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GHD‐018
ABRIL de 2011
"Não é de dinheiro que precisamos agora. Precisamos de um novo olhar. Precisamos alterar a
agenda estadual e municipal para que possamos planejar melhor. Encorajar e fortalecer esse tipo de
estrutura é um processo de longo prazo. Não acontecerá durante a minha vida, mas toca diretamente a
alma do governo brasileiro.”
Dr. Mariângela Galvão Simão, diretora do Departamento Nacional Brasileiro
de DST, AIDS e Hepatites Virais.
“A descentralização é uma faca de dois gumes. Às vezes é muito boa e às vezes muito ruim.”
Dr. Francisco Inácio Bastos, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
prevenção de HIV em todo o Brasil exigia o fortalecimento da capacidade estadual e municipal de prover
serviços de prevenção e tratamento da AIDS por meio do sistema descentralizado de saúde pública do país.
Sarah Arnquist, Andrew Ellner, e Rebecca Weintraub desenvolveram este caso com o objetivo de promover discussão em sala de aula, ao invés de
ilustrar práticas eficientes ou ineficientes de provimento de saúde pública.
O desenvolvimento do caso recebeu em parte o auxílio da Bill & Melinda Gates Foundation. A publicação foi disponibilizada sem
custos graças à Harvard Business Publishing. © 2011 ao Reitor e aos colegas de Harvard. Este caso foi licenciado pelo Creative
Commons Attribution‐NonCommercial‐NoDerivs 3.0 Unported.
Nós os convidamos a acessar as comunidades online da Global Health Delivery, GHDonline.org, e a se juntar a discussão com
milhares de promotores e especialistas de todo o mundo.
.Entretanto, considerando as grandes dimensões do Brasil, o Departamento teve de focar seus investimentos
em auxílio técnico aos locais de maior necessidade.
Indicador ANO
Posição no índice de desenvolvimento humano da 75 2007
ONU
População 191 milhões 2007
População Urbana (%) 85 2009
Acesso à água potável (%) 97 2008
Taxa de pobreza (% vivendo com menos de USD1,25 5,0 2007
por dia) Índice de 57 2004
Gini
PIB per capita em PPP (constante, dólar em 2005) 8.949 2006
2
PIB per capita (constante, dólar em 2000) 10.100 2009
Taxa de analfabetismo (%) (adultos, jovens) 90, 97 2007
1 O Bolsa Família foi um programa condicional de transferência de renda que oferecia pagamentos em dinheiro para
famílias pobres que cumpriam certos requisitos comportamentais, normalmente relacionados aos cuidados com a saúde
e com a educação dos filhos.
2 Estes dados foram retirados das seguintes fontes: Nações Unidas (ONU), Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), Banco
Mundial, Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO).
Saúde no Brasil
Entre os anos de 1990 e 2007, a expectativa de vida média no Brasil cresceu de 67 para 72 anos, e a taxa
de mortalidade infantil caiu de 48 a cada 1.000 nascidos vivos, para 18.6 As taxas de vacinações eram altas e
quase todos os bebês nasciam em hospitais.7 Existiam disparidades significantes na saúde entre as raças.
Geralmente, a população branca era mais saudável que a negra ou indígena. A taxa de mortalidade materna
no Brasil em 2005 variava entre 67 a cada100.000 nascimentos no Nordeste a 41 no Sudeste. 8 Na segunda
metade do século vinte, doenças crônicas substituíram doenças infecciosas como os motivos dominantes
para mortalidade e morbidade. Acidentes vasculares cerebrais ou ataques cardíacos eram as principais
causas de óbito, atingindo um terço das mortes no Brasil. Em 2004 o homicídio era a terceira principal causa
de mortalidade, representando 5,3% de todos os óbitos (veja o Anexo 2 para obter a distribuição de
mortalidade por causa no Brasil.8
Sistema de Saúde
Além dos protestos por democracia nos anos 80, sanitaristas (defensores da saúde pública) protestaram
contra as graves desigualdades na saúde da nação. Durante a ditadura, apenas trabalhadores do setor formal
tinham seguro-saúde, deixando milhões de fazendeiros e outros trabalhadores do setor-informal sem uma
rede de segurança. Em resposta ao movimento sanitarista, a nova constituição Brasileira declarou o acesso à
saúde um direito humano a ser fornecido pelo governo. 9 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado
imediatamente para coordenar todos os serviços de saúde pública e fornecer cuidados gratuitos para todos.
O sistema particular continuou a existir junto ao sistema público.
Governança
O sistema de saúde pública brasileiro foi organizado em dois subsistemas: o financiado pelo governo, o
SUS, e o Sistema privado Suplementar de Assistência Médica. O SUS era o principal financiador e provedor
de tratamentos para três quartos dos brasileiros. O quarto restante de brasileiros, mais ricos e localizados
principalmente nas regiões urbanizadas do Sudeste e Sul, obteve planos privados de saúde e utilizavam
médicos e hospitais particulares.5 As pessoas com planos particulares permaneceram com o direito de usar o
sistema público.
Cinco princípios guiaram o desenvolvimento do SUS: 1) cobertura gratuita e universal; 2) serviços
abrangentes da prevenção ao tratamento; 3) igualdade; 4) descentralização; e 5) participação pública.7 Nos
anos 90,as leis e políticas descrevendo estes princípios foram adotadas e implantadas.
A governança do SUS era descentralizada, com um único centro de comando nas esferas federal,
estadual e municipal.9 A nível federal, o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu e implantou políticas
nacionais. No nível estadual, as secretarias de saúde distribuíram recursos para os municípios e
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
coordenaram diretamente alguns hospitais terciários e serviços médicos universitários. As secretarias
municipais de saúde organizaram e prestaram a maioria dos tratamentos e serviços de saúde pública.
Autoridades eleitas nomearam os administradores da saúde pública. As eleições governamentais
frequentemente geram mudanças administrativas, politicamente motivadas, que desconsideram
competências técnicas ou programas bem sucedidos.10 O princípio de participação pública do SUS (chamado
de “Controle social”) foi executado em todos os níveis de governança nos conselhos de saúde pública. Os
conselhos incluem clínicos, burocratas, pacientes e membros da organização da sociedade civil (CSO) que
ajudaram a definir políticas programáticas e orçamentárias. Os conselhos possuem poder estatutário, mas
seu grau de influência varia por estado e cidade.11
Financiamento
Entre 2000 e 2007, o orçamento federal brasileiro para a saúde mais do que dobrou. 12 O SUS foi
financiado com receitas de impostos de cada nível governamental. Por lei, os governos estaduais e
municipais gastavam pelo menos entre 12% e 15% de seus respectivos orçamentos em saúde, e, combinados,
seus gastos representaram mais da metade dos gastos do governo com saúde. Por outro lado, não havia
definição dos gastos na esfera federal. Apesar do aumento do financiamento da saúde, analistas políticos
afirmaram que o sistema sofria de falta crônica de financiamento e distribuição desigual de recursos. 11 Em
2002, os gastos per capita com saúde pública na região Nordeste eram equivalentes a US$ 84, enquanto na
Sudeste chegavam a US$ 125.5
INDICADOR ANO
4
Densidade de médicos (a cada 10.000) 12 2000
Densidade de enfermagem e parteiras (a cada 10.000) 38 2000
Número de leitos hospitalares (a cada 10.000) 26 2002
Provimento
Após a criação do SUS, os esforços do setor público mudaram de um modelo de tratamento voltado ao
hospital para um modelo focado em ambulatório, com ênfase especial aos cuidados básicos. Em torno de
25.000 das 35.000 novas unidades de saúde criadas entre 1976 e 1999 eram públicas, com 93% delas
concentradas em tratamento ambulatorial. Ainda assim, a demanda por serviços de saúde superava a
oferta, principalmente nas áreas rurais. De acordo com uma Pesquisa da Organização Pan Americana de
Saúde, 58% dos brasileiros relataram estar insatisfeitos com o sistema de saúde do país. 5
Em 2001, o Brasil tinha 1,2 médicos e 3,8 enfermeiras por pessoas, mas a densidade de médicos no
Sudeste urbano era duas vezes maior do que no Norte e Nordeste. 4,13 A maioria dos hospitais públicos eram
pequenos e superlotados. A equipe era sub-remunerada e a responsabilidade por qualidade e eficiência
costumava ser fraca.14 Ainda assim, para tratamentos complexos, os hospitais públicos tendiam a ser
melhores equipados do que hospitais particulares. Como consequência,
3 Estes dados foram retirados das seguintes fontes: OMS, UNICEF, ONU.
4 Em comparação, a Suécia em 2002 tinha 3 médicos e 10.2 enfermeiras por 1.000 pessoas.
pessoas com plano particular tendiam a voltar para o sistema público para receber tratamentos gratuitos
para tratar condições mais complexas, como o câncer e a AIDS.
