A reabilitação dos musculos do assoalho

pélvico utilizando a estabilização do tronco

(Parte 1)
R. Sapsford. Man Ther Vol. 9 2004 3-12
Traduzido e adaptado do original R. Sapsford. Man Ther Vol. 9 2004 3-12 preservando os direitos e originalidade autoral.
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1. Introdução
Há dez anos atrás os fisioterapeutas musculoesqueléticos não considerariam o complexo
muscular do assoalho pélvico (MAP – músculos do assoalho pélvico) ao tratar pacientes
com a dor lombar ou a disfunção articular sacroilíaca (AS) e os fisioterapeutas que ensinam
exercícios de MAP para o tratamento da incontinencia urinária por esforço (IUE)
desencorajavam o uso dos músculos abdominais. Esta é uma opinião que está mudando
agora.

A pesquisa conduziu a uma compreensão maior da sinergia entre o abdominal e MAP e de

fato todos os grupo músculares que cercam a cápsula abdominal. Os MAP são considerados
agora ter a função dupla de fornecer a estabilidade do tronco (Richardson e outros, 1999) e
contribuir a continência e à eliminação da bexiga e do intestino.

A sinergia do abdominal e do MAP apresenta a oportunidade para uma abordagem diferente

à reabilitação da disfunção pélvica do assoalho, que pode melhorar resultados clínicos.
Cinco follow-ups de sete anos de mulheres com incontinência urinária depois de parto
normal indica que o benefício da intervenção conservadora inicial, tal como um programa do
fortalecimento de MAP, não é mantido (Wilson e outros, 2002). Os clínicos que tratam a
função do assoalho pélvico acreditam que o exercício cognitivo de MAP deve ser executado
antes e depois do parto para o resto da vida (Chiarelli e outros, 2003). Aqueles que tiveram
que exercitar terapêuticamente para qualquer condição atestarão à natureza fastidiosa de
um programa deste. A dor e o movimento limitado são grandes motivadores, mas a maioria
de pessoas antecipam que a atividade geral manterá então a função. Em muitas mulheres
que tiveram partos normais a atividade geral mantem a função de MAP sem nenhuns
exercícios específicos de MAP (Gordon e Logue, 1984). Por que isto não acontece em todas
as mulheres?

2. O assoalho pélvico como uma unidade

musculoesquelética
O AP (Assoalho pélvico) é uma unidade musculoesquelética e como unidades similares tem
subsistemas passivos, neural e ativos de controle (Panjabi, 1992). As fáscias do subsistema
passivo são reforçados em ligamentos, mas não se assemelham a ligamentos articulares
fortes. O grau de movimento destas camadas fasciais é variável e depende da extensão do
estiramento associada com os partos normais. A variação genética na composição dos
tecidos conetivos pode igualmente contribuir à extensibilidade aumentada (Vierhout e
Terlouw, 2001).
O subsistema neural de controle confia no feedback sensorial dos fusos musculares
abundantes dentro do MAP antigravitante. O estiramento lento ou rápido dos fusos gerará,
através dos nervos eferentes gamma, de uma ativação sustentada ou dinâmica do músculo.
Estas respostas neurais podem estar perturbadas nas mulheres que tiveram partos normais.
Oitenta por cento das mulheres que submetem-se a seu primeiro parto normal têm evidência
da denervação e reinervação do pubococígeo (PC), o MAP principal (Allen e outros, 1990).
Dano neurológico foi mostrado igualmente no esfíncter anal externo (EAS) depois do parto
normal (Snooks e outros, 1984; Sultan e outros, 1994). Algumas mulheres experimentam a
perda de consciência da bexiga cheia, e podem perder um grande volume de urina sem
perceber nos primeiros dias após o parto . Há resoluções neurológicas deste déficit
geralmente dentro da primeira semana. Entretanto a inibição reflexa por traumatismo local
pode causar deficits permanentes no recrutamento do músculo mesmo quando a dor
desapareceu. Um cenário similar pode ocorrer nos homens que tiveram prostatectomias.
O papel do subsistema ativo é manter a continência e fornecer em repouso a sustentação
para os órgãos contra à gravidade. Estas funções exigem a habilidade de atuar antes dos
aumentos na pressão intraabdominal (PIA) (Constantinou e Govan, 1982). Os MAP
igualmente contribuem à eliminação, à resposta sexual, ao PIA e à estabilidade lombo-
pélvica. A dor local pode causar a inibição dos músculos locais, mas pode igualmente atrasar
o sincronismo da contração. Isto pode conduzir à perda de controle da bexiga.
A contribuição do MAP ao PIA e à estabilidade do tronco pode ser explicada por sua ativação
de reação em resposta à perturbação do tronco, resultando do movimento rápido do braço
(Hodges e outros, 2002). Os MAP respondem em uma maneira similar aos outros
componentes do sistema muscular local que inclui o transverso do abdômen (Hodges e
Richardson, 1996), o diafragma (Hodges e outros, 1997) e as fibras profundas do multifidus
lombar (Moseley e outros, 2002).

