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SEMIOLOGIA – PRIMEIRA AVALIAÇÃO

1) Descreva meticulosamente a Anamnese.


R: Antes de mais nada, o processo de realização da história
clínica (Anamnese) serve para estreitar a relação médico-
paciente e contribui, significativamente para as funções ideais
do médico, que seria: (1) Estabelecer o diagnóstico, os exames
subsidiários e o tratamento, além de (2) Avaliar a presença de
riscos, hábitos e outras doenças concomitantes cuja
abordagem seja necessária para a promoção de saúde do
paciente. O médico deve ouvir cuidadosamente o paciente,
procurando avaliar os sintomas e queixas principais e, ao
mesmo tempo, questionar do paciente o que ele pensa sobre
tal, o porquê de estar acontecendo e as causas. A estrutura da
Anamnese pode ser definida da seguinte forma:
I)IDENTIFICAÇÃO : Na identificação você registra os pontos
mais claros possíveis que possam formalizar o paciente e
contribuir, de certa forma, para um possível diagnóstico. Os
dados indispensáveis para uma identificação são:
- Nome: Além de ser aquilo que mais caracteriza uma pessoa, o
nome é como deve ser, de fato, conhecido o paciente. Dessa
forma, deve-se evitar qualquer tipo de nomenclatura externa,
como “paciente do leito x” ou “paciente com y doença”.
- Idade: É indispensável comentar a importância da idade,
principalmente pelo fato de que muitas doenças se relacionam
diretamente com a mesma, como podemos mencionar
inúmeros sinais senis e câncer.
- Cor ou Raça: Assim como outros aspectos,a raça pode ser
determinante para a incidência e prevalência de inúmeras
doenças, tais como a Anemia Falciforme (característica em
pessoas descendentes de africanos- Raça Negra) e Fibrose
Cística (em caucasianos). Deve ser considerada, na maioria dos
casos, a autodeclaração.
- Estado Civil: Mais importante que o estado civil legal é a
verdadeira situação familiar.
- Naturalidade: Muitas doenças são endêmicas em algumas
áreas, o que contribui com a importância da naturalidade e a
duração de residência ou de estadia em tal local.
- Residência atual e Residências antigas: Assim como a
naturalidade.
- Profissão e Local de Trabalho.
- Religião.

II) QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD): É o motivo e as


causas que levaram o paciente a procurar um hospital e
cuidados médicos. Esse problema deve ser relatado juntamente
com a informação de quando se iniciou. Muitas vezes não é
apenas um sintoma que o paciente refere ao médico, mas
todos que forem informados devem ser registrados, seja nos
próprios termos utilizados pelo paciente ou em termos médicos
específicos, se o profissional assim o preferir. No entanto, deve-
se evitar diagnósticos pré-estabelecidos, dando preferência a
termos que abranja o relatado mas que não o cerceia. De
forma geral, a QPD deve ser breve e não ultrapassar uma ou
duas linhas.

III) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Trata-se da exploração


detalhada das queixas e dos problemas que fizeram o paciente
ir ao médico, contada de forma cronológica e organizada pelo
médico. A história deve incluir o modo como os problemas do
paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que
apareceram e os tratamentos realizados. Os sintomas e dores
relevantes devem ser abordados com mais afinco através de
uma sistematização, que consiste em:
- Começou subitamente (aguda) ou gradativamente (crônica)?
- Existiu algum motivo ou agente desencadeador?
- Localização precisa.
- Sofre irradiação para outros locais? Quais são?
- Intensidade ou qualidade. (Escala ou níveis pré-estabelecidos).
- Duração. (Existe momentos que cessa ou melhora?).
- Frequência. (Certos momentos ou é constante?).
- Tipo da dor. (Em pontada, aperto, queimação, etc).
- Fatores de melhora ou piora. (Remédios, atitudes, posições).
- Relação com outras queixas.
- Evolução desde o início dos sintomas e Situação Atual.
- Relação dos sintomas com a realização de atividades e tarefas
cotidianas e consideradas normais.