Em 1995, o governo iniciou o Programa Saúde da Família (PSF) para levar serviços básicos de saúde mais
próximos dos pacientes por meio de visitas domiciliares, particularmente para moradores de áreas rurais e
favelas urbanas. Em 2009, o PSF se tornou a espinha dorsal do sistema básico de saúde do Brasil. Cada
equipe PSF incluía um clínico geral, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e quatro agentes de saúde
selecionados para atender em torno de 1.000 famílias. As equipes faziam visitas domiciliares para
identificar necessidades de saúde, encorajar visitas à unidade pré-natal e pediatra, e promover o uso dos
medicamentos. Em 2005 mais de 20.000 equipes PSF tratavam 73 milhões de pessoas em 4.800 cidades, ou
aproximadamente 40% da população.5 O PSF foi considerado o motivo para o rápido crescimento das taxas
de vacinação infantil e para a queda da mortalidade infantil. 15 O pacote nacional do PSF não exigia
prevenção e educação sobre o HIV ou distribuição de preservativos. Alguns programas incluíam tais
serviços de modo voluntário. Enfatizando a importância do componente de contato do programa e o uso de
agentes de saúde, um diretor do PSF afirmou, "Algumas das áreas são tão remotas ou em favelas tão
perigosas que as ONGs (organizações não governamentais) não vão até lá. Nem mesmo o correio chega lá,
mas o Programa Saúde da Família vai".
Epidemiologia
Os primeiros casos de AIDS no Brasil foram identificados em São Paulo em 1982, entre homens
homossexuais. Durante os anos 80, o SUS ainda estava em estágios iniciais e não operava nacionalmente. A
infraestrutura de vigilância epidemiológica dificultava rastrear novos casos do HIV. O MS estimou que
entre 1987 e 1989 novos casos da AIDS mais que triplicaram, de 2.600 para 9.000 A grande maioria eram de
homens da classe média alta, que fazem sexo com outros homens (MSM) que viviam no Rio de Janeiro e
São Paulo.16
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Em 1990, a AIDS foi diagnosticada em hemofílicos, heterossexuais, recebedores de transfusões
sanguíneas e recém-nascidos. A maioria dos novos casos foi descoberta em usuários de drogas injetáveis
(UDIs) nas áreas urbanas do Sul e em homens homo ou bissexuais nas áreas urbanas do sudeste.17 No início
dos anos 1990, a epidemia de AIDS no Brasil crescia na mesma proporção que na África do Sul. Os casos de
AIDS dobraram entre 1990 e 1992, de 25.000 para 51.000. 18
No início da década de 1990, analistas do Banco Mundial previram que em 2000, 1,2 milhões de brasileiros
estariam infectados
Entretanto, em 2009, a prevalência nacional do HIV na população adulta (entre 15-49) era estimada em
0,6%, ou um total de 630.000. Em comparação, a prevalência em adultos na África do Sul era de 18% com
um número estimado de 5.7 milhões de infecções. 19 Aproximadamente 33.000 novos casos de AIDS são
diagnosticados anualmente. A taxa de incidência do HIV era desconhecida. As 11.000 pessoas que
morreram de AIDS representaram 0,01% de todos os óbitos. 20 A redução de 15% na incidência entre 1997 e
2007 ocorreu principalmente devido à redução de incidência de novos casos de AIDS em São Paulo e em
outras cidades grandes, onde 85% do total de casos de AIDS foram relatados. Entretanto, na mesma década,
a incidência de AIDS em cidades pequenas quase dobrou de 4,4 para 8,2 a cada 100.000 pessoas (vide os
Anexos 3 e 4 para observar as tabelas de epidemiologia da AIDS.18
Relações sexuais foi o modo de transmissão em 97% dos casos. Pessoas entre 25 e 39 tinham mais
chances de ser infectadas, apesar da AIDS permanecer concentrada em grupos de alto-risco. As populações
MSM e UDI masculina sofriam os maiores riscos, com taxas de incidência 15 vezes maiores do que a
população geral.20 Entretanto, as taxas de Infecção cresciam com maior velocidade em mulheres e grupos
pobres em pequenas cidades.18 As autoridades brasileiras em AIDS se referiam a estas tendências como
"feminização", "pauperização" e "ruralização" da epidemia.
Tratamento
Em 1995, os óbitos anuais por AIDS no Brasil atingiram a máxima, 15.150 óbitos. 18 Em países de
economia avançada, uma terapia anti-retroviral (HAART) altamente ativa se provava eficiente para
aumentar a sobrevida à AIDS, mas apenas São Paulo e alguns poucos estados brasileiros forneciam o
HAART gratuitamente para todos os pacientes. Organizações não governamentais lutavam por acesso
universal ao HAART, com base no direito constitucional de acesso a saúde do país. Este argumento
permitiu que pessoas com o vírus processassem o governo por falha no fornecimento de remédios anti-
retrovirais (ARVs) e por tratamentos para infecções oportunistas. A decisão judicial a favor das pessoas
com o vírus da AIDS, aliado ao ativismo, pavimentou o caminho para a lei federal de 1996 que garantia
provisões de ARVs para pacientes com AIDS, que atendessem os critérios nacionais de tratamento. 5 Muitas
organizações internacionais, incluindo o Banco Mundial, alertaram o Brasil sobre tal lei, levando em
consideração os recursos limitados do país.9 Ao rejeitar estes argumentos, o Brasil se tornou o primeiro país
em desenvolvimento a oferecer tratamento universal gratuito contra a AIDS. 16
Todo o atendimento e tratamento eram gratuitos por meio do SUS e oferecidos em centros de saúde
especializados em tratamento ambulatorial de HIV e em hospitais para doenças infecciosas. O PNA
supervisionou um sistema nacional de laboratórios e uma cadeia de suprimento de anti-retrovirais (ARV) –
da negociação do preço, até a distribuição e o acompanhamento. Os municípios e os estados geriam a maior
parte dos serviços de saúde fornecidos. Os custos dos anti-retrovirais saiam do orçamento do PNA, mas
quase todos os outros custos de cuidados e tratamentos se originavam do orçamento do SUS.
Ativistas da sociedade civil continuaram a exigir a disponibilização dos remédios mais novos. Estes
remédios caros e importados consumiam uma grande parte do orçamento contra a AIDS da nação. Em
2001, o Brasil solicitou auxílio de outros países em desenvolvimento e iniciou uma campanha internacional
em prol de remédios mais baratos, discursando publicamente contra empresas farmacêuticas
multinacionais e gastando milhões em propaganda nos maiores jornais dos EUA que clamavam por
considerar o tratamento contra a AIDS um direito humano. Entre 2001 e 2007, o Brasil iniciou três vezes
procedimentos jurídicos para quebrar um contrato comercial internacional ao produzir ou comprar versões
genéricas dos ARVs importados mais caros. Em cada vez, o Brasil recuava após os fabricantes de remédios
reduzirem seus preços.24 Em 2006, quase 80% dos US$ 500 milhões que o Brasil gastava em ARVs eram
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
destinados a remédios importados. Então, em 2007, após as negociações falharem, o mundo observou
quando Lula, o Presidente do Brasil, quebrou a patente da Merck sobre o remédio efavirenz. Lula emitiu
uma licença compulsória para produzir o remédio domesticamente, fazendo com que o MS economizasse
cerca de US$ 30 milhões por ano. Lula foi citado pela mídia internacional dizendo, “Entre nosso comércio e
nossa saúde, escolhemos cuidar da nossa saúde.”25
Liderança
Muitos ativistas que lutaram por uma abordagem baseada em direitos humanos para a AIDS,
chegaram a posições de liderança em programas de ONGs e governamentais contra a AIDS. Muitos outros
foram para o meio acadêmico. Pessoas importantes trabalhando em questões relacionadas à AIDS, tendiam
a se revezar em cargos no meio acadêmico, na sociedade civil e no governo. O Programa contra AIDS do
Estado de São Paulo, por exemplo, teve apenas três diretores em três décadas. Os dois primeiros diretores
deixaram o PNA para trabalhar na Organização Mundial da Saúde (OMS). Um forte ativismo civil em São
Paulo garantia que o PNA continuava a ser financiado anualmente e protegia administradores e projetos,
de caprichos políticos em épocas de eleição. Esta estabilidade de liderança reforçava a visão unificada do
PNA e foi fundamental para seu sucesso, afirmou Maria Clara Gianna, diretora do Programa contra a AIDS