3. Co-ativação dos músculos do assoalho pélvico e

abdominais
Uma pesquisa recente monitorou a atividade (EMG) electromiográfica no MAP e dos
músculos abdominais durante a atividade voluntária (Sapsford e outros, 2001; Neumann e
Gill, 2002). Com uma contração voluntária máxima do MAP, monitorada pela palpação
vaginal digital do PC, todos os músculos abdominais, transverso do abdômen (TrA), obliquo
interno (OI), oblíquo externo (OE) e reto abdominal (RA) foram ativados. A resposta no RA
era mínima. As mudanças em posições passiva mantidas da coluna lombar variaram a
proporção de EMG nos músculos abdominais, particularmente enviesam. In lumbar flexion
the OE showed the greatest activity, whereas in lumbar extension TrA produced the
dominant response (Sapsford et al., 2001). When only a gentle MAP contraction was
performed TrA produced the dominant response irrespective of lumbar spine position.
Conversely when various abdominal isometric manoeuvres were performed, increasing
abdominal muscle EMG activity resulted in increasing EMG activity in PC and EAS (Sapsford
and Hodges, 2001).

A co-ativação dos MAP e das fibras profundas do multifidios lombares foi observada
clinicamente (Richardson et al., 1999), mas nenhum estudo confirmando tal coativação foi
encontrado.

4. Músculos do assoalho pélvico

Os MAP são divididos em três camadas. Superficial - bulboesponjoso, isquiocavernoso e
músculos transversais superficiais do períneo e o esfíncter anal externo. Intermediário -
esfíncter uretral intrínseco, transversal profundo do períneo, e nas mulheres, compressor
uretral e o esfíncter uretrovaginal (DeLancey, 1990). Profundo – elevador do ânus que
compreende o puboretal (PR), o pubococcígeo (PC) e iliococcígeo, e isquioccígeo,
igualmente conhecido como o coccígeo. As fibras entre o PC e a vagina foram descritas
igualmente (DeLancey, 1990).

Os MAP são o único grupo muscular que suporta carga de maneira transversa no corpo.
Amostras de biópsia tomadas do PC nas mulheres assintomáticas mostraram entre 67 a
76% de fibras lentas de contração muscular (Gilpin e outros, 1989). A atividade contínua
tónica do MAP foi demonstrada em repouso, sentado e em pé (Vereeken e outros, 1975;
Deindl e outros, 1993). Esta atividade contínua tónica faz estes músculos seridos ideais à
sustentação antigravitante. O esfíncter anal externo igualmente exibe a atividade tónica, que
é responsável por aproximadamente 15% da pressão em repouso. Enquanto a atividade de
MAP foi avaliada durante a ativação cognitiva e funcional usando uma amplitude das
modalidades mostrou-se que as respostas funcionais automáticas não refletem
necessariamente a ativação voluntária (Deindl e outros, 1994; Wijma e outros, 1991).