IV) INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Deve-se realizar


perguntas sobre sintomas específicos relacionados aos diversos
aparelhos, órgãos e sistemas. Deve-se, no entanto, ser
individualizado, estando o médico ciente das perguntas
necessárias para cada paciente, para evitar que seja algo
demorado e sem propósito claro. A sistemática do
Interrogatório Sintomatológico pode ser definida da seguinte
forma:
- Sistomas Gerais;
- Pele;
- Cabeça (Olhos, Ouvidos, Nariz, Seios paranasais, Garganta e
Boca) e Pescoço;
- Mamas;
- Sistema Respiratório;
- Sistema Cardiovascular;
- Sistema Digestório;
- Sistema Urinário;
- Sistema Genital;
- Sistema Musculoesquelético;
- Sistema Endócrino;
- Sistema Nervoso;
- Exame Psíquico e Avaliação Emocional;

V) ANTECEDENTES PESSOAIS: São os acontecimentos prévios


importantes para o diagnóstico, tratamento e, principalmente,
para o médico conhecer seu paciente. Consiste, de maneira
sistematizada, em questionar sobre:
- Outras doenças que apresenta;
- Traumatismos e Acidentes anteriores;
- Cirurgias que o paciente já fora submetido;
- Medicamentos e Tratamentos em uso;
- Alergias a certos Medicamentos, Alimentos ou a qualquer
outra coisa;
- História obstétrica (no casos das mulheres);
- Imunizações;
VI) ANTECEDENTES FAMILIARES: Muitas doenças possuem
componentes genéticos e hereditários. Dessa forma, deve-se
sempre perguntar sobre algumas patologias em específico,
principalmente no que diz respeito à Diabetes, HAS e Câncer
nos familiares consanguíneos, principalmente no que diz
respeito aos pais, irmãos e avós. Além disso, deve-se
questionar sobre o estado de saúde ou causas de falecimentos
e doenças relacionadas.

VII) HÁBITOS E VÍCIOS: No que tange à obtenção dos hábitos e


vícios, deve-se ter em mente a obtenção de certos dados, tais
como:
- Alimentação e Consumo de água;
- Tabagismo;
- Alcoolismo;
- Uso de Drogas Ilícitas;
- Atividade Física Regular;
- Proteção contra DST’s;