do Estado de São Paulo em
2009. De modo similar, os lideres da PNA obtiveram proteção política para seus projetos e orçamentos.
Entretanto, não foi isto que ocorreu em muitas cidades e estados com uma sociedade civil menos
organizada. Pedro Chequer relacionou este capital político a anos contínuos de bons resultados, com base
em boa fundamentação científica e trabalho:
Desde o início, as pessoas no Programa Nacional contra a AIDS estiveram empenhadas com a causa e não
apenas a implantar burocraticamente uma política de saúde pública nacional. Eles trabalharam com muito
afinco. Trabalhavam mais de oito horas por dia. Trabalhavam nos fins de semana. Sempre estavam on-line
para responder. É bem diferente do sistema de saúde pública normal no Brasil. É por esse motivo que a
resposta contra a AIDS é diferente.
5Indivíduos precisando de terapia anti-retroviral eram classificados com contagem de células T-CD4 de
200/mm3 ou inferior.
Medidas e relatório
Com cada projeto do Banco Mundial, o PNA financiava pesquisas epidemiológicas e sistemas
otimizados de M&A. Entretanto, coletar dados confiáveis e em tempo hábil e usá-las para guiar a tomada
de decisões era o maior ponto fraco nos programas contra a AIDS, especialmente a nível municipal. O
sistema M&A nacional incluía os seguintes esforços em nível nacional, regional e de fornecimento de
serviços: monitoramento de rotina de programa, monitoramento e inspeções e pesquisa de avaliação.
Mesmo precisando de melhorias, o sistema M&A para o programa contra a AIDS, era o mais eficiente dos
programas de saúde no Brasil.
Casos publicamente divulgados da AIDS e de óbitos forneciam a base para os dados epidemiológicos
no Brasil. A incidência de HIV não era coletada de modo sistemático. Um relatório do Banco Mundial sobre
o Brasil comentava, "um sistema que depende do relato de casos de AIDS possui uma utilidade muito
limitada para planejamento e avaliação em tempo real de programas de prevenção que visam reduzir a
transmissão do HIV.”26 Foi proposto, muitas vezes, mudar para notificação de casos de HIV, mas nunca
houve a adoção. A maioria dos estados, principalmente os mais pobres no Norte e Nordeste, se opunha a
regras que adicionariam custos em seus sistemas de saúdes já sobrecarregados.
8
Em 2003, o PNA criou uma unidade M&A independente e, com o financiamento do Banco Mundial,
criou o MonitorAIDS em parceria com o MS, com parceiros técnicos dos EUA e com o Instituto de
Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. O MonitorAIDS era um sistema baseado na
internet que reunia dados dos sistemas eletrônicos de informação do MS, de várias pesquisas
epidemiológicas e de estudos específicos. Seu objetivo era informar a política e implantação do programa, e
promover a transparência. Noventa indicadores eram informados com base em três áreas: 1) contexto
externo, incluindo indicadores socioeconômicos e demográficos como distribuição etária da população,
índice de pobreza e serviços de saúde disponíveis; 2) indicadores relacionados ao programa para medir
saídas e resultados, como despesas do programa nacional, distribuição e taxas de teste rápido, informações
sobre o HIV e uso de preservativos, e 3) indicadores de morbidade e mortalidade, incluindo incidência de
AIDS, taxas de mortalidade, taxas de transmissão vertical e prevalência de sífilis por estado.
O MonitorAIDS era um avanço para padronizar e consolidar as informações relacionadas à AIDS em
um único espaço público, mas, de acordo com Francisco Inácio Bastos, um epidemiologista do Instituto de
Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, não era de uso fácil, principalmente para
gestores de programa em nível local que tinham dados mínimos ou nenhum para guiar a tomada de
decisões. Ele ainda afirmou "bons dados não necessários em todos os níveis para definir responsabilidades
e tomar decisões sobre o uso mais eficiente de recursos, para o fornecimento de prevenção e tratamento.
Descentralização
Em 2001, todos os estados e centenas de cidades tinham seus próprios programas contra a AIDS
financiados principalmente pela arrecadação de impostos. O PNA fornecia auxílio financeiro e técnico para
todos os estados e 150 cidades. O PNA continuava a financiar projetos de ONGs diretamente de Brasília.
Isso permitia o PNA a financiar suas prioridades, mas monitorar centenas de projetos exigia um tempo
significante da equipe. Mais além, a equipe localizada em Brasília reconhecia que nem sempre sabia o que
era necessário em nível local. Portanto, em 2001, os líderes do PNA decidiram abraçar ainda mais o
princípio de descentralização do SUS e planejaram transferir controles financeiros e administrativos
adicionais às secretárias de saúde dos estados e municípios. De acordo com o Dr. Paulo Teixeira, diretor do
PNA em 2001 e diretor fundador do Programa contra a AIDS do Estado de São Paulo, controlar de modo
centralizado o programa com base em Brasília, foi fundamental para o crescimento nos primeiros anos,
quando o sistema de saúde do país era especialmente frágil. Mas, agora era necessário maior controle local
porque o "Ministério da Saúde em Brasília era muito afastado do planejamento, execução e criação dos
projetos".
Entre 2001 e 2003, o Dr. Teixeira liderou um processo de planejamento de descentralização que incluía
oficinas e reuniões com diversos interessados, incluindo acadêmicos, líderes de ONGs e autoridades
governamentais de todos os níveis. Todos os níveis do SUS adotaram a política de descentralização em 2003
e o PNA passou a implantá-la em 2004. Os três objetivos principais da política eram: 1) passar a
responsabilidade de financiar e monitorar projetos de ONGs para os estados 2) melhorar a integração dos
programas contra o HIV/AIDS nos níveis do SUS; e 3) desenvolver programas de capacitação e promover a
comunicação entre governos locais e as ONGs.
De acordo com Teixeira, fortalecer programas estaduais e municipais exigia que a PNA cedesse muito
controle sobre a definição e entrega de prioridades, mas que a troca era necessária para a sustentabilidade a
longo prazo. A PNA transferiu 10% de seu orçamento total para os 26 estados, para o distrito federal e para
480 municípios (de 5.500). Estas cidades continham quase 60% da população e 90% dos casos de AIDS. O
financiamento era alocado com base na prevalência de AIDS da região, da taxa de crescimento da epidemia
e do fortalecimento do programa. Esperava-se que cada cidade e estado fizesse a transferência com seus
próprios recursos, mas os investimentos locais variavam. Por exemplo, o estado de São Paulo destinou 25%
de seus recursos federais contra a AIDS, enquanto o Amazonas apenas 10%.