As tarefas funcionais tais como o levantamento, assoar o nariz, o riso, tossir, espirrar, e a
valsalva (um esforço expiratório forçado com a glote fechada) recrutam a MAP com os
músculos abdominais para aumentar a PIA, gerar uma força expiratória e manter a
continência. Em todas estas tarefas o complexo de MAP deve assegurar o fechamento
uretral e anal antes do aumento no PIA para a continência deve ser mantida. Assoar o nariz,
o riso, tossir, espirrar recrutam os mesmos padrões de ativação de MAP, diafragmático e
abdominal, mas com variações na força. Veja as figs. 1-4 para a respresentação destes
músculos durante ações inspiratória e expiratórias.
 Fig. 1 Respiração ao repouso. (A) na
inspiração o difragma desce e a parede
abdominal se move para frente. (B) na expiração
o diafragma sobre a parede se move para
dentro.
Fig. 2 Assoando o nariz. (A) Na inspiração o
movimento é similar a respiração ao repouso. (B)
Ao assoprar, a parede abdominal retrai e o
assoalho pélvico contrai.

Fig. 3 Tosse. (A) O esforço inspiratório antes da
tosse
envolve rápida descida do diafragma e a parede
abdominal se move bem para fora. (B) Na tosse o
abdomem e o assoalho contraem fortemente e o
difragma é forçado para cima.
Fig. 4 Espirro. (A) O efeito inspiratório é
provavelmente similar ao da tosse. (B) O
espirro requer uma contração mais rápida e
mais forte do abdomem e do assoalho do
que a tosse.

Os estudos da função do MAP foram empreendidos geralmente nas mulheres, porque a

disfunção do assoalho pélvico é predominante um problema de mulheres, com o parto
normal considerado o catalizador na maioria dos casos (Viktrup, 2002). As mulheres que
tiveram secções cesareanas eletivas estão em menos risco de disfunção a curto prazo
(Snooks e outros, 1984; Viktrup, 2002), mas a longo prazo é ainda são vulneráveis
(MacLennan e outros, 2000). Entretanto a (IUE) ocorre em mulheres nulíparas durante
atividades elevadas de impacto e com o espirro e tossir, embora com uma predominância
muito mais baixa do que nas mulheres que já pariram (BO e outros, 1994; Nygaard e outros,
1994). É após a prostatectomia radical para o câncer da próstata que os homens podem
experimentar IUE contínua. As mudanças na atividade muscular abdominal não foram
investigadas naquelas com disfunção de MAP.

5. Controle do órgão pélvico

A continência urinária depende da atividade tônica e fásica do MAP. Estes contribuem a:

- uma bexiga estável durante o enchimento e tossir (Mahony e outros, 1977);

- uma pressão de fechamento uretral ao repouso > pressão da bexiga;
- um aumento na pressão de fechamento uretral que precede e é maior do que o aumento
da PIA com atividades do esforço e de impacto.

A disfunção da AP pode ocorrer nos sistemas uretrovesical, uterovaginal ou anoretal e

freqüentemente mais de um ao mesmo tempo (Maglinte e outros, 1999). Os distúrbios e as
deficiências na atividade de MAP podem ser associados com as circunstâncias listadas
abaixo, embora é importante estar ciente que outros fatores, tais como a frouxidão fascial e
a disfunção muscular lisa, estão envolvidos igualmente.

6. Distúrbios na função do órgão pélvico

A sustentação tônica pobre é provável ser um fator nas seguintes circunstâncias:

* Freqüência urinária - aumentada no dia.

* Urgência urinária – um desejo repentino para urinar com inabilidade para adiar.
* Escoamento urinário - pode ser uma perda por insensibilidade levando a perdas durante
atividades eretas.
* Prolapso vaginal – um peso vaginal suprapúbico com ou sem uma protuberância vaginal
palpável.
A sustentação tônica e a força inadequadas contribuem ao seguinte:

* Incontinência urinária por esforço: escape involuntário da urina com esforço ou impacto.
* Incontinência urinária de urgência: escape involuntário associado com a urgência.
* Defecação obstruída (tipo B): a inabilidade em esvaziar o reto mesmo com o força, devido
à falta da sustentação retal.
O MAP hiperativo e a não liberação do MAP foram implicados nas seguintes circunstâncias:

* Disfunção de esvaziamento: hesitação em iniciar o fluxo, lento ou interrompido,

esvaziamento incompleto.
* Dispareunia e vaginismus: penetração dolorosa durante o coitus.
* Defecação obstruída (tipo A): referido às vezes como anismus-inabilidade de liberar o ânus
para evacuar o centeúdo retal.
* Dor Perineal e perianal: dor muscular que tende a ser pior sentado, ou na flexão lombar
ativamente sustentada.