VIII) CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS DO


PACIENTE: Muitos problemas e doenças podem estar
diretamente relacionados às condições socioeconômicas e
culturais do paciente, principalmente no que se refere à falta
de conhecimentos e atitudes básicas. Sendo assim, deve-se se
questionar sobre:
- Condições Habitacionais;
- Condições Socioeconômicas;
- Condições Culturais e Grau de Escolaridade;
- Vida Conjugal e Ajustamento Familiar;
- Existência de problemas Extra-hospitalares;
2) Descreva meticulosamente as Etapas do Exame Físico
(Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta).
R: As habilidades necessárias ao Exame Físico são: (1) Inspeção,
(2) Palpação, (3) Percussão e (4) Ausculta. Sistematizando,
temos:
- INSPEÇÃO: É a exploração feita a partir do sentido da visão,
investigando-se toda a superfície corporal em contato com o
meio externo, assim como as cavidades que também realizam
essa lógica. A inspeção pode ser realizada a olho nu ou com
auxílio de instrumentos tais como lupas ; pode ser panorâmica
ou localizada, principalmente quando está relacionado ao
exame dermatológico e musculoesquelético, além de ser
importante realizar a inspeção do ponto de vista estático
(posição ortostática ou em decúbito) ou dinâmico (importante
no diagnóstico de alguns fatos, como hérnias) . Quanto à
semiotécnica, a inspeção necessita de boa iluminação,
exposição adequada, desnudando apenas as regiões
necessárias, mantendo o devido respeito e cuidado para com
os pacientes, ainda mais quando se tratam de pessoas mais
humildes, de baixa escolaridade e de baixo pode econômico. A
inspeção deve constar também de visões frontais e tangenciais,
esta última quando se deseja observar movimentos de certos
sistemas e alterações de volume, tamanho e consistência.
A inspeção pode ser considerada como o exame físico mais
abrangente, já que engloba todos os sistemas, sem distinção ou
dificuldades, pois necessita apenas do sentido da visão. No
entanto, logicamente é distinto a importância dessa, já que
alguns sistemas requerem uma inspeção mais qualificada,
específica e consistente, como é o caso das lesões elementares
encontradas no sistema tegumentar.
- PALPAÇÃO: A palpação geralmente confirma dados e pontos
obtidos através da inspeção. Consiste em utilizar do sentido do
tato e da realização de movimentos de pressão, para se avaliar
impressões superficiais e profundas, respectivamente.
Pela palpação percebem-se modificações de textura,
temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade,
volume, dureza, além da percepção de frêmito, elasticidade,
reconhecimento de flutuação, crepitações, vibrações,
pulsações e verificação da existência de edema e de outros
fenômenos.
Quanto à semiotécnica, a palpação deve ser sistemática, com a
abordagem tranquila e gentil, explicando cada etapa do exame
e garantindo a tranquilidade do paciente, além do seu bem-
estar, realizando desde manobras simples, como o
aquecimento das mãos, até manobras mais complexas, como a
utilização de força e movimentos mais bruscos.
Esse procedimento apresenta muitas variantes, que podem ser
sistematizadas da seguinte maneira:
- Palpação com a mão espalmada, em que se usa toda a palma
de uma ou ambas as mãos;
- Palpação com uma das mãos superpondo-se uma à outra;
- Palpação com a mão espalmada, em que se usam apenas as
polpas digitais e a parte ventral dos dedos;
- Palpação com a borda da mão;
- Palpação usando-se o polegar e o indicador, em que se forma
uma pinça;
- Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos;
- Digitopressão, realizada com a polpa do polegar ou do
indicador;
- Puntipressão, que consiste em comprimir com um objeto
pontiagudo um ponto do corpo;
- Vitropressão, realizada com o auxílio de uma lâmina de vidro
que é comprimida contra a pele;
- Fricção com algodão;
- Pesquisa de flutuação;
A palpação, assim como a inspeção, é indispensável no exame
físico de todos, ou da maioria, dos sistemas.
- PERCUSSÃO: Baseia-se no seguinte princípio: ao se golpear
um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm
características próprias quanto a intensidade, timbre e
tonalidade, na dependência da estrutura anatômica percutida.
Ao se realizar a percussão, observa-se não só o som obtido,
mas também a resistência oferecida pela região golpeada.
Algumas formas de percussão são bastante utilizadas,
enquanto que outras são melhor adequadas quando se trata de
certas investigações diagnósticas. Sendo assim, temos vários
exemplos de percussão, tais como:
- Percussão Direta: Realizada golpeando-se diretamente com as
pontas dos dedos a região-alvo. Para tal, os dedos permanecem
fletidos na tentativa de imitar a forma de um martelo e os
movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho.
- Percussão dígito-digital: Executada golpeando-se um dedo
(plexímetro) com outro (plexor).
Na percussão deve-se realizar golpes secos e rápidos, no intuito
de evitar abafamento das vibrações. Além do mais, em órgãos
simétricos, é importante realizar o exame em ambos.
Como já foi dito, em algumas situações deve-se realizar
algumas técnicas de percussão, como:
- Punho-percussão;
- Percussão com a borda da mão;
- Percussão por piparote;
Quanto aos sons que podem ser obtidos pela percussão,
podemos classificar em:
- Som Maciço: É aquele que se obtém ao percutir regiões
desprovidas de ar, tais como fígado e baço;
- Som Submaciço: É aquele que se obtém ao percutir regiões
com restrita quantidade de ar;
- Som Timpânico: É aquele que se obtém ao percutir regiões
que contenham ar, tais como os intestinos e o espaço de
Traube, isto é, fundo do estômago;
- Som Claro Pulmonar: É aquele que se obtém quando percute
o tórax normal. Depende da existência de ar dentro dos
alvéolos.
- AUSCULTA: A realização da ausculta é feita através de
instrumentos especializados, tais como estetoscópios, na
maioria dos casos e, até mesmo, instrumentos para ausculta de
fetos, como é o caso do pinard.
Quanto à semiotécnica, a ausculta necessita de um ambiente
silencioso que possibilite adequada concentração e observação
dos vários sons auscultados. Além disso, a posição do paciente
e do examinador tem importância extrema, como por exemplo:
(1) Na ausculta do coração, a posição decúbito dorsal e, às
vezes, sentado com o tórax ligeiramente inclinado para frente
ou em decúbito lateral esquerdo permitem auscultar com
maior qualidade tal área; (2) Já na ausculta dos ruídos
respiratórios o paciente mantém-se sentado e um pouco
inclinado para frente, com o examinador à sua direita para a
ausculta anterior e à sua esquerda para a ausculta posterior; (3)
Quanto ao abdome, a posição mais frequente para a ausculta é
o decúbito dorsal, com o examinador em pé, à direita dele.
Vale a pena ressaltar a importância de as informações serem
repassadas ao paciente de forma precisa e clara, para que esse
altere qualquer que seja o fator que permita melhor qualidade
dos sons, tal como o modo de respirar. Além disso, é
importante fazer a escolha correta do receptor do
estetoscópio, utilizando o diafragma para ouvir altas
frequências e a campânula para ruídos de baixa frequência.