Os Planos de Ações e Metas (PAMs) anuais se tornaram a ferramenta básica de gestão do programa. As
PAMs eram acordos baseados em resultados, descrevendo como os programas estaduais e municipais,
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
iriam gastar o financiamento federal para tingir a meta declarada. Os PAMS deveriam ser específicos para
as necessidades de determinadas comunidades, ao mesmo tempo em que, incorporaria as diretrizes
nacionais relacionadas à supervisão, prevenção, tratamento e direitos humanos. Cada estado e cidade devia
atualizar anualmente seu PAM e suas metas "específicas, mensuráveis, adequadas, realísticas e
temporárias, com uma data de encerramento" objetivos (SMART). Um programa estadual poderia receber
um bônus de até US$ 100.000 por cumprir vários requisitos, como atingir 100% das metas planejadas em
grupos de alto risco, e transferir fundos para ONGs por meio de um processo de licitação. Cidades podem
receber bônus de até US$ 50.000 por cumprir metas similares. Além disso, a cada dois anos é concedido um
bônus de inovação nacional.14
Entre 2004 e 2009, o PNA continuou a ampliar o processo de descentralização, também chamado de
"política de incentivos". A ampliação ocorreu de modo desigual, com alguns estados e cidades assumindo
autonomia financeira adicional e outros com dificuldades. De acordo com uma antiga funcionária do PNA
e diretora de programa de ONG no Rio de Janeiro, os procedimentos para transferir recursos e
responsabilidades pelas políticas entre os níveis governamentais, não foram completamente desenvolvidos
antes que as novas regras entrassem em vigor em 2004, contribuindo para um processo orçamentário difícil,
já existente. Ela ainda afirmou que, mais treinamento na execução das novas políticas e procedimentos
poderia ter facilitado o processo. Adicionalmente, como a maioria das ONGs trabalhava diretamente com o
PNA, elas não tinham uma relação bem desenvolvida com os programas estaduais e locais contra a AIDS.
Fortalecer os relacionamentos locais e desenvolver a confiança teria auxiliado na transição. Teixeira
comentou sobre os resultados:
A política de incentivos não teve sucesso em todas as regiões e em todos os estados, mas ainda é o melhor
modo de se avançar. Onde o processo era executado de modo adequado, como em São Paulo e em outros
municípios, você pode ver claramente a adequação das instituições locais. As particularidades da região
local aparecem com mais clareza nos projetos e planos desenvolvidos.
Estrutura
organizacional
O departamento Nacional se localizava em um novo prédio de vidro próximo a escritórios do MS em
Brasília. O departamento nacional era constituído por nove unidades programáticas e sete unidades de
apoio (vide Anexo 7 com o organograma). Os chefes de unidades se sentavam em mesas juntas aos
cubículos da equipe, e não em escritórios fechados. Os cubículos com paredes baixas permitiam uma
comunicação simples no escritório. A unidade de relações entre os direitos humanos e a sociedade civil se
localizava próxima a unidade de prevenção, e a equipe de vigilância epidemiológica ficavam ao lado da
equipe M&A. No andar acima do Departamento Nacional ficava o Centro Internacional para Cooperação
Técnica sobre HIV/AIDS, cujos sete membros auxiliavam 20 países no fortalecimento de seus programas
contra a AIDS desde 2005.
Todos menos 19 dos 219 membros da equipe eram contratados como consultores pelas agências das
Nações Unidas. Esta estrutura de contratação permitiu que o Departamento Nacional pagasse mais para a
equipe do que os funcionários públicos formais e evitou a burocracia governamental para contratação, mas
por outro lado diminuiu a estabilidade empregatícia e contribuiu para a rotatividade da equipe. Ao instituir
um "Departamento", os gestores planejaram dobrar os funcionários públicos contratados. mais da metade
dos funcionários do Departamento Nacional havia trabalhado em ONGs contra a AIDS, incluindo o Vice-
Diretor Eduardo Barbosa.27
Para ampliar a cobertura nacional e a compartilhar o financiamento do programa, as autoridades em
AIDS coordenaram seus esforços com outros setores governamentais. Por exemplo, representantes de
outros ministérios, incluindo direitos humanos, educação e defesa, se reuniram no CNAIDS. A secretaria
dos direitos humanos ajudou a organizar e financiar esforços de prevenção baseados em eventos de
promoção, como a parada do orgulho gay. O Departamento Especial de Políticas para Mulheres e três
agências da ONU ajudaram a lançar i Plano Nacional para Combate da Feminização da AIDS. Os
departamentos contra AIDS e de Políticas para Mulheres também se uniram em 2010 para a campanha de
prevenção durante o carnaval que visava jovens mulheres com o slogan, "Camisinha. Com amor, paixão ou
só sexo mesmo - use sempre".
O orçamento
Em 2009, o orçamento do Departamento Nacional era de US$ 845 milhões, representando 2,5% do
orçamento do MS. Mais de 75% do orçamento do Departamento Nacional ia para o cuidado e tratamento da
AIDS, e a maior parte dele era para a compra de ARVs. A vigilância e a prevenção representavam 13% do
orçamento, e 11% era transferido para os estados e cidades por meio do plano de descentralização. Quase
todos os gastos com AIDS vinham dos cofres públicos. De acordo com Simão, negociar preços mais baratos
de ARVs era crucial para a sustentabilidade a longo prazo. Os gastos médios com ARVs por paciente
diminuiu em 25% entre 2003 e 2009 quando a oferta de remédios aumentou (veja os Anexos 8‐11 para obter
mais informações). Simão acreditava que o Departamento Nacional era financiado de modo adequado.
Governos Estaduais e locais eram responsáveis pela maior parte do financiamento e entrega de programas
contra a AIDS. O auxílio local dos estados e cidades variava. Na cidade de São Paulo, os recursos federais
representavam apenas 8% do total de gastos com a AIDS.
Em 2009, o Departamento negociou um quarto projeto com o Banco Mundial, chamado AIDS-SUS
para se iniciar em 2010. Ele se concentrava em fortalecer o sistema de saúde e melhorar a governança em
todos os níveis (veja o Anexo 12 para obter uma visão geral do AIDS-SUS). O MS financiou a maior parte
do projeto de US$ 200 milhões, exceto US$ 67 milhões. O dinheiro não era mais o principal motivo para se
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Prevenção do HIV no Brasil GHD018
trabalhar com o banco; o Departamento Nacional valorizava o monitoramento de terceiros: “Eles nos
mantiveram organizados,” afirmou a Dra. Simão, “são muito exigentes.”
Teste e Tratamento
Simão rejeita a crítica que afirma que o Brasil priorizou o tratamento em detrimento da prevenção;
para ela ambas são inseparáveis. "Caso não haja AVRs", afirmou, "o resto que fazemos vai pelo ralo. Temos
que fazer tudo corretamente." Ela prosseguiu: “De um ponto de vista médico, não acredito que qualquer
programa de prevenção tenha sucesso se não cobre o acesso universal ao tratamento porque não possui
legitimidade. O âmago de nossa resposta é o acesso universal ao tratamento porque nós podemos
relacionar tudo a ele; nós podemos falar de diagnóstico precoce porque você vai tratá-los".
O Departamento Nacional foi responsável pela compra de ARV, definição de padrões e diretrizes de
tratamento, certificações de instalações, por manter os sistemas do laboratório nacional e de informação de
rastreamento de medicamentos. As secretárias e de saúde estadual e municipal foram responsáveis pela
distribuição e monitoramento da terapia de ARV. Usando o Sistema Nacional de Controle Logístico de
Medicamentos para rastrear todos os pacientes em tratamento, o Departamento Nacional estimou que 95%
(quase 190.000) dos pacientes diagnosticados com AIDS precisando de tratamento ARV o receberam. A
maior parte dos tratamentos para AIDS foi fornecido nas 625 instalações ambulatoriais de AIDS do país. Os
pacientes receberam seus medicamentos de farmácias selecionadas. Estas instalações se concentravam nas
áreas urbanas; o Sudeste possuía 320 centros distribuição de ARVs, sendo que o norte amplo possuía 29.16
Todos os serviços eram gratuitos por meio do SUS, mas Simão descreveu em 2007 em um artigo no AIDS
journal que ainda existiam barreiras: “Mesmo com acessos gratuitos a instalações ambulatoriais,
laboratórios e a um sistema de distribuição razoavelmente funcional, apesar do tamanho continental do
país, a expansão da epidemia em cidades pequenas e em populações carentes significa que muitos
pacientes não têm acesso a cuidados médicos em pontos de distribuição devido à falta de dinheiro para
transporte.”24
12
Em 2009, pacientes com AIDS tinham acesso a 19 ARVs diferentes e disponíveis em 32 combinações
diferentes, nas quais 13 eram produzidos no Brasil e 19 eram importados. 28 Os importados representavam
70% dos custos dos ARVs. Simão passou a maior parte de seu tempo gerenciando logística de ARV,
incluindo negociação de preço com fabricantes internacionais de remédios.
