DECLARAÇÃO DE SAÚDE

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Empresa: _________________________________________________________PLANO__________________
Nome Responsável :_________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
Data de Nasc.:_________ Idade:_____ Sexo:_________ Estado Civil:__________TEL : _________________
CPF: ______________________ PIS : ____________________ RG: ________________________________

Cadastros Dependentes
Nº Dependente Sx EC Data Nascimento GP CPF
1

2
3
4
5
6
Sx Sexo ( M Masculino F Feminino ) EC Estado Civil (1- Solteiro 2-Casado 3 Viuvo 4- Outros) GP Grau Parentesco ( 1-Conjugue 2 Filhos-as) .

RESPONDA SIM OU NÃO POR EXTENSO

QUESTIONÁRIO A SER PREENCHIDO PELO PROPONENTE
PROPONENTES
TITULAR, DE PRÓPRIO PUNHO, POR SI E PELO (S) DEPENDENTES.
Titular Dep.1 Dep.2 Dep.3 Dep.4 Dep.5 Dep.6
Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho digestivo (esôfago,
estômago e intestino), como gastrite, úlcera, colite, doença de
01
vesícula biliar, hérnia de hiato, esofagite, duodenite, hepatite ou
outra? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença da parede abdominal como hérnia
02 umbilical, hérnia inguinal, hérnia ventral, hérnia incisional (após
cirurgia prévia), hérnia gástrica ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença ortopédica, como hérnia de disco,
03 osteoporose, artrose, artrite, reumatismo, fraturas ou outras?
Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença neurológica, como mal de
Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, derrame (AVC),
04
neuropatia, esclerose múltipla, paralisia, hemiplegia, convulsão,
desmaios ou outra? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença ou má formação congênita ou
hereditária, como más formações neurológicas, onfalocele,
05 microcefalia, hidrocefalia, síndrome de down, síndrome Edwards,
mama supranumerária, sindactilia, meningocele, polidactilia,
cegueira, más formações cardíacas ou outra? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho auditivo como perda
06 da audição, surdez, tumores, inflamações, infecções ou outras?
Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho da visão, como
cegueira, miopia, hipermetropia, astigmatismo, catarata, pterígio,
07
glaucoma, calázio, descolamento de retina, tumores, ptose palpebral,
estrabismo ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença cardíaca ou circulatória, como
angina, sopro cardíaco, pressão alta, infarto, arritmia, insuficiência
08
cardíaca, doença de chagas, transtorno de válvulas, insuficiência
coronariana ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença das artérias e veias, como varizes,
09 estenoses, aneurisma, varicose, insuficiência arterial ou venosa,
úlceras varicosas ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença respiratória, como bronquite, asma,
10 enfisema, tuberculose, rinite, amigdalite, adenóide, DPOC (doença
pulmonar obstrutiva crônica) entre outras? Especificar:
 Sofre ou sofreu de doenças urinárias (rins, bexiga, uretra) ou dos
órgãos sexuais, tais como cálculos, tumores, cistos, pólipos, refluxo,
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perda de urina, sangramento, insuficiência renal ou outras?
Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença no sangue, como leucemia,
12 hemofilia, anemia, lintomas, aplasias, hipoplasias ou outras?
Especificar:
Sofre ou sofreu de doenças endócrinas, glandulares ou metabólicas,
como diabetes, tireóides, colesterol, triglicerídeos, ácido úrico,
13
hipotireoidismo, hipertireoidismo, osteoporose, hipófise, obesidade
ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença ou transtornos mentais ou
14 psiquiátricos (ansiedade, depressão, psicoses, neuroses ou outras),
dependência química (álcool, drogas, etc)? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença ginecológica (doenças do útero,
trompa ou ovário como, mioma, cisto, tumores ou outras), nos seios
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(nódulos, tumores, inflamações, infecções, gigantomastia ou outras)
ou está em gestação (se estiver, de quantos meses)? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença neoplásica, tumores malignos ou
16
benignos? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença da próstata como tumor, aumento,
17
inflamação, infecção ou outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença infecciosa como tuberculose,
18 AIDS, lepra, osteomelite, colite, sinusite, malária, dengue, HPV ou
outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de doenças profissionais ou ocupacionais, tais como
19 LER, dermatites, rinites, doenças pulmonares, fraturas, entorses ou
outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de seqüelas de poliomielite, derrames, cirurgias ou
20
outras? Especificar:
Sofre ou sofreu de alguma doença de pele como vitiligo, lepra, sinais
21
de beleza , nevus, cisto, cicatrizes, tumores ou outras? Especificar:
22 Atualmente esta em tratamento de alguma doença?
Indicação de tratamento clinico ou cirúrgico, que por qualquer
23
motivo não tenha realizado.
24 Sofre de obesidade mórbida (peso excessivo)
25 Qual a sua altura? Qual o seu peso?
26 Fuma?

ESCLARECIMENTOS PARA RESPOSTAS AFIRMATIVAS ASSINALADAS NA DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES DE SAÙDE

Uso Nordeste Saúde
Nº Usuário Item Descrição Cód. CID

Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e/ou e meus(s) dependentes(s), tendo prestado informações completas e
verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do plano a ser celebrado com a operadora,
ficando a mesma autorizada a utiliza-la em qualquer amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique quebra ao sigilo
profissional.
De conformidade com o Artigo 766 e Parágrafo Único do Código Civil Brasileiro, declaro estar ciente que, se tiver omitindo
circunstâncias que possam influir na aceitação desta Proposta de Adesão perderei o direito ao Plano de Assistência.

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Local Data Assinatura Proponente Titular
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