3) Descreva o Exame de Fundo de Olho.


R: Realizado com o auxílio do oftalmoscópio, o Exame de Fundo de
Olho é relativamente simples e o paciente deve estar com as
pupilas dilatadas. O examinador deve segurar o oftalmoscópio
com a mão e olhar através dele com o olho correspondente ao
olho do paciente a ser examinado, como por exemplo, o olho
direito do médico deve observar o olho direito do paciente através
do oftalmoscópio e o contrário também é correto. Deve-se pedir
ao paciente para fixar seu olhar em um ponto distante não
direcionado ao aparelho, de modo a acomodar o cristalino e
reduzir a miose (contração da pupila).
Dessa forma, a oftalmoscopia permite o exame do disco do nervo
óptico (também conhecido como papila), da retina e dos vasos
retinianos que se encontram na região do pólo posterior do globo
ocular e da mácula. Deve-se avaliar características do disco do
nervo óptico, quanto a limites, nitidez desses limites, coloração,
presença ou não de hemorragias, exsudatos (secreção
normalmente purulenta) e edema. Pode-se, e deve-se, avaliar
também, a transparência do humor vítreo, que é o líquido do olho.
O vítreo, gel que compõe o olho, pode ter algumas áreas de
condensação que aparecem espontaneamente com a idade ou
quando ele se descola da retina. Quando isso ocorre, o paciente
percebe alguns pontos negros na visão que flutuam e balançam
com o movimento dos olhos. Esses pontos escuros são chamados
de escotomas ou moscas volantes (áreas de condensação do
vítreo que flutuam no globo ocular). O paciente pode se queixar
de ter vistos flashes ou raios luminosos antes do aparecimento
desses pontos, o que acontece quando o vítreo se descola da
retina. Como os sintomas são semelhantes ao descolamento da
própria retina, o exame de fundo de olho funciona para definir o
diagnóstico.
Quando há presença de edema de disco de nervo óptico (papila),
nota-se que o disco se encontra com os seus limites imprecisos e
borrados (pouco nítidos), com elevação em relação ao plano da
retina, esbranquiçado ou muito alaranjado (nesses últimos dois
casos isquêmicos ou com inflamação, respectivamente), podendo
ou não ter presença de hemorragias ou exsudatos. O aumento da
pressão intracraniana pode causar edema de papila, recebendo o
nome, nesse caso específico, de papiledema.
Tendo isto em vista, o Exame de Fundo de Olho é importantíssimo
em certas doenças, tais como:
- DIABETES: O exame do restante da retina pode mostrar sinais de
retinopatia diabética, a partir de presença de pequenas placas
vermelhas, exsudatos duros, microaneurismas, micro-
hemorragias, exsudatos moles, dispersos no polo posterior ou
concentrados em algumas regiões.
- HAS: A retinopatia hipertensiva apresenta arterioloconstrição,
desde leve/moderada até grave (aspecto de fios de cobre ou fios
de prata), tortuosidade vascular, ingurgitamento venoso,
cruzamento arteriovenosos patológicos (compressão da veia pela
artéria) e hemorragias em chama de vela. Na hipertensão maligna,
o exame de fundo de olho mostra edema de papila, com inúmeras
áreas de hemorragias e exsudatos algodonosos em todo pólo
posterior. A imagem costuma mostrar um fundo de olho
alaranjado forte ao invés de rosáceo claro.
- DESCOLAMENTO DE RETINA: O descolamento de retina pode ser
identificado como uma parte da retina flutuando no vítreo, isto é,
fora de sua posição normal e em descontinuidade com o restante
da retina no pólo posterior. Pode ou não estar associado a
traumatismo ocular prévio, mas em geral ocorre
espontaneamente. O paciente costuma relatar ter vistos flashes
de luz ou raios luminosos, efeito do descolamento.