A equipe de prevenção do Departamento Nacional desenvolveu materiais para sensibilizar os
profissionais da saúde sobre as necessidades das populações vulneráveis e para discutir a prevenção com
pessoas portadoras do vírus. A unidade de prevenção também trabalhava com os estados e municípios para
aumentar as taxas de testes de HIV, principalmente no tratamento primário para gestantes. Dois terços de
todos os testes de HIV no Brasil foram feitos pelo sistema de saúde pública. Evidencias sugeriram que as
taxas de testes eram insuficientes; 44% dos pacientes com AIDS eram diagnosticados após terem os
sintomas da deficiência imunológica, e 29% estava tão doentes que morriam no inicio do tratamento. 20 Dora
do sistema primário de tratamento, 384 centros de testes e aconselhamento (TCCs) em todo o país ofereciam
testes rápidos e convencionais de HIV e STD e aconselhamento e teste voluntário. Os TCCs se
concentravam em cidades de incidência média ou alta de AIDS, e cidades com TCCs tinham taxas de teste
duas vezes maior que aquelas sem. Uma cidade no estado de São Paulo se tornou um modelo nacional para
oferecer testes de HIV que atendiam diferentes populações. Ela oferecia testes em centros de saúde
especiais para mulheres; alcançava os homens gays e travestis por meio dos TCCs; e uma clínica móvel
levava os testes de HIV para pessoas nas áreas rurais.
O Departamento Nacional trabalhava para aumentar o uso de testes rápidos de HIV desde que o
protocolo nacional foi adotado em 2005. A disponibilidade de testes rápidos era essencial para melhorar a
prevenção de transmissão de mão para filho (PMTCT). Testes rápidos não exigiam equipamentos de
laboratório, tornando-o o método ideal para áreas isoladas. Os resultados estavam prontos em menos de 30
minutos, permitindo aconselhamento e encaminhamento. Trabalhando com os Centros de Controles de
Doenças dos Estados Unidos e o Global AIDS Program (CDC-GAP), o Departamento Nacional capacitou
agências estaduais a treinarem seus agentes de saúde no uso de testes rápidos. O processo funcionou bem
em estados organizados com recursos humanos o suficiente, mas não em outros. O Departamento Nacional
forneceu auxílio técnico e financiamento adicional para ajudar os estados a fortalecerem suas cadeias de
suprimento de testes rápidos para evitar falta de estoque.
Preservativos
O principal método do Departamento Nacional para conter a disseminação do HIV foi promover o uso
de preservativos. O Brasil era o maior comprador de preservativos do mundo. Em 2007, o MS comprou 1
bilhão de preservativos masculinos e 8 milhões de preservativos femininos e 15 milhões de unidades de
lubrificante para distribuição para estados e ONGS.14 Em 2009, o Departamento Nacional distribuiu uma
quantidade recorde de 465,2 milhões de preservativos masculinos para estados e ONGS. Os estados
distribuíram seus suprimentos para municípios e ONGs distribuírem em aconselhamentos em locais de
testes, clínicas de saúde, escolas e outros locais. Apenas o estado de São Paulo distribuiu 8 milhões de
preservativos por mês.29 As vendas de preservativos de empresas privadas também vinham aumentando de
modo constante desde 1992 para chegarem a 422 milhões em 2008. Uma lei nacional de 2002 permitiu a
venda de preservativos em qualquer estabelecimento comercial. Em 2009, um pacote com três preservativos
custava cerca de US$ 1.30
Dados de pesquisas indicaram que quase todos os brasileiros sabiam que preservativos evitavam a
transmissão de DSTs e HIV, e mesmo assim, pesquisas nacionais de conhecimento e comportamento
indicavam que apenas metade das pessoas as usava frequentemente. "Nós chegamos a um ponto de
saturação da divulgação de preservativos pelo modo como o estávamos fazendo", informou um funcionário
da unidade de prevenção. "Pela primeira vez em 20 anos, nós tivemos uma tendência a diminuição no uso
de preservativos. Este foi um grande desafio. … Por anos nós fizemos grandes avanços na prevenção no
Brasil. Agora estávamos em uma situação em que isso era bom, mas precisávamos fazer mais,
principalmente para grupos vulneráveis".
13
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Monitoramento e
avaliação
Três unidades no Departamento Nacional reuniram dados e conduziram M&A; a unidade M&A, a
unidade de vigilância e a unidade de pesquisa e desenvolvimento (P&D). Não estava claro qual unidade
liderava os esforços e era responsável por desenvolver uma estratégia de longo prazo. Cinco centros
regionais de excelência M&A foram criados em 2005 para oferecer auxílio técnico em nível local, mas três
perderam seus financiamentos quando os estados foram responsabilizados pela manutenção. O
Departamento Nacional desejava criar uma cultura voltada para os dados no nível do sistema de saúde
local e entre a sociedade civil, mas essa era uma luta bloqueada por uma alta rotatividade de funcionários
em todos os níveis. O Banco Mundial relatou em 2009 que, apesar do avanço considerável, as atividades
M&A anteriores tinham sucesso apenas moderado no recolhimento abrangente de dados para guiar as
decisões dos programas. Dados básicos se baseavam em estudos pequenos limitados geograficamente, e
dados em grupos difíceis de alcançar eram remotos e pobres. Em 2009, a unidade M&A do Departamento
Nacional trabalhou em conjunto com pesquisadores de universidades para completar 10 estudos em
grupos de alto-risco para reunir os primeiros dados básicos nacionais de MSM, UDIs, e profissionais do
sexo.
O Departamento Nacional identificou três questões principais a serem abordadas no quarto projeto do
Banco Mundial: 1) Melhorar a compreensão e a adequação de gerenciamento baseado em resultados,
principalmente nos níveis estadual e local; 2) descentralizar ainda mais o treinamento M&A; e 3) melhorar
a relação entre atividades e monitoramento financeiro usando o sistema de monitoramento PAM. Abordar
estas questões necessitaria de recursos humanos adicionais, recolhimento de dados de melhor qualidade, e
melhor disseminação de dados no nível local para tomada de decisões.
Descentralização em 2009
Desde 2004, o Departamento Nacional monitorava a implantação da política de descentralização por
meio de um sistema de relatório baseado na internet que era disponibilizado ao público. Os objetivos do
sistema de monitoramento eram três: 1) gerar dados o suficiente para informar o processo de planejamento
PAM anual e decisões importantes do programa; 2) garantir a transparência no uso de recursos financeiros
14
e na capacidade dos gestores de saúde de usarem a verba para implantar a resposta local; e 3) monitorar
acordos de implantação firmados entre o SUS em nível municipal, estadual e nacional sobre a
disponibilidade de preservativos e remédios para DST e infecções oportunistas.
O sistema de monitoramento baseado na internet permitiu que os cidadãos observassem o PAM e o
avanço dos estados e municípios contra eles (veja o Anexo 14 para verificar indicadores M&A). Em 2007, o
sistema registrou que 75% dos estados e cidades tinham atingido pelo menos 75% de suas metas. 14 No final
de 2009, a cidade de São Paulo tinha alcançado 99% de suas metas. O coordenador do programa contra
AIDS da cidade comentou o motivo por que a política de descentralização era necessária:
O Departamento Nacional funciona com números e estatísticas, mas a cidade funciona com pessoas, e
sabemos as exigências das pessoas. Um único modelo de prevenção ou tratamento não pode atender as
necessidades de uma cidade. São Paulo é grande, e as populações em bairros diferentes possuem prioridades
diferentes. No centro da cidade, os desabrigados e o uso de drogas são os problemas principais. E há áreas
com muitos profissionais do sexo, assim podemos focar suas necessidades.
Em 2009 o PNA transferiu cerca de US$ 90 milhões aos programas estaduais e municipais. 31 Em alguns
lugares, as verbas permaneciam intocadas em contas bancárias. Um problema básico foi à falha na
transferência dos 10% do financiamento federal contra a AIDS para ONGs trabalhando com populações
vulneráveis. Além das dificuldades políticas, alguns estados e municípios não possuíam contas organizadas
para saúde e funcionários o suficiente com experiência em contabilidade para executar as transferências de
fundos. Além disso, as leis orçamentárias complicadas do Brasil tornaram a contratação de ONGs um
grande obstáculo burocrático para muitos estados. Cada orçamento governamental precisava da aprovação
pelo órgão legislativo correspondente, significando que alterar um orçamento no meio do ano fiscal era um
desperdício de tempo, se não impossível. Outras leis limitavam o tamanho de crescimento de um
orçamento de ano a ano e a porcentagem poderia ser gasta em recursos humanos. Um professor de políticas
da saúde afirmou, "foram criadas muitas condições e burocracia no gasto de dinheiro para combater o
histórico de corrupção, mas o que criou na verdade foi um sistema muito complicado que restringe a
capacidade dos gestores trabalharem".