Considerando que o MAP é peça do sistema muscular local de estabilidade do tronco, os

deficits em outros músculos locais podem afetar a atividade tônica de MAP e o sincronismo
de seu recrutamento fásico durante atividades funcionais. A dor lombar aguda (LBP) foi
encontrada alterar o controle motor do multifidus e do TrA lombares (Hides e outros, 1994;
Hodges e Richardson, 1996). A dor lombar pode ser o disparador que reduz a sustentação
tónico do MAP em um número de condições tais como o prolapso, freqüência urinária, IUE,
urgência, incontinence (Eisenstein e outros, 1994). A disfunção sacroiliaca igualmente
interfere com o sistema da estabilidade do tronco. O incontinencia urinária de urgência foi
relatada nesta circunstância, e resolvido quando a dor da AS foi aliviada (Dangaria, 1998;
O' Sullivan e outros, 2001).

7. Incontinência urinária de esforço

IUE é o tipo o mais comum de disfunção urinária em mulheres mais novas. O parto normal
é reconhecido como a causa predominante (Viktrup, 2002), mas não todos os sofredores
desenvolvem esta circunstância imediatamente após o parto. Algumas mulheres
desenvolvem-na muitos anos depois que a gravidez foi terminada. Outro experimentam IUE
antes da gravidez, e sua ocorrência durante a gravidez pode parcialmente ser atribuída aos
hormônios relaxin e progesterona.
O manejo conservador de IUE pela reabilitação do MAP é advogado como uma intervenção
preliminar. Este abordagem não tem nenhum efeito adverso e foi mostrado ser eficaz em
casos suave-à-moderados da perda da urina (BO e outros, 1999). Os tratamentos
centraram-se geralmente sobre o aumento da força de MAP. Entretanto, há um número de
deficiências fasciais e musculares que contribuem a IUE. Compreender esta patofisiologia
pode igualmente ajudar em determinar as estratégias conservadoras melhores de
reabilitação e o resultado provável da reabilitação do músculo.

* A baixa pressão de fechamento uretral em repouso < 20 cm H2O- pode ser devido às
mudanças na qualidade do tecido com idade, na falta do estrógeno, na neuropatia e no
tecido cicatricial. Isto é denominado deficiência intrínseca do esfíncter, e pode ser
manifestado na incontinência de escoamento quando ereto assim como a perda com
esforço. A pressão uretral de descanso não foi melhorada pelos programas do
fortalecimento de MAP (BO e outros, 1999).

* Sustentação deficiente uretral e do pescoço da bexiga : A uretra é suportada pela parede

vaginal anterior que tem conecções fasciais ao PC. O estiramento fascial permite o
movimento vaginal excessivo em um sentido dorsal e caudal durante aumentos no PIA. O
ângulo uretrovesical alarga-se e o pescoço da bexiga desce e abre permitir o ingresso da
urina (Schaer e outros, 1995). Em algumas mulheres o fechamento uretral com tossir é
mantido mas a perda da urina com atividades do impacto tais como corrida ou o salto
repetido ocorre. Os rasgos paravaginal fasciais podem igualmente conduzir à falta da
sustentação vaginal. Estes podem somente ser remediados pela cirurgia (Maher, 2003).

* Atividade tônica deficiente de MAP: A habilidade de sustentar uma preensão prolongada

de MAP é reduzida nas mulheres com o IUE em comparação com mulheres nulíparas, e a
atividade tônica de descanso pode ser ausente (Deindl e outros, 1994). O exercício
moderado prolongado confia quase exclusivamente em fibras de contração lenta. A
atividade muscular tónica pode ser um precursor ao recrutamento fásico eficaz durante
atividades do esforço tais como o levantamento e a corrida.
* Atraso no recrutamento do MAP: A atividade de MAP durante aumentos no PIA pode não
ser gerada no momento adequado. Em um estudo do EMG de mulheres nulíparas com o
IUE no esforço físico e em tossir, notou-se que a pressão uretral desce para zero no instante
da tosse ainda que oo esfíncter uretral e os músculos PC foram recrutados no tossir. Este
achado da pressão uretral zero pode indicar um atraso no recrutamento do músculo ou de
sua força que é inadequada para suportar de encontro a PIA (BO e outros, 1994).

