO

Secretaria de Estado da Fazenda de Certidão de Débitos Tributários e

Coordenação da Receita do Estado de Dívida Ativa Estadual

Agência da Receita Estadual de

DADOS DO REQUERENTE
Nome

CNPJ / CPF

Endereço

Bairro Telefone Município

Estado CEP E-mail

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas no presente são verdadeiras, estando ciente do contido nos artigos
219 do Código Civil e 299 do Código Penal.

Local e data

Nome do requerente ou
CPF
representante legal

Assinatura
CC Art. 219. As declarações constantes de documentos assinados presumem-se verdadeiras em relação aos signatários.
CP Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia
ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.

AUTORIZAÇÃO PARA RECEBIMENTO

Autorizo o (a) Sr.(a) ____________________________________________________________________________, portador(a)

da Carteira de Identidade nº _____________________ expedida por____________ , a receber a certidão objeto do presente
requerimento, e seus eventuais anexos.
Atenção: obrigatório apresentação de cópia da cédula de identidade da pessoa autorizada.

____________________________________, _____ de ____________________________de __________.

____________________________________________________
(assinatura do(a) requerente ou representante legal)

RECIBO DE ENTREGA DE CERTIDÃO DE DÉBITOS

Recebi ( ) a Certidão de Débitos n° _________________________ e ( ) o Relatório de Pendências de Certidão emitido

em _____ de _________________________ de _________.

____________________________________, _____ de ____________________________de __________.

____________________________________________________
(assinatura da pessoa autorizada)