Considerando estes desafios e as dificuldades políticas de interrupção de transferência de fundos ou
retirada de fundos de estados com desempenho insatisfatório, o Departamento Nacional decidiu não
penalizar os estados e cidades. Ao invés disso, a divisão de planejamento e orçamento forneceu auxílio
técnico para ajudar programas com dificuldades a melhorarem seu planejamento de orçamento e políticas
de contratação. Primeiro eles ofereceram auxílio por telefone ou vídeo-conferência, depois, caso fosse
necessário, enviavam consultores para ajudar pessoalmente. O Departamento Nacional também
patrocinava oficinas de criação de orçamento e planejamento para os funcionários estaduais e municipais.
As autoridades nacionais também influenciaram programas locais ao chamar a atenção de programas
que não cooperavam. No dia Mundial da AIDS em 2009, por exemplo, Simão deu uma entrevista coletiva
para anunciar que os casos de AIDS aumentavam mais rapidamente e como aqueles estados e cidades
estavam gastando os fundos federais da AIDS. De acordo com Barbosa, "Ela comparou publicamente o
desempenho de São Paulo com o do Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, sabendo que estes governos teriam
que se explicar para a mídia por que eles não gastaram milhões em recursos federais para implantar
programas de prevenção em quanto os casos de AIDS cresciam".
Rio de
Janeiro
Em dezembro de 2009, a cidade do Rio de Janeiro tinha atingido apenas 53% de suas metas PAM e
estava 53 meses atrasada no uso de sua verba federal contra a AIDS. Milhões em fundos federais voltados
para programas contra a AIDs e ONGs permaneciam intocados em uma conta bancária. 32 A Da Vida, uma
ONG do Rio de Janeiro auxiliando profissionais do sexo, costumava receber financiamento e preservativos
para seus programas de prevenção e atenção de HIV diretamente do Departamento Nacional. Como a
maioria das ONGs do Rio de Janeiro, a Da Vida não recebia ajuda pública desde 2005, quando o estado se
15
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
tornou responsável pro financiar as ONGs. O suprimento de preservativos da Da Vida caiu de 20.000 para
5.000 devido a falha no estado em equiparar o fornecimento federal.
Os programas para redução de danos para UDIs no Rio de Janeiro também sofreu com a política de
descentralização. Os programas de trocas de agulhas da cidade funcionaram bem por cerca de 10 anos, mas
a política de descentralização era descrita como "o início do fim" para eles. Além dos problemas
burocráticos de gestão dos fluxos de financiamento, os líderes políticos do Rio de Janeiro não apoiavam
programas de troca de agulhas.
Rio Grande do
Sul
O estado mais ao sul do Brasil, o Rio Grande do Sul, e sua capital, Porto Alegre, estava entre as regiões
mais ricas e desenvolvidas do país. Em 2009, eles também tinham a maior taxa de casos de AIDS no país. A
taxa de incidência em Porto Alegre era quatro vezes maior o que na cidade de São Paulo; 18 Por toda a
década de 1990, os programas de combate a AIDS e CSO do estado eram considerados os melhores do país,
principalmente quanto a redução de danos de UDI. Entretanto, desde dezembro de 2009, o Rio Grande do
Sul e Porto Alegre haviam implantado apenas 70% de suas metas PAM e estavam 23 meses em atraso no
gasto das verbas federais contra AIDS.32 O cargo do coordenador principal do programa de AIDS do estado
não era ocupado há seis meses, e milhões em financiamento federal contra a AIDS não haviam sido gastos.
Em 2009, a maioria das ONGs contra a AIDS haviam se deteriorado devido ao financiamento insuficiente.
Muitas não tinham capacidade para continuar a fornecer serviços ou a protestar publicamente contra a
negligência do governo.
16
Isso não ocorre onde a sociedade civil não é bem organizada."
A maioria dos 13 funcionários da unidade de direitos humanos e sociedade civil já haviam trabalhado
anteriormente em ONGS contra a AIDS. Suas responsabilidades incluíam coordenar a representação da
sociedade civil em comitês nacionais e redes de apoio de ONGs por meio de ONGs mais maduras
relacionadas com mais fracas para compartilhar conhecimento e desenvolver capacidade política e técnica.
A equipe trabalhou para criar oportunidades para a participação da sociedade civil no processo político
estadual e municipal e administrar relações com os membros do Congresso que lutavam contra a AIDS e
por questões de direitos humanos. Um advogado da equipe oferecia auxílio jurídico para ONGs e
consultoria sobre direitos humanos e questões do HIV para a Suprema Corte brasileira. Os funcionários
federais tomavam cuidado para não infringir a autonomia dos governos em níveis estadual e municipal.
Portanto, mudanças ocorriam mais devagar do que o esperado. Vice-diretor do Departamento Nacional,
Barbosa defendia o trabalho apoiando a sociedade civil. Ele acreditava que era necessário incluir a AIDS em
agendas políticas locais e aumentar a responsabilidade governamental. Barbosa passava 10 dias por mês no
escritório de Brasília e o resto do tempo viajando pelo país e se reunindo com líderes de programas contra a
AIDS da sociedade covil e municipal. "O Principal foco das visitas é tentar ou vir as demandas da
população e ver suas necessidades para que possamos ajudar os programas locais a abordá-las", afirmou
Barbosa. "Nem sempre é fácil porque há muitas diferenças políticas e lutas nestas áreas".
Chequer acreditava que a equipe do Departamento Nacional deveria gastar ainda mais tempo fora de
Brasília para fortalecer as ONGs em áreas rurais. "No Brasil, as ONGs sabem falar com a imprensa sobre
problemas nacionais, mas não são organizadas o suficiente para fazer pressão no governo local", explicou
Chequer. "Há cada vez mais necessidade das ONGs se organizarem e aprenderem o processo político.
Localmente, não há pressão social o suficiente em termos de atividades de implantação e uso correto das
verbas".
Considerando sua dependência em financiamentos públicos, a independência dos CSOs do governo
era fonte de debate. Lideres de organizações não-governamentais reconheceram o conflito de interesses
inerentes na confiança extrema no financiamento governamental, mas em 2009 alguns doadores
financiaram projetos contra AIDS no país. Pelos padrões do Banco Mundial, o Brasil alcançou uma situação
de renda média alta e já era considerado um sucesso por muitos.