4) Descreva o Exame de Acuidade Visual.


R: Antes de mais nada, o exame de Acuidade Visual propicia a
detecção da capacidade funcional da visão. A mensuração
necessita de alguns intrumentos e objetos, tais como:
- Tabelas com Letras ou Optótipos padronizadas;
- Orifício Estenopeico – Oclusores oftálmicos;
- Fita métrica (distância de calibração de 4-6m);
- Iluminação ambiente;
- Cadeira;
O exame da Acuidade visual avalia o funcionamento da Fóvea
(Mácula), área da retina responsável por discriminar com melhor
aptidão os detalhes espaciais, forma, contorno e cores dos objetos.
Formada exclusivamente por Cones (células fotorreceptoras
especializadas), á fóvea é responsável, logo, pela análise da Acuidade
(capacidade, perspicácia) da visão central.
No exame clínico, a avaliação da acuidade visual é de grande
importância pois permite esclarecer se a queixa de perda ou
diminuição da visão procede ou não. A acuidade é testada em cada
um dos olhos separadamente. Ao se ocluir o olho que não está sendo
examinado, deve-se evitar pressioná-lo pois isso pode provocar
danos à visão. Se o paciente usar óculos ou lentes, o exame de
acuidade deve ser feito com a correção óptica e, em caso de
avaliação abaixo do normal, ser feito um exame sem a correção para
se avaliar a nova situação.
O sistema padrão universal para avaliar a visão é o teste de Snellen.
Este teste consiste em ler linhas de letras cujo tamanho vai
diminuindo e as quais estão penduradas a uma distância padronizada
da pessoa a ser testada. Corriqueiramente, a distância adotada pode
ser de 6 metros (20 pés) entre o quadro de Snellen e o paciente.
Para testar a acuidade da visao central, utilize se possível o quadro
ocular de snellen, com boa iluminação. Posicione o paciente em uma
distância de seis metros (vinte pés) do quadro. Os pacientes que
usam óculos (exceto os de leitura), devem utilizá-lo durante o exame.
Solicite ao paciente para cobrir um dos olhos com um cartão (para
evitar que ele espie por entre os dedos ) e que ele leia menor linha
impressa possível. Estimule-o a ler a linha impressa seguinte pois isso
pode melhorar o seu desempenho. Em caso de pacientes
analfabetos, não raros no Brasil, deve-se usar a tabela de Snellen
feita com optotipos, no qual o paciente indicará o direcionamento de
desenhos para esquerda, direita, para cima ou para baixo.
Descubra qual é a menor linha impressa em que o paciente consegue
identificar mais da metade das letras/símbolos de uma linha. Registre
a acuidade visual designada ao lado desta linha, juntamente com o
uso de óculos, quando presente. A acuidade visual deve ser expressa
por uma fração onde o numerador indica a distância que o paciente
está em relação ao quadro, e o denominador, a distância em que um
paciente com visão normal consegue ler as letras. Por exemplo: Se o
paciente consegue ler corretamente mais da metade das
letras/símbolo, errando por exemplo, apenas um caractere da linha
referendada como de boa leitura para pacientes normais à distância
de 40 pés, estando paciente à apenas vinte pés, sua acuidade visual
deve ser registrada como 40/20 (-1). Caso o mesmo tenha baixa
acuidade visual e, em uma distância possível de leitura para
pacientes normais distantes 30 pés, ele só consiga ler com precisão a
linha dos 20 pés, seu exame sera registrado pela fraçã 20/30.
O paciente que não consegue ler as letras maiores deve ser
posicionado mais próximo do quadro até conseguir fazê-lo enquanto
o medico anota a distância. A acuidade normal, por convenção, é
20/20.
Pode-se observer ainda, no processo de inspeção clínica, se diante da
leitura de um texto o paciente se aproxima muito ou se distância
demais da distância tida como padrão de 33cm. Deve-se suspeitar de
miopia em casos de muita proximidade e, em caso de
distanciamento, presbiopia.