* Contração assimétrica do MAP: O recrutamento unilateral do MAP pode ocorrer com

esforço voluntário, ou somente ao tossir (Deindl e outros, 1994). A neuropatia periférica
parcial pode ocorrer com parto normal, mas o recrutamento unilateral com tossir indica um
deficit neural. A atividade voluntária de MAP é controlada pelo córtex motor (Blok e outros,
1997a). Entretanto é o ponte, sem nenhuma conexão ao córtex motor, que controla os
aspectos automáticos da micção (Blok e outros, 1997b).

* Fraqueza de MAP: A força do músculo é geralmente mais fraca nas mulheres que
apresentam com IUE do que em indivíduos assintomáticos (Gunnarsson e Mattiasson,
1999). Porém a maior força de MAP não conduz necessariamente à continência (Hextal e
outros, 1999).

* A respiração diafragmática aumenta o diâmetro ântero-posterior abdominal com a

inspiração e o estiramento resultante nos músculos abdominais podem realçar sua força da
contração durante uma tosse (Van Lunteren e outros, 1989). Uma contração abdominal
isométrica forte desenvolve uma contração forte de MAP (Sapsford e Hodges, 2001). A ação
global dos músculos abdominais que pode ocorrer com dor lombar (Richardson e outros,
1999) restringe o estiramento précontrátil abdominal que ocorre geralmente durante o
esforço inspiratória de uma tosse. Um efeito similar ocorre se a parede abdominal está muito
relaxada e o diafragma está baixo em repouso. Nestes pacientes mesmo o esforço
inspiratório tranquilo exige a elevação superior da caixa torácica. Isto pode afetar o
recrutamento dos músculos abdominais e conseqüentemente o MAP durante uma tosse. A
compressão da caixa torácica superior e o alargamento lateral da caixa torácica mais baixa
ocorrem ao tossir. Na caixa torácica superior dos tetraplégicos a compressão é efetuada
pela parcela clavicular do peitoral maior, mas um alargamento da parte baixa da caixa
torácica é deficiente (Estenne e DeTroyer, 1990).

Músculos abdominais fracos: A eficácia de tossir confia na geração de pressão intratorácica

adequada para expelir o irritante a mediada que a glote abre. A pressão intratorácica é
gerada geralmente pela compressão da caixa torácica e pelo aumento no PIA pela contração
de TrA e dos músculos de OE. Porém no tetraplégico, que não tem nenhuma inervação do
músculo abdominal, a parede abdominal protrai para fora enquanto tossem (Estenne e
DeTroyer, 1990). Esta protuberância é devido à pressão pleural transmitida, porque a
atividade diafragmática do EMG não difere daquela nos sujeitos saudáveis durante o tossir
(Estenne e Gorini, 1992). Protrair similar da parede abdominal foi notado em muitas
mulheres com IUE enquanto tossem. Pode ocorrer mesmo durante assoar o nariz,
especialmente em uma posição desleixada com apoio quando não há nenhum
pretensionamento dos músculos abdominais. Os músculos abdominais fracos podem
permitir que isto aconteça, mas o mecanismo da elevação superior da caixa torácica para o
 esforço inspiratória pode igualmente ser um fator. Quando a parede abdominal é protraída
desse modo há uma atividade diminuída no MAP (Sapsford e Hodges, 2001). Figos. 5 e 6
mostra o recrutamento do músculo nos pacientes com IUE.

Fig. 5 Incontinência urinária por esforço ao
assoar o nariz, tossir, espirrar. (A) Em
indivíduos com IUE que tem abdominais
fracos, esses atos são similares aos
individuso normais, onde há menos
escursão abdominal e mais mov. da caixa
torácica. (B) Duramte a fase expiratória, a
parede abdominal sai para fora e o assoalho
pélvico é forçado para baixo.
Fig. 6 Elevação da caixa torácica em IUE
durante a tosse, espirro, etc. (A) Quando a
elevação da caixa torácica é usada na
inspiração antes do ato, a parede abdominal
tende a ser alongada e retraida um pouco
ainda que o diafragma desça. (B) Na fase
expiratória, a caixa torácica desce e a
parede abdominal protrunde e o assoalho
desce.