Progresso
Uma pesquisa de 2009 mostrou que 97% dos Brasileiros sabiam que o HIV podia ser transmitido
sexualmente e que os preservativos podiam protegê-los da transmissão. Os resultados da pesquisa nacional
também mostraram que 46% dos brasileiros relataram usar preservativo em relações sexuais com parceiros
causais, um aumento de 9% em relação a 1989.20 Em 2009, 47% das profissionais do sexo receberam auxílio
de programas de prevenção. Destas, 77% receberam preservativos gratuitos e 57% sabiam que podiam fazer
um teste de HIV gratuitamente. Metade das profissionais do sexo informou sempre usar preservativos com
todos os clientes. Dentre os UDIs, 40% informaram ter acesso a programas de prevenção, 49% sabiam que
podiam fazer testes grátis e 28% recebiam preservativos gratuitos. Metade dos UDIs informou não
compartilhar seringas nos últimos 12 meses, e 70% informaram terem usado preservativos na última vez em
que tiveram relações sexuais com um parceiro casual.28
Cerca de um terço dos pacientes com HIV receberam serviços de saúde quando as contagens de CD4
estavam baixas. 200 pacientes indicaram ter a doença avançada, mas as taxas de teste de HIV e mortalidade
variavam em cada região. A distribuição de testes rápidos aumentou de 530.000 em 2005 para 1,75 milhões
em 2008. Em 2008, 41% das pessoas com idade acima de 14 anos na região Sudeste já haviam sido testadas
pelo HIV, em comparação com 27% na região Nordeste.20 O tempo médio de sobrevida entre pacientes com
AIDS na década de 1980 era de cinco meses. Entre aqueles diagnosticados de 1996, era 58 meses, e em 2009,
a média de sobrevida era comparável a de países desenvolvidos, 108 meses. 33,14 Entretanto, o risco de óbito
por um diagnóstico de AIDS no Norte e Nordeste era três vezes maior que no Sudeste. 14
17
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Nacionalmente, 62% das gestantes passavam pelo teste de HIV durante visitas pré-natais em 2006, um
aumento de 52% em relação a 2000. Mas 19% das mães nunca eram testadas, e outros 19% passavam
apenas por um teste rápido na hora do parto. As taxas de teste variavam de 85% no Sul a 40% no
Nordeste.14 Mulheres em cidades pequenas tinham menores chances de passarem pelo teste (51%) do que
mulheres que viviam em cidades grandes (71%). Em 2007, 323 bebês foram infectados com o HIV de suas
mães, uma redução da máxima de 1.019 uma década antes.18 Entretanto, a porcentagem de bebês nascidos
com o vírus no Norte era duas vezes maior que a média nacional de 6,8%. 20
Entre 1997 e 2007, o MS estimou que tinha o acesso ao HAART preveniu 1,3 milhões de
hospitalizações, economizando US$ 1,1 bilhão. O número médio de admissões em hospitais de pacientes
por ano
em 1996 era de 1,65. Nesta taxa, o MS esperava que 1,6 milhões de hospitalizações relacionadas com o
HIV/AIDS na década, mas foram registradas apenas 293.074. 34 A média de internações relacionadas à AIDS
em 2007 era de 17 dias comparado com 5,8 para todas as internações em hospitais do SUS. 20 Evidências
mostravam que a resistência a remédios de primeira linha era baixa no Brasil, indicando aderência ao
tratamento.24
18
Apêndice Abreviações
19
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Outras doenças
crônicas
Câncer
12%
15%
Doenças
Diabetes respiratória
5% s crônicas
8%
AIDS= 0.01% dos óbitos
Fonte: Organização Mundial da Saúde.
20
Anexo 3 Indicadores epidemiológicos da AIDS
1997 2009
Prevalência total do HIV em adultos 0.6% 0.61%
Taxa de incidência da AIDS (por 100.000 pessoas) 17,2 18,2
Taxa de incidência masculina (por 100.000 23,4 22
pessoas)
Taxa de incidência feminina (por 100.000 pessoas) 11,1 13,9
Proporção 2,1 1,8
masculina/feminina
Novos casos de AIDS, anualmente 27.403 33.090
Óbitos por AIDS, anualmente 12.078 11.532
Taxa de mortalidade da AIDS (por 100.000 7,6 6,1
pessoas)
Casos de transmissão vertical 1.041 406
Proporção de casos entre MSM 22% 18%
Proporção de casos entre UDIs 22.6% 7.4%
Fonte: Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais
35
29,3
30
26.225,7
24,2
25 23,6
19,5 19,2
20 18,6
17,8 2000
17,5 18,2
15,9 2005
Casos*
13,9 13,8
15 2008
11,3
11,1
10
6,9 6,7
0
Brasil Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul
21
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
1982 Fora diagnosticados sete casos de AIDS entre homossexuais em São Paulo.
1983 O departamento de saúde pública de São Paulo cria o primeiro programa contra a AIDS do
país, exige a notificação obrigatória e inicia uma campanha de conscientização pública.
1984 São diagnosticados dez casos entre hemofílicos.
1985 Eleições democráticas após duas décadas de governo militar. Onze estados tem programas
contra a AIDS, e o Ministério da saúde cria o programa nacional.
1986‐1990 O programa nacional centralizado contra a AIDS começa a implantar programas.
1986 O governo federal brasileiro exige notificação obrigatória de casos de AIDS. O estado de
São Paulo exige teste no suprimento de sangue. As OPAS oferecem auxílio técnico.
1987 O Programa nacional de DST e AIDS inicia atividades de coordenação; 26 bebês são
diagnosticados com HIV.
1988 O Brasil adota uma nova constituição nacional declarando "saúde como direito básico
humano", exigindo que o governo ofereça serviços gratuitos de saúde. O CNAIDS é criado.
1989 Previna, uma campanha nacional de prevenção é lançada visando grupos de alto-risco.
Grandes empresas nacionais e as Forças Armadas iniciam programas de prevenção contra o
HIV.
1990‐1992 O Programa nacional de DST e AIDS chega a um impasse. O ministro da saúde desmancha
o programa, mas foi afastado após o presidente do Brasil sofre um impeachment por
corrupção.
1990 O estado de São Paulo inicia o programa de troca de agulhas.
1992 O quinto ministro da saúde em dois anos assume o cargo e re-estabelece o Programa
nacional de DST e AIDS com seu antigo diretor. Várias leis nacionais são adotadas para
proteger os direitos civis de pacientes e para fornecer tratamento. Um estivo prevê que 1,2
milhões de Brasileiros serão infectados com o HIV até o ano 2000.
1994‐2003 Três projetos do Banco Mundial fornecem US$ 750 milhões para prevenção e programas de
HIV.
1993 O Brasil começa a produzir seu próprio AZT e cancela tarifas e impostos sobre preservativos
importados.
1994 O Programa nacional de DST e AIDS adota a redução de danos como uma política
explicita. Os fundos do primeiro empréstimo do Banco Mundial são distribuídos, e um
número cada vez maior de ONGs passa a prestar serviços.
1996 O Congresso aprova uma lei garantindo acesso universal para a terapia anti-retroviral. Em
todo o país, estima-se que 600 ONGS trabalham em questões sobre a AIDS.
1997 O sistema de vigilância do HIV é reformulado e os protocolos nacionais de tratamento são
adotados.
1998 O Brasil passa por uma crise financeira, mas os gastos com HAART aumentam. O USAID e o
Programa de Desenvolvimento das Nações unidas iniciam programas estratégicos de UD$8,4
milhões e US$ 2,5 milhões respectivamente. O Banco Mundial contrata a UNESCO e a
UNDCP para realizarem atividades para a segunda fase do empréstimo contra AIDS
2003 O Programa nacional de DST e AIDS expande suas políticas de descentralização,
passando a responsabilidade aos estados de financiar projetos de ONGs locais e criar
resultados baseados em acordos de gestão por resultados em 480 e cidades em todos
os 26 estados.
2005 O Brasil rejeita o financiamento do USAID devido à falta de acordo sobre atividades
de prevenção para profissionais do sexo.
2007 O presidente Lula emite uma licença compulsória para o remédio efavirenz da Merck,
permitindo o Brasil a fabricar e vender versões genéricas.
2009 O Programa nacional de DST e AIDS se torna um departamento dentro do Ministério da
22
Saúde.
Fonte: Publicado pelos escritores do caso com base em dados disponíveis ao público.
23
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
24
Anexo 7 Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais,
2009
Fonte:
Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais
25
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
1.600,0
1.437,9
1.400,0 1.362,4
1.340,7
1.305,3
1.200,0
1.000,0
941,5
880,2
800,0 802,4 737.385
713,1 689,0 694.824
654,5 718,95
600,0 600.438
593,4
400,0 386.015
392.205
271,2 326,37
280,84 299.268
233.232 281.435 227,37
200,0
0.0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Reais US$
*Relatado em milhões
Fonte: Orçamento do Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais.
Ano Nº de pacientes Gasto com Gasto com ARV Gasto com ARV
ARV/paciente (como % do PIB) (como % do
(US$) orçamento total
do MS)
2003 139.868 1.377 0,038 1,92
2004 156.670 1.554 0,033 1,73
2005 164.547 1.750 0,031 1,63
2006 174.270 1.830 0,027 1,47
2007 180.640 1.767 0,025 1,30
2008 191.244 1.566 0,019 1,08
2009 197.000 1.435 0,020 1,03
Fonte: Ministério da saúde do Brasil, 2009.
26
Anexo 10 Gastos nacionais com a AIDS por categoria, em milhões de US$, 2006-2008
27
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
28
Anexo 12 Componentes do Projeto AIDS-SUS Brasil do Banco Mundial
Distribui
ção Projeto piloto
7,2% Cobertura com nacional em duas regiões
Homossex 1,6 n=602 base no com base metropolitanas:
uais e milhõe Plano no Plano ND Recife
outros s Nacional de e Rio de Janeiro
MSM
Necessid
ade 122
milhões,
2007 45
milhões,
2009
Distribui
Cobertura de
ção
cidades capitais e
6.2% nacional
regiões
n=2712 de
Profissionais 634.000 metropolitanas; e ND ND
do sexo capitais e
áreas de mineração
regiões
no Norte
metropol
itanas. 82
milhões,
2009
30
Distribui Redução de
Cobertura de
ção danos em trocas
capitais, regiões
nacional de agulhas nos
Usuários metropolitanas e
521.000 12% de estados com UDI
de Drogas fronteiras. ND
Injetáveis capitais e alto; Sul -
regiões Sudeste
metropol
itanas.
13 milhões, 2009
Distribui
Cobertura com O Plano O Plano
5.7% ção
base no Plano Nacional de Nacional de
n=333 nacional
Prisioneiro 460.000 Nacional de Saúde Saúde para o Saúde para o
s mascul com base
para o sistema sistema sistema
ino no Plano
carcerário: 463 carcerário inclui carcerário inclui
de
prisões redução de diagnósticos
Necessid
danos
ade 27
milhões,
2009
Distribui
0.04% Plano Nacional Testagem de
Mulheres ção
3 milhões N=20.000 para combater a ND rotina no contexto
grávidas nacional
feminização da de tratamento
com base
epidemia pré-natal
no Plano
de
Necessid
ade
Distribui
Kit de
Saúde e ção
conscientização
Criança prevenção nacional
s em
ND ND para teste: Preciso
nas escolas com base ND
idade ser testado?
no Plano
escolar 300.000 kits
de
Necessid
ade
47 milhões, 2008
31
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Aumento da cobertura de
Índice composto relacionado a DSTs. Municípios
diagnóstico e tratamento de
DSTs
Aumento da cobertura de
Cobertura estimada dos testes de HIV. Municípios
diagnóstico de HIV.
32
Gestão melhorada e Proporção de recursos para Estados
sustentabilidade. transferências federais para programas e
HIV/AIDS e outras DSTs. municípi
número de organização contra a os
AIDS da sociedade civil no
município. Estados
33
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
Referências
1. CIA. World Fact Book: Brazil. 2010; Última atualziação em 4 jan. 2010.
https://www.cia.gov/library/publications/the‐world‐factbook/geos/br.html#.
2. Brazil takes off. The Economist. Vol 2009.
3. Ravallion M. A Comparative Perspective on Poverty Reduction in Brazil, China and India: Banco
Mundial; Outubro 2009.
4. Banco Mundial. Principais dados e estatísticas de desenvolvimento. 2008;Atualizado 5 Fev. 2009.
www.worldbank.org. Acessado em 10 Fev. 2010.
5. Organização Pan Americana de Saúde Brazil ‐ Health in the Americas 2007 ‐ Volume II: Organização
Pan Americana de Saúde; 2007
6. UNICEF. Brasil. Estatísticas. 2009. http://www.unicef.org/infobycountry/brazil_statistics.html.
Acessado em 10 Fev. 2010.
7. Programa Nacional de DST e AIDS. UNGASS – Resposta Brasileira 2005‐2007 Relatório de
progresso do país. Brasilia: Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 2008.
8. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil, 2007; Uma análise da situação da Saúde. 2008.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/coletiva_saude_061008.pdf. Acessado em 4 de março
de 2010
9. Berkman A, Garcia J, Munoz‐Laboy M, Paiva V, Parker R. A critical analysis of the Brazilian
response to HIV/AIDS: lessons learned for controlling and mitigating the epidemic in developing
countries. Am J Public Health. Jul 2005;95(7):1162‐1172.
10. Buss P, Gadelha P. Health care systems in transition: Brazil Part I: An outline of Brazilʹs health care
system reforms. J Public Health Med. Set 1996;18(3):289‐295.
11. Entrevista com Kenneth Rochel de Camargo Jr. Rio de Janeiro. 13 Dez. 2010
12. Cassio de Moraes J, Carrara P. Universal Health Care: closing the equity gap. ReVista. Vol Spring.
2007.
13. Organização Mundial da Saúde. Estatísticas da Saúde Mundial 2009;
http://www.who.int/whosis/whostat/2009/en/index.html. Acessado em 20 de abril de 2010
14. Banco Mundial. Project appraisal document on a proposed loan in the amount of US$67 million to the
Federative Republic of Brazil. Washington D.C. 2009.
15. Macinko J, Guanais FC, de Fatima M, de Souza M. Avaliação do impacto do Programa Saúde da
Família na mortalidade infantil no Brasil, 1990‐2002. J Epidemiol Community Health. Jan
2006;60(1):13‐19.
16. Bastos FI, Nunn A, Hacker A, Malta M, Szwarcwald C. AIDS in Brazil: The Challenge and the
Response. In: Celantano DD, Beyrer C, eds. Public Health Aspects of HIV/AIDS in Low and Middle
Income Countries: Springer Science+Business Media, LLC; 2008:629‐654.
17. Fonseca MG, Bastos FI. Vinte e cinco anos da epidemia de HIV e AIDS no Brasil: principais
achados epidemiológicos, 1980‐2005. Cad Saude Publica. 2007;23 Suppl 3:S333‐344.
18. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico: Departamento de DST, AIDS e Hepatite Virais.;
novembro 2009.
19. Shisana O, Jooste S, Mbelle N, Parker W, Zungu N, Pezi S. South African National HIV Prevalence,
Incidence, Behaviour and Communication Survey, 2008. 2009. www.hsrcpress.ac.za.
20. MonitorAIDS. Atualizado em 30 Jan. 2009. http://sistemas.aids.gov.br/monitoraids/. Acessado em 17
Fev. 2010.
21. Banco Mundial. Implementation completion and results report on a loan in the amount of US $100
million to the Federative Republic of Brazil for a third AIDS and STD control project. 2008.
22. Parker RG. Civil society, political mobilization, and the impact of HIV scale‐up on health systems in
Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr. Nov. 2009;52 Suppl 1:S49‐51.
34
23. Conner C. Contracting nongovernmental organizations for HIV/AIDS: Brazil case study: Partnership for
Health Reform; March 2000.
24. Greco DB, Simao M. Brazilian policy of universal access to AIDS treatment: sustainability challenges
and perspectives. AIDS. 2007;21(4):S37‐S45.
25. Agence France Presse. Brazilʹs success in AIDS fight depends on cheap drugs. 30 de Julho de 2008.
http://afp.google.com/article/ALeqM5ieT0IHsJgOHEPjVBfKCZg75IOCRQ. Acessado em 8 de março
de 2010
26. Beyrer C, Gauri V, Vaillancourt D. Evaluation of the World Bankʹs Assistance in responding to the AIDS
Epidemic: Brazil Case Study Washington D.C.: The World Bank;2005.
27. Nunn A. The Politics and History of AIDS Treatment in Brazil: Springer Science+ Business Media LLC;
2009.
28. Ministério da saúde do Brasil. UNGASS Relatório sobre o progresso do País. 2010.
http://data.unaids.org/pub/Report/2010/brazil_2010_country_progress_report_en.pdf. Acessado
em 20 de abril de 2010
29. AIDS AdNd. Distribuição de camisinhas bate recorde em 2009 24 Dez. 2009
http://www.agenciaaids.com.br/site/noticia.asp?id=13706. Acessado em 30 jan.
2010.
30. DKT Brazil. Annual condom Brazilian condom market projections. 2009.
31. Ministério da Saúde. Orçamento Global para o Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites
Virais. 11 de nov. 2009
32. Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais. Desempenho financeiro dos estados e
municípios. Dezembro de 2009 http://www.aids.gov.br/incentivo/.
33. Marins JR, Jamal LF, Chen SY, et al. Dramatic improvement in survival among adult Brazilian AIDS
patients. AIDS. Jul 25 2003;17(11):1675‐1682.
34. Ministério da Saúde. Responsa positiva: experiências do programa de DST e AIDS brasileiro.
Brasília. 2008.
35